1

Aprendendo a Aconselhar

“Tenho idéias, mas que fazer com elas... partilhar... pensar alto... prosear... como fui inventando meu modo de vida? Parece que o fazer às vezes é tratado como da ordem de um privado. Quem sabe porque o que se faz traz consigo uma espécie de denúncia de nossa posição no mundo que nunca será igual à do outro, é sempre passível de outra abordagem. É quase um se expor à realidade e correr o risco de frustrar e se decepcionar. Mas isto é o que chamamos de teste de realidade, de ir à cultura é o que nos faz humanos diferentes e semelhantes, nunca iguais. Só nossa raça humana é igual! Portanto, vamos fazer, criar, poetizar, sonhar, compartilhar...” Marina S. Rodrigues Almeida.

Podemos dizer com base bíblica que o diálogo foi instituído por Deus, quando conversava diariamente no jardim com o homem, Gênesis 2 e 3. Nós seres humanos fomos criados com a capacidade para a fala, e nos sentimos muito bem quando dialogamos com alguém e falamos sobre nossa vida. Em momentos difíceis, é natural procurarmos alguém em quem confiamos para aliviarmos nossa dor, contando sobre nossos problemas e em contrapartida recebermos um conselho ou uma orientação do que devemos fazer. Uma conversa sempre foi bem vindo, porém para que o aconselhamento tenha sucesso e surta efeitos duradouros alguns procedimentos são necessários. É o que iremos estudar neste curso, ou seja, os conceitos, as técnicas, tipos e métodos de aconselhar nos mais variados meios em que o ser humano habita. Ore e peça ao Senhor para abrir a sua mente para aprender e apreender sobre todo o conteúdo deste curso. Se ler e não entender, leia novamente, caso contrário, estaremos à disposição às dúvidas. Tenha uma boa leitura. 1 - BREVE HISTÓRICO DO ACONSELHAMENTO O aconselhamento se desenvolveu, em primeiro lugar, nos Estados Unidos no princípio do século XX. Foi promovido pelos líderes do movimento de reforma social que tinham como objetivo reduzir as desigualdades e as injustiças ligadas à industrialização maciça. A consideração da pessoa e à análise crítica do funcionamento da sociedade americana dão lugar à

2

criação de organizações caritativas e de associações filantrópicas. Em 1908, Frank Parsons inaugura em Boston um dos primeiros centros de aconselhamento em instituições municipais (Centro de Orientação Juvenil). No mesmo momento, o Movimento de Saúde Mental lançado por Cliddord Beers estabelece em 1909, programas de aconselhamento junto a serviços psiquiátricos. Nos anos 30, nos Estados Unidos, Carl Rogers revoluciona a psicologia clínica, que até então estava centralizada exclusivamente sobre os testes de inteligência, recolocando a pessoa no centro do dispositivo terapêutico, iniciando uma das grandes correntes do aconselhamento: a abordagem centrada na pessoa, desenvolvida em sua obra " Counseling and Psycotherapy ", publicada em 1942. Na França, o aconselhamento foi introduzido em 1928 sob a forma do Conselho de Orientação Profissional. Nos anos 50, um novo método, o "case work", surge no trabalho social. Esta ajuda psicológica individualizada se apóiam nos principais conceitos de Carl Rogers, como o do: direito do cliente de ser considerado e tratado como uma pessoa, sua necessidade de ser respeitado, de não ser julgado e de estabelecer ele mesmo suas escolhas. Em 1961, a Associação Francesa dos Centros de Consulta Conjugal (AFCCC) desenvolve, em torno do psiquiatra e psicanalista Jean Lemaire o aconselhamento junto a casais (conselho conjugal). Esta corrente do aconselhamento integra conceitos saídos da psicanálise, da psicossociologia de grupos e de teóricos como Moreno, Rogers e Lewin.

A história mundial do aconselhamento é atravessada por múltiplas abordagens: Cognitivo-comportamental, existencial, psicanalítica, emocional, sistêmica, a tal ponto que o aconselhamento acaba dando lugar ao aparecimento de várias correntes teóricas, clínicas e práticas.

A Organização Mundial de Saúde escolheu e recomenda desde 1987 o

aconselhamento como o método de ajuda, de apoio e de prevenção mais apropriado em âmbito mundial, para enfrentar as inomináveis ameaças individuais, comunitárias e coletivas engendradas por epidemias e outras doenças infecciosas.

A prática do aconselhamento em diversos campos, evidentemente,

representa hoje, uma eficácia enorme na atuação rápida de problemas urgentes.

2 - ORIENTAÇÃO, ACONSELHAMENTO E PSICOTERAPIA

Orientar, do ponto de vista psicológico, significa facilitar o conhecimento e a análise de caminhos ou direções para a conduta, com base em referenciais pessoais e sociais. Aconselhar, paralelamente, refere-se ao processo de indicar ou prescrever caminhos, direções e procedimentos

3

ou de criar condições para que a pessoa faça, ela própria, o julgamento das alternativas e formule suas opções. Psicoterapia além de abarcar o processo de aconselhamento utiliza-se também do tratamento de perturbações da personalidade e de condutas através de métodos e técnicas psicológicas. É fácil admitir que esses três conceitos, expressos em atuações práticas de ajuda, estão constantemente se intercruzando, ou seja, nos hábitos e costumes do dia-a-dia, seja nos processos educacionais ou psicológicos formais e intencionais. Às vezes, uma simples ação orientadora, em que se facilita o acesso a informações e se deixa à pessoa decidir por si só, pode ser muito mais eficaz do que um conselho ou controle da conduta; noutros casos, principalmente em situações de emergência e de grande ansiedade, um conselho pode ser mais produtivo do que um demorado processo de orientação ou de terapia; em muitos casos, porém, orientações e conselhos não são suficientes para alterar a conduta, recorrendo à terapia, como processo mais complexo, mais difícil e mais demorado A efetividade de uma atuação depende de inúmeros fatores nos quais sobressaem a personalidade do cliente, as emergências existentes, os recursos disponíveis, os objetivos que se quer atingir e os critérios sociais e filosóficos que os determinam. Os conceitos de orientação e de aconselhamento, vistos pelo lado de seus efeitos, têm variado ao longo da história. Já dizia Sócrates quatro séculos antes de Cristo: "Conhece-te a ti mesmo", conceito que parece se renovar no posicionamento atual da linha existencialista e rogeriana (isto é, segundo o conceito de Rogers) e que com algumas alterações de forma e de conteúdo vem prevalecendo através dos tempos. Todavia, há pensamentos diferentes. Williamson (1939), um dos pioneiros do movimento acadêmico de Orientação, identificava, em certos aspectos, o aconselhamento com a Educação, considerando que "à parte da moderna Educação referida como aconselhamento é a que se refere a processos individualizados e personalizados, destinados a ajudar o indivíduo a aprender matérias escolares, traços de cidadania, valores e hábitos pessoais e sociais e todos os outros hábitos, habilidades, atitudes e crenças que irão constituir um ser humano normal e ajustado”. Como uma das grandes expressões no campo do aconselhamento, Rogers (1942, 1951) não se preocupa em estabelecer conceitos e definições, de toda sua obra, porém, se depreende que o aconselhamento é um método de assistência psicológica destinado a restaurar no indivíduo, suas condições de crescimento e de atualização, habilitando-o a perceber, sem distorções, a realidade que o cerca e a agir, nessa realidade, de forma a alcançar ampla satisfação pessoal e

4

social. Aplica-se em todos os casos em que o indivíduo se defronta com problemas emocionais, não importando se trata de doenças ou perturbações não patológicas. O aconselhamento consiste em uma relação permissiva, que oferece ao indivíduo oportunidade de compreender a si mesmo e a tal ponto que a habilita a tomar decisões em face de suas novas perspectivas, o cliente passa a se dirigir através da liberação e reorganização de seu campo perceptual. Para Robinson (1950), baseado principalmente nas técnicas de comunicação, e originariamente de seu colega Rogers, o aconselhamento é a atuação que "cobre todos os tipos de situações de duas pessoas, na qual, uma delas, sendo o cliente é ajudado a ajustar-se mais eficazmente a si próprio e a seu meio". Sua técnica principal é a comunicação, através de entrevistas cuidadosamente conduzidas e testadas de momento a momento, que facilitam a tomada de decisões e atuam terapeuticamente. De ponto de vista dos efeitos da relação ocorrida no processo de aconselhamento, Pepinskye Pepinsky (1954) os definem como resultantes da interação que ocorre entre dois indivíduos, conselheiro e cliente, sob forma profissional, sendo iniciada e mantida como meio de facilitar alterações no comportamento do cliente. Patterson (1959) é de opinião que o aconselhamento pode ser focalizado em termos de áreas de problemas (educacionais, vocacionais, conjugais, etc.), assim como em termos de ajustamento pessoal ou mesmo terapêutico. Segundo esse mesmo autor, o aconselhamento não se limita a pessoas normais; aplica-se ao excepcional, ao anormal ou ao desajustado; manipula as tendências adaptativas do indivíduo a fim de que este possa usá-los efetivamente. Na corrente comportamental, encontramos Bijou (1966) afirmando ser "o objetivo final do aconselhamento ajudar o cliente a lidar mais eficazmente com seu meio e a substituir o comportamento mal ajustado pelo ajustado". "Parece claro, do ponto de vista da análise experimental do comportamento, que uma das mais eficientes formas de produzir as alterações desejáveis é pela modificação direta das circunstâncias que as suportam, e um dos meios mais efetivos de manter essas alterações é organizar um meio que continue a suportá-las". A aplicação das leis de aprendizagem é o meio pelo qual se adquire comportamentos desejáveis. Krumboltz (1966), coloca os alvos do aconselhamento na mesma direção dos psicólogos contemporâneos. Segundo seus conceitos, "orientadores e psicólogos dedicam-se a ajudar as pessoas a resolverem mais adequadamente certos tipos de problemas. Alguns desses problemas relacionam-se com importantes decisões escolares e profissionais, tais

5

como: Que curso devo fazer? A que profissão devo me dedicar? Outros problemas se relacionam com dificuldades pessoais, sociais e emocionais, tais como: Como posso salvar meu casamento? Como poderei suportar esses horríveis sentimentos de ansiedade, solidão e depressão? Como deverei agir para fazer valer meus direitos? Como posso relacionar-me melhor com os outros?" A essas questões o conselheiro acrescenta outras: Como se conceituam os problemas? Como colocar alvos? Que técnicas serão úteis para atingir esses alvos? Como avaliarei meu próprio trabalho? Tais questões são tão familiares e nos apegamos tanto a elas que os novos procedimentos (refere-se ele ao método comportamental) podem justificar uma verdadeira revolução no aconselhamento A posição européia, notadamente à francesa, face ao aconselhamento psicológico, é bem diferente da americana. Piéron (Nepveu, 1961), em um de seus últimos trabalhos, dizia que os métodos americanos aproximam-se muito da Psicanálise e que a concepção francesa e a americana divergem muito no juízo que fazem sobre o papel do conselheiro. "No regime americano, onde a educação não tem caráter nacional e onde a tendência geral é a de favorecer em todos os domínios as iniciativas individuais. o conselheiro se aproxima muito do psicoterapeuta; dirige-se a 'clientes' e não participa, de modo algum, dos problemas gerais da educação, nem se preocupa em participar de uma obra coletiva. Na França, ao contrário, tem-se procurado reduzir, ao máximo, a comercialização em matéria de orientação. Esta, que tende a se integrar, cada vez mais, na obra nacional de educação, não visa satisfazer clientes, mas a servir os interesses dos Jovens encarando o seu futuro..." Embora haja movimentos renovadores, Nepveu pareceu exprimir bem a tendência na época dominante na França e, talvez, na Europa quando, analisando os métodos de Rogers, de Super e de Bordin e baseando-se em contribuições européias de Nahoum, Delys e de outros, afirma que uma das atitudes correntes é o "conselheiro adotar uma atitude de perito, ou de amigo desinteressado". "Esforça-se em compreender os problemas e as pessoas, em prever uma certa possibilidade de êxito, em formular conselhos adequados, bem-vindos e liberais". Não obstante algumas controvérsias, o aconselhamento psicológico parece ter tomado corpo e expressão na década de 1950-1960. De acordo com relato de Super (1955), "essa nova expressão resultou do consenso geral de um grande número de psicólogos reunidos no Congresso Anual da American Psychological Association, em 1951, na Northwestern University". O "Counseling Psychology" substitui os antigos conceitos e métodos, originários da orientação profissional, modelada por Parsons e seus seguidores, pela idéia de um trabalho mais sensível à "unidade da personalidade, mais sensível às pessoas do que aos

6

problemas, pois que a adaptação a um aspecto da vida está em relação com todos os outros". "O novo movimento encerra dados teóricos e técnicos da psicoterapia, inclui orientação profissional e ocupa-se, sobretudo, do indivíduo como pessoa, procurando ajudá-lo a adaptar-se com sucesso aos vários aspectos da vida. Os conselheiros ou orientadores, nesse novo ponto de vista, ocupam-se de pessoas normais podendo cuidar, ainda, daquelas que apresentam deficiências e são mal ajustados, porém, de uma maneira diferente daquela que caracteriza a Psicologia Clínica". Stefflre e Grant (1976), ao escreverem sobre aconselhamento psicológico, chegam a algumas considerações que parecem exprimir a dimensão hoje dominante: a) "a definição de aconselhamento depende dos diferentes pontos de vista das autoridades no assunto” – “Essas diferenças têm origem em diferentes pontos de vista filosóficos"; b) "não se pode fazer uma distinção muito clara e precisa entre aconselhamento e psicoterapia"; c) "o aconselhamento é uma forma deliberada de intervenção na vida dos clientes". Esse mesmo autor classifica o aconselhamento em quatro diferentes posições ou "sistemas", baseado em quatro diferentes teorias: a) Teoria do traço-fator, segundo a qual a mudança do comportamento

"depende do conhecimento que o cliente tenha de informações"; b) Teoria centrada no cliente, pela qual o comportamento é modificado

pela "reestruturação do campo fenomenológico"; c) Teoria comportamental, segundo a qual, após um diagnóstico da

situação, determina-se os comportamentos a serem extintos ou reforçados;

d) Teoria psicanalítica, que se propõe: “claramente a uma redução de ansiedade na crença de que daí resulte um comportamento mais flexível e discriminador".

