Colaboradores

Gillian ButlerPsicólogo de Pesquisa Clínica, Departamento de Psiquiatria, Uni-versidade de Oxford Reino Unido.DavidM. ClarkProfessor de Psicologia, Departamento de Psiquiatria, Universida-de de Oxford, e Professor Adjunto, University College, Oxfor{ReinoUnido.Peter CooperProfessor de Psicopatologia, Departamento de Psiquiatria e Psico-logia Experimental, Universidade de Cambridge, Reino Unido.Christopher FairburnProfessor Sênior do Wellcome Trust, Departamento de Psiquiatria,Universidade de Oxford, Reino Unido.Melanie FennellPsicóloga de Pesquisa Clínica, Deparüamento de Psiquiatria, Uni-versidade de Oxford, Reino Unido.Alan E. FruzzettiAluno de Doutorado em Psicologia Clínica e Coordenador dePesquisas, Centro paÍa o Estudo de Relacionamentos, Universida-do de Washington, EUA.

John HallPricólogo Clínico Distrital e Professor, Warneford Hospital e De-pütamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.

ny Terapía cognitivo-comportamental

Keith HawtonConsultor e Professor de Psiquiatra, Warneford Hospital e Depar-tamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.

NeÌl S. JacobsonProfessor de Psicologia e Diretor de Treinamento Clínico, Univer-sidade de Washington, EUA.

Joan KirkPsicóloga Clínica, Departamento de Psicologia, Warneford Hospi-tal, Oxford, Reino Unido.Paul M. SalkovskisPsicólogo de Pesquisa Clínica, Departamento de Psiquiatria, Uni-versidade de Oxford" Reino Unido.

Karen B. SchmalingProfessor-Assistente de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Uni-versidade do Colorado, e Assistente, Centro Nacional Judaico deImunologia e Medicina Respiratória, EUA.

7. Desenvolvimento e princípios dus ubordagensc og nitiv o- c o mp o rt am e ntüis

Os organizadores

As bases empíricas das abordagens cognitivo-comportamen-tais remontam ao início deste século. A tese darwiniana da conti-nuidade entre o homem e os animais inferiores permitiu que "mo-delos animais" de comportamento fossem aplicados ao estudodo desenvolvimento e da manutenção da psicopatologia, a partirdo pressuposto de que os princípios derivados da pesquisa sobre oaprendizado animal podiam ser generalizados ao homem.

Os primeiros trabalhos identificaram dois princípios no apren-dizado animal. O primeiro baseava-se no trabalho de Pavlov e ou-tros fisiologistas russos que fizeram experiências com cães nasquais, primeiro, uma campainha tocava, e em seguida dava-se co-mida aos animais. Após esta seqüência ter sido repetida uma sériede vezes, os cães começavam a salivar assim que a campaiúa toca-va, antes que a comida lhes fosse dada. Esse fenômeno tornou-seconhecido como condicionamento classico. Como a comida produ-zia involuntariamente salivação antes que o aprendizado (condicio-namento) ocoÍresse, isso era chamado de estímulo não-condiciona-do; por sua vez, a reação de salivação ante a comida foi denominadatr,.rpostq não-condicionada. Antes que ocorresse qualquer aprendi-'r;rdo, a campainha não provocava salivação. Entretanto, depois deviirias associações de campainha e comida, o som da primeira (orslímulo condicionado) passava a provocar salivação (a respostarltrtdicionada). Esse paradigma está representado na Figura 1.1.l)irvlov também investigou o que acontecia com uma resposta con-

Ter ap ia c o gnitiv o - c o mp o r tamental

Antes do condicionamento comida ___________1' salivação(estímulo (resposta

não-condicionado) não-condicionada)

campainha----------> nenhuma salivação

Tentativas de condicionamento campaiúa (estímulo condicionado)

ligadadesligada

presenteausente

comida (estímulo não-condicionado)

Depoisdocondicionamento campainha----------------;salivação(estímulo condicionado) (resposta condicionada)

Figura 1.1 Paradigma de condicionamento clássico

dicionada quando a campaiúa deixava de ser seguida pelo estímu-lo incondicionado (a comida). Depois de uma série dessas tentati-vas, a resposta condicionada extinguia-,se aos poucos.

Os pesquisadores russos também descobriram que reaçõesemocionais como o medo podem ser condicionadas. Por isso, opamdigma do condicionamento clássico tem implicações conside-ráveis para a compreensão dos fenômenos psicopatológicos. Numestado incondicionado, por exemplo, um animal rcagirâ emocio-nalmente a um choque elétrico com uma resposta incondicionada,inclusive com um aumento dos batimentos cardíacos. De início,ele não reagira dessa maneira a um estímulo não-condicionado(uma luz vermelha, por exemplo). Entretanto, se a luz vermelhafor sistematicamente combinada com o choque elétrico, o animalcomeçará areagir à luz vermelha com uma resposta condicionadade medo. Assim, para o animal a luz vermelhaterâ se transforma-do num estímulo condicionado de medo.

