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SAMPAIO, R. T. et al. A Musicoterapia e o Transtorno do Espectro do Autismo... Per Musi. Belo Horizonte, n.32, 2015, p.137-170.

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Nmero DOI: 10.1590/permusi2015b3205

ARTIGO CIENTFICO

A Musicoterapia e o Transtorno do Espectro do Autismo:

uma abordagem informada pelas neurocincias para a prtica clnica

Music therapy and Autism Spectrum Disorder:

a neuroscience in formed rationale for clinical practice

Renato Tocantins Sampaio 1

Cybelle Maria Veiga Loureiro 2

Cristiano Mauro Assis Gomes 3

1Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

[email protected]

2Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

[email protected] Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

[email protected]

Resumo:

Nos ltimos anos, muitos estudos em neurocincias tm buscado compreender como o

sistema nervoso est estruturado, como funciona em pessoas com desenvolvimento global

tpico e atpico, e como este sistema nervoso processa a msica enquanto estmulo percebido

e ao no mundo. A integrao destes conhecimentos na prtica clnica musicoteraputica

pode fornecer novas explicaes sobre o modo pelo qual o uso teraputico da msica

promove melhoras da sade, bem como subsidiar o desenvolvimento de novas abordagens

clnicas de tratamento, avaliao diagnstica e avaliao do processo teraputico. Este artigo

apresenta uma fundamentao nas neurocincias para uma prtica clnica musicoteraputica

com foco na melhora da comunicao no-verbal e da interao social de crianas e

adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo.

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Palavras-chave: Fundamentao Clnica Musicoteraputica; Transtorno do Espectro do

Autismo; Neurocincias; Interao Musical; Comunicao Musical.

Abstract:In the last years, many studies in neurosciences aimed at understanding how the nervous

system is structured, how it works in people with typical and atypical global development,

and how music is processed as perceived stimulus and action in the word. The integration of

this knowledge in music therapy clinical practice may provide new explanations about the

path in which the therapeutic use of music improves health as well as assist the development

of new clinical approaches for treatment, assessment and evaluation. This article presents a

neuroscience rationale of a music therapy clinical practice with focus on nonverbalcommunication and social interaction for children and teenagers with Autism Spectrum

Disorder.

Keywords:Music Therapy Clinical Rationale; Autism Spectrum Disorder; Neurosciences;

Musical Interaction; Musical Communication.

Data de recebimento: 03/05/2015

Data de aprovao final: 05/09/2015

1 - O Transtorno do Espectro do Autismo

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) uma desordem do neurodesenvolvimento

com incio precoce e curso crnico, no degenerativo. O processo de diagnstico fundamentalmente clnico e abarca prejuzos na interao social, alteraes importantes na

comunicao verbal e no-verbal e padres limitados ou estereotipados de comportamentos

e interesses, dentre outros sinais e sintomas (APA, 2014). A etiologia do Transtorno do

Espectro do Autismo ainda desconhecida, embora muitos estudos em gentica e

neuropsicologia referendem a compreenso deste quadro como biologicamente determinado

(ASSUMPO et al., 1999; CARVALHEIRA; VERGANIB; BRUNONI, 2004; GUPTA;

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STATE, 2006; MECCA et al., 2011; PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008; VELLOSO et

al., 2011).

Alm das alteraes na trade autstica clssica (interao, comunicao e comportamento),

verifica-se a presena de dficit intelectual em, pelo menos, 60 a 70% da populao com

autismo infantil tpico, embora estudos realizados nas ltimas dcadas tenham sugerido que

uma estimativa menor desta comorbidade1possa ser encontrada a partir de modos mais

sensveis de avaliao de funes comunicativas e funes executivas (GIRODO, NEVES,

CORREA, 2008; KLIN, 2006; TAMANAHA; PERISSINOTO; CHIARI, 2008). H

tambm relatos de prejuzos no desenvolvimento motor (BHAT; LANDA; GALLOWAY,

2011; MATSON; MATSON; BEIGHLEY, 2011), nas funes executivas (CAMARGO,BOSA, 2012; DICHTER; FELDER; BODFISH, 2009; DICHTER, 2012; ORSATI et al.,

2008; TOWGOOD et al., 2009) e em componentes especficos de processos comunicativos

(CAMPELO et al., 2009; FERREIRA; TEIXEIRA; BRITTO, 2011; KLIN, 2006;

VELLOSO et al., 2011). Estima-se comorbidade com transtorno mental em cerca de 71%

das pessoas com TEA, sendo que cerca de 41% das pessoas com TEA apresentariam dois

ou mais transtornos associados, com destaque para transtorno depressivo, transtorno de

ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo, fobias e transtorno de dficit de ateno comhiperatividade, dentre outros (WORLEY, MATSON, 2011).

Devido grande variabilidade de fentipos clnicos e de alteraes biolgicas, muitos

clnicos e pesquisadores questionam a possibilidade de uma etiologia nica para todo o

continuum do espectro autstico (SCHARTZMAN, 2011), bem como uma abordagem

totalmente unificada tanto para as pesquisas como para as intervenes de reabilitao

baseadas em evidncias (ASSUMPO et al., 1999; BOSA, 2001; CAMARGO; BOSA,2012, TOWGOOD et al., 2009).

Vrios estudos descrevem ou propem a existncia de alteraes diversas no sistema nervoso

central que poderiam explicar o autismo ou, pelo menos, parte das alteraes significativas

1 Comorbidade significa a presena de dois ou mais quadros patolgicos concomitantes. Por exemplo, no Transtorno doEspectro do Autismo, os sinais autsticos podem vir acompanhados (em comorbidade) ou no (sem comorbidade) com a

deficincia intelectual, o atraso no desenvolvimento motor, o transtorno de dficit de ateno com hiperatividade etc.

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nas interaes sociais, comportamento e comunicao, dentre outros achados clnicos. Por

exemplo, Damsio e Maurer, citados por SCHARTZMAN (2011), a partir da comparao

de comportamentos encontrados em pessoas com TEA e em adultos com leses corticais

adquiridas, sugeriram que haveriam alteraes anatmicas e/ou fisiolgicas em vrias

regies do sistema nervsoso, tais como giro do cngulo, rea entorrinal, rea perrinial, giro

para-hipocampal, regies subicular e pr-subicular, dentre outras.2

J SCHARTZMAN (2011), verificando problemas na Teoria da Mente3em pessoas com

TEA, supe alteraes no crtex-orbito-frontal, lobos temporais e corpo amigdalide.

AMARAL, SCHUMANN e NORDAHL (2008, p.138) relacionaram reas do sistemanervoso, as quais pesquisas com animais, com pacientes com leses corticais e com

neuroimagem de pessoas com desenvolvimento tpico j estabeleceram associaes com os

marcadores clnicos alterados em pessoas com TEA. Segundo estes autores, esto

relacionados aos prejuzos sociais no autismo o crtex rbito-frontal, o crtex cngulo

anterior, o giro fusiforme, o sulco temporal superior, a amgdala, o giro frontal inferior e o

crtex parietal posterior. Para os dficits de comunicao, esto listados o giro frontal

inferior, o sulco temporal superior, a rea motora suplementar, os gnglios da base, asubstncia negra, o tlamo e os ncleos cerebelares da ponte. Em relao aos

comportamentos repetitivos e estreotipados, os autores elencam o crtex rbito-frontal, o

crtex cngulo anterior, os gnglios da base e o tlamo. importante ressaltar que uma

mesma regio cerebral pode estar relacionada a mais de uma alterao funcional; por

exemplo, o crtex rbito-frontal est associado tanto com os prejuzos na interao social

como na presena de comportamentos repetitivos.

