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CÁRIE DENTÁRIA

Prevalência e factores de risco avaliados numa amostrada população escolar portuguesa

JOSÉ PEREIRA DA CRUZ

Revista Portuguesa de Estomatologia e Cirurgia Maxilo-Facial - Vol. XXVII - N.• 3 Ano 1986

SINOPSE

Em 348 alunos admitidos ao ciclo preparatório do I. M.P. E., em 1981, 82, 83, 84 e 85, foi estudada a relação entre a ocorrência de cárie e alguns factores de risco. A amostra foi constituída por crianças provenientes de diversas regiões do País com uma média de idades de 10/12 anos e caracteriza-se por uma prevalência baixa de cárie e pelo uso quase gene ralizado de flúor.

A prevalência averiguada foi de 1.4, verificando-se queessa prevalência era inversamente proporc ional ao nível sócio-económico. dos pais, aumentava com a placa bacteriana e com a redução da frequência da escovagem. A má higiene é um factor de risco que aparece associado ao consumo de açúcar entre as refeições. Os primeiros molares permanentes são os dentes mais atingidos por cárie.

I. INTRODUÇÃO

A cárie dentária constitue o maior problema odontológico, nos Países em desenvolvimento. Por essa razão, em Portugal, as .informações obtidas pelos estudos epidemiológicos são es senciais à organização de projectos de saúde oral comunitária .

Sabe-se que a distribuição· da cárie dentária não é unifor me, estando copdicionada por uma série de factores, tais como: a susceptibilidade individual, a dieta ou factores nutricionais, factores hormonais, a biologia da cavidade oral, a situação sócio-económica e o grau de civilização das populações, entre outros.Quanto à sua incidência, acredita-se que tenha um aspecto progressivo e cumulativo, tanto nos dentes temporários como nos permanentes. E quanto à relação entre o sexo e a incidência existem divergências entre os autores.

Os levantamentos epidemiológicos conhecidos, no nosso País, mostram que o atendimento terapêutico/curativo dificil mente irá solucionar o problema da cárie dentária. Para man ter ou reduzir a prevalência actual, acreditamos que o essencial é activar os diferentes níveis de prevenção.

Com efeito populações com pouca experiência de cáriesão confrontadas com um súbito aumento da prevalência da doença quando se inicia o seu desenvolvimento sócio-económ ico. A explicação para este aumento parece estar relacionada com a urbanização, factor importante do desenvolvimento social e

322 CARIE DENTAR IA

econômico em qualquer reg1ao. Nestes casos verifica-se uma reacção normal dos emigrantes rurais, ao estabelecerem-se nas áreas urbanas, aceitando como símbolo do progresso, o maior consumo de açúcar, de bebidas açucaradas e outros alimentos de menor valor nutritivo mas com um índice cariogénico superior.

O conhecimento destes factos e a necessidade de proteger as populações just ifica o levantamento, no nosso País, dos facteres de risco da cárie, fundamental para decidir com segurança sobre a oportunidade das medidas preven tivas a desenvolver.

Uma vez confrontados com um rápido crescimento do índice de cárie não se pode hesitar nas medidas a implementar. O ideal, em termos político s e econômicos, para travar a pro gressão da doença, seria começar pela defesa da saúde dentária das crianças e pela educação do comportamento dos pais. Estes dois indicadores são muito importantes na perspectiva da fre quência da cárie, na idade adulta.

Mas para avaliar o impacto das medidas de prevenção é indispensáve l estar informado sobre algumas variáveis como a prevalência da cárie, os hábitos alimentares, o nível sócio-econômico dó agregado familiar, o nível educacional dos paise o teor de flúor na água de abastecimento público .

Os efeitos desta informação, num projecto de saúde oral, serã tanto mais efectivos quanto mais correctos forem os dados epidemiológicos e mais cedo se lançarem as medidas de prevenção: ao nível da maternidade, dos centros de saúde ou da escola.

Todavia a ocorrência de cárie, nas crianças portuguesas, não foi suficientemente investigada. As amostras, em alguns casos, não representam a população que se pretende estudar, não identif icam os factores determinantes de cada região, não esclarecem sobre o risco das populações e o desenvol.vimento das taxas de prevalência ao longo dos anos.

Pelas razões apontadas e porque a cárie dentária é umadoença de causas multi-factoriais, tem o maior interesse ave-

JOSÉ PEREIRA DA CRUZ 323

riguar o efeito das principais determinantes da sua actividade, numa amostra da população infantil portuguesa: frequência do consumo de açúcar, padrão sócio-económico, higiene oral e flúor.

II. REVISÃO DA BIBLIOGRAFIA

A) PREVALí!:NCIA DA CARIE DENTARIANAS CRIANÇAS PORTUGUESAS

Os estudos epidemiológicos publicados sobre a prevalência e a incidência da cárie dentária, em crianças portugue sas, são escassos e em alguns casos criticáveis pela metodologia aplicada na sua elaboração (1, 22, 32, 54, 70, 72, 86). Destacam -se seis registos regionais de frequência de cárie, os quais são insufi cientes, quer para a análise dos factores ambienciais que in fluenciam a doença quer para a promoção de acções no campo da prevenção.

É univer salmente aceite que os f actores de risco variam com a área geográfica onde vivem as populaçõe s e sofrem alterações com o evoluir do tempo. Daí a necessidade de uma informação contínua para formular as medidas adequadas aos habitantes de cada região.

Bação Leal e F. Simões (54) em 1960, publicam os resultados de um estudo epidemiológico respeitante a 944 crianças dos dois sexos, com idades compreendidas entre os 3 e os 13 anos. residentes na grande maioria, na área da cidade de Lisboa . No grupo dos 10 aos 13 anos de idade somente 32% não mos travam cárie nos dentes definitivos.

Em outro estudo realizado em 1962 e 63, por Bação Leal e outros (54) , foram examinadas 3.341 crianças do ensino pri m ário da área de Lisboa e 191 de uma freguesia rural. O índiceC. A. O. nos dentes permanente s das crian ças da área de Lis boa, aos 10 e 11 anos de idade, era respectivament e 2.22 e 2.63 e na freguesia de Granja, para as mesmas idades, respectiva mente 0.70 e 2.12. Portanto uma prevalência muito inerior na área rural.

324 CARIE DENTARIA

Num inquérito so-bre a frequência de cárie nas populaçõ es de dois liceus da cidade de Lisboa em 3.401 crianças, efectuado em 1970, encontraram-se os seguintes resultados:

11 anos

Sexo feminino

69,6%

Sexo masculino

89,8%12 >> 74,5% 79,8%13 » 70,6% 78,6%14 » 78,4% 81,3%15 » 79,8% 76,3%16 » 83,1% 84,0%17 » 88,4% 86,9%18 » 83,3% 85,9%19 » 89,3% 86,9%

QUADRO I

Total de inqj.víduos com dentes cariados, perdidos e obturados

Em 1979, Abreu (1) examinou 257 crianças dos dois sexos da área de Coimbra entre os 8 e os 11 anos de idade e deter minou, no sexo masculino, uma prevalên cia de cárie para os 10 e 11 anos respectivamente de 2.14 e 2.6.

