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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009 1 AGRADECIMENTO À Excelentíssima Senhora Professora Doutora Ana Teresa Almeida Santos, pela sua dedicação e pela sua disponibilidade, bem como pelos artigos fornecidos, muito úteis na orientação e realização deste trabalho.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

1

AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOO

À Excelentíssima Senhora Professora Doutora Ana Teresa Almeida Santos, pela sua

dedicação e pela sua disponibilidade, bem como pelos artigos fornecidos, muito úteis na

orientação e realização deste trabalho.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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ÍÍNNDDIICCEE GGEERRAALL::

I. RESUMO…………………………………………………………………… 3

II. ABSTRACT…………………………………………………………………. 5

III. NOTA INTRODUTÓRIA…………………………………………………. 7

IV. INTRODUÇÃO…………………………………………………………….. 8

V. ESTROGÉNIOS E RECEPTORES DE ESTROGÉNIOS-

MECANISMO DE ACÇÃO……………………………………………….12

VI. INFLUÊNCIA DA VARIABILIDADE GENÉTICA NOS

RECEPTORES DE ESTROGÉNIO NA FISIOLOGIA E NA

PATOLOGIA GINECOLÓGICA……………………………………….. 17

A. Leiomioma………………………………………………………………17

B. Endometriose……………………………………………………………21

C. Idade da menarca……………………………………………………… 31

D. Idade da Menopausa ………………………………………………… 34

E. Fertilidade ……………………………………………………………….38

F. Cancro da Mama, Cancro do Endométrio e Cancro do Ovário …. 49

VII. CONCLUSÕES……………………………………………………………. 59

VIII. LISTA DE ABREVIATURAS…………………………………………….. 61

IX. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………… 62

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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II.. RREESSUUMMOO

Introdução: Os estrogénios influenciam muitos processos fisiológicos nos mamíferos,

quer ligados aos órgãos reprodutivos e glândulas mamárias, quer ao sistema cardiovascular,

ao metabolismo ósseo e mesmo ao comportamento. Os receptores dos estrogénios têm um

papel central na acção destas hormonas nos tecidos e órgãos-alvo. São conhecidos dois

subtipos de receptores dos estrogénios: Receptor dos Estrogénios-Alfa, o mais abundante no

organismo, codificado pelo gene ESR1, localizado no cromossoma 6; e o Receptor dos

Estrogénios-Beta, codificado pelo gene ESR2, situado no cromossoma 14. Vários

polimorfismos têm sido identificados em ambos os genes, com graus variáveis de evidência

da sua importância biológica e de associação a determinadas doenças ginecológicas.

Objectivos: Este trabalho consiste numa revisão bibliográfica sobre o papel dos

polimorfismos dos receptores dos estrogénios em diversas patologias do foro

ginecológico/obstétrico, com o objectivo de melhor compreender a susceptibilidade a

patologias relacionadas com a exposição estrogénica, causadoras de morbilidade, mortalidade

e diminuição da qualidade de vida.

Desenvolvimento: A literatura publicada e revista neste trabalho, não é unânime quanto

à existência de associação entre os polimorfismos avaliados e a susceptibilidade para doenças

ginecológicas, como os leiomiomas uterinos, a endometriose e os cancros da mama, do

endométrio e do ovário, ou a parâmetros clínicos como idade da menarca, idade da

menopausa ou a resposta à estimulação ovárica em técnicas de reprodução medicamente

assistida; sendo os resultados apresentados, por vezes mesmo contraditórios. Comparando

artigos em que se afirma a existência de uma associação, o grau de evidência desta relação e o

seu significado clínico, é também variável.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Conclusões: Parece haver uma associação entre variações genéticas dos receptores de

estrogénios e um aumento de susceptibilidade para algumas doenças. No entanto, serão

necessários mais estudos para que o papel destes polimorfismos seja clarificado. A

clarificação da etiologia genética destas doenças ou da influência destes polimorfismos em

parâmetros clínicos, pode tornar estes polimorfismos importantes marcadores de

susceptibilidade, facilitando a identificação de indivíduos em risco e no futuro, permitir o

desenvolvimento de terapêuticas dirigidas.

Palavras-Chave: ESR1, ERS2, Endometriose, Leiomioma, Fertilização in vitro,

Menarca, Menopausa, Polimorfismos dos genes dos receptores dos estrogénios, Receptores

dos estrogénios alfa e beta.

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IIII.. AABBSSTTRRAACCTT

Introduction: Estrogens influence many physiological processes in mammals,

including but not limited to reproduction, cardiovascular health, bone integrity and behavior.

The estrogen receptor plays an important role in mediating estrogen action on target tissues.

Two subtypes of estrogen receptors are known: estrogen receptor alpha, the most abundant,

encoded by the ESR1 gene on chromosome 6; and the estrogen receptor beta, encoded by the

ESR2 gene on chromosome 14. Several polymorphisms have been identified in both genes of

the estrogen receptors, with variable degrees of evidence of their direct biological significance

and their association with some gynecological diseases.

Objectives: This review describes what has been published about the role of estrogen

receptor gene polymorphisms in a number of gynecological diseases, to better understand the

susceptibility to different diseases related to estrogen exposure, that are responsible for

morbility, mortality and that have an impact in quality of life.

Results: The published patents, reviewed here, are not unanimous in finding a

correlation between the polymorphisms assessed and the susceptibility to different

gynecological diseases, such as leiomyoma, endometriosis and breast cancer, or to clinical

parameters such as age of menarche, age of menopause and outcome of ovarian stimulation in

medically assisted reproduction; being the results, sometimes, even contradictory. Comparing

different articles which results support the presence of an association, the degree of evidence

and its clinical significance in which one of them, was also variable.

Conclusion: It seems to exist an association between estrogen receptor gene genetic

variances and an increased in the susceptibility to some diseases. However, further studies are

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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necessary to clarify the role of these polymorphisms. By elucidating the genetic etiology of

these diseases and the influence of these polymorphisms in clinical parameters, these

polymorphism might became makers of susceptibility, allowing the identification of

individuals at risk and, in the future, enabling individualized treatment to be tailored.

Key Words: ESR1, ERS2, Endometriosis, Leiomyoma, in vitro fertilization, Menarche,

Menopause, Estrogen receptor gene polymorphisms, Estrogen receptor alpha and beta.

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IIIIII.. NNOOTTAA IINNTTRROODDUUTTÓÓRRIIAA

Este artigo de revisão consiste no trabalho final de Mestrado Integrado da Faculdade

de Medicina da Universidade de Coimbra.

Este trabalho tem como tema “Variabilidade Genética dos Receptores dos

Estrogénios e Patologia Ginecológica”.

No capítulo introdutório, começamos por apresentar o tema e os objectivos do

trabalho. Posteriormente, procede-se a uma descrição das acções dos estrogénios e do

papel desempenhado pelos receptores dos estrogénios no mecanismo de acção destas

hormonas. No capítulo seguinte descrevem-se algumas das doenças e parâmetros clínicos

que têm sido correlacionados com variações genéticas nos genes dos receptores dos

estrogénios, nomeadamente a presença de leiomiomas uterinos, endometriose, cancro da

mama, cancro do endométrio e cancro do ovário, idade da menarca e idade da menopausa e

ainda resposta à estimulação ovárica em técnicas de reprodução medicamente assistida.

A pesquisa bibliográfica foi elaborada com o auxílio da base de dados “pubmed”,

inicialmente tendo como limite de busca o ano de 1999 e posteriormente alargado para o ano

de 1997, pelo interesse e enriquecimento deste artigo. As palavras-chave utilizadas foram as

seguintes: ESR1, ERS2, Endometriose, Leiomioma, Fertilização in vitro, Menarca,

Menopausa, Polimorfismos dos genes dos receptores dos estrogénios e Receptor dos

estrogénios alfa e beta.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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IIVV.. IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

Os receptores dos estrogénios (RE) têm um papel importante na acção destas hormonas

nos órgãos-alvo. São conhecidos dois subtipos de receptores dos estrogénios: RE- alfa (REα),

o mais abundante no organismo, codificado pelo gene ESR1, localizado no cromossoma

6q25.1; e o RE-beta (REβ), codificado pelo gene ESR2, situado no cromossoma 14q22-24

(Deroo e Korach, 2006). Diferentes polimorfismos dos genes ESR1 e ESR2 têm vindo a

conquistar relevância clínica nos últimos anos, ao serem associados a uma grande variedade

de patologias. Alguns polimorfismos mais comuns dos RE têm sido associados a maior

incidência de endometriose, leiomioma e ainda a susceptibilidade a aborto espontâneo,

falência ovárica prematura e menor taxa de gravidez após fecundação in vitro. Também

parece haver, em algumas populações, associação destes polimorfismos com a idade de

menarca, isto é, com o início do funcionamento integrado do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

Os polimorfismos dos genes ESR1 e ESR2 têm também sido associados a um aumento da

susceptibilidade para o desenvolvimento de cancro da mama, cancro do ovário e cancro do

endométrio (Maguire et al., 2005; Cai et al., 2009; Lurie et al., 2009; Wedrén et al., 2008).

Este trabalho consiste numa revisão bibliográfica sobre o papel dos polimorfismos dos

receptores dos estrogénios em diversas patologias do foro ginecológico/obstétrico, com o

objectivo de melhor compreender a susceptibilidade a patologias relacionadas com a

exposição estrogénica, causadoras de morbilidade, mortalidade e diminuição da qualidade de

vida. A clarificação da etiologia genética destas doenças ou da influência destes

polimorfismos poderá permitir avanços importantes no diagnóstico, na identificação de

indivíduos em risco e no desenvolvimento de terapêutica dirigida (Tempfer et al., 2009).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Na tabela 1 encontram-se sumarizados os resultados dos vários artigos consultados.

Tabela 1: Resumo dos artigos

Doença

Artigo

População

Variação genética

[alelo variante segundo

autor]

Associação

Leiomioma

Kitawaki et al., 2001

Japão

PvuII (ESR1) [alelo p]

Associação presente

Villanova et al., 2006 Brasil MspI e HaeIII (ESR1) Sem associação significativa

Hsieh et al., 2007 Taiwan PvuII [alelo C] e XbaI [alelo

G] (ESR1)

XbaI fortemente associado e

PvuII moderadamente

relacionado.

Govindan et al., 2009 Índia PvuII (ESR1) Associação presente

Zhai et al., 2009 China G1082A e Cx + 56 A→G

(ESR2)

Associação ausente

Adenomiose Kitawaki et al., 2001 Japão PvuII (ESR1) [alelo p] Associação presente

Endometriose Kitawaki et al., 2001 Japão PvuII (ESR1) [alelo p] Associação presente

El-Gindi et al., 2002 Egipto PvuII (ESR1) Associação apenas com

severidade da doença

Wang et al., 2004 Japão PvuII e XbaI (ESR1) e RsaI

e AluI [alelo A] (ESR2)

Associação do polimorfismo

AluI a estadio IV

Renner et al., 2006 Alemanha PvuII [alelo C] e XbaI [alelo

G] (ESR1) e G229A [alelo

A] (ESR2)

Associação entre PvuII e XbaI

conjuntamente e severidade da

doença

Luisi et al., 2006 Itália PvuII e XbaI (ESR1) e AluI

(ESR2)

Associação entre genótipos PP e

Pp (PvuII) e recorrência

Govindan et al., 2009 Índia PvuII (ESR1) [alelo C] Associação presente

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Menarca

mais precoce

Stavrou et al., 2002 Grécia PvuII [alelo p] e XbaI [alelo

x] (ESR1)

Associação presente

Stavrou et al., 2006 Grécia PvuII [alelo C] e XbaI [alelo

C] (ESR1) e AluI [alelo G] e

RsaI [alelo A] (ESR2)

Associação de AluI e RsaI a

menarca mais precoce, mais

marcada quando associada a

PvuII e XbaI

Menopausa

mais precoce

Weel et al., 1999 Holanda PvuII (ESR1) Menopausa mais precoce nos

genótipos sem polimorfismo

Bretherick et al.,

2008

Canadá TA)n curtas (associadas a

haplotipo 397T e 351A) e

(TA)n longas (associadas a

397C e 351G)

(TA)n curtas associadas a

menopausa mais precoce. (TA)n

longas associadas a menopausa

mais tardia

Abortamento

de repetição

Alessio et al., 2008 Brasil 397TC e 351AG

(ESR1) e 1082GA e

1730GA (ESR2)

Sem associação

Cupisti et al., 2009

Alemanha Rs3020314 (ESR1) Sem associação

Fertilização

in vitro

Georgiou et al., 1997 Grécia PvuII e BstUI (ESR1) Associação do PvuII a aumento

da razão folículos-ovócitos.

BstUI não encontrado. Sem

associação a número de

folículos ou ovócitos

Sundarrajan et al.,

1999

China PvuII [alelo P] e BstUI

(ESR1)

Associação negativa entre PvuII

e o número de folículos e de

ovócitos maduros. BstUI não

encontrado

Padrão

Reprodutivo

Sundarrajan et al.,

2001

China RsaI[alelo A] e AluI [alelo

A] (ESR2)

Associação dos polimorfismos a

Disfunção Ovárica.

