VIGILÂNCIA DO ERRO PROGRAMÁTICO

Os impactos positivos das ações do Programa Nacional de Imunizações são inquestionáveis

Não temos dúvida de que a população brasileira tem a vacinação como uma das medidas mais importantes na prevenção do doenças

•Aumento dos imunobiológicos oferecidos à população

•Investimento cada vez maior na compra e na produção de imunobiológicos (65% é

produzida em laboratórios nacionais)

•Ampliação da rede pública com disponibilidade de produtos

imunobiológicos

ENTRE AS CONQUISTAS

Entretanto, este aumento da demanda as salas de vacina,

aliado a rotatividade dos recursos humanos,

especialmente nas equipes municipais, pode contribuir para

a ocorrência de erros programáticos

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E agora

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E agora

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NOSSA ESTRATÉGIA

• Reconhecer o erro

• Minimizar as consequências dos erros ocorridos

• Aprendizagem começando com o registro

• Avaliação sistemática das possíveis causas

• Desenvolvimento de estratégias para a prevenção

ABRINDO A

NOSSA CAIXA PRETA

LIMITES DA ANÁLISE

• 290 notificações

• 30 DIRES notificantes

• 102 municípios notificantes

• 10 DIRES com apenas 1 município notificante

SERÁ QUE TEMOS APENAS ESTAS OCORRÊNCIAS OU AINDA NÃO

CONSIDERAMOS IMPORTANTE NOTIFICAR?

134

116

0

138

138

31

Erro na triagem

Erro na administração

Erro de comunicação

2012 2011

DISTRIBUIÇÃO POR CATEGORIA DOS ERROS PROGRAMÁTICOS NOTIFICADOS À CEI – DIVEP

2011 - 2012

PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS 2012

TEMPO DE FORMAÇÃO

REFLEXÕES E PROPOSIÇÕES

GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEIMARÇO - 2013

• Adolescente foi mordida por um cão de rua e após avaliação na UBS é

prescrita vacinação anti-rábica. TE administra liófilo de MMC com diluente

de VARH

O erro foi a troca de vacina,

quais os riscos para o paciente?

OS RISCOS DE COMPLICAÇÕES

GRAVES E DE MORTE NOS ERROS

PROGRAMÁTICOS EM IMUNIZAÇÃO SÃO

RAROS MAS EXISTEM

O grande risco em ações repetitivas, bem conhecidas e na maioria das

vezes sem intercorrência é desconsiderarmos o seu potencial de

problemas

ADMINISTRAR UMA VACINA REQUER HABILIDADE E CONHECIMENTO

• O profissional necessita conhecimentos de anatomia, fisiologia, microbiologia, imunologia,

vacinologia, refrigeração, além da ética, legislação

• O sucesso da vacinação não depende apenas do sistema imunológico do indivíduo e da qualidade

do imunobiológico, depende também, se o produto foi armazenado e manipulado

adequadamente, se o local e a via de aplicação foram escolhidos corretamente, e, principalmente,

se esta vacinação está sendo realizada no momento correto.

• Criança com 2 meses é vacinada em USF, ao chegar em casa genitora observou que a

validade da VORH estava vencida. Retornou a unidade pois queria saber o que fazer e também

se as demais vacinas registradas estavam na validade. Segundo genitora foi mal atendida pela

profissional de saúde que informou não haver problema algum com as vacinas. Apreensiva

mãe pede auxílio ao Ministério Público do Estado da Bahia

VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO

CONDUTA DIANTE DO CLIENTE E SUA FAMÍLIA

• Assumir a ocorrência do erro diante da família, desculpar-se

• Informar que haverá notificação e o paciente será acompanhado durante um período

• Tranquilizar, compartilhar informações pertinentes

• Respeitar se houver incompreensão ou palavras hostis

ANALISE DE SITUAÇÃO

• Profissional de saúde da sala de vacina ao retornar das férias vacinou 31 crianças

com 2ª dose de campanha da pólio. Somente depois foi informada de que este

ano o enfoque seria a multivacinação.

VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO

PONTOS DE REFLEXÃO

• A formação dos profissionais de saúde é marcada pela busca de infalibilidade, temos dificuldade de lidar com os erros

• Segundo Renson (2005) a visão e análise dos erros é feita por duas visões antagônicas: individual e sistêmica

• Visão individual, medidas disciplinares: reprimendas, suspensões, punições, demissões.

PONTOS DE REFLEXÃO

• Visão sistêmica – conhecer as causas e estudar em todos os detalhes e não apenas saber quem foi e aplicar punições

• Destacamos que um ambiente não punitivo não significa

tolerância a ações intencionais de risco dos

profissionais que não seguem as regras de segurança de

forma proposital e reincidente

FATORES QUE DEVER SER CONSIDERADOS NA ANALISE

• Influências organizacionais (clima da organização, ausência de padronização processos)

• Supervisão inadequada ou insegura (falha ao corrigir problemas encontrados ausência de educação permamente)

• Condições do operador (estado mental e fisiológico adverso, limitações físicas, intelectuais)

• Atos inseguros ( violação da rotina, deslize de memória, erro de conhecimento / habilidade)

ALGUNS DADOS FORAM RETIRADOSDados Gerais:Código do IBGEDados Pessoais: Nº cartão SUS ,Raça/cor, EscolaridadeDados de Residência: código IBGE, código de UF e País

MODIFICAÇÕES NA FICHA NOTIFICAÇÃO

25- Erro programático relacionado a:

1. Troca de imunobiológico

2. Troca de paciente

3. Indicação inadequada (fora da faixa, gestante)

4. Não respeito ao intervalo mínimo entre as doses

5. Via de administração inadequada

6. Revacinação desnecessária

7. Diluição incorreta ou volume inadequado da dose

8. Validade vencida

9. Conservação inadequada

10. outros (especifique):___________________________

31- A que atribui a ocorrência do erro:

1. Falta de informação sobre as vacinas

2. Falta de informação sobre o paciente (idade, gestação, histórico de alergia etc)

3. Deslize ou lapso de memória

4. Erro na observação da rotulagem

5. Outros (especifique):___________________________

ACOMPANHAMENTO

• Apenas 20% dos casos foram encerrados (Notificados 293- 61)

• Não foram relatados as atividades educativas realizadas

Estado da Bahia Secretaria de Estado da Saúde Sistema Único de Saúde Superintendência de Vigilância em Saúde Diretoria de Vigilância Epidemiológica

Coordenação Estadual de Imunização

ACOM PANHAMENTO DE ERRO PROGRAMÁTICO EM VACINAÇÃO D

AD

OS

G

ER

AIS

1. Município de ocorrência

2. Microregião 3. Data da notificação

4. Unidade de Saúde de ocorrência

5. Código (CNES)

D'''

'''A

DO

S

PE

SS

OA

IS 6. Nome do Paciente

7- Data de Nascimento: ____/____/___

8- Sexo - 1- Masc. 2 Fem. 3 Ignorado

9. Nome da mãe

10 - EVOLUÇÃO DO CASO / CONDUTA EM RELAÇÃO À DOSES POSTERIORES 11- ATIVIDADES EDUCATIVAS REALIZADAS COM EQUIPE DE VACINAÇÃO

Nome do Notificante

Função

Assinatura

Revisada em Maio/2011

AÇÕES PREVENTIVAS

• Manter as ações de educação continuada dos profissionais de saúde envolvidos na imunização

• Adotar rotinas de padronização da administração das vacinas

• Divulgar sistematicamente informações técnicas sobre imunobiológicos, especialmente os recém incorporados

O fazer na vigilância em saúde é sempre coletivo, integrado e pactuado,

requerendo constante análise crítica da informações e elaboração de estratégias

para enfrentar problemas

Vivemos esperandoO dia em queSeremos melhores(Melhores! Melhores!)Melhores no amorMelhores na dorMelhores em tudo

Jota Quest

Marilda FahelMarta PinillosEstagiárias

Tereza FalconErica Alves

Obrigado!

Grupo Técnico – Evento Adverso Pós Vacinal