Pereira um ano- mais tarde, em 1980, determinou a pre valência da cárie no Distrito de Viana do Castelo, em 1.382 crianças dos dois sexos e com idades compreendidas entre os 6 e os 13 anos. Neste Distrito 63% da população dedica -se à agricultura .

O resultado deste estudo mostrou o seguinte cálculo per centual dos dentes permanentes cariados, perdidos e obturados(70):


QUADRO li

Cálculo percentual dos dentes permanent es cariados (C), Perdidos(E+EI) e Obturados (0) segundo a idade das crianças examin adas

Idade c po

E EI

6 97,05% O % 2,94%7 94,15% 1,06% 3,73% 1,06%

8 I 83,96 % 1,37% 12,97% 1,70% I9 81,70 % 1,91% 14,47 % 1,08%10 75,73% 4,19 % 16,52% 3,96%11 70,94% 4,27% 19,38% 5,41%12 69,20% 5,43% 24,28% 1,09%13 69,18% 10,28% 19,86% 0,68 %

Índice de dentes c.p.o. aos 10 e 11 anos, respectivamente 2.04 e 2.28

Em 1983, três anos depois, foi publicado outro estudo, sobre os índices fundamentais da saúde buco-dentária de 700 crianças, com idades compreendidas entre os 7 e os 12 anos, no concelho de Sines (32). Neste Concelho a agricultura ocupa apenas 6,3% dos habitante s. Os indicadores de prevalência de cárie nos dentes permanentes, são os seguintes :

, 6 anos 0,37 anos 0,88 anos 1,29 anos 1,3

10 anos 2,111 anos 3,312 anos 4,7

6 anos 20,86%7 anos 42,85%8 anos 55,76%9 anos 73,25%

10 anos 72,28%11 anos 82,69%12 anos 93,45%

326 CARIE DENTARIA

A percentage m de crianças dos dois sexos, com um ou mais dentes cariados, ausentes ou obturados, foi a seguinte:

:'

O autor deste trabalho, ressalta os seguintes aspectos :

- deficiente higiene oral das crianças, com valores elevados de depósitos moles.

- elevada prevalência de cárie, tanto nos dentes temporários.como nos permanentes.

Outro estudo publicado em 1985 e efectuado em 229 crian ças do sexo masculino de uma Escola Militar de Lisboa e pro venientes de diversos padrões sócio-económicos refere, para os 10 anos e meio, uma prevalência de 1.5, nos dentes perma nentes C.A.O. (22). O primeiro molar mandibular aparece como o dente mais frequentemente cariado e ausente.

O último estudo epidemiológico compreendeu 101 crian ças, dos dois sexos, entre os 6 e os 9 anos de idade, de uma escola primária da cidade de Aveiro (72). A prevalência da cárie, nos dentes permanentes foi de 1.0 e a superfície dentária mais atingida foi a oclusal.

3.401 MF 6/ 19 X

257 MF 8/11 X

M F M F

6 0.88 5.747 1.05 5.70 0,35 2.468 1.67 5.13 0.77 3.009 1.94 3.99 1.36 3.18

10 2.22 2.51 0.70 1.75X 11 2.63 1.06 2.12 0.125

12 2.90 0.27 0.92 0.28

6/13

6/12 X

1985

1986


QUADRO III

Estudos epi d emiológicos da pre valência da cárie,

Autor N.• S.:;_xo Idade Rural Urbana C.A.O.

LealSimões 944 MF 3/13 ? ? ?1960

Leal e Urbana Rura l outros 3.341 MF 6/12 X1962

191

Simões 1970

Abreu1979

?

M F

8 1.3 1.79 2.12 2.35

10 2.15 2.411 2.6 2.0

Pereira 1.392 MF X M F1980

Furtado 70 MF 6 0.31983 7 0.8

8 1.210 2.111 3.312 4.7

6 0.49 0.367 0.77 1.068 1.20 1.649 1.47 2.18

10 1.96 2.0911 1.92 2.6512 2.98 2.9813 3.47 3.24

Cruz 229 MIO 1/ 2 X 1.5

Pontes 101 MF ·6/9 X 1.0

328 CARIE DENTARIA

B. RELAÇÃO ENTRE O CONSUMO DE AÇúCAR E A PREVALÊNCIA DA CARIE

Um português, Affonso de Sousa, parece estar ligado à história do maior produtor mundial de açúcar de cana, o Brasil. Foi ele que fundou em 1953 a primeira fábrica de açúcar, perto de Santos, no estado de S. Paulo.

Com a designação de açúcar, entram todos os mono e dissacarídos. Mas, na alimentação do Homem predomina o açú car sob a forma de sacarose que compreende 60% ou mais dos alimentos açucarados que consumimos . Outros açúcares como a lactose (açúcar do leite), fructose (açúcar das frutas) e dex trose (açúcar dos cereais), também são consumidos em quanti dades apreciáveis.

O consumo de açúcar tem sido relacionado, através do.,séculos, com o aumento da prevalência da cárie. A importância da sacarose, no desenvolvimento da cárie, foi determinada ini cialmente por estudos epidemiológicos em populações isoladas, que mostraram um aumento espectacular da prevalência da cárie com a utilização de alimentos açucarados.

Outra pfova desta ligação, surgiu com a drástica redução:io consumo de produtos alimentares açucarados, em alguns países europeus e no Japão, durante a II Guerra Mundial. A restrição ao consumo de açúcar imposta pelas circunstâncias, foi acompanhada por uma nítida descida da prevalência da cárie. Por estas e outras razões, o consumo de açúcar tem sido apontado como um flagelo da civilização moderna.

Em regra, o consumo de açúcar é indicado em gramas, por pessoa, e por dia. Este dado é obtido por três processos estatísticos diferentes: média do consumo da população, média do consumo familiar, e média do consumo individual. Infeliz mente os resultados obtidos pelos três métodos não são concordantes.

Para Portugal, as estatísticas indicam um consumo diário de 76 grs. por pessoa (1983).


B.l. Efeitos da 1·estrição ao consumo de açúcm·

Com o objectivo de averiguar os efeitos da restrição ao consumo do açúcar na prevalência da cane foram efectuados numerosos estudos em diversos países (3, 8, 12, 13, 24, 31, 36,38, 83, 93).

Crianças com uma alimentação pobre em açúcar mostra vam uma baixa prevalência da cárie dentária. Verificando-se um aumento do número de cáries quando abandonavam as dietas restritivas e passavam ao consumo habitual das popu lações urbanas (29, 38).