Para Rollo May (1977), o campo do aconselhamento situa-se entre os problemas da personalidade, para os quais há necessidade de um terapeuta e os problemas de imaturidade ou de carência de instrução, para os quais há necessidade de um educador.

Uma revisão de alguns textos sobre aconselhamento, aliada a nossa própria experiência,

poderia nos levar às seguintes considerações:

1. A orientação, o aconselhamento psicológico e a psicoterapia não

são meros procedimentos técnicos ou operacionais. Subjacente a eles há todo um arcabouço de posições filosóficas operantes tanto no terapeuta ou 'conselheiro, como nas pessoas assistidas, o que estabelece marcantes diferenças entre a psicologia e outras ciências humanas. Mesmo na posição clássica de liberdade e de não-diretividade há, por parte do psicólogo, uma deliberada e consciente postura filosófico-social.

7

Noutro extremo, em que o conselheiro visa instalar um comportamento específico, há, igualmente, um papel social idealizado.

2. O posicionamento conceitual do orientador, conselheiro ou

terapeuta flutua, em geral, entre três premissas: a) o homem é um produto predominantemente social; possui impulsos naturais, bons ou maus, que precisam ser canalizados para um tipo de sociedade na qual nos localizamos e que nos assegura a sobrevivência e o bem-estar; b) o homem é suficientemente capaz de decidir por si mesmo e escolher as ações mais adequadas para si próprio e para os outros desde que sejam criadas condições facilitadoras para avaliação auto e hetero-referente e para as opções individuais; c) a autodeterminação é uma utopia; o homem é o produto de múltiplas variáveis; temos que atuar nos agentes que o controlam e nos comportamentos tal como ocorrem na vida. quotidiana.

Na prática pedagógica ou psicológica é difícil à distinção entre

orientação, aconselhamento e psicoterapia e a maioria dos autores não se preocupa muito com essa diversificação teórica. Alguns, entretanto, tentam traçar linhas demarcatórias. Assim, Perry (1960) distingue o aconselhamento da psicoterapia, baseando-se nos papéis e funções sociais visados pelo primeiro e na dinâmica da personalidade proposta pela psicoterapia. Outros autores parecem diferençar estas duas atuações que atribuem ao aconselhamento os procedimentos que se focalizam no plano intelectual, cognitivo, consciente, e à psicoterapia os que se relacionam com fatores afetivos e inconscientes. Rogers (1942; 1955) usa os dois termos de forma indiferente, porquanto, segundo ele, não há o que distinguir na série de contactos individuais que visam assistir a pessoa na alteração de atitudes ou do comportamento. Wolberg (1977) salienta que a psicoterapia é uma forma de tratamento para problemas de natureza emocional e na qual uma pessoa, especialmente treinada, estrutura uma relação profissional com o cliente, com o objetivo de remover ou de modificar os sintomas ou padrões inadequados de comportamento e promover crescimento e desenvolvimento da personalidade. Analisando o relacionamento cada vez mais intenso entre o aconselhamento e a psicoterapia. Albert (1966), por outro lado, declara que o mesmo processo informativo, concerne-se ao aconselhamento acadêmico e vocacional, não pode se limitar aos planos conscientes e racionais da personalidade, já que os níveis profundos refletem-se em todos os aspectos do comportamento. Nossa experiência vem indicando uma razoável ocorrência de casos nos quais os métodos de orientação e aconselhamento confundem-se com os de terapia. Se um jovem tem dificuldade de relacionamento com os pais se aplicarmos determinadas técnicas de tratamento emocional, sejam elas rogerianas, comportamentais ou outras, estaremos fazendo

8

aconselhamento ou terapia? Se uma mulher procura o psicólogo para libertar-se de um contínuo desinteresse sexual pelo marido, tendo-se constatado, previamente, não haver problemas na área orgânica que possam ser responsáveis pelo fato e verificar-se haver uma real incompatibilidade emocional entre mulher e marido e se técnicas psicológicas forem usadas para tentar soluções, seria essa tarefa aconselhamento ou psicoterapia? Se um jovem, movido por profundos sentimentos de insegurança na escolha de carreira, não consegue tomar decisões e o psicólogo passa a cuidar do problema nos seus aspectos emocionais, estaria efetuando intervenção terapêutica? Atualmente, a tendência é distinguir aconselhamento de psicoterapia mais em termos de grau do que em forma de atuação, esta última é semelhante e até certo ponto indistinguível do primeiro, tanto no seu feitio profilático como no de recuperação ou cura. Deixar ao psicólogo os chamados "casos normais com problemas", diferenciando-os dos patológicos ou anormais para os psiquiatras, é praticamente impossível, mesmo porque o conceito de normalidade é apenas uma proposição teórica (Mowrer, 1954). Quer nos parecer, pois, que a psicoterapia ou o aconselhamento são mais bem descritos em termos de um continuum, em lugar de um julgamento dicotômico. A flexibilidade do trabalho do orientador e do psicólogo deve ser assegurada, em benefício do próprio cliente por ele assistido. Essa atuação, face aos casos claramente patológicos, pode ser associada à de outros profissionais. A evolução de cada caso indicará se deve ou não fazer o encaminhamento do orientado a outro profissional, onde o conselheiro demarcará os limites da atuação orientadora e da ação terapêutica. Uma das mais explícitas conceituações e descrições dos papéis atribuídos aos que se especializam em Aconselhamento Psicológico é proposta por Jordan (1968), em seu levantamento sobre as funções do Conselheiro Psicológico. Segundo dados por ele compilados, este atua em diferentes setores da vida social (consultórios, centros universitários, escolas, hospitais, centros de reabilitação, serviços de orientação profissional, departamentos de pessoal, serviços de colocação e de treinamento, etc.). Analisando as eventuais diferenças entre Clínica e Aconselhamento, assinala que alguns especialistas apontam diferenças entre essas duas especializações, outros, porém, consideram tais diferenças como irrelevantes. Segundo muitos especialistas, o psicólogo-conselheiro tende a trabalhar com pessoas normais, convalescentes ou recuperadas e a encaminhar casos mais sérios a outros especialistas. Usa técnicas psicoterápicas e outros recursos, tais como exploração de condições ambientais, informações, testes, experiências exploratórias e outros procedimentos mais freqüentemente do que o psicólogo clínico. .Em geral, o conselheiro terá desempenho profissional de acordo com a formação que recebeu e das expectativas de trabalho que se oferecem.

9

Os dados hoje existentes parecem caracterizar o psicólogo-conselheiro como o profissional da psicologia de formação mais eclética o que não impede, contudo, que se dedique também a um determinado tipo de atuação na qual, particularmente, venha a especializar-se, a exemplo dos que se dedicam a problemas psicológicos do Trabalho, da Educação, da Família, etc. 3 - OUTRA DEFINIÇÃO DE ACONSELHAMENTO Na cultura anglo-saxônica, o termo aconselhamento ("counseling") é utilizado para designar um conjunto de práticas que são tão diversas quanto as que configuram as práticas de : orientar, ajudar, informar, amparar, tratar. H.B e A.C. English definem o aconselhamento como " uma relação na qual uma pessoa tenta ajudar uma outra a compreender e a resolver problemas aos quais ela tem que enfrentar ". Um tema que concerne à filosofia do aconselhamento, predomina em toda a literatura anglo-saxônica: a crença na dignidade e no valor do indivíduo pelo reconhecimento de sua liberdade em determinar seus próprios valores e objetivos e no seu direito de seguir seu estilo de vida. O indivíduo tem um valor em si, independentemente do que pode realizar. Muitas vezes, a pessoa não é consciente ou ignora seu potencial de desenvolvimento. O aconselhamento visa ajudá-la a desenvolver sua singularidade e a acentuar sua individualidade. Mais que uma filosofia que poderia ser interpretada, à primeira vista, como uma forma de individualismo selvagem, todos os grandes textos do aconselhamento fazem referência à responsabilidade da pessoa diante dela mesma, do outro e do mundo em torno dela. O individuo não é nem bom, nem ruim por natureza ou por hereditariedade. Ele possui um potencial de evolução e de mudança. O(A) aconselhador(a) deve considerar o sentido e os valores que o cliente atribui à vida, às suas próprias atitudes e comportamentos porque quando uma mudança se impõe no contexto de vida, isto pode se chocar com as opções filosóficas da pessoa em questão e ser en si uma causa de dificuldade (ex. : mudança de atitude diante do trabalho, da família, da sexualidade, da morte,…). Segundo Catherine Tourette-Turgis, "o princípio de coerência do aconselhamento reside fundamentalmente no fato de que muitas situações da vida são, elas mesmas, causas de sofrimentos psicológicos e sociais, necessitando uma conceitualização e que dispositivos de apoio sejam colocados à disposição das pessoas que as vivem". Para ela, "o aconselhamento é uma forma de " psicologia situacionista " : isto é, a situação é causa do sintoma e não o inverso. Neste sentido, o aconselhamento, forma de acompanhamento psicológico e social, designa uma situação na qual duas pessoas estabelecem uma relação, uma fazendo

10

explicitamente apelo à outra através de um pedido (verbalizado ) com objetivo de tratar, resolver, assumir um ou mais problemas que lhe dizem respeito…a expressão " acompanhamento psicológico " seria insuficiente na medida em que os campos de aplicação do aconselhamento…designam muitas vezes realidades sociais produtoras em si mesmas de um conjunto de distúrbios ou de dificuldades para os indivíduos ". "(1) Neste sentido, o aconselhamento responde às necessidades de pessoas que procuram ajuda de uma outra para resolver, em um tempo relativamente breve, problemas que não são oriundos necessariamente de problemáticas profundas (do ponto de vista psicológico). Estes problemas podem estar ligados, na verdade, aos empecilhos ou a um contexto específico com o qual elas precisam se adaptar ou aos quais elas devem sobreviver e pelos quais, na maior parte do tempo, a sociedade não as preparou (ex.: traumatismos de guerra, prevenção da aids, desemprego, …) ou não assegura as funções de apóio adequadas em tempo real, ou seja, de imediato. Existem pontos comuns no desenvolvimento do aconselhamento que podem ser resumidos pela importância dada:

• aos métodos ativos na relação de ajuda • à crença no potencial de um indivíduo ou de um grupo • à crença na transformação em um curto espaço de tempo • ao estabelecimento de uma relação aonde a autoridade é

substituída pela empatia, aonde a realidade prevalece sobre o passado longínquo a um ambiente facilitador de mudança e de evolução pessoal (grupo, trabalho nas comunidades).

4 - O ACONSELHAMENTO BÍBLICO

Segunda a "Associação Americana de Psicologia Nouthetic”, instituição que é dedicada ao avanço de Psicologia baseada na Bíblia, acredita que o conselheiro cristão, por definição, é alguém comprometido com o Velho e Novo Testamento como a única regra autorizada de fé e prática.

A palavra “nouthetic” vem da palavra grega “nouthesia” que é traduzida por "conselho", "admoestação", "exortação", e de vários outros modos nas Escrituras do Novo Testamento. É uma das palavras Bíblicas para aconselhamento pastoral, e está incluído no título desta organização para indicar o compromisso e sua responsabilidade baseados completamente no aconselhamento voltados para a Escritura como a única regra de fé e prática".

11

No livro “Treinamento em Aconselhamento Bíblico e Discipulado em Profundidade”. Basicamente o aconselhamento pode ser definido nos três itens abaixo:

1. Discernir o pensamento e comportamento que Deus quer mudar; 2. Usar a Palavra de Deus para mudar o pensamento e o

comportamento; 3. Alvo: Para a glória de Deus e para o benefício do aconselhado.

(Atos 20:31)

Numa definição teológica, podemos atribuir a palavra aconselhar em três pontos importantes para a prática cristã:

1. Ajudar a corrigir os erros bíblicos nas motivações, e

comportamento de alguém em sua relação com Deus, seu próximo e consigo própria, de modo que, pêlo processo de continua transformação bíblica seja capacitada a se despojar dos velhos hábitos e padrões pecaminosos do velho homem e possa se revestir dos hábitos do novo homem, que é chamado a seguir nos passos de Jesus, tendo como alvo se parecer com Jesus em sua vida humana terrena, ou seja, atingir a plena maturidade em Cristo.

2. Dizendo isso em outras palavras, seria, ajudar a pessoa a trocar o

seu ponto de vista humano e antropocêntrico, pelo ponto de vista de Deus, que no seu aspecto soberano é Teocêntrico e em seu aspecto redentivo é Cristocêntrico, e em seu aspecto de santificação progressiva é pneumatocêntico, tendo como ponto de partida a conversão espiritual ou novo nascimento, onde a pessoa é capacitada a mudar foco de sua vida de si mesmo para Deus e Sua Vontade.

3. Portanto aconselhar é, primeiramente, anunciar a Cristo como o

único que pode trazer redenção permanente da causa básica de todos os problemas: o pecado e seus ídolos; Uma vez salvo, tendo em vista que, somente a Palavra de Deus liberta da escravidão do pecado (João 8:32), deve-se discipular em profundidade ao aconselhado, nascido de novo, no sentido de que aprenda não só todos os ensinos de Cristo, mas especialmente aprenda, que ser discípulo de Cristo, é antes de Tudo, pertencer a Ele e a Seu reino de modo prioritário-incondicional e querer imitar a sua vida de pureza e santidade.

O pastor José Laerton em sua tese de mestrado em aconselhamento bíblico, 2000, cita baseado em uma apostila de “aconselhamento bíblico e discipulado”, uma pirâmide como forma de mostrar os pontos importantes no aconselhamento bíblico. Vejamos:

12

A pirâmide do aconselhamento Bíblico é uma forma gráfica de mostrar como se encara e se utiliza a Bíblia no genuíno aconselhamento cristão. Tudo começa com o estabelecimento da autoridade epistemológica que dará a matéria-prima do aconselhamento. A questão chave é: “Quem tem autoridade para dizer o que realmente é a personalidade humana? Como ela funciona? Como corrigir seus problemas? Poderíamos, também, afunilar estas perguntas, reduzindo-as a duas apenas: Quem tem a verdade para o aconselhamento do homem: As ciências humanas, encarnadas na psiquiatria, psicologia, sociologia, etc. ou a Bíblia. Por isso, a atitude que se têm em relação a Bíblia é que vai definir se o aconselhamento é realmente bíblico ou não. De modo que, podemos afirmar com confiança, como diz do Dr. Bill Moore: “Aconselhamento Bíblico não é mistura de Psicologia + Teologia”, ou seja, aconselhamento Bíblia é só teologia.

