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DiretrizesClni

casProtocol

osClnicos

004Pr-eclmpsia

ltima reviso: 22/11/2013Estabelecido em: 13/12/2005

Responsveis / UnidadeFrederico Jos Amede Peret Mdico | MOV

ColaboradoresMarta Carrijo Vilela Santos Mdica | MOVSuzana Maria Pires do Rio Mdica | MOV

ValidadoresBeatriz Amelia Monteiro de Andrade Mdica | MOV

Comisso Local de Protocolos Clnicos da MOV

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br

e intranet


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Pg. 2 004 Pr-eclmpsia

INTRODUO/RACIONAL

A hipertenso arterial na gestao e puerprio responsvel por expressivo contingente debitos maternos e perinatais no Brasil. No servio de gravidez de alto risco na MaternidadeOdete Valadares - FHEMIG representa cerca de 40% das internaes. Representa tambm umacausa maior de morbidade maternal e de internaco na Unidade de Cuidados IntensivosObsttricos.

OBJETIVOS

Padronizar as condutas clnicas no manejo da pr-eclmpsia com nfase na reduo damorbidade grave e da mortalidade materna e perinatal.

SIGLAS

AAS: cido Acetil SaliclicoHAS: Hipertenso Arterial SistmicaHELP: Hemlise, elevao de enzimashepticas, plaquetas baixasMgSO4: Sulfato de Magnsio

PA: Presso ArterialPAD: Presso Arterial DiastlicaPAM: Presso Arterial MdiaPAS: Presso Arterial SistlicaCIUR:Crescimento intra uterino restrito

MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO

Anti-hipertensivos nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitroprussiato desdio, hidralazina ampola injetvel de 20 mg/mL (ampola 1ml); Corticoterapia betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/mL, dexametasona frasco-

ampola 2,5 mL com 4 mg/mL; Sulfato de magnsio ampola de 10 mL a 50%; Material de suporte de vida adulto e neonatal; Ultrassonografia com dopplervelocitometria colorida; Cardiotocgrafo.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

Diagnstico das pacientes sob risco e diagnstico precoce da pr-eclmpsia; Classificao da forma clnica e identificao da gravidade com nfase nos sintomas

maternos; Avaliao laboratorial materna; Avaliao da insuficincia placentria e vitalidade fetal; Tratamento da hipertenso; Profilaxia e tratamento de convulses com Sulfato de Magnsio quando indicado; Induo de maturidade fetal antes da interrupo da gravidez. No postergar a interrupo

da gravidez quando indicada; Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves HELLP sndrome e eclmpsia e na

presenca de criterios de morbidade maternal grave; Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo.


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004 Pr-eclmpsia Pg. 3

PR-ECLMPSIA

1.

Conceito

Elevao de nveis pressricos em gestantes previamente normotensas aps a 20 semana degestao acompanhada de proteinria (> 300 mg/dL ou 0,3 g em 24 horas) e edema, exceo

feita aos casos de doena trofoblstica e hidropsia fetal. Pode ser associada aos casos dehipertenso arterial crnica prvia gravidez, suspeitada pela presena de proteinria,elevao do cido rico e instabilidade de nveis pressricos.

2. Classificao

Pr-eclmpsia leve Elevao da PA sistlica em 30 mmHg/PA diastlica em 15 mmHg ou PA >140 x 90

mmHg aps a 20 semana de gestao sem ultrapassar 110 mmHg de nveis de PAdiastlica (considerando a fase V de Korotkoff com a paciente na posio sentada e

aferio no brao direito);

Proteinria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita); Ausncia de sinais clnicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistmico

materno ou fetal grave.

Pr-eclmpsia grave PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mnimo 2 horas e

aps repouso; Proteinria de 24 horas > 2g em 24 horas; Dor epigstrica ou no abdome superior; Alteraes visuais; Exacerbao dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois reflexos

(patelar e em membros superiores); Cefaleia;

Alteraes comportamentais; Dispneia e sinais de congesto pulmonar; Ictercia;

Volume urinrio < 400 mL em 24 horas ou 100 mL em 4 horas (2 medidas); Trombocitopenia (< 100.000/mm); Elevao de enzimas hepticas, LDH;

Presena de hemcias anormais em esfregao sanguneo; Restrio do crescimento intra uterino (RCIU).

3. Conduta na unidade de emergncia ou admisso

3.1. Avaliao inicial da paciente hipertensa

Medir PA em ortostatismo duas medidas com intervalo caso possvel de 2 horas. Levarem considerao a fase V de Korotkoff.

Avaliao cardiovascular e reflexos patelares.

