valor do codigo descriÇÃo quantidade prazo...

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO 000000 **** CONSULTAS **** 000 0,00 000 00 000016 CONSULTA/ENTREVISTA DE PSICOLOGIA 100 2,74 0000 00 000018 CONSULTA MEDICA ESCALÃO A 100 22,50 0000 00 000020 CONSULTA MEDICA ESCALÃO B 100 20,63 0000 00 000022 CONSULTA MEDICA ESCALÃO C 100 8,25 0000 00 000100 **** ACID.TRABALHO REEM 100% **** 000 0,00 0000 00 000102 MEDICAMENTOS (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00 000104 CONSULTA MEDICA (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00 000106 EXAMES RADIOLOGICOS (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00 000108 ANALISES CLINICAS (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00 000200 **** ELEM COMPLEM DIAGN ANALISES CLINICAS **** 000 0,00 0000 00 000202 ANALISES CALCULO CRS 000 0,00 0000 00 000204 EXAMES HISTOLOGICOS 100 8,85 0000 00 000206 EXAME CITOLOGICO C/ INCLUSAO 100 8,85 0000 00 000208 EXAMES CITOLOGICOS 100 4,42 0000 00 000210 EX CITOHORMONAIS P/ESFREGACOS SERIADOS 100 9,59 0000 00 000212 EX HISTOLOGICOS EXTEMPORANEOS PEROPERAT 100 21,41 0000 00 000214 EX ULTRA ESTRUTURAIS(MICROSCOPIA ELECTR) 100 44,24 0000 00 000216 DIAGNOSTICO IMUNOCITOQUIMICO 100 44,24 0000 00 000218 * ENDOCRINOLOGIA * 000 0,00 0000 00 000220 ACIDO 5 HIDROXILINDOLACET. PESQ.(5 HIAA) 100 2,64 0000 00 000222 ACIDO 5 HIDROXIL INDOLACETICO (5 HIAA) 100 8,80 0000 00 000224 ACIDO HOMOVANILICO 100 8,80 0000 00 000226 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) 100 8,80 0000 00 000228 ACTH SOMENTE UM DOSEAMENTO 100 15,40 0000 00 000230 ACTH CADA DOSEAMENTO A MAIS 100 8,80 0000 00 000232 ALDOSTERONA 100 17,60 0000 00 000234 AMP CICLICO 100 43,99 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000000 **** CONSULTAS **** 000 0,00 000 00000016 CONSULTA/ENTREVISTA DE PSICOLOGIA 100 2,74 0000 00000018 CONSULTA MEDICA ESCALÃO A 100 22,50 0000 00000020 CONSULTA MEDICA ESCALÃO B 100 20,63 0000 00000022 CONSULTA MEDICA ESCALÃO C 100 8,25 0000 00000100 **** ACID.TRABALHO REEM 100% **** 000 0,00 0000 00000102 MEDICAMENTOS (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00000104 CONSULTA MEDICA (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00000106 EXAMES RADIOLOGICOS (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00000108 ANALISES CLINICAS (ACID.TRABALHO 100%) 100 0,00 0000 00000200 **** ELEM COMPLEM DIAGN ANALISES CLINICAS **** 000 0,00 0000 00000202 ANALISES CALCULO CRS 000 0,00 0000 00000204 EXAMES HISTOLOGICOS 100 8,85 0000 00000206 EXAME CITOLOGICO C/ INCLUSAO 100 8,85 0000 00000208 EXAMES CITOLOGICOS 100 4,42 0000 00000210 EX CITO‐HORMONAIS P/ESFREGACOS SERIADOS 100 9,59 0000 00000212 EX HISTOLOGICOS EXTEMPORANEOS PER‐OPERAT 100 21,41 0000 00000214 EX ULTRA ESTRUTURAIS(MICROSCOPIA ELECTR) 100 44,24 0000 00000216 DIAGNOSTICO IMUNO‐CITO‐QUIMICO 100 44,24 0000 00000218 * ENDOCRINOLOGIA * 000 0,00 0000 00000220 ACIDO 5 HIDROXIL‐INDOLACET. PESQ.(5 HIAA) 100 2,64 0000 00000222 ACIDO 5 HIDROXIL ‐ INDOLACETICO (5 HIAA) 100 8,80 0000 00000224 ACIDO HOMOVANILICO 100 8,80 0000 00000226 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) 100 8,80 0000 00000228 ACTH SOMENTE UM DOSEAMENTO 100 15,40 0000 00000230 ACTH CADA DOSEAMENTO A MAIS 100 8,80 0000 00000232 ALDOSTERONA 100 17,60 0000 00000234 AMP CICLICO 100 43,99 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000236 ANGIOTENSINA RIA 100 43,99 0000 00000238 BEI = IODO EXTRAIDO PELO BUTANOL 100 6,60 0000 00000240 B‐HCG=BETA GONADOTROFINA CORIONICA HUMA. 100 22,00 0000 00000242 CALCITONINA 100 33,00 0000 00000244 CATECOLAMINAS FRACCION=ADREN.E NOR‐ADREN 100 13,20 0000 00000246 CATECOLAMINAS TOTAIS 100 13,20 0000 00000248 17 CETOSTEROIDES FRACCIONADOS 100 26,40 0000 00000250 17 CETOSTEROIDES TOTAIS = 17 KS 100 5,28 0000 00000252 COMPOSTO S = DESOXICORTISOL 100 13,20 0000 00000254 CORTISOL=HIDROXICORTISONA=17 HIDROXICORT 100 8,80 0000 00000256 DEHIDROEPIANDROSTERONA = DHEA URINARIA 100 5,94 0000 00000258 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO =DHEA SO4 100 17,60 0000 00000260 DELTA 4 ANDROSTEMODIONA (DELTA‐4‐A) 100 17,60 0000 00000262 DESOXICORTISOL 100 13,20 0000 00000264 EPINEFRINA 100 13,20 0000 00000266 ERITROPOIETINA (EPO) 100 26,40 0000 00000268 ESTRADIOL 100 13,20 0000 00000270 17 B ESTRADIOL 100 13,20 0000 00000272 ESTRIOL (PLASMA) RIA OU ELISA 100 13,20 0000 00000274 ESTRIOL PLACENTARIO URINA(CROMATOGRAFIA) 100 8,80 0000 00000276 ESTROGENIOS TOTAIS 100 8,80 0000 00000278 ESTRONA 100 13,20 0000 00000280 GASTRINA 100 22,00 0000 00000282 F. S. H. = HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE 100 11,00 0000 00000284 HIDROXIPROLINA TOTAL 100 17,60 0000 00000286 17 HIDROXIESTER.TOT=OHKS=17 HIDROXICETOS 100 5,28 0000 00000288 17‐A‐HIDROXIPROGESTERONA 100 17,60 0000 00000290 HORMONA LACTOGENICA PLACENTARIA = HPL 100 17,60 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000292 HORMONA LUTEO‐ESTIMULANTE = LH 100 11,00 0000 00000294 HORMONA TIREO‐ESTIMULANTE =TSH 100 11,00 0000 00000296 INSULINA CADA DOSEAMENTO 100 8,80 0000 00000298 IODO TOTAL OU PROTEICO = IT = PBI 100 5,28 0000 00000300 METANEFRINAS TOTAIS 100 13,20 0000 00000302 NOR ‐ EPINEFRINA = NOR ‐ ADRENALINA 100 13,20 0000 00000304 PARATHORMONA = PTH 100 26,40 0000 00000306 PREGNANETRIOL = (DIOL) 100 7,92 0000 00000308 PREGNANETRIOL = (TRIOL) 100 7,92 0000 00000310 PREGNANETRIOLONA + PREGNANETRIOL 100 15,84 0000 00000312 PROGESTERONA = PROG = PRG 100 11,00 0000 00000314 PROLACTINA 100 11,00 0000 00000316 PROV.ESTIM.C/ACTH C/2‐3 DOS DE CORT.CD D 100 14,03 0000 00000318 PROV. ESTIM. P/TRH C/4 DOS DE TSH CD DOS 100 22,29 0000 00000320 PROV.EST.P/LRH C/3 D.DE LH+3 D.DE FSH CD 100 32,41 0000 00000322 PROV.DE METOP.C/2 D.COMP.S/17 CETOEST.CD 100 16,14 0000 00000324 PROV. DE ESTIMUL P/STH APOS EXERCICIO CD 100 14,81 0000 00000326 PROV.DE INIB.DA STH APOS SOBREC.GLUC.CD 100 14,81 0000 00000328 PROV.MULT.ESTIM.TRH/LRH/HIPOG.C/D.RESPEC 100 401,13 0000 00000330 PROV. DE GLUCAGON C/4 DOS DE STH CD DOS. 100 21,85 0000 00000332 PROV.DA HIPOG.C/ADM.INSUL.IV C/D.1/+HORM 100 6,51 0000 00000334 PROV.GONADOTROF.CORI.C/3 D.TEST+3 D.ESTR 100 72,59 0000 00000336 PROV.CLOMIF.C/2 D.LH/2 FSH/2 TEST.+ESTRA 100 94,00 0000 00000338 PROV.L‐DOPA C/S/PROPANOL C/4 D.DE STH CD 100 13,20 0000 00000340 PROV.TOL.A GLIC.C/DET.SIM.DE INS. CD DET 100 7,92 0000 00000342 RECEPTORES CELULARES DE ESTROGENIOS 100 72,59 0000 00000344 RECEPTORES CELULARES DE PROGESTERONA 100 72,59 0000 00000346 RENINA (ACTIVIDADE PLASMATICA) CADA 100 13,20 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000348 SEROTONINA 100 8,80 0000 00000350 S.H.B.G.(GLOBULINA LIG. AS HORMONAS SEX) 100 26,40 0000 00000352 SOMATOTROFINA=HGH=STH=GH OU HORM.DO CRES 100 13,20 0000 00000354 T3 100 7,92 0000 00000356 T3 LIVRE 100 7,92 0000 00000358 T3. UP‐TAKE (FIXACCAO) 100 6,60 0000 00000360 T4 100 7,92 0000 00000362 T4 LIVRE 100 7,92 0000 00000364 T4 NEO‐NATAL 100 5,94 0000 00000366 TBG (GLOBULINA LIGADA A TIROXINA) 100 11,00 0000 00000368 TESTOSTERONA T 100 11,00 0000 00000370 TESTOSTERONA LIVRE 100 13,20 0000 00000372 TETRA‐HIDRO S = TH "S" 100 13,20 0000 00000374 TIROGLOBULINA 100 33,00 0000 00000376 AAC‐ANAL. COMP. CORPORAL P/BIOIMPEDANCIA 100 12,08 0000 00000378 TSH NEO‐NATAL 100 7,92 0000 00000380 SOMATOMEDINA 100 26,40 0000 00000382 HAD (HORMONA ANTI‐DIURETICA) 100 26,40 0000 00000384 * IMUNOLOGIA E HISTOCOMPATIBILIDADE 000 0,00 0000 00000386 ALFA‐FETOPROTEINA (IRD) 100 0,88 0000 00000388 ALFA‐FETOPROTEINA(PESQ.P/CONTRAELECTROF) 100 2,64 0000 00000390 ALFA‐FETOPROTEINA (RIA OU ELISA) 100 13,20 0000 00000392 ALOTIPOS DA IGM (GM) CADA 100 7,92 0000 00000394 ALOTIPOS INV. CADA 100 7,92 0000 00000396 ANTICORPOS ANTI ADN ‐ RIA IF ELISA 100 15,40 0000 00000398 ANTIC.ANTIC.PARIETAL GASTRI(C/TIT.S/NEC) 100 22,00 0000 00000400 ANTIC. ANTI DNA PESQUISA E DOS. RIA 100 15,40 0000 00000402 ANTICORPOS ANTI ENA 100 26,40 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000404 ANTICORPOS ANTIDUCTO SALIVAR 100 22,00 0000 00000406 ANTICORPOS ANTIESPERMA 100 8,80 0000 00000408 ANTICORPOS ANTIILHEUS DE LANGERHANS 100 22,00 0000 00000410 ANTICORPOS ANTIINSULINA RIA 100 26,40 0000 00000412 ANTIC. ANTIMEMBRANA BAS. GLOMERULO RENAL 100 22,00 0000 00000414 ANTIC. ANTIMITOCONDRIA(IF C/TIT.SE NEC.) 100 13,20 0000 00000416 ANTIC. ANTIMU. ESTRIADO(IF C/TIT.SE NEC) 100 22,00 0000 00000418 ANTIC. ANTIMU. LISO (IF C/TIT. SE NEC.) 100 22,00 0000 00000420 ANTIC. ANTINUC. ANA (IF C/TIT. SE NEC.) 100 13,20 0000 00000422 ANTICORPOS ANTIOVARIO 100 22,00 0000 00000424 ANTICORPOS ANTI‐RETICULINA 100 22,00 0000 00000426 ANTICORPOS ANTI RNP 100 22,00 0000 00000428 ANTICORPOS ANTI SM 100 22,00 0000 00000430 ANTICORPOS ANTI SSA 100 22,00 0000 00000432 ANTICORPOS ANTI SSB 100 22,00 0000 00000434 ANTICORPOS ANTI‐SUPRA‐RENAL 100 22,00 0000 00000436 ANTICORPOS ANTITESTICULO 100 22,00 0000 00000438 ANTIC.ANTITI‐HEMAG.INC.AC.ANTITIR/MICROS 100 19,80 0000 00000440 ANTIC.ANTITI‐RIA/ELI INC.AC.ANTIT/MICROS 100 22,00 0000 00000442 ANTIG. CARCINO‐EMBRIONARIO,CEA (RIA‐EIA) 100 22,00 0000 00000444 ANTIG. ESPECIFICO DA PROSTATA (SPA‐RIA) 100 22,00 0000 00000446 ANTIG. LEUCOCITARIOS HUMANOS (HLA B27) 100 17,60 0000 00000448 AUTOANTICORPOS 100 2,64 0000 00000450 BENCE‐JONES PARAP C/CAR.CD.CAP/LAMBDA IM 100 13,20 0000 00000452 BETA‐1 GLICOPROTEINA  RIA 100 22,00 0000 00000454 CA 19.9  RIA 100 22,00 0000 00000456 CA 12.5  RIA 100 22,00 0000 00000458 CITOTOXIDADE CELULAR MEDIADA P/AC (ADCC) 100 43,99 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000460 C1 ESTEARASE INIBIDOR DE IDR 100 8,80 0000 00000462 C'1 INATIVADOR DE 100 5,28 0000 00000464 C'1Q 100 8,80 0000 00000466 C'1Q (DETECCAO DE IMUNOCOMPLEXOS) 100 8,80 0000 00000468 C'1Q (FIXACCAO DE) 100 8,80 0000 00000470 C'2 100 13,20 0000 00000472 C'3 (C'3C) 100 5,28 0000 00000474 C'3A 100 13,20 0000 00000476 C'3 INACTIVADOR DE 100 8,80 0000 00000478 C'3 PA 100 8,80 0000 00000480 C'4 100 5,28 0000 00000482 C'4 D/C4 100 13,20 0000 00000484 C'5 100 13,20 0000 00000486 C'5A  RIA 100 17,60 0000 00000488 C'9 100 8,80 0000 00000490 COMPLEM. FACT. ACTIV.(C1 C'2 C'3 ETC.)CD 100 35,20 0000 00000492 COMPLEM.(TEST CRIVO EM PLACA DE HEMOLI.) 100 4,40 0000 00000494 COMPLEM. TOTAL TITULO HEMOLITICO CH'50 100 6,60 0000 00000496 CRIOGLOBULINAS CARACT. IMUNOQUIMICA 100 8,80 0000 00000498 CRIOGLOBULINAS PESQUISA 100 1,32 0000 00000500 CRIOGLOBULINAS TITULACAO 100 2,20 0000 00000502 CROSS‐MATCH ANTILEUCOCIT. OU ANTIPLAQ. 100 4,40 0000 00000504 CROSS‐MATCH ANTILEUCOCIT.OU ANTIPLAQ.TIT 100 13,20 0000 00000506 CULTURA LINFOCITARIA MISTA MLC 100 35,20 0000 00000508 PRECO ADICIONAL P/ CD DADOR (ALEM DE UM) 100 8,80 0000 00000510 CADA IA 100 17,60 0000 00000512 CADA RESPOSTA A PHA 100 26,40 0000 00000514 DESGRANULACAO DOS BASOF.TEST DA CD ANTIG 100 13,20 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000516 FAGOCITOSE DOS POLIMORFONUC.NBT TEST=061 100 5,28 0000 00000518 GAMAPATIA MONOCLONAL ESTUDO DE UMA 100 17,60 0000 00000520 GELIFICACAO DO FORMOL PROVA DA 100 1,32 0000 00000522 HLA DET DA PRESENCA DE UMA ANTIG. B27 100 17,60 0000 00000524 HLA‐ABC DET DO GRUPO‐DET COMP DO GRU HLA 100 43,99 0000 00000526 HLA ‐ DR DETERMINACAO DO GRUPO 100 30,80 0000 00000528 IMUNOC DET(PREC PEG INIB FACT.REU/NEFEL) 100 8,80 0000 00000530 IMUNOC TEC CONS COMPLEM(MED P/ACT HEMOL) 100 11,00 0000 00000532 IMUNOCOMP. TECNICA DE FIXACCAO C1Q RIA 100 13,20 0000 00000534 IMUNOCOMP. TEC. DE FIXACCAO C1Q IMUNOENZ 100 13,20 0000 00000536 IMUNOELECTROF.C/ANTI‐SOROS MONOESP‐MIN 6 100 17,60 0000 00000538 IMUNOELECTROFORESE C/ ANTI‐SORO POLIV. 