Corbo et al., 2007 Itália e

África

equatorial

PvuII[alelo p] e XbaI [alelo

x] (ESR1)

Associação de pp e Pp a menor

número de abortos e maior

número de filhos, na população

italiana e africana

respectivamente

Cancro da

Mama

Vasconcelos et al.,

2002

Portugal C325G [alelo G] (ESR1) Alelo G associado a cancro da

mama e presença de metástases

ganglionares

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Siddig et al., 2008 Sudão C325G [alelo G] (ESR1) Associação com genótipo CC

em mulheres pré-menopáusicas

Hamagushi et al.,

2008

Japão rs6905370, rs2077647,

rs827421 (ESR1)

Alelo G de rs6905370 associado

a cancro da mama RE+ em

mulheres pré-menopáusicas

Maguire et al., 2008 Suécia G1082A, G1730A e

Cx+56AG (ESR2)

Haplotipo G-A-G (alelo G de

G1082A, alelo A de G1730A e

alelo G de Cx+56AG)

associado a risco de cancro da

mama esporádico

Surekha et al., 2009 Índia A1730G [alelo G](ESR2) Associação

Cancro do

Endométrio

Wedrén et al., 2008

Suécia

rs2234670 [alelo G],

rs2234693, rs9340799,

rs4986934, rs4986934

(ESR1)

Genótipo GG para rs9340799

associado a cancro do

endométrio

Ashton et al., 2009 Austrália rs2234693, rs9340799

(ESR1) e rs944050,

rs4986938, rs1256049 e

rs1255998 (ESR2)

rs2234693, rs9340799 (ESR1) e

dois dos polimorfismos do

ESR2 (rs944050 e rs1255998),

foram associados a risco

aumentado de cancro do

endométrio

Cancro do

Ovário

Lurie et al., 2008 EUA rs1271572, rs1256030,

rs1256031, rs3020450

(ERS2)

Associação de rs1271572 com

cancro do ovário

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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VV.. EESSTTRROOGGÉÉNNIIOOSS EE RREECCEEPPTTOORREESS DDEE EESSTTRROOGGÉÉNNIIOOSS--

MMEECCAANNIISSMMOOSS DDEE AACCÇÇÃÃOO

Os estrogénios influenciam muitos processos fisiológicos nos mamíferos, quer ligados

aos órgãos reprodutivos e às glândulas mamárias, quer ao sistema cardiovascular, ao

metabolismo ósseo e ao comportamento (Deroo e Korach, 2006). Estas hormonas são

implicadas no desenvolvimento e progressão de numerosas doenças, desde vários tipos de

cancros (mama, ovários, colorectal, próstata, endometrial), osteoporose, doenças

neurodegenerativas, doenças cardiovasculares, resistência à insulina e lúpus eritematoso

sistémico, endometriose e obesidade (Deroo e Korach, 2006).

Os receptores dos estrogénios (RE) têm um papel central na acção destas hormonas nos

tecidos e órgãos-alvo. São conhecidos dois subtipos de receptores dos estrogénios: RE-alfa

(REα), o mais abundante no organismo, codificado pelo gene ESR1, localizado no

cromossoma 6q25.1; e o RE-beta (ERβ), codificado pelo gene ESR2, situado no cromossoma

14q22-24 (Siddig et al., 2008; Surekha et al., 2009). Foi demonstrado que os REα e REβ

podem formar heterodímeros ou homodímeros, tornando bastante complexa a definição da

sua função individual ou combinada, dentro da célula (Herynk e Fuqua, 2004). Os RE são

membros da superfamília de receptores nucleares de factores de transcrição activados por

ligando.

Deroo BJ e Korach KS (2006) descreveram dois mecanismos de acção dos estrogénios:

um clássico ou genómico e outro não genómico (ver figura 1). No mecanismo “clássico” da

acção dos estrogénios, estes difundem-se pela célula e ligam-se ao RE, que se localiza no

núcleo. Este complexo estrogénio-RE liga-se directamente a sequências reguladoras

chamadas “elemento de resposta ao estrogénio” (ERE) presentes nos genes-alvo, regulando a

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transcrição destes genes; ou, indirectamente, através do recrutamento de proteínas co-

reguladoras (como co-activadores), aumentando ou diminuindo a produção de RNA

mensageiro e da proteína associada, levando à resposta fisiológica. Este mecanismo clássico

ou “genómico” ocorre tipicamente no decorrer de horas. Em contraste, os estrogénios podem

actuar mais rapidamente (dentro de segundos ou minutos), via mecanismos “não genómicos”,

através da ligação a RE localizados na membrana plasmática ou adjacente a esta (ligação que

pode requerer a presença de proteínas adaptadoras, que direccionam o RE para a membrana),

ou através da ligação a outras proteínas da membrana plasmática, resultando em respostas

celulares como o aumento dos níveis de Ca2+

ou óxido nítrico ou a activação de cinases.

Adaptado de Deroo BJ e Korach KS (2006)

Figura 1. Modelos de acção dos estrogénios: (i) Mecanismo clássico ou genómico; (ii) Efeito do

estrogénio rápido ou não genómico, com ligação ao ER na membrana plasmática ou adjacente a esta; (iii)

Ligação a proteínas da membrana plasmática (EBP) (Adaptor: proteínas adaptadoras; EBP: proteínas da

membrana plasmática que ligam estrogénios; ERE: “elemento de resposta ao estrogénio”; CoRegs: proteínas co-

reguladoras; MSRE: Moduladores seletivos do receptor de estrogénio; RE: Receptor dos estrogénios).

Estrogénios e MSRE

Cascata de sinalização

Síntese Proteica

RE

RE RE Núcleo

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Tem sido proposto pela comunidade científica, que variações genéticas nos genes

envolvidos na via dos estrogénios possam causar sensibilidade variável à hormona e ser

responsáveis por fenótipos dependentes dos estrogénios. Nesta perspectiva, têm sido

analisadas variações genéticas nos genes dos RE e identificados vários polimorfismos, quer

nos genes do REα como do REβ. De entre os polimorfismos do gene do RE, os polimorfismos

do RE-α, nomeadamente o PvuII e o XbaI, têm sido os mais extensivamente estudados. Dos

polimorfismos do gene do RE-β conhecidos até ao momento, destacam-se duas mutações

silenciosas não traduzidas, o polimorfismo AluI e o polimorfismo RsaI.

Os polimorfismos acima referidos, são polimorfismos de um único nucleotídeo

(SNP, Single Nucleotide Polymorphism), por resultarem da troca de apenas um

nucleotídeo, que pode ser detectada ao criar ou extinguir um local de restrição de uma

enzima. Assim, o polimorfismo XbaI representa uma troca de nucleotídeo que leva à

criação de um local que é reconhecido pela enzima XbaI e que corta a cadeia de DNA

neste local, permitindo distinguir diferentes alelos pelo seu tamanho (polimorfismos de

fragmentos de restrição de DNA, RFLPs). Os RFLP’s formados pela enzima de restrição,

são identificados através da técnica de “Shouthern Blotting” (separação dos fragmentos por

electroforese e hibridação com sondas marcadas radioactivamente) (Ver figura 2).

Em relação à definição dos polimorfismos, esta não é unânime ao longo dos

diferentes artigos, com excepção do polimorfismo RsaI que é apresentado como sendo

resultado da troca do nucleotídeo guanina por adenina na posição 1082 (1082 G→A). O

polimorfismo PvuII é definido na grande maioria dos artigos como sendo resultado da

troca do nucelotídeo timina por citosina na posição 397 (397 T→C). No entanto os autores

Bretherick et al. (2008), definem-no como sendo o resultado da troca do nucleotídeo

citosina por timina (397 C→T). Em relação ao polimorfismo XbaI, a grande maioria dos

estudos descreve-o como uma troca do nucleotídeo adenina por guanina na posição 351

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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(351 A→G), mas alguns artigos consultados, nomeadamente Hsieh et al. (2001) e Stavrou

et al. (2006), descrevem este SNP como sendo resultado da troca de adenina por citosina

na mesma posição (351 A→C). Também o polimorfismo AluI é descrito na quase

totalidade dos artigos consultados como sendo resultado de uma troca do nucleotídeo

adenina por guanina na posição 1730, sendo considerado o alelo comum o alelo A e o alelo

G o alelo variante. No entanto, no estudo desenvolvido por Wang et al. (2004), os autores

consideram o alelo comum o alelo G por ser o mais frequente na população estudada e o

alelo A como o alelo variante.

Figura 2. Identificação do polimorfismo XbaI. A) Ausência de sequência reconhecida pela

enzima de restrição XbaI (Normal). B) Presença da variação genética, reconhecida pela enzima de

restrição XbaI (Polimorfismo XbaI).

De modo a uniformizar a definição dos polimorfismos entre os vários artigos e deste

modo facilitar a compreensão dos resultados, o alelo variante de cada polimorfismo será

representado ao longo do texto com a primeira letra do nome do polimorfismo em letra

maiúscula e o alelo não variante, com letra minúscula. No quadro 1 foram incluídas as

nomenclaturas definidas por cada autor, quando considerado relevante.

A

B

XbaI A B

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Apesar dos polimorfismos referidos anteriormente não levarem a alteração de

aminoácido na proteína do RE, é possível que estes polimorfismos estejam em desequilíbrio

de ligação com outras variações de sequências reguladoras, que possam afectar a expressão e

a função do gene (Stavrou et al., 2006). Por outro lado, acredita-se que os polimorfismos de

um único nucleotídeo, mesmo quando situados em regiões não traduzidas, possam causar

alteração do RNA mensageiro e assim influenciar a expressão do gene (Stavrou et al., 2006).

Neste contexto, nos últimos anos, os polimorfismos dos RE têm sido objecto de

interesse crescente e vários estudos têm avaliado uma possível ligação entre estes

polimorfismos e múltiplas doenças do foro ginecológico/obstétrico.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

17

VVII.. IINNFFLLUUÊÊNNCCIIAA DDAA VVAARRIIAABBIILLIIDDAADDEE GGEENNÉÉTTIICCAA NNOOSS

RREECCEEPPTTOORREESS DDOOSS EESSTTRROOGGÉÉNNIIOOSS NNAA FFIISSIIOOLLOOGGIIAA EE

PPAATTOOLLOOGGIIAA GGIINNEECCOOLLÓÓGGIICCAA

AA.. LLeeiioommiioommaa

O leiomioma uterino é um dos mais frequentes tumores sólidos pélvicos encontrados em

mulheres. Estima-se que uma em cada quatro mulheres desenvolverá, durante a sua vida, este

tipo de tumor benigno (Villanova et al., 2006). O leiomioma é uma das principais causas de

histerectomia, constituindo portanto um importante problema de saúde pública. Apesar da sua

elevada prevalência, a sua etiopatogenia permanece por esclarecer. Os estrogénios têm sido

considerados um dos mais importantes factores de risco para o desenvolvimento de

leiomiomas. A dependência dos estrogénios é claramente reconhecida pelo facto dos

leiomiomas uterinos não ocorrerem antes da menarca e de frequentemente sofrerem aumento

de tamanho durante a gravidez e uma involução após a menopausa, ovariectomia, ou

terapêutica com agonistas de hormona libertadora de gonadotrofinas (Villanova et al., 2006).

O efeito dos estrogénios no crescimento e desenvolvimento dos leiomiomas é mediado

pelos REα e REβ. Foram reportados níveis elevados de RNA mensageiro do ERα e ERβ nos

tecidos do leiomioma, em comparação com o miométrio normal, pelo que níveis aumentados

de RNA mensageiro de ERα e ERβ podem representar um factor predisponente importante

para o desenvolvimento e crescimento dos leiomiomas (Villanova et al., 2006).

Factores genéticos podem também contribuir para o aparecimento e crescimento dos

leiomiomas. Foi sugerido que SNP nos genes dos receptores dos estrogénios poderão estar

associados ao desenvolvimento de leiomiomas. Os SNPs mais frequentemente mencionados

em estudos com doentes com leiomiomas são as variantes do gene ESR1, o PvuII e XbaI,

ambos localizados no intrão 1.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

18

Hsieh et al. em 2007, propuseram-se avaliar a distribuição dos polimorfismos PvuII e

XbaI num grupo de mulheres pré-menopaúsicas de Taiwan portadoras de endometriose e/ou

leiomiomas uterinos. Observaram que a distribuição genotípica e a frequência de alelos dos

polimorfismos do REα PvuII e XbaI eram significativamente diferentes entre os grupos com

ou sem leiomioma. A distribuição dos genótipos e as frequências dos alelos encontram-se

descritas nas tabelas 2 e 3.

Tabela 2. Distribuição Genotípica do polimorfismo XbaI

Endometriose

(n=112a,c

)

Leiomioma

(n=106a,b

)

Controlos normais

(n=110 b,c

)

Genótipo

30 (26.8%)

64 (57.1%)

18 (16.1%)

Endometriose

(n=224 a,c

)

124 (55.4%)

100 (44.6%)

21 (19.8%)

56 (52.8%)

29 (27.4%)

Leiomioma

(n=212a,b

)

98 (46.2%)

114 (53.8%)

37 (33.6%)

71 (64.6%)

2 (1.8%)

Controlos normais

(n=220 b,c

)

145 (65.9%)

75 (34.1%)

xx

Xx

XX

Alelo

x

X

Hsieh et al., 2007 a Não estatisticamente diferente (endometriose versus leiomioma).

b P < 0.00005 (leiomioma versus controlos).

c P < 0.005 (endometriose versus controlos).