Avaliar sinais e sintomas de gravidade nuseas, vmitos, cefaleia, hiperreflexia,ictercia.


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3.1.1.Solicitar exames bsicos

Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/TGO/TGP; cido rico; Proteinria de fita (se houver dvida realizar proteinria de 24 horas); Funo renal (Creatinina )

3.1.2.Avaliao fetal - perfil biofsico fetal e biometria

Dopplerfluxometria fetal; Cardiotocografia; Determinar a gravidade e o prognstico inicial e identificar os sinais de morbidade

grave os quais indicam resoluco imediata de gravidez e necessidade de CTI (icterciae plaquetas < 50.000).

3.2. Pr-eclmpsia leve

3.2.1.Idade gestacional < 34 semanas

Propedutica materna e fetal bsica (ver acima) Se exames normais e PA em nveis at 150 x 95mmHg Controle semanal;

Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg IM 2doses com intervalo de 24 horas. No inibir trabalho de parto;

Repetir exames bsicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.

3.2.2.Idade gestacional > 34 semanas

Propedutica materna e fetal bsica (ver acima) Controle semanal incluindo exames laboratoriais bsicos, orientar a paciente sobre os

sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referncia ao servio hospitalar; Internar se presentes critrios de gravidade ou trabalho de parto; Parto termo, recomendado a partir de 37 semanas com via obsttrica,

3.3. Pr-eclmpsia grave

Princpios gerais Internar todas as pacientes; Buscar ativamente os sinais, sintomas e alteraes compatveis com iminncia de

eclmpsia e/ou HELLP sndrome; e critrios de morbidade grave; Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).

3.3.1.IG


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3.3.2. IG > 24 e < 27 semanas:

Estabilizao do quadro materno;

Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupo com discussomultidisciplinar e considerando o desejo da paciente e familiares.

3.3.3. IG > 27 e < 34 semanas : Conduta conservadora; Internao; Solicitar painel laboratorial para avaliao de risco; PA de 4/4 horas + evoluo clnica completa de 12/12 horas; Proteinria e clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal; Peso dirio; Volume urinrio de 12/12 horas (ou em menor intervalo); Repetir plaquetas, LDH, funo heptica dirios ou conforme nescessrio dependendo

da evoluo clnica; TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias/HELLP

Sndrome;

Cardiotocografia diria; Perfil biofsico 2x semana ou conforme evoluo fetal; Dopplerfluxometria semanal artria umbilical e cerebral mdia;ducto venoso em IG 150 x 110 mmgH em pacientes

assintomticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomticos; Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS; Interrupo da gravidez a via de indicao obsttrica e na dependncia da

gravidade do quadro materno e fetal.

3.3.4.IG>34semanas : Estabilizao do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulses, tratamento

anti-hipertensivo (s/n); Interrupo da gravidez a via obsttrica; Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na dependncia da

gravidade do quadro materno e fetal.

OBSERVAOPacientes com tempo de internao > 72 horas e/ou ndice de Massa Corprea IMC > 30 e/ou histria de trombose/trombofilia e/ou ps-cesariana reinternadas devemreceber profilaxia com heparina subcutnea 5.000 UI de 8/8 horas a 12/12 horas suspender 6 a12 horas antes de procedimentos e reiniciar 6 horas aps, mantendo at deambulao no ps-parto.

3.4. Critrios para Interrupo da Gravidez nas Formas Graves

Descontrole pressrico aps 24 horas de uso de dose mxima de pelo menos 2 anti-hipertensivos; HELLP Sndrome e/ou eclmpsia;


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Oligria que no resolve com a infuso de pelo menos 1000 mL de cristalides ecreatinina > 1,4 mg%;

Paciente com sintomas persistentes; Peso fetal abaixo do percentil 5; Oligoidrmnio acentuado; Distole zero em Doppler de artria umbilical; ou ducto venoso alterado abaixo de 29

semanas; Cardiotocografia Basal (CTB) no reativa /diminuio da variabilidade e

desaceleraes tipo 2 ou 3; Plaquetas < 50.000; Ictercia.

OBSERVAOProteinria acima de 5 gramas no indicao isolada de interrupo dagravidez.

3.5. Uso de anti-hipertensivos

Indicaes: Paciente assintomtico PA 150 x 110 mmHg; Paciente sintomtico PA 150 x 95 mmHg; Todos os pacientes com eclmpsia e iminncia de eclmpsia.

Anti-hipertensivos:

Primeira linha hidralazina 5 mg (1 amp. diluda em 19 mL de gua destilada), 5 mL lento acada 20 minutos at 40 mg;

Segunda linha nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e mantido a cada 6 horas.