100 6,60 0000 00000540 IMUNOGLOBULINA A IGA 100 4,40 0000 00000542 IMUNOGLOBULINA G IGG 100 4,40 0000 00000544 IMUNOGLOBULINA M IGM 100 4,40 0000 00000546 IGA SECRETORA PESQUISA 100 4,40 0000 00000548 IMUNOELECTROFORESE DAS PROTEINAS LIQUOR 100 22,00 0000 00000550 IMUNOGLOBULINA D IGD 100 9,68 0000 00000552 IMUNOGLOBULINA E IGE (RIA OU ELISA) 100 9,68 0000 00000554 IGA + IGG + IGM 100 12,32 0000 00000556 INIBIDOR DA ESTEARASE C'1 (RIA) 100 17,60 0000 00000558 ISO‐HEMAGLUTININAS NATURAIS TITULACAO 100 2,64 0000 00000560 LE TESTE  PROVA DE AGLUTINACAO DO LATEX 100 3,08 0000 00000562 POR ESTIMULACAO EM CULTURA 100 22,00 0000 00000564 POR INIBICAO DA MIGRACAO 100 35,20 0000 00000566 LINF‐RESP ANT VIVO‐EST HIP C.RET.6 AN.CO 100 17,60 0000 00000568 CARACT.MARC.S.LINF.B(SUBP)C/ANT.MON.CD M 100 22,00 0000 00000570 DET.IMUNOG.SUPERF.MEMB.(SI IF)P/CD ANTIS 100 11,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000572 ROSETAS ESPON C/ERITROC MURGANHO RFC‐EMO 100 6,60 0000 00000574 ESTUDO DE RECEPTORES FC 100 8,80 0000 00000576 DET DAS IMUNOGLOBULINAS INTRACITOPLASMAT 100 6,60 0000 00000578 ESTUDO DOS RECEPTORES DO COMPLEMENTO 100 6,60 0000 00000580 CARACT.MARC.S.LINF.T(SUB)C/ANT.MON.CD MA 100 22,00 0000 00000582 ROS.ESP‐E C/ERI CARN=ROS.EXP.C/SRBC‐RFCE 100 11,00 0000 00000584 AVAL IND BLAST LINF B P/1 MITOG RESPA CD 100 13,20 0000 00000586 AVAL INDUC BLAST LINF B A 2 OU + MITOGEN 100 26,40 0000 00000588 RESP.AOS MITOGENIOS B(COWAN I DXS E LPS) 100 26,40 0000 00000590 AV SINT/SEC GLOB IMU IN VIT P/LI B‐PL.HE 100 52,79 0000 00000592 AV SINT/SEC GLOB IMU IN VIT P/LI B‐PL.CI 100 52,79 0000 00000594 SINTESE DAS IGS IN VITRO 100 87,99 0000 00000596 AVA IND BLAST LINF T P/1 MITOG=RESP A CD 100 13,20 0000 00000598 AVAL INDUC BLASTIC LINF T A 2 OU + MITOG 100 26,40 0000 00000600 RESP. A TRES MITOGENIOS T (PHA CONA PWM) 100 26,40 0000 00000602 INIB. DA MIGRACAO APS ESTIMUL P/MITOGEN. 100 35,20 0000 00000604 LINFOLISE MEDIDA POR CELULAS ‐ CML 100 43,99 0000 00000606 PES AN ANTIP P/FI COMP CON PAI PLA C/HLA 100 22,00 0000 00000608 PES ANT ANTIL P/LINFOT CON PAI LIN C/HLA 100 22,00 0000 00000610 PESQ. ANTIC. ANTIPLAQ.P/IF 100 3,96 0000 00000612 PODER ANTICOMPLEMENTAR 100 8,80 0000 00000614 PODER HISTAMINOPEXICO DO SORO 100 4,40 0000 00000616 PODER SEROTONINOPEXICO DO SORO 100 4,40 0000 00000618 PRECIPITINAS AVIARIAS 100 6,60 0000 00000620 PROTEINA C REACTIVA PESQUISA 100 1,32 0000 00000622 PROTEINA C REACTIVA DOSEAMENTO 100 8,80 0000 00000624 PROTEINA DE BENCE‐JONES 100 13,20 0000 00000626 PROVA DE AGLUTINACAO DO LATEX 100 3,08 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000628 RAST TEST IGE ESP P/DET ALERG(RIA/ELI)CD 100 23,76 0000 00000630 RA TESTE 100 1,76 0000 00000632 SIA PROVA DE 100 0,44 0000 00000634 TEST LINFOCITARIO DE PRE‐ESTIMULAC.  PLT 100 52,79 0000 00000636 WAALER‐ROSE (REACCAO DE) 100 6,60 0000 00000638 RAST MULT P/DESP ALERG PED‐PHADIATOP PED 100 28,60 0000 00000640 RAST MULT P/DES ALERG RESPIRAT‐PHADIOTOP 100 28,60 0000 00000642 * BACTERIOLOGIA‐MICOLOGIA‐PARASI‐VIRULOGIA 000 0,00 0000 00000644 ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ACIDO‐RESISTENTES 100 7,04 0000 00000646 ANTIBIOTICOS(DET.CONCENT.INIBITARIA MIN) 100 5,28 0000 00000648 AUTOVACINA 100 9,68 0000 00000650 BK EXAME CULTURAL 100 4,40 0000 00000652 BK EXAME DIRECTO SIMPLES 100 0,66 0000 00000654 BK EXAME DIRECTO COM HOMOGENEIZACAO 100 1,32 0000 00000656 BACILO DIFTERICO (LOEFFLER) PESQUISA 100 3,52 0000 00000658 BACT C AERO C/EST PAR.ANAER C/ID EST‐TSA 100 13,20 0000 00000660 BACTERIOLOGICO DIRECTO (COLOR. P/ GRAM) 100 0,88 0000 00000662 BACT.DIR/CULT C/IDENT E TSA SEMP.QUE NEC 100 3,96 0000 00000664 BACT.C/IDENT.E TSA (SE NEC)+MIC+PARASIT. 100 6,33 0000 00000666 BORDETELA PERTUSSIS PESQ. 100 4,40 0000 00000668 BRUCELOSE IMUNOFLUORESCENCIA 100 11,00 0000 00000670 BRUCELOSE ROSA BENGALA 100 3,52 0000 00000672 CHLAMYDIA TRACHOMATIS PESQ.EM CUL.DE CEL 100 30,80 0000 00000674 COL/ISOLAM/IDENT DE AG.VIRAIS(CUL.CELUL) 100 36,96 0000 00000676 COPROCULTURA C/ ANTIBIOGRAMA SE NECES. 100 3,52 0000 00000678 EOSINOFILOS PESQUISA 100 0,88 0000 00000680 ESPERMOCULTURA (C/ ANTIBIOGRAM SE NEC.) 100 5,28 0000 00000682 ESPIRAIS DE CURSHMAN E FIBRAS ELAST.PESQ 100 1,32 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000684 ESTREPTOCOCUS C/ IDENT. SEROLOGICA 100 8,80 0000 00000686 ESTREPTOCOCUS BETA‐HEMOLITICOS PESQUISA 100 2,64 0000 00000688 HANSEN PESQUISA DE BACILOS 100 2,20 0000 00000690 HEMATOZARIOS PESQUISA 100 1,76 0000 00000692 GIARDIA(LAMBLIA)LIQ.LAVAG.DUOD.PESQ(S/C) 100 2,20 0000 00000694 HEMOCULT(INCL EST.ANAE.SUBC)INC TSA S/NE 100 11,00 0000 00000696 HEMOCULTURA INC.3 SUBCULTURAS E ANTIBIOG 100 7,04 0000 00000698 IMUNOFLUORESCENCIA P/A IDEN.DE AG.VIRAIS 100 14,96 0000 00000700 IMUNOFLUORESCENCIA P/TIT DE ANTIC.VIR.TI 100 14,96 0000 00000702 INOCULACAO DO COBAIO 100 8,80 0000 00000704 LEGIONELLA SP(PESQ/IDENT)CULT.E SER.P/IF 100 43,99 0000 00000706 MICOLOGICO CULTURAL EX. C/ IDENTIFICACAO 100 4,40 0000 00000708 MICOLOGICO DIRECTO EX. 100 1,32 0000 00000710 PARASITOLOGICO APOS CONCENTRACAO 100 2,20 0000 00000712 PARASITOLOGICO DIRECTO EX. 100 1,32 0000 00000714 PES CHLAMYDIA TRAC C/AN MON P/IF C/CO IN 100 18,48 0000 00000716 PESQ.VIRUS RESP.P/AFE.RESP.SECR.BRONQ‐IF 100 36,96 0000 00000718 REACCAO IMUNO‐ENZIM(ELISA)P/IDE.DE AG.VI 100 18,48 0000 00000720 REAC.IMUNO‐ENZIM(ELI)P/TIT. ANTIC.ANTIVI 100 18,48 0000 00000722 REACCAO DE MEINICKE 100 3,96 0000 00000724 RPCF(REITER PROT.COMP.FIX=IMUNOP. REITER 100 3,96 0000 00000726 ROTAVIRUS DET. DO TIPO ELECTROFORETICO 100 22,00 0000 00000728 ROTAVIRUS PESQ. POR HEMAGLUTINACAO 100 11,00 0000 00000730 TESTE SENS.AOS QUIMIOT.DOS BAC.ACID‐RESI 100 7,04 0000 00000732 TOXOPLASMOSE DYE TESTE 100 2,64 0000 00000734 TREPONEMA‐PESQ.MICROSCOPICA EM FUNDO ESC 100 2,64 0000 00000736 VIRUS SINCICIAL PESQ.NAS SEC.BRONQ ‐ IF 100 36,96 0000 00000738 VIRUS SINCICIAL PESQ. NAS SEC.BRONQUICAS 100 26,40 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000740 * QUIMICA CLINICA ‐ PATOLOGIA CLINICA 000 0,00 0000 00000742 ACETILCOLINESTERASE 100 3,96 0000 00000744 ACETILCOLINESTERASE(EST. DOS ISOENZIMAS) 100 5,72 0000 00000746 ACETONA 100 2,20 0000 00000748 ACETONA PESQUISA 100 0,66 0000 00000750 ACIDEZ GASTRICA (PROVA DE SEGAL) 100 4,40 0000 00000752 ACIDEZ LIVRE,ACIDEZ TITUL. E ACIDEZ TOT. 100 2,20 0000 00000754 ACIDEZ TITULAVEL NA URINA C 100 2,20 0000 00000756 ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) 100 2,64 0000 00000758 ACIDO ASCORBICO PESQUISA 100 0,88 0000 00000760 ACID. AMINADOS(SEP. CROMATOG. BIDIMENS.) 100 11,00 0000 00000762 ACID. AMINADOS(SEP. CROMATOG. UNIDIMENS) 100 4,84 0000 00000764 ACIDOS AMINADOS DE REACCAO ALCALINA 100 7,92 0000 00000766 ACIDOS AMINADOS DE REACCAO ACIDA/NEUTRA 100 17,60 0000 00000768 ACIDO BETA‐HIDROXIBUTIRICO 100 2,20 0000 00000770 ACID CLOR LIV/AC TOT(CON GAST/DUOD)N/I C 100 6,60 0000 00000772 ACIDO DELTA‐AMINOLEVULINICO ‐ ALA 100 8,80 0000 00000774 ACIDO DIACETICO 100 2,20 0000 00000776 ACIDO DIACETICO PESQUISA 100 0,88 0000 00000778 ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISA 100 0,88 0000 00000780 ACIDO FOLICO RIA 100 26,40 0000 00000782 ACIDO FORMIMINOGLUTAMICO ‐ FIGLU 100 17,60 0000 00000784 ACIDO GLUTAMICO PESQUISA 100 2,20 0000 00000786 ACIDO HOMOGENTISTICO PESQUISA 100 1,32 0000 00000788 ACIDO LACTICO 100 4,40 0000 00000790 ACIDO LACTICO PESQUISA 100 1,32 0000 00000792 ACIDO OXALIO 100 13,20 0000 00000794 ACIDO PIRUVICO 100 4,40 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000796 ACIDO SIALICO 100 4,40 0000 00000798 ACIDO URICO 100 1,32 0000 00000800 ACIDO VALPROICO 100 17,60 0000 00000802 ACID. BILIARES‐SAIS BILIARES (RIA ELISA) 100 17,60 0000 00000804 ACIDOS BILIARES PESQUISA 100 0,66 0000 00000806 ACIDOS GORDOS ‐ CROMATOGRAFIA 100 4,40 0000 00000808 ACIDOS GORDOS ESTERIFICADOS 100 4,40 0000 00000810 ACIDOS GORDOS LIVRES 100 4,40 0000 00000812 ACIDOS ORGANICOS + AZOTO AMONICAL 100 8,80 0000 00000814 ACIDOS VOLATIVEIS NA URINA 100 1,76 0000 00000816 ACIDURIAS ORGANICAS (PESQ. E IDENTIF.) 100 22,00 0000 00000818 ACUCARES ESTUDO CROMATOGRAFICO 100 4,40 0000 00000820 ADDIS CONTAGEM OU PROVA DE 100 2,20 0000 00000822 ADENOSINA‐3‐FOSFATO (ATP) 100 3,96 0000 00000824 ALA‐ACIDO DELTA‐AMINOLEVULINICO 100 8,80 0000 00000826 ALBUMINA 100 0,66 0000 00000828 ALBUMINA PESQUISA 100 0,22 0000 00000830 ALBUMINA E GLOBULINAS 100 2,64 0000 00000832 ALCOOL ETILICO 100 5,28 0000 00000834 ALDOLASE 100 3,96 0000 00000836 ALFA‐1‐ANTITRIPSINA 100 5,28 0000 00000838 ALFA‐1‐ANTITRIPSINA FENOTIPAGEM 100 17,60 0000 00000840 ALFA‐1‐QUIMOTRIPSINA 100 5,28 0000 00000842 ALFA‐2‐MACROGLOBULINA 100 5,28 0000 00000844 ALUMINIO ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00000846 AMIDO PROVA DE TOLERANCIA 100 13,20 0000 00000848 AMIKACINA 100 17,60 0000 00000850 AMILASE 100 2,42 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000852 AMILASE NO ASPIR. DUODENAL(N/INCL.COL.) 100 1,76 0000 00000854 AMILASE NO ASPIR.DUODEN. PESQ(N/INC.COL) 100 0,88 0000 00000856 AMINOACIDURIA TOTAL 100 8,80 0000 00000858 AMINOFILINA OU TEOFILINA 100 17,60 0000 00000860 AMONIA 100 4,40 0000 00000862 ANTIEPILEPTICOS CADA 100 17,60 0000 00000864 ANTIPARKINSONICOS 100 17,60 0000 00000866 APOLIPOPROTEINA A (IRD OU TURBIDIMETRIA) 100 6,60 0000 00000868 APOLIPOPROTEINA A (RIA) 100 13,20 0000 00000870 APOLIPOPROTEINA B (IRD OU TURBIDIMETRIA) 100 6,60 0000 00000872 APOLIPOPROTEINA B (RIA) 100 13,20 0000 00000874 ARSENIO (PESQUISA) 100 2,64 0000 00000876 A.T.P. 100 3,96 0000 00000878 AZOTO DOS ACIDOS AMINADOS 100 3,52 0000 00000880 AZOTO TOTAL NAO PROTEICO 100 0,88 0000 00000882 BARBITURICOS PESQUISA 100 1,76 0000 00000884 BETALIPOPROTEINAS 100 2,64 0000 00000886 BETA 1 GLICOPROTEINA DOS. QUIMICO 100 3,96 0000 00000888 BETA 2 MICROGLOBULINA (RIA ELISA) 100 22,00 0000 00000890 BICARBONATOS 100 2,20 0000 00000892 BILIRRUBINA PESQUISA 100 0,44 0000 00000894 BILIRRUBINA TOTAL 100 0,88 0000 00000896 BILIRRUBINA TOTAL + DIRECTA E INDIRECTA 100 1,76 0000 00000898 BSP‐BROMOSULFONAFTALEINA 100 13,05 0000 00000900 CADMIO (DOS. POR ABSORCAO ATOMICA) 100 17,60 0000 00000902 CALCIO 100 1,32 0000 00000904 CALCIO IONIZADO DETERMINACAO DIRECTA 100 5,28 0000 00000906 CALCIO IONIZADO POR CALCULO 100 3,08 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000908 CALCIO P. DE SULKOVITCH 100 0,88 0000 00000910 CALCULO URINARIO EXAME ESPECTROGRAFICO 100 17,60 0000 00000912 CALCULO URINARIO EXA QUIMICO QUALIT. CD 100 3,52 0000 00000914 CARBAMAZEPINA 100 17,60 0000 00000916 CAROTENOS 100 3,52 0000 00000918 CERULOPLASMINA 100 5,28 0000 00000920 CHUMBO EX. QUIMICO 100 3,30 0000 00000922 CHUMBO POR ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00000924 CICLO GLICEMICO E LACTICO 100 21,12 0000 00000926 CICLOSPORINA‐DOSEAMENTO RIA 100 19,80 0000 00000928 CISTINA PESQUISA 100 1,32 0000 00000930 CISTINURIA DOSEAMENTO 100 8,80 0000 00000932 CLONAZEPAM 100 17,60 0000 00000934 CLORETO DE AMONIO 100 1,32 0000 00000936 CLORO 100 1,32 0000 00000938 COBRE DOSEAMENTO QUIMICO 100 2,64 0000 00000940 COBRE ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00000942 COLESTEROL TOTAL 100 1,32 0000 00000944 COLESTEROL TOTAL LIVRE E ESTERIFICADO 100 2,64 0000 00000946 COLESTEROL LIPOPROT ALTA DENS‐COLEST HDL 100 1,76 0000 00000948 COLESTEROL HDL2 100 2,64 0000 00000950 COLESTEROL HDL3 100 1,76 0000 00000952 COLESTEROL VLDL 100 1,76 0000 00000954 COLINESTERASE 100 3,96 0000 00000956 CONCENTRACAO URINARIA PROVA 100 2,20 0000 00000958 COPROPORFIRINAS DOSEAMENTO 100 6,60 0000 00000960 COPROPORFIRINAS PESQUISA 100 1,76 0000 00000962 CORPOS CETONICOS 100 2,20 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

