UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO ORTOPDICA E ESPORTIVA ADAIANA BRAVO LOURENO ALTERAES FUNCIONAIS DECORRENTES DAS FRATURAS DE DIFISE DE FMUR EM ADULTOS JOVENS CRICIMA, DEZEMBRO 2010 ADAIANA BRAVO LOURENO ALTERAES FUNCIONAIS DECORRENTES DAS FRATURAS DE DIFISE DE FMUR EM ADULTOS JOVENS MonografiaapresentadaDiretoriade Ps-graduaodaUniversidadedo Extremo Sul Catarinense- UNESC, para aobtenodottulodeespecialistaem fisioterapiatraumatoortopdicae esportiva. Orientador: Prof. Msc. Willians Cassiano Longen CRICIMA, DEZEMBRO 2010 Dedicoestamonografiaaminhafamlia,da qual considero meu porto seguro, meu orgulho e minha fonte de alegria. AGRADECIMENTOS PrimeiramenteaDeus,porguiarmeuspassossemprepelo caminho do bem. Aosmeuspaisocarinho,compreensoeapoioemtodasas fases da minha vida. AomeuorientadorprofessorWilliansCassianoLongen,pelas cobranas e dicas conduzindo meu trabalho com eficcia. Agradeo a fisioterapeuta Neide Disner Colombo, por permitir a coleta de dados dos pronturios de avaliao da Clnica Movimento Oficina emFisioterapiadepositandoemmimconfianaparaarealizaodeste trabalho. RESUMO Este estudo tem como tema: Alteraes Funcionais Decorrentes das Fraturas de Difise de Fmur em Adultos Jovens. O intuito deste trabalho foi de fazer umlevantamentoempronturiosdeavaliaoparaconhecerasalteraes funcionaisqueprevalecemospacientescomfraturadedifisedefmur.Os objetivosespecficoslevantadosnapesquisaforam:identificarasprincipais causasquelevaramasfraturasdedifisedefmur;apontarossintomas maiscomunsdestespacientes;verificarcomoseencontraaindependncia funcionaldospacientes;qualprevalnciadesexoeidade;levantaros pronturiosdeavaliaoenvolvendoosaspectosfuncionaisdospacientes emumaClnicadeFisioterapiaemCricima.Foiconstatado58casosde pacientescomfraturadedifisedefmurnoperododejaneirode2008a novembrode2010.Conclui-sequeamaiorfrequnciadosexomasculino com 38 casos (65,51%); em relao faixa etria a maior foi de 20 a 30 anos deidadecom21casos(36,2%);verificou-seummaioraumentosegundoo membroinferiorafetadodoladoesquerdocom35casos(60,35%);em relaoetiologiaobteve-seamaiorcausaemacidentedecarrocom23 casos (39,60%); e por fim a alterao funcional que mais prevaleceu foi a de hipotrofiaouhipertrofiamusculardacoxacom24,13%.Considera-se, portanto,quealesoumaocorrncialamentveldavidacotidiana. Enquantoalgunsindivduossofremlesodemaiorgravidademais frequentemente do que outros, ningum poupado da dor, do transtorno e da incapacidadecausadosporumaleso.Qualquerlesoacompanhadapor custosfsicos,emocionaiseeconmicosinevitveis,assimcomoporperda de tempo e da funo normal. Palavras-chave: fratura de difise de fmur; alteraes funcionais; etiologia; prevalncia de sexo e idade. LISTA DE ILUSTRAES Figura 1- Classificao AO das fraturas diafisrias .......................................25 Figura2Distribuiodefrequnciaepercentualdospacientessegundoo sexo................................................................................................................35 Figura3Distribuiodefrequnciaepercentualdospacientessegundoa faixa etria .....................................................................................................36 Figura4Distribuiodefrequnciaepercentualdospacientessegundoo membro inferior (lado).....................................................................................37 Figura5Distribuiodepercentualdospacientessegundoaetiologiada fratura.............................................................................................................38 Figura 6 Alteraes Funcionais encontradas nos pronturios.....................39 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AO Arbeitsgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen ADM Amplitude de Movimento PAF Projtil de Arma de fogo MMII Membros Inferiores 8 SUMRIO 1 INTRODUO...09 2 REFERENCIAL TEORICO13 2.1 Base Anatmica da Regio Femoral ....................................................... 13 2.1.2 Divises Regional da Coxa ................................................................... 13 2.1.3 Regio Anterior ..................................................................................... 13 2.1.4 Regio Medial........................................................................................15 2.1.5 Regio Posterior....................................................................................15 2.2 Vascularizao..........................................................................................19 2.3 Osteologia Femoral...................................................................................21 2.4 Fratura da Difise Femoral.......................................................................22 2.4.1 Mecanismo de Leso.............................................................................23 2.4.2 Consolidao ssea..............................................................................23 2.4.3 Quadro Clnico e Diagnstico................................................................24 2.4.4 Classificao da Fratura........................................................................25 2.4.5 Complicaes........................................................................................26 2.5 Alteraes Funcionais nas Fraturas.........................................................27 2.6 Tratamento................................................................................................28 2.6.1 Tratamento Clnico.................................................................................292.6.2 Tratamento Fisioteraputico..................................................................29 3 MATERIAIS E METODOS ......................................................................... 32 3.1 Classificao do Estudo .......................................................................... 32 3.2 Local e Caracterizao da Amostra ......................................................... 32 3.3 Instrumento de Pesquisa..........................................................................32 3.4 Procedimento para Coleta dos Dados......................................................33 3.5 Procedimentos para Analise dos Dados...................................................34 4 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS ........................................... 35 5 CONCLUSO........................................................................................... 42 REFERNCIAS ............................................................................................. 43 APNDICE .................................................................................................... 