Toda a pirâmide abaixo, iniciando com a atitude do aconselhamento para com o cânon das escrituras, descreve o que se fazer com a Bíblia com se aconselha alguém.

4.1 - CANON O conselheiro bíblico deve ser alguém que crê no cânon bíblico, ou seja, que a Bíblia, é tudo quanto um conselheiro precisa para aconselhar, porém, isso só vai acontecer se ele crer, que a Bíblia é inspirada (a autêntica Palavra de Deus), inerrante (sem erros de quaisquer espécie), infalível (funciona como se propõe, sem jamais falhar), sempre relevante (nunca se desatualiza), suficiente (tem toda a verdade para restaurar a alma e conduzir uma vida a bem-aventurança), por isso tudo, é a autoridade suprema, única e incontestável em matéria de fé e pratica.

4.2 - EXEGESE

Uma vez decido que a Bíblia é a autoridade final no aconselhamento Bíblia, passa-se então a estudá-la para saber o que Deus está dizendo. Para isso, começa-se com a exegese, ou o estudo do sentido original do texto. Isso pode ser feito analisando as palavras nas línguas originais

CANON

TEOLOGIA SISTEMÁTICA

EXEGESE

HERMENÊUTICA

TEOLOGIA BÍBLICA

TEOLOGIA PRÁTICA

13

(hebraico, aramaico e grego). Para quem não conhece essas línguas, deve prover-se de boas e confiáveis traduções da Bíblia. Na exegese é importante saber o sentido das palavras, suas formas e figuras de linguagem, sua sintaxe e gramática, ou qual o sentido que aquela palavra tem dentro da frase, do período e do contexto imediato.

4.3 - HERMENEUTICA

Depois de se definir o sentido original das palavras e frase para seus leitores originais, devem-se fazer, o que nós poderíamos chama de “ponte hermenêutica”, ou seja, tentar interpretar ou descobrir como aquela verdade escrita no passado se aplica aos seus leitores contemporâneos.

4.4 - TEOLOGIA BÍBLICA

Em seguida após, saber como a verdade escrita por Moisés, primeiramente, para uma sociedade agro-pastoril antes de Cristo, se aplica a avançada sociedade tecnológico dos dias atuais, o conselheiro deve, fazer sintetizar a sua interpretação em uma ou mais declarações doutrinárias, que definam bem o mandamento, princípio ou doutrina reconhecimento naquele texto. Tal declaração, nós chamaríamos de teologia bíblica.

4.5 - TEOLOGIA SISTEMÁTICA

Para que se tenha certeza, de que a declaração doutrinária extraída do texto está em conformidade como o ensino geral da bíblia e portanto é sã doutrina, deve-se agora, organizar as várias declarações doutrinárias achadas em uma ordem lógica e então, procurar ver onde as declarações doutrinárias que achei, se encaixam no conjunto geral da teologia sistemática.

4.6 - TEOLOGIA PRATICA

Finalmente, após tem descoberto o que significava meu texto para os leitores originais e para os leitores modernos, ter extraído as declarações doutrinárias e organizado as mesmas de forma a fazer uma unidade que se encaixa bem na teologia sistemática, que é reconhecida como a sã doutrina, o conselheiro, passa a extrair de tudo isso, os princípios, métodos e formas de se por em prática aquilo que foi descoberto ser a vontade de Deus, no caso que estamos estudando.

Como vimos a pirâmide teológica é vital para que o aconselhamento ser real-mente bíblico. Vimos também, que requer muito esforço e trabalho junto as Escrituras, para alguém querer se tornar um conselheiro Cristão. Não é preciso ser um especialista, formado em uma

14

faculdade, porém, é necessário que seja um bereano, ou como Paulo disse: “um obreiro aprovado, que não tem do que se envergonhar” e que “maneja bem a Palavra da verdade” (II Tm 2:15). 4.7 - CAMPOS DE APLICAÇÃO Existem vários programas de aconselhamento e todos privilegiam uma abordagem por situação e não uma abordagem pela a problemática individual profunda (do ponto de vista psicológico ou psicopatológico).

Trata-se de serviços, de acompanhamento ou de apoio as pessoas confrontadas a uma situação difícil, como :

• Uma doença grave (ex. : cancer, infecção pelo HIV, etc.); • Um acidente; • A perda de um próximo; • Um estupro; • A tortura; • O álcool ; • A toxicomania ; • O suicídio; • O incesto; • O terrorismo ; • A violência doméstica; • A educação para a saúde; • Falsa religião e falso cristianismo; • Dentre outras situações.

5 - CONSIDERAÇÕES ACERCA DO ACONSELHAMENTO Uma observação muito importante é que toda pessoa que se dispõe para aconselhar cristãos deve antes de tudo ter uma vida de oração e devoção a Deus. O setor ou departamento de aconselhamento da igreja deve, antes de tudo, levar em conta algumas considerações importantes: . Estar com os objetivos firmados, ou seja, o que realmente pretendemos com o aconselhamento; . Todos devem participar ativamente em conjunto para cumprir com o objetivo do aconselhamento. O pastor não deve aconselhar dirigindo toda a atenção para ele, desmerecendo os outros conselheiros que possam existir, ou com ciúmes de que uma outra pessoa esteja fazendo um trabalho mais dedicado que o seu; . Respeitar todos que procuram o serviço de aconselhamento. Independente da cor, raça, sexo, idade, profissão, ambos merecem toda a atenção disponível e por igual. Quando falo igual significa que não devemos ter algum preferido, pois sabemos que com alguns somos mais

15

maleáveis e mais compreensivos do que com outros, porém devemos fazer o possível para que isto não transpareça. Estas são algumas considerações muito importantes a serem seguidas no âmbito do aconselhamento cristão. 6 - A IMPORTÂNCIA DO ACONSELHAMENTO Atualmente com a mídia, a globalização, os modelos impostos pela sociedade, onde a cada dia um estereótipo diferenciado e falho, onde muitos acreditam que seja bom, é seguido pela maioria. As pessoas perdem com toda afobação do dia a alegria e o prazer de viver. Vivem somente para o trabalho e para o enriquecimento financeiro, esquecendo que a atenção, o carinho, o afeto, e a alegria, são extremamente importantes na vida do ser humano. Fomos feitos por Deus com a belíssima capacidade de sentir, de pensar e de amar. Ficamos tristes, alegres, somos bons em determinados momentos e falhamos às vezes até demais, porém o homem a cada dia vai se afundando na lama, e não percebe que sua vida psíquica está de mal a pior. Estar na lama pode ser uma realidade que o ser humano às vezes pode experimentar, dependendo da vida que leva, ou de fatores que fogem ao seu controle, porém acostumar a viver na lama, esta não deve a característica em hipótese alguma do ser humano cristão. Daí a importância do aconselhamento, por que é nessas horas que o pastor deve entrar em ação para tentar mudar este ser humano da inércia, e levá-lo à transformação do entendimento. Richard Baxter um grande pregador inglês disse certa vez que “o pastor não deve ser somente um pregador de púlpito, mas deve ser conhecido também como conselheiro de almas, assim como o médico o é para o corpo”. O pastor deve entender que o conselho, a orientação, a indicação do caminho a ser seguido, será em muitas vezes dados por ele. Ele é quem esta na direção do rebanho. O Senhor exige dele uma preocupação e uma responsabilidade para com as suas ovelhas. O pastor também deve entender que ele não é o todo poderoso, antes com humildade deve pedir a Deus sempre em oração para lhe dar entendimento e sabedoria para saber guiar o rebanho. Assim como a ovelha precisa ouvir do pastor a orientação, este também deve ter um ponto de contato direto com Deus para ouvir o que deve ouvir e aprender. O estabelecimento do pastor conselheiro foi dado por Deus em Isaías 40:11 quando diz “Como pastor apascentará o seu rebanho, nos seus braços recolherá os cordeirinhos, e os levará no seu regaço; as que amamentam, ele guiará mansamente”. Em Ezequiel 34:16 vemos também outra função do pastor que é “a perdida buscarei, a desgarrada tornarei a trazer, a quebrada ligarei e a enferma fortalecerei”. Quão

16

importante é a função de conselheiro. Nunca na história do ser humano o povo precisou tanto de ser orientado como nos nossos dias atuais. Regras e mais regras são criadas, conceitos e mais conceitos são estabelecidos e muitos desses fogem totalmente a orientação e ao que diz respeito à palavra de Deus. Cristãos pedindo ajuda a macumbeiros, espíritas, idólatras, pessoas que não têm nada de Deus, e é lamentoso dizer que muitos procuram profissionais da saúde que não sejam cristãos dando preferência ao mundo, enriquecendo pessoas que estão longe de Deus, se esquecendo que existem pessoas sérias, compromissadas com Deus que também atuam na área da saúde. Não seja um desses, valorize o profissional cristão que você conheça. Valorize a sua vida. Valorize seu pastor que está disposto para lhe ajudar nesta área também. Que o Senhor lhe abençoe nesta nova jornada a ser seguida da sua vida. 7 – METAS PARA O ACONSELHAMENTO PASTORAL As metas no aconselhamento variam de acordo com cada aconselhado. Paul Holf em seu livro “O pastor como conselheiro” cita algumas metas que descreveremos resumidamente a seguir: . Diminuir as emoções destrutivas, tais como a ansiedade, hostilidade, ira ou angustia; . Fazer com que o aconselhado se conscientize de seu problema e utilize os seus próprios recursos com ajuda do conselheiro para enfrentar o problema; . Fazer com que a pessoa possa entender o problema que está vivendo, de maneira que consiga visualizar o porque daquilo tudo. Deve levá-lo a conhecer seus pontos fracos, seu orgulho, seus limites e se auto-valorizar; . Desenvolver no aconselhado a aceitação e que ele possa assumir as suas responsabilidades sem desculpas e culpar os outros pelos seus problemas; . Ajudá-lo a desenvolver a sua relação com o próximo, enfrentando a culpa, desenvolvendo a capacidade de amar e perdoar o semelhante; . Ajudar o aconselhado a quebrar regras que estão atrapalhando a sua convivência diária; . Ajudar o aconselhado a buscar no Senhor, lendo mais a palavra de Deus, para que possa conhecer mais a vontade do altíssimo; . Ajudar o aconselhado a desenvolver uma perspectiva realista das coisas. Não fantasiando uma situação que não está acontecendo de fato. Enfrentando as desilusões na vida e aprendendo baseado no que já viveu a tomar as decisões sem precipitações; . Ajudar o aconselhado a desenvolver a sua fé no Senhor; confiando e acreditando na operação sobrenatural de Deus;

17

. O conselheiro deve sanar dúvidas concernentes à palavra de Deus. Principalmente concernente à salvação. Deve lembrar o aconselhado as características essenciais que todo salvo em Cristo Jesus deve possuir; . Ajudar o aconselhado a crescer no conhecimento, maturidade no serviço da obra de Deus. 8 – REQUISITOS PARA SER UM BOM CONSELHEIRO Sabemos que não é fácil ser conselheiro nos dias atuais. Porém algumas características são essenciais para que haja o respeito e consideração para com o conselheiro. Ele deve desenvolver as seguintes características para atuação neste trabalho: . Deve ser educado, tratar bem as pessoas, e uma pessoa de fácil acesso. Uma pessoa de boa índole e que se mostra interessado em ajudar o próximo; . Deve ser uma pessoa sensível às necessidades alheias, entender e compreender os anseios, desejos e problemas das pessoas que o procura para um conselho; . Ele deve respeitar o aconselhado com sendo uma pessoa que necessita de ajuda e não mais um caso para solucionar; . Deve entender aos motivos da natureza humana, sendo um leitor dedicado tanto da palavra de Deus, quanto de livros que tratam do assunto relacionado a cada caso que esteja aconselhando, entendendo que sempre terá algo mais a aprender, nunca confiar na sua capacidade achando que já domina o assunto; . Deve compreender as suas próprias limitações, sabendo até onde tem capacidade de ajudar o próximo e reconhecendo que, caso o aconselhando não apresente melhorias encaminhá-lo para um profissional específico; . Deve sempre estar refletindo sobre a sua conduta diária; sua vida íntima; particular; familiar; para que consiga se compreender melhor e tenha condições de ajudar o próximo. Só podemos ajudar a outro se estivermos bem, “um cego não pode guiar outro cego”. Essas são apenas alguns requisitos para um bom conselheiro. Com o tempo a experiência irá lhe ensinar muito mais.

18

ADENDO 1

EXEMPLOS DE MÉTODOS DE ORIENTAÇÃO, ACONSELHAMENTO PSICOLÓGICO E PSICOTERAPIA

MÉTODOS ENTRADOS NO CONTEXTO SÓCLO-CULTURAL

MÉTODOS CENTRADOS NO CONTEXTO PESSOAL

MÉTODOS MISTOS E MÉTODOS CENTRADOS NO PROBLEMA

``Informação - orientação ``Persuasão ``Manipulação ambiental ``Aproveitamento de interesses e recursos pessoais e ambientais ``Terapia ocupacional ``Socioterapia ``Comunidades terapêuticas e vivenciais; processos de grupo

``Psicanálise e técnicas analiticamente orientadas ``Técnicas de reorganização cognitiva ``Técnicas de crescimento pessoal e autodeterminação ``Técnicas suportivas ou de tranquilização ``Terapia gestáltica ``Terapia biofuncional e bioenergética ``Psicodrama ``Análise transacional ``Terapia primal ``Psicobiologia ``Logoterapia ``Existencialismo

``Terapia médica ou somática ``Fisiocultura e esportes ``Técnicas sugestivas e hipnóticas ``Arteterapia ``Ludoterapia ``Biblioterapia ``Semântica ``Modificação do comportamento ``Fé, misticismo, parapsicologia e áreas correlatas ``Processos de grupo

Quadro 1

Página 19 de 52

TRABALHOS A SEREM DESENVOLVIDOS: 01 - Fazer uma pesquisa na Internet, livros, etc..., e elaborar um texto descritivo, contendo: Criador, objetivos, método de trabalho, conceito; das psicoterapias abaixo. . Terapia Cognitivo-comportamental . Terapia Interpessoal . Terapia Comportamental; . Terapia Psicanalítica; . Terapia Centrada na Pessoa; . Terapia Sistêmica; . Terapia Gestalt. Exemplo de texto descritivo: “A psicoterapia Comportamental fundada no ano de xxxx, por xxxxxx, que visa atuar xxxxx, descrevendo xxxxxx, etc.... Já a Terapia Cognitivo-Comportamental, foi fundada no ano de xxx e seu método de trabalho se baseia xxxxxx. A psicanálise criada por xxxxx, no ano de xxxx, quando descobriu que seus pacientes xxxxxxxx, xxxxx. No ano de xxxxx o médico xxxx utilizando-se de uma técnica xxxxx”. 02 - Busque novas fontes e descreva com no mínimo 1 página o conceito das seguintes palavras: aconselhar/aconselhamento, terapia, orientar/orientação. 03 - Faça um resumo bem elaborado, ou seja, com início, meio e fim do item 1.2 “Orientar, Aconselhamento e Psicoterapia”. 04 - Como você entende, a partir do estudo deste primeiro módulo o aconselhamento com base psicológica. Descreva com suas palavras o que a psicologia tem a contribuir para o aconselhamento. 05 - Elabore uma resenha com no mínimo duas páginas do texto: Aconselhamento Pastoral. 06 - Destaque as linhas que demarcam a orientação, aconselhamento e psicoterapia segundo os autores citados no texto.