O segundo princípio, conhecido como condicionamento ope-rante, foi deduzido a partir de observações feitas nos Estados Uni-dos por Thorndike, Tolman e Guthrie. Numa série de experimen-tos eles constataram que, se um determinado comportamento erasempre seguido por uma recompensa, a repetição desse comporta-

I

.!

Des envo lviment o e princíp ios

mento tornava-se mais provável. Esse fenômeno ficou conhecidocomo a "Lei do Efeito", segundo a qual um comportamento que éseguido por conseqüências agradáveis tenderá a repetir-se, e ocomportamento seguido por conseqüências desagradáveis ocorre-rá com menor freqüência. Skinner ampliou esse princípio ao defi-nir reforçadores em termos do efeito que têm sobre o comporta-mento do indivíduo, e não simplesmente em termos de pareceremser recompensadores ou desagradáveis. Assim, no condiciona-mento operante, se um comportamento for seguido por um deter-minado evento e começar a ocoÍrer com maior freqüência, entãose diz que o comportamento é reforçado (ver Figura 1.2). O refor-çamento positivo descreve a situação na qual o compoúamento(por exemplo, ser pontual) ocorre mais freqüentemente por serseguido por conseqüências positivas (por exemplo, elogio). O re-forçamento negativo descreve a situação na qual a freqüência deum comportamento aumenta por ser seguido pela ausência de umevento negativo previsto (por exemplo, ansiedade, reclamação de al-guém). Assim, o termo reforçamento sempre se refere a situaçõesnas quais o comportamento aumenta em freqüência ou intensidade.Dois outros tipos de conseqüência estão associados à diminuiçãona freqüência de um comportamento. A puniçâo descreve a situa-ção em que o comportamento diminui em freqüência por ser segui-do por um evento negativo (por exemplo, choque elétrico). Afrus-tração pela não-recompensa descreve a situação na qual o compor-tamento diminui em freqüência por ser seguido pela ausência deuma recompensa esperada (por exemplo, não ser elogiado). Ao uti-

Reforçador

Presente Ausente

?(Reforçamento

positivo)

+(Frustração pela

não-recompensa)

+(Punição)

t(Reforçamento

negatrvo)

l,'l[ura t.2 Maneiras de aumentar 11) ou diminuir ( J ) a freqüência de umr.ulp()rtamento pela manipulação de suas conseqüências

Positivo

' l ' lpo dere Í'rrrçador

Negativo

Ter apia c o gn ì tív o - c omp o r tame nta I

lizrrl os princípios de condicionamento operante para ajudar pa-e icrrlcs, plancjam-se tratamentos que usam como reforçadores oscvcrrlos clue já se mostraram, antes, capazes de modificar o com-porllrrr.rcnto na direção desejada; esses eventos não são, necessaria-nrcrìlc. ()s que parecem ser intrinsicamente recompensadores.

O desenvolvimento desses dois paradigmas de condiciona-rrrcnto e sua subseqüente integração por estudiosos como Hull eMowrcr foram de grande valor na evolução da terapia comporta-rncntal. Particularmente importante foi o trabalho de Mowrer(1947-1960), que descreveu um modelo de dois fatores (engloban-tlo tanto os componentes clássicos como os operantes) para justifi-car o medo e o comportamento de evitação. Ele sugeriu que o me-tlo de estímulos específicos é adquirido por meio de condiciona-rncnto clássico, e que, por ser o medo um sentimento aversivo, oanimal aprende a reduzi-lo evitando os estímulos condicionados.Solomon e Wynne (1954) fizeram uma observação adicional im-portante. Se os estímulos fossem classicamente condicionados poruma associação prévia com estímulos fortemente aversivos, as res-postas de evitação aos estímulos condicionados seriam extrema-rnente resistentes à extinção. Isto é, demonstraram que a evitaçãocm resposta a estímulos inofensivos poderia continuar inalteradamuito depois de cessado o condicionamento anterior.

Primeiras aplicações clínicas dosprin c ípio s c omp ortam entais

Talvez o mais famoso exemplo da aplicação dos princípioscomportamentais ao problema de ansiedade clínica seja a descri-ção de Watson e Rayner (1920) dos procedimentos de condiciona-men:t"o realizados com o "Pequeno Albert", um bebê de 11 meses.Eles constataram que eram capazes de produzir uma resposta deansiedade condicionada a um rato branco ao combinar o apareci-mento do animal com Ìrm barulho forte. Esse condicionamento deansiedade estendeu-se (generalizou-se) a estímulos semelhantes,como os cabelos brancos do pesquisador e um chumaço de algo-dão. mas não a estímulos dissimilares. Esse trabalho foi adotado

D es e nv o lvimento e pr íncíp i o s

por Jones (1924), que aplicou as recomendações de Watson Dara otratamento; ela descobriu que apenas dois métodos de tratãmen-to eram constantemente eficazes, sendo um deles a associação doobjeto temido a uma resposta agradíwel altemativa (comei), e ooutro, a exposição da criança ao estímulo temido em presença deoutras crianças que não o temiam. É significativo o fato de essesmétodos se assemelharem muito aos posteriormente adotados porWolpe (dessensibilização sistemâtica) e Bandura (modelação par_ticipante) (ver adiante).

