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vol. 72 - nº 3 - Maio/Junho 2013

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CAPA REVISTA-MAI-JUN-13

quarta-feira, 14 de agosto de 2013 17:01:52

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

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Editor ExecutivoArlindo José Freire Portes (RJ)

Co-editoresAndré Luiz Land Curi (RJ)Arlindo José Freire Portes (RJ)Bruno Machado Fontes (RJ)Carlos Eduardo Leite Arieta (SP)Hamilton Moreira (PR)Liana Maria Vieira de Oliveira Ventura (PE)Marcony Rodrigues de Santhiago (RJ)Mario Martins dos Santos Motta (RJ)Maurício Maia (SP)Niro Kasahara (SP)Renato Ambrósio Jr. (RJ)Rodrigo Jorge (SP)Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (PE)Silvana Artioli Schellini (SP)Walton Nosé (SP)

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 72, n. 3, p. 151-212, Mai./Jun. 2013

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Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Diretoria da SBO 2013-2014PresidenteMarcus Vinicius Abbud Safady (RJ)Vice-presidentesElisabeto Ribeiro Goncalves (MG)Fabíola Mansur de Carvalho (BA)João Alberto Holanda de Freitas (SP)Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Tania Mara Cunha Schaefer (PR)Secretário GeralAndré Luis Freire Portes (RJ)1º SecretárioSérgio Henrique S. Meirelles (RJ)2º SecretárioGiovanni N. U. I. Colombini (RJ)TesoureiroGilberto dos Passos (RJ)Diretor de CursosArlindo José Freire Portes (RJ)

Diretor de PublicaçõesNewton Kara-Junior (SP)Diretor de BibliotecaArmando Stefano Crema (RJ)Conselho ConsultivoMembros eleitosJacó Lavinsky (RS)Paulo Augusto de Arruda Mello (SP)Roberto Lorens Marback (BA)Conselho FiscalEfetivosFrancisco Eduardo Lopes Lima (GO)Leiria de Andrade Neto (CE)Roberto Pedrosa Galvão (PE)SuplentesEduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Jorge Alberto Soares de Oliveira (RJ)Mizael Augusto Pinto (RJ)

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SOCIEDADES FILIADAS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

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Presidente: Francisco de Assis Cordeiro Barbosa

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Sociedade de Oftalmologia da Bahia

Presidente: André Hasler Príncipe de Oliveira

Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro

Presidente: Mauro César Gobira Guimarães

Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco

Presidente: João Pessoa de Souza Filho

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte

Presidente: Ricardo Maia Diniz

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul

Presidente: Afonso Reichel Pereira

Sociedade Paraense de Oftalmologia

Presidente: Lauro José Barata de Lima

Sociedade Paraibana de Oftalmologia

Presidente: Saulo Zanone Lemos Neiva

Sociedade Piauiense de Oftalmologia

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Sociedade Sergipana de Oftalmologia

Presidente: Bruno Campelo

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OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 72, n. 3, p. 151-212, Mai./Jun. 2013

Editorial155 O valor da análise crítica da literatura para a atualização médica continuada

The value of the critical analysis of the literature for continuing medical updatingNewton Kara-Junior

157 Cefaleia rinogênica: visão otorrinolaringológicaSinonasal Headache: Otolaryngologic viewRicardo Ferreira Bento, Fabio de Rezende Pinna

Artigos originais159 Interfaces da relação entre o médico e a dupla mãe-filho em um hospital público

Interfaces of the relationship between physician and mother-child in a public hospitalOndina Lúcia Ceppas Resende, Rosa Maria de Araujo Mitre

164 Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzidoProgressive addition lenses – Analysis of the power of induced astigmatismCelso Marcelo Cunha, Renato José Bett Correia, Antonio Augusto Sardinha Neto

168 Desempenho escolar: interferência da acuidade visualSchool performance: visual acuity interferenceCibele Maria Ferreira da Silva, Driellen Rodrigues de Almeida, Rafael Ribeiro Bernardes, Félix Carlos OcárizBazzano, Marcos Mesquita Filho, Carlos Henrique de Toledo Magalhães, Dênia Amélia Novato Castelli Von Atzingen

172 Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicinada Universidade Estadual de LondrinaKnowledge in refractive surgeryamong medical students State University of LondrinaAluisio Rosa Gameiro Filho, Nathalia Mayumi Thomaz de Aquino, Eliana Barreiros de Arruda Pacheco,Ana Paula Miyagusko Taba Oguido, Antonio Marcelo Barbante Casella

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280(Versão impressa)

ISSN 1982-8551(Versão eletrônica)

LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde

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178 Facoemulsificação sob anestesia tópica: série de casosPhacoemulsification under topical anesthesia: series of casesVinícius Neumann Tavares, Carina Graziottin Colossi, Vitor Saalfeld, Manuel Augusto Pereira Vilela

181 Relação entre estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico dos estudantesdo quinto ano de medicinaRelationship between learning styles and academic performance of fifth graders enrolled inthe medical courseMario Pellón, Sandra Nome, Angélica Arán

Relato de Casos185 Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesion from exsudative age-related

macular degeneration treated with intravitreal Ranibizumab therapyLesão neovascular predominantemente hemorrágica da degeneração macular relacionada àidade, tratada com ranibizumab intravítreaMiguel Hage Amaro, Aaron Brock Holler

188 Alterações eletrofisiológicas na doença de OguchiElectrophysiological findings in Oguchi diseaseRegina Halfeld Furtado de Mendonça, Stefania Abbruzzese, Rocco Plateroti, Pasquale Plateroti,Eliana Lucia Ferreira

191 Tratamento de cistos conjuntivais em cavidade anoftálmica com injeção intralesional deácido tricloroacético (ATA) a 25%Treatment of conjunctival cysts in anophthalmic socket with intralesional injection oftrichloroacetic acid (ATA) 25%Fabricio Lopes da Fonseca, Renata de Iracema Pulcheri Ramos , Suzana Matayoshi

194 Correção de estrabismo em paciente com síndrome de Saethre-ChotzenStrabismus surgery in a patient with Saethre-Chotzen syndromeThiago Gonçalves dos Santos Martins, Veridiana Valence Melo Meuleman, Fábio Richieri Hanania, Mariza Polati

197 Adult foveomacular vitelliform dystrophyDistrofia viteliforme foveomacular do adultoValdir Balarin, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Michel Berezowsky, Andrea Mara Simões Torigoe

200 Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundoFemtosecond laser-assisted Cvintal topoplastyAlexandre Takayoshi Ishizaki, Frederico Guerra, Issac Ramos, Renato Ambrosio Jr.

Artigo de Revisão

204 Tratamento cirúrgico da retinopatia diabéticaSurgical management of diabetic retinopathyNelson Alexandre Sabrosa, Almyr Sávio Sabrosa, Katia Cocaro Gouvea, Paiva Gonçalves Filho

Instruções aos autores

210 Normas para publicação de artigos na RBO

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A atualização médica continuada é importante para o exercício da medicina com boa qualidade e segurança, sendo que,atualmente, a maneira mais barata, acessível e confiável de se adquirir conhecimentos médicos é por meio da revisão daliteratura em bancos de dados eletrônicos, disponibilizados pela internet. Neste sentido, faz-se necessário um conhecimento

mínimo por parte do leitor para avaliar criticamente artigos científicos, a fim de evitar basear sua prática clínica em informações quepossam não representar a verdade(1,2).

Embora revistas com elevado “fator de impacto” submetam os estudos recebidos ao crivo de competentes revisores (revisãopor pares), ainda assim, não há garantia de que todos os artigos nelas publicados sejam de qualidade adequada, da mesma forma,como é possível existir bons estudos publicados em revistas de baixo “fator de impacto” (3-5). É importante considerar também queas publicações nem sempre expressam corretamente a verdade científica. Existem níveis de valores de estudos. Por exemplo, umtrabalho retrospectivo é menos confiável do que um ensaio clínico randomizado, que, por sua vez, apresenta um valor científicomenor do que uma metanálise, que é o tipo de publicação no qual os resultados mais se aproximam da verdade científica daquelemomento, pois a maneira com que a hipótese foi testada é mais precisa, sofrendo, em teoria, menor influência de outros fatores quepoderiam falsear os dados. Assim, devemos mensurar o valor da informação publicada, considerando o desenho de cada estudo (6).

É importante considerar também a validade do artigo, que é o grau de conformidade com a verdade. A Validade Externarefere-se à possibilidade de se aplicar os resultados em diferentes realidades (generalização). Por exemplo, um artigo que identifiqueas barreiras para o acesso à cirurgia de catarata em um hospital público do nordeste, talvez, não seja totalmente válido para arealidade do sudeste ou para uma clínica privada, onde é possível que as dificuldades de acesso sejam outras. A Validade Internaindica o nível em que os resultados da pesquisa refletem a verdade, ou seja, o quanto se pode confiar nos dados e está relacionadaà metodologia empregada, que nos permite mensurar a possibilidade de os resultados estarem distorcidos.

Assim, a parte mais importante da publicação, que deve ser cuidadosamente analisada, é a descrição da metodologia emprega-da para obtenção dos dados. É neste item que se deve atentar para questões que poderiam falsear os resultados. Erros metodológicossão chamados de Vieses e sua identificação reflete o quanto se pode confiar nos resultados do estudo. O Viés pode ser entendidocomo um erro que conduz a uma conclusão inverídica, ou seja, tendenciosa, e pode ser aleatório ou sistemático. Os testes estatísticoscaptam a ação do acaso na pesquisa (erro aleatório), mas não o erro sistemático (distorção sistemática entre a medida de umavariável e seu valor real).

Vieses Aleatórios representam, em geral, características individuais da população estudada, não controladas pelo pesquisador,que podem influenciar os resultados da pesquisa, como por exemplo, o fato de nem todo portador de diabetes, com controlesemelhante da glicemia, desenvolver retinopatia na mesma época, pois existem diferenças inerentes nas probabilidades de adoecerentre a população. O impacto destas variações individuais no resultado do estudo costuma ser minimizado pelo tamanho adequadoda amostra e, na maioria dos casos, falseia tanto os dados do grupo controle, como os do grupo de intervenção.

Vieses Sistemáticos são perigosos, pois podem induzir grandes equívocos. São erros metodológicos relacionados a errostécnicos da pesquisa, induzindo uma incerteza não mensurável que compromete a validade dos resultados. O ideal seria se ospesquisadores eliminassem todos os Vieses. Porém, se não for possível, no mínimo seria importante que fossem minimizados. Aseguir, descreveremos alguns tipos de Vieses Sistemáticos.

Viés de Amostragem: amostra é um subconjunto de elementos pertencentes a uma população. A informação recolhida parauma amostra é depois generalizada para toda a população. O Viés de Amostragem ocorre quando a amostra estudada não represen-ta a população. Por exemplo, se o objetivo da pesquisa for estimar o grau de comprometimento visual por catarata nos pacientes queprocuram tratamento em São Paulo, não basta avaliar somente os indivíduos que procuram um hospital público de referência, énecessário examinar tanto os pacientes do sistema de saúde público, como os do sistema privado (7).

Viés de Seleção: ocorre nas situações em que o grupo estudado e o grupo controle não são comparáveis. Por exemplo, aoestudar os resultados de lentes intraoculares (LIOs) multifocais, seria um erro metodológico dar preferência para que pacientesmais jovens compusessem o grupo que receberá a LIO multifocal, pois seria possível, em teoria, que estas pessoas apresentassemoutras variáveis que pudessem influenciar nos resultados, como a capacidade de responder melhor ao questionário de satisfação. OViés de Seleção talvez seja o erro metodológico mais comum, o qual pode ser neutralizado pela randomização dos grupos, comalocação mascarada, ou seja, quando o pesquisador garante que todo sujeito selecionado para participar do estudo tenha exatamen-te a mesma chance de compor cada um dos grupos. O autor ainda precisa explicar de que maneira a amostra foi formada. Porém,mesmo que o autor “engane” o editor, relatando que o estudo tenha sido randomizado, o leitor poderá se proteger checando ascaracterísticas de cada grupo, pois variáveis como idade, sexo, raça e escolaridade, devem ser semelhantes para ambos os grupos, emestudos aleatorizados.

Viés de condução ou aferição: acontece quando o examinador trata de forma assimétrica os sujeitos do estudo, de maneira quehaja exposição a outros fatores além da intervenção de interesse. Por exemplo, quando o avaliador sabe que está medindo aacuidade visual do participante que foi operado com a LIO multifocal, talvez ele tenha a tendência de estimular a leitura das letras

O valor da análise crítica da literatura paraa atualização médica continuada

The value of the critical analysis of the literaturefor continuing medical updating

EDITORIAL

Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 155-6

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na tabela de Snellen, insistindo mais para que o sujeito leia as letras menores, ao contrário dos indivíduos do grupo controle. Esteerro deve ser evitado com a padronização dos procedimentos e medidas do estudo, além de “mascarar” o avaliador, para que eledesconheça a que grupo pertence os pacientes.

Perda de Seguimento: em geral, não é tolerada perda ou exclusão de indivíduos, uma vez incluídos no estudo, superior a 10%.No caso da avaliação das LIOs, é mais provável que os indivíduos que não tenham comparecido aos retornos sejam justamenteaqueles que ficaram melhor e que julguem não ser mais preciso voltar ao hospital. Neste caso, o estudo revelaria incidência deinsatisfação irreal.

Viés de Detecção: relacionado à avaliação do desfecho. Por exemplo, o pesquisador, tendo utilizado para avaliação a tabela deSnellen, afirmar que a acuidade visual de pacientes que receberam LIOs asféricas seja semelhante à dos que receberam LIOsesféricas. É consenso, entre os pesquisadores, de que a tabela de Snellen não é apropriada para este tipo de mensuração, fazendo-se necessário realizar o exame com a tabela de sensibilidade ao contraste (8). Outra situação ocorre quando o sujeito de estudo sabeque recebeu o placebo. Neste caso, é mais provável que ele procure veladamente formas alternativas de tratamento, assim comoaqueles que sabem que receberam a droga estudada, sejam sugestionados a achar que melhoraram (efeito placebo). Este erro podeser eliminado, ao se “mascarar” os pacientes.

Um estudo é considerado mascarado quando o avaliador não sabe quem compõe cada grupo de estudo. Duplo-mascarado, seadicionalmente o paciente não sabe a que grupo pertence. Triplo-mascarado, se a pessoa que fez a alocação dos sujeitos em cadagrupo também não sabe quem são os candidatos que está alocando.

Viés de Confundimento: é quando não se distingue o efeito de duas ou mais variáveis. Por exemplo, ao avaliar o consumo decombustível de dois carros, testar um deles na estrada e outro na cidade. Neste caso, teremos duas variáveis influenciando oresultado, os carros e o percurso. Da mesma forma, caso o cirurgião mais experiente opere somente o grupo da LIO multifocal,estaremos testando o desempenho das LIOs e dos cirurgiões ao mesmo tempo. O ideal é que a variável a ser estudada esteja isolada,ou seja, apenas ela influencie no resultado. No exemplo das LIOs, ou o mesmo cirurgião deve realizar todas as cirurgias ou sorteia-se o cirurgião para cada procedimento.

Assim, principalmente para fins de atualização continuada, não é confiável considerar somente o título e o resumo dos artigos,sem verificar se a metodologia está adequada, que, em ultima análise, é a indicação de que se pode acreditar nos resultadosapresentados. Todo pesquisador está sujeito a cometer erros, que podem interferir no resultado do estudo. Se os erros foremsistemáticos, podem viciar o bom andamento da pesquisa. Para dar maior confiabilidade ao trabalho, o pesquisador deve estaratento para que não ocorra tal viés. Assim como editores, revisores e, principalmente, leitores, precisam estar atentos para ametodologia empregada na obtenção dos resultados.

Quando uma pesquisa clínica é idealizada, o objetivo é que uma dúvida seja esclarecida. A resposta para a dúvida do pesqui-sador, em geral, também é um anseio dos demais profissionais, a fim acrescentar informações que possam melhorar sua prática.Desta forma, é de se esperar que os resultados obtidos reflitam, dentro do possível, a verdade para a realidade do momento (9).

Enfatizamos que somente ler a conclusão dos artigos não é confiável, por esta, em geral, representar a interpretação pessoaldos resultados, por parte do pesquisador. E a interpretação pessoal também pode estar enviesada (10). Por exemplo, se estimarmosque a temperatura externa média em São Paulo no próximo inverno será de 21OC, uma pessoa do Recife poderá interpretar estedado como sendo frio, assim como um indivíduo de Curitiba poderá interpretar que estará quente. O ideal é que o leitor reflita sobreos resultados dos estudos, segundo sua razão e conjuntura, pois a verdade pode se apresentar de forma diferente para cada pessoa.

Carlos Drummond de Andrade assim definiu a “verdade” no livro O Corpo: “a porta da verdade estava aberta, mas só deixavapassar meia pessoa de cada vez. Assim, não era possível atingir toda a verdade, porque a meia pessoa que entrava só trazia o perfilde meia verdade. E sua segunda metade voltava igualmente com meio perfil. E os meios perfis não coincidiam... Derrubaram a porta!Chegaram ao lugar luminoso, onde a verdade esplendia seus fogos. Era dividida em metades diferentes, uma diferente da outra.Chegou-se a discutir qual a metade mais bela. Nenhuma das metades era totalmente bela. E carecia optar... Cada um optou conformeseu capricho, sua ilusão, sua miopia”.

Newton Kara-Junior Professor Colaborador, Livre-Docente e de Pós-graduação da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo, SP, Brasil

REFERÊNCIAS

1. Kara-Junior N. A democratização do conhecimento médico e seus desafios. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(1):5-7.2. Portes AJ. A RBO na era da informação digital. Rev Bras Oftalmol. 2011;70 (1):5-6.3. Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics. 2011;66(1):3-7.4. Chamon W, Melo JR LA . Fator de impacto e inserção do ABO na literatura científica mundial. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):241-2.5. Moraes Jr. HV, Rocha EM, Chamon W. Funcionamento e desempenho do sistema de revisão por pares. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(6):487-8.6. Lira RP, Arieta CE. Boas práticas de redação e o CONSORT. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):85.7. Temporini ER, Kara N Jr, Jose NK, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saúde Pública.

2002;36(3):343-9.8. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J Jr, Gomes BA, Mukai A, Guermandi AP, Kara-Junior N. Wavefront analysis, contrast sensitivity, and

depth of focus after cataract surgery with aspherical intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2010;149(3):383-9.e1-2.9. Kara-Junior N. Como escolher o tema de um estudo científico. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(2):5-7.10. Chamon W. Paixão, publicação, promoção e pagamento: quais “Ps” motivam os cientistas?. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):381-2.

Kara-Junior N


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EDITORIAL

Cefaleia rinogênica: visão otorrinolaringológicaSinonasal Headache: Otolaryngologic view

Queixas compatíveis com cefaleia de alguma natureza etiológica são muito comuns em consultórios de neurologistas, clínicos, otorrinolaringologistas, oftalmologistas odontologistas e até psiquiatras.

A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS – InternationalHeadacheSociety) (1) divide essa doença emdois grandes grupos: primárias e secundárias. Dentre as secundárias estão as cefaleias ou dores faciais atribuídas adistúrbios do crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas craniofaciais.

O termo cefaleia rinogência pode estar relacionado a qualquer doença nasossinusal, como as rinossinusitesagudas ou agudizações de rinossinusites crônicas. Entretanto, esse termo refere-se também a cefaleias originadasde pontos em que ocorre contato mucoso entre estruturas do nariz(1,2).

Nesse contexto, pacientes apresentam cefaleia, congestão nasal e pontos de gatilho sem rinorréia ou outrascaracterísticas da rinossinusite, sendo que a maioria deles se enquadra na classificação de enxaqueca sem aura. Aschamadas cefaleias de pontos de contato são aquelas causadas por persistente contato mucoso resultante dealterações anatômicas como desvio septal, pólipos nasais, anormalidades de conchas e estreitamentos anatômicosdo infundíbulo etmoidal ou recesso do seio frontal (2).

Ainda que controversa, a fisiopatologia dessa entidade baseia-se no modelo de inervação da mucosa nasal.As divisões oftálmica e maxilar do nervo trigêmeo possuem uma vasta rede de fibras adrenérgicas e colinérgicas,cuja maioria passa pelo gânglio pterigopalatino e controla ações dos vasos e glândulas da mucosa. Estudosrecentes demonstraram que, além dos clássicos neurotransmissores noradrelina e acetilcolina, há pelo menos umterceiro grupo de mediadores: os neuropeptídeos. Dentre os neuropeptídeos, o mais importante para a fisiologiae patologia nasal parece ser a substância P, um polipeptídeo constituído por 11 aminoácidos, um dos mediadoresde fibras nervosas sensitivas e vagais, que são fibras do tipo C, não mielinizadas (1,2).

Tais mediadores induzem na mucosa nasal vasodilatação, hipersecreção, aumento da permeabilidade mucosae da atividade mucociliar, resultando em hiperemia e edema dessa mesma.A partir desse modelo, a congestãonasal e a obstrução de um óstio sinusal rico em terminações nervosas podem servir como gatilho para desenvol-vimento de diversas formas de cefaleia neurovascular.Além desse modelo descrito acima, a contato entre asestruturas, promove um processo inflamatório local devido à disfunção mucociliar, o que pode levar à liberaçãode mediadores que se relacionam com o processo doloroso.

Para confirmação dessa suspeita diagnóstica, além de uma anamnese bem detalhada, é fundamental oexame físico otorrinolaringológico, nasofibrolaringoscopia e tomografia computadorizada de seios paranasais. Anasofibrolaringoscopia permite visibilização de pontos de contato da mucosa nasal, características do meatomédio como estado da mucosa, presença ou de secreção, tipo de secreção e direção de drenagem dessa secreção.Ou seja, esse exame é importante para definir se há sinais de inflamação dos seios paranasais. A tomografia é umexame complementar imprescindível em casos de queixas álgicas na face. Ela permite uma avaliação tridimensionaldessas áreas de contato, assim como o grau de opacificação dos seios paranasais em doenças nasossinusais. Aindaque não seja a nossa rotina, apalpação dos seios paranasais para avaliação de dor pode ser feita, mas não substituia riqueza de detalhes provenientes da nasofibrolaringoscopia e tomografia computadorizada (2-4).

Deste modo, o tratamento das cefaleias rinogênicas está focado em diminuir áreas de contato seja portratamento clínico focado na diminuição do edema inflamatório da mucosa nasal, seja por cirurgias que diminu-am a possibilidade de áreas de contato.

É justamente no tópico de indicação cirúrgica onde encontramos polêmicas sobre a real eficácia dessetipo de procedimento. Do ponto de vista prático, por não haver ainda embasamento científico e fisiopatológicorobusto sobre o papel das cirurgias nasais para o tratamento desse tipo de cefaleia, a indicação de cirurgia ésomente válida mediante a presença de outros sintomas nasais como obstrução nasal importante, rinorréiapersistente(2,5-7).

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A indicação de cirurgia nasal com o intuito único e exclusivo de melhorar a dor mediante a presença de áreasde contato ainda é incerta e, frente ao paciente, merece ser encarada como uma tentativa, após falência de diversasoutras alternativas clínicas.

Ricardo Ferreira BentoProfessor titular de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP

Fabio de Rezende PinnaDoutor em Ciências pela FMUSP- Médico Assistente da Divisão de Otorrinolaringologia do HCFMUSP

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Bento RF, Pinna FR


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ARTIGO ORIGINAL

Interfaces da relação entre o médicoe a dupla mãe-filho em um hospital público

Interfaces of the relationship between physicianand mother-child in a public hospital

Ondina Lúcia Ceppas Resende1, Rosa Maria de Araujo Mitre 2

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

Recebido para publicação em: 18/10/2012 - Aceito para publicação em: 27/3/2012

RESUMO

Objetivo: Investigar a percepção dos médicos sobre a experiência de atenderem ambulatorialmente crianças com doença oculargrave e como compreendem sua interferência na relação mãe-filho. Métodos: Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com osoftalmologistas (setores de retina, glaucoma, segmento anterior e oftalmopediatria) e observação das consultas ambulatoriaisdurante três meses. Resultados: Idealização da figura do médico e da mãe; dificuldades na hora de transmitir o diagnóstico; ereconhecimento de que o profissional interfere na relação da dupla durante seus encontros. Conclusão: O desafio do médico está emdar as informações sobre diagnóstico e tratamento; ter disponibilidade para escutar, esclarecer e orientar e nos casos graves mostrarque a criança tem outras potencialidades além da visão.

Descritores: Relações médico-paciente; Relação mãe-filho; Comunicação; Doenças oculares/diagnóstico; Deficiência

ABSTRACT

Purpose: To investigate the perception of physicians about the experience of ambulatory with children who have a serious eye disease andhow they understand their interference in the mother-child relationship.Methods: Semi-structured interviews were performed withophthalmologists (sectors of retina, glaucoma, anterior segment and pediatric ophthalmology), and observation of outpatient appointmentsof a public hospital during three months. Results: Idealization of the physician’s and mother’s role; physician’s difficulties on giving thediagnosis; and the acknowledgment that the professionals have an influence on mother-child relationship during the assistance.Conclusion:The challenge for physicians are giving information on diagnosis and treatment; being accessible to listening, clarifying and guidingshowing that the child has others capabilities beyond vision.

Keywords: Physician-patient relationships; Mother-child relationship; Communication; Eye diseases/diagnosis; Deficiency

1 Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2 Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

O presente trabalho é parte da dissertação de mestrado de Ondina Lucia Ceppas Resende. A pesquisa foi realizada no ambulatório deoftalmologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE).

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Rezende OLC, Mitre RMA

INTRODUÇÃO

Adiscussão da relação médico-paciente até hoje se mos-tra como um ponto central na prática médica. Não po-demos esquecer que o encontro entre médico e pacien-

te é, antes de tudo, um encontro entre sujeitos e, como tal, desdeo primeiro momento vem carregado de significados e expectati-vas que cada um tem em relação ao outro(1).

Além disso, a convivência com o sofrimento do outro trazum sofrimento também para quem cuida, sendo o momento dodiagnóstico e da comunicação de más notícias (nos casos gra-ves) extremamente delicado, cabendo ao médico este papel. Noentanto, há um despreparo dos profissionais em saber como, quan-do e onde transmitir essas notícias(2).

Nesse panorama vem sendo discutido um novo modelo derelação baseada no diálogo, numa conjugação do conhecimentocientífico com o campo das vivências e o saber do censo comum.Este modelo busca também enfatizar a necessidade de médico epaciente se verem como parceiros, para que haja colaboração eparticipação do paciente e da família no tratamento(3).

A partir dessa perspectiva, o médico precisa levar em contaa experiência da doença, as percepções e representações dopaciente para poder, desta forma, desenvolver a sensibilidade ecapacidade de escuta para além da dimensão biológica.

Dentro de uma prática humanizada na assistência à saúde dacriança, é fundamental que o profissional compreenda o sofrimentoa partir da valorização das experiências, expectativas, valores enecessidades da criança e da sua família, bem como das limitaçõesque existem na relação entre médico e paciente/família(4).

Importante considerar que a doença ocular grave podedeixar sequelas, indo desde uma baixa acuidade visual até a ce-gueira total. Quando ocorre na infância, acarreta diversas inter-ferências na vida da criança, da família e da relação materno-infantil que se encontra atravessada pelo adoecimento(5-7).