Página 20 de 52

07 – Ler o texto aconselhamento telefônico e descrever os pontos essenciais que permeiam essa prática.

Aconselhamento em Casos de Dependência Química parte 2

Leitura 1

CONTEXTUALIZAÇÃO DAS DROGAS NA ADOLESCÊNCIA

Evidências clínicas:

Fatores de risco e proteção para uso de drogas na adolescência:

Diversos estudos foram realizados na tentativa de determinar fatores de risco e de proteção com relação ao uso de drogas na adolescência. Sussman e colaboradores8 evidenciaram, como fatores de risco, ser do sexo masculino, fumar, ter inabilidade de lidar com a raiva e apresentar depressão. Outro achado desse estudo foi que o adolescente que não mora com um dos pais tem mais risco de usar drogas. Em revisão realizada por Simkin9 sobre o tema, encontrou-se como fatores de risco: 1) cultural e social: permissividade social, disponibilidade de droga, extrema privação econômica e morar em favela 2) interpessoal: a) na infância – família com conduta álcool e droga relacionadas, pobre e inconsistente manejo familiar, personalidade dos pais e abuso físico b) na adolescência – conflitos familiares e ou sexual, eventos estressantes (como mudança de casa e escola), rejeição dos seus pares na escola ou outros contextos, associação com amigos usuários. 3) Psicocomportamental: precoce e persistente problema de conduta, fracasso escolar, vínculo frágil com a escola, comprometimento ocupacional, personalidade antisocial, psicopatologia (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, depressão e transtorno de conduta, ou ansiedade nas mulheres), atitudes favoráveis para drogas, inabilidade de esperar gratificação 4) Biogenético: genealogia positiva para dependência química e vulnerabilidade psicofisiológica ao efeito de drogas. Em contrapartida, o estudo descreve alguns fatores de proteção:

Página 21 de 52

ambiente estável, alto grau de motivação, forte vínculo pais-criança, supervisão parental e disciplina consistentes, ligação com instituições pró-sociais e associação com amigos não usuários. Outro achado relatado foi que o tratamento precoce do THDA reduz em 85% o envolvimento com drogas. Brown10 enfatiza que o exercício de colocação de limites por parte dos pais, o monitoramento familiar e ter uma refeição diária junto com os filhos funciona também como fator de proteção. Além desses, afirma que a religiosidade praticada e o trabalho comunitário seriam fatores de proteção familiar. Miles11, ao estudar a relação do uso de drogas na adolescência com características dos pais, percebeu que apenas um terço deles apareceram para a entrevista. O número de casais (pais) que tinham relacionamento informal (61% dos dependentes químicos versus 7% dos não dependentes), problemas com o álcool, drogas ilícitas e transtorno de personalidade antisocial era superior aos dos controles. As mães apresentavam maior prevalência de tabagismo, alcoolismo e uso de cocaína. Nessa mesma linha, Bensley12 acrescenta que adolescentes com história de abuso físico ou sexual na infância têm 2.8 vezes mais chance de uso leve ou moderado de drogas na adolescência e 3.4 de uso pesado. Crianças que sofreram abuso físico ou sexual na infância têm 12.2 vezes mais chance de experimentar maconha ou usar álcool antes dos 10 anos. Ademais, quanto mais precoce o abuso do álcool ou drogas, mais estaria relacionado com abuso físico ou sexual na infância. Newcomb13 demonstrou ainda que, quanto maior o número de fatores de proteção, menor será o consumo de drogas pelos adolescentes, e, caso inverso, quanto maior o número de fatores de risco, maior a prevalência de consumo. Estudos Prospectivos Entre tantos estudos que envolveram a busca da etiologia da dependência química, destacaram-se aqueles que partiram de amostras de crianças e as estudaram por décadas, na esperança de identificar diferenças (e semelhanças) entre aquelas que foram desenvolvendo alcoolismo e as que não o foram14. Dentre os estudos prospectivos, dois deles serão privilegiados nesta revisão, devido às suas qualidades metodológicas. McCord e McCord15 foram capazes de localizar, durante quase 30 anos, 255 dos 325 meninos estudados. Esses "meninos", ao final do estudo, estavam com idades entre 30 e 35 anos. Eles demonstraram que os futuros alcoolistas foram, na infância, mais autoconfiantes, menos perturbados por medos normais,

Página 22 de 52

mais agressivos, hiperativos e heterossexuais que os que não desenvolveram alcoolismo. Talvez o mais interessante e discutido dos estudos prospectivos seja o de Vaillant16, que escreveu o livro A História Natural do Alcoolismo, por possuir amostra e seguimento maiores. Este autor e seus colaboradores acompanharam sua amostra de 660 indivíduos, procedentes de duas subamostras (de 204 e 456 meninos, respectivamente) por mais de 50 anos. Após todo este tempo, ele dispõe de dados de 559 "meninos". Com relação à teoria da oralidade, Vaillant17 descreve que "não há mais oralidade entre crianças que serão abusadoras de álcool, comparadas com as demais. Entretanto, existe mais oralidade entre alcoolistas que nos grupos controles, ou seja, a oralidade vem com o alcoolismo em vez de precedê-lo". Vaillant16, 18 também estudou o impacto da figura da mãe nos meninos de sua amostra. Concluiu que "mães que proporcionaram cuidados inadequados não aumentaram a chance de ter filhos alcoolistas, e, mais, que mães que proveram relações calorosas não tiveram menos alcoolismo do que as demais na prole. Tais achados contrastam com os relativos à figura paterna, pois claramente uma relação calorosa com o pai foi capaz de gerar menos alcoolismo, e, inversamente, foi marcante a prevalência de abuso alcoólico entre aqueles que tiveram má relação com o pai". Para este autor, seria maior o fator protetor de boas relações na infância do que etiogênica a presença de fatos traumáticos. A hereditariedade, a etnicidade (ser latino) e a presença de comportamentos anti-sociais na infância foram os fatores mais associados ao futuro alcoolista, na amostra estudada por Vaillant.

Psicodinâmica do adolescente envolvido com drogas:

Sabe-se que, ao passar para a adolescência, o jovem experimenta uma mudança tanto fisiológica quanto psicológica. Ao lado das modificações em seu corpo, também surgem transformações nas suas percepções em relação a si próprio e aos outros. Ele passa, então, por um período de maior fragilidade egóica. O resultado é uma volta narcísica para o seu mundo interno, com questionamentos sobre os pais, as instituições e a sociedade. Esta volta narcísica provoca uma série de ansiedades naturais do período, como as da identidade pessoal, as depressivas, pela perda da identidade infantil, e até paranóides, devido à luta interna que passa a travar em busca desse novo conhecimento. Concomitantemente, há a formação de novos grupos, mas é também um período de isolamento, em que o jovem busca compreender as mudanças pelas quais está passando.

Página 23 de 52

De forma ampla, o entendimento psicodinâmico dos adolescentes tem sido um desafio para os profissionais da saúde mental. Torna-se ainda mais complexa a compreensão daqueles que utilizam substâncias psicoativas. São escassos os estudos nessa área, e poucos autores arriscaram-se a aprofundar esse tema. No Brasil, por exemplo, a Revista Brasileira de Psicanálise, nos últimos 30 anos, nada publicou sobre a matéria. Várias teorias psicodinâmicas sobre a gênese desta condição já foram desenvolvidas: teoria das gratificações narcísicas, teoria da oralidade, teoria das relações maníacas e teoria das perversões. Rosenfeld19 concluiu que havia um consenso entre a maioria dos autores da época que em ambos (uso de drogas e alcoolismo) havia "uma importância dos aspectos orais, mania, depressão, impulsos destrutivos e auto-destrutivos e perversão, tais como a homossexualidade e o sadomasoquismo". No entanto, desde então, os autores centraram-se em outros pontos que pensam ser mais relevantes. Para este trabalho foram selecionados os trabalhos daqueles autores de reconhecida reputação e com maior número de publicações na área da dependência química. Algumas dessas teorias serão comentadas ou complementadas com comentários ou vinhetas clínicas dos autores deste artigo. Atualmente, a maioria dos autores concorda que o envolvimento com substâncias psicoativas implica uma relação narcisística. Clark20, mesmo em 1919, já sublinhava a importância das regressões profundas no alcoolismo, tais como as identificações primárias com a mãe, combinadas ao intenso auto-amor (narcisismo); Kielholz21 incluiu o alcoolismo como uma neurose narcísica. Rosenfeld21 refere que os dependentes seriam portadores de inveja primária do seio materno, o que levou a paciente que ilustra seu trabalho a precocemente preterir o seio em favor de seu próprio polegar. A droga, nesta perspectiva, seria um substituto deste polegar. Apesar de inúmeros autores, além dos já citados, no início do século vinte, terem elaborado algumas teorias sobre a dependência química de adultos, a maioria dos artigos que se referem a adolescentes sugiram a partir da década de 70. Ainda assim, é válido ressaltar que algumas das teorias abaixo relatadas também foram desenvolvidas na análise de casos de adultos. Kohut22, 23 investigou jovens dependentes e concluiu que eles carecem de um objeto bom interiorizado. As funções paterna e materna encontram-se comprometidas. A personalidade encontra-se privada de coesão, como se faltasse a imagem idealizada do pai e a empatia da mãe. Nesse contexto, as drogas transformariam a realidade ansiogênica em neutra,

Página 24 de 52

reforçando nos usuários a sua onipotência. "É o triunfo da negação". Segundo ele, a função da terapia seria proporcionar uma gradual identificação e introjeção de elementos bons pelo paciente, com o estabelecimento de uma forte aliança terapêutica. Entretanto, o vínculo inicial com os dependentes químicos é extremamente frágil e, devido a essa negação e onipotência, é importante cativá-los, evitando confrontações ou posturas que possam ser interpretadas como autoritárias ou preconceituosas. Krystal24 também fez importantes contribuições nesse campo. Ele descreve que a realidade psíquica do dependente de drogas é dominada por uma forte experiência de ambivalência na relação com a imagem da mãe, posteriormente estendida à droga e a outras pessoas do seu círculo de relações, incluindo o terapeuta. Ele diz: "ao mesmo tempo que o adicto clama pelo amor objetal da mãe, ele o despreza" e relaciona isso ao fim do efeito da droga, uma vez que, além da garantia do prazer (aproximação da mãe), o usuário também tem a garantia do pós-efeito (distanciamento). Não deixa de ser um controle onipotente do objeto. Ele ainda acrescenta que muitos usuários de drogas apresentam uma certa alexitimia (incapacidade de expressar os seus sentimentos), como se houvesse uma economia dos afetos e de sua não representação. Uma completa união com o objeto parece ser ameaçadora, uma vez que o caráter ambivalente da relação significa que ele está contaminado com intenso ódio, inveja e medo de ser ferido, uma visão compartilhada com outros autores como Kernberg25. Como conseqüência da ambivalência, a criança não é capaz de introjetar a imagem da mãe, o que leva a uma falta das funções de auto-cuidado, comum nos adictos. Soma-se a isso um sentimento de insegurança e dependência. Khantzian26, um dos autores mais produtivos dessa área, postula que indivíduos dependentes de drogas apresentam uma predisposição ao uso e a se tornarem dependentes, principalmente devido a um severo prejuízo do ego e distúrbios do senso do self, envolvendo dificuldades com instintos, affect defense, auto-cuidados, dependência e necessidade de satisfação. As enormes e persistentes dificuldades dos dependentes de heroína chamaram, desde muito cedo, a atenção do autor, principalmente no que diz respeito aos sentimentos e impulsos associados à agressão. A maneira drástica como a heroína aliviava os sentimentos disfóricos de raiva e desassossego foi um ponto comum encontrado nas observações clínicas do pesquisador, levando-o a acreditar que o uso da droga poderia ser visto como uma maneira de auto-medicação, sua hipótese mais conhecida. Segundo essa teoria, os efeitos psicoativos específicos de cada droga interagem com os transtornos psiquiátricos e estados afetivos dolorosos.