Em seguida, o acontecimento mais importante foi o trabalhodesenvolvido pelos Mowrer em fins da década de 1930 sobre aenurese. Eles consideravam a enurese como uma incapacidade dopaciente de acordar em resposta à distensão da bexigã, e associa-ram a distensão da bexiga (início da micção) com o ato de desper_tar e a conseqüente contração do esfincter, de modo que. depois devárias tentativas, a distensão da bexiga resultaria numa contraçãoindependente do esfincter, impedindo assim a micção. O tratamLn_to com a utilização de um aparelho elétrico constituído de ..cam_paiúa e almofada" mostrou-se eficiente (Mowrer e Mowrer. 1 93 g).o trabalho dos Mowrer foi importante não só devido a esse resul-tado notável, mas também porque a formulação e o tratamentocomportamentais da enurese eram inusitados. Esse trabalho foisignificativo para o desenvolvimento posterior das formulações edos tratamentos comportamentais.

Os avanços na década de 1950 incluíram várias tentativas deabranger conceitos não pertencentes à esfera comportamental. Decspecial influência foi o trabalho de Dollard e Miller (1950), queconceitualizou a teoria psicanalítica em termos da teoria de anrén-dizado, incluindo fatores como as influências curturais nor

-ò1d.,comportamentais. Esse trabalho demonstrou a vasta capacidadecxplicativa da teoria comportamental, e lançou as bases para aspostcriores formulações cognitivo-comportamentais que incorpo_ri r li r rn de scobertas de pesquisas r ealizadas pel a p si cologia cognìti-vir c social.

Na África do Sul, em princípios da década de 1950. JosephWolpc começou a relatar seus trabalhos sobre as '.neuroses ."p.ii_ttrcnliris" em gatos. Esse trabalho se assemelhava a pesquisas ànte-!lrlrcfi, corÌÌo aquelas realizadas por Masserman (1943), a não ser

Terapia c o gn itivo -comp or tamental

pclo fato de que Wolpe enfatizava novas técnicas para a elimina-ção do medo e da evitação experimentalmente induzidos. Ele inte-ressou-se particularmente pela produção do medo condicionado.Assim, se um animal experimentasse um pequeno choque quandose aproximava da comida, posteriormente o medo poderia ser pro-vocado por outras situações semelhantes àquela na qual o choquetinha sido primeiramente acionado. Wolpe propôs uma explicaçãoneurofisiológicapara dar conta desse fenômeno. Como a alimen-tação eru inibida por condições que provocavam os "sintomas" da"neurose experimental", isto sugeriu-lhe que o medo condiciona-do e o ato de comer eram mutuamente antagônicos ou reciproca-mente inibidores. Tal observação levou à idéia de que a alimenta-ção podia ser usada parared.uzir a ansiedade provocada por situa-ções específicas. Wolpe demonstrou esse fato com êxito em seusanimais experimentais ao alimentá-los em lugares cada vez maispróximos do ambiente no qual tinham originalmente sofrido ochoque. Sugeriu que, em termos gerais, o medo poderia ser reduzi-do mediante a apresentação simultânea de estímulos provocadoresde ansiedade e estímulos que produzissem uma resposta antagôni-ca à ansiedade (o inibidor recíproco), desde que a resposta antagô-nica fosse a mais forte das duas. Para assegurar que o inibidorfosse mais forte, os estímulos provocadores de ansiedade foramapresentados de forma gradual, segundo uma hierarquia, come-çando com aqueles que produziam ansiedade mais leve.

Ao estender seu trabalho aos seres humanos, lWolpe conside-rou três respostas principais que poderiam agir como inibidoresrecíprocos: respostas sexuais, respostas assertivas e relaxamentomuscular progressivo. A mais adotada delas foi uma versão modi-ficada e abreviada do procedimento de relaxamento de Jacobson(1938), que Wolpe acreditava ter correlatos neurofisiológicos se-melhantes aos efeitos da alimentação. Segundo o método de Wolpe,o paciente aprendia o relaxamento e então era estimulado a avan-çar passo a passo numa hierarquia de situações temidas, mantendoao mesmo tempo o relaxamento a fim de inibir reciprocamente areação de medo. Inicialmente, Wolpe utilizou exposições in vivo(na vida real), passando depois para a apresentação por imagens,que oferecia maior possibilidade de controle e facilidade de apre-sentação. Esse procedimento, que se tornou conhecido como dà-

