INTEROPERABILIDADE DE SISTEMAS

E PADRÕES DE COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

Paulo Mazzoncini de Azevedo MarquesCentro de Ciências das Imagens e Física MédicaFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

pmarques@fmrp.usp.br

Dado, Informação e Comunicação

Dado e Informação O dado é o resultado da observação

(representação) de um evento, enquanto a informação é o modo como um dado é organizado para orientar uma questão ou uma decisão.

Comunicação É o processo genérico de tradução da

informação de um domínio para um ou mais domínios através de um meio (físico, digital, etc)

É o processo de troca de informação e idéias. Um processo ativo que envolve codificação, transmissão, decodificação de mensagens

O que é interoperabilidade ?

INTEROPERABILIDADE

FUNCIONALINTEROPERABILIDADE

SEMÂNTICA

“Habilidade de 2 ou mais sistemas ou componentes

de trocar informação e usar a informação que foi

trocada”

[IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation

of IEEE Standard Computer Glossaries, IEEE, 1990]

Padrões de Comunicação em Saúde

Por que Padrões ?

Melhoria da comunicação entre prestadores da assistência, governo e fontes pagadoras;

Maior facilidade na obtenção de informação para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde;

Habilidade para executar análise custo-benefício de investimentos na área da saúde;

Transferência de informação na rede de atenção levando a menor custo e maior qualidade na assistência;

Possibilidade de comparação e análise de desempenho institucional, levando à otimização de recursos e aumento da qualidade.

Definição de Padrão

“ É um documento estabelecido por consenso e

aprovado por um grupo reconhecido, que define para uso

geral e repetido um conjunto de regras, protocolos ou

características de processos com o objetivo de ordenar

e organizar atividades em contextos específicos para o

benefício de todos ”

International Standards Organization - ISO

ISO - International Standards Organization ISO/TC 215 -Health Information and Communications

Technology CEN - European Committee for Standardization

CEN/TC 251 -Health Informatics ANSI - American National Standards Institute

HL7, ACR/NEMA DICOM, ASC X12, ASTM, IEEE ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas

CEEIS – Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde

Organizações Padronizadoras

Padrões básicos necessários

Transmissão / comunicação e Conteúdo DICOM HL7 LOINC, ASTM E1238 TISS, TUSS

Vocabulários CID, CIF, ICPC (OMS) SNOMED CT NANDA, NIC, HHCC (Enfermagem)

Segurança HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability

Act) SBIS/CFM

Padrão DICOM

Digital Imaging and Communication in Medicine

ACR- American College of Radiology NEMA-National Electrical Manufacturers

Association 1983: formaram um comitê para desenvolver

um padrão: que promovesse a comunicação da informação de

imagem digital sem considerar o fabricante; que facilitasse o desenvolvimento e expansão do PACS

(Picture Archiving & Communication System); que permitisse a criação de bancos de dados para

informação de diagnósticos; que interrogasse esses B.D. por equipamentos

distribuídos geograficamente, local ou remotos.

DICOM

Rede de alta velocidade

HIS/MIS

Arquivamento

Modalidade de Imagem

Web-based RIS/PACS/EMR

RIS

Estação de visualização

HL-7

DICOM

PACS

Firewall

PACSDB

DICOM

RAID

Reconhecimento de voz

Picture Archiving and Communication System - PACS

A meta inicial para o desenvolvimento de um padrão para a transmissão e armazenamento de imagens digitais foi permitir a recuperação de imagens e informações associadas de equipamentos diversos em um formato específico, que seria o mesmo para qualquer fabricante;

A essência do padrão DICOM é que ele prescreve um conjunto uniforme e bem compreendido de regras para a comunicação de imagens digitais.

Fundamentos do DICOM

MAGN

ETOM

Information Management

System

Storage, Query/Retrieve, Study Component

Query/Retrieve, Patient & Study Management

Query/RetrieveResults Management

Print Management

Media ExchangeLiteBox

Domínio de Aplicação do DICOM

File Meta information• Meta info version (0x0001)

• SOP class (DICOMDIR)• Xfer Syntax (Ex: Little Endian Explicit)

Directory information• Descriptor (Ex: README)

• First dir Record• Last dir Record

Patient 1 directory Record• Pointer to other patients (Pat2, Pat3..)• Lower level dir (STUDY1, STUDY2...)