2 Devido ao escopo e tamanho deste artigo, no possvel uma descrio de todas as reas do sistema nervoso e suassupostas funes possivelmente alteradas no Transtorno do Espectro do Autismo. Para uma compreenso geral da anatomiae funcionamento do Sistema Nervoso Humano, sugerimos a leitura dos livros Cem bilhes de Neurnios?, de ROBERTOLENT (2010), e Fundamentos de Neuroanatomia, de RAMON M. COSENZA (1998).

3 Segundo BOSA e CALLIAS (2000), Teoria da Mente corresponde capacidade de uma pessoa para fazer infernciassobre os estados mentais de outras pessoas e, a partir de tais representaes, compreender com estas pessoas se senteme predizer o comportamento delas. Essa capacidade teria um impulso inicial inato, porm o processo em si seria aprendidopor meio das interaes com os cuidadores e com outras pessoas, o que implicaria em diferenas culturais no resultado dodesenvolvimento deste processo. BOSA e CALLIAS explicam que o termo teoria utilizado pois o processo envolve umsistema de inferncias sobre estados que no so diretamente observveis e que podem ser usados para explicar e predizer

o comportamento.

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NEUHAUS, BEAUCHAINE e BERNIER (2010) listam como regies que comporiam o

chamado crebro social o sulco temporal superior, o giro fusiforme, a amgdala e crtex

pr-frontal, alm de reas relacionadas ao sistema de neurnios espelho, mais

especificamente reas do crtex frontal inferior e do lbulo parietal inferior. Para estes

autores, no TEA, h evidncias empricas de alteraes na amgdala, no sistema

dopaminrgico mesolmbico e no sistema de oxitocina que poderiam explicar dficits sociais

nesta populao4.

NEUHAUS, BEAUCHAINE e BERNIER (2010) referem, ainda, falhas na conectividade

entre diversas regies cerebrais em pessoas com TEA, tais como redues em conectividade

de longo alcance entre reas do crtex frontal e parietal, que favoreceriam a diminuio daintegrao sensorial, o que traria prejuzos para o processamento dos estmulos sociais, e

conectividade local, que aumentariam a possibilidade de regies hiperespecializadas

promoverem estratgias de processamento orientadas para detalhes ao invs de para a

configurao geral. Pessoas com TEA tambm foram descritas como apresentando reduo

significativa no volume do corpo caloso, como um todo e em vrias de suas partes, alm de

alteraes anatmicas (forma) da regio medial e reduo da integridade da matria branca.

Como resultante dos estudos acima mencionados, verifica-se, ento, que h uma grande

variedade de reas candidatas a estarem alteradas em pessoas com TEA, alm de eventuais

problemas de conexo entre elas, porm no h homogeneidade entre estas vrias

proposies. Ainda, nestes poucos exemplos, dentre os muitos artigos encontrados na

literatura recente, foram abordadas prioritariamente essas anomalias em reas cerebrais

especficas e mencionadas algumas pequenas alteraes nas conexes entre regies cerebrais,

mas no foram abordados outros aspectos do funcionamento do sistema nervoso como asinteraes com o sistema endcrino e o imunolgico devido ao escopo deste estudo.

4 Segundo BARTELS e ZEKI (2004), estudos comportamentais, celulares e neuroendcrinos com vrias espcies demamferos, de roedores a primatas, tem demonstrado o envolvimento de neurohormnios como a oxitocina e vasopressinana formao e manuteno de um forte envolvimento afetivo interindividual e, tambm, um acoplamento entre os processosde apego e os sistemas neurais de recompensa. Em humanos, estudos relatam que estes neurohormnios esto tambmenvolvidos na vinculao entre me e filho (em ambas as direes) e em relaes afetivas de longa-durao entre adultos.No entanto, MERCADANTE e POLIMENO (2009) alertam que vrios estudos com pessoas com TEA tm utilizado umadosagem de vasopressina e oxitocina no sangue, o que no necessariamente corresponde dosagem destas substnciasno crebro e que, portanto, mais estudos so necessrios para um maior conhecimento do papel da oxitocina e da

vasopressina no funcionamento cerebral de pessoas com TEA.

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importante ressaltar, no entanto, que existem estudos sobre anormalidades em reas

cerebrais e das alteraes de conexo entre elas, como o trabalho de DICHTER, FELDER e

BODFISH (2009), que realizaram uma reviso de literatura sobre os achados referentes a

ressonncia magntica funcional em pessoas com TEA. Tal reviso, apesar das diferenas

metodolgicas dos estudos, encontrou: 1) hipoativao em reas do crebro social durante

o processamento de tarefas sociais; 2) ativao irregular frontoestriatal durante tarefas

relevantes para comportamentos repetitivos e comportamentos restritivos; 3) lateralizao

diferenciada durante tarefas de processamento de linguagem verbal; 4) respostas

mesolmbicas atpicas em situaes de recompensa social e no-social; 5) hipoconectividade

e hiperconectividade durante tarefas de longa durao; e 6) diminuio de conectividade

anterior-posterior durante momentos de descanso.

Contudo, SCHWARTZMAN (2011) refere, com bastante pertinncia que, embora tenham

sido observadas anormalidades neurobiolgicas em boa parte das pessoas com TEA, tal fato

no significa que se tenha encontrado a causa do autismo. Assim como talvez uma nica

alterao gentica no possa ser responsabilizada por todo o Transtorno do Espectro do

Autismo, provavelmente haver muitos marcadores biolgicos distintos, o que atualmente

impede a determinao de um nico marcador que possa ser considerado especfico oupatognomnico.

Inmeros trabalhos clnicos, experimentais e baseados em exames deimagem realizados nas ltimas dcadas tm demonstrado a relao dosTEA com vrias alteraes biolgicas e, mais recentemente, o interesse dosestudiosos tem se voltado para a identificao de quais so essas alteraese de como podemos relacionar os achados anatmicos e fisiolgicos com oquadro clnico destas condies.

A ideia de que os vrios TEA teriam a mesma alterao neurobiolgica debase parece no ser mais provvel, mas talvez devssemos admitir que osquadros clnicos dos TEA poderiam ser decorrentes de alteraes diversas,comprometendo estruturas variadas que, uma vez alteradas, resultariam emcomportamentos similares (SCHWARTZMAN, 2011, p.66).

1.1 - A Cognio Social no TEA

A Cognio Social pode ser compreendida como o conjunto de processos cognitivos

ativados em situaes de interao social. Estes processos permitem perceber, avaliar e

responder s situaes de interao social, no somente avaliando as prprias impresses,

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como tambm inferindo opinies, crenas ou intenes dos outros, e ento, responder a essas

situaes. A cognio social pode ser subdividida em diferentes subprocessos: 1) Percepo

Social: inclui a capacidade de avaliar regras e papis sociais, assim como para avaliar o

prprio contexto social; 2) Conhecimento Social ou conhecimento dos aspectos particulares

de cada situao social; 3) Estilo Social: forma com que cada pessoa interpreta e explica as

causas de um resultado determinado, negativo ou positivo; 4) Teoria da Mente: capacidade

para fazer inferncias sobre os estados mentais de outras pessoas e, a partir de tais

representaes, predizer o comportamento destas pessoas; 5) Processamento Emocional:

capacidade para compreender, expressar e manejar as emoes; e 6) Empatia: processo de

se pr no lugar do outro a fim de sentir como ele se sente. A empatia pode ser considerada

como um componente transversal que influencia tanto o funcionamento da Teoria da Mentecomo o Processamento Emocional (GARCIA; USTARROZ; LOPEZ-GOI, 2012).

