valter yasushi honji - tede2.pucsp.br yasushi honji... · ingressar no período de 1986 a 1987 na...

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde

FCMS – PUC-SP

Valter Yasushi Honji

Avaliação de competência clínica de médicos residentes

de Urologia na realização de exame urodinâmico

Mestrado Profissional em Educação nas Profissões de Saúde

Sorocaba 2014

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde

FCMS – PUC-SP

Valter Yasushi Honji

Avaliação de competência clínica de médicos residentes

de Urologia na realização de exame urodinâmico

Mestrado Profissional em Educação nas Profissões de Saúde

Sorocaba 2014

Dissertação apresentada à Banca Examinadora da

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde -

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como

parte dos créditos para a obtenção do título de Mestre

em Educação nas Profissões de Saúde, sob a

orientação da Profa. Dra. Gisele Regina de Azevedo.

Bibliotecário Responsável: Antonio Pedro de Melo Maricato CRB-8/6922

Biblioteca Prof. Dr. Luiz Ferraz de Sampaio Júnior.

Faculdade de Ciencias Medicas e da Saude – PUC-SP

H773 Honji, Valter Yasushi.

Avaliação de Competência Clínica de Médicos Residentes na realização

de exame urodinâmico/ Valter Yasushi Honji. – Sorocaba, SP : [s.n.], 2014.

Orientador: Gisele Regina de Azevedo.

Dissertação (Mestrado Profissional) -- Pontifícia Universidade Católica

de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde.

1. Competência Clínica. 2.Avaliação Educacional. 3. Internato e Residência.

4. Educação Médica. I. Azevedo, Gisele Regina de. II. Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da

Saúde. III. Título.

Banca Examinadora

Dedico esta dissertação

a todas as pessoas que, de alguma forma, me inspiraram e contribuíram para minha

formação médica e humana.

AGRADECIMENTOS

O meu sincero agradecimento...

A minha família (Patrícia, Rubens e Renata), pela paciência e carinho.

Aos meus pais, pela vida e total dedicação.

Aos colegas mestrandos, 1ª/2011, professores e funcionários da FCMS/PUC-SP.

A minha orientadora Dra Gisele Regina de Azevedo, pela colaboração, sem a qual

não seria possível realizar este estudo.

Ao casal Neves (Andressa e Lúcio), pelo intenso apoio.

Mais do que uma profissão ou vocação, ser médico é uma benção que agradeço a

Deus todos os dias de minha vida.

Viver é chegar, pela primeira vez, a cada instante.

Valter Honji

RESUMO

Introdução: A avaliação de competências clínicas constitui etapa essencial na

formação do estudante de Medicina e deve ser feita pelo professor, por meio da

observação direta do desempenho em situação real. O uso do Miniexercício Clínico

Avaliativo (Mini-Cex) é uma opção complementar de avaliação formativa e somativa,

que avalia as competências clínicas do estudantes pré ou pós-graduados.

Objetivos: Avaliar a competência clínica, de médicos residentes, na realização do

exame urodinâmico; quantificar a evolução do seu desempenho após a realização

do feedback; quantificar a melhora da qualidade técnica do exame urodinâmico pelo

médico residente; quantificar o tempo gasto na aplicação do Mini-Cex pelo

observador; detectar e quantificar as deficiências médicas durante o exame

urodinâmico; avaliar a confiabilidade e a consistência interna do Mini-Cex para o

exame urodinâmico. Material e Método: Estudo quanti-qualitativo realizado com

estudantes de pós-graduação em Urologia durante a realização do exame

urodinâmico, por meio da aplicação do instrumento Mini-Cex, que é baseado em

uma Escala de Likert de 9 categorias, em que as notas de 1 a 3 referem-se a um

desempenho insatisfatório; de 4 a 6 a um desempenho satisfatório e de 7 a 9 a um

desempenho exemplar. Este instrumento possibilitou a avaliação do desempenho

dos residentes na realização do exame urodinâmico por parte do pesquisador nos

seguintes quesitos: habilidades na entrevista, habilidades no exame físico,

qualidades humanísticas/profissionalismo, raciocínio clínico, habilidades de

orientação, organização/eficiência e competência clínica geral. Ao final da consulta,

o pesquisador realizou um feedback com cada estudante, apontando suas falhas e

acertos na realização do exame urodinâmico, configurando a avaliação formativa.

Resultados: Os achados recomendam o uso do Mini-Cex na realização de exames

urodinâmicos (Alpha de Cronbach entre 0,8 e 0,9) e vantagens da realização do

feedback na evolução do aprendizado de médicos residentes.

Palavras-chave: Competência Clínica, Avaliação Educacional, Internato e

Residência, Educação Médica.

ABSTRACT

Introduction: Clinical skills assessment is an essential step in the medicine

students´ graduation and must be done by the teacher through direct performance

observation in a real situation. The usage of Mini-Cex is an additional formative and

summative evaluation option that assesses pre or post graduates students´ medical

expertise. Objectives: Evaluate clinical residents’ competence on performing

urodynamic exames; quantify performance development after feedback attainment,

quantify technical improvement quality of urodynamic examination by the resident

doctor ; quantify the time spent in applying the Mini-Cex by the observer; detect and

quantify medical disabilities during urodynamic examination, evaluate the reliability

and internal consistency of the Mini exercise Clinical Evaluative ( Mini-Cex ) for the

urodynamic examination. Methods: A quantitative and qualitative study conducted

with graduated students in urology during the performance of urodynamic

examination, through the Mini-Cex instrument application, which is based on a Likert

Scale of 9 categories, which grades 1 to 3 refer to unsatisfactory performance ; 4 to 6

to satisfactory performance and 7 to 9 the exemplary performance . This instrument

allowed residents' performance assessment in achieving the urodynamic examination

by the researcher on the following questions: on interviewing, physical examination,

clinical reasoning skills, humanistic and professional qualities, orientation,

organization/efficiency and overall, clinical competence. At the end of the

consultancy the researcher conducted a feedback to each student pointing their

failures and successes in achieving the urodynamic testing, setting up formative

assessment. Results: The findings recommend the usage of the Mini-Cex in

performing urodynamic studies (Cronbach's alpha between 0.8 and 0.9) and

performing feedback advantages on development of residents´ learning .

Keywords: Clinical competence, Educational evaluation, Internship and residency,

Medical education.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na primeira

aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014. ............................................ 43

Tabela 2. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na 2ª

aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014. ............................................ 44

Tabela 3. Síntese do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações do

Mini-Cex,Sorocaba, 2014. .................................................................. 57

Tabela 4. Síntese (%) do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações

do Mini-Cex, Sorocaba, 2014. ............................................................ 58

Tabela 5. Análise do aproveitamento das avaliações por ano de residência,

Sorocaba, 2014. ................................................................................. 59

Tabela 6. Compararação entre os tempos de realização dos exames dos 06

residentes. Sorocaba, 2014. .............................................................. 59

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Evolução do desempenho do Residente 1 nas duas avaliações,

segundo a distribuição das notas. Sorocaba, 2014. ................................. 45

Gráfico 2. Evolução do desempenho do Residente 2 nas duas avaliações,

segundo a distribuição das notas. Sorocaba, 2014. ................................. 45

Gráfico 3. Evolução do desempenho do Residente 3 nas avaliações, segundo a

distribuição das notas. Sorocaba, 2014. .................................................. 46

Gráfico 4. Evolução do desempenho, do Residente 4 nas avaliações, segundo

a distribuição das notas, Sorocaba, 2014. ............................................... 47

Gráfico 5. Evolução do desempenhodo Residente 5 nas avaliações, segundo a

distribuição das notas, Sorocaba, 2014. .................................................. 48

Gráfico 6. Evolução do desempenho, do Residente 6 nas avaliações, segundo

a distribuição das notas. Sorocaba, 2014. ............................................... 48

Gráfico 7. Distribuição da média de evolução do desempenho dos Residentes.

Sorocaba, 2014. ....................................................................................... 49

Gráfico 8. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do

Residente 1 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 50











Gráfico 14. Distribuição comparativa da média da evolução por competência

clínica dos residentes de urologia (1a e 2a avaliação do Mini-Cex),

Sorocaba, 2014. ....................................................................................... 56

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 23

1.1 Contextualização e justificativa..................................................................... 23

1.2 Revisão da Literatura ................................................................................... 24

1.2.1 Síntese da evolução da avaliação educacional no Brasil ............................. 24

1.2.2 Aspectos históricos do exame urodinâmico ................................................. 26

1.2.3 Técnica de realização do exame urodinâmico ............................................. 27

1.3 Instrumentos de avaliação das competências clínicas do estudante de

Medicina ................................................................................................. 31

2. OBJETIVOS ................................................................................................. 35

2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 35

2.2 Objetivos específicos .................................................................................... 35

3. MATERIAL E MÉTODO ............................................................................... 37

3.1 Aspectos éticos ............................................................................................ 37

3.2 Campo de estudo e tipo de estudo ............................................................... 37

3.3 Participantes do estudo ................................................................................ 39

3.4 Descrição dos procedimentos ...................................................................... 39

3.4.1 Primeira etapa – Convite para os médicos residentes ................................. 39

3.4.2 Segunda etapa – Convite para pacientes ..................................................... 39

3.4.3 Terceira etapa – Capacitação prática dos residentes ................................... 40

3.4.4 Quarta etapa – Aplicação do Mini-Cex ......................................................... 40

3.4.4.1 Procedimento de aplicação do Mini-Cex ...................................................... 40

4. RESULTADOS ............................................................................................. 43

4.1 Análise quantitativa ...................................................................................... 43

4.2 Análise qualitativa ......................................................................................... 60

5. DISCUSSÃO ................................................................................................ 63

6. CONCLUSÕES ............................................................................................ 69

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 71

Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)

APÊNDICES E ANEXOS

APENDICES ....................................................................................................... 77

APÊNDICE 1 –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O

PARA O PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO

PELO PESQUISADOR) ..................................................................... 77

APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O

PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO PELO

MÉDICO RESIDENTE) ...................................................................... 79

APÊNDICE 3–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO RESIDENTE ..................................... 81

ANEXOS ....................................................................................................... 83

ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA DA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE PUC/SP ....... 83

ANEXO 2 – MINIEXERCÍCIO CLÍNICO AVALIATIVO (Mini-Cex) .......................... 85


23

1. INTRODUÇÃO

1.1 Contextualização e justificativa

Após a conclusão da graduação em Medicina no ano de 1983, pela

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde – Pontifícia Universidade de São Paulo,

e com o ingresso na residência médica na área de cirurgia geral, no período de 1984

à 1985, o interesse pela especialidade de Urologia se intensificou. Assim, decidi

ingressar no período de 1986 a 1987 na residência de Urologia no Hospital do

Servidor Público na cidade de São Paulo.