(X, alelo variante; x, alelo não variante)

Tabela 3. Distribuição Genotípica do polimorfismo PvuII

Endometriose

(n=112a,d

)

Leiomioma

(n=106a,b

)

Controlos normais

(n=110 b,d

)

Genótipo

27 (24.1%)

68 (60.7%)

17 (15.2%)

Endometriose

(n=224a,d

)

122 (54.5%)

102 (45.5%)

25 (23.6%)

75 (70.8%)

6 (5.6%)

Leiomioma

(n=106a,c

)

125 (59.0%)

87 (41.0%)

60 (54.5%)

44 (40.0%)

6 (5.5%)

Controlos normais

(n=110 c,d

)

164 (74.5%)

56 (25.5%)

pp

Pp

PP

Alelo

p

P

Hsieh et al., 2007 a

Não estatisticamente diferente (endometriose versus leiomioma). b P < 0.00005 (distribuição genotípica de leiomioma versus controlos).

c P < 0.005 (distribuição alélica de leiomioma versus controlos).

d P < 0.00005 (endometriose versus controlos)

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

19

Estes autores concluíram que estes SNPs do REα estão correlacionados com aumento da

susceptibilidade para leiomioma, podendo predispor ao seu desenvolvimento. A variante

genética REα XbaI 351*X foi fortemente relacionada com a ocorrência de leiomioma

(P<0.00005), e moderadamente associada a endometriose (P<0.005); e a variante genética

PvuII foi relacionada fortemente com a susceptibilidade para endometriose (P<0.00005) e

moderadamente relacionada com o risco de leiomioma (P<0.005) (Hsieh et al., 2007).

A associação entre leiomioma e o polimorfismo PvuII foi também encontrada numa

população japonesa (Kitawaki et al., 2001) e mais recentemente, numa população indiana

(Govindan et al., 2009).

Por seu lado, os autores Villanova et al. (2006) propuseram-se avaliar variantes alélicas

menos comuns do ESR1 (MspI, no exão 1 e HaeIII, no intrão 1 do gene do REα) e o seu

potencial de associação com leiomiomas uterinos, numa população do sudeste do Brasil. Os

autores consideraram que, por se tratar de uma população altamente heterogénea, poder-se-ia

minimizar o efeito do componente genético nas frequências dos polimorfismos. Neste estudo

foram seleccionadas 125 mulheres com confirmação cirúrgica e histológica de leiomioma

(idade média de 43.9 ± 7.3 anos) e comparadas as frequências de alelos e genótipos com 125

mulheres saudáveis (idade média de 56.9 ± 7.4 anos). Este estudo não encontrou uma

diferença significativa na frequência dos polimorfismos MspI e HaeIII no gene do ESR1 entre

o grupo com leiomioma e o grupo controlo (valor P não significante), não existindo suporte

estatístico que apoie a hipótese de que estes SNPs estejam associados a aumento do risco de

desenvolvimento de leiomioma.

Um estudo levado a cabo por Zhai et al. (2009), procurou pela primeira vez uma

associação entre leiomiomas e polimorfismos do ESR2 (G1082A e Cx + 56 A→G), num

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

20

grupo de mulheres chinesas. Os resultados sugerem não existir uma associação entre estes

polimorfismos e a ocorrência de leiomioma.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

21

BB.. EEnnddoommeettrriioossee

A endometriose é uma doença dolorosa inflamatória crónica que representa uma das

mais frequentes doenças ginecológicas benignas, em mulheres pré-menopáusicas (Renner et

al., 2006). Apesar da sintomatologia variar, frequentemente inclui dor pélvica severa,

dismenorreia severa e diminuição da fertilidade (Montgomery et al., 2008). As estimativas da

sua frequência variam entre 8-10% em mulheres em idade reprodutiva e 20-50% em mulheres

com problemas de infertilidade, com uma prevalência estimada de endometriose moderada a

severa de até 2%. Como o diagnóstico de certeza de endometriose é realizado por visualização

da pélvis por laparoscopia ou laparotomia, a sua real prevalência é desconhecida

(Montgomery et al., 2008).

A endometriose é definida como a presença de tecido endométrio-like estrogénio-

dependente, constituído por glândulas e estroma, fora da cavidade uterina. Os tecidos e

órgãos-alvo incluem as trompas de Falópio, ovários, peritoneu, cólon, septo recto-vaginal,

bexiga, útero, e mais raramente rins, pulmão, fígado, pâncreas, músculo e sistema nervoso

central (Renner et al., 2006).

Uma das classificações fenotípicas possíveis de endometriose é a da American Fertility

Society (AFS, Associação Americana de Fertilidade), baseada no tamanho de superfície total

das lesões, presença de aderências e lesões ováricas, em que o estadio I corresponde ao menor

grau de lesão e o estadio IV ao grau mais severo de lesões (Montgomery et al., 2008). Esta é a

classificação adoptada ao longo do texto.

A endometriose é uma doença poligénica/multifactorial, que está relacionada com

complexas interacções entre hormonas, activação de citocinas, processos imunoinflamatórios,

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

22

factores genéticos e ambientais (Montgomery et al., 2008). Três teorias têm sido propostas

para a génese de endometriose, incluindo (i) menstruação retrógrada pelas trompas de Falópio

até à cavidade peritoneal, (ii) metástases linfáticas e vasculares e (iii) metaplasia in situ

tecidular (Hsieh et al., 2007).

Figura 3. Representação esquemática de possíveis mecanismos que contribuem para o

desenvolvimento de endometriose: Fluxo menstrual retrógrado, endométrio eutópico anormal,

ambiente peritoneal alterado, vigilância imunológica diminuída e aumento da capacidade angiogénica.

Figura adaptada de Montgomery et al., 2008

Apesar de mais de 90% das mulheres em idade reprodutiva apresentarem pelo menos

algum grau de menstruação retrógrada, permanece por esclarecer o porquê de apenas algumas

Angiogénese

Proliferação

Adesão

LOCAL ECTÓPICO

Células

menstruais

Fluxo

menstrual

retrógrado

Células anormais:

aumento da

sobrevivência ou

potencial proliferativo

Macrófagos

peritoniais/

apoptose

Células sobreviventes:

diminuição da morte

celular ou da vigilância

imunológica

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

23

desenvolverem endometriose. Assim, factores ainda não identificados devem estar na base da

susceptibilidade de algumas mulheres à aderência, invasão, crescimento e persistência das

lesões. Alguns destes factores podem envolver uma resposta imunológica aberrante,

predisposição genética ou alterações da cavidade peritoneal alterada ou do endométrio

eutópico (Renner et al., 2006; Montgomery et al., 2008). Possíveis explicações para a

susceptibilidade de apenas algumas mulheres para endometriose estão sumarizadas na figura

3.

Uma forte incidência de endometriose em familiares de primeiro grau de pacientes com

endometriose, apoia um papel genético na sua etiologia (Hsieh et al., 2007). Esta desenvolve-

se mais em mulheres em idade reprodutiva e regride com a menopausa ou ovariectomia, o que

sugere uma actividade dependente dos estrogénios (Hsieh et al., 2007). Os RE são expressos

nas lesões endometriais ectópicas persistentemente, independentemente da fase menstrual.

Os factores que contribuem para a subfertilidade associada a endometriose incluem

diminuição do crescimento folicular e diminuição da taxa de fecundação ovocitária e de

implantação (Renner et al., 2006). As mulheres com endometriose possuem ainda, segundo

alguns autores, um risco aumentado de cancro do ovário e possivelmente de cancro da mama

(Rennet et al., 2006). Assim, a qualidade de vida das doentes com endometriose encontra-se

claramente diminuída, pela dor crónica, cirurgia e terapias continuadas.

Até ao momento, a investigação molecular nesta área tem-se focado nos genes

envolvidos na inflamação, metabolismo e receptores dos estrogénios, função vascular e

remodelação tecidular e o seu papel na endometriose (Tempfer et al., 2009). Mais

especificamente, a influência dos polimorfismos nos genes dos RE tem sido investigada em

grupos de mulheres europeias e asiáticas. Vários trabalhos com o objectivo de procurar uma

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

24

associação entre os polimorfismos PvuII e XbaI e endometriose têm sido apresentados, com

resultados contraditórios.

A adenomiose é uma patologia uterina caracterizada pela presença de glândulas e

estroma endometrial no interior do miométrio. Apesar de ser uma entidade distinta do

leiomioma e uma forma particular de endometriose, tem em comum o facto de se desenvolver

primariamente em mulheres em idade reprodutiva e de o seu crescimento ser igualmente

estrogénio-dependente (o tecido adenomiótico também expressa RE) (Kitawaki et al., 2001).

No estudo desenvolvido por Renner et al. (2006) foram avaliadas várias características

clínicas e de estilo de vida (hábitos tabágicos, alergias, outras doenças, local de residência e

características do ciclo menstrual) de 98 mulheres com endometriose e 98 mulheres controlo

alemãs, e estudadas as incidências dos seguintes polimorfismos genéticos do REα: (1) PvuII e

XbaI no intrão 1 do REα e (2) cSNP (SNP numa região codificadora de proteína) G229A no

exão 1 do REα com a mutação missense (troca de aminoácido) de Gly77Ser.

Neste estudo, a classificação de gravidade de endometriose segundo a AFS resultou em

14 doentes com AFS I (menos grave), 12 com AFS II, 34 com AFS III e 38 com AFS IV

(mais grave). Não foi encontrada diferença significativa entre hábitos tabágicos, local de

residência (rural, cidade), idade média, idade de menarca, índice de massa corporal e uso de

contraceptivos orais, entre os dois grupos. No que respeita à fertilidade, o grupo controlo teve

1.5 e 1.7 vezes mais gravidezes e nascimentos de nados vivos, respectivamente, que as

doentes com endometriose. Neste estudo o grupo controlo demonstrou ter mais leiomiomas

que o grupo de endometriose (P=0.04), no entanto, o grupo da endometriose apresentou mais

dismenorreia (P<0.001) e mais alergias a medicamentos que os controlos (P=0.005). Em 10

doentes com endometriose existia história positiva para endometriose num parente de

primeiro grau, sugerindo uma tendência para predisposição genética (Renner et al., 2006).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

25

Neste estudo não se verificou uma associação entre a susceptibilidade para

endometriose e os polimorfismos do gene do REα PvuII e/ou XbaI. No entanto, foi verificada

uma tendência para doença severa (estadio IV da classificação de endometriose pela AFS)

quando ambos os polimorfismos XbaI e PvuII foram avaliados conjuntamente. O SNP

exónico G229A, não foi detectado neste estudo de endometriose, pelo que Renner et al.

(2006) concluem que este deve ser raro na população europeia e irrelevante para a etiologia de

endometriose.

Um outro estudo desenvolvido por El-Gindi et al. (2002) encontrou igualmente uma

correlação positiva entre a presença do polimorfismo PvuII no gene do ESR1 e a severidade

da doença, mas não com a sua susceptibilidade.

Num estudo desenvolvido numa população japonesa por Kitawaki et al. (2001) foi

analisada a associação entre o polimorfismo PvuII e a ocorrência de endometriose, leiomioma

e adenomiose. Para esse efeito foram seleccionadas 203 mulheres que foram classificadas em

3 grupos: (i) endometriose (n=109); (ii) adenomiose/ leiomioma (n= 67); (iii) sem doença (n=

27). O grupo da endometriose foi ainda caracterizado segundo as seguintes variáveis: pura

(sem outras doenças ginecológicas) ou complicada (doentes com endometriose associada a

adenomiose e/ou leiomioma), com ou sem quistos de chocolate, leve ou severa. Os estadios da

endometriose foram baseados na classificação da AFS. O grupo da adenomiose/leiomioma

consistia em doentes apenas com adenomiose/leiomioma, sem endometriose. O grupo de

doentes livre de doença consistia em doentes com cancro cervical in situ, sem outra doença

ginecológica, ou doentes com oclusão tubar ou aderências, mas sem endometriose,

adenomiose ou leiomiomas. Como o grupo livre de doença era pequeno, foram consideradas

outras 179 mulheres que fizeram exame ginecológico anual, para ser o grupo referência. Os

resultados encontram-se na tabela 4.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

26

Tabela 4. Distribuição Genotípica do polimorfismo PvuII

Endometriose

(n=109)

Adenomiose

e/ou Leiomioma

(n=67)

Grupo sem

doença (GSD)

(n=27)

Grupo Referência

(GR)

(n=179)

Genótipo

14 (13%)

59 (54%)

36 (33%)

0.0222*

0.0005*

87

131

10 (15%)

35 (52%)

22 (33%)

0.15

0.005*

55

79

12 (44%)

12 (44%)

22 (33%)

0.016*

-

36

18

pp 43 (24%)

Pp 71 (40%)

PP 65 (36%)

P vs GRa -

P vs GSDb

0.016*

Alelo

P 157

P 201

P vs GSDb

0.0004* 0.001* - 0.002*

Kitawaki et al., 2001 a Valor de P versus grupo referência (GR).

b Valor de P versus grupo sem doença (GSD).