ARAUJO (2000), BOSA e CALLIAS (2000) e GIRODO, NEVES e CORREA (2008)

informam que vrios estudos acerca da Teoria da Mente afirmam que as pessoas com TEA

demonstram incapacidade ou falhas em realizar metarrepresentaes, que so representaes

sobre os estados mentais de outras pessoas. Tais falhas na metarrepresentao dificultam ou

impedem as pessoas com TEA de compreender o que as outras pessoas estariam pensando,o que poderia explicar os graves prejuzos na interao pessoal, principalmente naquelas

pessoas no polo menos funcional do espectro.

Segundo BOSA (2009), o recm-nascido com desenvolvimento tpico progride da

habilidade de olhar predominantemente para o adulto, para se interessar pelo mesmo foco

do olhar dos adultos, e depois considerar adultos como pontos de referncia social, e ento,

agir sobre objetos da forma como o adulto reage, finalmente, dirigindo a ateno do adultopara si e para os eventos, tanto para buscar assistncia quanto para compartilhar o mesmo

foco de ateno. Essas habilidades constituem a base da aquisio da comunicao

lingustica e da teoria da mente. A criana cedo descobre que um foco comum de ateno

pode ser seguido, direcionado e, finalmente compartilhado por meio de vrios canais

comunicativos (BOSA, 2009, p.320).

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NEUHAUS, BEAUCHAINE e BERNIER (2010) descrevem cinco reas de funcionamento

social afetadas em pessoas com autismo que podem ser observadas em crianas at 6 anos.

A primeira rea consiste na tendncia para direcionar a ateno espontaneamente para o

estmulo social, comportamento este que pode ser encontrado em crianas recm-nascidas,

como mencionado anteriormente, mas est ausente ou diminudo em muitas pessoas com

TEA. Uma segunda rea, talvez decorrncia da anterior, a ateno compartilhada (joint

attention), isto , a habilidade para compartilhar, seguir ou direcionar a ateno em conjunto

com outras pessoas que, tipicamente, j est presente em crianas ao longo do primeiro ano

de vida e d suporte para o desenvolvimento lingustico e o desenvolvimento de habilidades

sociais subsequentes. Crianas com TEA demonstram dficits em iniciar e em seguir a

ateno compartilhada5.

A terceira rea prejudicada o processamento de informaes faciais. Desde os primeiros

momentos aps o nascimento, a criana com desenvolvimento tpico direciona o olhar e a

ateno em geral para faces humanas. Pessoas com autismo, alm de em muitas ocasies

evitar o contato visual com outras pessoas, so descritas como tendo um processamento de

informaes a partir da face menos holstico que pessoas com desenvolvimento tpico, dando

nfase exagerada a partes da face em detrimento de uma percepo mais geral, por exemplo,focando somente ou prioritariamente a boca e no notando durante a interlocuo os

movimentos oculares, de sobrancelha, de testa etc., o que, por sua vez, ocasionaria perda de

importantes dicas no-verbais nos processos comunicativos6.

A imitao motora consiste na quarta rea onde h diferenas, pois, enquanto as crianas

com desenvolvimento tpico j iniciam imitaes motoras em algumas poucas semanas aps

seu nascimento, crianas com TEA apresentam dficits na imitao espontnea e imediatade movimentos bsicos de mos, rosto e outras partes do corpo, assim como no manuseio

5A ateno compartilhada foi ainda descrita como comportamentos infantis os quais revestem-se de propsito declarativo,na medida em que envolvem vocalizaes, gestos e contato ocular para dividir a experincia em relao s propriedadesdos objetos/eventos a seu redor (BOSA, 2002, p.81). Bruner, citado por BOSA (2002) argumentou que o beb, ao tomarparte em uma mesma atividade repetidamente, passa a entender as demandas e as formas apropriadas de comunicaoque so culturalmente determinadas e requeridas para aquela atividade. A natureza ritualstica, isto a constncia, afrequncia e a repetio dessas atividades, importante para que os bebs desenvolvam uma comunicao intencional. Noentanto, observa-se que crianas com autismo no ultrapassam este momento do ritual e permanecem com oscomportamentos repetitivos e, muitas vezes, estereotipados.

6 Para maiores informaes sobre as alteraes no contato visual de pessoas com TEA recomenda-se a leitura de ORSATI

et al. (2008) e KENET et al. (2012).

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simples de objetos. NEUHAUS, BEAUCHAINE e BERNIER (2010) referem tambm

dificuldades das pessoas com TEA em discernir entre movimentos voluntrios e

involuntrios dos outros, o que provavelmente estaria associado a dficits na Teoria da

Mente. A ltima destas cinco dimenses envolve o nvel de respostas a dicas emocionais de

outras pessoas. Pessoas com TEA apresentam dificuldades de reconhecer emoes baseadas

em dicas vocais e visuais e reagem com desinteresse ou repdio s emoes expressas por

meio de comportamentos diversos de outras pessoas.

2 - Msica e Musicoterapia no TEA

A msica um fenmeno humano que est presente em todas as culturas conhecidas e tem

sido utilizada desde entretenimento e o favorecimento de experincias estticas a acalmar

crianas agitadas, eliciar emoes, favorecer a coeso social, expressar conscincia social e

crenas religiosas, dentre vrias outras funes (GFELLER, 2008; KOELSCH, 2014).

Estudos em neurocincias tm demonstrado que h substratos biolgicos inatos no ser

humano que, ao mesmo tempo, possibilitam e constrangem o modo como a msica ocorre.

Os bebs humanos apresentam diversas habilidades musicais desde as primeiras semanas de

vida, incluindo uma refinada percepo de alturas e padres rtmicos, localizao da fonte

sonora, preferncia por consonncia dissonncia, correspondncia entre som e movimento,

dentre outros (TREHUB, 2005; ILARI, 2006).Vale ressaltar que apesar de aparentemente

haver um substrato neural inato para alguns processamentos de informaes musicais, a

prpria prtica musical modifica o crebro em termos anatmicos e fisiolgicos (TREHUB,2005; PASCUAL-LEONE, 2009)7.

7 O Neurocientista Aniruddh Patel considera que a msica no um mero produto biolgico adaptativo do homem ao mundo,como apenas uma resultante do processo de seleo natural, mas sim uma tecnologia transformativa, isto , um produtocultural com substratos biolgicos que modifica o modo como interagimos com mundo e que traz vantagens aos seusportadores. No caso da msica, tais vantagens seriam a facilitao da coeso social, do sentido de identidade social, bemcomo a vivncia e a expresso emocional de um modo diferenciado das vivncias emocionais do dia-a-dia, dentre vriasoutras. Para PATEL, assim como a l inguagem escrita, a msica uma inveno cultural que possui um impacto profundo nomodo como o ser humano vivencia o mundo como, por exemplo, poder conect-lo a outros indivduos de lugares e emtempos diferentes. Ressalta-se, contudo, que a msica um fenmeno universal enquanto que o letramento no apresentaa mesma distribuio. Ainda, a msica como fenmeno cultural parece preceder a escrita em pelo menos 30 mil anos

(PATEL, 2008a, 2008b).

