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II Congresso Brasileiro de Tabagismo

Belo Horizonte - 2007

TEP na DPOC

Paulo FeitosaSES/DF

Complicadores do desafio

• TEP aumenta com a idade dobrando a incidência após 40 anos.

• TEP é uma doença comum e potencialmente fatal.

• Associada a alta mortalidade se não diagnosticada e tratada.

• Não existe diagnóstico clínico de TEP.

Complicadores do desafio

• A DPOC é uma doença de alta morbidade e mortalidade.

• Alta prevalência em todo o mundo.

• A exacerbação é causa comum de internação.

• Sintomas semelhantes na exacerbação infecciosa e não infecciosa.

Dificuldades na percepção clínica

Escore de GenevaCritério Pontuação

Idade60 - 69 anos +1≥ 80 anos +2TEV prévio +2Cirurgia recente (4 semanas) +3FC > 100bpm +1PaCO2

< 35 mmhg +235 - 39 mmhg +1PaO2< 49 +449 - 59 +360 - 71 +272 - 82 +1Rad. de tóraxFaixas de atelectasias +1Elevação de diafragma +1

< 5 - baixa probabilidade

5 a 8 - moderada probabilidade

> 8 - alta probabilidade

Escore de Wells

Critérios PontosSinais clínicos de TEV +3 Sem outro diagnóstico alternativo +3FC > 100 bpm +1.5Imob. ou cirurgia (04 semanas) +1.5TEV prévio +1.5Hemoptise +1Câncer +1

< 2 - baixa prob. 2 - 6 - med. prob. > 6 - alta prob.

 

 

 

 

•

Dois questionamentos importantes:

• Qual a prevalência de TEP na exacerbação da DPOC?

• DPOC é um fator de risco para TEV?

Perfil da exacerbação da DPOC

• 50 a 60% são infecciosas (bactérias e vírus);

• 10% poluição ambiental;

• 30% de etiologia desconhecida.

Thorax. 2006 Mar;61(3):250-8.

Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease: Prevalence and Risk Factors

• Objetivo: avaliar presença de TEP/DPOC na

exacerbação de etiologia desconhecida• Coorte prospectiva • Estudo Francês• 211 pac /DPOC/ exacerbação grave sem VM• ATC + US de MMII + Escore de Geneva

Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396

Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease: Prevalence and Risk Factors

• 197 49 (25%) c/ TEP - (IC 95% 19-32%)

• Fatores de risco: - TEV prévio - RR = 2,43 (IC 95% 1.49-3.49) - doença maligna - RR = 1.82 (IC 95% 1.13-2.92)

- diminuição da PaCO2 - RR = 2.10 (IC95% 1.23- 3.58)

• 9,2% baixa prob. (Geneva) TEP +

Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396

Pulmonary embolism in patients inhospital with a COPD exacerbation

• Estudo prospectivo - 02 centros

• 123 pac (DPOC mod ou grave) + exac. aguda

• Clínica - Rx de tórax - ECG - Gasometria

• Dímeros-D > 500µg TCH e USG de MMII

Thorax 2007; 62(2): 103 -104

Pulmonary embolism in patients inhospital with a COPD exacerbation

• n = 123 – 4 (3.3%) TEP+– 3 suspeita clínica de TEP

• 75 (61%) pct - sem suspeita (baixa prob.) – 01 pac c/ TEP+

Thorax 2007; 62(2):103-104

DPOC é fator de risco para TEV?

• n = 2218 • Coorte restrospectiva - 1966 a 1990 - Minissota• 117 pcts/100.000 - TEV• 48 pcts/100.000 - TVP• 69 pcts/100.000 - TEP• 1 manifestação de TEV (DPOC) x controle (da

comunidade) – OR = 1,2 p/ DPOC (IC95%:0,8-1.70)

Arch Intern Med. 1998;158(6):585-93       

• DPOC não é um fator de risco independente para TEP.

• A limitação ao fluxo aéreo não é um fator trombogênico.

• DPOC está associada à: - Imobilidade - Idade avançada - ICC - Neoplasia oculta

DPOC é fator de risco para TEV?

O que fazer pra Dx?

Atenção:

* DPOC é grave? * A exacerbação é grave? * A exacerbação é infecciosa? ** Houve melhora da dispnéia com os tratamento

convencionais?

Escolher um escore clínico: Wells ou Geneva!

O que fazer para DX?

- Hemograma e bioquímica

- Radiografia de tórax

- Gasometria arterial

- ECG

Exames triviais da exacerbação:

O que fazer para DX?

Cintilografia Pulmonar V/Q

** PIOPED - DPOC = 60% prob. Interm

- s/ doença. pulm.= 33% prob interm.

- DPOC = 19% foi diagnóstico

(PIOPED). JAMA. 1990; 263(20):2753-9.       

Dosagem de Dímeros-D

PREVALENCE OF PULMONARY EMBOLISM IN RELATION TO D-DIMER TEST RESULT IN PATIENTS WITH AND WITHOUT

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (ANTELOPE)

COPD Não COPD n (%) PE Presente n (%) PE Presente D-dímeros Anormal 21 (47%) 9 (43%, 22–66) 139 (52%) 72 (52%, 43–60) Normal 24 (53%) 2 (8%, 1–27) 129 (48%) 16 (12%, 7–19)

Total 45 (100%) 268 (100%)

Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2232-7.        

Dosagem de Dímeros-D

• 37 pcts c/ VEF1 < 30%, estáveis– 1 pct c/ Dímero D +

• 67 pcts - VEF1: 30-60%– zero pcts c/ DD +

Estudo em andamento na SES/DF - HRG

TC Helicoidal (multidetectores)

• Permite a visualização de vasos subsegmentares.

• Exames de alta qualidade pode excluir a TEP.

• Valor preditivo negativo - 98% a 99%.• Melhor possibilidade de diagnóstico

diferencial.

AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2): 499-504

Abordagem final do DX

• Escore clínico deve ser sempre usado.• Dímeros-D, se disponível, deve ser realizado.• USG de MMII pode ser usado na abordagem

inicial.• A ATC é mais conclusiva que a cintilografia para

diagnóstico de TEP em DPOC.• Arteriografia continua sendo exame de exceção.

Tratamento

• Abordagem semelhante a de um paciente sem DPOC.

• Ter cuidado com as interações medicamentosas do ACO.

• Quanto tempo usar o ACO?

Obrigado!