Contudo, pela própria formação acadêmica - ainda restri-ta ao modelo biomédico - muitas vezes o médico não se sentepreparado para lidar com angústias e sentimentos mobilizados(principalmente nos casos mais graves) de frustração, impotên-cia, limitação e a conscientização da própria finitude(8-10).

Sendo a transmissão do diagnóstico um momento especialna prática médica, estudos mostram que a forma como ele se dárepercute diretamente sobre o tratamento(11).

A comunicação interfere tanto na relação do médico como paciente e sua família, como na relação que estes terão com oprocesso de diagnóstico e tratamento. Quer dizer, o diálogo e aparceria são imprescindíveis neste processo(11) .

Na verdade, encontramos um grande desafio na assistên-cia à criança com doença ocular grave. De um lado, uma situa-ção que envolve dor e sofrimento para a criança e sua família, ede outro, a pressão sobre o profissional para dar conta de de-mandas, muitas vezes além das possibilidades, visto que há umaescassez de serviços especializados dentro da rede pública e umagrande demanda de pacientes.

Este trabalho procurou investigar a percepção dos médi-cos sobre a experiência de atenderem ambulatorialmente crian-ças com doença ocular grave e como percebem sua interferên-cia na relação mãe-filho com doença ocular grave.

MÉTODOS

O estudo foi realizado em um hospital federal do municí-pio do Rio de Janeiro. Trata-se um hospital geral de grande por-

te e referência em oftalmologia pediátrica, que recebe um gran-de contingente de crianças com traumatismos oculares e doen-ças oculares graves.

Optamos pelo método qualitativo por se tratar de uma rela-ção entre sujeitos, nos possibilitando analisar em profundidade asrelações e vivências e captar a subjetividade da realidade(12).

Os sujeitos da pesquisa foram os médicos (staffs e residen-tes) do serviço de oftalmologia de um hospital geral da rede pú-blica. Os critérios de inclusão foram: atender às crianças comaté cinco anos de idade, dos setores de retina, glaucoma, seg-mento anterior e oftalmopediatria; não estar de férias no mo-mento da ida ao campo; se mostrar disponível e aceitar a obser-vação das consultas (com observadora dentro da sala).

Nos interessava avaliar a relação entre o médico e a du-pla mãe-filho com doença ocular grave, a experiência de aten-der esse tipo de criança em um hospital público, as dificuldadesencontradas pelo médico e o momento mais difícil durante a as-sistência.

A escolha dos setores se deu pelo fato de as crianças aliserem acompanhadas por um período mais prolongado, o quepoderia interferir na relação do médico com a dupla.

A partir da observação inicial do campo foram feitos osajustes necessários para a coleta de dados, que se deu por umperíodo de três meses. Foram utilizadas basicamente duas técni-cas: a observação das consultas ambulatoriais e entrevistas semi-estruturadas com os médicos, numa combinação entre perguntasabertas e fechadas.

A coleta de informações foi encerrada a partir do critériode saturação, quando em um determinado momento não surgiumais nenhuma informação significativamente nova(13).

Tanto os médicos quanto as mães das crianças assinaram oTermo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foiaprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital onde foirealizado o estudo.

Para analisar o material colhido, utilizamos a análise deconteúdo adaptada e sistematizada, privilegiando a técnica daAnálise Temática, que classifica o material coletado segundo te-mas. A análise das entrevistas se baseou na articulação de as-pectos temáticos com o referencial teórico utilizado(14) .

RESULTADOS

Foram entrevistados treze (13) médicos, sendo nove (9)homens e quatro (4) mulheres. Destes, quatro eram staffs e noveresidentes sendo, um R1, três R2 e cinco R3 (denominação pararesidentes de primeiro, segundo e terceiro ano respectivamen-te). A faixa etária dos entrevistados ficou entre 27 e 55 anos.Em relação ao tempo em que trabalhavam no hospital, o maisantigo tinha 30 anos de serviço e o mais novo, quatro meses.

A partir da observação das consultas no ambulatório deoftalmologia notamos que, apesar da sobrecarga de trabalho, osmédicos se mostravam bastante cuidadosos e atenciosos com ospacientes: cumprimentavam a dupla mãe-filho quando entravamna sala; conversavam olhando nos olhos, davam as orientações erespondiam às perguntas em linguagem accessível; marcavamretorno, lembrando que a garantia de continuidade na assistên-cia é extremamente importante no suporte à mãe e a criançacom doença ocular grave, a qual necessita de acompanhamentomédico ao longo de toda sua vida.

A vinculação dos entrevistados ao serviço devia-se a umaescolha de ordem afetiva (foram residentes ou tiveram familiarque trabalhou no local) ou à qualidade do serviço (tanto para

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Reflexões sobre a ceratite fúngica por meio dos achados de exames histopatológicos

residência como para local de trabalho).O fato de o hospital oferecer residência exige uma cons-

tante atualização e reciclagem da equipe, favorecendo o cresci-mento destes profissionais. Além disso, sendo um hospital públi-co, permite atender uma grande variedade de casos e cirurgiasde pequeno e grande porte, propiciando uma experiência ímparpara o aprendizado e aprimoramento.

Entretanto, a despeito da qualidade da formação clínica, agrande maioria dos entrevistados destacou o despreparo domédico para lidar com situações emocionalmente difíceis, comono caso das doenças oculares graves, de difícil tratamento e cura,que mobilizam sentimentos de impotência e fracasso.

Também apontaram a necessidade do médico obter maiorconhecimento que favoreça o estabelecimento de uma relaçãoempática médico e dupla mãe-filho, ajudando a mãe a lidar me-lhor com a doença do filho e acolhê-lo. Na percepção dos entre-vistados, a responsabilidade pela adesão ao tratamento está namaneira como o médico estabelece a comunicação com o paci-ente e seus familiares.

- Depende da abordagem do médico para a pessoa saberlidar melhor com a doença (sujeito 8).

- O médico tem sempre que ser o mais claro possível e temque se fazer entender. Faz parte da função do médico se fazerentender (sujeito 5).

As dificuldades do atendimento à criançaA análise dos resultados apontou uma grande categoria

sobre a especificidade de atender às crianças, que requer ummanejo especial, assim como um desejo do médico em exerceresse tipo de assistência. É importante destacar que não estamosfalando de profissionais que a princípio escolheram trabalhar comcriança (pediatra), mas especialistas em oftalmologia, formadosem sua maioria para atenderem adultos. No caso dos sujeitos dapesquisa, os residentes de primeiro e segundo ano precisavampassar por todos os setores, atendendo à criança e adulto, dife-rentemente dos residentes de terceiro ano que escolhiam o se-tor onde desejavam se especializar.

Entretanto, independente de gostar ou não, todos reconhe-ceram a importância de um atendimento especializado e a neces-sidade de melhoria na assistência a essa clientela. Atender à cri-ança na prática do especialista, muitas vezes é considerado comoum desafio, na medida em que depende da cooperação dela (quenem sempre ocorre), exige mais tempo e disponibilidade da equi-pe, além de requerer uma boa interação do médico com a família.

- [...] a criança não atende, chora, não coopera no exame, émais difícil (sujeito 3).

- A criança é mais difícil. Você tem que ter mais paciência emaior dedicação (sujeito 4).

Em relação à interação com a família um fator que podeinterferir no encontro médico-dupla, na população pesquisada, éo rodízio dos residentes pelos diversos setores a cada três meses.Apesar de necessário para oferecer uma maior experiência, nãofavorece ao acompanhamento dos casos ao longo do tempo nema um maior vínculo. Devido à rotatividade, e dependendo da pe-riodicidade das consultas, muitas vezes o paciente é atendidocada vez por um profissional diferente. Desta maneira, o pacien-te é referendado ao setor e não ao médico, e o vínculo acabasendo mais com a instituição do que com o profissional.

Existem também diversos fatores que ocorrem durante aconsulta ambulatorial e podem comprometer a qualidade da es-cuta e a fluidez do diálogo. Durante as observações, encontra-mos vários médicos atendendo em uma mesma sala, sem priva-cidade, sofrendo frequentes interrupções. Muitas vezes precisa-vam formar fila para examinar o paciente (vários residentes divi-

diam o mesmo aparelho), e não raro, para agilizar o atendimento,acabavam atendendo mais de um paciente ao mesmo tempo.

Particularmente em relação aos residentes foi observadauma sobrecarga de trabalho e, em alguns, certa desmotivaçãopor ter que atender em setores que não eram de sua escolha.

Apesar das dificuldades observadas, os entrevistados apon-taram como sendo fundamental, ter uma boa relação com a fa-mília devido à estreita relação de dependência entre criança-família. Os profissionais percebem o quanto os familiares sãoafetados pela doença da criança, principalmente a figura mater-na sobre a qual, geralmente, recai a responsabilidade pelos cui-dados e por conseguir o atendimento adequado.

- Eu me sinto fazendo um benefício não só para o atendi-mento da criança com doença ocular grave, para a relação dosdois, mas para fazer entender melhor a relação da doença, damãe e do filho (sujeito 3).

No entanto, se por um lado atender à criança traz dificulda-des (na ótica de alguns), diagnosticá-la e tratá-la a tempo, evitan-do a cegueira infantil, traz uma imensa gratificação para aquelesque cuidam, assim como, logicamente, para a criança e família.

- [...] atender à criança traz um resultado e um benefícioporque ela tem uma vida pela frente (sujeito 3).

Observamos que a doença ocular grave na infância éimpactante tanto para a família (pela desidealização do filho so-nhado), para a vida da criança (pelas limitações e repercussões),quanto para o médico (pelos sentimentos de frustração e fracassopela impossibilidade de cura).

- O momento mais difícil é quando a gente não pode fazermais nada que devolva a visão da criança, ou quando temos comoúnica hipótese tirar o olho, e às vezes um olho que ainda tem visão(sujeito 9).

O sofrimento do médico na assistência à criança com do-ença ocular grave apareceu principalmente pela percepção deque será uma infância marcada por uma série de impedimentose restrições que geralmente acompanham estes quadros.

- O mais difícil é quando você não consegue reverter o qua-dro [...]. Você tenta atuar de uma maneira e não consegue rever-ter a doença [...]. Um prematuro que está perdendo a visão, vocêvai lá e faz o laser, mas ele ainda assim continua e perde a visão[...], e aí, o médico tem que informar que, apesar do seu esforço,não conseguiu salvar a criança. É o momento mais difícil porquehá sempre a possibilidade da família não acreditar e achar quevocê foi culpado. Para o médico, no caso das doenças muito gra-ves, você tentar salvar um dos olhos e não conseguir, e ter quetirar... No prematuro, você tentar salvar, não conseguir e perder...Isso tudo leva o médico a uma situação difícil, pois ele tem quepassar isso para a família que tem esperanças e não consegue seconformar com a cegueira, e acha que você poderia ter feito algu-ma coisa que não fez (sujeito 12).

Ligado a isto, surgiram alguns sentimentos experimenta-dos pelos profissionais – como frustração, decepção, impotênciae desidealização da figura do médico – diante dos casos graves,difíceis de tratar e que podem deixar sequelas. Um exemplo dis-to pode ser observado quando um terço dos entrevistados rela-tou o mesmo caso, destacando-o como o mais marcante em suaprática, ao serem perguntados à respeito das situaçõesmobilizantes que haviam vivenciado.

Quando questionados sobre o momento mais difícil na as-sistência à criança com doença ocular grave, destacaram a horade transmitir o diagnóstico aos pais. Também foram unânimesem reconhecer suas dificuldades diante dos casos mais graves ecom prognóstico ruim, quando se deparam com a sua impotênciae suas limitações.

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- O momento mais difícil é quando você tem que dar a pri-meira notícia para a mãe e para o pai, que o filho tem um tumor,que vai ter que tirar o globo ocular, que o filho não enxerga [...].Os pais chegam com a esperança de que você vai dar uma boanotícia, dizer que tem tratamento e tem cura, e você quebra umailusão. Esse é o momento mais difícil de lidar (sujeito 2).

- O momento mais difícil é a hora de dar o diagnóstico deque a doença ocular é grave, e que não é uma doença que a gentepossa tratar e curar (sujeito 4).

Ao se deparar com os casos mais graves, o médico experi-menta sentimentos de ansiedade com os quais por vezes nãosabe lidar e por isso, muitos apresentam uma atitude de aparen-te frieza, assumindo uma postura apenas técnica, evitando con-versas longas, não dando muito espaço para perguntas que tal-vez não possa ou não saiba responder.

DISCUSSÃO

A visão sobre a responsabilidade do médico na adesão aotratamento nos remete para a questão da relação dialógica e detroca existente nas relações humanas(3,15,16), mas também à asso-ciação existente entre o exercício da medicina e a gratificação emajudar o outro e sentir-se indispensável.

A natureza da interação médico-paciente depende da for-ma como o encontro acontece a partir de alguns fatores, taiscomo: setting, aspectos psicossociais do paciente e do médico(medos, expectativas, ansiedades, etc.), experiências anteriores,personalidade de cada um, fatores psicológicos (estresse, frus-tração, etc) e treinamento técnico do profissional. De modo ge-ral em sua formação, o médico não é estimulado a pensar opaciente como um ser biopsicossocial e a perceber o significadodo adoecer para o paciente(17).

Faz-se necessário haver uma sensibilidade por parte doprofissional para conhecer a realidade do paciente, ouvir suasqueixas e encontrar, junto com ele, estratégias que o auxiliem naadaptação ao estilo de vida exigido pela doença(8).

É importante estabelecer uma relação de parceria parafavorecer a adesão ao tratamento. Para isso, os membros dadupla médico-paciente precisam se comunicar, se reconhecercomo parceiros e se compreender. E o médico precisa demons-trar que valoriza a colaboração e participação do paciente(3).

Dois indivíduos somente estão dialogicamente ligados evoltados um para o outro, se eles se reconhecerem como sendomutuamente influenciados e se compreenderem(16).

Na perspectiva da humanização da saúde, o processocomunicacional surge como um dos desafios, pois implica napossibilidade de produzir entendimento através do diálogo. En-tretanto, isto não significa um consenso de opiniões e ideias, massim a possibilidade de profissionais e usuários (pacientes e fami-liares) estarem dispostos a esta construção(18).

É preciso articular procedimentos técnicos com compro-misso emocional para compreender o valor do sujeito, suasexperiências, expectativas e limitações(4). Entretanto, a sobre-carga de trabalho, aliada ao fato de não ter sido uma escolhatrabalhar com determinada clientela (como no caso de crian-ças), são outros fatores que também podem afetar o estabele-cimento de uma relação empática do médico com a díade mãe-filho. Cabe lembrar que a empatia é fundamental para umaboa relação entre profissional de saúde e paciente dentro doambiente hospitalar(4).

Ao mesmo tempo, a proximidade com o sofrimento dooutro produz um impacto sobre a figura do médico, principal-mente dentro do ambiente hospitalar e diante de certas situa-

ções, como a doença grave em um paciente de pouca idade(4).Além de possíveis dificuldades pessoais, em geral há umdespreparo do médico na sua formação acadêmica para lidarcom o sofrimento(19).

No caso da atenção à criança esta situação pode serpotencializada, uma vez que culturalmente aprendemos que ainfância é um período de desenvolvimento e realizações.

Na verdade, independente da idade do paciente, o médicoao se deparar com as suas limitações diante dos casos graves,pode experimentar sentimentos de frustração, decepção e que-bra da onipotência, levando-o a uma desidealização da sua pró-pria figura(20,21) e podendo afetar seu narcisismo(22). Por outrolado, o remete a valores e afetos pessoais, e à sua dimensãohumana(23).

Não podemos esquecer que, antes de tudo, o médico éuma pessoa atendendo a outra pessoa(24). Apesar de lhe seratribuído as funções de autenticar a doença e viabilizar a cura, oscasos graves que podem levar à morte, trazem o confronto comsua limitação e insignificância diante de situações irreversíveis,assim como da sua própria finitude(4,9,23,).

Os casos mais marcantes, que mobilizam a equipe durantea assistência, nos faz refletir sobre a vulnerabilidade do médico,o quanto o afeto está presente nas relações, além da identifica-ção empática permeando a prática médica(12).

Ocorre que o médico é formado para curar e salvar vidase uma das expectativas quando busca a carreira da medicina écurar todos os males onipotentemente(21,23).

Apesar das dificuldades mobilizadas diante dos casos maisgraves, é fundamental o manejo adequado da informação, pois aforma como ela é dada interfere diretamente na relação do paci-ente com o diagnóstico e o tratamento(2,3). No entanto, o que sepercebe de forma geral é um despreparo do médico em relaçãoà comunicação de más notícias(2,19,20).

CONCLUSÃO

A grande maioria dos médicos considerou que através daescuta, fala e postura, o profissional interfere na relação da du-pla mãe-filho com doença ocular grave. Entretanto, observamosque existe por parte dos profissionais uma idealização tanto dafigura do médico quanto da mãe. Nesta percepção, o médicosurge como o único responsável pela compreensão da mãe acer-ca da doença do filho. E a mãe, como sendo capaz de superartodas as dificuldades e, se corretamente orientada, funcionandocomo um espelho para o comportamento da criança.

O tempo de consulta surge como um fator que pode in-terferir não-somente na relação do médico com a dupla, masna própria escuta e qualidade do atendimento. Ainda existe narede pública uma defasagem entre número de pacientes e nú-mero de profissionais, além da pressão de produtividade diáriaa ser cumprida por cada um desses profissionais, que podeafetar esse encontro.

No entanto, as diferenças de ponto de vista e postura en-tre os médicos, não parece estar associada apenas ao fator tem-po. Está relacionada a outros fatores, como a sensibilidade e acapacidade de escuta, remetendo à questão da formação médica,ao sofrimento pessoal que a doença grave gera no profissional,à ferida narcísica diante das impossibilidades vividas como fra-casso e às características pessoais de cada um.

Não basta o médico fornecer as informações para a mãesobre diagnóstico e tratamento, mas é preciso ter disponibilida-de para escutar suas dúvidas e medos, esclarecer e orientar, de

Rezende OLC, Mitre RMA


163

forma que ela possa compreender a gravidade da doença dofilho e se conscientizar da necessidade de acompanhamentomédico, geralmente por toda a vida da criança (no caso dasdoenças graves).

É importante que os profissionais possam estar conscien-tes de quanto suas ações e palavras promovem um impacto. Nocaso do adoecimento de crianças, particular atenção deve serdada às relações estabelecidas com as famílias, geralmente re-presentadas pelas mães. A partir do momento que recebem odiagnóstico sobre a gravidade (ou cronicidade) da doença dofilho, as mães saem carregando nos ombros novas tarefas, queirão desencadear mudanças de hábitos pessoais e familiares.

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Autor correspondente:Ondina Lúcia Ceppas ResendeRua Miguel Lemos, nº 78/ 801 – CopacabanaCEP 22071-000 – Rio de Janeiro – (RJ), BrasilTel: (21) 25490854/(21)99534577E-mail: [email protected]

Reflexões sobre a ceratite fúngica por meio dos achados de exames histopatológicos


164

Lentes progressivas: análiseda potência do astigmatismo induzido

Progressive addition lenses: analysisof the power of induced astigmatism

Celso Marcelo Cunha¹, Renato José Bett Correia², Antonio Augusto Sardinha Neto³

RESUMO

Objetivo: Avaliar a potência do astigmatismo induzido nas lentes progressivas em um deflexômetro. Métodos: Foram incluídas onzelentes progressivas com poder longe de +1,00D e adição 2,00D para perto. Avaliou-se o astigmatismo induzido em doze pontos docampo intermediário, sendo seis de cada lado do corredor progressivo no deflexômetro. Resultados: Existem diferenças significati-vas entre as somas dos astigmatismos induzidos de cada lado do corredor progressivo e no total geral nestas lentes estudadas, comcoeficiente de variação com forte dispersão (CV 10 a 13%). Conclusão: Existe uma variação importante das potências dos astigmatismosinduzidos nas lentes progressivas.

Descritores: Refração; Lentes oftálmicas; Lentes progressivas; Óptica; Presbiopia; Equipamentos e provisões; Brasil.

ABSTRACT

Objective: Evaluate induced astigmatism in progressive addition lenses into deflectometer measurements. Methods: Eleven progressiveaddition lenses were included with power away from +1.00D and addition 2.00D. Induced astigmatism was assessed twelve points in thezone intermediate, with six on each side of the progressive corridor in deflectometer.Results: There are significant differences between thesums of induced astigmatism on each side of the corridor and in the general in progressive addition lenses studied, with coefficient ofvariation with strong dispersion (CV 10-13%). Conclusion: There is an important variation of the power of induced astigmatism inprogressive addition lenses.

Keywords: Refraction; ophthalmic lens, Progressive addition lenses; Optics: Presbyopia; Equipment and supplies; Brazil

1 Oftalmocenter Santa Rosa. Cuiabá (MT), Brasil;2 Hospital Geral Universitário – UNIC- Cuiabá (MT), Brasil;3 Acadêmico de Medicina 3o ano, Universidade Gama Filho – UGF. Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho vencedor do 40º Prêmio Varilux 2011 - Catregoria Incentivo à Pesquisa: Refração



ARTIGO ORIGINAL


165

INTRODUÇÃO

A presbiopia está presente na maioria dos pacientes naquinta década de vida, sendo uma redução natural dacapacidade acomodativa(1)

. A utilização das lentes pro-gressivas (LP) no tratamento da presbiopia nos indivíduosamétropes tem ocorrido com muita freqüência(2)..

Tem sido notória a evolução das LP nos últimos 30 anos, po-rém ainda mantêm áreas em volta do corredor de progressão comaberrações em todas elas, chamadas de Astigmatismo Induzido (AI),em variáveis quantidades e distribuições, sendo que são diretamen-te proporcionais ao aumento da adição e inversamente proporcio-nais ao comprimento do corredor para um mesmo modelo dessaslentes(3,4). Existem vários fabricantes de LP, e cerca de 140 modelosdisponíveis no Brasil, no entanto poucas informações técnicas so-bre os AI são fornecidas aos oftalmologistas e ópticos. Existem poucosestudos sobre estas informações na literatura mundial, sendo amaioria estudos subjetivos baseados na satisfação dos pacientes(5).

Foi proposta neste estudo a avaliação de LP com adição2,00D por meio de um deflexômetro (Rotlex Class Plus). Obser-varam-se as potências (Poderes Dióptrico Cilíndrico – DC) dosastigmatismos induzidos em pontos específicos delas.

O objetivo deste estudo foi apresentar as diferenças exis-tentes entre as potências dos astigmatismo induzido em algumaslentes progressivas disponíveis no Brasil.

MÉTODOS

Foram selecionados onze tipos de LP, de diferentes fabri-cantes, com poder dióptrico de +1.00 esférico para longe e adi-ção 2,00D para perto (Anexo 1). Todas as lentes eram do olhodireito, em resina e recebidas surfaçadas. Foram selecionadaspela freqüência que são encontradas em nossa região (MatoGrosso) e pela variedade de altura mínima de montagem.

As LP foram analisadas pelos autores no Rotlex Class Plusda empresa Rotlex (1994) de Israel. Este instrumento detectaem segundos todas as medições dióptricas de uma lente em umaúnica medida. Ele é um deflexômetro do tipo “Móire”, que utili-za uma fonte divergente de “laser”, onde seus raios incidem so-bre a lente testada. Os raios refratados pela lente sob medidapassam por duas grades e formam um padrão (Móire) em umatela difusora, que é captada para formar mapas com poderesesférico, cilindro e eixo em cada milímetro da lente (Figura 1).

As lentes foram centradas pelos pontos permanentes de re-marcação destas. Os arquivos das onze LP foram avaliados no softwarede análise do Rotlex e registrados em doze pontos laterais ao corre-dor progressivo, sendo seis de cada lado. Lateralmente os pontos se

Agrupamentos Locais e somas dos AI

Soma nasal 1 N1 + N3 + N5Soma nasal 2 N2 + N4 + N6Soma temporal 1 T1 + T3 + T5Soma temporal 2 T2 + T4 + T6Total nasal Soma nasal 1 + Soma nasal 2Total temporal Soma temporal 1 + Soma temporal 2Total Altura 3 mm N1 + N2 + T2 + T1Total altura 11 mm N5 + N6 + T6 + T5Total geral Total nasal + Total temporal

Tabela 1

Agrupamentos dos locais das medidas dos AI

posicionaram a 5 e 10 milímetros de uma linha média entre a cruz demontagem e o ponto central do campo perto, na altura mínima demontagem orientada pelos fabricantes de cada uma destas lentes.Verticalmente a 3, 7 e 11 milímetros abaixo da mesma cruz. O raiode cada local avaliado tinha 0,5mm na forma DST. Um desenhoesquemático destes pontos é mostrado na figura 2.

Os valores encontrados nos doze locais foram agrupadoscomo se segue na tabela 1.

Para determinar a altura do corredor de progressão foimedido o poder esférico da cruz de montagem até a área deperto. O inicio do corredor foi considerado quando o poder atin-gia acréscimo de 0,25DE, e o final ao atingir 1,75DE.

Para análise dos resultados adotou-se nível de significância de5% (α =0,05), correspondente a probabilidade de erro (p) <0,05,valor considerado estatisticamente significativo. Empregou-se o tes-te estatístico não paramétrico Wilcoxon Signed Ranks Test para com-parar as somas. Houve diferenças estatísticas significativas entre assomas 1 e 2 de ambos os lados, e entre as somas da linha 3 e 11 mm dealtura. Não houve diferença estatística entre as somas do total nasale temporal. Empregaram-se os programas Microsoft Excel 2000.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hos-pital Geral Universitário Registro: UNIC – 2011/048.

RESULTADOS

Os resultados das onze LP estudadas se encontram na ta-bela 2 e a estatística descritiva se encontra na tabela 3.

No gráfico 1 observa-se a distribuição das LP quanto aoAI do Total nasal, Total temporal e Total geral.

No gráfico 2 demonstra-se uma fraca tendência de linearidadenegativa entre a altura do corredor e o AI Total geral.

No gráfico 3 demonstra-se uma forte tendência delinearidade positiva entre AI Total geral e a soma do AI da linhade 3 mm abaixo da cruz de montagem.


Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzido

Figura 1: Mapa de análise do deflexômetro. A esquerda mapaisoesférico, e a direita mapa isoastigmático

Figura 2: Localizações dos doze locais das medidas das potências dosAI (nos quadrados)

166

DISCUSSÃO

As LP são caracterizadas pelo aumento gradual e contí-nuo do poder esférico até atingir a adição desejada, sem linhasvisíveis de demarcação. As vantagens ópticas e cosméticas dasLP são conhecidas há muitas décadas, e cada vez mais este con-ceito estético tem sido solicitado pelos pacientes. Todavia, paraaquele aumento gradual existir, a mudança de curvatura em umadas superfícies é necessária, ao qual leva ao astigmatismo indu-zido nas laterais do corredor progressivo. O máximo empenhodos projetistas para diminuir o AI tem sido observado em todosos fabricantes deste setor óptico, com os projetos de desenhossendo mantidos em sigilo pelas razões comerciais óbvias.

Os AI não são as aberrações astigmáticas presente naslentes esféricas quando os raios de luz passam de forma oblíquaao eixo principal delas. Os usuários de LP podem queixar-se doAI de diversas formas, tais como: distorção, borramento, e/ouflutuação da imagem, que podem se relacionar com a inclinaçãodo eixo do AI, poder do AI e variação do poder do AI ou doequilíbrio binocular do poder DE e DC, respectivamente(6).