Des envo Iví mento e princ íp io s

sensibilização sistemática, foi cuidadosamente elaborado no in-fluente livro de Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition(1958) no qual ele deixa claro que os pacientes deviam realizar ex-tensas lições de casa in vivo entre as sessões de terapia. A contri-buição de Wolpe nessa área foi considerável, e exerceu uma gran-de influência sobre a práttica da terapia comportamental. Sua im-portância está não apenas em seu uso de uma formulação teóricabaseada em hipóteses claras e testáveis para se criar uma estratégiade tratamento claramente especificado, mas também em sua des-crição da vasta aplicação clínica dessa técnica terapêutica. Mas abase teórica da inibição recíproca deixou de exercer influência, por-que determinou-se que a exposição em situações na vida real é aforma mais eficaz de produzir reduções na ansiedade condiciona-da, e que nem a exposição gradual nem o uso de inibidores recí-procos, como o relaxamento, são necessários. Não obstante, a des-sensibilização sistemática criou a base prática e o impulso teóricopara apesquisa que levou ao desenvolvimento atual das terapias ba-seadas na exposição.

Wolpe apresentou seu trabalho numa época importante, quan-do a eficácia das abordagens psicanalíticas passava por uma ava-liação crítica, depois do polêmico artigo de Eysenck (1952) noqual este argumentava que os índices de melhora alcançados pelapsicoterapia não eram superiores àqueles que se poderia ter espe-rado se o tratamento não tivesse ocorrido (remissão espontânea).No Maudsley Hospital em Londres, Eysenck, Jones, Meyer, Yatese Shapiro interessaram-se pela aplicação das teorias de condicio-namento aos problemas psicológicos e realizarumuma série de se-minários sobre o tema. Dessas discussões surgiu uma abordagemterapêutica exemplificada por uma série de investigações detalha-das de casos isolados, na qual os princípios de condicionamentoforam aplicados com êxito a problemas clínicos. A aplicação dotratamento com base no aprendizado no Maudsley Hospital foiampliada com a participação de Rachman, que havia trabalhadoênteriormente com Wolpe. Rachman teve uma importante colabo-16çã0 no desenvolvimento da terapia aversiva, na medicina com-portamental e, especialmente, no tratamento comportamental dosdlntúrbios obsessivos. Nos hospitais Maudsley e Warneford Gel-dëf, Marks, Mathews e outros colegas desenvolveram e aperfei-

Ter ap ía c o gn i t ivo - c o mp o r tame nt a I

çoaram trqtamentos de exposição para os disúrbios fóbicos. AorÌìcsmo tempo, estudiosos americanos como Davison (1968) tam-bcm estudavam detalhadamente o processo de dessensibllização eoutras técnicas de redução do medo, e demonstraram que a exposi-ção in vivo era o ingrediente efetivo fundamental. A base teóricada abordagem da exposição é aquela segundo a qual os objetostemidos constituem estímulos aos quais a ansiedade se tornou con-dicionada (estímulos condicionados), e que o medo condicionadonão desapareceu porque o paciente desenvolveu comportamentosde evitação efuga que o impedem de ficar plenamente exposto aosestímulos temidos. Para que o medo desapareça, o paciente deveser exposto aos estímulos temidos e não se esquivar (evitando,assim, o contato) depois de iniciada a exposição. Esta deve conti-nuar pelo menos até que a ansiedade comece a diminuir. Emboraessa técnica seja semelhante à dessensibilização sistemática, elaavança muito mais rapidamente.Umarazão pela qual os enfoquescomportamentais da redução do medo se tomaram influentes foi asistemática investigação de sua eficiência em experimentos con-trolados (por exemplo ,PauI,1966; Marks, 1975).

Uma evolução análoga e conceitualmente correlata da redu-ção do medo foi a tentativa dos primeiros terapeutas comporta-mentais de induzir ou aumentar a ansiedade associada a estímulosou comportamentos indesejados. Essa abordagem foi chamada deterapia de aversão, e foi usada principalmente no tratamento deproblemas de alcoolismo e desvios do comportamento sexual. Osestímulos, pensamentos ou comportamentos externos associados àresposta indesejada eram combinados a um estímulo aversivo, comoum choque eletrico desagradável. Depois de uma série dessas com-binações, os estímulos iniciais provocariam, por si só, a mesmaresposta produzida pelo estímulo aversivo, isto é, provocariamansiedade condicionada. O entusiasmo inicial por essa abordagemdiminuiu, tanto por razões éticas quanto por ela se ter mostradoineficaz (Rachman e Teasdale, 1969). A sensibilização encoberta,método terapêutico no qual os pensamentos relacionados ao com-portamento indesejado são combinados na imaginação a estímulosdesagradáveis (por exemplo, prisão, humilhação), constitui umaabordagem alternativa menos emotiva (Cautela, 1967), embora suaeficácia seja duvidosa.

