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Cadernos deCiência e Saúde

VOLUME 3 . NÚMERO 4 . ANO 2013

ISSN 2236-9503

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CADERNOS DE CIÊNCIA E SAÚDE

EDITORA CIENTÍFICALudmila Mourão Xavier Gomes

EDITORES ASSOCIADOSCarla Silvana Oliveira e Silva, Faculdades Santo Agostinho – FASA, Montes Claros – MG, BrasilLucinéia de Pinho, Faculdades Santo Agostinho – FASA, Montes Claros – MG, Brasil

CORPO EDITORIALAlba Idaly Muñoz Sánchez, Universidad Nacional de Colombia, ColômbiaAline Oliveira Silveira, Universidade de Brasília - UnB, Brasília-DF, BrasilAna Lúcia Schaefer Ferreira de Mello, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis-SC,Brasil.Angela María Salazar Maya, Universidad de Antioquia, ColômbiaAsunción Ors Montenegro, Universidad de Alicante, EspanhaDulce Aparecida Barbosa, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo-SP, BrasilDulcinéia Ghizoni Schneider, Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, BrasilEdinêis de Brito Guirardello, Unicamp-SP, BrasilJoselany Áfio Caetano, Universidade Federal do Ceará –UFC, Fortaleza-CE, BrasilHeloísa de Carvalho Torres, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, MinasGerais, BrasilKátia Conceição Guimarães Veiga, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, BrasilMaria Cecília de Souza Minayo, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, BrasilMaría Guadalupe Moreno Monsiváis, Universidad Autónoma de Nuevo León, MéxicoMaria Manuela Frederico Ferreira, Escola Superior de Enfermagem, Coimbra, PortugalNelcy Martínez Trujillo , Escuela Nacional de Salud Pública, Ciudad de la Habana, Cuba

REVISÃO LINGUÍSTICANely Rachel Veloso Lauton

DIAGRAMAÇÃOProjeto gráfico: Maria Rodrigues MendesCapa: Débora Torres

Cadernos de Ciência e Saúde / Faculdades Santo Agostinho. – Vol. 1, n. 1, - . -Montes Claros : Faculdades Santo Agostinho, 2011-v. : il. 28 cm.

TrimestralVol. 3, n. 4, 2013.Organizadora: Ludmila Mourão Xavier Gomes.ISSN 2236-9503

1. Saúde. 2. Enfermagem. I. Faculdades Santo Agostinho . II. Título

CDU: 61

Catalogação: Bibliotecário Edmar dos Reis de Deus - CRB 6-2486.

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EDITORIAL

EDUCAÇÃO EM SAÚDE E DIABETES MELLITUS: PERSPECTIVAS EDESAFIOS

ARTIGOS DE PESQUISA

A TECNOLOGIA DO CUIDADO NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHO DE LEITO

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS: QUESTÃO DE EDUCAÇÃO, SAÚDE ECIDADANIA

INJEÇÃO INTRAMUSCULAR NA REGIÃO VENTROGLÚTEA:REFLEXÕES PARA A SEGURANÇA DOS PACIENTES

EMPREGO DO GENOGRAMA NA COMPREENSÃO DOS REARRANJOSFAMILIARES PARA CUIDAR NO ADOECER E MORRER POR CÂNCER

TERAPIA MEDICAMENTOSA DE CONTROLE PRESSÓRICO ECOMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

CARACTERIZAÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO GRAVES: umaproblemática frente a saúde do trabalhador

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOSNOTIFICADOS EM TRABALHADORES NO MUNICÍPIO DE LASSANCE-MG

ARTIGOS DE REVISÃO

USOS DA TÉCNICA CORPORAL CHINESA LIAN GONG EM 18TERAPIAS: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA

PERSPECTIVAS MACRO E MICROPOLÍTICAS DA TOMADA DEDECISÕES DO ENFERMEIRO: revisão integrativa

LIDERANÇA DO ENFERMEIRO NO AMBIENTE HOSPITALAR: UMAREVISÃO INTEGRATIVA

INSTRUÇÕES AOS AUTORES


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EDUCAÇÃO EM SAÚDE E DIABETES MELLITUS :PERSPECTIVAS E DESAFIOS

Heloisa de Carvalho Torres 1

Compreender a educação em saúde e sua aplicabilidade no âmbito das doençascrônicas é imprescindível aos profissionais de saúde, que querem de fato incorporar seusconceitos nas práticas educativas em diabetes mellitus, adequadas em atender àsnecessidades reais dos usuários, baseada no diálogo, experiências pessoais, autonomia ebarreiras para a realização do autocuidado associado à alimentação saudável e à prática deatividade física diária. A educação em saúde permite capacitar o usuário com diabetesfacilitando o acesso a informação sobre os hábitos de vida saudável, assim como, ser capazde decidir ações conjuntas para solucionar as barreiras para o seguimento do tratamento emodificar suas atitudes sobre a doença.

A perspectiva da educação em saúde, nas práticas educativas em diabetes buscandofavorecer a mudança de comportamento necessária a partir do contexto de vida e dosproblemas cotidianos do usuário, torna se um desafio para os profissionais e gestores desaúde. É importante ter o entendimento que educação em saúde não é a mesma coisa queinformação sobre a doença, mesmo reconhecendo que a informação, o conhecimento é abase para a educação em diabetes, é necessário ir mais além, abordando os fatores queafetam a mudança de comportamento em relação à dieta e atividade física, qual a suadisponibilidade de recursos, se possui ou não apoio familiar e social e os níveis de habilidadepara autogerenciar os cuidados. Os profissionais de saúde precisam lidar de perto com ocontexto de vida do usuário, família, comunidade, a fim deverificar quais os recursos e osuporte necessário estão disponíveis para permitir que o usuário tenha uma qualidade devida saudável.

Nesta perspectiva, a educação em saúde em diabetes é a peça fundamental para oautogerenciamento dos cuidados da doença, tendo em vista, alcançar o controle metabólico,prevenir complicações tardias e melhorar as condições físicas e mentais dos usuários. Aeducação em saúde, como processo social abre-se para uma nova realidade, comperspectivas de fortalecer as práticas educativas, que efetivamente, contribuam para amelhoria da assistência e qualidade de vida dos usuários com diabetes. Isso implica emcapacitá-los a problematizarem sobre as condições de saúde, desencorajando-os aacomodação e discutindo opções, para a mudança de uma realidade passível de sermodificada por eles, todavia, o panorama da sociedade moderna traz ainda como bagagemo modelo “biomédico” de medicalização, muita das vezes, visto como meio efetivo de obter

Editorial

1 Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. E –[email protected]


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Cadernos deCiência e Saúdesaúde. As ações educativas são realizadas de forma verticalizada e informacional, exigindo

comportamentos no gerenciamento da doença sem considerar o contexto em que osindivíduos vivem. Assim, a mudança nos hábitos de vida dos usuários com diabetes e daprática educativa, é um grande desafio para os gestores, equipes de saúde e para o próprioindivíduo.

O desafio nas mudanças dos padrões da educação em saúde orienta para a necessidadede uma educação em diabetes estruturada e dialógica, no sentido da construçãocompartilhada de saber entre o usuário e profissional, estabelecendo uma prática reflexiva,estimulando o potencial criativo dos indivíduos e sua autodeterminação. A educação emsaúde é uma ferramenta que está, ou deveria estar, presente em todas as práticas educativasem diabetes mellitus realizadas no Sistema Único de Saúde.

Educação em saúde e diabetes Mellitus: perspectivas e desafios

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1 Trabalho extraído do Projeto de Pesquisa intitulado “A Inovação tecnológica na qualidade do cuidado em enfermagem:uma prática possível” financiado pelo Programa de Iniciação Tecnológica (PIBIT/CNPq).

2 Bacharel e Licenciatura em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestranda da UniversidadeEstadual de Londrina. Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Evangélico de Londrina. Membrodo Grupo de Pesquisa Multiprofissional em Saúde do Adulto (GEMSA). Londrina-Paraná, Brasil. E-mail:[email protected].

3 Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Docente do Departamento de Enfermagem da UFPR.Pesquisadora do GEMSA. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: [email protected].

Recebido em: 11/11/2013 . Aceito em: 20/11/2013

Artigo de pesquisa

A TECNOLOGIA DO CUIDADO NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHO DE LEIT O1

Caroline Vieira Claudio1, Leila Maria Mansano Sarquis2

Pesquisa intervencionista, descritiva e qualitativa, cujos objetivos foram aplicar a inovação tecnológica“Chuveiro Portátil Para Banho de Leito” como instrumento na prática do cuidar em enfermagem;instrumentalizar a equipe de enfermagem para o uso desta tecnologia inovadora; e avaliar a implementaçãona perspectiva do trabalhador de enfermagem. Entrevistaram-se, por meio de entrevista semi-estruturada,sete trabalhadores, especificamente dois técnicos e cinco auxiliares de enfermagem os quais realizarambanhos de leito com a tecnologia proposta, em um Centro de Terapia Intensiva de uma InstituiçãoHospitalar Pública na cidade de Curitiba-Paraná, de 01 de setembro a 31 de outubro de 2012. Após atranscrição das entrevistas, realizou-se uma análise temática. Como resultados, esta inovação implementadaproporciona uma assistência de enfermagem qualificada, pois facilitou o desenvolvimento da atividadedo trabalhador de enfermagem, incluindo a praticidade no cuidado, otimização do tempo e vantagensergonômicas; além de proporcionar privacidade física, respeito, conforto e segurança ao paciente duranteo banho de leito. Os resultados obtidos evidenciam a necessidade de avaliações sistemáticas para odesenvolvimento e implementação das tecnologias frente aos benefícios, malefícios, eficácia, sendo oenfermeiro, no âmbito dos serviços da assistência de enfermagem, responsável por esta função,proporcionando, assim, uma assistência de qualidade e humanizada nos serviços de saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Cuidados de enfermagem; Tecnologia.

THE TECNOLOGY OF CARE IN NURSING CARE:PORTABLE SHOWER FOR BED BATH

This is an interventionist, descriptive and qualitative approach, which goals were to implement thetechnological innovation “Portable Shower For Bed Bath” as a tool in the practice of nursing care, trainthe nursing workers for the use of this technological innovation and evaluate the implementation from theperspective of the nursing workers. Seven workers were interviewed through semi-structured interviews,specifically two technicians and five nursing assistants who performed bed baths with the technology ina Cardiac Intensive Care Unit of a Public Hospital Institution in the city of Curitiba-Parana, from September01 to October 31, 2012. After transcribing the interviews, a thematic analysis was performed. As results,this technology implemented provides qualified nursing care, because it facilitated the development ofthe activity of the nursing worker, including practical care assistance, time optimization and ergonomicadvantages; besides providing physical privacy, respect, comfort and safety to the patient during the bedbath. The results highlight the need for systematic reviews in the development and implementation oftechnologies about the benefits, harms, effectiveness, and the nurse, within departments of nursing,responsible for this function, thus providing quality care and humanized health services.

KEYWORDS: Nursing; Nursing care; Technology.

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INTRODUÇÃO

A evolução histórica da tecnologia, naárea da saúde, ocorreu após aindustrialização, em meados do século XIX,por meio da introdução da informática e dosurgimento de aparelhos modernizados osquais proporcionaram vantagens e rapidezcontra as patologias (BARRA et al., 2006).

No setor da saúde, atualmente, astransformações tecnológicas se encontramcada vez mais rápidas e dinâmicas, econseqüentemente novas técnicas diferentese equipamentos modernos surgem nomercado. Dessa forma, de maneira crescenteestá o aparecimento e a incorporação dasnovas tecnologias as quais estão disponíveispara todos os profissionais e usuários(BARRA et al., 2006; BRASIL, 2011).

No Brasil, o papel do Estado ésignificativo. A Constituição Federal de 1988estabelece o Estado como responsável pelapromoção e incentivo ao desenvolvimentocientífico e tecnológico. Na área da saúde,esta atribuição é estabelecida pelo SistemaÚnico de Saúde (SUS) (BRASIL, 2007). OConselho Nacional de Saúde (CNS), em2004, aprovou a Política Nacional de Ciência,Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS)a qual tem como prioridade a AvaliaçãoTecnológica em Saúde (ATS), conceituadacomo um processo contínuo de avaliação,que visa o estudo sistemático dasconsequências técnicas, econômicas, sociaise éticas tanto a curto como a longo prazoda utilização de uma determinada tecnologia,de um grupo de tecnologias ou de um temarelacionado à tecnologia (BRASIL, 2007,2009, 2011).

A ATS tem como objetivos: garantirque as tecnologias sejam seguras, eficazese evitem danos à saúde; assegurar que asvantagens devido ao uso compensem oscustos financeiros; realizar análises nasdiferentes fases do ciclo de vida datecnologia e dispor para os gestoresinformações sobre as diferentes alternativastecnológicas, auxiliando na tomada de

decisões tanto política quanto clínica pormeio do desenvolvimento de legislaçõesespecíficas, deliberações sobre a aquisiçãode tecnologias, reembolso de procedimentose serviços, além do destino dos recursospara a pesquisa e desenvolvimento(BRASIL, 2009, 2011).

Portanto, a ATS possibilita a inclusãodas inovações tecnológicas (IT) mais segurase efetivas a fim de direcionar os recursosfinanceiros para as tecnologias maisadequadas ao perfil de adoecimento nacional,priorizando, o benefício para a saúde, aqualidade da assistência e a redução doscustos para o sistema de saúde (BRASIL,2011).

A Tecnologia em Sáude (TS) édefinida como um método utilizado para apromoção da saúde, prevenir a morte, tratardoenças, reabilitar o indivíduo ou a populaçãoe melhorar o cuidado. Portanto, podemaparecer incorporadas à um artefato físicocomo, por exemplo, um equipamento,dispositivo ou medicamento; na forma denovas práticas, ou seja, novosprocedimentos; e representando “idéias” pormeio da (re)organização dos serviços(BRASIL, 2011; NITA et al., 2010).

Complementando, a Portaria n. 2.510,de 19 de dezembro de 2005, especificamenteno artigo 3º, estabelece que as TS são osmedicamentos, materiais, equipamentos eprocedimentos, sistemas organizacionais, deinformações, educacional e de suporte, eprogramas e protocolos assistenciais, pormeio dos quais o cuidado e a atenção à saúdesão prestados à população (BRASIL, 2005).

No contexto da enfermagem, astecnologias podem ser conceituadas comotecnologia do cuidado ou cuidar na qualdefine, orienta e altera o modo como ocuidado é prestado pelos enfermeiros e,conseqüentemente reconfiguram aassistência de enfermagem promovendoconforto, bem-estar ao paciente e mortedigna (SILVA e FERREIRA, 2009;ROCHA et al., 2008; PRATA, 2011).

A primeira metade do século XX foimarcada pelas tecnologias pioneiras da

A tecnologia do cuidado na assistência de enfermagem: chuveiro portátil para banho de leito

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enfermagem, especificamente na área daSaúde Pública. Os enfermeiros nesta época,utilizavam-se da criatividade e de invençõesnecessárias durante as visitas domiciliares.A visita ao domicílio sugeria adaptações dastécnicas aos processos e equipamentos, eas questões advindas dessas visitas eramsolucionadas através do uso da criatividadee das invenções tecnológicas (PAIM et al.,2009).

Na área da enfermagem, um doscaminhos a ser seguido é a apropriação dastecnologias disponíveis e o desenvolvimentode outras novas a fim de interagir, produzir,gerenciar e, principalmente, implementar eaperfeiçoar modalidades de cuidado nessaárea profissional (BAGGIO; ERDMANN;SASSO, 2010).

De acordo com o Decreto nº 94.406/87, que regulamenta a Lei nº 7.798/86, incubeao enfermeiro, como integrante da equipede saúde, a participação no desenvolvimentodos recursos tecnológicos apropriados àassistência de saúde (BRASIL, 1987;ARONE; CUNHA, 2007).

Neste contexto, este profissionalprecisa conhecer e pesquisar as TSpresentes em sua área de atuação; participarpermanentemente de capacitações técnicasreferentes às tecnologias; se envolver emtodas as fases do ciclo de vida das mesmas,reduzindo os custos e maximizando asvantagens clínicas, terapêuticas eassistenciais; desenvolver habilidades ecompetências para incorporação; e realizara avaliação, ferramenta necessária paratornar mais humanizada a assistência deenfermagem, incluindo a qualidade, eficácia,efetividade e segurança (ARONE;CUNHA, 2007).

Por isso, os objetivos deste estudoforam aplicar a inovação tecnológica“CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHODE LEITO” como instrumento na práticado cuidar em enfermagem; instrumentalizara equipe de enfermagem para o uso destatecnologia inovadora; e avaliar aimplementação na perspectiva dotrabalhador de enfermagem.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisaintervencionista, de caráter descritivo eabordagem qualitativa. A intervençãoproposta consiste em uma inovaçãotecnológica “CHUVEIRO PORTÁTILPARA BANHO DE LEITO” (Figura 1) aqual foi implementada na assistência deenfermagem. Esta tecnologia foi criada paraser utilizada em instituições hospitalares,domiciliares, de longa permanência e ementidades de acolhimento de crianças eadolescentes durante o banho de leito ou nobanho em uso de cadeira de rodas empessoas com dificuldade ou impossibilitadasde realizarem o banho de aspersão. Portanto,a justificativa para esta inovação seconfirma tendo em vista a elevadaquantidade de idosos e pessoas acamadasque não conseguem se locomover para obanho (SARQUIS, 2006; PARANÁ, 2010;INPI, 2012).

Figura 1 – Chuveiro portátil para banho de leito

A autora desta invenção é aProfessora Doutora Leila MariaMansano Sarquis da UniversidadeFederal do Paraná (UFPR), sendopatenteada pela mesma Instituição. Onúmero da PI é 0603740-2, cujo depósito

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foi realizado em 12 de setembro de 2006 eestá disponível para consulta pública no sitedo INPI (SARQUIS, 2006; PARANÁ,2010; INPI, 2012). Algumas informaçõessobre esta invenção serão descritas a seguirde forma semelhante ao relatório originalpara o pedido de depósito de patente enviadopara o INPI com o objetivo de manter afidedignidade da tecnologia.

O Chuveiro Portátil possui comocomponentes (SARQUIS, 2006; PARANÁ,2010; INPI, 2012): uma bolsa plásticatérmica maleável transparente comcapacidade de aproximadamente 2,5 litros,com tampa de rosca na parte superior dabolsa; uma fenda na parte superior paracolocação em qualquer suporte; umaextensão de plástico de 1,30 metros com umamangueira transparente semelhante a umequipo hospitalar para venóclise que abreapós acionamento manual; e um reservatóriode 10 mililitros para sabonete líquidocontendo uma presilha para a liberação destesabonete que será acionada manualmente.Na tecnologia implementada, não haviaapenas o reservatório para o sabonetelíquido, pois a empresa que produziu o“Chuveiro Portátil” não fabricou esteacessório.

A pesquisa incluiu três etapas eocorreu em um Centro de Terapia IntensivaCardiológica (CTIC) de uma InstituiçãoHospitalar Pública de Ensino, localizada emCuritiba-Paraná, no período de 01 desetembro a 31 de outubro de 2012. Naprimeira, a equipe de enfermagem foicapacitada para o uso do “ChuveiroPortátil”. Nesta fase, por meio dametodologia exposição-discussão, entendidacomo uma combinação da exposição doconteúdo com a discussão (GIL, 2010),apresentou-se o Chuveiro Portátil, suasvantagens, objetivos, componentes, comoutilizá-lo e, posteriormente, foi aberta paradiscussão e dúvidas dos trabalhadores deenfermagem (TE). Participaram destacapacitação todos os TE que estavam

presentes na Unidade no dia da coleta. Acapacitação foi realizada no períodomatutino, pois é neste período em que osbanhos de leito são realizados. Osprofissionais que não estavam presentesdevido às férias, licença ou dia de folga,foram capacitados posteriormente eindividualmente.

Na segunda etapa, implementou-se atecnologia nos pacientes que necessitavamdo banho de leito, não estavam emisolamento por precaução de contato,gotículas e aerossóis, aceitaram participardo estudo ou os responsáveis permitirem asparticipações no estudo. Na terceira e últimafase, avaliamos o uso da tecnologia sob aperspectiva dos TE que realizaram o banhode leito mediante entrevista semi-estruturadagravada, segundo critério de saturação dosdados (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004),e constituiu-se por questões fechadasreferentes aos dados pessoais e profissionaisdos participantes e abertas sobre a avaliaçãodo uso da tecnologia proposta durante obanho de leito. Posteriormente, asentrevistas foram transcritas na íntegra eanalisadas de acordo com uma análisetemática, que consiste em descobrir osnúcleos de sentido que compõem umacomunicação cuja presença ou freqüênciatenham algum significado para o objetoanalítico visado (MINAYO, 2004).

Quanto aos princípios éticos, foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisada respectiva Instituição Hospitalar, no dia17 de abril de 2012, sob número de protocolo8157. A fim de garantir o anonimato dosparticipantes, os trechos das entrevistasforam codificados com a letra T referenteao Técnico de Enfermagem e E para oauxiliar de enfermagem seguido poralgarismo arábico em ordem crescente desua realização (T1, T2 ...; A1, A2 ...). Osparticipantes e/ou responsáveis foramesclarecidos quanto à finalidade do estudoe, quando de acordo, assinaram o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido (TCLE).


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RESULTADOS

Com a finalidade de abordar osresultados e as discussões dos dados destapesquisa, apresentar-se-ão os dadosreferentes à caracterização dos participantes,incluindo os pacientes e os TE.

Totalizaram-se 29 banhos de leito coma tecnologia “Chuveiro portátil para banhode leito” em 15 pacientes, sendo que 8 eramdo sexo feminino, 7 do masculino e possuíamidade média de 64 anos. Com relação àscomorbidades, predominaram a hipertensãoarterial sistêmica, diabetes melittus,insuficiência cardíaca congestiva e acidente

vascular cerebral; quanto ao diagnósticomédico, predominaram as dores torácicas,infarto agudo do miocárdio e as insuficiências(aórtica, mitral ou cardíaca); e osprocedimentos realizados durante ainternação na CTIC que predominaram foramo cateterismo cardíaco, plastia valvar ou trocade válvula, implantação de marcapassoexterno e revascularização do miocárdio.

Com relação aos dados pessoais eprofissionais dos TE, o quadro 1 expõe acaracterização desses participantes,segundo sexo, idade, nível de formação,cargo na instituição e tempo de serviço naenfermagem.

Quadro 1 – Caracterização dos trabalhadores de enfermagem, segundo sexo, idade, nível deformação e tempo de serviço na Enfermagem, Curitiba, 2012

A partir do quadro acima, a totalidadedos TE foi do sexo feminino, com idade médiade 35 anos para os técnicos de enfermageme o tempo de serviço na enfermagem varioude 12 a 13 anos. Os auxiliares deenfermagem possuíam idade média de 42anos, com variação entre 9 e 42 anos para otempo de serviço na enfermagem.Complementando, a partir da amostra dos TEentrevistados, ressaltou-se que os técnicos eos auxiliares de enfermagem são ascategorias que predominantemente realizamo banho de leito ao paciente acamado.

A análise temática qualitativa permitiuconstruir duas categorias e suas respectivasunidades temáticas, a partir dos discursos

dos participantes. A primeira categoria,“Inovação tecnológica como instrumentopara o trabalhador de enfermagem”,possibilitou desmembrar as unidadestemáticas: praticidade para o cuidado;otimização do tempo; adaptação ergonômicado humano ao trabalho e necessidade deadequações. A segunda e última categoria,Aceitabilidade da tecnologia como estratégiapara assistência de enfermagem qualificada,relaciona-se aos benefícios, sob aperspectiva dos TE, adquiridos pelatecnologia implementada e incluem asunidades temáticas privacidade física erespeito ao paciente; conforto ao paciente;e recurso técnico seguro ao paciente.


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DISCUSSÃO

A primeira categoria, inovaçãotecnológica como instrumento para otrabalhador de enfermagem, estárelacionada aos benefícios e vantagens queas IT proporcionam aos trabalhadores. Asfalam evidenciam que a tecnologia“Chuveiro portátil para banho de leito”facilita o desenvolvimento da atividade doTE, incluindo a praticidade, facilidade eagilidade no manuseio, além da vantagemergonômica do equipamento.

Devido à praticidade e facilidade nomanuseio durante a implementação dainovação “Chuveiro Portátil” construiu-se aunidade temática praticidade para ocuidado, e apreendeu-se que estatecnologia possibilita uma assistência deenfermagem mais ágil e qualificada. Estatecnologia, sob a perspectiva dos TE,facilitou o banho de leito, principalmentepara àqueles profissionais que realizam estecuidado sozinhos. Esta inovação tambémproporcionou certa facilidade paracolocação e saída da água, além de mantera temperatura da água por um período detempo mais prolongado que o banho de leitotradicional. Estes benefícios estãoevidenciados nas seguintes falas: Bem fácilde usar, é fácil para manipular, paracolocar água. Se não está saindo muito ésó erguer um pouco pra descer pelagravidade (T2). Pra gente é mais fáciltanto como a gente vai dar banho nopaciente sozinho... (A1). Só abrir ochuveirinho a água cai quentinha, limpavocê não tem que ter aquela preocupaçãode estar trocando a água (A5).

Quadro 2 – Categorias e respectivas unidades temáticas, analisadas segundo as entrevistasrealizadas com os trabalhadores de enfermagem, Curitiba, 2012

Constatou-se também, a partir da falado participante da pesquisa A5, que um dosproblemas durante a execução do banho deleito é a falta de um local adequado paracolocação das bacias e jarros, visto que atecnologia proposta neste estudo possibilitoudiminuição dos materiais que são levadosaos leitos, facilitando, portanto, o trabalhoda equipe de enfermagem e reafirmando asvantagens do “Chuveiro Portátil”: Às vezesnão tem local apropriado para por abacia e o suporte é mais prático (A5).

Os discursos dos participantesconfirmam os objetivos propostos pelaimplementação do “Chuveiro Portátil”,sendo que um deles constituí-se em facilitara assistência de enfermagem, tornando ocuidado mais eficaz e prazeroso.

A otimização e/ou racionalização dotempo gasto durante a assistência deenfermagem pode ser adquirida por meiodas IT, como a tecnologia da informação.Este tipo de tecnologia otimiza o tempo gastopelo trabalhador, aumentando o tempodisponível para as atividades relacionadasao cuidado, e assim, proporcionar umaassistência de enfermagem maishumanizada.

Um estudo realizado com seteenfermeiras de um Centro de TerapiaIntensiva de um hospital universitárioevidenciou que a tecnologia quando faz partedo cotidiano destes trabalhadores otimiza otempo despendido nas tarefas e no cuidadopara toda a equipe (LUCENA;CROSSETTI, 2004). Portanto, os TEconseguem se dedicar ao cuidado com maiseficácia, melhorando, portanto a assistênciade enfermagem. Entretanto, deve-se atentar


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para a preocupação em não apenas diminuiro tempo gasto nas tarefas, mas sim otimizaro tempo a favor não somente do trabalhador,mas também do paciente, proporcionado-lhemais medidas de conforto.

Por isso, construiu-se a unidadetemática, otimização do tempo, visto que aIT “Chuveiro Portátil” é capaz de otimizaro tempo gasto durante o banho de leito, umavez que, a diminuição de materiais e afacilidade na manipulação tornam este tipode banho mais ágil que o banho de leitotradicional. A seguir as falas querepresentam esta unidade temática: pelafacilidade, agilidade... (A4). Não sendopreciso usar várias bacias que, muitasvezes, acabava virando e caindo todaágua, tornando mais rápido o banho noleito... (A4).

Outro aspecto importante durante àassistência de enfermagem, refere-se àergonomia e às condições de trabalhoadequadas para o TE, incluindo aimplementação de tecnologias no ambientelaboral. Portanto, a unidade temáticaadaptação ergonômica do humano aotrabalho foi construída.

A Norma Regulamentadora (NR) 17publicada pela Portaria n.º 3.751, de 23 denovembro de 1990, definiu ergonomia comoo processo que tem como objetivo indicar eestabelecer parâmetros que permitam aadaptação das condições de trabalho àscaracterísticas psicofisiológicas dostrabalhadores, proporcionando assim,conforto, segurança e desempenhoeficiente. Estas condições de trabalho estãorelacionadas às mobílias, equipamentos,levantamento e transporte de materiais,incluindo às condições estruturais do postode trabalho e à organização do trabalho(BRASIL, 1990).

Portanto, os equipamentos utilizadosno ambiente laboral e o transporte emanipulação de pacientes interferemsignificativamente na saúde dostrabalhadores de saúde. Além disso, comoo trabalho manual depende da força braçalque, às vezes, deixa de ser exercida pela

falta do conhecimento dos princípiosergonômicos, tais como postura e força,têm-se como conseqüências alterações edanos à saúde decorrentes do trabalho(SILVA et al., 2011).

A instituição hospitalar é consideradacomo o principal local de trabalho onde ostrabalhadores de saúde atuam e estão emcontato diretamente e indiretamente com ospacientes, tornando-se, portanto, o ambienteonde as exposições e os riscos estãopresentes significativamente. Entre eles,estão os riscos ergonômicos(CAVALCANTE et al., 2006).

Um exemplo de cuidado realizadoneste tipo de Instituição que expõeconstantemente os TE às posições eesforços ergonômicos inadequados é obanho de leito. Este tipo de banho, realizadocom jarros e bacias de inox que sãotrocadas, necessita ser realizado com a ajudade outro colega da equipe, possibilitando, adiminuição do esforço durante a mobilizaçãodos pacientes geralmente inconscientes eimpossibilitados de auxiliar no banho.Portanto, esta atividade pode ter comoconseqüências à equipe de enfermagemdores musculares e articulares, ou seja,danos à saúde do trabalhador (LEITÃO;FERNANDES; RAMOS, 2008).

A NR 17 estabelece que todos osequipamentos presentes em um posto detrabalho devem estar adequados àscaracterísticas psicofisiológicas dostrabalhadores (BRASIL, 1990). Dessaforma, as IT, quando analisadas e aprovadaspara uso, devem proporcionar melhorescondições de trabalho aos TE. As seguintesfalas expressam os benefícios ergonômicosfrente à implementação do “ChuveiroPortátil” na assistência de enfermagem noque se refere à postura e força: evita que agente fique com dor nas costas... (A2).Interfere na postura, porque você nãotem que ficar abaixando... (A5). Aprópria posição pra gente de posturamelhora (A5).

Portanto, faz-se necessárias políticaspúblicas, formação profissional e prática


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institucional, incluindo a adaptação das IT edo ambiente de trabalho ao ser humano, alémda adoção de tecnologias que diminuam osriscos ocupacionais como o ergonômico efavoreçam melhores condições de trabalhoaos trabalhadores de saúde, especificamenteo TE, além de uma melhora na qualidade devida (CAVALCANTE et al., 2006).

Ainda se tratando da primeiracategoria, necessidades de adequações natecnologia “Chuveiro Portátil” foramenfatizadas pelos trabalhadores, apesar deter sido aprovada por todos os TE. Osparticipantes relataram adequações emelhorias que devem ser realizadas para queesta tecnologia seja aprimorada e adotadana prática de enfermagem de forma acontribuir com uma assistência deenfermagem qualificada: a gente gostoubastante do equipamento só que ele deveter algumas melhorias. Se tiver asmelhorias que a gente precisa acho quedeveria continuar (A1).

Os participantes sugeriramadequações, incluindo o aumento dotamanho da extensão da mangueira;regulagem no fluxo da saída de água daponta do chuveirinho por meio da colocaçãode mais um nível de vazão, pois ochuveirinho possui apenas dois níveis devazão para a saída de água; tornar a pontado chuveirinho mais resistente, pois emalguns banhos para alguns trabalhadores aponta soltava; e o aumento da quantidadedo volume de água quando houvesse anecessidade de lavar e enxaguar nãosomente o corpo, mas os cabelos também.Estas adequações foram expressas nasseguintes falas: O comprimento também damangueira eu achei curto para alcançaraté os pés, um pouquinho maior. Aadequação do controle de água, damangueira, controle da quantidade deágua que sai (T1). Controlar a vazão né,da saída do chuveirinho, pra dosar aquantidade se você quer soltar um poucomais pra lavar o cabelo.... (T2). Essaválvula que teria um nível a mais,intermediário, entre os dois pra saída de

água (A2). A ponta do chuveirinho, elasolta várias vezes (A1).

Também foram sugeridos um suportepróprio e específico para colocação do“Chuveiro Portátil”, pois na unidade doestudo existem poucos suportes móveis eos fixos que existem em cada Box sãoantigos e não possibilitam segurança duranteo banho. Alguns trabalhadores tambémsugeriram um suporte para colocação damangueirinha do chuveirinho. A seguir asfalas que ilustram esta afirmativa: Suportepra pendurar o equipamento. A gente tempouco na unidade ou os suportes que sãofixos no teto dos Box eles não são segurosassim (A3). Um suporte adequado parao chuveirinho (A4). Acrescentaria umsuporte mais adequado... um suportepara o chuveiro no suporte mesmo e umsuporte para o chuveirinho, porque nãotem lugar de segurar o chuveirinho (A5).

Apenas um TE relatou sobre anecessidade de aumentar a quantidade daágua, a qual foi testada com capacidadeaproximada de 2,5 litros. Para a maioria dosparticipantes deste estudo, a capacidadeatual para o volume de água está adequadopara a realização do banho no leito e casohaja necessidade de mais água o trabalhadorpoderá repor a água. A seguir a fala queexpressa a necessidade de maior quantidadede água para banho corporal e lavagem eenxágüe dos cabelos: a quantidade de trêslitr os que é o que a gente está usando ésuficiente apenas para dar um banhocorporal se fosse para lavar o cabelo dospacientes seria necessário uma maiorquantidade de água (T2).

Portanto, sob a ótica dos TE, a IT“Chuveiro Portátil” deve possuir asseguintes adaptações e melhorias: aumentodo tamanho da extensão da mangueira;introdução de mais um nível de regulagemna ponta do chuveirinho para saída de água;trocar a ponta do chuveirinho por um plásticode maior resistência e um suporte na própriatecnologia para pendurar a ponta dochuveirinho.

As melhorias propostas enfatizam a


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necessidade de avaliações nas TS, como aATS, proposta e preconizada pelo Ministérioda Saúde, tendo como finalidade aseguridade, eficácia e efetividade à saúde.Portanto os trabalhadores de saúde, incluindoos TE, devem implementar as IT naassistência a partir de estudos e avaliaçõescríticas e protocoladas sobre os benefícios,eficácia, limitações, custos, riscos, entreoutros. Além disso, ao incorporarem astecnologias não podem deixar que asmáquinas, ou seja, as tecnologias substituemo cuidado humanizado, mas sim utilizá-los afavor da humanização, harmonização, bem-estar e conforto do paciente (BARRA etal., 2006; BRASIL, 2009, 2011).

A segunda categoria, aceitabilidadeda tecnologia como estratégia paraassistência de enfermagem qualificada,aborda os benefícios que as tecnologias,quando implementadas e avaliadas,proporcionam aos pacientes. Entre elesestão: privacidade física, respeito, confortoe seguridade durante o uso, essenciais parauma assistência de enfermagem qualificadae humanizada.

A privacidade significa o direito de cadaindividuo e contempla situações relacionadasà proteção da intimidade dos sujeitos, respeitoà dignidade, limitação de acesso ao corpo,aos objetos íntimos, aos relacionamentosfamiliares e sociais. Por isso, a enfermagemtem responsabilidade ética sob as suas ações(SOARES, 2010).

A unidade temática, privacidadefísica e respeito ao paciente, aponta pra aimportância destes direitos durante o banhode leito, pois este tipo de banho produz maisdesconforto e ansiedade do que o banho deaspersão, sendo considerada como umasituação constrangedora devido à exposiçãoe manipulação do corpo por trabalhadoresde ambos os sexos. Além disso, os fatores,privacidade e respeito, interferemsignificativamente no conforto erecuperação do paciente. Portanto, o banhode leito, por ser uma prática ainda existente,deve ser realizada e proporcionar o melhorconforto possível. Para ajudar no

enfrentamento das condições advindas dobanho de leito, os TE podem utilizar eimplementar dispositivos tecnológicos naprática assistencial (MACIEL; BOCCHI,2006).

A importância da privacidade no banhofoi relatada pelos participantes, como o A3e o T1. O banho de leito, na CTIC, érealizado com compressas, sendo que amesma é utilizada para higienizar e enxaguaro paciente. Ao implementar a tecnologia“Chuveiro Portátil”, segundo ostrabalhadores, não há necessidade de queas compressas durante o enxágüe entremem contato com o paciente, preservando,portanto, a privacidade e minimizando assensações corporais dos pacientesocasionadas pelos TE. A seguir os discursosdos sujeitos frente à privacidade física:preserva um pouco mais a intimidade dapessoa né, não precisa passar pano...(A3). Não precisa usar duas compressas,o paciente se sente melhor... (T1).