* Valor P significante (<0.05)

(P, alelo variante; p, alelo não variante)

O estudo de Kitawaki et al., (2001) demonstrou que a frequência do genótipo pp (sem o

polimorfismo PvuII) era baixa entre os doentes com endometriose (13%) e com adenomiose

e/ou leiomioma (15%), mas elevada nos doentes livres de doença (44%), sugerindo que o

alelo p seria protector contra endometriose, adenomiose e leiomioma. No grupo de doentes

com endometriose, a distribuição dos genótipos do REα foi semelhante, independentemente

da presença de endometriose pura ou complicada, da existência de quistos de chocolate ou de

o estadio ser leve ou severo. A distribuição dos genótipos do REα foi também semelhante

entre os grupos de endometriose e adenomiose/leiomioma. Assim, os autores concluem que

estes resultados sugerem que os polimorfismos do gene do REα estão associados, pelo menos

em parte, com o início ou desenvolvimento de endometriose, mas não com a sua severidade.

Pelo contrário, Wang et al. (2004) não conseguiram demonstrar uma associação entre a

presença de polimorfismos dos genes do REα (PvuII e XbaI) e do REβ (RsaI e AluI) e o

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

27

aumento de frequência de endometriose, numa população japonesa, tendo sido apenas

encontrada uma relação entre o polimorfismo AluI do gene do REβ e o aumento do risco de

endometriose de grau IV. Neste estudo, Wang et al. (2004) seleccionaram um grupo de 132

mulheres com diagnóstico cirúrgico e histológico de endometriose, com a seguinte

distribuição segundo a classificação da AFS: Estadio I, 3 doentes (2.3%); Estadio II, 12

mulheres (9.1%); Estadio III, 27 mulheres (20.4%) e Estadio IV 90 doentes (68.2%). Como

grupo controlo foram seleccionadas 182 meninas recém-nascidas, a quem foi feita colheita de

sangue do cordão, tendo sido excluídas as recém-nascidas de mães de outra naturalidade que

não a japonesa e as recém-nascidas de mulheres com complicações obstétricas ou outras

patologias (pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou diabetes).

Neste estudo os autores não encontraram diferenças significativas entre as frequências

dos polimorfismos AluI e RsaI do gene do REβ, e dos polimorfismos XbaI e PvuII do gene do

REα entre o grupo portador de endometriose e o grupo controlo. Apenas quando comparadas

as frequências dos alelos dos polimorfismos utilizando apenas doentes portadoras de

endometriose de estadio IV, se verificou uma diminuição significativa da frequência do alelo

A do polimorfismo AluI entre as doentes (7.5%), comparado com o grupo controlo (14.2%)

(P=0.03). Neste estudo os autores consideraram o alelo A (variante) do polimorfismo AluI

(1730 GA) o alelo G, uma vez ter sido o mais frequentemente encontrado na população

estudada.

Os autores Wang et al. (2004) justificam a diferença de resultados relativamente ao

estudo de Kitawaki et al. (2001), igualmente com a população japonesa como cenário,

referindo o facto de terem sido utilizados grupos controlo distintos e diferentes tamanhos de

amostra. Kitawaki et al. (2001) compararam os genótipos no grupo de mulheres com

endometriose (109 doentes) apenas com 27 mulheres sem doença e 179 mulheres retiradas da

população geral. Wang et al. (2004) consideraram o grupo livre de doença no estudo de

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

28

Kitawaki et al. (2001) claramente pequeno, podendo este facto ter provocado desvios nos

resultados e falsas associações. Por outro lado, Wang et al. (2004) consideraram que as

frequências dos genótipos PP, Pp e pp de PvuII (36%, 40% e 24%, respectivamente) no grupo

controlo de referência de Kitawaki et al. (2001), não se encontram em equilíbrio de Hardy-

Weinberg, sugerindo que este grupo é demasiado heterogénio para servir de controlo.

Quanto à população referência, como é necessária uma cirurgia para o diagnóstico

definitivo de endometriose, as mulheres pertencentes ao grupo controlo na maioria dos

estudos são mulheres que foram submetidas a cirurgia para laqueação tubar ou por outra

condição não relacionada com a patologia a estudar. Assim, os grupos controlo não

representam necessariamente o património genético da população em geral. Ao utilizarem

recém-nascidas da mesma população como grupo controlo, Wang et al. (2004) renunciaram à

necessidade de obter um grupo controlo sem doença e preferiram utilizar um grupo controlo

representativo da população em geral. Wang et al. (2004) consideraram ainda que há

vantagens em limitar a definição de doença, em estudos clínicos, a casos mais severos, devido

à elevada frequência de endometriose mínima ou leve encontrada em mulheres

assintomáticas. Teorias correntes sugerem mesmo que estádios leves de endometriose

constituem um processo fisiológico normal. Por esta razão, Wang et al. (2004) consideraram

o estadio IV como um grupo mais representativo da doença excluindo erros de diagnóstico.

Apesar desta definição mais restrita, os autores não encontraram uma relação entre os

polimorfismos estudados e um aumento de susceptibilidade para endometriose.

As discrepâncias entre estes estudos poderão também ser devidas a diferenças

populacionais, uma vez que a susceptibilidade a uma doença multifactorial é dependente da

prevalência dos polimorfismos na população.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

29

Luisi et al. (2006) elaboraram um estudo onde pesquisaram não só a presença de

polimorfismos do gene do REα (PvuII e XbaI), mas também do gene do REβ (AluI), em 61

mulheres italianas com diagnóstico laparoscópico e histológico de endometriose, com o

intuito de avaliar uma possível correlação entre os polimorfismos dos RE e indicadores

clínicos e prognósticos de endometriose recorrente. Todos as mulheres se encontravam em

idade reprodutiva (idades entre os 19 e os 49) e os seguintes parâmetros foram avaliados:

sintomas (dispareunia, dismenorreia e dor pélvica), níveis séricos de CA-125, paridade, uso

de terapêutica hormonal e recorrência de endometriose diagnosticada por segunda

laparoscopia. Das 61 mulheres estudadas, 22 (36%) haviam tido uma ou duas gravidezes e 39

(64%) eram nulíparas. Os níveis de CA-125 eram superiores ao normal em 34 mulheres

(55.7%). No entanto, não foi encontrada correlação entre a presença de sintomas de

endometriose, os níveis séricos de CA-125, a paridade e a utilização ou não de terapia

hormonal, e os polimorfismos dos RE. Verificou-se a recorrência de endometriose em 13 das

61 mulheres.

Quando avaliados os genótipos do grupo das mulheres com recorrência e sem

recorrência, Luisi et al. (2006) encontraram uma correlação estatisticamente significativa

entre o polimorfismo PvuII do gene do REα e a recorrência de endometriose em homozigotos

para este polimorfismo (PP) (P=0.01) e heterozigotos (Pp) (P=0.02), não tendo sido, no

entanto, encontrada qualquer associação com os polimorfismos XbaI e AluI (tabela 5).

Tabela 5. Distribuição Genotípica do polimorfismo PvuII

Genótipos

Recorrência de

Endometriose

(n=13)

Controlos

(n=48)

P

PP

Pp

7 (54%)

6 (46%)

0

6 (13%)

27 (56%)

15 (31%)

0.01

0.02

NS pp

Luisi et al., 2006

NS: Não significante (P>0.05)

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

30

Em 2007, Hsieh et al estabelecem uma associação entre os polimorfismos PvuII e XbaI

do gene ESR1, num grupo de mulheres tailandesas, e o aumento da susceptibilidade para

endometriose e leiomioma, tal como descrito no capítulo anterior (tabela 3).

Um estudo recente desenvolvido por Govindan et al. (2009) analisou mais uma vez as

frequências genotípicas do polimorfismo PvuII e a sua associação a endometriose e

leiomioma em 367 mulheres (110 casos de endometriose, 142 casos de leiomioma e 115

mulheres saudáveis). Os resultados indicam igualmente a associação do alelo P (variação

alélica) com endometriose.

As discrepâncias encontradas em diferentes estudos podem ser devidas a variações

étnicas entre as diferentes populações. São necessários ainda grandes estudos populacionais

para reforçar ou excluir a hipótese de uma real associação entre as variações genotípicas do

RE e endometriose, do ponto de vista clínico e prognóstico (Luisi et al., 2006).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

31

CC.. IIddaaddee ddaa MMeennaarrccaa

A primeira menstruação (menarca) depende da maturação e coordenação do eixo

hipotálamo-hipófise-ovário com o sistema reprodutor feminino e outros órgãos endócrinos,

incluindo o tecido adiposo (Stavrou et al., 2006). O momento da menarca é regulado por uma

variedade de factores ambientais e genéticos. Estudos com famílias demonstraram uma

correlação significativa entre idade da menarca de mães e filhas; e estudos com gémeas

identificaram diferenças significativas na idade da menarca entre pares de gémeas

monozigóticas e dizigóticas, pelo que se supõe agora que a contribuição genética possa ser

mais importante na determinação da idade da menarca, que os factores ambientais. No

entanto, os genes específicos envolvidos neste evento ainda não foram definidos (Stavrou et

al., 2006).

Os estrogénios têm um papel importante na diferenciação, maturação e função do

sistema reprodutivo, através de efeitos endócrinos e parácrinos mediados pela activação dos

RE (Stavrou et al., 2002). A exposição estrogénica dos tecidos, mediada pelo RE, pode ser

um importante factor determinante da menarca (Stavrou et al., 2006).

Os estrogénios actuam através dos RE-α no eixo hipotálamo-hipófise-ovário para

estimular a libertação de gonadotrofinas que regulam a foliculogénese e actuam através do

RE-β no ovário para estimular o desenvolvimento folicular (Bretherick et al., 2008).

A associação de variações polimórficas dos genes dos RE a padrões reprodutivos e a

entidades clínicas como cancro da mama, cancro do endométrio, risco cardiovascular e

osteopose, sugere que estas variações podem estar relacionadas com a exposição total tecidual

aos estrogénios. Estas variações alélicas podem contribuir também para a variabilidade

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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genética da idade da menarca, e por seu lado, a idade de menarca pode influenciar a duração

total de exposição estrogénica dos tecidos, sendo que uma menarca tardia é um forte factor

protector contra doenças dependentes de exposição estrogénica (Stavrou et al., 2002).

Para atestar a relação entre a idade da menarca e a presença dos polimorfismos do gene

do REα PvuII e XbaI, Stavrou et al. (2002) realizaram um estudo para o qual foram

seleccionadas 145 adolescentes saudáveis de uma região no noroeste da Grécia. Esta

população alvo foi seleccionada por ser uma população fechada e rural há várias gerações,

sendo portanto homogénea. Os autores pretendiam minimizar a influência da heterogeneidade

cultural e social, uma vez que factores ambientais podem causar alguma variabilidade na

idade da menarca. Neste estudo observou-se que a menarca ocorreu 6 meses mais tarde em

raparigas homozigotas para o alelo não variante x do polimorfismo XbaI, relativamente a

raparigas heterozigotas ou homozigotas para o alelo X. A diferença foi significativa quando

comparado o genótipo xx aos genótipos Xx e XX (P=0.017). Foi também demonstrada uma

tendência para a menarca ocorrer mais tardiamente em raparigas com o genótipo pp do

polimorfismo PvuII, apesar de não estatisticamente significativa.

Os mesmos autores realizaram em 2006 um estudo em que avaliaram a associação entre

a idade da menarca e as frequências genotípicas de dois polimorfismos do gene do REβ na

mesma população do noroeste da Grécia (Stavrou et al., 2006). Foi estudada a frequência dos

polimorfismos do REβ AluI e RsaI e foi examinada a associação entre os genótipos de REβ

isoladamente ou combinados com os genótipos de REα, e a idade da menarca.

Neste estudo, a variante polimórfica RsaI não foi encontrada em nenhuma das raparigas

examinadas, indicando que este polimorfismo pode ser raro nas populações da Grécia ou do

sul da Europa. Em relação ao polimorfismo AluI, as raparigas portadoras do genótipo aa

(homozigotas para o alelo a, não variante) apresentaram um atraso na menarca de 7 meses,

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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comparando com heterozigotas para este polimorfismo (alelo A), sugerindo que, para além da

influência dos genótipos do REα confirmada no estudo anterior, os genótipos de REβ podem

também contribuir para a variabilidade genética da idade da menarca. A ausência de

equilíbrio de Hardy-Weinberg para os polimorfismos de REα e REβ também sugere que esta é

uma comunidade fechada com um considerável afastamento genético devido à endogamia

característica das pequenas comunidades (Stavrou et al., 2006).

