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RELATO DO EVENTO

INFORMANTE

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS

NOME

DATA ÓBITONÚMERO DA D.O.

DATA DE NASCIMENTO SEXO

M F

ENDEREÇO (RUA / AV.)

BAIRRO MUNICÍPIO TELEFONE

Nº

ESCOLARIDADE(EM ANOS COMPLETOS DE ESTUDO)

NENHUMA 1-3 4-7 8-11 12 E MAIS

OCUPAÇÃO

SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO

1- EMPREGADO COM CARTEIRA

2- EMPREGADO SEM CARTEIRA

3- CONTA PRÓPRIA / AUTÔNOMO

4- EMPREGADOR

5- SERVIDOR PÚBLICO

6- DESEMPREGADO

7- APOSENTADO

8- OUTRO _____________________________________________

9- IGNORADO

RAMO DE ATIVIDADE (PREENCHER CONFORME A NUMERAÇÃO DO VERSO DA FICHA)

CONTRIBUÍA PARA A PREVIDÊNCIA SOCIALSIM NÃO

LOCAL DO EVENTO

1 - NA RUA 2 - NO DOMICÍLIO 3 - NO LOCAL DE TRABALHO 9 - IGNORADO 4 - OUTRO _____________________________________

ESTAVA TRABALHANDO QUANDO OCORREU O EVENTO

ESTAVA INDO´PARA O TRABALHO QUANDO OCORREU O EVENTO

ESTAVA VOLTANDO DO TRABALHO QUANDO OCORREU O EVENTO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

OBSERVAÇÕES

DATA DA ENTREVISTA UNIDADE DE SAÚDE

RESPONSÁVEL PELA ENTREVISTA

DATA DO EVENTO

GRAU DE PARENTESCO

SAE

- 030

1002

9 _

E

1- INDÚSTRIAS EXTRATIVAS (MINERAÇÃO)

2- FABRICAÇÃO DE PRODUTOS ALIMENTÍCIOS E BEBIDAS

3- FABRICAÇÃO DE PRODUTOS TÊXTEIS

4- CONFECÇÃO DE ARTIGOS DO VESTUÁRIO E ACESSÓRIOS

5- PREPARAÇÃO DE COUROS E FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE COURO

6- FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE MADEIRA

7- FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE PAPEL E PAPELÃO

8- EDIÇÃO, IMPRESSÃO E REPRODUÇÃO

9- FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE BORRACHA E PLÁSTICO

10- FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE VIDRO, CIMENTO, CERÂMICA, GESSO E PEDRAS

11- METALURGIA

12- PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ELETRICIDADE, GÁS E ÁGUA

13- CONSTRUÇÃO CIVIL

14- COMÉRCIO, REPARAÇÃO DE VEÍCULOS AUTOMOTORES, OBJETOS PESSOAIS E DOMÉSTICOS

15- ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO

16- TRANSPORTE, ARMAZENAGEM E COMUNICAÇÕES

17- BANCOS

18- ATIVIDADES IMOBILIÁRIAS, ALUGUÉIS E SERVIÇOS PRESTADOS ÀS EMPRESAS

19- ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA, DEFESA E SEGURIDADE SOCIAL

20- EDUCAÇÃO

21- SAÚDE E SEVIÇOS SOCIAIS

22- LIMPEZA URBANA, ATIVIDADES ASSOCIATIVAS, RECREATIVAS E CULTURAIS

23- SERVIÇOS DOMÉSTICOS

24- OUTROS ___________________________________________________________________________________________________

RAMO DE ATIVIDADE