Des env olvimento e prínc ípio s

O início da década de 1960 viu os tratamentos comportamen-tais expandir-se por uma grande variedade de problemas além daredução do medo. Essa expansão baseou-se principalmente emestudos que empregavam configurações de casos isolqdo,s, queconstituíram um elemento importante na abordagem comporta-mental desde os trabalhos fundamentais de Shapiro (l96la, b)sobre a metodologia de casos isolados. Em geral, os experimentosde casos isolados envolvem uma série de repetição de medidas deuma váriavel clinicamente relevante, feita a intervalos regulares(uma série temporal; num ponto predeterminado dessa série éintroduzida uma intervenção cujo efeito é avaliado de acordo comas mudanças na variável. Os efeitos de várias estratégias de inter-venção podem ser avaliados desse modo. Mais tarde, foram desen-volvidas configurações complexas que permitiram que experi-mentos de casos isolados fossem aplicados a uma grande variedadede questões clínicas e de pesquisa como parte dq rotina da práticaclínica (ver Barloq Hayes e Nelson, 1984). Embora essa metodo-logia não esteja teoricamente limitada aos tratamentos cognitivo-comportamentais, tornou-se intimamente ligada à aplicação daabordagem cognitivo-comportamental, exercendo um papel cons-tante em sua evolução.

Aplicação de técnicas operantes:análise aplicada do comportamento

Em fins da década de 1950, as aplicações potenciais da abor-rlagem operante (conhecida como análise do comporlamento apli-cado) foram descritas por Skinner e Lindsley, mas nenhum traba-llro terapêutico foi realizado até o início da década de I 960. As pri-rttciras aplicações das técnicas operantes aos problemas clínicoscortcentravam-se na medição e mudança do comportamento labo-lirlorial de pessoas mentalmente deficientes e crianças pequenas.Nirs primeiras aplicações aos problemas psiquiátricos dos adultos,Ayllorr trabalhou na modificação de comportamentos psicóticos(liris corno atos violentos, fala psicótica e comportamento alimen-lrrr irraclequado) em pacientes internados, usando cigarros e elo-

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t0 Ter api a c o gnitiv o - c o m p o rtame n t al

gios como reforçadores, e como meio de extinção dos comporta-rììcntos, a supressão da atenção ao paciente..Ayllon demonstrouquc os comportamentos disfuncionais aumentariam ou diminui-riam dependendo de ser o comportamento reforçado ou de se terrctirado o reforço. Esse trabalho ilustrou a importância do principio de Skinner de que o reforço deve ser definido em relação ao seucf'eito sobre o comportamento (ver p. 3). Assim, o significado dercforço pode ser, para um paciente, o fato de comer sozinho numasala, enquanto para outro o reforço pode ser o fato de comer comoutros pacientes na sala dejantar.

Em 1961 , Ayllon e Azrin projetaram uma ala de hospital ondeos reforços eram aplicados para modificar sistematicamente o com-portamento dos pacientes. Esse sistema se tomou conhecido comoeconomia de fichas, pois, como reforçadores, eles usavam fichasque depois podiam ser trocadas por uma série de privilégios àescolha do paciente (Ayllon e Aznn,l968). Esse trabalho exerceugrande influência, pois demonstrou que a intervenção psicológicapoderia ser eficaz em pacientes (especialmente aqueles com esqui-zofrenia crônica) antes não considerados passíveis de tratamentoatravés de tais abordagens. Esse estudo e, mais tarde, outras eco-nomias de fichas ressaltaram a importância do reforço social, par-ticularmente como uma ajuda tanto à generalização aptazo maislongo (extensão e outros ambientes) quanto àmanutenção de com-porlamentos desejados ou aceitáveis. Trabalhos mais recentes lan-

çaram dúvidas quanto à base teórica do sistema de fichas: porexemplo, Hall e Baker (1986) indicaram qu.e ofeedback e a otien-tação específica sobre o desempeúo no momento em que asfichas eram dadas constituíam os fatores mais importantes nessesprogramas. Não obstante, o desenvolvimento das economias defichas foi muito significativo ao estimular uma abordagem geraldo tratamento em ambientes de reabilitação. O uso de reforçadoressociais estruturados (elogio e atenção pelo terapeuta) foi mais am-plamente adotado do que o uso de fichas, e a ênfase na alteração eestruturação das interações sociais continua a ter uma influênciaimportante na ajuda a pacientes com esquizofrenia (por exemplo,Falloon, Boyd e McGill, 1984).

