Faculdade de Ciências AplicadasCidade Universitária de Limeira

Rua Pedro Zaccaria, 1300, Jd. Santa Luiza – Limeira – SP – CEP 13484-350Área Acadêmica - 19-3701-6655

Cidade Universitária de Limeira, 14 de Fevereiro de 2014.

Ilmo(a). Sr(a).Membro da Comissão de Graduação da FCA

Convocamos V. Sa. para a Quadragésima Reunião Ordinária da Comissão de Graduação daFaculdade de Ciências Aplicadas da Unicamp, a realizar-se no dia 19 de Fevereiro de 2014, às 14:00hs,na Sala UL21 (Ensino I, Bloco Amarelo, 1º andar).

INFORMES- Objetivo estratégico de integração de Ensino, Pesquisa e Extensão (Planes);- Planos de Desenvolvimento 1º Semestre de 2014;- TCC;- Cancelamento da contratação de substitutos em caso de afastamento para pós-doutorado.

ORDEM DO DIAA) Aprovação da ata da 39ª Reunião Ordinária da CG (em anexo);B) Alteração no regulamento de TCC de Nutrição (em anexo);C) Afastamento para pós-doutorado da Profa. Maria Cláudia Fusaro (em anexo);D) Afastamento para pós-doutorado do Prof. Hudson Pacífico (em anexo);E) Pedido de revalidação de diploma de Maisa Sommerhauzer Horta (em anexo);F) Perfil do concurso do NBGC para 2014 (em anexo).

OUTROS ASSUNTOS PARA DISCUSSÃO

- Transversalidade na graduação- Estágios Ciências do Esporte.

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ATA DA TRIGÉSIMA NONA REUNIÃO ORDINÁRIA DA COMISSÃO DE GRADUAÇÃO DAFACULDADE DE CIÊNCIAS APLICADAS DA UNICAMP. Ao décimo primeiro dia do mês deDezembro de dois mil e treze, às quatorze horas, reuniu-se a Comissão de Graduação da FCA, na salaUL21, sob presidência do Coordenador de Graduação, Prof. Dr. Alcides José Scaglia, com ocomparecimento dos seguintes membros titulares: Profa. Dra. Marta Fuentes Rojas, Prof. Dr. Rafael deBrito Dias, Prof. Dr. Alessandro Lucas da Silva, Prof. Dr. João Eloir Strapasson, Prof. Dr. JohanHendrik Poker Junior, Profa. Dra. Rosângela Maria Neves Bezerra, Prof. Dr. Luciano AllegrettiMercadante e Murilo Santos da Silva. Dando início a reunião, o Presidente, Prof. Dr. Alcides Scagliaagradece a presença de todos, apresenta as convidadas e inicia com os informes. Em relação aos planosde desenvolvimento das disciplinas para o 1º semestre de 2014, Prof. Dr. Alcides Scaglia lembra quena última reunião do planejamento pedagógico foram expostas as diferenças entre programa e plano dedesenvolvimento, e por este motivo no início do próximo semestre os docentes só deveriamencaminhar as informações referentes ao plano de desenvolvimento, a saber: metodologia, avaliação,bibliografia complementar e cronograma. Pede ainda que cada representante de área leia os programasatuais das disciplinas para verificar se necessitam de alguma adequação pontual. Em seguida, Prof. Dr.Alcides Scaglia comenta sobre os calendários da CG e da DAC para 2014, distribuídos aos membros, epede que os docentes se organizem para cumprir da melhor maneira possível as datas. Prof. Dr.Luciano Mercadante questiona se haverá aula normal no período da Copa do Mundo. Prof. Dr. AlcidesScaglia diz que até o momento a DAC não informou se haverá alguma alteração no período letivo emvirtude do evento, mas que existe a chance. Sobre as colações de grau dos formandos do 2º semestrede 2013, Prof. Dr. Alcides Scaglia informa as datas das solenidades, que ocorrerão a partir de Janeiro,na seguinte ordem: Nutrição (24/01), Ciências do Esporte (28/01), Engenharia (31/01) e Gestão(14/02). Lembra que a presença do coordenador associado do curso é necessária. Prof. Dr. LucianoMercadante comenta que é importante que os docentes que forem ser homenageados sejam avisadoscom antecedência pois muitos estarão em férias no período. Prof. Dr. Alcides Scaglia avisa que estasinformações serão coletadas com os alunos pela Área Acadêmica. Prof. Dr. Alcides Scaglia comentaentão sobre a reunião de planejamento da Área Acadêmica para o ano de 2014, que será realizada napróxima semana, e destaca a importância da participação de todos os coordenadores associados devidoa padronização dos processos administrativos que dependem da participação dos coordenadores. Parao último informe, Prof. Dr. Alcides Scaglia passa a palavra à Profa. Dra. Rosângela Bezerra. Elaexplica que a área de Nutrição fez um pedido para a disponibilização de 2 laboratórios de ensino,sendo que um deles seria para atender sobretudo a disciplina de Avaliação Nutricional, eadicionalmente os alunos que fazem estágio na área de Nutrição Clínica e alunos de Ciências doEsporte que necessitem realizar avaliações antropométricas. O outro laboratório visa atender adisciplina de Tecnologia de Alimentos, que até o momento tinha a necessidade de realizar algumasaulas práticas no campus de Barão Geraldo devido a atual falta de alguns equipamentos na FCA. Dadaa explicação, Prof. Dr. Alcides Scaglia diz que endossará o pedido, destacando a importância doslaboratórios para a graduação, e sugere para que á área peça para ocupar as salas do térreo do BlocoAmarelo do prédio Ensino I, que hoje estão ociosas. Terminados os informes, Prof. Dr. Alcides Scagliainicia a Ordem do Dia, colocando sob aprovação a ata da 38ª Reunião Ordinária da CG, a qual éaprovada por unanimidade. Em seguida, o presidente questiona se algum membro tem destaques afazer sobre os itens B e C. Nenhum membro se manifesta, sendo os itens aprovados por unanimidade.Por fim, Prof. Dr. Alcides Scaglia reforça a necessidade de na reunião com a Área Acadêmicaorganizar os processos de TCC e Estágio nas áreas e por isso pede aos coordenadores associados paraconversarem com os docentes responsáveis por estas atividades em cada área para chegarem à reuniãototalmente a par da situação atual. Não tendo mais assuntos em pauta, o Presidente da Comissão, Prof.Dr. Alcides Scaglia, agradece a todos e encerra a 39ª Reunião da Comissão de Graduação da FCA. Epara constar, eu, Renan Cermaria Bressan, lavrei a presente ata, que será submetida à aprovação na

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próxima reunião. Limeira, 11 de Dezembro de 2013.1

Alterações regulamento de TCC – Nutrição

Como era Proposta de alteração

Art. 3º - O TCC será elaborado por meio da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso (SL800), cursada no 8º período, com a carga horáriade 60 (sessenta) horas/aula. Para a realização doTrabalho de Conclusão de Curso os alunos devem estar necessariamente matriculados nadisciplina SL800.

Art. 3º - O TCC será elaborado por meio da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso (SL 800), com a carga horária de 60 (sessenta) horas/aula. Para a realização do Trabalho de Conclusão de Curso os alunos devem estar necessariamente matriculados na disciplina SL800.

Art. 5ºIII - Trabalho de pesquisa associado à Iniciação Científica desenvolvida junto a um docente daFCA ou de outra Unidade da UNICAMP, gerando resultados condizentes para realização de uma publicação científica. Neste caso o alunodeverá apresentar o desenvolvimento do trabalho na forma de um artigo científico segundo as normas da Revista de Nutrição - Brazilian Journal of Nutrition.

Artigo 5ºIII - Trabalho de pesquisa associado à Iniciação Científica, em documentação devidamente comprovada, desenvolvida junto a um docente da FCA ou de outra Unidade da UNICAMP, gerando resultados condizentes para realização de uma publicação científica. Neste caso o alunopoderá apresentar o desenvolvimento do trabalho na forma de um artigo científico, segundo as normas da Revista de Nutrição - Brazilian Journal of Nutrition.

Art. 9º - Compete ao professor responsável pela disciplina acompanhar as atividades de TCC detodos os alunos, especialmente, as seguintes atribuições:I - realizar a reunião geral explicativa, com os alunos matriculados em SL800 - Trabalho deCurso, sobre as atividades a serem desenvolvidas e suas normas;II - organizar e divulgar o calendário das avaliações do TCC;IV - encaminhar as cópias do TCC aos membrosexaminadores;V - providenciar a expedição dos certificados de participação dos examinadores e dosorientadores;VI – receber as notas e frequências dos professores orientadores e inseri-las no sistema de controle acadêmico da Diretoria Acadêmica (DAC).

