Neuroanatomia

VASCULARIZAÇÃO DO ENCÉFALO

• VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL ENCEFÁLICA

O encéfalo necessita de um aporte eficiente e constante de glicose e oxigênio. A ausência de circulação sanguínea encefálica por mais de dez segundos leva a inconsciência e, se estendida por mais de cinco minutos, gera lesões teciduais irreversíveis.

O padrão da vascularização encefálica busca preservar áreas nobres do siste-ma. Durante um quadro isquêmico global encefálico, por exemplo, o acometi-mento inicial ocorre no telencéfalo e a última região acometida é o bulbo, onde estão localizados os centros respiratório e vasomotor, essenciais à vida. Esse padrão de proteção da vitalidade do bulbo é uma adaptação evolutiva do sis-tema nervoso.

Não há uma rede de anastomoses eficiente no encéfalo, o que tornam os ter-ritórios de irrigação extremamente dependentes da artéria associada. Devido a essa circulação colateral ineficiente, acidentes vasculares encefálicos, sejam eles isquêmicos ou hemorrágicos, costumam cursar com perdas funcionais gra-ves, logo no momento da injúria primária.

Doenças cerebrovasculares, como os AVEs (acidentes vasculares encefálicos) ou AVCs (acidentes vasculares cerebrais), são comuns com elevada morbidade e morbimortalidade. Uma forma de preveni-las é por meio de intervenções nos fatores de risco, ao tratar e controlar fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, obesidade, hipercolesterolemia, além do combate ao sedentarismo.

Também há outro tipo de circulação no Sistema Nervoso Central (SNC): a circu-lação liquórica, importante por manter a homeostase do sistema. Além disso, não há circulação linfática no SNC.

O encéfalo é o terceiro órgão mais vascularizado do corpo, atrás apenas dos rins e do coração.

O fluxo sanguíneo cerebral é diretamente proporcional à diferença de pressão arterial e venosa. Há mínima variação da pressão venosa no encéfalo, de modo que a variação de pressão arterial é a maior responsável pelas alterações no fluxo.

O fluxo sanguíneo cerebral é inversamente proporcional à resistência vascular cerebral. Condições que elevam essa resistência, como viscosidade aumentada do sangue, hipertensão intracraniana, oclusões parciais nas paredes arteriais (aterosclerose) diminuem o fluxo sanguíneo. Dentre os fatores humorais, tem destaque o CO² que promove vasodilatação, diminuindo a resistência vascular cerebral.

O fluxo de sangue é maior em locais com alta demanda metabólica, ou seja, que estão mais ativos em determinado momento. Exames de neuroimagem funci-onal baseiam-se nesse padrão de distribuição do fluxo para investigar possí-veis disfunções em regiões encefálicas.

A irrigação do encéfalo é realizada pelo sistema carotídeo interno e pelo sis-tema vértebro-basilar.

As artérias de irrigação encefálica diferenciam-se das do restante do corpo por apresentarem tortuosidade importante e uma espessa túnica elástica, em de-trimento de uma espessa túnica muscular. Essas características permitem que as artérias comportem a intensa pressão sistólica do sangue ejetado pelo ven-trículo esquerdo cardíaco. Também contribui para a amenização da pressão o espaço perivascular - uma projeção do espaço subaracnóideo que acompanha a porção inicial das arteríolas no local em que estas entram no tecido encefálico e amortecem o impulso sistólico.

• SISTEMA CAROTÍDEO INTERNO – CIRCULAÇÃO ANTERIOR

A artéria carótida interna passa por dentro do seio cavernoso antes de projetar seus ramos cerebrais. No seio cavernoso, esta artéria é extremamente tortuosa, sendo chamada de Sifão Carótico. Vale ressaltar que este seio encontra-se no

nível do bulbo do olho, o que podemos usar como referência anatômica para localizar o sifão carótico em exames de imagem, como em arteriografias.

A artéria carótida interna é o ramo interno da artéria carótida comum. Observe o sifão carótico

no nível do bulbo do olho. Imagem de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0170_CarotidArteries.png

Os principais ramos da parte cerebral da artéria carótida interna são os seguin-tes:

1) Artéria oftálmica: Irriga o globo ocular.

2) Artéria cerebral anterior: Irriga a face medial do cérebro. Fica localizada acima do corpo caloso, acompanhando seu formato curvo.

3) Artéria cerebral média: Irriga o córtex da ínsula e emerge no sulco lateral para irrigar a face dorsolateral do cérebro.

4) Artéria comunicante anterior: Não é propriamente ramo da carótida interna, ela comunica as duas artérias cerebrais anteriores.

5) Artéria comunicante posterior: Comunica a artéria cerebral posterior à arté-ria carótida interna (logo, comunica os dois sistemas de vascularização).

