- isso é com o doutor. o doutor é quem decide o que é melhor. coloco-me em suas mãos!

- Isso com o Doutor. O Doutor quem decide o que melhor. Coloco-me em suas mos!

Questo inicial A informao de que um determinado produto mais seguro de manusear que um outro, por exemplo, influi no apenas no modo de utilizao do produto mas na prpria deciso do consumidor em adquiri-lo?

Do que se trata a informao-pr- consentimento?

Qual a relevncia do consentimento do paciente?

que, enquanto o vcio de consentimento em outras atividades importa em mera nulidade do ato e possveis danos patrimoniais, na atividade mdica as consenquncias podem ser mais graves e o vcio de consentimento pode configurar at mesmo leso corporal ou constrangimento ilegal.

Dados histricos Em 1.767, h notcia de caso judicial na Inglaterra envolvendo a ausncia de consentimento prvio; Trata-se do caso Slater vs. Baker & Stapleton, que resultou na condenao dos dois mdicos por no terem obtido o consentimento do paciente previamente cirurgia de membro inferior que resultou em amputao do mesmo.

Dados histricos No entanto, em que pese o julgado, por longo perodo conferiu-se ao mdico uma espcie de cheque em branco para atuao, medida que partia-se da premissa de que os profissionais da medicina exercem sua arte apenas para o bem do paciente; Contudo, isso no passava de mero paternalismo, o qual, com o avano das tecnologias anestesia, por exemplo tornou-se perigoso; O paternalismo se transforma em imperialismo mdico!

Dados histricos - Leading Case Schloendorff vs. Society of New York Hospitals, em 1914 Foi extirpado o tero da paciente que teria apenas consentindo com a realizao de explorao diagnstica; Constou da deciso: (...) todo ser humano na vida adulta e com a mente s tem o direito de determinar o que deve ser feito com o seu prprio corpo; e o cirurgio que realizar uma operao sem o consentimento do paciente comete crime de agresso (assault).

Cdigo de Nuremberg 1. O consentimento voluntrio do ser humano absolutamente essencial. Isso significa que a pessoa envolvida deve ser legalmente capacitada para dar o seu consentimento; tal pessoa deve exercer o seu direito livre de escolha, sem interveno de qualquer desses elementos: fora, fraude, mentira, coao, astcia ou outra forma de restrio ou coero posterior; e deve ter conhecimento e compreenso suficientes do assunto em questo para tomar sua deciso. Esse ltimo aspecto requer que sejam explicadas pessoa a natureza, durao e propsito do experimento; os mtodos que o conduziro; as incovenincias e riscos esperados; os eventuais efeitos que o experimento possa ter sobre a sade do participante. O dever e a responsabilidade de garantir a qualidade do consentimento recaem sobre o pesquisador que inicia, dirige ou gerencia o experimento. So deveres e responsabilidades que no podem ser delegados a outrem impunemente.consentimentofraudecoaocoero

A mera obteno do consentimento formal do paciente, sem que lhe tenham sido explicadas as caractersticas e implicaes do procedimento em questo, basta?

Consentimento informado O consentimento no valido, destarte, se em sua origem houver qualquer defeito de informao capaz de influenci-lo decisivamente; Em 1.935, pelo Tribunal do Sena, foi dito: O consentimento a ser dado pelo paciente a cada ato mdico deve ser no somente livre, mas esclarecido. Da o surgimento das expresses consentimento informado ou consentimento esclarecido.

Questo atual Mas qual a extenso que essa informao deve possuir, ou seja, o contedo do dever de informao deve possuir?

De que dados deve o paciente dispor para que possa consentir livremente a um determinado procedimento mdico?

Normativos: CDC/90 Fixa o CDC/90: Art. 6 So direitos bsicos do consumidor: (...) III - a informao adequada e clara sobre os diferentes produtos e servios, com especificao correta de quantidade, caractersticas, composio, qualidade, tributos incidentes e preo, bem como sobre os riscos que apresentem; Art. 31. A oferta e apresentao de produtos ou servios devem assegurar informaes corretas, claras, precisas, ostensivas e em lngua portuguesa sobre suas caractersticas, qualidades, quantidade, composio, preo, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam sade e segurana dos consumidores.

Cdigo de tica Mdica Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou considerao, desrespeitar sua dignidade ou discrimin-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo.

Normativos: mdicos Lei n 8.080/90: Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas noart. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: (...)art. 198 da Constituio Federal V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;

Normativos: mdicos Lei Estadual n 14.254, de 23 de dezembro de 2003, em seu art. 2, ao estabelecer os direitos dos usurios do SUS, fixa: Lei Estadual n 14.254, de 23 de dezembro de 2003 IX ter seu diagnstico e tratamento por escrito, identificado com o nome do profissional de sade e seu registro no respectivo Conselho Profissional, de forma clara e legvel; X receber informaes claras, objetivas e compreensveis sobre: a) hiptese diagnosticas; b) diagnsticos realizados; c) exames solicitados; d) aes teraputicas; e) riscos, benefcios e inconvenientes provenientes das medidas diagnosticas e teraputicas propostas; f) durao prevista do tratamento proposto; g) no caso de procedimentos de diagnsticos teraputicos invasivos, a necessidade ou no de anestesia, o tipo de anestesia a ser aplicada, o instrumental a ser utilizado, as partes do corpo afetadas pelos procedimentos, os efeitos colaterais, os riscos e conseqncias indesejveis e a durao esperada do procedimento; h) a localizao da doena; i) exames e condutas a que ser submetido; j) a finalidade dos materiais coletados para exames; k) alternativas de diagnsticos e teraputicas existentes no servio de atendimento ou em outros servios; l) o que lugar necessrio.