47 9 1 INTRODUO Fraturaaperdadacapacidadedoossodetransmitir normalmenteacargaduranteomovimento,porperdadaintegridade estrutural. As fraturas da difise do fmur so leses graves, decorrentes de forasviolentas,muitasvezesassociadosacomprometimentodeoutros rgosequepodemdeterminardeformidadesesequelasaopaciente,em funodecomplicaesimediatasoutardias(LIVIA,2007;FERNANDESet al, 2002).Muitossoosfatoresquecontribuemparaocorrnciadas fraturas da difise femoral, normalmente de trauma de alta energia. A maioria delasocorreemadultosjovensduranteacidentesdetrnsito,quedasde alturaouferimentosporarmadefogo.Suamaiorresistnciadeve-se presenadasforasmuscularesedesustentaodopesocorporal,sendo necessriaforade250newtons/metroparafraturaradifisedeadultos jovens.Omecanismomais comumdelesoacargadeflexo, resultando em uma fratura transversa. Leses de alta energia causam graus variados de cominuiodafraturaprejudicandoaqualidadedevidadoserhumano (FREDERICO, 2007; CARMO, 2005). Alesoumaocorrncialamentveldavidacotidiana. Enquantoalgunsindivduossofremlesodemaiorgravidademais frequentemente do que outros, ningum poupado da dor, do transtorno e da incapacidadecausadosporumaleso.Qualquerlesoacompanhadapor custosfsicos,emocionaiseeconmicosinevitveis,assimcomoporperda de tempo e da funo normal (WHITING & ZERNICKE, 2001). Mesmocomasobrevidaapsotrauma,muitospacientes sofrem importante comprometimento fsico como resultado destas fraturas. A perda funcional no se origina de qualquer problema relacionado ao processo deconsolidaodafratura,hajavistaqueofmurpossuiumenvoltrio muscularqueprevisivelmentepromoverpidaconsolidaodasfraturasna maioriadoscasos.Aincapacidadegeralmenteresultadodeencurtamento pelafratura,desalinhamentodafraturaouimobilizaoprolongadada 10 extremidadeportraoouaparelhodegesso,natentativademantero comprimentoeoalinhamentodafraturaduranteasfasesiniciaisda consolidao.Pequenosgrausdedesalinhamentoeencurtamentopodem resultaremclaudicaoeartroseps-traumtica(BUCHOLZ& BRUMBACK,1994). Em vista do contexto terico apresentado anteriormente aponta-seoseguinteproblemadepesquisa:Quaisasalteraesfuncionais decorrentes das fraturas de difise de fmur? Nessaperspectiva,paranortearoestudo,foramelaboradasapartirda questoproblemaosseguintespontosainvestigar:Quaisasprincipais causasdasfraturasdedifisesdefmur?;Quaisasprincipaissintomas relatadospelospacientescomfraturadedifisedefmur?;Quealteraes funcionais sero encontradas nos pacientes com fratura de difise de fmur? Em relao s repostas das questes norteadoras, as provveis hipteses seriam: De acordo com o que foi encontrado, asprincipais causas so os acidentes automobilsticos, atropelamentos, projteis de arma de fogo, ou quedas de grandes alturas (MORAES & BELANGERO, 2009).Afraturadadifisefemoralocorreemtodasasfaixasetrias, maselamaiscomumemadultosjovens(18a40anos)ecercade10a 15%sodefraturasexpostas.Geralmente,otraumadealtaenergiaque originaafraturaumacidenteautomobilstico,commotocicleta, atropelamentoouquedadealturasignificativa.Ochoquegraveenas fraturasfechadasemboliagordurosacomum.Apernaficaemrotao externaepodeestarencurtadaedeformadaenacoxahpresenade edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). Emrelaoaosprincipaissintomas:dor,edema,limitaoda amplitude articular de joelho e quadril (HOPPENFELD & MURTHY,2001). Imediatamenteapsafraturaascaractersticasvariam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dorintensa,deformidade,edema,sensibilidadelocalacentuada,espasmo muscular e na maioria dos casosperdada funo (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994). 11 Aps uma fratura da difise de fmur, o paciente quase sempre apresenta rigidez do joelho.Neste caso a rigidezno devido a problemas dejoelhoemsi,massadernciasperiarticulareseintramedularesque impedemolivredeslizamentodeumas fibrasmuscularessobreoutras,eas aderncias entre os msculos e o fmur (LIVIA, 2007). Formulou-seoseguinteobjetivogeralainvestigar:analisaras alteraesfuncionaisdecorrentesdasfraturasdedifisedefmur.Citamos comoobjetivosespecficos:identificarasprincipaiscausasquelevaramas fraturas de difise de fmur; apontar os sintomas mais comuns nos pacientes com fraturadedifisedefmur;verificarcomose encontraa independncia funcionaldospacientes;qualprevalnciadesexoeidade;levantaros registrosdeavaliaoenvolvendoosaspectosfuncionaisdospacientesem uma Clnica de Cricima. O trauma tem sido considerado, nos ltimos anos a doena do sculo,issosedeveaofatodatecnologianostrazergrandesobrase eventosquenemsempretem influnciapositivanavidado serhumano. As armasdefogo,osmeiosdetransporteemgeral,edificaeseoutras intervenesrealizadaspelohomemlevaramafacilitaodocotidianode milhesdepessoas,mas,poroutrolado,aumentaremcadavezmaiso nmeroeagravidadedelesesemutilaesdotraumaeseusdiversos mecanismos.Omovimentocrucialparagarantirarealizaodas necessidadesbsicasdiriasenvolvidasnamanutenodaqualidadede vida.Amanutenodamobilidadeeodeslocamentodoindivduopelo ambiente so essenciais para suas atividades funcionais, e contrariamente, a restriodopacienteaoleito,almdadependnciaesuascomplicaes, diminuiasuaautonomia,oseuconvviosocial,interferindonasuaauto-estimasensaoebemestar,podendo,eventualmente,desenvolver processos depressivos. Oestudoemquestoestorganizadoemcincoblocos temticos,quesocompostosporcaptulo1,Introduo,nocaptulo2, encontra-seoReferencialTericooqualapresentacomoprincipaistemas 12 abordados:baseanatmicaderegiofemoral,divisesregionaisdacoxa, regioanterior,regiomedial,regioposterior,vascularizao,osteologia femoral, fratura da difise femoral, mecanismo de leso, consolidao ssea, quadroclnicoediagnstico,classificaodafratura,complicaes, alteraes funcionais nas fraturas, tratamento clnico e fisioteraputico. O captulo 3 vem traar sobre o processo metodolgico adotado para realizao e organizao do estudo, como se apresenta a classificao e os procedimentos adotados. Ocaptulo4faz-seaamostradaapresentao,anlisee discusso do estudo. Ocaptulo5refere-seasconsideraesfinais,que acompanham as Referncias e Apndice. 13 2 REFERENCIAL TERICO 2.1 Base Anatmica da Regio Femoral Faz-senecessrioumarevisoanatmicadaregiodacoxa, considerando-sequeasfraturasdadifisedofmurcausamdanosaestas estruturas,interferindonassuasfunesespecificasecomprometendotodo o membro inferior, quando relacionados com a vascularizao e a inervao. 2.1.2 Divises Regionais da Coxa Aestruturadacoxaapresenta-sedivididaemtrsregies separadasporumafscia:regioanterior,medialeposterior.Osprincipais msculosenvolvidosnasfraturasdofmurso:gastrocnmio, semitendinoso,semimembranoso,bcepsfemoral,quadrceps,psoasmaior, ilaco,tensordafscialata,piriforme,quadradofemoral,obturadorinterno, obturadorexterno,gmeosuperior,gmeoinferior,glteomnimo,glteo mdio, glteo mximo, sartrio, pectneo, adutor magno, grcil, adutor curto e adutor longo. 2.1.3 Regio Anterior Osmsculosquecompemaregioanteriordacoxaso: sartrioe o quadrceps femoral, que sedivide em reto femoral, vasto lateral, vasto medial, vasto intermedirio e articular do joelho. O msculo sartrio o mais superficial da regio anterior da coxa. Trata-se de um msculo longo em formadefitaepossuitendesachatadosemcadaextremidade.(GOSS, 1977). Origina-senaespinhailacantero-superiorenarea imediatamenteabaixodessaestrutura.Dirige-semedialeinferiormente para inserir-senaporosuperiordafacemedialdatbia,onderecobreos tendesdogrciledosemitendinoso.Osartrioformaolimitelateraldo 14 trgonofemoralageprincipalmentecomoflexordequadrilejoelho,sendo mais ativo durante a flexo do quadril (GARDNER, et al. 2000).Sua inervao feitapelonervo femoral, envolvendoas razes L2 eL3. A rea da pele que cobre este msculo tambm suprida por L2 e L3.Oretofemoralouretodacoxaorigina-seporumaporoanteriorda espinhailacantero-inferioreporumaporoposteriorourefletidadaface pstero-superiordabordadoacetbulo(PALASTANGA,FIELDE SOAMES, 2000).Asduasporesunem-seecontinuamparadentrodoventre muscular,oqualtorna-setendneonaparteinferiordacoxa,inserindo-se partenabasedapatelaeorestantenatuberosidadedatbia.Apartedo tendodeinseroentreapatelaeatuberosidadeconhecidacomo ligamento da patela (BUCHOLZ & BRUMBACK,1994).Omsculovastolateralummsculoespesso,localizadona facentero-Iateraldacoxa,lateralaoretodacoxa.Origina-senalinha intertrocantrica,trocntermaior,tuberosidadegltea,porosuperiordo lbiolateraldalinhasperaeseptointermuscularlateral.Suasfibras muscularescontinuamemumalargaaponeurosequeseuneaocontorno lateraldotendoretodacoxa.Ovolumemuscularestsituado principalmente na metade superior da poro lateral da coxa, a partir da qual umlongotendoorigina-seeestreita-separabaixomedidaquese aproximada poro lateral da patela. O vasto