Durante toda a prática profissional desenvolvida nesses anos, pude perceber

aspectos importantes e relevantes na realização do exame urodinâmico (EU) que

contribuem para o alcance de resultados positivos. Todavia, a literatura é escassa

no que se refere a estudos na área de ensino-aprendizagem que mencionem a

importância da realização de feedeback entre estudante X professor, satisfatória

para a melhoria do seu desempenho profissional prático e consequente melhora na

qualidade do exame realizado.

O maior desafio dos educadores médicos está em avaliar o desempenho, isto

é, o ‘’fazer real’’, com sua imprevisibilidade e aspectos emocionais envolvidos(1). Os

autores concordam que, para se avaliar a competência na verdadeira prática clínica,

o nível "fazer", é preciso agregar a observação do desempenho no cuidado do aluno

com pacientes reais(1,2,3). No entanto, raras são as oportunidades em que os

docentes observam os atendimentos realizados por seus alunos e frequentemente,

aceitam a veracidade da história e do exame físico apresentados, sem nunca terem

realmente observado seu desempenho(2,4). Muitos alunos referiram que, durante

todo o seu curso de medicina, foram observados em poucas oportunidades por

docentes e, muitas vezes, por residentes mais experientes. Indiscutivelmente, a

observação direta é um método rico de avaliação, que fornece uma visão mais

realista e integrada das habilidades clínicas dos alunos, facilitando a identificação

das áreas de aprendizado a serem reforçadas. Por isso deveriam receber alta

prioridade por parte dos educadores, coordenadores e diretores de escolas

médicas(2,4)

Essas considerações impulsionaram-me para a busca de investigação

específica de métodos e/ou instrumentos de ensino-aprendizagem práticos que

proporcionassem impacto satisfatório no desempenho de Residentes de Medicina na

24

execução do exame urodinâmico, incentivando-me a realizar o ingresso, inicialmente

voluntário, na carreira de docência universitária no ano de 2010. Nesse momento,

definiu-se claramente o caminho a ser percorrido no Programa de Mestrado

Profissional, que era um antigo desejo profissional.

Assim, resolvi desenvolver uma dissertação com o intuito de avaliar a

competência clínica de médicos residentes durante a realização do exame

urodinâmico (EU), por meio da aplicação do Mini-Cex.

1.2 Revisão da Literatura

1.2.1 Síntese da evolução da avaliação educacional no Brasil

De acordo com estudos(5,6) realizados nos anos de 2000 e 2006, durante a

década de 30, alguns pesquisadores produziram estudos que contribuíram para a

formação da avaliação educacional, apontando para diversas mudanças nas

concepções de ensino e aprendizagem, resultando em repercussões importantes no

campo das práticas das avaliações escolares, pois houve a introdução de vários

métodos de avaliação, como: inventários, escalas e checklists, para coletar

subsídios sobre o desempenho dos alunos.

Em 8 de abril de 1931 ocorreu a primeira reforma do ensino no Brasil, prevista

no Decreto número 19.890, onde o termo ‘’avaliação’’ sequer era usado. Em seu

lugar, liam-se ‘’provas’’, ‘’exames’’, ‘’critérios de promoção de alunos” e outros. A

avaliação da aprendizagem era concebida como um procedimento de atribuição de

notas aos alunos, ou seja, como um procedimento de medida(7).

Vieira(6) menciona que, na década de 40, com a promulgaçãoda Lei Orgânica

do Ensino Secundário, conhecida como Reforma Capanema – Decreto-Lei número

4244, de 9 de abril de 1942 – os resultados da avaliação educacional passam a ser

obtidos por meio de notas, de 0 a 10. Em 1961, é aprovada a Lei número 4.024, que

fixa as Diretrizes e Bases da Educação Nacional, inferindo que ‘’a avaliação deveria

ser um procedimento contínuo, com acompanhamento constante do professor em

relação ao desempenho do aluno, selecionando aqueles que devem ou não ser

aprovados(6). Na década seguinte, entra em vigor a Lei de Diretrizes e Bases da

Educação Nacional, número 5.692, que recomenda a elaboração, pelo professor,

dos instrumentos de avaliação, enfocando a definição de AVALIAÇÃO como


25

processo amplo e contínuo, que visa verificar o alcance dos objetivos educacionais

definidos(8).

Com relação às considerações acerca da legislação no Brasil sobre a

avaliação da aprendizagem, da década de 30 até a década de 90, podemos

observar que(6):

Ao longo do tempo, houve alterações quanto à concepção de avaliação

subjacente à legislação: inicial e predominantemente, no espaço de tempo

considerado, um julgamento do desempenho do aluno, que procurava ser

imparcial e objetivo, feito a partir do cômputo de acertos e erros

apresentados nas questões de provas e exames; posteriormente, a

avaliação da aprendizagem como um procedimento de julgamento do

desempenho do aluno, baseado em critérios expressos nos objetivos

previstos, que deve ser realizado de forma ampla e contínua. A finalidade

da avaliação expressa até a legislação de 1961, era apenas classificatória,

sendo-lhe acrescida, a partir de 1971, a função de retroinformação, visando

fornecer dados para o acompanhamento, controle e reformulação das

propostas curriculares. Nesse sentido, a lei prevê mecanismo que visa a

monitorar a problemática de aprovação/reprovação do aluno, tais como os

estudos e recuperação e o sistema de avanço progressivo”.

Observa-se que o campo da avaliação escolar foi sendo historicamente

construído e, como tal, acompanhou os movimentos e as transformações de cada

época, em diferentes espaços e contextos(9), e que a avaliação é histórica nas suas

origens, nas suas controvérsias e, consequentemente, nos desafios que

enfrenta(9,10).

Nessa perspectiva, as instituições de ensino superior da área da saúde

devem adotar formas de avaliação democrática, justa, qualitativa e significativa no

cotidiano prático de cada estudante(11), estimulando suas habilidades reflexivas,

analíticas e de automonitoramento(12).

Esses princípios estão em consonância com os Regimentos Didáticos

Escolares dos Cursos de Medicina da FCMS/PUC-SP(13), atendendo, assim, às

atuais exigências mundiais, que buscam profissionais qualificados, com habilidades

de comunicação, relacionamento interpessoal e pensamento crítico reflexivo(9,14,15),

capazes de atuar em ambientes complexos e dinâmicos e de lidar com a crescente

quantidade de situações profissionais a que estão expostos(16,17, 18)

26

1.2.2 Aspectos históricos do exame urodinâmico

O primeiro experimento de medida da pressão vesical ocorreu de forma

casual, em 1882, quando Schatz acidentalmente puncionou a bexiga enquanto

realizava experimentos com a pressão abdominal(20).

Na mesma época, Mosso e Pellacani, trabalhando nos laboratórios de

fisiologia da Universidade de Turim, Itália, resolveram monitorizar a bexiga de cães,

usando pletismógrafo(19,20). Nesse experimento, concluíram que as alterações da

pressão intravesical eram independentes dos movimentos respiratórios e

abdominais e que o toque de áreas específicas, como a cauda ou o escroto, os

ruídos ou estímulos dolorosos, promoviam contrações vesicais(19).

Utilizando equipamentos semelhantes no homem, Mosso e Pellacani

demonstraram que as contrações vesicais poderiam se iniciar com esforço voluntário

e que, durante o enchimento vesical, não havia aumento da pressão vesical e, sim,

acomodação continente ao conteúdo(21).

Um ano depois, Desmos incorporou o manômetro de mercúrio para medir as

pressões vesicais, e em 1894 Genouville introduziu o termo cistometria(22). Schwartz

e Bremmer, utilizando vários recipientes nos quais os pacientes urinavam,

correlacionaram o volume urinado com o tempo de micção e estabeleceram, como

fluxo médio normal, 20ml por segundo, cifra semelhante àquela hoje aceita(19,21).

Rose, em 1927, desenvolveu um cistômetro de mercúrio ligado à introdução de água

na bexiga por bombeamento. Investigou os volumes necessários para produzir

desejo de micção no indivíduo normal e na bexiga neurogênica. Valorizou as

medidas da pressão intra-abdominal e utilizou um gráfico onde havia espaço para

assinalar o grau de cooperação do paciente(21).

Em 1939, Lewis adaptou o cistomanômetro a um mecanismo elétrico de

relógio, obtendo registros gráficos de forma contínua a uma velocidade do papel de

1,08 cm por minuto. Estudou a pressão vesical, a acomodação vesical e a pressão

de enchimento(19,21).

Em 1957, Von Garrelts produziu um aparelho que registrava o fluxo urinário

por mecanismo elétrico. Um ano depois, Drake produziu o primeiro fluxômetro

satisfatório(19,21).

