ventilação mecânica 2013: princípios básicos
DESCRIPTION
Apresentação sobre as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013, parte inicialTRANSCRIPT
Ventilação
Mecânica
Princípios
Básicos
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva
AMIB
2013
Diretrizes Brasileiras 2014
Documento elaborado com a finalidade de reunir
recomendações sobre ventilação mecânica invasiva e não
invasiva na população adulta, classificadas baseado na
metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de
Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de
Pneumologia e numa versão de Manual distribuído nas
Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o
entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o
tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos
pacientes.
Indicações de VM
Na insuficiência respiratória aguda ou crônica
agudizada para:
Melhora das trocas gasosas
Redução do trabalho respiratório
Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara
facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia)
Indicações de VMQuando iniciar ventilação não invasiva (VNI):
Incapacidade de ventilar espontaneamente definida
por:
o Volume minuto < 4 lpm
o PaCO2 > 50 mmHg
o pH < 7,25
Iniciar VNI para manter ventilação adequada,
impedir a progressão da fadiga e/ou parada
respiratória
Co
ntr
a in
dic
açõ
es
á V
NI
Descontinuar a VNIA VNI deve ser monitorada por profissional
capacitado por 0,5 a 2 horas.
Critérios de sucesso:
da frequência respiratória
do volume corrente
Melhora do nível de consciência
do uso de musculatura acessória
da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2
Ausência de distensão abdominal significativa
Descontinuar a VNI
Na ausência de sucesso:
Proceder a intubação traqueal e iniciar a Ventilação
Invasiva (VMI)
Expectativa de sucesso na VNI:
o Em hipercarpínicos = 75%
o Em Hipoxêmicos = 50%
Indicações especiais Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia
medicamentosa para redução da obstrução na
agudização
DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a
necessidade de intubação, tempo de internação e
mortalidade
Edema agudo cardiogênico: VNI para reduzir intubação e
redução de mortalidade
SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os
critérios de sucesso em 2 horas. Não usar na sara
moderada ou grave
Indicações especiais Pneumonia comunitária (PAC) grave: sugere-se
principalmente nos portadores de DPOC, observando os
critérios de sucesso em 2 horas
Pós-extubação:
o Ação facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de
pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internação
o Ação profilática: imediatamente após a extubação nos
pacientes de risco para evitar IRpA e reintubação
o NÃO UTILIZAR VNI APÓS INSTALAÇÃO DA IRPA (ação
terapêutica)
Indicações especiais
Indicações especiais Pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica
eletiva – melhora da troca gasosa, redução de atelectasia
e trabalho ventilatório, de IOT e possivelmente da
mortalidade
o Sugere-se que o uso em cirurgia esofágica pode ser feito,
desde que mantenha-se pressões inspiratórias baixas, a
saber EPAP < 8 e IPAP < 15 cmH2O
Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e após
broncoscopia, para redução de risco em pacientes com
hipoxemia grave refratária, IRpA pós-operatória ou DPOC
grave
Inte
rface p
ara
VN
I
Inte
rfa
ce
pa
ra V
NI
Intubação traqueal
Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda é o
método mais rápido e confiável para inserção do TOT
Após 3 falhas por profissional habilitado e experiente
considerar via aérea difícil
Intubação eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado
do paciente para laringoscopia ótima, preferência para o
laringoscopia de lâmina curva (sugestões)
Intubação de emergência: sequência rápida de intubação
para minimizar aspiração (opióides, hipnóticos e
bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick
pode ser usada (sugestões)
Intu
baç
ão
en
do
tra
qu
ea
l
Seq
uên
cia
ráp
ida
de in
tub
ação
Preparação do equipamento e
materiais
Monitorização e pré-oxigenação
Analgesia – Fentanil
Sedação – midazolan,
ketamina, etomidato, propofol
Expansão volêmica com
cristalóide 500 ml
Paralisia com bloqueador
neuromuscular –rocurônio ou
succinilcolina (fasciculações)
Checar posição do TOT,
adequação da VMI,
monitorização e sedação se
necessário
Tempo para traqueostomia
TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce – até 7 dias
Trauma sem lesão do SNC: sugere-se traqueostomia
precoce se houver estimativa de suporte prolongado
Causas clínicas: 14 dias – traqueostomia não reduz tempo
de internação, mortalidade ou necessidade de sedação
Técnica para traqueostomia: percutânea ou convencional, a
depender de recursos disponíveis e expertise da equipe
Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo,
pneumotórax e mortalidade – taxas iguais com ambas as
técnicas
Regulagem inicial do ventilador
Parâmetros ajustáveis:
o Fração inspirada de O2 – FiO2
o Volume corrente – VC
o Modo – assisto-controlado, controlado, volume, pressão
o Frequência respiratória – FR, e relação I:E
o Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural
o Sensibilidade
o Pressão positiva ao final da expiração – PEEP
o Alarmes do aparelho
o Fluxo
Reco
men
daçõ
es p
ara
aju
ste
do
ven
tila
do
r Modo assisto-controlado, ciclado a volume (VCV) ou tempo (PCV)
Iniciar com PEEP 3 a 5 cmH2O, ajustar conforme a
patologia
FiO2: suficiente para SpO2 entre
93 e 97%
Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendações:
o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a pressão ou
fluxo (controlados pelo paciente) ou estímulo neural (NAVA)
o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com
secreção espessa usar umidificação/aquecimento ativo, para evitar
obstrução do TOT
o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro
clínico. Regular back-up de apneia se disponíveis
o Iniciar com os parâmetros já citados, e avaliar curvas e alarmes,
checar se os valores estão dentro do previsto
o Coletar nova gasometria após 30 minutos e checar se as metas foram
atingidas e reajustar os parâmetros se necessário
Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendações:
o Avaliar repercussões hemodinâmicas da VMI – hipovolemia, auto-
PEEP, pneumotórax
o Iniciar o modo assistido o mais cedo possível para evitar disfunção
diafragmática e manter o nível de trabalho muscular o maior possível
o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratório, utilizar opióides para
reduzir o drive e aumentar o conforto
o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticóides ou
BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliação da musculatura
respiratória
o Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que ocorre
geralmente após 18 horas de ventilação
Modos ventilatórios convencionaisVCV – assisto controlado limitado a volume
o Mantém Volume minuto mais estável
o Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica
pulmonar do paciente
o Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume
pré-determinado
o Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes
o Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência
pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw)
Sugere-se uso de VCV quando se almeja manter o VM mais controlado
Modos ventilatórios convencionaisPCV – assisto controlado limitado a pressão
o Permite melhor controle das pressões (Ppico)
o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória
o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado
o VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd)
e da mecânica ventilatória
o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto
o Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor
VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)
Sugere-se uso de PCV quando há comprometimento da mecânica ventilatória
Modos ventilatórios convencionaisPSV – ventilação a pressão de suporte
o Modo assistido ou espontâneo
o Disparado exclusivamente pelo paciente – pressão ou fluxo
o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o
fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de
ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo
inspiratório
o O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins
e aumento do VC
Sugere-se ser iniciada o mais precocemente possível, para manter autonomia ventilatória
Modos ventilatórios convencionaisOutras recomendações
o O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando
não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou
tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda-se
nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC.
Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2
o SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a
maior tempo de ventilação mecânica.
A recomendação forte é NÃO USAR SIMV
Assincronias
Buscar e corrigir Assincronias ativamente
Assincronias de disparo:
o Disparo ineficaz: esforço do paciente é insuficiente para iniciar o
disparo – ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza
excessiva, depressão do drive, auto-PEEP, Tins prolongado
• Ajustar a sensibilidade ao mais sensível possível, mas evitar
auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo
• Sugere-se: em vigência de auto-PEEP – ajustar PEEP em 75-80%
da PEEP medida
• Pode-se ajustar o critério de ciclagem ou reduzir o níveis
pressóricos ajustados
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforço do paciente – Tins
do respirador menor que o Tins neural.