Normativos: mdicos XI ser esclarecido se o tratamento ou o diagnostico experimental ou faz parte da pesquisa, se os benefcios serem obtidos so proporcionais aos riscos, se existe probabilidade de alterao das condies de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua doena; XII consentir ou recusar procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados e deve consentir de forma livre, voluntria, esclarecida com adequada informao e, quando ocorrerem alteraes significantes no estado de sade inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este dever ser renovado, com exceo dos casos de emergncia mdica; XIII consentir ou recusar a ser submetido a experimentao ou a pesquisas e, no caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou por seus responsveis; XIV revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por deciso livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanes morais ou legais;

Informao DiagnsticoTratamentoPrognstico Deciso do paciente

Quais os riscos devem ser informados? Mal que aflige o paciente Diagnstico Medidas teraputicas disponveis; Aspectos prticos da teraputica (ingesto de medicamentos); Formas de agir para tentar aplacar o mal (mecanismo de funcionamento); Efeitos colaterais esperados (dor, inchao, incmodo, nusea); Riscos envolvidos Tratamento Resultado esperado Prognstico

Quais os riscos devem ser informados? Em que extenso devem os riscos do tratamento ser informados ao paciente para que o dever de informao seja cumprido?

Quais os riscos devem ser informados? 1. O procedimento mdico livre de riscos? 2. possvel prever todos os riscos associados a dado tratamento? 3. o mdico obrigado a explicar toda a tcnica mdica ao paciente antes do ato? E o que se aplica, portanto?

Razoabilidade!

Quais os riscos devem ser informados? No direito anglo-americano, adota-se o critrio da relevncia do risco (material or significant risk)! Mas a relevncia do risco que deva ser levada em considerao, sob a tica a: a) perspectiva do mdico - professional standard? b) perspectiva do paciente - patient standard?

Quem faz a anlise dos riscos? Por longo tempo prevaleceu o critrio da perspectiva do profissional, ou seja, s o profissional teria condies de determinar quais informaes seriam relevantes ao paciente para consentir ao tratamento;

Quem faz a anlise dos riscos? Ora, se o dever de informar visa exatamente a possibilitar ao paciente tomar uma deciso livre e fundamentada por si mesmo, reequilibrando a disparidade de poderes entre profissional e paciente, deixar ao mdico a prerrogativa de decidir quais informaes so relevantes ao paciente no equivale a negar a este ltimo qualquer direito de deciso?

Leading Case Canterbury vs. Spence, em 1970 alterou este panorama, medica que a Suprema Corte de Nova Iorque decidiu que a determinao de quais informaes so relevantes para que o paciente possa tomar uma deciso autnoma deve ser ditada pelo paciente, e no pelo mdico!

Que tipo de paciente? De que paciente se est tratando: o paciente abstrato - homem mdio - ou o paciente real?

Em outras palavras: os riscos que o prestador de servios deve informar ao consumidor so aqueles que o consumidor mdio entenderia relevantes na tomada de uma deciso ou aqueles que o consumidor real, que ir usufruir dos servios mdicos, pode considerar significativos?

O critrio da expectativa do razovel do consumidor objetivo, ou seja, a segurana, a qualidade e a informao que podem ser esperadas dos produtos e servios, para se qualificarem como legtimas ou razoveis, devem corresponder expectativa do consumidor mdio, abstrato, utilizado como padro objetivo de comportamento.

A regra, portanto, a do homem mdio?

Os pacientes so iguais?

A natureza dos servios mdicos, no entanto, aponta para um modelo misto:

Razoabilidade Condies particulares do paciente Informao a ser transmitida a todos os pacientes

E com relao aos riscos provveis: devem ou no serem informados?

A informao devida ao paciente no compreende seno os riscos normais e previsveis do procedimento, no havendo necessidade, para o fornecedor, de revelar todos os riscos possveis, inclusive os excepcionais! Esta regra excepcionada, nos casos de cirurgias desnecessrias, como cirurgias puramente estticas, em que o dever de informao analisada com maior rigor.

Dois problemas surgem: 1. Como definir a normalidade ou excepcionalidade de um risco? 2. Dado risco excepcional pode ser to importante para um determinado paciente a ponto de representar informao essencial para a formao de seu consentimento, como o caso da cirurgia que de regra no afeta as cordas vocais, mas que h risco!

