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Tratamentodda

oclusão intestinal por doença

maligna

Filipa TavaresUnidade de Medicina Paliativa

Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria - Lisboa

Caso clínico• NG, mulher 69 anos• casada, 2 filhos, doméstica, ,• história oncológica

– clínica: náuseas, anorexia, anemia normocítica– diagnóstico: adenocarcinoma antro gástrico

pouco diferenciado– tratamento:

• gastrectomia subtotal (gânglios; carcinomatose peritoneal)

• quimioterapia paliativa: capecitabina; procinético

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Caso clínico• história oncológica

– evolução:ç• 5º mês – lombalgia (focalização óssea)

↓ ponderaldor abdominal, náuseas e vómitos

– QT 2ª linha docetaxel – analgesia fentanil TD– RT paliativa

• 6º mês - internamento por “desidratação”» recorrência náuseas, vómitos, cólicas e distensão

abdominal

Caso clínico

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• Pedido de parecer pela Oncologiacontrolo sintomático

Caso clínico

– controlo sintomático– evicção de internamento

doente e famíliasem noção do prognóstico;filh dfilha empregada; a residir a 55Km do hospital;

• Problemas– oclusão intestinal sintomática

i d i i t ã t ótid d t

Caso clínico

• via administração sc; octreótido, dexametasona, haloperidol

– controlo da dor• patch fentanil (PSC morfina DIB)• butilescopolamina sc

– cuidados à boca

– articulação com os cuidados primários– informação e tomada de decisão quanto ao fim

de vida – suporte social (logística e apoio domiciliário)

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A abordagem “clássica”• aguardar cirurgia ou a resolução da

obstruçãoobstrução• “drip and suck”

– dieta 0– sonda nasogástrica em drenagem

/ t i ã té i– +/- nutrição parentérica

A abordagem “paliativa”• sem indicação cirurgia, resolução

improvávelimprovável• objectivo: minimizar o desconforto

– monitorização contínua e tratamento agressivo dos sintomas- evicção de procedimentos desnecessáriosç p m- comunicação apropriada

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evidência clínicaanamnese

Oclusão intestinal malignanível de obstruçãoligamento de Treitz

+anamneseobservaçãoimagiologia

+neoplasiaabdominal incurável

ou

ligamento de Treitz

ou extraabdominal c/ envolvimento intraperitoneal

OIM - prevalência

• na altura do diagnóstico– tumor colorectal

• 10-30%• 85% das urgências

• na doença avançada• tumores gastrointestinais 4-28%tumores gastrointestinais 4-28%• outros (ex ginecológicos) 5-51%

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OIM - etiologia• obstrução mecânica

extra luminal– extra-luminal– intra-luminal– intramural

• perturbação da motilidade– paraneoplásicap p– infiltração mesentério / plexo celíaco– medicação– estado geral

OIM - fisiopatologiaobstrução parcial ou completa

dor tipo cólica

↓ ou interrupção da propulsão intestinal

↑ contractilidade intestinal

↑ da distensão abdominal ↑ volume intraluminal

superfície epitelial

secreção intestinal (H2O, NaCl)lesão epitelial

edema e hiperemia

produção mediadores nociceptivos, PGs e VIP

dor contínua náuseas e vómitos

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– história– exame objectivo

OIM - diagnóstico

exame objectivo– avaliação laboratorial– métodos de imagem

OIM - históriasintomas estômago ou

delgado proximaldelgado distal ou colon

vómitos biliosos aquosos peq quantidadevómitos

dor

biliosos, aquososabundantessem odor

precoceperiumbilicalcólicas frequentes

peq quantidadeodor fétidopodem não existir

tardialocalizada, visceralcólicas esporádicas

distensão abdominal

anorexia

pode não existir

habitual

presente

pode não existir

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Rx simples

OIM - imagiologia

• Rx simples• Estudos com contraste (gastrografina)

• TC• Estudos endoscópicos

RM• RM

OIM• alta vs baixa• parcial vs completa• parcial vs completa• funcional vs mecânica• focal vs multifocal

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• na dependência de:– o doente

OIM - tratamento

o doente• desejos• performance status

– a doença • tipo de tumor• tratamentos préviostratamentos prévios

– a causa tipo• etiológico• sintomático

• electiva vs urgente• idade

• co-morbilidades • terapêutica prévia/ em

OIM - cirurgia

• idade• estado nutricional• performance status

• terapêutica prévia/ em curso

• bem estar psicológico• suporte social

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• absolutas• dça inoperável em laparotomia recente• cirurgia prévia com metastização difusa