• Name• ID

• Date of Birth• Sex

Patient 2...

Patient 3...

Patient x...

Study 1 directory Record• Pointer to other studies (Stud2, Stud3..)

• Lower level dir (Series1, Series2...)• Description

• UID• Date and time

• Study ID

Study x...

Study 3...

Study 2...

Image 1 directory Record• Pointer to other studies (Image1, Image2..)

• No lower level dir • File ID (Ex: XA0001.dcm)

• Xfer Syntax UID in file (Litle End., JPEG, etc..)• Image Type (Original, Primary, Planes...)

• Image number (Ex: 102)• Samples per pixel (1)

• Photometric interpretation (Monochrome2, ...)• Number of Rows, Columns, etc...

Image 3...

Image 2...

Image x...

Estrutura do DICOM

Attribute Name Tag Attribute DescriptionPatient Name (0010,0010) Nome completo e legal do

pacientePatient ID (0010,0020) Identificação primária do hospital

ou código para o pacienteIssuer of Pat. ID (0010,0020) Nome da instituição que emitiu o

Pat. IDOther Pat.IDs (0010,1000) Outros números ou códigos que

identificam o pacientePatient’s birth name (0010,1005) Nome de nascimento do pacientePatient’s mother’s birth name (0010,1060) Nome da mãe do pacienteMedical record locator (0010,1090) Um identificador genérico que

localiza o registro para umpaciente

Attribute Name Tag Attribute Description Study Id (0020,0010) Identificador de estudo gerado pelo

usuário ou equipamento Study instance UID (0020,000D) Identificador único para o estudo Referenced Series sequence (0008,1115) Sequencia de itens repetidos, onde

cada item inclue o atributo de zero ou mais séries

Modality (0008,0060) Tipo do equipamento que adquiriu os dados usados para criar as imagens para este estudo

Study description (0008,1030) Descrição ou classificação do estudo)

Procedure Code Sequence (0008,1032) Sequência do tipo de procedimento realizado

Performing physician’s name (0008,1050) Nome do médico que realiza o estudo

Ex2: Study Module

Ex1: Patient Module

Tabela IMDInformation Module Definition

Elemento 1 Elemento 2 Elemento 3 ...... Elemento x

ordem de transmissão

TAG VR Valuelength

Value Field

Elemento de dado:

Campo opcional- depende de Sintaxe de Transferência negociada entre duas aplicações

• Tag: um par ordenado de 16 bits (uint) representando o Número do Grupo e o Número do Elemento• VR:uma sequência de caracteres de 2 bytes. O VR de um dado Data Element Tag deverá ser definido no

Dicionário de Dados (parte 6 do padrão)• VL: um número inteiro (uint) de 16 ou 32 bits contendo o número explícito de bytes do Value Field OU o valor

FFFFFFFFH que determina um Value Field de tamanho indefinido.• Value Field:um número par de bytes contendo os valores do Elemento de dados. O tipo de dado é

determinado pelo VR. Pode ser delimitado por Itens Delimitadores de Sequência quando VR for de tamanho indef.

DICOM – estrutura de elementos e comunicação

Verification - Serviço para verificar uma comunicação DICOM DICOM Ping ou C-ECHO

MWM – Modality Worklist Management – Tráfego de informações com o servidor Worklist (Ex. nome do paciente, tipo de estudo, data de nascimento , numero de registro, etc.)

MPPS – Modality Performed Procedure Step – Monitora os passos do exame e do paciente (ex. Exame agendado, exame realizado, exame impresso, exame assinado, etc.).

C-Store – Envio do exame para outro local (Ex. Armazenamento no DICOM Server e envio para Workstation).

Storage Commitment – Confirma se todas as imagens do exame foram transferidas para o destino.

Print – Impressão das imagens em impressora DICOM.

Query/Retrive – Pesquisa no banco de dados e transferência do arquivo.

Sete classes de serviços DICOM relevantes - opcionais de Compra

Documentação técnica (Hardware e Software) com instrução para cada componente DICOM Descreve os serviços DICOM suportados Prever possíveis funcionalidades

Deve-se especificar os serviços DICOM na proposta de compra, pois são vendidos separadamente como opcionais

A compra de um equipamento não-DICOM ou sem o serviço DICOM pode significar o isolamento do equipamento no momento da integração com outros sistemas.