Vista anteroinferior do encéfalo e vasos de vascularização arterial. *Artérias cerebelosas são as artérias cerebelares. Imagem de:

https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Arteria_cerebri_anterior#/media/File:Henry_Gray_Figura_516.svg

Vista medial do encéfalo. Observe a artéria cerebral anterior acima do corpo caloso e a pequena artéria comunicante anterior, que comunica as artérias cerebrais anteriores dos dois hemisfé-

rios. Imagem de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sobotta.3.1909.549.png#file

• SISTEMA VÉRTEBRO-BASILAR

A artéria vertebral é um ramo da artéria subclávia que segue em direção ao en-céfalo pelos forames transversários das vértebras cervicais. Antes de entrar no crânio, ela emite a artéria espinal posterior (do lado direito e esquerdo) e a arté-ria espinal anterior (única, em posição mediana), além da artéria cerebelar infe-rior posterior.

Na altura do forame magno, as duas artérias vertebrais apresentam aspecto tortuoso e se fundem formando uma única artéria: a artéria basilar.

Reconstrução em 3D representando as artérias vertebrais nos forames transversários das vér-tebras. No nível da vértebra C1 há um encurvamento das artérias para região posterior. Já aci-ma do forame magno as artérias vertebrais unem-se e formam a artéria basilar. O último ramo

da artéria basilar é a artéria cerebral posterior. Imagem de https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d2/Vertebral_artery_3D_AP.jpg

São ramos da artéria basilar:

1) Artéria cerebelar inferior anterior: Irriga a região inferior anterior e lateral do cere-belo.

2) Artéria cerebelar superior: Promove a vascularização da região anterior do cerebelo abaixo do gtentório e do mesencéfalo.

3) Artéria do labirinto: Garante a vascularização da orelha interna.

4) Ramos pontinhos: Irrigam a ponte.

5) Artéria cerebral posterior: Irriga o lobo occipital do cérebro.

Sistema vértebro-basilar e seus principais ramos em vista frontal. Acima está representada a anastomose desse sistema com o sistema carotídeo interno, por meio da artéria comunicante

posterior. Imagem de https://pt.m.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Circle_of_Willis_pt.svg.

• CÍRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO (POLÍGONO DE WILLIS)

Os sistemas de vascularização arterial do encéfalo formam uma anastomose de aspecto poligonal, que circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo do hipotá-lamo: o círculo arterial do cérebro. Composto pelas artérias carótidas internas, cerebrais anteriores e posteriores e as artérias comunicantes anteriores e pos-teriores.

Vista frontal

A. Artéria cerebral média

B. Artéria cerebral anterior

C. Artéria comunicante anterior

D. Artéria cerebral anterior

E. Artéria carótida interna

F. Artéria comunicante posterior

G. Artéria basilar

H. Artéria cerebral posterior

Imagem de https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ee/Polygone_de_Willis.png

Vale ressaltar que a passagem de sangue pelas artérias comunicantes não ocorre significativamente em condições fisiológicas, mas elas são importantes em condições patológicas. Por exemplo, uma obstrução da artéria cerebral an-terior à direita, em um ponto inferior à localização da artéria comunicante ante-rior, promove diferença de pressão que cria fluxo sanguíneo da artéria cerebral anterior do lado esquerdo em direção ao lado direito, tendo como ponte a arté-ria comunicante anterior.

O mesmo ocorre, por exemplo, em casos de obstrução na artéria carótida in-terna. A artéria comunicante posterior atuará buscando suprir a demanda san-

guínea, promovendo um fluxo do sistema vértebro-basilar para os ramos termi-nais do sistema carotídeo interno.

É importante observar que a circulação colateral eficiente depende de outros fatores, como saúde da parede arterial e tempo de evolução do processo obs-trutivo.

As artérias cerebrais emitem ramos corticais, que irrigam, sobretudo, o córtex cerebral e ramos centrais, que vascularizam as porções internas do encéfalo, como a cápsula interna e os núcleos da base. Os ramos centrais entram no en-céfalo pela substância perfurada anterior (localizada atrás do trígono olfatório, no telencéfalo) e pela substância perfurada posterior (no interior da fossa in-terpeduncular, no mesencéfalo).

As artérias originadas da artéria cerebral média que entram na substância per-furada anterior são chamadas de artérias lenticuloestriadas, vasos delicados que seguem em direção perpendicular até o território de irrigação central (cáp-sula interna e núcleos da base). Essa condição as torna mais susceptíveis a le-sões.

• CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS

Obstruções ou hemorragias arteriais encefálicas cursam com sintomatologia característica dependendo da artéria acometida, devido à perda funcional de certos territórios cerebrais específicos. Para compreender melhor esse conteú-do é interessante que você conheça a anatomia macroscópica do telencéfalo.

