04 b- uretrites, discussão de caso clínico de uretrite

David Hume (Edimburgo / 1711-1776)

TRATADO SOBRE A NATUREZA HUMANA

Empirismo BritânicoEmpirismo Britânico

Liberalismo (séc.XVII)Liberalismo (séc.XVII)Locke/ Montesquieu/ BerkeleyLocke/ Montesquieu/ Berkeley

concluiu: Discussão sobre a necessidade de concluiu: Discussão sobre a necessidade de conexão entre “causa e efeito” exigida pelo conexão entre “causa e efeito” exigida pelo Racionalismo.Racionalismo.

Regras para julgar “causas e efeitos”Regras para julgar “causas e efeitos”

Renato Tambara Filho

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Antes de estabelecer as Regras, Hume recapitula um dos principais traços da Causalidade:

“uma coisa qualquer pode produzir outra coisa qualquer”

a conexão necessária não existe

As Regras:

1- Causa e Efeito devem ser contíguos no espaço e no tempo

2- A Causa deve ser anterior ao Efeito

3- Deve existir uma conjunção constante entre Causa e Efeito

4- A mesma Causa produz sempre o mesmo Efeito

5- Quando várias Causas produzem o mesmo Efeito, deve ser por algo que todas têm em comum

6- Uma diferença no Efeito demonstra uma diferença na Causa


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URETRITES NO HOMEM

URETRITES

URETRITES GONOCÓCICAS (UG)

URETRITES NÃO GONOCÓCICAS (UNG)

CONCEITOS


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Breve Histórico

2637 a .C. - China: imperador Huang Ti

1500 a.C. - Bíblia: Moisés no Levítico (III livro do Pentateuco)

alem da referência à doença, encontram-se medidas saneadoras visando ao seu controle

GALENO (130 a.C): gonorréia (espermorréia)

MAIMONIDES(1135-1204): diferenciou os corrimentos uretrais do

espermaRenato Tambara Filho

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PARACELSO(1530) e HUNTER(1767)

consideraram gonorréia, sífilis e cancro mole como sendo de origem comum

ALBERT NEISSER (1879) :Micrococcus gonorrhoeae ou gonococo

CREDÉ (1881) : solução de Nitrato de Prata na prevenção da oftalmia neonatal

THAYER e MARTIN (1964) : meio de cultura seletivo para o

gonococo


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Fatores que contribuem:

Promiscuidade sexualAcesso fácil a anticoncepcionais

Êxodo rural em direção às metrópoles

Prática crescente de automedicação e consulta a balconista de farmácia

Grande número de portadores assintomáticos


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Mídia + cunho erótico

+ exposição precoce

Se os parceiros forem tratados somente se ficarem sintomáticos: 50% dos portadores/ transmissores não serão tratados

Mudança comportamental da sexualidade

URETRITE GONOCÓCICA (UG)

Sinonímia: gonorréia, blenorragia, doença gonocócica

- Processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrheae (diplococo Gram negativo intracelular)

- Transmissão: contato sexual (risco por ato sexual= 17 a 50 %)

- Período de incubação: 2 a 5 dias (12h – 3m ?)

predomínio: nível sócio-econômico mais baixo


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(GONOCOCO)

Neisséria gonorrhoeae:

diplococo gram-negativo

0,6 a 1,0 mμ de diâmetro

reniformes, agrupados dois a dois

PatogeniaPatogenia


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- aeróbios, não formam esporos

- sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu habitat

-Intracelulares (ou extracelulares: casos iniciais/ crônicos ou tratados

inadequadamente)

Não deslocamento da bactéria por meio do fluxo urinário ou outro mecanismo

Aumento da superfície de contacto com as células do hospedeiro facilitando a fagocitose

Manutenção de um foco numeroso de gonococos, facilitando o contágio e perpetuando a cadeia de transmissão

Apresentam Pili ou Fímbrias com as seguintes ações:


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Formação de rede de sustentação com múltiplos pontos de aderência nas células do hospedeiro.

Redução dos espaços entre as colônias: melhor aproveitamento dos nutrientes

Troca de informações genéticas

Contágio incubação: 2 a 5 dias

Fixação às células do hospedeiro: fímbrias (protease IgA e proteínas II)

Anulação da atividade ciliar das células colunares do epitélio uretral pelos lipopolissacarídeos

Estimulação da fagocitose pela proteína I

PatogeniaPatogenia


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Multiplicação do gonococo dentrode um fagossoma no interior da célula

Processo inflamatório localizado,

deterioração da célula hospedeira e sua lise

Retorno à luz da uretra e reinicio do ciclo infeccioso

PatogeniaPatogenia


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URETRITE GONOCÓCICA (UG)

Sintomas:

- prurido na fossa navicular...

... estende-se ao longo da uretra peniana

- ardência uretral miccional (disúria)

- secreção uretral mucóide > purulento-amarelo-esverdeado

- febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica

- tratamento inadequado/ tardio/ inexistente :

propagação para uretra posterior = polaciúria e sensação de peso no períneo


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COMPLICAÇÕES NO HOMEM (UG)

Balanopostite

Prostatite

Epididimite

Estenose uretral (rara)


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Artrite - Meningite - Faringite

Pielonefrite - Miocardite - Pericardite

Septicemia

conjuntivite em adultos: não raro

(auto-inoculação)

DIAGNÓSTICO

- Amostras uretrais colhidas por alça de platina ou swab e coloração pelo Gram :

Diplococos Gram negativos intracelulares : + 95%

- Cultura em meio de Thayer Martin (antibiograma)