lateral insere-seno tendodo retoda coxa, na base e no bordo lateraldapatela,no ligamentoda patela e no cndilo lateral da tbia (GARDNER, et al. 2000). O vasto medial um msculo potente e espesso, que em geral forma uma salincia caracterstica na regio medial inferior da coxa. Recobre afacemedialdofmur,masnoestligadoaele.Origina-senalinha intertrocantrica,linhaespiraleseptointermuscularmedia.Suasfibras superiores passam principalmente para baixo, enquanto as inferiores tendem apassarquasehorizontalmenteparafrente.Estesdoisconjuntosdefibras muscularesqueconstituemovastomedialsoconsideradosanatmicae funcionalmentedistintos,sendoqueasfibrasoblquasdenominadasvasto 15 medialoblquoinserem-senotendodoretodacoxa,nobordomedialda patela e na regio anterior do cndilo da tbia (DUTTON,2007). Ovastointermdioformaapartemaisprofundadoquadrceps dacoxa,localizando-seentreovastolateraleomedial,profundoaoreto femoral.Apresentaumaorigemmuscularnafaceanteriorelateralnosdois terossuperioresdocorpodofmurenametadedistaldosepto intermuscularlateral,ondesefundecomovastolateralformandouma origem ssea no lbio lateral da linha spera e na linha supracondilar lateral. Suasfibrasmuscularesdoorigemaumaaponeurosequeseuneface profundadotendodoretofemoraledosoutrosvastos.Porsuasfaces superficiais,ovastointermdioeomedialparecemserunidos,massuas origenssseassoseparadasporumestreitointervalo(GARDNER,etal.2000). Algumas fibras profundas do vasto intermdio so originadas de umapequenareanoteroinferiordasuperfcieanteriordofmur,quese direcionam inferiormente para fixar-se na parte superior da bolsa suprapatelar dojoelho,localizadoprofundamenteaovastointermdio,constituindoo msculoarticulardojoelho. Suaprincipalfunoimpedirqueamembrana sinovialsejaaprisionadaeinterfiranosmovimentosnormaisdojoelho (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). Oquadrcepsfemoral,incluindooarticulardojoelho,suprido pelo nervo femoral, pelas razes L2, L3 e L4. A pele que cobre o quadrceps inervada pelas razes de L2 e L3 (GOULD,1993). 2.1.4 Regio Medial Os msculos que compem a regio medial da coxa so: adutor longo,adutorcurto,adutormagno,pectneoegrcil.Oadutorlongoum msculolongo,delgado,triangular,queseoriginanafacefemoraldocorpo do pbis, abaixo da crista (GARDNER, et al. 2000). Suasfibrasdirecionam-seinferiorelateralmente,espalhando-semedidaquevofixar-senolbiomdiodalinhaspera.Temaode 16 aduziracoxa,sendotambmcapazdeflexionaracoxaestendidaede estender a coxa flexionada (GARDNER, et al, 2000). inervado pela diviso anterior do nervo obturador pelas razes de L2, L3 e L4. A pele que cobre a rea do adutor longo inervada por L3. O adutor curto tambm um msculo triangular. Origina-se no corpo e no ramo inferiordopbis,direcionando-seinferior,lateraleposteriormentepara inserir-senapartesuperiordalinhaspera,anterioraoadutormagno (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). Realizaomovimentodeaduodacoxa.inervadopela divisoanteriordonervoobturadoratravsdasrazesnervosasdeL2,L3e L4,sendoqueapelequecobreareadeadutorcurtosupridaporL2 (KAPANDJU, 2000). O adutor magno omaior e mais posterior do grupo. Localiza-seposterioraoadutorcurtoeadutorlongo,anterioraosemitendinosoeo semimembranoso.Estemsculocompostodeduaspartes,umaparte adutoraqueseoriginaprincipalmentedoramoisquiopbicoinserindo-sena linhaspera,eumaporoextensoraqueseoriginanatuberosidade isquiticaeinsere-senotubrculoadutorlocalizadonotopodocndilo medialdofmur.Agindocomoumtodo,omsculoaduzaarticulaodo quadril,emboraaregioposteriorajudenaextensodoquadril (KENDALL,2007).Possuiduplosuprimentonervoso.Aparteadutorainervada peladivisoposteriordonervoobturador,supridapelasrazesnervosasde L2eL3,eaparteextensorainervadapeladivisotibialdonervocitico, supridapelaraizL4.Apelequecobrearegiomedialdacoxasuprida principalmenteapartirdaraiznervosadeL3(PALASTANGA,FIELDE SOARES, 2000). Opectneoummsculoquadriltero,localizadonaregio superioremedialdacoxa,profundamentenavirilha.Constitui-sededuas camadas,superficialeprofunda,geralmentesupridapornervosdiferentes. Origina-se no ramo superior do pbis, na eminncia lio-pbica e no tubrculo pbico. As fibras direcionam-se inferior, posterior e lateralmente para fixar-se 17 na metade superior da linha pectnea do fmur. O pectneo flexiona e aduz a articulao do quadril (HEBERT, 2009). O suprimentonervoso ocorreatravsdonervo femorala partir dasrazesnervosasdeL2eL3eocasionalmentepelonervoobturadorou obturador acessrio atravs da raiz L3. A pele que cobre esta rea inervada a partir da raiz de L1. (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). Omsculogrcillongoefino,sendoomaissuperficialda regio medial da coxa. Apresenta sua origem na margem inferior do corpo e do ramo inferior do pbis, direcionando-se inferiormente e desenvolvendo um ventre fusiforme aproximadamente na sua poro mdia. Torna-se tendinoso acima do joelho, cruzando a articulao antes de expandir-se para fixar-se na partesuperiordafacemedialdadifisedatbia.Atuaprincipalmentecomo umflexordojoelho,mascomojoelhosemifIexionadoajudarnarotao interna da perna sobre a coxa (GARDNER, et al,2000).Osuprimentonervosoocorreatravsdadivisoanteriordo nervoobturador,pelasrazesdeL2eL3.Apelequecobreestarea inervadapelasrazesdeL2eL3,apartesuperiorpelonervoobturadorea parte inferior pelo nervo femoral (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). 2.1.5 Regio Posterior A regio posterior da coxa composta por trs msculos: bceps femoral,semitendinosoeosemimembranososendoqueobcepsfemoral apresentaduaspores,aporocurtaealonga.Estegrupomuscular recebe a denominao de isquiotibiais (R, 2003). O bceps femoral situa-se na face posterior e lateral da coxa. A porolongaorigina-senafacemedialinferiordatuberosidadeisquitica atravsdeumtendocomumcomosemitendinosoedaparteinferiordo ligamento sacrotuberal. A poro curta origina-se na metade inferior do lbio lateraldalinhaspera,daporosuperiorsupracondilarlateraledosepto intermuscular lateral. Na poro inferior da coxa as duas pores musculares dolugaraostendesqueseunemformandoolimitelateraldafossa 18 popltea,inserindo-senacabeadafbula.Partedotendoprolongada paraoligamentocolateralfibular,paraocndilolateraldatbiaeparaa fscia adjacente (SANTANA, 2003). Omsculosemitendinosoorigina-sejuntamentecomaporo longadobceps.Direciona-seinferiormentejuntocomomsculobcepsda coxaporumacurtadistncia,aseguir,formaumventremuscularfusiforme. Na poro mdia da coxa, seu ventre d lugar a um longo tendo que cruza o msculo semimembranoso e insere-se na fscia da perna e na parte superior dafacemedialdatbia,profundamenteaosartrioedistalmenteaogrcil (GARDNER, et al, 2000). O semimembranoso situa-se na regio pstero-medial da coxa, nasuaparteinferior,profundoaosemitendinoso.Origina-seatravsdeum tendoachatadodafacelateraldatuberosidadeisquiticaedaporo contgua do ramo do squio.Apresentasuasfibrasmuscularesnapartesuperiordacoxae aproximadamentenomeiodacoxacomeaotendodeinsero,que consisteem duaspores:superficialeprofunda.Umaexpansodaporo superficialdireciona-separacimaelateralmente,formandooligamento poplteo oblquo da articulao do joelho.Orestanteformaafsciadopoplteoeestligadoborda medial e linha solear da tbia. A parte profunda do tendo forma um cordo espesso,queseestendeparadentroeprende-seaumsulconocndilo medialdatbia,profundamenteaoligamentocolateraltibial,eumacurta lingeta que est presa a um tubrculo abaixo do sulco (WATKINS, 2001). Considerandoaaomuscular,osisquiotibiaiscruzamas articulaesdoquadrilejoelho.Soosprincipaisextensoresdoquadrile flexores do joelho, especialmente durante a marcha. Quando a perna e a coxa esto fixas, eles podem estender o tronco. A habilidade dos isquiotbiais para atuar em uma das articulaes depende da posio da outra (BROWN, 2004). Assim,seojoelhoestivertotalmentefletido,osisquiotibiais esto de tal modo encurtados, que no se podem contrair mais e atuar sobre oquadril.Domesmomodo,seoquadrilestivertotalmenteestendido,os 19 isquiotibiaisestarodetalmodoencurtadosquenopoderoatuarsobreo joelho.Osmsculossemitendinosoesemimembranososoinervadospela divisotibialdonervocitico,envolvendoasrazesL5,S1,S2.Apeleque cobre o msculo suprida principalmente por S2 (FERREIRA,2008). Aporolongadobcepsfemoralinervadapelaporotibial donervocitico,enquantoaporocurtainervadapelaporofibulardo nervocitico.AsrazesnervosasdeambossoL5,S1eS2.Apeleque cobreomsculoinervadaprincipalmenteporS2(PALASTANGA,FIELDE SOARES, 2000). 