Com o mesmo objectivo efectuou-se um estudo nos filhosde médicos dentistas e verificou-se uma prevalência da cárie inferior à da média da população infantil (3). A explicação para estes resultados fundamentou-se na vigilânc ia dos pais sobre a aplicação dos métodos de prevenção mais simples como a restrição ao consumo de açúcar, a escovagem dos dentes, e a aplicação de flúor e selantes.

Outro tipo de investigações sobre a influência da restrição do açúcar, na descid a da prevalência da cárie, foi conseguido nas crianças com alterações metabólicas, na intolerância hereditária da frutose (devida à reduzida actividade da frutose- 1--fosfato aldolase do fígado) e na deficiência congénita da saca rose isomaltase (60, 67) . As crianças com I. H. F. evitam deli beradamente o consumo de sacarose, mais de 0.2 a 0.4 gramas de frutose por Kg. de peso, para não terem náuseas e vómitos. Talvez por esta razão mostram poucas lesões de cárie ou não mostram cáries. As crianças diabéticas também deveriam se guir um regime alimentar com um mínimo de açúcar. Porém, alguns estudos, não mostram grande diferença no respeitante à prevalência da cárie quando comparadas com crianças sau dáveis (20). Isto poderia sugerir um controlo deficiente da alimentação. Mas, quando as crianças seguem um regime nutri cional rígido são referidas reduções da actividade cariogé nica (102)

4

330 CARIE DENTARIA

Na investigação levada a efeito em Turku, na Finlândia, comparou-se o efeito de uma alimentação contendo· açúcar com uma alimentação em que o açúcar foi substituído, em grande parte, pelo xilitol e pela frutose. Passados dois anos verif icou-se uma nítida redução da cárie nos grupos que deixaram deutilizar o açúcar (83).

Em conclusão, parece evidente nestes estudos, uma rela ção entre as situações com baixo consumo de açúcar e a preva lência da cárie.

B.2. Efeitos do excesso no cornsumo de açúcar

Se a restrição do açúcar, na alimentação, conduz a uma descida da prevalência da cárie, um excesso parece implicar o seu aumento. Numerosos estudos, em diferentes partes do mundo, mostram que populações isoladas, alimentando -se dos produtos agrícolas que cultivam, têm uma prevalência baixa da cárie. Esta prevalência sofre um aumento com a percenta gem de açúcar introduzido na alimentação (101). Do mesmo modo em paíeses em desenvolvimento que registavam uma pre valência baixa• de cárie é significativa a subida da sua inci dência com a alteração dos hábitos alimentares (27).

Dados recentes, obtidos em 47 países, mostram uma associação altamente positiva entre o consumo de açúcar, per capi ta, e a prevalência da cárie (89). Os resultados sugerem um limite máximo aceitável do consumo de açúcar, por dia e per capita de 50 gramas.

Três investigações são referidas, com frequência, paramostrar a relação entre o consumo de grandes quantidades de açúcar e a incidência da cárie. Numa investigação foi observado o efeito da mastigação frequente de pastilhas elásticas sobre a frequência da cárie. As crianças que fizeram parte da amostra mostraram um aumento da actividade cariogénica, especial mente, na região do colo dentário. Em outra investigação estu dou-se o efeito do uso do biberão com líquidos açucarados, durante o dia e durante a noite. E os resultados mostraram


um aumento da frequência da cane dos incisivos (34, 43, 51, 71, 79) . A terceira investigação foi efectuada numa amostra dE:: trabalhadores da indústria doceira e mostrou uma elevada taxa de cárie em relação aos trabalhadore s das outras indústrias. O número de anos de actividade poderia ser correlacionado com a prevalência da cárie (4).

Experimentalmente provocou -se, no homem, uma alta incidência de cárie, somente em 21 dias, bochechando nove vezespor dia com 10 ml. de uma solução de sacarose a 50% (98).

Em conclusão, diversos estudos epidemio:lógicos mostram que um excesso de consumo diário de açúcar promove a subida da prevalência da cárie.

B.3. Efeitos do tipo e frequência do alimento açucarado

É geralmente aceite que a prevalência da cárie está rela cionada com a forma do alimento açucarado e com a frequência do seu consumo. Forma significa o estado físico do alimento que contém açúcar, nomeadamente o estado líquido e a consis tência adesiva, variando, o grau de adesividade dos alimentos. A frequência refere-se ao número de vezes que o alimento açucarado é consumido durante o dia. É evidente que a forma e a frequência influenciam o tempo de duração a que os dentes estão expostos ao açúcar.

As experiências conhecidas reflectem a influência da exposição frequente e prolongada dos alimentos açucarados sobre o esmalte dentário. Nos diversos estudos experimentais tem sido sublinhada a importância do consumo fora das refeições, o tipo de alimento utilizado e o tempo de permanência em contacto com os dentes.

As crianças que têm o hábito de comer, beber xaropes ou consumir regularmente doces entre as refeições têm mais cáries que as crianças dos grupos testemunhas (18, 78).

Na Suécia, a redução da cárie aos 4 anos de idade foi explicada, em parte, por uma diminuição do consumo de doces e bebidas açucaradas entre as refeições (41).

332 CARIE DENTARIA

Um levantamento nutricional de crianças em idade pré-escolar, em Inglaterra, mostrou que a média de consumo diário de açúcar era inferior nas crianças de nível social mais elevado. Na Finlândia, para a mesma idade, dados recentes sugerem que o conusumo de alimentos e bebidas açucaradas é mais frequente

- nos grupos de nível sócio-económico mais baixo (65) . Na Suécia,verificou-se, em crianças com 4 anos de idade que o consumo

. de açúcar baixa com a educação dos pais e a frequência do consumo entre as refeições está relacionada com a taxa dos impostos (81).

Nas crianças em idade esco1ar, nos países desenvolvidos, verifica-se uma associação entre o elevado consumo de doces durante os intervalos das aulas e o aumento da frequência da cárie (60, 62). As crianças mais atingidas pela cárie são aquelas que bebem mais refrigerantes, comem mais bolos e chocolates e utilizam frequentemente alimentos com açúcar entre as refeições.

Vários estudos publicados sobre o consumo de açúcar e a frequência da cárie negam uma correlação positiva entre estas duas variáveis (referidos por Sreebny). Mas é evidente que existem razões para se concluir que oconsumo de açúcar está directamente relacionado com a cárie dentária. Estes conheci mentos foram adquiridos nos estudos do metabo-lismo da saca rose, pela intervenção das bactérias nesse metabolismo e das investigações da cárie experimental nos animais. É bem conhe cido o efeito do Streptococus mutans da placa bacteriana sobre o metabolismo da sacarose. Provoca um pH inferior ao valor crítico (pH=5.7) da desmineralização do esmalte, facilitando deste modo o aumento da actividade cariogénica . Todavia não está demonstrado que a formação de ácido e a dissolução do esmalte estejam directamente correlacionadas (56, 58).