As drogas devero ser administradas por mdico e/ou enfermeira com treinamento ememergncias, a paciente dever ter um acesso venoso, permanecer em decbito lateralesquerdo e o feto dever ser avaliado a cada 30 minutos A hidralazina e a nifedipina iniciamseu efeito em 5 a 10 minutos com pico em 20 minutos e durao de 4 a 6 horas. Iniciar aprofilaxia de convulses com o sulfato de magnsio aps o tratamento anti-hipertensivo (vereclmpsia).Meta de controle pressrico - PA entre 140 -150 de PAS e 90-100 de PAD ou reduco depelo menos 25% da PAM inicial evitando-se queda sbita pelo risco de obito fetal e danoneurolgico materno.

Outras drogas de aco rpida sero utilizadas na Unidade de Terapia Internsiva e em acordocom os protocolos da unidade.

3.6. Conduta na Eclmpsia

3.6.1.Profilaxia das convulses

Iniciar a profilaxia na presena de cefaleia, escotomas, nuseas, exacerbao de reflexostendinosos e se a presso arterial diastlica estiver acima de 110 mmHg;

Iniciar com 4 gramas de sulfato de magnesio EV lento por 15 minutos, mantendo

uma infuso de 2 g/horas; Dose de ataque 8 mL de sulfato de magnsio a 50% diludos em 12 mL de gua

destilada;


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Dose de manuteno 20 mL de sulfato de magnsio a 50% diludos em 500 mL desoro glicosado a 5.0%, correr a 96 mL/h na bomba de infuso.

3.6.2.Conduta na crise Manter via area livre; Oxigenao correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a conteno apenas se necessrio;

2 acessos venosos; Iniciar sulfato de magnsio; A possibilidade de recorrncia da convulso incomum mas se houver, administrar

uma dose adicional de 2 gramas; Esto contraindicados no tratamento incial da crise convulsive o diazepam e a

fenitona; Iniciar tratamento da hipertenso (ver acima); A me deve ser monitorizada com oxmetro de pulso e o feto com monitorizao

eletrnica externa contnua. Lembrar que durante e aps a crise convulsiva o fetopode apresentar bradicardia e diminuio da variabilidade da linha de base as quaispodem durar em mdia at 3 minutos;

Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para excluso de HELLP sndrome

(pode estar presente em 30% dos casos); Interromper a gravidez somente aps os passos acima; Indicada a cesariana, a via anestsica de indicao do anestesiologista de acordo com

as condies clnicas e laboratoriais da paciente.

3.6.3. Conduta no ps-parto Manter a purpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;

Manter sulfato de magnsio por 24 horas, monitorizando a cada 4 horas: Diurese (acima de 100 mL/4 horas); Incurses respiratrias acima de 16 irpm; Presena dos reflexos patelares; Estado de conscincia e fora muscular. A dosagem dos nveis sricos de magnsio opcional, lembrando que os nveis

teraputicos esto entre 4 e 8 mg/dL e os nveis txicos acima de 8 mg/dL. Na presena de intoxicao, cujos primeiros sintomas so a diminuio do reflexo

patelar, sonolncia e dificuldades respiratrias, interromper a infuso, administraroxignio a 4 l/min. e gluconato de clcio a 10% 1 ampola diluda em 10 mL de gua

destilada em 10 minutos de infuso. Os nveis de magnsio devem ser checados poisse elevados, h risco de persistncia da intoxicao. Repetir a propedutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e

diariamente at 48 horas de ps-parto.

3.7. Conduta na HELLP Sndrome

HHemolysis (Hemlise);ELElevated liver enzymes (Enzimas hepticas elevadas);LPLow platelets (Plaquetas baixas).

Toda paciente com pr-eclmpsia grave deve ser submetida a exames de rastreamento paraHELLP SNDROME Hemograma com hematoscopia, LDH, plaquetas, AST/ALT.

Pacientes com dficit neurolgico e ou inconscincia aps crise devem ser avaliadasquanto a possibilidade de acidente vascular cerebral.


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3.7.1.Critrios de diagnstico

Plaquetas < 100.000/mm (considerar < 150.000 se presentes outros critrios); Formas anormais na hematoscopia esquizcitos; LDH elevado (ver referncia do

laboratrio); AST/ALT elevadas (ver referncia do laboratrio); Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio).