2.2VascularizaoAsartriasdaextremidadeproximaldofmurpodemser descritasemtrsgrupos:umanelarterialextracapsularlocalizadonabase docolofemoral;ramoscervicaisascendentesdoanelarterialextracapsular nasuperfciedocolofemoraleasartriasdoligamentoredondo.Oanel arterialextracapsularformadoposteriormentepelaartriacircunflexa femoralmedialeanteriormentepelaartriacircunflexafemorallateral.As artrias glteas superior e inferior tambm do pequenas contribuies a este anel (DELEE, 1994). Osramoscervicaisascendentesoriginam-sedoanelarterial extracapsularepassamporcimadacpsulanosentidodacartilagem articularquedemarcaacabeafemoraldoseucolo.Estasartriasso conhecidascomoartriasretinaculares.Anteriormente,elaspenetramna cpsula da articulao do quadril na linha intertrocanteriana, e posteriormente passam por baixo das fibras orbiculares da cpsula. Esta estrita proximidade dasartriasretinacularesaoossocoloca-seemriscodelesoemqualquer fratura do colo femoral (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). A artria do ligamento redondo um ramo da artria obturatrio. Emboraosvasosdesteauxiliemnavascularizaodacabeafemoral,eles soinadequadosparaassumiranutrioprincipaldacabeafemoralaps umafraturacomdesvio.Ofmurdifiseapresentamumsuprimento sangneoporumanicaartrianutridora,queumaramificaodaartria 20 profundadacoxaepenetranametadesuperiordadifise,pertodalinha spera. A artria nutridora forma as artrias medulares no canal medular que se estende proximal e distalmente (WOLINSKY E JOHNSON, 2000). Adrenagemlinfticasuperficialdomembroinferioracompanha a veia safena longa no lado medial e a veia safena curta na regio lateral. Os vasosdaregiomedialdomembroconvergemparaogrupoverticaldos gngliosinguinaissuperficiaisemtornodaveiasafenalongaprximo abertura safena. O grupo horizontal de gnglios inguinais superficiais recebe linfa dapeleabaixodonveldoumbigoedaparteinferiordocanalanaleda genitliaexterna.Osvasoseferentesdosgruposdegngliossuperficiais passamatravsdafsciacribriformedaaberturasafenaeterminam principalmente nos gnglios ilacos externos, sendo que alguns passam para osgngliosinguinaisprofundos.Osvasossuperficiaiseaveiasafenacurta perfuram o teto fascial profundo da fossa popltea e drenam para dentro dos vasos poplteos (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000). Adrenagemprofundadosmembrosinferioresapresenta poucosgngliosassociadoscomosvasosprofundos,quesogeralmente pequenos.Ogngliotibialanteriorestsituadosobreapartesuperiorda membranainterssea.Osgngliospoplteosrecebemosvasostibiais anteriores e posteriores e a drenagem linftica a partirdo joelho, juntamente com os vasos que acompanham a veia safena curta.Oseferentesdosgngliospoplteospassamparaosgnglios inguinaisprofundos,queseencontramsobreoladomedialdaveiafemoral. Osgngliosinguinaisprofundosrecebemalgunsvasosdosgnglios inguinaissuperficiais,etodososvasosprofundosdescemdoterritrioda artriafemoral.Apartirdosgngliosinguinaisprofundosesuperficiais,os linfticos deixam o membro inferior, passando atravsdo canal femoral para atingirosgngliosilacosexternos(PALASTANGA,FIELDESOAMES, 2000). 21 2.3Osteologia Femoral Ofmur,ouossodacoxaomaislongoepesadoossodo corpo,sendoqueseucomprimentooscilaentreumquartoeumterodo comprimentodo corpo. Estende-sedesdeaarticulaodo quadril, onde sua cabea arredondada articula-se com o acetbulo, at a articulao do joelho, ondeseuscndilosarticulam-secomatbiaeapatela.Ofmurformado porumadifiseoucorpo,eduasextremidades,superioreinferior (FERNANDA, 2009).A cabea do fmur no uma esfera perfeita, sua articulao congruente apenas na posio de sustentao de peso. Contudo, na cabea eno colo femoral existe um sistema de suporte formado porosso trabcula. Esse sistema, no entanto, foi descrito por Ward em 1838, sendo ele comporto por cinco grupos normais de trabculas no fmur proximal (FRZ, 2003). Ocolodofmurconectaacabeadifise,apresentando aproximadamente 5 cm de comprimento e formando um ngulo de 125 com adifise.Estengulovariaumpoucodeacordocomaidadeeosexo. Apresenta-seachatadonassuassuperfciesanterioreposterior,formando um bordo superior e um inferior, ambos arredondados, o superior cncavo no seueixolongoeoinferiorreto.Asuperfcieanteriorjunta-sedifisena linhaintertrocantricaaposterior,nacristaintertrocantrica,aqual marcada no seu centro pelo grande tubrculo quadrado (MOORE, 1992). Adifiseestendedesdeonveldotrocntermenorata dilatao dos cndilos,sendo ligeiramente arqueada e mais estreita em seu teromdio.Suasecotransversaaproximadamentecircular,excetona linhasperaquecorrebaixopelafaceposterior,afixaoparavrios msculos, alm claro, de reforar posteriormente para contrabalancear com asforasdeflexoantero-posteriorqueocorremduranteasustentaode peso(FERNANDA, 2009). Percebe-se,noentanto,queoeixoanatmicodofmur diferentedoeixodesustentaodopeso,sendoqueesteltimopassa atravs da cabea do fmur e do meio da articulao do joelho, formando 3 22 com a vertical. O eixo femoral anatmico tem uma angulao em valgo de 7 em relao ao eixo vertical (FRZ, 2003). Osepicndilossoduasproeminnciassperassituadas proximalmenteaoscndilos,sendoqueoepicndilomedia!recebea inserodoligamentocolateralmedialdojoelho,eoepicndilolaterala inseroparaoligamentocolaterallateraldojoelho.Oepicndilolateral apresenta-semenoremenosproeminenteemrelaoaoepicndilomedial (FERNANDES, 2002). Naregioproximaldoepicndilomedialestsituadauma pequenaproeminnciasseadenominadatubrculoadutor.Asuperfcie articulardaextremidadeinferiordofmurocupaafaceanterior,inferiore posterior dos cndilos. Sua face anterior, a superfcie patelar, articula-se com apatela.Aparteinferioreposteriordasuperfciearticularconstituemas facestibiaisearticulam-secomoscndiloscorrespondentesdatbiae meniscos (GOOS, 1977). 2.4 Fratura da Difise Femoral Asfraturasdadifisedofmursolesesgraves,decorrentes deforasviolentas,muitasvezesassociadosacomprometimentodeoutros rgosequepodemdeterminardeformidadeseseqelasaopaciente,em funo de complicaes imediatas ou tardias (FERNANDES et al, 2002).So geralmente resultado de traumatismos violentos, tais como acidentesdeautomveisoudemotocicleta,pedestresatropelados,quedas delocaisaltosouferimentosporarmadefogo.Porm,quandoestafratura ocorrecomoresultadodeumtraumaleve,podeserdecorrentedeuma patologia existente no fmur, como um tumor (AGARWAL, 2001). Em todas as estatsticas se observa um forte predomnio destas fraturas em pacientes do sexo masculino, em torno de 70%, sendo freqente emindivduosjovenscomidademdiadeaproximadamente30anos.A maioriadospacientesencontra-senaterceiraouquartadcadadevida, embora a idade possa variar muito (AGARWAL, 2001). 23 2.4.1 Mecanismo de Leso Asfraturasdadifisefemoralsousualmenteoresultadode grandetrauma,comoosacidentesdeautomveis,motocicletasou ferimentos a tiro. A direo e a quantidade de fora absorvida influenciam nos padresdafratura,podendoserumaforadiretaaplicada perpendicularmenteaoeixodoossoouumaforaaplicadaaofmurem direoaxial.Noidosoafraturaresultadetraumadebaixaamoderada energia, como o resultado de uma fora rotacional (WOLINSKY E JOHNSON, 2000). 