As experiências realizadas, neste campo, sugerem várias formas de actuação da sacarose na destruição dos tecidos duros dos dentes (49, 50). Os clássicos estudos epidemiológicos e clí nicos incriminando a sacarose, na frequência da cárie, são con-


firmados pela bioquímica e pelos estudos experimentais e clí nicos com o S. mutans.

Em conclusão, a quantidade total de açúcar da dieta não se correlaciona fortemente com o índice de cárie. O tempo de exposição do esmalte ao açúcar parece ser um factor essencial ao desenvolvimento da cárie. Com a quantidade total de açúcar associa-se a duração e a frequência da exposição embora a rela ção entre a consistência física do alimento e a cárie não seja completamente clara.

O aparecimento do S. mut ans na flora da placa parece depender do consumo de açúcar, principa lmente entre as refei ções. O S. mutans parece ter um pH óptimo cerca do pH do início da desmineralização do esmalte. Este f acto implica que seja vulnerável aos regimes dietéticos que contêm pouco ou não contêm açúcar.

Daí, que a substituição dos açúcares por edulcorantes dimi nua as bactérias da placa que produzem ácidos e causam a desmineralização do esmalte.

Quatro estudos afirmam o valor preve ntivo da cárie pela substituição parcial da sacarose pelo xilitol ou por uma mistura de xilitol, sorbitol e flúor.

Outros estudos indicam que para além do consumo de açúcar entre as refeições o consumo durante as refeições é tam bém uma importante fonte cariogénica (82).

Com efeito a ingestão frequente de açúcar reduz o pH da placa bacteriana e estimula o crescimen to das bactérias aci dófilas como os lactobacilos (48, 57).

Foi encontrada uma associação fraca ou negativa entre o consumo de alimentos tipo << merenda» e a cárie dentária (64, 101).

Em conclusão, os conhecimentos actuais ainda são defi cientes no respeitante às relações da quantidade total de açúcar consumido, tipo de alimento e frequência do seu consumo com a incidência da cárie. No entanto é sublinhada a importância do consumo de açúcar fora das refeições.

334 CARIE DENTARIA

B.4. Ensaios Clínicos

Para averiguar o valor da correlação entre o consumo de açúcar e a prevalência e incidência da cárie, levaram-se a efeito alguns estudos longitudinais.

Em Vipeholm, na Suécia, foram observados os efeitos devários tipos de alimentação em 436 adultos, doentes mentais ,

.., durante 5 anos (36). Neste estudo foram testados os efeitos dos alimentos açucarados líquidos e pegajosos administrados durante e nos intervalos das ref eições. E ficou demonstrad o que o con sumo de açúcar pode promover a actividade cariogénica. Os doentes que consum iram alimentos doces sob a forma adesiva , especialmente entre as ref eições, mostravam um aumento sig nificativo da incidência da cárie. A forma adesiva produzia uma concentração alta e prolongada do açúcar nas superfícies dentárias. Verificou-se que a actividade cariogénic a, no sexo masculino, do grupo que fez o consumo extra, na altura das refeições, não aument ava na mesma proporção do grupo que consumiu um a quantidade superior de açúcar indisciplinada mente (120 grs. diários).

No estudÕ de Vipeholm observa-se uma situação paradox al porque uma quantidade excessiva de sacarose consum ida diaria mente , na altura das refeições , não aumenta apreciavelmente a prevalência da cárie. No entanto 2 a 3 gramas de sacarose consumid as diariamente, entre as refeições, aumentam a activi dade cariogénica (88). Isto sugere a existência de um meca nismo protector para a sacarose durante as refeições.

Os resultados destas experiências mostrando a capacidade cariogénica de uma alimentação com excesso de sacarose con duziram à investigação de TURKU, na Finlândia. Numa amos tra de 125 adultos com idades compreendidas entre os 15 e os45 anos comparou-se o efeito de uma dieta com açúcar, comoutra cujo açúcar foi quase totalmente substituído pela f rutose e pelo xilitol (83). Passados dois anos verificou -se que a inci dência da cárie no grupo- que consumiu xilito-l era inferior


a 85% e no grupo que utilizou frutose a descida foi superiora 32%.

A introdução de agentes actuando como inibidores dacárie, como o flúor e o fosfato de bicarbonato, na dieta açuca rada, mostrou a sua efectividade na redução da incidência da doença, 42% ao fim de três anos (56, 90).

Outros estudos referem os efeitos da substituição parcialdo açúcar pelo sorbitol, xilitol, a licasina e o açúcar hidrolisado que foram incorporados em pastilhas elásticas, chocolates, bolos e outros doces (8, 28, 31, 66, 83). A duração destes estudos variou entre 1e 3 anos e os resultados mostraram uma redu ção na incidência da cárie entre 10 e 83%. Só num estudo a fre quência do consumo foi idêntica para o grupo testemunha e para o grupo experimental (7).

Na Tailândia, na Polinésia Francesa e na Hungria reali zaram-se estudos para avaliar das vantagens dos substitutos do açúcar (8), 83). No estudo tailandês, a prevalênc ia da cárie desceu nos dois grupos que usaram bochecha s com flúor e mas tigaram pa stilhas elásticas com flúor, xilitol e sorbitol em relação a um terceiro grupo que usou pastilh as com flúor, saca rase, dextrose e glucose. No estudo da Polinésia constitutiu-se um quarto grupo que usou pa stilhas elásticas com xilitol, sor bitol mas sem flúor e não revelou efeitos sobre a redução da frequência da cárie. O estudo húngaro mostrou uma redução da cárie no grupo que usou pastilhas com xilitol (10%) e um dentífrico com monofluorfosfato (0.8%) em relação a um grupo que utilizou flúor.

Nos estudos experimentais sobre o consumo de cereais, não foram encontradas dif erenças entre os consumidores de cereais açuca1ados, de cereais simples ou não consumidores de cereais (80). No caso dos consumidores de cereais açucarad os, a toma fez-se uma vez por dia. Provavelmente a actividade cariogénica teria aumentado se o consumo fosse mais frequente.