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Ainda hoje, no entanto, no h consenso na literatura cientfica se h uma trajetria de

desenvolvimento musical comum aos seres humanos, isto , se este desenvolvimento

percorre etapas escalonadas ou se d de modo contnuo, nem se existem marcadores

temporais especficos de desenvolvimento como ocorre em outras reas como a motora ou

da linguagem. Por exemplo, KENNEY (2008) considera que entre oito e dezoito meses o

beb realiza as primeiras tentativas de sincronizar o movimento a estmulos musicais

ouvidos porm tal habilidade ser dominada por volta de trs anos. At os cinco anos de

idade, a criana j teria desenvolvidas as habilidades de palmear e andar sincronizando com

o tempo da msica. J para GFELLER (2008), por volta de dois ou trs anos de idade a

criana j seria capaz de sincronizar ritmicamente e manter a pulsao por curtos perodosde tempo. Porm, somente por volta dos quatro anos de idade esta habilidade j estaria

estabilizada em funo do desenvolvimento motor amplo e fino.

A literatura sobre Autismo relata uma intensa relao das pessoas com tal transtorno e a

msica, sendo considerado o aspecto no-verbal da msica o principal meio de engajamento

entre a pessoa com TEA e seu interlocutor, seja quando apresentada uma msica puramente

instrumental, ou em situaes de um texto cantado ou narrado (ALVIN, 1978; BALL, 2004;BROWN, 1994; BROWNELL, 2002; BUDAY, 1995; EDGERTON, 1994; MALLOCH;

TREVARTHEN, 2009; OLDFIELD, 2001; ROBARTS, 1996).

Nas ltimas dcadas, muitos estudos em neurocincias tm demonstrado que tanto a msica

instrumental quanto as canes consistem em excelentes elementos para estudo das emoes,

uma vez que no somente so capazes de eliciar respostas com valncia positiva e negativa,

mas, tambm e principalmente, por estas respostas serem consistentes mesmo em indivduosde culturas diferentes. Ativaes foram registradas na amgdala, no hipocampo, no giro

hipocampal, na nsula, no lobo temporal e no estriato ventral, dentre outras regies cerebrais

(BRATTICO et al. 2011; FRITZ et al., 2009; GOSSELIN et al., 2007; GOSSELIN et al.,

2011; KOELSCH et al., 2006; KOELSCH, 2011; MITTERSCHIFFTHALER et al., 2007;

OMAR et al., 2011, SAMSON; EHRLE; BAULAC, 2001; WONG et al., 2012). Indivduos

com TEA, aparentemente, possuem uma ativao menor na rea pr-motora e na nsula

anterior esquerda, em relao a sujeitos com desenvolvimento tpico, em especial durante o

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processamento de msica alegre, neste caso definida como msica tonal em andamento

rpido e tonalidade maior (CARIA; VENUTI; FALCO, 2011).

A msica no somente pode eliciar emoes mas tambm mobilizar processos cognitivos

complexos como ateno dividida e sustentada, memria, controle de impulso, planejamento,

execuo e controle de aes motoras, entre outros. Em vrias destas funes, um bom

desempenho pode ser alcanado por meio da prtica nas atividades musicais sociais

cotidianas, enquanto um desempenho diferenciado na execuo de instrumentos e outras

prticas musicais avanadas necessitam de treinamento especfico prolongado. Apesar de

muitos estudos utilizarem apenas a audio musical para compreenso do processamento

emocional de estmulos musicais, so nas experincias musicais ativas ou seja, quando apessoa toca um instrumento musical, canta, compe, e improvisa que se observam mais

facilmente a presena destes processos cognitivos complexos e o desenvolvimento de

habilidades relacionadas a eles (KOELSCH, 2011; RODRIGUES, 2012).

FILIPIC e BIGAND (2004) sugerem a existncia de dois nveis de processamento emocional

da msica: um, mais imediato e direto, que ocorre em fraes de segundo e, outro, mais

longo, de aproximadamente um segundo ou mais, que envolve processamento cognitivomais elaborado. ALLEN, DAVIS e HILL (2012) verificaram que adultos com TEA de alto

desempenho apresentam respostas fisiolgicas msica semelhante a adultos do grupo

controle, o que sugere uma percepo bsica emocional preservada, porm, possuem

dificuldade em articular estas emoes de forma verbal. CARIA, VENUTI e FALCO (2011)

encontraram resultados semelhantes com adolescentes com TEA. Com base nestes estudos,

pode-se supor que as pessoas com TEA apresentam o nvel mais bsico e direto de

processamento emocional musical preservado, enquanto processos cognitivos maiselaborados, que envolvem, dentre outros, a verbalizao, capacidade de empatia e

capacidade de antecipao, como evidenciado na Teoria da Mente, sofrem alteraes que

configuram justamente os sinais observveis do TEA nas relaes interpessoais.

LAI et al. (2012) verificaram que circuitos neurais usualmente associados com

processamento de fala e de canes em especial o giro frontal esquerdo inferior, o giro

frontal superior e uma maior conectividade das regies frontal e posterior so preservados

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em pessoas com TEA embora sejam mais ativados na escuta de canes que na fala, quando

comparados com um grupo controle de paridade de idade. Tais achados sugerem que os

sistemas funcionais que processam a fala e as canes so mais efetivamente engajados para

a cano que para a fala em pessoas com TEA, mesmo que as projees das reas corticais

relacionadas a estas funes no possuam diferena significativa quando comparadas a

controles com desenvolvimento tpico. Tal fato pode explicar o sucesso de alguns

tratamentos musicoteraputicos que se baseiam na transmisso de informaes por meio de

texto cantado, como os referidos por KERN, WOLERY e ALDRIDGE (2007).

BERGER (2002) sugere que a presena de uma pulsao regular e previsvel o componente

musical principal para explicar o prazer que a pessoa com TEA sente com a msica, criando-se assim um estmulo ambiental no ameaador ou aversivo. No entanto, simultaneamente e

relacionados ao pulso musical, vrios outros elementos musicais so apresentados na msica

favorecendo a flexibilidade e a variao (HURON, 2006; SAMPAIO, 2006). Deste modo, o

pulso e outros elementos musicais regulares e previsveis favoreceriam uma experincia no

ameaadora ou aversiva pessoa com TEA enquanto outros elementos musicais, como o

contorno meldico e variaes de timbre e de articulao, possibilitariam ir alm dos

comportamentos previsveis e, at mesmo, inflexveis e estereotipados. Vrios outros autoresda literatura musicoteraputica corroboram esta teoria tanto no TEA como em outras

populaes clnicas (ALVIN, 1978; NORDOFF; ROBBINS, 2007; SAMPAIO, 2002, 2006;

SUMMER, 2009; THAUT, 2008).

Segundo a Federao Mundial de Musicoterapia,

Musicoterapia o uso profissional da msica e de seus elementos comouma interveno em ambientes mdicos, educacionais e cotidianos com

indivduos, grupos, famlias ou comunidades que busca otimizar suaqualidade de vida e melhorar sua sade e bem-estar fsico, social,comunicacional, emocional, intelectual e espiritual. A pesquisa, a prticaprofissional, o ensino e o treinamento clnico em musicoterapia sobaseados em padres profissionais de acordo com contextos culturais,sociais e polticos. (WORLD FEDERATION OF MUSIC THERAPY,2011, traduo nossa)

A Musicoterapia consiste em um processo sistemtico de interveno no qual o terapeuta

ajuda o paciente a promover sua sade utilizando experincias musicais e a relao

teraputica (BRUSCIA, 2000). Na Musicoterapia, o paciente vivencia a msica de forma

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ativa atravs de atividades de audio, performance, composio e improvisao musicais

sendo que a seleo destas atividades determinada pela necessidade clnica do paciente

bem como por suas habilidades desenvolvidas e potenciais, gostos, histrico e ideias sobre

a msica, conjugados com a abordagem terica e metodologia clnica adotadas pelo

terapeuta (SAMPAIO; SAMPAIO, 2005).

