02 adenomastectomia - conservadora x radical
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José Luiz B. Bevilacqua MD PhD
Fellow – Society of Surgical Oncology (SSO)
Membro Titular – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
Pres. do Depto. Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia
Adenomastectomia:
Conservadora x Radical
• Nenhum conflito de interesse
Conflitos de Interesse
Necessidade de uniformização e terminologia
Nipple Sparing Mastectomy (NSM)
Mastectomia com preservação de papila e aréola
Adenomastectomia
Adenectomia mamária
Etc....
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Autor Ano Número de mastectomias
Envolvimento da papila (%)
Smith 1976 541 12Parry 1977 200 8Andersen 1979 40 50Lagios 1979 149 30Wetheim 1980 1000 23Quinn 1981 45 25Morimoto 1985 141 31Luttges 1987 166 38Santini 1989 1291 12Menon 1989 33 58Verma 1997 26 0Vyas 1998 140 16Laronga 1999 286 6Simmons 2002 217 11Schecter 2006 31 42Michaelson 2007 164 21Barnerjee 2008 219 20
“Média” ~20 a 30%
Mastectomia com preservação de papila e aréola – Estudos Anatomopatológicos – Envolvimento da Papila
Complicações• Necrose parcial de papila 1% a 20%
• Necrose total de papila 0 a 8%
• Perda de implante (prótese) 5%
• Alterações da cor da papila 20%
• Radiodistrofia 6%
• Perda de sensibilidade (parcial ou total) >80%
Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast
cancer (Protocol)
Salani B, Atallah AN, Riera R, Bevilacqua JLB.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932. DOI:
10.1002/14651858.CD008932.
Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
• Racional
Mapear a melhor evidência científica sobre a NSM para
tratamento do câncer de mama
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Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de
mama
• Objetivos
• Avaliar a efetividade e a seguranca da mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do carcinoma invasivo ou in situ de mama
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Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
• Desfechos• Primários
• Sobrevida global
• Secundários• Recorrência Local• Eventos adversos • Resultados cosméticos• Qualidade de vida
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Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
• Metodologia • Seleção dos estudos
• Termos Mesh para nipple Sparing Mastectomy• Bases de dados:
The Cochrane Central Register of controlled trial (CENTRAL)1.Medline (via pubmed)2.EMBASE (via ovid)3.LILACS4.The WHO internacional clinical trials registry platform (ICTRP) 5.Pesquisa Manual 6.Dados nao publicados
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Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
• Extração de dados e Análise
✔ Seleção dos estudos - 2 pesquisadores independentes (BS e RS)✔ Discordância - 3o pesquisador (JLBB) .✔ Software – Revman 5.0✔ Extração de dados – Cochrane Handbook for systematic reviews Version 5.0.✔ Análise descritivas dos dados.
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Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
– Avaliacao do risco de vies
– Black instrument• Questionario epidemiologico• Qualidade do dados
• Validade interna • Validade externa • Risco de vies• Fatores de confusao • Poder estatistico
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Resultados – Até 24/02/20121088 articles
30
24
Excluido: 1058Razao: nao relacionado com o topico.
Excluido: 6 Razao: • 4 impossibilidade de extracao de
dados, • 1 duplicidade de bancos de dados, • 1 apenas com NSM profilatica.
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
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3 Coortes comparativas10 Coortes nao comparativas11 Série de casos
Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
– Resultados de duas análise
• Incluindo série de casos
• Excluindo série de casos
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Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
– Resultados de duas análise
• Incluindo série de casos
• Excluindo série de casos
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Resultados – Incluindo série de casos
• N pacientes - 3862
• Procedimentos - 4288
426 bilaterais
• Idade - 48 anos
• Follow up 39,2 (180-8 meses)
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
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3
Resultados – Incluindo série de casos
Indicação da cirurgia
64,2%8,6%
27,2%
Carcinoma Ductal Invasivo
Carcinoma Ductal in situ
Profilatica
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Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
10 Estudos Pacientes com qualquer tamanho do tumor e sem comprometimento clínico da pele ou aréola
4 Estudos Pacientes com tumores com menos de 2 cm de distância do complexo areolo-papilar (CAP) e com qualquer tamanho de tumor
3 Estudos Pacientes com T1 e / ou T2
2 Estudos Pacientes com qualquer tamanho do tumor e pelo menos 1 cm de distância da aréola
2 Estudos Pacientes com tumores a mais de menos 2 cm do CAP e tumores com menos de 3 cm de diâmetro
1 EstudosPacientes que previamente submetidos à cirurgia conservadora de mama com margens positivas e / ou multifocalidade e tumores com mais de 3 cm de diâmetro
1 EstudosPacientes com tumores maiores de 3,5 cm de diâmetro, com exceção da localização central, tumor, in situ, os tumores T1 e T2, a menos de 2,5 cm de distância da aréola
1 Estudos Pacientes com tumores em estágio inicial sem o envolvimento da aréola
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Resultados – Incluindo série de casos
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
FU, Follow up; OS, Overall Survival; LR, Local Recurrence; SC, Surgical complications; QoL, Quality of life; Min, Minimum value; Max, Maximum value
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Resultados – Incluindo série de casos
Sobrevida Global
Literatura:
• Taxa de sobrevida global ≅ 80%• 240 Meses
Veronesi U, N.Engl.J.Med. 2002;347:1227-32.