000964 CORPOS CETONICOS PESQ. 100 0,66 0000 00000966 CPK (CREATINAFOSFOCINASE) 100 3,52 0000 00000968 CREATINAFOSFOCINASE FRACCAO MB 100 5,28 0000 00000970 CREATINAFOSFOCINASE SEP ELECTROF ISOENZI 100 8,80 0000 00000972 CREATINA 100 3,96 0000 00000974 CREATININA 100 0,88 0000 00000976 CREATININA DEPURACAO 100 2,42 0000 00000978 CROMIO 100 8,80 0000 00000980 DESIDROGENASE ALFAHIDROXIBUTIRICA HBDH 100 3,52 0000 00000982 DESIDROGENASE GLUCOSE‐6‐FOSFATO 100 2,64 0000 00000984 DESIDROGENASE GLUTAMICA 100 3,52 0000 00000986 DESIDROGENASE ISOCITRICA 100 3,52 0000 00000988 DESIDROGENASE LACTICA‐LDH 100 2,64 0000 00000990 DESIDROG. LACTICA SEP. ELECT.DAS ISOENZ. 100 6,60 0000 00000992 DESIDROG. LACTICA SEP.TERMICA DAS ISOENZ 100 5,28 0000 00000994 DESIDROGENASE MALICA MDH 100 3,52 0000 00000996 DESIDROGENASE SORBITICA 100 5,28 0000 00000998 DETERMINACAO DA REACCAO OU DO PH 100 0,88 0000 00001000 DET DA ACTIV.DA N‐ACETIL‐GLUCOSAMINIDASE 100 22,00 0000 00001002 DET. DA ACT. DA AMINOPEPTIDASE‐A 100 22,00 0000 00001004 DET. DA ACT. DA ARIL‐SULFATASE‐A 100 22,00 0000 00001006 DET. DA ACT. DA ARIL‐SULFATASE‐B 100 22,00 0000 00001008 DET.DA ACT.DA DIPEPTIDIL‐AMINOPEPTID. IV 100 22,00 0000 00001010 DET. DA ACT. DAS DISSACARIDASES 100 30,80 0000 00001012 DET. DA ACT. DAS FOSFORILASES 100 26,40 0000 00001014 DET. DA ACT. DA FRUTOSE‐1,6‐DIFOSFATASE 100 22,00 0000 00001016 DET ACT FRUT‐1,6‐DIF‐ALDO FRUT‐1‐FOSF‐AL 100 35,20 0000 00001018 DET. DA ACT. DA L‐FUCOSIDADE 100 22,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001020 DET.DA ACT.DA GALACTO‐TRANSFERASE ERIT. 100 25,52 0000 00001022 DET. DA ACT. DA BETA‐GALACTOSIDADE 100 22,00 0000 00001024 DET. DA ACT. DA BETA GLUCOSIDADE 100 22,00 0000 00001026 DET. DA ACT. DA BETA GLUCORONIDASE 100 22,00 0000 00001028 DET. DA ACT. DA HEXOSAMINIDASE A 100 22,00 0000 00001030 DET. DA ACT. DA HEXOSAMINIDASE A + B 100 26,40 0000 00001032 DET. DA ACT. DA ALFA‐L‐IODURONIDASE 100 22,00 0000 00001034 DET. DA ACT. DA AMINOPEPTIDASE 100 2,64 0000 00001036 DET. DA ACT. DA MANOSIDASE 100 22,00 0000 00001038 DET. DA ACT. DA UDP‐GLUCORONILTRANFERASE 100 32,56 0000 00001040 DET.QUALIT.DA ACT.DA GALACTOQUI.(SPOT T) 100 8,80 0000 00001042 DET.QUALIT.DA ACT.GALACTOTRANSF.(SPOT T) 100 6,60 0000 00001044 DIGOXINA 100 17,60 0000 00001046 DILUICAO URINARIA DAS GLICOPROTEINAS 100 6,60 0000 00001048 DILUICAO URINARIA PROVA 100 2,20 0000 00001050 DISOPIRAMIDA 100 17,60 0000 00001052 DOS ACI BIL PRIM‐ACI.COL E QUENOD.BIL SO 100 17,60 0000 00001054 DOSEAMENTO DO GLICOGENIO 100 13,20 0000 00001056 ELECTROFORESE DAS GLOCOPROTEINAS 100 3,52 0000 00001058 ELECTROF.DAS LIPOPROTEINAS‐LIPOPROTEINOG 100 3,52 0000 00001060 ELECTROF.DAS PROTEINAS(INCL DOS PROTEIN) 100 2,64 0000 00001062 ELECTROF PROT LIQ BIOLOG APOS A SUA CONC 100 6,60 0000 00001064 EQ AC‐B(PH/PCO2/PO2/SATO2/EX.B/BI)‐GAS S 100 17,60 0000 00001066 ESTERES DOS ACIDOS GORDOS 100 17,60 0000 00001068 ETERES DOS ACIDOS GORDOS 100 10,12 0000 00001070 EST COM HIPERBILIRRUB EM PAT NEO‐NAT‐1.V 100 35,20 0000 00001072 EST SEQ MESMA SIT(DOS.BIL.TOT/LIVRE/ALB) 100 13,20 0000 00001074 EST COMP MUCOPOLISSACARID(DOS/CROMATOGR) 100 17,60 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001076 EST PERF LIPID(SEP P/ULTRACENTRI)LIPIDOG 100 26,40 0000 00001078 EXTON‐ROSE PROVA 100 2,64 0000 00001080 FENILALANINA 100 15,84 0000 00001082 FENILCETONURIA‐PKU‐ PESQUISA 100 5,28 0000 00001084 FENOBARBITAL (ANTIEPILEPTICOS) 100 17,60 0000 00001086 FERRITINA 100 17,60 0000 00001088 FERRO 100 1,76 0000 00001090 FERRO ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00001092 FERRO CAPACIDADE DE FIXACAO 100 2,20 0000 00001094 FICHA LIPIDICA E LIPIDOGRAMA 100 11,00 0000 00001096 FIGLU 100 17,60 0000 00001098 FLUOR 100 5,28 0000 00001100 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIA ELISA 100 17,60 0000 00001102 FOSFATASE ACIDA TOTAL 100 1,45 0000 00001104 FOSFATASE ACIDA TOT E FRACCAO PROSTATICA 100 2,64 0000 00001106 FOSFATASE ALCALINA 100 1,32 0000 00001108 FOSFATASE ALCAL. SEP. ELECT. DAS ISOENZI 100 13,20 0000 00001110 FOSFATASE ALCAL. SEP. TERMICA DAS ISOENZ 100 6,60 0000 00001112 FOSFOGLICEROMUTASE 100 5,28 0000 00001114 FOSFO‐HEXOSE‐ISOMERASE (PHI) 100 5,28 0000 00001116 FOSFOLIPIDEOS (FOSLIPIDIOS) 100 1,76 0000 00001118 FOSFORO INORGANICO 100 1,10 0000 00001120 FRUTOSE 100 2,64 0000 00001122 G.A.B.A‐ACIDO GAMA‐AMINOBUTIRICO 100 17,60 0000 00001124 GALACTO‐1‐FOSFATO URIDILTRANSFERASE DOS. 100 3,52 0000 00001126 GALACTOSE 100 3,52 0000 00001128 GALACTOSE PESQUISA 100 0,88 0000 00001130 GALACTOSE PROVA DE TOLERANCIA 100 15,40 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001132 GALACTOSE‐1‐FOSFATO‐GLUTAMIL TRANSFERASE 100 8,80 0000 00001134 GAMA‐GLUTAMIL‐TRANSPEPTID/TRANSF=GAMA GT 100 3,52 0000 00001136 GASES NO SANGUE 100 17,60 0000 00001138 GENTAMICINA 100 17,60 0000 00001140 GLICOPROTEINAS ELECTROFORESE 100 6,60 0000 00001142 GLICOSE 100 0,88 0000 00001144 GLICOSE PESQUISA 100 0,22 0000 00001146 GLICOSE APOS ALMOCO 100 1,32 0000 00001148 GLICOSE‐PROV.DE TOL.3 H‐DOS PREVIO+6 DOS 100 5,28 0000 00001150 GLICOSE‐PROV.DE TOL.4 H‐DOS PREVIO+7 DOS 100 5,28 0000 00001152 GLICOSE‐PROV.DE TOL.5 H‐DOS PREVIO+8 DOS 100 6,16 0000 00001154 GLUCOSE‐6‐FOSFATASE 100 8,80 0000 00001156 GLUCORONIL‐TRANSFERASE (U.D.P.) 100 8,80 0000 00001158 GLUTAMINA 100 3,52 0000 00001160 GONADOTROFINAS CORIONICAS TITUL P/ LATEX 100 8,80 0000 00001162 GONADOTROFINAS CORIONICAS TITULACAO RIA 100 7,92 0000 00001164 GORDURAS TOTAIS NAS FESES TRES DIAS 100 8,80 0000 00001166 GOT(TRANSAM. GLUTAMICA OXALACETICA)=SGOT 100 1,32 0000 00001168 GPT(TRANSAMINA. GLUTAMICA PIRUVICA)=SGPT 100 1,32 0000 00001170 GRAU DE DIGESTAO DOS ALIMENTOS NAS FEZES 100 2,20 0000 00001172 GRAVIDEZ ‐ DIAGNOSTICO IMUNOLOGICO 100 2,20 0000 00001174 HAPTOGLOBINA 100 5,28 0000 00001176 HDL 100 1,76 0000 00001178 HEMOGLOBINA PESQUISA 100 0,44 0000 00001180 HEMOG.PESQ.NOS CONTEUDOS GASTRI.E DUODEN 100 0,44 0000 00001182 HEMOG.ALC=HEMOGLOB. GLICOSILADA(CROMAT.) 100 13,20 0000 00001184 HEMOPEXINA 100 5,28 0000 00001186 HIDANTOINA FENINTOINA DIFENILHIDANTOINA 100 17,60 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001188 HOMOCISTINA PESQUISA 100 4,40 0000 00001190 IONOGRAMA (NA K CL) 100 3,96 0000 00001192 ISOAMILASE 100 4,40 0000 00001194 KANAMICINA 100 17,60 0000 00001196 LACTOSE 100 3,52 0000 00001198 LACTOSE PESQUISA 100 0,88 0000 00001200 L.A.P. = LEUCINA‐AMINOPEPTIDADE 100 3,52 0000 00001202 L.D.H. 100 2,64 0000 00001204 L.D.L. 100 1,76 0000 00001206 L ‐ DOPA 100 17,60 0000 00001208 LEVULOSE 100 3,52 0000 00001210 LEVULOSE PESQUISA 100 0,88 0000 00001212 LIDOCAINA 100 17,60 0000 00001214 LIPASE 100 3,52 0000 00001216 LIPASE NO ASPIRADO DUODENAL (S/COL) 100 3,52 0000 00001218 LIPIDOG‐C.TOT+HDL+TRIG.+ELE.LIPOP,+C.LDL 100 11,00 0000 00001220 LIPOPROTEINOGRAMA ‐ COMO LIPIDOGRAMA 100 11,00 0000 00001222 LITIO 100 2,64 0000 00001224 MAGNESIO 100 2,42 0000 00001226 MDH 100 3,52 0000 00001228 MELANINA PESQUISA 100 1,76 0000 00001230 MERCURIO DOSEAMENTO QUIMICO 100 3,30 0000 00001232 MERCURIO POR ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00001234 MERCURIO PESQUISA 100 1,76 0000 00001236 METHOTREXATO 100 17,60 0000 00001238 MICROALBUMINURIA RIA 100 7,92 0000 00001240 MIOGLOBINA  PESQUISA ‐ V. "MIOGLOBINA". 100 0,66 0000 00001242 MONOFOSFATO DE ADENOSINA = AMP 100 8,80 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001244 MORFINA 100 13,20 0000 00001246 MUCOPOLISSACARIDOS ESTUDO CROMATOGRAFICO 100 3,96 0000 00001248 MUCOPOLISSACARIDOS PESQUISA 100 2,20 0000 00001250 MUCOPROTEINAS 100 3,96 0000 00001252 MURAMIDASE = LISOSIMA 100 5,28 0000 00001254 NETILMICINA 100 17,60 0000 00001256 5. NUCLEOTIDASE = 5.NT 100 3,52 0000 00001258 OLIGOSSACARIDOS (PESQ.E IDENT. NA URINA) 100 8,80 0000 00001260 ORNITINO‐CARBAMILTRANFERASE 100 5,28 0000 00001262 OSMOLARIDADE 100 4,40 0000 00001264 OXALATOS URINARIOS (DET ENZIMATICA) 100 13,20 0000 00001266 PANDDY REACCAO 100 0,88 0000 00001268 PENTOSES PESQUISA 100 1,76 0000 00001270 PEPSINA 100 3,52 0000 00001272 PETIDO C RIA 100 15,40 0000 00001274 PH E GASES NO SANGUE 100 17,60 0000 00001276 PES ID AC BIL BILIS(14 AC.BIL.CONJ.N/CON 100 17,60 0000 00001278 PESQ. DE SUBST. METACROMATICAS NA URINA 100 8,80 0000 00001282 REACCAO DE SELLEK 100 3,30 0000 00001284 REACCAO SACH‐WITCHKY 100 3,30 0000 00001286 PKU 100 5,28 0000 00001288 PORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE 100 13,20 0000 00001290 PORFIRINAS (URO + COPROPORFIRINAS) 100 13,20 0000 00001292 PORFIRINAS PESQUISA 100 2,20 0000 00001294 PORFIRINAS (USO+COPROPORFINAS NAS FEZES) 100 13,20 0000 00001296 PORFOBILINOGENIO 100 8,80 0000 00001298 PORFOBILINOGENIO PESQUISA 100 1,32 0000 00001300 POTASSIO 100 1,32 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001302 PRIMIDONA 100 17,60 0000 00001304 PROCAINAMIDA 100 17,60 0000 00001306 PROPANOL 100 17,60 0000 00001308 PROTEINA BENCE‐JONES METODO QUIMICO 100 1,32 0000 00001310 PROTEINAS 100 0,88 0000 00001312 PROTEINAS PESQUISA 100 0,44 0000 00001314 PROTOPORFIRINAS 100 13,20 0000 00001316 PROVA DE ESTIMULACAO PELA PANCREOZIMINA 100 26,84 0000 00001318 PROVA DE ESTIMULACAO PELA SECRETINA 100 42,53 0000 00001320 PROVA DE FENOLFTALEINA 100 20,44 0000 00001322 PROVA DA XILOSE 100 8,80 0000 00001324 QUINIDINA 100 22,00 0000 00001326 RESERVA ALCALINA 100 1,76 0000 00001328 RIVALTA REACCAO 100 0,44 0000 00001330 SACE =ENZIMA CONSERVADOR DA ANGIOTENSINA 100 17,60 0000 00001332 SANGUE OCULTO PESQUISA 100 0,88 0000 00001334 SEDIMENTO URINARIO 100 0,88 0000 00001336 SELENIO ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00001338 SGOT 100 1,32 0000 00001340 SGPT 100 1,32 0000 00001342 SOBRECARGA EM ALANINA POR VIA ORAL 100 33,43 0000 00001344 SOBRECARGA EM FRUTOSE POR VIA E. V. 100 54,99 0000 00001346 SOBRECARGA EM GALACTOSE POR VIA I. V. 100 61,59 0000 00001348 SOBRECARGA EM GLUCAGINA POR VIA I. V. 100 28,16 0000 00001350 SODIO 100 1,32 0000 00001352 SUPERNATANT CREAMING 100 0,44 0000 00001354 TOBRAMICINA 100 17,60 0000 00001356 TRANSFERRINA RIA OU ELISA 100 5,28 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001358 TRIGLICERIDOS 100 2,64 0000 00001360 TRIPSINA NO ASP. DUODENAL (COL A PARTE) 100 8,80 0000 00001362 TRIPSINA PESQUISA 100 2,20 0000 00001364 TRIPSINA RIA 100 17,60 0000 00001366 ULTRACENTRIFUGACAO DAS LIPOPROTEINAS 100 17,60 0000 00001368 UREIA 100 0,88 0000 00001370 UREIA DEPURACAO 100 2,42 0000 00001372 URINA II 100 0,97 0000 00001374 URINA CONTAGEM MINUTADA 100 1,98 0000 00001376 UROBILINA PESQUISA 100 0,66 0000 00001378 UROBILINOGENIO PESQUISA 100 0,66 0000 00001380 UROPORFIRINAS 100 6,60 0000 00001382 UROPORFIRINAS PESQUISA 100 1,98 0000 00001384 VITAMINA A 100 3,52 0000 00001386 VITAMINA B12 RIA 100 17,60 0000 00001388 VITAMINA C 100 2,64 0000 00001390 VITAMINA C PESQUISA 100 0,88 0000 00001392 WARFARINA 100 17,60 0000 00001394 WELTMAN REACCAO 100 1,98 0000 00001396 XILOSE PROVA 100 8,80 0000 00001398 ZINCO DOSEAMENTO QUIMICO 100 3,52 0000 00001400 ZINCO ABSORCAO ATOMICA 100 17,60 0000 00001402 * HEMATOLOGIA 000 0,00 0000 00001404 ADENOGRAMA (SEM COLHEITA) 100 6,60 0000 00001406 ADESIVIDADE PLAQUETARIA 100 4,84 0000 00001408 AGLUT. ANTIERITROCITARIAS (IDENT.) 