Abaixo se encontra a relação do acometimento arterial com a sintomatologia associada:

1) Artéria cerebral anterior: Cursa com paralisia e diminuição da sensibilidade do membro inferior do lado oposto à lesão, devido ao acometimento do lóbulo paracentral.

2) Artéria cerebral média: Cursa com paralisia e diminuição da sensibilidade de todo o corpo do lado oposto à lesão, exceto no membro inferior. Isso ocorre devido à hipoperfusão do giro pré-central e giro pós-central. Além disso, pode haver distúrbios de linguagem (afasias) por lesão da Área de Broca ou Werni-cke.

3) Artéria cerebral posterior: Pode causar cegueira em partes do campo visual devido a lesões no lobo occipital.

Obs. Lesões corticais não cursam com perda total das sensações porque as sensibilidades térmica e dolorosa não são processadas apenas a nível cortical, mas também a nível talâmico. Logo, o paciente com lesão cerebral pode referir manutenção dessas sensações.

Território vascular da artéria cerebral anterior, da artéria cerebral média e da artéria cerebral posterior. Imagem de: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_vascular_territories.jpg

Território vascular da artéria cerebral anterior, da artéria cerebral média e da artéria cerebral posterior. Imagem de:

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_vascular_territories_midline.jpg

• NEUROIMAGEM: ARTERIOGRAFIAS

Na avaliação de arteriografias é importante identificar qual é o sistema de vas-cularização evidenciado pelo contraste e os ramos cerebrais corticais deste sis-tema. É interessante que você consiga reconhecer apenas as principais estrutu-ras, sem estresse.

1) Vista Sagital

Imagem adaptada de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_Angiogram_Lateral.jpg

Na vista sagital, observe que há uma tortuosidade de uma artéria espessa con-trastada na altura do bulbo do olho, característica do sifão carótico, do sistema carotídeo interno.

A artéria cerebral anterior é o ramo terminal superior, com formato curvo, acompanhando o corpo caloso.

2) Vista Frontal

Imagem adaptada de https://en.wikipedia.org/wiki/File:Cerebral_angiography,_arteria_vertebralis_sinister_injection.JP

G

Na vista frontal, também observamos o sifão carótico do sistema arterial direito, na altura correspondente ao buylbo do olho, na porção inferior da imagem.

As artérias cerebrais anteriores estão “subindo” no meio da imagem, irrigando a face medial do cérebro, enquanto a artéria cerebral média é direcionada para o córtex dorsal lateral.

Observe a artéria comunicante anterior, um pequeno ramo que conecta as arté-rias cerebrais anteriores e que está possibilitando a passagem de um pouco de contraste para o território arterial esquerdo.

3) Vista Frontal

Imagem adaptada de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_angiography,_arteria_vertebralis_sinister_inje

ction.JPG

Nesta arteriografia em vista frontal, podemos observar o contraste de todo o sistema vértebro-basilar. Observe a tortuosidade das artérias vertebrais na porção inferior da imagem, antes de passar pelo forame magno. Logo após, elas se fundem formando a artéria basilar.

O primeiro ramo da artéria basilar é responsável pela irrigação do cerebelo, e direciona-se para a região posterior do encéfalo – artéria cerebelar inferior an-terior.

A ramificação terminal da basilar corresponde às duas artérias cerebrais poste-riores, que parecem seguir para região superior porque não temos noção de profundidade nessa vista, mas, na verdade, elas seguem em direção inferior e posterior no cérebro, irrigando o lobo occipital.

• DRENAGEM VENOSA DO ENCÉFALO

A drenagem venosa do encéfalo é realizada pelas veias cerebrais superficiais e veias cerebrais profundas. A veia de Galeno ou veia cerebral magna é uma das principais veias profundas, localizada abaixo do esplênio do corpo caloso.

Todas as veias drenam para “vasos especializados” chamados de seios da du-ra-máter, de onde o sangue venoso segue e retorna à circulação sistêmica via veia jugular interna. O conteúdo sobre a circulação de sangue venoso dos seios da dura-máter é descrito detalhadamente no ebook sobre meninges.

Cranium: crânio

Cerebral veins – veias cerebrais

Great cerebral vein – veia cerebral magna (veia de Galeno)

Seios da dura-mater:

Superior sagittal sinus – seio sagital superior

Inferior sagittal sinus – seio sagital inferior

Straight sinus – seio reto

Occipital sinus – seio occipital

Confluence of sinuses – confluência dos seios

Tranverse sinus – seio transverso

Blood returns to jugular vein via the sigmoid sinus – sangue retorna para a veia jugular interna via seio sigmoide.

Observe os seios da dura-máter em vista sagital, drenando o sangue venoso das porções cen-trais e superficiais do encéfalo. Nesse ebook, é importante que você identifique apenas a veia

de Galeno.

Imagem retirada de https://en.wikipedia.org/wiki/File:1315_Brain_Sinuses.jpg