Ivanésio MerloEspecialista em Angiologia e Cirurgia Vascular/Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV

Membro Titular da SBACVMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – CBC

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia Professor-Associado da Faculdade de Medicina de Campos – RJDiretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro

Francisco Reis BastosCirurgião Geral e VascularAngiologista e Flebologista

Autor do livro Escleroterapia com Espuma pela Folium Ltda. – Belo Horizonte – MG – 2012Autor do DVD Escleroterapia com Espuma pela Meddco – Porto Alegre – RS – 2008

Membro Titular da Academia de Medicina de MG

José Ben-Hur Parente Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular e Habilitação em

Cirurgia Endovascular pela SBACVTitular da SBACV

Mestre em Cirurgia pela UnicampDoutor em Cirurgia pela Unicamp

Júlio Henrique G. FerreiraCirurgião Vascular

Chefe da Unidade de Flebologia da PUCRSProfessor do Master de Flebologia da Universidad de Alcalá (Espanha)

Professor Honorário da Universidad Del Salvador (Argentina)

Marcondes FigueiredoDoutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Titular da Sociedade de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACVMembro Efetivo do International Compression Club – ICC

Médico-Angiologista em Clínica Privada em Uberlândia – MG

Rossi Murilo da SilvaProfessor Adjunto da Disciplina de Clínica Cirúrgica da

Faculdade de Medicina de ValençaProfessor Adjunto do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia d o

Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos ChagasMestrado em Cirurgia pela UFRJ

Cirurgião Vascular e Presidente do Centro de Estudos do Hospital Federal da Lagoa – RJ

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.

NotaA medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.

A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustra-ções, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.

A Editora

Varizes e Telangiectasias II – Laser, Espuma e Radiofrequência ISBN 978-85-8053-069-8

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Impresso no Brasil – Printed in Brazil

É natural pensar que desde que existiram pessoas doentes ou lesionadas, alguém deve ter tentado

ajudá-las. Nos primórdios da medicina, as doenças eram tratadas com o auxílio da magia, superstição e religião. Em um dado momento da história, há mais de 5.000 anos, surgiu a profissão médica – indivíduos especializados em cuidar das pessoas com problemas de saúde.

Mesmo antes de Hipócrates (460–375 AEC∗), Herófilo (335–260 AEC), Galeno (129–216 EC∗∗) e outros, seja na China, Índia, Mesopotâmia ou Egito, pessoas, na maioria homens, especializaram-se em cuidar de doentes. Muitas foram as conquistas mé-

∗AEC: Antes da Era Comum.

∗∗EC: Era Comum.

HOMENAGEM

dicas até chegarmos aos dias de hoje. Entretanto, a evolução do conhecimento médico ainda está longe de se dizer completa, assim como as doenças e seus tratamentos.

Este livro é dedicado aos meus pais, Lourdes e Wandyr (in memoriam), em reconhecimento às suas intensas vidas de trabalho. À minha esposa, Valeria, e aos nossos filhos, Paula, Márcio e Carina, sempre presentes em todos os momentos, assim como os dois felinos que convivem em nossa casa. É dedicado, tam -bém, aos amigos de sempre, aos pacientes, aos mestres e a todos aqueles que, à sua maneira, contribuem para construir a história da medicina.

Ivanésio Merlo

v

APRESENTAÇÃO

Designamos este trabalho como Varizes e Telan-giectasias II, na tentativa de manter alguma con-

tinuidade com a nossa primeira publicação. Desta vez, procuramos entender a doença varicosa sobre três temas principais: Laser, Espuma e Radiofrequência (RF), onde apenas a RF não havia sido abordada na publicação de 2006. Entretanto, nos últimos 6 anos, esses assuntos ganharam tanta força e seguidores que fazem por merecer uma atenção especial.

Acreditamos que o valor de se conhecer melhor novas tecnologias, hoje presentes de forma cada vez mais real dentro da flebologia, está no vínculo exis-tente com as nossas necessidades, aspirações e atitu-des. Se assim não for, o conhecimento sobre elas fica-rá apenas como um lastro de memória, sem a menor função prática.

Neste livro, procuramos incluir temas que pode-rão ser muito úteis nas atividades diárias, tanto para

aqueles que pretendem aprender como também para os que já utilizam essas técnicas. Os trabalhos aqui incluídos foram escritos e documentados pelos mais renomados e capacitados especialistas.

Na apresentação da edição anterior (2006), dis-semos ser quase impossível prever-se o que o futuro reservaria para o tratamento da doença varicosa. Da mesma forma, fica difícil imaginar como certas técni-cas modernas se comportarão ao longo do tempo.

Hoje, mesmo que precocemente otimistas, já po-demos visualizar a consolidação de certos tratamen-tos, antes duvidosos ou polêmicos. Queremos que o leitor extraia deles algo que o torne melhor em suas atividades profissionais. Mas nunca deixe de duvidar se propalados como únicos e indefectíveis. Entretan-to, torna-se imprescindível conhecê-los sempre, além de incrementar a tecnologia, poderão ser incluídos no arsenal terapêutico dos tratamentos das varizes.

Os Autores

vii

PREFÁCIO

Escrever hoje um livro médico seguramente não é mais um esporte individual, mas um esporte cole-

tivo, cujo desempenho depende de cada um dos joga-dores e certamente de quem os dirige e orienta. Nesse conjunto, um único jogador ineficiente pode compro-meter o time. Um mau técnico pode, mesmo contando com todos os jogadores de alto nível, não conseguir formar um conjunto eficiente.

Assim é o livro médico. O resultado da obra vai depender da qualidade de cada autor de capítulo, como também do editor e coeditores do livro, dos quais depende não só a identificação, a convocação e a aceitação desses bons autores, como a coorde-nação desses capítulos, a fim de chegar ao resultado pretendido.

Foi assim que observei o livro que devo prefaciar. Jogadores, sem única exceção, de nível internacional, técnicos de grande e indiscutível experiência, gerando, certamente, uma equipe vencedora.

Antes mesmo de seu lançamento, ou seja, do iní-cio da partida, já me sinto no estádio, com a camisa do livro, assistindo ao sucesso inevitável de tal equipe.

Com a profusão de publicações, não é fácil fazer um livro diferenciado como este. Não insiste no que todos já sabem, mas ensina de forma metódica, racio-nal e abrangente sobre o que existe de mais atual para o tratamento das nossas “velhas varizes”.

Embora sejam indispensáveis os livros sobre doenças raras, de diagnóstico e tratamento comple-xo, talvez mais importante seja aquele livro que nos ensina a lidar com os problemas do dia a dia; no nos-so caso, as varizes e a insuficiência venosa de forma geral. São elas que produzem o desconforto diário de um número incomensurável de pacientes, tornando o seu labor cotidiano por vezes insuportável. Não que as técnicas tradicionais tenham caído em desuso, mas há que saber o que mais podemos oferecer ao nosso

paciente, por vezes de forma até combinada com os procedimentos que há muito tempo vêm prestando bons serviços.

