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AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL

Ronaldo Hallal

Programa Nacional de DST-Aids

SVS – Ministério da Saúde

CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL

• O Brasil é o país com o maior número de casos de TB na América Latina, com 96.000 casos novos estimados a cada ano (OMS, 2007).

• Estima-se no Brasil que a cobertura de testagem para HIV em pessoas que desenvolvem TB é de aproximadamente 53% (2006)

• Cerca de 185 mil pessoas estão em TARV

• A cada ano, 10 mil pessoas iniciam TARV (no final de 2008, quase 200 mil pessoas)

• Prevalência de positividade de 15% entre os testados

• Taxa de óbito na co-infecção: 20% (2004)

Opportunistic Illnesses

4DESAFIOS EMERGENTES PELA CONSOLIDAÇÃO DA RESPOSTA NACIONAL

SEGUNDA DÉCADA DE ACESSO UNIVERSAL

• TOXICIDADE DO TRATAMENTO: EFEITOS METABÓLICOS E

ANATÔMICOS

• CONVÍVIO AO LONGO DO TEMPO COM CO-MORBIDADES:

NEOPLASIAS, DIABETES, HEPATOPATIA CRÔNICA, CO-

INFECÇÕES HIV/HBV, HIV/HCV e HIV/TB

• PERFIL CRÔNICO-DEGENERATIVO DA DOENÇA

INTERAÇÕES FISIOPATOGÊNICAS ENTRE HIV E TB

• Imunodeficiência celular favorece reativação do Mycobacterium

tuberculosis

• Mycobacterium tuberculosis acarreta linfocitopenia T-CD4

• Tuberculose ativa e tansativação heteróloga (Zhang et al. 1995,

Goletti et al. 1996)

• Taxas de reativação de Tuberculose em pessoas co-infectadas com HIV = 8% ao ano

• Formas disseminadas são mais comuns em pessoas infectadas

pelo HIV

• Dificuldades potencializadas no tratamento

• Imunodeficiência avançada (CD4 < 150/mm3): Tb 6,5 vezes o risco de óbito nos 3 anos seguintes

ELEMENTOS CHAVE PARA RESPOSTA A TB/HIV

• ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV

• PREVENÇÃO DA TB EM PESSOAS INFECTADAS PELO HIV: TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE

• TRATAMENTO DA CO-INFECÇÃO

DIFERENÇAS DECULTURA, CONCEITOS E VALORES

CARACTERÍSTICAS AIDS CARACTERÍSTICAS TB

Transmissão contato íntimo Transmissão contato social

Resposta baseada em características individuais

Resposta baseada na proteção coletiva

Busca consentida Busca ativa

Aconselhamento

Individualização do tratamento

Execução de protocolos

Abordagem por linhas de esquema

Serviços especializados

Grupos de adesão

Descentralização

Tratamento supervisionado

ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV

Figura 1- Percentual de testes de HIV realizados em casos novos de tuberculose. Brasil, 2001 a 2006.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

% realizados

% não realizados

% Ign/branco

Figura 3- Resultado do teste HIV em novos casos de TB. Brasil, 2004 a 2006.

0,0

10,0

20,030,0

40,0

50,0

60,0

%positivo %negativo %em

andamento

Resultado Teste HIV

%

2004

2005

2006

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO HIV: IMPLANTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO COMO DIAGNÓSTICO

Programa Nacional de DST/AidsPrograma Nacional de Controle da Tuberculose

Fluxograma do diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos

N eg / N eg N eg / P os P os / N eg P os / P os

T1 + T2

T3

PosNeg

Amostra Positiva

Amostra Negativa

REGIÃO ESTADO

EXECUTORES

MULTIPLICADORES ESTADUAIS TOTAL POR ESTADO

HIV/AIDS FUNASA TUBERCULOSE

NORTE

Acre 8 25 0 6 39

Amazonas 94 90 28 10 222

Amapá 0 20 0 19 39

Pará 69 27 33 25 154

Roraima 71 0 0 8 79

Rondônia 54 21 0 4 79

Tocantins 0 39 0 5 44

NORDESTE

Alagoas 36 20 0 17 73

Bahia 38 25 46 10 73

Ceará 71 0 40 7 118

Maranhão 24 0 6 4 34

Paraíba 92 20 0 9 121

Pernambuco 757 44 46 22 869

Piauí 0 0 0 7 7

Rio Grande do Norte 33 0 0 6 39

Sergipe 7 0 0 4 11

CENTRO-OESTE

Distrito Federal 7 0 0 8 15

Goiás 23 24 0 6 53

Mato Grosso do Sul 18 0 0 8 26

Mato Grosso 0 40 0 8 48

SUDESTE

Espírito Santo 24 0 0 26 50

Minas Gerais 10 17 0 19 46

Rio de Janeiro 120 014

72 aconselhamento 7 141

São Paulo 308 0 37 6 334

SUL

Paraná 8 0 0 14 22

Rio Grande do Sul 0 0 0 10 10

Santa Catarina 0 0 0 15 15

TOTAL   1872 412 187 290 2761

TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE

QUIMIOPROFILAXIA EM PESSOAS HIV+ E IMPACTO NA SOBREVIDA

Pinho, AIDS 2001

IMPACTO DA TARV E QP NO DESENVOLVIMENTO DE TUBERCULOSE

Ajustado RH (95%CI) P-value

NaïveSó HAARTSó QPHAART e QP

10.41 (0.31-0.54)0.57 (0.18-1.82)0.24 (0.11-0.53)