336 CÁRIE DENTÁRIA

C. RELAÇÃO ENTRE A CÁRIE DENTÁRIA E O NíVEL SóCIO-ECONÇ>MICO

O nível sócio-económico a que pertencem as crianças pode ser avaliado por diversas variáveis como a educação, a ocupa-ção e os impostos pagos pelos pais, o rendimento· do agregadofamiliar, o tipo de alimentação, o interesse dos pais pela saúd e

- oral dos seus filhos, etc. A combinação destas variáveis poderá- aplicar-se ao estudo da relação· entre a prevalência da cárie e o

padrão sócio-económico das populações.Nas crianças em idade pré-escolar , existe um a associação E;!

ntre a prevalência da cárie, nos dentes temporários e o padrão sócio-económico de acordo com as referências de vários autores (17, 19, 39, 65, 103, 104). As crianças consideradas como pertencendo a um nível sócio-económico mais baixo apresentam um índice superior de cárie dentária. As conclusões dos vários autores são concordantes neste ponto embora fossem diferentes os critérios utilizados para definir as classes sociais. Em dois estudos não se conclui pela dif erença entre a classe social e a frequência da cárie (34, 82). A explicação par a esta diferença, tem sido poucOo' discutida embora referênci as mais recentes considerem a impo-rtância dos hábitos de higiene dentária (12, 81). Ultimamente , nos países desenvolvidos, porque foi genera lizado o consumo de açúcar entre as classes sociais mais eleva das parece existir um a tendência dif erente para a prevalência da cárie (18, 93).

Nas crianças em idade escolar, com dentição permanente, os resultados epidemiológicos esclarecem pouco . Os primeiros estudos mostram menos cáries nas crianças de classe social mais baixa (19) a que não é estranho grande percentagem de obturações entre as crianças de classe social mais elevada (51). Investigações posteriores referem, nas classes sociais mais ele vadas, uma prevalência e incidência da cárie inf erior, com pequenas diferenças nas classes média e baixa (39).

Estudos realizados em crianças suecas mostraram umnúmero de cáries e obturações ligeiramente superiores em filhos


de pais . com relativo baixo nível de educação' e rendimentos quando comparadas com filhos de pais com padrões de educação e rendimentos mais altos (81) . Crianças com 14 anos e apre sentando maior frequência de cárie tinham pais com signifi cativo baixo nível social, de educação e rendimentos e mães com ocupações de baixo nível e vários filhos (61).

Um estudo efectuado em crianças brasileiras, com idadescompreendidas entre os 4 e os 10 anos, dividiu-as quru1to ao nível sócio-económico em carentes quando apresentavam pe queno poder aquisitivo e não carentes quando eram priveligia das economicamente (69). Nas criações com dentição mista veri ficou-se que as carentes apresentavam um índice de cárie mais elevado.

Em resumo, a combinação de diversos factores como o apoio médico e social, a educa ção e o nível social dos pais, o número de filhos e rendimento do agregado familiar, interesse dos pais pela saúde oral dos seus filhos e tipo de alimentação exercem certa influência no risco de cárie em crianças com idade pré-escolar.

Nos adolescentes o factor sócio-económico explica muito pouco da prevalência da cárie. Porém numerosos estudos de pases desenvolvidos (descritos por Carmichael e outros) e em desenvolvimento (27) mostram que a cárie dos dentes temporários está correlacionada com o nível social negativamente nos países desenvolvidos e positivamente nos países em desenvol vimento.

D. RELAÇÃO ENTRE A HIGIENE ORALE A CÁRIE DENTÁRIA

Em todos os programas de higiene oral, a escovagem dos dentes é um método recomendado para prev enir a gengivite e a cárie dentária. Se os resultados clínicos confirmam os efeitos da escovagem na redução da placa bacteriana e da gengivite, Ja o mesmo não se pode dizer para a cárie dentária (3, 95). Uns autores referem uma correlação entre a prevalência alta

338 CARIE DENTARIA

de cárie e a má higiene oral (74, 77, 96), outros não conseguem encontrar uma associação entre a frequente escovagem dos dentes, pequena quantidade de placa e baixa prevalência de cárie (3, 82).

Para conhecer as condições de higiene oral individuais e colectivas de uma população foram utilizados vários testes. O índice de placa, para expressar o estado de limpeza quer indi-

•.,... vidual quer colectivo, foi inicialmente utilizado para correla cionar o estado periodont al e depois adaptado para o estudo da cárie dentária. Mas o «Score>> original do 'Índice de placa poucas vezes tem sido utilizad o para correlacionar a higien e oral com a prevalência da cárie. Quando utilizado , mostrou uma associação positiva nem sempre estatisticamente signifi cativa (3, 48). Os valores do índice de placa visível, modificações do Pli (85) também não têm mostrado correlação com a preva lência da cárie (3).

Várias investigações, provam que as crianças com boa higiene oral têm uma tendência mais baixa de cárie que as crianças com má higiene oral (9, 40, 91, 96). Também foi obser vada uma relação directa entre o aparecimento de nevas cáries nas superfícies·obturadas e com placa inicial, ao fim de três anos (5).

Refere-se uma associação entre a boa higiene oral e a redução da prevalência da cárie sendo a diferença entre dentes COA ou superfícies CO de 15.5% a 45.5%. Nos casos com má higiene oral e com placa, verifica-se uma grande actividade cariogénica nos dentes anteriores do maxilar (62).

Nas crianças, em idade pré-escolar, o efeito preventivo da esc0vagem sobre a cárie dentária é significativo nos dentes incisivos quando as crianças escovam regularmente os dentes e o índice COA tanto menor quanto mais cedo se iniciam estes hábitos (103). No entanto, alguns autores têm sugerido que a associação entre a escovagem dos dentes e a redução da preva lência poderia ser atribuída a outros factores como o consumo de açúcar, nível sócio-económico e dentífricos com flúor (65, 77) .


Existem indicações de que os padrõe s de higiene oral, entre as crianças em idade pré-escolar, é superior nas classes sociais mais elevadas (17, 30). O número de vezes que os dentes são escovados diariamente encontra-se correlacionado positivamente com a classe social e com o nível educacional dos pais (5).

Nas crianças em idade escolar, de raça branca e de raça preta, observou-se uma correlação entre uma higiene oral pobre e uma frequência alta da cárie (10).

Outro estudo efectuado em crianças com 13, 14 e 15 anos, habitando áreas com baixo teor de flúor, na água de consumo, não mostrou uma correlação entre a escovagem e a cárie den tária (3).

A associação entre uma higiene oral pobre e a doença periodonta l, em crianças americanas com 12, 13 e 14 anos, pre dominantemente da classe média e elevada, mostra-se positiva e significativa, mas a frequência da cárie e da higiene oral mostra uma correlação insignificante (95).

Num estudo realizado em criançaçs suecas e norueguesas , encontrou -se mais superfícies cariadas, naquelas que não foram sujeitas a um programa controlado de higiene oral (2, 45).

Nos adultos, algumas investigações mostram que a escovagero dos dentes tem pouca imp'Jrtância na prevalência da cárie (21, 23, 87). Mas numa experiência em adultos finlandeses quan do se controlaram outros agentes implicados na cárie, como o nível sócio-económico, o consumo de açúcar, observou -se uma associaçção positiva entre a escovagem e a redução da cárie dentária. Isto era particularmente significativo nas superfícies proximais dos dentes e nos indivíduos com alto risco de cárie (3, 74).

