Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos

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Health & Medicine

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Apresentao sobre as Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 2013, parte inicial

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<ul><li> 1. Ventilao Mecnica Princpios Bsicos Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB </li></ul><p> 2. 2013 3. Diretrizes Brasileiras 2014 Documento elaborado com a finalidade de reunir recomendaes sobre ventilao mecnica invasiva e no invasiva na populao adulta, classificadas baseado na metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de Pneumologia e numa verso de Manual distribudo nas Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos pacientes. 4. Indicaes de VM Na insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada para: Melhora das trocas gasosas Reduo do trabalho respiratrio Pode ser utilizada de forma no-invasiva (mscara facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia) 5. Indicaes de VM Quando iniciar ventilao no invasiva (VNI): Incapacidade de ventilar espontaneamente definida por: o Volume minuto &lt; 4 lpm o PaCO2 &gt; 50 mmHg o pH &lt; 7,25 Iniciar VNI para manter ventilao adequada, impedir a progresso da fadiga e/ou parada respiratria 6. ContraindicaesVNI 7. Descontinuar a VNI A VNI deve ser monitorada por profissional capacitado por 0,5 a 2 horas. Critrios de sucesso: da frequncia respiratria do volume corrente Melhora do nvel de conscincia do uso de musculatura acessria da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2 Ausncia de distenso abdominal significativa 8. Descontinuar a VNI Na ausncia de sucesso: Proceder a intubao traqueal e iniciar a Ventilao Invasiva (VMI) Expectativa de sucesso na VNI: o Em hipercarpnicos = 75% o Em Hipoxmicos = 50% 9. Indicaes especiais Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia medicamentosa para reduo da obstruo na agudizao DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a necessidade de intubao, tempo de internao e mortalidade Edema agudo cardiognico: VNI para reduzir intubao e reduo de mortalidade SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os critrios de sucesso em 2 horas. No usar na sara moderada ou grave 10. Indicaes especiais Pneumonia comunitria (PAC) grave: sugere-se principalmente nos portadores de DPOC, observando os critrios de sucesso em 2 horas Ps-extubao: o Ao facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internao o Ao profiltica: imediatamente aps a extubao nos pacientes de risco para evitar IRpA e reintubao o NO UTILIZAR VNI APS INSTALAO DA IRPA (ao teraputica) 11. Indicaes especiais 12. Indicaes especiais Ps-operatrio imediato de cirurgia abdominal e torcica eletiva melhora da troca gasosa, reduo de atelectasia e trabalho ventilatrio, de IOT e possivelmente da mortalidade o Sugere-se que o uso em cirurgia esofgica pode ser feito, desde que mantenha-se presses inspiratrias baixas, a saber EPAP &lt; 8 e IPAP &lt; 15 cmH2O Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e aps broncoscopia, para reduo de risco em pacientes com hipoxemia grave refratria, IRpA ps-operatria ou DPOC grave 13. InterfaceparaVNI 14. InterfaceparaVNI 15. Intubao traqueal Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda o mtodo mais rpido e confivel para insero do TOT Aps 3 falhas por profissional habilitado e experiente considerar via area difcil Intubao eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado do paciente para laringoscopia tima, preferncia para o laringoscopia de lmina curva (sugestes) Intubao de emergncia: sequncia rpida de intubao para minimizar aspirao (opiides, hipnticos e bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick pode ser usada (sugestes) 16. Intubaoendotraqueal 17. Sequnciarpida deintubao Preparao do equipamento e materiais Monitorizao e pr-oxigenao Analgesia Fentanil Sedao midazolan, ketamina, etomidato, propofol Expanso volmica com cristalide 500 ml Paralisia com bloqueador neuromuscular rocurnio ou succinilcolina (fasciculaes) Checar posio do TOT, adequao da VMI, monitorizao e sedao se necessrio 18. Tempo para traqueostomia TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce at 7 dias Trauma sem leso do SNC: sugere-se traqueostomia precoce se houver estimativa de suporte prolongado Causas clnicas: 14 dias traqueostomia no reduz tempo de internao, mortalidade ou necessidade de sedao Tcnica para traqueostomia: percutnea ou convencional, a depender de recursos disponveis e expertise da equipe Complicaes: sangramento, enfisema subcutneo, pneumotrax e mortalidade taxas iguais com ambas as tcnicas 19. Regulagem inicial do ventilador Parmetros ajustveis: o Frao inspirada de O2 FiO2 o Volume corrente VC o Modo assisto-controlado, controlado, volume, presso o Frequncia respiratria FR, e relao I:E o Tipo de disparo tempo, fluxo, estimulo neural o Sensibilidade o Presso