Página 25 de 52

Ilustra esse ponto o relato de um paciente, jovem de dezenove anos, com uma história de cinco anos de abuso de cocaína, que relatou, durante a entrevista inicial, uma persistente sensação de dificuldade de socialização, baixa auto-estima, iniciadas no início da adolescência. Contou que com a cocaína passara a sentir-se mais "solto", com mais energia para fazer suas atividades diárias e menos preocupado com a opinião ou julgamento dos outros em relação a si. Olievenstein27 chama a atenção para o problema da falta. Para esses autores, talvez mais importante do que o prazer narcísico propiciado pelas drogas, estaria um sentimento de falta, geralmente aliviado por elas. As mães não suficientemente boas (Winnicott27) gerariam um estado de crônica falta. Uma falta oceânica e jamais saciável. Desta ótica, o depender de drogas seria o resultado do deslocamento deste sentimento de falta para uma "coisa", com a notória vantagem de esta ser alcançável em qualquer esquina do mundo14. David Rosenfeld28, concordando com Khantzian, observa diversas estruturas psicopatológicas comuns na drogadição, com sua própria dinâmica inconsciente e psicogênese infantil, em que cada indivíduo procura a droga por um determinado motivo. Certos pacientes não têm noção de perigo, pelo comprometimento dos processos de introjeção dos objetos parentais e sentem o seu mundo interno esvaziado e sem vida. Constantes condutas de risco podem ser entendidas, então, como fruto da necessidade de sentirem-se vivos. Um adolescente de dezessete anos, usuário de múltiplas drogas desde os seus 11 anos, referia uma história de abandono pelos pais na infância, tendo sido criado pela avó materna, junto com seus três irmãos. Desde cedo, envolveu-se em furtos e roubos. O jovem descrevia sentimentos crônicos de vazio interno e descontrole de impulsos. Contou que obtinha prazer nas situações de alto risco de vida. De forma impressionante, após uma overdose de cocaína, dizia sentir-se mais vivo. Outra autora que fala sobre a relação da droga com os estados afetivos é Joyce Mc Dougall29. Ela coloca o comportamento adictivo como uma solução à intolerância afetiva. O objeto de adição seria experimentado como essencialmente bom, um objeto idealizado, com uma promessa de prazer e capaz de resolver magicamente as angústias e os sentimentos de morte interna. A solução adictiva teria origem principalmente na relação mãe-bebê, quando a mãe sente-se fusionada ao bebê e cria uma relação de dependência do bebê à sua presença. Isso dificultaria que a criança constituísse em seu mundo interno as representações maternas e, mais tarde, paterna cuidadoras, capazes de conter e manejar seus

Página 26 de 52

estados de sofrimento psíquico. A falta de objetos internos de identificação para aliviar por si mesmo seus estados de tensão psíquica ocasionaria mais tarde uma busca no mundo externo de algo que substituísse a mãe, como a droga. O objeto adictivo seria então um objeto transitório, como postula a autora, e não transicional, uma vez que resolveria momentaneamente a tensão psíquica através de solução somática e não psicológica. Quanto às questões técnicas, diversos autores descrevem que a contratransferência com o dependente químico é semelhante àquela que se experimenta com pacientes psicóticos, provocando reações de intensa frustração, ódio ou desesperança, devido às freqüentes recaídas. Alguns pacientes podem ter a necessidade de serem hospitalizados várias vezes antes de alcançarem a abstinência. Imhof30 refere que esses pacientes fazem com que o psicanalista, muitas vezes, cumpra uma função de um objeto inanimado, ou seja, uma droga. "O perigo que o psicanalista corre é começar a funcionar como um objeto não humano, respondendo ao que foi transferido". É muito sutil a forma com que o paciente vai transformando o analista em um objeto inanimado, a ser usado nos momentos de necessidade. Ele explica que é importante que o terapeuta perceba esse tipo de relação para poder revertê-la. Uma moça de 22 anos, com uma história de 7 anos de uso de maconha e cocaína, costumava procurar o seu terapeuta somente após o uso de drogas. Solicitava sessões extras e, quando isso não era possível, propunha um encontro rápido, mesmo que fosse nos intervalos de 10 minutos entre as sessões, para poder desabafar, e no dia da sessão não comparecia. Nesses casos, o terapeuta deve cuidar para não se comprometer com o superego dos pais, tampouco assumir uma posição maternal de extremo zelo e preocupação31. Ele deve estar ciente de que as interpretações podem ser desvalorizadas, o que, freqüentemente, pode despertar contra-atitudes negativas do terapeuta. Os desafios e agressões impõem ao terapeuta uma atitude de abstenção de toda contra-agressão. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS Historicamente, as abordagens psicoterapêuticas utilizadas com usuários de drogas têm sido um reflexo das modalidades mais proeminentes, em cada época particular, aplicadas para os outros transtornos mentais. A técnica psicanalítica clássica já foi indicada, há algumas décadas, como o tratamento de escolha para esses pacientes. Contudo, esse modelo

Página 27 de 52

terapêutico isoladamente demonstrou resultados desanimadores. Este fato tem sido atribuído à falta de ênfase no controle dos sintomas relacionados ao uso da droga e pelo foco mais dirigido aos aspectos psicodinâmicos, em detrimento dos aspectos biológicos e sociais. Ilustra essa dificuldade, como Ramos32 demonstrou, o ocorrido com Anna O., a primeira paciente da história da psicanálise. Breuer tratou-a, subestimando os efeitos do consumo de hidrato de cloral e morfina praticados pela paciente. Com isso, duas semanas após ter dado-lhe alta, a paciente precisou ser hospitalizada novamente. A clássica neutralidade analítica e as interpretações tendem a ser geradores de ansiedade, desencadeando recaídas33. Entretanto, um número de diferentes intervenções de "orientação psicodinâmica" já foi desenvolvido, tais como intervenção em crise, terapia suportiva e psicoterapia expressiva, e algumas delas já foram testadas em dependentes químicos com resultados semelhantes aos de outras técnicas cognitivo-comportamentais, psicosociais, grupos de auto-ajuda e em forma de aconselhamento34, 35. Outros estudos mostram ainda que, a longo prazo, a psicoterapia psicodinâmica provou ser mais efetiva do que o aconselhamento35. Devido às inúmeras razões relacionadas ao melhor entendimento do paciente e ao vínculo com o terapeuta, a perspectiva psicodinâmica torna-se uma ferramenta muito útil na conceitualização dos dependentes químicos, ajudando na formulação das estratégias comportamentais efetivas e no aprofundamento da qualidade da recuperação desses pacientes. Sabe-se também que os distúrbios emocionais e interpessoais, abordados nas terapias psicodinâmicas, são importantes precipitantes de "fissuras" e recaídas. O manejo desses aspectos é extremamente relevante para a prevenção destas recaídas36. Entretanto, a maioria dos estudiosos dessa área alega que os dependentes químicos devem estar estabilizados em relação à sua abstinência das drogas37 ou, pelo menos, no estágio de mudança de ação38, para poderem beneficiar-se das abordagens psicodinâmicas. Além disso, esses pacientes deverão ter uma percepção do sofrimento intrapsíquico, um desejo pelo auto-conhecimento – mais que puramente a remoção dos sintomas – e uma habilidade de atribuir parte do seu sofrimento aos problemas internos29. A eficácia da psicoterapia dinâmica para adolescentes dependentes químicos ainda é um campo a ser melhor explorado, em relação aos adultos39.

Página 28 de 52

Um estudo interessante, realizado com dependentes químicos, avaliou o desempenho dos terapeutas e suas variações, demonstrando que terapeutas mais interessados e capazes de uma melhor aliança terapêutica, bem como os que conseguiam prover uma relação mais calorosa tinham melhores resultados40. A confidencialidade também parece ser algo fundamental, que necessita ser discutida com os pacientes adolescentes, uma vez que 25% dos pacientes relatam que abandonariam o tratamento caso soubessem que o sigilo seria rompido41. A escolha da abordagem terapêutica está intrinsecamente ligada ao tipo de paciente e à fase (ou estágio de mudança) do tratamento em que o paciente se encontra. Sabe-se que qualquer tratamento, em dependência química, é melhor que nenhum tratamento e que 10 anos após o Projeto Match42, que comparou três tipos de tratamentos em um grande número de alcoolistas (após 1 ano, os pacientes bebiam 75% menos dias e 80% menos quantidade, mas apenas 35% estavam abstêmios), nenhum tipo de tratamento para dependentes químicos consegue alcançar a abstinência total em muito mais do que um terço dos pacientes, após um ano de tratamento. Considerando o acima exposto, Wurmser43 propõe um tratamento seqüencial, no qual, em primeiro lugar, tentar-se-á fazer com que o paciente se desintoxique. Quando possível, em regime ambulatorial, mas sempre que necessário, com hospitalizações em unidades especializadas. Durante este primeiro momento, todos os esforços deverão ser engendrados para se fazer uma completa avaliação diagnóstica do paciente e de sua família, bem como, através da utilização de técnicas motivacionais, ajudar o paciente a aderir ao tratamento. É necessária uma abordagem mais suportiva, não confrontativa e mais diretiva por parte do terapeuta. Utilizam-se também nessa fase, técnicas de grupo e de aconselhamento. Uma vez o paciente desintoxicado, diagnosticado e motivado, as terapias cognitivo-comportamentais já comprovaram sua eficácia na manutenção da abstinência, que deve ser monitorada pela feitura de screenings de drogas na urina duas vezes por semana. A maioria dos casos necessitará permanecer em tratamento por um ano ou mais dentro desse referencial terapêutico, até que reúna condições de estabilidade para um trabalho orientado psicanaliticamente. Se for constatada a presença de comorbidade, esta deve ser tratada da forma mais conveniente, associando-se farmacoterapia à psicoterapia. Da mesma forma, famílias disfuncionais deverão receber indicação de

Página 29 de 52

terapia de família. As terapias seqüenciais, ou as combinadas, no tratamento das dependências químicas, são vistas como uma estratégia terapêutica44. CONCLUSÃO Através dessa revisão, pôde-se constatar a relevância do estudo do envolvimento dos adolescentes com o uso de substâncias psicoativas, assim como a abrangência desse assunto, tanto pela compreensão teórica, quanto pela definição das abordagens terapêuticas. Percebeu-se uma carência de trabalhos psicanalíticos nessa área, assim como de pesquisas com os adolescentes usuários de drogas, sendo que poucos autores arriscaram-se a tecer considerações terapêuticas e aprofundar-se nesse tema. Em relação às teorias psicanalíticas, o fato é que, sejam por atributos maternos, por características do próprio indivíduo (constitucionais ou não), ou sejam ainda por ambos, parece haver uma concordância, entre os autores revisados, de que existiria fundamentalmente uma relação narcísica objetal na qual a substância seria a fonte de prazer narcísico14. É interessante notar que as contribuições dos psicanalistas citados encontram suporte nos estudos prospectivos sobre fatores de risco e proteção mencionados no início do artigo, estabelecendo uma relação clara entre a vivência psíquica dos cuidados parentais e a função da droga no contexto afetivo de cada paciente. As evidências clínicas também indicam a hipótese de que o comprometimento de aspectos da função paterna, que inclui o monitoramento e definição dos limites, pode ser um fator preponderante para o desencadeamento e manutenção da dependência química. Pelo exposto neste trabalho, ainda ficou evidente que a tarefa de tratar um adolescente envolvido com drogas é complexa, e as diferentes escolas psicoterápicas têm apresentado resultados modestos, nenhuma delas sendo capaz de atender os diferentes problemas impostos, sugerindo-se tratamentos seqüenciais ou combinados. Essa proposta é de difícil consecução e, muitas vezes, pode ser mais indicado um trabalho com uma equipe de diferentes profissionais da área da saúde, que possa tratar esses problemas em conjunto. Deve-se evitar oferecer ao paciente o que "sei fazer", dispondo-lhe o tipo de tratamento mais adequado naquele momento.

Página 30 de 52

Assinala-se ser indicado, após um período sustentável de manutenção da abstinência e quando o paciente desejar e puder, a subseqüente psicoterapia de orientação analítica, ou mesmo psicanálise, para a elaboração da relação simbiotizada e dos aspectos narcísicos rumo a uma relação de objeto independente, mesmo que isso exija o encaminhamento para um profissional especializado nessa técnica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. De Quincey T. Confissões de um comedor de ópio. Porto Alegre: Editora L&P; 2001. 2. Ramos SP, Saibro P. Prevalência do consumo de drogas por adolescentes escolarizados na cidade de Porto Alegre. Comunicação pessoal; 2003 3. Carlini EA, Galduróz JE, Noto AR, Nappo SA. I levantamento domiciliar sobre uso de drogas no Brasil. Estudo envolvendo as 107 maiores cidades do país – 2001. Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD) e Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID). São Paulo: Cromosste Gráfica e Editora Ltda; 2002. 4. Kandel DB, Johonson JG, Bird HR, Weissman MN, Goodman SH, Lahey BB, et al. Psychiatric comorbidity among adolescent with substance abuse disorders: findings from MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999 june;38 (6): 693-99. 5. Clark DB, Pollock N, Bukstein OG, Mezzich AC,Bromberger JT, Donovan JE. Gender and comorbid psychopathology in adolescents with alcohol dependence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Sep; 36(9):1195-203. [ Medline ] 6. Rowan AB. Adolescent substance abuse and suicide. Depress Anxiety 2001; 14(3):186-91. [ Medline ] 7. Kaminer Y. Adolescent substance abuse treatment: Where do we go from here? Psychiatric Services 2001; 52 (2): 147-49. [ Medline ] 8. Sussman S, Dent CW, Galaif ER. The correlates of substance abuse and dependence among adolescents at high risk for drug abuse. J Subst Abuse 1997; (9): 241-53. [ Medline ] 9. Simkin DR. Adolescent substance use disorders and comorbidity. Pediatr Clin N Am 49 2002; (49): 463-77. 10. Brown RT. Risk factors for substance abuse in adolescents. Pediatr Clin N Am 2002; (49): 247-55.

