TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA TUBERCULOSETUBERCULOSE

Mudanas nos esquemas Mudanas nos esquemas 20092009

Dr. Sidney Dr. Sidney BombardaBombarda

Drogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculosePrimeira linhaPrimeira linha Segunda LinhaSegunda Linha

99Rifampicina Rifampicina CapreomicinaCapreomicinapp pp99IsoniazidaIsoniazida KanamicinaKanamicina99PirazinamidaPirazinamida 99AmicacinaAmicacina99PirazinamidaPirazinamida 99AmicacinaAmicacina99EtambutolEtambutol 99EtionamidaEtionamida99EstreptomicinaEstreptomicina CicloserinaCicloserina

PASPAS99TerizidonaTerizidona99QuinolonasQuinolonas99QuinolonasQuinolonas

Drogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculoseMutantes resistentesMutantes resistentes

RifampicinaRifampicina 10108 8 bacilosbacilosppIsoniazidaIsoniazida 10106 6 bacilosbacilosPirazinamidaPirazinamida 101044 bacilosbacilosPirazinamidaPirazinamida 10104 4 bacilosbacilosEtambutolEtambutol 10106 6 bacilosbacilosEstreptomicinaEstreptomicina 10106 6 bacilosbacilosQuinolonasQuinolonas 10106 6 bacilosbacilosR+I+PR+I+P 10101818 bacilosbacilosR+I+P+ER+I+P+E 10102424 bacilosbacilosR+I+P+ER+I+P+E 10102424 bacilosbacilos

Efeitos adversosEfeitos adversosEfeitos adversosEfeitos adversos FatoresFatores FatoresFatores

Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidadesDose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidadesPrimeiro ms de tratamento: 63 3%Primeiro ms de tratamento: 63 3%Primeiro ms de tratamento: 63,3%Primeiro ms de tratamento: 63,3%2 primeiros meses: 58,4%2 primeiros meses: 58,4%

MenoresMenores: 5% e 20%: 5% e 20%MenoresMenores: 5% e 20%: 5% e 20%Epigastralgia, prurido, acne, artralgiaEpigastralgia, prurido, acne, artralgia

Controlveis, sem alterao nos esquemasControlveis, sem alterao nos esquemas, q, q

MaioresMaiores: 2% (8% em centros de referncia): 2% (8% em centros de referncia)Hepatite alteraes hematolgicas e renaisHepatite alteraes hematolgicas e renaisHepatite, alteraes hematolgicas e renaisHepatite, alteraes hematolgicas e renais

Eventuais mudanas nos esquemasEventuais mudanas nos esquemasJ Bras Pneumol, 2008MS, 2004Tubercle, 1982

RifampicinaRifampicinaRifampicinaRifampicina

Toxicidade diretaToxicidade direta

Trato gastrointestinalTrato gastrointestinalGastriteGastriteHepatiteHepatiteTrato gastrointestinalTrato gastrointestinal

FgadoFgado

Toxicidade imunoToxicidade imuno--mediadamediada

HepatiteHepatite

Toxicidade imunoToxicidade imuno--mediadamediada

Manifestaes cutneasManifestaes cutneas

Manifestaes hematolgicasManifestaes hematolgicas

PruridoPruridoLeucopeniaLeucopenia

I lI lManifestaes hematolgicasManifestaes hematolgicas

Manifestaes renaisManifestaes renais

T i id d i di tT i id d i di t

Ins. renalIns. renal

Toxicidade indiretaToxicidade indireta

Ativao de enzimas microssomaisAtivao de enzimas microssomaisComplexo Complexo

P 450P 450

RifampicinaRifampicinaRifampicinaRifampicina

Interaes medicamentosasInteraes medicamentosasInteraes medicamentosasInteraes medicamentosas

PP Contraceptivos oraisContraceptivos orais

44Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes oraisCorticides, imunossupressoresCorticides, imunossupressoresDi i l il t ilDi i l il t il

55Digoxina, enalapril, captoprilDigoxina, enalapril, captoprilCetoconazol, cloranfenicolCetoconazol, cloranfenicolAminofilina, teofilinaAminofilina, teofilina

00

Aminofilina, teofilinaAminofilina, teofilinaFenitona Fenitona AnalgsicosAnalgsicosMeios de contrasteMeios de contraste

Importncia da equipe multiprofissional!!

IsoniazidaIsoniazidaIsoniazidaIsoniazida

HepatiteHepatite Intolerncia medicamentosaIntolerncia medicamentosa Neurite perifricaNeurite perifrica Alteraes dermatolgicasAlteraes dermatolgicas

Adermina 50 mg/diaAdermina 50 mg/dia

DM, HIV, gestantes, DM, HIV, gestantes, etlilistas, desnutridosetlilistas, desnutridos

Euforia, depresso, ansiedadeEuforia, depresso, ansiedade Distrbios de aprendizadoDistrbios de aprendizado Sndrome lupus likeSndrome lupus like Alteraes hematolgicasAlteraes hematolgicas

FAN PositivoFAN PositivoPadro homogneoPadro homogneo

GinecomastiaGinecomastia

Hepatite por isoniazidaHepatite por isoniazidaHepatite por isoniazidaHepatite por isoniazida