Na primeira metade da década de 1960, estudos desenvolvidos na

Universidade da Califórnia por Hinman e Enhoring propiciaram o entendimento das


27

complexas interações entre pressões e gradiente de pressão na bexiga e na uretra

em função do nível de mudanças das pressões intra-abdominais e da ação do

detrusor . Estudo de Hodgkinson (1978) menciona que Arnold, em 1974, discutiu a

influência da postura na cistometria da bexiga cheia e parcialmente cheia. Observou

que a postura não afeta o detrusor normal, mas pode ajudar na detecção de

instabilidade do detrusor na mulher incontinente. Em seu estudo, a cistometria

realizada somente na posição supina não detectava 58% das bexigas instáveis(23).

No ano de 1976, foi realizada a primeira publicação da Sociedade

Internacional de Continência Urinária (ICS), padronizando a terminologia das

disfunções do trato urinário baixo, para facilitar a comparação de resultados e

investigadores que usam métodos urodinâmicos(24).

Tanagho e Jonas, em 1977, desenvolveram um cateter com quatro canais

para a medida simultânea das pressões vesical e uretral. Esses autores realizaram

diversos estudos anatômicos e foram capazes de explicar como as atividades

musculares das várias partes do sistema contribuem para as modificações da

pressão e gradientes na bexiga e uretra, em diferentes condições. Ao longo do

século, inúmeros investigadores desenvolveram técnicas e gravaram

simultaneamente mais de vinte parâmetros fisiológicos para a função vesicouretral, e

aí nasceu a ciência da urodinâmica(25).

Assim, a recomendação é que o exame deva ser realizado em local privado,

preservando a intimidade do paciente, e ser o menos desconfortável possível(26,27)

para o alcance de resultados satisfatórios.

1.2.3 Técnica de realização do exame urodinâmico

De acordo com Bates(24), em 1976 foi realizada a primeira publicação da

Sociedade Internacional de Continência (ICS), padronizando a terminologia das

disfunções do trato urinário baixo, com o intuito de facilitar a comparação de

resultados e investigações que usam métodos urodinâmicos. Dessa forma,

considera-se: incontinência urinária (IU) como a queixa de perda involuntária de

urina; incontinência urinária de esforço (IUE), como a queixa de perda involuntária

de urina sincrônica ao esforço, espirro ou tosse; incontinência de urgência como a

queixa de perda involuntária de urina associada ou imediatamente precedida por

28

urgência miccional; incontinência urinária mista como a queixa de perda involuntária

de urina associada com urgência e também com o esforço, espirro ou tosse(28).

De acordo com Araújo et al (2007) o estudo urodinâmico é definido pela ICS

como “a avaliação morfológica, fisiológica, bioquímica e hidrodinâmica do transporte

urinário”, que compreende as fases de enchimento e esvaziamento vesicais,

avaliados pela medida das pressões vesical, uretral e abdominal(29).

O objetivo da avaliação urodinâmica é identificar as causas específicas dos

sintomas dos pacientes, seja o problema a incontinência urinária, a disfunção

miccional ou os sintomas irritativos do trato urinário, além de fornecer dados para

orientar o correto tratamento, seja ele cirúrgico ou não(30, 31,32,33,34).

Na prática desse exame, delicadas sondas são introduzidas na bexiga, uretra

e ampola retal, onde são conectadas a transdutores de pressão calibrados em

centímetros de água (cmH2O). As informações pressóricas de cada compartimento

são transmitidas, simultaneamente e em tempo real, por esses transdutores a um

processador, que envia os dados, na forma de gráficos, a uma tela de vídeo de um

computador. Este contém previamente o software do estudo urodinâmico, fornecido

pelo fabricante(29).


29

Existe também um outro tipo de transdutor, denominado urofluxômetro,

trabalhando no sistema de célula de carga, que avalia, de forma independente ou

simultânea aos outros transdutores, o fluxo urinário e o volume urinado(29).

30

É utilizado ainda, nesse procedimento, dois tipos de eletrodos: o de superfície

e o profundo, que são conectados a um receptor de atividade elétrica (em mV), que

tem a função de avaliar o funcionamento do esfíncter uretral estriado (voluntário,

distal ou externo), nas diversas fases do exame, particularmente durante a

micção(29).

Neste contexto, a urofluxometria é um teste simples e não invasivo, útil na

detecção de anormalidades anatômicas ou na fisiologia da micção(21,28). A

cistometria irá medir a relação entre pressão e volume na bexiga e determinar

alterações na atividade do detrusor, na sensação, na capacidade e na complacência

vesicais, o perfil pressórico uretral e os estudos das medidas de pressão de perda,

que determinarão o mecanismo de continência uretral(28).

Deve-se lembrar que a avaliação urodinâmica está sujeita a artefatos durante

sua realização, que podem gerar erros de interpretação e até mesmo de diagnóstico

se o examinador não estiver atento e cuidadoso. O diagnóstico final é o resultado da

contínua interação entre o paciente e o examinador, sendo de importância

fundamental a interpretação dos dados e a separação de informações relativas a


31

artefatos(34,35). E para o exame ter qualidade e ser confiável, ele deve reproduzir os

sintomas do paciente. Portanto, se os sintomas não são reproduzidos

adequadamente, os dados obtidos serão irrelevantes e, em alguns casos, até

discordantes(36).

Assim, o exame deve ser realizado em local privado, preservando a

intimidade do paciente, e ser o menos desconfortável possível(26,27), para que os

resultados obtidos sejam fidedignos. A informação prévia sobre o estudo ao paciente

é fundamental para diminuir a ansiedade e mostrar sua importância(27).

1.3 Instrumentos de avaliação das competências clínicas do estudante de

Medicina

Na área da medicina, apesar dos avanços tecnológicos, as habilidades para

realizar a história médica, o exame físico e a relação médico-paciente continuam

ainda sendo as mais importantes ferramentas diagnósticas e terapêuticas. No

entanto, as deficiências em habilidades clínicas entre estudantes de medicina têm

sido relatadas(2,4). Esse fato reforça a necessidade de que os docentes voltem sua

atenção para a avaliação da competência clínica, caracterizada como um conjunto

32

de conhecimentos, habilidades e de comunicação, empatia, propedêutica e

raciocínio clínico do estudante, durante todo o período de graduação e/ou após a

graduação médica(3,4). É importante ressaltar que a competência clínica deve ser

considerada não apenas na demonstração de comportamentos isolados, mas

também na habilidade integrada de pensar, sentir e agir na prática real, em um

determinado contexto. Por isso, ferramentas de observação direta são bastante úteis

para avaliar o que os estudantes fazem ou deixam de fazer durante suas consultas

médicas(4).

Nesse contexto, o método de avaliação das competências clínicas de

estudantes de medicina tornou-se um componente crítico da educação médica. E

instrumentos avaliativos estruturados parecem ser adequados tanto aos avaliadores

quanto para os avaliados, uma vez que pode ser usado como um guia de

observação e também como uma ferramenta de feedback, ampliando as

oportunidades de aprendizagem no cenário clínico. E para que esse instrumento

seja aplicado de forma eficaz, justa e confiável, os avaliadores precisam ser

adequadamente preparados(4). Entretanto o maior desafio dos educadores médicos

está ainda em avaliar o desempenho, o "fazer" real, com sua imprevisibilidade e com

os aspectos emocionais envolvidos(1).

Em 1990, George Miller propôs um modelo hierárquico de avaliação da

competência clínica, que diferenciava o nível da “ação” (fazer) dos outros níveis

considerados inferiores (saber, saber como e mostrar como)(37). Avaliar a “ação”

significava avaliar o que ocorre na prática. Embora nos últimos anos tenham sido

utilizados inúmeros métodos avaliativos (testes de múltipla escolha, exame oral,

trabalhos escritos, estudos de caso) para os alunos de medicina, a maioria deles

ainda enfocava o “saber” ou o “saber como” como habilidades essenciais da esfera

cognitiva, mas insuficientes para compor a competência clínica(1,37).

Nesse contexto, o Mini-Cex (Mini-clinical evalution exercise) é uma opção

complementar de avaliação formativa e somativa, que avalia as competências

clínicas dos estudantes pré ou pós-graduados. É aplicado quando o professor

pretende identificar problemas sentidos pelos seus alunos e, em vez de constatar a

existência de dificuldades, pretende entendê-las e enfrentá-las (4,38,39).

Alguns autores(5,6,40,42,43) apontam que a avaliação formativa é aquela que

promove o desenvolvimento, não só do aluno, mas também do professor e da


33

instituição de ensino, no sentido da promoção da aprendizagem, por ser modelo

mediador, democrático, participativo e, portanto, o oposto do modelo tradicional de

ensino, até então adotado. Nesse tipo de avaliação, podemos destacar dois modelos

em meio às orientações pedagógicas existentes: a avaliação somativa, por ocorrer

ao final do processo e ser levada a efeito por uma equipe externa, que

aprecia o conjunto das mudanças ocorridas em uma ação de formação; e a

avaliação formativa, por se basear no processo de ensino e aprendizagem e

consistir em uma avaliação global ou setorial das mudanças, em uma ação de

formação com relação aos seus responsáveis, de modo a ser bem sucedida. A

última é interna, e é realizada pelos próprios professores.

O papel do professor, nesse tipo de avaliação, é o de contribuir para o

desenvolvimento das competências metacognitivas dos alunos, das suas

competências de autoavaliação e também de autocontrole. Uma avaliação que traz

essas características contribui para que o aluno construa sua aprendizagem(44) por

meio da reunião de suas produções, para que ele, juntamente com o seu professor,

conheça seus progressos e suas necessidades em uma determinada área(13).