100 13,20 0000 00001410 AGLUT. ANTIERIT. (PESQ. EM MEIO SALINO) 100 2,20 0000 00001412 AGLUT. ANTIERIT. (PESQ. EM MEIO ALBU.) 100 2,64 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001414 AGLUT. ANTIERIT. (PESQ. EM ENZIMAS) 100 2,64 0000 00001416 AGLUT. ANTIERIT. (TITUL. EM MEIO SALINO) 100 3,52 0000 00001418 AGLUT. ANTIERIT.(TITUL. EM MEIO ALBU.) 100 3,96 0000 00001420 AGLUT. ANTIERIT. (TITUL. C/ ENZIMAS) 100 3,96 0000 00001422 AGREGACAO PLAQUETARIA ESPONTANEA 100 4,40 0000 00001424 AGREGACAO PLAQUETARIA (ESTUDO COMPLETO) 100 17,60 0000 00001426 AGREGACAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELO ADP 100 4,40 0000 00001428 AGREG. PLAQ. INDUZIDA PELA ADRENALINA 100 4,40 0000 00001430 AGREG. PLAQ. INDUZIDA PELO COLOGENIO 100 4,40 0000 00001432 AGREG. PLAQ. INDUZIDA PELA RISTOCETINA 100 4,40 0000 00001434 ANTICOAGULANTES CIRCULANTES (PESQUISA) 100 4,40 0000 00001436 ANTIC.BIFA.DE DONATHLANDS TEIN.(T.S/NEC) 100 3,52 0000 00001438 ANTIC. ANTILEUCOCIT. (C/ TITUL. SE NEC.) 100 6,60 0000 00001440 ANTIC. ANTIPLAQ. (PESQ. C/TITUL.SE NEC.) 100 3,96 0000 00001442 ANTIG. ERITROC.(EXCL. OS DO SIS. ABO/RH) 100 3,52 0000 00001444 ANTITROMBINA III 100 4,40 0000 00001446 AUTOHEMOLISE 100 4,40 0000 00001448 BASOFILOS (CONTAGEM) 100 1,76 0000 00001450 CARBOXIEMOGLOBINA (PESQUISA) 100 1,76 0000 00001452 CELULAS FALSIFORMES (PESQUISA) 100 1,32 0000 00001454 CELULAS LE 100 2,42 0000 00001456 COOMBS DIRECTA 100 1,98 0000 00001458 COOMBS INDIRECTA QUALITATIVA 100 2,20 0000 00001460 COOMBS INDIRECTA QUANTITATIVA 100 8,80 0000 00001462 CORPOS DE HEINZ (PESQUISA) 100 1,32 0000 00001464 CORPOS DE HEINZ (SUSCEPTIB. DE FORMACAO) 100 1,76 0000 00001466 CRIOAGLUTININAS (PESQUISA) 100 1,98 0000 00001468 CRIOAGLUTININAS (TITULACAO) 100 4,40 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001470 CRIOFIBRINOGENIO 100 3,96 0000 00001472 DIAMETRO GLOBULAR MEDIO 100 1,32 0000 00001474 DNA (IDENT.P/DIGEST.C/A DESOXIRRIBONUCL) 100 3,52 0000 00001476 ELECTROFORESE DA HEMOGLOBINA 100 6,60 0000 00001478 ENZIMOP.DOS ERIT(SCREEN.TEST P/DEF.EM)CD 100 3,08 0000 00001480 EOSINOFILOS CONTAGEM 100 1,32 0000 00001482 ERITROCITOS MORFOLOGIA 100 1,32 0000 00001484 ERITROG.(HT.+CONT. ERITROCITOS+VOL.GLOB) 100 1,10 0000 00001486 ERITROGRAMA + CONTAGEM DE LEUCOCICOS 100 1,32 0000 00001488 ESPLENOGRAMA (SEM COLHEITA) 100 6,60 0000 00001490 ESTEARASE DOS LEUCOCITOS 100 4,40 0000 00001492 FACTOR I  FIBRINOGENIO 100 2,64 0000 00001494 FACTOR II (PROTROMBINA) 100 8,80 0000 00001496 FACTOR V (PROACELERINA) 100 8,80 0000 00001498 FACTOR VII C (PROCONVERTINA) 100 8,80 0000 00001500 FACTOR VIII C 100 13,20 0000 00001502 FACTOR VIII AG(ANTIG.RELAC.C/O FACTVIII) 100 13,20 0000 00001504 FACTOR VIII VW (COFACTOR DA RISTOCETINA) 100 11,88 0000 00001506 FACTOR IX (FACTOR CHRISTMAS) 100 13,20 0000 00001508 FACTOR X (FACTOR SRWART POWER) 100 13,20 0000 00001510 FACTOR XI 100 13,20 0000 00001512 FACTOR XII (FACTOR DE HAGEMAN) 100 13,20 0000 00001514 FACTOR XIII (FIBRINASE) 100 2,64 0000 00001516 FACTOR FLETCHER 100 4,40 0000 00001518 FACTOR DE WILLEBRAND (PESQUISA) 100 3,30 0000 00001520 FACTOR PLAQUETARIO 3 100 5,28 0000 00001522 FAGOCITOSE POLIMORFONUC(DIM NUM BACT VI) 100 8,80 0000 00001524 FAGOCITOSE DOS POLIMORFONUC. (NB TESTE) 100 5,28 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001526 FENOTIPO RHESUS (AGLUTINOGENIOS) 100 5,28 0000 00001528 FEULGEN REACCAO DE 100 2,64 0000 00001530 FIBRINOGENIO 100 2,64 0000 00001532 FIBRINOLISE(LISE DO COAG.DAS EGLOBULI.) 100 3,52 0000 00001534 FIBRINOLISE(LISE DO COAG.DE SANGUE TOT.) 100 0,88 0000 00001536 FOSFATASE ACIDA DOS LEUCOCITOS 100 4,40 0000 00001538 FOSFATASE ALCALINA DOS LEUCOCITOS 100 4,40 0000 00001540 FRAG.CAPIL.=PROV.DO LACO=PROV.DE RUMPEEL 100 0,66 0000 00001542 FRAGILIDADE OSMOTICA 100 1,98 0000 00001544 FRAG.OSMOTICA 24 HORAS APOS INCUB.A 37.C 100 3,52 0000 00001546 GELETANOL (PESQ.DE MONOMEROS DA FIBRINA) 100 1,32 0000 00001548 GLUCOSE‐6‐FOSFATO DESIDROG.(SCREEN.TEST) 100 3,08 0000 00001550 GLUCOSE‐6‐FOSFATO DESIDROG. DOS ERITROC. 100 8,80 0000 00001552 GLUTATIAO (PROVA DE ESTABILIDADE) 100 13,20 0000 00001554 GLUTATIAO‐REDUTASE DOS ERITROCITOS 100 8,80 0000 00001556 GLUTATIAO‐REDUTASE DOS ERITROC(SCREEN.T) 100 2,64 0000 00001558 GLUTATIAO REDUZIDO 100 6,16 0000 00001560 GRUPO SANGUINEO (SISTEMA ABO E RH) 100 2,64 0000 00001562 HAM PROVA DE 100 4,40 0000 00001564 HEMATOCRITO 100 0,66 0000 00001566 HEMOGLOBINA 100 0,66 0000 00001568 HEMOG. ‐ CONCENTRACAO GLOBULAR MEDIA 100 1,32 0000 00001570 HEMOGLOBINA A2 (CROMATOGRAFIA) 100 8,80 0000 00001572 HEMOG. ALCALINO‐RESIST.(PROV.DESN.ALCAL) 100 3,08 0000 00001574 HEM EST ELECT(PH NEU/AC/ALC SEP.CAD.GLO) 100 13,20 0000 00001576 HEMOGLOBINA FETAL (TECNICA DE ELUICAO) 100 4,40 0000 00001578 HEMOGLOBINA H (PESQUISA) 100 3,52 0000 00001580 HEMOGLOBINA PLASMICA 100 2,20 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001582 HEMOG. S (QUANTIF. P/ CROMATOGRAFIA) 100 8,80 0000 00001584 HEMOGLOBINA S (PESQUISA) 100 2,20 0000 00001586 HEMOG.INSTAV.(INCL.CORPOS DE HEINZ ETC.) 100 8,80 0000 00001588 HEMOGRAMA (INCLUI HEMATOCRITO) 100 3,08 0000 00001590 HEMOSIDERINA NA MEDULA OSSEA (N/INC COL) 100 1,76 0000 00001592 HEPARINA (PROVA DE TOLERANCIA A) 100 2,64 0000 00001594 HICKS‐PITNEY (PROVA DE) 100 3,96 0000 00001596 LEUCOCITOS CONTAGEM 100 0,66 0000 00001598 LEUCOC (EST MORFOLOGICO P/METOD ENRIQUEC 100 1,32 0000 00001600 LEUCOGRAMA(CONT LEUCOC+FORMULA LEUCOCIT) 100 1,76 0000 00001602 LISE DO COAGULO DO SANGUE TOTAL 100 0,88 0000 00001604 LISE DAS ENGLOBULINAS 100 3,52 0000 00001606 METALBUMINA 100 2,64 0000 00001608 META‐HEMOGLOBINA (PESQUISA) 100 1,32 0000 00001610 META‐HEMOGLOBINA (DOS.) 100 4,40 0000 00001612 MIELOGRAMA (SEM COLHEITA) 100 4,84 0000 00001614 MIOGLOBINA 100 1,32 0000 00001616 MONOMEROS DA FIBRINA (PESQUISA) 100 2,20 0000 00001618 MOTULSKY (PROVA DE) 100 6,60 0000 00001620 NAPHTOL ASD ACETATO C/ INIB. P/ FLUORETO 100 4,40 0000 00001622 OXI‐HEMOGLOBINA 100 0,88 0000 00001624 PAS DOS LEUCOCITOS 100 4,40 0000 00001626 PERAXIDASE DOS LEUCOCITOS 100 4,40 0000 00001628 PIRUVATO‐QUINASE (PK SCREENING TEST) 100 3,08 0000 00001630 PIRUVATO‐QUINASE ‐ DOSEAMENTO ‐ PK 100 8,80 0000 00001632 PLAQUETAS (CONTAGEM) 100 1,32 0000 00001634 PLAMINOGENIO 100 3,52 0000 00001636 PONTUADO BASOFILO DOS ERITROC. (PESQ.) 100 0,22 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001638 P E P DE OWREN 100 2,64 0000 00001640 PRICE‐JONES (CURVA DE) 100 8,80 0000 00001642 PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA (PDF) 100 2,64 0000 00001644 PROTAMINA (PROVA DE) 100 2,64 0000 00001646 PROTROMBINA (PROVA DE CONSUMO DA) 100 2,64 0000 00001648 PROTROMBINA(TAXA DE)=TEMPO DE PROTRO. PT 100 1,76 0000 00001650 PROVA DE GERACAO DA TROMBOPLASTINA (TGT) 100 5,28 0000 00001652 PROVA DE HAM 100 4,40 0000 00001654 PROTROMBINA (PROV.DE CORRECCAO DO CONS.) 100 3,52 0000 00001656 PROVA HEMOLISE P/SACAROSE OU PROV SACARO 100 5,28 0000 00001658 PROVA DE HICKS‐PITNEY 100 3,96 0000 00001660 PROVA DE TOLERANCIA A HEPARINA 100 2,64 0000 00001662 RESIST. OSMOTICA = FRAGILIDADE OSMOTICA 100 1,98 0000 00001664 RESIST/FRAG OSMOTICA(INCUB 24 HORAS APOS 100 3,52 0000 00001666 RESTOS NUCLEARES DOS ERITROCITOS 100 1,32 0000 00001668 RETICULOCITOS CONTAGEM 100 0,66 0000 00001670 RETRACCAO DO COAGULO AVAL. QUALITATIVA 100 0,66 0000 00001672 RETRACCAO DO COAGULO AVAL. QUANTITATIVA 100 3,52 0000 00001674 RH ‐ DETERMINACAO DO GENOTIPO 100 6,60 0000 00001676 RNA IDENT. PELA REACCAO DA RIBONUCLEASE 100 3,52 0000 00001678 RUMPEL‐LEED PROVA DO LACO 100 0,66 0000 00001680 SACAROSE PROVA DA HEMOLISE PELA = 127 100 5,28 0000 00001682 SIDEROCITOS E SIDEROBLASTOS PERCENTAGEM 100 1,32 0000 00001684 SUDAO NEGRO P/ OS LIPIDOS LEUCOCITARIOS 100 4,40 0000 00001686 SULFA‐HEMOGLOBINA PESQUISA 100 1,76 0000 00001688 T. CEFALINA‐CAOLINO/T. TROMBOP PARC ACTI 100 1,76 0000 00001690 TEMPO DE HEMORRAGIA  IVY 100 1,32 0000 00001692 TEMPO DE PROTROMBINA 100 1,32 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001694 T. PROTROMB PARC(SCREEN TEST P/AV.TP.PRO 100 6,60 0000 00001696 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 100 0,88 0000 00001698 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA ACTIV. 100 0,88 0000 00001700 TEMPO DE REPTILASE 100 2,64 0000 00001702 TEMPO DE STYPVEN 100 2,64 0000 00001704 TEMPO DE TROMBINA 100 1,76 0000 00001706 TEMPO DE TROMBINA  COAGULASE 100 2,64 0000 00001708 PTT.(SCREEN TEST P/AV T. TROMBOPLAS PAR) 100 8,80 0000 00001710 T. TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO = 143 100 1,32 0000 00001712 TGT ‐ PROVA DA GERACAO DE TROMBOP. 100 5,28 0000 00001714 TROMBOELASTOGRAMA 100 11,00 0000 00001716 TROMBOTESTE 100 2,20 0000 00001718 TWO‐SEVEN‐TEN 100 2,20 0000 00001720 VELOCIDADE DE SEDIMENTACAO(ERITROSEDIME) 100 0,88 0000 00001722 VISCOSIDADE SANGUINEA 100 6,60 0000 00001724 VOLEMIA RIA (VOLUME SANGUINEO) 100 3,96 0000 00001726 VOLUME GLOBULAR MEDIO 100 1,32 0000 00001728 * DIVERSOS 000 0,00 0000 00001730 DET.INDIR. COLORETOS P/PROV.PLACA‐SUOR 100 1,32 0000 00001732 ESCARRO EX MIC.P/PES.C.SANG/CRIS.CHAR/ET 100 2,64 0000 00001734 ESPERMA = ESPERMOGRAMA 100 8,80 0000 00001736 ESPERMA TEST SIMS‐HUHNER(TEST POS COITO) 100 3,96 0000 00001738 ESPERMA‐OUT.EX.QUIMI/MICROBIOL/IMUNOLOGI 100 4,40 0000 00001740 ESPERMOGRAMA 100 8,80 0000 00001742 IMOBILIZINAS CADA 100 6,60 0000 00001744 LIQUIDO AMNIOTICO ESPECTROFOTOMETRIA 100 4,40 0000 00001746 LIQ.CEREB‐ESPI/LIQ‐EX.MAC/MIC/CEL.DIF/PR 100 5,28 0000 00001748 LIQ. AMNIOTICO RELA LECITINA/ESFINGOMIEL 100 8,80 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001750 LIQ.PERIC/PERIT/PLEUR‐EX.MAC/MIC/CEL.DIF 100 5,28 0000 00001752 LIQ.SINOV‐EX.MAC/VISC/COA.MUC/MIC/DIF/CR 100 17,60 0000 00001754 RAZAO PALMITICA/ESTEARICA 100 5,50 0000 00001756 SUCO GAST.E/OU DUODE.EXA MACROSC+QUIMICO 100 7,92 0000 00001758 SUCO GASTRICO PROV. ESTIMUL P/HISTOLOG 100 25,81 0000 00001760 SUCO GAST‐PROV.ESTI.P/HIPOG(P HOLLANDER) 100 23,61 0000 00001762 SUCO GAST.PROV. ESTIMUL P/ PENTAGASTRINA 100 25,81 0000 00001764 SUOR‐DET.CLOR/SODIO SUOR AP.EST.P/ION.PI 100 9,34 0000 00001766 * FORO HEMORREOLOGICO 000 0,00 0000 00001768 AGREG.ERITROC.(CORRIG.P.HEMATOCRITO 45%) 100 8,80 0000 00001770 ALFA II ‐ ANTIPLASMINA 100 15,40 0000 00001772 ANTIGENIO DO TPA 100 22,00 0000 00001774 ACTIV.DO ACTIVAD.DO PLASMINO.TECID.