Desenvolvimento e princípios

Consolidação e desenvolvimentoda abordagem comportamental

A década de 1970 viu o pleno surgimento da terapia compor-tamental, com o desenvolvimento e a comprovação experimentalde muitas técnicas novas. No final da década, essas abordagens detratamento jâ eram amplamente aceitas. A terapia do comporta-mento tornou-se o tratamento preferido para muitos disúrbios,como o uso da exposição in vivo a fobias, obsessões e disfirnçõessexuais, e técnicas operantes e de estabelecimento de objetivos nareabilitação. A terapia sexual desenvolveu-se a partir dos trabalhospioneiros de Masters e Johnsons sobre a fisiologia de respostassexuais, e não da pesquisa comportamental das disfi.rnções sexuais.Entretanto, a ênfase na avaliação empírica dos tratamentos e nasdefinições operacionais de estratégias de tratamento levou, aospoucos, à inclusão da terapia sexual na corrente dominante de tera-pia cognitivo-comportamental. Outra extensão das abordagenscomportamentais foi o desenvolvimento da medicina comporta-mental, um termo criado por Birk (1973) para descrever a aplica-ção do biofeedback aos disturbios clínicos. No biofeedback, os pa-cientes aprendem a controlar a resposta fisiológica recebendoinformações imediatas sobre mudanças ocorridas no sistema fisio-lógico. Mais tarde, a medicina comporüamental passou a abrangeruma área muito mais ampla, inclusive a aplicação de princípiosfisiológicos de tratamento a disturbios de origem puramente fisi-cas (por exemplo, queimaduras dolorosas), a disturbios com umapossível etiologia psicológica (por exemplo, síndrome do intestinoirritável, dor torácica psicogênica) e à modificação de fatores derisco (por exemplo, o fumo). Esse período também foi marcadopelo aperfeiçoamento de técnicas já existentes (como a reduçãodo tempo necessário para a exposição efetiva provocar a redu-ção do medo e o desenvolvimento de formas abreviadas de relaxa-mento) e a introdução de novas abordagens (como o treinamentopara manejo da ansiedade e treinamento de habilitações sociais).

Outro grande avanço foi a adoção de uma abordagem dos "trêsilltomas". Lang, Rachman e outros sugeriram que os problemaspfleológicos poderiam ser conceitualizados de maneira útil em sis-

II

I2 T er apìa co gní tiv o - c o mp o r ta m e nta I

tcrrras dc respostas tenuemente ligados. Os sistemas propostosctLl11 comportamental, cognitivo/afetivo e fisiológico. Apesar deliga<Jos, esses sistemas não mudam necessariamente ao mesmotcrì1po, da mesma maneira, tampouco na mesma direção; por issosão chamados dessincronizados (Rachman e Hodgson, 1974). Nãohá nenhuma ruzão a priori para a especificação de três sistemascrì vez de quatro (ou mesmo mais), e na verdade talvez fosse útilestabelecer uma distinção entre os sistemas cognitivo e afetivo,resultando numa classificação de quatro sistemas. Entretanto, essaalternativa a uma visão unitária dos problemas psicológicos foiimportante tanto por ter ajudado a explicar a grande variedade depadrões de sintomas relatados por pacientes quanto por ter resulta-do em avaliações mais sistemáticas e apropriadas do resultado dotratamento. Ela aumentou as proporções nas quais se podia mos-trar que o tratamento tiúa efeitos específicos; por exemplo, os tra-tamentos de relaxamento podem inicialmente afetar mais os as-pectos fisiológicos de um problema do que os aspectos comporta-mental ou cognitivo.

O final da década de 1960 e o ínicio da década de 1970 viramo início da insatisfação com as noções comportamentais rígidasque dominaram os primeiros avanços. Lazarus (1971), em particu-lar, rejeitou aquilo que acreditava serem noções mecanicistas sub-jacentes àprâIica daterapia do comportamento. Em sua opinião, amaioria dos tratamentos comportamentais não podia ser concei-tualizada simplesmente pela teoria do aprendizado, e ele entãopropôs a adoção de uma "terapia comportamental de amplo espec-tro", na qual técnicas de eficácia empiricamente estabelecidas sãoempregadas a despeito de suas bases teóricas. Essa abordagem foi,naprâtica, cadavez mais adotada pelos clínicos, embora a literatu-ra de pesquisa só bem mais tarde viesse a examinar sistematica-mente as limitações da terapia do comportamento. Um dos resulta-dos menos satisfatórios desse "ecletismo técnico" foi a tendênciade se aplicar o tratamento de uma maneira prescritiva, de modoque determinadas técnicas fossem aplicadas mecanicamente adeterminados problemas, dando-se pouca ou neúuma atenção àavaliação comporlamental plena e à formulação. De uma maneiramais proveitosa, a insatisfação com as abordagens comportamen-tais rísidas resultou em tentativas de se acrescentar comDonentes

cognitivos às técnicas já existentes, abrindo caminho para o desen_volvimento e aplicação sistemáticos das abordagens cognitivas.