Observa-se neste estudo a diferença das potências/pode-res do AI nos pontos estudados nas lentes, e entre elas, comomostrado nas tabelas 2, 3 e no gráfico 1, com valores estatísticossignificativos. O coeficiente de variação (CV 10%) do AI totalgeral demonstra este fato com alto valor.

No gráfico 2, a fraca tendência linear negativa (0,19) entre oAI Total geral e a altura do corredor de progressão nos mostra ointenso trabalho dos fabricantes na redução daquele, sem aumen-tar tanto a altura do corredor, contrapondo os conceitos constata-dos na literatura por estudos com LP que relacionam a altura destecom a área de campo intermediário(7), onde demonstram uma cor-

Lentes Soma Soma Soma Soma Soma Soma Soma Soma na Soma na Altura em mmprogressivas Nasal 1 Nasal 2 Temp 2 Temp 1 Total Total Total Altura de Altura de do corredor

nasal temp Geral 3 mm 11 mm progressivo

Media 4,66 2,97 3,33 4,78 7,62 8,11 15,73 4,25 5,77 12,27Mediana 4,68 2,91 3,48 5,00 7,37 8,46 16,04 4,32 5,71 12,00Desvio Padrão 0,58 0,35 0,41 0,51 0,87 0,89 1,60 0,56 0,55 1,35Coeficiente de variacao 13% 12% 12% 11% 11% 11% 10% 13% 10% 11%

Tabela 3

Estatísticas descritivas dos dados coletados

relação linear positiva forte entre eles. No entanto, as duas LP commenores corredores (10 mm) estão entre os maiores AI (C : 17,84e J : 16,51 DC) no total geral. Estas LP são sugeridas para seremmontadas em armações com pequeno tamanho vertical. Em contrapartida, as LP A e D que possuem os maiores corredores de pro-gressão (14 mm) não são as lentes com menores poderes de AI.

No gráfico 3 observa-se uma forte tendência linear positi-va (0,86) entre o AI Total geral com o AI da soma da linha de 3mm abaixo da cruz de montagem, demonstrando claramente queum início de progressão suave deixa o total do AI menor.

O número elevado de desenhos de LP disponíveis nos dias atu-ais no Brasil e no mundo, e a pouca informação técnica sobre elasdificultam a sua indicação, no entanto as novas LP com corredoresmédios e altura mínima de montagem próxima de 17mm, quando mon-

Lentes Soma Soma Soma Soma Soma Soma Soma Soma na Soma na Altura em mmprogressivas Nasal 1 Nasal 2 Temp 2 Temp 1 Total Total Total Altura Altura do corredor

nasal temp Geral de 3 mm de 11 mm progressivo

A 4,77 2,60 3,49 5,18 7,37 8,67 16,04 4,32 5,86 14B 3,97 2,66 2,94 4,20 6,63 7,14 13,77 3,33 5,52 13C 5,80 3,58 3,30 5,16 9,38 8,46 17,84 4,98 6,60 10D 4,44 2,91 2,42 4,08 7,35 6,50 13,85 3,83 5,20 14E 5,38 3,13 3,83 5,40 8,51 9,23 17,74 4,60 6,67 13F 4,71 3,48 3,65 5,03 8,19 8,68 16,87 4,65 6,06 12G 4,83 3,16 3,48 4,98 7,99 8,46 16,45 4,78 5,40 12H 4,60 2,70 3,49 5,00 7,30 8,49 15,79 4,07 5,95 12I 3,71 2,59 3,01 3,87 6,30 6,88 13,18 3,47 4,84 12J 4,68 3,04 3,73 5,06 7,72 8,79 16,51 4,80 5,63 10L 4,34 2,77 3,27 4,61 7,11 7,88 14,99 3,92 5,71 13

Tabela 2

Somas dos AI e alturas dos corredores progressivos coletados no deflexômetro

Obs. Soma dos AI em DC ( Dioptrias Cilíndricas)


Cunha CM, Correia RJB, Sardinha Neto AA

Gráfico 1

Distribuição das LP quanto as somas das potências dos AInos campos Nasal e Temporal, e Total Geral (em DC)

167

tadas nesta, normalmente, deixam o campo de perto com área maisrestrita nesta adição estudada, como já constatada na literatura(7).

A classificação das LP quanto ao seu desenho em Dura(Hard) e Suave (Soft) pouco deveriam ser aplicados nas lentesatuais, pois elas são um meio termo destas categorias, e somentedeveriam ser consideradas como mais suaves ou mais duras.Deve-se ressaltar ainda que muitos modelos atuais de LP sãooferecidas com desenhos distintos pela variação das adições(Multi Design – em adições menores mais suaves, e nas maioresmais duros)(5). Possuem também tamanhos verticais dos corre-dores maiores com o aumento da adição, porém com aumentosdesproporcionais entre cada uma delas, demonstrando que estaanálise não pode ser estendida a todas as adições disponíveis decada uma destas LP. Todavia, ainda pode-se considerar confor-me o Teorema de Minkwitz, aqui simplificado, quanto maior aadição, maior o AI(4), em um mesmo desenho de lente.

Nos casos de pacientes míopes, ou nos emétropes que vão uti-lizar as LP pela primeira vez, ou nos que necessitam campo amplo delonge (ex. motorista caminhão), deve-se sugerir lentes com início docorredor progressivo o mais distante possível da cruz de montagem eter o mínimo possível de AI, neste estudo estas LP são a B, I, D e L.Isto, provavelmente, facilitará a adaptação a estas lentes.

Não podemos, de maneira alguma, deixar de considerarque apenas um dos aspectos relacionados às LP foi estudado, eoutros fatores importantes, tais como: eixo do AI, tamanho doscampos de baixo AI (<0.50DC), aberrações de segunda ordem,

equilíbrio binocular, indução prismática e outros, podem deixarum desenho mais tolerável que outro.

CONCLUSÃO

Comprovadamente existe um grande número de combinaçõesde desenhos de LP, com uma importante variação da potência do AI, econsequentemente com as variações dos tamanhos dos campos inter-mediário e perto. Logo, a indicação adequada da LP para o pacien-te é importante para diminuir a insatisfação a estas lentes.

Outros estudos devem ser realizados para demonstraremoutras variáveis já citadas, para um melhor entendimento dasLP disponíveis no Brasil.

AgradecimentosAgradecemos às empresas: Zeiss, Essilor, Multivis, Segment

pelo fornecimento das lentes solicitadas e ao prof. Gilmar J. deOliveira Jr pelo suporte estatístico.

NotasOutras empresas nacionais e multinacionais foram contactadas,

mas não manifestaram interesse em participar deste estudo.

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Autor correspondenteCelso Marcelo CunhaHospital Universitário Geral de Cuiabá (UNIC)Rua 13 de Junho, nº 2101 Bairro PortoCuiabá - Mato Grosso (MT), BrasilEmail:[email protected]

Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzido

Gráfico 2

Dispersão entre as somas dos AITotal Geral e a altura do corredor progressivo

Gráfico 3

Dispersão entre as somas dos AI do Total Geralcom a soma da linha da altura de 3 mm

Lentes Nomes Fabricantesestudadas das LP das LP

A Espace Selective BrasilorB Gradal Top ZeissC Multivis Ampla MultivisD Multivis Extra MultivisE Sapphire LP SegmentF Sola Elan ZeissG Solamax ZeissH Varilux Comfort EssilorI Varilux Physio EssilorJ Varilux Pix EssilorL Zeiss GT2 Zeiss

Anexo 1

Relação das lentes progressivasestudadas e seus fabricantes


168

Desempenho escolar:interferência da acuidade visual

School performance: visual acuity interference

Cibele Maria Ferreira da Silva1, Driellen Rodrigues de Almeida1,Rafael Ribeiro Bernardes1, Félix Carlos Ocáriz Bazzano1,Marcos Mesquita Filho1,Carlos Henrique de Toledo Magalhães1, Dênia Amélia Novato Castelli Von Atzingen1

RESUMO

Objetivo: Avaliar a prevalência de distúrbios visuais em alunos de 8 a 10 anos de idade em uma escola pública no município de PousoAlegre, Minas Gerais, e verificar a possível legitimidade da correlação entre um baixo desempenho escolar e algum tipo de deficitvisual. Métodos: Estudo transversal e quantitativo realizado em alunos matriculados de 2a a 4ª série na Escola Municipal Pio XIIdurante o ano letivo de 2009. Foram realizados o exame de acuidade visual com o uso da Escala optométrica de Snellen e a análisedo boletim escolar. Resultados: Foram avaliadas 201 crianças. Quanto à acuidade visual, 11,4% da amostra apresentou acuidadevisual alterada. Na análise das notas de Matemática, foi observado que os alunos que tinham deficit visual apresentaram notassignificantemente menores que aqueles sem deficit (p=0,032). Não se observou significância estatística na comparação das notas deportuguês dos alunos com e sem deficit durante a triagem inicial. Conclusão: Este estudo demonstrou que um distúrbio visual nãodiagnosticado pode interferir no desempenho escolar infantil.

Descritores: Acuidade visual; Baixo rendimento escolar; Distúrbios visuais; Saúde escolar; Saúde ocular; Desenvolvimentoinfantil; Criança

ABSTRACT

Objective: We intend to evaluate the prevalence of visual disorders among 8 to 10-year-old students from a public school in Pouso Alegre,state of Minas Gerais, as well as verify the possible legitimacy of the correlation between a poor school performance and some kind ofvisual deficit. Methods: We conducted a transversal and quantitative study whose target were the students enrolled in the elementarycourse (2nd to 4th grade) of Pio XII Municipal School in the academic year of 2009. We examined the students’ visual acuity using Snellenoptometric chart and investigating their report card. Results: We assessed 201 children. In what concerns visual acuity, 11.4% of thesample showed altered visual acuity. When we analyzed their Mathematics grades, we observed that the students with visual deficit hadgrades significantly lower than those ones with normal acuity (p = 0.032). We did not notice any statistical significance in the comparisonbetween their Portuguese grades during this initial sorting out. Conclusion: This study demonstrated that a non-identified visualdisorder may interfere in child school performance.

Keywords: Visual acuity; Underachievement; Visual disorders; School health; Eye health; Child development; Child

1Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho - Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS) – Pouso Alegre (MG),Brasil.

Este trabalho foi apoiado pela Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS) – Pouso Alegre (MG), Brasil pelo do Programa de Bolsas de IniciaçãoCientífica – PIBIC.



ARTIGO ORIGINAL


169

INTRODUÇÃO

olho é a janela do corpo humano pela qual ele abreos caminhos e se deleita com a beleza do mundo”(Leonardo da Vinci). Sabe-se que 85% do contato

do homem com o mundo dá-se por meio da visão(1). A visão, es-sencial para o aprendizado, é responsável pela maior parte dainformação sensorial que recebemos do meio externo(2). Devidoao rápido crescimento e desenvolvimento do aparelho ocular, acriança apresenta maior vulnerabilidade aos distúrbios visuais(3).Até a idade escolar, a deficiência visual pode passar despercebi-da pelos pais e familiares porque, no ambiente doméstico, a crian-ça não tem noção que não enxerga bem, pois não exerce ativida-des que demandem esforço visual. Isso fica agravado, principal-mente, devido à ausência de exames oftalmológicos periódicos(4).

A deficiência visual na infância pode acarretar ônus aoaprendizado e à socialização, alterando o desenvolvimento damotricidade, cognição e linguagem durante os anos sensíveis dodesenvolvimento da criança(5,6).

Os problemas oftalmológicos destacam- se como a 3a cau-sa mais frequente de problemas de saúde entre escolares, obser-vando-se estreita relação entre os problemas visuais e o rendi-mento escolar. A quase totalidade das crianças brasileiras emidade escolar nunca passou por exame oftalmológico, sendo quemenos de 10% das crianças que iniciam sua vida escolar, rece-beram exame oftalmológico prévio(7).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cer-ca de 7,5 milhões de crianças em idade escolar sejam portadorasde algum tipo de deficiência visual e apenas 25% delas apresen-tem sintomas; os outros três quartos necessitariam de teste es-pecífico para identificar o problema(2). Segundo o Conselho Bra-sileiro de Oftalmologia, 10% dos alunos primários necessitamde correção por serem portadores de erros de refração:hipermetropia, miopia e astigmatismo; destes, aproximadamen-te 5% têm redução grave de acuidade visual, isto é, menos de50% da visão normal(8).

A deficiência visual é uma questão de saúde pública res-ponsável pela evasão escolar de 22,9% dos estudantes de ensi-no fundamental no Brasil, conforme levantamento do programaAlfabetização Solidária(9).

A importância de se detectar os problemas de deficiênciavisual na criança ainda em idade pré-escolar e escolar se deveao fato de que nesta faixa etária ocorre o pleno desenvolvimen-to do aparelho visual; logo, o poder de resolução dos problemasdetectados seria muito maior, e as consequências da deficiênciavisual poderiam ser atenuadas ou mesmo evitadas, uma vez quea deficiência visual interfere no processo de aprendizagem e nodesenvolvimento psicossocial da criança(10).

Nota-se também que a implementação dos programas dedetecção de baixa acuidade visual e de prevenção de problemasoftalmológicos em países desenvolvidos têm demonstrado queos custos dessas ações são incomparavelmente menores do queaqueles representados pelo atendimento a portadores de distúr-bios oculares(11).

O exame de rotina da acuidade tem por objetivo assegu-rar boa saúde visual, colaborar na atenuação dos elevados índi-ces de evasão escolar ou repetência, e prevenir diversas compli-cações oculares de maior âmbito(6).

O presente estudo tem como intuito avaliar a prevalênciade distúrbios visuais em alunos de 8 a 10 anos de uma escolapública no município de Pouso Alegre e verificar a possível legi-timidade da correlação entre um baixo desempenho escolar ealgum tipo de deficit visual.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal e quantitativo realizadoem alunos matriculados de 2a a 4ª série na Escola Municipal PioXII, no município de Pouso Alegre - Minas Gerais, durante o anoletivo de 2009. O total de alunos, matriculados da 2ª a 4ª série, naescola estudada, no quantitativo de 381, todos foram convidadosa participar deste estudo. Deste total, 94 se encontravam fora dafaixa etária proposta para o estudo (8 a 10 anos) e 86 não obti-veram autorização dos responsáveis, mediante assinatura doTermo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo, portanto,excluídos do estudo. Assim, foram avaliados 201 alunos.

O estudo obedece a Resolução nº 196/96, a qual normatizapesquisas com seres humanos, e foi realizado com a prévia auto-rização da instituição. Após a aprovação pelo Comitê de Éticada UNIVÁS, sob protocolo n° 1016/09, e assinatura pelos res-ponsáveis do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aEscala optométrica de Snellen foi aplicada individualmente pe-los pesquisadores, de acordo com o dia e o horário estabelecidopela instituição. O examinador, previamente treinado, anotava ovalor equivalente a última linha lida sem dificuldade, ou seja, amelhor acuidade visual em cada olho. Considerou-se normal aacuidade visual superior a 0,7, estabelecendo-se como deficit deacuidade visual valores iguais ou inferiores a este, de acordocom critérios propostos pela OMS. Os escolares que não conse-guiram ler a 8a linha da escala foram encaminhados a um especi-alista, para que o diagnóstico do distúrbio fosse realizado e tam-bém seu devido tratamento.

Então foi realizada uma análise comparativa do desempe-nho escolar dos alunos que apresentaram algum deficit naacuidade visual com os alunos com visão satisfatoriamente nor-mal, por meio da análise de boletins escolares.

O teste utilizado para a análise estatística foi o nãoparamétrico de Mann-Whitney.

RESULTADOS

Foram avaliadas 201 crianças. Da amostra estudada, 59 cri-anças estavam cursando a 2ª série, 68 a 3ª série e 74 se encontra-vam na 4ª série (tabela 1). Em relação ao gênero, 56,2% da amos-tra era do gênero masculino (tabela 2). Quando investigadas sobrecomo consideravam sua visão, 103 crianças (51,2%) disseram en-xergar bem, 32 (15,9%) relataram dificuldade visual e 66 (32,8%)não conseguiram classificar a própria visão (tabela 3); 61,7% daamostra estudada referiu a presença de cefaleia (tabela 4).

Quanto à acuidade visual, 23 crianças (11,4% da amostra)apresentaram acuidade visual alterada (tabelas 5, 6 e 7). Os alu-nos que apresentaram baixa acuidade visual foram encaminha-dos ao ambulatório de oftalmologia do Hospital das ClínicasSamuel Libânio (HCSL). Destes, 8,7% não compareceram anenhuma de 3 consultas previamente agendadas, e, dos que com-pareceram, 33,3% tiveram seu diagnóstico de baixa acuidadevisual confirmado, sendo prescrito o uso de óculos (tabela 8).

Na análise das notas de matemática, foi observado que osalunos que tinham deficit visual apresentaram notas signifi-cantemente menores que aqueles sem deficit (p=0,032). Não seobservou significância estatística na comparação das notas de por-tuguês dos alunos com e sem deficit durante a triagem inicial.

A média de nota da disciplina de português entre os alu-nos foi 30,34 (em um total de 45), enquanto a média da discipli-na de matemática foi 29,10 (em um total de 45). Em relação aosalunos com acuidade visual alterada durante a aplicação da es-cala de Snellen, a média de nota da disciplina de português foi


Desempenho escolar: interferência da acuidade visual

“O

170

Fonte: Questionário sócio demográfico

Gênero

Idade Masculino Feminino Total

8 23 25 489 42 20 6210 36 32 68Total 101 77 178

Tabela 6

Distribuição das crianças sem deficit visualde acordo com a idade e gênero

Gênero

Idade Masculino Feminino Total

8 6 5 119 4 2 610 2 4 6Total 12 11 23

Tabela 7

Distribuição das crianças com deficit visual deacordo com a idade e gênero

Prescrição de óculos N %

Não 14 66,7Sim 7 33,3Total 21 100

Tabela 8Distribuição de acordo com a prescrição

de óculos na consulta com o oftalmologista

Tabela 3

Distribuição de acordo com o julgamentoda própria capacidade visual

Capacidade visual N %

Enxerga bem 103 51,2Enxerga mal 32 15,9Não sabe informar 66 32,8Total 201 100


Cefaléia N %

Não 77 38,3Sim 124 61,7Total 201 100

Tabela 4

Distribuição de acordo com a presença de cefaléia

Deficit visual N %

Não 178 88,6Sim 23 11,4Total 201 100


Tabela 5

Distribuição de acordo com o deficit visualna leitura da escala de Snellen

Gênero N %

Masculino 113 56,2Feminino 88 43,8Total 201 100

Tabela 2

Distribuição de acordo com o gênero



Série Total2a 3a 4a

Idade8 59 0 0 599 18 47 3 6810 5 28 41 74

Total 82 75 44 201


Tabela 1

Distribuição de acordo com a série e a idade


Silva CMF, Almeida DR, BernardesRR, BazzanoFCO, Mesquita Filho M,Magalhães CHT, Von Atzingen DANC

171

28,52 (Total =45) e para a disciplina de matemática foi 25,83(Total =45).

Os alunos que não relataram cefaleia apresentaram médiade 31,30 em português e 30,27 em matemática; enquanto que osescolares que referiram cefaleia tiveram média de 29,41 e 27,77,respectivamente.

DISCUSSÃO

A avaliação da saúde ocular de crianças deveria fazer par-te do exame pediátrico(12). A avaliação e a detecção de possíveisagravos oculares deve ser o mais precoce possível já que, quantomaior o atraso na determinação de problemas visuais, menoresserão as chances de recuperação e correção do problema, alémde contribuir para o deficit de aproveitamento escolar e de soci-alização e estar relacionado a alterações nos estados emocionale psicológico das crianças(11).

A prevalência de acuidade visual alterada encontrada nes-se estudo (11,4%) coincide com dados obtidos no município deSão Carlos (11,9%) e também com os resultados de pesquisarealizada no Canadá, os quais variam de 10,5% a 13,8%(13,14).

Com relação a disciplina de português, os resultados nãoobtiveram significância estatística entre os alunos com acuidadevisual normal e os alunos com alteração da acuidade visual(p=0,183), mesmo as melhores notas pertencentes ao grupo deacuidade visual satisfatória.

As melhores notas de matemática foram obtidas pelos alu-nos sem deficit visual. Houve significância estatística (p=0,032).

Apesar de ser bem conhecido que as causas visuais, espe-cialmente os erros refrativos, não são causas frequentes decefaleia na infância(5,6), os alunos que possuíam dor de cabeçaapresentaram nota média significantemente menor para ambasas disciplinas analisadas (p=0,010 para português e p=0,018 paramatemática.

CONCLUSÃO

Este estudo ratifica que um distúrbio visual não diagnosti-cado pode interferir no desempenho escolar.

Tratando e corrigindo afecções oculares e, por conseguin-te, promovendo boa eficiência visual criam-se condições favorá-veis para melhor aproveitamento escolar.

AgradecimentosAo médico oftalmologista Dr. José Arnaldo Tiburzio

Rezende pela sua colaboração no atendimento das criançastriadas pela escala de Snellen.

À direção administrativa da Escola Municipal Pio XII pelasua colaboração na realização deste trabalho, mediantedisponibilização de acesso aos alunos previamente autorizadospelos responsáveis.

REFERÊNCIAS

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Desempenho escolar: interferência da acuidade visual

Autor correspondente:Cibele Maria Ferreira da SilvaRua Paula Augusta Garcia, nº 30 – Colinas de Santa BárbaraCEP 37550-000 – Pouso Alegre (RG), BrasilTel: (21) 25490854/(21)99534577E-mail: [email protected]

172

Conhecimento em cirurgia refrativaentre estudantes de medicina

da Universidade Estadual de Londrina

Aluisio Rosa Gameiro Filho1, Nathalia Mayumi Thomaz de Aquino2, Eliana Barreiros de Arruda Pacheco3, Ana PaulaMiyagusko Taba Oguido3, Antonio Marcelo Barbante Casella3

1 Acadêmico do sexto ano de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil;2 Acadêmica do sexto ano de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil;3 Docentes da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina - UEL – Londrina, PR, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Avaliar o conhecimento de estudantes de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL), em cirurgia refrativa,assim como analisar o percentual de estudantes que são portadores de ametropias, seus métodos de correção e seu interesse ou nãona realização do procedimento cirúrgico. Métodos: Realizou-se um levantamento através de questionário autoaplicável, previamen-te testado, entre 154 estudantes do primeiro ao quarto ano de Medicina da Universidade Estadual de Londrina entre setembro enovembro de 2011. Resultados: Foi relatado que 70,8% dos estudantes possuíam algum tipo de erro de refração, sendo a miopia oerro mais prevalente, com 72,5% dos estudantes amétropes apresentando-a, associada ou não a outros erros de refração. Os óculosforam o método de correção visual referido como o mais utilizado, por 80% dos pesquisados. Quanto à cirurgia refrativa, 85,7% dosestudantes já haviam ouvido falar a respeito, porém, apenas 42,9% sabiam como o procedimento é realizado, sendo o oftamologistaa principal fonte de informação sobre o tema, para 23,5% dos alunos. Apenas 43,2% dos alunos têm interesse na realização dacirurgia, e apenas 3 (1,9%) estudantes já foram submetidos ao procedimento. Conclusão: Apesar da importância da cirurgia refrativana Oftalmologia verificou-se baixo conhecimento acerca do tema entre os estudantes, o que afeta o interesse dos mesmos em seremsubmetidos ao procedimento. Observou-se também uma taxa relativamente alta de falsa expectativa quanto ao seu resultado,principalmente entre os estudantes que querem ser submetidos ao procedimento, provavelmente pelas fontes pouco confiáveisalegadas pelos estudantes. Considerando o fato de que se tratam de futuros médicos, fica clara a necessidade de maiores esclareci-mentos sobre o tema na graduação.

Descritores: Estudantes de medicina; Miopia; Acuidade visual;Erros de refração; Conhecimento

ABSTRACT

Objective: Evaluate the knowledge of medical students from Universidade Estadual de Londrina (UEL), about refractive surgery, aswell as analyzing the percentage of students that presents refractive errors, their correction methods and their interest (or not) in thesurgical procedure. Methods: We conducted a survey using self-evaluation questionnaire (previously tested) among 154 medical studentsfrom first to fourth year, between september and november 2011. Results: It was reported that 70.8% of students had some type ofrefractive error, and myopia was the most prevalent,with 72.5% of students with refractive erros presenting it, with or without otherrefractive errors associated. The glasses were the most used method of visual correction . About refractive surgery, 85.7% of students hadalready heard about, but only 42.9% knew how the procedure is performed, and the ophthalmologist was the main source of informationon the subject, to 23.5% of students. Only 43.2% of students have an interest in surgery, and only 3 (1.9%) students have been undergoingthe procedure. Conclusion: There has been little information and knowledge about refractive surgery among medical students,whichaffects their interest in undergoing the procedure, which maybe due the fact that many of them do not have the mostadequate source of information to obtain knowledge about the subject.

Keywords: Students, medical; Myopia; Visual acuity; Refractive errors; Knowledge




Knowledge in refractive surgery among medicalstudents State University of Londrina

ARTIGO ORIGINAL

173

INTRODUÇÃO

Cirurgia refrativa consiste em todo o procedimento cirúr-gico que tem como finalidade a correção de um errorefracional. É uma modalidade cirúrgica relativamente

recente já que foi no ano de 1898 que o dr. Lendeer Jans Lanspublicou seus resultados de ceratectomias e termoceratoplastiasem coelhos, para tratar astigmatismo(1). Em 1933, o oftalmolo-gista japonês Sato iniciou estudo em um paciente com ceratoconeagudo associado à rotura da membrana de Descemet que de-senvolveu um achatamento da córnea e diminuição do grau demiopia, o que o levou a realizar, em 1939, as primeirasceratotomias anteriores e posteriores para tratamento deastigmatismo e ceratocone. Porém, foi apenas após o estudo Perk(Prospective Evaluation of Radial Keratomy) do National EyeInstitute, em 1981, que a ceratotomia radial começou a apresen-tar importância mundial. Desde então, os procedimentos evoluí-ram em uma velocidade impressionante, motivada pelo grandeinteresse de pacientes, médicos e pesquisadores, de achar umaalternativa definitiva ao uso de óculos.

São vários os tipos de procedimentos cirúrgicos que po-dem ser realizados a fim de corrigir olhos amétropes, tais comolentes intraoculares, e implantes intracorneanos. Porém, atual-mente, os métodos mais utilizados são os que utilizam o excimerlaser(2), como o PRK (PhotoRefractiveKeratectomy) e o Lasik(Laser Assisted in Situ Keratomileusis), que são procedimentosrápidos e seguros, com menor incidência de complicações emrelação aos procedimentos mais utilizados no passado.

No presente estudo, realiza-se uma análise da prevalênciados erros de refração em estudantes de Medicina da Universi-dade Estadual de Londrina (UEL), assim como de métodos decorreção visual mais utilizados, número de estudantes que já fo-ram submetidos à cirurgia refrativa, e, com base em estudo deKara José(3) realizado com estudantes da Faculdade de Medici-na do ABC, avaliar o conhecimento e interesse em cirurgia dosestudantes referidos.

