FORMULÁRIOREV:

001 A

REFERÊNCIA:

SSOTÍTULO: LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHOS

DE ESCAVAÇÃO

FOLHA:

1 de 2

EMITENTE: LV Nº:

RESPONSÁVEL DA CONTRATADA (Nome Legível): APR Nº:

LOCAL DOS SERVIÇOS:

EMISSÃO:Data: / /Horário: h : min.

TÉRMINO: Data: / / Horário: h : min.

TRABALHO A SER REALIZADO:

ANTES DE INICIAR O PREENCHIMENTO LEIA ATENTAMENTE AS INSTRUÇÕES ABAIXOa) Preencher esta LV antes de iniciar os serviços de Escavação.b) Emitir Certificado de Escavação com Estabilidade Garantia – Anexo II, para escavações com profundidade superior a 1,25m.c) Eventual falta de anotação de algum item desta LV não exime a contratada da sua responsabilidade e obrigações.d) Além desta LV devem-se cumprir as Normas Regulamentadoras e as definições do Procedimento “PR-5400.00-5000-980-ZUT-

031- Segurança nos Trabalhos de Escavação, Fundação e Estaqueamento”.e) As anotações ou recomendações complementares devem ser anotadas no campo apropriado.f) A ausência da LV no local de trabalho acarreta a imediata paralisação dos serviços.g) Consultar NBR 9061/85 – Segurança de Escavação a Céu Aberto e o Procedimento “PR-5400.00-5000-980-ZUT-031-

Segurança nos Trabalhos de Escavação, Fundação e Estaqueamento”.h) Qualquer alteração nas condições do serviço, previstas nesta lista e no procedimento, comunicar de imediato ao Profissional

Técnico Legalmente Habilitado (PTLH) e ao Fiscal emitente.i) Esta LV deverá ser preenchida diariamente até o final dos trabalhos a executar.j) Escavações com profundidade até 1,25m, a LV deve ser preenchida até o item 03. Escavações com profundidade até 5 metros

a LV deve ser preenchida até o item 07. Escavações acima de 5 metros é obrigatório preenchimento de toda a LV;k) O campo de assinaturas no final da LV é de preenchimento obrigatório pelos responsáveis.

ITEM

DESCRIÇÃO DA TAREFA OU SERVIÇO

01Há um responsável pela condução dos serviços, habilitado e credenciado, por escrito, pela CONTRATADA, que estará no local durante a execução da escavação?

( ) S ( ) N( )N

A

02Existem plantas de instalações subterrâneas que interfiram coma escavação? Com base nestas plantas serão realizadas sondagens para localização exata das interferências?

( ) S ( ) N( )N

A

03A profundidade da escavação será menor ou igual a 1,25m? Caso afirmativo não será necessário preencher restante da lista. ( ) S ( ) N

( )NA

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO SE PROFUNDIDADE DE ESCAVAÇÃO MAIOR QUE 1,25m

ITEM

DESCRIÇÃO DA TAREFA OU SERVIÇO

04

Foi emitido o Certificado de Escavação com Estabilidade Garantida - Anexo II – pelo Profissional Técnico Legalmente Habilitado?OBS: Sem o preenchimento do Certificado, os serviços de escavação com profundidade superior a 1,25 m, não poderão ser realizados.

( ) S ( ) N( )N

A

05

Já foi investigado e identificado a existência de interferências (aéreas ou enterradas), tais como, dutos, cabos, fundações de prédios, muros de arrimos, árvores e outros, adjacentes que podem ser desestabilizadas ou danificadas pela execução da escavação? Considerar uma área de interferência no entorno da escavação de 4 (quatro) vezes a medida da profundidade máxima da escavação.

( ) S ( ) N( )N

A

06Caso a resposta acima seja afirmativa, já foram tomadas providências para garantir a segurança destas interferências?

( ) S ( ) N( )N

A

07Escavação com profundidade entre 1,25m e 5m: Já foram tomadas providências para garantir a estabilidade por meio de paredes em talude ou com estruturas dimensionadas para este fim? (Vide figuras no Anexo II – Certificado de Escavação com Estabilidade Garantida)

( ) S ( ) N( )N

A

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO SE PROFUNDIDADE DE ESCAVAÇÃO MAIOR QUE 5m

ITEM

DESCRIÇÃO DA TAREFA OU SERVIÇO

08

Escavação com profundidade maior que 5m:a) O Profissional Técnico Legalmente Habilitado - PTLH ou um Engenheiro, com conhecimento

de geotecnia, foi requisitado para projetar um sistema que garanta sua estabilidade por meio de paredes em talude natural ou com estruturas de contenção (escoramento) dimensionadas para este fim?

( ) S ( ) N( )N

A

Nº do Procedimento DOC: 01 Formulário Nº 001-A

FORMULÁRIOREV:

001 A

REFERÊNCIA:

SSOTÍTULO: LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHOS

DE ESCAVAÇÃO

FOLHA:

2 de 2

b) Há um plano de escavação, com seções transversais que sejam representativas, com informações sobre o tipo e qualidade do solo?

( ) S ( ) N( )N

A

09

a) Para escavações com paredes em taludes foi adotada distância mínima igual à profundidade da escavação a partir da crista do talude?

( ) S ( ) N( )N

Ab) Para escavações com escoramento foi adotada distância mínima de 2 m a partir das faces da

mesma? ( ) S ( ) N( )N

A

10Há recursos para resgate de emergência (pessoal; cordas; cinto de segurança; veículos; gaiola metálica e outros) no local de trabalho? ( ) S ( ) N

( )NA

11

Há uma inspeção periódica na escavação (pelo Profissional Técnico, encarregado e fiscal), dos acessos e rotas de fuga?a) Há escadas (comum moldada no terreno ou em madeira), escada de marinheiro, rampas ou

outro meio para rota de fuga dos operários?( ) S ( ) N

( )NA

12

Há uma proteção adequada para que os operários não sejam atingidos por materiais que possam cair dentro da escavação, advindos das paredes ou das proximidades? Obs.: No caso de paredes em talude deve ser executado um ressalto no terreno com 30 cm de altura, para evitar a queda de materiais soltos e água no interior da escavação. No caso de escoramento o mesmo deve ter 30 cm acima do nível do terreno, topo da escavação.

( ) S ( ) N( )N

A

13 A escavação está isolada e sinalizada adequadamente? ( ) S ( ) N( )N

A

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS

Nº do Procedimento DOC: 01 Formulário Nº 001-A

O CAMPO DE ASSINATURAS ABAIXO É DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

NOME MATRÍCULA ASSINATURA

REQUISITANTE

EMITENTE

EXECUTANTE

SMSRS

ELÉTRICA

TUBULAÇÃO