MODELOS DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO:

HABILITAÇÃO PARA CUSTEIO DE UPA NOVA - RECURSO PRÓPRIO

Observação:Cada documento deverá ser preenchido, assinado, escaneado e inserido no campo

específico do SAIPS

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

COMPROMISSO DE IMPLANTAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Conforme exigência do Art. 20, inciso VI, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de

2013, declaro que há implantado o protocolo de classificação de risco no acolhimento dos

usuários da UPA 24h, de acordo com padrões nacionais e/ou internacionais reconhecidos.

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor________________________

Identificação do gestor

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

COORDENAÇÃO DA REDE DE URGENCIA

Conforme exigência do Art. 14, inciso VIII da Portaria MS/GM nº 342, de 03 de março

de 2013, segue em anexo a Resolução nº _________(ou portaria, ou decreto ou outro ato

oficial) que nomeia o Coordenador da Rede de Urgencia Municipal (ou estadual conforme o

caso).

Obs1. Favor retirar as observações em vermelho do documento oficial.

Obs 2. Inserir obrigatoriamente o documento anexo citado.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor___________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

DECLARAÇÃO DE EFETIVO FUNCIONAMENTO

Conforme exigência do Art. 34, inciso I, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de

2013, declaro o efetivo funcionamento da UPA .........., com inicio de suas atividades no

dia ...........; em conformidade com as regras definidas para UPA 24h.

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

___________________________Identificação do gestor

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

Programação para implantação do Protocolo de Classificação de Risco

FASE DATA AÇÃO

Fase 1 XX dias após/antes a inauguração da UPA Definição do protocolo de classificação de risco a ser implantado

Fase 2 XX dias após/antes a inauguração da UPA Contratação de consultoria

Fase 3 XX dias após/antes a inauguração da UPA Instalação de software

Fase 4 XX dias após/antes a inauguração da UPA Treinamento da equipe

Fase 5 XX dias após/antes a inauguração da UPA Início da utilização do protocolo de classificação de risco

Fase 6 XX dias após/antes a inauguração da UPA

Fase 7 XX dias após/antes a inauguração da UPA

Fase 8 XX dias após/antes a inauguração da UPA

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor________________________

Identificação do gestor

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

DECLARAÇÃO DE EQUIPAMENTOS INSTALADOS

Conforme exigência do Art. 34, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342

de 04 de março de 2013, declaro que todos os equipamentos estão

instalados e em efetivo funcionamento na UPA .........., nos termos desta

Portaria e das diretrizes e regras técnicas fixadas.

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

___________________________Identificação do gestor

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

COMPROMISSO GARANTIA DE RETAGUARDA HOSPITALAR

Conforme exigência do Art. 14, inciso VII da Portaria MS/GM nº 342, de 03 de março

de 2013, segue(m) anexo(s) o(s) termo(s) de compromisso formalmente estabelecido pela(s)

unidade(s) de referência em que esta(s) aceita(m) essa referência e comprometem-se com a

retaguarda hospitalar da UPA 24 horas implantada no município de XXXXXXXXXXX/XX, bem

como comprometem-se com o adequado acolhimento e atendimento dos casos encaminhados

pelas Centrais Reguladoras do SAMU de cada localidade e em articulação com os Complexos

Reguladores instalados.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

___________________________Assinatura do Gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

PAPEL TIMBRADO DO HOSPITAL

TERMO DE COMPROMISSO GARANTIA DE RETAGUARDA HOSPITALAR

Conforme exigência do Art. 14, inciso VII da Portaria MS/GM nº 342, de 03 de março

de 2013, o Hospital ________________ assume fazer a retaguarda hospitalar da UPA, e

compromete-se com o adequado acolhimento e atendimento dos casos encaminhados pela

Central Reguladora do SAMU de cada localidade e em articulação com os Complexos

Reguladores instalados.

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

___________________________ Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

GRADE DE REFERÊNCIA E CONTRAREFERÊNCIA

Conforme exigência do Art. 14, inciso VI da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de

2013, segue anexa a grade de referências e contra-referências pactuada em nível locorregional

com a esfera de Atenção Básica à Saúde, com os hospitais de retaguarda, com o Serviço de

Atendimento Móvel às Urgências e, quando houver, com o transporte sanitário.

Firmo o presente.