MÉTODOS

O estudo foi realizado no período de setembro a novembrode 2011, nas dependências do Centro de Ciências da Saúde (CCS)da Universidade Estadual de Londrina (UEL), com 320 estudan-tes de Medicina do primeiro ao quarto ano, utilizando-se um ques-tionário autoaplicável padronizado (Anexo 1), que consistia em28 perguntas, sendo 26 de múltipla escolha, previamente testadocom alunos do primeiro ano de Fisioterapia da Universidade Es-tadual de Londrina, como instrumento de coleta de dados. No ques-tionário os estudantes foram indagados quanto a característicasepidemiológicas, prevalência referida de miopia e outros erros derefração (astigmatismo, hipermetropia, presbiopia) e métodos decorreção utilizados, conhecimento e interesse sobre cirurgiarefrativa, expectativas quanto ao procedimento e fontes de infor-mações utilizadas, tomando-se como base estudo semelhante rea-lizado na Faculdade de Medicina do ABC (3).

Os questionários foram aplicados durante o horário letivo,sendo que apenas os alunos presentes no momento da aplicaçãodo teste e que quiseram participar da pesquisa, responderam aomesmo, o que corresponde a 154 estudantes.

Foram utilizados apenas dados selecionados do questioná-rio, sendo os excedentes disponibilizados para possíveis futurosestudos.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Curso deMedicina (CEP), parecer nº 039/2011, da Universidade Estadu-al de Londrina, e todos os voluntários receberam informações arespeito dos objetivos e procedimentos do trabalho e participa-ram do estudo, após assinarem o termo de consentimento livre eesclarecido.

RESULTADOS

Dos 154 estudantes de Medicina, 109 (70,8%) afirmaramapresentar algum tipo de erro de refração, 38 (24,7%) referi-ram não apresentar deficiências visuais, 4 (2,6%) não souberamreferir, e apenas 3 (1,9%) afirmaram terem sido submetidos àcirurgia refrativa.

Dos 109 estudantes com problemas refracionais, 44 (40,4%)apresentavam apenas miopia, 35 (32,1%) miopia e astigmatismo,21 (19,3%) apenas astigmatismo, e 9 (8,3%) apresentavam ou-tros erros refracionais (ou combinações de erros) não menciona-das previamente, conforme demonstra-se na tabela 1.

Os estudantes apresentavam uma idade média de 21,88anos (desvio padrão: 3,2).

Quanto à raça, 126 (81,8%) se autodeclararam brancos,17 (11%) amarelos, 10 (6,5%) pardos e apenas 1 (0,6%) negro.

Em relação ao sexo, 68 (44,2%) eram homens e 86(55,8%) mulheres. Entre os homens, 68,7% apresentavam al-gum problema de refração, sendo o percentual maior entre asmulheres 72,4%.

Foram contabilizados 143 (92,8%) alunos que referiramjá terem sido consultados por oftalmologista, sendo que 76(53,1%) destes referiram a última consulta há menos de um ano,49 (34,3%) entre 1 a 3 anos, e 18 (12,6%) foram consultadospela última vez há mais de 3 anos. Quando levado em conta ape-nas os alunos que referiram erros refracionais encontramos 66(60,5%) que se consultaram há menos de um ano, 39 (35,5%)entre 1 a 3 anos e apenas 4 (3,7%) referiram última consulta hámais de 3 anos.

Quanto ao tipo de correção visual utilizada, a maior partedos estudantes utiliza óculos (79,7% dos míopes e 60% com ou-tros erros), associado ou não a lente de contato, além disso, 10,1%dos míopes declararam que não utilizam nenhum tipo de corre-ção visual, apesar de indicado, valor que se eleva para 26,7%dos estudantes com erros refracionais que não a miopia, o quepode se ver na tabela 2.

Conforme demonstra a tabela 3, dos 154 estudantes, 132(85,7%) referiram já ter ouvido falar sobre a cirurgia refrativa,sendo que apenas 65 (49,2%) disseram saber como o procedi-mento é realizado. Dos estudantes que já ouviram falar, 95 apre-sentam erros de refração, o que corresponde a 72% destes. Quan-to às fontes de informação a respeito da cirurgia, o oftalmologistafoi o mais citado com 23,5% das respostas, seguido por familiares,com 17% das respostas, conforme demonstrado na figura 1. Osestudantes portadores de erros refracionais foram também inda-gados quanto ao desejo de serem submetidos à cirurgia refrativa,ao que 43,2% dos estudantes confirmaram, 38,9% declinaram eos 17,9% restantes não sabiam ou não responderam.

O principal motivo para a não realização do procedimentopelos que desejam ser submetidos à cirurgia refrativa é acontraindicação médica, correspondendo a 30,2% das respostas,seguido por problemas financeiros, motivo de 24,5% dos estudan-tes, o que pode ser visualizado no esquema a seguir na figura 2.

Já os alunos que não desejam ser submetidos ao procedi-mento, 74,4% alegam o baixo deficit visual como principal moti-vo. Dentre os que não sabiam o último argumento também foi omais mencionado, porém, com um prevalência de 35,5% das res-postas, o que é demonstrado na figura 3.

Quanto às expectativas, 89 (67,4%) dos estudantes quereferem conhecimento a respeito do procedimento esperam ape-nas uma diminuição da dependência visual após a realização dacirurgia refrativa (tabela 4), sendo a porcentagem dos que espe-ram a cura através da cirurgia é maior entre os estudantes quequerem realizá-la, conforme demonstra a figura 4.

Percebemos também que, dentre os erros de refração, os es-tudantes míopes são os que mais veem o procedimento como umaopção, já que 69,8% dos míopes desejam ser submetidos à cirurgia.


Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de Londrina

174

Apenas 3 estudantes referem já ter realizado cirurgiarefrativa, sendo dois homens e uma mulher, com idades de 22, 23e 33 anos. Todos referiram terem sido consultados com oftalmo-logista há menos de 1 ano. Observou-se também que o diagnós-tico da ametropia foi feito entre os 6 e 12 anos de idade nos trêsestudantes. Foi observado que ambos os pais dos estudantes emquestão também apresentavam algum erro de refração. Os trêsreferiram que tinham como expectativa a cura completa antesda realização da cirurgia, e, no momento da aplicação do questi-

onário, nenhum referia apresentar deficit visual, sendo assim,declararam terem ficado satisfeitos com o resultado. Quanto àfonte de informações em relação à cirurgia, todos assinalaram aopção oftalmologista, e, mesmo já tendo realizado o procedimento1 dos estudantes (33,3%) refere que ainda gostaria de sabermais.

As cirurgias citadas foram realizadas no mesmo ano daaplicação do questionário, sendo uma realizada através de con-vênio médico, e duas particulares. Quanto ao grau de deficit vi-

Erro de refração Número Frequência (%)

Miopia 44 40,4Miopia e astigmatismo 35 32,1Astigmatismo 21 19,3Hipermetropia 5 4,6Astigmatismo e hipermetropia 3 2,8Presbiopia 1 0,9Total 109 100,0

Tabela 1

Tipos de erro de refração encontradosna população estudada (n=109)

Método de correção visual Miopia Outros erros refracionais*Número total Frequência (%) Número total Frequência (%)

Somente óculos 38 48,1 18 60Somente lente de contato 4 5,1 0 0Óculos e lente de contato 25 31,6 0 0Não foi indicado 4 5,1 3 10Não usa, apesar de indicado 8 10,1 8 26,7Não respondeu 0 0,0 1 3,3Total 79 - 30

*Por outros erros, entende-se qualquer erro não associado com miopia, indivíduos com miopia+astigmatismo foram contabilizados no itemmiopia

Tabela 2

Tipos de correção visual entre os portadores de erros refracionais (n=109)

MiopiaOutros erros Sem erros Não sabemrefracionais refracionais referir ametropia

Já ouviu falar? Número total % Número total % Número total % Número total %

Sim 69 87,3 26 86,7 30 78,9 4 100,0Não 10 12,7 4 13,3 8 21,1 0 0,0

Tabela 3

Estudantes, separados de acordo com seus erros refracionais, que já ouviram ou não falar sobre cirurgia refrativa(n=151)

Expectativas Miopia % Outros erros % Não tem % Não sabe % Operou % Total %

Cirurgia 25 36,2 4 15,4 10 33,3 1 25 3 100 43 32,6Diminuição 44 63,8 22 84,6 20 66,7 3 75 0 0 89 67,4da dependência

Tabela 4

Expectativas quanto à cirurgia refrativa (n=132)

O n se refere ao número de alunos que já ouviram falar do procedimento


Gameiro Filho AR, AquinoNMT, Pacheco EBA, OguidoAPMT, Casella AMB

175

sual antes da cirurgia, dois apresentavam entre -1,25 a -3,00dioptrias e 1 mais que -3 dioptrias. A renda familiar de todos erasuperior a 15 salários mínimos.

DISCUSSÃO

Entre os estudantes de Medicina pesquisados, 109 (70,8%)referiram apresentar algum erro de refração. A miopia foi o errorefracional mais encontrado, referida por 40,4% dos estudantespesquisado. Essa prevalência é o dobro da encontrada em estu-dos anteriormente realizados na população em geral, que giraem torno de 25%(4). Esse dado corrobora com estudos préviosrealizados com estudantes de Medicina, que também encontra-ram prevalência dobrada nessa população(5,6). Um exemplo foi oestudo realizado na Universidade Federal do Paraná, no qual48,23% dos estudantes de Medicina eram míopes(7).

Entre os estudantes pesquisados, apenas 82 (85,7%) jáhaviam ouvido falar sobre cirurgia refrativa, índice consideradobaixo já que os indivíduos pesquisados são estudantes de Medi-cina e a cirurgia refrativa é uma das mais notórias na Oftalmolo-gia. Esse índice é menor que o encontrado no estudo de KaraJosé(3) realizado na Faculdade de Medicina do ABC, que era de92,8%.

Por outro lado, no presente estudo, apenas 32,6% dos alu-nos referiam esperar a cura total com a realização da cirurgia,em contraste com 69% dos alunos do estudo de Kara José(3), quereferiram apresentar tal falsa expectativa. Ainda em relação a

Figura 1

Fontes de informação sobre cirurgia refrativa entre osestudantes que já ouviram falar do procedimento (n=132)

Como cada alternativa das contempladas na tabela, permitem mais deuma resposta, algumas apresentam um total de respostas maior que o N

Figura 2

Motivos referidos pelos que têm interesse em sersubmetido à cirurgia refrativa mas não a realizam

Figura 3

Motivos referidos para o não interesseem ser submetido à cirurgia refrativa

Figura 4

Comparação de expectativas da cirurgia refrativa entreestudantes que conhecem o procedimento, que têm ounão interesse em serem submetidos ao procedimento

esse tema, percebe-se que os indivíduos que expressam desejode serem submetidos ao procedimento são os que mais esperama cura como resultado final.

Outro dado relevante verificado na análise dos questio-nários foi a qualidade da informação e quanto a mesma dependeda fonte. O percentual de alunos que receberam informações dooftalmologista é maior entre os alunos que referem saber comoo procedimento é realizado, assim como entre os que conhecemos riscos da cirurgia. Por outro lado, entre os alunos que já ti-nham ouvido falar de cirurgia refrativa, mas não sabiam comoesta é realizada, as principais fontes de informação encontradasforam televisão e amigos, consideradas fontes precárias, por pro-verem apenas informações restritas, o que poderia explicar oconhecimento parcial sobre o assunto nesse grupo.

Os principais motivos que levam os alunos que desejamser submetidos ao procedimento mas não a realizaram ainda sãoa contraindicação médica e problemas financeiros, com 30,2% e24,5%, respectivamente. Esse dado condiz com trabalho seme-lhante realizado na Faculdade de Medicina do ABC, no qual39,6% das respostas indicaram contraindicação médica e24,7%(3) problemas financeiros.

Já o principal motivo citado como responsável pela ausên-cia de vontade de ser submetido à cirurgia foi o baixo grau dedeficit visual, que também foi o mais encontrado no estudo naFaculdade de Medicina do ABC(3).

Outra observação relevante é a de que o medo do proce-dimento ou de seus resultados foi declarado como motivo quase



Diminuição daDependência

Cirurgias

176

Anexo 1

QUESTIONÁRIO

1. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

2. Cor : ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( ) amarelo ( ) vermelho

3. Idade: ____

4. Curso: ( ) Medicina ( ) Moda

5. Já foi consultado(a) por um oftalmologista? ( ) Sim ( ) Não

6. Se sim, quando foi sua última consulta? ( ) Menos de um ano ( ) 1-3 anos ( ) Mais de 3 anos.

7. Enfrenta alguma dificuldade para enxergar?

( ) Não ( ) Sim, para longe ( ) Sim, para perto ( ) Sim, para perto e longe

8. Foi diagnosticado pelo MÉDICO como portador de algum vício de refração (miopia, astigmatismo, hipermetropia, presbiopia)? (mais de uma opção pode ser

marcada)

( ) Sim, miopia (dificuldade para visão longe)

( ) Sim, astigmatismo (dificuldade para visão de longe e perto. Borramento visual heterogêneo, ou seja, algumas partes da imagem são mais nítidas ou mais borradas

que outras.)

( ) Sim, hipermetropia (dificuldade para visão de perto)

( ) Sim, presbiopia (dificuldade de visão para perto que, em geral, se inicia a partir dos 40 anos)

( ) Não sei (pular para questão 13)

( ) Não foi diagnosticado como portador de vícios de refração (pular para questão 13)

9. Com que idade foi diagnosticado o problema?

( ) entre 1 e 5 anos ( ) entre 6 e 12 anos ( ) entre 13 e 15 anos ( ) entre 16 e 18 anos ( ) mais de 18 anos

10. Qual o grau de seu deficit visual? (mais de uma opção pode ser marcada)

Miopia: ( ) -1,00 DO ou menos ( ) entre -1,25 e -3,00 DO ( ) mais que -3,00 DO ( ) não tem miopia ( ) tem miopia mas não sabe o grau

Hipermetropia: ( ) +1, ,00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não tem hipermetropia ( ) tem hipermetropia mas não sabe o grau

Astigmatismo: ( ) 1,00 DO ou menos ( ) entre 1,25 e 3,00 DO ( ) mais que 3,00 DO ( ) não tem astigmatismo ( ) tem astigmatismo mas não sabe o grau

Presbiopia: ( ) +1, 00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não tem presbiopia ( ) tem presbiopia mas não sabe o grau

11. Usa lentes de contato ou óculos para correção? ( ) Sim, usa óculos ( ) Sim, usa lentes de contato ( ) Sim, usa óculos e lentes de contato

( ) Foi indicado mas não usa ( ) Não foi indicado ( ) Não usa mais pois fez cirurgia de correção

12. Se usa métodos de correção (óculos ou lentes de contato), em qual (quais) momento(s)? (marque todas as situações em que usa):

( ) o tempo todo ( ) para trabalho e ou estudo ( ) para dirigir ( ) para assistir TV ou cinema ( ) para computador ( ) outros. Qual (quais)?__________________

13. Seu pai já foi diagnosticado pelo MÉDICO como portador de algum vício de refração? (pode ser marcada mais de uma alternativa)

( ) sim, miopia ( ) sim, astigmatismo ( ) sim, presbiopia ( ) sim, hipermetropia ( ) sim, mas não sei qual vício de refração ( ) não ( ) não sei

14. Sua mãe já foi diagnosticada pelo MÉDICO como portadora de algum vício de refração? (pode ser marcada mais de uma alternativa)

( ) sim, miopia ( ) sim, astigmatismo ( ) sim, presbiopia ( ) sim, hipermetropia ( ) sim, mas não sei qual vício de refração ( ) não ( ) não sei

15. Quantas horas, em média, você gasta por semana lendo?

( ) 18 horas ou mais ( ) 14-17 horas ( ) 10-13 horas ( ) 6-9 horas ( ) 3-6 horas ( ) menos de 3 horas

16.Quantas horas por semana você gasta, em média, realizando as seguintes atividades ?

Televisão: ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais

Videogame: ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais

Computador : ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais

Escrita ou desenho: ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais

17. Já ouviu falar de cirurgia refrativa (cirurgia para correção de problemas visuais de refração)? ( ) sim ( ) não (pular para questão 28)

18. Sabe como o procedimento é realizado? ( ) Sim, sei ( ) Não sei

19. Como você se informou a respeito? (pode ser marcada mais de uma alternativa):

( ) oftalmologista ( ) médico não o oftalmologista ( ) outro profissional da saúde ( ) faculdade ( ) jornal ( ) TV ( ) familiares ( ) amigos ( ) não sei nada

a respeito ( ) outros

20. Conhece os riscos da cirurgia?( ) Sim ( ) Não

21. Quais as suas expectativas quanto a cirurgia refrativa? ( ) cura definitiva ( ) diminuição da dependência de correção

22. Você já fez cirurgia refrativa? ( ) Já fiz ( ) Nunca fiz (pular para questão 25)

23. Se sim, ficou satisfeito(a) com o resultado? ( ) Sim ( ) Parcialmente ( ) Não


Gameiro Filho AR, de Aquino NMT, Pacheco EBA, Oguido APMT, Casella AMB

177

24. Qual é a sua renda familiar mensal?

( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) 3 a 5 salários mínimos ( ) 5 a 10 salários mínimos ( ) 10 a 15 salários mínimos ( ) 15 a 20 salários mínimos

( ) Mais que 20 salários mínimos ( ) Não Sei

25. Como foi realizado o procedimento? ( ) Através de convênio médico ( ) Particular ( ) Outros Quais: ________________________________________

26. Qual foi tipo e o grau de deficit visual corrigido pela cirurgia refrativa?

OLHO DIREITO:

Miopia: ( ) -1,00 DO ou menos ( ) entre -1,25 e -3,00 DO ( ) mais que -3,00 DO ( ) não sei

Hipermetropia: ( ) +1, ,00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não sei

Astigmatismo: ( ) 1,00 DO ou menos ( ) entre 1,25 e 3,00 DO ( ) mais que 3,00 DO ( ) não sei

Presbiopia: ( ) +1, 00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não sei

OLHO ESQUERDO:

Miopia: ( ) -1,00 DO ou menos ( ) entre -1,25 e -3,00 DO ( ) mais que -3,00 DO ( ) não sei

Hipermetropia: ( ) +1, ,00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não sei

Astigmatismo: ( ) 1,00 DO ou menos ( ) entre 1,25 e 3,00 DO ( ) mais que 3,00 DO ( ) não sei

Presbiopia: ( ) +1, 00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não sei

27. Que idade você tinha quando foi realizado o procedimento?

___________________________________________________________________________________________________________________________________

28. Se nunca fez, pensa em fazer? ( ) Sim ( ) Não (pular para questão 27) ( ) Não sei (pular para questão 27)

29. Se você gostaria de fazer a cirurgia refrativa, por que ainda não a fez? (mais de uma alternativa pode ser marcada):

( ) contra-indicação médica ( ) problemas financeiros ( ) falta de confiança no médico e/ou procedimento ( ) falta de conhecimento ( ) falta de oportunidade

( ) medo dos resultados ( ) outros

30. Se você não gostaria de fazer ou não sabe, qual é o motivo? (mais de uma alternativa pode ser marcada):

( ) baixo grau de deficit visual ( ) falta de interesse ( ) falta de confiança ( ) falta de conhecimento ( ) medo dos resultados ( ) problemas

financeiros ( ) contra--indicação médica ( ) outros

31. Gostaria de saber mais a respeito? ( ) Sim ( ) Não

que exclusivamente por estudantes que referiam não saber comoo procedimento é realizado. Esse grupo foi também o que menosreferiu interesse em realizar a cirurgia.

Foram encontrados apenas 3 estudantes que foram sub-metidos à cirurgia refrativa na amostra estudada. Isso se deveprovavelmente à baixa idade dos indivíduos, que apresentavamuma média de idade de 21 anos, idade em que normalmente ain-da não houve a estabilização do grau visual, um pré-requisitoindispensável para a realização da mesma.

CONCLUSÃO

O ensino médico brasileiro atual tende a priorizar certasáreas da Medicina em detrimento de outras, sendo a Oftalmolo-gia pouco valorizada no currículo médico. Esse dado fica evidentequando se analisa que apesar de um número significativo de estu-dantes referirem conhecer o procedimento, menos da metade dosmesmos sabem como esse é realizado. Desta forma, observa-seuma evidente falta de conhecimento a respeito de um dos proce-dimentos mais frequentes e comentados da área, o que pode serdemonstrado pelo fato de que o Lasik é uma das cirurgias maisrealizadas no mundo. Percebe-se que faltam informações a res-peito da área a amostra, a qual, por lógica, deveria ter muito maisconhecimento sobre o assunto, se tratando da área médica.

Percebe-se também que a falta de conhecimento a respei-to do assunto acaba por afetar o interesse dos entrevistados emrealizar a cirurgia, considerando que, entre os que não sabiamcomo a cirurgia era realizada o índice de falta de desejo de rea-lizar a cirurgia foi consideravelmente maior.

O principal objetivo da cirurgia refrativa é a diminuiçãoda dependência de métodos de correção. Fato peculiar é que osestudantes que referiram desejo de serem submetidos à cirurgiaapresentam um índice maior de falsa expectativa quando em

comparação aos que não querem realizá-la, isto é, esperam acura total do erro de refração. Essa situação foge do ideal, jáque, a satisfação dos pacientes tende a ser maior quanto maisrealistas forem suas expectativas.

Percebe-se, dessa forma, a necessidade de maiores escla-recimentos quanto ao assunto para a população em geral e prin-cipalmente aos estudantes da área médica. Esse fato assume gran-de importância considerando que esses também terão, no futuro,a função de tirar dúvidas da população leiga em relação ao as-sunto.

AgradecimentosMarcelo Rosa Gameiro e Leonardo Thomaz de Aquino Filho

REFERÊNCIAS

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3. Kara-José FC, Passos LB, Jervásio AC, Salomão GH. Interesse econhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina.ArqBras Oftalmol.2002;65(1):71-4.

4. Sperduto RD, Seigel D, Roberts J, Rowland M. Prevalence of myopiain the United States. Arch Ophthalmol. 1983;101(3):405-7.

5. Midelfart A, Aamo B, Sjøhaug KA,Dysthe BE. Myopia among medi-cal students in Norway. ActaOphthalmol(Copenh). 1992;70(3):317-22. Comment in ActaOphthalmol (Copenh). 1993;71(3):429.

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Facoemulsificação sob anestesia tópica:série de casos

Phacoemulsification under topical anesthesia: series of cases

Vinícius Neumann Tavares1; Carina Graziottin Colossi2; Vitor Saalfeld2; Manuel Augusto Pereira Vilela3

1 Residente do Instituto de Oftalmologia Ivo Correa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;2 Médico Preceptor do Instituto de Oftalmologia Ivo Correa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;3 Pós-Doutor; Professor Titular de Oftalmologia, Universidade Federal de Pelotas (RS), Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas (RS) e Curso de Especialização Prof. Ivo Corrêa-Meyer, Porto Alegre (RS), Brasil.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da facoemulsificação sob anestesia tópica em casos com complexidade diversa.Métodos: Os prontuários dos pacientes submetidos à facoemulsificação sob anestesia tópica no período de janeiro de 2009 a abril de2011 foram revisados. Os dados pré-operatórios avaliados foram: sexo, idade, cor, a presença de doenças sistêmicas, comorbidadesoculares, o tipo da catarata e a acuidade visual pré-operatória. As informações intra e pós-operatórias colhidas foram: acuidade pós-operatória, complicações intra e pós-operatórias, a necessidade de conversão anestésica e o poder da LIO utilizada. Foram excluí-dos pacientes com prontuários incompletos. Resultados: Cento e onze (111) casos foram avaliados. Apenas comorbidades ocularesmostraram significância estatística na acuidade visual pós-operatória (p=0,004). Conclusão: A análise indica que a facoemulsificaçãorealizada sob anestesia tópica em casos com complexidades variadas é eficaz e segura.

Descritores: Facoemulsificação; Anestesia tópica; Anestesia/métodos, ComorbidadesRegistrado no clinicaltrials.gov com a seguinte ID: NCT01381783

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the outcome and safety of phacoemulsification performed under topical anesthesiain cases with several complexities.Methods: Cases performed under topical anesthesia from january 2009 to april 2011 were analyzed. Variables analyzed includedpatients age, sex, race, systemic diseases, eyes comorbidities, type of cataract, visual acuity before and after the surgery, complications,number of conversions to peribulbar anesthesia and IOL power. Patients with uncompleted data were excluded from analysis. Results:A total of 111 eyes were analyzed; only cases with ocular comorbidities were statistically significant (p=0,004).Conclusion: the data analysis suggests that phacoemulsification performed under topical anesthesia is safeand effective in cases ofdifferent complexities.

Keywords: Phacoemulsification; Anesthesia,topical; Anesthesia/methods; ComorbidityRegistrado no clinicaltrials.gov com a seguinte ID: NCT01381783




ARTIGO ORIGINAL

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INTRODUÇÃO

Aanestesia tópica vem se popularizando nas cirurgias decatarata como uma opção segura e barata. Ela temampla aceitação especialmente nos EUA onde Ezra e

Allan estimam que é adotada por 61% dos cirurgiões(1).Pode ser acompanhada de anestesia intracameral e de

sedação do paciente. Mesmo que ambos diminuam a dor, nosestudos disponíveis na literatura não se encontra nenhuma dife-rença estatística significante a favor da necessidade dessasuplementação(1,2).

Como vantagens desta técnica, destaca-se a ausência dos ris-cos das injeções na órbita e a recuperação funcional muito maisrápida. Além disso, elimina o risco de diplopia no pós-operatório,reduz o tempo e o custo da cirurgia(3), dispensa uso de oclusor,minimiza o risco de náuseas e mal-estar, permitindo a possibilidadede operar via transcorneana casos com distúrbio de coagulação(4).

Estudos mostram que, apesar de potencialmente mais prová-veis de produzir dor, as anestesias tópicas resultam em níveis desatisfação comparáveis às técnicas de anestesia tradicionais(5-7).

A anestesia tópica, por outro lado, deve ser usada empacien-tes selecionados e por um cirurgião experimentado. Nãopropiciando acinesia, pode ser perigosa em doentes pouco colabo-rativos(8,9). Deve-se estar preparado para usar formas de imobi-lização ocular caso necessário(10). A percepção de experiênciasvisuais durante a cirurgia pode causar ansiedade ao paciente econvém ser informada no pré-operatório(11,12). Reflexo óculo-car-díaco pode ocorrer nessa modalidade de anestesia(13).

Outra possível intercorrência é o risco de irritação causa-da pela instilação do anestésico, causando instabilidade do filmelacrimal, toxicidade corneana e reação alérgica(4).

Existem poucos artigos na literatura disponíveis sobre aanestesia tópica relacionando com complicações trans e pós-ope-ratórias. Desta forma a proposta deste trabalho foi a de analisaro uso desta técnica em uma série de casos.

MÉTODOS

Foram analisados retrospectivamente os prontuários dascirurgias realizadas no setor de catarata de nossa instituição noperíodo de janeiro de 2009 a abril de 2011. Os casos incluídosforam aqueles submetidos à facoemulsificação com o uso de

colírio de cloridrato de tetracaína 1% (Anestésico® colírio) viatranscorneana, sem o uso de suplementação intracameral, com esem comorbidades. Todos foram operados pelo mesmo cirurgião,experimentado com a técnica (VS), utilizando-se dos equipamen-tos Universal II e Infinity (Alcon).

Os dados pré-operatórios avaliados foram: sexo, a idade, acor, a presença de doenças sistêmicas, comorbidades oculares ea acuidade visual pré-operatória. As informações intra e pós-operatórias colhidas foram: acuidade pós-operatória, complica-ções intra e pós-operatórias, a necessidade de conversãoanestésica e o poder da LIO utilizada.