O estudo realizado por Maciel e Bocchi(2006), constatou, sob a ótica dos pacientes,que alguns fatores são capazes de ajudá-los no enfrentamento do processo dedependência da enfermagem para o banhode leito. São eles: respeitar a sua privacidadee as limitações de movimento quando houverdor; manter o ambiente aquecido; possuiraspirador de água; e prover número detrabalhadores e materiais adequados,permitindo, assim que este cuidado sejarealizado por pessoas do mesmo sexo dopaciente. Quando estes escolhem o horárioe o número de banhos diários, há diminuiçãodas situações de desconforto e participaçãoativa do processo de planejamento de suaassistência, garantindo, portanto, a qualidadeda mesma.

Outro estudo, realizado por Pupulim eSawada (2010) com 34 pacientes internadosem seis hospitais, constatou-se que hádesconforto e vergonha perante a nudez emanipulação física durante o cuidado. Estespacientes relataram sobre a insatisfaçãoquando há manipulação corporal pelo sexodo cuidado oposto, presença de outras


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pessoas que não fazem parte da equipe oudo cuidado diretamente, por estarem emquartos coletivos ou pela negligência doprofissional. Como o toque não éinterpretado de forma positiva por todos, aorealizar o toque no paciente, recomenda-seque o trabalhador considere os fatores comoidade, sexo, classe social, cultura. Alémdisso, pequenas atitudes como pedirpermissão para tocar, despir o paciente,proteger o leito com biombos e cortinas sãocapazes de minimizar a insatisfação dopaciente perante a privacidade física epermitem a autonomia e respeito àspreferências pessoais (PUPULIM;SAWADA, 2010).

O toque corporal está relacionado àintimidade e se não há intimidade entre otrabalhador e o paciente, como a confiança,afeto, carinho, diálogo, consideração daspreferências pessoais, não há, portantopermissão e cautela ao toque, ocasionandona violação da privacidade do paciente,principalmente das partes íntimas, comumna rotina dos cuidados de saúde. Portanto,respeitar a dignidade e privacidade sãofundamentais para a prática deenfermagem, uma vez que, essasconcepções resgatam a moral, odiscernimento entre certo e errado, e decolocar-se no lugar do outro para, então,perceber como se deveria conduzir a açãoperante as situações de manipulação físicae nudez (PUPULIM; SAWADA, 2010).

A unidade temática, conforto aopaciente, refere-se à importância doconforto nas práticas do cuidado em saúde,sendo considerada uma ferramenta detrabalho essencial para o enfermeiro. Deacordo com Katherine Kolcaba (2003), oconforto é essencial para a saúde e faz parteintegral da enfermagem.

A teoria do conforto proposta porKolcaba, teorista da enfermagem, abordasobre a importância do conforto noscuidados de saúde. Conceituada como ummodelo rico, complexo, holístico einterdisciplinar, o conforto no cuidado écapaz de unificar as práticas em saúde.

Qualquer profissional que trabalha compacientes que necessitam de cuidados,podem utilizar como ferramenta de trabalhoo conforto (KOLCABA, 2003).

O conforto engloba a integração dosaspectos físicos, psicoespititual, ambiental esociocultural do indivíduo. O aspecto físicoestá relacionado às sensações corporais,mecanismos homeostáticos, função imune,entre outros. O psicoespiritual pertence àconsciência interna do ser humano, incluindosua identidade, auto-estima, sexualidade,significado da vida, entre outros. O ambientalrefere-se à experiência externa do indivíduocomo luz, temperatura, calor, odor, cor,mobiliário, entre outros. E por último, osociocultural, pertence ao relacionamentointerpessoal, à família e à sociedade comoas finanças, educação, religião, rituais(KOLCABA, 2003).

A fim de aplicar o conforto na prática,os enfermeiros precisam, primeiramente,identificar as necessidades de conforto dopaciente e dos membros da família para,posteriormente, propor intervenções deacordo com as necessidades identificadas.Quando estas intervenções ocorrem demaneira cuidadosa e efetiva, o conforto éobtido, e, conseqüentemente as intervençõessão chamadas de “medidas de conforto”(MCEWEN; WILLS, 2009).

Neste contexto, antes de implementara IT “Chuveiro Portátil” é importante queseja identificado, pelo enfermeiro, anecessidade do banho de leito.Complementando, por meio dos relatos dosparticipantes, como o A5, esta inovação écapaz de promover conforto aos pacientes:proporciona ao paciente melhorconforto... (A5).

As sensações que esta inovação, soba perspectiva dos trabalhadores, ocasionamincluem a temperatura agradável da água ea semelhança com o banho de aspersão, ouseja, o mais comum, pois a água que sai do“Chuveiro Portátil” proporciona a mesmasensação de escoamento pelo corpocomparado àquele banho. Estas sensaçõesestão relacionadas aos aspectos físicos do


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conforto. Portanto, este chuveiro permiteque o paciente tenha, no leito, um banhosemelhante ao de aspersão. Os relatos dosTE A2, A3 e T2 enfatizam estas afirmativas:o paciente sente a água correndo comoum chuveiro né. É um bem-estar pra ele...(A2). Deixa o cuidado mais parecido como natural, o banho de chuveiro né (A3).Bastante conforto para o paciente né quetem a impressão de que está tomandobanho no chuveiro (T2).

A preocupação com a segurança equalidade da assistência tem sido motivo deestudos globais. O movimento em prol dasegurança teve seu início em 1999, após apublicação do relatório do Institute ofMedicine dos Estados Unidos da América(EUA) que estimou que 44.000 a 98.000pacientes morreram por ano emconsequência dos eventos adversos(WACHTER, 2010).

O atual campo moderno da segurançado paciente enfatiza a necessidade deestabelecer protocolos e práticas seguras como objetivo de prevenir ou identificar os erros.As falhas relacionadas à assistência a saúdeincluem: erros de prescrição de medicações,cirúrgicos, diagnósticos, transferência depacientes, troca de informações, trabalho emequipe e comunicação, fatores humanos, alémde erros na relação homem-máquina einfecções hospitalares (WACHTER, 2010).

A Organização Mundial da Saúde(OMS) estabeleceu metas desde o ano de2000 para a melhoria da segurança dopaciente e a prevenção do erro humano edo efeito adverso. O efeito adverso ocorreem aproximadamente 10% dosprocedimentos cirúrgicos e compreende odescuido com a esterilização, utilizaçãoinadequada de antibióticos efeito talconsiderado no Brasil o mais alto de todosos países, queda de idosos, queimaduras,erros relacionados à medicações,equipamentos com defeitos ou ausentes,falta de leitos de unidades intensivas, faltade educação continuada, inexistência de

práticas e processos seguros (FERRAZ,2009).

Neste contexto, as tecnologias, comoas duras, se não forem avaliadas ehigienizadas anteriormente ao seu uso,podem ocasionar no número elevado deinfecção cruzada entre pacientes e alto riscode contaminação. Portanto, devem sereficazes a fim de promover segurança aopaciente.

A partir da importância do tema sobresegurança do paciente a unidade temáticarecurso técnico seguro ao paciente foiapreendida. Os relatos dos TE enfatizaramque a tecnologia “Chuveiro Portátil” é capazde promover higienização de forma segura,uma vez que, a água constantemente limpatanto para molhar quanto para enxaguar opaciente reduz o risco de contaminação einfecção hospitalar. Além disso, enfatiza-sea necessidade de desinfeccionar o produtoa fim de promover segurança ao paciente.A seguir, os discursos dos TE: Uma maiorhigiene em relação ao uso da bacia né,porque você não precisa colocar o panosujo dentro da água então a água ésempre limpa... (T2). Quando vocêenxágua com o chuveirinho a água élimpa (A3). Tendo sempre água limpapara higienização dos pacientes (A4).Melhor qualidade de higiene para opaciente (A5).

Frente às discussões levantadas, atecnologia “Chuveiro portátil para banho deleito” gera no trabalhador a reflexão sobrea sua prática e a importância das tecnologias,na prática do cuidar em enfermagem, asquais têm sido implementadas a fim desatisfazer os trabalhadores e os pacientes.Especificamente com relação à inovaçãotestada, esta torna-se importante, uma vezque proporciona uma assistência deenfermagem qualificada e humanizada. Porisso, a importância de testar e avaliarperiodicamente e sistematicamente astecnologias com o objetivo de adotá-las eimplementá-las na prática.


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tema “inovação tecnológica emsaúde” merece atenção, pois a confecção,implementação e difusão das tecnologias têmocorrido de forma crescente e acelerada.O crescimento em larga escala dastecnologias reforça a importância de estudose pesquisas científicas sobre esta temática.

A tecnologia do cuidado, entre as TS,está inserida cada vez mais na prática docuidar, sendo que os TE utilizam-se dacriatividade e inovação para resolução deproblemas do cotidiano, como ergonomia esegurança, durante a higienização dopaciente e durante o procedimento técnico,a fim de promover conforto, bem-estar esegurança ao paciente e ao trabalhador.

Esta pesquisa possibilitou aimplementação de uma tecnologia do cuidar,“Chuveiro portátil para banho de leito”, naassistência de enfermagem. Esta inovaçãoproporcionou os seguintes benefícios parao trabalhador de enfermagem: praticidadeno cuidado; agilidade e facilidade nomanuseio; otimização do tempo, portanto,facilita o desenvolvimento da atividade desteprofissional e melhora a qualidade daassistência. O benefício ergonômicotambém foi relatado. Esta tecnologia, sob aperspectiva do trabalhador de enfermagem,também ocasionou em vantagens para ospacientes. Entre elas estão a privacidadefísica, respeito, conforto e seguridade aopaciente. Estes aspectos são essenciais, poiso banho de leito pode levar ao desconforto,ansiedade e constrangimento do paciente.Portanto, deve-se proporcionar um cuidadoindividualizado, integral e humanizado.

Os trabalhadores aceitarampositivamente a tecnologia e gostariam quea mesma fosse difundida na prática.Adaptações na inovação também foramsugeridas, enfatizando a importância detestar e avaliar as tecnologia spelostrabalhados.

Neste contexto, o enfermeiro possuipapel fundamental com relação às IT, poiscomo constatado neste estudo, este

profissional não realiza, na maioria das vezeso banho de leito, mas é responsável pelosserviços da assistência de enfermagem,portanto cabe a ele a participação naavaliação, desenvolvimento eimplementação das IT adequadas àassistência, bem como participar e realizarcapacitações frente ao uso das tecnologias.

Evidencia-se, portanto, a importânciade estudos da ATS para que sejamconfirmadas as vantagens, os benefícios,eficácia, custos e malefícios antes de seremimplementadas na prática profissional epromovam, prioritariamente, uma assistênciade qualidade e humanizada nos serviços desaúde.

RESPONSABILIDADESINDIVIDUAIS

Os autores CV Claudio e LMMSarquis, participaram igualmente naconcepção e redação de todas as etapas doartigo.

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1 Acadêmica de enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio deJaneiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]

2 Acadêmica de enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio deJaneiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]

3 Mestre em Saúde e Cidadania - Departamento de Enfermagem de Saúde Pública, Escola de Enfermagem Anna Nery,Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected];

4 Doutor em Ciências - Departamento de Virologia, Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes, UniversidadeFederal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]

5 Doutora em Ciências - Departamento de Virologia, Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes, UniversidadeFederal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]


Artigo de pesquisa

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS:QUESTÃO DE EDUCAÇÃO, SAÚDE E CIDADANIA

Rafaela Martins de Almeida1, Tracy Cipriano dos Santos2, Rosilene Rocha Palasson3, Maulori CuriéCabral4, Maria Isabel Madeira Liberto5

RESUMO: Na saúde, “mãos limpas são mãos que curam”, devendo, portanto, ser cuidadosamentehigienizadas. As mãos constituem o principal veículo de transmissão de micróbios durante a assistênciaprestada nos serviços de saúde e nas atividades de vida diária. A efetiva higienização das mãos apósa utilização do vaso sanitário, assim como a realização de estudos que monitorem tais atitudes,contribuem para a interrupção da transmissão de infecções veiculadas pelo contato, bem comoassumem importante papel na prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissõescruzadas. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia do papel higiênico como barreiraà contaminação das mãos com agentes bacterianos, simulando uma situação cotidiana da suautilização. Testou-se papel de folha simples e de folha dupla. Em mãos calçadas com luva de látex, osdedos foram envoltos, respectivamente, com uma, duas, três, quatro e cinco camadas de papelhigiênico. Após encostar os dedos envoltos com o papel em uma população de E. coli, previamentesemeada por espalhamento, em placas com Agar Nutritivo, o papel foi descartado e os dedosenluvados foram carimbados em uma metade de uma placa de Petri contendo meio de Agar sangue.Após lavagem com detergente e água, os dedos, ainda enluvados, foram novamente carimbados, naoutra metade da placa. Após 24h de incubação, verificou-se que a camada de papel higiênico bloqueiaapenas parcialmente a contaminação dos dedos, o que aponta para a necessidade da lavagemexaustiva das mãos, com água e sabão ou detergente, para garantir a correta higienização.

PALAVRAS-CHAVE: Higiene; Desinfecção das mãos; Cuidados de enfermagem.

HANDS HYGIENE: MA TTER OF EDUCATION, HEAL TH AND CITIZENSHIP

ABSTRACT: In health, “clean hands are the hands that heal”, and therefore should be carefullycleaned. The hands are the main vehicle of transmission of microbes during assistance in healthservices and in activities of daily living. Effective hand washing after using the sanitary vase, as wellas conducting studies that monitor such attitudes, contributes to the interruption of transmission ofinfections spread by contact, as well as play an important role in preventing or reducing infectionscaused by cross transmissions. This study aimed to evaluate the effectiveness of toilet paper as abarrier to contamination of hands with bacterial agents, simulating a quotidian situation. We testedtoilet paper of simple and double sheets. On sidewalks hands with latex gloves , the fingers werewrapped, respectively, with one, two, three, four and five layers of toilet paper. After touching thefingers with paper wrapped in a population of E. coli, previously seeded by spreading on plates withNutrient Agar medium, the toilet paper was dropped and gloved fingers were stamped on one half ofa Petri dish containing blood agar medium . After washing with water and detergent, fingers, glovedyet, were again stamped on the other half of the Petri dish. Bacterial development was observed after24 hours of incubation at 37OC. After 24h of incubation, it was found that the toilet paper layer onlypartially blocks the contamination of the fingers, pointing to the need for thorough washing of thehands with water and soap or detergent to guarantee the correct cleaning.

KEYWORDS: Hygiene; Hands disinfection; Nursing care.

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INTRODUÇÃO

Cerca de 10% dos pacienteshospitalizados adquirem infecção associadaà assistência à saúde e estima-se que cercade um terço das infecções poderia serprevenido. Desde muito cedo, as criançassão ensinadas a lavar as mãos antes dasrefeições e após usarem o banheiro, paraevitarem infecções por micróbios, no entanto,como o que não se vê parece que não existe,esse é um dos ensinamentos que facilmentecaem no esquecimento, sendo essa práticabanalizada e negligenciada por uma grandemaioria. Sugere-se que o problema tem deser gerido através de uma mudança cultural,tornando mais fácil para os profissionais desaúde o cumprimento da melhoria dalavagem das mãos (RICKARD, 2004).

Na saúde, o princípio de “mãos limpassão mãos que curam” tem grande valor eexige o cumprimento, a fim de prevenir econtrolar processos infecciosos, protegendoa pessoa de adquirir doenças infecciosas(BJERKE, 2004).

Desde 1846, a higienização correta dasmãos, uma medida simples, é considerada amais importante maneira de reduzir atransmissão de infecções nos serviços desaúde. Foi através de um estudoexperimental, nesse mesmo ano, que omédico Ignaz Philip Semmelweiscomprovou a eficácia em se prevenirinfecções através da higienização apropriadadas mãos. Em 1989, no Brasil, o Ministérioda Saúde publicou o manual “Lavar as mãos:informações para os profissionais de saúde”,com a finalidade de orientar os profissionaisquanto às normas e aos procedimentos paralavar as mãos, visando à prevenção e aocontrole das infecções (ANVISA, 2009).

A pele das mãos alberga,principalmente, duas populações demicróbios: os pertencentes à microbiotaresidente e aqueles da microbiota transitória.A microbiota residente é constituída pormicróbios, como estafilococos,corinebactérias e micrococos, poucoassociados às infecções veiculadas pelas

mãos. Não pode ser removida pelahigienização das mãos com água e sabão,uma vez que coloniza as camadas maisinternas da pele (LIBERTO et al., 2010). Amicrobiota transitória coloniza a camadamais superficial da pele, o que permite suaremoção mecânica pela higienização dasmãos com água e sabão, sendo eliminadacom facilidade quando se utiliza uma soluçãoantisséptica. É representada, tipicamente,por tipos bacterianos Gram-negativos, comoenterobactérias (Ex: Escherichia coli) ebactérias não fermentadoras (Ex:Pseudomonas aeruginosa), além defungos e vírus (ANVISA, 2007).

Escherichia coli é uma espécie debactéria encontrada naturalmente nointestino dos seres humanos. A maioria dascepas de E. coli é inofensiva, entretanto,algumas podem estar associadas a gravesdoenças transmitidas por água ou alimentos.A transmissão ao homem pode acontecerpelo consumo de alimentos contaminados eoutra possibilidade de transmissão é depessoa a pessoa, por via fecal-oral(ANVISA, 2007). Existem algumas medidaspreventivas e, dentre as mais importantes,o destaque vai para a educação da populaçãoquanto às boas práticas de higiene pessoal,com especial ênfase na lavagem rigorosadas mãos após o uso do banheiro, napreparação de alimentos, antes de sealimentar e na disposição sanitária de fezes(CEV-RS, 2009).

Sabendo então que as mãosconstituem a principal via de transmissão demicróbios durante a assistência prestada nosserviços de saúde e nas atividades de vidadiária, a lavagem das mãos após a utilizaçãodo banheiro, com efetividade na higienizaçãodas mãos, assim como a realização deestudos que revelem tal circunstância, sãoatitudes que têm como consequência ainterrupção da transmissão de infecçõesveiculadas pelo contato, bem como assumemimportante papel na prevenção e reduçãodas infecções causadas pelas transmissõescruzadas (CEV-RS, 2009).

O presente trabalho teve como objetivo

Higienização das mãos: questão de educação, saúde e cidadania

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avaliar a eficácia do papel higiênico comobarreira à contaminação das mãos comagentes bacterianos, simulando umasituação cotidiana da sua utilização.

Uma pesquisa experimental consisteem determinar um objeto de estudo,selecionar as variáveis que seriam capazesde influenciá-lo, definir as formas de controlee de observação dos efeitos que a variávelproduz no objeto (Gil, 2007). Os efeitosobservados são relacionados com asvariações nos estímulos, pois o propósito dapesquisa experimental é apreender asrelações de causa e efeito ao eliminarexplicações conflitantes das descobertasrealizadas (FONSECA, 2002).

METODOLOGIA

O presente estudo, como pesquisaexperimental, foi realizado no Laboratóriode Estruturas de Superfície de Vírus &Interferons do Instituto de MicrobiologiaProf. Paulo de Góes (IMPPG) da UFRJ,durante os meses de julho a agosto de 2012,utilizando uma modificação da metodologiaseguida na Universidade de Évora(SINOGAS et al., 2003).

Para realização do experimento foramutilizados: duas placas de TSA (TriptcaseSoy Agar) que é de uso geral para contagemde ampla variedade de bactérias, e este foiescolhido por ser fácil de utilizar e conternutrientes para o crescimento das bactérias(ANVISA, 2004); papel higiênico de folhasimples e de folha dupla; luvas de látex; duasplacas de Ágar sangue (este meio ofereceótimas condições de crescimento à maioriados micróbios); água sanitária; papel toalha;detergente; azul de metileno.

Na primeira etapa, foi realizada umasimulação prévia com corante azul demetileno embebido no meio TSA numa placade Petri, para se obter uma visualização daação protetora do papel higiênico, mediantea quantidade de camadas envolvendo cadadedo e o seu tipo (folha dupla e folhasimples).

A seguir foi utilizada outra placa deTSA onde foi cultivada uma amostra de E.coli, utilizada para a realização doexperimento. Para tal foi utilizado o métodode espalhamento, que consiste emespalhar o material (suspensãobacteriana) com o auxílio de um swab(para obtenção de tapete uniforme),fazendo a semeadura por toda asuperfície do meio, na placa de Petri(UFMG, 2007). Após 24 h, observou-seo crescimento confluente da amostra.

Em seguida, calçou-se luva de látexe cada dedo foi envolvido, respectivamente,com uma a cinco camadas de papelhigiênico. Os dedos, assim protegidos, forampostos em contato com a cultura de E. coli.Após descartar os papéis na solução de águasanitária, os dedos enluvados foramencostados no meio ágar sangue contido nasplacas, divididas em “Antes” e “Depois”,com cada destas metades sendo divididasem seis partes, de 0 a 6, onde “0”correspondia ao controle da luva, e as partessubsequentes correspondiam,respectivamente, ao número de camadas depapel higiênico utilizadas nos dedos. Em“Antes” foram encostados os dedos após aretirada do papel. Em “Depois” foi repetidoo procedimento, após a lavagem das mãosenluvadas, com água corrente, detergentee a secagem com papel toalha.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na simulação realizada previamentecom o azul de metileno (Figura 1), pôde-seobservar que após a retirada das voltas dopapel higiênico de folha simples, haviamarcações de manchas do azul de metilenonos dedos enluvados, após a retirada dopapel. Com o uso do papel de folha simples,todos os dedos apresentavam marca azul.Com o papel de folha dupla, havia marcaçõesdas manchas do azul de metileno nos dedosenluvados correspondentes apenas às voltas1, 2 e 3.


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Figura 1: Demonstração da simulaçãocom azul de metileno

Na verificação da eficiência comobarreira do papel higiênico de folha simplese o de folha dupla, quando testados frente àcultura de E. coli, observou-se que para opapel higiênico de folha simples, haviacrescimento de E. coli em grandequantidade nos locais correspondentes aosdedos envoltos com 1, 2, 3 e 4 camadas(Figura 2). Após a lavagem das mãos comágua corrente e detergente e secagem nopapel toalha, observou-se crescimentobacteriano nos espaços correspondentes àsvoltas 1 e 2.

Em relação ao papel de folha dupla,obteve-se crescimento de E. coli nosespaços correspondentes às camadas 1, 2e 3 (Figura 3), e em menor quantidadequando comparados com o observado parao papel higiênico de folha simples. Após alavagem das mãos, nesta placa, referente àcapacidade de absorção do papel higiênicode folha dupla, observou-se pequenascolônias bacterianas nos pontoscorrespondentes aos dedos envoltos com 1e 2 camadas.

Figura 2: Placa de Crescimento de E. coli apósa realização do teste de proteção com o papel

higiênico de folha simples. A) Parterelacionada ao contato das mãos enluvadas

com a placa após a lavagem das mãos. B) Parterelacionada ao contato das mãos enluvadascom a placa s antes da lavagem das mãos

A leitura foi realizada após 24h e 48hde permanência das placas na estufa à 37ºC.Logo, verificou-se que o papel higiênico defolha dupla proporcionava uma barreira àcontaminação das mãos a partir de quatrovoltas e o de folha simples, a partir de cincovoltas.

Figura 3: Placa de Crescimento de E. coli apósa realização do teste de proteção com o papelhigiênico de folha dupla. A) Parte relacionadaao contato das mãos enluvadas com a placa

após a lavagem das mãos. B) Parte relacionadaao contato das mãos enluvadas com a placa

antes da lavagem das mãos


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A pesquisa realizada demonstrou acontaminação das mãos após o uso do vasosanitário mesmo com o uso do papelhigiênico e a diferença existente quando opapel era de folha dupla ou simples. Taisresultados evidenciam a necessidade dalavagem apropriada das mãos e em todasas situações de exposição, pois comoabordado em outros estudos (GIROTTO etal., 2013; LAU et al., 2012) a mão é umimportante meio de transmissão de doençase o hábito de higiene pode reduzir asconsequências deste evento. Essaspesquisas demonstraram a associaçãosignificativa da frequência da lavagem dasmãos com a presença de G. duodenalisentre enfermeiros que cuidam de idososresidentes em instituições de longapermanência e, em outros, os hábitos dehigiene influenciaram o absenteísmo escolarrelacionado a doenças respiratórias egastrintestinais em estudantes do ensinofundamental.

Nas instituições de saúde a lavagemdas mãos é perseguida com veemência jáque estudos demonstram uma alta contagemde micróbios nas mãos dos profissionais desaúde e que estes são transferidos entreobjetos inanimados para sítios sistêmicos dopaciente, durante a assistência, favorecendoa colonização e desenvolvimento de infecção(CUSTÓDIO et al., 2009; PALOS et al.,2009).

No estudo realizado por Chen et al.(2011) foi desenvolvido um programa dehigiene de lavagem das mãos em hospitalde ensino localizado em Taiwan com oobjetivo de evidenciar a efetividade dessaprática e os resultados demonstraram aredução dos custos e de infecçõeshospitalares por Staphylococcus aureus eAcinetobacter resistentes a meticilina, noperíodo de desenvolvimento desteprograma.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados nestapesquisa, fundamentada em métodoexperimental, corroboram que o simples fato

de lavagem apropriada das mãos, apósexposição a qualquer possível contágio, éuma atitude importante na eliminação demicróbios exógenos, presentes nas mãos,que podem ser contaminadas, nas atitudesdo cotidiano, possibilitando a infecção depessoas ou contaminação de objetos, comos quais venham a ter contato. Foidemonstrado que as mãos podem apresentarcontaminação, após a utilização do vasosanitário, mesmo através de diversascamadas do papel higiênico utilizado.Independente do local onde os hábitos sãoestabelecidos seja em espaços hospitalaresou fora desse ambiente, se uma pessoa nãoobservar com rigor essa prática de higiene,estará infringindo um dever de cidadania,uma vez que, através de suas mãos, poderácontaminar objetos e locais que outrosindivíduos irão tocar, podendo assim ser umvetor de várias infecções. Esse fato tomaproporções de maior gravidade em setratando de profissionais da área de saúde,que estão em contato com pessoas cujasdefesas orgânicas se encontram diminuídas,podendo desenvolver um quadro grave oumesmo letal, se forem contaminadas.


Os autores trabalharam juntos emtodas as etapas de produção do manuscrito.

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1 Mestre, Professora do Centro Universitário Anhanguera – Leme, Leme, São Paulo, Brasil. E-mail:[email protected]

2 Doutora, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [email protected]


Artigo de pesquisa

INJEÇÃO INTRAMUSCULAR NA REGIÃO VENTROGLÚTEA:REFLEXÕES PARA A SEGURANÇA DOS PACIENTES

Andréia Regina Lopes Grigoleto1, Fernanda Raphael Escobar Gimenes2

RESUMO: A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 16 bilhões de injeções injeçõesintramusculares são administradas anualmente em todo o mundo, sendo fundamental a promoção depráticas seguras voltadas para a segurança dos pacientes. Administrar medicamentos por viaintramuscular (IM) é uma tarefa complexa e com riscos significativos para a segurança do paciente.Logo, deve ser realizada de maneira segura e com base nas melhores evidências científicas. Oobjetivo deste estudo é atualizar os profissionais de enfermagem quanto às boas práticas voltadaspara as injeções intramusculares, com foco na região ventroglútea (VG). Para tanto, foram utilizadoslivros textos, artigos científicos e guidelines. São abordados aspectos referentes às vantagens daadministração de medicamentos na região VG, tamanho adequado da agulha, ângulo de inserção,volume máximo da injeção e delimitação do sítio de aplicação. Injeções IM estão frequentementerelacionadas a eventos adversos, especialmente quando administradas no dorso glúteo. A região VGé considerada mais segura, pode ser utilizada em todos os pacientes e faixas etárias, e deve ser aprimeira opção de escolha dos profissionais de enfermagem nas injeções IM, em favor da segurançados pacientes e da qualidade do cuidado.

PALAVRAS-CHAVE: Injeções intramusculares; Enfermagem; Segurança do paciente.

INTRAMUSCULAR INJECTION IN THE VENTROGLUTEA REGION:REFLECTIONS FOR PATIENT’S SAFETY

ABSTRACT: Administering medical products by intramuscular means is a complex task and withsignificant risks for the patient’s safety. It should therefore be performed safely and based on thebest scientific evidence. The objective is to upgrade nursing professionals regarding good practicesfor intramuscular injections, focusing on ventrogluteal area. To do so, textbooks, scientificarticlesandguidelineswereused. Aspects regarding the advantages of medication administration in theventrogluteal area is covered, the appropriate size of the needle insertion angle, maximum injectionvolume and the delimitations of the boundaries of application. Intramuscular injections are oftenrelated to adverse events, especially when administered in the gluteos. The Ventrogluteal region isconsidered safer, it can be used in all patients and age groups, and it should be the first option ofchoice for nursing professionals in Intramuscular injections in favor of the patient’s safety andquality of care.

KEYWORDS: Injections; Intramuscular; Nursing; Patient safety.

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INTRODUÇÃO

Injeções intramusculares (IM) sãorealizadas com frequência, sendo que 90% éempregada para fins terapêuticos, enquantoque apenas 5 a 10% das injeções sãoadministradas com a finalidade preventiva.A Organização Mundial da Saúde estima quecerca de 16 bilhões de injeções IM sãoadministradas anualmente em todo o mundo,sendo fundamental a promoção de práticasseguras voltadas para a segurança dospacientes (HUTIN, HAURI eARMSTRONG, 2003; WHO, 2006).

Administrar medicamentos pela via IMé um procedimento relativamente antigo,datado da década de 1880 e com referênciasa Luton (1882), Soffiantini (1885), Scadeck(1886), Balzer e Rebland (1888)(CASTELLANOS, 1977). Com o passar dosanos, houve a necessidade de aperfeiçoar atécnica de modo a minimizar os eventosadversos, os quais incluem: lesão de nervo,infecção, formação de abscesso, necrose dostecidos, neuropatia, paralisia, hematomas,sangramento, granulomas, contraturasmusculares, lesões ósseas, irritação local, dormuscular e fibrose (BARRON; COCOMAN,2008; WALSH; BROPHY, 2011).

Injeções IM são uma das atividadesde maior responsabilidade dos profissionaisde enfermagem, e com riscos significativospara os eventos adversos. A técnica deinjeção IM vai além da escolha do sítio deaplicação, pois requer a utilização demateriais adequados, a antissepsiaapropriada da pele e o depósito emanutenção eficazes do medicamentodentro da massa muscular. Trata-se,portanto, de procedimento complexoquetambém envolveconsiderações relativassobre a idade dos pacientes, compleiçãofísica e condições pré-existentes, além deconhecimento nas áreas de anatomia,fisiologia e farmacologia (PLOTKIN et al.,2008; GIMENES; RAMOS, 2013).

Injeções IM consistem naadministração de medicamentos prescritospelo médico em uma massa muscular, como auxílio de seringa e agulha. É uma via de

rápida absorção e, portanto, bastanteutilizada nos serviços de saúde. Mas paraque o procedimento seja executado comsegurança e com risco mínimo para oseventos adversos, o profissional devebasear suas ações nas melhores evidênciascientíficas.

Os principais sítios de aplicação deinjeções IM são o músculo deltoide, o vastolateral da coxa, o dorsoglúteo (DG) e oventroglúteo (VG). No entanto, diversos sãoos relatos de eventos adversos relacionadoscom a má escolha do músculo em relaçãoao tipo, composição e volume domedicamento a ser administrado.

Duque e Chagas (2009), por exemplo,analisaram 32 casos de eventos adversosocasionados por injeção IM, sendo que amaioria das complicações resultou daadministração de substâncias oleosas nomúsculo deltoide. Esses eventoscaracterizaram-se por dor e reações tróficaslocais associadas a distúrbios isquêmicos nasregiões escapular, peitoral e, principalmente,na extremidade do membro. Os autorestambém enfatizaram que a melhor maneirade evitar tais eventos é adotar açõesprofiláticas, ou seja, evitar injeções desubstâncias cáusticas e/ou oleosas nomúsculo deltoide, observar o sítio adequadode aplicação e as demais recomendaçõescontidas nos manuais de enfermagem e nosguidelines.

Em relação à região do vasto lateralda coxa, esta traz como principaldesvantagem a presença do nervo cutâneolateral da coxa próximo ao sítio de aplicação,o qual emerge medialmente a espinha ilíacaanterossuperior e, inferiormente, aoligamento inguinal, tendo seus ramosdistribuídos nesta região. Também écontraindicada nas injeções frequentes ecom grandes volumes de solução (ROCHAet al., 2002).

A região dorso glútea possui larga massamuscular e tem boa aceitação pelos pacientesporque não veem a seringa e a agulha.Porém, a região está igualmente associada adiversos riscos pela proximidade com o nervociático, com a artéria glútea superior, e com

Injeção intramuscular na região ventroglútea: reflexões para a segurança dos pacientes

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a espessa camada de tecido adiposo que podelevar a má absorção do medicamento(COCOMAN; MURRAY, 2006). Outrosautores também citam a localização inexatado nervo ciático em decorrência da variaçãoanatômica entre os indivíduos, aumentandoos riscos para os eventos adversos nestaregião (POTTER, 2013). Por conseguinte,evidências sugerem que esta região não sejautilizada na administração de medicamentosIM porque expõe os pacientes a riscosdesnecessários (COREN-SP, 2010;MISHRA; STRINGER, 2010).

No que diz respeito à região VG, estapode ser utilizada em todos os pacientes efaixas etárias, podendo ser utilizada emadultos, crianças e infantes de qualqueridade. É particularmente adequada parapacientes imobilizados, onde o músculo DGpode estar atrofiado (COREN-SP, 2010;MISHRA; STRINGER, 2010; PFEIFER;POTERA, 2011). A região VG apresentacomo vantagens a espessura adequada domúsculo, ser livre de nervos e vasossanguíneos importantes, e estar recobertopor camada estreita de tecido adiposo, masainda é pouco utilizada na prática clínica,apesar desta ser a região com menor riscospara os eventos adversos (COCOMAN;MURRAY, 2010; SIM, 2012).

Administrar injeções IM no VGpermanece um desafio porque é uma viaainda desconhecida pela maioria dosprofissionais de enfermagem (DALMOLINet al., 2013; GIMENES; RAMOS, 2013).É preciso considerar, no entanto, que aregião VG pode ser tão insegura quanto aDG, caso os profissionais tenhamdificuldades para localizar o sítio deaplicação adequadamente (WYNADEN etal., 2006), sendo necessário investimento notreinamento contínuo da equipe deenfermagem em favor da segurança dospacientes. Oobjetivo da presente revisão éatualizar os profissionais de enfermagemquanto às boas práticas voltadas para asinjeções IM, em favor da segurança dospacientes e da qualidade do cuidado. Paratanto, foram utilizados livros textos, artigoscientíficos e guidelines de enfermagem.

O sítio de administração, tamanho daagulha, ângulo de inserção e volumedos medicamentos nas injeçõesventroglútea

A literatura de enfermagem dos últimos20 anos recomenda a região ventroglútea(VG) para todas as injeções IM, por serconsiderada a mais segura. No entanto, muitosenfermeiros não utilizam os resultados daspesquisas como base para as práticas segurasde injeção (NICOLL e HESBY, 2002;PRAVIKOFF, TANNER e PIERCE, 2005;CARTER-TEMPLETON e MCCOY, 2008;COCOMAN e MURRAY, 2008).

Os músculos que compõem a regiãoVG são o glúteo médio e o glúteo mínimo.O glúteo médio é parcialmente recobertopelo glúteo máximo; é espesso e radiado,tem origem na face glútea do ílio, entre alinha glútea anterior e posterior e cominserção na face lateral do trocânter maiordo fêmur. O glúteo mínimo tem formatriangular, é profundo e totalmente recobertopelo glúteo médio; origina-se na face glúteado ílio, entre a linha glútea anterior e inferior,e se estende até a margem anterossuperiordo trocânter maior do fêmur. Logo, estesdois músculos estabilizam o quadril nadeambulação (MOORE; DALLEY, 2006).

A região VG, apresenta outrascaracterísticas peculiares, tais como: tecidosubcutâneo de menor espessura, quandocomparada ao músculo DG; região limitadapor estruturas ósseas que a separa de outrasestruturas adjacentes importantes; direçãodas fibras musculares que previne odeslocamento da solução injetada para aregião do nervo isquiático; epiderme pobreem germes patogênicos anaeróbios, sendouma região com menor o risco decontaminação, quando comparada à regiãoDG. Além disso, a injeção pode ser feita como paciente em qualquer decúbito (HORTA eTEIXEIRA, 1973; CASTELLANOS, 1977).

Em relação ao material necessário paraas injeções na região VG, o quadro 1 apresentao tamanho adequado e o ângulo de inserçãoda agulha; e o volume do medicamento a serinjetado, segundo a literatura.