Art. 9º - Compete ao professor responsável pela disciplina acompanhar as atividades de TCC de todos os alunos, especialmente, as seguintes atribuições:I - realizar a reunião geral explicativa, com os alunos matriculados em SL800 - Trabalho de Curso, sobre as atividades a serem desenvolvidas e suas normas;II - organizar e divulgar o calendário das avaliações do TCC;III - providenciar a expedição dos certificados de participação dos examinadores e dos orientadores;IV - receber as notas e frequências dos professores orientadores e inseri-las no sistema de controle acadêmico da Diretoria Acadêmica (DAC).

Art. 10- Compete ao professor orientador orientar individualmente o aluno, sobretudo quanto ao conteúdo e a forma do projeto de TCCe do TCC, tendo especialmente as seguintes atribuições:I - realizar encontros com os alunos orientandos no decorrer da disciplina Trabalho deCurso;III - indicar as bancas examinadoras do TCC dosseus orientandos;

Art. 10 - Compete ao professor orientador orientar individualmente o aluno, sobretudo quanto ao conteúdo e a forma do projeto de TCCe do TCC, tendo especialmente as seguintes atribuições:I - realizar encontros com os alunos orientandos no decorrer da disciplina Trabalho de Curso; II - preencher o Termo de Compromisso de Orientação de TCC;

IV - compor as bancas examinadoras dos demaisalunos do TCC, quando convidado;V - preencher o Termo de Compromisso de Orientação de TCC.

Art. 18 - No ato do depósito do TCC o aluno deverá entregar:I - 2 (duas) cópias impressas do TCC, com seus respectivos anexos e projeto;II – formulário de Indicação da Banca Examinadora, devidamente preenchido.

Art. 18 - No ato do depósito do TCC o aluno deverá entregar, diretamente ao orientador:I - 1 (uma) cópia impressa do TCC, com respectivos anexos e projeto;II - 1 (uma) cópia digitalizada do TCC, com arquivo em formato .pdf.

Art. 19 – A avaliação do Trabalho de Conclusão de Curso será realizada na Unidade ao final dooitavo período por dois membros examinadores, docentes e co-orientadores do curso eeventualmente por especialistas externos (convidados), na forma de apresentação de painéis.§ 1º Os dois membros examinadores do TCC serão indicados pelo professor orientador.§ 2º As datas, horários, locais e composição da sessão de painéis serão divulgados pelo professorresponsável pela disciplina.§ 3º A banca examinadora atribuirá conceitos para o trabalho escrito, para o desenvolvimento dopainel e para o desempenho do aluno, segundo as instruções do formulário “Avaliação dosTrabalhos de Conclusão de Curso – Nutrição”.§ 4º Os pareceres de avaliação deverão ser entregues ao professor responsável pela disciplina aotérmino da sessão de painéis.

Art. 19 – A avaliação do Trabalho de Conclusão de Curso será realizada na Unidade, ao final do semestre, pelo orientador e por um avaliador especialista convidado, docente ou pesquisador, na área de conhecimento relativa ao TCC.§ 1º A atribuição do conceito pelo orientador deverá considerar a qualidade do trabalho escrito, bem como o desempenho geral do aluno durante sua execução, correspondendo a 60% damédia da disciplina.§ 2º A atribuição do conceito pelo avaliador convidado será realizada mediante sessão de painéis, correspondendo a 40% da média da disciplina.§ 3º Os orientadores serão consultados sobre a indicação dos avaliadores convidados para avaliação dos trabalhos, em suas respectivas áreas de atuação no âmbito da Nutrição ou ciências afins;§ 4º As datas, horários, locais e composição da sessão de painéis serão divulgados pelo professor responsável pela disciplina.

Art. 21 - Os alunos aprovados na disciplina SL800 deverão fazer a entrega da versão finalcorrigida do seu TCC (com as modificações propostas pelos examinadores) na forma de arquivo eletrônico em formato .pdf e gravado em um CD contendo etiqueta com identificação do aluno, orientador(es), título do trabalho, curso de graduação e ano de apresentação do trabalho, para a Biblioteca da FCA

Art. 21 - Os alunos aprovados na disciplina SL800 deverão fazer a entrega de uma cópia do TCC, na forma de arquivo eletrônico em formato pdf e gravado em um CD contendo etiqueta com identificação do aluno, orientador(es), título do trabalho, curso de graduação e ano de apresentação do trabalho, para o docente responsável pela disciplina, em data previamente definida pelo calendário do TCC.

7/2/2014 Gmail - Période de recherche à l'ENAP

https://mail.google.com/mail/u/0/?ui=2&ik=d6116da2dd&view=pt&search=inbox&th=143febe0ac708430 1/1

Hudson Pacífico da Silva <hudsonpacifico@gmail.com>

Période de recherche à l'ENAP2 mensagens

Hudson P Silva <hudsonpacifico@gmail.com> 4 de fevereiro de 2014 19:12Para: jean-louis.denis@enap.ca

Bonjour Jean-Louis,

Ça va bien?

Je serai en congé sabbatique de 12 mois à partir de Âout 2014 et j'ai l'intention de rester au Québec. Je medemande si je peux me relier à son groupe de recherche à l'ENAP au cours de cette période, parce que jevoudrais étudier plus en profondeur certaines questions liées à la gouvernance des systèmes de santé.

En fait, je participe à un nouveau projet de recherche sur la régionalisation du système de santé brésilien et jevoudrais mieux comprendre comment la gouvernance des régions de santé se trouve dans les différentesprovinces du Canada.

Je crois que ce serait une excellente occasion de développer des initiatives de recherche conjointes et derenforcer le lien entre le Brésil et le Canada.

Merci à l'avance de votre attention.

Cordialement,

-------------------Prof. Hudson Pacifico da Silva, Ph.D.Faculdade de Ciências Aplicadas / School of Applied SciencesUniversidade Estadual de Campinas / University of Campinas - UNICAMPRua Pedro Zaccaria, 1300 - Jd. Santa Luiza13484-350, Limeira, SP, Brasil+55 (19) 3701-6707

Denis, Jean-Louis <Jean-Louis.Denis@enap.ca> 5 de fevereiro de 2014 18:04Para: Hudson P Silva <hudsonpacifico@gmail.com>Cc: "Denis, Jean-Louis" <Jean-Louis.Denis@enap.ca>

Bonjour HudsonMerci pour ce message et j'espère que tu vas bien. À première vue, je ne vois aucun problème et c'est avecplaisir que nous pourrions t'accueillir. Je suis très occupé mais nous pourrons trouver moyen d'échanger etdévelopper des choses. Je suis à l'aéroport de Sao Paulo actuellement en provenance de Brasilia et àdestination de Montréal. Je reviens d'un séminaire organisé par PAHO et le ministère de la santé du Brésil.Nous avons entre autres discuté de régionalisation.Pour le congé d'étude, idéalement tu pourrais m'adresser sous forme de lettre avec ta signature électroniqueun projet (à peu près le même contenu que ton courriel) et la période que tu voudrais passer.Merci et bonne fin de journée.

Envoyé de mon iPhone

> Le 2014-02-04 à 19:12, "Hudson P Silva" <hudsonpacifico@gmail.com> a écrit :[Texto das mensagens anteriores oculto]

7/2/2014 ENAP - École nationale d'administration publique > Informations professionnelles

http://www.enap.ca/enap/2890/Informations_professionnelles.enap?view=fonction&indid=946 1/3

Professeur titulaireENAP à MontréalBureau : 5113

jean-louis.denis@enap.caT : 514 849-3989 poste : 3923

Titulaire de la ChaireChaire de recherche du Canada sur lagouvernance et la transformation desorganisations et systèmes de santéENAP à MontréalBureau : 5113

jean-louis.denis@enap.caT : 514 849-3989 poste : 3923

Corps professoral

Informationsprofessionnelles

Expertises Conférences Publications Formation Prix etdistinctions

Expérienceinternationale

Activitésd'enseignement

JEAN-LOUIS DENISINFORMATIONS PROFESSIONNELLES

Depuis avril 2010Professeur titulaireÉcole nationale d'administration publique

Depuis septembre 2009Président du Conseil consultatif de l'Institut de recherche sur lespolitiques et les services de santéIRSC

Depuis 2008Membre du Special Advisory Committee, Knowledge TransferCIRH

Depuis 1989Chercheur régulierInstitut de recherche en santé publiqueUniversité de Montréal, Faculté de médecine

De juin 2006 à mars 2010Directeur du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)Faculté de médecineUniversité de Montréal

De 2000 à 2010Titulaire de la Chaire FCRSS/IRSC sur la gouvernance et latransformation des organisations de santéFCRSS/IRSC

De juin 2000 à mars 2010Professeur titulaireDépartement d'administration de la santéUniversité de Montréal, Faculté de médecine

7/2/2014 ENAP - École nationale d'administration publique > Informations professionnelles

http://www.enap.ca/enap/2890/Informations_professionnelles.enap?view=fonction&indid=946 2/3