O Regimento Didático-Escolar do Curso de Medicina da Faculdade de

Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP, do ano de 2011(13), adota a avaliação

formativa por ser um tipo de avaliação contínua, juntamente com a avaliação

somativa, por possibilitar a análise de progressão do estudante ao longo dos anos

do seu curso.

Este aspecto da estrutura curricular foi o detalhe que definiu a opção por

analisar o uso de um instrumento de avaliação formativa no acompanhamento do

aprendizado de residentes de medicina na área de Urologia, durante a realização do

estudo urodinâmico.


35

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a competência clínica em médicos residentes de Urologia.

2.2 Objetivos específicos

Analisar a evolução do seu desempenho após a realização do feedback,

quantificando a melhora da qualidade técnica do exame urodinâmico

realizado pelo médico residente;

Quantificar o tempo gasto pelo pesquisador na aplicação do Mini-Cex;

Detectar e quantificar as deficiências médicas durante o exame urodinâmico;

Avaliar a confiabilidade e a consistência interna do Miniexercício Clínico

Avaliativo (Mini-Cex) para o exame urodinâmico;


37

3. MATERIAL E MÉTODO

3.1 Aspectos éticos

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP

para apreciação, sendo aprovado em dezembro de 2011.

Todos os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1), após as orientações.

3.2 Campo de estudo e tipo de estudo

A coleta de dados da pesquisa foi inicialmente planejada para ser realizada

no Ambulatório do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, mas devido a um problema

técnico no aparelho de exame urodinâmico e à demora em seu conserto, optou-se

por mudar o local de coleta de dados para a clínica particular do pesquisador,

localizada também no município de Sorocaba/SP, a poucos metros do hospital. A

coleta de dados foi realizada nos meses de setembro e outubro do ano de 2013.

Trata-se de um estudo quali-quantitativo, exploratório e metodológico(45,46).

A pesquisa qualitativa envolve a obtenção de dados descritivos, através do

contato direto do pesquisador com a situação estudada(47), e apresenta as seguintes

características(48):

Tem o ambiente natural como sua fonte direta de dados e o pesquisador

como seu principal instrumento (supõe o contato direto e prolongado do

pesquisador com o ambiente e a situação que está sendo estudada);

Os dados coletados são predominantemente descritivos [descrições de

pessoas, situações, acontecimentos; inclui transcrições de depoimentos (ex:

grupo focal) para melhor compreensão do problema estudado];

A preocupação com o processo é muito maior do que com o produto (verifica

como o problema se manifesta no cotidiano);

O ‘’significado’’ que as pessoas dão às coisas e à sua vida são focos de

atenção especial pelo pesquisador (faz-se uma tentativa de capturar a

‘’perspectiva dos participantes’’, isto é, a maneira como os informantes

encaram as questões que estão sendo focalizadas);

38

A análise dos dados tende a seguir um processo indutivo (as abstrações se

formam a partir da inspeção dos dados num processo de baixo para cima).

A pesquisa qualitativa é utilizada comumente em estudos que tratam do

processo de ensino-aprendizagem. As noções teórico-metodológicas que estão

presentes nesse tipo de pesquisa estão embasadas numa linha investigativa

denominada de interacionista, cujo enfoque principal é compreender os fenômenos

do comportamento humano (49,50,51).

A abordagem quantitativa foi utilizada por permitir a mensuração de

resultados por meio do Questionário Mini-Cex (baseado em uma Escala de Likert de

9 categorias). Este tipo de pesquisa adota uma orientação que aceita o

comportamento humano como sendo resultado de forças, fatores, estruturas

internas e externas que atuam sobre as pessoas, gerando medidas precisas

(resultados) e confiáveis que permitam uma análise estatística(9,52). Um dos pontos

centrais em pesquisas quantitativas é a elaboração do instrumento de medição a ser

utilizado para a coleta de informações, sendo os questionários objetivos baseados

na Escala de Likert bastante utilizados nesse tipo de pesquisa(53-59).

Além disso, o estudo foi exploratório, pois possibilitou a consideração dos

mais variados aspectos relativos ao desempenho do médico residente e da

realização prática do exame urodinâmico, objetivando a avaliação da competência

clínica do estudante e a evolução do seu aprendizado após a realização do

feedaback com o pesquisador, por meio da aplicação e avaliação do Mini-Cex nessa

situação em especial, seguindo assim os pressupostos de um estudo metodológico,

pois realizou investigações dos métodos de obtenção, organização e análise de

dados, encarregando-se da elaboração e avaliação do instrumento de pesquisa(9).

A escala Likert, ou escala de Likert, é um tipo de escala de resposta

psicométrica utilizada em pesquisas de opinião. Foi criada pelo estudioso Rensis

Likert, que foi professor e diretor do Instituto de Pesquisas Sociais de Michigan por

mais de 40 anos, onde desenvolveu uma série de estudos(9,60). Por se tratar de uma

escala com medida intervalar, exige resposta graduada para item, medindo, assim, a

opinião dos respondentes nas proporções do menos favorável (total desacordo) para

o mais favorável (total acordo), sendo o ponto intermediário (escalas ímpares: 3, 5, 7

ou 9 categorias) o ponto que representará a opinião indecisa(61,62,63). A utilização do

número de categorias (níveis) da escala de Likert depende do objetivo de cada

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rensis_Likert

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rensis_Likert

http://pt.wikipedia.org/wiki/Michigan


39

pesquisador. Os níveis (categorias) de respostas que hoje os pesquisadores utilizam

são: três, quatro, cinco, seis, sete ou nove(59-61, 64).

Para analisar a confiabilidade(64,65), que é a avaliação da consistência interna

dos itens do Mini-Cex, foi calculado o Coeficiente de Alpha de Cronbach.

Este tipo de teste estatístico é comumente utilizado em pesquisas que

trabalham com questionários, com o intuito de avaliar se o instrumento utilizado na

pesquisa (Mini-Cex) consegue inferir ou medir aquilo a que realmente se propõe,

conferindo, assim, a relevância científica da mesma(64). É importante ressaltar que os

valores do Alpha de Cronbach variam de 0 a 1,0, sendo interpretado da seguinte

forma: quanto mais próximo de 1, maior a confiabilidade entre os indicadores. Um

limite inferior geralmente aceito para o Alpha de Cronbach é o de 0,7, apesar de

poder diminuir para 0,6 em pesquisas exploratórias(64, 65, 66). Outros autores sugerem

como satisfatórios valores de 0,7 a 0,8 para comparação entre grupos, porém com a

ressalva de que, para aplicações clínicas (área médica), valores maiores são

necessários, sendo um mínimo de 0,9 ou até 0,95 desejáveis(67).

3.3 Participantes do estudo

Médicos residentes da especialidade de urologia da FCMS/PUC-SP e

pacientes da rede pública, em atendimento no Ambulatório de Urologia.

3.4 Descrição dos procedimentos

3.4.1 Primeira etapa – Convite para os médicos residentes

O pesquisador convidou para uma aula explosiva sobre o tema “Exame

Urodinâmico’’ todos os médicos residentes de Urologia da FCMS/PUC-SP e, após

as explicações pertinentes, convidou-os para participar da pesquisa. Na ocasião,

todos foram orientados também pelo pesquisador sobre todas as etapas do estudo,

pactuando previamente os dias e horários disponíveis para a realização da

capacitação prática.

3.4.2 Segunda etapa – Convite para pacientes

O pesquisador convidou, por meio de uma consulta na rede pública,

inicialmente dois pacientes (um do sexo feminino e outro do sexo masculino) para

40

participarem da terceira etapa da pesquisa. Em um segundo momento, nesse

mesmo contexto, foram convidados mais 12 pacientes para participarem da quarta

etapa da pesquisa, explicando-se a eles os objetivos da mesma e deixando claro

que todos receberiam o resultado de seu estudo urodinâmico, cuja solicitação todos

já tinham em mãos.

3.4.3 Terceira etapa – Capacitação prática dos residentes

O pesquisador fez a demonstração de dois exames urodinâmicos aos

residentes participantes da pesquisa, esclarecendo todas as dúvidas que surgiram.

Dessa etapa participaram os dois pacientes convidados na etapa anterior.

3.4.4 Quarta etapa – Aplicação do Mini-Cex

Nessa etapa, cada médico residente realizou dois exames urodinâmicos no

mesmo dia, sendo ambos seguidos de feedback individual. Durante a execução do

exame urodinâmico pelo médico residente, o pesquisador avaliou o seu

desempenho por meio da aplicação do instrumento Mini-Cex. Ainda nessa etapa,

participaram os 12 pacientes convidados previamente.

3.4.4.1 Procedimento de aplicação do Mini-Cex

O Mini Clinical Evaluation Exercise foi idealizado pelo Dr. John J. Norcini,

atual presidente da Foundation for Advancement of International Medical Education

and Research (FAIMER). Traduzido para o português(68), tornou-se um instrumento

disponível para aplicação no Brasil(69). Em português, esse instrumento foi

denominado Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)(68,69), que consiste em uma

escala de classificação que procura avaliar seis competências clínicas nucleares, a

saber(70):

Competências na entrevista/história clínica;

Competências no exame físico;

Qualidades humanísticas/Profissionalismo;

Raciocínio e juízo clínico;

Competências de comunicação e aconselhamento;

Organização e eficiência.