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Verifica-se que o profissional de saúde,ao administrar um medicamento pela via IM,necessita escolher a agulha adequada,levando em conta o medicamento prescrito,o volume a ser injetado e o músculo adequado.Reforça-se que o tamanho da agulha deveser longa o suficiente para alcançar a massamuscular, a qual necessita ultrapassar acamada de tecido adiposo que a recobre.

Outro aspecto fundamental a serconsiderado nas injeções IM diz respeito aotamanho da agulha na população obesa. Deacordo com o Royal Marsden Hospital

Manual of Clinical Nursing Produceres,agulhas longas devem ser utilizadas parainjeções IM no glúteo, baseando-se no pesodo paciente (ANTHONY, 2006), conformeobservado no quadro 1.

Em relação ao ângulo de inserção, estedeve ser perpendicular à pele, ou seja, 90 graus,pois é o ângulo mais seguro e considerado comrisco nulo porque atinge diretamente o ventremuscular (DE MENESES; MARQUES,2007).

No que diz respeito ao volume a seradministrado, a região VG suporta em torno

Quadro 1 – Tamanho da agulha; ângulo de inserção da agulha; e volume do medicamento nasinjeções IM na região VG, segundo os diferentes autores


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de 2,5ml a 4ml, levando-se em conta otamanho da massa muscular. Ainda, outrosfatores necessitam ser levados emconsideração pelo profissional daenfermagem na tomada de decisão, como:tipo, formulação e pH do medicamento a seradministrado (MALKIN, 2008).

A seguir é apresentada uma revisãoacerca da delimitação da área de aplicaçãoda injeção no músculo VG, de modo que osprofissionais de enfermagem adotem o sítioem sua prática clínica, minimizando os riscospara os eventos adversos e favorecendo asegurança aos pacientes.

Delimitação da região ventroglúteapara administração de medicamentosintramuscular

A região VG foi proposta pela primeiravez pelo anatomista suíço Von Hochstettere seus colaboradores em 1954 (HORTA;TEIXEIRA, 1973).Tradicionalmente, utiliza-se a seguinte delimitação anatômica:coloca-se a palma da mão contralateral sobre otrocânter maior do fêmur do paciente, demaneira que o punho fique perpendicular aofêmur. O polegar fica apontado para a virilhaenquanto que o indicador direciona-se nosentido da espinha ilíaca anterossuperior eo dedo médio é estendido para trás,direcionado para a crista ilíaca. Oposicionamento dos dedos formará umtriângulo em forma de V, e a injeção deveráser administrada no centro do triângulo(POTTER, 2013). A figura 1 ilustra adelimitação anatômica do sítio de aplicação.

Figura 1 – Delimitação anatômica do sítio de aplicação de injeção intramuscularna região ventroglútea

O músculo VG é de fácil acesso como cliente em decúbito dorsal, ventral oulateral. Segundo o Conselho Regional deEnfermagem do Estado de São Paulo, paralocalizar o sítio de aplicação deve-se colocara mão na região lateral do glúteo fazendocom que o dedo médio estenda-se até acrista ilíaca. Isso formará um V pelos dedosmédio e indicador e a injeção deverá seraplicada em seu centro (COREN-SP, 2010).

Outra técnica de delimitação da região

VG foi proposta para facilitar a identificaçãoadequada do sítio de aplicação, uma vez quea técnica tradicional apresentavaimprecisões relacionadas ao tamanho damão do profissional, biótipo e variaçõesanatômicas do quadril do paciente, aspectosestes que poderiam distorcer o sítio depunção. Por conseguinte, o modelogeométrico de delimitaçãopode serconsiderado mais preciso, pois preserva arelação de proporção entre as estruturas


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envolvidas na delimitação do sítio de punção,independente do biótipo e das variaçõesanatômicas do quadril do paciente. Nestemodelo, a forma mais adequada paradelimitar a área da região VG é identificaras proeminências ósseas clássicas doquadril (trocânter maior do fêmur, espinhailíaca anterossuperior e tubérculo ilíaco),cuja configuração permite traçar linhasimaginárias unindo três pontos em forma

triangular para efetuar a punção no seubaricentro.Preconizando-se, portanto, oventre muscular, para que não ocorra aexpansão do medicamento para os nervosadjacentes (ramos do nervo glúteo superior)e irritações (DE MENESES EMARQUES, 2007). A seguir, é apresentadaa técnica de delimitação anatômica do sítiode punção, segundo os diversos autores(Quadro 2).

Quadro 2 – Delimitação anatômica do sítio de punção da injeção IM na região VG, segundo osdiferentes autores

Observa-se que não existe mistério naadministração da injeção IM do sítio VG, massim a necessidade do conhecimento exatoda técnica bem como da delimitação dasestruturas anatômicas envolvidas na região,sendo estas habilidades requeridas dosprofissionais que compõe a equipe deenfermagem.


Administrar medicamentos IM é umatarefa complexa e com riscos para asegurança do paciente. A região DG é

desaconselhada porque está frequentementeassociada a eventos adversos importantes,enquanto que a região VG deve ser aprimeira opção de escolha dos profissionaisde enfermagem nas injeções IM.

No papel de líderes e educadores, ficaevidente a necessidade dos enfermeiros dese manterem atualizados em relação aosconhecimentos gerados pelas pesquisasnacionais e internacionais, de modo aminimizar os danos causados pelaassistência à saúde, principalmente no quediz respeito às injeções IM na região VG.

Neste sentido, a promoção de


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programas de educação permanenteconfigura-se como um aspecto importanteda qualidade. Ainda, é de responsabilidadedos enfermeiros educadores garantir que asdiretrizes voltadas para as boas práticas deinjeção IM sejam adequadamenteexecutadas na prática clínica, em favor dasegurança dos pacientes.



REFERÊNCIAS

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1 Estudo vinculado à Pesquisa matricial “As Instituições de Saúde e do Poder Judiciário como mediadores na efetivaçãodo direito pátrio em saúde: análise de itinerários terapêuticos de pessoas/famílias no SUS/MT” financiada pelo Editalde Apoio à Pesquisa da UFMT – Campus Sede/Edição 001, desenvolvida pelo “Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúdee Cidadania” (GPESC) da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (FAEN/FMT).

2 Acadêmica de enfermagem da FAEN- UFMT, bolsista de iniciação científica e membro do GPESC. Cuiabá, MatoGrosso, Brasil. [email protected]

3 Doutora em enfermagem, docente da FAEN-UFMT e coordenadora do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, [email protected]

4 Doutora em enfermagem, docente da FAEN-UFMT e membro do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, [email protected]

5 Mestre em enfermagem e membro do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. [email protected] em: 07/09/2013 . Aceito em: 10/10/2013

Artigo de pesquisa

EMPREGO DO GENOGRAMA NA COMPREENSÃO DOS REARRANJOSFAMILIARES P ARA CUIDAR NO ADOECER E MORRER POR CÂNCER1

Maiara Mariotto2, Laura Filomena Santos de Araújo3, Roseney Bellato4, Janderléia Valéria Dolina5

RESUMO: Quando um processo de adoecimento crônico se instaura, a dinâmica familiar é alterada epara gerenciar e produzir cuidados à pessoa adoecida ela se vê obrigada a rearranjar-se em sua estruturae organização. O genograma como uma ferramenta analítica pode facilitar a compreensão destesrearranjos. Desse modo, diante de uma situação familiar de adoecimento e morte por câncer de mama emmulher jovem este estudo objetiva compreender, por meio do emprego do genograma, os rearranjosfa-miliares para cuidar no adoecer e morrer por câncer. Constitui-se em estudo de situação, de abordagemcompreensiva, tendo sido empregado para recolha de dados a História de Vida operacionalizada pelaentrevista em profundidade e observação de campo, organizados no Diário de Pesquisa. A partir dessecorpus foi possível proceder a elaboração e análise de desenhos sintetizadores que expressavam,temporalmente, a vivência da família ao longo do adoecimento e, nela, a sua constituição, os rearranjosrealizados antes e durante o adoecimento, as relações existentes entre os membros e ainda como estase configurou após a morte do membro adoecido. O emprego do genograma nos permitiu compreenderas implicações que o adoecimento e a morte trouxeram para a vida de cada um dos entes familiares ecomo as relações familiares influenciam e são influenciadas na lógica do cuidado. Damos destaque,assim, ao genograma como importante ferramenta para que o profissional de saúde possa compreendera experiência do adoecimento pela família, podendo melhor apoiá-la nesse processo.

PALAVRAS-CHAVE: Relações familiares; Desenhos; Morte; Neoplasias de mama; Cuidados à saúde.

USE OF THE GENOGRAM IN UNDERST ANDING THE FAMIL YREARRANGEMENTS FOR CARING IN SICKEN AND DIE FROM CANCER

ABSTRACT: When a case of chronic illness is established, the family dynamic is changed and tomanage and to produce care to ill person. The family is forced to make rearranges in its structure andorganization. The genogram as an analytical tool can facilitate the understanding of theserearrangements. Thus, faced with a familiar situation of illness and death from breast cancer in youngwomen this study aims to understand, through the use of the genogram, family rearrangements forcaring in sicken and dying from cancer. It constitutes study the situation with a comprehensiveapproach, having been employed for data collection Life History operationalized by in-depthinterviews and field observations, organized in the Diary of Research. From this corpus was possibleto produce and analyze designs synthesizers expressing temporally, the experience of the familythroughout the illness and, in it, its constitution, the rearrangements performed before and duringthe illness, the relationships between members and also how this is set up after the death of the illmember. The use of the genogram allowed us to understand the implications of the illness and deathbrought to life each of the family members and loved how family relationships influence and areinfluenced in the logic of care. Focused, so the genogram as an important tool for the health professionalcan understand the experience of suffering by the family and can better support her in this process.

KEYWORDS: Family relationships; Designs; Death; Breast neoplasms; Health care.

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INTRODUÇÃO

A família é considerada unidadecuidadora fundamental por ser ela quemproduz, busca e gerencia os cuidadosnecessários aos seus membros, sejamcuidados para a vida, a saúde e/ou aovivenciar o adoecimento. O adoecer afetaa pessoa e, também, a família em seu modode se organizar e viver, dada asrepercussões que trás a cada ente e anecessidade de prover cuidados, por vezesde modo intenso (BELLATO et al., 2009).Tal situação se faz sentir de modo ainda maisintenso quando se trata de uma condiçãocrônica, definida pela Organização Mundialde Saúde (OMS) como sendo agravos querequerem cuidado contínuo e prolongado,muitas das vezes de modo progressivo e/oupermanente (OMS, 2003).

Porquanto a dinâmica familiar sejarearranjada e modificada diversas vezes aolongo do curso da vida em família, aexperiência de adoecer pode intensificar asmudanças no seu cotidiano e trazer novasconformações (BELLATO et al., 2009;BELLATO et al., 2011; MUFATO et al.,2012;).

Dolina, Bellato e Araújo (2013)afirmam que, no adoecimento por câncer, afamília se vê profundamente afetada por setratar de uma doença ainda carregada deestigmas e medos e, também, pelapossibilidade concreta de morte - o que podesuscitar pavor e vergonha, além de expor, atodos, a condição humana de fragilidade efinitude. Acresce-se a este sofrimento anecessidade de afastamento das atividadesrotineiras, as mudanças no cotidiano pelopróprio adoecimento e pela premência deprovisões de diversas ordens, desdecuidados específicos, à provisão financeira.Destarte o sofrimento e as demandasintensificadas que tal situação acarreta, nãoé incomum que os afetos entre os entesfamiliares se exacerbem, gerandoaproximações e distanciamentos, bem como,

salientando conflitos prévios aoadoecimento.

Compreender a dinamicidade dafamília e seus rearranjos na experiência deadoecimento parece-nos imprescindível aosprofissionais de saúde, de modo que possamapoiar e potencializar o cuidado realizadopor ela. Os rearranjos são aqui tomadoscomo remodelamento nos relacionamentosentre a pessoa adoecida e sua família a partirdos cuidados que precisam serconstantemente realizados, num processointermediado pelos valores e conhecimentosadquiridos; e premido pelo tensionamentoentre o modo de vida anterior e aquele a serassumido em decorrência do adoecimento(MUFATO et al., 2012).

Para compreensão e visibilidade dadinâmica familiar e seus rearranjos, naexperiência de adoecimento de família quevivenciou o adoecimento e morte por câncerde mama em mulher jovem, este estudoempregou o genograma, instrumentoelaborado por terapeutas familiares e quetem sido amplamente utilizado porprofissionais de enfermagem no âmbito daEnfermagem de Família, Saúde Mental eEnfermagem Comunitária, dentre outrosexemplos de diversas áreas (CHAREPE etal., 2011; MUSQUIM et al., 2013). Trata-se de um desenho gráfico que representa acomposição da família consanguínea e/oude parentesco e/ou afetividade, evidenciandoa qualidade dos vínculos e os núcleos decuidado, nele sendo empregados símbolosque identificam e caracterizam os membrosfamiliares e suas relações (CARDIN;MOREIRA, 2013; MUSQUIM et al.,2013). Pode permitir, também, acompreensão das trocas afetivasestabelecidas no âmbito da família, a lógicado cuidado empreendido pelos diferentesentes e as implicações que o adoecimentotraz para suas vidas (BELLATO et al.,2009).

Por ser a compreensão desseselementos o que nos interessa neste estudo,

Emprego do genograma na compreensão dos rearranjos familiares para cuidar no adoecer e morrer por câncer

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considerando sua importância para osprofissionais de saúde no cuidado à pessoaadoecida e família, este estudo teve porobjetivo explicitar, por meio do emprego dogenograma, os arranjos familiares para ocuidado na experiência de mulher jovem esua família em situação de adoecimento emorte por câncer de mama.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de abordagemcompreensiva (MINAYO, 2010), conduzidocomo estudo de situação que abarcou aexperiência de adoecimento e morte porcâncer de mama vivenciada por Beth e porsua família; aqui representada por suas filhasadolescentes, Beatriz e Bruna; e por suamãe, Dona Carlota. O estudo de situaçãopermite a compreensão dos processos econtextos característicos da vida da pessoae sua família, dando destaque, nesteestudo, às relações e trocas no contextofamiliar na vivência do adoecimento eo cuidado (DOLINA; BELLA TO;ARAÚJO, 2013).

A família foi selecionada por atenderaos critérios incialmente elencados devivenciar o adoecimento crônico por câncerem um de seus membros, e não haverprognóstico médico de cura; o ente adoecidoestar em condições de se expressarverbalmente e aceitar, formalmente,participar do estudo. Referido na pesquisamatricial, houve o critério, também, dapessoa e/ou família ter acionado o poderjudiciário na busca de resolução para suasnecessidades de saúde.

Para recolha dos dados empregamosa História de Vida, que possibilitacompreender a maneira de as pessoascontarem suas vivências e experiências deadoecimento, em um empenho derememorar o vivido (ARAÚJO et al., 2013).Esta foi operacionalizada pela Entrevista emProfundidade (ARAÚJO et al., 2013), naqual Beth, sua mãe Carlota, e suas filhas

adolescentes, Beatriz e Bruna,respectivamente 15 e 16 anos, foramconvidadas a falar sobre sua experiência.Tal abordagem nos permitiu construir umaproximidade entre entrevistadora eentrevistadas, o que demandou tempo edisposição para ouvir e compreender talexperiência.

A entrevista foi do tipo aberta, a partirda questão norteadora “conte-nos como sedeu sua experiência de adoecimento ecuidado, desde o diagnóstico até os dias dehoje”. Indagações foram sendo realizadasde maneira a aprofundar e explorar aexperiência do adoecimento e cuidado, tendocomo ponto de ancoragem o próprio relatoda pessoa. Destarte, houve necessidade derealizar diversos encontros com asentrevistadas, de modo a aprofundargradativamente os temas de interesse doestudo.

Realizamos, também, a Observaçãode Campo, de modo a apreender oselementos não verbais que permearam osencontros de entrevista, procedendo aoregistro minucioso dos gestos, atitudes,reações, sentimentos e silêncios, dentreoutros, expressos pelas participantes doestudo. Os elementos do contexto de vida eas impressões da própria pesquisadora aolongo do trabalho de pesquisa foram,também, foco de registro. Empregamos ogravador de voz para obtenção dasnarrativas de entrevista, bem como no auxíliodo registro das descrições de observaçãode campo. A gravação de voz foi utilizadacom cuidado junto à Beth, respeitando osmomentos de intensa fragilidade em suasaúde, nos quais lhe era penoso falar. Otrabalho de campo ocorreu entre setembrode 2011 e maio de 2012, com um total denove encontros de entrevista, com duraçãoaproximada de duas horas cada um.

Procedemos à transcrição integral dasnarrativas após cada encontro e, nesseprocesso, respeitamos o linguajar peculiardas participantes, com o intuito de preservar


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a autenticidade e vivacidade das falas, bemcomo o contexto coloquial no qualaconteceram. A entrevista e observação decampo foram organizadas no Diário dePesquisa (ARAÚJO et al., 2013) emarquivo em formato Word, totalizando 86páginas, que se constituiu em nosso corpusde análise.

O procedimento de análise se deu aolongo do trabalho de campo, oportunizandoo aprofundamento paulatino da entrevista eda própria análise. Esboçamos o genogramafamiliar (Figura 1) após o primeiro encontro,sendo validado com a família no encontroseguinte; desse modo, à família foioportunizada a experiência de “sentir-se nodesenho”, no qual procuramos representar,de forma dinâmica, a sua constituição eorganização.

Realizamos releituras do corpus deanálise buscando aspectos das narrativasconsideradas pertinentes ao nosso estudo,aprimorando e desdobrando o desenhoinicial do genograma familiar emconsonância com os diferentes momentosda família ao longo da história de Beth,buscando demonstrar, da forma maisfidedigna, as narrativas. Depois deconcluídas todas as transcrições, relemosas narrativas marcando trechossignificativos que auxiliassem na construçãodos desenhos, dando “voz” às entrevistadas.

A análise evidenciou modificaçõessubstanciais na dinâmica familiar em trêsmomentos marcantes da experiência deadoecimento, temporalmente representadosno desenho da “Linha do adoecimento deBeth” (Figura 2) no “antes do adoecimento”,o “adoecimento” e o “após a morte”; e, emcada momento, destacamos os fatos eacontecimentos que tiveram relevantesignificado para Beth e sua família.

Em correspondência à linha doadoecimento, elaboramos três desenhos degenograma, representando o modo comoesta família se reorganizou, respectivamente,

antes, durante o adoecimento e após a mortede Beth; evidenciando, nestes momentos, osnúcleos de cuidado e as relações entre osmembros da família. Cada genograma sefez acompanhar do momento temporal quea família vivenciava, por meio de indicaçãoda linha de adoecimento no seu cantosuperior direito.

Este estudo respeitou as prerrogativaséticas em pesquisa com seres humanos,conforme Resolução 466/CNS/2012. Apesquisa matricial à qual se vincula foiaprovada sob no. 671/CEP-HUJM/09. Osparticipantes aceitaram participar do estudomediante o Termo de Consentimento Livree Esclarecido, estando cientes da inclusãodas informações fornecidas no Banco deDados da pesquisa. Os nomes forammantidos em sigilo na divulgação destetrabalho, respeitando-se o princípio doanonimato utilizando-se nomes fictícios.


Conhecendo Beth e sua família por meiodo Genograma

Conhecemos Beth no final do ano de2011, aos 34 anos de idade no momento darecolha de dados. Era uma mulher morenaclara, rosto amigável, um pouco edemaciadopelo efeito colateral das medicações, masemoldurado por cabelos encaracoladospretos e, ora ou outra, enfeitado com umsorriso ou algumas lágrimas. Beth contou-se a nós de maneira ímpar, pois a pessoa“ao ‘se contar’ à outra, o faz numadeterminada circunstância e condicionadaa certa construção seletiva da memória”(DOLINA; BELLATO; ARAÚJO, 2013).

A família é usualmente composta emseu núcleo pela tríade pai-mãe-filhos, masBeth nos apresentou uma família compostadiferenciadamente, conforme pode seracompanhado no genograma abaixo (Figura1).


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Neste genograma priorizamosapresentar a composição familiar ao longode três gerações e o tipo de ligação existenteentre seus diferentes entes. Paraespecificarmos cada ente familiar e suaposição geracional empregamos os símbolosconvencionais em que a pessoa do sexofeminino é representada por círculo e a dosexo masculino por quadrado, este últimolocalizado à esquerda do desenho; os filhossão postos em linha abaixo dos pais, sendo omais velho apresentado à esquerda. A ligaçãode parentesco entre os entes é representadapor linhas, a saber: contínua representandoligação de filiação e casamento; cortada portraço representando rompimento de umarelação, em geral por separação ou divórcio;e, neste estudo, a linha tracejada representaligação breve/efêmera. Também constam dodesenho alguns outros dados, tais como ocaso-índice (sujeito do estudo) e o abuso dedrogas, dentre outros.

Segundo Beth nos relatou seu pai,Arlindo, não chegou a ter uma relaçãoestável com sua mãe, sendo rompida desdeseu nascimento (Figura 1, linha pontilhada ecortada ao meio). Ele vive com outra mulheratualmente e tem outros filhos, meio irmãosde Beth, mas com os quais ela não temcontato, apenas sabe se tratar de uma

mulher, um homem e outros três que nãosoube nos informar (Figura 1, símbolo deinterrogação).

Dona Carlota, mãe de Beth, casou-secom outro homem, Genésio, logo após seunascimento, com o qual teve três filhoshomens, meio irmãos de Beth e com osquais ela conviveu, sendo que um delesmorreu por doença renal quando Beth aindaera criança (Figura 1, quadrado verde com“x” ao meio). O irmão do meio de Bethmantém relação distante com a família e éusuário de substâncias ilícitas (Figura 1,quadrado branco e preto). Seu irmão maisvelho é casado e tem um filho homem.

Beth, por sua vez, nasceu em Cuiabáe não conheceu seu pai por maior parte desua vida, sendo que ele não a registrou comofilha por ser fruto de relação extraconjugal.Criada inicialmente por sua mãe, Bethmorou com a avó materna dos seis aos dozeanos e, após a morte desta, voltou para acasa da mãe. Entretanto, segundo ela, aostreze anos sofreu violência sexual comenvolvimento do padrasto e, por tal razão,saiu de casa, vivendo por algum tempo emum abrigo da igreja que frequentava e,depois, trabalhando como doméstica e babáem casa de família em troca de comida elugar para dormir.

Figura 1. MARIOTTO, M. Genograma da família de Beth. 2012.


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Beth teve duas filhas – frutos de doisdiferentes relacionamentos consecutivos ebreves. Com o primeiro homem, pai deBeatriz, viveu uma relação que durou apenasalguns meses, sendo rompida por Beth aodescobrir que ele era alcoolista e que a traiacom outra mulher (Figura 1, linha pontilhadacortada por traço). Com o pai de Bruna orelacionamento foi similar, sendo orompimento também motivado por ele tê-latraído (Figura 1, linha pontilhada cortada aomeio). Com as filhas ainda na primeirainfância, Beth conseguiu trabalho e iniciou,nos seus termos, a “construção de sua vida”.Quando Bruna estava com apenas doismeses de idade Beth conheceu Gerson, comquem oficialmente se casou e, neste ínterim,

comprou casa própria e continuoutrabalhando; dele se divorciou após 15 anos(Figura 1, linha contínua cortada ao meio),também por ter sido traída.

Foi enquanto ainda estava casadacom Gerson, antes de saber que ele a traía,que Beth recebeu o diagnóstico do câncer.Procuramos explicitar seu adoecimento emum desenho por nós nomeado de “Linhado adoecimento de Beth” (Figura 2), querepresenta, temporalmente, a descobertado câncer, as terapias a que foi submetidae os momentos próximos à sua morte. Estesforam três momentos marcantes na históriade Beth e influenciaram, de modomarcante, na reorganização e dinâmicafamiliar.

Figura 2. MARIOTTO, M. Linha do adoecimento de Beth, 2012.

Em 2006 Beth, ao palpar sua mama,percebeu um “caroço” no lado esquerdo ese submeteu, então, aos procedimentos queconfirmaram o diagnóstico de câncer demama. Realizou quimioterapia para reduziro tumor e, então, fez cirurgia para retiradaparcial da mesma. Foram realizadas,também, mais seis seções de quimioterapiaassociadas à radioterapia. Passado poucotempo houve recidiva do tumor; então,novamente, realizou quimioterapia e cirurgia,desta vez, com retirada total de mama.Durante este tratamento, nos períodos emque se sentia melhor, Beth trabalhava paramanter financeiramente a família.

Em 2010, Beth divorciou-se e, nesteínterim, a doença progrediu, surgindometástases para a clavícula e pulmões,ocasionando derrame pleural. Devido aoderrame pleural, Beth foi internada emunidade de terapia intensiva por três vezes.Em 2011, Beth foi internada diversas vezespara realização de procedimentosterapêuticos que pudessem aliviar ossintomas de dor e falta de ar. Em dezembrode 2011, após cinco anos de tratamento, Bethfoi hospitalizada com intensa dificuldaderespiratória e bastante enfraquecida devidoo avanço da doença, morrendo após doisdias de internação.


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Rearranjos familiares para o cuidado:período anterior ao adoecimento de Beth

Nos genogramas seguintes priorizamosapresentar, centralmente, as relações tecidascom Beth pelos diferentes entes familiares;bem como, os rearranjos realizados paraprovisão do cuidado, primeiramente a ela e,após sua morte, às suas filhas aindaadolescentes. Nestes genogramasevidenciamos a qualidade das relaçõesatravés de linhas e traços específicos, asaber: a linha tracejada/pontilhada em azuldemonstra relação fraca; a linha contínuaem traço único em cor azul evidencia umarelação forte; a tríade de linhas contínuasem azul marca relação muito forte; e a linha

em ziguezague na cor vermelha significarelação conflituosa. O emprego da linhatracejada especifica os casais com relaçãobreve/efêmera, enquanto a linha azul com ocírculo no meio representa ausência derelação. O símbolo da casa no desenho foiutilizado para mostrar a coabitação, ou seja,pessoas que moram na mesma casa. Aindapara dar especificidade à representação docuidado, empregamos a linha tracejada nacor verde destacando as pessoas quecompõem o núcleo de cuidado familiar.

Abaixo explicitamos o genograma doperíodo anterior ao adoecimento de Beth(Figura 3) que descreve a composiçãofamiliar e o modo como se constituíam asrelações entre seus membros.

Figura 3. MARIOTTO, M. Genograma de antes do adoecimento de Beth, 2012.

Antes do adoecimento Beth moravacom Gerson e suas filhas, Beatriz e Bruna(Figura 3, representada pela casa), com osquais mantinha relação muito forte (Figura3, tríade de linhas em azul). Com a mãe,apesar de ter uma relação forte, era tambémconflituosa (Figura 3, ziguezague emvermelho). Este relacionamento estreito e

conflituoso caracteriza-se por existir umaforte dependência emocional, mas sersensível a qualquer fato que possa gerarconflito (WENDT; CREPALDI, 2007).

A relação de Beth com um dos irmãosera forte (Figura 2, linha contínua única emazul), mas de pouca afetividade, segundo suanarrativa. Ele a auxiliava quando da


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necessidade de transporte, pois era o únicofamiliar a dispor de automóvel, além demorar próximo. Desta forma, o vínculo maisforte entre ambos parece se caracterizar poruma relação de dependência material e nãoafetiva.

Havia uma relação conflituosa entreBeth e seu padrasto (Figura 3, ziguezagueem cor vermelha), permeada dedesconfiança e ausência da representaçãode paternidade que o padrasto poderiacarrear. Tal relação conflituosa também sefazia presente entre suas filhas e seucompanheiro, Gerson, padrasto delas, a qualBeatriz relata: [...] eu nunca gostei dele,eu sempre tive assim, bem atenta, semprecomo diz, eu não confiava de jeitonenhum nele. [...] por causa dessascoisas que a gente vê na televisão né. Aieu nunca confiei né, nunca, nuncaconfiei (Beatriz).

Beth tinha com o irmão, dependentequímico, uma relação fraca (Figura 3, linhatracejada/pontilhada) alegando que elemorava distante e a visitava raramente. Comcada pai de suas filhas Beth manteve umarelação breve/efêmera, desfeita logo apóso nascimento das meninas conforme jáexplicitado, assim como havia acontecidocom sua mãe (Figura 3, linhas tracejadas).Desse modo, as filhas de Beth nãoconheciam seus pais, do mesmo modo comose passou com Beth que só foi conhecerseu pai pouco tempo antes de morrer, durantesua última internação (Figura 3 - linhacontínua em azul com círculo no meio).

Este foi um período de certaestabilidade para a família, que convivia emrelativa harmonia apesar dos conflitosexistentes entre alguns dos seus membros.Beth trabalhava no restaurante de sua mãee sustentava a família, enquanto suas filhasfrequentavam a escola e a igreja. Um poucodeste convívio familiar pudemos observarnos porta-retratos que enfeitavam a casa,com fotos de aniversários, com bolos ebalões. Beatriz relata o lazer costumeiro dafamília antes da mãe adoecer: [...] a rotinade ir ao shopping, tomar sorvete, ir à

pizzaria, no cinema, no parque, a genteia até no zoológico, tinha que ter rotina,assim de sair um pouco. A gente andavade bicicleta, teve um tempo que a gentecorria aqui o quarteirão, porque aquitem corrida, todo ano tem corrida praganhar medalha. A gente sempreinventava alguma coisa nova pra fazer,ia correr ou ia ao mercado compraralguma coisa. (Beatriz).

Na fala de Beatriz, a filha mais velha,percebemos que o dia a dia das adolescentesera preenchido com atividades cotidianas delazer, brincadeiras, estudos, dentre outraspróprias da idade.

Rearranjos familiares para o cuidado:durante o adoecimento de Beth

O câncer de mama irrompeu nocotidiano de Beth e de sua família no anode 2006 e, em nossos encontros, Bethrememorou inúmeras vezes o que significoupara ela descobrir-se com câncer de mama.Ela ficou abalada e em “choque”, por ter“uma doença tão terrível”.

Para Oliveira et al. (2010) o câncerde mama é quase sempre associado a umaameaça a vida, a integridade física e asfuncionalidades corporais. Culturalmente, ocâncer é uma das doenças mais temidas,sendo que tal diagnóstico é vinculado,imediatamente, à ideia de tratamentosradicais e mutiladores, mudanças na rotinade vida e forte perspectiva de morte.

Para Beth, tão terrível quanto estaradoecida por câncer, era seu tratamento,conforme nos relatou: [...] só que é difícilcê sabe que ta com uma doença dessas,a primeira coisa que cê imagina é, pôxa,cê vai morrer... Mas o mais de tudo, oque mais me mata mesmo não é o câncere sim o tratamento né, o tratamento émuito agressivo... as primeiras quimios,em 14 dias eu já tava sem nenhum cabelo,eu ficava 15 dia em cima da camavomitando, entendeu? (Beth).

A progressão do câncer e suascomplicações, junto com a severidade das


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reações ao tratamento, debilitaram bastanteBeth. Ela passou a ficar grande parte dotempo acamada recebendo cuidados de suamãe e suas filhas. Ainda, quando os sintomasse exacerbavam, ela precisava deintervenções médicas sendo, então,hospitalizada.

Além do medo de morrer, Beth nosafirmou que os tratamentos a que foisubmetida e seus efeitos colaterais foram oque mais a preocupava e debilitava; e queisso limitava suas atividades e a prostrava,tornando-a dependente de cuidados.

Na descoberta de um câncer, amaioria das pessoas sofre com a dificuldadede aceitar a doença, além de conviver como estigma da pouca probabilidade de cura ecom o medo que os efeitos tóxicos dotratamento causarão para o organismo.Espera-se, então, que a família, no papel de

principal cuidadora, possa dar suporteemocional ao adoecido e o ajude a tomardecisões (SALES; MOLINA, 2004;TAVARES; TRAD, 2010).

Nesse contexto de instabilidadeemocional e medos diversos frente aocâncer, a família se faz ainda maisnecessária para o provimento de cuidados.Estudo evidenciou que a participação decada ente familiar no cuidado se faz deacordo com os afetamentos e repercussõesque o adoecimento, instaurando-se nocontexto familiar, causa em sua própria vida(MUFATO et al., 2011).

Neste momento do adoecimento porcâncer, a família de Beth rearranjou-se emsua organização e dinâmica, de modo aprover os cuidados requeridos por ela,conforme mostra o genograma abaixo(Figura 4).

Figura 4. MARIOTTO, M. Genograma da família durante o adoecimento de Beth. 2012.


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Ocorreram diversos afetamentos naorganização e dinâmica familiar nesseslongos e intensos cinco anos de adoecimentode Beth. A relação com o irmão, dependentequímico, antes qualificada como fracatornou-se ausente com o adoecimento, eBeth relata nunca mais tê-lo visto. Já arelação com sua mãe se intensificou, poisela se tornou a principal cuidadora de Beth,mesmo residindo em outra casa. De igualmodo, a relação com as filhas também seintensificou nesse período, dada anecessidade de Beth ser auxiliada namanutenção da casa e das atividades queantes desenvolvia para sustento da família.As filhas se reorganizaram e passaram acuidar dos afazeres da mãe, como aconfecção de bombons e a venda de lanchesque funcionava na própria casa, no final datarde. Beth narra essa situação do seguintemodo: [...] elas mantém essa casa,trabalham no bagunçinha, não saem pracanto nenhum, são umas ótimas filhas,eu não tenho do que reclamar, quemmantém o sustento daqui de casa são elas(Beth). As filhas também relataram quetiveram que faltar às aulas por alguns dias,na busca por se organizarem para cuidar damãe: [...] a gente acorda de madrugada,teve uma vez que eu fiquei a noite inteiraacordada e minha irmã dormindo, aí nooutro dia, minha irmã ficou a noite inteiraacordada e eu dormi (Beatriz).

Podemos depreender que as filhasproviam o cuidado à mãe de formacontinuada, abrindo mão de suas atividadesrotineiras. Salientamos o fato de estasobrecarga incidir sobre duas pessoas aindaem processo de adolescer, fase marcada porconflitos internos e mudanças. Assim,concordamos com Dolina (2013, p. 91)quando nos chama atenção para “[...] asimplicações dessa sobrecarga quandomantida por longo tempo, visto que, nela, seimbricam e se sinergizam as exigênciasemocionais e psíquicas do adolescer e docuidar”.

Beth, durante o rememorar da suahistória de adoecimento, enfatizou em vários

momentos o fato de ter se divorciado doentão marido, Gerson, após a descoberta docâncer: [...] Aí eu era casada né, meuesposo não aguentou, ele me largou,durante o tratamento ele me largou seisvezes [...] Aí o juiz já me deu o divórcioali também (Beth). Estudo (TAVARES;TRAD, 2010) aponta o afastamento físicoe afetivo do cônjuge como uma das causasdo agravamento da doença e quadro dedepressão da mulher com câncer. Com baseno caso de Beth podemos inferir que aproximidade e o cuidado do companheiropodem ajudar no tratamento; por outro lado,a indiferença e os conflitos na relação como cônjuge traziam-lhe angústias econtribuíam significativamente para ampliaro sofrimento imposto pelo adoecimento, nostermos: [...] Aí o que tava mais me matandomesmo era ele. Eu ficava boa, iaestabilizando, eu passava raiva o câncervoltava... Eu tava já bem, assim, meusexame tava tudo bem, não tinha caroçonenhum, tava ótima. Aí vinha meumarido, entendeu? (Beth).

A família tem se mostrado o principalnúcleo de provimento de cuidadoscontinuados e prolongados no tempodecorrentes da condição crônica, o que fazcom que empreenda grande esforço paramantê-los (HILLER; BELLATO;ARAÚJO, 2011). Tomamos aqui adesignação de núcleo de cuidado o conjuntode pessoas, geralmente entes familiares ouaquelas de relação próxima ao adoecido,podendo com este coabitar ou não, que semostram mais participativos e efetivos narealização do cuidado. Esse núcleo pode semanter ao longo de todo o adoecimento ousofrer modificações em sua composição edinâmica, geralmente dependente da própriaorganização e dinâmica familiar (HILLER,BELLATO, ARAÚJO, 2011; BELLATO etal., 2009; BELLATO et al., 2011;CORREA et al., 2012).

No caso de Beth, seu núcleo decuidado familiar apresentava-senumericamente pequeno (Figura 4, linhatracejada na cor verde); pois, além da mãe,


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cuidadora principal, dele participavam suasduas filhas adolescentes, Beatriz e Bruna,que moravam com ela. Já o marido de Beth,não se mostrando predisposto a uma atitudede cuidado, conforme requerido por ela,gerou grande sobrecarga para a mãe e asfilhas de Beth.

Em dezembro de 2011, já bemdebilitada e com intensa dificuldaderespiratória, Beth foi internada no hospitale, por coincidência, seu pai estava internadono mesmo hospital, tornando possível ambosse conhecerem e se relacionarem nestebreve e único encontro (Figura 4, linhatracejada/pontilhada).

