.lFECHA:10 Junlo 1.0 ISDISTRIBUIDORA:GQ; Goej/rgSUSCRIPCION:!l?> CCOQ6bTIPO DE RECLAMO: c:J ITP c:J Enfermedades Graves cXJ Muerte c:J Exequias

FECHADE NACIMIENTO:~ NO\! /1Ql, '5 EDAD:_!la_FECHADE INGRESO:.a~ .-b,c, t:lOID EDAD: ~S·ASEGURADOPRINCIPAL:[e£t~ tvillrui,s Vo.SqlnL OQ. Av,\q cc: 33 .IO'=>.~8'ASEGURADOAFECTt~O: -:--y--::- ,.,..---,-__ --.t-- CC: _

RECLAMANTE:.:t (gO )~ Cdtm~t\ rbud\K),~ VaJ9lle1- cc. \ \2-t- 01\ OShPARENTESCO:~~a > NUM. POLlZA: 0007Q14 G.u ~vs 1332,'\-YTELEFONODECONTACTO:----r-r------ CELULAR:3\2 'S2..c.:, Sf,20DIRECCI6N DECORR,SPONDENCIA: Kra 3 N.9 3 - 80DEPARTAMENTO: Lq G<f!i' fc(

• DOCUMENTOS ANEXOS51 ES POR EXEQUIAS:c:J Factura original de gastos funerarios

51 ES POR MUERTE:

c:J Fotocopia de cedula asegurado principal

c:JCJ

CJc:J Historia cllnica completaCJ Declaracion Extrajuicio

CJ Registro civil de matrimonio y nacimientosCJ Certificacion de la fiscalia, necropsia

Registro Civil de defunclon 0 fotocopia autenticada CJ Registro civil de defuncion 0 fotocopia

Fotocopia de la pollza (si es PAP) autenticadaFotocopia documento de identidad de los beneficiariosCJ Certiflcacion de la fiscalia, necropsia

o acta de levantamiento de cadaverFotocopia cedula persona que asurniogastos funerarios y/o asegurado principalHistoria CllnicaDocumentos que propietario, apruebecalidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cuoon)

c:J Fotocopia de la cedula del fallecidoc:J Ultima factura de gas debidamente pagada

levantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(5610 doble cupon)Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

51 ES POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:

c:J Fotocopia de cedula del asegurado

c:J Ultima factura de gas debidamente pagadac:J Historia cllnica

CJ Califlcacton de invalidez

c:J Fotocopia de la potiza (si es PAP)c:J Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario

o poseedor (si es doble cupon)

c:J Otros --;0,------------

OBSERVACIONES, Javmenh Jfri,oooal-efREMITIDO A: L iberN ~~U ru.S

02SUPERINTENDENCIADE NOTARIADO... lu.",,;)I t(ULa guordo de to fl! pUbico

DECLARACION PERSONAL ANTE NOTARIO

ANA ELVIRA OSPINO JULIAO QUIEN SE IDENTIFICO CON LA CEDULA DE CIUDADANIA

NUMERO 22.456.094 EXPEDIDA EN BARANOA MANIFIESTO QUE BAJO LA GRAVEDAD DEL

JURAMENTO:

GENERALIDADES DE LEY, ME LLAMO COMO HE DICHO ANTERIORMENTE, MAYOR DE EDAD, EN

RAZON DE QUE TENGO 57 ANOS ESTADO CIVIL UNION LlBRE OCUPACION EMPLEADA CON

DOMICILIO EN RIO ANCHO -MUNICIPIO DE DIBULLA DIRECCION CARRERA 2 No. 1-17 ENTRADA

PRINCIPAL

~

HECHOS A DECLARAR: MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE CONOCI

POR MAS DE 20 ANOS A LA SENORA QUE EN VIDA RESPONDIA AL NOMBRE DE LEDYS

MILADIS VAZQUEZ DE AVILA, QUIEN SE IDENTIFICABA CON LA C.C. 33.106.581 DE SAN

JACINTO-BOLIVAR, ELLA FALLECIO POR MUERTE NATURAL EL 05 DE JUNIO DE 2014.

CONVIVIO EN UNION LlBRE CON EL SENOR EDUARDO DAVID BUELVAS DIAZ DE QUIEN SE

HABIA SEPARADO DESDE EL ANO 1993 APROXIMADAMENTE Y DE ESA UNION

PROCREARON SU UNICA HIJA ILDA DEL CARMEN BUELVAS VASQUEZ, IDENTIFICADA CON

LA C.C. 1.124.011.056 DE MAICAO.

DECLARACION RENDIDA EN RIOHACHA A LOS 2 .1.HAY 2015 DIAS DEL MES DE MAYO

DE DOS MIL QUINCE (2015) DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS DECRETOS

1557 Y 2282 DE 1989 CON DESTINO A QUIEt'! !NTERESE PARA QUE SURTA LOS EFECTOS

LEGALES DEL CASO. DERECHOS NOTARIALES $ 10.800, IVA $ 1.728 RESOLUCI N 0641 DE

ENERO DE 2015.