41

Sabe-se que o uso deste método possui vantagens importantes como(4,38,71,72,73,74):

Incorporar uma dimensão formativa, através do feedback;

Oferecer aos alunos mais oportunidades para observação e feedback por

diferentes avaliadores;

Avaliar os alunos numa gama mais ampla de contextos e situações clínicas

do que as avaliações tradicionais;

Ter valor pedagógico: traduz um número acrescido de ocasiões em que os

alunos contatam e são diretamente observados com doentes reais;

Ter sido validado em contexto pré-graduado, com sucesso;

Demonstrar validade de constructo (capacidade de discriminar níveis de

desempenho);

Aparentar ter validade concorrente (correlação com outras medidas);

Produzir resultados mais fidedignos que os baseados nos casos longos

tradicionais.

E, por fim, detectar falhas importantes, além de servir como importante

ferramenta de aprendizagem, pois ajuda os alunos a reforçarem seus pontos

fortes e corrigirem suas deficiências.

Ele vem sendo utilizado em vários serviços de residência e universidades

norte-americanas, como uma escala de avaliação de habilidades clínicas. É um

instrumento de observação direta de desempenho, que permite que o professor

avalie o estudante enquanto este realiza uma consulta objetiva e rápida, focada em

determinada necessidade do paciente. Sua principal característica é reproduzir, da

maneira mais fiel possível, a rotina do profissional em seu local de trabalho. Não

interfere na rotina do serviço, não usa o paciente como objeto de ensino e consegue

identificar e corrigir deficiências de desempenho. Durante o encontro do interno com

o paciente, o examinador observa e faz anotações na ficha padronizada, oferecendo

logo após o exercício avaliativo um feedback ao estudante, apontando-lhe as áreas

em que foi bem avaliado e aquelas em que há necessidade de aperfeiçoamento. O

examinador deve anotar se o foco da consulta é: coleta de dados, diagnóstico,

tratamento ou orientações de alta(68,75).

Utilizando uma escala de Likert de 9 pontos – em que os valores de 1 a 3

serão considerados insatisfatórios; 4, 5 e 6, satisfatórios; e 7, 8 e 9, superiores – o

42

professor avalia o estudante de medicina nos seguintes quesitos: habilidades na

entrevista, habilidades no exame físico, qualidades humanísticas/profissionalismo,

raciocínio clínico, habilidades de orientação, organização/eficiência e competência

clínica geral; anotando seu grau de satisfação e dando uma pontuação na escala de

9 pontos. Para qualquer item, o professor poderá anotar “não aplicável”, se assim

considerar aquele quesito. Finalmente, a competência geral é avaliada, não como

uma média aritmética dos demais escores, mas como síntese da avaliação. Anota-

se o tempo gasto em minutos pelo estudante durante a consulta, e o documento é

assinado pelo professor e pelo estudante(68,76).

Este método foi idealizado para ser um instrumento de avaliação formativa, no

qual o residente ou interno realiza uma consulta objetiva num paciente, sendo

observado pelo professor e/ou pesquisador. A consulta foi realizada de forma focada

na necessidade atual do paciente e ocorreu em um consultório particular do

pesquisador. É importante ressaltar que esta pode ocorrer em diversos ambientes,

tanto em âmbito hospitalar como ambulatorial(68).

Durante o encontro do residente com o paciente, o pesquisador observou e

fez anotações na ficha padronizada, oferecendo logo após o exercício avaliativo um

feedback ao residente, apontando-lhe as áreas em que foi bem avaliado e aquelas

em que havia necessidade de aperfeiçoamento(68).

A escala de Likert utilizada neste estudo foi classificada da seguinte forma: de

1 a 3 o desempenho foi considerado insatisfatório; 4, 5 e 6, desempenho satisfatório;

e 7, 8 e 9, desempenho exemplar. O pesquisador anotou o grau de satisfação para

todas as 6 dimensões(76,77). Para a dimensão ‘’Manejo do paciente’’, optou em

registrar o item como “não observável”, pois esta intervenção médica não era o foco

da pesquisa. Vale a pena ressaltar que, nos casos em que esta era urgente,

forneceu a receita medicamentosa para o paciente. Por fim, o pesquisador registrou

o tempo gasto na aplicação do Mini-Cex(39). No momento do segundo feedback o

pesquisador avaliou a satisfação do médico residente por meio da seguinte

pergunta: A utilização deste método avaliativo proporcionou impacto em seu

aprendizado na realização do exame urodinâmico? ( ) SIM ( ) NÃO


43

4. RESULTADOS

4.1 Análise quantitativa

Participaram do estudo todos os residentes de Urologia da FCMS/PUC-SP

(N=06), que foram identificados da seguinte forma: os dois residentes do 3º ano de

Urologia foram denominados Residente 1 e Residente 2; os dois residentes do 2º

ano foram denominados Residente 3 e Residente 4, e os dois residentes do 1º ano

foram denominados Residente 5 e Residente 6. (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na primeira

aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014.

Residente 1 2 3 4 5 6

Ano de Residência em Urologia 3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰

HISTÓRIA CLÍNICA – ANAMNESE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 45 PONTOS) Estudante apresentou-se ao paciente e deixou-o à vontade 7 6 4 4 7 4

Deu oportunidade ao paciente de elaborar ou apresentar o seu problema de forma integral

6 6 4 5 6 4

Utilizou habilidade de comunicação (perguntas, escuta ativa, comunicação verbal e não verbal) efetivamente

6 6 4 6 7 4

Identificou a percepção do paciente sobre seu estado -idéias e diagnóstico do paciente, preocupação e expectativas

6 5 3 6 6 4

Identificou o diagnóstico dentro do contexto social, psico-social e físico 6 5 4 6 6 4

TOTAL DE PONTOS 31 27 19 27 32 20

EXAME FÍSICO (PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Realizou o exame físico e identificou os sinais clínicos corretamente 5 5 4 3 5 4

Utilizou instrumentos diagnósticos de forma competente 6 5 5 4 6 4

Lavou as mãos e utilizou medidas de proteção universais 6 4 5 6 5 5

Demonstrou sensibilidade às necessidades do paciente 6 6 6 6 6 5

TOTAL DE PONTOS 23 20 20 19 22 18

*MANEJO DO PACIENTE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 54 PONTOS) No no no no No no

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS(PONTUAÇÃO MÁXIMA 63 PONTOS) Procurou informação relevante e específica para construção do diagnóstico diferencial

7 6 5 6 7 4

Gerou hipóteses diagnósticas apropriadas ou identificou o problema 7 5 6 6 6 4

Procurou por sinais físicos específicos que auxiliam na confirmação ou não da hipótese diagnóstica aventada

7 5 5 6 6 5

Interpretou e aplicou corretamente as informações obtidas do prontuário do paciente

7 5 6 6 6 4

Aplicou conhecimento básico, comportamental e das ciências clínicas ao problema do paciente

7 5 5 7 7 5

Reconheceu e respeitou os limites de sua competência pessoal e profissional

7 5 6 6 6 5

Demonstrou uma abordagem bem organizada para obter e oferecer informações

7 5 6 6 6 4

TOTAL DE PONTOS 49 36 39 43 44 31

TERMINA

44

RELACIONAMENTO COM O PACIENTE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Manteve relacionamento amigável, mas profissional 7 5 6 6 6 5

Utilizou-se da empatia para encorajar o paciente a expressar seus sentimentos e impressões

7 6 6 6 7 5

Apoiou o paciente no processo de aceitação de sua condição clínica 7 5 5 6 6 5

Demonstrou preocupação de que a atitude do paciente para com o médico afeta a cooperação entre ambos

7 6 5 6 6 4

TOTAL DE PONTOS 28 22 22 24 25 19

Tempo de Avaliação (minutos) 45 30 60 60 20 60 * no = não observado

Tabela 2. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na 2ª

aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014.

Residente 1 2 3 4 5 6

Ano de Residência em Urologia 3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰

HISTÓRIA CLÍNICA – ANAMNESE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 45 PONTOS) Estudante apresentou-se ao paciente e deixou-o à vontade 7 7 6 7 6 5

Deu oportunidade ao paciente de elaborar ou apresentar o seu problema de forma integral

7 6 6 7 7 6

Utilizou habilidade de comunicação (perguntas, escuta ativa, comunicação verbal e não verbal) efetivamente

7 7 6 7 7 6

Identificou a percepção do paciente sobre seu estado -idéias e diagnóstico do paciente, preocupação e expectativas

7 6 6 6 6 6

Identificou o diagnóstico dentro do contexto social, psico-social e físico 6 7 6 6 6 7

TOTAL DE PONTOS 34 33 30 33 32 30

EXAME FÍSICO (PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Realizou o exame físico e identificou os sinais clínicos corretamente 7 7 6 6 6 6

Utilizou instrumentos diagnósticos de forma competente 7 6 6 7 7 7

Lavou as mãos e utilizou medidas de proteção universais 7 6 6 7 6 6

Demonstrou sensibilidade às necessidades do paciente 7 6 6 6 6 7

TOTAL DE PONTOS 28 25 24 26 25 26

*MANEJO DO PACIENTE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 54 PONTOS) No no no no No No

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS(PONTUAÇÃO MÁXIMA 63 PONTOS) Procurou informação relevante e específica para construção do diagnóstico diferencial

7 6 6 6 7 7

Gerou hipóteses diagnósticas apropriadas ou identificou o problema 7 7 6 7 7 7

Procurou por sinais físicos específicos que auxiliam na confirmação ou não da hipótese diagnóstica aventada

7 6 6 7 6 7

Interpretou e aplicou corretamente as informações obtidas do prontuário do paciente

7 6 6 6 7 7

Aplicou conhecimento básico, comportamental e das ciências clínicas ao problema do paciente

7 6 7 7 6 6

Reconheceu e respeitou os limites de sua competência pessoal e profissional

7 6 6 7 6 6

Demonstrou uma abordagem bem organizada para obter e oferecer informações

7 5 6 7 7 7

TOTAL DE PONTOS 49 42 43 47 46 47

TERMINA


45

RELACIONAMENTO COM O PACIENTE(PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Manteve relacionamento amigável, mas profissional 7 6 6 7 6 7

Utilizou-se da empatia para encorajar o paciente a expressar seus sentimentos e impressões

7 7 6 6 6 6

Apoiou o paciente no processo de aceitação de sua condição clínica 7 7 6 6 7 6

Demonstrou preocupação de que a atitude do paciente para com o médico afeta a cooperação entre ambos

7 7 6 6 7 7

TOTAL DE PONTOS 28 27 24 25 26 26

Tempo de Avaliação (minutos) 30 30 60 40 20 20 * no = não observado

Nota-se que, das 4 dimensões do Mini-Cex, a dimensão sobre “Manejo do

paciente” não foi analisada. O motivo desta exclusão foi que os objetivos do estudo

não contemplavam o aspecto de tratamento medicamentoso dos 12 pacientes

submetidos ao exame urodinâmico, sendo que este seria definido com seus

respectivos médicos assistentes, na próxima consulta ambulatorial.