(TPA) 100 22,00 0000 00001776 CURVA DE DISSOCIAÃAO DA OXI‐HEMOGLOBINA 100 43,99 0000 00001778 DEBITO DE FILTRAÃAO DO SANGUE TOTAL 100 26,40 0000 00001780 2,3 DIFOSFOGLICERATO ERITROCITARIA 100 11,00 0000 00001782 ENOLASE (ERITROCITARIA) 100 11,00 0000 00001784 FIBRINOGENIO (FACTOR I) 100 8,80 0000 00001786 FIBRONECTINA 100 8,80 0000 00001788 FILTRACAO ERITROCITARIA 100 30,80 0000 00001790 INDICE DE FLUIDEZ SANGUINEA 100 48,39 0000 00001792 INIBIDOR DO PAI ACTIV.DO PLASMINO(PAI‐1) 100 22,00 0000 00001794 P 50 (AFINIDADE DA HEMOG. P/ O OXIGENIO) 100 22,00 0000 00001796 PERFIL DA VISCOSIDADE SANGUINEA ‐ CD DET 100 8,80 0000 00001798 PROTEINA C 100 15,40 0000 00001800 PROTEINA S 100 15,40 0000 00001802 VISCOSIDADE SERICA 100 8,80 0000 00001804 VISCOSIDADE PLASMATICA 100 8,80 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001806 * SEROLOGIA DOENCAS INFECCIOSAS E PARASITA 000 0,00 0000 00001808 AGLUTININAS FEBRIS 100 1,98 0000 00001810 ANTICORPOS ANTIADENOVIRUS TIT. POR FC 100 35,20 0000 00001812 ANTIC.ANTI BRUCELLA‐IF C/T/ID.CLA.IMUNOG 100 17,60 0000 00001814 ANTIC. ANTICITOMEGALOVIRUS ‐ FC (TIT.) 100 22,00 0000 00001816 ANTIC. ANTICITOMEGALOVIRUS ‐ ELISA (TIT) 100 22,00 0000 00001818 ANTIC.ANTI CHLAMYDIA TRACHOMAT.ELI.OU IF 100 22,00 0000 00001820 ANTIC.ANTI COXIELLA BURNET.T.I.F.(FEB.Q) 100 22,00 0000 00001822 ANTICORPOS ANTIDIFTERICOS 100 13,20 0000 00001824 ANTIC.ANTI DNA(SLE DO LIPUS ERITEMATOSO) 100 6,60 0000 00001826 ANTICORPOS ANTIENTEROVIRUS 100 22,00 0000 00001828 ANTICORPOS ANTIEQUINECOCO HEMAGLUTINACAO 100 5,72 0000 00001830 ANTICORPOS ANTIEQUINECOCO ‐ IF 100 13,20 0000 00001832 ANTICORPOS ANTIEQUINECOCO ‐ ELISA 100 17,60 0000 00001834 ANTIC.ANTIEXOENZ.ESTREPTOCOCI(SCREENING) 100 4,40 0000 00001836 ANTIC.ANTIEXOENZIMAS ESTREPTOCOCIOS TIT. 100 13,20 0000 00001838 ANTICORPOS ANTIFEBRE Q 100 22,00 0000 00001840 ANTICORPOS HBC ‐ METODO ELISA 100 17,60 0000 00001842 ANTICORPOS ANTI HBC = ANTI HBC ‐ RIA 100 17,60 0000 00001844 ANTICORPOS HBE ‐ METODO ELISA 100 17,60 0000 00001846 ANTICORPOS ANTI HBE = ANTI HBE ‐ RIA 100 17,60 0000 00001848 ANTIC.ANTI HBS=ANTI‐HBS  CONTRA ELECTROF 100 4,40 0000 00001850 ANTIC. ANTI HBS=ANTI HBS‐HEMAGLUTINACAO 100 6,60 0000 00001852 ANTIC. ANTI HBS= ANTI HBS ‐ RIA OU ELISA 100 13,20 0000 00001854 ANTICORPOS ANTI HVA IGM OU IGG RIA CADA 100 17,60 0000 00001856 ANTICORPOS HVA IGM ‐ METOSO ELISA 100 17,60 0000 00001858 ANTICORPOS HVA ICM ‐ METODO ELISA 100 17,60 0000 00001860 ANTICORPOS ANTIESTREPTODORNASE 100 8,80 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001862 ANTICORPOS ANTI‐HIALURONIDASE 100 5,72 0000 00001864 ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRA 100 35,20 0000 00001866 ANTICORPOS ANTI LYSTERIA MONOCYTOGENES 100 26,40 0000 00001868 ANTICORPOS ANTI MYCOPLASMA PNEUMONIA 100 35,20 0000 00001870 ANTICORPOS ANTIORNITOSE 100 35,20 0000 00001872 ANTIC. ANTIPLASMODIUM IF COM TITULACAO 100 35,20 0000 00001874 ANTICORPOS ANTI‐ROTA‐VIRUS 100 43,99 0000 00001876 ANTIC. ANTI LEGIONELLA TIT. P/ 11 ANTIG. 100 36,96 0000 00001878 ANTIC.ANTI‐RICKETTZIA(P/AS 3 ESP) TIT IF 100 18,48 0000 00001880 ANTIC.ANTITOXOP(INC.T.S/NE.HEMAG)IGG/IGM 100 19,80 0000 00001882 ANTIC.ANTITOXOP(INC.TIT.S/NEC)IF‐IGG/IGM 100 26,40 0000 00001884 ANTIC.ANTITOXOP(INC.T.S/NEC)ELIS‐IGG/IGM 100 19,80 0000 00001886 ANTIC.ANTITREPON. PALLID(INC.T.NEC)HEMAG 100 11,00 0000 00001888 ANTIC. ANTITREPONEMA PALLIDUM‐IF=FTA/ABS 100 13,20 0000 00001890 ANTICORPOS ANTITRIPANOSSOMA 100 35,20 0000 00001892 ANTIC. ANTITETANICOS (INCLUI TIT. S/NEC) 100 13,20 0000 00001894 ANTIC. ANTIV. DA CORIOMENINGITE LINFOCIT 100 22,00 0000 00001896 ANTIC. ANTIV. DO HERPES FC (TITULACAO) 100 22,00 0000 00001898 ANTIC. ANTIVIRUS DO HERPES TIT. ELISA 100 22,00 0000 00001900 ANTICORPOS ANTIVIRUS DA INFLUENZA 100 22,00 0000 00001902 ANTIC.ANTIV.DA MONON.INF.‐PESQ.EM LAM. 100 2,64 0000 00001904 ANTIC. ANTIV. DA PAPEIRA (FC) TITULACAO 100 14,61 0000 00001906 ANTICORPOS ANTIVIRUS DA PARAINFLUENZA 100 22,00 0000 00001908 ANTIC.ANTIV.RUBEO(IN.T.S/N)HEMAG.IGG/IGM 100 13,20 0000 00001910 ANTIC.ANTIV.RUBEO(INC.T.S/NE)ELI.IGG/IGM 100 19,80 0000 00001912 ANTIC. ANTIVIRUS DO SARAMPO TIT. ELISA 100 22,00 0000 00001914 ANTIC. ANTIV. DA VARICELA (FC) TITULACAO 100 22,00 0000 00001916 ANTIESTREPTOLISINA O TITULACAO 100 1,98 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001918 ANTIESTREPTOLISINA O SCREENING 100 0,88 0000 00001920 ANTIGENIO HBC = HBC AG RIA OU ELISA 100 13,20 0000 00001922 ANTIGENIO HBE = HBE AG RIA OU ELISA 100 13,20 0000 00001924 ANTIG. HBS = HBS AG CONTRA ELECTROFORESE 100 4,40 0000 00001926 ANTIGENIO HBS = HBS AG HEMAGLUTINACAO 100 6,60 0000 00001928 ANTIGENIO HBS = HBS AG RIA OU ELISA 100 13,20 0000 00001930 ANTIGENIO ROTAVIRUS ELISA 100 22,00 0000 00001932 CASONI REACCAO 100 2,64 0000 00001934 HUDLESSON REACCAO 100 1,98 0000 00001936 IMOBILIZ. TREPONEMA TEST=TEST.NELSON=TPI 100 26,40 0000 00001938 IMUNOFLUORESCENCIA P/IDEN.AG.BACTERIANOS 100 8,80 0000 00001940 MONOSPOT TESTE EQUIVAL. 100 2,64 0000 00001942 PAUL BUNNEL REACCAO 100 3,52 0000 00001944 PES.TI.AN.QUAL.OUT.AG.MIC(BA.V.PAR)P/M E 100 18,48 0000 00001946 PESQ.ANTIC.ANTI HIV1 E/OU ANTIC.ANT‐HIV2 100 18,48 0000 00001948 REAC. FIXAC. COMP.P/MYCOPLASMA PNEUMONIA 100 3,96 0000 00001950 ROTAVIRUS ANTIGENIO ELISA 100 22,00 0000 00001952 RPR TEST RAP.P/PESQ.DE REAGINAS SIFLICAS 100 2,20 0000 00001954 SACH‐WITCHKY REACCAO 100 3,30 0000 00001956 SELLEK REACCAO 100 3,30 0000 00001958 TPHA(IN.T.S/NE)TREPON.PALLID.HEMAG.ASSAY 100 11,00 0000 00001960 VDRL (INCLUI TIT. SE NECES.) 100 1,32 0000 00001962 WASSERMANN REACCAO (INCLUI TIT. SE NEC.) 100 3,08 0000 00001964 WEILL‐FELIX REACCAO 100 4,40 0000 00001966 WEINBERG REACCAO 100 4,40 0000 00001968 WIDAL REACCAO 100 1,98 0000 00001970 WRIGNT REACCAO 100 1,98 0000 00001972 WELTMAN REACCAO 100 1,98 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

001974 FASCIOLA HEPATICA (FASCIOLASE) 100 18,48 0000 00001976 SCHISTOSOMA MANZONI(SCHISTOSOMI/BILHARZ) 100 18,48 0000 00001978 SCHISTOSOMA HAEMATOB(SHISTOSOMI/BILHARZ) 100 18,48 0000 00001980 TOXOCARE CANIS (LARVA MIGRANS VISCERAL) 100 18,48 0000 00001982 PLACENTA TECIDO GANGLIONAR E OUTROS 100 8,80 0000 00001984 SANGUE DO CORDAO 100 8,80 0000 00001986 SALIVA 100 8,80 0000 00001988 LCR (LIQUOR) 100 8,80 0000 00002200 **** ELEM COMPLEM DIAGN RADIOG E RADIOTERAPIA **** 000 0,00 000 00002202 * RADIOGRAFIAS APARELHO DIGESTIVO 000 0,00 000 00002204 ABDOMEN SIMPLES 1 INCIDENCIA 100 2,48 0000 00002206 ABDOMEN SIMPLES 2 INCIDENCIAS 100 4,16 0000 00002208 ABDOMEN SIMPLES CADA INC + 100 2,08 0000 00002210 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 100 4,91 0000 00002212 COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA EXCL ESTUDO TOMOGRAFICO 100 7,01 0000 00002214 COLANGIOGRAFIA ENDOV. C/PERFUSAO (EXCL EST.TOMOGR) 100 7,01 0000 00002216 COLESCISTOG‐2 INC+COMP.DOS.+PROV.BOYDEN 100 4,91 0000 00002218 COLESCISTOGRAFIA 100 4,07 0000 00002220 DENTES ‐ FILME INTRABUCAL E OCLUSAL 100 0,61 0000 00002222 DENTES ‐ FILMES INTRABUCAIS 100 0,40 0000 00002224 CADA FILME A MAIS 100 0,58 0000 00002226 ESOFAGO OU TRANSITO ESOFAGICO 100 5,75 0000 00002228 ESTOMAGO E DUODENO 100 6,18 0000 00002230 ESTOMAGO E DUODENO COM TERENDLEMBOURG 100 24,56 0000 00002232 FARINGE E LARINGE 1 INCIDENCIA 100 1,40 0000 00002234 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,97 0000 00002236 FIGADO SIMPLES 1 INCIDENCIA 100 1,22 0000 00002238 FIGADO SIMPLES 2 INCIDENCIA 100 2,90 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002240 FIGADO SIMPLES CADA INC + 100 1,45 0000 00002242 INTESTINO DELGADO TRANSITO ILEAL 100 13,75 0000 00002244 INTESTINO GROSSO (CLISTER OPACO ESVAZIA) 100 18,81 0000 00002246 INTESTINO GROSSO CLISTER OPACO PROV ESV DUPLO CONT 100 11,22 0000 00002248 CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE 100 31,43 0000 00002250 INTESTINO GROSSO P/INGEST TRANS INTES COLICO COLON 100 7,44 0000 00002252 TRANSITO DELGADO + TRANSITO COLON 100 45,32 0000 00002254 REGIAO ILEO‐CECAL OU CECO APENDICULAR APENDICE 100 4,72 0000 00002256 TRANS.COLIC/DELG.C/REG.ILEO‐CECAL‐APENDI 100 11,30 0000 00002258 PESCOCO PARTES MOLES ‐ INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002260 PESCOCO PARTES MOLES ‐ 2 INCIDENCIAS 100 5,68 0000 00002262 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,62 0000 00002264 INTENSIFICACAO DE IMAGEM 100 3,17 0000 00002266 COLANGIOGRAFIA ENDOVEN EXCL EST TOMOGRAF 100 14,28 0000 00002268 COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA C/PERFUSAO 100 7,46 0000 00002270 GASTRODUODENAL PESQ HERN E EX CARDIO‐TUB 100 20,57 0000 00002272 * RADIOGRAFIAS APARELHO URINARIO 000 0,00 000 00002274 BEXIGA SIMPLES OU CISTOGRAFIA 1 INCIDENCIA 100 1,22 0000 00002276 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,99 0000 00002278 CISTOGRAFIA‐3 INC. PA. ESVAZIAM‐CONT.ION 100 20,93 0000 00002280 CISTOGRAFIA‐3 INC.PA.ESVAZIAM‐CON. N/ION 100 37,50 0000 00002282 RINS SIMPLES 1 INCIDENCIA 100 2,48 0000 00002284 RINS SIMPLES 2 INCIDENCIA 100 4,16 0000 00002286 RINS SIMPLES CADA INC.+ 000 0,00 0000 00002288 UROGRAFIA ENDOVENOSA ‐ CONTRASTE IONICO 100 29,35 0000 00002290 UROGRAFIA ENDOVENOSA 100 9,54 0000 00002292 UROGRAFIA ENDOVENOSA C/FILMA POS MICCIONAL 100 9,96 0000 00002294 UROGRAFIA ENDOVENOSA MINUTADA 100 15,43 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002296 UROGRAFIA ENDOVENOSA + PEL DE PE OU FILME TARDIO 100 10,38 0000 00002298 UROGRAFIA ENDOVENOSA C/PERF EXCL ESTUDO TOMOGRAFIC 100 9,54 0000 00002300 PIELOG. ASCEND UNIL(EXCL.CATET)‐CONT.ION 100 27,48 0000 00002302 PIELOG. ASCEND.UNILAT(EXCL.CATET)‐CO.N/I 100 42,79 0000 00002304 CATETERISMO 100 4,95 0000 00002306 URETROGRAFIA RETROGRADA CONTRASTE IONICO 100 19,67 0000 00002308 URETROGRAFIA RETROGRADA, CONT. N/ ION. 100 34,98 0000 00002310 INTENSIFICACAO DE IMAGEM 100 3,17 0000 00002312 * RADIOGRAFIAS ESPECIAIS 000 0,00 000 00002314 ANTROPNEUGRAFIA JOELHO INC PUNCAO JOELH/OMBRO 100 9,92 0000 00002316 BRONCOGRAFIA 100 2,24 0000 00002318 CALCULOS SALIVARES FILME SIMPLES 2 INCIDENCIAS 100 3,09 0000 00002322 CISTOGRAFIA EXCLUIDA ALGALIACAO 3 INCIDENCIAS 100 2,85 0000 00002324 COLANGIOTERAPIA PER‐OPERATORIA 100 3,27 0000 00002326 ESPLENO PORTOGRAFIA EXCLUID CUSTO CIRURGICO 100 18,80 0000 00002328 FISTULOGRAFIA 100 4,07 0000 00002330 FLEBOGRAFIA 100 5,75 0000 00002332 GRAVIDEZ 1 INCIDENCIA 100 2,48 0000 00002334 GRAVIDEZ 2 INCIDENCIA 100 4,16 0000 00002338 IDADE OSSEA FETAL 1 INCIDENCIA 100 2,48 0000 00002342 LOCALIZACAO EXT COR ESTRANHOS S/CONT RADIOSC 100 6,08 0000 00002344 LOCALIZACAO CORPOS EST.INTRAOC 4 IMAG VARIA POSICO 100 3,98 0000 00002346 LOCALIZACAO COR ESTR INTRAOC P/COMBERG LENTE CONTA 100 5,66 0000 00002348 MACRORADIOGRAFIA 1 INCIDENCIA PRECO DA REGIAO 100 1,68 0000 00002350 MEDICAO MEMBROS INF C/FILME EXTRA LONGO 100 4,07 0000 00002352 MEDICAO MEMBROS P/SECTOR.ARTICULADOS PANGONOGRAMA 100 3,65 0000 00002354 MICRORADIOGRAFIA PELICULA 10*10 100 0,30 0000 00002356 PIELOGRAFIA ASCENDENTE UNILATERAL EXCL CATETERISMO 100 3,65 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002358 RADIOGRAFIA ESTETEROSCOPICA PRECO DA REGIAO 100 0,84 0000 00002360 UTETROGRAFIA RETRËGRADA EXCL. INTRODUCAO CONTRASTE 100 3,27 0000 00002362 DACRIOCISTOGRAFIA EXCLUI A INTRODUCAO DE CONTRASTE 100 2,43 0000 00002364 ALGALIACAO CRIANCAS + 100 7,58 0000 00002366 CISTOGRAFIA COM URETROGRAFIA RETROGRADA 100 29,32 0000 00002370 UROG. ENDOV. C/PERFUSAO EXCL. EST. TOMOG 100 31,65 0000 00002372 ASSOCIACAO CISTOG.OBLI E