Foi igualmente testado no estudo de Stavrou et al. (2006) se a combinação dos

genótipos de ambos os polimorfismos do REα e REβ, também influenciaria a idade da

menarca. Esta hipótese foi baseada no conhecimento de que os REα e REβ, para além de

formarem homodímeros, formam ainda heterodímeros funcionais, que podem interagir nos

seus efeitos biológicos (Stavrou et al., 2006). De facto, neste estudo, foi observado um efeito

aditivo entre os polimorfismos dos REα e REβ. Em particular, o genótipo xx/pp do REα

(XbaI/PvuII) combinado com o genótipo aa do REβ está associado a atraso de 11 meses na

idade da menarca comparado com a combinação XX/PP,Aa. Além disso, parece haver uma

tendência para uma menarca mais precoce em raparigas com um ou mais dos alelos

polimórficos X/P,A no respectivo gene de tal forma que, quanto maior o número de alelos

variantes, mais precocemente ocorre a menarca. Isto sugere que os genes dos REα e REβ

interagem nos seus efeitos na idade da menarca e que este efeito pode ser modificado pela

presença de certas combinações de genótipos de ambos os subtipos de ER (Stavrou et al.,

2006).

Em conclusão, ambos os estudos sugerem que a presença de polimorfismos no gene do

REα, isoladamente ou associada à presença de polimorfismos no gene do REβ, contribuem

para a variabilidade genética da idade de menarca, havendo uma tendência para a tornar mais

precoce.

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DD.. IIddaaddee ddee MMeennooppaauussaa

A idade de início da menopausa é um traço quantitativo que, na mulher europeia, tem

como idade média os 51 anos, com um intervalo de normalidade entre os 40 e os 60 anos. A

menopausa antes dos 40 anos afecta 1% das mulheres e é geralmente diagnosticada como

Falência Ovárica Prematura (FOP) (apesar de algumas mulheres apresentarem ainda função

ovárica intermitente após o diagnóstico). Uma base genética para a FOP é sugerida por: 1)

vários familiares afectados em mais de uma geração; 2) a associação de FOP com anomalias

do cromossoma X; 3) numerosos estudos populacionais e casos clínicos reportados, nos quais

a FOP é associada ao cromossoma X e a genes autossómicos (Bretherick et al., 2008). O

único gene que tem sido consistentemente associado a FOP é o gene do Síndrome do X Frágil

(FMR1), localizado no cromossoma Xq28.3. No entanto, apenas cerca de 14% das mulheres

com FOP familiar são portadoras da premutação FMR1, sugerindo que outros genes possam

estar associados a FOP (Bretherick et al., 2008).

A exposição prematura a baixos níveis de estrogénios, tal como ocorre nas situações de

menopausa precoce, tem grandes implicações na saúde das mulheres pós-menopáusicas. Uma

menopausa precoce está associada a morbilidade mortalidade por doenças cardiovasculares,

osteoporose e cancro do ovário. Assim, do ponto de vista clínico, é importante identificar

factores que influenciem a idade da menopausa. Apesar de vários factores ambientais terem

sido propostos como factores de risco para menopausa precoce, os factores genéticos parecem

ser determinantes na idade da menopausa (Weel et al., 1999).

A menopausa ocorre como resultado de depleção folicular. A idade na qual esta ocorre

deve depender tanto do número de folículos existentes no ovário ao nascimento, como da taxa

de depleção folicular ao longo do tempo. Variações genéticas comuns nos receptores de

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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hormonas e nos genes de proteínas que se ligam aos receptores, podem influenciar a dimensão

da reserva folicular inicial e a taxa de recrutamento e, portanto, a probabilidade de menopausa

precoce. Pensa-se que os polimorfismos dos genes do RE estarão associados a marcadores

fenotípicos de envelhecimento ovárico, sugerindo um possível papel destes genes no timing

de transição para a menopausa (Sowers et al., 2006).

Bretherick et al. (2008) apresentou um estudo onde foram avaliadas as frequências de

alelos com polimorfismos de repetição e/ou SNPs nos genes ESR1 (repetições (TA)n), ESR2

(repetições (CA)n) e nos genes dos receptores dos androgénios (RA) (repetições (CAG)n), dos

receptores de FSH (FSHR) (3 SNPs: rs1394205, rs6165, rs6166) e da globulina de transporte

das hormonas sexuais (SHGB, sex hormone-binding globulin) (repetição pentanucleotídica

(TAAAA)6) numa população canadiana de mulheres com diagnóstico de FOP e um grupo de

mulheres controlo. O diagnóstico de FOP nas 55 doentes seleccionadas, foi baseado na

ausência de menstruação há pelo menos 3 meses e em dois valores séricos de FSH superiores

a 40 mIU/mL separados por pelo menos um mês, antes dos 40 anos. Todas as mulheres com

diagnóstico de FOP incluídas no estudo tinham cariótipo normal e não existia uma causa

ambiental conhecida para a falência ovárica (por exemplo radiação, quimioterapia). Neste

estudo foram utilizados dois grupos controlo. O grupo controlo 1 foi usado para determinar

frequências alélicas na população geral. O grupo controlo 2 foi usado para determinar

frequências alélicas num grupo de mulheres com gravidezes normais concebidas naturalmente

após os 37 anos .

Neste estudo não foram encontradas diferenças significativas na distribuição dos alelos

do ESR2 ou dos genes do RA, FSHR e SHBG, entre doentes com FOP e os grupos controlo.

Assim, variações nos genes do RA, ESR2, FSHR e SHBG não parecem estar associadas a

FOP nesta população, sugerindo que estas variantes específicas têm pouco efeito na reserva

folicular e na taxa de depleção folicular. No entanto, as repetições (TA)n na região promotora

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do gene ESR1 foram associadas a FOP. Este polimorfismo foi dividido em duas categorias:

repetições (TA)n curtas (< 18 repetições) e repetições (TA)n longas (≥ 18 repetições). Neste

estudo, repetições (TA)n curtas ocorreram menos frequentemente no grupo dos doentes com

FOP, em relação aos grupos controlo (P<0.05). Pelo contrário, repetições (TA)n longas no

gene ESR1 foram associadas a risco aumentado de FOP (P não estatisticamente significativo)

de um modo dominante, pois as mulheres portadoras do alelo de repetição (TA)n longo

apresentaram aproximadamente 10 vezes mais risco de FOP comparadas com mulheres

homozigotas para repetições curtas (TA)n do gene ESR1.

Foi registada uma ligação estreita entre as repetições (TA)n e dois SNPs no intrão 1,

(PvuII) e (XbaI), encontrando-se as repetições longas de (TA)n no gene ESR1 associadas ao

alelo p (sem o polimorfismo PvuII) e ao alelo X (variante XbaI). Assim, Bretherick et al.

(2008) avançaram com a ideia de que os polimorfismos ESR1 (TA)n e SNPs no intrão 1

podem estar em desequilíbrio de ligação com outros polimorfismos no gene ESR1 ou com

genes na vizinhança, estes sim responsáveis pelo aumento do risco de FOP.

Weel et al. (1999) realizaram um estudo em que se propunham identificar determinantes

genéticos da idade da menopausa. Para isso, investigaram a associação entre o polimorfismo

PvuII do gene do REα e a data da menopausa natural (definida como mais de 12 meses de

amenorreia) e cirúrgica (histerectomia, ovariectomia ou outra cirurgia ginecológica

desconhecida) num grupo de mulheres holandesas pós-menopáusicas com idade igual ou

superior a 55 anos.

Neste estudo os autores verificaram que mulheres portadoras do genótipo pp (sem a

variante PvuII) apresentaram idade da menopausa 1.1 anos mais cedo (P<0.02),

comparativamente a mulheres portadoras do genótipo PP (homozigotia para o polimorfismo

PvuII). Tal como apresentado por Bretherick et al. (2008), também neste estudo o alelo não

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variante (p) se associou a menopausa mais precoce. Assim, por cada cópia do alelo p, a

menopausa ocorreu 0.5 anos mais cedo (P<0.02). Quando avaliada a menopausa natural

isoladamente, esta também ocorreu mais cedo em portadoras do genótipo pp. Por outro lado,

em relação à prevalência da menopausa cirúrgica, esta foi igualmente superior entre mulheres

portadoras do genótipo pp e mínima nas mulheres homozigotas para o polimorfismo PvuII

(PP), sendo o risco de menopausa cirúrgica 2.4 vezes superior em mulheres portadoras do

genótipo pp quando comparado com o genótipo PP (1.5 a 3.8 vezes superior, com Intervalo de

Confiança de 95%) (Weel et al., 1999).

Este estudo demonstrou pela primeira vez que variantes comuns do gene do RE estão

associadas a menopausa natural e cirúrgica. Os três genótipos não diferiram

significativamente na idade da menarca, número de filhos e percentagem de mulheres com

filhos. No entanto, a percentagem de mulheres com menopausa cirúrgica foi superior para o

genótipo pp e inferior para os genótipos Pp e PP (resultados mais significativos para a

histerectomia) (Weel et al., 1999). Apesar de permanecer por esclarecer o modo como as

variações do gene de RE influenciam a acção do RE e do seu ligando, o presente estudo

demonstrou uma idade precoce da menopausa e uma prevalência superior de histerectomia

por leiomiomas e menorragias em mulheres portadoras do alelo p.

Levanta-se assim a possibilidade de que a genotipagem do polimorfismo PvuII pode

dar-nos informações sobre a susceptibilidade a doenças uterinas, que podem levar a

menopausa precoce, o que secundariamente pode levar a outras entidades clínicas como a

osteoporose e doenças cardiovasculares (Weel et al., 1999).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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EE.. FFeerrttiilliiddaaddee

Nos últimos anos tem surgido na literatura a hipótese de que polimorfismos nos genes

dos RE possam estar associados a diminuição da fertilidade (abortamentos de repetição,

infertilidade inexplicada) e influenciar o resultado das técnicas de reprodução medicamente

assistida (Altmäe et al., 2007).

A fertilização in vitro (FIV) é o tratamento mais difundido em várias situações de

infertilidade (Altmäe et al., 2007). Esta técnica envolve a estimulação folicular (administração

de gonadotrofinas), aspiração de folículos maduros, colheita de ovócitos, fertilização dos

ovócitos in vitro e transferência de embriões para a cavidade uterina (Sundarrajan et al.,1999).

O resultado desta técnica depende muito de factores que afectam o crescimento folicular, a

esteroidogénese e a maturação ovocitária (Sundarrajan et al.,1999). Assim, a gravidez por

FIV depende substancialmente do sucesso da estimulação dos ovócitos, avaliada pela

quantidade e qualidade dos ovócitos recolhidos. No entanto, a resposta ovárica das pacientes

submetidas a FIV varia consideravelmente e é influenciada negativamente por vários factores

como o aumento da idade da mulher e a reduzida reserva ovárica (Altmäe et al., 2007).

A FSH tem um papel crucial no crescimento dos folículos: estimula a proliferação de

células da granulosa, aromatiza os androgénios em estrogénios, aumenta os receptores de FSH

e induz os receptores de LH. Os estrogénios, por sua vez, têm um efeito regulador local no

crescimento folicular, aumentando a acção de FSH, promovendo a proliferação de células da

granulosa, aumentando o número de receptores dos estrogénios e FSH e protegendo os

folículos em crescimento da atrésia induzida pelos androgénios. Assim, os estrogénios e a

FSH actuam de modo sinérgico no ovário aumentando o número de receptores de FSH nas

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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células da granulosa, resultando no crescimento e maturação foliculares (Sundarrajan et al.,

1999). A acção dos estrogénios afecta ainda a maturação dos ovócitos, sendo necessária para

a maturação óptima do citoplasma do ovócito e do oolema. Assim os estrogénios têm um

papel crucial na determinação da qualidade do ovócito pelo que, em folículos com

concentrações baixas de estrogénios, a qualidade do ovócito pode estar afectada (Sundarrajan

et al., 1999).

A sinalização dos estrogénios é mediada pela ligação aos RE. No ovário, os REα

encontram-se maioritariamente na teca, enquanto que os REβ podem ser encontrados nas

células da granulosa de folículos em crescimento em todos os estadios de desenvolvimento

(Altmäe et al., 2007). A localização diferenciada dos dois subtipos de RE nas várias camadas

funcionais do folículo está em concordância com a ideia de que os efeitos dos estrogénios na

foliculogénese são mediados pelas acções de REα e REβ na teca e nas células granulosas,

respectivamente. Os RE têm ainda um papel essencial na preparação do endométrio para a

implantação do embrião, encontrando-se os REα e REβ em todos os tipos de células uterinas

ao longo de todo o ciclo menstrual (Altmäe et al., 2007).

Sundarrajan et al. (1999) desenvolveram um estudo com o objectivo de procurar uma

associação entre o polimorfismo comum PvuII e o raro polimorfismo BstUI do gene do REα,

e a qualidade folicular e ovocitária e o número de gravidezes em mulheres chinesas de

Singapura, submetidas a FIV. Para esse estudo foram seleccionadas 200 mulheres estéreis,

com ovulação normal, com idades compreendidas entre os 24 e os 39 anos (29 ± 3.2 anos) e

com esterilidade de pelo menos 3 anos. Apenas foram incluídas mulheres com ciclos normais

e infertilidade inexplicada e sem patologias passíveis de afectar a resposta ovárica. Como

grupo controlo foram ainda seleccionadas 200 mulheres, com menstruações normais, do

mesmo grupo etário e com antecedentes de pelo menos uma gravidez espontânea, como

controlos.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Sundarrajan et al. (1999) demonstraram uma associação negativa, estatisticamente

significativa, entre a existência do polimorfismo PvuII e o número de folículos e de ovócitos

maduros (P<0.001) (tabela 6). A razão entre o número médio de folículos e o número médio

de ovócitos maduros correlacionou-se de modo estatisticamente significativo com a presença

de polimorfismo (P<0.001), tendo sido mínima no grupo sem polimorfismo (indicando que

este grupo tinha o maior número de ovócitos por folículo) e máxima no grupo de doentes

homozigotas para o polimorfismo (PP). Estes autores encontraram também uma associação

negativa entre o tamanho dos folículos e o número de alelos do polimorfismo. Quanto ao

polimorfismo BstUI, este não foi encontrado nesta população.