Sugestões para resolução:
• Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório e ou VC respeitando-se os
limites de segurança
• Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratório
conforme os esforços do paciente
• Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC
• Em PSV tentar aumentar o nível de pressão ou o critério de
ciclagem
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforço do paciente, ou
por ajuste excessivamente sensível do ventilador, vazamentos do
sistema, presença de condensações no sistema ou grandes
variações da pressão torácica
Recomendações:
• Corrigir os problemas no circuito e no ventilador
• Reduzir progressivamente a sensibilidade até eliminar os auto
disparos
Assincronias de disparo
AssincroniasAssincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratório insuficiente: o fluxo é inferior a demanda,
geralmente em modos onde o fluxo não pode ser aumentado pelo
esforço do paciente – VCV. Pode ocorrer em modos pressóricos se
os ajustes forem insuficientes para o paciente. Há desconforto, uso
de musculatura acessória – fome de ar
Recomendações:
• Corrigir causas de aumento de demanda – febre, dor, ansiedade,
acidose. Aumentar fluxo inspiratório em VCV
• Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre
• Aumentar o rise time
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratório excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou
em PCV ou PSV pelo ajuste de pressões elevadas ou rise time muito
rápido. Em VCV, pico de pressão precoce na curva P x t. Em PCV ou
PSV a pressão de vias aéreas ultrapassa o ajustado - overshoot
Recomendações:
• Em VCV reduzir o fluxo
• Em modos pressóricos, reduzir o rise time até resolver o
overshoot
Assincronias de fluxo
Fluxo insuficiente
AssincroniasAssincronias de ciclagem:
o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade
do paciente, ou seja, Tins é menor que o do paciente. Ou volume ou
Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nível de Pins
Recomendações:
• Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV
o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou
seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais,
ou em PSV por desaceleração de fluxo na via aérea por alta resistência
Recomendações:
• Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critério de ciclagem
(de 25% para 40% por exemplo)
Assincronias de ciclagem
Modos avançados Os modos avançados podem ser usados para minimizar as
Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha
experiência com o modo
o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a
pressão – adapta o tempo a cada ciclo até ajustar o VC determinado.
Sugerido para manter VC quando há mudanças da mecânica ventilatória
o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontâneo, limitado a pressão
e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se
associar PSV, e permite manter alvéolos pressurizados em ventilação
espontânea. Sugere-se em pacientes em VM espontânea onde há
necessidade de manter recrutamento – SDRA leve ou moderada
o PAV (Ventilação Assistida Proporcional): modo espontâneo que se ajusta ao
esforço do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia
Modos avançados
o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via
aérea artificial. Sugere-se associar à PSV em tubos muito finos
o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade elétrica do
diafragma e utiliza como critério para iniciar o disparo do ventilador.
Demanda um sensor posicionado no esôfago. Melhora da assincronia em
PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa
o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontâneos e controlados
conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com
as menores pressões possíveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar
PEEP e FIO2 por pré-definição. Sugere-se em situações onde queira-se
manter VM e ventilação protetora com drive instável, com muita assincronia
ou desconforto
Monitorando a ventilação mecânica Mecânica ventilatória a beira leito:
o Monitorizar a mecânica rotineiramente em todos os pacientes sob
VMI
o Parâmetros:
• Volume corrente expirado (VC)
• Pressão de pico (Ppico) e pressão de platô (Pplat)
• PEEP e auto-PEEP
• Sugere-se medir resistência de via aérea (Raw), complacência
estática (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, pressão e tempo por
volume em casos selecionados
o Medir Pplat sem esforço muscular e pausa de 2 a 3 segundos
Mo
nit
ora
nd
o a
ven
tila
ção
mecân
ica
Monitorando a ventilação mecânica Monitorização da troca gasosa:
o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais
rápido possível antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocínio clínico.
Repetir após 20 minutos de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente
enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico do
paciente
o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em
capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo
ventilatório. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro
clínico. A gasometria demonstra um momento na evolução do paciente
o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de
O2, VMI, VNI e IRPA
o Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de
posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2
Monitorando a ventilação mecânica Monitorização regional:
o Tomografia de bioimpedância elétrica – TIE: utiliza a passagem de
corrente elétrica pelo tórax para avaliar áreas mais ventiladas e
recentemente a perfusão torácica. Sugere-se seu uso principalmente
para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuição aérea
regional
o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnóstico em IRPA não
evidente, e angio-tomografia para diagnóstico da embolia pulmonar.
Sugere-se utilizar, se disponível, para titulação da PEEP decremental
o Ecografia torácica: se disponível, treinamento de equipe para detecção
de pneumotórax, derrames pleurais e auxiliar no processo terapêutico.
Sugere-se o uso para estimar aeração alveolar em PAV, avaliação do
edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP
To
mo
gra
fia
de i
mp
ed
ân
cia
elé
tric
a
Eco
gra
fia t
orá
cic
a
"Se o vosso médico não
acha bom que durmais,
que useis vinho ou tal
carne, não vos preocupeis:
encontrar-vos-ei outro que
não será da opinião dele.“Michel de Montaigne, 1533 – 1592, ensaísta francês e
apreciador de vinhos, carnes e sono...
Obrigado!