Outros estudos sugerem uma associaçãço positiva entrea escovagem e a redução da prevalência da cárie (55, 74).

A explicação para estes resultados contraditórios poderia estar no aumento da frequência da escovagem com a idade e na hipótese de se elaborarem falsos inquéritos sobre a frequência da escovagem quando se registam as informações dos entre vistados.

340 CARIE DENTARIA

De um modo geral, os estudos sobre a incidência da cárie mostram, com certa frequência , mais cáries nos indivíduos com má higiene oral (55, 74, 77, 97).

Investigação clínica

Em 1971, em Karlstad, na Suécia, um grupo experimental iniciou um programa meticuloso de higiene regular dos dentes, bimensal, utilizando uma pasta abrasiva de monofluorfosfato a 5%. As crianças foram observadas um e dois anos depois e verif icou-se que tinham somente ligeiros sinais de gengivite e desenvolvido, nesse período, um número reduzido de novas lesões de cárie (55).

No terceiro ano o programa foi alterado passando as sessões profilácticas a mensais e confirmando-se os resultados anteriores. A diferença entre as novas lesões de cárie, no grupo experimental e no grupo testemunha (88-98%), ultrapassou os resultados obtidos com os programas de aplicação de flúor tópico (11, 14). Considerou-se uma redução, no número de novas faces cariadas, em relação ao grupo testemunha de 75%.

Com estés resultados pode afirmar-se que uma higieneoral meticulosa, com o auxílio de higienistas, é de facto pre ventiva da cárie. Na mesma experiência foi testada a .contri bu ição do flúor tópico na prevenção da cárie, verificando-se que uma pasta abrasiva contendo 5% de monofluorfosfa to não

aumentava signif icativamente a remoção da placa (106) . Outra indicação, foi a limpeza mecânica dos dentes sem

aplicação de flúor, reduzir consideravelmente a actividade cariogénica, sendo superior à aplicação bimensal de um gel de

clorohexidina a 0.5% (106). A adição de flúor em bocheches e em pastas dentífricas aumentou significativamente o efeito da higiene, nomeadamente, nas crianças com grande risco de

cárie (100).Outra investigação realizada numa escola da Dinamarca,

situada numa área com baixo teor de flúor, refere uma redução de 70% na actividade cariogénica, em crianças com 7 anos de idade (73). Durante o primeiro ano não se utilizou flúor na


escovagem mas as crianças bochecharam com flúor cada duas semanas. No segundo ano os intervalos entre as sessões de limpeza aumentaram para as três semanas, verificando-se que o efeito sobre a placa e a gengiva baixaram e a redução da cárie não foi significativa (73) .

Um estudo semelhante ao sueco foi realizado na Noruega,em Oppegard, em 1974, e consistiu num programa de higiene bimensal efectuado por higienistas e com instruções sobre pre venção. Decorridos dois anos, verificou -se no grupo experi mental uma reduçção significativa nos índices de placa visível e de hemorragia gengival, em relação ao grupo testemunha. Os dados mais importantes foram a redução da actividade cariogénica, nos grupos com um programa intensivo de higiene oral, de cerca de 65%. O grupo testemunha usou uma solução de fluoreto de sódio a 0.2% e o grupo experimental usou pasta contendo 0.8% de monofluorfosfato de sódio.

Em resumo, o controlo da placa por profissionais habili tados é um factor essencial para a redução da cárie, provavelmente devido à remineralização· das lesões iniciais do esmalte depois de perfeitamente limpas, com ou sem a ajuda de flúor tópico.

III. OBJECTTVOS

O principal objectivo deste estudo foi avaliar, num grupo de alunos do ensino preparatório, alguns factores de risco na ocorrência de cárie. Focaram-se, particularmente, os seguintes aspectos:

- influência da utilização do flúor- r,onsumo de açúcar entre as refeições- nível sócio-económico dos pais- higiene oral

342 CARIE DENTARIA

IV. MATERIAL

.

...

A amostra, para este estudo, foi constituída por 348 alunos que ingressaram no ciclo preparatório do I. M. P. E., nos anos de 1981, 82, 83, 84 e 85. Estas crianças residiam em várias pro víncias do continente e tinham uma média de idades de 10/ 12 anos. Não foi considerado o teor de flúor das diferentes regiões de proveniência .

Quatro alunos desistiram depois do início das aulas, res tando 344.

Ano1981

N.0 de crianças76

1982 841983 691984 691985 50

QUADRO IVDistribuição da {].mostra pelos anos lectivos

V. MÉTODO'

Na data da candidatura os pais foram info·rmados que os seus filhos seriam submetidos a um rigoroso exame dentário.

As criança s foram examinadas nas primeiras semanas após o início das aulas e cada uma preencheu dois questionários.

O exame oral e dentário foi executado pelo autor com uma iluminação adequada, usando um espelho bucal e anotando, numa ficha clínica, os dentes cariados, obturados e ausentes. A frequência da alimentação, do consumo do açúcar e o uso de flúor foram obtidos pelos inquéritos. As respostas ao ques tionário permitiram identificar as crianças com consumo de açúcar e outros alimentos, entre as refeições e aqueles que faziam escovagem diária com pasta dentífrica fluoretada.

A higiene oral foi avaliada pelo índice de substância mole depositada (DI de Greene e Vermillon, 1960).

Grupos Rendimentos«Per Capita»

1.0 até 6.000$002.0 6.001$00 a 8.600$003.0 8.601$00 a 11.150$004.0 11.151$00 a 13.750$005.0 13.751$00 a 17.250$006.0 17.251$00 a 20.650$007.0 20.651$00 a 24.150$008.0 Superior a 24.150$00


O padrão sócio-económico de cada criança foi determinado de acordo com uma escala de 9 níveis baseada nas remunera ções dos pais (Quadro V).

9.0 Nível sócio-económico elevado

QUADRO V

Níveis sócio -económicos

No respeitante à prevalência da cane as crianças foram divididas em três grupos: o grupo A constituído pelas crianças com mais de dois dentes definitivos cariados; o grupo M pelas crianças com 1 e 2 dentes definitivos cariados e o grupo S pelas crianças sem cáries.

V. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A prevalência da cárie na amostra do I. M. P. E. (Quadro VI), é inferior (1.4) à obtida em outras amostras da população portuguesa (Quadro III) .

Nos estudos realizados em áreas urbanas, a prevalência oscilou entre 3.3 e 1.5, nas idades dos 10, 10 e 1/2 e 11 anos (Quadro VII) .