Gráfico 1. Evolução do desempenho do Residente 1 nas duas avaliações, segundo a

distribuição das notas. Sorocaba, 2014.

As notas da segunda avaliação foram mais uniformes, estando 95% dentro do

conceito “Exemplar”.

Gráfico 2. Evolução do desempenho do Residente 2 nas duas avaliações, segundo a


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas

1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação

INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR

46

A distribuição das notas da segunda avaliação foi semelhante à da primeira ,

entretanto a moda passou da nota 05 para a nota 06. O conceito “Exemplar”esteve

presente em 40% das notas.

Gráfico 3. Evolução do desempenho do Residente 3 nas avaliações, segundo a


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas





47

As notas da segunda avaliação foram mais uniformes, estando 95% dentro do

conceito “Satisfatório” e 5%, do conceito “Exemplar”. Na primeira avaliação, o

conceito “insatisfatório”esteve presente em 5% das notas.

Gráfico 4. Evolução do desempenho, do Residente 4 nas avaliações, segundo a

distribuição das notas, Sorocaba, 2014.

A moda passou de 06 para 07 na segunda avaliação, estando 95% dentro do

conceito “Exemplar”. Na primeira avaliação o conceito “insatisfatório”esteve presente

em 5% das notas.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas



48

Gráfico 5. Evolução do desempenhodo Residente 5 nas avaliações, segundo a

distribuição das notas, Sorocaba, 2014.

As distribuição da notas da segunda avaliação foi semelhante à da primeira,

entretanto o conceito “Exemplar” aumentou de 25% para 45%.

Gráfico 6. Evolução do desempenho, do Residente 6 nas avaliações, segundo a


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas





49

A distribuição das notas da segunda avaliação parece uma imagem especular

da primeira. Com isto, a moda passou da nota 04 para a nota 07. O conceito

“Exemplar”esteve presente em 50% das notas da segunda avaliação.

Gráfico 7. Distribuição da média de evolução do desempenho dos Residentes.

Sorocaba, 2014.

De maneira global, a frequência dos conceitos: “Insatisfatório”, “Satisfatório”e

“Exemplar”, passaram, respectivamente de: 2%, 83% e 15% para 0%, 52% e 48%

da primeira para a segunda avaliação.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fre

qu

en

cia

(%)

Notas



50


Residente 1 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.

Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas

História Clínica – Anamnese e Exame Físico aumentaram respectivamente em:

9,68% e 21,74%. A elevação global foi de 6,11%.

68,9 63,9

77,8 77,8 72,8 75,6 77,8 77,8 77,8 77,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

História Clínica - Anamnese

Exame Físico Resolução de Problemas

Relacionamento com o Paciente

Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências



51



Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:

História Clínica – Anamnese, Exame Físico, Resolução de Problemas e

Relacionamento com o Paciente, aumentaram respectivamente em: 22,22%;

25,00%; 16,67% e 22,73%. A elevação global foi de 20,95%.

60,0 55,6 57,1

61,1 58,3

73,3 69,4 66,7

75,0 70,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0




Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências


52







42,2

55,6 61,9 61,1 60,0

66,7 66,7 68,3 66,7 67,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0




Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências



53







60,0 52,8

68,3 66,7 62,8

73,3 72,2 74,6 69,4 72,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0




Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências


54




Exame Físico, Resolução de Problemas e Relacionamento com o Paciente,

aumentaram respectivamente em: 13,64%; 4,55% e 4,00%. A elevação global foi de

4,88%.

71,1

61,1 69,8 69,4 68,3 71,1 69,4 73,0 72,2 71,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0




Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências



55







44,4 50,0 49,2

52,8 48,9

66,7 72,2 74,6 72,2 71,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0




Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências


56

Gráfico 14. Distribuição comparativa da média da evolução por competência clínica

dos residentes de urologia (1a e 2a avaliação do Mini-Cex), Sorocaba, 2014.





57,8 56,5 64,0 64,8

61,1

71,1 71,3 72,5 72,2 71,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0




Total de pontos

% d

e A

pro

veit

ame

nto

Competências


p= 0,006


57

Tabela 3. Síntese do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações do Mini-Cex,Sorocaba, 2014.

Residentes

Alpha de Cronbach

Ano de

Residência em Urologia 3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰

1 2 3 4 5 6 média dp

Máxima Pontuação Possível

1ᵃ

Ava

liaçã

o

COMPETÊNCIA (Pontuação)

História Clínica – Anamnese 31 27 19 27 32 20 26,00 5,44 45 0,948

Exame Físico 23 20 20 19 22 18 20,33 1,86 36 0,487

Manejo do Paciente no no no no no no no no no no

Resolução de Problemas 49 36 39 43 44 31 40,33 6,38 63 0,966


28 22 22 24 25 19 23,33 3,08 36 0,93

Total de pontos 131 105 100 113 123 88 110 15,67 180 -

AVALIAÇÃO GLOBAL

0,969

TEMPO DE APLICAÇÃO 45’ 30’ 60’ 60’ 20’ 60’ 45’50” 17’26”

2ᵃ

Ava

liaçã

o

COMPETÊNCIA (Pontuação)

História Clínica – Anamnese 34 33 30 33 32 30 32,00 1,67 45 0,506

Exame Físico 28 25 24 26 25 26 25,67 1,37 36 0,571

Manejo do Paciente no no no no no no no no no no

Resolução de Problemas 49 42 43 47 46 47 45,67 2,66 63 0,781


28 27 24 25 26 26 26,00 1,41 36 0,578

Total de pontos 139 127 121 131 129 129 129,33 5,85 180 -

AVALIAÇÃO GLOBAL

0,862

TEMPO DE APLICAÇÃO (min) 30’ 30’ 60’ 40’ 20’ 20’ 33’20” 15’04”

no = não observado; dp=desvio padrão; ’ = minutos; ” = segundos

58

Tabela 4. Síntese (%) do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.

Residentes

Alpha de Cronbach

Ano de Residência em Urologia

3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰

1 2 3 4 5 6 média dp

1ᵃ

Ava

liaçã

o

COMPETÊNCIA (em %)*

História Clínica – Anamnese 68,89 60,00 42,22 60,00 71,11 44,44 57,78 12,09 0,948

Exame Físico 63,89 55,56 55,56 52,78 61,11 50,00 56,48 5,17 0,487

Manejo do Paciente No no no no no no no no no

Resolução de Problemas 77,78 57,14 61,90 68,25 69,84 49,21 64,02 10,12 0,966


77,78 61,11 61,11 66,67 69,44 52,78 64,81 8,55 0,93

Total de pontos 72,78 58,33 55,56 62,78 68,33 48,89 61,11 8,71 -

AVALIAÇÃO GLOBAL

0,969

2ᵃ

Ava

liaçã

o

COMPETÊNCIA (em %)*

História Clínica – Anamnese 75,56 73,33 66,67 73,33 71,11 66,67 71,11 3,72 0,506

Exame Físico 77,78 69,44 66,67 72,22 69,44 72,22 71,30 3,80 0,571

Manejo do Paciente No no no no no no no no no

Resolução de Problemas 77,78 66,67 68,25 74,60 73,02 74,60 72,49 4,22 0,781


77,78 75,00 66,67 69,44 72,22 72,22 72,22 3,93 0,578

Total de pontos 77,22 70,56 67,22 72,78 71,67 71,67 71,85 3,25 -

AVALIAÇÃO GLOBAL

0,862

no = não observado; dp=desvio padrão;*porcentagens em relação ao máximo valor possivel


59

O Coeficiente de Alpha de Cronbach na primeira avaliação foi de 0,9 e na

segunda avaliação foi de 0,8.

Tabela 5. Análise do aproveitamento das avaliações por ano de residência,

Sorocaba, 2014.

Total de pontos

Ano de Residência em Urologia 1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação Evolução (%)

3⁰ 118 133 12,71

2⁰ 106,5 126 18,31

1⁰ 105,5 129 22,27

A primeira avaliação mostra que quanto mais graduado o residente, em

média, maior a pontuação atingida. Devido a este fato, o tempo destinado ao feed-

back foi menor com os residentes do 3º ano ( média 05 minutos) e maior com os

residentes do 1º ano (média de 10 minutos).

Tabela 6. Compararação entre os tempos de realização dos exames dos 06

residentes. Sorocaba, 2014.