APOS MIC.A UROG 100 3,66 0000 00002376 CADA LADO A MAIS 100 11,99 0000 00002378 ANGIO CAROT INT+EXT.PUNC.PERC‐CON.IO‐1 L 100 88,01 0000 00002380 CADA LADO A MAIS 100 88,01 0000 00002382 ANGIO CAROT INT/EXT.P/CATET‐V HUM/FE.C.I 100 96,81 0000 00002384 ANGIO FOSSA POST.P/CATET.HUM/FEM‐CON.ION 100 78,92 0000 00002386 ANGIO SUP‐SELECT RAMOS CAROT EXT‐CONT.IO 100 95,12 0000 00002388 ANGIO SUPER‐SEL.RAMOS CAROT.P/EMB‐CON.IO 100 95,12 0000 00002390 ANGIO CAROT.INT+EXT.P/PUNC.PERC.CO.I‐2 L 100 132,02 0000 00002392 ANGIO CAROT INT.EX P/CAT‐V HU/FE.CO.I‐2L 100 181,10 0000 00002394 ANGIO VERTEBRO‐BASIL P/PUNC.PERC.CONT.IO 100 88,89 0000 00002396 ANGIO VERTEBRO‐BASIL P/CAT. FEM/HUM.CO.I 100 94,54 0000 00002398 ANGIOGRAFIA DOS 4 VASOS CONTRASTE IONICO 100 176,08 0000 00002400 ANGIO CEREBRAL P/PUNC.PERC.CAROT CONT.IO 100 51,41 0000 00002402 ANGIO CEREBRAL P/PUNC.PERC.2 CARO‐CONT.I 100 65,17 0000 00002404 ANGIO FOSSA POST.P/PUNC.PERC.VERT‐CON.IO 100 65,17 0000 00002406 ANGIOGRAFIA MEDULAR CONTRASTE IONICO 100 85,15 0000 00002408 ANGIO MEDULAR C/EMB. CERVICAL CONT.ION. 100 105,09 0000 00002410 ANGIO MEDULAR C/EMB.DORSAL/LOMBAR CON.IO 100 118,15 0000 00002412 MIELOGRAFIA  CONTRASTE IONICO 100 70,41 0000 00002414 CISTERNOGRA:ANG PONTO‐CEREB‐BASE‐CONT.IO 100 70,41 0000 00002416 VENTRICULOGRAFIA GASOSA 100 68,14 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002418 VENTRICULOGRAFIA POSITIVA CONTRASTE ION. 100 70,41 0000 00002420 TOMOG. (FILMES 24X30) 1 PLANO CONT. ION. 100 6,53 0000 00002422 CADA PLANO A MAIS 100 6,53 0000 00002424 FLEBOGRAFIA DA ORBITA CONTRASTE IONICO 100 84,63 0000 00002426 JUGULOGRAFIA RETROGRADA CONTRASTE IONICO 100 96,81 0000 00002428 FLEBOGRAFIA LOMBAR CONTRASTE IONICO 100 77,81 0000 00002430 RADICULO‐SACROGRAFIA LOMBAR CONT. ION. 100 70,41 0000 00002432 ANGIOPNEUMOGRAFIA 100 100,96 0000 00002434 AORTOGRAFIA(PUN.REINALDO SANTOS/TEC.SEL) 100 91,80 0000 00002436 AORTOARTERIOGRAFIA PERIFERICA 100 107,13 0000 00002438 ARTERIOGRAFIA PERIFERICA P/PUNC. DIRECTA 100 70,41 0000 00002440 ARTERIOGRAFIAS SELECTIVAS 100 110,16 0000 00002442 ARTERIOGRAFIAS SELECTIVAS C/ EMBOLIZACAO 100 113,25 0000 00002444 ARTERIOGRAFIAS SELEC.C/DILATACOES ARTERI 100 113,25 0000 00002446 CAVOGRAFIAS OU FLEBOGRAFIAS 100 97,92 0000 00002448 FLEBOGRAFIAS SELECTIVAS 100 109,39 0000 00002450 ESPLENOPORTOGRAFIA 100 70,41 0000 00002452 LINFOGRAFIAS 100 101,01 0000 00002454 ANGIOGRAFIA DIGITAL DOS QUATRO VASOS 100 183,61 0000 00002456 ARTROPNEUMOGRAFIA OMBRO(INC.PUN)‐2 INCID 100 17,92 0000 00002458 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,62 0000 00002464 ANGIO CAROT INT+EXT.PU.PERC‐CONT.N/I‐1 L 100 103,32 0000 00002466 ANGIOGRAFIA CEREBRAL P/PUNC PERCUTANEA DA CAROTIDA 100 41,15 0000 00002468 ANGIOGRAFIA CEREBRAL P/PUNC PERCUTANEA 2 CAROTIDAS 100 53,78 0000 00002470 ANGIOGRAFIA FOSSA POST PUNC PERCUTANEA VERTEBRAL 100 53,78 0000 00002472 ANGIOGRAFIA MEDULAR 100 66,40 0000 00002474 FLEBOGRAFIA ORBITARIA POR PUNCAO VEIA FRONTAL 100 34,84 0000 00002476 MIELOGRAFIA C/CONT GASOSO INC PUNCAO INJ CONT NEGA 100 53,78 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002478 MIELOGRAFIA EM CONTR POSIT INC PUNC REG MANOM LCR 100 22,21 0000 00002480 ANGIOGRAFIA P/CAT. HU/FEM FOSSA POSTERIOR 100 66,40 0000 00002482 ANGIOGRAFIA P/CAT. HU/FEM 4 VASOS 100 91,65 0000 00002484 ANGIOGRAFIA DOS 4 VASOS CONT. N/ ION. 100 191,39 0000 00002486 ANGIO CEREBRAL P/PUN.PERC.CAROT CON.N/IO 100 66,71 0000 00002488 ANGIO CEREBRAL P/PUN.PERC.2 CAROT‐C.N/IO 100 80,47 0000 00002490 ANGIO FOSSA POST.P/PUN.PERC.VERTEB‐C.N/I 100 80,47 0000 00002492 ANGIOGRAFIA MEDULAR CONTRASTE NAO IONICO 100 100,46 0000 00002494 ANGIO MEDULAR C/EMB.CERVICAL CONT.N/ION. 100 120,39 0000 00002496 ANGIO MEDULAR C/EMB. DORSAL/LOMBAR C.N/I 100 133,45 0000 00002498 MIELOGRAFIA CONTRASTE NAO IONICO 100 92,83 0000 00002500 CISTERNOGRAFIA:ANG PONTO‐CERE‐BASE‐C.N/I 100 85,72 0000 00002502 VENTRICULOGRAFIA POSITIVA CONT. N/ ION. 100 85,72 0000 00002504 TOMOG.(FILMES 24X30) CONT.N/ION. 1 PLANO 100 21,84 0000 00002506 CADA PLANO A MAIS 100 21,84 0000 00002508 FLEBOGRAFIA DA ORBITA CONTRASTE N/ ION. 100 99,94 0000 00002510 JUGULOGRAFIA RETROGRADA CONT. N/ ION. 100 112,11 0000 00002512 FLEBOGRAFIA LOMBAR CONTRASTE NAO IONICO 100 93,12 0000 00002514 RADICULO‐SACROGRAFIA LOMBAR CONT. N/ION. 100 85,72 0000 00002516 APLICACAO DO HISTEROGRAFO + 100 8,45 0000 00002522 CADA EXAME A MAIS 100 6,99 0000 00002526 CADA FILME A MAIS 100 6,99 0000 00002528 APLICACAO DE LENTES DE CONTACTO 100 3,67 0000 00002538 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 4,31 0000 00002540 INTRODUCAO DO CONTRASTE + 100 6,41 0000 00002542 DACRIOCISTOGRAFIA/SIALOGRAFIA,CONT. N/IO 100 27,57 0000 00002546 * EXAMES MAMARIOS 000 0,00 000 00002548 GALACTOGRAFIA CADA LADO 100 9,21 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002552 MAMOGRAFIA 4 INCIDENCIAS 2 DE CADA LADO 100 9,02 0000 00002554 XERORRADIOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 2 INC CADA LADO 100 9,02 0000 00002556 QUISTOGRAFIA GASOSA CADA LADO 100 7,53 0000 00002558 XERORRADIOGRAFIA MAMARIA UNILATERAL 2 INCIDENCIAS 100 4,39 0000 00002560 TERMOGRAFIA DAS AREAS MAMARIAS 100 7,76 0000 00002562 * RADIOGRAFIAS OSSOS E ARTICULACOES 000 0,00 0000 00002564 ANCA 1 INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002566 ANCA 2 INCIDENCIA 100 2,90 0000 00002568 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,97 0000 00002570 ANTEBRACO 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00002572 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,71 0000 00002574 APOFISES ESTILOIDEIAS ‐ 2 INCIDENCIAS 100 3,15 0000 00002576 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,58 0000 00002600 CLAVICULA CADA INCIDENCIA 100 1,22 0000 00002602 ARTICULACOES TEMPO MAXILARES BOCA ABERTA E FECHADA 100 3,74 0000 00002604 BACIA 1 INCIDENCIA 100 2,06 0000 00002606 CADA PAR DE INCIDENCIAS A MAIS 100 4,11 0000 00002608 BRACO 2 INCIDENCIA 100 2,06 0000 00002610 BURACO OPTICOS 100 3,32 0000 00002612 CALCANEO 2 INCIDENCIA 100 1,22 0000 00002614 CHARNEIRA OCPITO ATLOIDEIA CADA INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002616 COLUNA COCCIGEA 2 INCIDENCIAS 100 2,48 0000 00002618 COLUNA CERVICAL ESTUDO FUNCIONAL 4 INCIDENCIAS 100 4,16 0000 00002620 COLUNA CERVICO DORSAL ZONA TRANSICAO 2 INC FR OBLQ 100 2,48 0000 00002622 COLUNA CERVICAL 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00002624 COLUNA DORSAL 2 INCIDENCIAS 100 3,74 0000 00002626 COLUNA LOMBAR 2 INCIDENCIAS 100 3,74 0000 00002628 COLUNA LOMBO SAGRADA 2 INCIDENCIAS 100 3,74 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002630 EXTERNO 2 INCIDENCIAS 100 2,48 0000 00002632 COLUNA LOMBO SAGRADA EM CARGO C/INCLIN ESTUDO FUNC 100 6,45 0000 00002634 COLUNA SAGRADA 2 INCIDENCIA 100 4,11 0000 00002636 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,05 0000 00002638 COLUNA VERTEBRAL EM FILME EXTRA LONGO 30+90 CADA 100 5,00 0000 00002640 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 7,89 0000 00002642 COSTELAS CADA HEMITORAX 2 INCID. GRELHA COSTAL 100 3,74 0000 00002644 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,68 0000 00002646 COTOVELO 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00002648 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,33 0000 00002650 COXA OU FEMUR 2 INCIDENCIAS 100 3,74 0000 00002652 CRANEO E SELA TURCA 3 INCIDENCIAS 100 4,16 0000 00002654 CRANEO 2 INCIDENCIAS 100 2,90 0000 00002656 DEDO DA MAO OU PE 2 INCIDENCIAS 100 0,79 0000 00002658 ESQUELETO 1 INCIDENCIA EM PELICULA 35*43 100 3,09 0000 00002662 FACE 2 INCIDENCIAS 100 2,06 0000 00002664 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 3,91 0000 00002666 ESQUELETO DE ADULTO 1 INCIDENCIA P/SECTOR MINIMO 9 100 14,22 0000 00002668 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 16,67 0000 00002672 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,27 0000 00002674 EXTERNO CLAVICULARES ARTICULACOES 3 INCIDENCIAS 100 3,51 0000 00002676 FACE‐3 INC C/EST. ARCADAS ZIGOMATICAS 100 5,55 0000 00002678 JOELHO 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00002679 AXIAL ROTULA 1 INCIDENCIA 100 1,95 0000 00002680 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,48 0000 00002682 MANDIBULA ‐ 1 INCIDENCIA 100 1,03 0000 00002684 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,15 0000 00002686 MAO 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002688 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,48 0000 00002690 MASTOIDEIAS CADA INCIDENCIA E LADO 100 2,29 0000 00002692 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 3,47 0000 00002694 MAXILAR SUPERIOR 2 INCIDENCIAS 100 1,69 0000 00002696 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,73 0000 00002698 OMBRO CADA INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002700 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,84 0000 00002702 OMOPLATA CADA INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002704 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,84 0000 00002706 ORBITA CADA INCIDENCIA 100 1,22 0000 00002708 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,90 0000 00002710 OSSOS PROPRIOS DO NARIZ CADA INCIDENCIA 100 0,79 0000 00002712 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,58 0000 00002714 PE 2 INCIDENCIAS 100 2,06 0000 00002716 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,45 0000 00002718 PE EM CARGA ‐ 2 INCIDENCIAS 100 3,15 0000 00002720 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,58 0000 00002722 PERNA 2 INCIDENCIAS 100 2,48 0000 00002724 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 2,14 0000 00002726 PUNHOS 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00002728 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,39 0000 00002730 PUNHOS E MAOS IDADE OSSEA 1 INCIDENCIA 100 2,24 0000 00002732 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 4,55 0000 00002734 SACRO ILIACAS ARTICULACOES 2 LADOS 1 INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002738 SACRO‐ILIACAS(ARTICULACOES)‐2 LAD+2 OBLI 100 4,08 0000 00002740 CADA EXAME A MAIS 100 4,08 0000 00002742 SEIOS PERI NASAIS 2 INCIDENCIAS 100 2,06 0000 00002744 SEIOS PERI NASAIS 3 INCIDENCIAS 100 2,90 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002746 SELA TURCA CADA INCIDENCIA 100 0,79 0000 00002750 TIBIO TARSICA 2 INCIDENCIAS 100 1,64 0000 00002752 ROCHEDOS DOIS LADOS 3 INCIDENCIAS 100 3,51 0000 00002754 * RADIOGRAFIAS APARELHO RESPIRATORIO/CIRCULATORIO 000 0,00 000 00002756 TORAX PULMOES E CORACAO 1 INCIDENCIA 100 1,64 0000 00002758 TORAX PULMOES E CORACAO 2 INCIDENCIA 100 3,74 0000 00002760 TORAX PULMOES E CORACAO 3 INCIDENCIA 100 5,00 0000 00002762 TORAX PULMOES E CORACAO 4 INCIDENCIA 100 6,26 0000 00002764 TORAX,PULMOES+CORACAO C/RAIOS DUROS‐1 IN 100 4,10 0000 00002766 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 4,10 0000 00002768 * TOMOGRAFIAS 000 0,00 0000 00002770 TOMOG.CD INC/LAD MIN.4 PLANOS FIL. 18X24 100 6,19 0000 00002772 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 1,64 0000 00002774 TOMOG.CD INC/LAD MIN.4 PLANOS FIL.24X30 100 6,95 0000 00002776 CADA PLANO A MAIS 100 1,95 0000 00002778 TOMOG.CD INC/LAD MIN.4 PLANOS FIL 35X35 100 9,41 0000 00002780 CADA PLANO A MAIS 100 2,84 