O que mais nos agrada no livro é a visão integral dessas novas técnicas desde sua história, a compreen-são de como agem até os seus resultados e complica-ções. Não se pode aceitar o que não se compreende e os autores são claros quando explicam os detalhes téc -nicos de uma forma lógica e transparente. Essa com-preensão do que ocorre quando a técnica é aplicada é que nos permite indicar o seu uso quando nos parece útil para o paciente.

Os autores mostram, também, que essas técnicas não se limitam ao tratamento das varizes, mas que podem estar indicadas em outras situações por vezes tão complexas, como os hemangiomas, por exemplo.

Eles oferecem de forma transparente, simples e compreensível, as técnicas atuais àqueles que por vá -rias razões nunca as praticaram; quem sabe por des- conhecimento, pouca informação, falta de acesso aos aparelhos ou a profissionais habilitados que pudes-sem passar as informações que agora estão expostas de forma clara, completa e sobretudo didática neste livro.

Quem lê o livro fica grato por obter informações tão precisas e, a partir daí, iniciar-se na prática dessas técnicas atuais.

Estão de parabéns os idealizadores e executores de obra tão atual e necessária.

Carlos José de BritoLivre-Docente em Cirurgia Vascular e

Doutor em Medicina pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro

Professor Titular do Curso de Cirurgia

Vascular e Angiologia do Instituto de

Pós-Graduação Médica Carlos Chagas

ix

AGRADECIMENTOS

A todos: escolas, professores, médicos e hospitais que me acolheram e contribuíram para a minha

formação pessoal e profissional. Ao professor Carlos José de Brito, mestre de tan -

tos especialistas que hoje trabalham em todo o País e no exterior; além de ensinar a arte da medicina e cirurgia com originalidade e prudência, ainda nos in-centivou o interesse pelas publicações científicas.

Aos colegas que deram a sua valiosa contribuição na elaboração deste livro, nosso eterno reconhecimen -to, especialmente aos coeditores Francisco Reis Bas-tos, José Ben-Hur Parente, Júlio Henrique G. Ferreira, Marcondes Figueiredo e Rossi Murilo da Silva.

À Editora DiLivros e seus funcionários pelo im-portante serviço educacional prestado à comunidade médica e à saúde do nosso País.

Ivanésio Merlo

xi

COLABORADORES

xiii

Alexandre Reis e SilvaAngiologia e Cirurgia VascularTítulo de Especialista pela SBACV e AMBEco-Doppler VascularResponsável pelo serviço de Angiologia e Cirurgia

Vascular do Hospital São Lucas, Santos, SPMembro Efetivo da SBACV/SPMembro da Sociedade Brasileira de Medicina

HiperbáricaCAPÍTULO 19

Cabrera Garcia-Olmedo J. Mestre em Investigação e Desenvolvimento de

Novos FármacosChairman do Instituto Internacional de Flebologia

IIDFCriador da microespuma patenteadaCAPÍTULO 10

Cabrera J.Criador da Microespuma PatenteadaEspecialista em Cirurgia Vascular CAPÍTULO 10

Camila ObaCirurgiã VascularTítulo de Especialista em Cirurgia Vascular pela

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Certificado de Área de Atuação em Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

CAPÍTULO 3

Camilo Meyge Brito Membro Estagiário do Instituto Internacional de

Flebologia Brasil CAPÍTULO 10

Carina Schmidt Pinto Ribeiro MerloDoutoranda em Medicina da Faculdade de Medicina

Souza Marques – Rio de JaneiroCAPÍTULO 17

Carmen Lucia Lascasas PortoProfessora Adjunta de Angiologia da FCM –

HUPE – UERJEspecialista em Angiologia pela SBACVHabilitação em Ecografia Vascular pela AMB – SBACVCAPÍTULO 15

Celso HomeroMembro do Instituto Internacional de Flebologia BrasilCAPÍTULO 10

César Carmelino Cirurgião CardiovascularEx-Residente do Hospital Benificiência Portuguesa de

São PauloMembro da Academia Peruana de CirurgiaCAPÍTULO 5

Charles Esteves PereiraCirurgião Vascular e Endovascular Habilitação em Ecografia Vascular SBACV – CBRMembro Titular da SBACVMembro do American College of PhlebologyDiretor do Instituto de Angiologia de Goiânia e

Clínica Vascular Master CenterCAPÍTULO 15

xiv | Colaboradores

Felipe Ziccardi RabeloAngiologia e Cirurgia VascularAngiorradiologia e Cirurgia EndovascularEco-Doppler VascularMembro Aspirante da SBACV/SPCAPÍTULO 19

Francisco Reis BastosCirurgião Geral e VascularAngiologista e FlebologistaEx-Presidente da SBACV-MGEx-Professor-Assistente da UFMGAutor do Livro Escleroterapia com Espuma pela

Folium Ltda. – Belo Horizonte – MG – 2012Autor do DVD Escleroterapia com Espuma pela

Meddco – Porto Alegre – RS – 2008Membro Titular da Academia de Medicina de MGPresidente do SIF 2013 – Simpósio Internacional de

Flebologia da SBACVRepresentante da SFP – Sociedade Francesa de

Flebologia para a América LatinaCAPÍTULOS 7, 8, 9 e 12

Gabriel ViarengooInterno do 6 Ano de Medicina da Universidade São

FranciscoDesenhista de Ilustrações MédicasCAPÍTULO 20

Garcia-Olmedo A. Investigação e Desenvolvimento de Novos FármacosCAPÍTULO 10

Héctor Jiménez M.Profesor da Universidad Pedagógica y Tecnológica de

Colombia Cirujano Vascular y Angiólogo Miembro Internacional da SVSCAPÍTULO 14

Ivanésio MerloEspecialista em Angiologia e Cirurgia

Vascular/Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV

Membro Titular da SBACVMembro Titular do Colégio Brasileiro de

Cirurgiões – CBCMembro Titular da Sociedade Brasileira de Laser em

Medicina e Cirurgia Professor-Associado da Faculdade de Medicina de

Campos – RJDiretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio

de JaneiroCAPÍTULOS 1, 4 e 17

José Ben-Hur Parente Ex-Residente da Clinique du Mail – La Rochelle –

FrançaEspecialista em Angiologia e Cirurgia Vascular e

Habilitação em Cirurgia Endovascular pela SBACVTitular da SBACVMestre em Cirurgia pela UnicampDoutor em Cirurgia pela UnicampCAPÍTULOS 1, 4 e 17

Júlio Henrique G. FerreiraCirurgião VascularChefe da Unidade de Flebologia da PUCRSProfessor do Master de Flebologia da Universidad

de Alcalá (Espanha)Professor Honorário da Universidad Del Salvador

(Argentina)CAPÍTULOS 14 e 22

Kasuo MiyakeAngiologista e Cirurgião VascularDoutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da