Página 31 de 52

11. Miles DR, Stallings MC, Young SE, et al. A family history and direct interview study of the familial aggregation of substance abuse: the adolescent substance abuse study. Drug Alcohol Depend 1998; (49): 105-14. [ Medline ] 12. Bensley LS, Spieker SJ, Van Eenwyk J, Schoder J. Self-reported abuse history and adolescent problem behaviors. II. Alcohol and drug use. J Adolesc Health 1999 Mar; 24(3):173-80 [ Medline ] 13. Newcomb MD. Identifying high-risk youth: prevalence and patterns of adolescent drug abuse. In: Adolescent Drug Abuse: clinical assessment and therapeutic interventions. NIDA Res Monogr 1995; 156. 14. Ramos SP. A questão das drogas e a Psicanálise. Trabalho para membro efetivo da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre; 1998. 15. McCord W. & McCord J. Origins of alcoholism. Stanford: Stanford University Press; 1960. 16. Vaillant G. The natural history of alcoholism. Cambridge: Harvard University Press; 1983. 17. Vaillant G. Natural history of male psychological health, VIII: Antecedents of alcoholism and "orality". Amer J Psychiatry 1980; (137):181-186. 18. Vaillant G. The natural history of alcoholism revisited. Cambridge: Harvard University Press; 1995. 19. Rosenfeld HA. Psicopatologia da toxicomania e do alcoolismo (revisão da literatura – 1964). In: Rosenfeld HA. Os estados psicóticos. Rio de Janeiro: Zahar; 1968. 20. Clark LP. A psychological study of some alcoholics. Psychoanal 1919; (6): 36-42. 21. Rosenfeld HA. Da toxicomania. In: Rosenfeld HA. Os estados psicóticos. Rio de Janeiro: Zahar, 1968. 22. Kohut H. Thoughts on Narcissism and Narcissistic Rage. Psychoanalytic Study of the Child 1972; (27):360-400. 23. Kohut H. Self Deficits and Addiction. In: Psychodynamics of Drug Dependence. NIDA Res Monogr 1977; 12. 24. Krystal H. Self representation and the capacity for self-care. Annual of Psychoanalysis 1978; (6): 209-46. 25. Kernberg, O. Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson; 1975. 26. Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry 1985; (142): 1259-1264. [ Medline ]

Página 32 de 52

27. Olievenstein C. A clínica do toxicômano. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas; 1990. 28. Rosenfeld D. Nuevas teorías sobre drogadicción. Autismo y drogadicción. Revista de la Asociacion Psicoanalitica de Buenos Aires 1996; XVIII (2):347-64. 29. Mc Dougall J. Neonecesidades y Soluciones Adictivas. Piscoanalisis con Niños y Adolescentes 1998 Octubre; (11):62-78. 30. Imhof J. Countertransferential and attitudinal considerations in the treatment of drug abuse and addiction. The international Journal of Addictions 1983; (18) 491-510. 31. Imhof J. Countertransference issues in alcoholism and drug addiction. Psychiatric Annals 1991; (21): 292-306. 32. Ramos, SP. Anna O.: a case of chemical dependence. History of psychology. In press 2003. 33. Acuña G. A Psychodynamic Contribution to Addiction. Addiction. In Press 2003. 34. Barber, J. & Crits-Christoph, P. Psychodynamic psychotherapies for psychiatric disorders (axis I). New York, Basic Book; 1995. 35. Crits-Christoph P, Beebe KL, Connolly MB: Therapist effects in the treatment of drug dependence: Implications for conducting comparative treatment studies, in Psychotherapy and Counseling in the Treatment of Drug Abuse. NIDA Res Monogr 1990; 104. 36. Marlatt GA, Gordon JR. Prevenção de recaída. Porto Alegre: Artes Médicas 1993. 37. Carroll KM, Rounsaville BJ, Treece FH. A comparative trial of psychotherapies for ambulatory cocaine abusers: Relapse prevention and interpersonal psychotherapy. Am J of Drug Alcohol Abuse 1991;17(3): 229-247 38. Prochaska JO, di Clemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; (51): 390-395. 39. Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, O'Brien CP, Blaine J, Fox S, et al. Severity of psychiatric symptoms as a predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans Administration-Penn study. Am J Psychiatry 1984; (141): 1172-1177. 40. Luborsky L, McLellan T, Woody GE. Therapist success and its determinants. Arch Gen Psychiatry 1985; (42): 602-11. 41. Weddle M e Kokotailo P. Adolescent substance abuse – Confidentiality and consent. Pediatri Clin N Am 2002; (49):301-15. 42. Projeto MATCH research group: Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Projeto MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997; (58) 7-29. 43. Wurmser L. Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American Psychoanalytic Association 1974; (22): 820-43.

Página 33 de 52

44. Dodes L. The psychology of combining dynamic psychotherapy and Alcoholics Anonymous. Bull Menninger Clin 1988; (52): 283-93.

Página 34 de 52

Disciplina de Aconselhamento de Dependência química parte 3

Leitura 2

Tema o Abuso de Drogas Antigos textos literários e religiosos mostram que, em todas as épocas e lugares, os seres humanos deliberadamente usaram (e abusaram de) substâncias capazes de modificar o funcionamento do sistema nervoso, induzindo sensações corporais e estados psicológicos alterados. Em seu livro " Uma História Íntima da Humanidade", Theodore Zeldin afirma que "a fuga para dentro de estados alterados de consciência, para a sedação ou a exaltação, foi uma ambição constante por toda a parte, em todos os séculos. Não houve civilização que não procurasse fugir à normalidade com a ajuda do álcool, tabaco, chá, café e plantas de todas as espécies." A busca por agentes modificadores das funções nervosas é considerado por alguns autores, como Ronald Siegel, um impulso tão potente como os impulsos que levam à satisfação de necessidades fisiológicas, podendo mesmo suplantá-los. Segundo o referido autor: "O nosso sistema nervoso está preparado para responder aos intoxicantes químicos quase da mesma maneira que responde às recompensas da alimentação, da satisfação da sede e do sexo. Através de toda a nossa história como espécie, a intoxicação funcionou como os impulsos básicos da sede, da fome ou do sexo, por vezes obscurecendo todas as outras atividades. A intoxicação é o quarto impulso”. Neste artigo, procuramos expor ao leitor os conhecimentos atuais sobre o abuso de drogas, de uma maneira sucinta mas abrangente. Particularmente, vamos examinar os seguintes tópicos.

Por que as pessoas usam drogas Mas por quê os intoxicantes são tão procurados? Quais as razões que levam as pessoas a utilizá-los? A nosso ver podem ser enquadradas em quatro grupos básicos: 1. Para reduzir sentimentos desagradáveis de angústia e depressão. Estes sentimentos seriam : Gerais, decorrentes da própria condição humana. A angústia do ser humano diante da vida foi muito bem descrita pelos filósofos da corrente

Página 35 de 52

existencialista. Para eles o ser humano, sem saber porquê e para que, é jogado no mundo hostil ou indiferente. Durante sua vida o ser humano é permanentemente ameaçado pelo aniquilamento, confrontado com o absurdo, tendo apenas uma certeza em relação ao seu futuro - a sua inevitável morte, que ocorrerá em data e condições desconhecidas. De acordo com os conceitos existencialistas poderíamos, pois, definir a vida como uma aventura trágica, absurda e ilógica, que sempre termina em morte. Considerando a situação existencial do homem alguns autores afirmam que não é de se estranhar que ele se angustie e sim que ele se angustie tão pouco. Específicas, próprias de cada indivíduo - originadas por experiências traumáticas ou condições patológicas. Constituiriam exemplos o uso de drogas por veteranos de guerras ou por pessoas com fobia social ou depressão. 2. Para exaltar sensações corporais e provocar gratificações sensoriais de natureza estética e, especialmente, eróticas. Dizem os usuários de drogas que a música soa melhor, as cores são mais brilhantes e o orgasmo se torna mais intenso, durante o uso de sua droga preferida. 3. Para aumentar rendimentos psicofísicos, reduzindo sensações corporais desagradáveis, como dor, insônia, cansaço ou superando necessidades fisiológicas como o sono e a fome. Durante o império Inca a folha de coca era mascada por mensageiros e carregadores para aumentar sua resistência e velocidade. É freqüente o uso de anfetaminas por choferes de caminhão que desejam encurtar a duração de suas viagem. Um exemplo curioso foi o caso de um psicopata, visto por um de nós, internado por intoxicação anfetamínica. Empregado de um traficante de drogas, este rapaz passara a usar os anfetamínicos para permanecer mais tempo acordado e poder vender mais drogas, ganhando assim o reconhecimento de seu chefe. Dores crônicas e insônia persistente constituem causas bem reconhecidas de abuso de analgésicos e hipnóticos diversos. 4. Como meio de transcender as limitações do corpo e o jugo da espaço-temporalidade, unindo-se à realidade por trás de todos os fenômenos ou, mais limitadamente, a alguma entidade espiritual qualquer, capaz de conferir-lhe, pelo menos temporariamente, poderes especiais. São bem conhecidos os relatos de uso de cactos e fungos por diversas nações indígenas, em ocasiões especiais, como uma forma de unir-se a seus deuses ou antepassados. Também documentados estão o uso de drogas pelos shamans durante suas atividades curativas e a ingestão de álcool por médiuns possuidos por entidades espirituais nos rituais de cultos afroamericanos. Comumente nestes casos o uso das drogas faz-se somente em situações bem definidas, culturalmente aceitas e reconhecidas, não comprometendo o desempenho social das pessoas.

Página 36 de 52

Por outro lado, muitos usuários de drogas, como por exemplo alguns hippies dos anos 60, procuraram em drogas diversas (principalmente alucinógenos) um substituto para experiências religiosas.

Os Diferentes Tipos de Drogas de Abuso Ao longo da história da humanidade diversos agentes farmacológicos tem sido utilizados com finalidades intoxicantes. Incluem-se neles extratos vegetais, produtos de fermentação e, mais modernamente, diversas substâncias sintéticas. Os diferentes efeitos psicológicos dos diversos agentes foram sistematizados e classificados (em 1924) por Louis Lewin em seu livro " Phantastica: Narcotic and Stimulating Drugs". Segundo ele, os agentes até então conhecidos poderiam ser enquadrados como:

Euforiantes Caracterizariam-se por diminuir ou interromper percepções ou emoções desagradáveis, com pouco efeito sobre a consciência. Induzem um estado de conforto mental. Nas palavras de Restak: "Graças aos euforiantes, as dificuldades e frustrações do presente podem ser trocadas por mundos substitutos criados pela própria mente, mundos nos quais os problemas desaparecem, as ansiedades são acalmadas e os desejos saciados." Lewin incluiu neste grupo o ópio e seus derivados e a cocaína. Este último agente, na opinião de Restak, atualmente seria retirado deste grupo pela maioria dos estudiosos de psicofarmacologia e incluído no grupo dos excitantes.

Fantasticantes Também chamadas de "drogas de ilusão", que provocam alterações sensoperceptivas como alucinações e ilusões (principalmente visuais), cujo exemplo é a mescalina, extraída do cacto peyote (cujo nome científico é Anhalonium lewinii). Neste grupo poderíamos também incluir o LSD, a harmina (encontrada na ayahuasca, intoxicante utilizado pelos índios sul americanos e extraída de dois vegetais - B. caapi e B. inebrians), o haxixe e os alcalóides anticolinérgicos hiosciamina, atropina e escopolamina.

Inebriantes Causam excitação comportamental e alterações perceptivas, cognitivas e afetivas. Neste grupo estão o éter, o clorofórmio, o cloreto de etila e a droga mais usada em todos os tempos e locais, o álcool.

Hipnóticos Substâncias utilizadas com a finalidade específica de provocar sono, tal como os barbitúricos e, mais recentemente, alguns tipos de benzodiazepínicos.

Página 37 de 52

Excitantes Provocam excitação cerebral e estimulação comportamental, sem alterar a consciência. Aqui estão a cafeína, as anfetaminas e, de acordo com os atuais conhecimentos, a cocaína. Os dados abaixo mostram a prevalência das formas de abuso de drogas durante o período de vida, levantados nos EUA entre 1990 e 1992

Dados do National Comorbidity Survey (NCS), 1990 - 1992

Os Mecanismos Cerebrais do Abuso de Drogas Quando uma pessoa usa uma droga psicoativa e o efeito por ela produzido é de alguma forma agradável, este efeito adquire para aquela pessoa o caráter de uma recompensa. Como o comprovam estudos experimentais realizados por psicólogos comportamentalistas, todos os comportamentos que são reforçados por uma recompensa tendem a ser repetidos e aprendidos. E as sucessivas repetições tendem a fixar não só o comportamento que conduz à recompensa, mas, também, estímulos, sensações e situações indiferentes eventualmente associados a esse comportamento. Os usuários de drogas referem, por exemplo, que o ver certos lugares ou pessoas, o ouvir certas músicas, etc., desencadeando-lhes a vontade de usar sua droga preferencial. Usando tomografia com emissão de pósitrons (PET), a Dra. Edythe D. London e seus colegas do Centro de Pesquisa em Adição, em Baltimore, obtiveram imagens mostrando que em pessoas que haviam usado cocaína, deixas associadas ao uso da cocaína, disparavam aumento no metabolismo da glicose em regiões cerebrais associadas com a memória e o aprendizado (córtex pré-frontal lateral, amígdala e cerebelo). Estamos ainda longe de saber todas as alterações na química e, consequentemente, na estrutura cerebral que fundamentam a recompensa e servem de reforço aos diversos comportamentos, inclusive ao uso de drogas. Entretanto, estudos recentes indicam que há uma cadeia de reações, envolvendo diversos neurotransmissores, que culmina

Página 38 de 52

com a liberação do neurotransmissor dopamina em uma região do cérebro chamada núcleo accumbens.

Ilustração: Artista Plástica/Designer/WebDesigner Este núcleo, que recebe projeções de células dopaminérgicas situadas na área tegmental ventral, é um local de convergência para estímulos procedentes da amígdala, hipocampo, área entorrinal, área cingulada anterior e parte do lobo temporal. Deste núcleo partem eferências para o septo, hipotálamo, área cingulada anterior e lobos frontais. Devido às suas conexões aferentes e eferentes o núcleo accumbens desempenha importante papel na regulação da emoção, motivação e cognição. Robinson e Kolb verificaram que a administração repetida de anfetaminas, em ratos, produzia alterações morfológicas no núcleo accumbens e no córtex pré-frontal, que duravam mais de um mês. A exposição à anfetamina produzia aumento no comprimento dos dendritos, na densidade das espinhas dendriticas e no número de espinhas ramificadas dos neurônios espinhosos médios do núcleo accumbens e efeitos semelhantes nos dendritos apicais da camada III de neurônios piramidais no córtex pré-frontal.

As Causas do Abuso de Drogas Estudos com alcoólatras mostram que alguns deles começam a beber em função de pressões sociais ou como resposta a situações estressantes em suas vidas. Uma vez iniciado o comportamento de consumo de bebidas, a recompensa psicofisiológica induzida pelo álcool, por condicionamento, tende a fixar esta forma de se comportar. Outros, ao contrário, parecem ser levados por uma compulsão interna ao uso e abuso de bebidas alcoólicas.

Página 39 de 52

Tipos de Alcoolismo Tipo I Ocorre tanto em homens quanto em mulheres; requer influências genéticas e ambientais; tem início tardio na vida; apresenta maiorpossibilidade de recuperação Tipo II Ocorre principalmente em homens; origem predominantemente genética; começa na adolescência ou início da idade adulta; está intimamente associado com comportamento criminoso; apresenta menor probabilidade de recuperação Cloninger, Sigvardson & Bohman - em Alcohol Health and Research World - Vol. 20, no. 1, 1996 Parece que o mesmo ocorreria em relação a outras substâncias psicoativas. Distinguem-se, pois, fatores inatos, genéticos, e fatores aprendidos, adquiridos, no abuso de drogas. A influência de fatores genéticos sobre o alcoolismo já fora pressentida na Antiguidade. Plutarco mencionava que "os bêbados geram bêbados" . Em seu livro "Alcohol and the Addictive Brain", Kenneth Blum sumariza os resultados de décadas de estudos sobre genética x alcoolismo ressaltando que:

Gêmeos monozigóticos de alcoólatras têm risco muito maior de desenvolver alcoolismo do que gêmeos dizigóticos; Filhos de alcoólatras têm possibilidades 4 vezes maiores de tornarem-se alcoólatras do que os filhos de não alcoólatras, mesmo que separados de seus pais biológicos ao nascer e educados por pais adotivos não alcoólatras; Filhos de pais não alcoólatras têm baixo risco de alcoolismo mesmo quando adotados e criados por pais adotivos alcoólatras; Há um risco de alcoolismo de 25 a 50% entre filhos e irmãos de homens com alcoolismo grave.