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Revisão:
• Taxa de sobrevida global 80%≅• Somente 4 estudos follow-up > 60
meses
Recorrência Local – Incluindo série de casos
• 96 recidivas locais seguimento médio de 42 meses (8-180 meses).
• 44 mesmo quadrante que o tumor inicial • 3 na parede torácica• 7 na axila e fossa supraclavicular• 12 CAP• 30 localização não foi descrita
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Complicações do CAP – Incluindo série de casos
• A taxa de complicação CAP foi relatada em 16 dos 24 estudos.
• Observou-se uma média de 8,3% (n = 163) complicações NAC
• 5,7% (n = 113) considerado necrose parcial
• 2,6% (n = 38) com necrose total.
• Taxa de remoção cirúrgica do CAP foi de 31,5% quando não havia necrose total
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Resultados Estéticos – Incluindo série de casos
• O resultado estético após NSM foi realizada em 10 estudos.
• Em nove deles, este foi realizado através da opinião pessoal e avaliado como excelente, boa, média ou pobres.
• No geral, 79,6% dos pacientes apresentaram resultados excelentes ou boas (58,6% - 100%)
• Maus resultados foram observados em 3% dos pacientes
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama
– Resultados de duas análise
• Incluindo série de casos
• Excluindo série de casos – Avaliação metodológica dos estudos– Sobrevida Gobal e Recidiva Local
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
ReportingExternal Validity
Internal Validity
Confounding (selection bias)
PowerQuality Index
Gerber 0,7 0,33 0,86 0,50 0,00 0,63
Kim 0,9 1,00 0,71 0,50 0,00 0,74
Benediktisson 1,20 0,67 0,86 0,67 0,00 0,89
Caruso 1,00 0,33 1,00 0,83 0,00 0,85
Crowe 0,90 0,33 0,86 0,33 0,00 0,67
Garwood 1,00 0,33 0,71 0,67 0,00 0,74
Petit 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67
Rache Simons 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67
Radovanovic 0,80 1,00 0,86 0,50 0,00 0,74
Regolo 0,70 0,33 0,43 0,50 0,00 0,52
Wijayanayagam 1,00 1,00 0,86 0,67 0,00 0,85
Reefy 0,9 0,33 0,71 0,17 0,00 0,59
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Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)
Excluindo série de cados
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Reporting of data
• A distribuição dos principais fatores de confundimento nos estudos não foram bem descritos
• Nem todos os estudos descreveram as características de perdas ou exclusões durante o follow-up
External Validity of data
• A maioria dos estudos não descreveram se os pacientes que foram incluídos são representativos da população de que foram recrutados
Internal Validity of data
• As diferenças entre os follow-up foram ignorados e não houve ajustes• Um dos desfechos principais nào foi medido de forma acurada (resultado
estético) e a maioria foi classificada de acordo com a opinião pessoal do pesquisador
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)
Excluindo série de cados
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Confounding
• Nos principais achados (sobrevida e recidiva local) não houve ajuste para as
variáveis de confundimento (por exemplo uso de radioterapia)• Em 9 estudos, os abandonos do estudo não foi relatada
Power
• Em todos estudos o cálculo amostral não foi calculado para detectar um
efeito clínico importante onde o valor de probabilidade pudesse ter ocorrido
ao acaso.
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)
Excluindo série de cados
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte
• Com relação à validade externa, que aborda a reprodutibilidade dos dados em outras populações, oito dos 13 estudos pontuaram somente 0,3.
• Em nenhum estudo foi realizado cálculo da amostra para a obtenção dos resultados, e, portanto, todos os estudos marcados zero na categoria de potência.
