Clube Pan-European de PortugalRua Monge Pedro nº 95 4785-334 TROFA

Ficha de AssociadoNome Completo: _______________________________________

Dados PessoaisNome Abreviado:_________________________________________________

Morada: ________________________________________________________

Cód. Postal e Localidade: _______ _______ ______________________

Telefone: ___________________________

Telemóvel: __________________________

E-Mail: _____________________________ ( meio de comunicação a utilizar com os Sócios )

Data de nascimento: ____/_____/____ Profissão: _______________________ Está inscrito na STiberia (meio de comunicação exclusivo dos associados): Sim Não

É usuário do Fórum do Clube Pan-European de Portugal: Sim Não

Dados MotociclísticosN.º da carta de condução: ____________ Data emissão: ___________Validade: _____________

Honda Pan-European: Modelo: ST 1100 ST 1300 Cor:___________

Matrícula: ____--____- -___ Seguro Efectuado pelo clube: Sim Não

(outros modelos Honda não são admitidos no Clube Pan-European)

Dados Clube Pan-European de Portugal (não preencher)Tipo de Associado: _________________________ Proposto pelo sócio :__________________________

Número de Associado: _____________________

FOTO

Modelo nº 01 Fevereiro de 2009