Residentes

Tempo 1 2 3 4 5 6 Média dp

1ªAVALIAÇÃO 45’ 30’ 60’ 60’ 20’ 60’ 45’50” 17’26”

2ª AVALIAÇÃO 30’ 30’ 60’ 40’ 20’ 20’ 33’20” 15’04”

Média (por Ano de Residência)

3⁰ 2⁰ 1⁰

1ªAVALIAÇÃO 37’30” 60’ 40’

2ª AVALIAÇÃO 30’ 50’ 20’

’ = minutos; ” = segundos

O tempo de realização do exame urodinâmico não apresentou relação com o

nível de graduação dos residentes, entretanto observa-se que a segundo exame foi

realizado em menor tempo. Segundo relatos de todos os médicos residentes a

utilização do método avaliativo, proporcionou impacto importante em seu

aprendizado na realização do exame urodinâmico.

60

4.2 Análise qualitativa

O pesquisador aplicou duas vezes o Mini-Cex para cada médico residente,

totalizando 12 avaliações formativas, realizando um feedback ao final de cada

avaliação.

O desempenho do Residente 1 resultou de uma relação médico e paciente

satisfatória, de forma a deixar o paciente à vontade durante todo o período de

realização do exame urodinâmico. Apresentou dificuldades na interpretação do

diagnóstico do exame urodinâmico durante sua avaliação e foi orientado pelo

pesquisador sobre as etapas do exame e os significados dos seus resultados. No

segundo exame urodinâmico, apresentou muita destreza na realização do exame,

com uma postura profissional satisfatória e eficiente ao olhos do pesquisador, não

apresentando nenhum tipo de falha técnica neste segundo momento.

O Residente 2 apresentou destaque durante a realização do cateterismo

vesical e na programação do software, porém forneceu uma explicação sobre o

exame urodinâmico insatisfatória para o paciente na primeira oportunidade. Durante

o feedback, o pesquisador orientou sobre a necessidade de esclarecer os detalhes

do exame urodinâmico ao paciente, ressaltando a importância do uso de uma

linguagem simples, clara e ao nível do conhecimento do paciente, evitando o uso de

termos técnicos, dando oportunidade de expressão verbal ao paciente e ouvindo-o

com mais atenção, para favorecer uma aproximação e reduzir o nível de ansiedade

e constrangimento comuns neste tipo de exame. No segundo exame urodinâmico, o

desempenho foi marcado pelo uso da adequada linguagem e eficiente explicação

sobre as etapas do exame urodinâmico, mas apresentou ainda uma interpretação

insatisfatória do resultado do exame urodinâmico, e foi novamente orientado a esse

respeito no segundo feedback.

Na primeira avaliação, o Residente 3 executou um preparo de exame

urodinâmico insatisfatório com relação à manipulação dos cateteres e pouco

conhecimento na programação do software do exame. No primeiro feedback, foi

orientado sobre a forma adequada de colocação dos cateteres e sobre os detalhes

do funcionamento do software. Na segunda avaliação, já apresentou uma maior

preocupação em esclarecer ao paciente as etapas do exame urodinâmico e

interpretou os resultados de forma satisfatória, porém ainda demonstrou pouco


61

conhecimento dos conceitos de urodinâmica, ponto este que foi reforçado

novamente pelo pesquisador.

A postura do Residente 4 na primeira avaliação foi de um profissional

tranquilo, calmo, que forneceu todas as explicações pertinentes sobre o exame

urodinâmico à paciente, deixando-a completamente à vontade durante o tempo todo.

Apresentou dificuldades durante a fase de interpretação dos resultados, e foi

orientado pelo pesquisador sobre os conceitos básicos da urodinâmica, além dos

detalhes do uso do software do exame urodinâmico. Na segunda avaliação,

apresentou destreza durante a realização do exame urodinâmico, procurando

proporcionar ao paciente o maior conforto possível durante a realização do exame.

O Residente 5, durante todo o exame urodinâmico, preocupou-se em deixar o

paciente o mais à vontade possível, mas demonstrou falta de conhecimento dos

princípios de urodinâmica bem como desconhecimento em relação ao software e ao

equipamento de urodinâmica. No feedback, o pesquisador procurou esclarecer

detalhes do exame bem como o uso adequado do equipamento. Na segunda

avaliação, conseguiu atuar de maneira objetiva e interpretou os resultados de forma

satisfatória.

O Residente 6 mostrou-se preocupado em deixar o paciente à vontade,

denotando uma busca de interpretação dos resultados do exame urodinâmico, ainda

que fosse a primeira vez que estava realizando este exame completamente sozinho.

No feedback, o pesquisador procurou fornecer orientações relacionadas à utilização

do aparelho e ao uso do software bem como a colocação adequada de cateteres

uretral e anal. Na segunda avaliação, o Residente 6 realizou um exame bastante

objetivo, rápido com interpretações corretas dos resultados, preocupando-se sempre

em deixar o paciente tranquilo durante o exame urodinâmico.


63

5. DISCUSSÃO

O estudante de Medicina encontra-se em pleno processo de aquisição de

qualidades intelectuais e habilidades psicomotoras, juntamente com

desenvolvimento de valores éticos, atitudes e comportamentos, essenciais ao seu

futuro exercício profissional. O modelo pedagógico de um curso visa utilizar as

melhores estratégias para propiciar o desenvolvimento do processo de

aprendizagem e deve utilizar instrumentos eficientes para sua avaliação. O propósito

da avaliação é configurar o rendimento escolar do estudante em seus aspectos

cognitivo, psicomotor e afetivo. O domínio cognitivo refere-se às habilidades de

natureza puramente intelectual, como aquisição de conhecimento, compreensão,

análise e capacidade de síntese, entre outras. As habilidades psicomotoras são as

que demandam os órgãos do sentido e o sistema neuromuscular para o

desempenho de tarefas específicas. Por sua vez, o domínio afetivo compreende

atitudes, crenças, valores e juízos acerca das situações, funcionando como

importantes determinantes da emissão de comportamentos específicos, favoráveis,

desfavoráveis ou neutros em relação à atuação profissional(68).

Num ambiente clínico, muitos alunos se sentem frustrados pela dificuldade de

recordarem conhecimentos adquiridos previamente e de serem incapazes de aplicá-

los no caso clínico em questão. Os docentes, por sua vez, ficam surpresos com os

alunos que parecem ter retido tão pouco. O problema, talvez, esteja na separação

entre o aprendizado clínico e o ambiente e situação em que o mesmo será aplicado.

Por isso há uma forte tendência de se colocar o aluno em ação precocemente,

tendo-se o cuidado de criar um ambiente propício à aprendizagem, que envolva os

componentes cognitivos (o que aprender), afetivos (motivação para aprender) e

metacognitivos (como aprender)(4,78).

Nesse sentido, estudos que investiguem a fundo tais pontos devem ser

realizados com o intuito de contribuir cada vez mais para o aprendizado do

estudante em sua jornada acadêmica. A combinação de componentes de

observação/avaliação do desempenho/situação prática com o paciente, realizada

neste estudo é um método utilizado em alguns estudos(1,2,3,4), para o alcance de

resultados positivos constantes e satisfatórios no aprendizado do estudante, que

reforçam a importância da observação do desempenho do estudante no cuidado

com o paciente em diversas situações de atendimento médico. Avaliar a "ação"

64

significa avaliar o que ocorre na prática. Embora nos últimos trinta anos inúmeros

métodos tenham sido desenvolvidos e utilizados na avaliação dos alunos de

Medicina, a maioria tendeu a enfocar o "saber" ou "saber como", habilidades da

esfera cognitiva, essenciais, mas insuficientes para compor a competência clínica(1) .

Após a análise estatística dos dados obtidos pela Escala de Likert de 9

categorias presente no Mini-Cex, este estudo apontou uma variação do coeficiente

de Alpha de Cronbach entre 0,87 e 0,96 referente a primeira e a segunda aplicação

do Mini-Cex. Partindo-se do pressuposto de que, quanto mais próximo do 1, maior a

confiabilidade, os resultados alcançados indicaram alto grau de consistência interna,

característica que determina a confiabilidade do Mini-Cex para aplicação em exame

urodinâmico(68,79).

A média do tempo gasto pelo pesquisador na aplicação do Mini-Cex aos

médicos residentes durante a realização do exame urodinâmico foi de 46 minutos,

na primeira avaliação do Mini-Cex, e de 33 minutos, na segunda, o que aponta

vantagens para uso do método por parte do professor, visto que é o tempo

aproximado em que o médico realiza um exame urodinâmico. Os dados de tempo de

aplicação do Mini-Cex no estudo de Megale (2009) e Norcini (2003) apontam uma

média de tempo de 9,6 minutos e 15 minutos, respectivamente, demonstrando uma

vantagem de aplicação deste instrumento em consultas de retorno, justificando que

a variabilidade do tempo gasto baseia-se nas particularidades de cada finalidade da

aplicação. Nota-se, ainda, em outro estudo(76), uma média de aplicação do Mini-Cex

de 29 minutos.

O Mini-Cex aplicado no exame urodinâmico apresentou boa confiabilidade e

consistência interna, dados estes apontados em vários estudos (39,68,71,73,80) que

mencionam boa confiabilidade deste tipo de método para estudantes de medicina. A

confiabilidade refere-se ao grau em que um conjunto de indicadores de uma variável

latente (construto) é consistente em suas mensurações. Construto é um conceito

que o pesquisador pode definir em termos teóricos, mas que não pode ser medido

por um ou mais indicadores (65). Inúmeros itens afetam a confiabilidade de um

instrumento: tamanho, discriminação dos itens, heterogeneidade dos alunos,

comportamento dos pacientes, atitudes e habilidades dos examinadores, número de

observações por aluno e condições da avaliação. A validade mede o grau no qual o

teste realmente avalia aquilo a que se propõe e demonstra a ligação entre o


65

conteúdo do teste e os objetivos de aprendizado. O sucesso da avaliação

estruturada está em encontrar o equilíbrio entre validade e confiabilidade,

relacionando o ideal com o prático(1,77,81). Estudos realizados(2-4,12,16,18,39,68,72-75,80)

com a aplicação do Mini-Cex em diferentes situações clínicas demonstraram

aspectos positivos em seu uso bem como o alcance de impactos significativos na

aprendizagem dos estudantes de medicina durante a graduação e pós-graduação.