Foram excluídos os casos sem as informações completasdisponíveis nos prontuários e procedimentos ondetrabeculectomia estava combinada.

As variáveis foram analisadas através do programaSTATA 11.0, utilizando-se os testes T de Student, Qui-Quadra-do e Regressão Logística. Dois desfechos foram analisados: ne-cessidade de conversão e acuidade pós-cirúrgica. Foram consi-derados significantes valores de p<0,05.

RESULTADOS

Todos os casos operados neste período tinham as informa-ções necessárias nos prontuários e foram incluídos no estudo (semperdas).

A média de idade foi de 72 anos (36-91 anos, DP=12), sen-do que as mulheres representaram 56,4% dos casos.

Doenças sistêmicas estavam presentes em 59,5% dos pa-cientes, sendo as mais comuns as moléstias cardiocirculatórias eo diabetes.

Trinta e cinco por cento (35%) dos pacientes tinhamcomorbidades oculares, sendo as mais comuns o glaucoma (11 casos)e a DMRI (9 casos). Seis (6) casos com descolamento de retina pré-vio foram operados, três destes com silicone presente. Três (3) casoscom retinopatia diabética proliferativa e 2 casos com buraco macularforam submetidos à cirurgia de catarata e foram incluídos no estudo.

Os pacientes operados tinham acuidade visual média an-tes da cirurgia de 0,3 (0,4-0,7) (figura 1). A acuidade visual médiapós-operatória foi de 0,8 (0,4-1,0) (p<0,001, teste T) (figura2).

Cinco pacientes (4,5%) tiveram complicaçõestransoperatórias, sendo que 3 tiveram ruptura de cápsula e 2 per-da de vítreo. Em nenhum caso foi necessário converter a anestesia.

Figura 1

Acuidade visual pré-operatória média de 0.3

Figura 2

Acuidade visual pós-operatória média de 0.8


Facoemulsificação sob anestesia tópica: série de casos

180

Autor correspondente:Vinicius Neumann TavaresRua Felix da Cunha, nº 496 Bairro Floresta TemucoPorto Alegre (RS), Brasilo - Fax: (51) 3346-3423E-mail: [email protected]

Não houve complicações pós-operatórias significativas.Em apenas um paciente foi necessário o uso de sedação

(<1%). Sutura na incisão foi necessária em 2 pacientes (1,8%).Na regressão logística apenas um fator (comorbidade ocu-

lar) mostrou associação com acuidade visual pós-cirúrgica(p=0,004). Os demais (sexo, idade, raça, comorbidade sistêmica,tipo de catarata, acuidade pré-operatória, necessidade de sutu-ra, tipo de implante) não mostraram associação.

DISCUSSÃO

Apesar do uso cada vez maior da anestesia tópica não sãomuitos os trabalhos comparativos e com adequado tamanhoamostral disponíveis.

Em 1996, Rezende e Bernardes apresentaram um estudosobre a anestesia tópica na facotranscorneana temporal em 50casos. A técnica mostrou-se eficaz e segura, permitindo confortoe rápida recuperação visual dos pacientes(14).

Em uma série de 476 cirurgias, Jacobi et al. não encontra-ram diferença nas complicações intra e pós-operatórias compa-rando a anestesia tópica com a retrobulbar em olhos considera-dos de maior risco(15). Os mesmos autores, em outro estudo, nãodetectaram aumento nas complicações usando a anestesia tópi-ca em pacientes glaucomatosos(16).

Menapace analisou a capsulotomia posterior primária emuma série de 500 casos e escolheu a anestesia tópica como mé-todo, e esta se mostrou uma opção segura(17).

Zhaoet al., em uma meta-análise de 15 estudos, mostraramque, apesar de uma maior percepção de dor por parte dos pacien-tes, a anestesia tópica foi preferida em relação às técnicas tradici-onais(6). Em sua série de 40 cirurgias, Roman et al. registraramqueixa de dor em 10% dos casos(18). Weller et al., em 281 olhosoperados, obtiveram relato de dor em 16% das vezes(19).

Fichman investigou a pressão arterial, frequência cardía-ca e respiratória dos pacientes submetidos à anestesia tópica eas outras modalidades, e não percebeu diferença nessesparâmetros(20). Não há, igualmente, diferença significativa no ní-vel de cortisol durante a cirurgia, indicando que o procedimentoé bem tolerado e não gera stress adicional ao paciente(20).

Em nosso estudo, depois de testadas todas as variáveis, oscasos com comorbidades oculares foram os mais relacionadoscom baixa acuidade visual e foram os únicos que tiveramsignificância estatística (p=0,004, qui-quadrado). Todas as ou-tras variáveis não foram estatisticamente significantes na rela-ção com baixa acuidade visual, ou necessidade de conversão.

A amostra do estudo permite inferir que existe segurançana anestesia tópica, para casos com diferentes complexidades,quando feitas por cirurgiões experimentados. Nossa série incluiuolhos com glaucoma, vitrectomizados, com e sem óleo de silicone,e com ruptura capsular.

O número de complicações encontradas nas cirurgias reali-zadas foi de 4,5%, percentual compatível com os dados encontra-dos na literatura e comparável com a chance de complicações deoutras técnicas cirúrgicas(21).O manejo das intercorrências foi fei-to sem necessidade de conversão anestésica.

A anestesia tópica é uma opção atrativa, de menor custo,segura e confortável, mesmo em casos com diferentes formas decomplexidades.

REFERÊNCIAS

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Tavares VN, Colossi CG, Saalfeld V, Vilela MAP

181

Relação entre estilos de aprendizageme rendimento acadêmico dos estudantes

do quinto ano de medicinaRelationship between learning styles and academic

performance of fifth graders enrolled in the medical course

Mario Pellón1,2, Sandra Nome3, Angélica Arán4

1 Professor Associado da Universidad de La Frontera, Temuco, Chile;2 Programa de Doutorado em Ciências Morfológicas, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile;3 Professora, Escola de Educação da Universidad Mayor, Sede Temuco, Chile;4 Doutora em Psicologia Humana, Universidad Mayor, sede Temuco - Temuco, Chile.

Instituição onde o trabalho foi desenvolvido: Universidade Mayor Temuco Chile.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar o(s) estilo(s) de aprendizagem dos estudantes do quinto ano do curso demedicina que frequentaram a disciplina de Oftalmologia e o nível de relação com o seu rendimento acadêmico. Métodos: Foramaplicados questionários de estilos de aprendizagem de Kolb e Programação Neurolinguística (PNL) para determinar o estilo deaprendizagem dos estudantes e estes foram relacionados com as avaliações finais obtidas. As variáveis foram analisadas atravésdo teste r de Pearson. Resultados: Foi observado que existe relação entre as variáveis estilos de aprendizagem e rendimentoacadêmico (p ≤ 0,05). Segundo o modelo de Kolb os estudantes com estilo reflexivo obtiveram melhor rendimento e de acordocom o modelo PNL, foram os estudantes com estilo visual. Conclusão: As variáveis estilos de aprendizagem a partir dos modelosde PNL e Kolb atuam independentemente do rendimento acadêmico dos estudantes do curso de medicina, indicando predomí-nio dos estilos visual e reflexivo.

Descritores:Aprendizagem; Estudantes; Oftalmologia; Fenômenos e processos psicológicos; Programação neurolinguística;Questionários

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to determine the learning styles of fifth-year medical students who attended the ophthalmology courseand to also determine the correlation with their academic performance. Methods: Kolb’slearning style and neurolinguistic programming(NLP) questionnaires were applied and related tothe final grades obtained. The variables were analyzed using Pearson’s r test. Results:Itrevealed a relation between the variables of learning styles and academic performance (p ≤ 0.05).According to Kolb’s model, studentswith better performance were reflective style and according to the NLP model, students with visual style.Conclusion: learning stylesvariables from the NLP mode land Kolb, actingin dependently of the academic performance of students ina medical career, marking thehighest preference forthe visual style andreflective questionnaires applied based on both models.this study is consistent with other researchin this field conducted with students of the samerace.

Keywords: Learning; Students; Ophthalmology; Psychological phenomena processes; Neurolinguistic programming; Questionnaires



ARTIGO ORIGINAL


182

INTRODUÇÃO

Aformação profissional na área médica se fortalece quan-do os profissionais que participam dessa formação seinteressam em conhecer os processos cognitivos envol-

vidos no aprendizado de seus alunos, o que lhes possibilita ativarà luz desse conhecimento os processos cognitivos que permitema seus alunos aprender melhor, fortalecer competências especí-ficas sob a égide das mesmas e, portanto, garantir no futuro ummelhor desempenho profissional (1).

Reconhecer os estilos de aprendizagem baseados no Mo-delo de Kolb(2) e na Programação Neurolinguística de Bandlere Grinder(3-5), permite implementar estratégias de ensino quepossibilitam a geração da ativação cognitiva específica necessá-ria para uma determinada aprendizagem.

A partir dos modelos de aprendizagem por experiência,que supõem que para aprender alguma coisa é necessário pro-cessar a informação recebida partindo de uma experiência dire-ta ou concreta, foram identificados quatro modelos de estilos deaprendizagem: ativo, reflexivo, teórico e pragmático(2,3). Paraaprender, o aluno deve trabalhar ou processar a informação re-cebida, a qual pode ser de uma experiência direta e concreta(ativo); de uma experiência abstrata, a qual é obtida através daleitura ou contada por alguém (teórico); de experiências con-cretas ou abstratas que se transformam em conhecimento quan-do se reflete ou se pensa sobre elas (reflexivo) ou experimen-tando de forma ativa a informação recebida (pragmático)(2).

O modelo de estilos de aprendizagem da ProgramaçãoNeurolinguística (PNL)(4) considera que a via de ingresso da in-formação ao cérebro é fundamental nas preferências daqueleque aprende ou ensina. Este modelo estabelece que as pessoaspossuem três sistemas para representar mentalmente a infor-mação: visual, auditivo e sinestésico, os quais são utilizados deforma desigual, potencializando uns sobre os outros, com a ca-pacidade de desenvolver-se ou formar-se intencionalmente (4,5).

Algumas pesquisas sobre estilos de aprendizagem com estu-dantes de medicina são coincidentes em observar uma tendênciados mesmos para o estilo reflexivo baseado no modelo de Kolb. Emuma pesquisa com estudantes universitários e médicos residentesda Argentina foram confirmadas a presença de um estilo teórico ereflexivo (assimilador) no início do curso, contudo, ao finalizá-lo eno pós-graduação foi constatada a diminuição do estilo “assimilador”,especialmente às custas do crescimento “convergente” (6).

Na mesma linha, num estudo realizado na Europa e naAmérica Latina, verificou-se que no perfil dos estudantes demedicina predominavam os traços reflexivos e teóricos, os quaissobreporiam os estilos ativos e pragmáticos (7).

Em outra pesquisa, foi comparada a média dos escores deestilos de aprendizagem em estudantes da Faculdade de Medici-na da Universidade de Valparaíso. Em média, o resultado foi 15,12para o estilo de aprendizagem reflexivo, 13,35 para o teórico,12,67 para o pragmático e 11,25 para o ativo (8). Neste estudo, seconsiderou importante incorporar a mensuração dos estilos deaprendizagem a fim de melhorar o planejamento das disciplinasem relação aos métodos de ensino-aprendizagem utilizados.

Além disso, num estudo realizado com estudantes que en-tram no curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católicado Chile (PUC), os resultados obtidos foram condizentes com osda literatura que indica, que em geral, as ciências básicas atra-em preferencialmente aprendizes abstratos, enquanto que ascarreiras artísticas e humanísticas a aprendizes concretos.(9) Nes-te sentido, podemos esperar que o desempenho acadêmico dosestudantes com habilidades abstrato-reflexivas proporcione van-tagens no ciclo básico do curso e os concreto-ativos no ciclo clí-nico e internato. O estudo conclui que de cada 10 estudantes queentram na escola de medicina da PUC, 7 se caracterizam poranalisar a informação de uma forma lógica, objetiva e imparcial.Na Universidade Autônoma do México, por sua vez, ao se iden-

tificar os estilos de aprendizagem em estudantes de medicina esua relação com a escola de procedência, gênero e mudança noestilo, o estilo reflexivo volta a ter maior predomínio e o estiloativo a mais baixa predominância(10).

Uma avaliação comparativa dos estilos de aprendizagem emestudantes de graduação na disciplina de patologia, médicos resi-dentes e profissionais da carreira docente, resultou na preponde-rância que vem sendo apontada, que nos estilos de alunos de medi-cina, de médicos residentes e de profissionais que estão exercendoa carreira docente há predominância do estilo reflexivo (11).

Em função da importância que tem o domínio do conhecimen-to sobre a maneira como os estudantes processam a informação edesenvolvem competências específicas a partir de seus estilos deaprendizagem (12), procurou-se neste estudo abordar o reconheci-mento dos estilos de aprendizagem dos estudantes do quinto ano docurso de Medicina que frequentaram a disciplina de Oftalmologia naUniversidade Mayor, sede Temuco - Chile. Com isso espera-se me-lhorar a prática docente no sentido de fortalecer a ativação dos pro-cessos cognitivos e de processamento da informação(1), de forma quepermita aos clínicos gerais fazer um diagnóstico diferencial correto eassim instaurar o tratamento adequado e, além disso, saber quandoencaminhar ou não o paciente ao especialista.

MÉTODOS

Foi projetado um estudo do tipo descritivo, transversal ecorrelacional para determinar os estilos de aprendizagem dosestudantes do quinto ano de Medicina da Universidade Mayor,sede Temuco - Chile, que frequentaram a disciplina de Oftalmo-logia no segundo semestre de 2011.

A disciplina foi cursada por 26 estudantes, dos quais 19 (13mulheres e 6 homens) aceitaram participar deste estudo. Os mo-delos de estilos de aprendizagem foram determinados aplicandoo Questionário de Honey-Alonso de Estilos de Aprendizagem(QHAEA) a partir do modelo de Kolb(2) e o questionário paraidentificar o tipo de inteligência de percepção dominante (Mode-lo PNL) Bandler e Grinder (4,5), aplicados no início da disciplina.

Os estudantes fizeram 3 provas parciais (70%, o peso relativoda nota ponderada) e um exame final (30%, o peso relativo da notaponderada), dos quais se obteve a média final. As avalia-ções foramteórico-práticas. Foi analisada a correlação entre as variáveis dosmodelos de estilo de aprendizagem e as médias finais dos estudantesatravés do teste r de Pearson, com nível de significância de p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Apresenta-se primeiramente os resultados associados à dis-tribuição dos exames finais na disciplina de Oftalmologia (figura1), em seguida, as correlações entre os estilos de aprendizagem edesempenho acadêmico, e finalmente a predominância dos estilosde acordo com o modelo de Kolb e da PNL (tabela 1).

Os estudantes têm em média um desempenho que se concen-tra em valores superiores a 5,0. Não existe dispersão de casos entreos valores 4,4 e 5,8. Os estudantes que mostraram um melhor rendi-mento tendem para um estilo de aprendizagem reflexivo e teóricobaseado no modelo de Kolb(2), e visual e cinestésico, segundo PNL(4).

Aplicado o coeficiente de correlação r de Pearson, as va-riáveis estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico obtêmvalores a nível de significância inferiores a 0,5 e portanto, pode-mos afirmar que ambas as variáveis atuam com independência.

Realizada a análise descritiva de relações entre variáveis quan-titativas (rendimento) e qualitativas (estilos de aprendizagem) obser-va-se que os resultados tendem a concentrar-se nas categorias visual esinestésica conforme o modelo de estilos de aprendizagem PNL.

Isto implica que os sujeitos deste estudo que possuem umestilo visual têm melhor rendimento na disciplina de Oftalmolo-gia, seguidos daqueles cujas representações mentais da infor-mação situam-se no sinestésico.


Pellón M, Nome S, Arán A

183

Como mostra a figura 2 a média mais alta dos estilos deaprendizagem dos estudantes do quinto ano do Curso de Medici-na na disciplina de Oftalmologia da Universidade Mayor (sedeTemuco) determinados pelo QHAEA, baseado no modelo deKolb,(2)ocorreu no estilo reflexivo com uma média de 15,3 segui-do do estilo teórico com um valor de 14,1.

Os resultados obtidos do questionário de estilos de apren-dizagem do Modelo PNL(4) mostraram o valor mais alto para oestilo visual com 47%, seguidos dos estilos cinestésico e auditi-vo, com valores de 28% e 24%, respectivamente(Figura 3).

DISCUSSÃO

A formação universitária de um médico requer, no campo daOftalmologia, o desenvolvimento de competências específicas pararealizar um bom diagnóstico da patologia ocular, o que implica emmelhorar suas capacidades de aprendizagem visual, para que a partirda clínica geral possa contribuir para a saúde dos pacientes evitan-do riscos posteriores com diagnósticos mal realizados e patologiasnão detectadas oportunamente. Neste aspecto é de grande ajuda ouso de realidades virtuais(13), uma vez que os campos clínicos sãocada vez mais escassos e com limitações em seu uso.

Figura 1

Distribuição dos exames finais dos estudantes do quintoano do Curso de Medicina da Universidade Mayor,sede Temuco - Chile, na disciplina de Oftalmologia

Correlações Média final Estilo Estilo Estilo Estilodo aluno ativo reflexivo teórico pragmático

Média final do aluno Correlação de Pearson 1,000 0,307 0,344 -0,091 0,174Sig. (bilateral) 0,201 0,150 0,711 0,477N 19,00 19 19 19 19

Estilo ativo Correlação de Pearson 0,307 1 -0,220 -0,383 0,431Sig. (bilateral) 0,201 0,365 0,105 0,065N 19 19 19 19 19

Estilo reflexivo Correlação de Pearson -0,344 -0,220 1 0,601** 0,259Sig. (bilateral) 0,150 0,365 0,007 0,284N 19 19 19 19 19

Estilo teórico Correlação de Pearson -0,091 -0,383 0,601** 1 0,209Sig. (bilateral) 0,711 0,105 0,007 0,391N 19 19 19 19 19

Estilo pragmático Correlação de Pearson 0,174 0,431 0,259 0,209 1Sig. (bilateral) 0,477 0,065 0,284 0,391N 19 19 19 19 19

(**) A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral)

Tabela1

Correlação de Pearson entre as variáveis dos estilos de aprendizagem segundo modelo de Kolb(3) e as notas dosestudantes do quinto ano de Medicina na disciplina de Oftalmologia da Universidade Mayor, sede Temuco – Chile

Figura 2

Caracterização dos estilos de aprendizagemde acordo com o modelo de Kolb

Figura 3

Caracterização dos estilos de aprendizagem de acordocom o modelo de Programação Neurolinguística (PNL)


Relação entre estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico dos estudantes do quinto ano de medicina

184

Autor correspondente:Dr. Mario Pellón Oftalmólogo Mcs Profesor AsociadoFacultad de Medicina Universidad de la Frontera, Casilla 54-DTemuco - Chile - Teléfono: 56-45-325570 - Fax: 56-45-325600E-mail: [email protected]

CONCLUSÃO

Os estilos de aprendizagem dos estudantes do quinto anode medicina, na disciplina de Oftalmologia, não afetam seu ren-dimento acadêmico, ou seja, ambas as variáveis atuam com in-dependência uma da outra.

Ainda que as variáveis não se correlacionem a um nívelde significância superior a 0,05 os melhores rendimentos acadê-micos indicam tendência para o estilo visual baseado no modelode PNL e reflexivo baseado no modelo de Kolb.

Considerando os estilos de aprendizagem e suas predispo-sições, baseado no modelo de PNL aplicado nos sujeitos desseestudo, os mesmos indicam maior tendência ao estilo visual.

Conforme a aplicação do questionário QHAEA baseadono modelo de Kolb, o estilo reflexivo, seguido do teórico foram osmais frequentes nos estudantes que fizeram parte desse estudo.

A formação profissional no campo da medicina e Oftalmologia,poderia melhorar caso os docentes conhecessem os processos cognitivosimplicados na aprendizagem de seus alunos e direcionassem técnicasdocentes que determinassem um melhor rendimento acadêmico.

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Metodologicamente os docentes nem sempre utilizam umainformação que lhes permita conhecer seus alunos sob esta pers-pectiva(4,6,14), e ainda, identificar aqueles condicionantes, que noâmbito da Oftalmologia, possibilitem ativar processos cognitivosque desenvolvam a capacidade para um bom exame oftalmológico.Este fato se torna relevante em função do alto número de pacien-tes que chegam aos serviços de urgência com patologias ocularesque não foram diagnosticadas oportunamente pelo médicogeneralista, o que pode prejudicar o curso clínico de uma doença.

Considerando os estilos de aprendizagem baseados nomodelo de Kolb, as conclusões deste estudo são coincidentes comas de outros trabalhos realizados nesta linha com estudantes demedicina no que diz respeito à prevalência do estilo reflexivo.Assim, estes estudantes percebem a informação de maneira maisabstrata, mas procedem reflexivamente, ou seja, respondem demodo mais assimilador e analítico, com um enfoque de pensa-mento divergente. Por sua vez, a partir deste estilo assumem umapostura de observador, analisando suas experiências de distin-tos pontos de vista, o que os faz precavidos, observando todas asimplicâncias de qualquer ação antes de atuar.

O estilo teórico marcou a segunda tendência de aprendi-zagem, onde os sujeitos adaptam e integram as observações querealizam em teorias complexas e bem fundamentadaslogicamente. Analisam e sintetizam a informação e em suas atu-ações primam a lógica e a racionalidade.

A distribuição das melhores avaliações obtidas pelos estu-dantes na disciplina de Oftalmologia tendem a concentrar-se commaiores pontuações nas categorias visual e sinestésica, confor-me o modelo de estilos PNL(4). Destes, o primeiro estilo se obser-vou na maioria dos estudantes.

No estilo visual, os estudantes preferem o estético, dandoimportância à imagem, falam rápido e as imagens em sua cabe-ça passam em alta velocidade(12). Com este estilo, se aprendeobservando demonstrações e procedimentos. Nos processos deleitura preferem as descrições, com um olhar minucioso imagi-nam as cenas de forma intensa e detalhada.

No estilo sinestésico, os estudantes aprendem fazendo, envol-vendo-se diretamente, movem-se quando leem, lembram melhor oque realizaram e não dão maior importância às imagens.

Os estilos são relativamente estáveis, mas podem ser mo-dificados nos ambientes de aprendizagem nos quais os estudan-tes convivem quando é possível direcionar, a partir da funçãodocente, o descobrimento dos mesmos para aprender a adapta-los às suas experiências educativas. Assim, existem experiênciasde ensino no uso de novos instrumentos para examinar o fundode olho, com resultados na aprendizagem de seu uso e capacida-de diagnóstica em apenas oito semanas.(15)

A implementação de protótipos didáticos ou estratégiasespecíficas de ensino(16), baseados no reconhecimento dos esti-los de aprendizagem, podem favorecer aos futuros médicos narealização de um diagnóstico preciso e oportuno das patologiasoculares em seus pacientes a partir da clínica geral, contribuin-do para melhorar a saúde visual da população (17).

LimitaçõesDentro das limitações do presente estudo deve ser menci-

onado que se desconhece o estilo de aprendizagem que os estu-dantes tinham no seu ingresso na escola de medicina, e, alémdisso, se este estilo mudou no decorrer dos quatro primeiros anos.Da mesma forma, ao longo do tempo não foi feito um acompa-nhamento do grupo de estudantes participantes deste estudo demaneira que fosse possível detectar eventuais efeitos em seurendimento proveniente do conhecimento que cada um deles tevedo seu estilo de aprendizagem.

Outra limitação foi não contar com estudos prévios nestegrupo de estudantes que permitissem comparar o possível efeitode outros métodos de ensino-aprendizagem que tenham sido apli-cados nos mesmos.


Pellón M, Nome S, Arán A

185

Lesão neovascular predominantemente hemorrágicada degeneração macular relacionada à idade,

tratada com ranibizumab intravítrea

Predominantly hemorrhagic choroidalneovascular lesion from exsudative age-relatedmacular degeneration treated with intravitreal

ranibizumab therapy

Miguel Hage Amaro1; Aaron Brock Holler2

1 Private Practice. Belém (PA) Brazil;2 Retina Service, University of Iowa, USA.

Study carried out at Retina Service,University of Iowa,USA

The authors declare no conflicts of interest


ABSTRACT

The authors relate a predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesion from neovascular. Age-related macular degenerationpatient case treated with intravitreal ranibizumab therapy. Monthly ranibizumab (six intravitreal injections) displayed a promisingresponse but this limited report is insufficient to guarantee the indication for all predominantly hemorrhagic choroidal neovascularlesion from neovascular age-related macular degeneration. Further studies will be necessary for complete validation of our results forall predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesions from CNV due to AMD.

Keywords: Macular degeneration/drug therapy; Choroidal neovascularization/drug therapy; Angiogenesis inhibitors/therapeuticuse; Antibodies monoclonal; Case reports

RESUMO

Os autores apresentam um caso de paciente com lesão neovascular predominantemente hemorrágica com degeneração macularrelacionada à idade, tratada mensalmente com injenções intravítrea com ranibizumab. Discutem sua evolução, que apesar da boaresposta terapêutica, necessita de maiores estudos para confirmação de seus resultados.

Descritores: Degeneração macular /quimioterapia; Neovascularização coroidal/quimioterapia; Inibidores da angiogênese/usoterapêutico; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Relato de casos

RELATO DE CASO


186

INTRODUCTION

Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesionsare defined as present when at least 50% of the choroidalneovascular lesion is occupied by blood under the retina

(1,2). Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesionsare caused by choroidal neovascularization (CNV) from age-related macular degeneration (AMD) and display a poorprognosis.1-4 At three years of follow-up, the visual outcomes insuch cases are reported to be 20/1700 and patients have lost anaverage of 3.5 lines of Snellen visual acuity (VA) (3,4). Thehemorrhage thickness impacts more highly on the final visualacuity than the hemorrhage area, although both displaysignificant visual effects (3). One mechanism of damage is froma subretinal blood barrier effect that prevents photoreceptorsfrom receiving metabolic support from the retinal pigmentepithelium and choroids.3,5 The natural course of hemorrhagesimprove in those not affected by AMD, even in thickhemorrhages, although some experimental models have shownirreversible photoreceptor damage (5).

The visual prognosis improves when the hemorrhage issubretinal, as compared to below the retinal pigment epithelium(RPE), in that when patients with subretinal neovascularizationfrom AMD bleed, the blood spreads beneath the RPE andpenetrates the subretinal space (6,7). In other conditions, such astrauma or the presumed ocular histoplasmosis syndrome, thehemorrhage is present almost exclusively in the subretinal space.6,7

No randomized clinical trials have provided an effectivetreatment for predominantly hemorrhagic lesions. Submacularsurgical trials (SST) found that evacuation of the hemorrhageand associated CNV did not improve or stabilize vision (2) . Thepneumatic displacement of the hemorrhage to avoid possiblephotoreceptor toxicity and allow visualization of the underlyingCNV with subsequent photodynamic therapy treatment or intra-vitreal agents has also been suggested as a treatment approach.However, no definitive evidence of the precise risks and benefits,

Figure 1: Geographic atrophy from AMD Figure 2: Color picture showing subretinalhemorrhage


Amaro MH, Holler AB

as compared to no-treatment or intravitreal anti-vascularendothelial growth factors and drugs including ranibizumab orbevacizumab, have been demonstrated (4-16).