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
N FU NSM ASM SSM MRM
Gerber 246 100 6% (11/60 - 12% (5/48) 11% (15/130)
Kim 520 60 2% (3/152) - 0,8% (3/368) -
Reefy 137 36 0% (0/10) - 0% (0/127) -
Benediktisson 216 312 24% (52/216) - - -
Caruso 50 66 2% (1/50) - - -
Crowe 149 41 3% (5/149) - - -
Garwood 170 13 0,6% (1/170) - - -
Petit 861 50 4% (36/861) - - -
Rache Simons 17 26 - 0% (0/17)
Regolo 102 16 0% (0/102) - - -
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Recidiva Local
Excluindo série de cados
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Possibilidade de subestimação >10% NSM eram mastectomias profiláticas
Forest Plot – Sobrevida Global
Somente Coortes Comparativas
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
25% a mais de morte em NSM
Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Forest Plot – Recorrência Local
Somente Coortes Comparativas
40% a mais de recidiva local em NSM
Cirurgia do Câncer de Mama e Reconstrução Mamária
Estética Radicalidade
Maior Segurança Oncológica
Maior taxa de complicações
Pior resultado Estético???
Menor Segurança Oncológica
Menor taxa de complicações
Melhor resultado Estético???
Outras Críticas
• Quantidade de tecido mamário ressecado nas
NSM (e em SSM??)
– Anatomia da Mama
– Vascularização da Pele e do CAP
• Aumento de risco de complicações
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Anatomia da Mama
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman, Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Breast Anatomy and Development. Michael P. Osborn. Pagina. 5.
A mama adulta está compreendida,
no eixo vertical, entre as segunda e
sextas costelas; e no eixo horizontal,
entre a borda do osso esterno e a
linha média axilar. (...) O tecido da
mama também projeta na axila como
a cauda de Spence.
Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
A dissecção deve continuar
superiormente até o nível da clavícula,
inferiormente até bainha do músculo
reto abdominal, medialmente até o
esterno, e lateralmente até o músculo
grande dorsal.Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Pagina 67
Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Pagina 62
Vascularização da Mama
Vascularização da Pele da Mama
Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
Os retalhos cutâneos superior e inferior de
mastectomia são, então, levantados com
eletrocautério; ganchos de ponta fina pele são
usados para a retração da pele. O plano de
dissecção usualmente dever ser aproximadamente
3 mm abaixo da pele para garantir o fornecimento
de sangue adequado.
S. Eva Singletary. Techniques in surgery: Therapeutic and Prophylactic
Mastectomy. Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman,
Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Pagina 836.
Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
Torresan et al. Annals of Surgical Oncology, 12(12): 1037-1044, 2005
• A presença de tecido glandular mamário e doença residual foram significativamente associadas com as retalhos de pele mais espessos
• Retalhos >5 mm de espessura:– 82% de tecido mamário residual– 9,5% de doença residual (câncer residual)
• Conclusões: A alta prevalência de tecido glandular mamário e doença residual no retalho cutâneo foi associado com uma espessura de retalho de pele> 5 mm.
Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama
Porque evitar recidiva local é importante no tratamento do
câncer de mama?
Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 378 (9804): 1707-16, 2011
• 25%, ou 1 em cada 4 mulheres que desenvolve recidiva na mama morrerá por câncer.
• Para cada quatro recorrências evitadas em 10 anos após o tratamento, uma morte por câncer é evitada em 15 anos.
Implicações para prática clínica
• Apenas dados preliminares sobre a eficacia e efetividade foram publicados até o momento
• Há necessidade de mais estudos com rigor metológico – controle de variaveis de confusão e tamanho de cálculo amostral
• NSM nao deve ser considerada tratamento padrão
• Este procedimento deve ser realizado em protocolos de estudo
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Conclusão
• NSM para o tratamento do câncer de mama parace ser promissora
• Estudos prospectivos com controle das variaveis de confusão são necessários para compará-la ao tratamento cirúrgico convencional
• NSM não está em nenhum guideline internacional como modalidade cirúrgica que substitua a mastectomia.
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Conclusão – Perguntas
• Com base nos dados apresentados podemos definir a NSM como um tratamento cirúrgico padrão?
• Devemos fazer RXT em todas pacientes de NSM?
• Quando se discute com uma paciente a indicação de NSM, o profissional tem explicado qual o nível de evidência de segurança oncológica?
• Se alguma paciente recorrer localmente e entrar com processo contra o médico qual a justificativa este vai dar, baseada na melhor evidência atual?
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama
Conclusão Final
• As sociedades relacionadas: SBM, SBCO, SBOC, SMR devem se posicionar de forma conjunta sobre as indicações de NSM
• Necessidade de Fórum Nacional específico para se discutir o tema
• NSM nãoestá em
Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama