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Ministérioda Saúde

XXVIII Congresso do CONASEMS

Maceió, Alagoas - 11 a 14 junho 2012

Núcleo de Relações Internacionais do CONASEMS

Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet

Decisão informada por evidências nas políticas de saúde:

promovendo o uso do conhecimento para a tomada de decisão

brasil.evipnet.org

Ministérioda Saúde

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Sessão 4

O que é “evidência”?

Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet

Decisão informada por evidências nas políticas de saúde:

promovendo o uso do conhecimento para a tomada de decisão

XXVIII Congresso do CONASEMS - Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet

Decisão informada por evidências nas políticas de saúde: promovendo o uso do conhecimento para a tomada de decisão

Objetivos da sessão 4

� Compreender o conceito de evidência científica no contexto da formulação das políticas de saúde;

� Conhecer o que é uma revisão sistemática e sua utilidade;

� Discutir as diferenças entre os atributos específicos das decisões sobre políticas e programas nos sistemas de saúde daquelas da prática clínica.



� O que é especial sobre o uso deresultados de pesquisas científicasna formulação de políticas parafortalecer os sistemas de saúde emelhorar a saúde da populações?



� Andrew D Oxman, John N Lavis, Simon Lewin e Atle Fretheim. Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências (STP) O que é elaboração de políticas baseadas em evidências?

Health Research Policy and Systems; 2009, 7 (Suppl 1)



� O que é evidência?

� Qual o papel da evidência científica em informar as decisões e políticas de saúde?

� O que é formulação de políticas informadas pela evidência?

A formulação de políticas informadas pelas evidênci as científicas



“Não há nada que um político menos goste do que estar bem informado. Isto faz a toma de decisão tão complexa e difícil!”

John Maynard Keynes

(pesquisador e político)



� Por favor levantem a mão caso sejam tomadores de decisão, gerentes, formuladores de políticas de saúde

� Pesquisadores, por favor levantem as mãos

� Outros ?



� Agora por favor levantem as mão os que se consideram SIMULTANEAMENTE pesquisadores e tomadores de decisão



Aonde estou?

Você está precisamente a

30 metros acima do solo,

num balão.

Você deve ser um

pesquisador

Sim. Como adivinhou?

Por que o que você disse é

absolutamente correto mas

completamente inútil

Você deve ser um político

gerente.

Sim. Como você adivinhou?

Por que você não sabe onde está; não sabe

para onde vai; e agora está me culpando!

O problema da confiança entre políticos e pesquisad ores

Slide cortesia do Prof. Martin McKee



Por favor digam o que é evidência?



“ Evidência está relacionada com fatos (reais ou afirmados por alguém) que se pretende usar para apoiar uma conclusão.”Um fato é algo que se conhece através da

experiência ou da observação.

O que é evidência?



� a evidência pode ser usada para sustentar uma conclusão, mas não é igual a uma conclusão: a evidência por si só não toma decisões



Exemplos

Fatos� Distribui ACT para todos os

que buscaram o posto de saúde queixando-se de febre, dores de cabeça e dor no corpo. 7 dias depois 87% havia melhorado

Conclusões� A intervenção de saúde

pública foi efetiva.



Exemplos

Fatos� Tive uma manipulação na

coluna vertebral e então diminuiu a dor nas costas.

� Operei 100 pacientes e todos os pacientes (que sobreviveram à operação) melhoraram.

� Eu acho que os benefícios do tratamento valem o risco dos efeitos colaterais.

Conclusões� A manipulação na coluna

foi efetiva.

� A operação foi efetiva.

� Pacientes bem informados iriam querer ser tratados por manipulação.



A opinião de especialistas é evidência?



Opinião do especialista

� A opinião do especialista é mais do que a evidência .Combina fatos, avaliação destes fatos, e conclusões .Existe evidência por detrás das opiniões do

especialista.A opinião do especialista deve ser usada

apropriadamente:• Identificando os fatos (experiência ou observações) que são

a base das opiniões• Avaliando a extensão na qual os fatos apôiam as

conclusões (e não a capacidade de persuasão do especialista)



Como devemos decidir quanta confiança colocar na evidênc ia? (°)

� Nem toda a evidência é igualmente convincente.

� O quão confiável é uma evidência? Para ser efetiva, deve basear-se em critérios tais como:Que tipo de observações (desenho do estudo)Quão bem elaborado é o estudo (risco de viés)Quão consistentes são (consistência)Quão diretamente relevantes são (relevância ao

problema estudado)Quantas são (precisão) Quão forte é uma associação (efeitos amplos) NÃO em quem diz ou como diz



O que é política informada por evidências?