OIM – contra-indicações cirurgia

• cirurgia prévia com metastização difusa• envolvimento gástrico proximal• carcinomatose generalizada nos exames de imagem • massas difusamente palpáveis• ascite volumosa recorrendo rapidamente

• relativas• metastização extra-abdominalç• PS baixo• desnutrição• idade avançada• radioterapia abdominal prévia

OIM – cirurgia

• Tomada de decisão– consentimento informado vs esperança– futilidade terapêutica

expectativas realistas

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• Sonda

OIM – descompressão mecânica

Sonda• nasogástrica• gastrostomia percutânea

• Endoprótese í lexpansível

OIM – descompressão

• SNG como medida temporária• SNG como medida temporária– até início efeito farmacológico– volumes ↑ ↑ ↑

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PEG drenagem / “ventilação”

alternativa à drena em por SNG• alternativa à drenagem por SNG• contraindicação relativa:

– ascite – infiltração parede gástrica

OIM – endopróteses Eficácia e segurança de endoprótese

na oclusão por tumor colorectalKhot et al. Sebastian et al.

Sucesso técnicoclínico

Mortalidade

92%88%1%

94%91%0,6%

PerfuraçãoMigraçãoRe-obstrução

4%10%10%

3,8%11,8%7,3%

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• bypass cirúrgico– bom PS – sobrevida > 2 meses

endoprótese– tumor pequeno– obstrução focal– PS intermédio– sobrevida > 1 mêsOIMOIM

abordagemterapêutica médica (ou PEG drenagem…)

– PS baixo– dça rapidamente progressivap p– carcinomatose peritoneal– ascite maligna– obstrução multifocal– sobrevida < 1 mês

OIM inoperável

º d b ênº doentes sobrevivência média (dias)

Laval, 2000 52 41

Mercadante, 2004 15 31

Laval, 2006 80 31

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OIM – terapêutica médica

• objectivosobjectivos– controlo da dor – ↓ vómitos sem recurso a SNG– alívio da náusea– possibilitar a alta hospitalar

OIM – terapêutica médica

• abordagem multidimensionalfí– física

– psicológica– social– espiritual

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OIM – terapêutica médicaescada analgésica OMS

opioides fortesdor contínua

anticolinérgicos

butilescopolamina

náuseas e vómitos

dor tipo cólica

anticolinérgicosbutilescopolamina

antieméticos40-120mg/dia metoclopramida (só na

obstrução parcial sem cólica)

++/-

e/ou

octreótido0,2-0,9mg/dia

obstrução parcial sem cólica)

haloperidol

levomepromazina*

cloropromazina**

50-150mg/dia

5-15mg/dia

50-100mg 8/8h

* SC/PSC ** EV

OIM – terapêutica médicaescada analgésica OMS

opioides fortesperfusão contínua SC / EV

via transdérmica dor contínua

anticolinérgicos

butilescopolaminador tipo cólica perfusão contínua / bólus

SC / EV

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OIM – terapêutica médica

náuseas e vómitos anticolinérgicosbutilescopolamina

antieméticos40-120mg/dia metoclopramida (só na

obstrução parcial sem cólica)

+/-

e/ou

octreótido0,2-0,9mg/dia

obstrução parcial sem cólica)

haloperidol

levomepromazina*

cloropromazina**

50-150mg/dia

5-15mg/dia

50-100mg 8/8h

* SC/PSC ** EV

• octapéptido sintético análogo da t t ti

OIM – octreótido

somatostatina• actividade: 12h (T1/2: 90-120min)• administração

• perfusão SC / EV• bólusbólus

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• mecanismo de acçãoi éli i i l

OIM – octreótido

– epitélio intestinal – ↓ secreção H2O e NaCl– ↑ absorção H2O e electrólitos– inibição da anidrase carbónica

– inibição dos péptidos estimulatórios – supressão secreções GI e pancreáticas

– inibição dos nervos excitatórios - relaxamento e ↓inibição dos nervos excitatórios - relaxamento e ↓actividade espástica não propulsiva