The aim of this report was to assess the results of a predominantlyhemorrhagic choroidal neovascular lesion from a exsudative AMDpatient treated with intravitreal ranibizumab therapy.

CASE REPORT

A caucasian 78-year old woman who was followed dueatrophic geographic AMD (figure 1), right eye color image in botheyes using AREDS formulation displayed a subtle visual loss inher right eye. Through ophthalmological evaluation, the visualacuity was counting fingers in the right eye and 20/200 in the lefteye. The anterior segment was unremarkable in both eyes.Fundoscopic examination (figure 2) displayed a predominantlyhemorrhagic choroidal neovascular lesion overlying an inferiorregion of the extense area of a pre-existing geographic AMD.Fluorescein angiography (figure 3 and 4) showed a blockage offluorescein due to extensive subretinal hemorrhage (predominantlyhemorrhagic choroidal neovascular lesions) and dye staining inthe residual atrophic area. The stratus OCT presented a centralsubfield thickness of 649 microns. The patient was treated withmonthly intravitreal ranibizumab (0.5 mg/0.05ml), receiving sixinjections for a total of six months. During this time, Argon greenlaser photocoagulation around the site of choroidalneovascularization was performed. At the end of the treatmentperiod, the subretinal hemorrhage reabsorbed and subretinalfibrosis developed (figure 5). The visual acuity improved to 20/200 in the eye, with no recurrences in the two years of follow-up.

DISCUSSION

Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesionsdue to AMD have not been enrolled in clinical studies.17-20

However, randomized trials using photodynamic therapy with

Figure 4: Latephase of

fluoresceinangiography

showingblockage of

subretinalhemorrhage andstaining in areas

of geographicatrophy

Figure 5:Color pictureshowingreabsortion ofhemorrhageand residualsubretinalfibrosis

Figure 3: Fluorescein angiography showingblockage of dye due subretinal hemorrhage

187

verteporfin, intravitreal pegaptanib or intravitreal ranibizumabspecifically excluded this type of lesion.17-20 Data from MARINAand ANCHOR trials for predominantly hemorrhagic lesions mustbe performed with caution as it is unclear whether the efficacyof ranibizumab for predominantly hemorrhagic lesions ismodulated by the presence of large areas of subretinal blood.19,20

Current research has not indicated whether these drugs canpenetrate the target site of the CNV. Although clinical trials haveprovided no effective treatments for predominantly hemorrhagiclesions, submacular surgery trials (SST) found that surgery forhemorrhages and associated CNV did not improve or stabilizevision.2 A report of a case series reported that the visual acuity ofthe subjects treated may have been limited through pre-existingretinal damage and subretinal fibrosis due to CNV or thesubsequent loss of retinal tissue from the hemorrhage or from theensuing fibrotic destruction of retinal tissue.15

Intravitreal bevacizumab and ranibizumab therapy forpredominantly hemorrhagic CNV has been reported.(15,16) A caseseries of bevacizumab in 21 eyes of 19 patients found animprovement in the Snellen VA based on at least a single letterimprovement in 48% of the treated eyes, no letter changes in9%, and a single letter or greater decrease in the Snellen VA in43% of subjects, 4 months following the first injection(17). Themedian VA did not change from baseline to 4 months andremained at 20/100. When 12 of these eyes were followed for 1year, only 25% maintained an improvement in vision, 17%displayed no changes and 58% lost at least a single letter ofvision. In the ranibizumab series at 12 months, the median visualacuity letter score was 30 (Snellen equivalent: 20/250), with amedian change from baseline to last follow-up of +7 letters.16

Three of 7 subjects (43%) gained 2 or more lines of vision, whilstno subjects lost 2 or more lines. Three months of treatment withSulfur hexafluoride gas, an intravitreal tissue plasminogenactivator, and bevacizumab injection in 19 patients with relativelysmall hemorrhagic lesions, improved the mean VA from 20/133to 20/74(21). However, this study included only small sizedhemorrhages and no extended follow up was performed.

In the present case, monthly ranibizumab (six intravitrealinjections) displayed a promising response but this limited report isinsufficient to guarantee the indication for all predominantlyhemorrhagic choroidal neovascular lesions from CNV due to AMD.Further studies will be necessary for complete validation of our results.

AcknowledgementTo professor James Folk, MD, chief of the Vitreoretina

service of Iowa University

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188RELATO DE CASO

1 Doutor, professor da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Juiz de Fora (MG), Brasil; Professor convidado da Universidade La Sapienza, Roma - Itália;2 Especialista pela Universidade La Sapienza, Roma - Itália;3 Professor da Universidade La Sapienza, Roma - Itália;4 Aluno da graduação da Universidade La Sapienza, Roma - Itália;5 Doutor, professor titular da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Juiz de Fora (MG), Brasil.

Trabalho realizado na Universidade La Sapienza - Roma - Itália; Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Juiz de Fora (MG), Brasil.

Alterações eletrofisiológicasna doença de Oguchi

Electrophysiological findings in Oguchi disease

Regina Halfeld Furtado de Mendonça1, Stefania Abbruzzese2, Rocco Plateroti3, Pasquale Plateroti4, Eliana Lucia Ferreira5



RESUMO

Descrever as alterações eletrofuncionais em um caso raríssimo da Doença de Oguchi. Paciente do sexo feminino, italiana de 17 anosde idade se queixava de cegueira noturna. A resposta escotópica de bastonetes, do ERG era não registrável. A resposta escotópicaao estímulo branco forte demonstrava uma diminuição de amplitude da onda B. As respostas ao flicker de 30Hz e ao EOG eramdentro dos limites da normalidade. Era presente o fenômeno de Mizuo-Nakamura. Os exames eletrofuncionais são muito importan-tes no diagnóstico de certeza da doença de Oguchi. É nítida, no presente caso, a discordância entre EOG e ERG. Considerando afunção dos bastonetes, as respostas normais do EOG contrastam com a ausência de respostas dos bastonetes em condiçõesescotópicas no ERG. Mais estudos são necessários para entender o complexo mecanismo eletrofuncional dessa doença e melhordefinir a origem dos componentes sensíveis à luz do EOG.

Descritores: Cegueira noturna; Doença de Oguchi; Eletrorretinografia; Eletro-oculografia; Fenômeno de Mizuo-Nakamura;Relatos de casos

ABSTRACT

To describe the electrophysiological alterations in a very rare case of Oguchi's disease. A 17-year-old italian girl complaining of nightblindness underwent complete ophthalmological exams, including electrophysiological tests. Rod responses were nondetectable in full-field electroretinogram (ERG). The photopic ERG funtions, including the 30 Hz flicker ERG response was normal, while the scotopicb-wave was diminished in amplitude. The electrooculography (EOG) ratios within the normal range were 208% in the right eye and222% in the left eye. The Mizuo-Nakamura phenomenon was present. The electrophysiological tests are important tools in Oguchi'sdisease diagnosis. In the present case, it's clear the non correspondance between EOG and ERG. Considering the rod function, thenormal EOG ratio contrast with non-detectable rod ERG responses. More studies are necessary to understand the compless electrofuntionalmecanism of the disease helping to understand the origin of the light-sensitive component of the EOG.

Keywords: Night blindness; Oguchi's disease; Electroretinography; Electrooculography; Mizuo-Nakamura phenomenon; Casereports


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INTRODUÇÃO

Existem três formas de cegueira noturna estacionária (CNE):cegueira noturna congênita estacionária(CNCE), fundusalbipunctatus e doença de Oguchi.

A doença de Oguchi é uma forma rara, congênita,autossômica recessiva de CNE, caracterizada por uma peculiardescoloração acinzentada ou verde-amarelada do fundo do olho1, que reverte à normalidade após uma prolongada adaptaçãoao escuro (fenômeno de Mizuo-Nakamura)(2).

Pacientes com doença de Oguchi podem ser classificadosem dois tipos, dependendo da morfologia da curva de adaptaçãoao escuro1. No tipo I, a adaptação dos bastonetes émarcadamente lenta. Nesse caso, a função se recupera totalmenteapós horas de adaptação ao escuro e os traçados são normais oudiscretamente alterados. No tipo II, a adaptação de bastonetesnão é evidenciada, a alteração da retina é menos evidente e ofenômeno de Mizuo pode ser ausente.

As alterações eletrofuncionais são muito importantes nodiagnóstico de certeza na doença de Oguchi. Os exames deeletrorretinograma e eletro-oculograma ajudam a entender ocomplexo mecanismo dessa doença.

O objetivo deste trabalho é descrever as alteraçõeseletrofuncionais em um caso raríssimo da doença de Oguchi.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, branca, italiana de 17 anos deidade se queixava de cegueira noturna. Negava doenças sistêmicasou outros antecedentes pessoais. A paciente foi submetida a exa-me oftalmológico completo, incluindo exames eletrofuncionais naUniversidade la Sapienza em Roma no ano de 2007. Oeletrorretinograma de campo total foi realizado com o aparelhoda Metrovision (MONPAK3 Moniteur Ophtalmologique -Electrophysiologie visuelle). Os estímulos utilizados foram os pa-dronizados pela ISCEV: resposta de bastonetes (luz branca fracaem condições escotópicas), resposta máxima (luz branca forte emcondições escotópicas), potencial oscilatório, resposta de cones (luzbranca forte em condições fotópicas), e flicker de 30 Hz. O eletro-oculograma, de oscilação lenta, foi realizado com o aparelho daBiomedica Mangoni BM6000-MAXI. O paciente foi pré-adapta-do por um período de 15 minutos.

A acuidade visual era de 20/20 nos dois olhos. Os examesde biomicroscopia e tonometria eram normais. No examefundoscópico, evidenciava-se o aspecto amarelo metálico, comvasos de coloração acentuada (figura 1).

No ERG, a resposta de bastonetes (luz branca fraca emcondições escotópicas), não era registrável(figura 2A). A res-posta máxima (luz branca forte em condições escotópicas) de-monstrava uma diminuição de amplitude da onda b (Figura 2B).

O potencial oscilatório era alterato (figura 2C). As respostasfotópicas (figura 2D) e ao flicker de 30Hz (figura 2E) eram den-tro dos limites da normalidade. A resposta do eletro-oculograma(EOG) era de 208%, no olho direito, e de 222%, no olho esquer-do (Figura 2F). Era presente o fenômeno de Mizuo-Nakamura.

Figura 1: A retinografia documenta o aspecto amarelo metálico comvasos de coloração acentuada, típica da doença de Oguchi.

Figura 2 : A) A resposta de bastonetes (luz branca fraca em condi-ções escotópicas), não era registrável;B) A resposta máxima (luz branca forte em condições escotópicas)demonstrava uma diminuição de amplitude da onda B; C) Respostado potencial oscilatório;D e E) A resposta fotópica e ao flicker de 30Hz era dentro dos limi-tes da normalidade; F) EOG dentro dos limites da normalidade emambos os olhos


Alterações eletrofisiológicas na doença de Oguchi

COMENTÁRIOS

A doença de Oguchi é uma forma de CNE muito rara. NoBrasil, poucos casos foram descritos(2). Talvez a mais relevantecaracterística da resposta elétrica na Doença de Oguchi seja a

190

falta de correspondência entre a sensibilidade visual e a ampli-tude da onda B, apesar dos traçados escotópicos se normaliza-rem geralmente após 4 horas de adaptação ao escuro; a onda bpermanece muito reduzida(4).

No exame fundoscópico, evidenciava-se o aspecto amare-lo metálico, típico da doença de Oguchi (5,6). O fenômeno deMizuo-Nakamura era presente (2,5,6) e a adaptação dos bastonetesera marcadamente lenta, tratando-se, provavelmente, de umadoença de Oguchi tipo I. É importante ressaltar que os fenôme-nos de Mizuo-Nakamura, verificados no fundo do olho, e a curvade adaptação ao escuro podem não se correlacionar (4).

No ERG, a resposta de bastonetes (luz branca fraca emcondições escotópicas), era não registrável e a resposta máxima(luz branca forte em condições escotópicas) demonstrava umadiminuição de amplitude da onda B, concordando com a literatu-ra segundo a qual, em condições escotópicas, a amplitude da ondaa é normal e da onda B é marcadamente diminuída ou ausente(7). As respostas dentro dos limites da normalidade ao flicker de30 Hz confirmam a perfeita função dos cones, fato comum nadoença de Oguchi (4).

O EOG dentro dos limites da normalidade concorda com al-guns casos já relatados (4) e discorda de outros (8). Exames histológicosdemonstram que os bastonetes estão presentes e que existe umaadaptação secundária, demonstrando que, em certas circunstânci-as, esses bastonetes podem funcionar. Acredita-se também que osbastonetes possam ter dificuldades de converter a energia lumino-sa em nervosa por causa da menor concentração ou ausência depigmentos fotossensíveis(9). De qualquer modo, a resposta normaldo EOG confirma a hipótese de que a fase sensível à luz do EOGpode não depender somente da função dos bastonetes.

Os exames eletrofuncionais são muito importantes no di-agnóstico de certeza da doença de Oguchi. É nítida, no presentecaso, a discordância entre EOG e ERG. Considerando a funçãodos bastonetes, as respostas normais do EOG contrastam com aausência de respostas dos bastonetes em condições escotópicasno ERG. Mais estudos são necessários para se entender o com-plexo mecanismo eletrofuncional dessa doença e melhor definira origem dos componentes sensíveis à luz do EOG.

REFERÊNCIAS

1. Krill AE. Congenital stationary night-blindness. In: Krill AE. Krill'shereditary retinal and choroidal disease. Maryland, USA: Harper &Row; 1977. v. 2. p. 391-420.

2. Mizuo G. On new discovery in dark adaptation in Oguchi's disease.Acta Soc Ophthalmol Jpn. 1913;17:1148-50.

3. Goulart DG, Myai C, Atique D, Takahashi WY, Aihara T. Doença deOguchi: relato de caso e revisão bibliográfica. Arq Bras Oftalmol.2002;65(6):669-73

4. Carr RE, Ripps H. Rhodopsin kinetics and rod adaptation in Oguchi'sdisease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1967;6(4):426-36.

5. Yamamoto S, Hayashi M, Takeuchi S, Shirao Y, Kita K, Kawasaki K.Normal S cone electroretinogram b-wave in Oguchi's disease. Br JOphthalmol. 1997;81(12):1043-5. Comment in Br J Ophthalmol.1997;81(12):1027.

6. Yoshii M, Murakami A, Akeo K, Nakamura A, Shimoyama M, Ikeda Y,et al. Visual function and gene analysis in a family with Oguchi'sdisease. Ophthalmic Res. 1998;30(6):394-401.

7. Carr RE, Gouras P. Oguchi's disease. Arch Ophthalmol. 1965;73:646-56.8. Miyake Y, Horiguchi M, Suzuki S, Kondo M, Tanikawa A. Electro-

physiological findings in patients with Oguchi's disease. Jpn JOphthalmol. 1996;40(4):511-9.

9. François J, Verriest G, De Rouck A. La maladie d'Oguchi.Ophthalmologica. 1956;131(1):1-40.

Autor correspondente:Regina Halfeld Furtado de MendonçaUniversidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Faculdade deEducação Física e Desportos, Grupo de Pesquisa em Inclusão,Movimento e Ensino à Distância - Campus Universitário s/nºBairro - MartelosCEP 36036-900 - Juiz de Fora (MG), BrasilFone: 55 (32) 2102-3283E-mail: [email protected]


Mendonça RHF, Abbruzzese S, Plateroti R, Plateroti P, Ferreira EL

191RELATO DE CASO

1 Médico Oftalmologista; Fellow do Setor de Plástica Ocular, divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil;

2 Médica Oftalmologista, preceptora da Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de SãoPaulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil;

3 Livre-docente, professora associada e Chefe do Setor de Plástica Ocular, divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.

Setor de Plástica Ocular - Divisão de Clínica Oftalmológica - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(USP) - São Paulo (SP), Brasil.

Tratamento de cistos conjuntivais em cavidadeanoftálmica com injeção intralesional de ácido

tricloroacético (ATA) a 25%Treatment of conjunctival cysts in anophthalmic socket with

intralesional injection of trichloroacetic acid (ATA) 25%

Fabricio Lopes da Fonseca1, Renata de Iracema Pulcheri Ramos2 , Suzana Matayoshi3



RESUMO

Cistos conjuntivais em cavidades anoftálmicas podem ter implicações funcionais e estéticas negativas para os pacientes. Dentre asopções terapêuticas disponíveis, o uso do ácido tricloroacético é relativamente recente. Os casos relatados apresentaram boaevolução após 30 dias do tratamento, sendo bem tolerado pelos pacientes e possibilitando maior preservação de tecido conjuntival.

Descritores: Doenças da túnica conjuntiva/quimioterapia; Órbita; Ácido tricloroacético/uso terapêutico; Ácido tricloroacético/administração & dosagem; Prótese ocular; Relatos de casos

ABSTRACT

Conjunctival cysts in anophthalmic socket may have functional and aesthetic implications for the patients. Among the available treatmentoptions, the use of trichloroacetic acid is relatively recent. Our reported cases showed a good outcome after 30 days of treatment, that waswell tolerated by patients, with greater conjunctival tissue preservation.

Keywords: Conjunctival diseases/drug therapy; Orbit; Trichloroacetic acid/therapeutic use; Trichloroacetic acid/administration &dosage; Eye, artificial; Case reports


192

INTRODUÇÃO

Cisto cojuntivais são complicações que ocorrem em cavi-dades anoftálmicas, podendo acarretar descon-

forto local e dificuldade na aposição da prótese ocular na super-fície anterior da cavidade.

As opções terapêuticas incluem excisão, marsupializaçãoe alcoolização (1,2). O uso de ácido tricloroacético (ATA) é rela-tivamente novo nessa situação (3,4).

Relatamos o uso de ATA 25% em três casos de cistosconjuntivais.

MÉTODOS

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal hori-zontal. Instilou-se uma gota de colírio de proximetacaína a 0,5%5 minutos e imediatamente antes do procedimento. Após anti-sepsia, assepsia e colocação de blefarostato, o cisto foi puncionadocom agulha 31 x 4 mm conectada a seringa de 3ml, contendo 1ml de solução aquosa de ATA 25%. O conteúdo aspirado foientão reinjetado, até o cisto adquirir aparência esbranquiçada.O conteúdo foi então novamente aspirado até o colabamentodas paredes do cisto.

Os pacientes utilizaram colírios de ofloxacino 0,3% eprednisolona 1%, uma gota a cada 6 horas, por 7 dias. Foramreavaliados após 1 semana e também após 1 mês do procedimento.

RELATO DE CASOS

Caso 1: Paciente de 54 anos de idade, sexo masculino, sub-metido à evisceração de olho esquerdo após perfuração ocular há2 anos. Encaminhado ao Setor de Plástica Ocular do HCFMUSPcom queixa de lesão conjuntival à esquerda de aumento gradualhá 3 meses e dificuldade de uso da prótese ocular.

O paciente foi submetido à injeção de 1ml de ATA 25%intralesional (Figura 1), porém não retornou para seguimentoambulatorial.

Caso 2: Paciente de 56 anos de idade, sexo feminino, sub-metida a 2 transplantes de córnea tectônicos em olho esquerdo,sendo o último há 1 ano. Evoluiu com phitisis bulbi. Encaminha-da ao Setor de Plástica Ocular do HCFMUSP com queixa delesão conjuntival de aumento gradual há 6 meses. Relatava des-conforto local ao piscar.

A paciente foi submetida à injecão de 1ml de ATA 25%intralesional. Em seguimento atual de 1 mês pós procedimento,apresenta-se sem queixas (figura 2) .

Caso 3: Paciente de 78 anos de idade, sexo feminino, sub-metida à evisceração de olho esquerdo há 3 anos por endoftalmitepós-operatória. Encaminhada ao Setor de Plástica Ocular doHCFMUSP com queixa de lesão conjuntival de aumento gradu-al há 9 meses e desconforto ao uso da prótese ocular.

A paciente foi submetida à injecão de 1ml de ATA 25%intralesional. Em seguimento atual de 1 mês pós-procedimento,apresenta-se sem queixas (figura 3) .

DISCUSSÃO

O procedimento foi bem tolerado por todos os pacientes,que relataram leve desconforto durante a aplicação do ATA 25%.

Figura 2: Em sentido horário, da figura superior à esquerda: aspectoantes, imediatamente após, no 7o dia e no 30o dia após a injeção deATA 25%

Figura 3: Em sentido horário, da figura superior à esquerda: aspectoantes, imediatamente após, no 7o dia e no 30o dia após a injeção deATA 25%


Fonseca FL, Ramos RIP, Matayoshi S

Figura 1: Aspecto antes (esquerda) e depois (direita) da injeção deATA 25%

Não houve complicações no período de estudo, com regenera-ção conjuntival adequada e ausência de recidiva nas 2 pacientesque retornaram para seguimento.

O tratamento dos cistos conjuntivais em cavidadesanoftálmicas se faz necessário quanto dificulta o uso da próteseocular, causa desconforto ou acarreta implicações cosméticasnegativas para o paciente.

Dentre as opções terapêuticas descritas, as mais consagra-das são excisão e marsupialização(1). Entretanto, é necessário

193

Autor correspondente:Fabricio Lopes da FonsecaRua Xavier de Almeida, nº 1135 apto. 121 - IpirangaCEP 04211001 - São Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]


Tratamento de cistos conjuntivais em cavidade anoftálmica com injeção intralesional de ácido tricloroacético (ATA) a 25%

novo procedimento cirúrgico e a ressecção completa do cistopode ser difícil, o que aumenta o risco de recidivas.

Hornblass et al.(2) descreveram uma série de 4 casostratados com injeção intralesional de álcool absoluto. Houveresolução em 2 casos, porém o tempo de seguimento não foiinformado.

O uso de ATA é descrito por Owji et al.,(3) em série decasos de 4 pacientes com cistos conjuntivais anteriores gigan-tes em cavidades anoftálmicas. Foi realizada injeçãointralesional de ATA 20% em todos os pacientes. O tempomédio de seguimento foi de 16 meses (variando de 8 a 33 me-ses). Nesse período nenhum paciente apresentou recidiva .

Sánchez et al.(4) utilizaram solução de ATA para tratamen-to de cisto conjuntival posterior em cavidade anoftálmica, obser-vando resolução da lesão e ausência de recidiva em seguimentode 10 meses.

O uso de ATA 25% nos casos estudados se mostrou sim-ples, seguro e eficaz no período de seguimento. Novos estudossão necessários para avaliação da eficácia a longo prazo, emmaior número de pacientes.

REFERÊNCIAS

1. McCarthy RW, Beyer CK, Dallow RL, Burke JF, Lessell S. Conjuncti-val cysts of the orbit following enucleation. Ophthalmology.1981;88(1):30-5.

2. Hornblass A, Bosniak S. Orbital cysts following enucleation: the use ofabsolute alcohol. Ophthalmic Surg. 1981;12(2):123-6.

3. Owji N, Aslani A. Conjunctival cysts of the orbit after enucleation: theuse of trichloroacetic acid. Ophthal Plast Reconstr Surg.2005;21(4):264-6.

4. Sánchez EM, Formento NA, Pérez-López M, Jiménez AA. Role oftrichloroacetic acid in treating posterior conjunctival cyst in ananopthalmic socket. Orbit. 2009;28(2-3):101-3.

194RELATO DE CASO

1 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil;2 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Setor de Estrabismo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - SãoPaulo (SP), Brasil.

Correção de estrabismo em paciente comsíndrome de Saethre-Chotzen

Strabismus surgery in a patient with Saethre-Chotzen syndrome

Thiago Gonçalves dos Santos Martins1, Veridiana Valence Melo Meuleman2, Fábio Richieri Hanania2, Mariza Polati2



RESUMO

A síndrome de Saethre-Chotzen é uma doença rara, que pode causar alterações craniofaciais e estrabismo. A incidência é de 1 para50.000 nascidos vivos. A inteligência costuma ser normal, mas alguns casos podem ter retardo mental. Crianças com essa síndromedevem ser acompanhadas por uma equipe multidisciplinar. A correção do estrabismo nesses pacientes pode ser mais difícil, devidoà ocorrência frequente de inserções anômalas dos músculos extraoculares. Recomendam-se técnicas de imagem para avaliar even-tuais alterações das inserções e trajeto dos músculos extraoculares.

Descritores: Estrabismo/diagnóstico; Síndrome de Saethre-Chotzen; Relato de casos

ABSTRACT

Saethre-Chotzen syndrome is a very rare congenital syndrome characterized by craniosynostosis. The incidence of it is around 1: 50,000live births. Intelligence is usually normal, but a few affected individuals may have mild to moderate mental retardation. Children withSaethre-Chotzen syndrome should be evaluated by members of an experienced interdisciplinary team as treatment usually involvesmany different specialities. The strabismus surgery in these patients is difficult, because they usually have anomalous insertion andmisdirection of the extraocular muscles. Imaging techniques are recommended in order to investigate the anatomical aspects of theextraocular muscles and their insertions.

Keywords: Strabismus/diagnosis; Saethre-Chotzen syndrome; Case reports


195

INTRODUÇÃO

Asíndrome de Saethre-Chotzen é uma cranios- sinostosede herança autossômica dominante.Possui incidência de1:50000 nascidos vivos (1). É anomalia decorrente da

fusão prematura das suturas cranianas. A plagiocefalia decorredo fechamento prematuro de apenas um lado da sutura coronal,levando a quadro de assimetria facial, com elevação da órbita esupercílio ipsilateral. A inteligência desses pacientes não costu-ma ser afetada e o quadro pode estar associado com sindactilia eestrabismo.

RELATO DE CASO

A paciente T.A.L feminina, 13 anos, estudante e proce-dente de Mauá-SP, foi encaminhada ao serviço de estrabismo doHCFMUSP referindo posição viciosa de cabeça desde o nasci-mento. Era acompanhada desde os 8 anos de idade no setor degenética médica e neurocirurgia, onde foi realizado o diagnósti-co de Síndrome de Saethre-Chotzen. A cirurgia para a correçãoda craniossinostose foi realizada em julho de 1998, após o diag-nóstico de plagiocefalia.


Correção de estrabismo em paciente com síndrome de Saethre-Chotzen

Figura 1B: Primeiro exame da motilidade ocular extrínsecaem 05/10/2001

Figura 1A : Primeiro exame da motilidade ocular extrínseca (05/10/2001)

Rotações binoculares:Hiperfunção oblíquo inferior + 2 ambos os olhosHiperfunção oblíquo superior + 3 ambos os olhos

Os quadros superiores são das medidas fixando olho direito e os inferiores fixandoolho esquerdo. Para perto medidas feitas em frente e para baixo.

AntecedentesNascimento de parto cesariano a termo, sem

intercorrências, com 3750 gramas. Apresentava desenvolvimen-to neuropsico-motor adequado para idade.

Exame oftalmológicoAcuidade visual com correção 0,2 (+ 4,00 DE -1,00 DC X

90) no olho direito e 0,6 (+1,00 DE) no olho esquerdo. Examede biomicroscopia e fundoscopia normais.

O primeiro exame da motilidade ocular extrínseca reali-zado em 05/10/2001 revelou:

Fixação monocular central, estável em cada olho.Fixação Binocular = sem correção e com correção óptica

longe e perto, exotropia (XT) e hipotropia direita, desvio de olhodireito.