0000 00002782 TOMOGRAFIA 13X18 4 PLANOS 100 5,49 0000 00002784 CADA PLANO A MAIS 100 1,13 0000 00002802 TOMOGRAFIA CD INCD/LAD MIN 5P 18X24 100 4,07 0000 00002804 TOMOGRAFIA CD INCD/LAD A+(18X24) 100 0,84 0000 00002806 TOMOGRAFIA CD INCD/LAD MIN 5P(24X30) 100 6,18 0000 00002808 TOMOGRAFIA CD INCD/LAD A+(24X30) 100 2,11 0000 00002810 TOMOGRAFIA CD INCD/LAD A+(30X40/35X35) 100 9,54 0000 00002812 TOMOGRAFIA CD INCD/LAD A+(30X40/35X35) 100 2,52 0000 00002842 * ECOTOMOGRAFIAS 000 0,00 000 00002844 ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL 100 16,46 0000 00002846 ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA 100 9,38 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002848 ECOTOMOGRAFIA OBSTETRICA 100 9,38 0003 00002850 ECOTOMOGRAFIA RENAL E SUPRARENAL 100 16,46 0000 00002852 ECOTOMOGRAFIA TIROIDEIA 100 9,38 0000 00002856 ECOTOMOGRAFIA MAMARIA 100 9,98 0000 00002860 ECOTOMOGRAFIA TECIDOS MOLES/OSSEA 100 9,38 0000 00002862 ECOTOMOGRAFIA ENCEFALICA TRANSFONTENELAR 100 9,98 0000 00002864 ECOTOMOGRAFIA OFTALMOLOGICA 100 7,88 0000 00002866 ECOTOMOGRAFIA PUNCAO DIRIGIDA "PRECO DA REGIAO + " 100 8,71 0000 00002868 ECOTOMOGRAFIA PELVICA OU NAO URINARIA VESICAL 100 6,33 0000 00002870 ECOTOMOGRAFIA VESICAL INTRACAVITARIA 100 21,57 0000 00002872 ECOTOMOGRAFIA VESICULAS SEMINAIS 100 20,35 0000 00002876 ECOTOMOGRAFIA PROSTATICA SUPRA PUBICA 100 9,38 0000 00002878 ECOTOMOGRAFIA PROSTATICA TRANSRECTAL 100 16,46 0000 00002880 ECOTOMOGRAFIA PAROTIDA SUBMAXILARES 100 6,33 0000 00002882 ECOTOMOGRAFIA CARDIACA 100 8,73 0000 00002884 * MEDICINA NUCLEAR 000 0,00 0000 00002886 ABSORCAO DE VITAMINA B12(TESTE SCHILING) 100 10,97 0000 00002888 CINTIGRAFIA CARDIACA 100 18,70 0000 00002890 CINTIGRAFIA CEREBRAL 100 18,70 0000 00002892 CINTIGRAFIA ESPLENICO 100 15,46 0000 00002894 CINTIGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES 100 13,84 0000 00002896 CINTIGRAFIA HEPATICA 100 18,70 0000 00002898 CINTIGRAFIA HEPATICA C/ESVAZIA VESICULAR 100 28,43 0000 00002900 CINTIGRAFIA HEPATO ESPLENICA 100 28,43 0000 00002902 CINTIGRAFIA OSSEA (CORPO INTEIRO) 100 41,40 0000 00002904 CINTIGRAFIA OSSEA (PARCELAR) 100 20,33 0000 00002906 CINTIGRAFIA PULMONAR 100 21,95 0000 00002908 CINTIGRAFIA DA TIROIDEIA 100 13,84 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002910 CINTIGRAMA RENAL C/PESQ REFLUXO VES‐URET 100 15,46 0000 00002912 CISTERNOVENTRICULO CINTIGRAFIA 100 25,19 0000 00002914 DINAMICA CARDIACA 100 25,19 0000 00002916 DETERMI CLEARENCE RENAL C/RADIO NUCLIDOS 100 18,33 0000 00002918 DETERMINACAO DE PERDAS PROTEICAS 100 15,46 0000 00002920 DINAMICA CEREBRAL (PERFUSAO CEREBRAL) 100 18,70 0000 00002922 ESVAZIAMENTO GASTRICO 100 18,70 0000 00002924 FIXACAO DE IODO 131 100 3,74 0000 00002926 FLUXO GASTRO ESFAGICO 100 18,70 0000 00002928 LINFOCINTIGRAFIA 100 18,70 0000 00002930 PESQ BACOS ACES+TRANSPLANTE TECIDO ESPLE 100 21,95 0000 00002932 PESQUISA DO DIVERTICULO DE MECKEL 100 15,46 0000 00002934 PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 100 19,95 0000 00002936 PESQUISA PERDA LIQUIDO CEFALO RAQUIDEO 100 25,19 0000 00002938 RENOGRAMA COM IPURAM (EXAME BASAL) 100 7,73 0000 00002940 RENOGRAMA C/IPURAM (EXAM APOS DIURETICO) 100 9,35 0000 00002942 RENOGRAMA C/IPURAM (EXA APOS HIDRATACAO) 100 7,73 0000 00002944 SEMIVIDA GLOBULAR 100 13,84 0000 00002946 CINETICA DO FERRO 100 18,70 0000 00002948 TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA EMISSAO CEREB 100 41,40 0000 00002950 TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA EMISSAO HEPATIC 100 41,40 0000 00002952 VOLUME SANGUINEO 100 9,35 0000 00002954 TOMODENSITOMETRIA OSSEA P/DUP FOTAO‐SIMP 100 34,92 0000 00002956 TOMODENSITOMETRIA OSSEA P/DUP FOTAO‐COMP 100 52,37 0000 00002958 * RESSONANCIA MAGNETICA 000 0,00 0000 00002960 RESSONANCIA MAGNETICA 100 199,52 0000 00002962 INTRODUCAO DE CONTRASTE 100 64,84 0000 00002964 * TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTORIZADA 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

002966 TAC DO CRANEO 100 102,25 0000 00002968 TAC DA ORBITA 100 102,25 0000 00002970 TAC ANGULO PONTO‐CEREBELOSO ORL S/ CONT 100 102,25 0000 00002972 TAC DOS MEMBROS 100 102,25 0000 00002974 TAC ANG PONTO CEREB C/ CONT ‐P L I C P A 100 102,25 0000 00002976 TAC DA COLUNA 100 122,21 0000 00002978 TAC DO TORAX 100 122,21 0000 00002980 TAC DO MEDIASTINO 100 122,21 0000 00002982 TAC DO ABDOMEN 100 122,21 0000 00002984 ANESTESIA DISSOCIATIVA 100 17,46 0000 00002986 ANESTESIA CLASSICA 100 37,41 0000 00002988 * DIVERSOS 000 0,00 0000 00002992 GRAVIDEZ ‐ 1 INCIDENCIA 100 3,50 0000 00002994 GRAVIDEZ ‐ 2 INCIDENCIAS 100 6,99 0000 00002996 CADA INCIDENCIA A MAIS 100 3,50 0000 00003004 XERORRADIOGRAFIA N/MAMARIA‐PRECO REGIAO+ 100 2,80 0000 00003006 CADA EXAME A MAIS 100 2,80 0000 00003500 **** ELEM COMPLEM DIAGN TRAC PR FUNCIONAIS **** 000 0,00 0000 00003502 * OTORRINOLARINGOLOGIA 000 0,00 0000 00003504 AUDIOMETRIA  TONS PUROS (COM AUDIOMETRO) 100 3,62 0000 00003506 AUDIOMETRIA INFANTIL 100 3,62 0000 00003508 AUDIOMETRIA AUTOMATICA (BEKESY 100 3,62 0000 00003510 AUDIOMETRIA VOCAL 100 3,62 0000 00003512 PRO.SUP.AUDI(SIS‐TONA DEC‐SIM‐LAF‐RE‐AC) 100 3,62 0000 00003514 TIMPANOG INC MED.COMPLEANCE+VOL.COND EXT 100 3,62 0000 00003516 PESQ.REFLE ACUSTICOS IPSI‐LATER/CONT‐LAT 100 2,84 0000 00003518 PESQUISA DO "DECAY" DO REFLEXO BILATERAL 100 3,62 0000 00003520 PESQUISA DE REFLEXOS NAO ACUSTICOS 100 3,62 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

003522 REFLEXOGRAMA DE METZ 100 3,62 0000 00003524 EST.TIMPA.FUNC.TROMPA EUSTAQ‐MED.C/PO AD 100 3,62 0000 00003526 PROVAS SUPLEMENTARES DE TIMPANOMETRIA 100 3,59 0000 00003528 IMP/AD(IN:TI/ME‐CO/V‐CON‐EX/RE‐AC‐IP‐C/L 100 9,95 0000 00003529 AUDIOMETRIA + IMPEDANCIA 100 13,57 0000 00003530 ELECTROCOCLEOGRAFIA‐E.Co.G‐TRACADO+PROTO 100 59,36 0000 00003532 RESPOSTAS TRONCO CEREBRAL(B.E.R)TRAC+PRO 100 51,63 0000 00003534 RESPOSTAS SEMI‐PRECOCES(R.S.P)TRAC+PROTO 100 51,63 0000 00003536 RESP AUDITIVAS CORTICAIS(R.A.C)TRAC+PROT 100 51,63 0000 00003538 E.Co.G. 100 23,94 0000 00003540 B.E.R. 100 17,46 0000 00003542 R.S.P. 100 17,46 0000 00003544 R.A.C. 100 17,46 0000 00003546 E.R.A.(INCLUINDO B.E.R.+ E.Co.G.)‐GLOBAL 100 72,33 0000 00003548 PROVAS DE AVALIACAO FONIATRICA 100 4,49 0000 00003550 TREINO EM TERAPEUTICA DA FALA 100 3,30 0000 00003552 ELECTRONEURONOMIOG C/AUX.EQU.COMP.POT.EL 100 24,44 0000 00003554 EX.VES.EXE.ELECT(INC.PESQ.NIST.EXP)E.N.G 100 14,22 0000 00003556 ESTATOQUINESIMETRIA  COM PROTOCOLO 100 6,68 0000 00003558 EXAME VESTIBULAR SUMARIO C/PROV TERMICAS 100 5,46 0000 00003560 ELECTROGUSTOMETRIA 100 5,46 0000 00003562 EST.QUAL.PERFORM ELECTROAC.AUSC.C/COMPUT 100 3,22 0000 00003564 EST.QUAL.PERFORM ELECTROAC PROT.C/COMPUT 100 5,46 0000 00003566 EXAMES REALIZADOS SOB INDUCAO MEDICAMENT 100 4,49 0000 00003568 EX.REAL.SOB ANEST.GERAL(N/IN.HONO ANEST) 100 11,22 0000 00003570 RINODEBITOMANOMETRIA 100 6,73 0000 00003572 ESTROBOSCOPIA DAS CORDAS VOCAIS 100 3,62 0000 00003574 ESTUDO LARINGOVOCAL COM O LARINGOGRAFO 100 3,62 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

003576 ENDOSC NASAL RINOSCOPIA POS. ENDOSCOPICA 100 7,11 0000 00003578 SINUSCOPIA 100 7,73 0000 00003580 MICROLARINGOSCOPIA EM SUSPENSAO 100 21,70 0000 00003582 E.R.A.NERVO FACIAL 100 10,97 0000 00003583 NASOFARINGOLARINGOSCOPIA 100 17,46 0000 00003584 LARINGOSCOPIA ENDOSCOPIA DA LARINGE 100 10,35 0000 00003585 LARINGOSCOPIA DIR.SIMPLES FIBROVIDEOENDOSC 100 8,98 0000 00003586 * CARDIOLOGIA 000 0,00 0000 00003588 ELECTROQUIMOGRAMA COM RELATORIO 100 14,07 0000 00003590 REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO SIMPLES 100 3,54 0000 00003592 COM TAPETE ROLANTE OU BICICLETA 100 25,19 0000 00003594 REG MEC/GRAF/ELECT FENOM ORIG CARD C/REL 100 3,09 0000 00003596 VECTOCARDIOGRAMA COM RELATORIO 100 7,36 0000 00003598 ECG DINAMICO TIPO HOLTER 100 31,67 0000 00003600 CONT ELECTRO FUNC PACEMAKER IMPL‐1 CAMAR 100 2,44 0000 00003602 CONT ELECTRO FUNC PACEMAKER IMPL‐2 CAMAR 100 3,67 0000 00003604 ECO (M MODE) 100 20,40 0000 00003606 ECO (M MODE + REAL TIME) 100 40,80 0000 00003608 * OUTROS TRACADOS 000 0,00 0000 00003610 TONOGRAFIA ELECTRONICA OCULAR 100 3,69 0000 00003612 RETINOGRAFIA SIMPLES 100 2,49 0000 00003614 * TRAC NEUROLOGIA‐ELECTROENCEFALOGRAMAS 000 0,00 0000 00003616 ELECTROENCEFALOGRAMA SONO INDUZIDO 100 21,25 0000 00003618 ELECTROENCEFALOGRAMA SIMPLES 100 16,75 0000 00003620 TRAC C/PROV ESTROBOSCOPICA/ESTROBOACUST. 100 22,21 0000 00003622 TRACADO COM ESTIMULACAO QUIMICA 100 22,73 0000 00003624 TRACADO FORA DO LABORATORIO 100 53,76 0000 00003626 TRACADO POLIGRAFICO 100 88,59 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

003628 ELECTROCORTICOGRAFIA 100 87,41 0000 00003630 * HEMODINAMICA PERIFERICA DOPPLER 000 0,00 0000 00003632 SUPERIOR OU INFERIOR 100 3,74 0000 00003634 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 100 7,48 0000 00003636 CIRCULACAO CEREBRAL PERIFERICA DOPPLER 100 7,48 0000 00003638 MEMB SUP INF E C CEREBRAL PERIF 100 10,47 0000 00003640 MEMB SUP OU INF + C PERIF 100 7,86 0000 00003642 AVALIACAO HEMOD CIRCULACAO PENIANA 100 4,99 0000 00003644 * ULTRASSONOANGIOGRAFIA C/ ANAL ESPECTRAL 000 0,00 0000 00003646 DOPLLER CARORIDEO CARITIDEA VERTEBRAL 100 52,37 0000 00003648 SUBCLAVIA E AXILAR 100 40,85 0000 00003650 OSTEODENSITOMETRIA POR TAC OU DUPL.ENERG 100 62,10 0000 00003652 * NEUROFISIOLOGIA 000 0,00 0000 00003654 ELECTRODIAGNOSTICO ESTIMULACAO(1 REGIAO) 100 2,32 0000 00003656 ELECTRODIAGNOSTICO MULTIPLO(VARIAS REG.) 100 5,86 0000 00003658 ELECTROMIOGRAMA (MUSCULAR/ESFINCTERIANA) 100 13,59 0000 00003660 PUNCAO SUBOCCIPITAL TREPANACAO 100 8,98 0000 00003662 PUNCAO SUBDURAL SEM TREPANACAO 100 3,59 0000 00003664 PUNCAO VENTRICULAR SEM TREPANACAO 100 5,39 0000 00003666 MANIPULACAO TENDO EM VISTA MIELOGRAFIA 100 6,73 0000 00003668 TOPOGRAFIA E.E.G. COMPUTORIZADA 100 65,84 0000 00003670 TOPOGRAFIA E.E.G.COMPUT C/POT EVOC VISUA 100 65,84 0000 00003672 TOPOGRAFIA E.E.G COMPUT C/POT EVOC AUDIT 100 65,84 0000 00003674 TOPOGRAFIA E.E.G COMPUT.C/POT EVOC.SOMAT 100 65,84 0000 00003676 TOPOGRAFIA E.E.G. COMPUTORIZADA/P 300 100 65,84 0000 00003678 POTENCIAIS EVOCADOS VISUAIS C/CURVA 100 51,63 0000 00003680 POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS C/CURVA 100 51,63 0000 00003682 POTENCIAIS EVOC SOMATOSSENSORIAIS C/CURV 100 51,63 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004000 **** ESTOMATOLOGIA **** 000 0,00 000 00004001 ACTOS ESTOMATOLOGICOS 80% 080 0,00 0000 00004002 CONSULTA ODONTO ESTOMATOLOGICA 080 2,99 0006 01004003 ACTOS MEDICOS N/COMPARTICIPADOS 000 0,00 0000 00004004 RESTAURACAO INCLUI TODOS ESTADIOS EXECUCAO 080 9,48 0032 02004006 ENDODONTIA MONORRADICULAR 080 10,97 0012 03004008 ENDODONTIA MULTIRRADICULAR 080 14,96 0016 03004010 DESTARTARIZACAO 080 5,49 0004 02004012 GENGIVECTOMIA 080 7,48 0004 02004014 ESTABILIZACAO PECAS DENTARIAS 080 11,47 0004 02004016 EXODONTIA 080 5,49 0032 03004018 EXODONTIA SEGUIDA DE SUTURA 080 7,48 0032 03004020 EXODONTIA DENTES INCLUSOS 080 14,96 0032 03004022 REIMPLANTACAO DENTARIA 080 9,98 0032 03004024 GERMECTOMIA 080 11,97 0032 03004026 TRANSPLANTE GERMES DENTARIOS 080 14,96 0032 03004028 APICECTOMIA MONORRADICULAR 080 10,97 0012 03004030 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR 080 12,47 0016 03004032 DESINSERCAO ALONGAMENTO DO FREIO LINGUAL 080 9,98 0001 03004034 EXCISAO BRIDAS GENGIVAIS /P.Q./ 080 8,98 0004 03004036 ABLACAO QUISTOS DENTARIOS OU PARADENTARIOS 080 9,98 0032 03004038 EXERESE EPULIDES/HIPERPLASIA REBORDO ALVEOLAR 080 10,47 0016 03004040 EXERESE RANULAS SIMPLES/TUMORES TEC MOLES CAV ORAL 080 9,98 0016 03004042 CURETAGEM FOCOS OSTEITE /NAO SIMULTANEA EXODONTIA/ 080 4,99 0004 03004044 INC.DREN.ABCESSO DENT.VIA BUCAL 080 5,99 0032 03004046 INC.DREN.ABCESSO DENT.VIA CUTANEA 080 4,99 0032 03004048 EX.COMPL.