De 2006 à 2009Membre du Comité consultatif de l'Institut de recherche sur lespolitiques et les services de santéIRSC

De 2003 à 2007Coordonnateur académique du Programme FORCES/EXTRAFondation canadienne de recherche sur les services de santé

De 1997 à 2001Adjoint au directeurGroupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)Université de Montréal, Faculté de médecine

De juin 2000 à novembre 2001Responsable de l'option « Organisation des soins » du programme dedoctorat en santé publiqueFaculté de médecineUniversité de Montréal

De octobre 1998 à mars 2001Rédacteur en chef de la revue RupturesGroupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)Université de Montréal, Faculté de médecine

De 1994 à 2000Professeur agrégéDépartement d'administration de la santéUniversité de Montréal, Faculté de médecine

De 1997 à 1998Responsable de l'agrément du programme de maîtrise enadministration de la santéDépartement d'administration de la santéUniversité de Montréal

De octobre 1991 à 1997Responsable du programme de maîtrise en administration de la santéFaculté de médecineUniversité de Montréal

De 1995 à 1996Chercheur invitéGroupe ImageÉcole Nationale de la Santé Publique, Paris

De 1989 à 1994Professeur adjoint

7/2/2014 ENAP - École nationale d'administration publique > Informations professionnelles

http://www.enap.ca/enap/2890/Informations_professionnelles.enap?view=fonction&indid=946 3/3

Département d'administration de la santéUniversité de Montréal

De septembre 1998 à juin 1989Chercheur postdoctoralFaculté de managementUniversité McGill

De 1984 à 1988Agent de rechercheGroupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)Université de Montréal, Faculté de médecine

De 1981 à 1982Assistant de rechercheDépartement de sociologie et d'anthropologieUniversité Concordia

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS APLICADAS

Projeto de Pesquisa:

GOVERNANÇA REGIONAL EM POLÍTICAS PÚBLICAS: A EXPERI ÊNCIA

CANADENSE DE REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE E SUA APLICABI LIDADE NA

ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

Pesquisador responsável:

HUDSON PACÍFICO DA SILVA

Projeto de pesquisa elaborado para realização

de estágio pós-doutoral junto à École National

d´Administration Publique (ENAP), Montreal,

Canadá, no período de agosto de 2014 a julho

de 2015.

Limeira, fevereiro de 2014

RESUMO

Preocupações com o uso de critérios regionais se expressam na história da conformação de sistemas nacionais e universais de saúde em vários países europeus, onde as regiões adquirem duplo significado: (1) bases territoriais para o planejamento e organização de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção com distintas densidades tecnológicas e capacidades de oferta de ações e serviços de saúde; e (2) espaços geográficos vinculados à condução político-administrativa do sistema de saúde. No Brasil, a regionalização da saúde, prevista na Constituição de 1988, é um fenômeno de enorme complexidade, tendo em vista as desigualdades e diversidades regionais, a abrangência das atribuições do Estado na saúde e a multiplicidade de atores (governamentais e não governamentais, públicos e privados) envolvidos na condução e na prestação da atenção à saúde. Por essas razões, a regionalização da saúde dever ser entendida de forma ampla, como um processo técnico-político de múltiplas dimensões. Evidências sugerem que houve mudanças importantes no exercício do poder no interior da política de saúde a partir das experiências estaduais de regionalização, que se traduzem: na introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias; na relevância das Secretarias de Estado de Saúde (SES) na condução da regionalização, com fortalecimento de suas instâncias de representação regional; na criação de novas instâncias de coordenação federativa; na revisão das formas de organização e representatividade dos Conselhos de Representação das Secretarias Municipais de Saúde e das Comissões Intergestores Bipartites; e na revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos para a descentralização. Apesar desses avanços, a regionalização da saúde no Brasil ainda enfrenta muitos desafios, principalmente em virtude da ausência de uma autoridade regional capaz de efetivamente desempenhar as funções públicas que hoje estão distribuídas entre as três esferas de governo. Diante disso, torna-se fundamental analisar a experiência de regionalização de outros países que possuem sistemas públicos e universais de saúde, buscando identificar modelos bem sucedidos que possam servir de inspiração para o caso brasileiro. O objetivo proposto é investigar a experiência canadense de regionalização das ações e serviços de atenção à saúde, com foco nas estruturas de governança em sistemas públicos, as quais devem assegurar convergência em um conjunto diverso de atores e organizações, redistribuir poder num campo social ou organizacional caracterizado por um nível elevado de heterogeneidade e obter legitimidade para agir em nome da coletividade. Para alcançar esse objetivo, propõe-se a realização de estudos de caso múltiplos envolvendo as Autoridades Regionais de Saúde (ARS) do Canadá, mediante a coleta de dados das seguintes fontes: pesquisa documental, entrevistas preliminares com (1) responsáveis pela formulação e implementação da política e (2) especialistas da comunidade científica e survey com dirigentes das ARS.

ENUNCIADO DO PROBLEMA

De acordo com o Art. 198 da Constituição da República Federativa do Brasil, as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e III - participação da comunidade.

Preocupações com o uso de critérios regionais se expressam na história da conformação de sistemas nacionais e universais de saúde em vários países europeus (Kuschnir e Chorny, 2010), onde as regiões adquirem duplo significado: (1) bases territoriais para o planejamento e organização de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção com distintas densidades tecnológicas e capacidades de oferta de ações e serviços de saúde; (2) espaços geográficos vinculados à condução político-administrativa do sistema de saúde.

No Brasil, a regionalização da saúde é um fenômeno de enorme complexidade, tendo em vista as desigualdades e diversidades regionais, a abrangência das atribuições do Estado na saúde e a multiplicidade de atores (governamentais e não governamentais, públicos e privados) envolvidos na condução e na prestação da atenção à saúde. Por essas razões, a regionalização da saúde dever ser entendida de forma ampla, como um processo técnico-político de múltiplas dimensões e que envolve:

• A distribuição de poder e as relações estabelecidas entre governos, organizações públicas e privadas e cidadãos em diferentes espaços geográficos (Fleury e Ouverney, 2007; Viana, Lima e Ferreira, 2010; Viana e Lima, 2011);

• O desenvolvimento de estratégias e instrumentos de planejamento, administração, coordenação, regulação e financiamento de uma rede de ações e serviços de saúde no território (Mendes, 2010; Kuschnir e Chorny, 2010);

• A incorporação de elementos de diferenciação e de diversidade socioespacial na formulação e implementação de políticas de saúde (Viana et al., 2008); e

• A integração de diversos campos da atenção à saúde e a articulação de políticas econômicas e sociais voltadas para o desenvolvimento e a redução das desigualdades regionais (Gadelha et al., 2009).

A política de saúde desenvolveu mecanismos próprios de indução e coordenação, permitindo a acomodação das tensões federativas nos processos de descentralização e regionalização do SUS (Arretche, 2002; Viana e Machado, 2009). A regulação desses processos foi realizada pelo Ministério da Saúde por meio da normatização, consubstanciada pela edição de dezenas de portarias – em geral, associadas a mecanismos financeiros, que favoreceram a adesão e implementação das políticas pelos gestores locais e estaduais (Machado, 2007) e o aprendizado institucional das secretarias de saúde (Viana et al., 2002).

A análise das políticas federais desenhadas ao longo dos últimos 25 anos permite aferir o descompasso entre os processos de descentralização e de regionalização no SUS. Em que pesem os movimentos de centralização legislativa e financeira da função estatal destacados por alguns autores (Almeida, 2007; Arretche, 2009), a década de 1990 é testemunha da passagem de um sistema centralizado para um modelo em que milhares de governos

municipais tiveram ganhos relativos de autonomia, adquirindo uma atuação importante no campo da saúde. A regionalização, entretanto, não foi enfatizada na política nacional de saúde no período.

As razões para o destaque da descentralização podem ser explicadas pelo próprio momento de constituição do SUS: a transferência de recursos, competências e responsabilidades para esferas subnacionais de governo foi identificada com o discurso contrário ao regime militar e ao autoritarismo, com a demanda por ampliação da democracia e maior eficiência governamental1.

Mas a descentralização não se configurou num projeto estratégico de intervenção econômica e social com vistas ao desenvolvimento (Gadelha et al., 2009). Pelo contrário, a agenda desenvolvimentista foi substituída pelo debate da redemocratização do Estado nos anos 1980 e pela busca de estabilização monetária nos anos 1990 (Sallum Jr., 2004), tendo sido possível adequar a descentralização a projetos de enxugamento do Estado e de estabilização macroeconômica, num contexto de restrição fiscal e financeira2.