O atendimento musicoteraputico a pessoas com TEA uma das reas de prtica clnica bem

organizada e presente no Brasil e em vrios pases como Argentina, Estados Unidos,

Inglaterra, entre outros (ADAMEK; THAUT; FURMAN, 2008; ANDRADE; PIMENTA,

sine data; BARCELLOS, 2004; BENENZON, 1985, 1987; BOXILL, 1985; BRANDALISE,

1998, 2001; CRAVEIRO DE S, 2003; MARANTO, 1993; WIGRAM; PEDERSEN;BONDE, 2002).

CRAVEIRO DE S (2003) indica como principais objetivos clnicos musicoteraputicos

possveis com a pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo: entrar em comunicao,

partindo do nvel em que a pessoa se encontra; desenvolver e/ou ampliar a capacidade de

autoexpresso; diminuir ou extinguir comportamentos patolgicos indesejveis, tais como

isolamento, hiperatividade, autoagressividade, estereotipias, tenses emocionais,desorganizaes da linguagem etc.; romper barreiras impostas pelos comportamentos

obsessivos, ajudando a pessoa com autismo a assimilar mudanas e variaes; ultrapassar

ou remover obstculos emocionais e/ou cognitivos existentes; desenvolver um senso de

fluxo temporal; desenvolver e ampliar a comunicao atravs de uma linguagem no-verbal

que requer compreenso, codificao e decodificao de smbolos convencionalizados; e,

desenvolver a comunicao e a interao social, dentre outros.

Estudos recentes tm comprovado a eficcia do processo clnico musicoteraputico e do uso

da msica com pessoas com autismo, principalmente em relao aos aspectos de

comunicao e interao social (BHATARA et al., 2009; GATTINO et al., 2011; GOLD;

WIGRAM; ELEFANT, 2006; KERN; ALDRIDGE, 2006; KERN; WOLERY; ALDRIDGE,

2007; KIM; WIGRAM; GOLD, 2009).

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WIGRAM e GOLD (2006) relatam que o processo clnico musicoteraputico favorece a

motivao, as habilidades de comunicao e de interao social, alm de sustentar e

desenvolver a ateno. Segundo estes autores, a previsibilidade da estrutura musical auxilia

a interao recproca, a tolerncia e a flexibilidade fazendo emergir o engajamento social

para construo da relao, promovendo um relacionamento interpessoal apropriado e

significativo. Discutem, ainda, a aplicabilidade da Musicoterapia tanto para o atendimento

propriamente dito como para uma abordagem diagnstica complementar na qual habilidades

relacionadas a escutar e fazer msica, quase que unanimente mencionadas em relatos sobre

condutas e interesses de pessoas com autismo, podem favorecer uma compreenso

diferenciada de habilidades e limitaes destas pessoas, bem como indicar formas de apoio

importantes para aprendizagem e tratamento.

FREIRE (2014) avaliou o efeito do atendimento musicoteraputico baseado na interao

musical entre crianas com TEA e terapeuta durante a experincia musical de improvisao

e verificou que, em mdia, com apenas quatro meses de sesses individuais semanais,

utilizando o parmetro estatstico dde Cohen, j era possvel verificar efeitos significativos

de tamanho mdio e grande em relao ao desenvolvimento da comunicao e da interao

social. Os resultados deste estudo tambm sugerem, embora de forma inconclusiva, quemelhoras no quadro clnico de crianas com TEA atendidas em musicoterapia podem ser

acompanhadas de melhoras na qualidade de vida dos pais destas crianas. No trabalho de

FREIRE foi dada prioridade ao uso de estruturas musicais denominadas temas clnicos nas

improvisaes musicais coativas de modo a favorecer a comunicao entre paciente e

terapeuta. A partir de motivos musicais meldicos e/ou rtmicos espontaneamente realizados

pelo paciente, o musicoterapeuta busca desenvolver frases musicais elaboradas e as utiliza

para favorecer a interao durante a improvisao musical, reconhecendo a presena dopaciente e validando a sua participao atravs da msica.

ELEFANT (2001, 2005), em uma pesquisa envolvendo escolha de canes com meninas

com Sndrome de Rett 8 , verifica que ao longo de um processo quasiexperimental,

8 A Sndrome de Rett (SR) compunha, no DSM-IV-TR, o grupo de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, ao lado doTranstorno Autstico e de outros transtornos que apresentam caractersticas autsticas relevantes. Porm, no DSM-5, estasndrome no foi contemplada como parte do Transtorno do Espectro do Autismo. Ressalta-se, no entanto, a presena de

comportamentos autsticos em meninas com SR principalmente na primeira dcada de vida (APA, 1995, 2014).

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individualizado, com linhas de base mltiplas as pacientes conseguem efetivamente escolher

canes, responder apropriadamente s canes, demonstrar antecipao de elementos e

eventos nas canes e responder a eles com tempos de resposta regulares, demonstrando

habilidades de aprendizagem consistentes. ELEFANT (2005) descreve vrios parmetros

musicais importantes destas canes para o estabelecimento do processo comunicacional,

com destaque para familiaridade das canes, andamento rpido porm com variaes de

andamento ao longo das canes, e presena de elementos surpresa ou inusitados. Isto , na

composio e execuo das canes, o musicoterapeuta deve conjugar a previsibilidade e a

surpresa, a manuteno e a variabilidade.

KERN e colaboradores (KERN; ALDRIDGE, 2006; KERN; WOLERY; ALDRIDGE, 2007)utilizaram canes com crianas de at quatro anos de idade com TEA para aprendizagem

de comportamentos. Estas canes so individualizadas e, por meio de um processo de linha

de base mltiplas, verificaram melhora na interao social com outras crianas em ambientes

ldicos como noplaygrounde aprendizagem de comportamentos de rotina em sala de aula

cumprimentando os colegas verbalmente e por meio de gestos e envolvimento nas atividades

ldicas escolares. Ressalta-se a importncia do aprendizado das canes e da sua rotina de

uso pelos professores das escolas participantes para a efetiva melhora de interao e outroscomportamentos das crianas com TEA.

LIM e DRAPER (2011) desenvolveram um estudo experimental com 22 crianas com TEA

entre trs e cinco anos de idade com foco na utilizao da msica em conjunto comApplied

Behavior Analysis Verbal Behavior Approach (Anlise Aplicada de Comportamento

Comportamento Verbal) para o treinamento de fala. Em especial em relao aos

comportamentos de eco (repetio da fala pela criana aps a produo verbal do adulto), amsica se mostrou um efetivo meio de treinamento.

WIMPORY, CHADWICK e NASH (1995) realizaram intervenes musicoteraputicas com

uma criana com TEA de trs anos e sua me, e verificaram melhora substancial na interao

e comunicao entre elas, sendo tais melhoras tambm generalizadas para outras situaes

fora do setting musicoteraputico. A dade me-criana foi acompanhada em follow upe

verificou-se manuteno destes comportamentos por dois anos.