No dia 8 de dezembro Beatriz nos ligoucontando que sua mãe havia morridonaquela manhã. Beatriz falou conosco demaneira calma e tranquila, o que nos fezpensar que, após um longo período deadoecimento, já era possível certa aceitaçãoda morte.

Rearranjos familiares para o cuidadoapós a morte de Beth

A morte de Beth modificouintensamente a configuração da família,como pode ser observado no genogramaabaixo (Figura 5).

Figura 5. MARIOTTO, M. Genograma da família após a morte de Beth. 2012.

Alguns meses antes de sua morte,Beth assinou uma autorização judicial queconcedia ao seu irmão a guarda das filhasadolescentes, pois ela não queria deixar asfilhas com a mãe devido ao conflito comseu padrasto, visto que com ele conviveriamse passassem a residir com Dona Carlota.

Segundo nos contou Dona Carlota, Bethtinha medo que seu padrasto violentassesuas filhas; mas, mesmo compreendendo osmotivos de sua filha, tal designação deguarda a deixou “muito magoada” por sesentir enganada.

Depois da morte de Beth, seu irmão


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Diego e família mudaram-se, passando amorar com as filhas de Beth, na casa queera dela. Estas continuaram tendo apoio eatenção frequente da avó, sempre presente,configurando um novo núcleo de cuidado nafase de luto (Figura 5, linha tracejada na corverde). Desse modo, as duas adolescentespassaram a ser o foco do núcleo de cuidado,necessitando de apoio emocional e decuidados dos parentes mais próximos noenfrentamento do processo de luto. Nestecaso as filhas de Beth, juntamente com asdemais pessoas do núcleo familiar,reorganizam o cotidiano após a morte damatriarca.

Em encontro com Dona Carlota,pouco tempo depois da morte da filha,notamos a ausência das meninas e, aoquestionarmos esse fato, contou-nos que elastinham ido visitar o pai de Beatriz numacidade do interior do estado de Mato Grossoe, aparentemente, estavam gostando dopasseio e da situação de proximidade como pai, até então desconhecido e ausente(Figura 5, linha tracejada/pontilhada).

A aproximação com o pai de Beatrize sua família se mostrava como umapossibilidade de nova conformação nacomposição dos entes e das relaçõesfamiliares, mostrando a intensa dinamicidadeque essa vivência no coletivo apresenta.

CONCLUSÕES

Este estudo nos permitiu aaproximação da vivencia de uma família emprocesso de adoecimento, morrer e mortede um de seus entes por câncer de mama.A partir desta aproximação foi possívelcompreender os rearranjos na composiçãofamiliar, a tecitura das relações e aintensidade dos vínculos que se constroeme se dissolvem ao longo desse processo.Buscamos valorizar, assim, o potencial doemprego do genograma para dar visibilidadee compreensão a essa dinamicidade, sendoque a composição familiar e os modos comoos cuidados foram produzidos no processo

de adoecimento de Beth se mostraraminteressante exemplo dessa potencialidade.

Embora conhecido pelos profissionaisde saúde, o genograma tem sido poucoempregado no cotidiano dos serviços comoimportante ferramenta para reconhecer asnecessidades de cuidado às famílias. Nesteestudo, o seu emprego nos possibilitoucompreender como a família se organiza nãoapenas para proporcionar o cuidado à pessoaadoecida, como também para manter asatividades comuns da família, de modo amelhor sustentar-se como unidadecuidadora.

Essa apreensão, por parte dosprofissionais de saúde, das necessidadesampliadas de cuidado que extrapolam, emmuito, a dimensão biológica, permite quepráticas mais efetivas possam serproduzidas, apoiando e sustentando a famílianesse processo de intenso desgaste esofrimento, principalmente nas situações definitude, como a que aqui apresentamos.

Como linguagem imagética esintetizadora, o genograma permiteempregar diversas formas autoexplicativasque evidenciam a composição familiar e asrelações entre seus membros. Comoprocuramos mostrar, sua maiorpotencialidade está em conferir visibilidadeao modo como essa família se rearranjoupara cuidar de seus membros, evidenciandoos momentos de maior dificuldadeenfrentados por todos na vivencia doprocesso de adoecimento, morrer e morte.

Representamos os períodos marcantesda vivência familiar por meio de desenhossequenciais de genograma, intentandoexpressar a dinamicidade do vivido pelafamília ao longo de sua experiência.Supomos superar, desta forma, a limitaçãoinicial do genograma em expressartemporalidade, por ser um desenho que fixacerto momento no tempo. Destarte,entendemos ter contribuído para ampliar oemprego dessa ferramenta, conferindo-lheoutros nuances de possibilidades para ocuidado em saúde.


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Maiara Mariotto participou da coletade dados, redigiu o artigo e confeccionou osgenogramas.

Janderléia Valéria Dolina realizou acoleta de dados e transcrição, coorientou arealização do trabalho e participou daredação final.

Laura Filomena Santos de Araújo eRoseney Bellato coordenam a pesquisamatricial, orientaram todo o trabalho eparticiparam da sua redação final.

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1 Enfermeira. Doutoranda e Mestre do Programa de Pós Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde(PPCCLIS) pela Universidade Estadual do Ceará (UECE). Integrante do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Educação,Saúde e Sociedade (GRUPEESS). Bolsista CAPES. Sobral, Ceará, Brasil. Email: [email protected].

2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Coordenadora e docente do Curso de Graduação em Enfermagem dasFaculdades INTA. Sobral, Ceará, Brasil. Email: [email protected].


Artigo de pesquisa

TERAPIA MEDICAMENTOSA DE CONTROLE PRESSÓRICO ECOMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

Keila Maria de Azevedo Ponte1, Antonia Eliana de Araújo Aragão2

RESUMO: Pesquisa com objetivo de identificar os tipos de medicamentos que interferem na pressãoarterial utilizados em pós-operatório de cirurgias cardíacas e as complicações presentes. Trata-se de umestudo descritivo realizado no Hospital do Coração de Sobral-Ceará-Brasil de junho a agosto de 2008.A amostra foi de 176 prontuários de todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em 2007. Osdados foram analisados e expostos em forma de figuras e quadro. As medicações que interferem napressão arterial utilizadas foram a Dopamina®, 44% (78), Noradrenalina® 12% (21), Dobutamina® 9%(16), Tridil® (Nitroglicerina) 43% (76), Nipride® 16% (28) e Monocordil® 05%(09). A medicaçãoantihipertensiva por via oral mais utilizada foi o Captopril® em 111 pacientes, seguida da Anlodipina®,eles foram os únicos fármacos anti-hipertensivos que foram utilizados isoladamente. A associação defármacos mais frequente foi Captopril® e Anlodipina® em 26 pacientes. Já as complicações cardíacasocorreram em 64%(113), as complicações pulmonares foram em 24% (42) dos pacientes, as hemorragiasem 08%(14), 02%(04) dos pacientes evoluíram com Insuficiência Renal Aguda, as complicaçõesneurológicas foram em 02% (03) dos pacientes e a mediastinite ocorreu em 01%(02). Os profissionais desaúde de unidade coronariana devem conhecer a farmacocinética e farmacodinâmica das principaismedicações que são utilizadas em rotina no serviço, particularmente das drogas vasoativas evasodilatadoras por possuírem efeitos rápidos nos padrões hemodinâmicos. Assim como ascomplicações que existem no pós-operatório, com vistas a preveni-las e tratá-las de modo adequado.

PALAVRAS-CHAVE: Cirurgia torácica; Medicamentos; Complicações pós-operatórias.

DRUG THERAPY CONTROL AND COMPLICA TIONSIN POST PRESSURE CARDIAC SURGERY

ABSTRACT: Research in order to identify the types of medications that interfere with blood pressureused in the postoperative period of cardiac surgery and complications present. This is a descriptive studyconducted at the Heart Hospital of Sobral, Ceará, Brazil from June to August 2008. The sample of 176medical records of all patients undergoing cardiac surgery in 2007. Data were analyzed and displayed inthe form of pictures and picture. The medications that affect blood pressure were used Dopamina®44%(78), Noradrenalina® 12%(21), Dobutamina® 9%(16), Nitroglicerina® (nitroglycerin) 43%(76) Nipride®16%(28) Monocordil® 05% (09). Antihypertensive medication orally was used most Captopril® in 111patients, followed by Amlodipine® , they were the only antihypertensive drugs were used alone . Theassociation was more frequent drug Captopril® and Amlodipine® in 26 patients. Already cardiaccomplications occurred in 64% (113), pulmonary complications were 24%(42) of the patients, bleeding in08% (14), 02 % (04) of the patients developed acute renal failure, neurologic complications were in 02%(03)of the patients and mediastinitis occurred in 01%(02). Health professionals coronary unit must meet thepharmacokinetics and pharmacodynamics of the main drugs that are used in routine service, particularlyvasoactive drugs and vasodilators because they have rapid effects on hemodynamics. Just as there arecomplications in the postoperative period, in order to prevent them and treat them accordingly

KEYWORDS: Thoracic Surgery; Medicines; Postoperative complications.

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INTRODUÇÃO

No pós operatório de cirurgia cardíacaé comum ocorrerem alterações nos níveistensionais, sendo utilizado diversasmedicações que controlam a pressão arteriale surge a necessidade de uma assistênciasistematizada e unificada contribuindo paraobtenção de resultados satisfatórios.

Segundo Mano (2006) durante acirurgia cardíaca ocorrem períodos distintosde instabilidade hemodinâmica, onde fatorescomo a indução anestésica, ventilaçãomecânica, circulação extracorpórea, o uso dedrogas, a dor, o estresse físico e emocionalpodem ocasionar complicações no pósoperatório necessitando de intervençãoimediata. No perioperatório a assistência deenfermagem concentra-se em intervençõesdestinadas a prevenir ou tratar complicaçõesbuscando promover a rápida recuperaçãocom uma evolução clinica satisfatória em quese estabilizam os parâmetros hemodinâmicos.

O tratamento deve ser individualizadorespeitando-se as necessidades de cadapaciente com suas características individuaise condições socioeconômicas, para darsequência ao tratamento. Por isto éimportante a identificação das drogas usadasneste ambiente e das principais complicações.

Este estudo tem como objetivoidentificar os tipos de medicamentos queinterferem na pressão arterial utilizados empós-operatório de cirurgias cardíacas e ascomplicações presentes.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo decaráter retrospectivo e documental, fruto deuma pesquisa guarda chuva intitulada“Controle Pressórico dos pacientessubmetidos à cirúrgia cardíaca”. A coleta dedados no período de junho a agosto de 2008e a amostra composta por 176 prontuáriosde todos os pacientes submetidos à cirurgiacardíaca no Hospital do Coração de Sobralno interior do Estado do Ceará durante operíodo de 01 de Janeiro de 2007 a 31 deDezembro de 2007.

Foram selecionadas nos prontuáriossomente as medicações endovenosas queinterferem diretamente na pressão arterial eas complicações presentes no pós operatóriode cirurgia cardíaca.

Esse estudo obedeceu os princípioséticos da pesquisa com os seres humanos.Para o livre acesso ao local para coleta dedados tivemos a autorização com a ComissãoCientífica da Santa Casa de Misericórdia deSobral/Hospital do Coração e teve aapreciação do Comitê de Ética em Pesquisacom seres humanos da UVA com o protocolonúmero 600.


Medicamentos que interferem na pressãoarterial utilizados em pós-operatório decirurgias cardíacas

As medicações utilizadas foram aDopamina®, 44% (78) que foi a drogavasoativa mais utilizada, a Noradrenalina®foi 12% (21), a Dobutamina® foi utilizadaem 9% (16), o Tridil® (Nitroglicerina) em43% (76), Nipride®,16% (28) e Monocordil®em 05% (09).

Figura 1. Distribuição dos pacientessubmetidos à cirurgia cardíaca quanto às

medicações EV que interferem na PA, utilizadasno transoperatório e pós-operatório. Sobral-

Ceará-Brasil, 2008.

Fonte: Primária

Devido uso da circulação extracorpórea,drogas vasoativas como a Dopamina® foifrequentemente utilizada para elevar a PA logoque o procedimento esta terminando e ocoração assume sua função de contratilidade,então os pacientes já chegavam na unidadecoronariana com infusão de dopamina.

Terapia medicamentosa de controle pressórico e complicações no pós operatório de cirurgia cardíaca

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As drogas vasoativas, como aDopamina® e a Noradrenalina®,sãoutilizadaspara elevar os níveis pressóricos e aenfermagem desempenha papel singular demonitorizar os sinais vitais atentando para quenão provoquem picos hipertensivos oualterações na freqüência cardíaca que écomum dessas medicações.

Outro fator que deve ser observado éa perfusão das extremidades devido àvasoconstricção periférica, e a administraçãoem veia calibrosa através de bomba deinfusão. A enfermagem desempenha papelsingular de monitorar os pacientes incluindocontrole dos sinais vitais, avaliação daperfusão periférica e do nível de consciência,visando reduzir os efeitos deletérios dessesfármacos.

Conforme Figueiredo et al. (2006) aDobutamina® é indicada para doenças quecomprometem o débito cardíaco melhorandoa contratilidade miocárdica e Terzi e Araújo(2004) complementam que deve seradministrada endovenosa, em gotejamentocontínuo em bomba de infusão por ter iniciode ação rápida, aumenta o débito cardíaco ediminui a pressão de enchimento ventricular.

Nos casos de níveis elevados de pressãoarterial a medicação de escolha para açãorápida é o Nitroprussiato de Sódio, o Nipride®,que é um vasodilatador de ação rápidareduzindo a PA bruscamente, é fotossensível,e a enfermagem deve também ficar em alertaaos efeitos dela. A terapia com

vasodilatadores diretos pode produzirbeneficio em curto prazo, pois diminuiacentuadamente os níveis pressóricospodendo prejudicar a perfusão coronarianae cerebral (TERZI; ARAÚJO, 2004).

Os pacientes devem sercuidadosamente monitorizados, tomandocuidado nos níveis pressóricos para nãoreduzir bruscamente, atenção no preparo,diluição e administração da medicaçãotambém são importantes. O Tridil®(Nitroglicerina) é utilizado prioritariamente nospacientes de revascularização do miocárdiopor ser vasodilatador coronariano, controla aPA e melhora o fluxo nas coronárias, oMonocordil® também tem esse efeito, tem avantagem de ter custo mais baixo, mas émenos efetiva e menos especifica.

Segundo Rang e Dale (2007) os nitratosreduzem a PA, causam relaxamentovenoso,aumenta o fluxo coronariano emdecorrência da vasodilatação coronariana,aliviando o espasmo coronariano. As drogasvasoativas são utilizadas em bomba de infusãoe o paciente deve estar sob monitorizaçãocontínua, sendo a retirada dessas medicaçõesdo paciente feita em forma de desmame.

É fundamental a assistência deenfermagem na preparação, administração,manutenção e retirada de drogas vasoativase vasodilatadoras, devendo está presente aolado do paciente até estabilização do quadroclinico reconhecendo precocemente osefeitos indesejáveis das drogas.


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De acordo com o Quadro 1, amedicação antihipertensiva por via oral maisutilizada foi o Captopril® em 111 pacientes,seguida da Anlodipina®, eles foram os únicosfármacos anti-hipertensivos que foramutilizados isoladamente, e a associação defármacos mais freqüente foi Captopril® eAnlodipina® em 26 pacientes, em seguidautilizados em 09 pacientes tem o Captopril®e Anlodipina® associado a Hidroclorotizida®,e o Captopril® com Aldactone® em 08pacientes, as outras associações foram menosfreqüente.

Os medicamentos que são Inibidoresda Enzima Conversora de Angiotensina(IECA), nesse estudo o Captopril®, foiamplamente utilizado como droga de escolhaem monoterapia em 52 pacientes e/ou em

associação com outros antihipertensivos, jáos Bloqueadores dos Canais de Cálcio(BCC), a Anlodipina®, foi utilizada emmonoterapia em apenas 02 pacientes, noentanto em associação a outras drogas foiutilizado em 41 pacientes.

Conforme as VI Diretrizes Brasileirasde Hipertensão Arterial (2010), os IECA eos BCC são eficazes no tratamento dahipertensão e reduzem a morbimortalidadeem pacientes hipertensos e coronariopatas,sendo preferencialmente utilizados emmonoterapia inicial.

No Quadro 1 observamos que ascombinações de antihipertensivos foramfeitas de maneira correta, não combinandomedicamentos com mesmo mecanismo deação.

Quadro 1. Distribuição dos Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca Quanto as Medicações ViaOral que Reduzem a PA Utilizadas no Perioperatório. Sobral-Ceará-Brasil, 2008

Fonte: Primária


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Martin et al. (2007) informam que otratamento farmacológico da hipertensãoresistente requer o uso efetivo de multidrogas,e a combinação de agentes com diferentemecanismos de ação torna-se efetiva sendorecomendado, os IECA, os BCC e osdiuréticos Tiazídicos por serem combinaçõesapropriadas, muito efetivas e bem toleradas.

As VI Diretrizes Brasileiras deHipertensão Arterial (2010) referem que oesquema anti-hipertensivo deve manter aqualidade de vida do paciente estimulando aadesão, ocorrendo resistência podem serprescritos três ou mais medicamentos, sendoo uso de diuréticos fundamental, e após ocontrole da pressão pode ser tentada aredução progressiva das doses dosmedicamentos em uso.

Observa-se que houve a necessidadede associar três medicações para controlara pressão arterial elevada em 15 pacientes,devido à falta de registro não se pode ver seestas medicações já era de uso prévio dospacientes antes da cirurgia.

A assistência nas alterações de pressãoarterial deve ser realizada em conjunto comuma equipe multiprofissional, pois cadamembro tem um papel diferenciado naatenção ao paciente sendo essencial otrabalho em equipe para oferecer ao pacientee a comunidade uma visão mais ampla doproblema.

Figura 2. Distribuição dos pacientessubmetidos à cirurgia cardíaca quanto às

complicações no pós-operatório. Sobral-Ceará,2008

Fonte: Primária

A figura 2 mostra que as complicaçõescardíacas ocorreram em 64% (113), asComplicações pulmonares foram em 24%

(42) dos pacientes, as hemorragias em 08%(14), 02% (04) dos pacientes evoluíram cominsuficiência renal aguda, as complicaçõesneurológicas foram em 02% (03) dospacientes e a mediastinite ocorreu em 01%(02).

Observa-se uma maior frequência dascomplicações cardíacas e pulmonares, asdemais ocorreram em menor intensidade,porém levam as consequências muitas vezesirreversíveis como é o caso do AVC e dainsuficiência renal.

Nesse estudo as intercorrênciasdurante o transoperatório foram citadasapenas em nove casos (05%) dos pacientese foram: instabilidade hemodinâmica,sangramento, choque cardiogênico com óbito,bloqueio atrioventricular total, fibrilação atrial,insuficiência renal e entubação difícil,ocorrendo apenas 01 óbito em sala de cirurgia.

Segundo Iglézias et al. (1997) aprincipal complicação pós-operatória empacientes de cirurgia cardíaca foi o baixodébito cardíaco, perfazendo cerca de 1/3 dascomplicações verificadas, 31,7% dospacientes apresentaram baixo débito cardíacono pós-operatório.

Dos casos com complicações cardíacasincluem os pacientes que alteraram a précargaque é hipovolemia, hipotensão arterialcom taquicardia, sangramento abundante etamponamento cardíaco; a pós carga, ondeconsideramos os casos de hipertensãoarterial; a contratilidade, casos deinsuficiência cardíaca e infarto agudo domiocárdio; e frequência cardíaca quecorresponde as arritimias.

Smeltzer e Bare (2000) relatam que ahipovolemia e o tamponamento cardíaco sãoas causas mais comum de redução do débitocardíaco após cirurgia cardíaca, entretanto ahipertensão também é outra causa comumno pós-operatório e se a hipertensão estavapresente no pré-operatório, deve-se retornaro paciente para o regime terapêutico pré-operatório, e o infarto do miocárdio podeocorrer no trans ou pós-operatório, onde umaparte do músculo cardíaco é prejudicada eassim diminuindo a contratilidade.


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As alterações de frequência cardíacasão as arritmias e foram evidenciadas em21% (36) pacientes, sendo as mais frequentesos bloqueios átrio-ventricular, fibrilação atrial,taquicardia ventricular, extrassístoleventricular, sobrecarga de ventrículo, dentreoutros menos comum, é importante ficaralerta as arritmias, pois podem evoluir paraoutro tipo mais grave e serem fatais.

Woods et al. (2005) referem que asarritmias são comuns e, causa prevalente deaumento do tempo de permanência apóscirurgia cardíaca, sendo as arritmias atriaisas mais comuns ocorrendo em 20% a 40%dos pacientes, já as arritmias ventricularessão descritas em 8,9% a 24% de pacientesapós cirurgia de RM.

As complicações pulmonares foramedema agudo de pulmão, derrame pleural,atelectasia e pneumonia. Conforme Noma etal. (1997) os pacientes de cirurgia cardíacaapresentam maior risco para complicaçõespulmonares devido os efeitos da CEC,epodem estar presentes Atelectasias ederrames pleurais já que o espaço pleural éinvadido durante a cirurgia.

Devido ao uso de ventilação mecânica,as complicações pulmonares podem estarpresentes, e a enfermagem deve atuar noscuidados com a ventilação mecânica, emesmo após a extubação a assistência juntoao paciente deve ser intensiva e sistematizadaestimulando a tosse e a respiração profundaminimizando os riscos de complicações.

A hemorragia foi relacionada aosangramento aumentado pelos drenos nasprimeiras horas. Souza e Elias (2006) relatamque todos os pacientes submetidos à CECapresentam sangramento nas primeiras horasdo pós-operatório, sendo que a drenagemdecresce de 3 a 6 horas, sendo que nos adultosa perda está entre 400 e 1000 ml de sanguenas primeiras 24 horas após a operação, masa drenagem que excede a 03 ml/kg/hora,durante as três primeiras horas, é sinal desangramento anormal e ocorre em 5-10% dospacientes operados.

O sangramento aumentado pelos drenosse não cuidado a tempo, pode levar o paciente

a choque hipovolêmico e a morte em poucotempo, então se ressalta a necessidade deuma vigilância em torno disso, com ordenhamanual nos drenos evitando que o sanguefique retido, e contagem rigorosa da secreçãoeliminada, atentando sempre para o estadogeral do paciente.

Wood et al. (2005) reforçam quepacientes submetidos à cirurgia cardíacaapresentam filtração glomerular e fluxosanguíneo renal reduzido de 25% a 75%durante a CEC, sendo que os pacientesacima de 60 anos tem uma incidência maisalta de desenvolver insuficiência renal do quepacientes adultos mais jovens.

A diurese é outro fator significativo paraa evolução do paciente, e a equipe deenfermagem é a responsável pelo controledo débito urinário e balanço hídrico visandoprevenir as complicações renais. Dospacientes que evoluíram com InsuficiênciaRenal Aguda, apenas 01 foi submetido àhemodiálise, os demais foram tratadosclinicamente.

Woods et al. (2005) dizem que ascomplicações neurológicas estão entre asmais devastadoras após a cirurgia cardíaca,pois apresentam efeitos de longa duração nopaciente, com repercussão na família e podemrequerer hospitalização e reabilitação maislongas.

As complicações neurológicas foramcaracterizadas pelo acidente vascularcerebral (AVC), nesses casos, atençãoespecial deve ser dada à famíliaprincipalmente quando o paciente não temantecedentes de AVC, pois na grande maioriasão leigos e tem dificuldade em como cuidardo paciente quando retornar para casa.

Guaragna et al. (2004), enfocam quemediastinite é a infecção dos tecidosprofundos da ferida operatória, sendo que suaincidência varia de acordo com a instituição,sendo estimada entre 0,4 a 4%.

A infecção da ferida operatória é namaioria das vezes evidenciada na saída daUCO, para prevenir deve-se manter a incisãolimpa e seca renovando os curativos comtécnica asséptica.


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A terapêutica para controle da pressãoarterial foi utilizada com frequencia no pósoperatório de cirurgia cardíaca e foramadministradas medicações isoladas ou emassociações que ajudam a regular e mantera PA em níveis adequados.

Assim observamos que foi possívelidentificar as medicações que interferem nosníveis pressóricos e a importância da equipede enfermagem conhecer os principaisefeitos, reações e os cuidados que se devemter com a administração desses fármacos.

Observou-se também que teve umamaior frequência das complicações cardíacase pulmonares, as demais ocorreram em menorintensidade, porém levam as consequênciasmuitas vezes irreversíveis como é o caso doAVC e da insuficiência renal e os enfermeirosprecisam estar capacitados para prevenir queocorram essas complicações e se ocorreremque sejam identificadas precocemente.

Os profissionais de saúde de unidadecoronariana devem conhecer afarmacocinética e farmacodinâmica dasprincipais medicações que são utilizadas emrotina no serviço, particularmente das drogasvasoativas e vasodilatadoras por possuíremefeitos rápidos nos padrões hemodinâmicos.Assim como as complicações que existemno pós operatório, com vistas a preveni-las etratá-las de modo adequado.


Todos os autores participaramintegralmente na concepção e redação detodas as etapas do artigo.

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1 O artigo é resultado do trabalho de conclusão de curso da Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho daUniversidade Positivo.

2 Doutoranda em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná(UFPR). Servidora Pública da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Coordenadora dos Cursos de Pós-Graduaçãoem Enfermagem do Trabalho e Gestão em Controle de Infeção Hospitalar na Universidade Positivo. Membro doGrupo de Pesquisa Multiprofissional em Saúde do Adulto (GEMSA/UFPR). Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail:[email protected]

3 Enfermeira da Unidade Pré-Hospitalar Afonso Pena em São José dos Pinhais, Unidade Pronto-Atendimento emPinhais. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: [email protected]

4 Enfermeira do Trabalho. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: [email protected] Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em

Enfermagem da UFPR. Membro do GEMSA/UFPR. Membro do Grupo de Pesquisa ENO da Escola de Enfermagemda Universidade de São Paulo. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: [email protected]


Artigo de pesquisa

CARACTERIZAÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO GRA VES:UMA PROBLEMÁTICA FRENTE A SAÚDE DO TRABALHADOR 1

Fernanda Moura D’Almeida Miranda2, Jéssica Afonso Da Silva Baltazar3, Franciely Mocelin França4,Leila Maria Mansano Sarquis5

RESUMO: Os riscos presentes nos ambientes de trabalho podem ocasionar os agravos e também osacidentes de trabalho que são uma das principais causas ocupacionais de morte em todo o mundo eacometem normalmente os jovens, no início da vida laboral, agravando assim a capacidade produtivae econômica do país causando um grande sofrimento social, sendo que estes acidentes poderiam serevitados. Trata-se de uma pesquisa quantitativa, retrospectiva sobre os acidentes de trabalho gravesocorridos no ano de 2012, de trabalhadores que foram atendidos em um Hospital Público de Curitiba/Paraná. Foram analisadas 850 fichas de notificação. Objetivou-se caracterizar as vítimas e os acidentesde trabalho graves. Os acidentes de trabalho graves atingiram trabalhadores com idade média de 33anos, com predomínio do gênero masculino n=620 (72,94%). Os acidentes de trabalho típicosrepresentaram n=327 (38,47%) dos casos. Considera-se a notificação dos acidentes de trabalho gravede extrema importância para a prevenção, por isso faz-se necessário orientar os profissionais de saúdesobre o preenchimento adequado das informações contidas nesta ficha. O enfermeiro do trabalho deverealizar ações educativas e preventivas nos ambientes de trabalho, com intuito de reduzir os acidentesde trabalho, contribuindo assim de forma efetiva para a promoção da Saúde do Trabalhador.

PALAVRAS-CHAVE: Acidentes de trabalho; Notificação de acidentes de trabalho; Saúde dotrabalhador; Epidemiologia.

CHARACTERIZA TION OF ACCIDENTS SERIOUS WORK:A FORWARD PROBLEM HEAL TH WORKER

ABSTRACT: The risks present in the workplace can cause the injuries and also accidents are a leadingcause of occupational death worldwide and usually affect young people at the beginning of workinglife, thereby aggravating the productive and economic capacity country causing great social distress,and these accidents could be avoided. This is a quantitative, retrospective on serious occupationalaccidents occurred in 2012, workers who were treated at a public hospital in Curitiba/Paraná. 850notification forms were analyzed. This study aimed to characterize the victims and serious occupationalaccidents. The serious accidents at work hit workers with an average age of 33 years , with a predominanceof males n = 620 ( 72.94 % ) . Work accidents accounted for typical n = 327 ( 38.47% ) cases . Notificationof serious accidents at work is extremely important for prevention is considered, so it is necessary toguide health professionals on the proper completion of the information contained herein. The nurseshould perform the work educational and preventive actions in the workplace, in order to reduceaccidents at work, thus contributing effectively to the promotion of workers’ health.

KEYWORDS: Accidents, occupational; Occupational accidents registry; Occupational health;Epidemiology.

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INTRODUÇÃO

A Saúde do Trabalhador entende-sepor um conjunto de atividades que se destina,por meio das ações de vigilânciaepidemiológica e vigilância sanitária, ápromoção e proteção da saúde dostrabalhadores, visando a recuperação ereabilitação da saúde destes, expostos aosriscos e agravos ocasionados pelo trabalho.(BRASIL, 2004). Atualmente a PolíticaNacional de Saúde do Trabalhador e daTrabalhadora visa em seus princípios reduzira morbimortalidade provenientes dosmodelos econômicos desenvolvidos e seusprocessos produtivos (BRASIL, 2012).

Os riscos presentes nos ambientes detrabalho podem ocasionar os agravos etambém os acidentes de trabalho (AT) quesão uma das principais causas ocupacionaisde morte em todo o mundo e acometemnormalmente os jovens, no início da vidalaboral, agravando assim a capacidadeprodutiva e econômica do país causando umgrande sofrimento social, sendo que estesacidentes poderiam ser evitados(SANTANA et al., 2007).

Conforme a Lei nº 8.213 de 24 de Julhode 1991, em seu artigo 19 o AT é o queocorre pelo exercício do trabalho a serviçoda empresa, provocando lesão corporal ouperturbação funcional que cause a morte oua perda ou a redução, permanente outemporária, da capacidade para o trabalho.O AT pode ser classificado como: AT típicoaquele que ocorre quando o profissional estáexercendo sua função, e de trajeto é aqueleque ocorre no percurso da residência parao local do trabalho ou deste para aquela,qualquer que seja o meio de locomoção,inclusive veículo de propriedade do segurado(BRASIL, 1991).

Para este estudo, utilizaremos comodefinição para AT grave: aquele queacarreta mutilação, física ou funcional, e oque leva à lesão cuja natureza implica emcomprometimento extremamente sério,preocupante; que pode ter consequênciasnefastas ou fatais. (BRASIL, 2006). Estesacidentes precisam ser notificados para quecheguem as autoridades competentes,

existem dentre elas a Comunicação deAcidente de Trabalho (CAT) e o Sistemade Informação de Agravos de Notificação(SINAN), ambos independem de vínculoempregatício.

A CAT é um formulário preenchidocom a finalidade de informar ao InstitutoNacional de Seguridade Social (INSS) sobreos AT, mesmo que não haja afastamento dasatividades. Segundo a Lei 8.213 a empresadeverá comunicar o acidente do trabalho aoINSS até o 1º (primeiro) dia útil seguinte aoda ocorrência e, em caso de morte, deimediato, à autoridade competente, sob penade multa, já o SINAN tem como objetivo oregistro e processamento dos dados sobreagravos de notificação em todo o territórionacional, fornecendo informações paraanálise do perfil de morbidade e contribuindopara tomada de decisões em nível municipal,estadual e federal (BRASIL, 1991;BRASIL, 2004).

Na área de Saúde do Trabalhador anotificação compulsória dos agravos éregulamentada pela portaria Nº 777 de 28de Abril de 2004. A notificação por meio doSINAN é importante para que os acidentese doenças relacionadas ao trabalho sejamevitáveis e passíveis de prevenção,identificando também o motivo pelo qual ostrabalhadores adoecem ou morrem,associando os dados aos ramos de atividadeeconômica e os processos de trabalho paraque possa ser feito intervenções (BRASIL,2007). Em 2011, o Ministério da Saúdepublicou a Portaria nº 104 de 25 de Janeirode 2011 em que assegura uma lista dedoenças, agravos e eventos em saúde públicade notificação compulsória e estabelecemfluxo, critérios, responsabilidades eatribuições aos profissionais e serviços desaúde, inclusive reforça a notificação dosacidentes e doenças relacionadas aotrabalho (BRASIL, 2011).

Portanto na Saúde do Trabalhador énecessário conhecer os ambientes detrabalho para atingir a universalidade dasações, conforme os princípios do SistemaÚnico de Saúde (SUS). Na maioria dasempresas há o cumprimento de NormasRegulamentadoras (NRs) do Ministério do

Caracterização dos acidentes de trabalho graves: uma problemática frente a saúde do trabalhador

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Trabalho e Emprego (MTE), que orientamas medidas de segurança dos trabalhadores,para a prevenção de acidentes e doençasocupacionais. Porém, o descumprimentodestas normas, acarreta o aumento no númerode acidentes de trabalho. Entretanto, quandoo trabalhador, está ciente dos fatores de riscoa que está exposto no ambiente de trabalhoatua na prevenção e assumeresponsabilidades para promoção da suasaúde e de outros trabalhadores envolvidosno processo produtivo (SOARES, CEZAR-VAZ e SANT’ANNA, 2011).

Os dados registrados no último AnuárioEstatístico do INSS, do ano de 2010,apontam que ocorreram 701.496 casos deacidentes de trabalho no Brasil e sendo51.509 no estado do Paraná (BRASIL,2010). Diante deste contexto, percebemosa importância de pesquisar esta temáticacujo objetivo é caracterizar as vítimas e osacidentes de trabalho graves notificados porum hospital público de Curitiba- Paraná.

MÉTODO

Este estudo é uma pesquisa quantitativa,retrospectiva realizado no período desetembro de 2012 a junho de 2013. Foramincluídos os casos de acidentes de trabalhograves. Para a coleta de dados foramutilizadas as 850 fichas de notificação deacidentes de trabalho graves cujostrabalhadores foram atendidos em um hospitalpúblico de Curitiba- Paraná. Os dadoscoletados foram: idade, sexo, situação nomercado de trabalho, tipo de acidente,ocupação, causa do acidente e parte do corpoatingida. Posteriormente os dados foramdigitados em planilha eletrônica e submetidosa tratamento estatístico descritivo paraanálise. Os dados são apresentados por meioda frequência e em forma de tabelas egráfico. Este estudo foi e aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa daUniversidade Positivo sob n° do CAAE, oqual teve assegurado o caráter de anonimatodos registros utilizados dos casos notificadospelo SINAN e obedeceu à Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Entre os 850 casos de ATG, 421(49,53%) acometeram trabalhadores adultojovens com idade entre 18 a 30 anos, comidade média de 33 anos e desviopadrão=11,2280. Em relação ao gênero oscasos analisados foram 620 (72,94%)masculinos, 225 (26,47%) do sexo femininoe 5 (0,59%) ignorados.

Tabela 1 – Caracterização das vítimas deacidente de trabalha grave, segundo faixa

etária. Curitiba. SINAN-UST/HT, 2012

Fonte: SINAN/ HP, 2013 30820277

Os resultados deste estudoevidenciaram que a maioria dos acidentesconstrução civil e afins, por serem uma áreacom maior grau de risco e encontrar-se emum período de expansão econômica.Corroborando com os resultadosencontrados estudo realizado no Piracicaba(SP) evidenciou que a idade predominantefoi entre 21 a 30 anos com 41,5% (DIAS,CORDEIRO e GONÇALVES, 2006). Emoutro estudo realizado no mesmo municípioverificou-se que 87,1% foram do sexomasculino e 88,7% dos acidentes ocorreramno trabalho e também apontou que dos 2,7% que sofreram acidentes graves apenas0,1% faleceram durante a internação(CORDEIRO et al., 2005).

Na Tabela 1, houve predominânciaentre 18 a 45 anos com 704 (82,82%). Deacordo com a situação no mercado detrabalho os empregados com carteiraassinada foram 273 (32,12%), servidores


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públicos estatutários 10 (1,18%), aposentados1 (0,12%) e cooperativados 22 (2,59%), querepresenta 36,01% no mercado formal daeconomia, autônomo 5 (0,59%), empregadossem registro 6 (0,71%), sendo que a maioria513 (60,35%) foram dados ignorados.

Ao analisar o tipo de AT verificou-seque ocorreram 327 (38,47%) de ATG típicosenquanto os ATG de trajeto totalizaram 161(18,94%), sendo que a maioria dos casosregistrados 359(42,24%) foram ignorados.