Pela autodeterminao do paciente, demanda-se que a informao que lhe deve ser transmitida toda aquela disponvel ao fornecedor e que possa interferir em sua deciso! No que se refere aos riscos, no se pode excluir os excepcionais, se so efetivamente previsveis e, portanto, disponveis ao fornecedor. O fornecedor s se desincumbe de seu dever de informar quando fornecer uma justa e razovel explicao do procedimento proposto, incluindo os efeitos provveis e quaisquer riscos, especiais ou excepcionais, e ainda formas excepcionais nas quais os riscos da operao ou tratamento podem se materializar.

Princpios 1. Quando o tratamento proposto tem por objetivo prevenir o desenvolvimento de uma doena que coloca um direto risco vida do paciente e suas chances de xito so relativamente boas, a intensidade da informao requerida ser a mais baixa, pois o paciente mdio tender a assumir tais riscos prontamente; 2. No extremo oposto, quando a cirurgia ou tratamento indicado implicam graves e irreverssveis consequncias (aborto, inseminao artificial, castrao, esterilizao, vasectomia, cirurgia transexual) a intensidade da informao deve ser alta, variando inclusive de acordo com a urgncia do tratamento ou quando esta visa a eliminao de mero desconforto (cirurgia esttica); 3. O grau de informao tambm ser alto quando os resultados do tratamento so incertos ou alternativas ao mesmo menos arriscadas existem; 4. Quando o paciente j relativamente bem informado sobre sua doena e tratamento, a informao desnecessria; 5. O grau de informao depender do nvel de educao do paciente.

Como apontava Savatier, exatamente o dever do profissional, ou seja,converter o conhecimento complexo e tcnico que ele cr haver adquirido como fundamento das suas recomendaes em uma indicao simples e aproximativa, restando, em sua sinceridade, acessvel ao paciente.

H excees ao dever de informao?

Excees Excees ao dever de informar Interesse pblico (sade pblica)Situaes de emergncia e urgnciaPaciente incapazPaciente que abdica de tal direitoPrivilgio teraputico

Excees Interesse pblico Como so os casos de vacinao e tratamentos psiquitricos compulsrios; Nestes casos, a recusa do paciente impe um risco toda a sociedade; No se desobriga o profissional, no entanto, de prestar ao paciente todas as informaes devidas sobre o procedimento. Urgncia e emergncia Necessidade de atendimento imediato para salvar a vida ou impedir danos sade do paciente eximem de obter o consentimento prvio do paciente (CP/41, art. 146, 3, inc. I); Passada a emergncia, dever do mdico esclarecer o paciente sobre todos os procedimentos realizados e obter o seu consentimento para os procedimentos futuros.

Excees Paciente incapaz Incapaz em virtude da idade ou inconscincia, a obteno de consentimento invivel; Deve-se, no entanto, buscar o consentimento dos responsveis pelo paciente, a quem deve-se prestar as informaes necessrias; No se confunde com a capacidade civil, sendo menor, mas capaz de compreender a natureza e relevncia do tratamento mdico, entende-se que seu consentimento obrigatrio; Art. 74 do Cdigo de tica Mdica, fixa: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente. Leading Case: Gillick vs. West Norfolk and Wisbech Area Health Authority Se o menor tem condies, segundo o mdico, de compreender a situao e tomar uma deciso sozinho, o consentimento dos pais no necessrio. No Brasil, ainda no se trabalha deste modo!

Excees Paciente que abdica de tal direito Deve ser vista com certa parcimnia, medida que o direito de autodeterminao irrenuncivel; Sem este direito o paciente abdicaria de sua prpria condio de ser humano; Em caso de sua ocorrncia, deve-se tomar cautela no registro da ocorrncia. Privilgio teraputico Direito do mdico em omitir informaes ao paciente, ou mesmo distorc-las, quando tenha convico de que o conhecimento de tais informaes possa trazer riscos sade do paciente; No difcil perceber quo sujeita a abusos e perniciosa autonomia do paciente essa exceo pode se tornar; Deve-se analis-la, destarte, como todo o cuidado, e admiti-la apenas em casos extremos.

Como se faz a prova de que o procedimento mdico foi precedido do consentimento esclarecido do paciente e quem deve suportar o seu nus: o consumidor ou fornecedor?

Questo de prova No h nenhum dispositivo legal genrico, que exija sejam as informaes prestadas ao paciente e seu consentimento obtido por escrito!

Questo de prova Para Savatier, a questo do nus da prova no se deve resolver nem contra o paciente nem contra o mdico; a prova do consentimento deve ser decidida caso a caso, pelas provas e indcios disponveis no processo, como as circunstncias em que o paciente procurou os servios mdicos, a natureza do procedimento, a reputao do mdico etc.

Questo de prova No entanto, em procedimentos mais graves, em que a relao risco-benefcio seja mais apertada (cirurgias plsticas estticas) ou que envolvam consequncias graves ao paciente (amputao de membros, esterilizao etc.), parece adequado aplicar-se contra o fornecedor uma presuno relativa de no-consentimento, s elidvel mediante a prova escrita. exemplo a Lei de Transplantes, que no 4 do art. 9, estabelece que o doador dever autorizar, preferencialmente por escrito e diante de testemunhas, especificamente o tecido, rgo ou parte do corpo objeto da retirada.

- isso é com o doutor. o doutor é quem decide o que é melhor. coloco-me em suas mãos!

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