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WHIPPLE (2012) realizou uma meta-anlise de artigos sobre intervenes clnicas

musicoteraputicas individuais ou grupais com crianas com TEA de at cinco anos de idade,

encontrando oito estudos que respondiam aos seus critrios de incluso. Verificou que a

maioria destes estudos focava no aumento de habilidades comunicao, relao interpessoal,

autocuidados e lazer, sendo a diminuio de comportamentos considerados aberrantes ou

inadequados consequncia do desenvolvimento geral de habilidades. O tratamento

musicoteraputico, nestes estudos, se constri e se estabelece principalmente a partir de

objetivos positivos (desenvolvimento de habilidades) mais do que dos negativos (remisso

de sintomas ou diminuio de comportamentos inadequados). O estudo tambm utilizou os

critrios estabelecidos por Reichow, Volkmar e Cicchetti, citados por WHIPPLE (2012),encontrando nvel de forte evidncia para quatro dos oito estudos e, de evidncias adequadas,

para os demais9. Utilizando o parmetro estatstico dde Cohen, a autora tambm verifica um

tamanho de efeito de mdio a grande para todos os estudos, alm de outras correlaes que

suportam a utilizao da musicoterapia como um tratamento efetivo para crianas com TEA,

em especial no desenvolvimento da comunicao, relao interpessoal, autocuidados e lazer.

Todavia, deve ser levado em considerao que em vrios estudos e relatos de processosclnicos musicoteraputicos com pessoas com TEA, tanto os avaliados por WHIPPLE (2012)

em sua meta-anlise como em vrios dos demais estudos j citados, so utilizados para

avaliao da eficcia do atendimento parmetros no musicais, externos ao atendimento

clnico musicoteraputico tais como escalas de relato de comportamentos como, por

exemplo, KERN e ALDRIDGE (2006) e GATTINO et al. (2011). Nos ltimos anos, vrios

musicoterapeutas tm tentado encontrar modos de avaliao e verificao de eficcia do

processo clnico musicoteraputico utilizando parmetros musicais e, portanto, internos aeste processo clnico.

9 WHIPPLE (2012) relata que o critrio estabelecido por Reichow, Volkmar e Cicchetti para qualificar prticas baseadas emevidncia possui trs categorias: fraco, adequado e forte. Este critrio foi utilizado em sua meta-anlise por incorporartambm estudos de caso nico experimentais, embora estes sejam contabilizados com peso inferior a estudos com nmerode sujeitos mais robusto. WHIPPLE (2012) informa, ainda, que segundo Reichow, Volkmar e Cicchetti, um tratamento podeser classificado como possuindo prtica baseada em evidncias estabelecida com um mnimo de cinco estudos de casonico experimentais de forte integridade cientfica ou dez de integridade cientfica adequada. Uma classificao de prticabaseada em evidncia promissora necessita de, ao menos, trs estudos de caso nico experimentais de adequadaintegridade cientfica. Para a qualificao do nvel de integridade cientfica para esta populao clnica (pessoas com TEA),

WHIPPLE (2012) utiliza os critrios descritos no National Standards Repport do National Autism Center, publicado em 2009.

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Em 2007, os musicoterapeutas Thomas Wosch e Tony Wigram organizaram e publicaram

um livro sobre microanlise em pesquisa em Musicoterapia. Estes autores explicam que a

microanlise consiste em uma anlise detalhada de pequenos porm relevantes trechos de

sesses de um processo clnico ou mesmo de uma nica sesso deste processo ou interveno

e, em musicoterapia, o foco desta anlise est dirigido para mnimas mudanas nas relaes

ou interaes entre as pessoas ou para mnimas mudanas na produo musical. Apesar do

uso de tal metodologia no ser recente na literatura musicoteraputica, foi esparsamente

utilizada nas ltimas dcadas do sculo XX, tendo maior utilizao e sistematizao na

primeira dcada do sculo XXI (WOSCH; WIGRAM, 2007).

Para WOSCH e WIGRAM (2007, p.22, traduo nossa),

A microanlise um mtodo detalhado de investigao de microprocessos.Microprocessos so processos ou mudanas/progresses dentro de umasesso de musicoterapia. O tamanho de amostra temporal pode ser umminuto (momento) ou cinco minutos (evento teraputico) de uma sesso,uma improvisao clnica (episdio), ou uma sesso completa. Paraanalisar o transcorrer do processo, podem ser realizadas diversasmicroanlises para verificar diversos eventos.

Embora em psicoterapia tenham sido descritos seis nveis de microanlise em funo do

espao temporal considerado, WOSCH e WIGRAM (2007) consideram apenas quatro nveis

como relevantes para a pesquisa em musicoterapia: 1) Sesso; 2) Episdio (uma

improvisao, uma verbalizao sobre a experincia musical, uma atividade de apreciao

musical etc.); 3) Evento teraputico (p.e., uma frase musical ou verbal); e, 4) Mudana

experienciada momento a momento (interao momento a momento, emoo expressa

momento a momento etc.). Este quarto nvel, mudana momento a momento, consiste no

processo cognitivo que reside no menor nvel individual de experincia, como a menor

subdiviso possvel, necessitando definio a cada trabalho de pesquisa sobre qual seria aunidade mnima de significado (menor signo) capaz de trazer informaes relevantes sobre

o foco de estudo. Os autores consideram, ainda, que a microanlise pode ser utilizada tanto

em pesquisas quantitativas como qualitativas, envolvendo o produto musical gerado nas

sesses de musicoterapia (a partir da produo realizada pelo terapeuta e/ou pelo paciente),

as verbalizaes que ocorrem no setting teraputico ou, ainda, os comportamentos no

musicais relevantes para o quadro clnico em questo, por exemplo, no TEA, podem ser

considerados o contato visual, o comportamento agressivo, entre outros.

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PLAHL (2007) descreve um caso clnico musicoteraputico com um menino de cinco anos

de idade com TEA no qual foi utilizada a microanlise de duas sesses para verificar o

desenvolvimento de habilidades pr-verbais de comunicao. Considera que o

desenvolvimento de habilidades pr-verbais de comunicao, como parte do

desenvolvimento global, ocorre por meio da interao de processos biolgicos, psicolgicos,

socioculturais e alteraes no espao fsico. Terapeuta e paciente so considerados

interdependentes e mutuamente determinados neste processo. O desenvolvimento de

processos e habilidades comunicativas suportado tanto por parmetros de estruturao

musicais como por interaes coordenadas que so caracterizadas por coerncia,

sincronicidade e reciprocidade. Neste contexto, coerncia implica em situaes recorrentesque o terapeuta cria nas quais a regularidade de elementos e rituais musicais so importantes

elementos de estruturao, facilitando o desenvolvimento de processos perceptivos e

cognitivos da criana. As expectativas geradas (e atendidas) favorecem a compreenso da

situao ambiental e das aes do outro. Por outro lado, a sincronicidade (nesta abordagem)

compreende a ressonncia do terapeuta s aes e afetos da criana por meio de feedbacks

sonoros, musicais e/ou comportamentais. favorecida, ento, a expresso emocional da

criana bem como fortalecida a habilidade de autorregulao e noo de auto eficcia. Porltimo, reciprocidade significa que o musicoterapeuta cria um jogo dialgico por meio de

troca de turnos que permite a regulao do comportamento de ambos, individualmente e

como dade.

PLAHL (2007) desenvolve seu trabalho de atendimento clnico para pesquisa com uma fase

de cinco sesses de aproximadamente 30 minutos de durao cada, seguida por um intervalo

de aproximadamente trs ou quatro meses sem atendimento, voltando a uma outra fase decinco sesses de musicoterapia. Comparando os resultados de microanlises das sesses

(cinco minutos iniciais e cinco minutos finais de cada sesso), observou melhora

significativa na ateno compartilhada tanto dentro de cada sesso, como no processo

teraputico. Alm disso, foram observados uma maior quantidade de vocalizaes com

contedos emocionais e o aumento de gesticulao convencional (em comparao com

estereotipias). Ainda, a porcentagem de atos intencionais de comunicao (neste estudo

definidos como quaisquer aes no instrumento musical acompanhados pelo olhar em

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direo ao terapeuta), sinalizando uma referncia comunicacional aps uma colaborao

comunicacional, tambm aumentou significativamente ao longo das duas fases de

atendimento.