Em relação à situação no mercado detrabalho, a maioria dos trabalhadores quesofreram ATG encontravam-se no setorformal da economia, este dado também foiencontrado em estudo realizado em Curitiba(PR) que apontou 76% dos casos ocorreram

neste setor (MIRANDA et al., 2012). Estedado é relevante devido o fato dostrabalhadores estarem assegurados, o quegarante seus direitos previdenciários etrabalhistas.

Na tabela 2 as ocupações estãoclassificadas segundo ramo de atividadesque consta da Norma Regulamentadora(NR) n°4 da Portaria n° 3214 de 08 de junhode 1978, verificou-se que os trabalhadoresda construção civil e afins foram o maioríndice de acidentes de trabalho sendo 151(17,76%) dos casos.

Como podemos observar no Gráfico1, a mão foi a parte do corpo mais atingidacom 166 (20%) do casos e a menos atingidafoi os olhos com 1 (0,12%) caso.

Tabela 2 – Caracterização da ocupação por ramo de atividade. Curitiba. SINAN-HP, 2012

Fonte: SINAN/ HP, 2013


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Devido ao ramo de atividade dostrabalhadores, as mãos foram a parte docorpo mais atingida por serem trabalhosmanuais. Em estudo realizado em

Ribeirão Preto (SP) evidenciou (102;66,7%) que a parte do corpo maisatingida foram os dedos das mãos(CHIODI et al., 2010).

Gráfico 1 – Caracterização das vítimas de AT graves, segundo parte do corpo atingida.Curitiba. SINAN-HP, 2013

Fonte: SINAN/ HP, 2013

Tabela 3 – Caracterização dos AT graves segunda causa do acidente conforme CID 10. Curitiba.

SINAN-HP, 2013


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Na tabela 3, os dados foramagrupados segundo a causa do acidente ehouve o predomínio das causas externas detraumatismo acidental com 555 casos(65,29%) e em seguida os acidentes detransporte, 237 (27,88%).

Cabe ressaltar que os ATG ocorreramem sua maioria durante o exercício daatividade laboral, porém, devemos considerarque muitos destes acidentes ocorreram narua, devido estarem associados aosacidentes de trânsito. Destaca-se que todosos acidentes de trabalho são preveníveis, porisso este número é preocupante. Em estudorealizado nos munícipios de Londrina eMaringá mostrou de acordo com relatos que61,9% dos motoboys de Londrina e 51,7%dos de Maringá conhecem colegas que estãoafastados do trabalho devido a acidentes detrânsito (SOARES et al., 2011).

Em estudo realizado em Piracicaba(SP) observou-se que entre as possibilidadesde ato inseguro podem se enquadrar: faltade EPI, imprudência, negligência, deficiênciaauditiva, descuido, idade avançada,distração, hábito, indecisão, nervosismo,velocidade excessiva, lentidão, posiçãodefeituosa, deficiência visual, fadiga,ignorância, imperícia, indisciplina,provocação voluntária, doença (VILELA;MENDES; GONÇALVES, 2007). Osdados deste estudo demonstram que amaioria dos acidentes ocorreram no trânsitoe também devido a quedas.

CONCLUSÃO

Os acidentes de trabalho constituemo maior agravo à saúde dos trabalhadoresbrasileiros e podem ser evitados comcontrole das condições de trabalho, para issofaz-se necessário priorizar as medidaspreventivas que reduzam os índices demorbimortalidade por meio de ações devigilância em saúde do trabalhador. Mas,também é importante sensibilizar osprofissionais de saúde, entre eles oenfermeiro, para que notifique os acidentesde trabalho grave no SINAN e que estasinformações sejam confiáveis e precisas.

Com intuito de reduzir os acidentes detrabalho deve-se realizar ações comprofissionais de saúde ocupacional,principalmente o enfermeiro do trabalho,para que implemente medidas que possamminimizar os acidentes de trabalho por meiode ações educativas e preventivas em saúdedo trabalhador. Os ATG podem serprevenidos por meio de estratégias quevisem à reeducação no trânsito e tambémpela sensibilização do trabalhador ao uso deequipamentos de proteção individual ecoletiva que garantam a saúde e segurançano trabalho.

Faz-se necessário a realização denovas pesquisas em saúde do trabalhador,visando garantir condições seguras detrabalho. Ressalta-se uma das limitações deestudo foi o número pequeno de artigospublicados sobre esta temática.


Fernanda Moura D’Almeida Mirandaresponsabilizou-se pela revisão crítica doartigo e aprovação final. Jéssica Afonso DaSilva Baltazar responsabilizou-se elaboraçãoe organização do artigo. Franciely MocelinFrança responsabilizou-se elaboração eorganização do artigo. Leila Maria MansanoSarquis responsabilizou-se pela revisãocrítica do artigo e aprovação final.

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1 Trabalho de conclusão de curso de Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho pelas Faculdades Unidas do Nortede Minas-FUNORTE. Instituto de Ciências da Saúde-ICS. Montes Claros, MG, Brasil. Parceria com o Instituto dePesquisa e Estudo de Lassance – IPEL.

2 Enfermeira do Trabalho, Pesquisadora. Instituto de Pesquisa e Estudos de Lassance – IPEL, Departamento dePesquisa, Coordenadora de projetos, Lassance, Minas Gerais, Brasil. E-mail: [email protected].


Artigo de pesquisa

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOSNOTIFICADOS EM TRABALHADORES NO MUNICÍPIO DE LASSANCE-MG 1

Weide Dayane Marques Nascimento2

RESUMO: Este estudo objetivou caracterizar o perfil epidemiológico dos acidentes escorpiônicoscom trabalhadores urbanos e rurais no município de Lassance, MG. Os dados foram obtidos a partirdos registros de acidentes por animais peçonhentos (n=87) relativos ao município de Lassance.Foram analisadas as notificações registradas no Sistema Nacional de Agravo de Notificação (SINAN),no período de 2007 a 2011. A coleta se deu no setor de Vigilância Epidemiológica da SecretariaMunicipal de Saúde de Lassance, MG. Variáveis analisadas: faixa etária, sexo, distribuição anual,distribuição mensal e região. Programa utilizado Microsoft Office Excel 2007, que viabilizou a produçãode tabelas e gráficos. Tratam-se de dados secundários e de domínio público, não necessitando desubmissão ao CEP. O ano de maior ocorrência de acidentes escorpiônicos foi 2011, com total de 23casos. Verificou-se a presença de acidentes com moradores da zona urbana em todos os anos. Osmeses de maior ocorrência de casos foram o período de janeiro a abril e, em seguida, julho e agosto,ao comparar-se os cinco anos estudados, com uma média de 16 casos para cada 2 meses dessescitados. Os acidentes se deram predominantemente com trabalhadores da faixa etária de 30 a 59 anos,28 casos (32%) em cinco anos, ao comparar toda a população estudada. Os resultados foramapresentados aos gestores do município, a fim de se adotarem medidas preventivas referentes aoscuidados com os acidentados, bem como controle dos animais peçonhentos. Espera-se contribuirpara estimular pesquisas sobre a temática e investigação de campo dos escorpiões.

PALAVRAS-CHAVE: Saúde do trabalhador; Acidentes de trabalho; Animais peçonhentos;Epidemiologia.

PROFILE OF EPIDEMIOLOGICAL SCORPION STINGS NOTIFIED INTHE MUNICIP ALITY OF WORKERS LASSANCE-MG

ABSTRACT: This study aimed to characterize the epidemiological profile of Scorpion stings withurban and rural workers in the city of Lassance, MG. Data were obtained from the records ofenvenomations (n = 87) for the municipality of Lassance. We analyzed the reported cases in theNational Appeal Notification (SINAN) in the period from 2007 to 2011. The gathering took place in thesector of Epidemiological Surveillance of the Municipal Health Lassance, MG. Variables: age, sex,annual distribution, monthly distribution and region. Program used Microsoft Office Excel 2007, whichenabled the production of tables and graphs. This is secondary data and public domain, not requiringsubmission to the CEP. The year higher occurrence of scorpionism was 2011, with a total of 23 cases.The prevalence of accidents involving residents prevailed in the village every year. The months weremore cases from January to April and then July and August, when comparing the five years studied,with an average of 16 cases for each of these two months mentioned. The accident made themselvespredominantly with workers aged 30 to 59 years, 28 cases (32%) in five years, when comparing the totalpopulation. The results were presented to the managers of the municipality in order to adopt preventivemeasures related to the care of the injured and control of poisonous animals.It is expected to help stimulate research on the issue and research field of scorpions.

KEYWORDS : Workers ‘ health, Accidents at work; Venomous animals; Epidemiology.

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INTRODUÇÃO

Na década de 90, ocorreu a criaçãodo Sistema Único de Saúde-SUS, quecontemplou, como uma de suas áreas deatuação, a Saúde do Trabalhador, definidacomo um conjunto de atividades destinadas,através das ações de vigilânciaepidemiológica e sanitária, à promoção eproteção da saúde dos trabalhadores, assimcomo à recuperação e reabilitação da saúdedos trabalhadores submetidos aos riscos eagravos sucedidos das condições detrabalho (GOUVEIA, 2000).

A Vigilância à Saúde do Trabalhadorfoi conceituada como uma atuação contínuae sistemática no sentido de detectar,conhecer, pesquisar e analisar os fatoresdeterminantes e condicionantes dos agravosà saúde relacionados aos processos eambientes de trabalho, no que se refere aosaspectos tecnológico, social, organizacionale epidemiológico, com o objetivo de planejar,executar e avaliar intervenções sobre essesaspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los (BRASIL, 1998a).

Segundo a Portaria nº 2.023 de 2004,os municípios e o Distrito Federal sãoresponsáveis pela gestão do sistemamunicipal de saúde na organização e naexecução das ações de atenção básica.Preconiza ainda o desenvolvimento de açõeseducativas que possam interferir noprocesso de saúde-doença da população ena melhoria da qualidade de vida (BRASIL,2004a).

Saúde do trabalhador refere-se a umcampo do saber que visa compreender asrelações entre trabalho e processo saúde-doença. Nesta acepção, considera a saúdee a doença como processos dinâmicos,estreitamente articulados com os modos dedesenvolvimento produtivo da humanidadeem determinado momento histórico. Partedo princípio de que a forma de inserção dosindivíduos nos espaços de trabalho contribuidecisivamente para formas específicas deadoecer e morrer (BRASIL, 2002). Aexecução das ações voltadas para a saúdedo trabalhador é atribuição do Sistema Único

de Saúde (SUS), prescritas no artigo 200da Constituição Federal de 1988 eregulamentadas pela LOS-Lei Orgânica deSaúde (LOS) (BRASIL, 1999).

Segundo a Organização Internacionaldo Trabalho – OIT, as atividades laboraisque mais matam são: agricultura, mineração,construção e pesca comercial (COUTO,2007). Por isso, foi criada em 2005 a NormaRegulamentadora de Segurança e Saúde noTrabalho na Agricultura, Pecuária,Silvicultura, Exploração Florestal eAquicultura – NR31, do Ministério doTrabalho e Emprego – MTE.

Acidente de trabalho é o evento súbitoocorrido no exercício de atividade laboral,independentemente da situaçãoempregatícia e previdenciária do trabalhadoracidentado, e que acarreta dano à saúde,potencial ou imediato, provocando lesãocorporal ou perturbação funcional que causa,direta ou indiretamente, a morte ou a perdaou redução, permanente ou temporária, dacapacidade para o trabalho. Inclui-se aindao acidente ocorrido em qualquer situaçãoem que o trabalhador esteja representandoos interesses da empresa ou agindo emdefesa de seu patrimônio; assim como aqueleocorrido no trajeto da residência para otrabalho ou vice-versa (BRASIL, 2006).

Para a classificação de acidente detrabalho rural, utilizou-se a definição daFundação Jorge Duprat Figueiredo deSegurança e Medicina do Trabalho(FUNDACENTRO, 1979), que consideraser aquele que ocorre pelo exercício dotrabalho rural, provocando lesão corporal ouperturbação funcional que causem a perdaou a redução, temporária ou permanente,da capacidade para o trabalho.

A Lei Complementar n.° 791, de 1995,descreve que há vários agentes de acidentesrelacionados aos trabalhadores. Entre eles,arranjo físico inadequado, máquinas eequipamentos sem proteção, ferramentasinadequadas ou defeituosas, iluminaçãoinadequada, eletricidade, probabilidade deincêndio ou explosão, armazenamentoinadequado, animais peçonhentos.

Perfil epidemiológico dos acidentes escorpiônicos notificados em trabalhadores no município de Lassance - MG

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A abordagem deste estudo se deu emLassance – MG, que apresenta densidadepopulacional de 2,02 hab/km², com um totalde 6.484 habitantes, dos quais 59,87%residem em área urbana e 40,13% em árearural (IBGE, 2010). Nesse local, identificou-se que há constantes acidentes por animaispeçonhentos, principalmente por escorpiões,mediante observação a partir da práticaassistencial de trabalho em Centro de Saúdedo município, cujo funcionamento é de 24 he atende urgências e emergências.

Quanto aos aspectos epidemiológicos,os escorpiões são aracnídeos terrestres bemdistribuídos globalmente e com registros deacidentes em todos os continentes ondeocorrem: África (SOULAYMANI-BENCHEIKH et al., 2007), Américas(BERNABE, 1986; CUPO et al., 1994; DESOUSA et al., 2000; DEHESA-DÁVILA;POSSANI, 1994), Ásia (AL-SADOON;JARRAR, 2003), Europa (ADIGUZEL etal., 2007; OZKAN et al., 2008) e Oceania(ISBISTER et al., 2003; ISBISTER et al.,2004). Tornou-se um problema de saúdepública em alguns países pela alta incidênciae/ou gravidade dos casos, e dificuldade degestão pelos serviços de saúde,ultrapassando 1.200.000 casos anuais commais de 3.250 mortes no mundo(CHIPPAUX; GOYFFON, 2008).

Escorpiões adaptam-se facilmente aosgrandes centros urbanos (62,2% dosacidentes ocorreram na zona urbana), sendoencontrados em todas as capitais,principalmente o escorpião amarelo (T.serrulatus). Os locais do corpo onde maisocorrem picadas são os dedos das mãos eos pés (23,9% e 21,5%, respectivamente).A maioria dos acidentes escorpiônicos éconsiderada leve (83,8%), não sendoindicada soroterapia nesses casos.Conforme Brasil (2011), em 17,7% dosacidentes, houve administração desoroterapia e, em 76,3% não houve.

Os acidentes são classificados comoleve ou moderado, com base nasmanifestações clínicas apresentadas pelospacientes (BRASIL, 2011).

O acidente escorpiônico é o de maiornúmero de notificações no Brasil: em 2010foram 50.126 acidentes, com 88 óbitos. Aincidência foi de 26,3 acidentes/100.000habitantes e a letalidade foi de 0,2%. Nãohá uma distinção significativa entre o sexoafetado. A faixa etária com mais registrosfoi a entre 20 e 49 anos, com 47,6%.Crianças entre 1 e 9 anos estão na faixaetária com maior quantidade de óbitos (39/88), principalmente aqueles que, na vigênciado quadro sistêmico, recebem atendimento6 horas ou mais após a picada (BRASIL,2011).

A região com maior número deacidentes é a Nordeste (23.929), mas oestado onde ocorrem mais registros é MinasGerais (12.016), seguido da Bahia (8.910) eSão Paulo (6.790) (BRASIL, 2011).

Enfim, acidentes por escorpião fazemvítimas humanas registradas em todos osanos de funcionamento desse Centro. Emvirtude da frequência, observa-se anecessidade de abordar o problema e, assim,contribuir para o enriquecimento dosconhecimentos na área multidisciplinar desaúde acerca deste tipo de acidente. Aanálise facilitou a demonstração do perfildos acidentes por escorpião na região, bemcomo dos tratamentos propostos e dasmanifestações clínicas mais comuns. Dessaforma, a equipe terá ciência do tipo deescorpião presente na região e, porconseguinte, do prognóstico esperado, o quefavorecerá a escolha prévia da conduta aser adotada pela equipe multiprofissional.

Este estudo fez, então, uma análisecrítica descritiva sobre acidentes por animaispeçonhentos no município de Lassance/MGe comunidades adjacentes, com foco nostrabalhadores. Para tanto, realizou-se umlevantamento da prevalência de acidentesescorpiônicos notificados. Percebeu-se queos acidentes ocorrem no ambientedoméstico e de trabalho da área urbana erural do município.

Objetivou-se caracterizar o perfilepidemiológico dos acidentes escorpiônicoscom trabalhadores urbanos e rurais no


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município de Lassance, MG. Além disso,pretendeu-se:

– Descrever a frequência de acidentesescorpiônicos na população em geral;

– Comparar o perfil epidemiológicodos acidentes por animais peçonhentosconforme a frequência ocorrida nos anosestudados, por faixa etária e região;

– Identificar qual tipo de escorpião seconcentra na região, bem como seus hábitosde vida;

– Descrever possíveis causas quefavorecem a sobrevida desses escorpiões;

– Descrever conduta de assistência desaúde em caso de acidente por escorpião;

– Propor medidas corretivas para aalta incidência desse acidente.

MATERIAIS E MÉT ODOS

A fonte de dados foi constituída portodos os registros de acidentes por animaispeçonhentos (n=87) relativos ao municípiode Lassance, norte de Minas Gerais.

Para esta pesquisa, foramselecionados todos aqueles atendidos pelasEstratégias Saúde da Família da zona rurale urbana, bem como pelo Centro de SaúdeGodofredo Soares Ribas de Menezes, queserve de referência para casos de urgênciae emergência na região.

Dessa forma, para determinar o perfilepidemiológico dos acidentes ocorridos,foram analisadas as notificações registradasno Sistema Nacional de Agravo deNotificação (SINAN), no período de 2007a 2011. Os dados foram obtidos diretamenteno setor de vigilância epidemiológica daSecretaria Municipal de Saúde de Lassance,MG.

O universo da pesquisa envolveu todaa população do município. O público-alvoconstituiu-se de todas as vítimas de picadasde escorpião, dentre eles os trabalhadores.Analisaram-se as seguintes variáveis: faixaetária, sexo, distribuição anual, distribuiçãomensal e região.

Os dados existentes foram copiados etranscritos para uma planilha. Em seguida,

foram revisados para alimentação dosistema de informação. Este foi construídoutilizando-se o programa Microsoft OfficeExcel 2007, que viabilizou a produção detabelas e gráficos.

Informações sobre o tema foramobtidas através de revisão da literatura,estudo de artigos científicos e consulta asites de organizações científicas e órgãosoficiais. As pesquisas na internet foramrealizadas através da Biblioteca Virtual emSaúde via Descritores em Ciências da Saúde(DeCS/MeSH), Scientific EletronicLibrary Online (SciELO), PubMed saúdee Portal de acesso livre da CAPES.Empregaram-se os seguintes descritores:animais peçonhentos, acidentes,epidemiologia, vigilância epidemiológica,escorpiões, sistemas de informação esistemas de notificação. Os dados foramigualmente utilizados em inglês e espanhol.

Por empregar exclusivamente dadossecundários e de domínio público, não houvenecessidade de submeter este trabalho aoComitê de Ética e Pesquisa.


Conceitos e sintomatologia dosacidentes por escorpião

Verificou-se que o acidenteescorpiônico ou escorpionismo é o quadrodecorrente da inoculação do veneno,introduzido no organismo pelo aguilhãopresente na cauda do escorpião. Osescorpiões ou lacraus pertencem ao filo dosartrópodes e da classe dos aracnídeos. Apicada por escorpião leva à dor no local, deinício imediato e intensidade variável, comboa evolução na maioria dos casos; porémcrianças podem apresentar manifestaçõesgraves, como náuseas e vômitos, alteraçãoda pressão sanguínea, agitação e falta de ar(BRASIL, 2011).

Em geral, a gravidade dos acidentesescorpiônicos depende de fatores como aespécie e tamanho do escorpião, aquantidade de veneno inoculado, a massa


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corporal do acidentado e a sensibilidade dopaciente ao veneno. Também, por razõesainda desconhecidas, parece ter variaçõesde acordo com regiões (FUNDAÇÃONACIONAL DA SAÚDE, 2001).

O veneno é uma mistura químicacomplexa (peptídeos de baixo pesomolecular) que destrói as células quando aspenetra. Mas, apenas uma minoria dosescorpiões produz veneno. E, felizmente,apenas 24 espécies são potencialmenteperigosas para o ser humano (ARTE eSAÚDE, 2011).

A maior parte dos sintomas e sinaisclínicos é causada pela liberação deadrenalina, noradrenalina e acetilcolinadecorrentes da atuação da toxina do venenoem sítios específicos dos canais de sódio(RODRÍGUEZ et al., 2004; RODRÍGUEZet al., 2005). Outros fatores, como o tempodecorrido entre a picada e a administraçãodo soro e a manutenção das funções vitais,podem interferir na evolução e no diagnósticoprecoce (FUNDAÇÃO NACIONAL DASAÚDE, 2001).

O quadro inicia-se com dor localimediata, eritema e sudorese ao redor dapicada. Em crianças, nas primeiras 2-3horas, podem surgir sudorese, agitaçãopsicomotora, tremores, náuseas, vômitos,sialorreia, hipertensão ou hipotensão arterial,arritmia cardíaca, edema pulmonar agudo echoque (BRASIL, 2011).

A morte por envenenamentoescorpiônico ocorre como resultante defalência cardiorrespiratória algumas horasapós o acidente (este período é variávelpodendo ocorrer entre 1 a 6 horas em média– mortes tardias também podem ocorrer)(ARTE e SAÚDE, 2011). Os óbitos, quandoocorrem, têm rápida evolução e estãoassociados à hipotensão ou choque,disfunção e lesão cardíaca, bem comoedema pulmonar agudo.

O tratamento da dor é sintomático,com compressas mornas, analgésicos ouinfiltração anestésica. A soroterapia noscasos moderados e graves é feita com osoro antiescorpiônico ou antiaracnídico após

avaliar se há necessidade (BRASIL, 2011).Não há exames laboratoriais para

diagnóstico do escorpionismo. Radiografiade tórax, eletrocardiograma,ecocardiograma, exames de urina e desangue (alteração da troponina I) podemconfirmar a presença de alteraçõescardiovasculares do envenenamento grave(BRASIL, 2011).

Os escorpiões são animais carnívorose alimentam-se de grilos e baratas. Têmhábitos noturnos e muitas espécies vivemem áreas urbanas, onde encontram abrigodentro ou próximo das casas. Podemsobreviver vários meses sem alimento ouágua, o que torna seu controle químico cominseticida praticamente ineficaz. Essesacidentes costumam ocorrer com maiorfrequência nos meses mais quentes echuvosos, entre outubro e março, mas avariação anual é pequena (BRASIL, 2011).

Acidentes notificados

O alvo deste estudo foi trabalhadoresda região rural e urbana de Lassance.Contudo, para comparação, foram tabuladastodas as notificações (n=87) disponíveis navigilância epidemiológica.

Verificou-se que houve em média 17acidentes com escorpião por ano,considerando toda a população, ao compararcasos totais, conforme cada ano.

Verificou-se que, em 2007, houve 20casos, sendo 14 (70%) em zona urbana. Em2008, houve apenas 3 casos, nenhum emzona rural. Em 2009, o total foi de 22acidentes, desses 19 (86%) foram urbanos;em 2010, foram 19 casos, sendo 13 (68%)na área urbana; em 2011, até o mês denovembro, somaram-se 23 casos, sendo 16(69,5%) em região urbana (GRAF.1).

Segundo a literatura, os escorpiõesapresentam alta capacidade de adaptação,acarretando padrões irregulares dedistribuição geográfica. Por isso, podem serencontrados em ambientes modificados pelohomem, principalmente em áreas urbanas(BRASIL, 2009).


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Em outro estudo, praticamente 70% doscasos ocorrem em zona urbana, no intra ouperidomicílio, com distribuição sazonal nosestados do Sul e Sudeste nos meses quentese chuvosos, porém praticamente uniforme aolongo do ano no Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Apresenta incidência crescente coma idade e ligeiro predomínio de casos emindivíduos do sexo masculino, sendo os

menores de 14 anos o grupo etário maisvulnerável ao óbito (BRASIL, 2009).

Comparada ao achado nesta pesquisa,a porcentagem de acidentes em regiãourbana foi, em sua grande maioria, acimade 70%. Quanto ao sexo, não foi feitaassociação desse tipo neste estudo. Emrelação ao óbito, não foi notificado nenhumrelacionado aos acidentes por escorpião.

Gráfico 1: Distribuição em número absoluto de acidentes com escorpião por ano, conforme região,notificados de 2007 a 2011. Lassance, 2011

Os resultados encontrados ajudarão naanálise dos acidentes no município estudadoe região, sendo necessário descrever comoo evento se desenvolveu, ou seja, é precisoidentificar as combinações específicas deeventos e condições que “modelaram” oacidente, inclusive as barreiras que falharam(HOLLNAGEL, 2004).

Observou-se uma queda significativano ano de 2008, que pode, na verdade, serdevido à subnotificação de casos, já que, nosdemais anos, manteve-se constante aquantidade de ocorrência de picadas porescorpião. Além disso, verificou-se que,entre a população local, ocorrem mais

Fonte: Ficha de notificação SINAN, Vigilância epidemiológica de Lassance, MG, dados até nov. 2011

acidentes, contudo não são todas as pessoasque procuram assistência. Dessa forma, osprofissionais da saúde não têm ciência detodos os fatos.

A literatura relata que a subnotificaçãoocorre mais intensamente onde os serviçosde vigilância em saúde são menos atuantes.A magnitude do agravo torna oportuna ainstituição de medidas de controle com vistasà remoção dos escorpiões do ambiente perie intradomiciliar, paralelo a mecanismos quepermitam identificar os principais agentescausadores de acidentes e doestabelecimento de fluxos de informaçãodesta ação de vigilância (BOLETIM


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ELETRÔNICO EPIDEMIOLÓGICO,2009).

Em Lassance, a vigilância tempriorizado ações de controle a Dengue,Leishmaniose e Chagas; quanto aoescorpião, é necessário desenvolverestratégias, sobretudo realizar vigilância ativaapós a notificação dos acidentes. Brasil(2009) preconiza que a notificação devedesencadear visita domiciliar para a buscaativa em 100% dos casos ocorridos em zonaurbana.

No caso de ocorrência em zona rural,deve-se estabelecer um raio de 100m paraa busca ativa. Em ambas as situações,devem ser visitados além dos imóveis deocorrência, os limítrofes (direita, esquerdae fundos) e em frente (BRASIL, 2009).

Em relação à distribuição anual deacidentes com escorpião, conforme a faixaetária, os resultados apontam que os acidentesocorreram com pessoas de 4 a 83 anos.

Observa-se que a idade da vitima éimportante para diferenciar a intensidadedos riscos do acidente, entre outros fatores.Isso porque todos os escorpiões possuemveneno e a capacidade de injetar esseveneno. A diferença entre as espéciesperigosas e não perigosas está na ação desseveneno no homem. Ele nunca utiliza todoseu veneno em uma única picada e podecausar um segundo acidente imediatamenteapós o primeiro. Pode também picar e nãoinocular veneno, causando um acidenteassintomático ou “picada seca” (BRASIL,2009).

A toxicidade do veneno decorre dealguns fatores, como: a espécie do escorpião;

a capacidade e o estado fisiológico dasglândulas de veneno; a dose inoculada; opeso, a idade e o estado de saúde da vítima,sua sensibilidade específica e o local dapicada (BRASIL, 2009).

A população ativa de 30 a 59 anosforam as principais vítimas de picadas deescorpião, um total de 28 acidentes (32%)em cinco anos; nesse grupo, o ano com maisocorrências foi o de 2010, com o total de 10casos, correspondendo a 11% dos casosgerais em todos os anos e 36% quando serefere apenas à faixa etária no mesmo anode 2010. Em segundo lugar, estão criançasde 4 a 11 anos, 21 casos (22%). Em terceiro,aparece a faixa etária de 19 a 29 anos, que étambém o alvo deste estudo, por se tratar dapolução economicamente ativa, ou seja, a detrabalhadores que somam um total de 12acidentes em cinco anos, correspondendo a14% dos casos na população em geral nomesmo período. Quanto aos adolescentes de12 a 18 anos, à terceira idade de 60 a 64anos e aos idosos acima de 65 anos, estescorresponderam aos valores respectivos de7 (8%), 3 (3%) e 7 (8%) aproximadamente(TAB.1).

O escorpionismo é um problema desaúde pública devido à elevada incidênciaem várias regiões do País, com mais de36.000 casos notificados em 2006. Apesarda baixa letalidade, alguns estados mostramletalidade muito acima da média nacional de0,17% (BRASIL, 2009). A literatura mostraque os óbitos por escorpionismo estão maisfortemente associados à faixa etáriapediátrica e a envenenamentos por Tityusserrulatus (BRASIL, 2009).


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Os acidentes por escorpiões são os queapresentam o maior número de registro decasos dentre todos os animais peço-nhentos.Sua importância é acrescida pela frequenteocor-rência em área urbana, pelas diferentesespécies causadoras e pela precocidade naevolução fatal principalmente na fai-xa etáriapediátrica (BOLETIM ELETRÔNICOEPIDEMIOLÓGICO, 2009).

Os grupos mais expostos aosacidentes com escorpião são os de pessoasque atuam na construção civil, assim comocrianças e donas de casa que permanecemo maior período no intra ou peridomicílio.Ainda nas áreas urbanas, são sujeitos ostrabalhadores de madeireiras,transportadoras e distribuidoras dehortifrutigranjeiros, por manusear objetos ealimentos onde podem estar alojados osescorpiões (BRASIL, 2009).

Em relação ao período de maiorocorrência de acidentes, os resultadosevidenciam, conforme a tabela 2, que foi nosmeses de julho e agosto, havendo um totalgeral de 17 (19,5%) acidentes quando seconsideram todos os anos estudados. Dessaforma, esses meses foram os de maiorocorrência de casos. Mas deve serlembrando que a distribuição nos demaismeses é equiparada, havendo, sobretudo,uma segunda prevalência no período dejaneiro a abril, quando somados todos os

meses durante os cinco anos.Ao analisar a distribuição de acidentes

em cada ano, verificou-se que em 2007,prevaleceu o maior número de casos noperíodo de setembro a fevereiro com umtotal de 16 casos, que equivale a 80% daocorrência em todo ano de 2007, sendo ototal de 4 notificações em cada dois mesesaglomerados.

Em 2008, os casos ocorridos foram noperíodo de janeiro a abril. Já em 2009,prevaleceu o maior número de acidentes nomês de julho e agosto, gerando um total de7 notificações, 32% do valor anual.

Em 2010, o mês de maior número denotificações foi março e abril, n=6 (31,5%);e, considerando o período de janeiro a abril,obtiveram-se 11 casos, que corresponderama 58% dos casos.

No ano de 2011, a maior ocorrênciafoi em setembro e outubro (26%, n=6),sendo que no período de julho a novembrodo mesmo ano, houve quantidade similar,somando um total de 16 (69,5%)notificações em cinco meses.

Os escorpiões são mais ativos duranteos meses mais quentes do ano (em particularno período das chuvas). Devido àsalterações climáticas do globo, em algumasregiões, esses animais têm se apresentadoativos durante o ano todo (BRASIL, 2009),o que justifica os achados neste estudo.

Tabela 1 – Distribuição, em número absoluto, de acidentes com escorpião por ano, conforme afaixa etária, notificados de 2007 a 2011. Lassance, 2011

Fonte: Ficha de notificação SINAN, Vigilância epidemiológica de Lassance, MG, dados até nov.2011


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Além da distribuição baseada noperíodo do ano, os escorpiões têm o hábitode procurar alimento durante a noite,podendo entrar nas residências através detubulações para fiação e encanamentos deesgoto, além de frestas de paredes, portase janelas. Podem esconder-se da claridadedo dia em lugares escuros, como dentro decalçados, armários, gavetas, panos e toalhasem áreas de serviço e banheiros (BRASIL,2009).

Tipo de escorpião encontrado naregião estudada

No município e região circunvizinha énecessária a análise por especialista paraidentificar as espécies encontradas, mas,mediante observação prática dapesquisadora, verificaram-se algumascaracterísticas do escorpião prevalente nolocal, que se assemelham a duas espéciesdistintas: uma de relevância pública, devidoà toxicidade do veneno e outra menosagressiva.

Está entre as principais espéciescapazes de causar acidentes graves, oTityus serrulatus, conhecido comoescorpião amarelo, com registro de óbitos,principalmente em crianças (BRASIL,2009).

– Principais características: possui aspernas e cauda amarelo-clara e o tronco

escuro. A denominação da espécie deve-seà presença de uma serrilha nos 3º e 4º anéisda cauda. Mede até 7 cm de comprimento.Sua reprodução é partenogenética, na qualcada mãe tem aproximadamente dois partoscom, em média, 20 filhotes cada, por ano,chegando a 160 filhotes durante a vida(BRASIL, 2009).

– Distribuição geográfica: antesrestrita a Minas Gerais, devido à sua boaadaptação a ambientes urbanos e sua rápidae grande proliferação, hoje tem suadistribuição ampliada para os estados: Bahia,Ceará, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais,Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo,Paraná, Pernambuco, Sergipe, Piauí, RioGrande do Norte, Goiás, Distrito Federal e,mais recentemente, alguns registros foramrelatados para Santa Catarina (BRASIL,2009). A outra espécie que é mais comum,de menor relevância para a saúde pública,semelhante à encontrada é Tityus confluens(BRASIL, 2009).

– Principais características: de 4 a 6cm de comprimento; colorido geral amareloescuro; pernas e palpos sem manchas etronco escuro; muito semelhante ao Tityusserrulatus, porém sem serrilha na cauda;presença de um espinho sob o ferrão(BRASIL, 2009).

– Distribuição geográfica: MatoGrosso, Mato Grosso do Sul, Paraná eTocantins (BRASIL, 2009).

Tabela 2 – Distribuição, em número absoluto, de acidentes com escorpião por ano, conforme osmeses, notificados de 2007 a 2011. Lassance, 2011

Fonte: Ficha de notificação SINAN, Vigilância epidemiológica de Lassance, MG, dados até nov.2011


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É necessário realizar investigação porespecialista para diferenciar essas duasespécies, já que são similares na aparência,mas diferentes na toxicidade do veneno, oque gera repercussões distintas. Além disso,podem ser encontrados outros tipos deescorpiões, que deveriam ser divulgadospara que a população se previna e osprofissionais de saúde adotem condutasespecíficas para o problema em questão.

Conduta em caso de acidente comescorpião

Conforme o Manual de controle deescorpiões (BRASIL, 2009), as medidasdevem ser adotadas de imediato e otratamento instituído o mais rápido possívelapós o acidente.

O que fazer?• Limpar o local com água e sabão;• Procurar orientação médica imediata

e mais próxima do local da ocorrência doacidente (UBS, posto de saúde, hospital dereferência);

• Se for possível, capturar o animal elevá-lo ao serviço de saúde, pois aidentificação do escorpião causador doacidente pode auxiliar o diagnóstico.

O que não fazer?• Não amarrar ou fazer torniquete;• Não aplicar nenhum tipo de

substâncias sobre o local da picada (fezes,álcool, querosene, fumo, ervas, urina) nemfazer curativos que fechem o local, poispodem favorecer a ocorrência de infecções;

• Não cortar, perfurar ou queimar olocal da picada;

• Não dar bebidas alcoólicas aoacidentado, ou outros líquidos, como álcool,gasolina, querosene, entre outros, pois nãotêm efeito contra o veneno e podem agravaro quadro.

Em adultos, a dor é o sintoma maiscomum e seu alívio pode ser conseguido pormeio de compressas mornas, quando oquadro não é muito intenso. Compressascom gelo ou água gelada costumam acentuara sensação dolorosa não sendo, portanto,

indicadas. Qualquer outra medida ouprocedimento local está contraindicado.

A dor no local da picada, por si só, nãoé indicação de uso de antiveneneno.

Em caso de crianças, principalmentese a picada for por T. serrulatus, a presençade náuseas e vômitos requer oencaminhamento imediato a um serviço desaúde, para que a soroterapia seja instituídao mais rapidamente possível, dada à rápidaprogressão do envenenamento.

Não deve ser descartada apossibilidade de casos graves envolvendoacidentes com outras espécies, como jádescrito com T. paraensis.

A aplicação de soro, caso necessária,é feita preferencialmente em ambientehospitalar, podendo ser realizada com o soroantiescorpiônico ou antiaracnídico, emquantidade proporcional à gravidade doenvenenamento.

É importante ainda considerar apossibilidade de acidentes por escorpiões nãoautóctones de uma determinada região, dadaà facilidade de proliferação do T. serrulatusou transporte em cargas de materiais nosquais se encontram esses animais.