positiva ao final da expirao PEEP o Alarmes do aparelho o Fluxo 20. Recomendaespara ajustedoventilador Modo assisto-controlado, ciclado a volume (VCV) ou tempo (PCV) Iniciar com PEEP 3 a 5 cmH2O, ajustar conforme a patologia FiO2: suficiente para SpO2 entre 93 e 97% 21. Regulagem inicial do ventilador Outras recomendaes: o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a presso ou fluxo (controlados pelo paciente) ou estmulo neural (NAVA) o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com secreo espessa usar umidificao/aquecimento ativo, para evitar obstruo do TOT o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro clnico. Regular back-up de apneia se disponveis o Iniciar com os parmetros j citados, e avaliar curvas e alarmes, checar se os valores esto dentro do previsto o Coletar nova gasometria aps 30 minutos e checar se as metas foram atingidas e reajustar os parmetros se necessrio 22. Regulagem inicial do ventilador Outras recomendaes: o Avaliar repercusses hemodinmicas da VMI hipovolemia, auto- PEEP, pneumotrax o Iniciar o modo assistido o mais cedo possvel para evitar disfuno diafragmtica e manter o nvel de trabalho muscular o maior possvel o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratrio, utilizar opiides para reduzir o drive e aumentar o conforto o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticides ou BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliao da musculatura respiratria o Evitar a disfuno diafragmtica induzida pelo ventilador que ocorre geralmente aps 18 horas de ventilao 23. Modos ventilatrios convencionais VCV assisto controlado limitado a volume o Mantm Volume minuto mais estvel o Presses de pico e plat variveis e dependentes da mecnica pulmonar do paciente o Pode ser disparado a tempo, presso e fluxo e limita-se ao volume pr-determinado o Demanda monitorizao das presses e regulagem dos alarmes o Permite o clculo das presses (Ppico, Pplat, complacncia pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistncia das vias areas (Raw) Sugere-se uso de VCV quando se almeja manter o VM mais controlado 24. Modos ventilatrios convencionais PCV assisto controlado limitado a presso o Permite melhor controle das presses (Ppico) o Presso limitada durante toda a fase inspiratria o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado o VC varivel, depende do delta de presso / presso diferencial (Pd) e da mecnica ventilatria o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto o Pode-se modificar o fluxo inspiratrio (rampa) para ajustar melhor VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo) Sugere-se uso de PCV quando h comprometimento da mecnica ventilatria 25. Modos ventilatrios convencionais PSV ventilao a presso de suporte o Modo assistido ou espontneo o Disparado exclusivamente pelo paciente presso ou fluxo o Presso limitada durante toda a fase inspiratria, ciclado quando o fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratrio. Este critrio de ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo inspiratrio o O rise time (rampa) tambm pode ser ajustado para reduzir o Tins e aumento do VC Sugere-se ser iniciada o mais precocemente possvel, para manter autonomia ventilatria 26. Modos ventilatrios convencionais Outras recomendaes o O uso de ventiladores ciclados a presso pode ser feito quando no houver outros disponveis. Pode ser disparado a presso ou tempo, com fluxo fixo, com VC no conhecido. Recomenda-se nesse caso o uso de ventilmetro de Wright para avaliar VC. Avaliar com gasometria aps 20 min para checar PCO2 o SIMV modo sincronizado intermitente mandatrio. Associado a maior tempo de ventilao mecnica. A recomendao forte NO USAR SIMV 27. Assincronias Buscar e corrigir Assincronias ativamente Assincronias de disparo: o Disparo ineficaz: esforo do paciente insuficiente para iniciar o disparo ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza excessiva, depresso do drive, auto-PEEP, Tins prolongado Ajustar a sensibilidade ao mais sensvel possvel, mas evitar auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo Sugere-se: em vigncia de auto-PEEP ajustar PEEP em 75-80% da PEEP medida Pode-se ajustar o critrio de ciclagem ou reduzir o nveis pressricos ajustados 28. Assincronias Assincronias de disparo: o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforo do paciente Tins do respirador menor que o Tins neural. Sugestes para resoluo: Em VCV: aumentar o fluxo inspiratrio e ou VC respeitando-se os limites de segurana Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratrio conforme os esforos do paciente Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC Em PSV tentar aumentar o nvel de presso ou o critrio de ciclagem 29. Assincronias Assincronias de disparo: o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforo do paciente, ou por ajuste excessivamente sensvel do ventilador, vazamentos do sistema, presena de condensaes no sistema ou grandes variaes da presso torcica