20 a 34 anos - 0,3%

35 a 49 anos - 1,2%

50 a 49 anos - 2,3%

Acima 65 anos 4 6 % Acima 65 anos - 4,6 %

Alcoolismo - 2 6%Alcoolismo 2,6%

Up to Date, 2008

PirazinamidaPirazinamidaPirazinamidaPirazinamida

HepatiteHepatite

Intolerncia medicamentosaIntolerncia medicamentosa

Manifestaes articularesManifestaes articulares

Poliartralgia gotaPoliartralgia gota

cido ricocido rico

Poliartralgia, gotaPoliartralgia, gota

ManifestaesManifestaes dermatolgicasdermatolgicas gg

EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol

Diminuio da acuidade visualDiminuio da acuidade visual

Cegueira para cores Cegueira para cores

Restrio do campo visualRestrio do campo visual

Neuropatia / hiperuricemiaNeuropatia / hiperuricemia

EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol

EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol

EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol

Estreptomicina / AmicacinaEstreptomicina / AmicacinaEstreptomicina / AmicacinaEstreptomicina / Amicacina

OtotoxicidadeOtotoxicidadeOtotoxicidadeOtotoxicidade

N t i id dN t i id dFuno renalFuno renal

NeurotoxicidadeNeurotoxicidade AudiometriaAudiometria

NefrotoxicidadeNefrotoxicidade

QuinolonasQuinolonasQuinolonasQuinolonas

Tratamento da tuberculoseTratamento da tuberculoseTratamento da tuberculoseTratamento da tuberculose

Pr Pr -- medicamentosamedicamentosa Sanatrios, cirurgiasSanatrios, cirurgiasgg19441944 EstreptomicinaEstreptomicinaAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados1995/19971995/1997 I Inqurito de resistnciaI Inqurito de resistncia20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMRq pq p2007/20082007/2008 II Inqurito de resistnciaII Inqurito de resistncia20092009 Novos esquemasNovos esquemas20092009 Novos esquemasNovos esquemas

Resistncia primriaResistncia primriaResistncia primriaResistncia primria

Pr Pr -- medicamentosamedicamentosa Sanatrios, cirurgiasSanatrios, cirurgiasgg19441944 EstreptomicinaEstreptomicinaAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados1995/19971995/1997 I = 4,4% R+I = 1,1%I = 4,4% R+I = 1,1%20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMRq pq p2007/20082007/2008 I = 6,0% R+I = 1,4%I = 6,0% R+I = 1,4%20092009 Novos esquemasNovos esquemas20092009 Novos esquemasNovos esquemas

Esquema bsicoEsquema bsicoqqCasos novos e retratamentosCasos novos e retratamentos

DrogasDrogas DoseDoseDrogasDrogas DoseDose2RHZE R 150 mg

H 75 mg20 a 35 kg - 2 comprimidos35 a 50 kg - 3 comprimidosH 75 mg

Z 400 mgE 275 mg

35 a 50 kg 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos

4HR R 300 mgH 200 mg

R 150 mgH 100 mgg g

4RH R 150 mgH 75

20 a 35 kg - 2 comprimidos35 50 k 3 i idH 75 mg 35 a 50 kg - 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos

C lt id tifi t t d ibilid dC lt id tifi t t d ibilid dCultura, identificao e teste de sesibilidade:Cultura, identificao e teste de sesibilidade:retratamentos e retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo ms de baciloscopia positiva ao final do segundo ms de

tratamentotratamento

Meningite tuberculosaMeningite tuberculosaMeningite tuberculosaMeningite tuberculosaDrogasDrogas DoseDoseDrogasDrogas DoseDose

2RHZE R 150 mgH 75 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos35 a 50 kg - 3 comprimidosH 75 mg

Z 400 mgE 275 mg

35 a 50 kg 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos

7HR R 300 mgH 200 mg

R 150 mgH 100 mgg g

7RH R 150 mgH 75

20 a 35 kg - 2 comprimidos35 50 k 3 i idH 75 mg 35 a 50 kg - 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos

Associar prednisona oral 1Associar prednisona oral 1 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou2 mg/kg/dia por 4 semanas ouAssociar prednisona oral 1 Associar prednisona oral 1 -- 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou dexametasona IV 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4dexametasona IV 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4--8 semanas8 semanas

Doena heptica prviaDoena heptica prviaDoena heptica prviaDoena heptica prviaDoena estvel ou instvelDoena estvel ou instvelDoena estvel ou instvelDoena estvel ou instvel

TGP>3VSNTGP>3VSN 2RHE/7RH2RHE/7RHTGPTGP3VSN 2RHES/4RH2RHES/4RHTGP>3VSNTGP>3VSN 2RHES/4RH2RHES/4RH2RHE/6RE2RHE/6RE2HES/10HE2HES/10HE3SEQ/9EQ3SEQ/9EQ

TGPTGP

Hepatite aps o incio do Hepatite aps o incio do tratamentotratamento

TGP>5VSN e/ou icterciaTGP>5VSN e/ou icterciaSuspender drogasSuspender drogasSuspender drogasSuspender drogas

InvestigaoInvestigaoTGP 4 semanasCasos graves ou > 4 semanasCasos graves ou > 4 semanas3SEQ/9EQ 3SEQ/9EQ ou 3SEQH/9EQHou 3SEQH/9EQH

IntolernciaIntolernciaIntolernciaIntolerncia

EsquemasEsquemasqqRifampicina 2SEHP/10HEI i id 2RSEP/7REIsoniazida 2RSEP/7REPirazinamida 2RHE/4RHEtambutol 2RHP/4RH

MultirresistnciaMultirresistnciaMultirresistnciaMultirresistncia

EsquemasEsquemasTBMR 2S EQZTTBMRResistncia a R+H

2S5EQZT4S3EQZT

R+H 12EQTR ou H + outra Esquemas individualizados de

acordo com o teste de sensibilidade

E i di id li d dTBXDRResistncia a R+H+Q+(A K Ca)

Esquemas individualizados de acordo com o teste de

sensibilidadeR+H+Q+(A,K,Ca) sensibilidade