Prevenção dos acidentes por escorpião

Para minimizar a ocorrência deacidentes, deve-se usar calçados e luvas nasatividades rurais e de jardinagem; examinarcalçados e roupas pessoais, de cama ebanho, antes de usá-las; manter berços ecamas afastados, no mínimo 10 cm, dasparedes e evitar que mosquiteiros e roupasde cama esbarrem no chão; não acumularlixo orgânico, entulhos e materiais deconstrução; vedar frestas e buracos emparedes, assoalhos, forros e rodapés; utilizartelas, vedantes ou sacos de areia em portas,janelas e ralos; manter limpos os locaispróximos das residências, jardins, quintais,paióis e celeiros; combater a proliferaçãode insetos, principalmente baratas e cupins;tomar cuidado especial ao encostar-se alocais escuros e úmidos e com presença debaratas; preservar predadores naturais como


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seriemas, corujas, sapos, lagartixas egalinhas; limpar terrenos baldios pelo menosna faixa de um a dois metros junto ao muroou cercas (BRASIL, 2011). Além dessasmedidas, ver também as recomendaçõespara se controlar a ocorrência de escorpiões(BRASIL, 2009).

Verificou-se que é necessário controlaras populações de escorpiões pelo risco querepresentam para a saúde humana, já que aerradicação dessas espécies não é possívele nem viável. No entanto, o controle podediminuir o número de acidentes e,consequentemente, a morbi-mortalidade(BRASIL, 2009).

Algumas espécies de escorpiões sãoextremamente adaptadas a ambientesalterados pelo homem. Esses animaisdesempenham papel importante no equilíbrioecológico como predadores de outros seresvivos, devendo ser preservados na natureza.Já nas áreas urbanas, medidas devem seradotadas para que seja evitada a suaproliferação, por meio de ações de controle,captura (busca ativa) e manejo ambiental(BRASIL, 2009).

Dessa maneira, identificar e conhecera distribuição de escorpiões prevalentespermitirá planejar e dimensionar asestratégias mais adequadas de controle parauma determinada área. Sendo assim, épossível realizar o serviço deconscientização da população e prevençãodos acidentes por escorpião (BRASIL,2009).

A literatura demonstra que até omomento não foi definida cientificamente aeficácia dos produtos químicos no controleescorpiônico em ambiente natural. O quetambém torna os escorpiões resistentes aosvenenos é o fato de possuírem o hábito depermanecer em longos períodos em abrigosnaturais ou artificiais que impedem que oinseticida entre em contato com eles. Alémdisso, possuem capacidade de permanecercom seus estigmas pulmonares fechados porum longo período. A aplicação de produtosquímicos de higienização domésticacompostos por formaldeídos, cresóis e

paracloro-benzenos e de produtos utilizadoscomo inseticidas, raticidas, mata-baratas ourepelentes do grupo dos piretroides eorganofosforados não são indicados porcausarem o desalojamento dos escorpiõespara locais não expostos à ação dessesprodutos, aumentando o risco de acidentes.Além disso, cria-se a falsa sensação deproteção por parte dos moradores queacreditam que o problema foi resolvido,passando a negligenciar o trato com oambiente (BRASIL, 2009).

De acordo com o inciso 10 do art. 3ºda Portaria MS/GM nº 1.172, de 15 de junhode 2004, referente à organização do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e às atribuiçõesrelacionadas à vigilância em saúde, competeao município o registro, a captura, aapreensão e a eliminação de animais querepresentem risco à saúde do homem,cabendo ao estado a supervisão,acompanhamento e orientação dessas ações(BRASIL, 2004b).

A sensibilização de autoridades egestores de saúde para a implementação deparcerias entre órgãos ligados à limpezaurbana, ao saneamento, às obras públicas eà educação, é imprescindível para aimplementação das medidas de controle.Aliadas a isso, ações continuadas deeducação ambiental e em saúde garantema perenidade das mudanças geradas a partirdas medidas de controle, de maneira queestas sejam incorporadas no dia a dia dapopulação (BRASIL, 2009).


O ano de maior ocorrência deacidentes escorpiônicos no município deLassance foi 2011, embora a análise tenhasido apenas até o mês de novembro (datada coleta). Somaram-se, nessa época, 23casos. A prevalência de acidentes commoradores da zona urbana predominou emtodos os anos. Os meses de maiorocorrência de casos compreenderam operíodo de janeiro a abril e, em seguida, julhoe agosto, ao comparar os cinco anos


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estudados, com uma média de 16 casos paracada 2 meses desses citados. Os acidentesse deram predominantemente comtrabalhadores da faixa etária de 30 a 59anos, 28 casos (32%) em cinco anos, aocomparar toda a população estudada.

Espera-se contribuir para oentendimento e a melhoria das condiçõesde trabalho, para a prevenção de acidentes,bem como para subsidiar a discussão e adefinição de políticas públicas relacionadasao tema.

Quanto ao município investigado,verificou-se a necessidade de fazer olevantamento de ocorrência de todos osimóveis com registro de escorpião coletado,identificados em gênero e/ou espécie, ano aano; assim como o levantamento simultâneode todos os endereços e localidades com aquantidade de animais capturados porimóvel. Os registros gerados por todas asfontes de informação do município (SINANe registros de ocorrência de escorpiões)deveriam ser marcados no mesmo mapa,de preferência de padrões diferentes paratipo de registro e ano.

A situação demonstrada neste estudotambém foi apresentada aos segmentos daadministração pública, a fim de que sejarepassada também, principalmente aossetores relacionados às ações a seremefetuadas, tais como secretaria de obras,urbanismo, educação, agricultura.

Conclui-se que deve haver o controlede escorpião mediante profissional treinado,de maneira que não haja agravamento dasituação.

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1 Doutora em Biotecnologia. Professora assistente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de CampinaGrande. Cajazeiras, Paraíba, Brasil. Email: [email protected].

2 Especialista em Saúde da Família. Enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família do município de Horizonte.Horizonte, Ceará, Brasil. Email: [email protected].

3 Mestre em saúde coletiva. Doutoranda em Enfermagem e Saúde pela Universidade Federal da Paraíba.Professora assistente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande. Cajazeiras, Paraíba,Brasil. Email: [email protected].


Artigo de revisão

USOS DA TÉCNICA CORPORAL CHINESA LIAN GONG EM 18TERAPIAS: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERA TURA

Maria Rosilene Cândido Moreira1, José Auricélio Bernardo Cândido2, Milena Silva Costa3

RESUMO: Entendida como uma prática integrativa instituída pela Política Nacional de PráticasIntegrativas e Complementares do Sistema Único de Saúde (PNPIC-SUS), o Lian Gong em 18 terapiasfundamenta-se nos princípios da Medicina Tradicional Chinesa, constituindo um conjunto deexercícios que visam o fortalecimento harmonioso do corpo, restaurando sua vitalidade econsequentemente prevenindo e tratando dores em diversas regiões do corpo. Este estudo teve opropósito de realizar o levantamento dos trabalhos científicos publicados sobre a utilização do LianGong no Brasil, por meio de uma revisão crítica da literatura disponível nas bases de dados vinculadasà Biblioteca Virtual em Saúde, do período de 2004 a 2014, utilizando-se os termos “Lian Gong”, “LianGong em 18 terapias” e “Medicina Tradicional Chinesa”. Foram encontrados 40 trabalhos, massomente sete atenderam aos critérios de inclusão propostos e foram analisados. Embora ainda sejamescassas as publicações brasileiras referentes ao tema, o material explorado possibilitou desvelar aaplicabilidade versátil do Lian Gong no tratamento de problemas e na promoção da saúde coletiva,beneficiando públicos variados e problemas de saúde diversos.

PALAVRAS-CHAVE: Medicina Tradicional Chinesa; Promoção da Saúde; Saúde Coletiva.

USES OF BODY PRACTICE CHINESE LIAN GONG IN 18 THERAPIES:A CRITICAL REVIEW OF THE LITERA TURE

ABSTRACT : Understood as an integrative practice instituted by National Politic on Integrative andComplementary Practices of the Unified Health System (PNPIC–SUS), Lian Gong in 18 therapies isbased on the principles of Medicine Chinese Traditional, assembling a set of exercises aiming astrong harmonious body, reinstate vitality, prevent and treating pain in different body parts. Thisstudy had the intention to undertake a survey of scientific works published about using Lian Gongin Brazil, through a critical review of the literature available in the databases linked to the VirtualHealth Library data for the period 2004 to 2014, using the terms “Lian Gong”, “Lian Gong in 18therapies” and “Medicine Chinese Traditional”. 40 studies were found, but only seven attended toinclusion criteria were proposed and analyzed. Though still brazilian publications on the subject arescarce, the exploited material allowed uncover the versatile applicability of Lian Gong in treatingproblems and the promotion of public health, benefiting varied public and diverse health problems.

KEYWORDS: Medicine, Chinese Traditional; Health promotion; Public health.

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INTRODUÇÃO

Lian Gong significa trabalhopersistente de treinar e exercitar o corpo(SOUZA, 2010). Esta prática estáfundamentada nos mesmos princípios daMedicina Tradicional Chinesa (BRASIL,2006a), tendo sido criada em 1974 emXangai, pelo médico ortopedista etraumatologista Zhuang Yuen Ming e trazidaao Brasil em 1987 pela professora deFilosofia e de Artes Corporais ChinesasMaria Lúcia Lee (SOUZA, 2010).

O Lian Gong é composto de 54exercícios divididos em três partes, sendocada parte subdividida em três séries de 18exercícios, daí a denominação de Lian Gongem 18 terapias (Lian Gong Shi Ba Fa). Aprimeira parte tem o objetivo de prevenir etratar dores no pescoço, ombros, costassuperiores, região lombar e membrosinferiores (Lian Gong em 18 terapias anterior/Lian Gong Qian Shi Ba Fa); a segundaenvolve articulações, tendões e órgãosinternos (Lian Gong em 18 terapias posterior/Lian Gong Hou Shi Ba Fa) e a terceira atuanos distúrbios das vias respiratórias ecardiovasculares (I Qi Gong/Lian Gong ShiBa Fa Xu Ji) (MING, 2001; SIVIERO, 2004).

Cada série de 18 exercícios é de fácilassimilação, que pode ser executada emapenas 12 minutos. Os exercícios sãorealizados na posição em pé, nãonecessitando o uso de roupas especiais parasua prática, sendo acompanhados de umamúsica exclusiva para a realização dasmanobras, em um ambiente tranquilo parafacilitar a apreciação da atividade (SILVA;PÁSZTOR, 2008).

Seu idealizador estabeleceu em 48ideogramas os principais aspectos do LianGong, que foram traduzidos e agrupados em11 frases: 1. Movimentação global, focoespecífico; 2. Treinamento com alegria; 3.Realização do movimento de forma lenta,homogênea e contínua; 4. Coordenação domovimento e da respiração; 5. Movimentaçãodo corpo ordenada, estruturada e alinhada;6. O movimento deve ser amplo; 7.Mobilização da força interna; 8. Obtençãodo Qi como principal finalidade; 9. Prática

em dosagem adequada; 10. Aperfeiçoamentoda prática gradativamente; 11. A prevençãode doenças e o tratamento delas estão napersistência e na regularidade das práticas(BETARELLO; SAUT, 2006).

Os exercícios proporcionam aospraticantes o conhecimento do seu própriocorpo e percepção de si mesmos, atravésde um processo educativo corporal e daconsciência de posturas mais eficientes commenos gasto energético, sendo de fácilrealização: abrir, fechar, expandir e recolhero corpo, o que induz a uma função pulmonaradequada, fortalece o sistema imunológico,recupera a vitalidade fisiológica, melhora afunção do sistema digestivo, ativa acirculação e previne dores musculares(ALMEIDA, 2004).

O Lian Gong em 18 terapias promoveainda, na esfera individual, odesenvolvimento de habilidades pessoais,relaxamento dos membros superiores einferiores, bem como de todo o corpo atravésdo alongamento, melhorando ocondicionamento físico e mental,proporcionando através desta práticasensação de profundo bem estar na maioriados praticantes. Permite ao indivíduoexercitar-se respeitando sua condição física,independe da idade de quem o executa, oque facilita sua disseminação inclusive entrea população idosa e proporciona o estímuloe a integração do indivíduo na esferacoletiva (SOUZA, 2010).

No Brasil, o Lian Gong em 18 terapiasencontra-se estabelecido através da PortariaMinisterial 971, 03 de maio de 2006, comouma prática corporal integrativa constantena Política Nacional de Práticas Integrativase Complementares do SUS (PNPIC-SUS),que, juntamente com a acupuntura, afitoterapia e a homeopatia, amplia o lequede possibilidades terapêuticas para apopulação brasileira, pois está relacionadaà prevenção de agravos e doenças,promoção e recuperação da saúde(BRASIL, 2006a).

Frente a este contexto e diante de taispossibilidades, são necessários estudos maisaprofundados acerca do uso desta técnicachinesa, buscando-se verificar através do

Usos da técnica corporal chinesa Lian Gong em 18 terapias: uma revisão crítica da literatura

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levantamento de trabalhos científicospublicados no Brasil, a aplicabilidade do LianGong em 18 terapias, sendo esta a propostado presente trabalho.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão crítica deliteratura publicada no Brasil, a partir daconsulta da produção científica desenvolvidano período de janeiro de 2004 a janeiro de2014.

Serviram como fontes de consulta asbases de dados Scientific Eletronic Library(SciELO), Banco de Dados de Enfermagem(BDENF), Medical Literature Analysis andRetrieval System Online (MEDLINE) edemais bases de dados disponíveis no bancode informações da Biblioteca Virtual emSaúde (BVS). Nestas bases, deu-se a buscade artigos publicados em periódicos queabordassem a prática do Lian Gong em 18terapias, utilizando-se os termos “LianGong”, “Lian Gong em 18 terapias” e“Medicina Tradicional Chinesa”.

A seleção baseou-se nos seguintescritérios de inclusão: apresentar o termo

Lian Gong em seu título e/ou resumo; serum estudo desenvolvido no Brasil ediscorrer sobre o uso desta técnica corporal.Os trabalhos selecionados estãosistematizados nos resultados em um quadrocomposto das seguintes informações: autor/ano de publicação, tipo de estudo, populaçãode estudo e principais resultados.


A pesquisa inicial retornou 40publicações, sendo 13 com o termo “LianGong”, duas com o termo “Lian Gong em 18terapias” e 25 com o termo “MedicinaTradicional Chinesa”. Entretanto, foramexcluídos os trabalhos em duplicidade nosbancos de dados, os que constituíam apenasmaterial de divulgação e um governamentalde implantação do Lian Gong no sistema desaúde local, resultando em sete trabalhosselecionados para análise (Quadro 1), queforam agrupados em três categorias temáticas:Tratamento e prevenção de Dort, Tratamentode doenças e agravos não transmissíveis eMelhoria da qualidade de vida.

Quadro 1. Publicações brasileiras sobre Lian Gongem 18 terapias selecionadas para análise neste estudo

*ESF= Estratégia de Saúde da Família. **LER/Dort = lesões por esforços repetitivos/distúrbiososteomusculares relacionados ao trabalho. ***DANT = doenças e agravos não transmissíveis.


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Tratamento e prevenção de distúrbiososteomusculares relacionados aotrabalho

No campo da saúde no trabalho, asestratégias voltadas para promover umambiente laboral ergonômico que previnadoenças e promova a qualidade de vida sãoinsuficientes para evitarem o aparecimentode problemas biomecânicos, pois requeremdiversas outras ações no sentido deprepararem o trabalhador para lidar comlongas jornadas, invariabilidade de tarefas,postura inadequada na realização demovimentos próprios da função que exercee o enfraquecimento musculoesquelético,fatores que contribuem para a redução dacapacidade funcional e o aparecimento daslesões por repetição de esforço(SIQUEIRA, 2007).

As Lesões por Esforço Repetitivo(LER), atualmente denominadas DistúrbiosOsteomusculares Relacionados ao Trabalho(Dort), constituem um grupo de doenças queafetam os músculos, ligamentos earticulações, causando dores crônicas eoutros sintomas, como fadiga muscular,parestesia, inflamações nas articulações,atingindo principalmente a região do pescoçoe membros superiores. Sua etiologia estarelacionada com movimentos repetitivos,postura inadequada, técnicas incorretas pararealização de tarefas, sobrecargabiomecânica, estresse ocupacional oumobiliário que não proporciona conforto(SEVERO; PEZZINI; CATELLAN, 2006).

Dort é definido também comoqualquer dano decorrente da utilizaçãoexcessiva imposta ao sistemamusculoesquelético e da falta de tempo pararecuperação. Caracteriza-se ainda pelaocorrência de vários sintomas,concomitantes ou não, de aparecimentoinsidioso, geralmente nos membrossuperiores, sendo alguns deles a dor, asensação de peso e a fadiga (BRASIL,2012a).

Segundo dados do Anuário Estatísticoda Previdência Social brasileira (BRASIL,

2011), dentre as doenças que afetam otrabalhador, as denominadas doenças dotrabalho foram as condições mais incidentesno ano de 2011, das quais as lesões no ombro(20,2%), sinovite e tenossinovite (14,2%) edorsalgia (7,7%) foram os tipos maisfrequentes, representando 42,1% do total,sendo o ombro (17,8%), o dorso (13,3%) eos membros superiores (9,8%) as partes docorpo mais afetadas.

Esses dados refletem um panoramacrítico sobre os problemas osteomuscularesque acometem profissionais e gera anecessidade de ações voltadas para otratamento desses agravos assim como parasua prevenção, uma vez que tais condiçõespodem resultar em incapacidadestemporárias ou permanentes e consequenteredução da capacidade para o trabalho.

Embora com etiologia multifacetada,Dort possuem fatores de risco que interagementre si, relacionando aspectosbiomecânicos, cognitivos, sensoriais, afetivose de organização do trabalho. Assim, odiagnóstico é essencialmente clínico,incluindo queixa principal, comportamentose hábitos correlatos, e o tratamento deveser multiprofissional, envolvendo áreas comoa fisioterapia, terapia ocupacional,enfermagem, serviço social, psicologia,terapias complementares e terapia corporal,com uso de técnicas diversificadas para seobter a efetividade no tratamento (BRASIL,2012a).

Como estes distúrbios podem ocorrerindependentemente do tipo de trabalhoexecutado, uma vez que não há relação doseu acometimento com o fato do trabalhoser leve ou pesado, desde que o trabalhadorfique exposto aos fatores de risco jáconhecidos, uma nova concepção de Dort,como também sendo consequência daexecução de atividades consideradas leves,ampliou o conceito de adoecimento nomundo do trabalho (BRASIL, 2012a),fazendo com que as instânciasgovernamentais tecessem políticas voltadaspara seu diagnóstico, tratamento eprevenção, a exemplo a política nacional de


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saúde do trabalhador e da trabalhadora(BRASIL, 2012b).

Essa política, que tem como uma desuas estratégias a estruturação da RedeNacional de Atenção Integral à Saúde doTrabalhador (RENAST), adota ações desaúde do trabalhador junto a atençãoprimária em saúde, através da definição eimplantação de condutas e manejoassistenciais, de promoção e de vigilânciaem saúde do trabalhador, mediante aaplicação de protocolos, de linhas decuidado e de projetos terapêuticos para osagravos, e de linhas guias para a vigilânciade situações de riscos relacionados aotrabalho (BRASIL, 2012b), possibilitandoassim que as práticas integrativas ecomplementares sejam opção de escolhacomo método terapêutico e preventivo dasdoenças do trabalho, especialmente osdistúrbios osteomusculares.

Sob este aspecto, a RENAST envolvealém dos Centros de Referência em Saúdedo Trabalhador (CEREST) as unidades desaúde da família quanto ao tratamento eprevenção de agravos decorrentes dotrabalho, estreitando o vínculo entre asterapias integrativas e complementares e omundo do trabalho, e abrindo espaços paraas terapias corporais no contexto laboral, aexemplo, o Lian Gong.

Nesse sentido, um estudo realizado porLivramento et al (2010) acrescenta quepara fundamentar as ações terapêuticas epreventivas da Dort, é imperioso compilarsaberes dos diversos campos doconhecimento, sejam eles da medicinaclínica, ergonômica, psicodinâmica dotrabalho, sociologia do trabalho e outrasáreas interdisciplinares. Este conjuntopermite ressignificar o desgaste da saúdeno trabalho oriundo da organização dotrabalho patogênico mediante a prática dosexercícios terapêuticos chineses.

O Lian Gong em 18 terapias, comouma dessas práticas, contribui paraharmonizar a energia vital do indivíduo,equilibrando corpo e mente, mantendo e/ourecuperando a capacidade de transformação

e adaptação do organismo ao meio em quea pessoa se encontra, melhorando assim, seuestado vital.

Para comprovar, apresenta resultadosobservados em experiências clínicas sobreo uso terapêutico e preventivo do Lian naeficácia da eliminação de contraturasmusculares e na promoção do relaxamentodos tecidos moles em pacientes com Dort.

Estes resultados são corroboradospelos obtidos em outros estudos congêneres,no qual trabalhadores do setor deembalagens de uma indústria gráfica e dosetor de editoração de um centrouniversitário obtiveram melhora na qualidadede vida relacionada ao trabalho com arealização de tal prática, além de terinfluenciado positivamente o relacionamentointerpessoal, a qualidade do sono e reduziua indisposição e o estresse (POLETTO,2002; BETTARELLO e SAUT, 2006).

Segundo a Medicina TradicionalChinesa, os fatores que influenciam nosurgimento de dores no corpo podem serexternos (vento, frio, umidade) ou internos(raiva, preocupações, tristeza, medo eeuforia), além dos relacionados à máutilização do corpo, podendo ser tratadas deforma eficaz através de práticas corporaisregulares que propiciem movimentaçãocorreta, liberando músculos, fáscias, tendões,ligamentos e abrindo as articulações(GUSTIN, s/d).

Sob este prisma, através do Lian Gongem 18 terapias é possível aumentar avitalidade do corpo, sendo um modo deintervenção que resulta no restabelecimentoda saúde e do bem-estar, sendo umaalternativa de grande valor sobre ascondições osteomusculares relacionadas aotrabalho, quer seja para seu tratamento ouprevenção.

Verificando tal aplicabilidade, noestudo de Moreira et al. (2013), a temáticado Lian Gong em 18 terapias foi utilizadacomo eixo central para a elaboração de umprojeto de extensão universitária que tevepor propósito inserir o Lian Gong na rotinade um grupo de trabalhadores do setor


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comercial de uma cidade do sertão daParaíba. O objetivo central foi implantar atécnica corporal chinesa como uma formade prevenção de Dort.

O projeto, coordenado por umadocente com formação em saúde coletiva,foi executado por sete acadêmicos deenfermagem que conheceram e praticarama técnica corporal durante o período de doismeses, com frequência de três encontrossemanais, em um ambiente da própriauniversidade no qual o vídeo educativo foiassistido e os exercícios praticados, a fimde aprimorar a técnica e promover maiorintegração entre os membros do grupo.

Os estudantes perceberam diversasmudanças ocorridas após os encontros parapraticar o Lian gong: sensação de bem-estarfísico, mental e emocional, maior integraçãoentre os participantes do grupo, aumento damotivação e disposição para as atividadesacadêmicas, controle do estresse e melhoriada autoestima, reafirmando os achados naliteratura científica revisada e verificandoque tinha potencial para gerar resultadospositivos na saúde humana dos trabalhadoresque fariam parte deste projeto, uma vez queem seus proponentes já ocasionoumudanças satisfatórias.

Embora o foco principal do Lian Gongem 18 terapias seja a prevenção e otratamento de dores nos diversos segmentoscorporais, este foi o único trabalho encontradoque une a temática do Lian Gong aostranstornos traumáticos cumulativos detrabalhadores do segmento comercial, o quedesencadeia a necessidade de mais estudosque estreitem esta relação e verifiquem osefeitos da técnica corporal chinesa sobre ascondições álgicas manifestadas portrabalhadores.

Tratamento de doenças e agravos nãotransmissíveis

O tratamento das doenças crônicas,tais como a hipertensão arterial e o diabetes,abrange terapêutica medicamentosa e nãomedicamentosa, sendo esta últimafundamentada na mudança do estilo de vida,

o que inclui controle de peso, adoção depadrão alimentar saudável e prática deatividade física (BRASIL, 2006b).

Nesse sentido, diversas modalidadesque exercitam o corpo podem ser indicadas,sendo uma delas o lian gong, que exerceefeitos positivos na redução dos valoresalterados manifestados pelas doençascrônicas, tais como os níveis pressóricos nahipertensão arterial e os níveis glicêmicos eas neuropatias, no diabetes, conformeverificado em estudos dessa natureza(MONTEIRO e SOBRAL FILHO, 2004;KUK, 2010; SILVA et al., 2012), o quecontribui para a melhoria da qualidade devida dos portadores.

Nesse sentido, o estudo de Nascimentoet al. (2010) demonstrou que a prática deLian Gong se revelou eficaz para a melhoriado estado físico e emocional de 20 pacienteshipertensos usuários de uma Unidade deSaúde da Família do município de Parnaíba- Piauí, que realizaram 30 sessões divididasem três vezes por semana durante doismeses e teve como resultado a melhora dossintomas físicos e emocionais, nas relaçõessociais e familiares, aceitação do tratamentomedicamentoso e não medicamentoso, bemcomo na dificuldade de mudanças dehábitos. Dessa forma, confirma-se que oLian Gong pode ser inserido como umaterapêutica coadjuvante e benéfica àsterapias convencionais para o controle dahipertensão arterial sistêmica pelas equipesda Estratégia de Saúde da Família.

Outro estudo, de Yamakawa et al.(2009), também analisou os impactos daprática do Lian Gong nas doenças e agravosnão transmissíveis em três unidades daSupervisão Técnica de Saúde Penha – SãoPaulo. Escolheu-se essa região por ter comoprincipal causa de morbimortalidade asdoenças cardiovasculares e que podem serprevenidas com a adoção de hábitosalimentares saudáveis, interrupção/diminuição do consumo de álcool, tabaco edrogas ilícitas, aliados ao exercício físicodiário. O objetivo foi avaliar a eficácia do LianGong na promoção da saúde, no universo decem usuários praticantes dessas unidades.


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Contudo, para o alcance deste objetivo,foi necessário conhecer previamente ascondições de vida da população atendidaquanto ao perfil de saúde e doença, dietaalimentar, tabagismo, uso/abuso de álcool,atividade física, acesso à cultura e ao lazere captar e analisar informações quanto àdimensão, concepção e vivênciasexperimentadas no âmbito biopsicossocial.

Os depoimentos colhidos referiram queo Lian Gong proporciona integração sociale possibilitam o convívio com outras pessoas,valorizando e fortalecendo a autoestima,diminuindo assim a ansiedade, aagressividade e a depressão das praticantes,reportando o Lian Gong em 18 terapiascomo um exercício físico terapêutico depromoção da saúde na medida em quepromove na esfera individual odesenvolvimento de habilidades pessoais,propicia discussões e construção do conceitode saúde e promoção da saúde, fortaleceos indivíduos na esfera coletiva e permite oquestionamento na esfera institucional domodelo de saúde.

Compreende-se que as estratégias eações de promoção de saúde, prevenção ecombate às DANT são atualmente um dosmaiores desafios no âmbito da saúde,requerendo dos profissionais atitudesproativas no sentido de viabilizar métodos etécnicas capazes de tornarem viáveis essasações, uma vez que, incorporar no cotidianode todos a busca por uma vida saudávelconstitui um grande desafio cultural a sertransposto (MORETTI et al., 2009).

Entretanto, os resultados verificadosna literatura revisada reforçam aaplicabilidade do Lian Gong no âmbito daAPS, onde os profissionais de saúde podemimplementá-lo no cotidiano das suasatividades laborais junto a populaçãoadscrita (MOREIRA et al., 2011), na lógicado cuidado humanizado (SCHVEITZER;ESPER; SILVA, 2012) e assim obteremresultados positivos no alcance dosindicadores de saúde locais.

Melhoria da qualidade de vida

O Lian Gong em 18 terapias vemsendo gradativamente implementado narotina de atividades da Estratégia de Saúdeda Família em diversos municípiosbrasileiros, ampliando o número depraticantes e ratificando sua importância naqualidade vida das pessoas. Essasexperiências têm demonstrado o êxito dasterapias corporais sobre o processo saúde-doença e consequentemente sobre amelhoria da qualidade de vida, conformepode ser observado em alguns estudosacadêmicos realizados (BETTARELLO eSAUT, 2006; BILHARINHO JÚNIOR,2010).

Entretanto, para compreender opotencial terapêutico e preventivo do LianGong e implementá-lo na atenção primáriaem saúde, faz-se necessário que osprofissionais o conheçam maisprofundamente, através da verdadeiravisibilidade dos movimentos e das posturasde mãos e pés na execução dos movimentos,além de ter noções sobre a estrutura de cadasérie dos grupos musculares e dasarticulações que são trabalhadas em cadaexercício (SANTOS; RODRIGUES;CARON, 2011).

Sob este prisma, o estudo de Andradeet al. (2012) relata a implantação do LianGong em 18 terapias em uma unidade desaúde da família do Distrito Federal e aexperiência de onze mulheres praticantesdesta prática corporal, a fim de verificar oimpacto do Lian gong sobre a qualidade devida delas. A intervenção durou seis mesese após esse período foram obtidasinformações quanto a qualidade de vida dasusuárias, utilizando-se como instrumento decoleta de dados o Questionário SF-36.

Os resultados apontaram melhoria emtodos os oito domínios avaliados: capacidadefuncional, aspectos físicos, dor, estado geralda saúde, vitalidade, aspectos sociais,aspectos emocionais e saúde mental, o que


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reforça a ampla aplicabilidade do Lian Gongem 18 terapias nas diversas condições desaúde humana, gerando respostasfisiológicas que promovem o bem estar e asaúde em geral.

Outro estudo, realizado por Souza etal. (2010), teve como propósito avaliar apercepção de idosos praticantes de LianGong sobre esta prática. O local escolhidopara a pesquisa foi a CoordenadoriaRegional de Saúde Centro-Oeste (CRSCO)da cidade de São Paulo, onde foramrealizadas entrevistas com 10 praticantes,cujas perguntas envolveram significados,sentimentos e transformações na vida dosparticipantes com a prática do Lian Gong.Os depoimentos obtidos confirmaram osefeitos positivos do Lian Gong, comosensação de bem estar físico/mental, menortensão e redução de dores no corpo,tranquilidade e calma.

Já o estudo de Agresta et al. (2009)pretendeu desencadear um processo dereflexão junto aos profissionais de saúde daregião do Ipiranga – São Paulo, relativo aopotencial das práticas do Lian Gong, comoação promotora de saúde baseado nas cincoestratégias da Carta de Ottawa: 1.elaboração e implementação de políticaspúblicas saudáveis; 2. criação de ambientesfavoráveis à saúde; 3. reforço da açãocomunitária; 4. desenvolvimento dehabilidades pessoais e 5. reorientação dossistemas e serviços de saúde.

Desta forma, buscou-se conhecer,inicialmente, as experiências e percepçõesdos profissionais que desenvolvem essaspráticas corporais e identificar dosparticipantes em relação à promoção dasaúde; o método utilizado foi o etnográficoda triangulação que permite observar arealidade a partir de diferentes ângulos epossibilita a discussão interativa dos dadospara verificar sua consistência e validação.Foram realizadas entrevistassemiestruturadas individuais com osprofissionais de saúde, em grupos focais comos participantes da terapia, com os monitorese através da observação participante. Os

dados foram colhidos nas Unidades Básicasde Saúde da região do Ipiranga onde existea prática do Lian gong.

A análise dos depoimentos apontou quea participação nos grupos tem contribuídopara a interrupção do isolamento,fortalecimento de vínculos e encorajamentoda ajuda mútua – cuidar de si mesmo e dooutro – e que o agrupamento estimula ainserção dos indivíduos na sociedade embusca de ambientes saudáveis. Concluiuainda que a prática coletiva do Lian Gong,sob seu aspecto terapêutico e grupalcolabora no desenvolvimento de habilidadespessoais para o autocuidado e surge comopolo aglutinador da população, prestando-se como meio e processo incubador deeducação e instrumentalização, favorecendoempoderamento das comunidades.

O estudo recomenda ainda que o temapromoção de saúde seja incorporado à áreatemática das Práticas Corporais Integrativasem Saúde (PICS), a fim de fortalecer seusresultados e fomentar a implementação dasdemais estratégias da Promoção da Saúdee consequente promoção da qualidade devida individual e coletiva.

Estes estudos ratificam os benefíciosdo Lian Gong em 18 terapias sobre oprocesso saúde e doença encontrados emoutras publicações científicas (MORAES etal., 2010; GOUVEIA, 2009),proporcionando maior vigor físico e mental,fortalecendo vínculos e promovendo ajudamútua entre seus membros, desde quepraticado regularmente e de maneiracoordenada, além de agregar componentesque influenciam positivamente a qualidadede vida de quem o pratica, correspondendoaos princípios e diretrizes da Promoção daSaúde e favorecendo a inclusão de novaspráticas terapêuticas no âmbito da AtençãoPrimária à Saúde.


No trabalho presente, desvela-se oLian Gong em 18 terapias como umaimportante prática de saúde, de baixo custo


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e alta praticidade, exigindo tecnologia levee com potencial para melhorar a qualidadede vida das pessoas que a praticam, poisinterfere na saúde integral, garantindo bonsresultados no tratamento de problemas e napromoção da saúde coletiva.

Todavia, poucos foram os trabalhosencontrados no Brasil referentes a estatécnica chinesa, desencadeando anecessidade de que mais estudos sejampublicados nessa seara do conhecimento,uma vez que esta é uma prática reconhecidae incentivada no âmbito do SUS, além deconstituir um recurso bastante viável e quegera benefícios físicos e mentais em seuspraticantes.

De outro modo, como ainda sãoincipientes os estudos sobre a aplicabilidadedo Lian Gong em 18 terapias nas diversascondições de saúde, e considerando que suaprincipal indicação é no tratamento eprevenção de dores nas diversas regiões docorpo, sugere-se a realização de estudos deintervenção que possam verificar os efeitosdesta técnica corporal na prevenção etratamento de problemas álgicos oriundosdas atividades de natureza repetitiva quepossam gerar transtornos traumáticoscumulativos.

Assim, tornar-se-á possível inferir queesta técnica milenar chinesa é tambémeficaz e segura como método terapêuticoquando aplicada na população brasileira, sejano campo individual quanto no âmbito dasaúde coletiva.



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1 Artigo extraído da Tese de Doutorado intitulada Produção de Subjetividade do Enfermeiro para a Tomada deDecisões no Processo de Cuidar em Enfermagem, apresentada no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, daEscola de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil.

2 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa(UNIPAMPA), Uruguaiana, Rio Grande do Sul. Brasil. E-mail: [email protected]

3 Doutor em Enfermagem. Professor Associado da Escola de Enfermagem da FURG. Rio Grande. Rio Grande do Sul.Brasil. E-mail: [email protected]

4 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da FURG, Rio Grande, Rio Grande do Sul,Brasil. E-mail: [email protected]


Artigo de revisão

PERSPECTIVAS MACRO E MICROPOLÍTICAS DA TOMADA DEDECISÕES DO ENFERMEIRO: REVISÃO INTEGRA TIVA1

Josefine Busanello2, Wilson Danilo Lunardi Filho3, Nalu Pereira da Costa Kerber4

RESUMO: O processo de cuidar em Enfermagem requer, constantemente, que os Enfermeiros tomemdecisões, alocando recursos e definindo estratégias, que determinam o destino de organizações e deindivíduos. A identificação dos problemas e necessidades dos indivíduos, famílias e coletividade, eas possíveis soluções, emergem dos julgamentos e das escolhas dos enfermeiros Trata-se de umarevisão integrativa que tem como objetivo identificar as perspectivas macro e micropolítica doprocesso de tomada de decisões do enfermeiro, apresentadas nas produções científicas. Olevantamento bibliográfico foi realizado no mês de março de 2011, em bases de dados da BibliotecaVirtual de Saúde, utilizando as palavras-chaves decision-making and nursing. Foram selecionados14 artigos para compor a presente revisão, sendo apenas três produções científicas da Enfermagemde origem brasileira, apontando uma lacuna do conhecimento acerca dessa temática em âmbitonacional. A partir da compilação dos principais resultados, foram identificados achados que indicamuma esfera micropolítica da tomada de decisão do enfermeiro, relacionada a todos os sujeitosenvolvidos no cuidado, e uma esfera macropolítica da tomada de decisão do enfermeiro, vinculada anecessidade dos enfermeiros renovarem seus conhecimentos científicos e a interferência da culturaorganizacional da instituição de saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Cuidados de enfermagem; Tomada de decisões; Pesquisa emenfermagem.