Nesse contexto, as condições para um projeto de descentralização virtuoso, que atendesse às finalidades da política nacional de saúde – de garantia do acesso universal às ações e serviços de saúde e da atenção integral compatível com as necessidades e demandas diferenciadas da população – não foram asseguradas. Em consequência, os resultados da descentralização brasileira na saúde são contraditórios e altamente dependentes de condições locais prévias (Viana, Fausto e Lima, 2003). Observa-se, assim, que as características dos sistemas descentralizados de saúde são bastante heterogêneas no território nacional, refletindo as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestação da atenção à saúde e as distintas disposições políticas de governadores e prefeitos (Souza, 2002).

O território também não foi o objeto principal de análise e planejamento para as diferentes áreas de governo ao longo desse período, embora, na saúde, iniciativas esporádicas tenham se dirigido para regiões mais carentes (Viana et al., 2007)3. Há, portanto, uma fragilidade da lógica territorial na formulação das políticas públicas. Com isso, não houve uma diversificação de políticas e investimentos que relacionasse melhor as necessidades de saúde às dinâmicas territoriais, visando à redução da iniquidade em diferentes planos.

A descentralização acoplou-se ao desenho federativo do país consolidado pela Constituição Federal de 1988, mas sem a face da regionalização, isto é, desconsiderando o papel das esferas estaduais de governo e acentuando as atribuições dos municípios na provisão de serviços. Apesar de resultados positivos do processo de municipalização – entre os quais a ampliação do acesso à saúde, a incorporação de práticas inovadoras no campo da gestão e da

1 Matrizes ideológicas e experiências diversas informam o processo de descentralização da política de saúde

durante as décadas de 1980 e 1990 (Ribeiro, 2009). Na agenda reformista da saúde a descentralização esteve atrelada a valores mais abrangentes, sendo concebida como processo fundamental para a universalização, a integralidade e a construção do próprio sistema de saúde (Viana, 1994)

2 O processo de descentralização da saúde não colidiu diretamente com as ideias liberais fortalecidas durante os

anos 1990 (Melo, 1996; Costa, 2002, Noronha e Soares, 2001). Os ideais de democratização e de redução do tamanho do Estado, fundados em bases político-ideológicas diferentes, geraram certo consenso acerca da necessidade de se descentralizar a saúde e favoreceram sua implementação no SUS (Ribeiro, 2009), ainda que com contornos diferentes do projeto original da reforma sanitária.

3 Nesse aspecto, cabe ressaltar os esforços de formulação da política de saúde para a Amazônia Legal, bem como

alguns incentivos financeiros criados no âmbito da atenção básica, visando à compensação das desigualdades regionais.

assistência, a incorporação de novos atores que dão sustentabilidade política e financeira ao setor – permaneceram os problemas relativos à intensa fragmentação e à desorganização dos serviços de saúde, pela existência de milhares de sistemas locais isolados.

O balanço que se faz do modelo de descentralização no SUS nos anos 1990 é de que ele foi importante para a expansão da cobertura de serviços e recursos públicos provenientes dos governos subnacionais. Porém, ele não foi capaz de resolver as imensas desigualdades regionais presentes no acesso, na utilização e no gasto público em saúde; além de não ter conduzido à integração de serviços, instituições e práticas nos territórios, nem à formação de arranjos mais cooperativos na saúde.

Somente no contexto dos anos 2000, marcados pela recuperação fiscal dos estados brasileiros e por novas orientações na condução da política nacional, a regionalização passou a ganhar relevo no cenário de implantação do SUS. A definição de ‘região de saúde’ aparece pela primeira vez com a publicação da NOAS, em 2001, cujo principal objetivo era a equidade na alocação de recursos e no acesso às ações e serviços de saúde. A regionalização foi definida, então, como macroestratégia para aprimorar a descentralização, contemplando uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade na definição de prioridades de intervenção e na conformação de ‘sistemas funcionais de saúde’.

O Pacto pela Saúde, em 2006, buscou fortalecer os acordos intergovernamentais nos processos de organização político-territorial do SUS. Ele propôs a redefinição das responsabilidades coletivas dos três entes federativos e a definição de prioridades, objetivos e metas a serem atingidos no âmbito setorial (Brasil, 2006a, 2006b). Propôs, ainda, o fortalecimento da cogestão, por meio da implantação de instâncias colegiadas em regiões de saúde definidas nos Planos Diretores de Regionalização: os Colegiados de Gestão Regional (CGR) (Brasil, 2009). Formados por representantes das Secretarias de Estado de Saúde (do nível central ou das estruturas regionais do estado) e pelos secretários municipais de saúde de cada região, os CGR representaram a criação de um canal intergovernamental permanente de negociação e decisão no plano regional.

A partir de dezembro de 2010, novas diretrizes foram formuladas, visando estimular a configuração de redes de atenção à saúde e o processo de regionalização nos estados brasileiros. A Portaria nº 4.279, de 2010 (Brasil, 2010), definiu as regiões como áreas de abrangência territorial e populacional sob a responsabilidade das redes de atenção à saúde, e o processo de regionalização como estratégia fundamental para sua configuração. Além disso, estabeleceu outros elementos constitutivos para o funcionamento das redes.

Em 2011, o Decreto Presidencial nº 7.508, publicado em 28 de junho, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 1990 (Brasil, 2011), deu novo destaque às redes, estabelecendo instrumentos para sua efetivação: o mapa sanitário (que inclui a oferta pública e privada nas regiões); os Contratos Organizativos de Ação Pública – COAP (baseados na definição de regras e acordos jurídicos entre os entes federados nas regiões); os planos de saúde; a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases); a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename); e as Comissões Intergestores (instâncias de governança regional das redes, incluindo as Comissões Intergestores Regionais –CIR –, em substituição aos CGR).

O processo de regionalização vigente nos estados brasileiros em 2010 foi investigado em pesquisa recente (Viana e Lima, 2011; Lima et al., 2012)4. Entre os resultados, destaca-se a

4 A pesquisa envolveu a realização de entrevistas com gestores e análise documental em 24 estados (somente o

Maranhão e Tocantins não puderam ser investigados). Três dimensões, desdobradas em categorias, sintetizam o

identificação de mudanças importantes no exercício do poder no interior da política de saúde, que se traduzem:

• na introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias;

• na relevância das Secretarias de Estado de Saúde (SES) na condução da regionalização, com fortalecimento de suas instâncias de representação regional;

• na criação de novas instâncias de coordenação federativa;

• na revisão das formas de organização e representatividade dos Conselhos de Representação das Secretarias Municipais de Saúde e das Comissões Intergestores Bipartites; e

• na revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos para a descentralização.

Esse estudo possibilitou verificar diferentes estágios de implantação da regionalização da saúde nos estados, com base em duas categorias principais: a institucionalidade e a governança da regionalização. Considerou-se que uma determinada institucionalidade da regionalização no plano estadual é conformada pela existência de recursos, incentivos, normas e construções cognitivas que integram o processo regulatório dessa política. A noção de institucionalidade também está relacionada à trajetória da regionalização e aos elementos (conteúdos) levados em consideração no desenho das regiões de saúde no estado. Dos 24 estados investigados, 6 estados apresentaram institucionalidade avançada do processo de regionalização; 13 mostraram institucionalidade intermediária; e 5 institucionalidade incipiente.

A governança da regionalização foi aferida a partir da capacidade dos atores estatais (organizações, governos e burocracia) de construírem um quadro institucional estável, capaz de administrar conflitos e favorecer relações cooperativas, tornando possível estabelecer uma direção voltada para a consecução de objetivos e metas acordadas entre eles. A governança apresentou-se como cooperativa ou coordenada-cooperativa para a maioria dos estados (14 estados).

A agregação das duas categorias – institucionalidade e governança – expressa uma tipologia da regionalização tendo como referencia dois tipos polares. O primeiro (governança coordenada/cooperativa) demonstra maior maturidade do processo de regionalização (institucionalidade avançada) associado a um quadro institucional estável de integração entre os atores. No outro extremo vê-se justamente o oposto: uma grande indefinição do papel dos atores e dos arranjos, que se expressa na existência de conflitos que dificultam a articulação entre eles (governança conflitiva ou indefinida). Nestes casos, as estratégias desenvolvidas pela política de saúde mostraram-se frágeis, e não conseguiram mobilizar atores estratégicos de forma a incrementar as capacidades técnicas, institucionais e políticas em prol da regionalização (institucionalidade incipiente). Entre esses dois extremos coexistem inúmeras combinações intermediárias (Quadro 1).

referencial analítico adotado na pesquisa: contexto (histórico-estrutural, político-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia, objeto, atores, estratégias e instrumentos) e características da regionalização (institucionalidade e governança).

Quadro 1 – Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados. Brasil, 2010.