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Diagnóstico Diferencial : UNG

clamídia - micoplasma - ureaplasma - trichomonas

Desconforto uretral: Candidíase e Herpes Genital

Agente 1a. Opção 2a. Opção observações

Gonococo

Ciprofloxacina 500 mg

VO dose única ou

Ceftriaxona 250 mg IM

dose única

Cefixima 400 mg VO

dose única ou

Ofloxam 400 mg

dose única ou

Espectinomicina 2 g

IM dose única

Em menores de 18 anos

contra-indicar Ofloxam

ou Ciprofloxacina


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Uretrite Gonocócica :

Importância da identificação

e do tratamento dos parceiros: 40 a 60% são assintomáticos

Causa importante de recorrência


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Uretrites sintomáticas

Bacterioscopias pelo Gram e Culturas negativas para Gonococo

Vários agentes etiológicos:

Chlamydia trachomatis (até 50%)

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis

Trichomonas vaginalis

...outros

URETRITE NÃO GONOCÓCICA (UNG)


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Agente Etiológico mais comum de UNG

obrigatoriamente intracelular

agente de outras doenças:

-tracoma

- conjuntivite por inclusão

- linfogranuloma venéreo

Transmissão: pelo ato sexual (risco de 20% por ato)

Período de incubação : 14 a 21 dias (até 5 semanas)

Chlamydia trachomatis


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predomínio: nível sócio-econômico mais alto

SINTOMAS (UNG)

prurido uretral ardência disúria leve

secreção uretral fluida mucóide moderada

- corrimentos uretrais de UNG podem simular UG

- uretrite sub-aguda: forma de apresentação de até 50% dos casos

- Portador assintomático ou antes do início dos sintomas, já é contaminante


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COMPLICAÇÕES (UNG)

- Prostatite

- Epididimite

- Balanite

- Conjuntivite (auto inoculação)

- Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (S. de Fiessinger-Leroy-Reiter)


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DIAGNÓSTICO (UNG)

- Cultura Celular

- Imunofluorescência Direta

- ELISA e PCR (polimerase chain reaction)

outras técnicas mais simples (não confirmatórias)

-esfregaços uretrais corados pelo Gram:

5 piócitos ou mais /campo de grande aumento

sedimento do primeiro jato de urina: > 10 piócitos /campo de grande

aumento

+ ausência de gonococos

quatro horas sem urinar e abstinência sexual


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Clamídia

Azitromicina 1 g VO

dose única ou

Doxiciclina

100 mg VO

12/12 h X 7 d

Eritromicina (estearato)

500 mg VO

6/6 h X 7 d

ou Tetraciclina

500 mg

VO 6/6 h X 7 d ou

Ofloxam

400 mg X 7 d

Em menores

de 18 anos

contra-indicar

Ofloxam


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Uretrite Não Gonocócica (Clamídia):

Importância da identificação e do tratamento dos parceiros:

80% são portadores de Clamídia

Causa importante de recorrência


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Dados sobre a ocorrência de Uretrites Não Gonocócicas (UNG)

Clamídia: pode ser identificada na uretra em

- 25 a 60% de homens heterossexuais com UNG

- 4 a 40% de homens heterossexuais com UG

- 0 a 7% de homens sem sintomas de uretrite atendidos em Clínicas de DST

Ureaplasma urealyticum: causa até 20% das UNG

URETRITE AGUDA: em 20 a 30% a causa não é determinada

(Mycoplasma genitalium? Trichomonas vaginalium?)


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ABORDAGEM SINDRÔMICA

DOS CORRIMENTOS URETRAIS


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CAMPANHA NACIONAL CONTRA DST E AIDS - MINISTÉRIO DA SAÚDECAMPANHA NACIONAL CONTRA DST E AIDS - MINISTÉRIO DA SAÚDE

Paciente com queixa de corrimento uretral

Anamnese e exame físico

Bacterioscopia disponível no momento da consulta?

NÃO SIM

Diplococos gram negativospresentes?

sim nnãoo

Tratar ClamídiaTratar Clamídia e gonorréia

Aconselhar / Oferecer anti- HIV , VDRL, hepatite B e C se disponível, vacinar contra hepatite B / Enfatizar a adesão ao tratamento

Notificar / Convocar parceiros / Agendar retorno

OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CORRIMENTOS URETRAISOPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CORRIMENTOS URETRAIS


Clamídia

Gonococo

Azitromicina 1 g VO

dose única ou

Doxiciclina 100 mg VO

12/12 h X 7 d

Ciprofloxacina 500 mg

VO dose única ou

Ceftriaxona 250 mg IM

dose única

Eritromicina (estearato)

500 mg VO 6/6 h X 7 d

ou Tetraciclina 500 mg

VO 6/6 h X 7 d ou

Ofloxam 400 mg X 7 d

Cefixima 400 mg VO

dose única ou

Ofloxam 400 mg

dose única ou

Espectinomicina 2 g

IM dose única





ou Ciprofloxacina

+


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+ +

PERSISTÊNCIA OU RECIDIVAPERSISTÊNCIA OU RECIDIVA

TRATAR AGENTES MENOS FREQUENTES

(Micoplasma / Ureaplasma / T. vaginalis)

Eritromicina 500 mg VO-6/6 h durante 7 dias

++

Metronidazol 2 g VO dose única


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URETRITES NÃO GONOCÓCICAS REBELDES

Ureaplasma : parceira não tratada ? eritromicina por 14 dias

Herpes Uretral : pródromos – cíclico – outros sítios

Corpo estranho : anamnese

Anormalidade Urológica: (até 25%: anormalidade estrutural)

Uretrografia – Uretroscopia Renato Tambara Filho

UFPR

CO

Capítulo IXCapítulo IX

Segredo Médico

Artigo No. 103Artigo No. 103: : É VEDADO AO MÉDICO:

““Revelar segredo profissional referente a paciente menor de Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”


UFPR

grato pela atenção


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04 b- uretrites, discussão de caso clínico de uretrite

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