Universidade de São PauloTítulo de Especialista em Cirurgia Vascular pela

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Membro do American College of PhlebologyCAPÍTULO 3

Leal-Monedero J.Serviço de Angiologia e Cirurgia VascularCAPÍTULO 23

Leonardo Chadad MakloufCoordenador Médico Cirurgião Vascular

e Hemodinâmica do Grupo Santamália Saúde (Hospitais Bosque da Saúde e Monte Magno, do Hospital Villa-Lobos), Coordenador da Hemodinâmica do Hospital Estadual Guilherme Álvaro

Consultor Brasil em RadiofrequênciaCAPÍTULO 6

Leonardo Paollines Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular Membro do Instituto Internacional de Flebologia do

BrasilCAPÍTULO 10

Colaboradores | xv

Livas-Lara D.Serviço de Angiologia e Cirurgia VascularCAPÍTULO 23

Luiz Marcelo Aiello ViarengoGraduado em Medicina pela Pontifícia Universidade

Católica de CampinasEspecialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela

SBACV/AMBEcografista Vascular pela SBACV/CBRDoutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de

Campinas (Unicamp)Professor Colaborador do NUPEN – Núcleo de

Pesquisa e Ensino de Fototerapia nas Ciências da Saúde – São Carlos – SP

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Membro da Society of Vascular Surgery (SVS)CAPÍTULO 20

Manuel Júlio José Cota Janeiro Especialista em Angiologia e Cirurgia VascularMembro Titular da Sociedade Brasileira de

Angiologia e Cirurgia VascularDiretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio

de JaneiroCAPÍTULO 17

Marcio Schmidt Pinto Ribeiro MerloDesigner Gráfico e IndustrialAcadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina

Estácio de Sá – Rio de JaneiroCAPÍTULO 17

Marcondes FigueiredoDoutor em Ciências pela Universidade Federal de São

Paulo – UNIFESPTitular da Sociedade de Angiologia e Cirurgia

Vascular – SBACVMembro Efetivo do International Compression

Club – ICCMédico-Angiologista em Clínica Privada em

Uberlândia – MGCAPÍTULOS 11 e 16

Maria Elisabeth Rennó de Castro SantosProfessora-Assistente da Disciplina de Cirurgia

Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Médica-Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Belo Horizonte, Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV

CAPÍTULO 13

Marilia Wellichan ManciniGraduação em Física – Universidade Federal de São

Carlos Mestrado em Física – Grupo de Óptica – Laboratório

de Física Atômica e Molecular – Instituto de Física de São Carlos – Universidade de São Paulo

Doutorado em Física – Grupo de Óptica – Laboratório de Física Atômica e Molecular – Instituto de Física de São Carlos – Universidade de São Paulo

Pós-Doutorado – Departamento de Materiais – Laboratório de Microscopia de Força Atômica/Laboratório de Cerâmicas Eletrônicas – Universidade Federal de São Carlos

Pós-Doutorado – Laboratório Nacional de Luz Síncroton (LNLS) – Campinas (2007)

Pesquisadora na Área de Óptica (Subárea: Biofotônica). Especialista em Óptica e Lasers. Atua em projetos em Lasercirurgia, Terapia Fotodinâmica (PDT) e Diagnóstico Óptico e em projeto e desenvolvimento (P,D&I) de Equipamentos para as Áreas Médica e Odontológica.

Professora Colaboradora do NUPEN – Núcleo de Pesquisa e Ensino de Fototerapia nas Ciências da Saúde – São Carlos – SP

CAPÍTULO 20

Miguel Francischelli NetoChefe de Serviço e Coordenador dos Programas de

Residência Médica em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular do Hospital de Ensino da Santa Casa de Limeira

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Mestre e Doutor em Cirurgia – Universidade Estadual de Campinas

Cirurgião Vascular da Clínica Naturale – São PauloAPÊNDICE

Morán Garcia V.Serviço de Angiologia e Cirurgia VascularCAPÍTULO 23

Nostradamus Augusto CoelhoProfessor-Associado de Angiologia da UFRJEspecialista em Angiologia pela SBACV, CRM e

UERJÁrea de atuação em Ecografia Vascular pela

SBACV/CBR/CRM/AMBCAPÍTULO 15

xvi | Colaboradores

Oren Ruben Gabay

Bachelor in ScienceBacharel em Biologia – Universidade de Tel Aviv, IsraelAtuação na área de Laser em Medicina desde 1993 –

Laser Industries SharplanMembro Titular da SPIE (Sociedade Internacional

para a Óptica e Fotônica)Criador da Synus Laser Technologies (2000-2008)Criador e Diretor da ORlight Lasers (de 2008 até os

dias de hoje)CAPÍTULO 2

Paulino Souza NetoCirurgião Vascular pela Universidade Federal de

São Paulo – UNIFESP – EPMRadiologista Intervencionista e Angiorradiologista

pelo Colégio Brasileiro de Radiologia – CBR/AMB

Cirurgião Vascular do Instituto de Medicina Cardiovascular do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

CAPÍTULO 21

Renata Villas-Bôas Domingues DantasCirurgiã Vascular do Hospital Municipal Souza

AguiarMembro Aspirante da Sociedade Brasileira de

Angiologia e Cirurgia VascularCAPÍTULO 18

Ricardo Costa Val do Rosário Título de Especialista em Angiologia e Cirurgia

Vascular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Membro do Instituto Internacional de Flebologia do Brasil

CAPÍTULO 10

Rita de Cassia Proviett CuryCirurgiã Vascular do Hospital Municipal Souza

AguiarCirurgiã Vascular do INTO (Instituto Nacional de

Traumato-Ortopedia)Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB e pelo

CRMMembro Efetivo da Sociedade Brasileira de

Angiologia e Cirurgia VascularCAPÍTULO 18

Rodrigo Kikuchi

Angiologista e Cirurgião Vascular Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Membro da Comissão de Doenças Venosas da SBACV

Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia, American Venous Forum, American College of Phlebology e Associazione Flebologica Italiana

Fellow da American Society for Lasers in Medicine and Surgery

CAPÍTULO 3

Rosa Cláudia Garrido Enes Cota

Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Membro da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro

CAPÍTULO 17

Rossi Murilo da Silva

Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Valença

Professor Adjunto do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas

Mestrado em Cirurgia pela UFRJ Cirurgião Vascular e Presidente do Centro de

Estudos do Hospital Federal da Lagoa – RJ Titular do CBC e da SBACVConselheiro e Responsável pela Câmara Técnica

de Cirurgia Vascular do CREMERJCAPÍTULOS 1, 4 e 18

Ruy Schmidt Pinto Ribeiro

Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV

Membro Titular da SBACVMédico da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio

de JaneiroCAPÍTULO 17

Colaboradores | xvii

Solange Seguro Meyge Evangelista Membro Titular da Sociedade Brasileira de

Angiologia e de Cirurgia VascularMembro Coordenador do Instituto Internacional de