O que você espera desta abordagem?



(1) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas?

� Uma abordagem para a formulação de políticas que busca assegurar que a tomada de decisões é bem informada pelas melhores evidências científicas disponíveis.




� Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja:Sistemático:

Transparente:




� Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja:Sistemático, para garantir que os resultados de pesquisa

relevantes sejam identificados, avaliados e usadosapropriadamente

Transparente:




� Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja:Sistemático para garantir que os resultados de

pesquisa relevantes sejam identificados, avaliados e usados apropriadamente

Transparente, para que outros possam também examinar e verificar que a evidência científica foi usada para informar decisões de políticas, assim como os julgamentos feitos sobre estas evidências e suas implicações



Qual o papel da evidência nas políticas e na prática ?

• O papel da evidência é informar a política e a prát ica• Evidência é essencial, mas insuficiente• Julgamentos são necessários, incluindo julgamentos

sobre a confiança ( a qualidade da evidência), equidade , e os "compromissos" determinados

pela realidade



CulturaMuito menos profissionalizado, uma estrutura de conhecimento menos formal, sem qualquer controle de acesso, e com grande diversidade de praticantes

A experiência pessoal e o conhecimento autodidata são valorizados; é algo intensamente pragmático

Menor conhecimento da pesquisa; alguma suspeita dos valores e dos motivos dos pesquisadores

Divisão entre pesquisadores e tomadores de decisão (praticantes), com pouco intercâmbio entre os dois mundos

Atributos da formulação de políticas (Comparados com a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (1)



Atributos da formulação de políticas (Comparados co m a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (2 )

Pesquisa e evidência

Paradigma das Ciências Sociais com maior uso de métodos qualitativos e com menos empirismo

Tendência para ver os resultados de pesquisas como mais subjetivos, contigentes (v.g. da política) e menos generalizáveis

Fraca organização e pouca literatura científica indexada, espalhada por revistas científicas e outras fontes de literatura (incluindo a literatura "cinza"), com limitações pouco claras; heterogéneas e difíceis de revisar sistematicamente ou de sintetizar



Tomada de DecisãoMenos decisões tomadas, normalmente por grupos ou em grupos. Requerem frequentemente o binómio negociação/compromisso, com muitos constrangimentos organizacionais.

As decisões são heterogéneas e menos baseadas na aplicação de uma base de conhecimento geral às situações específicas.

Virtualmente nenhuma tradição de uso de mecanismos sustentáveis de apoio às decisões informadas por evidências Vocês podem

Os resultados de decisão e de relação causal entre a decisão e os acontecimentos consequentes são muitas vezes de difícil determinação

Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a m edicina baseada em evidência/prática Clínica) (3)



O que é política informada por evidências?

� Para que a tomada de decisões sobre políticas de saúde seja bem fundamentada, em vez de mal fundamentada, é essencial que sejam aplicados mais processos sistemáticos e transparentes ao se acessar e avaliar evidências de pesquisa.



2. Nem todas as evidências são igualmente convicentes:

Cuidados para não comer gato por lebre



2. Nem todas as evidências são igualmente convicentes:

� Como determinar quão convincente é a evidência?

� Critérios: que tipos de observações foram feitas (ou se foram

bem feitas ou não). As evidências de pesquisa são geralmente mais convincentes do que observações ao acaso, devido ao método científico (métodos sistemáticos para coletar e analisar observações).

Uma pesquisa bem concebida e bem executada é mais convincente do que pesquisas mal projetadas e mal executadas.



Julgamentos sobre confiança

� Julgamentos sobre quanta confiança depositar em diferentes tipos de evidência são feitos implicita ou explicitamente

� É melhor fazer estes julgamentos sistematica e explicitamente (transparência) para ajudar a:

Proteger contra errosResolver divergências/discordânciasFacilitar a avaliação críticaComunicar a informação

http://www.gradeworkinggroup.org/



4. Todas as evidências são suscetíveis ao contexto:

� todas as observações são necessariamente relacionadas a um contexto específico. (necessidade de avaliar de forma sistemática e explícita a aplicabilidade das evidências além de seu cenário ou contexto original.



Se o conhecimentocientífico é global ou não, o uso do conhecimentoé sempre local

O contexto é fundamental



Boas intenções e teorias plausíveis sãoinsuficientes para selecionar políticas e

práticas para proteger, promover e restabelecer a saúde.

Iain Chalmers



Quais são os riscos de uma política de saúde pública?

