VALVULOPATIA VALVULOPATIA MITRAL/TRICÚSPIDE MITRAL/TRICÚSPIDE

JEAN ANDRÉ HAMMESR1 Cardiologia

Hospital Santa Casa de Curitiba

Journal of the American College of Cardiology @ 2006 byt the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc. Published by Elsevier, Inc.

Vol. 48, No. 3, 2006 ISSN 0735-1097/06/$32.00

doi:10.1016/j.jacc.2006.05.021

ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseA Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committeeto Revise the 1998 Guidelines for the Management of PatientsWith Valvular Heart DiseaseDeveloped in Collaboration With the Society of Cardiovascular AnesthesiologistsEndorsed by the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons

WRITING COMMITTEE MEMBERS

Robert O. Bonow, MD, FACC, FAHA, Chair

Blase A. Carabello, MD, FACC, FAHA Bruce Whitney Lytle, MD, FACCKanu Chatterjee, MD, FACC, FAHA Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA Antonio C. De Leon, Jr, MD, FACC, FAHA Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHADavid P. Faxon, MD, FACC, FAHA Robert A. O’Rourke, MD, MACC, FAHAMichael D. Freed, MD, FACC, FAHA Catherine M. Otto. MD, FACC, FAHAWilliam H. Gaasch, MD, FACC, FAHA Pravin M. Shah, MD, MACC, FAHA Jack A. Shanewise, MD

www.acc.orgwww.americanheart.org

ESTENOSE MITRAL

ESTENOSE MITRAL

• Doença valvar mais importante nos países Doença valvar mais importante nos países subdesenvolvidossubdesenvolvidos– Febre reumática (>60% dos casos)Febre reumática (>60% dos casos)

• 2 F : 1 M2 F : 1 M

– Congênita (raro)Congênita (raro)– Degenerativa (calcificação do anel)Degenerativa (calcificação do anel)– Mixoma atrialMixoma atrial– OutrasOutras

ESTENOSE MITRAL - Classificação

PAP (mmHg)PAP (mmHg) Gradiente Gradiente médio(mm Hg)médio(mm Hg)

Área valvar (cmÁrea valvar (cm22))

LeveLeve < 30< 30 < 5< 5 > 1.5> 1.5

ModeradaModerada 30 – 50 30 – 50 5 – 10 5 – 10 1 – 1.5 1 – 1.5

GraveGrave > 50> 50 > 10> 10 < 1< 1

ESTENOSE MITRAL - Fisiopatologia

• Obstrução ao enchimento ventricular (VMi)Obstrução ao enchimento ventricular (VMi)• Enchimento sob gradiente de pressãoEnchimento sob gradiente de pressão• Elevação das pressões em AEElevação das pressões em AE• Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar• Débito cardíacoDébito cardíaco

– Subnormal ao repousoSubnormal ao repouso– Insuficiente ao esforçoInsuficiente ao esforço

ESTENOSE MITRAL – História Natural

• Estenose progressivaEstenose progressiva– Velocidade proporcional a gravidade e número de Velocidade proporcional a gravidade e número de

insultos de cardite reumáticainsultos de cardite reumática• Países desenvolvidos x subdesenvolvidosPaíses desenvolvidos x subdesenvolvidos

• SintomasSintomas• MortalidadeMortalidade

– Congestão pulmonar e sistêmica (60-70%)Congestão pulmonar e sistêmica (60-70%)– Embolia sistêmica (20-30%)Embolia sistêmica (20-30%)– Embolia pulmonar (10%)Embolia pulmonar (10%)– Endocardite (1-5%)Endocardite (1-5%)

ESTENOSE MITRAL – Sintomas

• DispnéiaDispnéia• HemoptiseHemoptise• Angina (embolia coronariana, hipertensão VD, Angina (embolia coronariana, hipertensão VD,

DAC associada)DAC associada)• Embolia sistêmicaEmbolia sistêmica

EMi – Tratamento clínico

• Profilaxia febre reumáticaProfilaxia febre reumática• Recomendação sobre atividade físicaRecomendação sobre atividade física• Beta-bloqueadores, bloqueadores canal de Beta-bloqueadores, bloqueadores canal de

cálciocálcio• Digitais (FA)Digitais (FA)• AnticoagulaçãoAnticoagulação

Estenose Mitral – Anticoagulação

Estenose Mitral

Indicação de anticoagulação:• Fibrilação atrial• AVC embólico prévio, mesmo em ritmo sinusal• Trombo no átrio esquerdo• Estenose mitral grave e AE ≥ 55mm• EMi grave com aumento AE e contraste

espontâneo pelo ecocardiograma

IBIB

IBIB

IIbCIIbC

IIbCIIbC

IBIB

EMi – Indicação para cateterismo

• Discrepância de gravidade entre testes não-invasivos Discrepância de gravidade entre testes não-invasivos e os achados clínicos (IC)e os achados clínicos (IC)