Contudo, deve-se considerar que tanto o estudo de PLAHL (2007) como outros apresentados

no livro de Wosch e Wigram (WIGRAM, 2007; ABRAMS, 2007; e, WOSCH, 2007, dentre

outros) utilizam sempre a seleo de alguns trechos dos atendimentos para a microanlise, o

que, por um lado, diminui consideravelmente a quantidade de trabalho e tempo necessrio

para o estudo mas, por outro, pode introduzir um vis na pesquisa pelo fato dos trechos

analisados serem selecionados com parmetros indicados pelo pesquisador. WIGRAM

(2007) afirma que uma soluo ideal para este problema seria a utilizao de trechosrandomicamente selecionados para a anlise, diminuindo a quantidade de trabalho e

garantindo maior confiabilidade cientfica; porm, at este momento no foram encontrados

na literatura musicoteraputica nenhum estudo que tenha realizado a microanlise de trechos

randomicamente selecionados, tampouco do processo clnico inteiro.

Como foi relatado at o momento, h nas literaturas especficas da musicoterapia e das

neurocincias muitos estudos que sugerem que a prtica clnica musicoteraputica podepromover melhora nas condies de sade de pessoas com Transtorno do Espectro do

Autismo. Um questionamento que pode ser levantado, no entanto, consiste em que muitos

critrios de avaliao destas melhoras (tanto na clnica musicoteraputica com em outras

reas) possuem um forte carter subjetivo, dependendo muito das impresses e

consideraes do observador, como pode ser verificado no trabalho de ALVIN (1978),

BENENZON (1985), BRANDALISE (2001), CRAVEIRO DE S (2003), FLEURY e

PINHEIRO (2013), entre outros. H atualmente um grande movimento na rea demusicoterapia e de outras modalidades teraputicas, tanto no Brasil como em outros pases,

de uma busca por prticas baseadas em evidncias e por meios de avaliao que sejam mais

observador-independentes.

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3 - Uma abordagem clnica musicoteraputica informada pelas

neurocincias para o atendimento a pessoas com TEA

Para SAMPAIO (2002), primeiro autor deste artigo, no trabalho clnico musicoteraputico

com crianas com TEA ou com outros distrbios do desenvolvimento com grande

comprometimento na comunicao, em muitas ocasies, o musicoterapeuta deve

inicialmente convidar o paciente a participar na experincia musical, construindo,

descontruindo e reconstruindo com ele um novo territrio musical. O terapeuta, nestas

situaes, deve tomar uma atitude mais diretiva no sentido de chamar a ateno do pacientepara o estmulo sonoro e sua possibilidade de uso para estabelecer novos meios de

comunicao. Entende-se nesta perspectiva que a comunicao, como definido por

MATURANA (1999), consiste em coordenao consensual de comportamentos.

Quando o paciente responde a este convite para participar coativamente na experincia

musical, o musicoterapeuta adapta seu fazer musical para incluir o que o paciente est

produzindo, respondendo, imitando, espelhando, enfatizando, desenvolvendo motivos

musicais ou utilizando qualquer outra forma possvel de reconhecimento, validao e

interao musical.

A partir do momento em que o paciente e o musicoterapeuta iniciam um processo de

comunicao musical, ou seja, um processo de coordenaes consensuais de aes musicais,

no somente a relao entre eles se desenvolve como tambm as prprias habilidades

musicais e no-musicais do paciente. Este desenvolvimento recursivo ao longo de todo o

processo clnico musicoteraputico com contribuies ou indues do terapeuta e do

paciente e, deste modo, a complexidade da produo musical da dade musicoterapeuta-

paciente vai sendo gradativamente aumentada (SAMPAIO, 2002). (Figura 1)

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Figura 1: Representao esquemtica do modelo criado por SAMPAIO (2002) para

descrever o fluxo do processo clnico musicoteraputico com pacientes com distrbios do

desenvolvimento com comprometimento da comunicao.

O musicoterapeuta, por meio de suas intervenes musicais e no musicais, como as verbais

e/ou as gestuais, ir modular a ateno, a cognio, a emoo, a comunicao e o

comportamento do paciente para alcanar os objetivos clnicos relevantes para cada caso

(PAVLICEVIC, 1990; HILLECKE; NICKEL; BOLAY, 2005). No atendimento a pessoas

com TEA, um dos ojetivos ultrapassar o ritualismo tpico presente na manipulao de

objetos por pessoas com TEA para alcanar e desenvolver a ateno compartilhada,

favorcendo, deste modo, um desenvolvimento mais efetivo de processos de comunicao ede interao social.

Segundo McFERRAN e SHOEMARK (2013), em uma abordagem musicoteraputica ativa

com pessoas significativamente comprometidas em termos cognitivos, resultados positivos

do processo teraputico no dependem somente do estmulo musical utilizado de modo

correto, mas tambm e, em alguns casos, principalmente, da relao teraputica construda.

O terapeuta deve possuir a habilidade de estar-com-o-outro de modo atento, responsivo e

Fazer musical do

musicoterapeuta

Resposta do paciente (lida como

musical pelo musicoterapeuta)

Comunica o na Msica

Aumento de complexidadena interao musical

Desenvolvimento darelao teraputica

Desenvolvimento dehabilidades musicais e no-

musicais do paciente

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criativo. Ele deve escutar seu paciente e ser responsvel pela estrutura da sesso e da msica,

facilitando e validando uma iniciao musical espontnea do paciente. A experincia clnica

tem demonstrado que o mesmo vlido para a atuao musicoteraputica com pessoas com

TEA.

Pode-se ilustrar este esquema com a descrio de uma situao clnica comum no processo

musicoteraputico como pessoas com autismo: um jogo musical no qual o musicoterapeuta

e o paciente devem cantar uma pequena cano e fazer os movimentos solicitados como

bater palmas sozinho, bater palmas com o outro, bater na perna e em outras partes do corpo.

Em uma dade, terapeuta e paciente devem se posicionar de frente um para o outro e os

movimentos so realizados nos tempos recorrentes da pulsao rtmica. O prazerproporcionado pela ao musical e o movimento so essenciais para despertar o interesse do

paciente para a participao e o engajamento na atividade.

O musicoterapeuta responsvel inicialmente por cantar e ensinar os movimentos ao

paciente, modulando o fluxo temporal da msica para ajust-la s condies e habilidades

do paciente naquele momento, por exemplo, alterando o andamento para se ajustar

condio de coordenao motora do paciente ou suspendendo o fluxo da msica paraaguardar o paciente realizar a ao motora. Aos poucos, com a repetio do jogo, o paciente

ir sincronizar os movimentos com a cano e interagir fisicamente e musicalmente com o

terapeuta. Se o paciente for verbal, pode-se solicitar que ele cante junto com o terapeuta, que

ele cante sozinho a cano ou que terapeuta e paciente alternem trechos ou frases da cano.

Uma vez aprendida a cano e a sequncia de movimentos, mesmo que ainda com algumas

falhas na realizao, o musicoterapeuta pode iniciar variaes para explorar uma novasituao e desenvolver interao social, alm da ateno, a prontido para a resposta, a

linguagem, a coordenao motora e vrios outros elementos. Ele pode, por exemplo, fazer

variaes de andamento (andamentos mais rpidos ou mais lentos e, at mesmo, acelerandos

e diminuendos ao longo da atividade), de tonalidade (a cada repetio cantar numa

tonalidade diferente) ou mesmo variar os movimentos a serem realizados e cantados.

