RELATÓRIO DE QUILOMETRAGEMData inicial: Data final:

Nome do Evento:

Nome da Entidade Solicitante:

Nº TCTF: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nome do Representante da Entidade Parceira designado para o evento:

Meio de Transporte Utilizado: ( )veículo próprio ( )transporte coletivo rodoviário intermunicipal( ) outrosNome do Município de Origem:

Nome do Município de Destino:

Distância entre os Municípios KM (Ida e Volta):

1 - Tabela para preenchimento no caso de deslocamento em veículo próprioData Fornecedor NºNF/CF Valor litro

combustívelTotal KM

percorridos30% do Preço

do litro do combustível

Valor a ser reembolsa

do

2 - Tabela para preenchimento no caso de deslocamento através de transporte coletivo rodoviário intermunicipal

Total KM percorridos

média obtida (Km rodado estradas pavimentadas/não pavimentadas do Coeficiente Tarifário do Transporte Coletivo Rod. Intermunicipal da AGER-MT)

Valor a ser reembolsado

0,243 - Tabela para preenchimento no caso de deslocamento (outros meios de transporte)

Data Fornecedor Nº. NF/CF Valor litro combustível

Total KM percorridos

30% do Preço do litro do combustível (Valor definido pela Tabela da ANP (gasolina, preço médio ao consumidor, Município de Cuiabá).

Valor a ser reembolsado

Valor total do reembolso: R$INFORMAÇÕES PARA DEPÓSITO DO REEMBOLSO

Data: Favorecido:

Banco: Assinatura:

Agência:

Conta Corrente: CNPJ/CPF:

Rua Engº Edgard Prado Arze, s/nº Qd 01 Setor A- CENTRO POLÍTICO ADMINISTRATIVO - CEP: 78050-970 Cuiabá/ MT FONE (65)3928-4800 FAX: (65)3928-4809

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