� Norman Daniels: políticas, programas e ações de saúde pública podem muitasvezes representar amplos experiementossociais sem consentimento informado.



5: as “evidências globais”

� “evidências globais” – ou seja, as melhores evidências disponíveis em todo o mundo: melhor ponto de partida para avaliações sobre os impactos de políticas e programas (guias da OMS/guidelines).

� Embora todas as evidências sejam suscetíveis ao contexto, poderão ser equivocadas as decisões com base somente nas observações que são supostamente mais diretamente relevantes para um contexto específico (v.g. países de alta renda, ou um grupo grupo populacional)



6. as evidências locais

� as evidências locais (num cenário específico no qual as decisões e as ações serão tomadas) fundamentam outros julgamentos sobre problemas, opções para resolver problemas e estratégias de execução.

� Evidências sobre:fatores modificadores em contextos específicos, do grau de necessidade (v.g. a prevalência do dengue

ou de fatores de risco, ou problemas com os arranjos relativos à prestação, às finanças ou à gestão),

dos valores, dos custos e da disponibilidade de recursos.



Comentários ou questões sobre o que é evidência, seu papel na

formulação de políticas, ou o que são políticas informadas por

evidências ?



A quem interessa?

Exemplos de como o uso de evidênciascientíficas para informar decisões políticas afeta a vida das pessoas



� Lapso de tempo entre a evidência de que escorbuto nos navios era deficiência de vitamina C e a adoção de frutas e compotas nos navios ingleses: 263 anos



Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e pré-eclampsia

Um exemplo de inadequados nos sistemas de saúde paraapoiar uma intervenção efetiva e barata

� Existe evidência de alta qualidade mostrandoque o sulfato de magnésio (um medicamentode baixo custo ) é eficaz para o tratamento de eclampsia e pré-eclampsia

� No entanto , o medicamento (assim comooutros tratamentos eficazes em países de baixa e média renda) ainda não estádisponivel de maneira ampla



Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e pré-eclampsia

� Falhas no registro , licitação , e mecanismosde distribuição de sulfato de magnésio tem contribuído para a pouca disponibilidade empaíses como Moçambique

� Em outros países, problemas incluem a faltade:

guias (manuais) e regulação obrigando o uso de sulfato de magnésio,

a incapacidade de incluir o medicamento em listade medicamentos essenciais,

e a falha em implementar os manuais e listasexistentes.



Revisões sistemáticas: o fiel da balança

� Revisões sistemáticas são sumários de evidência científica que respondem à umapergunta claramente formulada, utilizandométodos sistemáticos e explícitos para:

Identificar, selecionar e avaliar criticamente umapesquisa/investigação relevante

Coletar e analisar dados de estudos/investigaçõesque forasm incluídos na revisão



Revisões sistemáticas: o fiel da balança

� Revisões sistemáticas de evidência científicaconstituem a fonte mais apropriada de evidências para a toma de decisões.

� São mais confiáveis do que um estudorecente não revisado ou aquele que foi maisdisseminado e propagandeado .



Vantagens das revisões sistematicasRevisões sistematicas:

�Reduzem o risco de viés na seleção e interpretação dos resultados das investigações/pesquisas�Reduzem o risco de ser enganado pelo "jogo de azar" na identificação de estudos para inclusão�Proporcionam uma avaliação crítica das pesquisas disponíveis e coloca os estudos individuais ou subgrupos de estudos no contexto de todas as evidências relevantes�Permitem que outros possam também analisar criticamente e verificar os julgamentos feitos na seleção de estudos e na coleta, análise e interpret ação dos resultados



Por que resumos de políticas informados por evidências?

� Resumos de políticas informados por evidênciasIntegram evidência ‘global’ (de revisões

sistemáticas) e evidência local Informam as deliberações/decisões e a

implementação de políticas e programas para a saúde

Começam com um problema e resumem a melhor evidência evidence para:

• Clarificar a dimensão e natureza do problema• Descrever os impactos potenciais das opções para

enfrentar os problemasInformam as considerações sobre as barreiras e

facilitadores potenciais para implementar as opções para enfrentar os problemas.



Vantagens dos resumos de políticas informados porevidências

� Construídos a partir principalmente de revisões sistemáticas:Melhoram o acesso à evidência científica e facilitam

seu usoReduzem o risco de viés na seleção e interpretação

da evidênciaEvidência é criticamente avaliada

� Contextualizaçao da evidência� Promove o diálogo, a reflexão e o julgamento

informados pelas melhores evidências.

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