Exciclotropia direita 50 no teste de duplo MaddoxTeste de cobertura Alternado com prismas: com correção

(figura 1A) e versões (figura 1B).Durante o exame observou-se que a paciente inclinava a ca-

beça para o ombro direito e na avaliação das versões apresentavaaparente anisotropia em "X" (desvio aumentava quando olhava paracima e para baixo), embora o fato não se confirmasse nas medidas

Figura 2A: Exame da motilidade ocular em 21/08/2002.

Os quadros superiores são das medidas fixando olho direito e os quadros inferioresfixando olho esquerdo. Para perto medidas feitas em frente e para baixo.

Figura 2B: Exame da motilidade ocular extrínseca em 21/08/2002Rotações binoculares:Hipofunção reto lateral direito -1Hipofunção reto medial esquerdo -1Hiperfunção oblíquo superior +3 ambos os olhos

196

Autor correspondente:Thiago Gonçalves dos Santos MartinsHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (USP) - Serviço de OftalmologiaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, prédio dos ambulatórios6º andar, sala 8CEP 05403-000 - São Paulo (SP)E-mail: [email protected]

Figura 3A: Exame da motilidade ocular realizado no dia 12/11/2008

Os quadros superiores indicam as medidas fixando olho direito e os inferiores fixandoolho esquerdo. Para perto medidas feitas em frente e para baixo.

Figura 3B: Exame da motilidade ocular extrínseca em 12/11/2008

Não apresentava mais torcicolo.Rotações binoculares:Hipofunção obliquo inferior direito -1Hiperfunção obliquo superior +3 ambos os olhosLeve abaixamento dos dois olhos em adução

Figura 4 : Tomografia de controle realizada 4 anos após a primeiracirurgia.


Martins TGS, Meuleman VVM, Hanania FR, Polati M

realizadas no teste de cobertura alternada com prismas. Realizou-sea primeira cirurgia no olho direito em 18/04/2002, pois este apresen-tava a pior acuidade visual. Não havia restrição de movimento dosdois olhos na prova das duções forçadas passivas. Realizaram-se oretrocesso do reto lateral de 6,0 mm e a ressecção do reto medial de6,0 mm, com deslocamento superior destes músculos meia inserção,corrigindo-se a obliqüidade das inserções musculares. Observou-seque o músculo reto lateral tinha trajeto oblíquo, de baixo para cimaaté a sua inserção. Além disso, as inserções esclerais dos dois múscu-los tinham orientação oblíqua, sendo a extremidade superior deles1,0mm mais próxima do limbo que a inferior.

O exame de motilidade ocular extrínseca quatro mesesapós a primeira cirurgia revelou:

Teste de cobertura alternado com prismas: com correçãoóptica (figura 2A) e versões (figura 2B)

A paciente mantinha a inclinação da cabeça sobre o ombrodireito e anisotropia em X, porém havia diminuído a hiperfunçãodos músculos oblíquos.

Programou-se a segunda cirurgia no olho esquerdo, realiza-da dois anos após a cirurgia do olho direito. Na prova das duçõesforçadas passivas não havia restrição do movimento ocular.

No per-operatório observou-se que o músculo reto lateralse inseria a 8,0mm e o reto medial a 6,0mm do limbo (as inser-ções não eram oblíquas), e a inserção do reto lateral era maisinferior sendo que a sua extremidade superior correspondia aomeridiano corneano das 3-9h.

Nessa cirurgia foram feitos o retrocesso do reto lateral de6,0 mm e a ressecção do reto medial de 6,0 mm. O retrocesso doreto lateral foi feito seguindo a orientação anômala da inserção.

Um ano e meio após a segunda cirurgia, o exame damotilidade ocular extrínseca apresentava: fixação binocular = semcorreção e com correção óptica, para longe e perto, exotropia,desvio do olho direito (XT OD); teste de cobertura alternada comprismas: com correção óptica (figura 3A) e versões (figura 3B).

A paciente não tinha mais torcicolo, mas ainda mantinhadiscreta hiperfunção dos músculos oblíquos.

A tomografia de controle realizada quatro anos após aprimeira cirurgia não mostrava alterações anatômicas dos mús-culos extraoculares (Figura 4).

REFERÊNCIAS

1. Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM, editors. Nelson tratado de pediatria.Tradução da 17a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 2113-4.

2. Somani S, Mackeen LD, Morad Y, Buncic JR, Armstrong DC, PhillipsJH, et al. Assessment of extraocular muscles position and anatomy by3-dimensional ultrasonography: a trial in craniosynostosis patients. JAAPOS. 2003;7(1):54-9.

3. Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7th ed.Edinburgh: Elsevier; 2011. p. 736-80.

197RELATO DE CASO

1 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas (SP), Brasil.

The authors declare no conflicts of interest

Adult foveomacular vitelliform dystrophyDistrofia viteliforme foveomacular do adulto

Valdir Balarin 1, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1, Michel Berezowsky1, Andrea Mara Simões Torigoe1


ABSTRACT

Adult foveomacular vitelliform dystrophy is a rare pathology. Less than 1% of the reported cases display perifoveal capillary permeability.The three-year follow-up period of the case revealed a rare form, which had not yet been documented. The patient was a 40-year-oldfemale with normal visual acuity, and a minor complaint of metamorphopsia on the left eye. Retinography showed a perifoveal yellowishsubretinal area OS. Angiography showed perifoveal leakage OS. Follow up showed that, over 3 years, capillary incompetence disappearedand the yellow area underwent alterations, becoming atrophic OS. Angiography also showed hyperfluorescence (windows defect).Towards the end, it resembled the appearance of late stage of Best's Disease.

Keywords: Macula; Macular degeneration; Macular edema; Telangiectasis; Case reports

RESUMO

Distrofia viteliforme foveomacular do adulto é uma patologia rara. Menos de 1% dos casos relatados mostram permeabilidadecapilar perifoveal. O acompanhamento de 3 anos deste paciente revelou uma forma rara, ainda pouco documentada. O paciente erauma mulher de 40 anos de idade com acuidade visual normal, mas com queixa de metamorfopsia leve no olho esquerdo. Aretinografia mostrou uma área sub-retiniana amarelada, perifoveal, com hiperfluorescência na angiofluoresceinografia. O segui-mento mostrou, em 3 anos, que a incompetência capilar desapareceu e que a área, antes amarelada, tornou-se atrófica, comhiperfluorescência na angiografia, lembrando o aspecto tardio da doença de Best.

Keywords: Mácula; Degeneração macular; Edema macular; Telangiectasia; Relatos de casos


198

INTRODUCTION

The differential diagnosis of macular pathologies in adultsincludes a myriad of conditions, both acquired and inherited.In general, age related macular degeneration is the prime

suspect in patients over 50 years of age, whereas hereditaryconditions are the most frequent in the first two decades of life(1).

Adult foveomacular vitelliform dystrophy (AFVD) was firstdescribed by Gass in 1974(2). The onset typically occurs betweenthe ages of 30 and 50. Patients report mildly blurred vision ormetamorphosis.

Macular telangiectasia (MacTel) type 2 consists of a retinalvascular anomaly exclusive of the capillaries of the juxtafoveolarregion, which may result in retinal edema and progressive vision loss(3).

The typical AFVD angiogram shows the yellow area ashypofluorescent, surrounded by a hyperfluorescent ring(1,4). Theangiographic aspect of perifoveal capillary permeability isdescribed in only 0,83% of registered AFVD cases. Angiographyevolution in cases of the disease which initially manifest as thethree cases described by Dubovy has never been registered before,as well as the follow up(5).

The diagnosis is confirmed by angiographic changes in a threeyears follow up.

CASE REPORT

A 40-year-old female consulted an ophthalmologist in 2003after realizing that she had a scotoma in the central field alongwith minor complaint of metamorphosis in the left eye (OS).

Visual acuity without correction was 20/20 and J1,photomotor pupillary reflexes were normal, as well as externalocular motility, and biomicroscopy of the anterior segment, withno signs of inflammation, transparent lens, vitreous without cellsor Tyndall. Goldman tonometry was 12 mm Hg and chromaticvision, according to HRR-AO test, was also normal. Amsler testshowed mild pericentral metamorphosis in the OS.

Binocular indirect ophthalmoscopy and retinalbiomicroscopy showed, in the OS, a yellowish subretinal lesion inthe temporal and upper foveal region.

The complementary tests ordered were hemogram,immunofluorescence for toxoplasmosis and lues, fasting glucose- all with normal results. Full-field ERG was normal, as was EOG,with an Arden index of 2 in the right eye (OD) and 2,1 on theOS.

Retinography revealed a normal OD (figure 1A) and aperifoveal subretinal yellowish area OS (figure 1B).

Angiography of the OD was normal, with only a small areaof alteration in the perifoveal capillary ramification (figure 1C).Fluorescent angiography of the OS showed a slightlyhypofluorescent area in the region corresponding to the lesionand permeability of juxtafoveolar capillaries, which became morenoticeable during the exam, creating a final scenario of diffusemacular edema with no cystoids characteristics (figure 1D-F).

In 2004, exams were repeated. Retinography of the OSshowed signs of epithelium atrophy in the upper edge of theyellow lesion, with a decrease in the vitelliform area (figure 1G).Angiography, of the same eye shows a significant decrease inthe retinal capillary permeability, in the area of altered pigmentepithelium, where an early transmitted hyperfluorescent pointappears, in more advanced phases there is a moderate stainingof the surrounding area, which suggests that the scar tissue was


Balarin V, Lira RPC, Berezowsky M, Torigoe AMS

Figure 1: Adult foveomacular vitelliform dystrophy retinography, 2003(OD fig.1A and OS fig.1B); angiography (OD fig.1C and OS fig.1D/1F); retinography, 2004, OS (fig.1G); angiography, OS (fig.1H);retinography, 2006, OS (fig.1L); angiography, OS (fig 1J).

impregnated by the dye. There was also a hypofluorescent area,which was smaller than the one previously found (figure 1H).

In 2006, exams were repeated. In the OS there was anincrease in area of atrophy of the epithelium in the upper edgeof the yellow lesion, with a concurrent decrease in the vitelliformaspect figure 1L). Angiography showed, in early stages, growthof the hyperfluorescent area transmitted on the upper edge ofthe lesion, and disappearance of retinal capillary permeability.

199

Corresponding Author:Valdir BalarinRua 6, nº1353CEP 13500-190 - Rio Claro - São PauloPhone (19) 3524.2711 - Fax (19) 3524.9334

Adult foveomacular vitelliform dystrophy


In later stages, the hypofluorescent area showed a decrease insize, with liquid level; the upper area showed impregnation ofscarring tissue (figure 1J). Visual acuity of the OS in this occasionhad decreased to 20/25.

DISCUSSION

Diagnosis of AFVD was based on normal visual acuity,normal EOG and ERG, minor distortion of Amsler grid, thepresence of a single subretinal perifoveal round yellowish lesion,in the OS, and also on the bibliographic research which confirmedthe similarity with uncommon angiographic aspect of perifovealcapillary permeability as described by Fishman(3).

Dubovy registered three cases of macular capillarypermeability, with subretinal yellowish lesion, and named thispathology pseudovitelliform macular degeneration (PMD), whoseangiographic findings are very similar to the ones described inthis case we were able to describe its follow up(4).

Even though this disease usually presents bilaterally, uni-lateral forms, as well as development of bilateral conditions afterunilateral onsets, have been reported. Visual prognosis is usuallygood(5,6). Conditions with subretinal macular yellow depositsinclude: foveomacular vitelliform dystrophy, dominant slowlyprogressive macular dystrophy, butterfly-shaped and patterndystrophy with yellow plaques. All these hereditary conditionshave common characteristics. Whether they present phenotypicexpressions regardless of age, or are multiple pathologicaldysfunctions of foveal EPR caused by different genetic defects,remains to be established.

Epstein and Rabb state, for the cases they studied, that asthe vitelliform lesion progresses, there is an increase in retinalexudation, and that this would be the cause of retinal leakage inlater stages, probably from choir-capillaries(7). In the case athand, such evolution has not been observed. The disappearanceof retinal capillary permeability occurred before retinographicand angiographic alterations of the vitelliform lesion took place.In the angiography, perifoveal capillary permeability disappearsat the same time that atrophic areas of pigment epithelium appearin the vitelliform lesion area. And, finally, alterations which

resemble the pseudohypopyon phase of Best's disease appearthe yellow area.

At present, new diagnostic methods enable a bettercharacterization of AFVD. Optical coherence tomography (OCT)shows a hyper-reflective structure in the region of the vitelliformlesion, located between the pigment epithelium and thephotoreceptor layers. The pigment epithelium remains withoutelevation, while the neurossensorial retina over the hyper-reflective structure is elevated due to the presence of vitelliformmaterial, but with diminished thickness(7).

In the future, similar cases that may present will benefitfrom these new diagnostic and characterization methods.

REFERENCES

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7. Epstein GA, Rabb MF. Adult vitelliform macular degeneration: diagno-sis and natural history. Br J Ophthalmol. 1980;64(10):733-40.

200RELATO DE CASO

1 Residente segundo ano do Serviço de Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ) Brasil;2 Colaborador do Setor de Córnea do Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3 Colaborador no Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4 Professor associado do programa de pós-graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil; Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Consultor da Oculus.

Estudo realizado no Instituto Benjamin Constant e Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Topoplastia de Cvintal assistidapor laser de femtossegundo

Femtosecond laser-assisted Cvintal topoplasty

Alexandre Takayoshi Ishizaki1, Frederico Guerra2, Issac Ramos3, Renato Ambrosio Jr.4



RESUMO

Apresentamos um relato de astigmatismo tardio progressivo pós-transplante de córnea para ceratocone, associado à afinamentoperiférico na junção doador-receptor, o que presumidamente pode ser considerado como recorrência da ectasia. O caso foi tratadopor meio de Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo para a confecção da incisão com geometria "top hat",seguido de sutura com ajuste per-operatório guiado por ceratoscopia.

Descritores: Astigmatismo/etiologia; Córnea/patologia; Ceratoplastia penetrante/efeitos adversos; Ceratocone/cirurgia; Tera-pia a laser/métodos; Complicações pós-operatórias; Relatos de casos

ABSTRACT

We present a case of late high progressive astigmatism following penetrating keratoplasty for keratoconus, which was associated withperipheral thinning in the donor-receptor area, which may be recognized as recurrence of ectasia. Treatment was accomplished withCvintal's Topoplasty assisted by femtosecond laser for a "top hat", followed by resuture with peroperative adjustment guided byceratoscopy.

Keywords: Astigmatism/etiology; Cornea/pathology; keratoplasty, penetrating/adverse effects; keratoconus/surgery; Lasers therapy/methods; Postoperative complications; Case reports


201

INTRODUÇÃO

Oastigmatismo é a causa mais comum de baixa acuidadevisual após transplante de córnea. Estu-dos descrevemque o astigmatismo médio é de 2,76 dioptrias (D) aos

24 meses após o procedimento, sendo em 15% dos casos maiorque 5D(1). Entretanto, o astigmatismo irregular associado a aber-rações de alta ordem, limita o resultado visual pois não é total-mente corrigido com uso de óculos (2,3). Com isso, a adaptação delentes de contato especiais apresenta importante papel para re-abilitação visual nestes casos.

O controle do astigmatismo pós-transplante é um grandedesafio para qualquer cirurgião de córnea. A tentativa de con-trole do astigmatismo começa durante a cirurgia, ao se realizaruma sutura estável, com tensão equilibrada em todos os eixos daceratoplastia. A remoção seletiva de pontos separados com basena evolução topográfica tem papel fundamental na abordagemdo astigmatismo pós-CP.

Opções cirúrgicas para correção do astigmatismo pós-trans-plante incluem incisões relaxantes, cirurgia refrativa foto-ablativaa laser (LASIK ou ablação de superfície), inserção de segmentosde anel intraestromal, ressecção em cunha com sutura de com-pressão, lentes intraoculares fácicas tóricas e retransplante(4).

O advento do laser de femtossegundo (FS) proporcionouum aumento da precisão e eficiência das cirurgias corneanas (5).O transplante de córnea assistido por laser FS permite a combi-nação de uma menor taxa de complicações intraoperatórias epode facilitar o controle do astigmatismo pós-operatório(5,6).

A topoplastia, técnica descrita pelo Dr. Tadeu Cvintal, apre-senta-se também como uma opção cirúrgica para casos com altograu de astigmatismo após transplante de córnea (7). O objetivodeste trabalho é descrever o primeiro caso de topoplastia deCvintal assistida por laser FS em um paciente com alto grau deastigmatismo associado a afinamento na córnea do receptor, pre-sumidamente relacionado com recidiva da ectasia após CP.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, com 54 anos de idade, raçacaucasiana, em acompanhamento oftalmológico no departamentode córnea do Instituto Benjamin Constant. A paciente referiuhistórico de ceratocone, tendo sido submetida à ceratoplastiapenetrante no olho direito há 16 anos e, no olho esquerdo há 8anos. O transplante do olho esquerdo evoluiu com rejeiçãoimunológica e glaucoma, com perda da transparência. A pacien-te referia piora progressiva da visão em olho direito e não seadaptava a lentes de contato rígidas nem óculos.

Ao exame oftalmológico, a acuidade visual (AV) nãocorrigida era de 20/200 no olho direito e vultos no olho esquer-do. A acuidade visual corrigida do olho direito era de 20/80 comuma refração manifesta de -2,75 -8,00 x 8º. A acuidade visual doolho esquerdo não apresentava melhora com correção.

O exame biomicroscópico do olho direito revelou enxertocorneano transparente e levemente descentrado na direção na-sal, com adelgaçamento na junção doador-receptor e afinamentona córnea do receptor (Figura 1). A biomicroscopia do olho es-querdo revelou enxerto corneano opacificado com edema difuso.

O mapa de curvatura sagital ou axial obtido por topografiacorneana de reflexão de Placido em olho direito (Figura 2) de-monstrou um astigmatismo corneano superior a 14D. Os mapasde curvatura e elevação obtidos pelo tomógrafo com fotografiade Scheimpflug rotacional (Pentacam HR, Oculus, Alemanha)

Figura 1: Biomicroscopia OD: botão corneano transparente 15 anosapós transplante penetrante para ceratocone; botão levementedescentrado na direção nasal, com afinamento (recorrência presumi-da da ectasia) na junção doador-receptor em meridiano correspon-dente com o mais plano e mais elevado na tomografia

Figura 2: Topografia OD - alto grau astigmatismo corneano


Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo

apresentou achados similares, com toricidade elevada nas super-fícies anterior e posterior da córnea. Além disso, o estudotomográfico demonstrou o afinamento corneano inferior, compa-tível com o exame clínico à lâmpada de fenda (Figura 3) (8).

O exame de aberrometria total ou análise de frente deonda (iTrace, Tracey Technologies Corp. EUA) demonstrou acha-dos compatíveis com os observados nos exames de topografia ede tomografia, com similaridade no padrão do astigmatimso.Observou-se contagem de 888 células endoteliais por milímetroquadrado no exame de microscopia especular.

Considerando a paciente não ter boa visão com óculos enão apresentar adaptação com lentes de contato, a solução ci-rúrgica mostrou-se necessária. A paciente apresentava indica-ção de novo transplante penetrante por dois cirurgiões de córnea,considerando-se a magnitude do astigmatismo e o afinamentoencontrado, bem como a contagem celular endotelial relativa-mente baixa. Entretanto, considerando os achados, optou-se pelarealização da topoplastia descrita por Cvintal assistida pelo laserde femtossegundo.

202

Figura 3: Tomografia de córnea com pentacam OD e imagem deScheimpflug demonstrando afinamento corneano inferior

Figura 4: Primeiro dia pós-operatório; note suturas mais apertadasno eixo que era mais plano

Figura 5: Mapa sagital diferencial e imagem de Scheimpflug:Pré x Pós-op

Tabela 1

Plano cirúrgico com Intralase

Parâmetros femtossegundo iEK

Diâmetro externo 8.6mmDiâmetro interno 7.4mmEnergia 1.70Profundidade posterior 330µmProfundidade anterior 270µmCorte lamelar completo DesligadoIncisões alinhamento DesligadoCorte lateral anterior e posterior Ligado


Ishizaki AT, Guerra F, Ramos I, Ambrósio Jr R

Resumo da técnica cirúrgica tradicionalA técnica cirúrgica da topoplastia de Cvintal, previamen-

te citada(7), será apenas brevemente descrita aqui. É uma com-binação de quatro atos cirúrgicos:

- Ceratotomia marginal;- Ceratectomia marginal seletiva com broca;- Delaminação profunda das margens cirúrgicas; realizada

em direção ao centro nos meridianos mais curvos e à periferianos meridianos mais planos;

- Ressutura com aposição corretiva das margens da inci-são: No meridiano mais plano a agulha da sutura é inserida noterço superficial da margem corneana central e na camada maisprofunda na margem periférica. No meridiano mais curvo, a agulhaé introduzida na camada mais profunda, no lado corneano cen-tral e no terço superficial do lado periférico.

Técnica cirúrgica realizadaA cirurgia foi realizada sob sedação leve associada à anestesia

tópica. Não foram registradas intercorrências intraoperatórias.O laser FS utilizado foi o Intralase iFS (AMO, EUA) para realiza-

ção de incisões corneanas, evitando-se o uso de lâminas e trépano(tabela 1). Realizou-se uma trepanação circunferencial de espes-sura parcial e geometria complexa de top hat (9,10) no botão doadorcom auxílio de laser de FS (Intralase iFS, AMO. EUA)

Durante a aplicação do laser FS, verificou-se a presençade bolhas de ar na câmara anterior, sendo uma consequência dainteração do laser com o humor aquoso.

Uma vez completada a etapa de trepanação, a paciente foitransportada a outra sala onde, sob microscópio cirúrgico e cuidadosde assepsia e antissepsia, procedeu-se à injeção de viscoelástico paraestabilização da câmara anterior. Foram realizados 24 pontos de su-tura separados, usando fio mononylon 10/0. Os pontos mais aperta-dos foram elaborados no eixo mais plano. O astigmatismo final foiajustado recorrendo a um dispositivo de ceratoscopia intraoperatório.

No primeiro dia de pós-operatório, a biomicroscopia do olhodireito revelou enxerto de córnea transparente, câmara anteriorformada, sem Seidel, pupila regular, fotorreativa e lente intraocularbem posicionada (figura 4). A acuidade visual sem correção doolho direito foi de 20/40.

No primeiro mês evoluiu com AV de 20/60, que melhoroucom a retirada de um ponto para 20/50. A paciente evoluiu bemno pós operatório e mantém-se com quadro estável há 4 meses.O último exame de tomografia corneana ilustra bem o resultadodo tratamento (figura 5).

203

Autor correspondente:Instituto de Olhos Renato AmbrósioRua Conde de Bonfim, nº 211/712 - TijucaCEP 20520-050 - Rio de Janeiro - (RJ), BrasilTel/Fax: 55 (21) 2234-4233/2264-4430


Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo

Formatos incisionais, sendo os mais frequentemente reali-zados o top hat, o mushroom, o zigzag e o christmas tree(9,10). Es-tas incisões com formatos complexos melhoram o encaixe e aestabilidade da junção doador-hospedeiro(6). Assim, teoricamen-te, menos suturas são necessárias e a sua remoção pode ser rea-lizada mais precocemente.

Na literatura encontramos vários estudos que testam dife-rentes técnicas para atenuar o astigmatismo decorrente do trans-plante de córnea. Chamberlain et al. descreveram o astigmatismopós-operatório numa série de casos submetidos à CP, comparan-do a técnica manual com a assistida por laser FS (11). A segundaopção contribuiu para um melhor controle do astigmatismo nopós-operatório precoce. No entanto, ao final de 6 meses de se-guimento não se verificou diferença significativa no astigmatismopós-operatório entre os dois grupos.

O laser FS é uma opção para a ressecção em cunha arque-ada, com o intuito de corrigir o astigmatismo pós-CP. O procedi-mento guiado por laser permite uma excisão controlada e preci-sa do tecido. Após a cirurgia, pode haver uma redução de 14,5 Dno astigmatismo corneano, conforme descrito previamente (12).

Nubile et al. estudaram a eficácia da ceratotomia astigmáticaguiada por laser FS para tratar astigmatismo pós-ceratoplastia(13).O procedimento consiste na realização de incisões no meridianocorneano mais curvo, localizadas na periferia do enxerto e numaprofundidade de 90% da espessura total do estroma. Os resulta-dos demonstraram uma redução do astigmatismo pré-operatóriode 7.16 D (+/- 3.07) para 2.23 D (+/- 1.55), e estabilidade refrativa.Desfechos semelhantes foram descritos por outros autores.(14)

No caso clínico apresentamos uma paciente submetida pre-viamente à CP bilateralmente devido a ceratocone. Esta molés-tia é uma doença ectásica e degenerativa da córnea, sendo a suaprogressão um evento raro na faixa etária em que se enquadra-va a paciente. O olho esquerdo apresenta falência endotelial dotransplante, o que justifica a opacificação do enxerto. O botãodoador do olho direito apresentava boa transparência, no entan-to, evidenciava-se um adelgaçamento na junção doador-recep-tor, sinal clínico de recorrência de ceratocone.

O elevado grau de astigmatismo do caso clínico deve-senão só à recorrência de ceratocone mas também a provável pre-sença de astigmatismo pós-transplante. A recidiva do processoectásico contribui para a desorganização da estrutura corneana,tornando o astigmatismo mais elevado e irregular. A baixaacuidade visual do olho direito da paciente reflete o impacto desteerro refrativo no sistema óptico.

Optou-se pela topoplastia assistida pelo laser de FS portratar-se de uma cirurgia mais simples, precisa, com maior redu-ção do astigmatismo quando comparado com as demais técnicasdescritas e pela disponibilidade do aparelho. Entretanto esta téc-nica carece de instrumental de elevado custo financeiro, disponí-vel em apenas poucos centros cirúrgicos no Brasil.

CONCLUSÃO

A recorrência de ceratocone em olho submetido previa-mente à CP pode ser considerada uma indicação para novo trans-plante de córnea. No entanto, a realização de uma nova CP éuma abordagem muito complexa. A técnica cirúrgica descritapermite manter o tecido do enxerto corneano, evitando a expo-sição a novos antigenos que poderiam desencadear uma respos-ta imunológica de rejeição. Outro aspecto importante associadoa esta técnica é a possibilidade de regularizar o astigmatismo e atopografia da córnea.

No primeiro dia de pós-operatório verificou-se melhora doresultado visual, refrativo e topográfico. Durante o período de se-

guimento não houve qualquer registro de intercorrências, sinaisbiomicroscópicos e topográficos de progressão da ectasia corneana.

Assim, a topoplastia assistida por laser FS facilita a abor-dagem do astigmatismo e o tratamento da recidiva de ectasiaem olhos previamente transplantados, garantindo excelentes re-sultados pós-operatórios.

Esta cirurgia mostrou-se eficaz no tratamento do altoastigmatismo associado à recorrência de ceratocone após CP. Apaciente em questão apresentou uma melhora significativa daacuidade visual e estabilidade refrativa e topográfica após ummês de pós-operatório, com manutenção até 4 meses após o últi-mo procedimento. Até o momento, com um ano de seguimento,não houve necessidade de realizar um novo transplante de córnea.

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204ARTIGO DE REVISÃO

1 Residência em Oftalmologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(FMUSP), São Paulo (SP); Setor de Retina e Vítreo Departamento de Oftalmologia 1ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - Riode Janeiro (RJ), Brasil;1,2 Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.