EL DECLARANTE

JAIME RAFA

02SUPERINTENDENCIADE NOTARIADO~ r(lLo-I.:.TROla gvordo de 10 Ie pubico

DECLARACION PERSONAL ANTE NOTARIO

MIGUEL EMIRO VERGARA RUIZ QUIEN SE IDENTIFICO CON LA CEDULA DE CIUDADANIA

NUMERO 15.038.711 EXPEDIDA EN SAHAGUN MANIFIESTO QUE BAJO LA GRAVEDAD DEL

JURAMENTO:

GENERALIDADES DE LEY, ME LLAMO COMO HE DICHO ANTERIORMENTE, MAYOR DE EDAD, EN

RAZON DE QUE TENGO §LANOS ESTADO CIVIL UNION L1BRE OCUPACION COMERCIANTE CON

DOMICILIO EN RIO ANCHO -MUNICIPIO DE DIBULLA DIRECCION CARRERA 2 No. 1-84 TRONCAL

DEL CARl BE

HECHOS A DECLARAR: MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE CONOCI

POR MAS DE 20 ANOS A LA SENORA QUE EN VIDA RESPONDIA AL NOMBRE DE LEDYS

MILADIS VAZQUEZ DE AVILA, QUIEN SE IDENTIFICABA CON LA C.C. 33.106.581 DE SAN

JACINTO-BOLIVAR, ELLA FALLECIO POR MUERTE NATURAL EL 05 DE JUNIO DE 2014.

CONVIVIO EN UNION LlBRE CON EL SENOR EDUARDO DAVID BUELVAS DiAl DE QUIEN SE

HABIA SEPARADO DESDE EL ANO 1993 APROXIMADAMENTE Y DE ESA UNION

PROCREARON SU UNICA HIJA ILDA DEL CARMEN BUELVAS VASQUEZ, IDENTIFICADA CON

LA C.C. 1.124.011.056 DE MAICAO.

2 7 MAY 2015DECLARACION RENDIDA EN RIOHACHA A LOS DIAS DEL MES DE MAYO

DE DOS MIL QUINCE (2015) DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS DECRETOS

1557 Y 2282 D'= 1989 CON DESTINO A QIJIEN !NTERi=SE PAR.A.QUE SURTA LOS EFECTOS

LEGALES DEL CASO. DERECHOS NOTARIALES $ 10.800, IVA $ 1.728 RESOLUCION 0641 DE

ENERO DE 2015.

EL DECLARANTE

_P"'O _

REPUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PERSdNAL

CEDuLA OE CIUOADANIA

~MEAd 1.124,()1 1.056

.. BUELVAS VASQUEZ,~ELLIOOS

~iDA DEL CARMEN/~ MJ2ES I "'1;,.'

~~~~l U (.(e, V.~,~=r~--"-_:.._

INOtCE DERECIIO

1B-MAR-1986FECHA DE NAC,·J'EI'ITOSAN JACINTO(BOLIVAR)

LUGAR.DE NACIMIENto F1.6~ 0+ 1 xo

~~~~~tl06~Al~!oA" Sl~I'f ftFECH~~m~ARDEEXPEDICIONA 01 "'~ ~. L

. n!..., IMntO.1l '!fOO,A, H'"

p ~801000 6815878J·F·1 12'0' 1058·20070215. __ -._ '!!....!.JJ:'!!:,I'\ll'...!J

Ii1J

IREGISTRO CIVIL)E NACIMIENTO

-("-

eooeo

-cO

ru

+I-

-- _::::r--=.--'1=-

ORGANIZACI6N ELECTOR,:_LREGISTRADURIA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL

28808714[ 8_60318IndicativoSerial

NUIP

.---------------------------------------------tos de 10 oflcifl_O_dC! r_cgiJuo _

Insp. de Poliel. D C6digo 11 12 17 ~lse de oficina: Reglstradurfa!ZJ Not'rI> 0 Consulado0 Corregmuanro 0I.Otlpart.a.!"~.!!.r'u~_iri(') :Co,.,.cgll'l'llento ~Jo Inspcccl6n d(6 Pollda

OOLOHBL\ J30LIVAl1

nOLlV.AU S.\..., JACJ:1.i'fO______ ~(. doc;'-'n~t.ec~rll~nt:e 0 Oechu'-acl6n de tcscir.o.< __ +_-,N..:_U",· m=e:.:.r.::o...=.:co,..tt(lc~dodlA n ...ch_lu vivo

_-- --------------~~----~--~~~-----------------------------------~Apeilldo:r.. y nunlbrellil con~."p'-"c:..:t_o.:., _

'VAG~liSS ])~ :~V:;:LAL1!~i{') U::'.:J)Y.) - - - -Nn.clona'idO\d

':01 del padre_Apelfido< y non'lbres: cn'T'lplf'!t05--- -------._------_

N;oIIcio"alld:.d

~tOI primer testigo

Appllido.; y nornbecs completos

I!,

Ap .. llido<li y no~~s con"lpletos

~U..F01jIJO - -

l---------Fecha de Inscripcion__ _

1 Me, CI~I]DI.

LEGITIMO D EXTRAMATRIMONIAL

Reconocimiento materno

----.-------~-_.---

, '

I~,.." ..,

.,I11lI.

1 '

Ruella

.. .,CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES

P6liza No.

Siniestro No.

~C1001201

Afectado:

Nombre y apellido del beneficiario de la poliza:

yo;:tlda D~Cartfle\1 16ud\.,QS Vu,p,ue'l.. identificado(a) tal como aparece al pie de mi

correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la P61iza No . ...;...~9..LO"-O_1_20....:.....!..' _

manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE

VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas por

aquellas personas que acrediten en los terrninos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el

presente reclamo, comprornetiendome a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.

Igualmente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos

hechos.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia 1(, del mes 0(,del afio .001 S

Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptaci6n de laobligaci6n de pago.

Acepto,

ESTA CART A DEBE SER DILIGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY RUELLA DE CADA UNO DE LOS BENEFICIARIOS DEL SEGURO