1985

X

X

X

X

,-

344 CARIE DENTARIA

CARIADOS 1 62 2 g 4 5 6 6 1 45 132y

OBTURADOS 39 ,f 1 I 37 77

AUSENTES : / 5,/ / / 2 7

1 106 2 5 5 6 6 84 ?16

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37-

· ' '.\CARIADOS 72 1 1 63 2 139

- ;'I

OBTURADOS 48·. :'\

\ 54 102\ I\,, ,,'

\AUSENTES 17 I\'. \ '\

12 29

A IDSTRA DE 348 crianças (10 1/2 anos)QUADRO VI

Autor P.urbana P. rural Idaed C.AO.

LEAL 10 2.221962 11 2.63

10 0.7011 2.12

ABREU X 10 2.151979 11 2.6

PEREIRA 10 1.961980 11 1.92

FURTADO 10 2.11983 11 3.3

CRUZ X 10 1/2 1.5

QUADRO VII

índice C.A.O. (dentes perm{lnentes) em crianças portuguesa, do sexo masculino, com 10, 10 1/ 2 e 11 anos de idade


A preval ência no estudo de Sines, aos 11 anos, foi de 3.3e no estudo de Viana do Castelo, para a mesma idade, foi de1.92. O distrito de Viana do Castelo é habitado por uma popu lação que, na maior parte, se dedica à agricultura e o conselho de Sines por uma população que, em reduzido número, se dedica à agricultura. Admitem-se grandes diferenças quanto ao aspecto sócio-económico, nas duas amostras, que poderiam explicar os resultados.

Outro estudo realizado na freguesia rural de Granja mostra uma prevalência, no sexo masculino, aos 10 anos de 0.70 e aos 11 anos de 2.12. Não foram considerados os resultados, no sexo feminino, por oferecerem algumas dúvidas.

Estudos posteriores, realizados com populações urbanas, em 1985 e 86, mostram uma prevalência mais baixa.

É evidente que a discussão dos resultados apresentados não ajuda a esclarecer sobre a influência da origem urbana ou rural das populações na prevalência da cárie.

O critério de severidade definido pela O.M.S. é o seguinte :

o 1.1 DMFT: muito baixo1.2 2.6 >> baixo2.7 4.4 » moderado4.5 6.5 » altosuperior 6.6 » : muito alto

Os índices da população portuguesa à luz deste critério rondam o moderado .

A amostra utilizada neste estudo foi dividida em três grupos, de acordo com o número de dentes definitivos cariados e/ou obturados: o grupo A é constituído por 86 crianças, com três e quatro dentes permanentes cariados; o grupo M é constituído por 99 crianças com um e dois dentes permanentes cariados e o grupo S é constituído por 159 crianças sem dentes cariados. Isto significa que 46% das crianças não tiveram experiência de cárie.

G

346 CARIE DENTARIA

.

150

:"> 100 -

5o 86 99 159

A M sFig. 1-Grupos A, M e S que constituem a amostra

A grande diferença entre os resultados da prevalência:la cárie, neste estudo e os obtidos nas amostras de Sines, Viana do Castelo e dos liceus de Lisboa poderia atribuir -se a factores de risco, como o nível sócio-económico, o consumo de açúcar entre as refeições, os efeitos da higiene oral e a inf luência do flúor.

L Relação entre o nível sócio-económico e a frequência da cárie

Tem sido repetidamente confirmada uma relação inversa entre o nível social, a educação, o rendimento familiar e a preval ência da cárie. Nesta amostra este aspecto é confirmado, verificando-se que ao maior nível sócio-económico dos pais corresponde uma prevalência, mais baixa da cárie, contraria mente ao que sucede com amostras anterior es.

Isto significa que a cárie dentária, nas crianças portugue sas, Ira aumentar nas zonas mais degradadas sócio-economicamente , se não forem tomad as as medidas convenientes no


capítulo da prevenção. E que este tipo particular de associação entre a cárie e o nível sócio-económico justifica melhores cui dados para as crianças que frequentam as escolas oficiais das áreas interiores, nomeadamente no ensino primário e prepa ratório.

A prevalência da cárie na amostra que serviu a este estudo é de 1.4, inferior a todos os outros valores encontrados em outros estudos epidemiológicos efectuados nas crianças portuguesas do sexo masculino. As c,rianças que entraram no L M. P. E. pertencem a diversos níveis sócio-económicos com a particularidade de gozarem de um acesso fácil aos serviços médicos e à informação sobre cuidados profiláticos. Estes factos tiveram certamente grande influência no resultado da preva lência. Além disso verificou-se que a cárie era menos frequente nas crianças com mães de nível educacional superior.

Estudos em populações escandinavas (Hausen e outros,1981) mostram que estas diferenças entre a cárie e o nívelsócio-económico se atenuam com o aumento da idade.

Do exame da figura 2 pode concluir-se que a percentag emdas crianças pertencentes aos níveis 5, ?• 7, 8 e ' .com maiorpoder aquisitivo, são diferentes .nos . três grupos da amostra .No grupo A, com maior prevalência de cárie, 47,66 %; no grupo M, 51.51% e no grupo S, sem experiência de cárie 57.2%. Isto equivale a uma relação inversa entre a prevalência de cárie e o nível sócio-económico .

348 CARIE DENTÁRIA ·

NIVEL SOCIO-ECONOMICO

lO

16

10

12345678!

A12345678,

M

123456789

sFig. 2- Distribuição dos níveis sócio-económicos

,. pelos três grupos de amostra

2. Relação entre o consumo de açúcar e a preval ência da cárie

A relação de causa e efeito do açúcar na produção de cárie foi provada experimentalmente. Todavia, no homem, a doença é multi-factorial e tem ju stificado diversas investigações no sentido de se esclarecer o verdadeiro papel do açúcar neste domínio.

A análise da figura 3 mostra que maior percentagem de crianças consumidoras de açúcar, entre as refeições , aparece no grupo com maior frequência de cárie. A percentagem de crian ças que consumiram doces entre as refeições é diferente nos três grupos: no grupo A, com maior frequência de cárie, 34.88%; no grupo M, 24.24% e no grupo S, sem experiência de cárie,


23.89% . Indicação semelhante aparece nas crianças que têm o hábito de comer entre as refeições embora com valores infe riores: no grupo A, 60,46%; no grupo M, 58,58% e no grupo S, 55.97% (Fig. 3).

Estes resultados mostram que o risco de cárie aumentaquando não se respeitam os intevalos entre as refeições sendo superior no caso dos açúcares.

Para estes valores pode contribuir uma deficiente higieneoral. Em regra estas crianças são indisciplinadas tanto nas refeições como na higiene, portanto só escovam os dentes em casa e muitas vezes obrigadas pela vigilância dos pais. Daí que um aumento do consumo de açúcar apareça frequent emente associado a uma higiene oral deficiente e sejam dois riscos de cárie importantes na população jovem. A combinação do consumo de açúcar com a má higiene oral tem grande impor tância na formação da cárie po·rque se conhece um efeito sinér gico superior à adição dos dois efeitos. Logo o combate a estes dois efeitos é da maior importância na prevenção da cárie.