2.4.2 Consolidao ssea Oseventosenvolvidosnaconsolidaodeumafraturaso responsveispelodesbridamento,estabilizaoe,emltimaanlise, remodelagem do local fraturado. A consolidao pode ocorrer primariamente, na presena de uma fixao rgida, ou secundariamente, na ausncia de uma fixao rgida. Aconsolidaosseaprimriaocorrecomocontatodiretoe ntimoentreosseguimentosfraturados.Oossonovocrescediretamente atravsdasextremidadessseascomprimidas,afimdeunirafratura.A consolidao primria do osso cortical muito lenta, e no pode unir lacunas nafratura.Noexisteevidnciaradiogrficadeumcalodeuniocomesse modo de consolidao (AGARWAL, 2001). Habitualmenteaformaodecalosseoocorre aproximadamente duas depois do momento da leso. Esse o nico mtodo deconsolidaodefraturaquandorealizadaumafixaorgidadafratura porcompresso.Afixaorgidaexigecontatocorticaldiretoeuma musculaturaintramedularintacta.Oprocessodeconsolidaodepende basicamentedareabsoroosteoclsticadoosso,seguidapelaformao osteoblstica de osso novo (STANLEY E VASANTHA,2001). 24 A consolidao secundria denota mineralizao e substituio, porosso,deumamatrizcartilaginosacomumaspectoradiogrfico caracterstico de formao de calo. Quanto maior for a mobilidade no local da fratura, maior ser a quantidade de calo. Esse calo de unio externa aumenta aestabilidadenolocaldafratura,poraumentaraespessuradoosso.Isso ocorrecomaaplicaodeumaparelhodegessoefixaoexterna,bem comocomaaplicaodehastesintramedularesnafratura.Esseotipo mais comum de consolidao ssea (LIVIA,2007). Os trs principais estgios de consolidao da fratura, conforme descriodeCruesseDumont,so(a)faseinflamatria(10%),(b)fase reparativa(40%),e(c)fasederemodelagem(70%).Essasfasesse superpem,eoseventosqueocorremprincipalmentenumafasepodemter comeado numa fase anterior (HOPPENFELD & MURTHY,2001). 2.4.3Quadro Clnico e Diagnstico Oexamefsicoinicialdeveidentificarlesesquerepresentam riscodevida,segundoosprincpiosdoATLS(AdvancedTraumaLife Support),edeveseracompanhadodahistriadopaciente(casopossa fornece-Ias) ou com os socorristas (SILVA & CORREA, 2009). Aequipedeveprocedercomoexamefsicocompletodo paciente. O exame da extremidade acometida deve iniciar com a palpao da pelve,quadrilejoelho,examedapeleprocurandolesesdepartesmolese avaliao do estado neurolgico e vascular do membro (SIZNIO, 2009). Paraodiagnsticodeumafraturadadifisedofmurbastam radiografiasemincidnciasAP(antero-posterior)eperfil,nosendo necessrionenhumexamedeimagemcomplementar.Entretanto, importante incluir quadril e joelho, bem como uma incidncia em AP (antero-posterior)dabaciaparaevitarquefraturasocultasdessaregiopassem despercebidas (SILVA & CORREA, 2009). 25 2.4.4 Classificao da Fratura Asfraturasdadifisedofmursoclassificadasdeacordo com sua morfologia e seu grau de cominuioAclassificaomaisusadaparaafraturaaAOelaprocura categorizarasfraturasemumcrescentedecomplexidadeepiorano prognstico.baseadaemradiografiasdefrenteedeperfilelevaem considerao o aspecto radiogrfico da fratura (SIZNIO, 2009).Ela divide as fraturas em tipos, grupos, subgrupos e acrscimos codificados, permitindo uma detalhada classificao: Figura 01- Classificao AO das fraturas diafisrias.

AsfraturasdogrupoAsoassimples,cujotraonico.Os tipos de trao so: espiride no subgrupo A1, oblquo no A2 e transverso no A3,obedecendotendnciadepioradoprognsticosegundoesses traos. NogrupoBestoasfraturascomcunha.NosubgrupoB1estoasfraturas comcunhagiratria,geradapormecanismotorsional;noB2ascomcunha de flexo ou de vergamento; no B3, as com cunha fragmentada. No grupo C estoasfraturascomplexas.NosubgrupoC1estoascominutivaspor mecanismotorsional;noC2,assegmentares;noC3,ascominutivasno-espirides (PACOLA, 2003). 26 2.4.5 Complicaes Na maioriadas fraturas, a consolidaoocorre favoravelmente, epoucaounenhumaincapacidadepermanece.Todavia,nemtodasas fraturasevoluemtobem,podendotercomplicaesinevitveisdelevesa gravssimas. As complicaes so classificadas em intrnsecas e extrnsecas. Intrnsecas:correspondescomplicaesrelacionadasfraturaemsi(ADAMS, 1994). Ainfecopraticamentelimitadasfraturasexpostasnas quaisaferidacontaminadaporgermestrazidosdomeioexterno.As fraturasfechadaspodeminfectar-se,quandoconvertidaemfraturaexposta por uma interveno cirrgica. Retardo de consolidao: no h um limite de tempoprecisonoqualpossadiagnosticarumaconsolidaoretardada,este limite depende do osso afetado. (FREDERICO, 2007).Geralmentesejulgaqueumafraturaestcomretardode consolidaoseosfragmentosaindasemovemlivrementetrsouquatro mesesapsotraumatismo.Sepersistirpormuitosmeses,passa-seento paraafasedenoconsolidao.Ascausasderetardosoasmesmasde noconsolidao,masemgraumenor.Noconsolidao:seafraturano consolidaemmuitosmeses,ocorremalteraesradiolgicascaractersticas que indicam que a consolidao no se processar. As extremidades sseas nolocaldafraturasetornamdensasearredondadas,enquantoqueotrao de fratura em si toma-se bastante evidente (LIVIA, 2007). Consolidaoviciosa:acuradeumafraturacom deformidade, ou seja, unio dos fragmentos em posio incorreta. Ocorre em grandenmerodefraturas,masnaprticaotermoreservado,paraos casosnosquaisasdeformidadesresultantestmsignificadoclnico (FERNANDES et al,2002). O encurtamento de um osso aps uma fratura pode ocorrer por trscausas:consolidaoviciosa,comcavalgamentoouangulaodos fragmentos;esmagamentoouperdadeosso,comonasfraturasmuito cominutivasporcompressoouporferimentodearmadefogoquandoum 27 fragmentosseoatiradofora;einterfernciacomacartilagemde crescimento.Asextrnsecascorrespondemscomplicaesrelacionadasa lesesassociadas.Lesodegrandesvasos:todafraturaprovocadanoas partes moles adjacentes em grau maior ou menor. Tais danos so na maioria doscasosreparadosespontaneamentecomacuradaleso (SCHWARTSMANN et al. 2002). Podeocorrerlesodeumaartriaouumvasopodeser secionado, contundido, obliterado por trombose, ou apenas temporariamente ocludoporumespasmo.Aconseqnciapodeser:aneurismatraumtico, supresso de suprimento sanguneo no vaso lesado, com conseqncia gan-grena, paralisia nervosa ou contratura muscular isqumica (LIVIA, 2007). Emboliagordurosa:emborapoucofrequente,umadasmais graves complicaes das fraturas e a despeito dos recentes avanos obtidos emseutratamento,geralmentefatal.Ofatoressencialaoclusode pequenos vasos sanguneo por glbulos de gordura (GUSMAO,2002). 2.5Alteraes Funcionais nas Fraturas Imediatamenteapsafraturaascaractersticasvariam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dorintensa,deformidade,edema,sensibilidadelocalacentuada,espasmo muscular e na maioria dos casosperdada funo (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994). Algunssinaisclnicoscomoador,edemaelimitaoda amplitudearticularaindapermanecemmesmoapsareduoefixaoda fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo apsa remooda fixao, por isso imprescindvel o conhecimento das fraturas de fmur pelos fisioterapeutas,comissoosmesmossetornamaptosaministraro tratamentodeformaadequada,visandoumarecuperaorpidaeeficiente dopaciente.Ressalta-sequeindependentedotratamentosercirrgicoou conservador,ambosteroseuspontospositivosenegativos.As desvantagensdotratamentoconservadorpodemser:atrofiamusculare 28 ssea,retraoligamentarecapsular,rigidezarticulareasalteraesdo retornocirculatrio,tudoistoocasionadospelaimobilidadeprolongada necessrianopaciente.Aimobilidadecausaoutrasalteraescomo: fraqueza do tecido conectivo, degenerao da cartilagem articular e formao de contraturas (GABRIEL et al. 2001). Oprocessodeconsolidaosseaseinicianomomentoda fratura,pormemsua evoluoexisteumacaracterstica,otecido reparado idnticoao padro histolgicoaoqueexistiaantesda fratura,para melhor entendimentodoprocessodeconsolidaosseapodemosdividi-loem fasessendo,formaodehematoma,proliferaocelular,formaodocalo sseo,consolidaoeremodelao,sendoesteoprocessofinalde reparao da fratura (LIVIA, 2007). 