Governança Institucionalidade

Avançada Intermediária Incipiente

Coordenada cooperativa 6 estados

(SP, MG, SE, CE, PR, MT)

3 estados

(ES, RS, MS)

Cooperativa 4 estados

(AC, PI, RN, SC)

1 estado

(AP)

Coordenada conflitiva 2 estados

(RO, PE)

Conflitiva 1 estado

(AL)

Indefinida 4 estados

(PA, BA, RJ, GO)

3 estados

(AM, RR, PB)

Total 6 13 5

Fonte: Adaptado de Viana e Lima, 2011.

A investigação sobre o processo de regionalização da saúde nos estados brasileiros também mostrou a multiplicidade das experiências existentes no país. Dado o importante papel adquirido pelas instâncias subnacionais (estados e municípios) na condução do processo de regionalização, diferentes estratégias foram adotadas para lidar com a diversidade de contextos e lugares.

Os fatores de natureza histórico-estrutural, ligados à história de conformação dos estados, às dinâmicas socioeconômicas e às características dos sistemas de saúde mostram-se determinantes para o entendimento dos avanços conseguidos e dificuldades enfrentadas. Alguns estados brasileiros foram conformados ainda no período colonial. Eles apresentam processos muito antigos de regionalização na saúde, iniciados na primeira metade do século passado, inclusive no que se refere à conformação de estruturas de representação regional das Secretarias de Saúde (caso de MG, RS, SP, BA e PE). Outros estados, formados mais recentemente, têm sua identidade e valores simbólicos estaduais ou regionais ainda muito incipientes. Neste caso, estão: o RJ, que se constituiu em 1975 pela fusão do estado da Guanabara (antigo Distrito Federal) com o estado do Rio de Janeiro; o TO; e os antigos territórios brasileiros transformados em estados (AP, RR e RO).

Aspectos de ordem político-institucional também exercem grande influência, entre os quais se destacam: o legado de implantação de políticas prévias (particularmente, de descentralização e regionalização); o aprendizado institucional acumulado pelas instâncias colegiadas e pelos governos estaduais e municipais (principalmente no que se refere às funções de planejamento e regulação); a existência de uma cultura de negociação intergovernamental; a qualificação técnica e política da burocracia governamental; e os modos de operação e condução das políticas de saúde nos estados.

Do mesmo modo, repercutem no processo decisório e nas escolhas realizadas fatores conjunturais, particularmente aqueles relacionados à ação política, tais como: perfil e trajetória dos atores políticos; dinâmica das relações intergovernamentais; e a prioridade (ou não) da regionalização na agenda governamental.

Além disso, também exercem significativa influência no processo de regionalização: a experiência acumulada no planejamento governamental; as formas de organização e a cultura de negociação intergovernamental adquirida pelas secretarias estaduais e municipais de saúde, e instâncias colegiadas no estado; a experiência com estratégias de formalização de parcerias (por exemplo, consórcios de saúde e contratos de gestão). Nessa situação, encontram-se os estados do Ceará, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná e São Paulo. Cabe ainda destacar que, em alguns estados, a regionalização foi potencializada pela articulação de políticas governamentais que ampliaram o alcance das proposições federais para o setor saúde (caso da Bahia e Piauí).

As dificuldades para atuação regional nos estados decorrem também de fatores e razões muito diversificados. Muitas vezes, a integração dos serviços de saúde obedece às lógicas territoriais do desenvolvimento da rede urbana e que extrapolam as fronteiras estaduais (municípios cujos territórios se relacionam mais facilmente com outros estados). Há também a forte ingerência do poder político eleitoral (os chamados bolsões eleitorais de determinados políticos) em certas regiões; há pesadas heranças centralizadoras em alguns estados da federação (como refletem experiências em estados do Nordeste). Em outros casos, as longas distâncias que separam os territórios das sedes municipais somam-se à precariedade das redes de transporte e comunicação (sobretudo na região Norte), dificultando a assiduidade dos gestores municipais nos fóruns de pactuação intergovernamentais, inclusive Colegiados de Gestão Regional.

Outras razões vinculam-se às desigualdades inter e intra-regionais, marcadas pela alta concentração de recursos e tecnologias em algumas regiões (principalmente em áreas metropolitanas ou nas sedes de capitais, em sua maioria, situadas no litoral), em oposição à escassez de profissionais, tecnologias e de capacidade de investimento (somada à diversidade socioespacial) de alguns territórios (região Norte).

A atuação de interlocutores com forte representatividade político-institucional na negociação e na mediação de conflitos é um fator distintivo entre os estados, nos processos de regionalização. Essa atuação pôde ser identificada tanto entre os gestores municipais, quando agiam de forma organizada e participativa, quanto no âmbito das secretarias estaduais de saúde, por sua capacidade de diálogo e coordenação dos processos.

A presença de atores públicos com legitimidade e poder político para superar conflitos – comuns em momentos de renovação de práticas gestoras – quando associada, no âmbito institucional, à existência de equipes técnicas qualificadas, mostra-se decisiva para adoção de novas experiências de planejamento e gestão em saúde (como sugere a experiência em Sergipe).

Em síntese, a regionalização vem se associando, em cada estado, às dinâmicas socioeconômicas, às políticas de saúde anteriores, ao grau de articulação existente entre representantes do Conselho de Representação das Secretarias Municipais de Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde e sua capacidade de gerar consensos sobre a divisão de responsabilidades gestoras e desenhos regionais adotados em cada estado.

Malgrado os esforços e os ganhos de institucionalidade observados no período de 2000 a 2010, a iniquidade resiste e o Brasil ainda é um país que apresenta marcantes heterogeneidades na oferta de serviços de saúde. Isso decorre de um conjunto de fatores que dizem respeito à própria implementação da política de saúde, e que condicionam a forma como a atenção à saúde se materializa nos territórios.

Um primeiro fator a ser observado diz respeito à própria abrangência e à natureza das ações desenvolvidas, que ensejam a possibilidade de se considerarem e se utilizarem diferentes critérios para a organização regional dos serviços de saúde: por tipos de assistência prestada (ambulatoriais, hospitalares de diversos tipos, domiciliares, urgência e emergência); por níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica, média e alta complexidade); pela direcionalidade das ações (agravos, grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde);e, ainda, por modelos de prestação do cuidado.

Existem tensões entre as distintas lógicas que orientam a organização dos serviços, que muitas vezes não se coadunam no território, ou conformam redes específicas pouco articuladas entre si. Tais problemas expressam propostas de planejamento e de financiamento conduzidas de forma fragmentada, seja por uma mesma esfera de gestão ou, ainda, pelos vários entes governamentais que exercem influência político-administrativa sobre determinada região.

Outro fator diz respeito à própria forma como foi moldada a descentralização no SUS. Foram estabelecidos acordos diferentes entre estados e municípios no âmbito das Comissões Intergestores Bipartites, inclusive quanto à repartição das responsabilidades de gestão das unidades prestadoras de serviços. Em muito casos, a divisão de funções respeitou a densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde; em outros, a natureza dos serviços oferecidos (se ambulatoriais ou hospitalares) ou sua abrangência (local, regional ou estadual).

A análise da regionalização da política de saúde nos últimos dez anos não deixa dúvidas sobre o papel central desempenhado pelo Executivo Federal na regulamentação desse processo. Por meio de diferentes dispositivos normativos, têm sido definidas estratégias e instrumentos que estimulam a organização de redes regionalizadas de atenção à saúde, a pactuação e formalização de acordos federativos no âmbito estadual e regional. A interdependência federativa, por sua vez, relacionada ao caráter sistêmico da política de saúde, favorece a introdução de novos arranjos de gestão colegiada, que requerem ações mais coordenadas e cooperativas entre os governos.

As atuais diretrizes expressas no Decreto No7.508 de 2011 ressaltam a necessidade do fortalecimento do enfoque territorial e da capacidade de planejamento e gestão intergovernamental em suas múltiplas escalas (nacional, estadual, regional). Entretanto, é preciso considerar que existem atributos do planejamento que são próprios de cada esfera de governo5, e que o resgate do território na gestão da política de saúde transcende a lógica organizativa e a racionalidade setorial embutidas na discussão das redes de atenção à saúde.

Como foi ressaltado anteriormente, o território agrega a perspectiva da diversidade regional (que se traduz em dinâmicas territoriais específicas), do desenvolvimento, da integração de políticas sociais e econômicas e da articulação dos diversos campos da atenção à saúde (assistência, vigilâncias, desenvolvimento e provisão de recursos humanos, tecnologias, insumos para a saúde). Nesse sentido, o avanço da regionalização da saúde no Brasil, na atual fase de construção e consolidação do SUS, apresenta os seguintes desafios:

5No âmbito nacional e estadual, a regionalização não se resume a agregação de um processo de planejamento de “base local e ascendente”.

2. Introdução de alterações organizacionais, desenvolvimento e incorporação de tecnologias de informação no Ministério da Saúde e nas Secretarias de Saúde, que possibilitem um olhar integrado sobre o território e o reforço do planejamento regional do sistema de saúde.