Flebologia do BrasilTítulo de Especialista em Angiologia e Cirurgia

Vascular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Coordenadora do Departamento de Flebologia da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional Minas Gerais

CAPÍTULO 10

Steven ZimmetDermatologista e FlebologistaFellow do American College of PhlebologyFellow Emérito do Australasian College of PhlebologyPresidente do American Board of PhlebologyCAPÍTULO 3

Walter Campos Jr.Médico Especialista em Angiologia e Cirurgia

Vascular Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP

Coordenador do Grupo de Doenças Venosas CAPÍTULO 12

Zubicoa-Ezpeleta S.Serviço de Radiologia Intervencionista Hospital

Ruber Internacional, MadridCAPÍTULO 23

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1

História e Tipos de Laser, 1

CAPÍTULO 2

Diferentes Tipos de Laser, Estrutura Física e Mecanismos de Ação, 11

CAPÍTULO 3

Tratamento das Veias Reticulares e Telangiectasias com Laser Transdérmico, 25

CAPÍTULO 4

Tratamento Combinado com Laser e Escleroterapia nas Telangiectasias, 43

CAPÍTULO 5

Ablação Endovascular no Tratamento Cirúrgico com Laser de 1.470 nm, 49

CAPÍTULO 6

Ablação Endovascular com Radiofrequência em Cirurgia de Varizes, 59

CAPÍTULO 7

História da Escleroterapia com Espuma, 73

CAPÍTULO 8

Técnicas da Escleroterapia com Espuma (EE), 79

CAPÍTULO 9

Normas para a Escleroterapia com Espuma (EE) – Referencial Elaborado pelo Club-mousse.com, 91

CAPÍTULO 10

Ablação de Varizes e Telangiectasias com Microespuma em Pacientes C1–C6 da Classificação CEAP, 101

CAPÍTULO 11

Espuma no Tratamento da Úlcera Venosa, Técnicas e Resultados em Pacientes – CEAP 6, 109

CAPÍTULO 12

Complicações da Escleroterapia com Espuma e como Evitá-las, 113

CAPÍTULO 13

Conceitos Atuais sobre a Fisiopatologia da Doença Venosa Crônica, 119

CAPÍTULO 14

Incompetência de Microválvulas: Uma Nova Teoria? A Válvula-Limite, 129

CAPÍTULO 15

Ecografia Vascular Colorida na Avaliação Pré, Per e Pós-Operatória nos Procedimentos com Endolaser/Radiofrequência e Espuma, 135

xix

xx | Sumário

CAPÍTULO 16

Compressão Elástica Pós-Tratamento de Varizes: Duração e Técnicas, 145

CAPÍTULO 17

Laser no Tratamento das Lesões Vasculares Hemangiomatosas, 149

CAPÍTULO 18

Anatomia do Sistema Venoso Aplicada às Novas Técnicas de Escleroterapia ou Tratamento Cirúrgico, 159

CAPÍTULO 19

Emprego do Laser no Tratamento das Feridas dos Membros Inferiores, 169

CAPÍTULO 20

Cirurgia Ambulatorial de Varizes com Endolaser, 177

CAPÍTULO 21

May-Thurner, Quebra-Nozes e Outras Estenoses Venosas do Retroperitônio, 197

CAPÍTULO 22

Passo a Passo no Tratamento das Safenas Insuficientes com Endolaser, 203

CAPÍTULO 23

Síndrome de Congestão Pélvica, 211

APÊNDICE

Técnica de Multipontos para Controle da Hiper-Hidrose Axilar, Palmar e Frontal com a Toxina Botulínica – Síndrome do Gatilho da Hiper-Hidrose, 219

Índice Remissivo, 235

Capítulo 1 História e Tipos de Laser | 1

História e Tipos de Laser

CAPÍTULO 1

IVANÉSIO MERLO

JOSÉ BEN-HUR PARENTE

ROSSI MURILO DA SILVA

A verdadeira história sobre a invenção do laser começa a ser contada a partir das teorias de Albert Einstein sobre a emissão de radiação. Einstein desen-volveu o conceito teórico da luz viajando em ondas de partículas chamadas fótons, baseado na teoria quân-tica proposta por Max Planck em 1900 e da “emissão estimulada” que foi publicada em 1917.1 Não foi ele o inventor do laser, mas seu trabalho foi a base para o desenvolvimento dessa tecnologia. Hoje, a aplicação dos diferentes tipos de lasers possibilitou uma grande revolução em várias áreas e também na medicina. O alemão Max Karl Ernst Ludwig Planck é considera-do o pai da física quântica e um dos físicos mais im-portantes do século XX, tendo sido agraciado com o Prêmio Nobel de Física em 1918. O também alemão, radicado nos Estados Unidos, Albert Einstein, recebeu o Prêmio Nobel de Física em 1921.

Numa certa manhã de primavera de 1951, um jovem professor de Física chamado Charles Hard Townes, nascido em Greenville, Carolina do Sul, no dia 28 de julho de 1915, caminhava por uma avenida em Washington, nos Estados Unidos. Ele estava na cidade participando de um seminário. Sentado num banco da Praça Franklin, enquanto tomava seu café, pensava sobre um problema que há muito o preocu-pava: como conseguir a emissão de ondas ultracur-tas e numa frequência mais alta do que as válvulas de rádio eram capazes de gerar. Ele acreditava que essa radiação seria de extraordinário valor para a medição e análises físico-químicas. Townes, que se formara na Universidade de Duke, sua terra natal, em 1939 obteve o título de doutor no Instituto de Tecnologia da Califórnia. Durante a Segunda Guerra Mundial, trabalhou nos Laboratórios Bell Telephone (1933–1947), com alguns dos melhores técnicos de sua área, ocupando-se especialmente com sistemas de radares e micro-ondas.

Nessa época, Townes era professor na Universi-dade de Colúmbia, em Nova York. Suas meditações naquele banco de praça, em Washington, levaram-no até as teorias sugeridas por Einstein. Até então, as emissões de radiação que o homem conseguia produ-zir eram as ondas de rádio, consideradas demasiado largas para as suas experiências. Por outro lado, o trabalho publicado por Einstein sobre as emissões era apenas teórico.

Townes imaginava que seria possível converter em radiações as vibrações das moléculas encerradas em uma caixa de ressonância, ou algo parecido, e que tal radiação estimulada poderia ser reforçada.

Quando chegou ao seminário e expôs suas ideias, sobre as quais meditara naquela manhã, não teve mui -ta atenção dos participantes. Longe de desanimar, o jovem físico levou o problema para ser discutido com seus alunos na Universidade de Colúmbia e lá come-çou a fazer testes com diferentes fontes de radiação molecular. Depois de três anos, teve os primeiros re-sultados com gás de amoníaco cujas moléculas chega-vam a vibrar 24 bilhões de vezes por segundo. Assim, em 1954, obteve a primeira amplificação e geração de ondas eletromagnéticas por emissão estimulada.