2.6Tratamento Otratamentodasfraturasprocuraobterumaconsolidao adequadarestabelecendoafunodaextremidadeafetadanasuamxima capacidade.Atcnicautilizadanassituaesondeobrigatriaacirurgia dever causaro menor nmero de leses aos tecidos moles e sseos, alm dos j sofridos (CRENSHAW, 1996). Otratamentoidealdasfraturas,devemserreunidosocampos dafisioterapiaetraumatologia,osdoiscamposlidamcommsculos, ligamentoseossos,etambmcomamobilidadeeofuncionamentodoser humano, e esse intercambio interdisciplinar representa o tratamento ideal dos problemas de fraturas. A criao de um contnuo que englobe traumatologia e fisioterapiapermiteotratamentomaisperfeitoecompletodospacientes, reduzotempoderecuperaoeproporcionaumasensaodesegurana aos pacientes (SIZNIO, 2009). Areabilitaodeumafraturadependedotipodefraturaeda fixaoutilizada.Nopodemserredigidasprescriesperfeitas,emvirtude daexistnciadeumenormenmerodevariveisnombitodequalquer diagnstico.Emvezdisso,fornecemosdiretrizesparatratamentocombase 29 nainformaoclnica,emborareconhecemosassutilezasdecadafraturas, de suas variaes(HOPPENFELD & MURTHY,2001). 2.6.1 Tratamento Clnico Existemvariastcnicasparaotratamentodasfraturas diafisriasdofmur,sendoqueocirurgioortopdicodeveestarcientedas vantagens,desvantagenselimitaesdecadadelas,paraqueapessoa possaselecionaromelhortratamentoparacadapaciente.Algunsfatores podeminfluenciaromtododetratamento,comootipoealocalizaode fratura, o grau de cominuiao, a idade do paciente, suas condies sociais e econmicas, entre outros (TAYLOR, 1996). 2.6.2 Tratamento Fisioteraputico Ofisioterapeutadevetercuidadosduranteareabilitaonas fraturasdedifisedefmur,guiandoarecuperaoindividualmente,pois existempontosimportantesqueditamotipo,intensidadeeoritmoda recuperao:Tipodetratamentorealizado,estabilidadedafraturaapsa osteossintese,formaodocalosseoeacapacidadefsicadopaciente (SIZINIO, 2009). Areabilitaoadequadaapsumafratura,geralmente determinadapelaanalisedeumconjuntodefatorestaiscomo:edema,dor, mobilidade articulare fora muscular. O exerccio a modalidade teraputica maisutilizadonocampodafisioterapia,prescritonotratamentodamaioria das incapacidades fsicas(JUNIOR,1993).Umorganismooutecidoquenosolicitadodescondicionae perdeacapacidadequeantespossua,cabendofisioterapiaenvolvera aplicao e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptao desejada, sem leso (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995).30 Aabordagemreabilitativanotratamentodasfraturasdeve iniciar-se,semprequepossvel,logoapsacondutaortopdica, conservadora ou cirrgica. A partir da, a integrao entre a equipe cirrgica e a de reabilitao de fundamental importncia no sucesso do tratamento do paciente.Oencaminhamentoparareabilitaodeveserprecoceeas informaes referentes as intercorrncias ou dificuldades observadas durante oatocirrgico,restriesimpostaspelapatologiaoupelatcnicacirrgica, devemestarclarasparaauxiliarnoprogramadetratamento(CHAMLIAN, 1999). O autor explica que na fase precoce do tratamento conservador, devemosposicionaropacienteadequadamentenoleito,elevandoa extremidade acometida,favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema ps-traumtico;amovimentaodasarticulaesnoimobilizadasdeveser incentivada,atravsdeexercciosativoslivresouativosassistidos,bem como exerccios isomtricos, ativos, da musculatura acometida. Oexerccioisomtricoumaformadeexerccioqueocorre quandoummsculosecontraisemumamudanaaprecivelno comprimentodomsculoousemmovimentoarticularvisvel.Emborano seja feito trabalho fsico, uma grande quantidade de tenso e fora resultante produzida pelo msculo (KISNER E COLBY, 2004).Osexercciosisomtricostmavantagemdeserfcildese realizarparaamaiorpartedosmsculos,requerendopoucotempoe apresentadopoucasensibilidademuscular.Porseremestticos,esses exercciossoteisquandoomovimentoarticulardolorosooucontra indicado.Sobreatransfernciadeforaisomtricaparaumasituao dinmica,esabe-sequeoganhodeforaocorreprincipalmentenongulo no qual o exerccio foi realizado (BATTISTELLA E SHINZATO,1995). Estesexercciossodegrandevalor,poissocapazesde fortalecerummsculosemanecessidadedemovimentoarticular, propriedadeextremamentetilempatologiasarticulares.Tambmsendo favorvel,emcondiesqueexigemimobilizaocomo,porexemplo, durante o tratamento de fraturas.31 Osexercciosisomtricossousadosnafaseinicialda reabilitao sem perigo de aumentar a irritao da articulao, visto que esta semantmimvel.Suasvantagensso:aumentamaforamuscular esttica;contribuemparaevitaraatrofia;ajudamadiminuiroedema(os msculosfuncionamcomobombaquecolaboramnaremoodolquido); previnemadissociaonervosagraasscontraesmusculares,asquais estimulamosistemamecanorreceptordetecidovizinhos;podemser realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizadosdurantebrevesperodosdetempo(MALONE,MCPOILeNITZ, 2000). 32 3. MATERIAIS E MTODOS 3.1 Classificaes do Estudo ComrefernciaaosconceitosdeLuciano(2001),apesquisa classificou-secomobsicanoquedizrespeitonatureza.Emrelaoao problemaqualitativaequantitativa.Noqueserefereaosobjetivos descritivaeexploratriae,porfim,emrelaoaosprocedimentos bibliogrfica e de levantamento. 3.2 Local e Caracterizao da Amostra O presente estudo foi realizado no perodo de julho a novembro de2010.Omesmoconstoudolevantamentodedadosdocumentaisquese encontramarquivadosporordemalfabticanaClnicaMovimentoOficina emFisioterapialocalizadonacidadedeCricimaSC,ondeamesma credenciadapeloSistemanicodeSade,atendimentoparticulareoutros convnios. Como critrios de incluso: ambos os sexos, idade entre 20 a 60 anoscomfraturadedifisedofmurnoperododejaneirode2008,a novembrode2010.Oscritriosdeexcluso:abaixode20anoseacimade 60anos,ospacientespolitraumatizadoseospacientescomsequelas neurolgicas.Ototaldepacientesqueapresentaramfraturadedifisede fmur ao longo de trs anos, referido acima foi de 58 pessoas. 3.3 Instrumentos de Pesquisa Ospronturiosdeavaliaosendoosaspectosfuncionaisdos pacientes:anamnese,inspeo,palpao,goniometriadequadrilejoelho, avaliaodaADMativa,testedeforamuscular,testesfuncionais (movimentos ativos e passivos), avaliao do nvel da dor. 33 3.4 Procedimentos para Coleta dos Dados Tratandoestapesquisadeumexclusivolevantamentode dados em pronturio onde no h nenhum tipo de contato com os pacientes, segundo a resoluo CNS 196/96, ficam responsveis pela pesquisa a autora earesponsvelpelosetordepesquisadainstituioenvolvidanamesma, neste caso a proprietria da Clnica Movimento - Oficina em Fisioterapia. FoifeitoocontatocomaproprietriadaClnicaetambm fisioterapeutaparaapresentaodoprojetodepesquisaesolicitaode aplicaodamesmanospronturiosarquivadosnestainstituio.Mediante autorizao(APNDICEA)aautoradesteprojetoiniciouacoletadedados dando incio prxima etapa, selecionando os pronturios as quais constam comdiagnsticodepacientescomfraturadedifisedefmuraolongode trs anos.Ospronturiosestoarmazenadosporordemalfabtica separadaspormseanoqueselocalizamemumarmrioespecifico.O acessoaoarmriopodeserfeitoforadohorriodeexpedientemediantea autorizao com a proprietria da clnica sendo apenas de segunda a sexta-feira, sendo este o nico perodo em que a pesquisa pode ser realizada. Porquestodaordemdearquivamentodospronturios,a pesquisatevesuascoletasextradassemanalmente,ondeacadasemana foramseparadosecoletadososdadoscorrespondentesaummsde atendimentos.Primeiramenteforamseparadostodosospronturiosdos pacientescomfraturadedifisedefmurdomspesquisado.Emseguida foramtranscritosmanualmenteosdadosrelevantespesquisaparao instrumento de pesquisa. Ao final deste procedimento semanal com todos os instrumentos preenchidos, deu-se incio a etapa de anlise dos dados. 