Recomendaes: Corrigir os problemas no circuito e no ventilador Reduzir progressivamente a sensibilidade at eliminar os auto disparos 30. Assincronias de disparo 31. Assincronias Assincronias de fluxo: o Fluxo inspiratrio insuficiente: o fluxo inferior a demanda, geralmente em modos onde o fluxo no pode ser aumentado pelo esforo do paciente VCV. Pode ocorrer em modos pressricos se os ajustes forem insuficientes para o paciente. H desconforto, uso de musculatura acessria fome de ar Recomendaes: Corrigir causas de aumento de demanda febre, dor, ansiedade, acidose. Aumentar fluxo inspiratrio em VCV Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre Aumentar o rise time 32. Assincronias Assincronias de fluxo: o Fluxo inspiratrio excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou em PCV ou PSV pelo ajuste de presses elevadas ou rise time muito rpido. Em VCV, pico de presso precoce na curva P x t. Em PCV ou PSV a presso de vias areas ultrapassa o ajustado - overshoot Recomendaes: Em VCV reduzir o fluxo Em modos pressricos, reduzir o rise time at resolver o overshoot 33. Assincronias de fluxo Fluxo insuficiente 34. Assincronias Assincronias de ciclagem: o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade do paciente, ou seja, Tins menor que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nvel de Pins Recomendaes: Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais, ou em PSV por desacelerao de fluxo na via area por alta resistncia Recomendaes: Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critrio de ciclagem (de 25% para 40% por exemplo) 35. Assincronias de ciclagem 36. Modos avanados Os modos avanados podem ser usados para minimizar as Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha experincia com o modo o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a presso adapta o tempo a cada ciclo at ajustar o VC determinado. Sugerido para manter VC quando h mudanas da mecnica ventilatria o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontneo, limitado a presso e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se associar PSV, e permite manter alvolos pressurizados em ventilao espontnea. Sugere-se em pacientes em VM espontnea onde h necessidade de manter recrutamento SDRA leve ou moderada o PAV (Ventilao Assistida Proporcional): modo espontneo que se ajusta ao esforo do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia 37. Modos avanados o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via area artificial. Sugere-se associar PSV em tubos muito finos o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade eltrica do diafragma e utiliza como critrio para iniciar o disparo do ventilador. Demanda um sensor posicionado no esfago. Melhora da assincronia em PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontneos e controlados conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com as menores presses possveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar PEEP e FIO2 por pr-definio. Sugere-se em situaes onde queira-se manter VM e ventilao protetora com drive instvel, com muita assincronia ou desconforto 38. Monitorando a ventilao mecnica Mecnica ventilatria a beira leito: o Monitorizar a mecnica rotineiramente em todos os pacientes sob VMI o Parmetros: Volume corrente expirado (VC) Presso de pico (Ppico) e presso de plat (Pplat) PEEP e auto-PEEP Sugere-se medir resistncia de via area (Raw), complacncia esttica (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, presso e tempo por volume em casos selecionados o Medir Pplat sem esforo muscular e pausa de 2 a 3 segundos 39. Monitorandoa ventilaomecnica 40. Monitorando a ventilao mecnica Monitorizao da troca gasosa: o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais rpido possvel antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocnio clnico. Repetir aps 20 minutos de VMI para reajustar os parmetros e diariamente enquanto durar a fase aguda, e a cada mudana no quadro clnico do paciente o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em capnografia), se em posio prona, se recrutamento alveolar e modo ventilatrio. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro clnico. A gasometria demonstra um momento na evoluo do paciente o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementao de O2, VMI, VNI e IRPA o Capnografia: usar em pacientes neurolgicos sob VMI, para confirmao de posio de TOT e em todas as situaes de reteno de CO2 41. Monitorando a ventilao mecnica Monitorizao regional: o Tomografia de bioimpedncia eltrica TIE: utiliza a passagem de corrente eltrica pelo trax para avaliar reas mais ventiladas e recentemente a perfuso torcica. Sugere-se seu uso principalmente para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuio area regional o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnstico em IRPA no evidente, e angio-tomografia para diagnstico da embolia p...</p>

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