INTRODUCCIÓN

El xantogranuloma necrobiótico es una rara enfer-medad crónica granulomatosa descrita inicialmenteen 1980 por Kossard y Winkelmann que afecta a lapiel y se caracteriza por la presencia de xantogranulo-matosis y necrobiosis en el examen histológico1-2. Ge-neralmente se asocia a gammapatía monoclonal detipo inmunoglobulina G (IgG), aunque también pue-de aparecer sin ella o precederla. Es frecuente la afec-tación periocular y, en algunos casos, se ha demostra-do afectación sistémica1,3.

Se presenta el caso de una paciente con xantogra-nuloma necrobiótico asociado a leucemia linfáticacrónica sin gammapatía monoclonal y sin afectaciónperiocular.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 64 años de edad consultó en el servi-cio de dermatología en marzo de 2004 por unas lesio-nes asintomáticas, de 3 años de evolución, localizadasen extremidades superiores e inferiores. Refería quelas lesiones comenzaron a aparecer en los brazos, so-

bre unas cicatrices presentes desde la infancia produ-cidas por distintas vacunaciones. Las lesiones habíansido biopsiadas en distintas ocasiones en otros centros,con el diagnóstico anatomopatológico de granuloma acuerpo extraño, necrobiosis lipoídica y sarcoidosis. Al-gunas de las lesiones que le habían sido extirpadas re-cidivaron en la misma localización. Como anteceden-tes patológicos destacaban una leucemia linfocíticacrónica en estadio A diagnosticada en noviembre de2003 y episodios de fibrilación auricular paroxísticadesde el año 1998. La exploración física mostraba le-siones en placa, localizadas en brazos y en muslos, prin-cipalmente, con alguna lesión aislada en la pantorrillaizquierda (fig. 1). Las placas tenían una consistencia fi-broelástica y presentaban una coloración eritematosaamarillenta con telangiectasias en superficie (fig. 2).

Se realizó una biopsia de una de las lesiones y elestudio histopatológico mostró, bajo una epidermisligeramente adelgazada, un infiltrado granulomatosoque ocupaba la dermis y el tejido subcutáneo. Seapreciaban, entre los focos granulomatosos, zonasde necrosis hialina y espacios claros aciculares quesugerían la presencia de cristales de colesterol(fig. 3). Los granulomas estaban formados por his-tiocitos, células espumosas y células gigantes multinu-cleadas tipo Langhans y tipo cuerpo extraño (fig. 4).Se realizaron tinciones para lisozima y CD-68 que fue-ron positivas en las células histiocíticas. Todos los cul-tivos realizados para micobacterias y hongos fueronnegativos.

Dentro de los estudios complementarios realizadosdestacaba una leucocitosis de 10,5 × 109 células/l con

CASOS CLÍNICOS

Xantogranuloma necrobiótico sin paraproteinemiaLaura Mahiques, Teresa Martínez-Menchón, José Pardo, Gerard Pitarch, Antonio Martínez-Aparicio y José Miguel Fortea

Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. España.

Resumen.—El xantogranuloma necrobiótico es una rara en-fermedad granulomatosa que afecta a la piel y a otros teji-dos, con frecuencia asociada a disproteinemia. Se presenta elcaso de una paciente con sintomatología e histología de xan-togranuloma necrobiótico que carecía de alteraciones en elproteinograma y de la típica afectación periocular. La pacientehabía sido diagnosticada recientemente de leucemia linfáticacrónica. El caso de nuestra paciente difiere de la mayoría delos descritos en la literatura especializada por asociarsea otro tipo de discrasia sanguínea y no tener afectación pe-riocular.

Palabras clave: xantogranuloma necrobiótico, leucemia, pa-raproteinemia.