MACRO AND MICRO PERSPECTIVES OF DECISION-MAKING OFNURSE: INTEGRATIVE REVIEW

ABSTRACT: The caring process in nursing constantly requires nurses to make decisions, allocatingresources and defining strategies that determine the fate of organizations and individuals. Identifyingthe problems and needs of individuals, families and community, and potential solutions, emerge fromthe judgments and choices of nurses It is an integrative review that aims to identify macro and microperspectives of the process of decision-making of nurses, presented in scientific productions. Theliterature review was conducted in March 2011 in databases of the Virtual Health Library, using thekey words decision- making and nursing. We selected 14 articles to write this review, with only threescientific productions of Nursing of Brazilian origin, indicating a lack of knowledge about thissubject nationally. From the compilation of key findings were identified findings that indicate a microsphere of decision-making of nurses, related to all subjects involved in the care, and macropolitics asphere of decision-making of nurses, linked the need for nurses renew their scientific knowledge andthe interference of the organizational culture of the health institution.

KEYWORDS: Nursing; Nursing care; Decision making; Nursing Research.

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INTRODUÇÃO

A utilização do termo e do conceito detomada de decisões provém das ciênciasadministrativas. No entanto, estudosrecentes, que envolvem essa temática,também passam pelo domínio da ciênciapolítica e humana, em uma nova perspectiva,que integra todas as ações humanas comofrutos de suas decisões (PEREIRA;FONSECA, 1997). Na Enfermagem, osestudos voltados para a tomada de decisõesdo Enfermeiro também, em sua maioria,restringem-se à área administrativa.

No entanto, é importante ampliar adiscussão sobre essa temática, considerandoque o processo de cuidar em Enfermagemrequer, constantemente, que os Enfermeirostomem decisões, alocando recursos edefinindo estratégias, que determinam odestino de organizações e de indivíduos. Aidentificação dos problemas e necessidadesdos indivíduos, famílias e coletividade, e aspossíveis soluções, emergem dosjulgamentos e das escolhas dos enfermeiros(BUSANELLO; LUNARDI FILHO;KERBER, 2013).

Nesse sentido, é importante considerarque a tomada de decisão do enfermeiroenvolve duas perspectivas importantes quedeterminam o desenrolar desse processo.A perspectiva macropolítica determinadapelo sistema de saúde vigente, pela culturainstitucional das unidades de saúde, peladisponibilidade de recursos para aimplementação dos cuidados, pelascondições sociais e econômicas dapopulação, e pelo processo de formaçãoacadêmica dos Enfermeiros. Ambos osprocessos são inerentes a produção desubjetividade que está presente em todas asrelações sociais, inclusive na constituiçãoprofissional da Enfermagem, assim como,das demais áreas da saúde (BUSANELLO,2012).

Na perspectiva micropolítica datomada de decisões despontam asubjetividade do enfermeiro, tais como: a

priorização de determinados cuidados, emdetrimento de outros; a sensibilidade doenfermeiro, frente à situação de saúde oudoença do paciente; a participação eenvolvimento do paciente nos cuidados; ashabilidades e competências técnicas; acapacidade de liderança do enfermeiro,frente à equipe de Enfermagem; e os valoreséticos e culturais considerados por esseprofissional. Assim, apresenta-se a seguintequestão norteadora: Quais perspectivasmacro e micropolítica do processo detomada de decisões do enfermeiro sãoapresentadas nas produções científicas daEnfermagem?

As decisões possuem uma qualidadeimperativa, pois selecionam um estado decoisas no futuro, em detrimento de outro,orientando o comportamento do indivíduo eseus pares, rumo à alternativa escolhida. Ouseja, a decisão constitui o processo pelo qualuma alternativa de comportamentoadequada a cada momento é selecionada erealizada. Os indivíduos tomam decisões demaneiras diferentes e, obviamente, issorepercute nos resultados ou nasconseqüências que elas provocam. Umaexplicação coerente para o processo dedecisão baseia-se na polaridade entre avontade e inteligência, desejo e razão. Nãoexistem decisões perfeitas, assim comoninguém é infalível nas suas escolhas. Adecisão é um processo que envolve a pessoainteira. Mesmo quando decide intuitivamente,ela não deixa de se guiar por uma lógica,que pode ser subjetiva naquele momento,mas sempre envolve a dimensão racional.O oposto também é válido. Por maisracionais que sejam todas as decisões,envolvem valores, crenças e relacionam-secom as experiências de vida e as emoçõesdo decisor (PEREIRA; FONSECA, 1997).

Frente a essas colocações, o presenteestudo tem como objetivo identificar asperspectivas macro e micropolítica doprocesso de tomada de decisões doenfermeiro, apresentadas nas produçõescientíficas da Enfermagem.

Perspectivas macro e micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro: revisão integrativa

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METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa,método que tem como finalidade asumarização e avaliação crítica de pesquisasjá finalizadas, para obter novas conclusões,a partir de um tema de interesse. Naoperacionalização dessa revisão, utilizaram-se as seguintes etapas: definição da questãode pesquisa; levantamento bibliográfico;seleção dos estudos; avaliação criteriosa dosestudos; e síntese e análise dos dados(MENEZESS; SILVEIRA; GALVÃO,2008).

Após a definição da questãonorteadora, prosseguiu-se com a etapa delevantamento bibliográfico, realizado no mêsde março de 2011, nas seguintes bases dedados: IBECS (Índice BibliográficoEspanhol em Ciências da Saúde); LILACS(Literatura Latino-Americana e do Caribeem Ciências da Saúde); WHOLIS; (Sistemade Informação da Biblioteca daOrganização Mundial da Saúde) eMEDLINE (Literatura Internacional emCiências da Saúde); utilizando as palavras-chaves decision making and nursing, noíndice assunto. Os critérios para inclusão dosestudos na presente revisão foram:publicados nos idiomas português, espanholou inglês; disponíveis em texto completo ecom acesso gratuito; e publicados a partirdo ano de 2000.

Foram encontrados, no total, 7.778resultados. Considerando os critérios deinclusão, foram excluídos da revisão: 7.764estudos que não estavam disponíveis emtexto completo na base de dados, e que oacesso não era gratuito. Assim, a presenterevisão integrativa foi composta por 14estudos que contemplaram os critérios deinclusão.

Após seleção, foi realizada avaliaçãocriteriosa do texto completo dos 14 estudos.Os dados foram coletados a partir da leituraexploratória dos artigos, buscandocontemplar um instrumento que conteve osseguintes aspectos: identificação numérica;referência bibliográfica; perspectivasmacropolíticas da tomada de decisões doenfermeiro; e perspectivas micropolíticas datomada de decisões do enfermeiro.

Foi usada a análise qualitativa,desenvolvida por meio da leitura analíticados dados coletados. Posteriormente,realizou-se a análise temática, na qual essesaspectos foram categorizados de acordo coma perspectiva macro e micropolítica desseprocesso, seguida da problematizaçãodesses achados.


No Quadro 1, apresenta-se asreferências bibliográficas dos 14 estudos quecompuseram a presente revisão integrativa.


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A partir da compilação dos dadosforam estabelecidas duas categoriastemáticas: Perspectiva micropolítica datomada de decisão do enfermeiro: oselementos subjetivos; e Perspectivasmacropolíticas da tomada de decisão doenfermeiro: agenciamentos sociais. A seguiressas categorias e seus principais achadossão apresentados.

As categorias temáticas foram

fundamentadas nos preceitos de subjetividadesapresentados por Guattari e Rolnik (2010).Segundo esses autores a subjetividade estácaracterizada em dois hemisférios: de um lado,os processos infrapessoais, que definem adimensão micropolítica da produção desubjetividade; e, de outro, a dimensãomacropolítica da produção de subjetividade,essencialmente, agenciada em nível dasdeterminações sociais, culturais e econômicas.

Quadro 1 – Referências bibliográficas dos estudos que compõem a revisão integrativa.Rio Grande, 2011


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Perspectiva micropolítica da tomada dedecisão do enfermeiro: os elementossubjetivos

A perspectiva micropolítica da tomadade decisões é condicionada pelos processossubjetivos do enfermeiro e dos demaisindivíduos envolvidos nas práticas decuidados. Mediante a análise dos estudos,foram identificados elementos subjetivos quepodem influenciar no comportamento dedecisor do enfermeiro: valores éticos,intuição, comunicação, participação dopaciente e interdisciplinaridade.

Configurando a perspectivamicropolítica, os valores éticos seconstituem como elementos subjetivos queinfluenciam significativamente na tomada dedecisão do enfermeiro. Um estudo norteamericano destacou que, quanto maispresentes os princípios éticos na formaçãoacadêmica e profissional do enfermeiro,maior o selo em relação aos seusjulgamentos morais, influenciandodiretamente na capacidade de tomardecisões adequadas na prática dos cuidados(MENKE et al., 2001).

A intuição também foi identificadacomo um elemento subjetivo que define aperspectiva micropolítica da tomada dedecisões do enfermeiro, se constituindo comoum instrumento cognitivo importante para ojulgamento. A relação entre intuição e aexperiência profissional, na tomada dedecisões do enfermeiro, foi resgatada ementrevistas com 78 profissionais daenfermagem. A capacidade intuitiva écondicionada, principalmente, porexperiências profissionais anteriores,adquiridas em situações clínicas e emprocessos interpessoais, se tornando umareferência que auxilia o enfermeiro nasdecisões de cuidados, a partir daidentificação dos problemas, das alternativase escolhas das condutas (SILVA, 2003).

Ademais, a habilidade intuitiva pode serum recurso para mediar a multiplicidade desentimentos que permeiam o processo decuidar em Enfermagem (SILVA, 2003). Um

estudo realizado com estudantes deEnfermagem norte americanos evidenciouque alguns processos intuitivos podeminterferir nos julgamentos e nas escolhas doscuidados de enfermagem: a reciprocidadepossibilita o compartilhamento das decisões;a percepção é necessária para identificaros problemas e as soluções; e o heroísmo, aansiedade e a frustação, são sentimentospresentes na avaliação das consequenciasdas decisões (CAMPBELL, 2008).

A capacidade de comunicação doenfermeiro no ambiente de cuidado envolveo ato de fornecer e reber informações, aliderança e a formalização das decisões. Éum elemento subjetivo que remete aperspectiva micropoliticas da tomada dedecisões (ANDERSON; ISSEL;MCDANIEL, 2003), pois a partir de umprocesso efetivo de comunicação tambémé possível resgatar a participação dopaciente na tomada de decisões.

Para tanto, uma das estratégias é aadaptação da linguagem do enfermeiro parafavorecer o entendimento do paciente. Adecisão compartilhada no processo de cuidarem Enfermagem, implica na tomada dedecisões com e para o paciente, através danegociação de estratégias e oestabelecimento de resultados em conjunto(CAMPOS; GRAVETO, 2009).

Um estudo brasileiro, que teve comoobjetivo analisar o papel do enfermeiro e dopaciente no processo de tomada de decisãoenfocou três conceitos fundamentais: saúde,autonomia e decisão clínica partilhada. Osresultados apontaram uma perspectiva deoposição ao modelo paternalista de atençãoa saúde, ainda vigente no âmbito nacional,que negligencia informações e oconsentimento dos clientes para aimplementação dos cuidados em saúde(CAMPOS; GRAVETO, 2009).

Por outro lado, em muitas situaçõesos Enfermeiros apresentam-se resistentespara compartilhar o plano de cuidados,informações e aspectos que envolvem atomada de decisões com os pacientes(KAVANAUGH et al., 2009). Ao longo da


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história, os enfermeiros têm sido envolvidosno governo dos corpos individuais, atravésda produção e idealização de subjetividades,estabelecendo normas para o “bompaciente” e o “cidadão saudável”. O poderdisciplinar e pastoral perpetua, e mesmoocupando uma posição estratégica noambiente de cuidado, os enfermeiros nãoreconhecem a possibilidade de participaçãodos pacientes nas decisões que envolvemas opções de tratamento (HOLMES;PERRON; SAVOIE, 2006).

No Brasil a produção científica daEnfermagem envolvendo a decisãocompartilhada, ainda é incipiente. No âmbitointernacional, o Modelo de Decisão Ottawavem sendo amplamente utilizado para apoiarestudos acerca dessa temática. Esse modelobaseia-se na avaliação da situção clínica dopaciente, e nas possibilidades de incluir aparticipação dos pacientes nos processosdecisivos, sem prejudicar a qualidade eresolutividade do cuidado de enfermagem(KAVANAUGH et al., 2009).

Nesse sentido, entende-se quealgumas decisões do enfermeiro podem sercompartilhadas no contexto das práticas decuidado com os pacientes e também comos demais profissionais da saúde. Todavia,na interdisciplinaridade das decisões, muitasvezes, o enfermeiro em algumas situaçõesvem aparecendo como um sujeito passivo,especialmente frente ao profissional médico,desconsiderando que todas as condutasterapêuticas estão intimamente ligadas a suaprática de cuidados (COOPER et al., 2005).

Essa questão foi abordada em umestudo Canadense, que buscou identificaras prioridades e a equidade no processodecisório, entre médicos e enfermeiros emuma unidade de tratamento intensiva. Nessecontexto, as todas decisões gerenciais tema participação do enfermeiro, por ser oprofissional responsável pela organização doambiente do cuidado (COOPER et al.,2005).

Nas decisões que envolvem a conduta

terapêutica, em alguns estudos (COOPERet al., 2005; STREET et al., 2000), foiobservado a falta de envolvimento dosenfermeiros. Essa postura estáfundamentada no entendimento de que essasdecisões competem somente ao profissionalmédico. Os enfermeiros desconsideram quea definição das condutas terapêuticasperpassa diretamente pelas suas atribuições,exigindo assim, o seu envolvimento eparticipação (COOPER et al., 2005).

A cultura presente nas instituições desaúde, também coloca os enfermeiros emposição de submissão, nas situações detomada de decisões que envolvem o trabalhode outros profissionais, principalmente, osmédicos (BUSANELLO; LUNARDIFILHO; KERBER, 2013). A prescriçãomédica, segundo um estudo realizado porBusanello (2012), é referida comomecanismo de controle de muitas decisõese ações do Enfermeiro na prática decuidados.

Essa configuração presente no âmbitoprofissional da Enfermagem reflete asubjetivação, como uma produção contráriaao processo de singularização, impedindo osindivíduos de determinarem as própriascartografias. Frente a prescrição médica, éresponsabilidade da Enfermagemimplementar as condutas estabelecidas pelomédico.

Todavia, o fazer da Enfermagem deveultrapassar a prescrição médica. OEnfermeiro possuem habilidades ecompetências para definir os cuidados deEnfermagem, que acima de tudo,configuram o seu fazer profissional.Controlar as próprias decisões pode secaracterizar como um processo desingularização da subjetividade, no qual épossível captar os elementos de uma situaçãopara construir os próprios tipos dereferenciais práticos e teóricos, sem ficarna posição constante de dependência(BUSANELLO; LUNARDI FILHO;KERBER, 2013).


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Perspectiva macropolítica da tomada dedecisões do enfermeiro: osagenciamentos sociais

A perspectiva macropolítica da tomadade decisões do enfermeiro envolve osagenciamentos sociais. De acordo com osestudos analisados, o processo de formaçãoacadêmica dos enfermeiros e a culturaorganizacional da instituição de saúde, seconstituem como os principaisagenciamentos sociais que influenciam noprocesso de tomada de decisões doenfermeiro.

No processo de formação acadêmicasão condicionadas as principais habilidadee competências do enfermeiro, repercutindodiretamente na sua capacidade de identificaras necessidades de cuidados em situaçõesde saúde e de doenças (SILVA, 2003;CAMPBELL, 2008; KAVANAUGH et al.,2009). Nesse sentido, além de se apropriardos conhecimentos científicos, éimprescindível que o enfermeiro sejaestimulado a buscar, constantemente,conhecimentos e informações válidas(CRUZ; PIMENTA, 2005).

Assim, o resgate da prática baseadaem evidências, desde o processo deformação acadêmica, se torna umreferencial importante para a tomada dedecisões do enfermeiro. Todavia, requer odesenvolvimento de habilidades especiais,que incluem a identificação de fontes deinformações pertinentes, a aplicação deconceitos de estatística e epidemiologia,além de habilidades cognitivas e hábitosmentais característicos do pensamentocrítico e do raciocínio clínico, que sãoessenciais para a integração produtiva detodas as informações (KONTOS; MILLER;MITCHELL, 2009). Ademais, tornam-senecessárias estratégias metodológicas quecontemplem a síntese das evidênciascientíficas a fim de incorporá-las noprocesso de tomada de decisões diagnóstica,terapêutica e gerencial do enfermeiro(KARINO; FELLI, 2012).

A perspectiva macropolítica da tomada

de decisões do enfermeiro também estácondicionada pela cultura organizacional dainstituição de saúde, que se constitui comoum dos grandes agenciamentos sociais. Nosestudos analisados, identificou-se que algunsinstrumentos e recursos, condicionados pelaorganização institucional, podem influenciartanto positivamente, quanto negativamente,no processo de tomada de decisões doenfermeiro (MENKE et al., 2001;ANDERSON, ISSEL e MCDANIEL,2003; KONTOS, MILLER e MITCHELL,2009; AMMENWERT, ILLER eMAHLER, 2006).

A padronização dos cuidados, a partirde protocolos assistenciais, pode repercutirpositivamente no processo de tomada dedecisões. Os protocolos podeminstrumentalizar os enfermeiros no processode definição das ações de cuidado, desdeque não abortem o pensamento crítico e oraciocínio clínico. Essa perspectiva éapresentada em um estudo que enfocou apadronização dos cuidados em umainstituição de longa permanência paraidosos. De acordo com os pressupostosdefendidos pelos autores, nas situações emque há o distanciamento entre o planejamentoe a implementação dos cuidados, pode haverprejuízo no processo de tomada de decisões(KONTOS; MILLER; MITCHELL, 2009).

As ferramentas de apoio para atomada de decisão são amplamenteutilizadas no âmbito internacional. Ossistemas informatizados de apoio à decisãopodem favorecer a escolha e delimitaçãodas prioridades dos cuidados (FONSECA;BRENNAN, 2012). Um estudodesenvolvido na Escócia buscou explorar asatitudes dos enfermeiros, a partir dautilização de software para o suporte àdecisão. Apesar dos enfermeiros apoiarem-se no sistema informatizado, foi observadauma variação importante nas decisõestomadas por estes profissionais (CATHAINet al., 2007).

Nesse sentido, evidencia-se que,mesmo com a utilização de protocolos eprogramas informatizados podem ocorrer


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variações das decisões. Os fatoresrelacionados à variabilidade das decisõesdos enfermeiros podem estar associados aotipo de software e ao tempo de experiênciaprofissional. Os enfermeiros percebem osuporte informatizado como uma rede desegurança. Todavia, destacam anecessidade de especialização e capacitaçãoprofissional, para auxiliar no processo detomada de decisões (CATHAIN et al.,2007).

Um estudo realizado por Ammenwert,Iller e Mahler (2006), em um hospital escolada Alemanha, buscou investigar a utilizaçãode sistemas de informação e os fatoressociais e organizacionais que influenciam naadoção dessa ferramenta. Os achadosdesse estudo indicaram que fatoresimportantes podem influenciar nas decisõestomadas pelos enfermeiros a partir dossistemas de informação: habilidadesindividuais, características da tecnologia,exigências e complexidades das situaçõesde cuidado.

Outro estudo realizado no Canadáteve como objetivo determinar a influênciado sistema documentação informatizado noprocesso de tomada de decisões dosenfermeiros. Os principais resultadosencontrados indicam que essa ferramentadiminui o tempo dedicado pelos enfermeirospara a documentação e, consequentemente,aumenta o tempo disponível para atuação eimplementação dos cuidados diretos.Ademais, esse sistema de documentaçãopode favorcere o acesso aos dados dopaciente e reultados de exames laboratoriais,o que agiliza o tempo para avaliar osresultados e tomar as decisões acerca doscuidados de enfermagem (MENKE et al.,2001).

As instituições de saúde podem serconsideradas ambientes sociais e culturaisque fornecem elementos importantes paraa produção de subjetividade do Enfermeiro.De acordo com Pereira e Fonseca (1997),alguns sistemas encarnam padrõesrelevantes para a sociedade, chamadasorganizações institucionalizadas ou

instituições. Essas são organizações queincorporam normas e valores consideradosvaliosos para os seus membros e para asociedade. São organismos vivos, produtosde necessidades e pressões sociaisvalorizadas pelos seus membros e peloambiente, portadores de identidade própria,preocupados não apenas com lucros ouresultados, mas com a sua sobrevivência eperenidade. Segundo Guattari e Rolnik(2010), essas instituições se constituem asforças e as pressões sociais e culturais queatuam como vetores que moldam ocomportamento das pessoas, ou seja, oprocesso de produção de subjetividade.


Os principais achados envolvem: aperspectiva micropolítica da tomada dedecisão do enfermeiro, condicionada a partirdos elementos subjetivos que influenciam nasdecisões do enfermeiro e na prática doscuidados de enfermagem; e a perspectivamacropolítica da tomada de decisões doenfermeiro, condicionada pelosagenciamentos sociais referentes aoprocesso de formação acadêmica eprofissional do enfermeiro e a culturaorganizacional das instituições de saúde.

Assim, os fatores macro emicropolíticos da produção de subjetividadedo Enfermeiro estão condicionados porambientes e suas estruturas físicas erelacionais, que estão em constanteinteração e interdependência, determinandoo comportamento ecossistêmico doEnfermeiro no processo de tomada dedecisões. Assim, pode-se afirmar que ocuidado de Enfermagem tem umaperspectiva ecossistêmica e é, nesseconjunto de ambientes com dimensões microe macropolíticas, que é produzida asubjetividade do Enfermeiro.

Cada ambiente é, portanto, global e,ao mesmo tempo, particular, pois expressacondições próprias e singulares daconstituição do Enfermeiro. Isto significaque o ambiente pode ser simbolizado, ou seja,


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ganhar um lugar representacional noimaginário do sujeito, o que remete àafirmação de ambiente como espaço paraa construção social e produção dasubjetividade. Assim, a subjetivação doenfermeiro ocupa ambientes institucionais,que apresentam fatores macro emicropolíticos, que determinam a formacomo esse indivíduo assume e vive asubjetividade em sua existência particular ecoletiva.

Em relação ao método de revisãoutilizado no presente estudo, salienta-se queeste vem sendo amplamente utilizado como objetivo de mapear o conhecimentoproduzido, acerca de um determinado tema.Um das limitações do estudo foi o fato deque nem todas as publicações científicasencontradas, a partir do levantamentobibliográfico, estavam disponíveis em textocompleto, com acesso gratuito nas bases dedados, o que impede a revisão da totalidadedas publicações acerca da temática.

Entende-se que a presente revisãopode ter uma aplicabilidade para odesenvolvimento e construção doconhecimento da Enfermagem, acerca datomada de decisão do enfermeiro naimplementação dos cuidados, em especial,no que se refere à finalidade a que foiidealizada. Este estudo serviu de apoio paraa definição e delimitação de problema e tesedo processo de doutoramento da primeiraautora.


Os autores trabalharam juntos emtodas as etapas da produção do manuscrito.

REFERÊNCIAS

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1 Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal dePelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: [email protected]

2 Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunto do Departamento e do Programa de Pós-Graduação daFaculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Membro doNúcleo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem-NEPEN. E-mail: [email protected]

3 Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunto do Departamento e do Programa de Pós-Graduação daFaculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Membro doNúcleo de Condições Crônicas e suas Interfaces-NUCRIN. E-mail: [email protected]


Artigo de revisão

LIDERANÇA DO ENFERMEIRO NO AMBIENTE HOSPIT ALAR:UMA REVISÃO INTEGRA TIVA

Anelise Freitas Lins de Oliveira1, Simone Coelho Amestoy2, Maria Elena Guanilo-Echevarría3

RESUMO: A liderança é um processo de influência grupal entre o líder e seus colaboradores, com ointuito de alcançar objetivos em comum. A liderança poderá auxiliar o enfermeiro a qualificar oambiente de trabalho, deixando-o cada vez mais satisfatório, traçando vínculos saudáveis, processosdialógicos que sejam efetivos ao enfermeiro, sua equipe e equipe multiprofissional que os acompanham.Objetivou-se conhecer a produção científica sobre liderança do enfermeiro no ambiente hospitalar.Trata-se de uma revisão integrativa realizada na Base de dados Literatura Latino-Americana emCiências de Saúde sendo incluídos trabalhos publicados em formato de artigos científicos, emportuguês, inglês ou espanhol; disponíveis na íntegra, publicados nos últimos cinco anos edesenvolvidos em ambiente hospitalar. Construiu-se um formulário para o registro dos dados dasproduções analisadas: autores, título, objetivos, categorias, metodologia, referencial teórico eprincipais resultados. Foram selecionados 29 estudos, com predominância de artigos originais, dotipo descritivo. Entre os estudos analisados, percebeu-se escassa utilização das teorias de liderançapara amparar os estudos de enfermagem. Os resultados aguçam para a necessidade de aprofundamentodo conhecimento do tema liderança no ambiente hospitalar e na formação acadêmica, visandoestimular a criação de estratégias para o aprimoramento do exercício da liderança como instrumentogerencial capaz de facilitar o trabalho dos enfermeiros.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Liderança; Hospitais.

NURSING LEADERSHIP IN HOSPITAL ENVIRONMENT :AN INTEGRA TIVE REVIEW

ABSTRACT: Leadership is a process of group influence between the leader and his collaborators,in order to achieve common goals. Leadership can help nurses to qualify the desktop, leaving himincreasingly satisfactory, plotting healthy bonds, dialogic processes that are effective nurses, theirteam and multidisciplinary team accompanying them. This study aimed to analyze the scientificproduction that addressed the issue of nursing leadership in hospitals. The study is conducted in anintegrative review Database Latin American Literature in Health

Sciences and included studies published

in the form of original articles in English, Portuguese or Spanish, available in its entirety, publishedover the past five years and developed in hospitals. Built up a form to record the data foundproductions, including: year, journal, authors, title, objectives, categories, methodology, theoreticalframework and main results. We selected 29 studies, with a predominance of original articles,descriptive. Between the analyzed studies, felt an insufficient use of Leadership Theories to supportthe studies produced. The results sharpen the need for increasing knowledge about the topic ofleadership in the hospital environment and undergraduate nursing, to stimulate strategies forimproving the performance of leadership as a management tool class of nurses.

KEYWORDS: Nursing; Leadership; Hospital.

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INTRODUÇÃO

A constante mudança no mercado detrabalho, mundialmente conhecida, vemestimulando os enfermeiros a refletir sobreseu papel de líder da equipe de enfermagemnas instituições de saúde. As exigênciassolicitam um novo perfil do profissionalenfermeiro, com novos conhecimentos,habilidades e atitudes técnicas e sociais(AMESTOY, 2012).

Logo, a visão de liderança,fundamentada na aceitação do líder, pelosseus colaborados, significa que grande parteda influência do líder situa-se no própriogrupo, sendo esta a pessoa capaz decanalizar a atenção dos envolvidos e dirigi-las para ideias comuns. Para isso, oenfermeiro-líder precisa se empenhar nosentido de ajustar interesses grupais eindividuais em consonância com os objetivosda organização a qual representa. Assim, odiálogo é fundamental para o exercício dainfluência, para a coordenação dasatividades grupais e, portanto para aefetivação do processo de liderança.

Com a intenção de democratizar ehumanizar as organizações torna-senecessário a fomentação da rede de saúde,da participação ativa, da motivaçãopermanente das necessidades humanas, dacomunicação dos líderes nos grupos sociaiscom os quais trabalham, trazendo asatisfação do trabalho, uma vez que, o nívelde produção estará a depender dessesfatores, e um dos elementos do movimentohumanista e social foi quebrar o excessivocontrole hierárquico e encorajar aespontaneidade dos trabalhadores(CARDOSO; RAMOS; D’INNOCENZO,2011).

Com o intuito de alcançar objetivos emcomum, de influenciar as pessoas a atuaremde forma ético-profissional, deestabelecimento de laços de confiança, a fimque se possa trabalhar no coletivo, aliderança passou a ser cientificamentepesquisada no início do século XX(GAUDÊNCIO, 2007). O êxito de liderarestá relacionado com sua habilidade de

comunicar-se com os outros. Ocomunicador deve transmitir umamensagem para alguma outra pessoa, demodo que essa mensagem seja recebida semdistorções. A comunicação pode ser definidacomo o processo de transmitir e entenderinformações (SANTOS; CASTRO, 2008).Neste processo o líder dialoga com seuscolaboradores a informação recebida echegam a um consenso comum da melhoratitude a ser tomada, esse diálogo aconteceda maneira que a equipe entender ser maiseficaz, tornando o diálogo um fenômenogrupal e não unilateral.

Compreende-se neste estudo, aliderança como um processo de influênciagrupal entre o líder e seus colaboradores,com o intuito de alcançar objetivos emcomum. Frente ao exposto, defende-se queliderança poderá auxiliar o enfermeiro aqualificar o ambiente de trabalho, deixando-o cada vez mais satisfatório, traçandovínculos saudáveis, processos dialógicos quesejam efetivos ao enfermeiro, sua equipe eequipe multiprofissional que osacompanham. O enfermeiro atua como oprofissional coordenador de referência daunidade atuando também comomultiplicador de conhecimentos ehabilidades, logo, este deve ter a sabedoriade socialização com a equipe para que oaprimoramento seja frequente para a equipede enfermagem (AMESTOY et al., 2012).Em verdade o enfermeiro líder precisaenfocar a unicidade de cada pessoa,comprometendo-se com a enfermagem pormeio da sua auto-expressão e de posturasdialógicas (AMESTOY et al., 2010).

Em decorrência do exposto sobre osbenefícios e importância da liderança,busca-se desvelar com mais complexidadeessa competência profissional, a partir dosresultados das produções científicas sobreo tema. Assim, o presente estudo teve comoobjetivo conhecer a produção científicasobre liderança do enfermeiro em ambientehospitalar. Enfatizou também a compreensãodo enfermeiro sobre o exercício da liderançae a identificação das principais teorias deliderança utilizadas na enfermagem.

Liderança do enfermeiro no ambiente hospitalar: uma revisão integrativa

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MÉTODO

Esta pesquisa percorre ospressupostos de uma revisão integrativa, aqual permite retomar estudos já realizados/publicados, os organiza, o que permitiráposterior análise, discussões e conclusõessobre o tema em estudo, com a finalidadede aprofundamento das revisões. Éimportante ressaltar que a revisão integrativapermite integrar estudos de distintosdelineamentos metodológicos (GIL, 2010).

Esta revisão percorreu seis etapas:seleção da temática e dos descritores; adeterminação da base de dados para busca;estabelecimento de seleção e exclusão dostrabalhos; construção de um formulário pararegistro de dados encontrados; análise dosdados e discussão dos resultados obtidos(BEYEA; NICOLL, 1998).

Principiou-se com a busca na base dedados da Literatura Latino-Americana edo Caribe em Ciências da Saúde -LILACS das produções publicadas natemática liderança de enfermagem noambiente hospitalar nos últimos cinco anos(2008-2013), fazendo-se o uso docruzamento dos descritores: Enfermagem,Liderança e Hospitais e o conector AND.

Como critérios de seleção dosestudos, optou-se por produções publicadasnos últimos cinco anos em formato deartigos, disponíveis na íntegra, podendo serartigos originais, com revisão editorial,integrativa, sistematizada bem comoreflexões, em português, inglês e espanhol.Foram excluídos artigos que não tiveramadesão à temática liderança de enfermagemno ambiente hospitalar e estudos em forma

de trabalhos de conclusão de curso (TCC),dissertação e teses. Elegeu-se o resgate daspublicações no período de cinco anos porvisar a identificação de estudos atuais natemática, e contribuir na busca do constanteconhecimento que nunca se consolidaabsoluto.

Prosseguindo as etapas iniciou-se arealização das leituras e análises, aorganização dos resultados obtidos e acategorização das informações dos trabalhosinvestidos. Para essa finalidade, construiu-se um formulário contemplando asinformações: ano, revista, autores, título,objetivos, categorias, metodologia,referencial teórico e principais resultados.

A coleta dos dados aconteceu no mêsde julho e agosto de 2013. Logo após iniciouo trabalho de leituras de todos os estudosencontrados na íntegra, para consecutivasistematização e categorização dasdescobertas. Isto, realizado por doisrevisores, sendo consultado um terceirorevisor, nos casos em que surgiram dúvidasde inclusão dos estudos.

A estratégia de busca permitiuidentificar 86 títulos e resumos de estudos,desses, após a aplicação dos critérios deinclusão previamente determinados, apenas29 trabalhos foram selecionados paraanálises na íntegra. Quando aplicados oscritérios de exclusão: 30 trabalhos não foramincluídos, pois estavam fora do tempo pré-determinado, o que caracterizou 35% dosestudos, ainda 19 foram excluídos por seremteses de doutorado e dissertações demestrado (22.07%) e oito por não estaremdisponíveis na íntegra (9.4%) (Figura 1).


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Com a finalidade de facilitar oentendimento sobre o objeto de estudo, aconstrução dos resultados e discussão foramorganizados em três temas: característicasda produção científica sobre liderança, acompreensão do enfermeiro sobre oexercício da liderança no ambientehospitalar e as principais teorias de liderançautilizadas na enfermagem.

Características da produção científicasobre liderança

Na análise dos 29 estudos analisadosna íntegra, encontrou-se maior número detrabalhos publicados no ano de 2009,seguidos pelos anos 2008 e 2010. Doisartigos foram publicados em 2013, quetrazem como objetivos: identificar asexpectativas da equipe de enfermagem emrelação à liderança do futuro chefe(MOURA et al., 2013) e analisar osdesafios para a gerência do cuidado em umserviço hospitalar de emergência, com base

na perspectiva de enfermeiros (SANTOSet al., 2013).

No ano de 2012 três estudos forampublicados, tendo como objetivos: analisar arepresentação social do processo de escolhade chefias entre profissionais deenfermagem de um hospital universitário(MOURA et al., 2012); identificar osprincipais tipos de condutas ou categoriasassociadas à desconfiança em profissionaisde enfermagem com cargo de chefia edeterminar qual das dimensões dapercepção de confiabilidade no chefepodem deteriorar mais frequentemente aconfiança no âmbito hospitalar (YAÑES-GALLARDO, VALENZUELA-SUAZO,2012) e identificar a produção científicasobre liderança no contexto da enfermagemproduzida nos últimos 10 anos (1999-2008)(AMESTOY et al., 2012).

Em 2011 foram publicados quatroartigos, apresentando como objetivos:identificar as percepções dos enfermeirossobre o processo de liderança e analisarcomo transcorre esse processo no turnonoturno (COSTA; DALL’AGNOL, 2011);

Figura 1. Busca e seleção dos artigos incluídos na Revisão Integrativa


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reconhecer os instrumentos gerenciaisutilizados na prática profissional dosenfermeiros, como apoio para a tomada dedecisão (ALMEIDA et al., 2011); avaliar aliderança exercida pelas enfermeiras comuso do coaching como ferramentagerencial, identificar, mensurar e analisar aaquisição de competências percebidas pelasenfermeiras que atuam como coaches(CARDOSO; RAMOS; D’INNOCENZO,2011); e analisar as ações de gerenciamentodo cuidado realizadas pelos enfermeiros emum serviço hospitalar de emergência(SANTOS; LIMA, 2011; SANTOS et al.,2013).

Das produções que compuseram esteestudo, cinco foram publicadas em 2010.Estes tiveram como objetivos: conhecer opapel de uma instituição de ensino superiore hospitalar na formação e educaçãopermanente de enfermeiros-líderes(AMESTOY et al., 2010); delinear o perfildo enfermeiro administrador segundo suascaracterísticas pessoais e profissionais(SANTOS; CASTRO, 2010); analisar oprocesso de escolha de chefias de unidade,na área de enfermagem de um hospital deensino (MOURA et al., 2010); discutir sobrea importância da inserção da liderançadialógica nas instituições hospitalares(AMESTOY et al., 2010); e discutir osaspectos que facilitam ou dificultam ogerenciamento de enfermagem na unidadecoronariana (AGUIAR et al., 2010).

Ainda, dez artigos foram publicados em2009, sendo seus objetivos: conhecer formasde planejamento de recursos humanos deenfermagem como desafio para aslideranças (MAGALHÃES; RIBOLDI;DALL ’AGNOL, 2009) verificar se ospressupostos da LiderançaTransformacional estão presentes na práticade enfermeiros de um hospital de médioporte do interior do Rio Grande do Sul(STRAPASSON; MEDEIROS, 2009);identificar o estilo de liderança dosenfermeiros hospitalares sob a ótica dosauxiliares e técnicos de enfermagem(ALECRIM; CAMPOS, 2009); comprovar

empiricamente a relação entre as bases depoder do líder e os estilos de liderança dasenfermeiras (GARCÍA; SANTA-BÁRBARA, 2009); conhecer a opinião doenfermeiro a respeito do Gerenciamento daQualidade implantado em um serviçohospitalar (ROCHA; TREVIZAN, 2009);levantar informações acerca da gestão doServiço de Enfermagem de um hospital-ensino público (BAULI; MATSUDA, 2009),conhecer as características institucionaisque interferem na liderança do enfermeiro(AMESTOY et al., 2009a); conhecer apercepção do enfermeiro frente à utilizaçãoda liderança como instrumento gerencial noseu processo de trabalho (AMESTOY etal., 2009b); conhecer os significados do líderna visão de enfermeiras (AMESTOY et al.,2009a); conhecer as características queinterferem na construção do enfermeiro-líder (AMESTOY et al., 2009c). Cabedestacar que as últimas quatro produçõesapresentadas acima foram resultadosprovenientes de um estudo maior.