34 3.5 Procedimentos para Anlise dos Dados Apsobter-se o material com os dados, foi iniciadooprocesso de tabulao atravs da ferramenta Microsoft Office Excel 2007/Windows 7 que dispe de funcionalidades que facilitam a etapa de tabulao dos dados. A fase daanlise operodo em que se examinae se transforma os dados emelementosfundamentaisparaqueasproposiessejamouno comprovadas (BARROS e LEHFELD, 1986). Aapresentaodosmesmosfoi,emsuamaioria,comtabelase grficosembarrasverticais.Osresultadosforamdiscutidoscombasena literaturapesquisadaeemsuamaioriacomrepresentaoescritanaqual [...]consisteemapresentarosdadoscoletadosemformadetexto,como define Oliveira (1999, p. 228). 4. APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS Apresentamrealizao da pesquisa, bem como a anlise dos resultados obtidosMuitossoosfatoresqfraturas da difise femoral, delasocorreemadultosalturaouferimentosporarmadefogo.Suamaiorresistnciapresenadasforasmuscularesedesustentaonecessriaforade250jovens.Omecanismomaiscomumde lesoacargadeflexo,em uma fratura transversa. Leses de altcominuio da fratura prejudicando a qualidade de vida do ser humano.Ogrficonospronturios,houvepredomdoscasosencontrados fratura de difise do fmur Figura 02 - Distribuio de Fonte: Dados da Pesquisa.34,49%65,51%Feminino MasculinoAPRESENTAO E ANLISE DOS DADOS Apresentam-senestecaptuloosdadoscoletadosdurantea pesquisa, bem como a anlise dos resultados obtidosMuitossoosfatoresquecontribuemparaocorrnciadfraturas da difise femoral, normalmente de trauma de alta energia. A maioria delasocorreemadultosjovensduranteacidentesdetrnsito,quedasde ouferimentosporarmadefogo.Suamaiorresistnciaresenadasforasmuscularesedesustentaodopesocorporal,sendo necessriaforade250newtons/metroparafraturaradifisedeadultos Omecanismomais comum delesoacargadeflexo,em uma fratura transversa. Leses de alta energia causam graus vaprejudicando a qualidade de vida do ser humano.Ogrfico02abaixodescrevequedos58casosencontrados houvepredominnciadosexomasculinocom38(doscasosencontradose20(34,49%)dosexofeminino,acometidopor de difise do fmur. Distribuio de frequncia e percentual dos pacientes segundo o sexo esquisa. 20FrequnciaPercentual35 senestecaptuloosdadoscoletadosdurantea pesquisa, bem como a anlise dos resultados obtidos. uecontribuemparaocorrnciadas de trauma de alta energia. A maioria jovensduranteacidentesdetrnsito,quedasde ouferimentosporarmadefogo.Suamaiorresistnciadeve-se dopesocorporal,sendo newtons/metroparafraturaradifisedeadultos O mecanismomaiscomum delesoa cargadeflexo,resultando a energia causam graus variados de prejudicando a qualidade de vida do ser humano. os58casosencontrados 38(65,51%) dosexofeminino,acometidopor dos pacientes 3836 Sobreosdadoscoletadosdospacientesnospronturiosde janeirode2008anovembrode2010,ogrfico03demonstraaexata dimenso das fraturas decorrentes em adultos jovens sendo a maior na faixa etriaentre20a30anos,com21casos(36,2%);nafaixaetriaentre31a 40anoscom15casos(25,8%);nafaixaetria41a50anoscom12casos (20,6%); na faixa etria 51 a 60 anos com 10 casos (17,2%). Figura 03 - Distribuio de frequncia e percentual dos pacientes segundo a faixa etria Fonte: Dados da Pesquisa. Afraturadadifisefemoralocorreemtodasasfaixasetrias, maselamaiscomumemadultosjovens(18a40anos)ecercade10a 15% so de fraturas expostas (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). Existe uma distribuio bimodal, a fratura da difise do fmur no adultomaisfrequenteaoredordos27anosdeidade,decorrentede acidentesdealtaenergia,comoacidentedecarro,acidentedemoto, atropelamentoequedadealtura.Osegundopicodefrequnciaocorreao redordos60anosdeidade,sendomaiscomumemmulheresedecorrede traumas de baixa energia, especialmente a queda ao solo (FERREIRA,2008). De acordo com Levai e Boisgard (1998), relatam que em todas as estatsticas se observa um forte predomnio destas fraturas em pacientes do sexo masculino, em torno de 70%, sendo frequente em indivduos jovens Faixa Etria (ano)Frequncia% 20 302136,2 31 401525,8 41 501220,6 51 60 1017,2 Total58100 comidademdiadeaproximadamente30anos.JAgarwal(2001),afirma queamaioriadospacientesencontravida, embora a idade possa variar muito.Em relao ao grfico pronturios,afrequnciaeporcentagemdospacientessegundoomembro inferiorafetadoobtiveramcasos(60,35%);noladodireitocom23casos(39,65%)caso. Figura 04 Distribuio de segundo o membro inferior (lado) Fonte: Dados da Pesquisa.No grfico dofmur,sendoqueamaiorcausafoiacidentedecarrocom23casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e de Fogo (PAF) com 2 casos (3,50%).39,65%60,35%00FrequnciaPercentualcomidademdiadeaproximadamente30anos.JAgarwal(2001),afirma queamaioriadospacientesencontra-senaterceiraouquartadcadade vida, embora a idade possa variar muito. Em relao ao grfico 04 abaixo, aos 58 casos encontrados nos nciaeporcentagemdospacientessegundoomembro inferiorafetadoobtiveram-seummaioraumentonoladoesquerdo casos(60,35%);noladodireitocom23casos(39,65%);bilateralnenhum Distribuio de frequncia e percentual dos pacientes segundo o membro inferior (lado) Fonte: Dados da Pesquisa. No grfico 05 abaixo representa a etiologia da fratura de difise dofmur,sendoqueamaiorcausafoiacidentedecarrocom23casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e Projtil de Arma com 2 casos (3,50%). 23Bilateral Esquerdo Direito37 comidademdiadeaproximadamente30anos.JAgarwal(2001),afirma uartadcadade aos 58 casos encontrados nos nciaeporcentagemdospacientessegundoomembro noladoesquerdocom35 ;bilateralnenhum dos pacientes etiologia da fratura de difise dofmur,sendoqueamaiorcausafoiacidentedecarrocom23casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura Projtil de Arma 35 Figura 05 Distribuio de percentual Fonte: Dados da Pesquisa. Analisa-se que ocertamente o mecanismo de trauma que causa a fdaquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do joelho no painel, levando a uma fora axial no fmur, tambm exerce presso axialnaregioproximal,propiciandoafratura.Noacidentedemoto,existe foraaxialnadifisedofmur,mashtambmforasdeflexoe cisalhamentoassociadas,oquetalvezexplique associadas aos casos encontradosGeralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura um acidente automobilstico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O choque graveenas fraturas fechadas embolia gordurosa comum.Apernaficadeformadaenacoxahpresenade1998; SCHWARTSMANN 2003).Himportantesdiferenasentreasfraturassofridaspor pacientesjovenseascausadasnosidosos.Fraturasocorrentesem pacientesjovensexigemmaiorenergia,quecausamaiorlesoaostecidos Acidente de carroAcidente de motoAtropelamentoProjtil de Arma de FogoQueda de alturaDistribuio de percentual dos pacientes segundo a etiologia da fratura Fonte: Dados da Pesquisa. se que o acidente de carro foi causa mais frequente, e certamente o mecanismo de trauma que causa a fratura do fmur diferente daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do joelho no painel, levando a uma fora axial no fmur, tambm exerce presso axialnaregioproximal,propiciandoafratura.Noacidentedemoto,existe foraaxialnadifisedofmur,mashtambmforasdeflexoe cisalhamentoassociadas,oquetalvezexpliquefrequnciadefraturas casos encontrados (ASTUR et al.,2010). Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura um automobilstico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura choque graveenas fraturas fechadas emboliagordurosa comum.Apernaficaemrotaoexternaepodeestarencurtadae deformadaenacoxahpresenadeedemaeficacontundida.(APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). Himportantesdiferenasentreasfraturassofridaspor pacientesjovenseascausadasnosidosos.Fraturasocorrentesem tesjovensexigemmaiorenergia,quecausamaiorlesoaostecidos 39,60%31,10%12%3,50%13,80%Percentual38 dos pacientes segundo a causa mais frequente, e ratura do fmur diferente daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do joelho no painel, levando a uma fora axial no fmur, tambm exerce presso axialnaregioproximal,propiciandoafratura.Noacidentedemoto,existe foraaxialnadifisedofmur,mashtambmforasdeflexoe frequnciadefraturas Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura um automobilstico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura choque gravee nas fraturas fechadas emboliagordurosa emrotaoexternaepodeestarencurtadae maeficacontundida.(APLEY Himportantesdiferenasentreasfraturassofridaspor pacientesjovenseascausadasnosidosos.Fraturasocorrentesem tesjovensexigemmaiorenergia,quecausamaiorlesoaostecidos 39,60% moles. Frequentementevezes podem ter uma extenso intraenvolvem osso osteoportico, dessa forma a energia necessria para causar menor dano aos tecidos moles (LIVIA,Emrelaoaos58casos apresentaramalteraesfuncionaisnoperododejaneirode2008a novembrode2010,destasogrfico0hipotrofiaouhipertrofiadosmsculosdacoxa;18,9claudicante;18,97%sendosinaldeThomaseTrendelenburg;13,80% reduodeADMdojoelhoequadril;10,34%sendohemartrosedejoelho; 6,91%sendodeadernciasmiocutneasnofocodafratura;3,44%sendo escoliose funcional; 3,44% sen Figura 06 Alteraes Funcionais encontradas nos pronturiosFonte: Dados da Pesquisa Asalteraesfuncionais geralmentebvios,deformidade,aumentodevolumeeencurtamentoda coxa, (BUCHOLZ & BRUMBACK,Hipotrofia ou Hipertrofia dos msculos da coxaReduo de ADM do joelho e quadrilDiscrepncia dos MMIISinal de Thomas e TrendelenburgAderncias miocutneas no foco da fraturaHemartrose de joelho. Frequentemente essas fraturas so cominutivas ou expostas, e muitas vezes podem ter uma extenso intra-articular. As fraturas em pessoas idosasenvolvem osso osteoportico, dessa forma a energia necessria para causar menor dano aos tecidos moles (LIVIA, 2007). Emrelaoaos58casosencontradosnospronturiosapresentaramalteraesfuncionaisnoperododejaneirode2008a novembrode2010,destasogrfico06demonstramque24,13%sendode hipotrofiaouhipertrofiadosmsculosdacoxa;18,97%sendodemarcha 18,97%sendosinaldeThomaseTrendelenburg;13,80% reduodeADMdojoelhoequadril;10,34%sendohemartrosedejoelho; 6,91%sendodeadernciasmiocutneasnofocodafratura;3,44%sendo escoliose funcional; 3,44% sendo discrepncia dos MMII.Alteraes Funcionais encontradas nos pronturiosFonte: Dados da Pesquisa alteraesfuncionaisdafraturadadifisefemoralso geralmentebvios,deformidade,aumentodevolumeeencurtamentoda BRUMBACK,1994). 13,80%3,44%18,97%3,44%6,91%10,34%18,97%Hipotrofia ou Hipertrofia dos msculos da coxaReduo de ADM do joelho e quadrilDiscrepncia dos MMIISinal de Thomas e TrendelenburgEscoliose funcionalAderncias miocutneas no foco da fraturaHemartrose de joelhoMarcha claudicante39 essas fraturas so cominutivas ou expostas, e muitas articular. As fraturas em pessoas idosas envolvem osso osteoportico, dessa forma a energia necessria para causar nospronturios,osque apresentaramalteraesfuncionaisnoperododejaneirode2008a 24,13%sendode 7%sendodemarcha 18,97%sendosinaldeThomaseTrendelenburg;13,80% reduodeADMdojoelhoequadril;10,34%sendohemartrosedejoelho; 6,91%sendodeadernciasmiocutneasnofocodafratura;3,44%sendo Alteraes Funcionais encontradas nos pronturios dafraturadadifisefemoralso geralmentebvios,deformidade,aumentodevolumeeencurtamentoda 24,13%18,97%18,97%40 Imediatamenteapsafraturaascaractersticasvariam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dorintensa,deformidade,edema,sensibilidadelocalacentuada,espasmo muscular e na maioria dos casosperdada funo (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994). Mesmocomasobrevidaapsotrauma,muitospacientes sofrem importante comprometimento fsico como resultado destas fraturas. A perda funcional no se origina de qualquer problema relacionado ao processo deconsolidaodafratura,hajavistaqueofmurpossuiumenvoltrio muscularqueprevisivelmentepromoverpidaconsolidaodasfraturasna maioria dos casos.Aincapacidadegeralmenteresultadodeencurtamentopela fratura,desalinhamentodafraturaouimobilizaoprolongadada extremidadeportraoouaparelhodegesso,natentativademantero comprimentoeoalinhamentodafraturaduranteasfasesiniciaisda consolidao.Pequenosgrausdedesalinhamentoeencurtamentopodem resultaremclaudicaoeartroseps-traumtica(BUCHOLZ& BRUMBACK,1994). Algunssinaisclnicoscomoador,edemaelimitaoda amplitudearticularaindapermanecemmesmoapsareduoefixaoda fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo apsa remooda fixao, por isso imprescindvel o conhecimento das fraturas de fmur pelos fisioterapeutas,comissoosmesmossetornamaptosaministraro tratamentodeformaadequada,visandoumarecuperaorpidaeeficiente do paciente (LIVIA, 2007). Ressalta-sequeindependentedotratamentosercirrgicoou conservador,ambosteroseuspontospositivosenegativos.As desvantagensdotratamentoconservadorpodemser:atrofiamusculare ssea,retraoligamentarecapsular,rigidezarticulareasalteraesdo retornocirculatrio,tudoistoocasionadospelaimobilidadeprolongada necessrianopaciente.Aimobilidadecausaoutrasalteraescomo: fraqueza do tecido conectivo, degenerao da cartilagem articular e formao 41 decontraturas.Opacienteincapazdemoveroseuquadril,joelhoouo segmentopernaporcausadadorcomqualquermovimentoqueeletente (WOLINSKY e JOHNSON, 2000; GABRIEL et al. 2001). 42 5 CONCLUSO Nopresenteestudo,observou-seportanto,apartirdosdados levantadosdepacientescomfraturadedifisedefmur,queamaior frequnciadosexomasculinocom38(65,51%)doscasosencontradose 20 (34,49%) do sexo feminino. Atravsdestainvestigao,conseguiu-seumariquezade dadoseumaamostrasatisfatria,constituindo-sedeumestudodealta prevalncia.Osobjetivosdoestudoforamatingidosecorrobadoscoma literatura. Emrelaofaixaetriahouvemaiorndiceentre20a30 anos,com21casos(36,2%);entre31a40anoscom15casos(25,8%); entre41a50anoscom12casos(20,6%);eentre51a60anoscom10 casos (17,2%).Naquestodomembroinferiorafetadohouveummaior aumentonoladoesquerdocom35casos(60,35%);noladodireitocom23 casos (39,65%); bilateral nenhum caso.A respeito da etiologia da fratura de difise do fmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos (39,60%); seguido acidente demotocom18casos(31,10%);quedadealturacom8casos(13,80%); atropelamentocom7casos(12%);e ProjtildeArmadeFogo(PAF)com2 casos (3,50%). Osqueapresentaramalteraesfuncionaisdemonstraramque 24,13%sendodehipotrofiaouhipertrofiadosmsculosdacoxa;18,97% sendodemarchaclaudicante;18,97%sendosinaldeThomase Trendelenburg;13,80%reduodeADMdojoelhoequadril;10,34%sendo hemartrosedejoelho;6,91%sendodeadernciasmiocutneasnofocoda fratura;3,44%sendoescoliosefuncional;3,44%sendodiscrepnciados MMII.Medianteapesquisarealizada,espera-sequeestatrabalho seja de grande contribuio para aqueles que tem interesse pela temtica. 43 REFERNCIAS APLEY, A.G. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitao. 6 edio. Editora: Atheneu, So Paulo, 1998; p.465, 470. BROWN,D.E.;NEWMANN,R.E.SegredosemOrtopedia.Sociedade Brasileira de Ortopedia. So Paulo, 2004. CAMPBELL,WillisC.;CRENSHAW,A.H.Cirurgiaortopdicade Campbell. 10. ed. So Paulo: Manole, 2006. 2 v. COHEN, M. & LAURINDO, C. F. S,: Fraturas. 2 edio, capitulo 29, editora atheneu, So Paulo, 2007. CUNHAF.M.,etal.FraturasDiafisriasdefmuremCrianase Adolescentes. Acta. 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