< 0.0010.34

< 0.001

TB´Prévia 1.19 (0.88-1.60) 0.25

CD4 < 200 200 – 349 350 – 499 ≥ 500

10.34 (0.25-0.45)0.19 (0.13-0.27)0.10 (0.07-0.15)

< 0.001< 0.001< 0.001

Idade < 30 30-39 40-49 ≥ 50

10.98 (0.73-1.31)0.69 (0.49-0.97)0.53 (0.33-0.83)

0.880.03< 0.01

Redução de 59% no risco de TB

Redução de 59% no risco de TBRedução de 76% no risco de TB

Redução de 76% no risco de TB

Golub et al. AIDS 2007

RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES

INFECTADOS PELO HIV 2008

Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids

AMPLIAR PPD E PROFILAXIA COM ISONIAZIDA

Implantação do PPD nos Serviços de aidsAdesão aos protocolos nacionais

Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids

MANEJO DA CO-INFECÇÃO HIV/TB

CONTEÚDOS DO NOVO CONSENSO DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL

INTEGRAÇÃO DOS PROTOCOLOS

1-  Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia anti-retroviral

2-  Síndrome Retroviral Aguda e História Natural da Doença

3-  Diagnóstico laboratorial da infecção do HIV

4-  Abordagem clínica e laboratorial inicial do adulto infectado pelo HIV

5-  Adesão ao Tratamento 

6- Critérios de início de terapia e seguimento a curto prazo

7-  Escolha do esquema inicial  

8-   Falha ao tratamento, manejo da resistência e terapia de resgate 

9-   Manejo da toxicidade do tratamento

10- Interações entre anti-retrovirais, com outros medicamentos, fitoterápicos, álcool e drogas recreacionais

11- Manejo de co-morbidades e co-infecções mais comuns

12- Profilaxia de infecções oportunistas

MANEJO ANTI-RETROVIRAL NA CO-INFECÇÃO HIV/TB

• De modo geral, deve-se solicitar a contagem de linfócitos T CD4+ antes do início de TARV independente da apresentação clínica da TB

• Nas formas extra-pulmonares e pulmonares atípicas, pode-se iniciar o TARV independente do resultado da contagem de linfócitos T CD4+.

• Recomenda-se na Tuberculose Pulmonar Cavitária a realização da contagem de linfócitos T CD4 + após os primeiros 30 dias do início do tratamento para avaliar a indicação de TARV

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE TB, POR RESULTADO DE TRATAMENTO E RESULTADO DE HIV, ESTADO DE SÃO PAULO,

2006

0

20

40

60

80

100

%HIV+ (n=2481)

HIV- (n=10798)

TB geral (n=18718)

HIV+ (n=2481) 46,2 16,4 25,1 7,9

HIV- (n=10798) 81,8 8,3 3,8 2,74

TB geral (n=18718) 70,2 10,9 9,6 5,36

curaabandon

oobito s/ encerr

Fonte: Divisão de Tuberculose – CVE/ SES-São Paulo

Obs: HIV em andamento: 1261;Não realizado: 3002; sem informação: 1176 (total ignorado= 5439 – 29%)

Conclusões

• Benefícios evidentes com diagnóstico precoce do HIV em portadores de TB – ampliar acesso ao TR

• QP + TARV reduz significativamente a incidência de

TB e a mortalidade em PVHA – implantar PPD e ampliar QP

• Alta taxa de óbito e abandono, menor cura - expandir DOTS na co-infecção HIV/TB, incluir as redes e ONG no apoio comunitário

• Fortalecer a rede de atenção as co-infecções: atenção básica e integração entre os programas

• Controlar as co-infecções é uma forma de reduzir as iniqüidades na saúde

DETERMINANTES DA INCIDÊNCIA DA TUBERCULOSE: ENFRENTAMENTO DA

PRODUÇÃO DE DESIGUALDADES SOCIAIS

• Prevalência do HIV (América Latina e Caribe)

• Acesso a água potável

• Acesso ao saneamento básico

• Imigração (EUA e oeste europeu)

• Indicadores econômicos incluindo gastos per capita em saúde (leste europeu)

ronaldo.hallal@aids.gov.br