Ressaltam ainda que o feedback é uma importante ferramenta de avaliação

formativa e somativa, que deve ser utilizada rotineiramente pelo professor. O

pesquisador observou que, de maneira geral, os pontos a serem melhorados

durante a realização do exame urodinâmico pelos residentes seriam o fornecimento

de informações adequadas, o uso de linguagem mais clara e acessível, as

dificuldades técnicas na colocação e posicionamento da sonda uretral e na

execução do programa computadorizado. Observou ainda que alguns dos pontos de

desempenho clínico dos médicos residentes a serem melhorados pertencem a

dimensão de comunicação. Dados semelhantes a estudo qualitativo de Sham

(2000), que objetivou identificar as dimensões importantes para os pacientes na

avaliação de sua satisfação durante a realização do exame urodinâmico e as formas

como os cuidados poderiam ser melhorados durante o exame(82). Participaram desse

estudo 21 pacientes (17 mulheres e 4 homens), que tinham sido submetidos

previamente ao estudo urodinâmico em várias clínicas de ginecologia, urologia e

continência, e que responderam a uma entrevista não estruturada, aplicada por

quatro entrevistadores treinados, que foi gravada e transcrita na íntegra. Os

resultados apontaram que os sentimentos mais frequentemente relatados pelos

pacientes durante o exame urodinâmico foram ansiedade e constrangimento, e que

estes foram aliviados pelo médico e/ou enfermeira por detalhes, tais como

habilidades interpessoais do médico que realizou o exame urodinâmico, ressaltando

o uso de boa capacidade de informação e comunicação(82).

A postura do médico diante do paciente durante a consulta e o exame

urodinâmico pode desencadear diversos sentimentos de ansiedade,

constrangimento, vergonha e insegurança no paciente atendido, isto foi claramente

observado pelo pesquisador durante a realização do exame urodinâmico (82). Uma

das conclusões apontadas por Shaw (2000), em seu estudo, foi a importância da

habilidade interpessoal do médico para a manutenção da privacidade do paciente,

66

no sentido do fortalecimento da confiança entre profissional e paciente durante a

realização de uma consulta e da execução de um exame urodinâmico. E que uma

abordagem amigável, descontraída e informal estabelecida entre ambos faz com

que o paciente sinta-se mais à vontade durante o exame urodinâmico, construindo

assim uma relacão de confiança entre ambos(82).

As mudanças observadas no desempenho dos médicos residentes em

relação a comunicação, informação e técnica adequada ao exame certamente

ajudaram a aliviar a ansiedade dos pacientes, permitindo-lhes a concretização de

um nível de confiança adequado e um maior relaxamento durante a realização do

exame. Estes achados também foram encontrados no estudo de Shaw (82), que

menciona que as informações fornecidas previamente sobre o exame urodinâmico e

a correta forma de comunicação entre médico e paciente, quando realizadas, são

consideradas pelos pacientes como um importante aspecto das habilidades

interpessoais do profissional, seja ele enfermeiro ou médico, sendo esta

comunicação reconhecida como um processo de duas vias, com a escuta sendo

considerada tão importante quanto o fornecimento de informações(82).

A adoção de medidas de privacidade nessa situação proporciona uma

sensação de segurança e redução da vergonha e do constrangimento durante o

exame urodinâmico. Embora o exame urodinâmico tenha foco no diagnóstico e

duração de minutos a horas, dependendo do caso de cada paciente, é importante

que se estabeleça uma relação médico e paciente concreta e segura(82,83).

No presente estudo, as falhas discutidas entre pesquisador e residente

durante o feedback proporcionaram mudanças significativas no desempenho clínico

e no seu aprendizado. As orientações feitas pelo pesquisador a respeito da

importância de como se comunicar melhor com o paciente tiveram o objetivo de

aliviar os sentimentos de ansiedade, constrangimento e preocupações. E estudos

apontam que a ação de orientar o paciente é de extrema importância para

proporcionar um bem-estar durante a relização de exame urodinâmico(81,84,85,86).

As orientações fornecidas pelo pesquisador neste estudo incorporam

aspectos descritos por Ware (1978)(83), o qual menciona que “’a arte do cuidado ao

paciente refere-se a muitos atributos interpessoais que incluem simpatia,

consideração, preocupação e respeito”.


67

Os problemas educacionais podem ser minimizados se os docentes estiverem

bem preparados como clínicos e como avaliadores, disponíveis, com tempo

suficiente para a realização da observação e a aplicação do instrumento adequado a

ser usado(74,87). No presente estudo, todos os médicos residentes de Urologia

apresentaram evolução na melhora de seu aprendizado, superando suas falhas

após a realização do feedback.

Os achados contribuem para um novo entendimento educacional, pois

apontam que, após a aplicação de um método que possibilite a autorreflexão (Mini-

Cex), seguido da realização de um feedback entre docente e aprendiz, em

procedimento de exame urodinâmico, impacta positivamente na evolução do seu

aprendizado.


69

6. CONCLUSÕES

Após a avaliação da competência clínica de médicos residentes de Urologia,

por meio da aplicação do Mini-Cex durante a realização do exame urodinâmico, de

modo geral foram identificadas no primeiro feedback as seguintes falhas: A)

Fornecimento de informações insatisfatórias sobre as hipóteses diagnósticas e

quadro clínico do paciente; B) Comunicação entre médico e paciente falha e rápida;

C) Dificuldades técnicas na realização do exame urodinâmico (introdução de sondas

e manejo do programa computadorizado). No segundo feedback, o pesquisador

observou que as falhas não se repetiram, apontando mudanças na qualidade

técnica do exame urodinâmico e na postura do paciente.

A confiabilidade e a consistência interna do conteúdo do Mini-Cex, foram

dadas pelos valores de Alpha de Cronbach, entre 0,8 e 0,9 da primeira para a

segunda avaliação, e também pela evidente melhora na qualidade técnica do exame

urodinâmico, observado pelo pesquisador. O tempo gasto na aplicação do Mini-Cex

apresentou uma média de 46 minutos na primeira avaliação e de 33 minutos na

segunda avaliação, o que o caracteriza como um instrumento de uso prático no

acompanhamento do desempenho de médicos residentes de Urologia, durante o

referido exame.


71

REFERÊNCIAS

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http://www.acgme.org/outcome/assess/keyconsider.asp


77

APENDICES

APÊNDICE 1 –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O

PARA O PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO PELO

PESQUISADOR)

Profissional nas Profissões da Saúde da PUC/SP, sob a orientação da

Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo desenvolver o estudo “Avaliação do desempenho de médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, utilizando o instrumento Mini-Cex”, que tem como objetivo avaliar o desempenho dos médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, com o uso dos instrumento Mini-Cex.Para isso, solicito a sua autorização para que os médicos residentes assistam a realização do seu exame urodinâmico realizado por mim.

A U T O R I Z A Ç Ã O

Eu___________________________________________________________, RG ________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e que será preservado o sigilo de minha identidade. Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas e apresentados em eventos dessa natureza. Assinatura do médico-residente: ____________________________ RG: __________________________ Assinatura do pesquisador: _______________________________ Data: ___/ ___ / ___ Contato: Rua Antônio Candido Pereira nº 21 - Térreo Bairro: Jardim Faculdade Sorocaba/SP CEP 18030-205 Fones: (15) 32111777 Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP (15) 3212-9896 “Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o pesquisador”.


79

APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O

PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO PELO MÉDICO

RESIDENTE)

Profissional nas Profissões da Saúde da PUC/SP, sob a orientação da Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo desenvolver o estudo “Avaliação do desempenho de médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, utilizando o instrumento Mini-Cex”, que tem como objetivo avaliar o desempenho dos médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, com o uso dos instrumento Mini-Cex.Para isso, solicito a sua autorização para que o pesquisador possa observar o médico residente realizando o seu exame urodinâmico.


Eu___________________________________________________________, RG ________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e que será preservado o sigilo de minha identidade. Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas e apresentados em eventos dessa natureza. Assinatura do médico-residente: ____________________________ RG: __________________________ Assinatura do pesquisador: _______________________________ Data: ___/ ___ / ___ Contato: Rua Antônio Candido Pereira nº 21 - Térreo Bairro: Jardim Faculdade Sorocaba/SP CEP 18030-205 Fones: (15) 32111777 Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP (15) 3212-9896 “Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o pesquisador”.


81

APÊNDICE 3–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO RESIDENTE.

Profissional nas Profissões da Saúde da PUC/SP, sob a orientação da

Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo desenvolver o estudo “Avaliação do desempenho de médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, utilizando o instrumento Mini-Cex”, que tem como objetivo avaliar o desempenho dos médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, com o uso dos instrumento Mini-Cex.Para isso, solicito a sua autorização para que o pesquisador possa observá-lo durante a realização do exame urodinâmico.


Eu______________________________________________________________, RG ________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e que será preservado o sigilo de minha identidade. Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas e apresentados em eventos dessa natureza. Assinatura do médico-residente: ____________________________ RG: __________________________ Assinatura do pesquisador: _______________________________ Data: ___/ ___ / ___ Contato: Rua Antônio Candido Pereira nº 21 - Térreo Bairro: Jardim Faculdade Sorocaba/SP CEP 18030-205 Fones: (15) 32111777 Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP (15) 3212-9896 “Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o pesquisador”.


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ANEXOS

ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA DA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE PUC/SP

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