– ↓ fluxo e pressão circulatória mesentérica

OIM – papel do octreótido autor (ano) dose nº doentes efeito

Khoo (1994) 0,1-0,6mg/d 24 ↓ vómitos 24h 75%Khoo (1994)

Mercadante (2000)

Shima (2004)

Mangili (2005)

0,1 0,6mg/d

0,3mg/dBE 60mg/d

0,3mg/d

0,3-0,9mg/d

24

99

16

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↓ vómitos 24h 75%

↓ dor 100%remoção SNG 76%

↓ vómitos 66%

↓ vómitos 95%

Matulonis (2005) LAR 30mg+ 0,3mg/d 2sem

13 sintomas GI 38%

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OIM – outros antieméticos

• granisetronb d i d l i ê i• aberto, randomizado, multicêntrico

• n=24• náusea refractária 1ª linha antieméticos• granisetron 3mg + dexametasona 8mg ev • 4 dias follow-up• ↓ naúseas episódios de vómitos (86 9%)• ↓ naúseas, episódios de vómitos (86,9%)• ↓ dor abdominal

Tuca A et al. J Pain Symptom Manage 2008, em publicação

• corticoterapia (?)é

OIM – terapêutica médica

dexametasona 6-16mg/d– antiemético– ↓ edema peritumor e peri-neural

Fainsinger R et al. J Pain Symptom Manage 1994;9:12–18Reid D. Med J Aust 1988; 148:54–57

Steiner N. Med Hyg 1991; 49:1182–1192Farr W Am J Hospice Care 1990; 1:41 46Farr W. Am J Hospice Care 1990; 1:41–46Feuer et al. Ann Oncol 1999;10:1035–1041

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OIM – hidratação / nutrição

• nutrição parentérica – a excepção– critérios:

PPS >50, idade jovem, tumores insidiosos, sem envolvimento orgãos vitais, suporte familiar e social, continuidade em casa ,

qb

OIM – hidratação / nutrição

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• xerostomia independente hidratação• ↓ naúseas > 1L/dia

OIM – hidratação artificial

↓ naúseas > 1L/dia

• qb (inconvenientes…)• SC (hipodermoclise) vs EV

– 1000-1500cc/24h1000 1500cc/24h– NaCl 0,9% ou D5% em NaCl 0,9%

em SOS suficiente na > parte casos

OIM – cuidados à boca

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OIM - conclusões• Doentes com PS baixo, carcinomatose peritoneal e

ascites volumosas não devem ser submetidos a cirurgia.

• A usar-se, a SNG deve ser apenas temporária.

• As endopróteses expansíveis são uma alternativa nos doentes com obstrução ao nível do piloro / duodeno proximal ou colon distal.

O l á b l• O controlo sintomático baseia-se na analgesia, terapêutica antisecretora e anti-emética.

• Se com o tratamento médico não se atingirem os objectivos estabelecidos a PEG de drenagem pode ser uma alternativa.

OIM – conclusões (II)• A nutrição parentérica tem indicações muito

restritas

• A hidratação parentérica pode estar indicada (ex.controlo de náuseas)

• Os cuidados regulares à boca são imprescindíveis

• O internamento para controlo sintomático podeO internamento para controlo sintomático podeser dispensável se existir a nível comunitário umaequipa interdisciplinar, com formação em cuidadospaliativos e estiver assegurado o acesso aosfármacos (opioides fortes, octreótido)

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• Laval G, Arvieux C, Stefani L, Villard ML, Mestrallet JF, Cardin N.L , , f L, L, JF, .Protocol for the Treatment of Malignant Inoperable Bowel Obstruction: AProspective Study of 80 Cases at Grenoble University Hospital Center JPain Symptom Manage 2006;31:502-512.

• Morita T, Bito S, Koyama H, Uchitomi Y, Adachi H. Development of aNational Clinical Guideline for Artificial Hydration Therapy for TerminallyIll Patients with Cancer J Palliat Med 2007;10: 770-780.

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• Tuca A, Roca R, Sala C, Porta J, Serrano G, González-Barboteo J etal. Efficacy of Granisetron in the Antiemetic Control of NonsurgicalIntestinal Obstruction in Advanced Cancer: A Phase II Clinical Trial. JPalliat Med 2008, em publicação.

• Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical Treatment forInoperable Malignant Bowel Obstruction: A Qualitative Systematic Review.J Pain Symptom Manage 2007;33:217-223.

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