3. Elaboração de uma pauta de negociação regional, no plano nacional e estadual, que subsidie compromissos a serem assumidos pelos gestores no sentido de integrar a atenção à saúde às ações de fomento ao complexo industrial da saúde, às estratégias de formação e alocação de recursos humanos e à política de ciência e tecnologia do SUS.

4. Formulação de propostas específicas que apoiem a regionalização do SUS nos estados brasileiros, levando em consideração condicionantes e estágios diferenciados de implementação de cada um.

5. Valorização, atualização e diversificação dos mecanismos de negociação e pactuação intergovernamental, com: (a) ampliação da representatividade e do debate sobre temas de interesse regional nas instâncias federativas do SUS (ex: CIT, Conass, Conasems, CIB, Cosems e CGRs ou CIRs); (b) reforço da institucionalidade das instâncias federativas no plano regional (incorporação de pessoal permanente, qualificação de equipes técnicas e dirigentes, reforço das funções de planejamento e regulação) e criação de novos arranjos em situações específicas (tais como as regiões metropolitanas, as áreas fronteiriças, as zonas limítrofes entre estados, as áreas de proteção ambiental e reservas indígenas); (c) consolidação de parcerias intergovernamentais (por meio de consórcios e contratos) baseadas em planos regionais de saúde formulados e acordados nas instâncias de pactuação federativa do SUS.

6. Elaboração de mecanismos de transferência intergovernamental de recursos financeiros e de incentivos para a implantação de políticas vinculadas às redes de atenção no plano regional.

O SISTEMA DE SAÚDE DO CANADÁ E A PROPOSTA DE REGIONALIZAÇÃO

De acordo com Dominguez (2010), o sistema de saúde do Canadá, conhecido como Medicare, garante acesso a uma cobertura universal abrangente de serviços médico-hospitalares e ambulatoriais. Apesar de referido como um sistema, no singular, o Medicare reúne um conjunto de dez planos provinciais e três territoriais. Sua construção levou mais de cinco décadas e caracteriza-se pela elevada presença do Estado e também por sua universalidade.

Os serviços de saúde, embora sejam oferecidos por um conjunto diversificado de organizações, em sua maioria privadas e filantrópicas, mantêm forte conotação pública, a partir do crescente papel regulador do Estado. Mais que isso: a firmeza de propósitos em torno dos princípios de solidariedade, justiça e equidade renovam-se periodicamente, mesmo no contexto de retração econômica, e tem representado um ponto favorável à manutenção dos direitos historicamente estabelecidos (Sorio, 2006).

Até o fim dos anos 1940, a assistência à saúde no Canadá era dominada pelo setor privado. A tendência só começou a ser revertida com a experiência da província de Saskatchewan, primeira a estabelecer um plano público para atendimento hospitalar, em 1947. Nove anos

depois, aprovou-se lei para que o governo federal dividisse os gastos desse tipo de serviço com províncias e territórios — meta atingida em 1961.

Em 1962, Saskatchewan deu mais um passo na direção da universalização, ao adicionar ao plano atendimento ambulatorial. Como aconteceu anteriormente, o governo do Canadá adotou a ideia, criando, em 1966, uma lei que regulamentava também a divisão desses custos. Em 1972, todas as províncias e territórios haviam estendido a cobertura.

Os benefícios do sistema na década de 1970 foram ampliados em todas as províncias. Um dos fatores que mais contribuiu para isso foi a mudança na forma de financiamento do sistema. Os recursos do governo federal, antes compartilhados, passaram a ocorrer em base per capita, o chamado financiamento em bloco. A única condição para o recebimento de recursos federais passou a ser o cumprimento dos critérios sobre a assistência médica. Tal flexibilidade favoreceu e estimulou a ampliação dos benefícios.

Em 1979, pesquisa encomendada pelo governo federal canadense constatou que os serviços de saúde do país sofriam com a dupla cobrança por parte dos prestadores de serviço — médicos e hospitais exigiam que pacientes suplementassem o que lhes era pago pelo plano provincial. O relatório levou a uma revisão do sistema e à promulgação, em 1984, do Canada Health Act, lei que estabelece como primeiro objetivo do sistema “proteger, promover e restaurar o bem-estar físico e mental dos residentes do Canadá e possibilitar acesso de qualidade a serviços de saúde sem barreiras financeiras ou de outro tipo”.

Com a aprovação do Canada Health Act,a sociedade canadense demarcou os princípios que unificaram os planos de saúde das províncias e dos territórios, configurando-se definitivamente o Medicare como um sistema nacional de assistência médica e de saúde do Canadá. Os cinco princípios firmados pelo Ato formaram a base do sistema de saúde e refletiram os valores que inspiraram a construção do sistema de cuidados à saúde nos últimos 50 anos. Essa legislação firmou o compromisso do governo federal para a manutenção de um sistema de saúde universal e definiu os critérios e as condições que as províncias deveriam satisfazer (em termos administrativos, de cobertura e de organização) para se qualificarem a receber as transferências federais completas sobre saúde pertinentes ao Canada Health Social Transfer (CHST). Esses princípios de organização do sistema são os seguintes:

(1) administração pública (public administration) – a administração dos planos de saúde das províncias e dos territórios deve ser realizada em base não lucrativa por uma autoridade pública, identificada pelo governo provincial ou territorial, cujas contas e registros sobre os serviços prestados são examinadas por auditores e publicadas a cada ano;

(2) abrangência (comprehensiveness) – todos os serviços de saúde fornecidos por hospitais ou médicos devem estar assegurados previamente para que as transferências sejam feitas e as contas aceitas pelo governo federal;

(3) universalidade (universality) – todos os residentes intitulados em uma província ou território são cobertos pelo seguro saúde em condições uniformes. Para isso, as províncias ou os territórios requerem que os residentes se registrem no sistema de saúde para se habilitar ao plano. Novos moradores ou imigrantes oriundos de outros países têm direito ao plano, mas estão sujeitos a uma carência não superior a três meses;

(4) portabilidade (portability) – residentes que se transferem de uma província a outra ou mesmo para fora do país, sob determinado período e por razões previamente acordadas e estabelecidas, têm cobertura garantida de serviços segurados e mesmo de alguns serviços não assegurados, a depender da província de origem. O período para fazer parte de um plano em uma outra província para aqueles que se mudam de endereço não deve exceder a três meses; e

(5) acessibilidade (acessibility) – todos os residentes de uma província ou território devem obter acesso razoável aos serviços hospitalares, médicos e cirúrgico-dentários e não podem ter seu atendimento impedido por nenhum tipo de barreira como pagamento de taxas, discriminação de raça, idade, sexo, estado de saúde, ou qualquer outra circunstância.

Os cinco princípios referendados no Ato têm sido longamente debatidos no decorrer dos anos, desde sua promulgação em 1984. A forma de implementação também vem sendo aperfeiçoada por inúmeras regulamentações federais, provinciais e territoriais. Embora tais princípios se tenham constituído para muitos como simples condições para que as províncias viessem a receber repasses de recursos do nível federal, hoje se tornaram muito mais que isso. Os princípios representam os valores nacionais sobre o sistema de saúde e as condições sob as quais cada província ou território deve estabelecer seu sistema de saúde (Romanow, 2002).

No Ato foi definido o que é coberto pelo seguro nacional de saúde e as formas de reembolso para cobertura dos serviços de saúde, inclusive os extensivos garantidos pelas províncias. A avaliação está centrada no cumprimento dos princípios. A despeito das dificuldades igualmente vivenciadas por outros países industrializados a respeito de seus sistemas de saúde, principalmente relacionados à alta do custo da assistência médica e ao envelhecimento da população, o Canadá permanece reafirmando seus princípios éticos particulares e seu orgulho tradicional com relação ao contrato social estabelecido sobre os serviços de saúde.

Desde a introdução da cobertura universal de saúde no Canadá, no final da década de 1960, os governo federal e os governos das províncias estiveram preocupados com a economia de custos, a eficiência e a equidade na provisão de serviços, a participação dos cidadãos e a transparência e prestação de contas dos tomadores de decisão. Diversas comissões governamentais e forças-tarefa recomendaram um conjunto similar de alternativas para enfrentar essas preocupações. Uma recomendação central foi a proposta de regionalização do sistema de saúde, com a criação de um órgão intermediário para funções anteriormente alocadas para as estruturas locais ou central. Todas as 10 províncias do país, com exceção de Ontario, introduziram estruturas regionais para atenção à saúde, na esperança de que essas mudanças aumentariam a eficiência, a equidade e a responsividade do sistema.