Cidade , XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor___________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

GRADE DE REFERÊNCIA/CONTRAREFERÊNCIA

Especialidade (listar especialidades conforme realidade local)

Hospitais terciários por especialidade

Listar as Unidades. Exemplo:

Hospital Universitário

Hospitais secundários e ambulatório de especialidades

Listar as Unidades. Exemplo:

Centro de Especialidades Médicas, Hospital Universitário e Hospital Nossa Senhora das Graças

Unidade Básica de Saúde

Listar as Unidades. Exemplo:

Unidade Básica de Saúde de São Vicente

BroncoscopiaBucomaxilo

Clínica médica

Cirurgia geral

Cirurgia ortopédica / Traumato-ortopedia

Cirurgia pediátrica

Cirurgia vascular

Diálise peritoneal

EndoscopiaGestação alto risco

Gestação baixo risco

Ginecologia

Moléstias infecciosas

Neuroclínica

Neurocirurgia

Oftalmologia

OrtopediaOtorrino

Pediatria

Politrauma adulto

Psiquiatria

Queimados

Tomografia

Trauma pediátrico

UTI adulto

UTI infantil

UTI neonatal

SAMU 192 TRANSPORTE SANITÁRIO

CENTRAL DE REGULAÇÃO: a qual central de regulação o município está ligado

Descrever como o transporte sanitário do município é realizado

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor_________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

INFORMAÇÃO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA

Conforme exigência do Art. 20, inciso V, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de

2013, informamos que a cobertura de atenção básica do município de ............... é de xx% da

população.

(a cobertura mínima deverá ser de 50%)

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________

Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica

Assinatura do Gestor__________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

INFORMAÇÃO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA

Conforme exigência do Art. 20, inciso V, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de

2013, informamos que a cobertura de atenção básica do município de ............... é de xx% da

população.

(a cobertura mínima deverá ser de 50%)

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________

Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica

Assinatura do Gestor__________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

Informação de existência de SAMU 192

Conforme exigência do Art. 20, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de

2013, informo que o município de ......................dispõe de cobertura do SAMU 192 cuja Central

de Regulação das Urgências está situada no município ...............

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

___________________________Identificação do gestor

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

DECLARAÇÃO DE OCUPAÇÃO REGULAR DO IMÓVEL

O município de XXXXXXXXXXXXXX/XX inscrito no CNPJ nº XXXXXXXXXXXX, por meio de seu representante legal abaixo assinado, declara, para fins de comprovação junto ao Ministério da Saúde e sob as penas da lei, que detém a documentação probatória da ocupação regular*, bem como do exercício pleno dos poderes inerentes à propriedade do imóvel informado na proposta nº XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, destinado à construção de uma unidade pronto atendimento – UPA 24 horas, em consonância com os ditames da portaria nº 342, de 04 de março de 2013.

FIRMO A PRESENTE DECLARAÇÃO NA FORMA DA LEI

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor___________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PREFEITO

* A COMPROVAÇÃO DO EXERCÍCIO PLENO DOS PODERES INERENTES À PROPRIEDADE DO IMÓVEL DEVERÁ SER FEITA MEDIANTE CERTIDÃO DE REGISTRO EMITIDA PELO CARTÓRIO DE REGISTRO DE IMÓVEIS COMPETENTE OU ALTERNATIVAMENTE POR TERMO DE DOAÇÃO DE FORMA IRRETRATÁVEL E IRREVOGÁVEL POR NO MÍNIMO 20 (VINTE) ANOS AO MUNICÍPIO OU AINDA MEDIANTE DOCUMENTAÇAO ADMITIDA EM LEI COMO HÁBIL PARA A PROVA DE PROPRIEDADE E OCUPAÇÃO REGULAR DO IMÓVEL.

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

TERMO DE COMPROMISSO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA

Conforme exigência do Art. 20, inciso V, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de

2013, assumo o compromisso de implantação de cobertura de atenção básica do município

de ............... de 50% da população no prazo de implantação da UPA 24 horas.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________

Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica

Assinatura do Gestor__________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

TERMO DE COMPROMISSO DE INSERÇÃO DA UPA 24 H. NO PLANO DE AÇÃO REGIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS URGÊNCIAS

Conforme exigência do Art. 14 inciso X da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de 2013, assume o compromisso de que a UPA 24 h estará inserida no Plano de Ação Regional de Atenção Integral às Urgências quando da elaboração deste.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

___________________________Assinatura do Gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

TERMO DE COMPROMISSO DO GESTOR DE PROVER A UPA COM EQUIPE HORIZONTAL DE GESTÃO DO CUIDADO

Conforme exigência do Art. 20, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de

2013, assumo o compromisso de prover a UPA 24h com equipe horizontal de gestão do

cuidado na unidade para garantir retaguarda médica, de enfermagem, de pessoal técnico e de

apoio administrativo nas 24 horas do dia e em todos os dias da semana, incluídos feriados e

pontos facultativos, possibilitando o primeiro atendimento e a estabilização de pacientes

acometidos por qualquer tipo de urgência.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor ________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

TERMO DE COMPROMISSO DE IMPLANTAÇÃO DE SAMU 192

Conforme exigência do Art. 20, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de

2013, assumo o compromisso de implantar o SAMU 192 dentro do prazo de implantação da

UPA 24 h.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

___________________________Assinatura do Gestor