Tabela 6. Distribuição do polimorfismo PvuII, em mulheres submetidas a FIV

Genótipos PvuII pp (n=36) Pp (n=96) PP (n=68)

Nº Folículos 17.81±3.87a,c

(10-24)

9.78±2.03b,e

(5-16)

1.83±0.22b,e

(1.2-2.9)

25.9±2.5b,d

(12-33)

18.24±4.07b (9-25)

7.57±1.63b (2-15)

2.41±0.16b (1.3-3.3)

25.2±1.7b (12-32)

15.49±3.89 (8-22)

6.19±1.60 (2-15)

2.51±0.15 (1.3-3.5)

23.8±1.3 (11-28)

Nº Ovócitos

Razão Folíc/Ovóc

Tamanho Folic (mm)

Sundarrajan et al., 1999 a Não significativamente diferente do grupo Pp (P>0.05)

b Significativamente diferente do grupo PP (P<0.001)

c Significativamente diferente do grupo PP (P=0.015)

d Não significativamente diferente do grupo Pp (P>0.05)

e Significativamente diferente do grupo Pp (P<0.001)

(P, alelo variante; p, alelo não variante)

Neste estudo o número de embriões e a taxa de gravidez foi marcadamente diferente

(P<0.001) entre o grupo de doentes homozigotos para o polimorfismo (PP) e sem

polimorfismo PvuII (pp), tendo sido a taxa de gravidez mais baixa encontrada nas

homozigotas para o polimorfismo e a mais alta no grupo sem polimorfismo (tabela 7). Este

estudo demonstra portanto que a variabilidade no gene do RE pode ter um papel importante

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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nas taxas de gravidez por FIV. Os autores não encontraram diferença na frequência do

polimorfismo PvuII entre o grupo de doentes e do grupo controlo. Isto demonstra que a mera

presença do polimorfismo não leva a infertilidade, uma vez que as mulheres do grupo

controlo tinham antecedentes de pelo menos uma gravidez espontânea. Este polimorfismo

pode apenas alterar a resposta ovárica à estimulação, diminuindo a qualidade dos folículos

ováricos e dos ovócitos (Sundarrajan et al., 1999).

Tabela 7. Distribuição do polimorfismo PvuII, em mulheres submetidas a FIV

Genótipos PvuII pp Pp PP

Doentes 36

9.78±2.03

9.44±2.29 (2-12)

3.3±0.51 (1-4)

32

88.9 a,b

96

7.57±1.63

4.90±0.92 (1-6)

2.4±0.51 (1-3)

30

31.2 a

68

6.19±1.60

2.20±0.42 (1-4)

1.4±0.52 (1-2)

10

14.7

Nº Ovócitos

Nº Embriões Obtidos

Nº Embriões Transf.

Nº Gravidezes

Taxa de

Gravidez (%)

Sundarrajan et al., 1999 a Significativamente diferente do grupo PP (P<0.001)

b Significativamente diferente do grupo Pp (P<0.001)

O estudo de Sundarrajan et al. (1999) demonstrou que a variabilidade genética no gene

do RE pode exercer efeitos indirectos sobre a taxa de gravidez após FIV, ao afectar o

desenvolvimento de folículos, ovócitos e embriões. Assim, o polimorfismo PvuII poderá

servir como um marcador de resposta ovárica e de taxa de gravidez em pacientes submetidas a

FIV.

Num estudo anterior desenvolvido por Georgiou et al. (1997) os mesmos polimorfismos

do gene do REα, PvuII e BstUI, foram analisados em doentes de origem grega submetidas a

FIV, com o objectivo de tentar elucidar o papel do REα na indução da ovulação e implantação

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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do embrião. O grupo de doentes (n=100) e o grupo controlo (n=100) foi seleccionado segundo

os mesmos critérios do estudo de Sundarrajan et al. (1999), encontrando-se as idades dos

grupos de doentes e controlo, compreendidas entre os 25 e 35 e entre os 20 e 40 anos,

respectivamente. Foi encontrada uma associação entre estes polimorfismos apenas com o

aumento da razão de folículos-ovócitos e não com o número de folículos ou de ovócitos

individualmente. A diferença entre as razões de folículos-ovócitos foi particularmente

significativa entre os genótipo pp (homozigotia para o alelo não variante) e os genótipos Pp

ou PP (P<0.05 e P<0.01, respectivamente), tendo sido máxima para no genótipo PP e mínima

no genótipo pp (tabela 8). Em relação ao número de gravidezes como resultado de FIV, este

foi menor nas mulheres portadoras de homozigotia para PvuII (P>0.05), tendo registado

apenas 3 das 37 gravidezes (8%), enquanto que os genótipo pp e Pp registaram ambos 46%

das gravidezes. O polimorfismo parece assim afectar a resposta ovárica na FIV através da

diminuição do número final de ovócitos maduros (Georgiou et al., 1997).

Tabela 8. Distribuição do polimorfismo PvuII, em mulheres submetidas a FIV

Genótipos PvuII Ausência de PvuII

pp (n=33)

Hetrozigotos

Pp (n=96)

Presença de PvuII

PP (n=68)

Nº Folículos 13.20±5.04 (6-22)

7.8±3.2 (3-15)

1.78±0.53 (1.1-2.7)

13.10±6.25 (4-23)

6.6±3.6 (1-15)

2.20±0.92a (1-3.1)

13.50±5.80 (4-24)

6.7±3.9 (1-15)

2.24±0.65b (1.2-3.2)

Nº Ovócitos

Razão Folíc/Ovóc

Georgiou et al. (1997) a Significativamente diferente do grupo pp (P<0.05)

b Significativamente diferente do grupo pp (P<0.01)

(P, alelo variante; p, alelo não variante)

Segundo Sundarrajan et al. (1999), os diferentes resultados encontrados entre o seu

estudo e o de Georgiou et al. (1997) poderão ser justificados pela diferença no protocolo de

estimulação e critérios para a selecção do tamanho folicular para administração de HCG e

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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para a aspiração de ovócitos. Diferenças na etnicidade dos grupos populacionais poderão

também ter contribuído para esta variabilidade.

Sundarrajan et al. desenvolveram em 2001 um outro estudo, onde procuraram avaliar a

presença dos polimorfismos do gene ESR2 do ERβ RsaI e AluI em 98 mulheres chinesas de

Singapura, com disfunção ovulatória e alterações menstruais, com idades compreendidas

entre os 14 e os 39 anos. Todas as doentes apresentaram níveis de Progesterona inferiores a

31.8 nmol/L. Das 98 doentes, 33 apresentavam distúrbio ovulatório de causa desconhecida

(idiopático), 30 possuiam Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP), 13 apresentavam defeitos

ovulatórios de causa reprodutiva (Falência Ovárica Prematura, Disgenesia Gonadal, Síndrome

do Ovário Resistente, Leiomioma, Quisto endometrial do ovário) e 22 doentes apresentavam

defeitos ovulatórios de causas não reprodutivas (Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes,

Desnutrição, Exercício, Stress e Obesidade). Como controlos foram utilizadas 155 mulheres

aparentemente saudáveis, de idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos, com ciclos

menstruais regulares espontâneos.

Neste estudo a frequência dos polimorfismos RsaI e AluI foi significativamente superior

no grupo das doentes em relação ao grupo controlo (P=0.009 e P=0.059, respectivamente). A

ocorrência de homozigotia para estes polimorfismos foi também significativamente superior

entre as doentes (8.2% e 11.2 % para os polimorfismo RsaI e AluI) em relação aos controlos

(1.3% e 4% para os polimorfismo RsaI e AluI). A ocorrência de homozigotia para ambos os

polimorfismos foi significativamente superior no grupo de doentes de disfunção ovárica de

origem desconhecida, em relação aos controlos (P<0.001 e P=0.001 ). Cinco doentes eram

homozigotas para ambos os polimorfismos e todas pertenciam ao grupo de disfunção ovárica

idiopática. A frequência do polimorfismo RsaI, mas não do polimorfismo AluI, foi

significativamente superior no grupo de doentes com SOP em relação aos controlos (P= 0.019

e P>0.05, respectivamente).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Os níveis de Estradiol (E2), FSH, LH, Testosterona e Progesterona foram também

avaliados no estudo de Sundarrajan et al (2001). Não se verificaram diferenças nos níveis de

E2 e testosterona entre os vários genótipos. No que respeita aos níveis de LH, estes foram

inferiores nas doentes com genótipo RR (homozigotia para o polimorfismo RsaI) e genótipo

AA (homozigotia para o polimorfismo AluI), em relação aos doentes com genótipo rr

(P>0.05) e aa (P=0.05). Os níveis de LH foram particularmente mais baixos nas 5 doentes

homozigotas para ambos os polimorfismos, em relação às doentes sem polimorfismos

(P=0.004). Os níveis de Progesterona foram significativamente inferiores nas doentes com

genótipo RR, genótipo AA e homozigotas para ambos os polimorfismos, em relação às

doentes sem polimorfismos (P<0.002). Assim, os autores sugerem que é possível que no

tecido ovárico, onde hormonas e seus receptores coexistem, possa ocorrer a perda de alguma

função dos REβ em doentes homozigotas para os polimorfismos RsaI e/ou AluI. Por fim, os

níveis de FSH encontraram-se igualmente diminuídos no grupo de doentes com genótipo RR,

AA e homozigotia para ambos os genótipos, em relação ao grupo de doentes sem

polimorfismos, mas não de modo significativamente estatístico.

Em relação aos níveis diminuídos de FSH e LH nas doentes portadoras dos

polimorfismos do gene do REβ, Sundarrajan et al. (2001) sugerem que a presença destes REβ

polimórficos a nível do hipotálamo poderão apresentar uma resposta menor ao retrocontrolo

positivo de E2, resultando na diminuição das hormonas FSH e LH e na consequente disfunção

ovárica. O estudo de Sundarrajan et al. (2001) postula que variações alélicas a nível dos REβ

podem estar associadas a disfunção ovárica, particularmente de causa idiopática.

Ainda em relação à influência dos polimorfismos nos genes do RE na fertilidade, dois

estudos (Aléssio et al., 2008 e Cupisti et al., 2009) avaliaram a presença de diferentes

variações destes genes em duas amostras de mulheres com antecedentes de abortamentos de

repetição.

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Os abortamentos de repetição, definidos como três ou mais abortos, afectam

aproximadamente 1% dos casais (Cupisti et al., 2009). A etiologia é múltipla e a condição

responsável nem sempre identificada na prática clínica. Tem sido sugerido que causas

genéticas, alterações anatómicas e factores trombofílicos podem estar associados a

abortamento de repetição (Cupisti et al., 2009). Nos últimos anos têm sido feitos esforços para

encontrar causas genéticas de abortamento de repetição ao nível molecular (Cupisti et al.,

2009).

Um estudo levado a cabo por Aléssio et al. (2008), em dois grupos de mulheres

brasileiras (caucasianas e afro-brasileiras) com história de 3 ou mais abortos consecutivos,

reportou a ausência de associação entre o abortamento de repetição e polimorfismos nos genes

ESR1 (PvuII e XbaI) e ESR2 (RsaI e AluI).

Num estudo recente realizado por Cupisti et al. (2009) investigou-se a presença de

variações genéticas na via dos estrogénios e a sua associação com abortamento. Foram

investigadas 3 variantes do gene CYP19A1 (rs10046, rs4646 e rs700519) e uma variante do

gene do receptor dos estrogénios ESR1 (rs3020314) e do gene do receptor de progesterona

PGR (rs1042838), num universo de 483 mulheres. Os abortamentos foram correlacionados

com os genótipos, como sendo uma variável dividida em três categorias (sem abortamentos,

um abortamento e mais que um abortamento) num grupo de mulheres que tinham tido pelo

menos duas gravidezes (critério de inclusão). A definição de abortamento de repetição

implicava portanto mais do que dois abortos. Nenhum dos dados epidemiológicos avaliados,

tais como índice de massa corporal, idade da menarca ou idade da primeira gravidez, se

associou com o número de abortamentos (Cupisti et al., 2009).

Neste estudo não se identificou uma associação entre o polimorfismo de ESR1 e

abortamentos de repetição, tendo sido encontrada apenas uma associação positiva entre a

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homozigotia para o polimorfismo de CYP19A1 (rs10046) e a frequência de abortamentos.

Quanto aos restantes genótipos, não se encontrou igualmente uma associação com

abortamentos de repetição. Assim, apesar de Cupisti et al. (2009) terem analisado

polimorfismos diferentes dos investigados por Aléssio et al. (2008), também não foi

encontrada qualquer influência dos polimorfismos de ESR1 na manutenção da gravidez.

