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Avaliação da qualidade da assistência perinatal na perspectiva do gestor

Daphne RattnerIrva Hertz-Picciotto

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Introdução

Perspectivas para avaliar qualidade• Clínica (ou médica, ou de enfermagem, ou...)• Epidemiológica• Administração de serviços de saúde• Administração de sistemas de saúde• Usuários

Possíveis unidades de análise• Episódio de assistência• Instituição• Sistema (local) de saúde

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Referencial teórico: atores na assistência

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Donabedian, o decano da avaliação da qualidade, propôs: Avaliação de qualidade referente aos

aspectos de:• Estrutura• Processo• Resultado

Outros(as) autores(as) adicionaram:• Contexto:

– Social, político e cultural– Dos serviços

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Criação de indicadores hospitalares

Para estrutura– Tradicionalmente (OPAS):

• Recursos Físicos• Equipamento• Recursos Humanos• Existência de normas e procedimentos• Existência de planejamento e organização

administrativa• Suprimento• Educação em Saúde

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Criação de indicadores hospitalares

Para processo: – Como avaliar:

• Competência técnica ?• Relação interpessoal (humanização) ?

– E como inserir uma perspectiva de saúde coletiva ?

– Possível resposta: minha tese de mestrado

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Criação de indicadores hospitalares

Perspectivas que tentei contemplar– Epidemiológica (riscos)– Administração de serviços de saúde– Saúde da Mulher e da Criança (assistência ao

parto e ao nascimento)– Integralidade do ciclo gravídico-puerperal

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Objetivos do Programa de Atenção Materno Infantil (O.M.Reis, CENDEC/IPEA, Min. Planejamento, 1971)

– Atenção pré-natal precoce e adequada assistência ao parto e puerpério, em condições de evitar os riscos e o choque emocional

– Exame pós-parto– Exame e assistência ao recém-nascido– Estímulo ao aleitamento natural e à mais íntima

convivência do lactente com sua mãe

– Obs:Incluem-se todas as atividades de promoção e recuperação da saúde materno-infantil

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Criação de indicadores hospitalares

Preocupações:– Pontos cardeais do Lembcke (1967):

• Objetividade, Suscetibilidade de verificação, Uniformidade, Especificidade, Pertinência, Aceitabilidade

– Variáveis derivadas de normas técnicas• (Governos: Estado de São Paulo e Federal)

– Pressuposto: Normas técnicas representam– conhecimento científico atualizado, de domínio público– tecnologias à disposição dos prestadores de assistência

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OBJETIVOS INDICADORES NORMASTÉCNICAS

Atenção pré-natalprecoce

Sorologia para Sifilis– Rh e Vacinaçãoanti-tetânica

PAISM

Adequadaassistência ao parto

Taxa de cesáreas Res. 143 de 18/08/89- ESP

Exame e assistênciaao recém-nascido

Recepção por NivelUniversitário, Apgar,IG por ex. físico

Estímulo aoaleitamento natural e+ íntima convivência

Alojamento Conjunto

Altas c/aleitamentoexclusivo

MPAS, MS e SES

PNIAM

Exame pós-parto Encaminhamentopara cons. puerpério

PAISM

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Criação de indicadores hospitalares - Processo

Mestrado (com 12 hospitais):– Teste de validade como potenciais

instrumentos de avaliação• Proporção com cumprimento > 80 %• Soma simples de pontuação• Padrão-ouro (Hospital Universitário)• Hierarquização

Conclusão: 4 grupos– Excelente, Boa, Regular, Insatisfatória

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Criação de indicadores hospitalares - Resultado (ou desfecho)

Doutorado (com 51 hospitais)– Objetivo: validação dos indicadores de

processo, através do estudo de sua relação com estrutura, resultado e contexto sócio-econômico

– Preocupação: pontos cardeais de Lembcke (principalmente uniformidade: hospitais gerais e de referência)

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Criação de indicadores hospitalares - Resultado (ou desfecho)

Indicador proposto– Mortalidade neonatal precoce evitável

(óbitos de < 7 dias / nascidos vivos)– Restrição:

• Peso ao nascer > 2.000 g

– Exclusão:• Malformações congênitas fatais

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Criação de indicadores hospitalares - Metodologia Análise Fatorial

– 15 indicadores de estrutura - 2 variáveis– Variável 1: RH, programação e administração, educação

em saúde e recursos físicos– Variável 2: suprimento e equipamento

– 8 indicadores de processo - 1 variável– agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são

adotadas sistematicamente

Correlação Regressão de Poisson

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Estratégia de construção do modelo - Regressão de Poisson

Para variáveis de qualidade– Processo (P)– Estrutura1 + Estrutura2 (S1 + S2)– (S1 + S2) + (S1*S2)– P + (S1 + S2)– P + (S1 + S2) + todas interações possíveis– Eliminados termos (P*S1) e S1

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Modelo matemático - A

0.23810.31-0.36Referência

0.00040.13-0.47IDH

0.01060.00440.011P*S1*S2

0.04030.029-0.059S1*S2

<0.00010.062-0.25P*S2

0.00100.441.47S2

0.00020.381.41Processo

0.00143.22-10.32Intercepto

Pr>ZE.P.EstimativaParametro

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Modelo matemático - B

<0.00010.082-0.48IDH

0.01220.15-0.38Referência

<0.00010.0200.077Taxa BP

0.00010.62-2.40Intercepto

Pr>ZE.P.EstimativaParametro

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Efeitos de mudanças Q1-Q3 e P10-P90 nas estimativas ajustadas

Effects of process changes

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

P10 Q1 Q3 P90

Structure

Effects of structure changes

0

1

2

3

4

5

6

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P10 Q1 Q3 P90

Process

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Possível explicação causal:

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Resumo

Estrutura:– menor preocupação com RH, programação e administração

educação em saúde e recursos físicos– maior preocupação com suprimento e equipamento

Processo:– agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são

adotadas sistematicamente

Importância das interações na predição da MNNP evitável

Influência do contexto socio-ambiental

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Conclusões:

Mortalidade neonatal precoce evitável (da forma como proposto = restrito a > 2.000 g. e excluindo malformações congênitas fatais) parece ser um indicador de resultado sensível às condições de risco da população e ao contexto sócio-econômico.

O estudo sugere validade dos indicadores de processo propostos anteriormente, quando associados à estrutura, ao contexto e outras variáveis consideradas,

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Conclusões:

Em termos de políticas:– Os resultados acenam para a necessidade de se

organizar políticas multi- ou intersetoriais, com vistas ao incremento do desenvolvimento humano

– Especificamente na área de Saúde Perinatal, sugerem que o investimento em estrutura se faça concomitante ao investimento em processo de assistência (QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO)

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O RADIS ADVERTE:

“Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida”.

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Muito obrigada!