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una empresa del grupo securitywww.vidasecurity.clSolicitud de Reembolso Gastos Mdicosoriginal: compaaseguros vida security previsin s.a.rut. 99.301.000 - 6antecedentes del asegurado rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombresdeclaracin del asegurado Declaro que la informacin detallada es verdadera y faculto a la Compaa de Seguros, para solicitar toda la informacin que necesite sobre mis antecedentes mdicos (o de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los mdicos, o instituciones que me han atendido, para que suministren la informacin necesaria o copia de los archivos clnicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos mdicos. nombre del paciente -asegurado- que efecta el gasto parentesco fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) continuacin del tratamiento en caso de continuacin de tratamiento, dar una referencia del caso SI* NO isapre sntoma que origin la visita al mdico fecha primeros sntomas en caso de accidente: indique la causa fecha del accidente (dd / mm / aaaa) lugar del accidente gasto: fecha del gasto (dd / mm / aaaa)fecha presentacin del gasto a la Ca.N de documentos monto del gasto a cobrar a la Ca. correo electrnico (titular) celular telfono fijodeclaracin del mdico tratante nombre del paciente fecha de consulta o inicio tratamiento firma y timbre mdico tratante (dd / mm / aaaa) rut prestador (mdico) nombre mdico profesional especialidad registro telfono causa consulta: embarazo otra causa (indicar) diagnstico SI NO fecha concepcin tratamiento indicado (breve detalle, medicamentos tiempo)Firma AseguradoNuso exclusivo de la compaafecha: fecha rut nombre asegurado titularYo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS N Seor(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informacin del nmero de Solicitud de Reembolso. Compltelo, crtelo y gurdelo.certificacin empresa contratante razn social empresa N pliza fecha envo a Ca. de Seguros firma empresa Certificamos que el asegurado titular sealado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurri en los gastos dentales y que sus dependientes se encuentran amparados bajo el seguro indicado.fecha primerossntomas3004722130047221 1. Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnstico (Puo y Letra del Asegurado). 2. No olvidar completar todos los campos de la "Declaracin de Asegurado y la Declaracin de Mdico Tratante". 3. El plazo de presentacin de sus gastos es de 30 das, a contar de la fecha de la presentacin mdica, en caso de hospitalizacin, 30 das a contar de la fecha que la Isapre efecta la liquidacin. 4. Los documentos a presentar deben ser solamente los "originales o copias originales" (no se aceptan fotocopias). 5. Los gastos por medicamentos. a) Las recetas deben indicar el nombre completo del paciente, escrito por el mdico tratante. b) La receta debe ser timbrada por la farmacia donde compr el o los medicamentos. c) En la boleta o comprobante de pago, se debe indicar el detalle de los medicamentos adquiridos y su costo unitario. d) Las recetas a permanencia deben ser renovadas cada 6 meses y para solicitar el reembolso, se aceptar fotocopia con timbre original de farmacia. e) Para los medicamentos de "uso controlado" debe adjuntarse fotocopia de receta o de orden mdica con timbre original de la farmacia. 6. Si su Isapre no cubre algn gasto amparado bajo el contrato de su pliza de Seguros en Vida Security, debe indicarse los fundamentos por los cuales no se otorgaron dichos beneficios, adems del timbre de su Isapre de "No Bonificable".Instrucciones para el asegurado titular De conformidad a lo establecido en el Artculo 20 del Decreto Supremo N 1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidacin del siniestro denunciado la practicar directamente la Compaa de Seguros. No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario del seguro podr, dentro del plazo de 5 das hbiles contados desde la presentacin a la Compaa de Seguros, oponerse a la liquidacin directa, solicitndole por escrito que sta designe un liquidador, de acuerdo a lo prevenido en el Artculo 21 del mismo Decreto Supremo.Procedimiento de Liquidacin de Siniestros DS 1055 Artculo 26.- Impugnacin del informe de liquidacin. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compaa de seguros y el asegurado dispondrn de un plazo de 10 das para impugnarlo. En caso que la liquidacin sea practicada directamente por el asegurador, slo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidacin, dentro del plazo mencionado anteriormente. En el caso que la liquidacin directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizacin y su monto en el respectivo informe de liquidacin, la compaa de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 das. Impugnado el informe de liquidacin, el liquidador o la compaa aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnacin dentro del plazo de seis das contado desde su recepcin. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y asegurador, en forma simultnea. Artculo 27.- Pago de la indemnizacin. Si dentro del plazo de 5 das de concluido el proceso de liquidacin, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de la indemnizacin o sobre su procedencia, la compaa de seguros deber notificar al asegurado su resolucin final respecto al siniestro. Se entender concluido el proceso de liquidacin, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compaa de seguros dentro de los 6 das siguientes de notificada la resolucin de la compaa de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizacin, salvo que la pliza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 das sealados anteriormente en el caso de plizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber ponerse a disposicin del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisin final de la compaa de seguros, deber siempre informarse al asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la pliza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizacin o solucionar las dificultades que subsistan. Clusula con derecho a oposicin de liquidar en forma directaNuna empresa del grupo securitywww.vidasecurity.cloriginal: compaa30047221