Os últimos cinco artigos forampublicados em 2008, apresentando comoobjetivos: identificar o estilo Grid adotadopor enfermeiros, segundo as dimensões deliderança, iniciativa e investigação, nocotidiano do trabalho de enfermagemhospitalar (SANTOS; CASTRO, 2008);conhecer o perfil gerencial dos enfermeirosgerentes de unidades em hospital públicofederal de ensino (NÓBREGA et al.,2008); delinear o perfil do enfermeiro líder,identificando suas características individuaise profissionais; e identificar o estilo gerencialdo enfermeiro, analisando o exercício dasdimensões de sua liderança no cotidiano dotrabalho de coordenação, na chefia deunidades de internação e supervisão deenfermagem, segundo sua autopercepção(CASTRO; SANTOS, 2008); descreveramcaracterísticas do líder na humanização emsaúde a partir da aplicação de entrevista emprofundidade sobre a liderança e ahumanização das habilidades de liderança(HERNÁNDEZ; RAMÍREZ; SÁNCHEZ,2008); e apresentar o relato de experiência


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do desenvolvimento de uma oficina desensibilização para o desenvolvimento dehabilidades gerenciais realizada no modelode educação de laboratório que foi aplicadacom um grupo de enfermeiros gerentes deum hospital de grande porte no Estado deGoiás (MUNARI et al., 2008).

Quanto ao tipo de estudo, foramidentificados 23 artigos originais (79.31%).Este resultado reflete a tendência dosperiódicos científicos em aceitarem artigosoriginais. Sobre os periódicos, cinco estudosforam publicados na Revista Latino-Americana de Enfermagem, quatro naRevista da Escola de Enfermagem da USPe na Revista Brasileira de Enfermagem, trêsna Acta Paulista de Enfermagem e naRevista Gaúcha de Enfermagem, doisestudos foram publicados na Texto ContextoEnfermagem e na Revista de Enfermagemda UERJ, um estudo na revista Investigacióny Educación em Enfermería, na Ciência,Cuidado e Saúde, na Cogitare Enfermagem,na Revista de Administração Saúde e naRevista Mineira de Enfermagem.

Se tratando de abordagem, 14 estudospublicados foram definidos comdelineamento qualitativo (48.27%) e noveproduções apresentam o delineamentoquantitativo (31.03%). Quanto aodelineamento não se observou grandesdiferenças (qualitativo / quantitativo) natemática em questão: liderança hospitalar emenfermagem. Em relação à metodologia, apredominância foi de estudos descritivos (21estudos; 72.41%).

No que se refere às técnicas de dadosutilizadas, identificou-se grande diversidade,indicando que o tema permite várias formasde ser estudado. Do total de estudosanalisados, 11 utilizaram como técnica decoleta de dados a entrevista semiestruturada,cinco optaram pelos grupos focais, doisentrevistas abertas, oito questionáriosestruturados, e um optou pela realização deoficina de sensibilização.Cabe lembrar, queduas pesquisas foram bibliográficas,portanto, não foram contabilizadas na análisedeste item.

Compreensão do enfermeiro sobre oexercício da liderança no ambientehospitalar

O ambiente hospitalar é parteintegrante de uma organização médica esocial cuja missão consiste em proporcionarà população uma assistência médico-sanitária completa, tanto curativa comopreventiva, e cujos serviços externosirradiam até o âmbito familiar. O hospital étambém um centro de formação de pessoalda saúde e de investigação biológica epsicossocial. Pode ser definido como umestabelecimento destinado a prestarassistência em regime de internação a umadeterminada clientela, ou de não internação,no caso de ambulatórios e outros serviços,também é destinado à pesquisa em saúdeque reflita na boa ou má qualidade deste(BRASIL, 2011).

Em geral, nesses serviços de saúde,ainda adota-se modelos verticais ehierarquizados, baseados na opressão e nautilização de métodos coercitivos. Medianteo exposto, alguns estudos apresentam umanova proposta de liderança, fundamentadano diálogo. Assim, a liderança dialógicaemerge como um importante instrumento detrabalho, que poderá contribuir paramudanças nos microespaços emacroespaços de atuação da equipe deenfermagem (AMESTOY et al., 2012;AMESTOY et al., 2010a).

Frente ao exposto, cabe informar quea liderança dialógica, baseia-se noestabelecimento de um processocomunicacional eficiente, com o intuito defomentar a autonomia, a co-responsabilização e a valorização dosintegrantes da equipe e dos usuários dosserviços hospitalares, bem como auxiliá-lona tomada de decisões, no planejamento ena implementação das práticas assistenciais(AMESTOY et al., 2010).

Complementa-se que o líder naenfermagem representa uma referênciapara a equipe, tanto no que se refere àeducação como a coordenação do serviço,


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pois tem como responsabilidade estimular odesenvolvimento do potencial coletivo,aspecto que irá interferir no cuidadoprestado (GELBCKE et al., 2009).

Conforme alguns estudos analisados,para que o enfermeiro exerça a liderança éindispensável que desenvolva algumascaracterísticas, entre elas: comunicação,comprometimento, saber ouvir,responsabilidade, trabalho em equipe, visão,coerência, ética, bom humor, flexibilidade etalento para estabelecer relacionamentosinterpessoais saudáveis (AMESTOY et al.,2009c; STRAPASSON e MEDEIROS,2009; RIBEIRO e SANTOS; MEIRA,2006).

Também foi possível identificar aexistência de múltiplos significados atribuídosao líder, assim o enfermeiro necessita seragente de mudança, ser visionário,motivacional e construtor de laços deamizade no ambiente de trabalho, a fim defortalecer a liderança como instrumentoessencial que poderá auxiliar nogerenciamento, na tomada de decisões, norelacionamento interpessoal e na solução deconflitos que possam emergir no ambientede trabalho (AMESTOY et al., 2009a).

Um estudo buscando identificar asexpectativas da equipe de enfermagem emrelação à liderança destacou que o chefede enfermagem deve ser capaz de trabalharcom a equipe de enfermagem, sendosensível às necessidades do grupo,estabelecendo canais abertos decomunicação e desenvolvendo processosparticipativos de gestão, ancorados naconstatação dos problemas enfrentados noserviço e nas necessidades elencadas pelaequipe. A atitude de imparcialidade e justiça,assim como a capacidade para a tomada dedecisões contribuem para o ambiente detrabalho e para equipe (MOURA et al.,2013).

Outra investigação preocupada com aatuação do enfermeiro em um serviço deemergência constatou que os principaisdesafios com os quais os enfermeirosdefrontam-se na gerência do cuidado nesta

unidade são o gerenciamento dasuperlotação, a manutenção da qualidade docuidado e a utilização da liderança comoinstrumento gerencial. Também sãodestacadas algumas sugestões para superá-los, tais como: os enfermeiros sinalizam anecessidade de reorganização do sistema desaúde para a atenção às urgências, alteraçãono fluxo de atendimento dos pacientes,ampliação da estrutura física da unidade erealização de uma capacitação sobregerenciamento de enfermagem (SANTOSet al., 2013).

Mesmo reconhecendo a importânciado exercício da liderança no ambientehospitalar, estudo reconhece que a liderançadesperta nos enfermeiros diversas reações,definidas como complicadas e difíceis. Ficaevidente a existência de dificuldades emliderar no cotidiano de trabalho dosenfermeiros, os quais parecem estar semreferência, faltando clareza sobre o que aorganização espera deles e vice-versa, o quegera insegurança para exercê-la(STRAPASSON; MEDEIROS,2009).Outro estudo verificou resultadosemelhante, informando que os enfermeirosacreditam na relevância da liderança, noentanto, reconhecem que estão poucoinstrumentalizados para liderar no ambientehospitalar (AMESTOY et al., 2009c).

Ao analisar esta fragilidade, cabedestacar que aprender sobre a arte deliderar é necessário e útil ao enfermeiro,sendo assim, a formação de enfermeiros-líderes tem adquirido destaque e tornou-seuma preocupação dos docentes deenfermagem, já que no cenário atual anseia-se, cada vez mais, por profissionaiscompetentes técnico-cientificamente epreparados para o gerenciamento docuidado e a equipe, utilizando-se para issode estratégias como o diálogo, a ética e ahumanização (AMESTOY et al., 2013).

Esta formação não pode ficar restritaao período da graduação em enfermagem.Por este motivo, alguns estudos abordam anecessidade de enfocar a educaçãopermanente no ambiente hospitalar como


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estratégia para facilitar o exercício daliderança, por entender que o homem estáem processo contínuo de aprimoramento epor compreenderam que a liderança é umacompetência profissional do enfermeiro quepode ser desenvolvida (ÁVILA et al., 2012;AMESTOY et al., 2012; AMESTOY et al.,2010a). Corroborando com este achado,Strapasson e Medeiros (2009), ressaltam emseu estudo, a responsabilidade dasorganizações quanto à formação de líderes,visando incentivar e implementar programasde capacitação e de educação permanente.

Este resultado, evidenciado nosestudos, reforça a necessidade de abordara liderança tanto na graduação como nosserviços de saúde, com o intuito depotencializar o trabalho do enfermeiro.

Principais teorias de liderança utilizadasna enfermagem

O estudo também teve por finalidadeinvestigar as principais teorias de liderançaempregadas nos estudos publicados.Verificou-se que as mesmas são escassasnos estudos selecionados, uma vez que, em29 produções apenas seis utilizaram algumateoria sobre liderança para fundamentar ainvestigação, destas três utilizaram a Teoriado Grid Gerencial, duas utilizaram Teoria daLiderança Situacional e uma adotou a TeoriaTransformacional (CARDOSO, RAMOS eD’INNOCENZO, 2011; GARCÍA eSANTA-BÁRBARA, 2009;STRAPASSON e MEDEIROS, 2009;ALECRIN e CAMPOS, 2009; SANTOS eCASTRO, 2008; CASTRO e SANTOS,2008).

Resultado semelhante foi identificadona revisão bibliográfica desenvolvida porAmestoy et al. (2012), também na base dedados LILCAS, utilizando o cruzamento dosdescritores enfermagem e liderança, no qualdos 57 estudos selecionados apenas 12(21,05%) utilizaram-nas como referencial.

Na Teoria do Grid Gerencial cadalíder pode ter um conhecimento maior oumenor para três visões diferentes, são elas:

obtenção dos resultados, pessoas e poder.Diante desta perspectiva visualiza-se oescore que concebem o Grid Gerencial: (9.1)o líder tem como prioridade aumentar aprodução influenciando pelo poder eautoridade; (1.9) o líder busca traçar boasrelações entre colegas e colaboradores;(1.1) faz o entende como necessário parapermanecer na instituição; (5.5) tem comprincípio chegar ao meio do caminho,chegando na semelhança com a realidadeenfrentada; (9.9) a agregação das pessoasé o que consolida a produção. Este deveser entendido como o verdadeiro liderar emequipe, buscando não apenas metas,resultados e quantidade de produção, eleagrega as necessidades da organização coma humanização com seus colaboradores(BLACKE; MOUNTON, 1968).

Os estudos que utilizaram a Teoria doGrid Gerencial como fundamentação teóricadefendem que a gerência autoritária estáexaurida, pressupondo a contemporaneidadede uma liderança que se aproxima mais deuma gestão flexível. Também demonstrama necessidade de reflexão quanto àsverdadeiras atribuições do líder/gerente esua relação com o cuidado prestado naenfermagem (SANTOS e CASTRO, 2008;ALECRIM e CAMPOS, 2009).

Santos e Castro (2008) tambéminvestigaram os estilos dominantes entre osenfermeiros no ambiente hospitalar.Destacam que o modelo mais ansiado pelosenfermeiros é o Grid 9.9, semeado comconstruções interativas, processos decomunicação aberto, permitindo umentendimento de ambos os lados, objetivandoa satisfação no trabalho e permitindoinovações e criatividade no ambiente detrabalho.

A Teoria Situacional criada por Herseye Blanchard está baseada na inter-relaçãoentre a quantidade de orientação e direção(desempenho de tarefa) que o líderproporciona, a quantidade de apoioemocional (conduta de relacionamento)ofertados pelo líder e o nível de maturidadedos colaboradores nos desenvolvimentos de


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tarefas, na busca de um objetivo comum. Amaturidade de trabalho refere-se aopotencial de fazer alguma coisa, intimamenterelacionada com habilidades econhecimentos técnicos. Já a maturidadepsicológica está relacionada com amotivação, vontade em fazer algo. Essaperspectiva de maturidade deve ser levadaem consideração em situações específicase não generalizadas (HERSEY;BLANCHARD, 2008).

A atitude que o líder irá adotar emrelação à liderança irá depender do nível dematuridade dos colaboradores que ele desejainfluenciar. Para isto foram criados quatroestilos de liderança sejam elas: determinar,persuadir, compartilhar e delegar. Cada estilotraça uma combinação de comportamentos,de tarefas e relacionamentos. Essamaturidade do colaborador é resumida emquatro níveis: baixo (M1), baixo a moderado(M2), moderado a alto (M3) e alto (M4), osquais correspondem, respectivamente, àsseguintes designações de estilo de liderança:determinar, persuadir, compartilhar edelegar. Isso quer dizer que, maturidadebaixa requer o estilo determinar, maturidadeentre baixa e moderada o estilo persuadir, eassim por diante (HERSEY;BLANCHARD, 2008).

As duas publicações que trazem comofundamentação a Teoria Situacional tambémindicam para a necessidade de programasde desenvolvimento de líderes e projetos deeducação permanente. Evidenciam tambémque houve a assimilação de novosconhecimentos, firmam o modelo deliderança situacional ao caracterizar seulíder como coach, tendo como atitudepredominante às tarefas orientadas àspessoas, em conformidade com a situaçãoabrangida, e ainda, apontaram comohabilidades predominantes do líder coach:a comunicação, o feedback o poder depraticar influência, já que as atitudesdeliberam reflexos no exercício da liderançacoaching. Empregam a relação ofertadapela Teoria Situacional entre a forma deliderança E1 (determinar) e o poder

relacionado ao estilo de liderarE3(participar). Os resultados em outrosestudos têm sido opostos aos almejados coma utilização do poder ofertado pelo modelodiminui a possibilidade de executar o estilode liderança estabelecido (GARCIA eSANTA-BÁRBARA, 2009; CARDOSO,RAMOS e D’INNOCENZO, 2011).

A Teoria da LiderançaTransformacional foi encontrada em umestudo selecionado. O líder transformacionaltem apego a um ideal, que motiva seusliderados a ultrapassar seus própriosinteresses para o legado da instituição,modificando sua interpretação das coisas,assistindo-os à pensar nos problemas deforma diferente. Estes líderes sãopreparados a entusiasmar e estimular adarem o máximo de si para alcançar osobjetivos da equipe de forma individualizadaalém de possuírem carisma(STRAPASSON; MEDEIROS, 2009).

Diante de suas vantagens desta teoria,Strapsson e Medeiros (2009) salientam emseu estudo a necessidade de incluir aLiderança Transformacional como umatemática transversal dentro dos currículosdos cursos de Enfermagem, auxiliando nodesenvolvimento profissional e pessoal dosenfermeiros instrumentalizando-os para omundo do trabalho e para gerenciar e lideraruma equipe.

Conforme Ribeiro, Santos e Meira(2006) a liderança transformacional podeestimular modificações nas instituições, jáque um líder age motivando os trabalhadoresa fazerem mais do que se esperava quefizessem, ou seja, a superar seus limites.Esse tipo de liderança tem potencial paratransformar a cultura do trabalho diante daadesão a padrões comportamentais comocarisma e popularidade, estimulaçãointelectual, despertando nas outras pessoasuma consciência dos problemas e de suaspossíveis soluções, e desenvolvimento efortalecimento da equipe, a fim de beneficiartanto as pessoas como a organização.

Cada teoria apresenta potencialidadesque podem auxiliar no exercício da liderança.


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Neste sentido, possuem como aspectoconvergente a busca de caminhos para darconta das necessidades do mercado detrabalho atual, que requer sujeitos singulares,criativos e produtivos. Emerge o diálogocomo fio condutor das relações interpessoaisno espaço laboral, principalmente nosserviços de saúde, tendo em vista o marcantecontato com a terminalidade e a doença, asquais fragilizam o ser cuidado e o cuidador.Defende-se que a liderança poderácontribuir na superação de condutasfragmentadas e engessadas vivenciadas nosdistintos cenários da saúde, por meio daadesão a novas propostas de atuaçãofundamentadas no diálogo e em práticasbaseadas em evidências, o que tende arepercutir de forma positiva na qualidade daassistência (AMESTOY et al., 2012).


Este estudo buscou conhecer acompreensão do enfermeiro sobre oexercício da liderança no ambientehospitalar. Por meio da análise dos trabalhosselecionados, percebeu-se o predomínio deartigos originais, do tipo descritivo comabordagem qualitativa. Observaram-sediversas formas para coleta de dados, sendoa entrevista semiestruturada a mais utilizada.Percebeu-se que estudos na temáticaLiderança no ambiente hospitalar ainda nãoapresenta grande quantidade de produçõesna base de dados LILACS, principalmenteno âmbito internacional onde tivemos apenastrês trabalhos publicados dos 29 estudados.

Observou-se a escassa utilização dasTeorias de Liderança para fundamentar osestudos e é interessante enfatizar que cadateoria apresenta suas características epotencialidades na condução do sucesso daliderança em enfermagem.

Esta pesquisa propõe a necessidadede aprofundamento do conhecimento dotema liderança hospitalar, tornando-senecessário ser mais trabalhado em nível degraduação em enfermagem e estimularfomentações de estratégias para o

aprimoramento do desempenho da liderançacomo instrumento gerencial da classe dosenfermeiros.

Acredita-se que a concretização dasações de liderança a serem desenvolvidaspelo enfermeiro necessita de uma basecientífica, alicerçada na liderança interativae social com o ambiente no qual o serhumano encontra-se inserido. A busca dereferenciais teóricos para subsidiar erepensar a prática de liderar emenfermagem, assim como para embasar apesquisa e o ensino deve ser preocupaçãodos profissionais enfermeiros líderes, paraassim aprimorarmos nossa capacidade deaprender a aprender, construir conhecimentoe habilidades necessárias para o trabalho emgrupo e para nunca esquecerem que oconhecimento jamais se consolida absoluto.


As autoras trabalharam juntas emtodas as etapas de confecção do artigocientífico.

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A revista Cadernos de Ciência e

Saúde é uma publicação multidisciplinar naárea da saúde de periodicidade trimestral.

Publica artigos originais e inéditos,resenhas críticas e notas de pesquisa (textosinéditos); edita debates e entrevistas; eveicula resumos de dissertações e teses enotas sobre eventos e assuntos de interesse,inclusive revisão crítica sobre temaespecífico, que contribuam para oconhecimento e desenvolvimento dasCiências da Saúde.

Os editores reservam-se o direito deefetuar alterações e/ou cortes nos originaisrecebidos para adequá-los às normas darevista, mantendo estilo e conteúdo.

MISSÃO DA REVISTA

Divulgar resultados de pesquisas naárea das ciências da saúde que contribuampara a prática profissional e para o avançodo conhecimento científico.

PROCESSO DE JULGAMENTO DOSARTIGOS

A revista adota o sistema de avaliaçãopor pares (Double blind peer review), deforma sigilosa, com omissão dos nomes derevisores e autores. Os pareceres/avaliaçõesemitidos pelos revisores são apreciados peloseditores em relação ao conteúdo epertinência. Os artigos podem ser aceitos,reformulados ou recusados.

Os artigos submetidos, que atendem às“instruções aos autores” e que se enquadremcom a sua política editorial, são encaminhadosao Editor para primeira avaliação queconsiderará o mérito científico dacontribuição. Após a aprovação nesta primeiraetapa, os artigos serão encaminhados aos

consultores Ad hoc previamenteselecionados pelo Editor. Todos os artigos sãoenviados a dois consultores de reconhecidaexperiência na temática abordada. Osconsultores têm o prazo de, no máximo, 28dias para entrega dos pareceres, quando foraceita a realização da avaliação pelosavaliadores. Caso contrário, será enviadopara outros consultores. Em persistindo a nãoaceitação, dois membros do ConselhoEditorial avaliarão o artigo. Em caso dedesacordo entre os avaliadores, o artigo seráencaminhado para uma segunda avaliação.No caso da identificação de conflito deinteresse por parte dos consultores, seráencaminhado para outro consultor.Posteriormente serão encaminhados ospareceres de aceitação de publicação,necessidade de reformulação ou de recusajustificada aos autores.

Os pareceres dos avaliadores serãodisponibilizados para a correspondênciaeletrônica do autor responsável pelasubmissão que terá o prazo de 10 (dez) diaspara atender as solicitações. É garantido oanonimato durante todo o processo dejulgamento. A decisão sobre aceitação étomada pelo Conselho Editorial.

Os artigos aceitos sob condição serãodevolvidos aos autores para modificações/alterações necessárias e normalizações deacordo com o estilo da revista.

Caso o número de trabalhos aprovadosultrapasse o número máximo de artigos parauma edição, os artigos excedentes serãopublicados na edição posterior.

REGISTRO DE ENSAIOS CLÍNICOS

Os Cadernos de Ciência e Saúdeapoiam as políticas para registro de ensaiosclínicos da Organização Mundial da Saúde– OMS - e do International Committee ofMedical Journal Editors – ICMJE. Ressalta-se a importância dessas iniciativas para oregistro e divulgação internacional deinformação sobre estudos clínicos, em

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acesso aberto. Nessa perspectiva somenteserão aceitos para publicação os artigosreferentes a pesquisas clínicas queapresentem o protocolo de identificação emum dos registros de Ensaios Clínicos,validados pelos critérios estabelecidos pelaOMS e ICMJE, cujos endereços estãodisponíveis na url: http://www.icmje.org. Onúmero de identificação deverá ser inseridono final do resumo do artigo.

FORMA E PREPARAÇÃO DOSARTIGOS

CATEGORIAS DE ARTIGOS

1. Os Cadernos de Ciência eSaúde aceitam trabalhos para as seguintesseções:

1.1 Revisão - revisão crítica daliteratura sobre temas pertinentes à saúdepública (até 20laudas e 5 ilustrações);

1.2 Ar tigos de pesquisa- resultadode pesquisa de natureza empírica,experimental ou conceitual (até 18 páginase 5 ilustrações);

1.3 Notas - nota prévia, relatandoresultados parciais ou preliminares depesquisa (até 5 páginas e 3 ilustrações);

1.4 Resenhas - resenha crítica delivro relacionada à temática Ciências daSaúde, publicado nos últimos dois anos(máximo de 3 páginas);

1.5 Cartas - crítica a artigo publicadoem fascículo anterior dos Cadernos deCiência e Saúde (até 3 páginas e 1ilustração);

1.6 Relato de Experiência (até 15páginas e 3 ilustrações);

1.7 Reflexão teórica (até 18 páginase 3 ilustrações);

1.8 Atualização (até 20 páginas);

2. Os Cadernos de Ciência e Saúdeaceitam colaborações em português.

3. Os Cadernos de Ciência e Saúdeaceitam somente artigos inéditos e originais,e que não estejam em avaliação em nenhum

outro periódico simultaneamente. Os autoresdevem declarar essas condições no processode submissão. Caso seja identificada apublicação ou submissão simultânea emoutro periódico o artigo será desconsiderado.A submissão simultânea de um artigocientífico a mais de um periódico constituigrave falta de ética do autor.

4. O artigo que envolva pesquisa ourelato de experiência com seres humanosdeverá apresentar em anexo uma cópia dodocumento de aprovação por um comitê deética de pesquisa (de acordo com aResolução n.º 466 / 2012, do ConselhoNacional de Saúde).

5. Os originais devem ser digitados emWord respeitando o número máximo delaudas definido por seção da revista.

6. Da folha de rosto devem constartítulo em português que deve sercentralizado, em caixa alta, Times NewRoman, tamanho 12, espaçamento 1,5.

Abaixo do título: Nomes dos autores(centralizado; não deve estar em caixa alta;inicia-se pelo primeiro nome, seguido donome do meio e por último o sobrenome)com as informações, em nota de rodapé,referentes a cada autor na seguinte ordem:Titulação, vínculo institucional -Departamento, Unidade, Universidade(apenas um, por extenso), Cidade, Estado(abreviação), País e e-mail.

Observação: não havendo vínculoinstitucional, informar a titulação, a atividadeprofissional, a cidade, o estado e o país.

A indicação dos nomes dos autoreslogo abaixo do título é limitada a sete. Acimadeste número serão listados nosAgradecimentos.

7. Ainda na folha de rosto o (s) autor(es) deve (m) explicitar se o trabalho foifinanciado, se é resultado de monografia,dissertação de mestrado ou tese de

Instruções aos autores

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doutorado (nesse caso o orientador deveráser incluído como autor), em notas de rodapécuja numeração será no título.

8. Resumos e descritores – devemser apresentados, na folha de rosto, doisresumos, sendo um em português e outroem inglês (abstract), incluindo descritores ekeywords.

Artigos de pesquisa – para os depesquisa, o resumo deve conter entre 160 até250 (duzentas e cinquenta) palavras,estabelecendo a introdução, os objetivosdo estudo ou investigação, os métodosempregados, os principais resultados e asprincipais conclusões. Os resumos devemestar com letra tamanho 11, e espaçamentosimples. Abaixo do resumo, em português,deve ser fornecido de 3 (três) a 6 (seis)palavras-chave extraídas do vocabulário“Descritores em Ciências da Saúde”(LILACS - disponível nas bibliotecas médicasou na Internet http://www.decs.bvs.br).

As palavras-chaves devem iniciar coma primeira letra em maiúscula e devem serseparadas por ponto e vírgula (;). Observarna quebra de linha que alguns descritoresusam barra (/) e esta deve estar agregadaao descritor;

Alguns descritores são compostos pordois ou mais termos, separados por vírgulae isso tem que ser respeitado.

Após o resumo em português vem otítulo do trabalho em inglês (centralizado, emcaixa alta, Times New Roman, tamanho 12,espaçamento 1,5) seguido do abstract(Times New Roman, tamanho 11, eespaçamento simples). As keywords devemseguir o Medical Subject Headings (Mesh– disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html) quandoacompanharem os resumos em inglês.

As expressões “PALA VRAS-CHAVE:” e “KEYWORDS:” devem estarem maiúsculo e em negrito.

Demais categorias – para as demaiscategorias, o formato do resumo deve ser

narrativo, entre 200 até 250 (duzentas ecinquenta) palavras, destacando o objetivo,os métodos usados para levantamento dasfontes de dados, os critérios de seleção dostrabalhos incluídos, os aspectos maisimportantes discutidos e as conclusões maisimportantes e suas aplicações. (Somente nãonecessitam de resumo, as Cartas e asResenhas).

9. O texto deve ser redigido em TimesNew Roman, tamanho 12 com espaço entrelinhas 1,5, digitado com paragrafação de2cm, formato A4, (21cm x 29,7cm). Asfolhas devem apresentar margem esquerdae superior de 3 (três) centímetros e direita einferior de 2 (dois) centímetros.

10. Em texto com dois autores ou maisdevem ser especificadas, antes dasreferências, as responsabilidades individuais(com a seção: RESPONSABILIDADESINDIVIDUAIS , em caixa alta e negrito)de todos os autores na preparação domesmo, de acordo com um dos modelos aseguir:

Modelo 1: “Os autores trabalharamjuntos em todas as etapas de produção doartigo.”

Modelo 2: “Autor X responsabilizou-se por…; Autor Y responsabilizou-se por…;

Autor Z responsabilizou-se por…,etc.”

11. Tabelas e gráficos podem serproduzidos em Word ou Excel. Todas asilustrações devem estar dentro do texto comrespectivas legendas e numeração emalgarismos arábicos.

12. As citações diretas curtas (de atétrês linhas) são insertas no texto entre aspas.As citações diretas longas (mais de trêslinhas) devem constituir um parágrafoindependente, recuado (4cm da margemesquerda) em fonte tamanho 11 (onze) eespaçamento 1 (um) entre linhas, dispensandoaspas. Ressalta-se que deve-se evitarcitações diretas no artigo.


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13. As citações obedecem àrecomendação das normas da AssociaçãoBrasileira de Normas Técnicas (ABNT), emespecial a NBR 10.520 ou a que a substituir.

No corpo do texto as citações commais de três autores devem ser elaboradasutilizando-se o primeiro autor seguido daexpressão “et al.” que deve estar em itálico.Exemplo: (SANTOS et al., 2011) ou Santoset al. (2011).

Quando o artigo for de pesquisaqualitativa e conter falas dos sujeitos depesquisa deve-se obedecer à seguintenorma: as falas devem estar dispostas notexto sem recuo de 4cm da margem e emitálico. Não deve-se usar aspas.

14. As referências devem seguir aNBR 6023, da ABNT. No corpo do texto,citar apenas o sobrenome do autor e o anode publicação, seguidos da página no casode citações diretas.

Todas as referências citadas no textodeverão constar nas referências, ao final doartigo, em ordem alfabética, alinhadas àesquerda, conforme exemplos abaixo. Osautores são

responsáveis pela exatidão dasreferências, assim como por sua corretacitação no texto.

Os nomes dos autores devem estar emformato abreviado em todas as referências.As referências de artigos de periódicosdevem conter o nome do periódico escritopor extenso. Abreviaturas não devem serutilizadas nos nomes dos periódicos. A cidadedo periódico deve ser omitida na elaboraçãoda referência. Deve-se incluir sem cortes apágina inicial e a final do artigo.

Para destaque de nomes dosperiódicos, títulos de livros e outrosdestaques necessários nas referências devese usar a fonte em negrito.

Os autores devem utilizarpreferencialmente referências atuais dos

últimos 5 anos. As referências antigas podemser utilizadas se forem imprescindíveis paraa escrita do trabalho e deve se limitar amenos que 30% do total de referências doartigo.

15. Agradecimentos – devem serbreves e objetivos, somente a pessoas ouinstituições que contribuíramsignificativamente para o estudo, mas quenão tenham preenchido os critérios deautoria, desde que haja permissão expressados nomeados. Podem constaragradecimentos a instituições pelo apoioeconômico, material e outros.

16. Declaração de Conflito deinter esses, Transferência de direitosautorais,

Responsabilidade - Os autoresdevem informar, em declaração, qualquerpotencial conflito de interesse, atransferência de direitos autorais e aresponsabilidade dos autores em uma únicadeclaração (seguir modelo abaixo).

DECLARAÇÃO

Declaro/Declaramos, para os devidosfins que não qualquer potencial de conflitode interesses.

Certifico/Certificamos que participei/participamos suficientemente do trabalho“TÍTULO DO ARTIGO” para tornarpública a minha/nossa responsabilidade peloconteúdo.

Certifico/Certificamos que o artigorepresenta um trabalho original e que nemeste manuscrito, em parte ou na íntegra, nemoutro trabalho com conteúdosubstancialmente similar, de minha/nossaautoria, foi publicado ou está sendoconsiderado para publicação em outroperiódico, quer seja no formato impresso ouno eletrônico. Declaramos que em caso deaceitação do artigo, concordo/concordamosque os direitos autorais a ele referentes setornarão propriedade exclusiva da revistaCadernos de Ciência e Saúde, vedadaqualquer reprodução, total ou parcial, em


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qualquer outra parte ou meio de divulgação,impressa ou eletrônica, sem que a prévia enecessária autorização seja solicitada e, seobtida, farei constar o competenteagradecimento à revista Cadernos deCiência e Saúde.

Cidade, e data.

Nome e assinatura de cada um dosautores.

17. Submissões - As submissõesdevem ser realizadas via e-mail comoarquivo anexo para o seguinte endereço:[email protected]

PADRÕES PARA REFERÊNCIAS:

Artigos de periódicos:

MARTINS, A. Novos paradigmas e saúde.Physis, v.9, n.1, p.83-112, 1999.

SILVA, A. A. M. et al. Cobertura vacinal efatores de risco associados à nãovacinação em localidade Urbana donordeste brasileiro. Revista de SaúdePública, v. 33, n. 2, p. 147-156, 1999.

Artigos de periódicos em meioeletrônico:

XAVIER-GOMES, L. M.; ANDRADE-BARBOSA, T. L.; CALDEIRA, A. P.Mortalidade por causas externas em idososem Minas Gerais, Brasil. Escola AnaNery Revista de Enfermagem, v.14, n.4,p.779-786, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452010000400018&script=sci_arttext>.Acesso em: 10 dez. 2012.

PEREIRA, B.F.B. et al. Motivos quelevaram as gestantes a não se vacinaremcontra H1N1. Ciência & Saúde Coletiva,v.18, n.6, p.1745-1752, 2013. Disponível em:<http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1413-81232013001400025&script=sci_arttext>.Acesso em: 12 jan. 2013.

XAVIER-GOMES, L.M. et al. Knowledgeof family health program practitioners inBrazil about sickle cell disease: adescriptive, cross-sectional study. BMCFamily Practice, v.12, p.89-95, 2011.Disponível em: <http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2296-12-89.pdf>. Acesso em: 20 Jan. 2013.

Livros:

SHULTZ, J. Ciência e saúde. Rio deJaneiro: Zahar, 2006. 308p.

Capítulos de livros:

PEREIRA, N. T. A mortalidade perinatalno Brasil. In: GUSMÃO, B. (Org.).Epidemiologia e a saúde coletiva noBrasil: dos anos 80 aos dias atuais. Rio deJaneiro: Scipcione, 2001. p. 140-173.

Trabalhos apresentados em congressos,seminários etc.

CONGRESSO BRASILEIRO DEEPIDEMIOLOGIA, 1., 1990, São Paulo.Anais... São Paulo: UNICAMP, 1990.431p.

GOMES, L. P. Epidemiologia dos acidentesofídicos no Brasil. In: CONGRESSOBRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA,2., 1994, Belo Horizonte. Anais... BeloHorizonte: ABRASCO, 1994. p. 80-89.

Dissertações e teses:

GOMES, L. M. X. Avaliação da qualidadeda assistência prestada à criança comdoença falciforme na Atenção Primáriano Norte de Minas Gerais. 2010. 114 p.Dissertação (Mestrado em Ciências daSaúde) – Universidade Estadual de MontesClaros - Unimontes, Montes Claros, 2010.

CAMARGO JUNIOR, K. R. Aconstrução da Aids. Racionalidademédica e estruturação das doenças. 1993.


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229 p. Tese (Doutorado em SaúdeColetiva) – Instituto de Medicina Social,Universidade do Estado do Rio de Janeiro,Rio de Janeiro, 1993.

Jornais:

SÁ, F. Praias resistem ao esgoto: correntesdispersam sujeiras, mas campanha deinformação a turistas começa domingo.Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 15. abr.1999. Primeiro caderno, Cidade, p.25.

Referência legislativa:

BRASIL. Lei nº. 8.926, de 9 de agosto de1994.Torna obrigatória a inclusão, nasbulas de medicamentos, de advertência erecomendações sobre o uso por pessoasde mais de 65 anos.

Diário Oficial [da] RepúblicaFederativa do Brasil, Brasília, DF, v.132, n. 152, p. 12037, ago. 1994. Seção 1,pt.1.

SÃO PAULO (Estado). Decreto nº.42.822, de 20 de janeiro de 1998. Dispõesobre a desativação de unidadesadministrativas de órgãos da

administração direta e das autarquias doEstado e dá providências correlatas. Lex-Coletânea de Legislação eJurisprudência, São Paulo, v. 62, n. 3, p.217-20, 1998.

Documentos eletrônicos:

REVENGE, S. J. The internetdictionary. Avon: Future, 1996. 98p.

Referência obtida via base de dadosBiblio: CELEPAR, 1996. Disponível em:<http://www.celepar.br/celepar/celepar/biblio.biblio.html>. Acesso em: 20 jan.2000.

ALEIJADINHO. In: ALMANAQUEabril: sua fonte de pesquisa. São Paulo:Abril, 1996. 1 CD-ROM.

MOURA, G. A. C. Citações ereferências a documentos eletrônicos.Disponível em: < http://www.elogica.com.br/users/gmoura/refet>.Acesso em: 9 de dez. 1996.

COSTA, M. Publicação eletrônica[mensagem pessoal]. Mensagem obtidapor <[email protected]> em 10 ago. 2001.


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volume 3 . nÚmero 4 . ano 2013 -...

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