Em meados e fim da década de 1970, houve uma aceitaçãogeral da utilidade daterapia comportamental. Não mais diante daneces sidade de demonstrar a eficâcia da ter apia do comportamentoem si, alguns dos que trabalhavam nessa área começaram a voltarsua atenção para os pacientes que não obtiúam resultados com aterapia do comportamento nem mesmo quando era ministrada deforma competente. Isso culminou no liwo de Foa e Emmelkampsobre as falhas do tratamento (1933). Ficou cada vez mais claro,por exemplo, que não bastava atribuir os problemas do paciente coma adesão ao tratamento a uma "motivação fÍaca,,, embora as tentati-vas de uma análise comportamental mais detalhada da adesão insa-tisfatória pouca melhora proporcionassem. Outro avanço importan-te desse período foi a tentativa de desenvolver técnicas e teoriascomportamentais que pudessem ser aplicadas a outros problemaspsicológicos, particularmente a depressão. Lewinsoln (l 97 4a), p orexemplo, sugeriu que a depressão se deve a um índice reduzido dereforço da resposta contingente. Entretanto, as tentativas iniciais deterapia baseadas nessa idéia (Hammen e Glass, 1975) tiveram umsucesso limitado talvez porque, embora os pacientes desempenhas_sem um maior número de atividades potencialmente reforçadoras,muitas vezes avaliavam negativamente as atividades e o seu própriodesempenho bem-sucedido. Tornou-se cada v ezmais evidente, por-tanto, que fatores cognitivos estavam envolvidos no caso de pacien_tes que não respondiam ao tratamento comportamental simples.Esses dois fatos contribuírampara a aceitação posterior, por muitosterapeutas, da importância dos fatores cognitivos e da necessidadedc ocupar-se deles na terapia.

InÍegração das abordagens cognitiva e comportamental

A iclcia de Lang de três sistemas de respostas relativamenteintlc:;-rc'rfontcs havia lançado as bases paÍa a aceitação das noções.rgrrilivils rur abrlrclagcm comportamental. No contexto da psico-krp.ilr t '.nrp.rtirrrrcrrl:rl (onr distinção à tcrapia comportamental), a

Desenvolvimento e princípios I3

t,t" r;.;j".

15" " 'T erap i a c o gnítiv o - c o mp o r t am e n ta I

lrlrlì(rr'lif rÌcia de variáveis cognitivas já tiúa se tornado cada veznrius lccorìI.Ìccida. A aceitação mais lenta das idéias cognitivas nat t' r r r 1 r i i r c ornportame ntal talv ez e stivesse ligada à contínua infl uên-t'rir tlir rc.jcição da introspecção, por Watson, e à posição polêmicairrlolirtla pelos terapeutas comportamentais em relação a outras psi-t'rrlclapias. O trabalho de Bandura sobre a aprendizagem observa-crrrrrirf foi particularmente importante por chamar a aÍenção paraos Íatores cognitivos na terapia comportamental. Nessa aborda-g,onl um indivíduo aprende ao observar o comportamento de outrapcssoa; o comportamento é aprendido com mais eficácia se oobservador o pratica posteriormente, embora isso não constituauma condição necessária. Bandura desenvolveu um modelo deauto-regulação chamado de auto-eficácia,baseado naidéia de quetoda mudança de comportamento voluntária era mediada pelaspercepções que os indivíduos tiúam de sua capacidade de adotaro comportamento em questão. Outra influência importante foi umcrescente interesse pelo conceito de autocontrole,baseado em ummodelo de três etapas de auto-observação, atto-avaliação (estabe-lecimento de padrões) e auto-reforço. Esse modelo levou a umgrande número de pesquisas nas quais os construtos cognitivos,inclusive a atribuição e auto-instrução, foram explicitados.

E provável que a primeira abordagem totalmente cognitiva adespertar interesse entre os pesquisadores comportamentais tenhasido o treinamento auto-instrucional (Meichenbaum, 1975). A po-pularidade dessa abordagem se deu em função de sua base teóricasimples, e sua semelhança com o conceito de "comportamentosencobertos" (comportamento mental operante) no âmbito da teo-ria operante. Meichenbaum sugeriu que a mudança do comporta-mento pode ser provocada pela mudança das instruções que ospacientes dão a si mesmos, afastando-se de pensamentos inadapta-véis e perturbadores e passando à autoconversa mais adaptativa. Aterapia cognitiva mais sofisticada descrita por Beck (1970,1976),em vários aspectos semelhante à Terapia Racional Emotiva deEllis (1962), foi adotada muito mais lentamente, mas tornou-sehoje a mais importante das abordagens cognitivas. De início, essaabordagem se aplicou mais à depressão (Beck, 1967). Contrapon-do-se à visão psiquiâtrica tradicional da depressão, Beck sugeriuque o pensamento negativo, tão proeminente no disúrbio, não é

D es env o lv iment o e prin c íp io s

simplesmente um sintoma, mas desempenha um papel central namanutenção da depressão. Isso significa que a depressão pode sertratada ajudando-se os pacientes a identificar e modificar seuspensamentos negativos.