DICOM Conformance Statement

Padrão HL7

Health Level Seven

O que é HL7

É uma organização voluntária, sem fins lucrativos, voltada para o desenvolvimento de padrões e especificações para permitir troca de informações entre sistemas de informações de saúde.

É certificada (Accredited Standards Developing Organization) desde 1994 pelo ANSI para desenvolver padrões para a área da saúde.

Health Level Seven – é um protocolo internacional para intercâmbio de dados eletrônicos em todos os ambientes da área da saúde, integrando informações de natureza clínica e administrativa.

O Termo “Level 7” refere-se ao mais alto nível do modelo de comunicação do Open System Interconnection (OSI) da ISO (International Organization for Standardization)

ISO desenvolveu OSI RM Open Systems Interconnection Reference Model Sete níveis de modelo de comunicação Cada um tem uma função bem definida O sétimo nível deu origem ao HL7

O que significa Hl7

1 Físico (RJ45)

2 Enlace (Ethernet)

3 Rede (IP)

4 Transporte (TCP-IP)

Comunicação

6 Apresentação(MLP)

5 Sessão (Socket)

Função 7 Aplicação

Modelo de Comunicação em 7 níveis OSI

ativa ou desativa a transmissão elétrica e mecânica de canais para vários equipamentos

serve para transferência de blocos de dados entre terminais conectados fisicamente

fornece roteador e switch de mensagens entre nodos adjacentes na rede

fornece um canal de transmissão de ponta a ponta

abre comunicação, estabelece dialogo e mantém a conecção, incluindo controle para a transferência de mensagens

assegura que a mensagem foi transferida em um formato interpretável

A camada de aplicação, a única parte do sistema aparente para o usuário, fornece serviço que facilita a troca de informações

HL7 - Cobertura

laboratório radiologia farmácia administração medicina nuclear nutrição terapia respiratória Fisioterapia ECG EEG Sumário de alta Relato de cirurgia Anotações clínicas Evolução

Prescrições médicas Relatos Evolução do paciente Repositório de dados

médicos Planejamento de

cuidados Agendamento Saúde pública Estudos especiais Administração de

clientes

Uso Conteúdo

MSH|^~\&|ADMIN|MCM|LABADT|MCM|198808181126|SECURITY|ADT^A01|MSG00001|P|2.4|<cr>

EVN|A01|198808181123||<cr>

PID|1||PATID1234^5^M11^ADT1^MR^MCM~123456789^^^USSSA^SS||JONES^WILLIAM^A^III||19610615|M­||C|1200­N­ELM­STREET^^GREENSBORO^NC^27401‑1020|GL|(919)379-1212|(919)271-3434||M||PATID12345001^2^M10^ADT1^AN^A|123456789|9­87654^NC|<­cr>

NK1|1|JONES^BARBARA^K|WI^WIFE||||NK^NEXT­OF­KIN<cr>

PV1|1|I|2000^2012^01||||004777^LEBAUER^SIDNEY^J.|||SUR||­||ADM|A0­|<cr>

Patient­William­A.­Jones,­III­was­admitted­on­August­18,­1988­at­11:23­a.m.­

To­be­attended­by­doctor­Sidney­J.­Lebauer­(#004777)­for­surgery­(SUR).­­

He­has­been­assigned­to­room­2012,­bed­01­on­nursing­unit­2000.His­next­of­kin­is­his­wife,­Barbara­K.­Jones.