Os alcoólatras e seus descendentes apresentam diversas anormalidades neurobioquímicas, tais como:

Maior resistência aos efeitos depressores do álcool; Maior freqüência alfa no EEG após consumo de álcool; Menor resposta da freqúência alfa ao EEG; Baixos níveis médios do principal metabólito da serotonina (5HIAA-Ácido 5 hidróxi-indol-acético) no líquido céfalo-raquidiano; Maior sensibilidade do sistema pituitário de beta-endorfinas à administração do álcool; Padrões comportamentais semelhantes aos observados em pessoas com disfunção leve dos lobos frontais (impulsividade, déficits da atenção, hiperatividade e deficiente controle emocional).

Em artigo publicado, em uma edição de 1996, da revista American Scientist, Blum e colaboradores propõem como base fisiopatológica para

Página 40 de 52

o abuso de drogas, o que chamam de síndrome de deficiência da recompensa.

Sistemas Cerebrais de Recompensa a Drogas O sistema de recompensa para cocaína e anfetamina inclui neurônios dopaminérgicos situados na área tegmental ventral, conectados ao núcleo accumbens e outras áreas, tais como o córtex pré-frontal. O sistema de recompensa para opiáceos, além das estruturas antes mencionadas inclui também áreas que usam como neurotransmissores opiáceos endógenos, tais como o núcleo arqueado, a amígdala, o locus ceruleus e a área cinzenta periquedutal. O sistema de recompensa ao álcool, além dos neurônios dopaminérgicos da área tegmental ventral e núcleo accumbens, inclui também estruturas que usam o ácido gama-aminobutírico(GABA) como transmissor, tais como o córtex, cerebelo, hipocampo, colículos superiores e inferiores e a amígdala. The Brains Drug Reward System - NIDA Notes, vol. 11, no. 4, Setembro/Outubro, 1996

Alterações Químicas do Cérebro Induzidas por Drogas Certas características parecem ser comum a todas as drogas que levam ao abuso:

O desejo é similar para todas as que produzem dependência, embora diferentes grupos de drogas tenham diferenças no efeito fisiológico e comportamental, Fatores ambientais influenciam não somente o efeito agudo da droga, mas também a probabilidade de eventual dependência, bem como a sua recaída. Há uma predisposição genetica para a dependência. Na continua exposição à droga, o desejo de consumi-la aumenta, embora em muitos casos a capacidade da droga em produzir euforia apresente uma gradativa diminuição. Para muitas drogas o desejo não ocorre durante a síndrome de abstinência, mas quando o efeito máximo da droga começa a declinar.

É fácil compreender a grande variedade de efeitos para diferentes classes de drogas, porque cada classe afeta diferentes sistemas de neurotransmissores, no entanto, a dependência é uma condição comum a todas as drogas. Robinson e Berridge em 1993, demonstraram que diferentes classes de drogas psicoestimulantes e o abuso de drogas levavam a um aumentam da concentração extracelular de dopamina no núcleo accumbens, uma área do sistema dopaminérgico mesolímbico, incluindo as drogas: cocaína, anfetamina, opióide, álcool, cafeína, barbitúrico e nicotina. Como foi descrito por Nastler (1994) a dopamina atua na proteína G, alterando os níveis de AMPc no núcleo accumbens. O AMPc ativa várias

Página 41 de 52

proteínas quinases que regulam fatores de transcrição como CREB (elementos que se ligam à proteína em resposta ao AMPc). Estes fatores de transcrição ligam-se a regiões especificas no DNA promovendo aumento ou diminuição na velocidade de certas transcrições genicas. O stress agudo e principalmente crônico contribui com a liberação intensa de glicocorticóides, que são conhecidos por aumentarem a sensibilidade do núcleo accumbens ao abuso de drogas, porque facilita a liberação da dopamina neste núcleo. A base genetica da dependência afeta múltiplos genes localizados no genoma. A transcrição da ativação do receptor dentro do sistema dopaminérgico parece levar a ativação de gens especifico (C-fos), que ativam a proteina (proteína relacionada Fos) que pode ter um papel neuroadaptativo para administração repetidas de drogas. Nova análise genética como a manipulação do genoma molecular ajuda a identificação de elementos que podem conferir vulnerabilidade para abuso de drogas e dependência.

Neurofarmacologia do álcool e o alcoolismo O álcool é um depressor de muitas ações no Sistema Nervoso Central, e esta depressão é dose-dependente. Apesar de ser consumido especialmente pela sua ação estimulante, esta é apenas aparente e ocorre com doses moderadas, resultando da depressão de mecanismos controladores inibitórios. O córtex, que tem um papel integrador, sob o efeito do álcool é liberado desta função, resultando em pensamento desorganizado e confuso, bem como interrupção adequada do controle motor. O etanol se difunde pelos lipídios, alterando a fluidez e a função das proteinas. Altas concentrações de álcool pode diminuir as funções da bomba Na+ K+/ATPase no transporte de elétrons, este efeito compromete a condução elétrica.

Neurofarmacologia do álcool Só recentemente foi possível entender os mecanismo neurobiológico responsável por diversas manifestações clínicas do alcoolismo. O etanol afeta diversos neurotransmissores no cerébro, entre eles o neurotransmissor inibitório, o ácido gama-aminobutirico (GABA). A interação entre etanol e o receptor para o GABA se evidencia em estudos que demonstram haver redução de sintomas da síndrome de abstinência alcoólica através do uso de substâncias que aumentam a atividade do GABA, como os inibidores de sua recaptação e os benzodiazepínicos, mostrando a possibilidade do sistema GABAérgico ter efeito na fisiopatologia do alcoolismo humano. O etanol potencializa as ações de receptor GABA através de um mecanismo que é independente do receptor benzodiazepínico.

Página 42 de 52

As vias neuronais que utilizam GABA desempenham importante ação inibitória sobre as demais vias nervosas. O receptor para o GABA encontra-se associado ao canal de cloro e ao receptor de benzodiazepínicos, formando um complexo funcional. Quando o GABA se acopla ao seu receptor, promove o aumento na frequência de abertura dos canais de cloro, permitindo assim a passagem de maior quantidade do íon para o meio intracelular, tornando-se ainda mais negativo e promovendo, assim, hiperpolarização neuronal. Baixas concentrações alcoólicas promoveriam facilitação da inibição GABAérgica no córtex cerebral e na medula espinhal. Os efeitos a exposição crônica ao etanol poderia explicar alguns dos fenômenos observados no alcoolismo, como a tolerância e a dependência. A rápida tolerância ao aumento do influxo de cloro mediado pelo GABA inicia-se já nas primeiras horas e estabelece-se durante o uso crônico do álcool. O álcool seletivamente altera a ação sináptica do glutamato no cérebro. O sistema glutamatérgico, que utiliza glutamato como neurotransmissor, e que é uma das principais vias excitatórias do sistema nervoso central, também parece desempenhar papel relevante nas alterações nervosas promovidas pelo etanol. O glutamato é o maior neurotransmissor excitatório no cérebro, com cerca de 40% de todas as sinápses glutaminergicas. As ações pós-sinápticas do glutamato no sistema nervoso central são mediadas por dois tipos de receptores: Um tipo é o receptor inotrópico que são os canais ionicos que causa despolarização neuronal. O 2o tipo de receptor glutamato é o metabotrópico ( visto que suas respostas necessitam de passos metabólicos de sinalização celular), enquanto as ações intracelulares são mediadas pela proteína G. Um dos receptores glutamatos inotrópicos tem duas famílias separadamente identificadas tanto nas características farmacológica, biofísica e molecular conhecidas como o receptor NMDA (n-metil-D-aspartato), voltagem dependente, que sustenta as correntes associado a canais de ions permeáveis ao cálcio ao sódio e ao potássio e a segunda família de receptores inotropicos glutamato, o receptor AMPA/Ka

Página 43 de 52

(agonista preferencial é a a -amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiato). O glutamato participa da plasticidade sináptica e potencialização longo-tempo (LTP) parecendo ter um papel critico na memória e na cognição. O efeito eletrofisiológico predominante do etanol é reduzir a neurotransmissão glutaminergica excitatória. Observou-se que baixas concentrações do etanol são capazes de inibir a ação estimulante mediada pelo NMDA sobre células hipocampais em cultura. O etanol inibe a corrente do receptor NMDA em concentração associadaos com a intoxicação em vivo. Estes achados poderiam também participar da gênese de dependência física ao álcool, através de processo inverso ao observado pelo GABA, ou seja, uma vez retirado o etanol, as vias glutaminérgicas produzem superexcitação do SNC , gerando convulsões, ansiedade e delirium. O influxo de ions cálcio para a célula desempenha importante função na liberação dos neurotransmissores na fenda sináptica como também, na atividade de segundo mensageiro celular. O etanol, em concentrações de 25mM parece inibir a passagem de cálcio através dos canais iônicos, diminuindo a liberação de neurotransmissores. Este também poderia ser um dos mecanismos de produção da dependência e da tolerância, uma vez que retirada o álcool, esses canais ionicos aumentariam o fluxo de cálcio e, como consequencia a neurotransmissão, gerando os sinais e sintomas da síndrome de abstinência.

Psicoestimulantes: As Anfetaminas e a Cocaína Os psicoestimulantes abrangem um grupo de drogas de diversas estruturas e que têm em comum ações como aumento da atividade motora e redução da necessidade de sono. Estas drogas diminuem a fadiga, induzem a euforia e apresentam efeitos simpaticomiméticos (aumento das ações do sistema nervoso simpático). Compreendem as seguintes drogas: anfetamina e cocaína.

As Anfetaminas É o grupo mais comum das drogas psicoestimulantes. Representado pela dextroanfetamina (ou simplesmente anfetamina), metanfetamina, fenmetazina. Mais recentemente foram introduzidas a metilenodioxianfetamina (MDA) e metilenodioximetanfetamina (MDMA - "ecstasy"). Estas últimas drogas tem mais efeitos próprios da anfetamina do que alucinógenos. Os derivados anfetamínicos podem agir de diversas maneiras, mas provavelmente agem principalmente aumentando a liberação de neurotransmissores. As drogas semelhantes à anfetamina são classificadas como agonistas de ação indireta das sinápses noradrenégicas, dopaminergicas e serotoninérgicas. Estas ações resultam tanto da inibição da recaptação

Página 44 de 52

dos neurotransmissores como da inibição da enzima monoamino oxidase (MAO). A anfetamina é agonista de ação indireta das aminas, especialmente noradrenalina e dopamina:

Inibição competitiva do transporte de noradrenalina e dopamina e em altas doses inibe também a recaptação de serotonina. Libera dopamina e noradrenalina independente de Ca++ ,(causa liberação do neurotransmissor independente do despolarização do terminal nervoso). Inibe competitivamente a enzima MAO.

As drogas semelhantes à anfetamina revelaram um padrão típico de abstinência, manifestado por sinais e sintomas que são o oposto daqueles produzidos pela droga. Os usuários privados da droga ficam sonolentos, tem apetite voraz, ficam exaustos e podem vir a apresentar depressão psíquica. A tolerância desenvolve-se rapidamente de modo que os usuários abusivos podem tomar doses maiores em comparação àquelas usadas como anorexígenos por exemplo.

A Cocaína A cocaína é um alcalóide extraído da planta do gênero Erythroxylon, arbusto cultivado em regiões andinas e amazônicas. A dependência à cocaína depende de suas propriedades psicoestimulantes e ação anestésica local. A dopamina é considerada importante no sistema de recompensa do cérebro, e seu aumento pode ser responsável pelo grande potencial de dependência da cocaína. A cocaína sob a forma de cloridrato, é administrada por diferentes vias. Pode ser aspirada, sendo absorvida pela mucosa nasal. A cocaína causa vasoconstrição de arteríolas nasais, levando a uma redução vascular o que limita a sua absorção. O uso crônico freqüentemente acarreta necrose e perfuração do septo nasal, como conseqüência da vasoconstrição prolongada. Injetada por via venosa induz efeito extremamente rápido, intenso e de curta duração. Mais recentemente, tem-se popularizado o uso por via pulmonar, sendo a droga inalada com dispositivo tipo cachimbo ou em cigarros. Nesse caso, é empregado o crack, que é a base livre, preparada por alcalinização de cloridrato e extraindo-o com solvente não polares. Embora parte do alcalóide seja destruida pela temperatura alta, a cocaína é prontamente absorvida pelos pulmões, atingindo concentrações sanguíneas máximas em poucos minutos, e comparável com a administração venosa, porém por um tempo reduzido. A injeção venosa raramente é usada pela possibilidade de intoxicação por dose excessiva. Esta via é a mais responsável pelas alterações cardiovasculares e arritmias. A potência e a pureza da cocaína disponível variam amplamente. A meia-vida plasmática da cocaína é curta, de modo que os efeitos após uma dose única persiste apenas uma hora ou um pouco menos. Em

Página 45 de 52

consequencia disto, a vivência de euforia pode ser repetida muitas vezes no decorrer de um dia ou uma noite. A cocaína aumenta dopamina e noradrenalina em doses normais e o aumento da serotonina só ocorre em altas doses, porque atua inibindo à recaptação para estes neurotransmissores. Em geral há um consenso neste mecanismo de ação, mas é controversio se a cocaína atua como um inibidor competitivo ou não competitivo no transporte desta proteína. A capacidade da cocaína induzir alterações do humor depende da quantidade de dopamina e noradrenalina liberada no cerébro. O efeito psicoestimulante varia na intensidade de moderado à tóxico com o aumento da dose. Muitos dos efeitos descritos exibem tolerância, sendo que o efeito estimulante de suprimir o apetite desenvolve-se dentro de poucas semanas. Após o uso contínuo pode desencadear-se estado de psicose tóxica, com alucinações visuais e auditivas, delírio, idéias paranóides e tendências suicidas. A cocaina quando ingerida com álcool, leva a formação de um metabólito conjugado cocetileno, que tem propriedades psicoativa e uma meia-vida maior que a cocaína e o etanol ingeridos separadamente, seu acumulo leva rapidamente a um quadro de intoxicação. Os efeitos cardiovasculares são complexos e são dose dependente.. O aumento da noradrenalina aumenta a resistência periferica total, levando a um aumento da pressão arterial. Esta vasoconstricção reduz a capacidade da perda de calor pela pele e contribui para uma hipertermia. Os efeitos anestésicos locais interferem com a condução miocardiaca levando a arritmias cardíacas e convulsões. Como complicações do uso crônico desta droga temos a psicose paranóide e edndocardite bacteriana devido ao uso de seringas contaminadas. As intoxicações por doses excessivas de cocaína em geral são rapidamente fatais como arritmias, depressão respiratória e convulsão.