O método utilizado para avaliar o consumo de açúcar nas crianças da amostra consistiu na respo sta às perguntas de dois inquéritos. Não é o método ideal e pode ter afectado os resul tados porque não se distinguiram os vários tipos de doces nem as quantidades, além das respostas poderem estar incorrectas. Para avaliar a probabilidade de erro fizeram-se dois questioná rios iguais, um com e outro sem identificação, mas os resultados foram muito semelhantes.

Já mostramos que nas crianças do maior grupo, o grupo S, sem experiência de cárie, só 23.8% consomem açúcar entre as refeições e que neste grupo se encontra a maior percentagem de crianças pertencendo aos níveis sócio-económ icos mais ele vados. Estas são algumas das razões que podem explicar a baixa prevalência de cárie na amostra.

350 CÁRIE DENTARIA

%100

90

80· l-'t

70

60

50

40

30

20

10

A M s

COMER FORA DA S REFEIÇOES _lFLUAORC U C A R==== ==· t_

-

Fig. 3- Distribuição do consumo de açúcar entre as refeições, pelos três grupos da amostra

3. Relação entre a higiene oral e a prevalência da cárie

Vários estudos mostraram que o controlo efectivo da placa bacteriana conduz à prevenç ão da cárie. E que existe uma corl;'elação entre uma higiene oral deficiente e a cárie dentária . Só que uma higiene meticulosa exige a intervenção de um médico ou de uma higienista, pois é muito duvidosa a possibi lidade de um a criança conseguir uma boa higiene oral.

\:'


Escovagem com pasta dentifrica com FIÚor

10090807060

50

40

.Q...). .Q...).53 53E E- 'ro

·. ·.'O 'O

o•roc

Fig. 4 -Distribuição de % de c1ianças que utilizemescovagem de pasta com flúor

Nesta amostra é no grupo A que se encontram as crianças com mais depósitos de sub tância mole, nos dentes e a mais baixa percentagem daquelas que escovam os dentes com pasta dentífrica com flúor diariamente, 52.32% (Fig. 4). No grupo A está a maior percentagem de crianças com o nível sócio-econó mico mais baixo, pertencendo a 66.2% o rendimento <<per capita» inferior ao salário mínimo nacional dos trabal4.adores agrícolas. Compreende -se que devido à situação económica não participem em progra mas de prevenção que implicam a compra de escovas, pasta dentífrica e comprimidos de flúor. Além disso se habitam em áreas rurais sentem-se menos apoiadas porque dispõem de estruturas sociais deficientes e muitas vezes afas tados do local onde residem. As crianças do grupo S, sem cárie, são filhos de pais motivados para a defesa da saúde oral que têm a experiência das inspecções médico-dentárias e da sua

352 CARIE DENTARIA

influência no acesso à vida militar. Portanto dentro de um ambiente mais atento às ca panhas de prevenção, com pais exercendo maior vigilância na escovagem dos dentes dos seus filhos e maior capacidade económica.

Outras experiências indicam que os riscos de cárie au mentam com o consumo de açúcar.

Como consequência do ref erido pode afirmar-se que a prevalência da cárie pode ser reduzida evitando o consumo de açúcar, entre as refeições e fomentando a higiene oral. Suge rem-se estes dois aspectos como guias no combate à redução da prevalência da cárie. Com efeito os benefícios dos programas preventivos que aconselham a higiene oral e disciplinam os hábitos alimentares têm a maior oportunidade nas populações com baixo índice económico.

4. Rela ção entre o uso do flúor e a prevalência da cárie dentária

Provavelmente o flúor é o nutriente mais eficaz na pre servação da cárie dentária e um dos minerais melhor conhecido por ter um papel fisiológico muito importante. A acção do flúor pode exercer-se a nível sistémico e a nível local. As vantagens do flúor, nas pastas dentífricas, são bem conhecidas . Numerosos ensaios clínicos mostraram uma redução da prevalência de cárie com a utilização do NaF, MFP e AmF nos dentífricos.

A publicidade nos órgãos da comunicação social aumentou o interesse pelo uso do flúor em comprimidos, nas pastas dentífricas e outras formas, sendo essa influência mais notada nas áreas urbanas. Evidentemente que o uso do flúor não altera os principais efeitos da higiene oral e do consumo de açúcar .

Na amostra deste estudo tem de considerar-se o efeito suplementar do flúor: 328 crianças utilizaram flúor em com primidos e em pasta dentífrica, não se observando cáries em159. Nov enta e cinco por cento utilizaram flúor antes da entrada no I. M. P. E. e destas 61% fizeram-no diariamente e 34%irregularmente. A utiliza ção de comprimidos f oi diária em 10%


das crianças e irregularmente em 43%. Não fo·i considerado nem o efeito complementar do flúor tópico nem o teor de flúor na água de consumo.

É evidente que esta utilização, tão generalizada do flúor, contribuiu fortemente para um baixo valor da prevalência da cárie. E constitue mais uma explicação para as diferenças de prevalência entre esta amostra e as obtidas nos outros estudos em populações portuguesas. Admite-se que a fluorização da água de consumo público produz um efeito maior, na preva lência de cárie das crianças com nível sócio-económico baixo, reduzindo-se deste modo a diferença na frequência de cárie entre as várias classes sociais.

VI. CONCLUSõES

As crianças deste estudo representam uma amostra da população escolar do ensino preparatório, com diversos níveis sócio-económicos, e a sua constituição não obeedceu a qualquer método aleatório. Na data do início do estudo existiam poucos dados sobre a prevalência da cárie, na população escolar portu guesa e por este facto o material usado assume maior impor tância.

Para melhor conhecimento do envolvimento da cárie, nadentição, deveriam ser consideradas as superfícies afectadasem cada dente, motivo para a continu ação deste trabalho.

São as seguintes as principais conclusões:- Nesta amostra a grande percentagem de dentes caria

dos está associada a baixos níveis do estracto social, da educação (nomeadamente das mães) e dos rendi mentos familiares. A baixa percen tagem de dentes ca riados está associa da com altos valores dos mesmos factores.

- A má higiene oral é um factor de risco numa população normal infantil.

354 CARIE DENTARIA

- As crianças com maior experiência de cane consomem frequentemente açúcç.r entre as refeições e mostram maior acumulação de placa bacteriana.

- O flúor administrado em pastas dentífricas parece mostrar uma capacidade profilática da cárie dentária, mas não é suficiente para eliminar as diferenças, na prevalência da doença entre as classes sociais.

- Regras essenciais como a escovagem dos dentes e a redução do consumo de açúcar entre as refeições, deve riam ser par ticularmente dirigidas às crianças com nível sócio-económico mais baixo.

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