Num estudo desenvolvido por Corbo et al. (2007) foi investigado o possível impacto

dos polimorfismos PvuII e XbaI na fertilidade, em duas populações com padrões reprodutivos

diferentes. A primeira amostra era originária de uma população saudável de homens e

mulheres italianos (n= 178), nascidos antes de 1930 e vivendo numa sociedade onde a

transição demográfica (aumento da esperança de vida e diminuição da fertilidade) já havia

começado. A outra amostra era constituída por mulheres saudáveis provenientes de uma

população pré-industrial da África equatorial, que no momento da recolha de dados não

praticava contracepção, podendo ser considerada uma população com fertilidade natural.

O estudo demonstrou um aumento da eficácia reprodutiva associada aos genótipos PP

(homozigotia para o polimorfismo PvuII) e XX (homozigotia para o polimorfismo XbaI) do

gene ESR1. Na amostra de homens italianos saudáveis, os indivíduos portadores dos

genótipos XX ou PP ou ambos foram associados a uma maior número de filhos, sendo esta

correlação mais significativa para o genótipo XX (P=0.04). Este resultado é consonante com

as observações de Kukuvitis et al. (2002), que numa amostra de homens gregos inférteis,

demonstrou a presença de uma frequência significativamente inferior dos genótipos XX entre

indivíduos com azoospermia ou oligospermia severa idiopática.

Na amostra de mulheres italianas Corbo et al. (2007) observaram uma tendência para a

associação do genótipo PP do gene ESR1 a um número menor de abortos, em relação aos

genótipos Pp e pp (P=0.04) e não a um maior número de filhos, enquanto na amostra de

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mulheres da África Equatorial, o genótipo PP se associou com um maior número de filhos

(P=0.02) (tabela 9). A observação de resultados comparáveis em populações com padrões

reprodutores diferentes como as populações italiana e da África Equatorial (número de filhos

3.7 versus 7.6; idade no primeiro nascimento 22.4 versus 18.2 anos), sugere que o efeito do

genótipo do gene ESR1 na fertilidade é independente do contexto ambiental (Corbo et al.,

2007).

Tabela 9. Distribuição dos polimorfismos PvuII e XbaI, em dois grupos populacionais

ESR1 Mulheres italianas Mulheres África Equatorial

Nº Filhos Gravidezes Abortos Nº Filhos Gravidezes

pp 22 3.6±1.6 4.5±1.9 0.86±1.0 7 5.4±4.8 5.7±5.1

Pp 47 3.8±2.6 4.8±3.2 0.87±1.1 32 7.1±3.3 8.0±3.9

PP 23 3.4±2.4 3.8±1.7 0.35±0.6 18 9.4±3.1 10.4±3.6

xx 20 3.8±1.7 3.8±1.7 0.75±0.8 2 7.6±0.9 8.3±0.9

Xx 48 3.8±1.7 3.6±2.3 0.83±1.1 28 6.6±3.8 7.5±4.5

XX 24 3.9±2.7 3.9±2.7 0.54±0.7 27 8.7±3.4 9.5±3.6

Corbo et al., 2007

(P e X, presença de variante; p e x, sem variante)

Corbo et al. (2007) sugerem que os efeitos fenotípicos do genótipo de ESR1 variam de

acordo com o ambiente reprodutivo: em mulheres provenientes de populações com fertilidade

natural, o genótipo ESR1 influencia a fertilidade de modo visível apenas perante uma eficácia

reprodutiva elevada. Em famílias onde a contracepção é uma realidade, o efeito fenotípico

manifesta-se no número de abortos de repetição. Em sociedades modernas, os efeitos dos

polimorfismos do gene ESR1 podem manifestar-se como resultado de técnicas como a FIV

(Georgiou et al., 1997; Sundarrajan et al., 1999). Assim no contexto de comportamentos

reprodutivos modernos (adiamento e diminuição da fertilidade), os fenótipos associados aos

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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genótipos XX e PP, tendem a ser mais aparentes porque, em vez de influenciarem o número

de filhos, parecem estar associados à presença ou não de descendência (Corbo et al., 2007).

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FF.. CCaannccrroo ddaa mmaammaa,, CCaannccrroo ddoo oovváárriioo ee CCaannccrroo ddoo eennddoommééttrriioo

O cancro da mama é o cancro que mais mulheres afecta a nível mundial e representa a

segunda causa de morte entre as mulheres, logo após o cancro do pulmão (Siddig et al.,

2008). É uma doença multifactorial que envolve na sua etiopatogenia factores genéticos e

ambientais (Maguire et al., 2008). Vários factores de risco estabelecidos como menarca

precoce, menopausa tardia, nuliparidade, idade tardia na primeira gravidez, e obesidade pós-

menopáusica, incluem situações em que a glândula mamária é sujeita a uma exposição

prolongada ou excessiva aos estrogénios (Fernández et al., 2006). Os estrogénios influenciam

a proliferação, a diferenciação e a fisiologia do tecido mamário e a exposição estrogénica é

um factor central no desenvolvimento e progressão do cancro da mama. Os efeitos dos

estrogénios no epitélio mamário são mediados primariamente pelos RE.

Desde a descoberta, no início da década de 90, dos genes BRCA1 e BRCA2 (cujas

mutações são responsáveis por cerca de 5% de todos os casos de cancro da mama), os

esforços para descobrir outros genes responsáveis pelo aumento da susceptibilidade a cancro

da mama, não têm sido bem sucedidos. A falha na identificação de novos genes de elevada

penetrância aponta para a existência de genes de penetrância baixa ou moderada, que

combinados poderão alterar a susceptibilidade para cancro da mama (Maguire et al., 2009).

Este modelo poligénico de susceptibilidade para cancro da mama tem sido testado em vários

estudos com SNPs em genes candidatos. Entre os genes de baixa penetrância candidatos a

agentes etiológicos do cancro da mama, os genes dos RE (ESR1 e ESR2) tornaram-se fortes

concorrentes (Siddig et al., 2008). Têm sido identificados vários SNPs no gene ESR1 e estes

associados a aumento ou diminuição do risco de cancro e outras doenças. Os SNPs mais bem

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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caracterizados do ESR1 são o PvuII e o XbaI, identificados pelas enzimas de restrição com o

mesmo nome (Siddig et al., 2008).

Os RE formam tanto homodímeros como heterodímeros, e diferentes isoformas de

ESR2 têm sido sugeridas como tendo um papel regulador na actividade do ESR1. Variações

no gene ESR1 do REα que alterem a função ou expressão destas proteínas, poderão

potencialmente afectar o risco de desenvolvimento de cancro da mama, as características do

tumor e a sobrevivência desta doença (Einarsdóttir et al., 2008). No entanto, apenas uma

baixa percentagem de células epiteliais (7-10%) da mama normal expressam REα, enquanto

uma percentagem relativamente superior expressa REβ, que é inversamente relacionada com

proliferação celular, indicando um papel protector na tumorigénese. Também foi demonstrado

que o gene ESR2 se encontra subexpresso na carcinogénese mamária (Einarsdóttir et al.,

2008). Murphy et al. (2003) reportou que mais de 50% dos cancros da mama previamente

classificados de RE-negativo, expressam REβ. Estudos imunohistoquímicos sugerem que

REβ tende a ser expresso em cancros da mama- REα positivos e que há células que

coexpressam REα e REβ no cancros da mama. Dados sobre a análise proteica de REβ, têm

sugerido que a sua expressão é um marcador prognóstico favorável no cancro da mama.

Apesar do papel do REβ permanecer por esclarecer surge a hipótese de que o aumento da

expressão do REβ poderá estar associada a probabilidade de boa resposta à terapia hormonal

(Herynk e Fuqua, 2004).

Apesar de alguns estudos terem demonstrado uma associação significativa entre os

polimorfismos do RE e o risco de cancro da mama, não foi possível demonstrar esta

associação em muitos outros estudos.

Siddig et al. (2008), procuraram uma associação entre o SNP C325G, presente no exão

4 do ESR1 e a susceptibilidade para cancro da mama, em indivíduos sudaneses. O Sudão é um

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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país em que o cancro da mama é particularmente prevalente, sendo o tumor mais comum,

representando 34% de todos os doentes com cancro. O SNP estudado por estes autores, é

causado pela substituição sinónima de um nucleotídeo, ou seja, sem alteração de aminoácido.

Para este estudo foram seleccionados 100 doentes com cancro da mama primário (98

mulheres e 2 homens) e 90 controlos (84 mulheres e 6 homens).

Siddig et al. (2008) encontraram uma frequência superior do genótipo CC (homozigotia

para a ausência de polimorfismo) em pacientes com cancro da mama, em comparação com o

grupo controlo, mas não de um modo estatisticamente significativo. No entanto, quando

distribuídos os genótipo por dois grupos etários (≤ 50 anos e > 50 anos), foi encontrada uma

associação significativa entre o genótipo CC (56.3% e 68.4%, respectivamente) e risco de

cancro da mama em mulheres com menos de 50 anos (P=0.03). A prevalência

significativamente superior (P=0.03) do alelo G (alelo variante) no grupo controlo (18.2%),

foi observada em relação ao grupo de doentes (12.7%), sugerindo que o alelo C é um alelo de

susceptibilidade, enquanto o alelo G parece conferir protecção. Este resultado está em

concordância com um outro estudo levado a cabo por uma equipa asiática (Hsiao et al., 2004),

em que o alelo G foi encontrado com menor frequência entre os pacientes com cancro da

mama (52.1%), em relação aos controlos (58,2%), apesar da diferença não ter sido

estatisticamente significativa.

Um artigo publicado em 2002 por Vasconcelos et al., avaliou igualmente a presença do

SNP C325G, num grupo de 70 mulheres com cancro da mama primário e 69 controlos

(homens e mulheres), de nacionalidade portuguesa. Neste estudo o alelo G (alelo variante) foi

encontrado em 42.8% das doentes, tendo sido encontrado em apenas 24.6% dos controlos

(tabela 10). Deste modo, e ao contrário do encontrado por Siddig et al. (2008), Vasconcelos et

al. (2002) concluíram que este polimorfismo pode estar associado com um aumento do risco

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de desenvolvimento de cancro da mama (P=0.029). Neste estudo, foi feita ainda uma

associação estatisticamente significativa entre o polimorfismo C325G e a ausência de

metástases ganglionares (P=0.038) (tabela 11).

Tabela 10. Distribuição genotípica do polimorfismo C325G

C325G Nº Pacientes (%)

(n= 70)

Nº de Controlos, homens e

mulheres (%) (n=69)

Alelo G

Alelo C

30 (42.8)

40 (57.2)

17 (24.6)

52 (76.4)

Vasconcelos et al., 2002

Tabela 11. Distribuição genotípica do polimorfismo C325G e metástases

ganglionares

Metástases

Ganglionares

C325G

Alelo G (n=30) Alelo C (n=40)

Ausência

Presença

18

12

14

26

Vasconcelos et al., 2002

O polimorfismo C325G não altera a proteína codificada. Assim, o modo como este

polimorfismo afecta a função do RE ainda está por esclarecer. Foi reportado que este

polimorfismo pode alterar indirectamente a função desta proteína ao alterar a semi-vida do

RNA mensageiro ou a tradução da proteína, afectando o nível de REα (Siddig et al., 2008).

Um outro estudo indica que SNPs silenciosos podem afectar a função proteica ao forçar a

célula a ler um codão de DNA diferente do habitual e por isso alterar o ritmo de enrolamento

da proteína e a sua conformação, alterando a função desta proteína (Siddig et al., 2008). Por

ser um polimorfismo silencioso, este pode ser apenas um epifenómeno que poderá ser usado

como marcador de susceptibilidade ou protecção para cancro da mama, em oposição a ser

uma alteração genética com papel integral no desenvolvimento de cancro da mama.

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

53

Um outro estudo desenvolvido por Hamaguchi et al. (2008), teve como objectivo

procurar uma relação entre a presença de polimorfismos do ESR1 (rs6905370, rs2077647 e

rs827421) e a probabilidade de cancro da mama positivo para o receptor dos estrogénios

(RE+). O estudo utilizou 453 mulheres japonesas tratadas cirurgicamente por cancro da mama

primário. Foram analisados os 3 SNPs em pacientes com cancro da mama RE+ (312 doentes)

e RE-negativo (141 doentes). Não foram encontradas diferenças significativas entre os

genótipos. No entanto, o alelo variante G do polimorfismo rs6905370 foi associado a aumento

da probabilidade de o cancro da mama ser RE+ em mulheres pré-menopáusicas japonesas

(<50 anos) (Hamaguchi et al.,2008).

Os polimorfismos do gene ESR2 também têm sido objecto de vários estudos com

doentes com cancro da mama. Maguire et al. (2008) avaliaram a correlação entre

polimorfismos no ESR2 e o risco de cancro da mama. Para isso investigaram três SNPs

comuns do gene ESR2 (G1082A, G1730A e Cx+56AG). Os autores seleccionaram 723

casos de cancro da mama, dos quais 323 eram esporádicos e os restantes com componente

familiar. Dos 400 casos com componente hereditário, 212 eram de alto risco (pelo menos 3

familiares de primeiro grau afectados ou 2 familiares de primeiro grau e 1 de segundo grau) e

188 de baixo risco (dois casos de cancro da mama entre familiares de primeiro ou segundo

grau). Os resultados deste estudo não demonstraram qualquer associação estatisticamente

significativa entre os vários SNPs isoladamente e o risco de cancro de mama, mas a análise

dos haplotipos formados pelos 3 SNPs sugere a associação do haplotipo G-A-G (alelo G do

SNP G1082A, alelo A do SNP G1730A e alelo G do polimorfismo Cx+56AG) a aumento

do risco de cancro da mama esporádico.