Como contou o próprio Townes, foi das discus-sões com seus alunos de Colúmbia que saiu o vocabu -lário de novas siglas. Primeiro foi escolhido o nome MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation – amplificação de micro-ondas por emissão de radiação estimulada). O próprio Tow-nes conta que também foram propostos, até por brin-cadeira, os nomes IRASER (Infrared Amplification – amplificação infravermelha – by Stimulated Emission of Radiation), LASER (Light Amplification – amplifi-cação da luz – by Stimulated Emission of Radiation) e XASER (X-ray Amplification – amplificação de raios X). Apenas os nomes MASER e LASER se fixaram.

1

2 | Capítulo 1 História e Tipos de Laser

O maser revelou aos poucos sua maravilhosa uti-lidade, superando os mais refinados amplificadores de rádio e se habilitando para as comunicações astronô-micas e a detecção das emissões estelares de rádio. Nos mesmos anos em que Townes acertava os princípios do maser, os físicos soviéticos Aleksander Mikhailovich Prokhorov e Nicolay Gennadiyevich Basov chegavam a resultados semelhantes em Moscou. Ambos dividiram com o americano o Prêmio Nobel de Física de 1964 por suas descobertas com o maser. O caminho das pesqui-sas estava agora aberto para todos.

Townes continuava pensando que, depois das micro-ondas sonoras, seria possível chegar também às ondas infinitamente menores de luz. Ele e seu cunhado Arthur Leonard Schawlow, que foi durante algum tem -po professor na Universidade de Stanford, elaboraram uma solução teórica para o problema de construir a câmara apropriada para ressoar frequências tão altas. Ambos publicaram em 1958 uma proposta detalhada para a construção do maser óptico, equipamento que mais tarde ficou conhecido como laser. 2,3 Entretan-to, Townes e Schawlow tiveram muito trabalho para a criação do laser. Os comprimentos de onda muito menores da luz visível e a dificuldade de encontrar um meio apropriado ao laser implicaram problemas para adequar instrumentos que funcionassem como laser.

A primeira solução prática para o funcionamento do laser como temos hoje foi apresentada em 1960, por um físico americano que trabalhava no laboratório da companhia Hughes de Aviação, chamado Theodore Ha-rold Maiman. Nascido em Los Angeles, Califórnia, no dia 11 de julho de 1927, Maiman pagara seus próprios estudos na Universidade do Colorado trabalhando como eletricista. Formou-se engenheiro eletricista em 1949. O doutorado em Física veio em 1955, na Universidade de Stanford. Em maio de 1960, ele demonstrou o laser em ação. Em vez de um gás, como o amoníaco, Maiman empregou um cilindro de rubi sintético, ao qual acres-centou impurezas de cromo (Figura 1-1). Os extremos do cilindro tinham sido cuidadosamente polidos para funcionar como espelhos. Um feixe de luz rodeava o ci-lindro de rubi e, ao se acender, produzia o estímulo: o rubi disparava um breve e muito intenso raio laser. Esse

laser só era capaz de operar em pulsos em razão dos seus três níveis de transição de energia. Em junho do mesmo ano, Maiman enviou um documento para os Physical Review Letters sobre a sua realização, mas recebeu uma carta de rejeição afirmando que o editor não estava mais interessado. Em seguida, ele enviou uma versão curta dos seus trabalhos para a revista científica britânica Na-ture. Consequentemente, o primeiro relatório científico sobre o laser apareceu pela primeira vez em 6 de agosto 1960, não nos EUA, mas na Grã-Bretanha. O trabalho foi intitulado “Radiação Estimulada Óptica em Rubi”. 4

Um pouco mais tarde, ainda em 1960, Peter So-rokin e Mirek Stevenson, trabalhando na IBM, desen-volveram o primeiro laser de quatro níveis e o segundo laser do mundo (Figura 1-2). Um grupo de pesquisa-dores dos Laboratórios Bell desenhou, em 1961, outro modelo com uma mistura de hélio e gás néon. Mui-to rápido começaram a surgir variações em torno do tema, empregando átomos e moléculas diferentes, as-sim como distintas fontes de energia para estimulá-los em algo parecido com uma caixa de espelhos. Com isso surgiram, o laser Nd:YAG, o laser de CO

2, o laser de

íon argônio, o excímero laser e o laser de diodo.5

CARACTERÍSTICAS DA LUZ

A luz faz parte das emissões eletromagnéticas do sol e é transportada em partículas de energia chama-das fótons e que se propagam em forma de ondas, as quais são variações dos campos elétricos e magnéticos. A relação entre a energia do fóton e o comprimento de onda (frequência) é demonstrada na equação:

E = h.v

E = energia do fóton, h = constante de Planck (6,763 34 × 10 joules/s) e v = frequência da onda.

Figura 1-1 Dispositivo utilizado por Maiman em 1960, no qual utilizou o rubi como meio ativo. Foi o primeiro mecanismo capaz de gerar radiação laser.

Figura 1-2 Peter Sorokin (à esquerda) e seu colega Mirek Stevenson (à direita) com o segundo laser do mundo, em 1960.

Capítulo 1 História e Tipos de Laser | 3

Essa equação demonstra que, quanto maior a fre -quência da onda, maior a energia dos fótons. Sabe-se que o produto da frequência da onda (v), pelo com-primento da onda (ƛ) equivale à velocidade da luz no

–1vácuo (ms ).A velocidade da luz, a frequência v da onda ele-

tromagnética e o comprimento da onda (ƛ) obedecem à seguinte equação:

c = ƛ.v

c = velocidade da luz no vácuo, 299.792.485 ms–1 (ou 299.792.485 km/s).

Dessa maneira, a frequência e o comprimento de onda são inversamente proporcionais, donde se con-clui que, quanto maior o comprimento de onda, me-

6,7nor a energia do fóton. As emissões eletromagnéticas do sol são descritas

conforme o seu comprimento de onda. A unidade uti -lizada para medir o comprimento de onda é o nanô-metro (nm), que corresponde à bilionésima parte do metro. A radiação eletromagnética da luz visível está entre os comprimentos de onda de 380 e 750 nm. As ondas com menor comprimento são conhecidas como raios gama (γ ), emitidas pelas radiações nucleares; em seguida temos os raios X e os raios ultravioleta. De-pois dessa frequência, vêm os raios visíveis ao olho humano. Seguindo essa frequência de onda, temos os raios infravermelhos, os raios de micro-ondas, as on-das de TV e as ondas de rádio (frequência modulada, as ondas médias e ondas curtas).