Mensagem HL7

ADT^A01^ADT_A01 ADT Message ChapterMSH Message Header 2EVN Event Type 3PID Patient Identification 3[ PD1 ] Additional Demographics 3[{ ROL }] Role 12[{ NK1 }] Next of Kin / Associated Parties 3 PV1 Patient Visit 3[ PV2 ] Patient Visit - Additional Info. 3[{ ROL }] Role 12[{ DB1 }] Disability Information 3[{ OBX }] Observation/Result 7[{ AL1 }] Allergy Information 3[{ DG1 }] Diagnosis Information 6[ DRG ] Diagnosis Related Group 6[{ PR1 Procedures 6 [{ ROL }] Role 12}][{ GT1 }] Guarantor 6[{ IN1 Insurance 6 [ IN2 ] Insurance Additional Info. 6 [{ IN3 }] Insurance Additional Info - Cert. 6 [{ ROL }] Role 12}][ ACC ] Accident Information 6[ UB1 ] Universal Bill Information 6[ UB2 ] Universal Bill 92 Information 6[ PDA ] Patient Death and Autopsy 3

HL7­v2.43.3.1

MensagemDefinida­

por­segmentos

[­­]­Opcional­

{­­}Pode­ser­repetida­

ADT^A01 v2.4(Admission, Discharge and Transfer)

MSH|^~\&|ADMIN|MCM|LABADT|MCM|198808181126|SECURITY|ADT^A01|MSG00001|P|2.4<cr>

EVN|A01|198808181123<cr>

PID|1||PATID1234^5^M11^ADT1^MR^MCM~123456789^^^USSSA^SS||JONES^WILLIAM^A^III||19610615|M­||C|1200­N­ELM­STREET^^GREENSBORO^NC^27401‑1020|GL|(919)379-1212|(919)271-3434||M||PATID12345001^2^M10^ADT1^AN^A|123456789|9­87654^NC|<­cr>

NK1|1|JONES^BARBARA^K|WI^WIFE||||NK^NEXT­OF­KIN<cr>

PV1|1|I|2000^2012^01||||004777^LEBAUER^SIDNEY^J.|||SUR||­||ADM|A0­|<cr>

SEQ LEN DT OPT RP/# TBL# ITEM# ELEMENT­NAME

1 4 SI O     00104 Set­ID­-­Patient­ID2 20 CX O     00105 Patient­ID­(External­ID)3 20 CX R Y   00106 Patient­ID­(Internal­ID)4 20 CX O Y   00107 Alternate­Patient­ID­-­PID5 48 XPN­ R Y   00108 Patient­Name­6 48 XPN O     00109 Mother’s­Maiden­Name7 26 TS O     00110 Date/Time­of­Birth8 1 IS­ O   0001 00111 Sex­

9 48 XPN O Y   00112 Patient­Alias10 1 IS O   0005 00113 Race

11 106 XAD O Y   00114 Patient­Address12 4 IS O     00115 County­Code13 40 XTN O Y   00116 Phone­Number­-­Home

PID – Patient IDentification

Padrão LOINC

Logical Observation Identifiers, Names and Codes

www.loinc.org

LOINC

coleção de nomes (termos) e códigos para a identificação de resultados de laboratório e observações clínicas

uso nos padrões HL7 e ASTM E1238

vocabulário de estrutura multiaxial e explícita (composição de novos termos)

possui mais de 25.000

LOINC - Classes

Bioquímica

Urina

Toxicologia

Hematologia

Microbiologia

Antibiograma

Susceptibilties

Immunologia/Serologia

Genética Molecular

Contagem de Células

Alergia

Banco de Sangue

Marcadores celulares

Testes de Pele

Coagulação

Citologia

Testes Fertilidade

Antígenos HLA

Patologia Cirúrgica

LOINC - Usos

Em Solicitação de Exames Em Instrumentos de investigação Para Relatórios ou laudos com texto livre e

observações discretas Para Relatórios de Clinical Trials Para colocar anexos nas mensagens HIPAA Para definir exames de laboratório de

notificação obrigatória em saúde pública Para definir variáveis utilizadas em regras de

controle de qualidade Para o RES

Padrão TISS

Troca de Informaçõesem Saúde Suplementar

ANS - Padrão TISS

Guia de Consulta

Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar

Diagnóstico e Terapia

Guia de Solicitação de Internação

Guia de Resumo de Internação

Guia de Honorário Individual

Guia de Tratamento odontológico

Guia de Outras Despesas

ANS - Padrão TISS

Autorização de Procedimentos

Eligibilidade (c/biometria)

Cancelamento de Guia

Re-apresentação de Guia

Demonstrativos Pagamentos

Demonstrativos Glosas

ANS - Padrão TISS

A Sample Workflow

E.­Informações­sobre­o­paciente­são­enviadas­para­o­Sistema­­de­informação­da­Radiologia­(RIS)­por­meio­de­uma­­transação­HL7.