Para aqueles que defendem a regionalização, ela oferece um meio para melhor coordenar e integrar a execução dos serviços e controlar gastos, e promete uma provisão de serviços mais eficiente, além de um caminho para a participação social na tomada de decisão. Entretanto, apesar dos benefícios alegados, a regionalização apresenta desafios significativos (Church & Barker, 1998): enfrenta obstáculos para integrar e coordenar os serviços, de forma a produzir economias de escala; requer um nível mais alto de informação que pode ser difícil de alcançar; é improvável que envolva a população na tomada de decisão; e pode levar a um aumento dos custos.

OBJETIVOS

O objetivo geral da pesquisa é investigar a experiência canadense de regionalização das ações e serviços de atenção à saúde, com foco nas estruturas de governança em sistemas públicos, as quais devem assegurar convergência em um conjunto diverso de atores e organizações, redistribuir poder num campo social ou organizacional caracterizado por um nível elevado de heterogeneidade e obter legitimidade para agir em nome da coletividade.

Constituem objetivos específicos da investigação:

• Identificar, na literatura internacional, os modelos de governança em sistemas

regionalizados de serviços públicos, especialmente na área de saúde;

• Caracterizar, em linhas gerais, a proposta de regionalização do sistema de saúde

canadense;

• Compreender a natureza, a forma de organização e o papel das Autoridades Regionais de

Saúde em cada província do Canadá;

• Criar tipologia para classificação das regiões de saúde no Canadá, a partir de variáveis de

natureza socioeconômica e de saúde;

• Identificar os avanços e limites da regionalização do sistema de saúde canadense;

• Produzir recomendações de políticas para aperfeiçoamento da regionalização da saúde no

âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

MÉTODOS

Para alcançar os objetivos propostos, serão realizados estudos de caso múltiplos, envolvendo diferentes Autoridades Regionais de Saúde. A metodologia de estudo de caso é particularmente indicada para a análise de políticas públicas e programas sociais. Segundo Yin, essa é a estratégia metodológica “preferida quando se colocam questões do tipo como e por que, quando o pesquisador tem pouco controle sobre os eventos e quando o foco se encontra em fenômenos contemporâneos inseridos em algum contexto da vida real” (Yin, 2003). A metodologia parece ser a mais indicada quando se procura entender um conjunto de fenômenos (experiências na implantação de políticas e programas na área da saúde, em nosso caso) que, numa primeira aproximação, revelam, entre eles, um baixo grau de comparabilidade.

Embora os casos ou experiências estudadas não correspondam a uma amostra no sentido probabilístico, seus resultados podem ser generalizados, não no sentido da extrapolação para populações e universos, mas no sentido da generalização teórica (generalização analítica). Importante destacar que a essência de um estudo de caso metodologicamente bem conduzido é a tentativa de esclarecer um conjunto de decisões: o motivo pelo qual foram tomadas, as

condições em que foram tomadas, como foram implementadas e quais os resultados da intervenção.

A investigação proposta segue os princípios e estratégias dos estudos conhecidos como rapid assessment ou rapid appraisal (RA), adaptados às circunstâncias específicas do objeto a ser avaliado (Beebe, 1995). O rapid appraisal estrutura-se segundo três princípios, comumente referidos pela literatura: (1) a perspectiva sistêmica, que trata de identificar os elementos sistêmicos e contextuais não conhecidos ex–ante; (2) a triangulação, que considera o uso de métodos diversos e o apelo às observações dos membros da equipe de pesquisa, de diferentes perfis e backgrounds, o que possibilita a produção de conhecimentos “triangulados” pelas diferentes visões e opiniões; e (3) os processos interativos de coleta e análise dos dados, mediante o uso de mecanismos participativos e interativos, tanto na coleta de dados (grupos focais, por exemplo) quanto na análise dos resultados (workshops dos membros das equipes, por exemplo).

O trabalho empírico da pesquisa repousa na combinação de métodos complementares de coleta de informação, isto é, no mix de informações secundárias previamente sistematizadas, nas informações levantadas por meio de questionário estruturado aplicado a todo o universo (ou a sujeitos aleatoriamente selecionados) e pesquisa de campo, levada a cabo através de entrevistas orientadas por questionários semiestruturados. Esses métodos constituem os módulos da pesquisa, detalhados a seguir.

Módulos da pesquisa

Módulo I – Análise documental

Esse módulo contempla a coleta e análise de documentos oficiais da política de regionalização do sistema de saúde, especialmente aqueles que definem a política (objetivo, diretrizes, metas, fluxos físico-financeiros previstos e realizados, fontes de financiamento, desempenho, atendimento, público alvo, etc.), que prestam contas de seus resultados (relatórios de gestão, por exemplo) e que identificam questões centrais, problemas e potencialidades (relatórios de avaliações anteriormente realizados, artigos e livros sobre a política ou sobre o problema que a política visa enfrentar, apostilas e material de divulgação do programa e outras avaliações internas ou externas que tenham sido realizadas).

Observa-se que os dados oficiais dos programas são uma fonte imprescindível para sua avaliação. O uso correto destes dados, se confiáveis, permitem ao avaliador economizar tempo, especialmente em relação aos dados agregados.

Módulo II – Entrevistas preliminares

Este módulo inclui a realização de entrevistas preliminares com (1) responsáveis pela formulação e implementação da política e (2) especialistas da comunidade científica. No primeiro caso, serão entrevistados profissionais que ocupam posição-chave nas diferentes áreas do Ministério da Saúde, órgão implementador da política no nível central, capazes de fornecer um quadro geral da implementação. Questões importantes a serem abordadas: como o entrevistado compara os objetivos estabelecidos na política e os resultados já alcançados; o

que a política procura atingir com a sua implementação; e quais são os locais onde a política está sendo mais bem sucedida.

As entrevistas com especialistas da comunidade científica tem por objetivo explorar suas opiniões quanto a: viabilidade e eficácia da regionalização em saúde em seu atual formato; pontos fortes e fracos da intervenção; e elos críticos, atores e organizações que devam ser contatados durante a investigação.

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Todas as informações coletadas nos dois primeiros módulos serão sistematizadas de modo a compor uma linha de base a partir da qual serão construídas as fases subsequentes da investigação. Essa linha de base – retrato do programa e de sua implementação, a partir de dados secundários e entrevistas iniciais – irá focalizar os seguintes aspectos: objeto da intervenção e objetivos gerais e específicos da política; forma de organização da intervenção, com destaque para estrutura organizacional – organismos e atribuições das autoridades governamentais; estrutura decisória de implementação; fontes e fluxos de financiamento e gasto por linha de trabalho, quando for o caso; forma de prestação de contas, quando for o caso; mecanismos e fluxos de operação; estratégia de implementação e identificação dos atores e organizações que constituem os “elos críticos” do processo decisório.

Trata-se de um trabalho inicial de natureza estratégica, que visa subsidiar e guiar os demais módulos realizados através de pesquisa de campo. Essas informações constituem o material básico, a partir do qual se define o plano da pesquisa de campo, se elaboram e especificam os principais instrumentos de coleta de dados – questionários e entrevistas – e se define o plano amostral que definirá as localidades onde o programa será avaliado.

Módulo III – Pesquisa de campo

O terceiro módulo compreende a produção de dados primários mediante a realização de survey e entrevistas em profundidade. O survey será realizado com o universo das Autoridades Regionais de Saúde do Canadá. Para essa finalidade, será utilizado o software Encuesta Facil, ferramenta de pesquisa online que permite desenhar questionários sob medida, enviar as perguntas de forma imediata e analisar os resultados em tempo real.

As entrevistas presenciais, de natureza qualitativa, serão realizadas por meio da aplicação de roteiros semiestruturados com informantes selecionados de forma intencional. O objetivo desse módulo é aprofundar aspectos relevantes que foram levantados nos módulos anteriores, de modo a identificar as opiniões e percepções dos diferentes atores e organizações sobre a eficácia e a efetividade da política de regionalização da saúde.

Importante destacar que as entrevistas presenciais ocupam lugar insubstituível como meio de localizar não apenas as razões de sucesso das diversas iniciativas, em geral disponíveis em documentos e publicações oficiais, mas, sobretudo, os problemas, dificuldades de elaboração e implementação, gargalos, falhas e avaliações, apontados pelos atores diretamente envolvidos, dos motivos de fracasso de uma ou outra iniciativa.

Nesse sentido, a investigação proposta está vinculada ao campo da análise de políticas públicas e, portanto, utiliza conceitos e procedimentos metodológicos próprios dessa área do conhecimento, já bastante consolidada nos países desenvolvidos. Não se trata, portanto, de um

estudo epidemiológico em sentido estrito, com todas as implicações metodológicas de um estudo dessa natureza, embora os resultados a serem apresentados possam contribuir para a formulação de políticas que venham a gerar impactos sobre o estado de saúde da população.