Beck sugeriu que os pensamentos negativos na depressão têmsua origem em atitudes (suposições) que são estabelecidas na in-fância e posteriormente. Em muitas situações, essas suposiçõespodem ser úteis e orientar o comportamento. Por exemplo, umasuposição como "Para ter valor devo ter sucesso" é passível demotivar uma considerável atividade positiva. Entretanto, as supo-sições tornam os indivíduos lulneráveis a certos acontecimentoscríticos. No caso do pressuposto acima, ser reprovado num examepoderia ser um desses acontecimentos: o fato seria interpretadocomo uma grande perda, e poderia levar à produção de pensamen-tos automaticos negativoJ, como "Não teúo valoÍ", "Sou um fra-casso como pessoa". Tais pensamentos fazem baixar o humoq oque por sua vez aumenta a probabilidade de que outros pensamen-tos automáticos negativos ocorram, produzindo uma espiral vicio-sa que tende a manter a depressão. Uma vez iniciada a depressão,uma série de distorções cognitivas exerce uma influência geralsobre o funcionamento cotidiano da pessoa. Elas se manifestamcomo a tríade cognitiva: visão negativa de si mesmo, experiênciaatual e futuro. Outras mudanças cognitivas podem manter essavisão depois de ela ter sido provocada; por exemplo, os pacientesatentam seletivamente para acontecimentos que confirmam a vi-são negativa que têm de si mesmos. Esse modelo é desenvolvidode forma mais completa no Capítulo 6. Beck (1916) estendeu aaplicação da terapia cognitiva a uma grande variedade de distur-bios emocionais.

O tratamento descrito neste livro representa uma integraçãodas abordagens cognitiva e comportamental. Por isso, é chamadode terapia cognitivo-comportamental. Nesse tipo de tratamento,ajuda-se o paciente a recoúecer padrões de pensamento deforma-do e comportamento disfuncional. Utiliza-se a discussão sistemáti-ca e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas paÍa seir jrrdar os pacientes a avaliat e modificar tanto seus pensamentosdcformados quanto seus comportamentos disfuncionais. Algunslrspcotos do tratamento dão maior ênfase ao comportamento, outros

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uma maior ênfase cognitiva. Como este liwo demonstra claramen-te, já foram desenvolvidas abordagens cognitivo-comportamentaispara amaioria dos disúrbios encontrados na prática psiquiátrica.

Princípios gerais da abordagemc o g nitiv o- c o mp o rtam e ntal

Na abordagem cognitivo-comportamental dá- se ênfase consi-derável à expressão de conceitos em temos operacionais e à com-provação empírica do tratamento, usando estudos experimentaistanto de grupo quanto de casos isolados, em ambientes de pesqui-sa e na prâtica clínica diâna. Para assegurar a possibilidade de re-produção das descobertas, a especificação do tratamento em ter-mos operacionais e a avaliação do tratamento através de várias me-didas confiáveis e objetivas são também enfatizadas. Grande partedo tratamento baseia-se no aqui-e-agota, ehâ um pressuposto deque o principal objetivo da terapia consiste em ajudar os pacientesa promover as mudanças desejadas em suas vidas. Desse modo, otratamento concentra-se na oportunidade para uma nova aprendi-zagem adaptativa e na produção de mudanças fora do ambienteclínico. A solução de problemas constitui uma parte impoúante dotratamento. Todos os aspectos da terapia são explicitados ao pa-ciente que, junto com o terapeuta, procura trabalhar numa relaçãocooperativa na qual planejam as estratégias para enfrentar proble-mas claramente identificados. A terapia tem uma limitação tempo-ral e obj etivos explicitamente estabelecidos.

Neste capítulo, resumimos os desenvolvimentos anterioresque levaram à aceitação da aplicabilidade e utilidade das aborda-gens cognitivo-comportamentais para muitos disúrbios psiquiátri-cos. Embora os próximos anos certamente venham a testemunharmudanças e avanços substanciais dessas abordagens, no momentoela oferece tanto os meios específicos efetivos de se dar assistênciaaos pacientes quanto uma valiosa abordagem geral para a com-preensão dos disturbios psiquiátricos e para a elaboração de pro-gramas de tratamento.

D es env o lv ím ent o e princíp io s

Leitura recomenduda

Barlow, D. H., Hayes, S. C. e Nelson, R. O. ( 1984). The Scientist practitíoner. No-va York, Pergamon.

Davison, G. e Neale, J. (1984). Abnormal Psychologt (33 ed.). Nova york, Wiley.Kazdn, A. E. (1978). History of Behavior Modification: Experimental Founda-

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