NECROBIOTIC XANTHOGRANULOMA WITHOUTPARAPROTEINEMIA

Abstract.—Necrobiotic xanthogranuloma (NXG) is a rare gran-ulomatous disease that affects the skin and other tissues, fre-quently associated with dysproteinemia. We present the caseof a female patient with a clinical and histological presentationof necrobiotic xanthogranuloma with no alteration of the pro-teinogram and none of the typical periocular involvement. Thepatient had recently been diagnosed with chronic lymphaticleukemia. Our patient’s case differs from most of those de-scribed in literature because it is associated with another typeof blood dyscrasia and has no periocular involvement.

Key words: necrobiotic xanthogranuloma, leukemia, parapro-teinemia.

Actas Dermosifiliogr 2004;95(8):508-10508 54

Correspondencia:Laura Mahiques. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. España.laura_mahiques@aedv.es

Recibido el 6 de abril de 2004.Aceptado el 6 de julio de 2004.

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el 74 % de linfocitos y un inmunofenotipo B y una en-zima conversora de la angiotensina (ECA) de 93 (nor-mal hasta 55 U/l). Las crioglobulinas fueron negativasy el complemento se encontró en niveles dentro de lanormalidad. En la tomografía computarizada (TC) to-racoabdominal se detectó un aumento homogéneodel tamaño del bazo y de los ganglios periportales yaxilares. No se detectaron adenopatías mediastínicasni alteraciones en el parénquima pulmonar. La prue-ba de Mantoux fue negativa. No se hallaron alteracio-nes en el proteinograma y las pruebas funcionales res-piratorias fueron normales.

Con el diagnóstico clinicopatológico de xantogra-nuloma necrobiótico, la paciente fue remitida al ser-vicio de cardiología para la realización de una eco-cardiografía que mostró un aumento de intensidadecogénica miocárdica en el septo inferior. El serviciode hematología desestimó el tratamiento de la pa-ciente por encontrarse en un estadio temprano de laleucemia linfática crónica. La paciente rehusó el tra-tamiento con interferón alfa-2b (IFN-�2b) y corticoi-des para una enfermedad dermatológica.

DISCUSIÓN

La afectación cutánea por el xantogranuloma ne-crobiótico se ha visto en todos los casos, presentándo-se como pápulas, nódulos o placas de un color quepuede variar entre el violáceo y el rojo-anaranjado. Es

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Fig. 1.—Placas eritematosas amarillentas localizadas en las piernas.

Fig. 2.—Detalle de una de las placas: se aprecia la superficie brillantede color amarillento y la presencia de telangiectasias.

Fig. 3.—Infiltrado localizado en dermis en el que se aprecia necro-biosis y la presencia en la misma de unos espacios claros (espacios

claros aciculares de colesterol). (Hematoxilina-eosina, ×100.)

Fig. 4.—Detalle de una célula multinucleada gigante y de los espa-cios claros de colesterol. (Hematoxilina-eosina, ×200.)

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frecuente encontrar zonas amarillentas, especialmen-te en lesiones perioculares, telangiectasias y, en las le-siones de mayor tamaño, atrofia o ulceración central.Las lesiones se parecen a las de la necrobiosis lipoídi-ca pero, a diferencia de éstas, se desarrollan preferen-temente en las zonas cicatrizales y la zona periocular y,aunque también suelen afectar al tronco y a las extre-midades, respetan la zona pretibial. Hasta el 50 % delos casos puede presentar afectación ocular en formade masas, ectropión, queratitis, epiescleritis, lesionespalpebrales y conjuntivales y uveítis anterior. En la ma-yoría de los casos se asocia a paraproteinemia, perotambién se han observado casos asociados a crioglo-bulinemia, hipocomplementemia, discrasias de célu-las plasmáticas, leucopenia y, con menos frecuencia,a otros procesos linfoproliferativos. Estas patologíaspueden preceder, coincidir o suceder en años a la apa-rición de las lesiones cutáneas1-3.