O sol é a principal fonte de luz, mas o homem pode gerar outras fontes de luz, como o fogo, lâmpadas elétricas, gases estimulados etc. A luz caminha em linha reta e muda de direção ao se chocar com objetos que podem refleti-la, mudando a trajetória da onda ligeira-mente ao atravessar alguns anteparos ou ser absorvida por eles. As fontes de luz podem produzir cores dife-rentes. O sol apresenta uma luz bem balanceada com todas as cores, chamada de luz branca. A lâmpada in-candescente emite uma luz mais intensa, tendendo para o vermelho, e a lâmpada fluorescente para o verde. Essa diferença de coloração depende do espectro dos com-primentos de onda emitidos pela fonte luminosa.

Entendendo-se isso, fica mais fácil compreender o laser . A diferença da luz produzida por uma fon-te natural como o sol, ou uma luz artificial como a lâmpada elétrica e a luz emitida por equipamento de laser, essa é monocromática, o que significa que tem apenas uma cor e apenas um comprimento de onda; dessa forma fica estabelecida uma cor específica para cada tipo de laser. Outra característica é que a luz do laser é colimada, ou seja, sai por um pequeno orifício do equipamento com todos os raios viajando numa mesma direção, não se espalham pelo ar. Mais ainda,

a luz do laser é coerente, as ondas dos diversos raios dos feixes emitidos pelo laser têm picos e vales coin-cidentes. Essas características permitem que a luz do laser seja utilizada como mira de armamentos e nas

7medições de distâncias.

ENTENDENDO AS CARACTERÍSTICAS DO Laser

A radiação eletromagnética da luz atua nos teci-dos transferindo a energia dos fótons para os átomos dos tecidos. Essa transferência de energia pode ter um efeito não ionizante, de modo a não modificar a es-trutura do átomo. Entre essas, a luz incandescente, a luz do fogo, as ondas de rádio, laser etc. A radiação eletromagnética com efeito ionizante, como a radia-ção nuclear, os raios X, raios gama, entre outras, pode modificar a estrutura do átomo dos tecidos a elas ex-postos, produzindo mutações e mortes celulares.

A Luz do Laser É uma Radiação Eletromagnética não Ionizante

A interação do laser com os tecidos resulta em reações fotoquímicas de transferência de energia cuja ação final sobre esses tecidos e órgãos é chamada de fotobiologia. Outra forma de atuação é a energia sob a forma de calor produzindo lesão parcial ou destrui-ção do tecido. Dependendo da quantidade de energia aplicada e do tempo que essa carga energética foi en-tregue aos tecidos, pode ocorrer coagulação, evapora -ção e fotoablação dos tecidos. Esse fenômeno é conhe -cido como fototermólise. Quando ocorre um intenso choque das ondas de luz sobre o tecido, podemos ter a fotorruptura.

Para entender melhor esses mecanismos de atua-ção do laser, vamos recordar um pouco alguns prin-cípios da Física. Os átomos de qualquer substância são compostos por elétrons, prótons e nêutrons. Os elétrons estão em estado de “repouso”. Quando eles recebem uma energia (fóton), passam ao estado de “excitação”. O elétron “excitado” emite uma energia (fóton) semelhante à recebida. Isso se chama emissão espontânea de radiação. Depois, o elétron tende natu -ralmente a voltar ao seu estado de “repouso”.

Se no estado “excitado” o elétron recebe um se-gundo fóton, ele passa a ter necessidade de também emitir dois fótons similares aos absorvidos. Isso é cha -mado de emissão estimulada. Para que a luz do laser atue nos tecidos, o raio laser é gerado pela emissão estimulada, que é repetida inúmeras vezes.

Para que a luz do laser atue nos tecidos, é preci-so que ela seja absorvida. A estrutura do tecido que

4 | Capítulo 1 História e Tipos de Laser

absorve essa luz num determinado comprimento de onda é chamada de cromóforo. A especificidade do cromóforo por um comprimento de onda depende de sua composição molecular. Dessa maneira, os fótons com diferentes quantidades de energia conseguem ex-citar apenas alguns tipos de moléculas. Alguns cro-móforos absorvem apenas uma cor específica ou mais dessa cor. Outros cromóforos podem absorver um es-pectro maior.

Como exemplo, a melanina da pele absorve muito mais os raios ultravioletas que os outros raios visíveis. A água absorve mais a energia dos raios in-fravermelhos. Sabe-se que no espectro da luz solar os raios ultravioletas têm maior potencial de interagir com os tecidos. Os raios ultravioletas são divididos em três grupos: UVC = 1–290 nm; UVB = 290–320 nm e UVA 320–400 nm. Os raios UVC são absorvi-dos pela camada de ozônio da atmosfera. Os raios UVB são os mais ativos na produção de queimaduras solares na pele. Os raios UVA são mais abundantes na superfície da terra, mas com menor efeito sobre a pele. Os lasers atualmente em uso clínico nas lesões vasculares produzem luz apenas no espectro visível e infravermelho.8

A capacidade de penetração do laser na pele depende do comprimento de onda. As ondas com menor comprimento têm um poder de penetração na pele menor do que as ondas com maior compri-mento. Apenas 10% dos raios UVB (300 nm) con-seguem penetrar numa pele branca até a profundi-dade de 0,0015 mm. Por outro lado, 10% dos raios vermelhos (800 nm) penetram numa pele branca, na profundidade de 2,7 mm. Portanto, os lasers com luz tendendo para o infravermelho têm maior potencial de penetração na pele.

Para entender o conceito fundamental da correta aplicação do laser na pele, entra o fato de a luz não poder penetrar na pele quando existe uma barreira de cromóforos que absorve essa luz. A classificação de Fitzpatrick,8 aceita universalmente em trabalhos científicos, propôs a classificação da pele segundo a sensibilidade à exposição solar (Quadro 1-1). Mes-mo com equipamentos modernos de lasers que utili-zam as radiações no comprimento do infravermelho ou próximo dele, deve-se observar que a presença de pigmento na pele (tipos IV e V) leva ao aumento do risco de despigmentação definitiva da pele ou de queimaduras.

Diferente do laser transcutâneo para tratamen-to das microvarizes e telangiectasias da derme, o la-ser endoluminal utilizado no tratamento cirúrgico das varizes trabalha sem barreira interposta. A fibra óptica é colocada diretamente na luz do vaso a ser tratado e, dependendo do tipo do laser e do com-primento de onda utilizados, tem como cromóforo

alvo a hemoglobina (810 e 980 nm) ou a água (1.470 nm). Com isso, toda energia aplicada é transformada em calor suficiente para fotocoagular de imediato o vaso (Quadro 1-2).