Os Alucinógenos As drogas alucinógenas ou "psicodélicas" apresentam a capacidade de produzir alucinações sem delirio. O LSD, dietilamina do ácido lisérgico, .tornou-se o protótipo de drogas alucinógenas devido à extensão de seu uso, porque ele representa uma família de drogas que são semelhantes e por ter sido exaustivamente estudado. O grupo de drogas do tipo LSD inclui, o LSD ( derivado do ácido lisérgico), mescalina (fenilalquilamina), psilocibina (indolalquilamina) e compostos a eles relacionados.

Página 46 de 52

Embora sejam diferentes do ponto de vista químico, estas drogas compartilham de algumas características químicas e de um número maior de características farmacológicas. O LSD é um composto químico semi-sintético que não ocorre na natureza. Essa droga também tem semelhança química com neurotransmissores do tipo noradrenalina, dopamina e serotonina. Os efeitos simpaticomiméticos podem causar midríase, taquicardia, piloeresão e hiperglicemia. O LSD interage com diversos tipos de receptores de serotonina no cérebro. Parece alterar a metabolização da serotonina o que é indicado pelo aumento das concentrações cerebrais de seu principal metabólito, o ácido 5-hidroxiindolacético. Apresenta atividade agonista no receptor serotonina O mecanismo da ação alucinogênica do LSD e análogos, envolve 3 fases: (1) antagonista da serotonina; (2) redução na atividade do sistema rafe; (3) agonista do receptor de serotonina pós-sináptico. Atua em múltiplos locais no SNC, desde o córtex e tálamo cerebral, onde atuaria em receptores serotoninérgicos do tipo 5-HT2 São características as alterações sensoriais, cuja intensidade depende da dose utilizada, indo de simples aberrações da percepção de cor e forma dos objetos até a degradação da personalidade. As características das alucinações variam de indivíduo para outro, presumivelmente de acordo com sua personalidade e com os tipos de interesse que desenvolve. As alucinações podem ser visual, auditiva, tátil, olfativa, gustativa ou percepção anestésica na ausência de um estímulo externo. Há distorção do espaço, e os objetos visualizados agigantam-se ou se reduzem, inclusive partes do próprio corpo. Pode ocorrer o fenômeno da despersonalização, com a sensação de que o corpo ou uma de suas partes estão desligados. Altera-se a sensação subjetiva de tempo, e minutos podem parecer horas. Nas fases de alucinações mais intensas podem ocorrer ansiedade, desorientação e pânico. Muitos apresentam depressão grave com tentativa de suicídio. Foram descritos inúmeros casos de psicoses duradoura (dias ou meses) ou mesmo permanente, após o uso da droga, e o reaparecimento espontâneo de alucinações, ansiedade e distorção da realidade.

A maconha O príncipio ativo D 9 canabinol (THC) parece ser o responsável pelos efeitos centrais da maconha. O THC apresenta propriedade lipófilica e dissolve rapidamente pela membrana plasmática apresentando uma distribuição heterogênia no cérebro. O THC parece estimular a fosfolipase A2, aumentando a produção de ácido araquidonico, diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP3),. Este

Página 47 de 52

sistema é talvez o responsável pelo THC inibir a canal de Ca++ voltagem dependente que regula a liberação do neurotransmissor. Em 1992 foi descrito um ligante endógeno, apresentando alta afinidade ligação de com THC, a substância foi denominada amandamida (N-araquinoletanolamida) que é etanolamida do ácido araquidonico,. Os locais de ligação são numerosos ocorrendo nos núcleos dos trato pálido, hipocampo e tronco cerebral. Já foram obtidos clones do receptor que se encontra ligado à proteina G. O THC é descrito como uma substância neuromoduladora que atua através de receptor localizado na membrana celular e altera a produção de um 2o mensageiro regulado por outro neurotransmissor. O TCH produz uma alteração bifásica, euforia ( fase estimulante) e sedação (fase depressiva). Durante a fase estimulante é descrito como uma ação semelhante ao estado de sonho, pode ocorrer distorção visual e do tempo. A concentração pode estar comprometida. A memória diminui e o apetite é suprimido refletindo o efeito do THC sobre os receptores da acetilcolina e da serotonina respectivamente. Após a fase estimulante, é comum sono e letargia. Os efeitos psiquicos são uso dependente. Foram descritos sinais de ansiedade que pode aproximar do pânico. A síndrome amotivacional é característica da personalidade do indivíduo.

Manifestações Clínicas do Uso de Drogas Por razões de brevidade não discutiremos as manifestações clínicas determinadas por cada droga ou grupo de drogas. Limitar-nos-emos a apresentar aqui a classificação geral utilizada pelos psiquiatras, através de um manual de diagnósticos chamado DSM-IV, para os distúrbios relacionados com substâncias. De acordo com a presente edição do DSM (Diagnostic and Statistic Manual), os distúrbios relacionados com substâncias dividem-se em dois grupos:

Os distúrbios por uso de substâncias Dependência de substâncias Abuso de substâncias Distúrbios induzidos por substâncias Intoxicação por substâncias Privação de substâncias Delírio (delirium) induzido por substância Demência persistente induzida por substância Distúrbio amnéstico persistente induzido por substância Distúrbio psicótico induzido por substância Distúrbio afetivo induzido por substância Distúrbio de ansiedade induzido por substância Disfunção sexual induzida por substância Distúrbio do sono induzido por substância

Página 48 de 52

Os critérios DSM-IV para abuso e dependência de substâncias são apresentados nas tabelas seguintes

Critérios DSM-IV para abuso de substâncias

A. Padrão desadaptativo de uso de substância levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por um ou mais dos seguintes itens, ocorrendo dentro de um período de 12 meses: 1. Uso recorrente da substância resultando em fracasso no preenchimento de expectativas no trabalho, escola ou lar (por exemplo: repetidas faltas ao trabalho ou desempenho deficiente relacionados ao uso de substâncias; faltas, suspensões ou expulsões da escola relacionados com substâncias; negligência dos filhos e das atividades domésticas) 2. Uso recorrente da substância em situações perigosas (por exemplo: dirigir automóvel, operar máquinas, estando prejudicado pelo uso de substâncias). 3. Problemas legais recorrentes relacionados com o uso de substâncias (por exemplo: prisões por conduta imprópria relacionadas a substâncias). 4. Uso continuado de substância apesar de problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes, causados ou exacerbados pelos efeitos de substância (por exemplo: discussões com o conjugue sobre as conseqüências da intoxicação, brigas).

B. Os sintomas nunca satisfizeram os critérios para dependência a substância para esta classe de substância.

Critérios DSM-IV para dependência de substâncias

1. Tolerância - Definida por um dos dois seguintes: 1a. Necessidade de quantidades marcadamente aumentadas da substância para alcançar intoxicação ou o efeito desejado. 1b. Efeito marcadamente diminuido com o uso continuado da mesma quantidade de substância. 2. Síndrome de abstinência manifestada por: 2a. Síndrome de abstinência característica para a substância 2b. A mesma substância, ou outra semelhante, são usadas para aliviar ou prevenir os sintomas da abstinência. 3. A substância é freqüentemente tomada em quantidades maiores ou por períodos de tempo superiores ao que era. 4. Há desejo persistente ou esforços fracassados de cortar ou controlar o uso da substância

Página 49 de 52

5. Uma grande quantidade de tempo é gasta com atividades necessárias a obter a droga, a usa- la ou a recuperar-se de seus efeitos. 6. Abandono ou redução de atividades sociais, profissionais ou recreativas importantes devido ao uso da substância. Padrão desadaptativo de uso de substâncias, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por três ou mais dos seguintes itens, ocorrendo em qualquer momento de um mesmo período de 12 meses: O uso da substância é continuado, apesar do conhecimento de ter um problema físico ou psicológico, persistente ou recorrente, que, provavelmente, foi causado ou piorado pela substância. Especificar se: COM DEPENDÊNCIA FISIOLÓGICA : Evidência de tolerância ou abstinência, isto é, presença do item 1 ou 2 SEM DEPENDÊNCIA FISIOLÓGICA : Sem evidência de tolerância ou abstinência, isto é, nem o item 1 nem o item 2 estão presentes.

O Tratamento do Abuso de Drogas A definição de adicção à droga do National Institute of Drug Abuse (NIDA) como "uma doença cerebral crônica, recidivante, que se expressa comportamentalmente e ocorre em um contexto social" reflete as dificuldades existentes na terapia desta condição. O tratamento destes pacientes envolve medidas farmacológicas e psicoterápicas para auxiliá-los a reestruturar os seus comportamentos. É certo que os conhecimentos atuais sobre as alterações neurobioquímicas que ocorrem como causa ou conseqüência do abuso de drogas, auxiliaram a desenvolver drogas e estratégias de tratamentos mais eficazes. O uso de substâncias modificadoras da transmissão opióide, como a naltrexona, ou da GABAérgica/glutamatérgica, como o acamprosato, por exemplo, favorecem a manutenção da abstinência em pacientes alcoólatras. A naltrexona abole a recompensa provocada pela ingestão do álcool e o acamprosato reduz o desejo de beber. Estamos, no entanto, muito aquém do necessário. Uma esperança futura reside na terapia genética. Se chegarmos a identificar os genes responsáveis pelas alterações neurobioquímicas que levam ao abuso de drogas, talvez possamos corrigí-las. Será que em alguma época futura a humanidade poderá livrar-se de todas as drogas? Ou será mais razoável imaginar que poderemos chegar a desenvolver drogas psicoativas perfeitas, com poucos efeitos colaterais deletérios, tal como o soma descrito por Aldous Huxley em seu livro Ädmirável Mundo Novo", capaz de proporcionar uma notável sensação de bem estar, acalmando até mesmo as angústias existenciais? Só o tempo dirá!

Página 50 de 52

ABUSO: Bibliografia Alcoholism: Can your genes drive you to drink? - Crime Times Vol. 3, no. 1, 1997, pages 1 & 3 & 7 - http://www.crime-times.org/ Carvey P.M - Drugs Action in the Central Nervous System. Oxford University Press -1998 Jaffe, J.H. - Substance related disorder - in Kaplan and Saddocks Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI CDROM, 1996, Williams & Wilkins - Baltimore Kandel, E.R. - Disorders of thought: Schizophrenia in Kandel E.R. et al. Principles of Neural Science - Appleton & Lange - East Norwalk, 1991 Meuller, M.D. - NIDA - Supported Researchers Use Brain Imaging to Deepen Understanding of Addiction - NIDA Notes, Vol. 11, no.5, November/December, 1996. http://www.nida.nih.gov/NIDA_Notes Nestler, E.J. Molecular neurobiology of drug addiction. Neuropsychopharmacology, 11,77-87, 1994 Piazza, P.V. & Le Moal,M The role of stress in drug self-administration Tips vol 19, 67-74, 1998 Randall M & Kendall,A D - Endocannabinoids: new class of vasoactive substances. Tips, vol 19: 55-58,1998 Restak, R.M. - Receptors - Bantam Books, New York, 1994. Robinson, T.E & Berridge,K.C. The neural basis of drug craving: na incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research, 18, 247-291, 1993 Robinson, T.E. and Kolb B. - J.Neurosci. 17 pp. 8491-8497, 1997 Swan, N. - NIDA-Brain Imaging Research Links Cue-Induced Craving to Structures Involved In Memory - NIDA Notes, Vol. 11, no.5, November/December, 1996. Tsai,G. &Coyle J. The role of glutamatergic neurotransmission in the pathophysiology of alcoholism. Annu.Ver.Med. 49:173-84,1998 Uhi,G; Vandenbergh,D.J.; Rodrigues,A L; Miner,L and Takahashi,N. Dopaminergic Genes and Substance Abuse. Advances in Pharmacology,vol 42, 1024-33,1998 Zeldin T. - Uma história Íntima da Humanidade - 3ª Edição, 1997, Editora Record, Brasil

Página 51 de 52

DEPENDÊNCIA QUÍMICA

PROVA FINAL

01.- Quais são os três fatores principais que Sussmam e seus colaboradores evidenciaram como fatores de risco para o uso de drogas pelo sexo masculino? 02.- Como a ausência do pai determina um risco para o uso de drogas? 03.- Enumere os fatores de risco para o uso de drogas apontados por Simkim. 04.- Mencione os fatores de proteção no uso de drogas mencionados por Browm. 05.- Qual é o risco que um conselheiro tem ao tratar com drogados? 06.- Quais são as mudanças propostas a um usuário de drogas para fazer a substituição? 07.- Qual é o primeiro passo para ser proposto para um usuário de drogas na sua recuperação? 08.- Faça um resumo das conclusões da leitura 1. 09.- Da leitura 2 –Faça um resumo explicando por que as pessoas costumam usar drogas (os quatro casos apresentados). 10.- Classifique os diferentes tipos de drogas. 11.- Enumere os vários tipos de alcoolismo. 12.- Enumere os efeitos nocivos do uso da cocaína. 13.- Enumere os efeitos nocivos do uso da maconha. 14.- Quais são as principais manifestações clínicas de um drogado. 15.- Elabore uma palestra, por escrito (3 páginas – tamanho de letra 10) sobre a prevenção do uso de drogas destinada a pais de adolescentes de sua igreja. 16.- Na sua opinião qual é o maior problema em relação ao aconselhamento ao usuário de drogas?

Página 52 de 52

17.- Você acredita que os conselhos e as orientações cristãs, elas devem também ser estendidas para os familiares do usuário de drogas? 18.- Aliste os endereços, com o nome dos responsáveis, mais próximo de sua igreja que cuidam, com internação e tratamento, de pessoas com problemas de dependência química. Se possível endereço de Site (se tiverem).