Las alteraciones histopatológicas cutáneas se locali-zan principalmente en la dermis reticular e hipoder-mis, respetando la epidermis y la dermis papilar. Sepresentan amplias zonas de necrosis hialina asociada agranulomas «en empalizada», compuestos por célulasespumosas, histiocitos, folículos linfoides y células gi-gantes que pueden ser aberrantes, a cuerpo extrañoo tipo Touton. En las zonas de necrobiosis se puedenapreciar, hasta en un tercio de los casos, espacios cla-ros aciculares que se corresponden con depósitos decolesterol1-3. Se ha encontrado infiltración histológicade otros órganos por los xantogranulomas1,2,4,5, lo quedemuestra que el xantogranuloma necrobiótico esuna enfermedad sistémica con afectación cutánea.Las lesiones cutáneas han sido bien caracterizadas enla literatura médica, pero hay poco descrito sobre laafectación sistémica4. Se han encontrado lesiones enlaringe, pulmón, corazón, sistema reticuloendotelial yojos. En el caso de la afectación cardíaca se han vistoafectados el pericardio y miocardio. Los diagnósticosdefinitivos se realizaron post mortem y no hubo previa-mente ninguna prueba de imagen, por lo que algunosautores recomiendan realizar ecocardiografía y prue-bas de imagen cardíacas dinámicas a los pacientes conxantogranuloma necrobiótico3,4.

El tratamiento no está bien establecido dada la bajafrecuencia de la enfermedad. Se han realizado distin-tos ensayos terapéuticos con clorambucilo y melfaláncon resultados variables6. En 1995, Venencie et al7 co-

municaron un caso que mostró mejoría clínicamentey disminuyó su IgG monoclonal con el uso de IFN-�2b

subcutáneo en combinación con corticoides orales.En el año 2001, Chave et al6 comunicaron un caso dexantogranuloma necrobiótico recalcitrante que res-pondió a altas dosis de dexametasona oral en pulsosseguida de tratamiento de mantenimiento con dexa-metasona oral administrada diariamente6.

El caso de nuestra paciente difiere de la presenta-ción clásica descrita en la literatura especializada al ca-recer de afectación periocular y de paraproteinemia3.Aunque las lesiones de nuestra paciente se manifesta-ron 3 años antes del diagnóstico de leucemia linfáticacrónica, pensamos que su aparición está relacionadacon este proceso linfoproliferativo. Las pruebas deimagen realizadas a nuestra paciente demostraronuna esplenomegalia homogénea y una alteración dela refringencia en el miocardio, lo cual podría estar re-lacionado con la infiltración de estos órganos por xan-togranuloma necrobiótico pero, dado que estas alte-raciones no están descritas en la literatura médica4 yque nuestra paciente no quiso continuar los estudios,la relación no puede asegurarse.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mehregan DA, Winkelmann RK. Necrobiotic xanthogranu-loma. Arch Dermatol 1992;128:94-100.

2. Kossard S, Chow E, Wilkinson B, Killingsworth M. Lipid andgiant cell poor necrobiotic xanthogranuloma. J Cuthan Pa-thol 2000;27:374-8.

3. Muscardin LM, Mastroianni A, Chistolini A, Pulsoni A. Ne-crobiotic xanthogranuloma without periorbital lesions andwithout paraproteinemia. J Eur Acad Dermatol Venereol2003;17:233-5.

4. Umbert I, Winkelmann RK. Necrobiotic xanthogranulomawith cardiac involvement. Br J Dermatol 1995;133:438-43.

5 Bara C, Barbarot S, Hamidou M, et al. Systemic necrobioticxanthogranuloma with initial pericardial and pulmonary in-volvement. Ann Dermatol Venereol 2003;130:341-4.

6. Chave TA, Chowdhury MMU, Holt PJA. Recalcitrant necro-biotic xanthogranuloma responding to pulsed high-doseoral dexamethasone plus manteinance therapy with oralprednisolone. Br J Dermatol 2001;144:158-61.

7. Venencie PY, Le Bras P, Toan ND, Tchernia G, Delfraissy JF.Recombinant interferon alfa-2b treatment of necrobioticxanthogranuloma with paraproteinemia. J Am Acad Der-matol 1995;32:666-7.

Mahiques L, et al. Xantogranuloma necrobiótico sin paraproteinemia

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