O estudo recente desenvolvido por Surekha et al. (2009), avaliou a potencial

importância funcional do polimorfismo AluI no gene ESR2, no cancro da mama. Para isso

foram seleccionadas 250 mulheres com cancro da mama e 250 mulheres sem história familiar

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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ou pessoal de cancro da mama ou de outro cancro (grupo controlo). O diagnóstico de cancro

da mama foi feito através do exame objectivo, mamografia, aspiração por agulha fina e

biópsia.

A frequência do genótipo AA (homozigotia para o alelo variante) foi significativamente

superior no grupo de doentes (8.47%) em relação ao grupo controlo (3.6%) (P<0.05),

sugerindo que o genótipo AA confere um maior risco no desenvolvimento de cancro da

mama. A frequência do genótipo AA foi superior entre mulheres com cancro da mama antes

da menopausa (12.2%) em relação a mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama

(4.3%), indicando, segundo os autores, que este genótipo poderá predispor a início mais

precoce de cancro da mama. Uma tendência para frequências superiores do genótipo AA entre

mulheres com história familiar de cancro da mama em comparação com doentes sem esse

antecedente familiar, foi encontrada, mas não estatisticamente significativa. A frequência do

genótipo AA do polimorfismo AluI também se revelou superior em doentes com cancro da

mama RE+ e em doentes com presença de metastização ganglionar, mas sem significância

estatística.

Assim, Surekha et al. (2009) verificou uma associação entre o polimorfismo AluI e o

risco de desenvolvimento de cancro da mama. Os autores sugerem que a presença de

polimorfismo no REβ poderá resultar na perda ou diminuição da sua função supressora

tumoral, levando a uma predisposição pessoal e hereditária ao desenvolvimento de cancro da

mama.

A incidência de cancro do endométrio declinou na década de 1980 mas tem aumentado

desde o início da década de 1990 a uma taxa de aproximadamente 0.6% ao ano (Ashton et al.,

2009). Actualmente este é o cancro ginecológico mais comum no mundo industrializado. Os

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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factores de risco potenciais para o desenvolvimento de cancro do endométrio são o índice de

massa corporal elevado, tensão arterial elevada, diabetes e nuliparidade. Cada um destes

factores pode contribuir significantemente para o aumento do risco da doença de 5 a 10 vezes,

em relação a mulheres sem esses factores de risco (Ashton et al., 2009).

No entanto, a base molecular do cancro do endométrio está ainda mal definida. Dadas as

múltiplas influências ambientais associadas ao metabolismo dos estrogénios, uma relação

provável existirá entre a exposição excessiva ou prolongada a estrogénios e o aumento da

susceptibilidade para este cancro. Os estrogénios, quer endógenos quer exógenos, são

potentes mitogénios no endométrio e constituem um carcinogénio importante neste tecido.

Por seu lado, os efeitos dos estrogénios são mediados pela ligação ao RE, sendo o REα o

principal subtipo expresso no endométrio (Ashton et al., 2009).

Um pequeno número de estudos demonstrou que polimorfismos dos genes do RE,

podem alterar o risco de desenvolvimento de cancro do endométrio. Um estudo conduzido na

Suécia por Weiderpass et al. (2000) demonstrou uma tendência para uma diminuição do risco

de cancro do endométrio em indivíduos portadores das variantes do ESR1 rs9340799 e

rs2234693, mas os resultados não foram estatisticamente significativos. No entanto, num

estudo japonês levado a cabo por Sasaki et al. (2003), onde se investigou o polimorfismo

rs2234693, a associação a cancro do endométrio não foi confirmada. Em relação aos

polimorfismos do gene ESR2, num estudo elaborado nos Estados Unidos da América por

Setiawan et al. (2004), não foi encontrada associação entre os polimorfismos estudados

(rs1256049 e rs12711572) e o risco de cancro do endométrio.

Num estudo desenvolvido por Wedrén et al. (2008) investigou-se a possibilidade de

variações do ESR1 estarem associadas a risco de cancro do endométrio. Para isso foram

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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analisados cinco polimorfismos (rs2234670, rs2234693, rs9340799, rs4986934, rs4986934 e

rs1801132) em 702 mulheres suecas com cancro do endométrio e 1563 mulheres controlo.

Este estudo demonstrou uma associação entre a presença dos polimorfismos rs2234670,

rs2234693 e rs9340799 e diminuição do risco de cancro do endométrio. A associação mais

forte verificou-se em relação ao polimorfismo rs9340799, onde os indivíduos homozigotos

para o alelo variante apresentaram quase metade do risco de desenvolver cancro do

endométrio, em relação a homozigotos para o alelo comum. A associação entre rs9340799 e

diminuição do risco de cancro do endométrio não foi modificada quando analisados apenas

indivíduos sujeitos a exposição estrogénica (terapia de substituição hormonal ou elevado

índice de massa corporal). Em relação aos restantes polimorfismos não ficou provada uma

associação a risco de cancro do endométrio.

Recentemente, um estudo desenvolvido por Ashton et al. (2009) procurou uma

associação entre dois polimorfismos do gene ESR1 (rs2234693 e rs9340799) e quatro

polimorfismos dos genes ESR2 (rs944050, rs4986938, rs1256049 e rs1255998) e

susceptibilidade para cancro do endométrio. Foram utilizadas 191 mulheres australianas com

cancro do endométrio histologicamente confirmado e 291 mulheres australianas controlo.

Neste estudo ambos os polimorfismos do ESR1 e dois dos polimorfismos do ESR2

(rs944050 e rs1255998), foram associados a risco aumentado de cancro do endométrio.

Avaliando ambas as variações do gene ESR1, o haplotipo com ambas as variações revelou um

aumento do risco para cancro do endométrio (P<0.05, OR=1.55, IC de 95%). Um haplotipo

do gene ESR2 constituído pela variante alélica de rs1255998 e variante comum para

rs944050, rs4986938 e rs1256049, também foi associado a aumento do risco de cancro do

endométrio (P<0.05, OR=1.6, IC de 95%). Quando avaliados todos os polimorfismos em

conjunto, foi demonstrado que pacientes portadoras do haplotipo combinado de alelos

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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variantes para ambas os polimorfismos do ESR1, alelo variante para rs1255998 e alelos

comuns de rs944050, rs4986938 e rs1256049, do gene ESR2, apresentavam risco aumentado

de cancro do endométrio (P<0.05, OR=3.4, IC de 95%). Assim, foi demonstrado que a

combinação de polimorfismos para rs2234693 e rs9340799 do gene ESR1 e rs1255998 do

gene ESR2, está associada a risco aumentado de cancro do endométrio.

Os polimorfismos do gene do RE parecem ser importantes marcadores na identificação

de mulheres com risco de cancro do endométrio. Se estudos posteriores assim o confirmarem,

as mulheres com este risco poderão ser identificadas e beneficiar de medidas profiláticas de

vigilância.

Os resultados divergentes entre os estudos de Ashton et al. (2009), Sasaki et al. (2003) e

Setiawan et al. (2004), em relação aos polimorfismos do ESR1, serão provavelmente

justificados pelas diferenças populacionais.

O cancro do ovário é a principal causa de morte por cancro ginecológico e a quarta

causa de morte por cancro em mulheres, principalmente devido às suas manifestações clínicas

tardias e ausência de métodos eficazes de diagnóstico precoce. A maioria das mulheres que

desenvolve este cancro não é portadora da mutação genética de alta penetrância nos genes

BRCA1 e BRCA2. Assim, a descoberta de mutações genéticas comuns de baixa penetrância

poderá ser útil na detecção de mulheres com alto risco de desenvolvimento de cancro do

ovário, permitindo uma abordagem individual de rastreio mais eficaz (Lurie et al., 2008).

Tal como no cancro da mama e no cancro do endométrio, existe evidência do papel dos

estrogénios endógenos e exógenos na carcinogénese do ovário, sendo os seus efeitos

mediados pelos RE. Ambos os subtipos de RE estão presentes nas células epiteliais na

superfície do ovário, mas o REβ é predominante no ovário normal. Os estrogénios induzem

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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proliferação celular e têm um efeito anti-apoptótico na presença do REα, enquanto o REβ

medeia apoptose induzida pelos estrogénios. Estudos recentes sugerem que o REβ possa

actuar como supressor tumoral nas células cancerígenas do ovário. Vários investigadores

reportaram a perda de expressão de REβ ou a diminuição do ratio REα/REβ nas células do

cancro ovárico epitelial, comparado com o tecido normal. A perda da expressão do REβ

poderá constituir um passo crucial na carcinogénese do ovário.

Lurie et al. (2008) avaliaram a associação entre polimorfismos do ESR2 (rs1271572,

rs1256030, rs1256031 e rs3020450) e o risco de cancro do ovário, em 313 mulheres com

cancro ovárico epitelial e 574 controlos, nos Estados Unidos da América. Neste estudo foi

demonstrada a associação entre os alelos variantes dos polimorfismos rs1271572 e rs1256030,

bem como o haplotipo incluindo os alelos variantes de rs1271572, rs1256030 e rs1256031

(em forte desequilíbrio de ligação) e o aumento de risco de cancro epitelial do ovário. A

associação entre rs1271572, e em menor grau rs1256030, com o risco de cancro do ovário, foi

superior entre mulheres que nunca utilizaram contracepção oral. Em contraste, a associação

entre rs1271572 e risco de cancro do ovário parece ser mais forte entre utilizadoras de terapia

hormonal de substituição, apesar desta associação não ser estatisticamente significativa.

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VII. CONCLUSÕES

A associação entre variações genéticas nos receptores dos estrogénios e doença tem sido

reconhecida há mais de uma década. Avanços tecnológicos em biologia molecular vieram dar

ênfase ao estudo de polimorfismos moleculares e à sua influência na susceptibilidade e

apresentação clínica de doenças (Tempfer et al., 2009). Tem sido proposto que variações

genéticas nos genes envolvidos na via dos estrogénios possam causar sensibilidade variável à

hormona e ser responsáveis por fenótipos dependentes dos estrogénios. Nesta perspectiva, têm

sido analisadas variações genéticas nos genes dos RE, e foram identificados vários

polimorfismos, quer nos genes do REα como do REβ, com graus variáveis de evidência da

sua significância biológica directa e da sua relação com a presença de doença.

A literatura publicada e revista neste trabalho, não é unânime quanto à existência de

associação entre polimorfismos e doenças ginecológicas, como leiomioma e endometriose, ou

a parâmetros clínicos como idade da menarca, idade da menopausa ou resposta a estimulação

ovárica em técnicas de reprodução medicamente assistida, sendo os resultados apresentados,

por vezes, contraditórios. Comparando artigos em que se afirma a existência de uma

associação, o grau de evidência desta relação e o seu significado clínico, é igualmente

variável.

Uma justificação para esta falta de resultados consistentes poderá passar pela diferente

distribuição dos vários polimorfismos em diferentes populações e raças, uma vez que a

variação étnica tem um papel na regulação genética dos estrogénios e na própria actividade do

RE (Hsieh et al., 2007). Ainda, os alelos mutantes destes dois SNPs podem estar a servir

como marcadores de uma alteração funcional num gene próximo (Hsieh et al., 2007).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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Torna-se claro que, apesar da inegável aparente associação existente entre variações

genéticas dos receptores de estrogénios e características clínicas de mulheres saudáveis ou

portadoras de doença ginecológica, mais estudos serão necessários para clarificar esta

associação.

A clarificação da etiologia genética destas doenças ou da influência destes

polimorfismos em parâmetros clínicos, pode tornar estes polimorfismos importantes como

marcadores de susceptibilidade, permitindo a identificação de indivíduos em risco e no futuro,

permitir o desenvolvimento de terapêuticas dirigidas (Tempfer et al., 2009).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

61

VVIIIIII.. LLIISSTTAA DDEE AABBRREEVVIIAATTUURRAASS

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FSHR: Receptor da Hormona Folículo Estimulante.

LH: Luteinizing Hormone (Hormona Luteinizante).

RA: Receptor de Androgénios

RE-: Cancro da mama negativo para receptor de estrogénio.

RE: Receptor dos estrogénios.

RE+: Cancro da mama positivo para receptor de estrogénio.

RE-α: Receptor dos estrogénios alfa.

RE-β: Receptor dos estrogénios beta.

RFLPs: Restriction Fragment Length Polymorphism (Polimorfismos de fragmentos

de Restrição de DNA).

SHGB: Sex Hormone-binding Globulin (Globulina de transporte das hormonas

sexuais).

SOP: Síndrome do Ovário Poliquístico.

SNP: Single Nucleotide Polymorphism (Polimorfismo de um único nucleotídeo).

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Variabilidade Genética dos Receptores dos Estrogénios e Patologia Ginecológica 2009

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