Lasers UTILIZADOS EM MEDICINA

Os aparelhos de lasers, desde a sua invenção, têm sido largamente utilizados em medicina, desde o exci-mer laser – ultravioleta (UV) – ArF de 193 nm, utili-zado em oftalmologia, até o laser de CO

2 no espectro

infravermelho (IV) – 10.640 nm, disponibilizado para intervenções cirúrgicas. Observa-se que a indústria utiliza vários elementos na fabricação de fontes de lasers para cobrir uma demanda cada vez maior nos espectros eletromagnéticos a serem utilizados na me-dicina. Assim, gases, líquidos, cristais, fibras ópticas e semicondutores (componentes eletrônicos) são ele-

7,9mentos que compõem esses equipamentos.No transporte da luz do laser de onde é produ-

zida, no ressonador, até a ponta de utilização, são utilizados dois meios principais: (1) braço articulado, composto por vários espelhos estrategicamente posi-cionados em tubos; (2) fibra óptica, fibras finas que transportam o feixe de laser pelo sistema de múltiplas reflexões.

Lasers Sólidos

Laser de Nd:YAG: é o mais importante laser de estado sólido e utiliza o neodymium (neodímio, Nd34) como íons em cristal de yttrium-aluminum-garnet (ítrio-alumínio-granada, Y Al O

3 5 12) e comprimento de

onda de 1.064 nm, sendo utilizado em lesões vascula-res e epilação.

Quadro 1-1

CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK

Tipo de pele descrição

Tipo I Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia

Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia

Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia

Tipo IV Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia

Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia

Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Capítulo 1 História e Tipos de Laser | 5

Laser de KTP: é o laser de Nd:YAG cuja frequên-cia é dobrada colocando-se um cristal de kalium-ti-tanium-phosphate (potássio, titânio e fosfato óxido) dentro da cavidade ou externamente, o qual produz um comprimento de onda 532 nm, na faixa verde do espectro visível. É também utilizado em lesões vascu-lares mais superfi ciais e para remoção de manchas.

Laser de Érbio (Er):YAG: utiliza íons de erbium (érbio) associado ao YAG. Comprimento de onda de 2.940 nm. Muito utilizado no tratamento para rejuve-nescimento da pele (resurfacing).

Laser de Hólmio (Ho):YAG: utiliza íons de hol-mium associado ao YAG. Comprimento de onda de 2.100 nm. Inicialmente, os lasers de baixa potência eram utilizados em oftalmologia, nas cirurgias refra-tivas: ceratoplastia térmica a laser para correção de hiperopia e astigmatismo. Tem sido aplicado também nos tecidos ósseos, cartilagens, fragmentação de cál-culos renais e hiperplasia benigna de próstata (HPB).10 Além do laser de hólmio, o laser de túlio (Tm):YAG, de ondas contínuas, também pode ser usado na HBP, pois apresenta uma absorção na água ligeiramente

9 maior do que o de Ho:YAG.Laser de Alexandrita: o meio é o cristal de ale-

xandrita ionizado e excitado por fonte luminosa do tipo lâmpada de fl ash. Pode ser usado na faixa de comprimento de onda entre 700 e 830 nm, mas nor-malmente é operado em 750 nm. Considerando que

a luz nesse comprimento de onda é absorvida pela melanina e por corantes, mas não é absorvida muito bem pelo sangue, o meio laser utilizado é o crisobe-rilo atenuado em crômio (Cr:BeAl O

2 4, a pedra pre-

ciosa alexandrita). Permite uma operação mais rápida e efi ciente, em equipamentos menores do que os de rubi. Bastante usado na raiz de pêlos (depilação) e em lesões pigmentadas. As primeiras aplicações foram na fragmentação de cálculos renais.

Laser de Rubi: foi o primeiro laser desenvolvido por Maiman em 1961, mas durante muito tempo foi ignorado pela medicina.11 O meio de laser é o cristal de rubi ionizado (Cr3+:Al O

2 3). O feixe emitido tem um

comprimento de onda na faixa do vermelho-escuro de 694 nm. É um laser em três níveis, excitado por bombeamento intenso com lâmpadas de fl ash. A luz é transmitida por fi bras ou braços articulados, sen-do absorvida pela melanina e por pigmentos escuros. Tem boa aplicação em dermatologia para depilação e remoção de tatuagens com as cores azul e preta.

Laser de Titânio e Safi ra: foi desenvolvido por Moulton e descrito pela primeira vez em 1986.12 É bombeado por um laser de Nd:YAG de frequência dobrada e pode ser ajustado entre 660 e 1.160 nm. É um laser que emite pulsos ultracurtos (45–180 fs), medidos em fentossegundos (fs). Fentossegundo é uma unidade de medida de tempo que corresponde a

–1510 segundos, ou seja, um milionésimo de um bilio-

Quadro 1-2

CURVA DE ABSORÇÃO × COMPRIMENTO DE ONDA

6 | Capítulo 1 História e Tipos de Laser

nésimo de segundo. Assim, o fentossegundo está para um segundo como um segundo está para 32 milhões de anos. Em razão dessas características, o laser de Ti:safira é usado na microscopia de dois fótons ou em oftalmologia para cortar tecidos oculares transparen-

7 tes, como no preparo de retalho de córneas.

Lasers Gasosos

Laser de Dióxido de Carbono (CO):2

é ainda um dos lasers mais utilizados em cirurgia e para aplica-ções industriais. O meio excitado inclui uma mistura de gases: CO

2 (1 a 9%), nitrogênio (N

2, 13 a 45%)

e hélio (He, 60 a 85%). A excitação ocorre por uma corrente elétrica de alta voltagem. O comprimento de onda está na faixa do infravermelho, 10.640 nm. São lasers com alcance de potência entre o miliwatt (mW) e o quilowatt (kW), eficiência de até 30% de trans-formação eletro-óptica, no modo de ondas contínuas. É compacto, de operação simples, baixo consumo e requer pouca manutenção.

Laser de Argônio: os lasers de íons dos gases no-bres argônio (Ar+) e criptônio (Kr +) trabalham com on-das contínuas, são muito eficientes, necessitam de um grande suprimento de energia elétrica e de resfriamento com água. O comprimento de onda do Ar+ se situa en-tre 488 nm e 514 nas regiões do UV, do azul e do verde, com potência de saída entre 2 e 100 W. No laser de Kr+, os comprimentos de onda são de 530 nm e 568 nm e a potência de saída é de 20 W. Atualmente, esses lasers estão sendo substituídos por lasers ainda mais eficien-tes, como o de Nd:YAG de frequência dobrada.

Excímero Laser: a palavra excímero deriva da ex -pressão dímeros excitados (excited dimers). Esse laser é a emissão em UV estimulada de um dímero de xe-nônio (Xe 13).

2 Algumas moléculas, como as dos gases

nobres halogênios (ArF, 193 nm; KrF, 248 nm; XeCl, 308 nm; XeF, 351 nm) são estáveis apenas no estado excitado. A radiação do laser ocorre durante a transi-ção do estado excitado para o estado fundamental. A eficiência do excímero laser é de apenas 2% e só existe como laser de onda pulsada com potência média má-xima de 200 W.

Laser de Hélio e Neônio (HeNe): o meio ativo é uma mistura de hélio e neônio, na proporção de 5:1–10:1, sob baixa pressão. Emite fótons com com-primento de onda de 638 nm. É frequentemente usado como feixes apontadores para espectroscopia, aplica-

7ções diagnósticas e bioestimulação.