F.­Se­for­necessário­o­trabalho­de­laboratório,­o­HIS­envia­asinformações­­dos­pacientes­via­HL7-ADT­e­pedidos­via­HL7-ORM.

G.­HIS­envia­pedido­de­exame­de­imagem­para­o­RIS­via­HL7-ORM.

H.­O­Equpamento­requista­a­Worklist­do­RIS­via­­DICOM-MWL.I.­Equipamento­envia­informação­sobre­o­procedimento­realizado­para­o­RIS­via­DICOM-MPPS.

J.­RIS­envia­informação­sobre­Quando,­Como,­e­Qual­­passo­do­procedimento­foi­completado­para­o­­HIS­via­HL7-ORM­

K.­RIS­envia­notificação­de­procedimento­realizado­ao­PACS­­via­DICOM-MPPS-NOTIFY.L.­PACS­requisita­informação­sobre­o­procedimento­realizado­ao­RIS­via­DICOM-MPPS-RETRIEVE.M.­Equipamento­envia­imagens­para­o­PACS­via­DICOM-STORE.N.­Equipamento­requisita­ao­PACS­­informação­quando­todas­asImagens­foram­armazenadas­via­DICOM-STORAGE-COMMITMENT.O.­Depois­de­todas­as­imagens­serem­arquivadas,­o­PACS­­­­­notifica­o­equipamento­via­­­­­DICOM-STORAGE-COMMITMENT-NOTIFICATION.

P.­Query/RetrieveQ.­O­PACS­envia­imagens­e­informações­a­estação­de­visualizaçãoDa­Radiologia­R.­Radiologista­reavalia­a­informação­e­dita­o­laudo,­­­­­S.­Query/Retrieve.T.­Resposta­ao­Query/Retrieve,­Normalmente,­o­Web­Server­possui

o­diagnóstico­do­exame­já­integrado­as­imagensU.­Laudo­final­é­enviado­para­PACS­e­RIS­para­sua­distribuição­apropriada.­­Tal­distribuição­pode­ocorrer­de­diferentes­maneiras.V.­Se­um­laboratório­externo­foi­utilizado,­a­cobrança­pode­sertransmitida­via­o­padrão­ASTM­(EUA)­TIIS/TUSS­(Brasil).

W.­Os­resultados­podem­ser­armazenados­no­RIS

A. Pacientes­procuram­os­médicos­que­determinam­queAlgum­exame­de­imagens­deve­ser­realizado­

B.­­Solicitação­do­exame­é­encaminhada­para­o­Administrador

C.­Informações­dos­pacientes­e­do­exame­a­ser­realizadoSão­inseridos­no­SIH

D.­O­agendamento­do­exame­é­realizado.

Exemplo de Interoperabilidade

Modality­Worklist­(MWL)

Modality­Performed­Procedure­Step

(MPPS)

Storage­Commitment MPPS­

Retrieve

StoreImages

Patient­Admittance­

(ADT)Ordered­

Procedure­(ORM)

Query/Retrieve

Store­Images

MPPS­Notify Procedure­

Complete

ADT/ORM

Lab/Results­­­ORU

ASTMResultados

Query/Retrie

veStoreImage

s

RISEquipamento

Visualização

Laudo

HIS

PACS­

Lab

WEBServer

DICOMHL7

E

FF

GHI

JK

L

MN

P

Q

R

ST

U

V

WO

­Store­ReportSR­­­­or­­­ORU

ORU

Padrões de Vocabulários

Vocabulários em Saúde

Definem os termos a serem utilizados na descrição

da informação em saúde.