Tratamento cirúrgico da retinopatia diabéticaSurgical management of diabetic retinopathy

Nelson Alexandre Sabrosa1, Almyr Sávio Sabrosa1,2, Katia Cocaro Gouvea1, Paiva Gonçalves Filho1



RESUMO

A retinopatia diabética é a causa mais frequente de cegueira na população ativa nos países desenvolvidos. A prevalência daretinopatia diabética aumenta com a duração da diabetes, e praticamente 100% dos pacientes com diabetes tipo I (DM I) e mais doque 60% dos pacientes com o tipo II (DM II) apresentarão algum sinal de retinopatia após 20 anos. Além de um controle sistêmicorigoroso dos níveis glicêmicos, lipídicos, colesterol e da pressão arterial, o exame oftalmológico de rotina, com a identificação precoceda retinopatia diabética, podem detectar anormalidades em estágios primários, o que possibilita o tratamento ainda na fase inicial doproblema; o uso adequado da fotocoagulação e a utilização da terapia antiangiogênica pode reduzir o número de pacientes comhemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina. Infelizmente, em vários pacientes, a retinopatia progride mesmo com asmelhores condutas tomadas pelo paciente e pelo oftalmologista, embora vários olhos podem se beneficiar com o tratamentocirúrgico, a vitrectomia posterior via pars plana. Esta revisão apresenta as indicações atuais para cirurgia vitreorretiniana empacientes portadores de retinopatia diabética proliferativa.

Descritores: Retinopatia diabética/cirurgia; Doenças retinianas/cirurgia

ABSTRACT

Diabetic retinopathy is the leading cause of blindness among the working population in the developed world. The prevalence of diabeticretinopathy increases with duration of diabetes, and nearly 100 percent of patients with type I diabetes and more than 60 percent of those withtype II have some signs of diabetic retinopathy after 20 years. A number of approaches have proved to be useful in the treatment of diabeticretinopathy, such as laser photocoagulation and tight systemic control of blood glucose, lipids, cholesterol and blood pressure. Unfortunately,in many patients the retinopathy progresses in spite of the best efforts on the part of the patient and of the ophthalmologist. Many such eyesmay be helped by vitrectomy surgery, however. About 5 percent of patients with proliferative diabetic retinopathy, as well as carefully selectedpatients with diabetic maculopathy, require pars plana vitrectomy, despite ostensibly adequate laser treatment and good glycemic andhypertensive control. This article reviews the current indications for vitreous surgery in severe diabetic retinopathy and strategies andtechniques employed to minimize surgical complications.

Keywords: Diabetic retinopathy/surgery; Retinal diseases/surgery


205

INTRODUÇÃO

A retinopatia diabética (RD) é a causa mais frequentede cegueira na população economicamente ativa nospaíses desenvolvidos. A prevalência da RD aumenta

com a duração da diabetes(1), e praticamente 100% dos pacien-tes com diabetes tipo I (DM I) e mais do que 60% dos pacientescom o tipo II (DM II) apresentarão algum sinal de RD após 20anos. Uma série de condutas já pré-estabelecidas são úteis notratamento da RD, como a fotocoagulação com laser e a terapiaanti-VEGF, além de um controle sistêmico rigoroso dos níveisglicêmicos, lipídicos, colesterol e da pressão arterial(2,3). Infeliz-mente, em vários pacientes, a retinopatia progride mesmo comas melhores condutas tomadas pelo paciente e pelo Oftalmolo-gista, embora vários olhos podem se beneficiar com o tratamen-to cirúrgico, a vitrectomia posterior via pars plana(4). Em tornode 5% dos pacientes com RD proliferativa, como também emalguns pacientes com maculopatia relacionada à diabetes, ne-cessitam da vitrectomia, independente do tratamento à laser(fotocoagulação) adequado, e o bom controle glicêmico epressórico(5). Essa revisão ilustra as indicações atuais para cirur-gia vítreorretiniana na RD avançada, estratégias e técnicas em-pregadas para minimizar complicações cirúrgicas.

Patogênese da Retinopatia DiabéticaA retinopatia diabética é uma complicação microvascular

da diabetes e é caracterizada pela perda funcional dos pericitose pela oclusão capilar progressiva, ocasionando uma isquemiaretiniana e quebra da barreira hemato-retiniana. Isso pode re-sultar em alterações edematosas na retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP) e em proliferação de neovasos e na for-mação de membranas fibrocelulares contráteis na superfícieretiniana na retinopatia diabética proliferativa (RDP)(6,7).

A perda visual na RDP é causada pela combinação deisquemia retiniana, hemorragia vítrea e/ou descolamento de reti-na tracional (DRT). Geralmente se inicia com a proliferaçãoneovascular no disco óptco (NVD) e na retina (NVE). O cresci-mento dos neovasos (NV) ocorrem ao mesmo tempo que a proli-feração fibroblástica na interface vitreorretiniana, usando comosuporte a hialóide posterior(8). Contrações subsequentes das mem-branas fibrocelulares causam tração progressiva nos NV, resul-tando em hemorragia intravítrea e/ou sub-hialóidea. A tração maisacentuada e generalizada pode-se complicar com um DTR ou acombinação de um descolamento tracional e regmatogênico daretina - descolamento de retina misto (DRTR)(9).

Indicações de Cirurgia na RDPA vitrectomia posterior via pars plana (VVPP) para tratar

as complicações da RDP foi descrita pela primeira vez há maisde 25 anos(10). A VVPP permite a remoção de opacidades domeio, como a hemorragia vítrea além de proporcionar a libera-ção de eventuais trações vitreorretinianas. Além disso, afotocoagulação retiniana no intraoperatório ajuda a estabilizaro processo vasoproliferativo intraocular(9,11). A ultrassonografiaocular em pacientes com opacidades densas é imprescindível parase fazer o diagnóstico de descolamento de retina e para diferen-ciar o DRT e DRTR (DR misto) no pré-operatório. Embora aacuidade visual final após a vitrectomia pode variar muito, amaioria dos pacientes se beneficiam do procedimento(12,13).

Hemorragia VítreaA hemorragia vítrea é a complicação mais frequente da RDP,

a qual pode ocasionar uma redução importante na acuidade visualalém de interferir no exame e tratamento do paciente. Em pacientes

com DM II, a hemorragia vítrea recente pode ser tratada de formaconservadora, na esperança de uma resolução espontânea para queo tratamento com laser possa ser realizado. A hemorragia vítrea crô-nica e persistente (maior do que 3 meses) pode ser indicação de VVPPe endofotocoagulação. Em contraste, o "Diabetic RetinopathyVitrectomy Study" (DRVS) mostrou um evidente benefício na cirur-gia precoce em pacientes com DM I, já que esses pacientes tendem auma proliferação fibrovascular mais agressiva(14,15). O DRVS mos-trou também que 25% dos pacientes submetidos à vitrectomia pre-coce recuperam uma boa acuidade visual, em torno de 20/40 ou me-lhor, comparados a 15% dos pacientes tratados convencionalmen-te(15). Embora tenha havido um maior risco ligado ao tratamento, éimportante ressaltar que a técnica cirúrgica evoluiu consideravel-mente desde a conclusão desse estudo (ex. uso do endolaser).

A vitrectomia precoce também pode ser considerada emcasos de hemorragia vítrea retro-hialóidea, já que nesse espaçoo sangue tende a ser reabsorvido mais lentamente do que quan-do ele atravessa a hialóide posterior para cavidade vítrea. Otempo certo para a cirurgia é também influenciado pela condi-ção do olho contralateral e a presença de outras alterações, comoDRT com envolvimento macular e/ou a presença de glaucomaneovascular (figura 1). Nesta última situação, a espera para aabsorção da hemorragia pode causar danos irreversíveis.

Outros fatores, que também podem ser usados como indica-ção para cirurgia precoce são a falta de fotocoagulação prévia eocasionalmente pacientes que necessitam de uma recuperação vi-sual rápida (ex. trabalho/profissão que requer boa estereopsia) (16).

Figura 1: Ultrassonografia: descolamento de retina tracional (DRT)

Tratamento cirúrgico da retinopatia diabética


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Descolamento de RetinaO descolamento de retina tracional (DRT) envolvendo a

fóvea causa uma perda visual importante e é uma indicação co-mum de cirurgia em pacientes com RDP (figura 2). Uma recentepublicação ilustrou que em olhos com DRT com envolvimentomacular, 57% alcançaram uma acuidade visual melhor ou igual a20/400, enquanto que em olhos sem descolamento macular, 84%alcançaram uma acuidade visual melhor ou igual a 20/400(13).

A urgência para realização da cirurgia vitreorretiniana va-ria de paciente para paciente, porém na maioria dos pacientesesse tipo de procedimento é melhor planejado quando todas ascondições, como centro cirúrgico, equipe médica e material es-tão disponíveis. Olhos com história recente de descolamentofoveal, têm uma chance melhor de recuperação visual quandocomparados a olhos com história mais antigas, mesmo que umbom resultado anatômico seja alcançado(17).

Os DRTs fora da área macular podem ser monitoradosde maneira conservadora, já que se mantêm estáveis e o riscode complicações intraoperatória ou pós-operatória podem serinaceitáveis(18). Outro estudo mostrou que somente 14% dosolhos com DRT extramacular tiveram perda visual em umano(19). De qualquer maneira, a VVPP deve ser consideradaeventualmente, mesmo antes do comprometimento macular,quando a fotocoagulação não pode ser realizada devido à he-morragia vítrea ou à presença de tecido fibrovascular sobre asuperfície retiniana, ou quando a progressão do descolamentotracional paramacular for documentado.

O descolamento de retina misto (DRTR) é relativamenteincomum e pode ocorrer tanto durante o estágio da proliferaçãofibrovascular quanto numa complicação tardia. Na maioria doscasos, as roturas retinianas se localizam na região posterior aoequador e são frequentemente associadas a membranasfibrovasculares altamente aderentes. Esse tipo de descolamentoprogride rapidamente, resultando em uma configuração bolhosado fluido sub-retiniano, estendendo-se até a ora serrata. A VVPPimediata geralmente é necessária, com o objetivo de liberar astrações vitreorretinianas, para que então a fotocoagulação sejarealizada ao redor das roturas, uma vez que a retina esteja apli-cada com o uso de um tamponante intraocular, como por exem-plo ar, gás ou óleo de silicone(20).

Indicações Cirúrgicas na Retinopatia Diabética Não-Proliferativa (RDNP)

Edema MacularO edema macular diabético (EMD) ou o espessamento

retiniano é a principal causa de diminuição da acuidade vi-sual em pacientes com Diabetes Mellitus. Enquanto que apatogênese do EMD é multifatorial, o vítreo pode contribuirpara o desenvolvimento do EMD em alguns casos(21). Vaza-mento vascular e isquemia são responsáveis por grande par-te da perda visual relacionada à maculopatia diabética. Ofator de crescimento endotelial vascular (VEGF), conside-rado o fator de crescimento mais importante, causa uma que-bra na barreira hemato-retiniana interna, resultando um au-mento na permeabilidade vascular retiniana e edemaretiniano(22). Enquanto que a retina saudável também con-têm VEGF, as mudanças induzidas pela diabetes causam umaalteração na sua regulação(23). Desse modo, os níveis deVEGF estão bem elevados em olhos com EMD(24).

O papel do vítreo no desenvolvimento do EMD ainda nãoestá totalmente compreendido, mas é intrigante que estudos queavaliam a história natural, o edema macular parece se resolverseguido da separação vitreomacular espontânea. Enquanto que

Figura 2: Olho direito de um paciente com descolamento de retinatracional com envolvimento macular

Figura 3: Tomografia de coerência óptica (OCT): hialóide posterioresticada/espessada em um paciente com retinopatia diabética.

a VVPP mostrou resultados anatômicos e funcionais positivosem olhos com membrana hialóide posterior esticada/espessada(MHE) e tração macular (figura 3)(21,25), outros estudos suge-rem que a VVPP pode também ser útil em casos sem nenhumaevidência clínica de tração. Acredita-se que a com a remoção docórtex vítreo, com ou sem remoção (peeling) da membranalimitante interna (MLI), a liberação de trações vitreomacularessubclínicas, melhora a oxigenação retiniana e/ou reduz a con-centração de fatores de crescimento (ex. VEGF) no segmentoposterior, além de outras citoquinas liberadas pela retinaisquêmica(26,27).

Em um estudo controlado, randomizado, comparando aVVPP com remoção da MLI versus fotocoagulação com laserfocal, não houve nenhuma diferença nos resultados anatômicosou funcionais entre as duas modalidades de tratamento(28). Umestudo piloto, randomizado com pacientes com EMD sem traçãomacular também não mostrou nenhum benefício visual ou naredução da espessura macular(29).

Técnicas CirúrgicasQuando há hemorragia vítrea, a VVPP padrão é realizada

primeiramente e a hialóide posterior identificada; se houver umagrande quantidade de sangue atrás da hialóide posterior, cria-seuma pequena abertura na mesma para que o sangue retro-hialóideo possa ser aspirado, permitindo então que se tenha umavisão adequada da retina(30). É fundamental que seja liberadoqualquer tipo de tração por membranas pré-existentes na reti-na. Geralmente essas membranas são vascularizadas, logo elasnão podem ser simplesmente removidas da superfície retiniana,já que isso pode resultar em hemorragias significativas e/ouroturas na retina(30,31). As principais técnicas cirúrgicas de mani-pulação de tecidos fibróticos epirretinianos são a segmentação,

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delaminação, ressecção em bloco (en bloc) e a dissecçãobimanual, empregadas na cirurgia de vitrectomia no pacientediabético(30,31,32).

SegmentaçãoA segmentação baseia-se na dissecção de fibroses

epirretinianas, geralmente com o uso de tesouras verticais oucom a própria ponteira do vitreófago. Inicialmente remove-se ahialóide posterior 360 graus seguida pela identificação de planode clivagem entre a retina e as membranas fibróticas. Reduz-sea a tração tangencial com auxílio da tesoura, cortando as mem-branas e separando-as dos epicentros. A técnica é empregadapara liberação de trações circunferenciais quando outros méto-dos, como a delaminação são difíceis devido à mobilidade da re-tina na presença de roturas. Não é necessário a remoção totaldas membranas, ficando geralmente no final da cirurgia, peque-nas ilhas de fibrose sobre a retina. Isso pode ser consideradouma desvantagem dessa técnica, já que esses tecidosfibrovasculares residuais podem tornar a proliferar e sangrarnovamente(30,31,32).

DelaminaçãoO risco de novo sangramento no pós-operatório pode ser

reduzido com a remoção completa das membranas fibrovas-culares aderidas à retina. Nessa técnica, a remoção dessa mem-brana é feita através da dissecção horizontal no plano de clivagementre a fibrose e a retina. Encontrar o plano de clivagem corretoentre a hialóide posterior e a retina próximo do epicentro vascularé crucial, para se evitar roturas iatrogênicas(30,31). Normalmentesão usadas tesouras horizontais o que permite que a membranafibrótica seja removida completamente. Como na técnica anteri-or, logo no início do procedimento é feita a retirada da hialóideposterior. Após a remoção, a membrana é removida com ovitreófago(30,32,33).

Ressecção em BlocoA dissecção em bloco utiliza técnicas de delaminação de

membranas, porém sem remoção da hialóide. Procura-se de for-ma delicada a separação da hialóide posterior mantendo-seaderida aos tecidos fibróticos e a base vítrea. O diferencial nes-sa técnica é a manutenção da hialóide intacta. Uma pequenaabertura na hialóide posterior, parcialmente descolada, é reali-zada para que então uma tesoura horizontal possa ser introduzidano espaço retro-hialóideo. O uso desta técnica aproveita a tra-ção anteroposterior da hialóide como auxiliar na remoção dasmembranas. Toda a hialóide e o tecido fibrótico são removidosem bloco, utilizando-se pinças e tesouras, e depois os tecidos se-parados são cortados e aspirados pela sonda de vitrectomia(32,33).

Dissecção BimanualNos descolamentos mistos pode ser útil a combinação da

delaminação e da segmentação, devido à dificuldade de separarcompletamente as membranas fibróticas de uma retina descola-da. A técnica de dissecção bimanual pode ser empregada emcasos complexos com a utilização de uma iluminação/fonte deluz auxiliar, o que permitirá ao cirurgião o uso de dois instru-mentos para dissecção(30,32).

Com o avanço dos sistemas e aparelhos de vitrectomia, prin-cipalmente com as aberturas mais distais das sondas devitrectomia, a maioria das membranas e cirurgias de DRT podemser realizadas com a sonda do vitreófago. A sonda de vitrectomiafica posicionada próximo das membranas, e por meio de corte easpiração, retira-se as mesmas da superfície retiniana, com todacautela para não provocar roturas iatrogênicas.

A finalidade é alcançar os melhores resultados em benefí-cio do paciente; enfim, uma combinação das técnicas previamentedescritas pode ser utilizada.

Laser (Fotocoagulação)A endofotocoagulação é sempre empregada até mesmo

em olhos previamente tratados com panfotocoagulação, com oobjetivo de diminuir o estímulo neovascular e minimizar hemor-ragias recorrentes ou retardar novos sangramentos. Uma avali-ação de toda retina periférica é realizada antes do final da cirur-gia, na tentativa de se identificar qualquer tipo de rotura retinianapré-existente ou iatrogênica (ex. roturas nas esclerotomias). Casoseja encontrado alguma rotura, a mesma deve ser tratada comfotocoagulação ou com crioterapia, associada ao uso de algumagente tamponante (ex. ar, gás expansor ou óleo de silicone).Em um estudo prospectivo de 174 vitrectomias consecutivas, 39%dos olhos apresentaram rotura retiniana; 27% das roturas eramposteriores, e ocorreram durante dissecção das membranas, en-quanto que 17% desses olhos apresentaram roturas no sítio dasesclerotomias. No total, 49% desses olhos necessitaram de al-gum agente tamponante: 8% ar, 24% SF6, 10% C3F8 e 7% óleode silicone(13).

Vitrectomia no Edema Macular Diabético (EMD)A VVPP para o EMD pode ser realizada com ou sem a

remoção da membrana limitante interna. A cromovitrectomiacom corantes como a indocianina verde e o azul brilhante, podeser utilizada durante a vitrectomia, com a finalidade de corar amembrane limitante interna e melhorar a sua visualização.

Um estudo comparativo de vitrectomia para o tratamentodo edema macular difuso clinicamente significativo, demonstrouuma melhora estrutural na Tomografia de Coerência Óptica(OCT) - espessamento foveal e melhora significativa no volumemacular - porém uma melhora limitada da acuidade visual nodécimo segundo mês de pós-operatório(34).

Terapia AntiangiogênicaOs antiangiogênicos foram introduzidos na prática

oftalmológica há poucos anos para o tratamento da degenera-ção macular relacionada à idade. Diversos estudos vêm tambémdemonstrando o benefício de sua utilização na retinopatia dia-bética proliferativa(35,36). Esses estudos descrevem a utilizaçãodo ranibizumabe e do bevacizumabe, como monoterapia, empacientes com hemorragia vítrea ou como preparação para rea-lização de vitrectomia. Nas hemorragias vítreas, com o possívelbloqueio temporário da atividade neovascular, parece haver umfavorecimento na absorção da hemorragia vítrea. Em casos maiscomplicados, com proliferação fibrovascular e DRT, esses dro-gas parecem exercer um papel importante na rápida involuçãoda neovascularização da retina e íris, bem como facilitar a remo-ção das membranas, diminuindo diretamente o sangramentointraoperatório(37-39). Alguns casos mostram piora do DRT oumesmo surgimento de DR regmatogênico associado, após à ad-ministração dos antiangiogênicos. Essas complicações geralmentesurgem devido a contração vítrea nas primeiras 2 a 3 semanas,sendo importante a realização da vitrectomia num período deaté duas semanas após a injeção do antiangiogênico(38,40).

Complicações CirúrgicasAs principais complicações cirúrgicas em pacientes dia-

béticos submetidos à VVPP incluem a hemorragia vítrea re-corrente, descolamento de retina regmatogênico (DRR),rubeosis iridis e glaucoma neovascular.

A hemorragia vítrea no pós-operatório imediato é comum

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e geralmente se resolve de forma espontânea após algumassemanas. A hemorragia vítrea no pós-operatório tardio ocorreapenas em 10% dos olhos diabéticos, e pode estar relacionadaà proliferação neovascular na base vítrea, normalmente no lo-cal das esclerotomias. Uma publicação recente mostrou que acomplicação pós-operatória mais comum foi a hemorragia ví-trea, a qual ocorreu em 22% dos olhos(13). Crioterapia anterior,endofotocoagulação confluente e posterior à ora serrata e lasertransescleral podem reduzir o risco de crescimento fibrovasculare hemorragia recorrente(41). A realização de ecografia periódi-ca, em olhos sem possibilidade de visualização do fundo de olho,deve ser resalizada para excluirmos a presença dedescolamento de retina. O descolamento de retinaregmatogênico (DRR) após a vitrectomia, geralmente é devi-do às roturas retinianas não encontradas no intraoperatório erequer tratamento cirúrgico de urgência na tentativa de se pre-venir o desenvolvimento da vitreorretinopatia proliferativa(PVR) e/ou rubeosis iridis(14,42). Em outro estudo, uma incidên-cia de 4,7% de DRR foi encontrado(43). O risco de DRR após avitrectomia em pacientes diabéticos parece está diminuindo,provavelmente devido ao uso de sistemas de visualização degrande angular, que permitem uma avaliação mais detalhada eprecisa de retina periférica(43,44), e dos novos sistemas devitrectomia de 23-gauge e 25-gauge(45,46). O descolamento deretina associa-se a rubeosis iridis em até 83% dos casos(32).

O glaucoma neovascular apresenta taxa de incidência va-riável, de acordo com a gravidade pré-opertória do caso, po-dendo chegar até 20% dos casos operados(32).

No segmento anterior, defeitos epiteliais da córnea tam-bém tornaram-se menos comuns, devido à introdução dos siste-mas de visualização de não-contato (ex. BIOM). Embora a ca-tarata nuclear se desenvolve normalmente após a VVPP, isso émenos comum em pacientes diabéticos. Uma publicação, de-monstrou uma incidência da remoção da catarata em 15% apósVVPP em pacientes diabéticos, comparado a 66% e 53% apósvitrectomia para tratamento do buraco macular e da membra-na epirretiniana respectivamente(47). A cirurgia combinada deVVPP e facoemulsificação com implante de lente intraocular(facovitrectomia) está ganhando popularidade. Entretanto, nãoestá recomendada para pacientes com isquemia retiniana acen-tuada, rubeosis iridis e em pacientes com DRT(48).

Considerações FinaisDe acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),

aproximadamente 150 milhões de indívíduos são atualmente afe-tados pela diabetes, número que pode duplicar nos próximos 10/15 anos. A retinopatia diabética é a principal causa de cegueiranos países industrailizados entre as populações ativas,correspondendo a 30% dos pacientes cegos. O diagnóstico pre-coce e o tratamento oportuno podem reduzir em mais de 80%diagnóstico precoce e o tratamento oportuno podem reduzir orisco de cegueira entre aqueles pacientes.

Nos últimos anos, publicou-se inúmeros avanços no trata-mento da retinopatia diabética, graças a estudos multicêntricose novas perspectivas de melhores resultados que apareceramcom o advento de melhores técnicas cirúrgicas, equipamentosmais modernos e novas medicações para aplicações intravítreas.

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45. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Belting C. Comparative study between astandard 25-gauge vitrectomy system and a new ultrahigh-speed 25-gauge system with duty cycle control in the treatment of variousvitreoretinal diseases. Retina. 2011;31(10): 2007-13.

46. Schoenberger SD, Miller DM, Riemann CD, Foster RE, Sisk RA,Hutchins RK, Petersen MR. Outcomes of 25-gauge pars planavitrectomy in the surgical management of proliferative diabetic ret-inopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42(6):474-80.

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A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Of-talmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para oaperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e doensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os ma-nuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por doisou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimatogarantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dosrevisores serão devolvidos aos autores para modificações no textoou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações fi-nais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passará aser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parci-almente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a préviaautorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos quenão apresentarem mérito, que contenham erros significativos demetodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista,serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internaci-onal de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido àpublicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão deÉtica em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A

Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução doConselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigocientífico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer pro-dutos ou equipamentos comerciais;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento dapesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaram Ter-mo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaração deHelsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em rela-ção a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglêsou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenasem inglês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica oucirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevanteimportância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartasao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentandocomentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisasimportantes publicadas ou comunicações dos editores de inte-resse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais oupropagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obe-decer as seguintes estruturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investi-gação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplocego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resul-tados, Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliogra-

fia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avali-ação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinadotema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessaliteratura. Somente serão aceitos para publicação quando solici-tado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Títuloem Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre de-terminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clíni-cos de relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deveter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resu-mo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Refe-rências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir tra-balhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais emandamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a res-pectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez

e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Títulodeve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdodo trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém seo autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e aafiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houvermais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais rele-vante. Cargos e/ou funções administrativas não devem serindicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com

no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá serestruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressal-tando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos deCaso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá serestruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco eno máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto dotrabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS -Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço ele-trônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o núme-ro de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada catego-

ria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto de-verão ser numeradas sequencialmente em números arábicos so-brepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e omotivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se oque foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente

Instruções aos autores


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para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidadeao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada comdetalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoávelconhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possaverificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos impre-cisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitá-vel, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatadosneste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto emhumanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolu-ção nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados emTabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discu-tidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pes-

soas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxíli-os técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam ainclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencial-mente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimoscinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não refe-ridos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir tra-balhos publicados na RBO. As referências deverão ser numera-das consecutivamente, na ordem em que são mencionadas notexto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentaçãodeverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, con-forme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão serabreviados de acordo com o estilo apresentado pela NationalLibrary of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed inIndex medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quan-do em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos daexpressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic

snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocularlens: clinical report with pathological correlation. ArchOphthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, SasakiH, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-relatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns as-

pectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de SãoPaulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias

lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder.Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em

preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso decada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito edos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser envia-das em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arqui-vos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nastabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias decirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicasespeciais serão consideradas para impressão colorida, sendo ocusto adicional de responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acom-panhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustra-ções) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismosarábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome com-pleto quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendasdas tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acom-panhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constan-do a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginasseparadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras detamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). Ooriginal deve ser encaminhado em uma via, acompanhado deCD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,digitado no programa “Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de nãoaceitar para avaliação os artigos que não preencham os critériosacima formulados.

Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principaisperiódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contarácom uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Destaforma a revista impressa continuará a ser em português e a versãoeletrônica será em inglês.

A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileirade Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira deCirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dosartigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez quetenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versãofinal para o inglês, está será publicada na versão eletrônicaantecipadamente a publicação impressa (ahead of print).

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” emapoio às políticas para registro de ensaios clínicos da OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of MedicalJoumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessasiniciativas para o registro e divulgação internacional de informaçãosobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará parapublicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicasque tenham recebido um número de identificação em um dosRegistros de Ensaios Clínicos validados pelos critériosestabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item<ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo doresumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pelaInternet.

a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br”b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia

Rua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela enca-

minhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Socie-

dade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscri-

to............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na

mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),

nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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vol. 72 - nº 3 - maio/junho 2013 - sboportal.org.br · vol. 72 - nº 3 - maio/junho 2013 revista...

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