Lasers de Corante

Foram descobertos em 1966 por Fritz P. Schäfer. Atualmente, ainda são usados como lasers de onda

contínua bombeados com laser de argônio ou Nd:YAG de frequência dobrada. Os lasers de corantes pulsados são usados em dermatologia e para o tratamento de malformações vasculares. Alguns dos corantes utiliza -dos são a rodamina (R6G), a fluoresceína, a cumari-na, o estilbeno, a tetracena, a umbeliferona e a mala-quita verde. Têm como vantagem sua ampla variação de ajustes e vão até 100 nm com um único corante.

Laser de Diodo (Semicondutor)

Nesse tipo de laser, o meio excitado é um semi-condutor, componente eletrônico. Alternando-se o semicondutor, é possível conseguir comprimentos de onda que vão desde o visível, 620 nm, até o infraver-melho, 1.400 nm. Os mais comuns são de alumínio, gálio e arsênico (Al-Ga-As). Os lasers de diodo são muito eficientes, com conversão de corrente elétrica para luz de até 60%. Assim, são bastante úteis em medicina, por serem bastante potentes, até 100 W, em dispositivos pequenos com comprimentos de onda flexíveis. Esses lasers têm sido utilizados em depila-ção, rejuvenescimento, lesões vasculares e cirurgia de varizes.14

Luz Intensa Pulsada (LIP) – Não É Laser

Alguns equipamentos de laser trazem acoplado um sistema que utiliza a luz para diversas aplicações na forma de flash de luz intensa pulsada, envolta por espelhos e controlada por computador. A lâmpada de flash de gás xenônio não é fonte de luz laser. A LIP é policromática, ou seja, pode emitir amplo espectro de comprimentos de onda (400−1.200 nm), indo desde o ultravioleta (UV) ao infravermelho (IV). A seleção de comprimento da onda é feita através de filtros co-locados na frente da fonte de luz. Em geral, esses fil-tros não deixam passar a banda de comprimento de luz abaixo da especificação do filtro, mas permitem a passagem dos comprimentos acima (Figura 1-3A,B). Outra característica da LIP é ser incoerente, o que a difere do laser. A energia é emitida em todas as dire-ções e se espalha. Superfícies espelhadas fazem a fo-calização e o direcionamento dessa luz. Com isso, é emitida uma luz de menor intensidade do que a do la-ser (Figura 1-4). A LIP é um equipamento versátil por sua multiplicidade de comprimentos de onda, duração de pulso, intervalo entre os pulsos e fluência. Assim, é vantajosa para médicos habilitados e experientes, mas há grandes riscos de efeitos colaterais, como quei-maduras na pele. Entretanto, é bastante utilizada em depilações, remoção de pigmentos, rejuvenescimento não ablativo e até para lesões vasculares, como he-mangiomas e telangiectasias na face.

Capítulo 1 História e Tipos de Laser | 7

Quadro 1-3

SEQUÊNCIA HISTÓRICA DOS Lasers

1917 Albert Einstein – publicação sobre emissão estimulada

1951 Charles Hard Townes, desenvolve o maser

1958 Charles Hard Townes e Arthur Leonard Schawlow descrevem que o conceito de massa poderia ser estendido às frequências ópticas

1960 Theodore Maiman apresenta em 16 de maio o primeiro laser funcional pulsado e que utilizava o rubi como meio ativo

1960 Peter Sorokin e Mirek Stevenson, trabalhando na IBM, desenvolveram o primeiro laser de quatro níveis e o segundo laser do mundo

1961 Charles J. Campbell faz a primeira aplicação médica do laser em oftalmologia

1961 Ali Javan apresenta o primeiro laser de onda contínua de gás hélio/neônio

1962 Marshall I. Nathan apresenta o primeiro laser diodo semicondutor

1963 Leon Goldman faz a primeira aplicação de laser em dermatologia

1964 Os soviéticos Aleksander Mikhailovich Prokhorov e Nicolay Gennadiyevich Basov, junto com o americano Charles Townes, dividiram o Prêmio Nobel de Física por terem chegado a resultados semelhantes em suas descobertas com o maser

1964 É desenvolvido o laser de argônio de ondas contínuas, com 488 e 514 nm, por W. Bridges, no Laboratório Hughes, com aplicação prática em cirurgia de retina. Kumar Patel inventa o laser de CO

2, no Laboratório

Bell. O laser de Nd:YAG, de 1.064 nm, também é desenvolvido no Laboratório Bell, por J. E. Geusic, H. M. Markos e L.G. Van Uiteit

1969 Peter Sorokin e J. Lankard, da IBM, desenvolvem o laser pulsado de corante

1970 Nikolai Basov e seu grupo criam o primeiro excímero laser nos Lebedev Labs, Moscou, tendo como base apenas o xenônio (Xe)

1977 John M.J. Madey e seu grupo desenvolvem na Universidade de Stanford o primeiro laser sem elétrons

1980 É criada The American Society of Laser Medicine and Surgery, Inc., fundada por Leon Goldman

1981 Arthur L. Schawlow e Nicolaas Bloembergen receberam o Prêmio Nobel de Física por suas contribuições para o desenvolvimento da espectroscopia a laser e da óptica não linear

1984 Dennis Matthew e seu grupo relatam a primeira demonstração de um laser de raios X “laboratorial” nos Lawrence Livermore Labs.

2005 Roy J Glauber, Jonh L. Hall e Theodor W. Hansch receberam o Prêmio Nobel de Física por suas contribuições para o desenvolvimento da espectroscopia de precisão baseada em laser

Figura 1-4 Esquema da luz intensa pulsada.

Figura 1-3 a. Espectro da luz intensa pulsada (LIP); B. espectro da luz intensa pulsada após colocação de filtro (570 nm).

a

B

8 | Capítulo 1 História e Tipos de Laser

THeodore Harold MaiMaN(1927–2007)

alBerT eiNsTeiN(1879–1955)

aleKsaNder MiKHailoVicH proKHoroV(1916–2002)

ali JaVaN(nascido em1926, em Teerã, no Irã, emigrou para os EUA

em 1948)

arTHur leoNard scHaWloW(1921–1999)

cHarles Hard ToWNes(nascido em 28/7/1915, atualmente com 97 anos)

MaX plaNcK(1858–1947), autor da teoria

quântica em 1900

NiKola Y GeNNadiYeVicH BasoV

(1922–2001)

Nicolaas BloeMBerGeN (nascido em 1920, na

Holanda; Físico, Professor da Harvard University e Prêmio

Nobel em 1981)

peTer soroKiN(1931, Boston, Massachusetts)

roY J. GlauBer (nascido em 1925, em Nova

York) Físico, Professor da Harvard University e Prêmio

Nobel em 2005

Capítulo 1 História e Tipos de Laser | 9

Referências

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