• Avaliação da resposta hemodinâmica (pressões Avaliação da resposta hemodinâmica (pressões pulmonares e AE) ao exercício, quando há pulmonares e AE) ao exercício, quando há discrepância entre os achados clínicos e a discrepância entre os achados clínicos e a hemodinâmica ao repouso (IIaC)hemodinâmica ao repouso (IIaC)

• Determinar causa da hipertensão pulmonar quando Determinar causa da hipertensão pulmonar quando existe desproporção em relação a gravidade da existe desproporção em relação a gravidade da estenose mitral pelo teste não-invasivo (IIaC)estenose mitral pelo teste não-invasivo (IIaC)

EMi – Indicação valvotomia por balão

ESTENOSE MITRAL

EMi – Indicação de cirurgia

• EMi Moderada ou Grave SINTOMÁTICA (NYHA CF III-IV) e contra-indicação para valvotomia por balão e/ou insuficiência mitral moderada ou grave associada

• EMi Moderada ou Grave (NYHA CF I-II) e PAP > 60mmHg não candidatos para valvotomia por balão

• EMi Moderada ou Grave ASSINTOMÁTICA e AVC embólico recorrente apesar de anticoagulação e morfologia adequada para plastia mitral

• EMi Leve

IBIB

IIaBIIaB

IIbCIIbC

IIICIIIC

EMi – Indicação de cirurgia

EMi – Indicação de cirurgia

EMi – Indicação de cirurgia

INSUFICIÊNCIA MITRAL

INSUFICIÊNCIA MITRAL

• CausasCausas– Síndrome do prolapso da valva mitralSíndrome do prolapso da valva mitral– Febre reumáticaFebre reumática– Doença arterial coronarianaDoença arterial coronariana– Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa– Doenças do colágenoDoenças do colágeno– SECUNDÁRIASECUNDÁRIA

• Aguda ou CrônicaAguda ou Crônica

INSUFICIÊNCIA MITRAL – Sintomas

• DispnéiaDispnéia• FadigaFadiga• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

IMi - Classificação

INSUFICIÊNCIA MITRAL – ETE

• Ecocardiograma transesofágicoEcocardiograma transesofágico– Pré-op ou Intra-op para estabelecer bases Pré-op ou Intra-op para estabelecer bases

anatômicas e possibilidade/dificuldade de plastia anatômicas e possibilidade/dificuldade de plastia mitral na IMi grave com indicação cirúrgica (IB)mitral na IMi grave com indicação cirúrgica (IB)

– Ecocardiograma transtorácico não diagnóstico Ecocardiograma transtorácico não diagnóstico (gravidade, mecanismo e (gravidade, mecanismo e statusstatus da função da função ventricular (IB)ventricular (IB)

– Paciente assintomático com IMi grave para avaliar Paciente assintomático com IMi grave para avaliar possibilidade/dificuldade de plastia mitral (IIaC)possibilidade/dificuldade de plastia mitral (IIaC)

IMi – Indicação de cirurgia

• Insuficiência mitral grave AGUDA sintomática

• IMi crônica grave SINTOMÁTICA (NYHA CF II-IV) na ausência de disfunção VE (FE>30%) e/ou VES >55mm

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA com disfunção leve VE (FE 30-60%) e/ou VES ≥ 40mm

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA sem disfunção VE e VES ≤ 40mm com possibilidade de plastia mitral (centro experiente)

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA sem disfunção VE e FA de início recente

IBIB

IBIB

IBIB

IIaBIIaB

IIaCIIaC

IMi – Indicação de cirurgia

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA sem disfunção VE e hipertensão pulmonar (PAP >50mmHg ao repouso ou

>60mmHg com esforço)

• IMi crônica grave por anormalidade do aparato mitral com sintomas (NYHA CF III-IV) e disfunção severa de VE (FE<30%) e/ou VES >55mm quando plastia mitral é possível

• IMi crônica grave SECUNDÁRIA devido disfunção severa de

VE (FE<30%) e que persistem em NYHA CF III-IV apesar tratamento otimizado, incluindo marcapasso biventricular

• Cirurgia na IMi crônica LEVE ou MODERADA não é indicada

IIaCIIaC

IIaCIIaC

IIbCIIbC

IIIIII

VALVULOPATIA TRICÚSPIDE

COMPLICAÇÕES DE PRÓTESE

Complicações de prótese

• PannusPannus• TromboseTrombose• Leak ParavalvarLeak Paravalvar• HemóliseHemólise• EmboliaEmbolia• EndocarditeEndocardite• Hemorragia secundária anticoagulaçãoHemorragia secundária anticoagulação• Disfunção de próteseDisfunção de prótese

Complicações de prótese

• PannusPannus• TromboseTrombose• Leak ParavalvarLeak Paravalvar• HemóliseHemólise• EmboliaEmbolia• EndocarditeEndocardite• Hemorragia secundária anticoagulaçãoHemorragia secundária anticoagulação• Disfunção de próteseDisfunção de prótese