Análise dos dados

Os dados serão analisados a partir da aplicação da metodologia habitualmente denominada de “triangulação”, que é caracterizada como uma abordagem mista e integrada de métodos quantitativos e qualitativos. A triangulação a que nos referimos aqui é a triangulação metodológica, tal como destacado por Denzin (1989).

Para Tashakkori e Teddlie (1998), a triangulação veio quebrar a hegemonia do uso do monométodo (ou método único), possibilitando ao pesquisador uma compreensão mais completa do fenômeno. Segundo Patton (2001), a triangulação deve ser entendida como “um estudo de combinação de métodos”, que contempla a utilização de vários tipos de métodos ou dados, incluindo o uso tanto de uma abordagem quantitativa quanto qualitativa. Nesse caso, as diferentes perspectivas metodológicas são vistas como complementares, de modo a ampliar e completar as possibilidade de produção do conhecimento (Flick, 2004).

Considerando os diferentes tipos de dados coletados (quantitativos e qualitativos), as análises serão realizadas pelo método mais adequado ao tipo de abordagem metodológica. Os dados quantitativos serão objeto de análise descritiva e multivariada, com o suporte do software SPSS, que possibilita a realização de análises estatísticas sobre matrizes de dados e a geração de relatórios tabulados, normalmente utilizados na realização de análises descritivas e inferências a respeito de correlações entre variáveis. Os dados verbais e escritos serão analisadas qualitativamente mediante a utilização do software NVivo. Uma estratégia de codificação mista será utilizada: um conjunto pré-determinado de códigos será traçado a partir do quadro conceitual, e outros códigos surgirão empiricamente a partir dos dados coletados.

CRONOGRAMA

O projeto proposto tem a duração de 12 meses e contempla o desenvolvimento das seguintes atividades:

• Atividades iniciais de planejamento e organização: instalação e integração à equipe de pesquisa do Prof. Jean-Louis Denis na ENAP;

• Atividades de detalhamento metodológico: detalhamento dos eixos de análise; identificação dos informantes; elaboração do roteiro de questões;

• Atividades de coleta dos dados: revisão da literatura + pesquisa documental + realização das entrevistas ;

• Atividades de processamento da informação: digitação de dados e transcrição de entrevistas + codificação de questões abertas + processamento e emissão de relatórios de tabelas;

• Atividades de análise e consolidação dos resultados: sistematização e análise dos dados + integração dos resultados;

• Atividades de elaboração, apresentação e disseminação dos resultados: redação do relatório a ser entregue à FAPESP + elaboração de artigos para publicação em periódicos e apresentação em congressos, seminários e outros eventos científicos.

Atividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Planejamento e organização X X

Detalhamento metodológico X X X

Coleta dos dados X X

Processamento da informação X X X

Análise e consolidação X X X X X

Apresentação e disseminação X X

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, M.H.T. O Estado no Brasil contemporâneo. In: MELO, C.R., SÁEZ, M.A. (Orgs.). A Democracia Brasileira: balanço e perspectivas para o século 21. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2007. p. 17-37.

ARRETCHE, M.T.S. Continuidades e descontinuidades da Federação Brasileira: de como 1988 facilitou 1995. Dados, vol. 52, n. 2, p. 377-423, 2009.

ARRETCHE, M.T.S. Federalismo e relações intergovernamentais no Brasil: a reforma de programas sociais. Dados, vol. 45, n. 3, p. 431-458, 2002.

BEEBE, James. 1995. Basic concepts and techniques of rapid appraisal. Human Organization, vol.54, n.1, p.42-51, 1995.

BRASIL. Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2011, 29 jun.

BRASIL. Portaria GM/MS n.4279 de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2010, 30 dez.

BRASIL, Ministério da Saúde. Colegiado de Gestão Regional na região de saúde intra-estadual: orientações para organização e funcionamento. (Série Pactos pela Saúde, v.10). Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

BRASIL. Portaria GM/MS n.399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diário Oficial da União 2006(a), 23 fev.

BRASIL. Portaria GM/MS n.699 de 30 de março de 2006. Regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. Diário Oficial da União 2006 (b), 03 abr.

CHURCH, John; BARKER, Paul. Regionalization of Health Services in Canada: A Critical Perspective. International Journal of Health Services, Vol. 28, N. 3, p. 467 – 486, 1998.

COSTA, R.C.R. Descentralização, financiamento e regulação: a reforma do sistema público de saúde no Brasil durante a década de 1990. Revista Sociologia e Política, 18; p. 49-71, 2002.

DENZIN, N. K. The Research Act. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice Hall, 1989

DOMINGUEZ, Bruno. Por dentro dos sistemas universais. RADIS – Comunicação em Saúde, vol. 99, p. 11-13, nov 2010.

FLEURY, S.; OUVERNEY, A.M. Gestão de redes: a estratégia de regionalização da política de saúde. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2007.

FLICK, U. Uma introdução à pesquisa qualitativa. Porto Alegre: Bookman, 2004.

GADELHA, C. A. G.; MACHADO, C. V; LIMA, L. D.; BAPTISTA, T. W. Saúde e desenvolvimento: uma perspectiva territorial. In: VIANA, A. L. D.; ELIAS, P. E. M.; IBAÑEZ, N. (Orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009. p. 97-123.

KUSCHNIR, R.; CHORNY, A.H.. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 15, n. 5, p. 2307-2316, 2010.

LIMA, LD. et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 17, n. 11, p. 2881-2892, 2012.

MACHADO, C.V. O modelo de intervenção do Ministério da Saúde nos anos 90. Cadernos de Saúde Pública, vol. 23, n. 9, p. 2113-2126, 2007.

MELO, A.C. Crise federativa, guerra fiscal e “hobbesianismo municipal”: efeitos perversos da descentralização? São Paulo em Perspectiva, vol. 10, n. 3, p.11-20, 1996.

NORONHA, J.C.; SOARES, L.T. A política de saúde no Brasil nos anos 90. Ciência e Saúde Coletiva, vol.. 6, n.2, p. :445-450, 2001.

RIBEIRO, P.T. A descentralização da ação governamental no Brasil dos anos noventa: desafios do ambiente político-institucional. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 13, n.3, p. 819-828, 2009.

ROMANOW, R. J. (Org.). Building on values the future of health care in Canada. Final Report. 2002. Disponível em: <http://www.hc-sc.gc.ca/english/care/romanow/index.html>.

SALLUM JR., B. Crise, democratização e liberalização no Brasil. In: SALLUM JR., B.(Org.). Brasil e Argentina hoje: política e economia. Bauru, SP: EDUSC, 2004. p. 47-77.

SÓRIO, Rita. O sistema de saúde canadense e as reformas em curso. In: BIASOTO JÚNIOR, G.; SILVA, P.L.B.; DAIN, S. Regulação do setor saúde nas Américas: as relações entre o público e o privado numa abordagem sistêmica. Série técnica OPAS/MS/UNICAMP. Brasília: OPAS. 2006.

SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de descentralização. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 7, n. 3, p. 431-442, 2002.

TASHAKKORI, A. & TEDDLIE, C. Mixed Methodology: Combining qualitative and quantitative approaches. Thousand Oaks, CA: Sage, 1998.

VIANA, A.L.D. et al. Mudanças significativas no processo de descentralização do sistema de saúde no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, vol. 18, Suppl, p. S139-S151, 2002.

VIANA, A.L.D. et al. Novas perspectivas para a regionalização da saúde. São Paulo em Perspectiva, vol. 22, n. 1, p. 92-106, 2008.

VIANA, A.L.D. et al. Sistema de saúde universal e território: desafios de uma política regional para a Amazônia Legal. In: Cadernos de Saúde Pública, vol. 23, Suppl.2, p. S117-S131, 2007.

VIANA, A.L.D. Sistema e descentralização: a política de saúde no estado de São Paulo nos anos 80. Tese de Doutorado, Campinas: Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas, 1994.

VIANA, A.L.D.; FAUSTO, M.C.R.; LIMA, L.D. Política de saúde e eqüidade. São Paulo em Perspectiva, v. 17, n. 1, p. 58-68, 2003.

VIANA, A.L.D.; LIMA, L.D. (Organizadoras). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

VIANA, A.L.D.; LIMA, L.D.; FERREIRA, M.P. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 15, n. 5, p. 2317-2326, 2010.

VIANA, A.L.D.; MACHADO, C.V. Descentralização e coordenação federativa: a experiência brasileira na saúde. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 14, n. 3, p. 807-817, 2009.

YIN RK. Case study research: design and methods. 3 ed. Thousand Oaks: Sage Publications, 2003.

Concurso: NC301 - Filosofia e Ciências Humanas e NC103 - Natureza e Tecnologia na Sociedade Contemporânea

É desejável que o candidato tenha o seguinte perfil:a) Doutorado em filosofia, ciências humanas, ciências sociais ou áreas afins.b) Experiência interdisciplinar no ensino de graduação, pós-graduação, pesquisa e/ou extensão.