3.7.2.Conduta Excluir coagulopatia fazer Coagulograma; Nos casos de dor intensa no abdome superior e regio subescapular solicitar

ultrassonografia abdominal ou tomografia para excluso de hematoma heptico; Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional; Se > 34 semanas Interromper a gravidez aps estabilizao materna; Se < 34 semanas Manter a me sob terapia intensiva e iniciar corticoterapia

com dexametasona 10 mg EV por 24 horas, exceto se:o Plaquetas < 50.000/mm ou trombocitopenia progressiva (Queda de 50% em

12 horas);o Presena de sofrimento fetal agudo e/ou crnico, CIUR grave;o Coagulopatia;o Disfuno renal e oligria;o Queda em 50% das plaquetas e/ou elevao de enzimas na mesma

proporo em 12 horas a partir dos nveis basais;o Ausncia de condies ideais de monitorizao materna e/ou fetal(CTI);o Iminncia de eclmpsia.

Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e funo renal a cada 12 horas; Na interrupo dagravidez caso haja a indicao de cesariana administrar 4 a 10 unidades de plaquetas

1 a 2 horas previamente ao ato operatrio se plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cadaunidade eleva em 8.000/mm);

A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixode 50.000/mm;

Avaliar a instalao de drenagem em aspirao contnua subaponeurtica esubcutnea, conforme evoluo per-operatria.

3.7.3. Controle ps-parto Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas lembrar que pode

haver piora do quadro materno nas primeiras 24 horas de ps-parto, com tendncia a

remisso completa em at 72 horas. importante tambm salientar que a HELLPsndrome pode se manifestar primariamente no ps-parto; Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas; Volume urinrio a cada 4 a 12 horas; Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulses quando indicado; Considerar a terapia com corticoides no ps-parto nas pacientes com queda de

plaquetas abaixo de 50.000/mm,associada piora dos outros parmetros laboratoriase clnicos, ou com primeira manifestao da HELLP sndrome no ps-parto. Iniciardexametasona 10 mg EV de 12/12 horas no primeiro dia e ento 5 mg de 12/12horas, por um perodo de 36 horas avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo

das doses;


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No h indicao de corticoterapia em pacientes estveis ou com trombocitopeniaisolada; ou mesmo em pacientes que tenham recebido corticoide antes do partotempo mximo de adminstrao de corticoides - 48 horas.

4. Avaliao da pr-eclmpsia grave no ps-parto na ausncia de eclmpsia/Hellp

4.1. Ps-parto imediato Avaliar os pacientes em ps-operatrio a cada 2 a 4 horas. Reiniciar tratamento

hipotensor se PA 150 x 95 mmHg e ou sintomatica; Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e aps a cada 12 horas.

4.2. Critrios de melhora clnica

PA 140 x 90 mmHg em at 72 horas de ps-parto; Diurese > 25 mL/h; Ausncia de sintomas.

4.3. Critrios de melhora laboratorial

Normalizao ou tendncia melhora do quadro laboratorial em 72 horas.

4.4. Uso de hipotensores

4.4.1.Primeira linha Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas.Exceo: frequncia cardaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causada pela droga, suspeitaclnica de alterao cardaca materna.

4.4.2.Segunda linha Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas.Exceo: pacientes com dficit de funo renal.

4.4.3. Terceira linha Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;Hidroclorotiazida 25 mg/dia.

Importante pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso da droga comdiminuio progressiva das doses.

5. Critrios de alta hospitalar

5.1.Pr-eclmpsia leve 24 a 48 horas a depender da via de parto.

5.2. Pr-eclmpsia grave 72 a 96 horas a depender da via de parto: PA < 150 x 90 mmHg; Ausncia de sintomas; Diurese > 25 mL/h; Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva mais os critrios acima.


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5.3. Procedimentos de alta

5.3.1. Toda paciente com pr-eclmpsia deve ser orientada sobre o reaparecimento de sinais esintomas de iminncia de eclmpsia (especialmente cefaleia) devido ao risco deeclmpsia tardia.

5.3.2. Preencher o relatrio de alta enfatizando a conduta na internao, as condies atuais e

as orientaes de conduta a seguir.5.3.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a 10 dias.

ITENS DE CONTROLE

1. Nmero de vezes em que o Sulfato de Magnsio foi usado em pacientes com iminncia deeclmpsia e crise hipertensiva.

2. Nmero de vezes em que os hipotensores de ao rpida foram usados em pacientes comurgncia/emergncia hipertensiva.

3. Nmero de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de gestao.4. Nmero e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Sndrome HELLP.

REFERNCIAS

1. -Smart DJ. Magnesium sulphate and otheranticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.

2. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure duringpregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: UpdateSoftware.

3. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.

4. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.5. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia beforeterm (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 8, 2009. Oxford:Update Software

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