Os vocabulários são sistemas de classificação que

adotam alguma lógica específica na sua

construção, como por exemplo, estrutura em

árvore (hierarquias) de generalização e

especialização

CIDClassificação Internacional de Doenças

mais conhecido e utilizado vocabulário em saúde no mundo

atualmente está na versão 10 mas muitas organizações ainda utilizam a versão 9

classifica as doenças de acordo com a topografia e outros critérios

http://www.who.int/whosis/icd10

http://www.datasus.gov.br/cid10/cid10.htm

CIFClassificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

Oferece a base científica para a compreensão e o estudo dos determinantes da saúde, dos resultados e das condições relacionadas com a saúde;

Estabelece uma linguagem comum para a descrição da saúde e dos estados relacionados com a saúde;

Permite a comparação de dados entre países, entre disciplinas relacionadas com os cuidados de saúde, entre serviços, e em diferentes momentos ao longo do tempo;

Proporciona um esquema de codificação para sistemas de informação de saúde.

http://www.grunenthal.pt/cw/pt_PT/pdf/cw_pt_pt_icpc2.pdf

ICPCInternational Classification for Primary Care

WONCA (Confederação Internacional dos Médicos de Família)

Mundialmente utilizada, sendo muito difundida na Europa e hoje está traduzida em mais de 16 línguas, inclusive o português

Tabela de estrutura biaxial, com quase 1.500 termos classificados

SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms)

organismo (L) topografia (T)morfologia (M)

doença (D)

função (F)

agentes químicos (C)

agentes físicos (A)

contexto social (S)

ocupação (J)

procedimentos (P)

modificadores gerais (G)

www.snomed.org

SNOMED

Exemplo : “Houve internação de emergência (P0-10100) de

um cozinheiro de navio (J-53150) apresentando febre (F-03003) e calafrios (F-03260). Achou-se uma inflamação aguda (M-41000) da mucosa gástrica (T-57010) e duodenal (T-58210), causada por Vibrio cholerae (L-26204). O diagnóstico é cólera (DE-11600)”.

Vocabulários em Enfermagem

NANDA - North American Diagnoses Association -

www.nanda.org

NIC - Nursing Intervention Classification Sytems -

http://www.ncvhs.hhs.gov/970416w4.htm

HHCC - Home Health Care Classification

www.omahasystem.org

Padrões de Segurança, Privacidade, Confidencialidade

Busca de equilíbrio entre a necessidade de acesso e a privacidade

Tendência de usar níveis de segurança Tópicos principais :

Integridade e consistência da informação Garante que os dados foram coletados

corretamente Garantia que os dados não podem ser

alterados Autenticação do usuário

Garantia que o usuário é quem diz ser. LEVE, FORTE

Privacidade e Confidencialidade Garantia do sigilo dos dados Garantia de proteção de acesso

Segurança, Privacidade, Confidencialidade

Resolução CFM nº 1.639/2002

Aprova as

"Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do

Prontuário Médico“

http://www.cfm.org.br/ResolNormat/Numerico/1639_2002.htm

Resolução do CFM sobre o PEP

Objetivo Central: As organizações de saúde que quiserem substituir o

registro em papel pelo registro digital, deverão utilizar sistemas que atendam os requisitos abaixo:

1. Integridade da Informação e Qualidade do Serviço2.Cópia de Segurança3.Bancos de Dados4.Privacidade e Confidencialidade5.Autenticação6.Auditoria7.Transmissão de Dados8.Certificação do Software

Órgão Certificador

Padrões de Interoperabilidade em Saúde no Brasil

MS PORTARIA No- 2.073, DE 31 DE AGOSTO DE 2011

DEFINIÇÃO E ADOÇÃO DOS PADRÕES DE INTEROPERABILIDADE

DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE - CATÁLOGO DE SERVIÇOS:

Para a interoperabilidade entre os sistemas dos SUS

será utilizada a tecnologia Web Service, no padrão

SOAP 1.1 (Simple Object Access Protocol) ou superior.

Para a garantia de segurança e integridade de

informações será adotado o padrão WS-Security para

criptografia e assinatura digital das informações.

MS PORTARIA No- 2.073, DE 31 DE AGOSTO DE 2011

CATÁLOGO DE PADRÕES DE INFORMAÇÃO:

Sistemas legados - XML Schemas

Registro Eletrônico em Saúde (RES) – OpenEHR

Resultados e solicitações de exames - HL7

Termos clínicos – SNOMED CT

Saúde suplementar – TISS

Arquitetura do documento clínico – HL7 CDA

Exames de imagem – DICOM

Exames laboratoriais - LOINC

Outros : CID, CIAP-2, TUSS e CBHPM e tabela SUS.

OBRIGADO !