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Caber ao musicoterapeuta, em funo dos objetivos clnicos traados e s condies do

paciente decidir quais variaes seriam mais pertinentes naquela sesso, indo desde aceitar

e lidar com a mudana e o contato fsico at cantar as frases completas da cano com boa

compreensibilidade da produo vocal, coordenar movimentos udio-motores, estimular a

ateno e a memria, favorecer o engajamento social, treinar a antecipao e a prontido de

respostas, entre vrios outros.

importante ressaltar que a atividade descrita acima consiste to somente em um exemplo

de como o desenvolvimento da habilidade de fazer msica com o outro pode ser abordado

no fazer musicoteraputico de modo a promover as mudanas necessrias para a melhora

clnica do paciente. A abordagem proposta por SAMPAIO (2002) no uma propostametodolgica fechada, de passos estritramente determinados a serem seguidos. Pelo

contrrio, trata-se de uma abordagem aberta na qual a cada instante o musicoterapeuta dever

reconhecer o contexto e avaliar quais intervenes so adequadas e necessrias para alcanar

o objetivo teraputico traado.

Este um modo bottom-up10de conceber o tratamento no sentido que a experincia musical

propicia um processamento cerebral da experincia vivida mais integrado que atravs deoutras modalidades como a da fala e, deste modo, facilita a criao de novas conexes

neurais ou o reforo de conexes fracas ou instveis. Espera-se, ento, que tal fato resulte

em condutas mais funcionais, apropriadas e efetivas. O prazer que o engajamento na

atividade musical pode proporcionar (KOELSCH, 2014) fundamental para a manuteno

do foco atencional para a atividade e propicia a criao de um territrio musical no qual o

paciente e o terapeuta iro se encontrar e interagir (SAMPAIO, 2007).

Considerando a explicao conexionista do autismo apresentada anteriormente, a repetio

de uma experincia importante para a construo de memria mas no se deve repeti-la

sempre do mesmo modo, seno um novo ritual autstico pode ser introduzido ou algum

10 O termo bottom-up se refere ao conceito em neurocincias segundo o qual o processamento mais bsico da informaoem nvel cortical, e, portanto, mais dependente do estmulo externo, tem primazia sobre aspectos como expectativas,conhecimento armazenado, contexto e assim por diante. Estudos como os de AMSO et al. (2014) e COOK et al. (2012)sugerem que pessoas com autismo possuem maior incidncia de comportamentos dirigidos por estmulos, isto ,processados de modo bottom-up, que pessoas com desenvolvimento tpico. Para tais pesquisadores, tal fato estaria

relacionado aos prejuzos na interao social apresentados pelas pessoas com autismo.

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existente pode ser reforado. Portanto, imperativo conjugar repetio e variao, bem

como familiaridade e surpresa ao longo de todo o tratamento e, especificamente, em cada

interatividade musical entre paciente e musicoterapeuta.

4 - Consideraes Finais

Estudos recentes em neurocincias tm trazidos novas luzes sobre a estrutura e

funcionamento do sistema nervoso de pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo,

incluindo o modo como esta populao processa a msica. A utilizao destes

conhecimentos pela rea da musicoterapia fornece novas explicaes a respeito do modo

pelo qual a msica pode ser utilizada no contexto de uma relao teraputica para promover

melhora da sade bem como para subsidiar novas abordagens clnicas de tratamento,

diagnstico e avaliao do processo teraputico de pessoas com TEA.

Pudemos identificar que vrias pesquisas clnicas tm demonstrado a eficcia do tratamento

musicoteraputico para pessoas com TEA principalmente em relao interao social e

comunicao. Deve-se observar, no entanto, que boa parte das pesquisas quantitativas nesta

rea utiliza preferencialmente modelos de avaliao utilizando parmetros no musicais e

que, ento, modos sistematizados de observao e anlise do comportamento musical devem

ser desenvolvidos.

De acordo a proposta de SAMPAIO (2002), ao longo do processo teraputico, pode-se

considerar que no apenas o paciente apresentaria melhoras em reas do desenvolvimentono-musicais como, tambm, desenvolveria habilidades musicais, embora este no seja o

objetivo primrio da musicoterapia. Deste modo, surge a questo referente a possibilidade

de avaliar uma melhora teraputica tambm a partir de algum parmetro musical. Nos

trabalhos mencionados neste artigo, muitos pesquisadores em musicoterapia tm buscado

solucionar tal problema mas ainda h uma carncia na literatura a respeito de como avaliar

a eficcia do tratamento musicoteraputico por meio de uma anlise da produo musical

coativa entre paciente e terapeuta. Portanto, mais estudos so necessrios a este respeito

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tanto em relao ao desenvolvimento das habilidades musicais ao longo do processo

musicoteraputico como da relao entre o desenvolvimento de tais habilidades com as

melhoras clnicas em pessoas com TEA.

Foi apresentada uma proposta clnica baseada na compreenso do desenvolvimento musical

em musicoterapia de SAMPAIO (2002) com uma configurao propostidamente aberta, isto

, sem seguir passos metodolgicos aprioristicamente definidos. Caber ao musicoterapeuta,

a cada instante, articular os objetivos teraputicos e seus conhecimentos prvios sobre o

paciente e sobre o percurso clnico desenvolvido at aquele instante ao contexto daquele

momento para avaliar quais intervenes so pertinentes e necessrias para alcanar o

objetivo teraputico traado. O fazer musical do musicoterapeuta ser direcionado tanto porsua formao musical prvia como pela sua experincia musical e, de modo prioritrio, pelas

necessidades e condies clnicas do paciente. Nos atendimentos musicoteraputicos a

pessoas com autismo, busca-se um estar com o outro na experincia musical e, em seguida,

modula-se esta experincia musical para favorecer o desenvolvimento de processos mais

saudveis de comunicao verbal e no-verbal e de interao social que pode ser observado

no aumento da complexidade deste fazer musical compartilhado entre musicoterapeuta e

paciente.

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Notas sobre os autores

Renato Tocantins Sampaio Professor Assistente do Departamento de Instrumentos e

Canto da Escola de Msica UFMG e Pesquisador com Bolsa PQ Nvel 2 do CNPq. Possui

graduao em Musicoterapia e em Msica (licenciatura) e cursa o Doutorado no Programa

de Ps-Graduao em Neurocincias da UFMG. Coordenador do Projeto de Extenso

Clnica de Musicoterapia da UFMG que fornece atendimento musicoteraputico a pessoas

com Transtorno do Espectro do Autismo e outros transtornos do desenvolvimento.

Cybelle Maira Veiga Loureiro Professora Adjunta do Departamento de Instrumentos e

Canto da Escola de Msica UFMG. Possui graduao em Musicoterapia e em Msica(Piano) e Doutorado em Cincias da Sade (UFMG). Atua como professora nos Programas

de Ps-Graduao em Msica e em Neurocincias na UFMG.

Cristiano Mauro Assis Gomes Professor Associado do Departamento de Psicologia da

FAFICH-UFMG e Bolsista de Produtividade Nvel 2 - CNPQ. Possui graduao em

Psicologia e Doutorado em Educao (UFMG). Coordenador do Laboratrio de

Investigao da Arquitetura Cognitiva (LAICO) da UFMG. Atua como professor nosProgramas de Ps-Graduao em Psicologia e em Neurocincias na UFMG.

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