‐ RADIOGRAFIA APICAL 080 1,75 0000 00004050 EX.COMPL.‐ INTERPROXIMAL BITE WING 080 1,75 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004052 EX.COMPL.‐ RADIOGRAFIA OCLUSAL 080 1,75 0000 00004054 EX.COMPL.‐ ORTOPANTOMOGRAFIA 080 6,98 0000 00004056 ORTODONTIA CONTROLO APARELHO REMOVIVEL 080 3,99 0024 01004058 ORTODONTIA CONTROLO APARELHO FIXO 080 5,49 0024 01004060 ESTOMATOLOGIA /DB/ 100 0,00 0000 00004100 **** TRATAMENTOS E OUTROS ACTOS MEDICOS **** 000 0,00 0000 00004102 ERITROCITOS 100 32,42 0000 00004104 PLASMA 100 14,96 0000 00004106 PLAQUETAS 100 17,46 0000 00004108 CRIOPRECIPITADOS 100 17,46 0000 00004110 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 100 37,41 0000 00004112 * OUTROS ACTOS MEDICOS 000 0,00 0000 00004114 ANGIOGR.PERCUT.VEST.VERB.SECTOR CLIN. 100 4,29 0000 00004116 CARDIOVERSAO 100 1,72 0000 00004118 CATETERISMO CARD.D.VERB.SECTOR CLINICO 100 5,35 0000 00004120 CATETERISMO CARD.E.VERB.SECTOR CLINICO 100 8,03 0000 00004122 CATETERISMO P/AORTOGRAFIA VERB.SECT.CLIN 100 3,69 0000 00004124 CATETERISMO P/AZIOGRAF.VERB.SECT.CLIN. 100 3,69 0000 00004126 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VERBA SECTOR CLINIC 100 4,29 0000 00004128 RECTROPNEUMOPERITONEN VERB.SECT. CLINIC. 100 2,59 0000 00004138 URETROCISTOSCOPIA HOMEM) 100 7,48 0000 00004140 URETROCISTOSCOPIA (MULHER) 100 5,99 0000 00004152 * PNEUMOLOGIA 000 0,00 0000 00004154 CATETERISMO BRONQUICO 100 4,04 0000 00004156 CRIACAO DE PNEUMOMEDIASTINO 100 8,98 0000 00004158 EXSUFLACAO DE PNEUMOTORAX ESPONTANEO 100 2,69 0000 00004160 EXSUFLACAO PNEUMOTORAX C/ASPIRACAO CONTI 100 4,49 0000 00004164 NEBULIZACOES (POR SESSAO) 100 0,77 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004166 I.P.P.B. (POR SESSAO) 100 1,16 0000 00004168 LAVAGEM PLEURAL 100 6,73 0000 00004170 REINSUFLACAO DE PNEUMOTORAX 100 6,73 0000 00004172 EXCISAO DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA 100 30,55 0000 00004174 EXTRACCAO CORPO ESTRANHO P/VIA ENDOSCOPI 100 30,55 0000 00004176 VENTILOTERAPIA C/PRESSOES POSIT INTERMIT 100 1,16 0000 00004178 MECANICA VENTILATORIA PROV FUNC RESPIRATORIAS 100 16,01 0000 00004180 MECANICA VENTILATORIA C/PROVA BRONCODILA 100 19,48 0000 00004182 MEC.VENTIL.C/PROV PROVOCACAO INALA INESP 100 21,60 0000 00004184 MEC.VENT.C/PRO PROVOC INALAT ESP.C/2 ALE 100 16,01 0000 00004186 CADA ALERGENO A MAIS 100 5,07 0000 00004188 VOLUME RESIDUAL 100 15,22 0000 00004190 COMPLIANCE PULMONAR 100 12,27 0000 00004192 CXI‐ERGOMETRIA(INC C/O MIN 2 DE.GAS SAN) 100 31,43 0000 00004194 CAPACIDADE DE DIFUSAO 100 18,67 0000 00004196 BRONCOSCOPIA 100 21,57 0000 00004198 IDEM ‐ INTENSIFICACAO DE IMAGEM 100 3,17 0000 00004200 PLEUROSCOPIA 100 20,58 0000 00004202 MEDIASTINOSCOPIA 100 20,58 0000 00004204 PROVA CONTACTO LEIT TESTES  ALERGICOS    LERGICOS 100 5,39 0000 00004206 PROVAS INTRADERMICAS INCLUINDO LEITURAS 100 3,59 0000 00004208 PROVAS SENSIBILIDADE DA MUCOSA OFTALMICA 100 1,80 0000 00004210 INJECCAO DE IMUNIZACAO 100 1,80 0000 00004212 GASES NO SANGUE 100 17,60 0000 00004216 * UROLOGIA 000 0,00 0000 00004218 FLUXOMETRIA 100 7,11 0000 00004220 CISTOMETRIA (AGUA) 100 14,84 0000 00004222 PERFIL URETRAL 100 7,11 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004224 CONJUNTO DOS TRES EXAMES ANTERIORES 100 27,43 0000 00004226 CISTOSCOPIA 100 18,33 0000 00004228 CATETERISMO URETERICO POR CISTOSCOPIA 100 22,82 0000 00004230 URETERORENOSCOPIA (DIAGNOSTICO) 100 98,01 0000 00004232 COLOCACAO DE "STENT" POR VIA ENDOSCOPICA 100 54,24 0000 00004234 URETERORENOSCOPIA C/BIOPSIA 100 118,71 0000 00004236 URETERORENOSC C/RESSECCAO T.INC ESTE.URE 100 127,69 0000 00004238 URETERORENOSCOPIA C/URETEROLITOEXTRACCAO 100 143,90 0000 00004240 URETEROLITOEXTRACCAO C/LITOTRICIA ULTRAS 100 143,90 0000 00004242 URETEROLITOEXTRACCAO C/LITOTRIC ELECTROH 100 143,90 0000 00004244 URETEROLITOEXTRACCAO C/LITOT ULTRAS+ELEC 100 143,90 0000 00004246 RENAL E SUPRA RENAL 100 22,50 0000 00004248 ESCROTO 100 12,84 0000 00004254 ECOGRAFIA PER‐OPERATORIA DIAGNOSTICA 100 42,26 0000 00004266 PUNCAO PLEURAL (TORACENTESE) 100 4,49 0000 00004268 PUNCAO TESTICULAR 100 2,69 0000 00004270 PUNCAO ARTICULAR 100 2,69 0000 00004272 PUNCAO DA BOLSA SUB‐DELTOIDEIA 100 2,69 0000 00004274 PUNCAO PROSTATICA 100 2,69 0000 00004276 PUNCAO LOMBAR‐TERAPEUTICA OU EXPLORADORA 100 2,69 0000 00004278 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA 100 3,59 0000 00004280 PUNCAO C/DRENAGEM DERRAME PLEURAL/PERITO 100 4,49 0000 00004282 ASPIRACAO ABCESSO HEMATOMA SEROMA/QUISTO 100 2,69 0000 00004294 PUNCAO FEMORAL JUGULAR/SEIO LONG SUPERIO 100 1,35 0000 00004296 TRANSFUSAO/PERFUSAO INTRAVENOSA‐APLICACA 100 1,35 0000 00004298 PERFUSAO EPICRANEANA 100 1,35 0000 00004300 COLHEITA DE SANGUE FETAL 100 8,98 0000 00004302 INTUBACAO GASTRICA 100 1,35 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004304 INTUBACAO DUODENAL 100 4,04 0000 00004306 LAVAGEM GASTRICA 100 2,69 0000 00004308 PUNCAO ARTERIAL 100 1,35 0000 00004310 PUNCAO OSSEA PARA EXTRACCAO DA MEDULA 100 4,49 0000 00004312 PUNCAO VESICAL (SUPRA PUBICA) 100 1,80 0000 00004314 GANGLIO 100 2,24 0000 00004316 GENGIVAL 100 2,24 0000 00004318 FIGADO 100 8,98 0000 00004320 MAMA 100 2,24 0000 00004322 TECIDOS MOLES 100 2,24 0000 00004324 OSSO 100 4,49 0000 00004326 PROSTATA 100 11,22 0000 00004328 RIM 100 13,47 0000 00004330 TIROIDE 100 2,24 0000 00004332 PULMAO 100 11,22 0000 00004334 PLEURA 100 4,49 0000 00004336 VULVA 100 2,24 0000 00004338 VAGINA 100 2,24 0000 00004340 COLO DO UTERO 100 2,24 0000 00004342 RECTO 100 2,24 0000 00004344 OROFARINGE 100 3,59 0000 00004346 NASO FARINGE 100 2,24 0000 00004348 LARINGE 100 4,49 0000 00004350 NARIZ 100 2,24 0000 00004352 BACO 100 8,98 0000 00004354 BACO COM MANOMETRIA 100 11,22 0000 00004356 PELE 100 2,24 0000 00004358 MUCOSA 100 2,24 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004360 ENDOMETRIO 100 6,73 0000 00004364 LITOTRICIA EXTRACORPORAL 100 448,92 0000 00004366 BRAQUITERAPIA PROSTATICA 100 0,00 0000 00004500 **** ACTOS MEDICINA FISICA E REABILITACAO **** 000 0,00 0000 00004502 * ELECTROTERAPIA 000 0,00 0000 00004504 APERIODICAS 100 0,68 0000 00004506 DIADINAMICAS 100 0,68 0000 00004508 EFLUVIOS 100 0,68 0000 00004510 ESTIMULACAO ELECTRICA DOS PONTOS MOTORES 100 1,13 0000 00004512 EXPONENCIAIS 100 0,68 0000 00004514 FARADICAS 100 0,68 0000 00004516 GALVANICAS 100 0,68 0000 00004518 INTERFERENTES 100 0,68 0000 00004520 IONIZACOES (IONTOFORESE) 100 0,68 0000 00004522 MICRO‐ONDAS (RADAR) 100 0,68 0000 00004524 ONDAS CURTAS 100 0,68 0000 00004526 ONDAS CURTAS ONDOCAVITARIAS 100 0,90 0000 00004528 ULTRA SONS 100 0,68 0000 00004530 ULTRA SONS COM ESTIMULACAO 100 0,90 0000 00004532 * HIDROTERAPIA/BALNEOTERAPIA 000 0,00 0000 00004534 BANHO DE 4 CELULAS (STANGER) 100 0,90 0000 00004536 HIDROCINESIOTERAPIA 100 1,58 0000 00004538 HIDROMASSAGEM GERAL 100 1,35 0000 00004540 HIDROMASSAGEM PARCIAL 100 0,90 0000 00004542 MASSAGEM SUBAQUATICA 100 0,90 0000 00004544 MOBILIZACAO SUBAQUATICA 100 0,90 0000 00004546 PISCINA 100 1,35 0000 00004548 TANQUE DE HUBBARD 100 1,81 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004550 TANQUE PARA MARCHA 100 1,35 0000 00004552 ULTRA SONS SUBAQUATICOS 100 0,90 0000 00004554 APLICACOES LOCAIS DE VAPOR 100 0,90 0000 00004556 BANHOS DE ALGAS 100 1,81 0000 00004558 BANHOS CARBOGASOSOS 100 1,81 0000 00004560 BANHOS DE CONTRASTE 100 1,13 0000 00004562 BANHOS GERAIS MINERAIS  NATURAIS/ARTIFIC 100 1,35 0000 00004564 BANHOS DE LAMAS (FANGO) 100 1,81 0000 00004566 BANHOS MEDICAMENTOSOS GERAIS 100 1,35 0000 00004568 BANHOS DE REMOINHO OU TURBIHLAO 100 1,35 0000 00004570 BANHOS DE VAPOR 100 0,90 0000 00004572 DUCHE ESCOCES 100 1,35 0000 00004574 DUCHE FILIFORME 100 0,90 0000 00004576 DUCHE SIMPLES 100 0,90 0000 00004578 MANILUVIO 100 0,90 0000 00004580 PEDILUVIO 100 0,90 0000 00004582 SAUNA 100 1,35 0000 00004584 SEMICUPIO OU BANHO DE ASSENTO 100 0,90 0000 00004600 * VENTILOTERAPIA/PROVAS FUNCIONAIS RESPIRA 000 0,00 0000 00004602 AEROSOIS (NEBULIZACOES) 100 1,01 0000 00004604 AEROSOIS ULTRASONICOS 100 1,18 0000 00004606 VENTILOTERAPIA C/PRESSOES POSIT INTERMIT 100 1,52 0000 00004608 I.P.P.B. (POR SESSAO) 100 1,52 0000 00004610 MECANICA VENTILATORIA 100 16,01 0000 00004612 MECANICA VENTILATORIA C/PROV BRONCODILAT 100 19,48 0000 00004614 MEC VENTIL C/PROV PROVOC INALATOR INESPE 100 21,60 0000 00004616 MEC.VENTIL C/PROV PROVOC INAL ESP C/2 AL 100 16,01 0000 00004618 CADA ALERGENO MAIS 100 5,07 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004620 VOLUME RESIDUAL 100 15,22 0000 00004622 COMPLIANCE PULMONAR 100 12,27 0000 00004624 OXI‐ERGOMETRIA‐INC C/O MIN 2 DET GAS SAN 100 31,43 0000 00004626 CAPACIDADE DE DIFUSAO 100 18,67 0000 00004628 GASES NO SANGUE 100 17,60 0000 00004630 EQUILIBRIO ACIDO BASE ‐ GASES NO SANGUE 100 17,60 0000 00004632 * CINESIOTERAPIA/MECANOTERAPIA 000 0,00 0000 00004634 CINESIOTERAPIA(OU GINAST)CORRECTIVA POST 100 1,81 0000 00004636 CINESIOTERAPIA PRE‐NATAL E POS‐NATAL 100 1,81 0000 00004638 CINESIOTERAPIA(OU GINAST)RESPIRATO INDIV 100 1,81 0000 00004640 CINESIOTERAPIA(OU GINAST)VERTEBRAL INDIV 100 1,81 0000 00004642 DRENAGEM BRONQUICA POSTURAL 100 1,81 0000 00004644 FORTALECIMENTO MUSCULAR POLISEGMENTAR 100 1,35 0000 00004646 FORTALECIMENTO MUSCULAR SEGMENTAR 100 0,90 0000 00004648 MANIPULACOES VERTEBRAIS 100 2,26 0000 00004650 MASSAGEM MANUAL GERAL 100 1,35 0000 00004652 MASSAGEM MANUAL LOCAL 100 0,90 0000 00004654 MOBILIZACAO ARTICULAR PASSIVA 100 0,90 0000 00004656 REEDUCACAO EM GRUPO (MAXIMO 6 DOENTES) 100 0,90 0000 00004658 REEDUCACAO MOTORA, SESSAO 100 1,35 0000 00004660 TEC.ESP CINES(FAC.NEU‐MUSC KAB SOBA.ETC) 100 2,26 0000 00004662 TREINO DE EQUILIBRIO E MARCHA 100 1,13 0000 00004664 TREINO DO USO DE ORTOTESES 100 1,13 0000 00004666 TREINO DO USO DE PROTESES 100 1,35 0000 00004668 EXTENSOES(OU TRACCAO)VERTEBRAL MOT CONTI 100 1,35 0000 00004670 EXTENSOES(TRACCOES)VERT MOTOR INTERM/RIT 100 1,35 0000 00004672 EXTENSOES(OU TRACCAO)VERTEBRAL P/SUSPENS 100 0,90 0000 00004674 MASSAGEM MECANICA (VIBROMASSAGEM) GERAL 100 0,90 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

004676 MASSAGEM MECANICA (VIBROMASSAGEM) LOCAL 100 0,68 0000 00004678 PRESSOES ALTERNATIVAS (JOBST) 100 1,13 0000 00004680 PRESSOES ALTERN(SYNCARDON)(C/REG ECG SIN 100 3,61 0000 00004682 REEDUCACAO MECANICA SEGMENTAR, SESSAO 100 0,90 0000 00004684 REEDUCACAO MECANICA POLISEGMENTAR,SESSAO 100 1,13 0000 00004686 * TREINOS TERAPEUTICOS 000 0,00 0000 00004688 TREINO EM ACTIVIDADE DA VIDA DIARIA 100 3,16 0000 00004690 TREINO EM TERAPEUTICA OCUPACIONAL 100 0,90 0000 00004692 TREINO DA TERAPIA DA FALA 100 3,30 0000 00004694 * PROVAS DA FUNCAO MOTORA 000 0,00 0000 00004696 PROVAS AVALIACA0 DE PROTESES E ORTOTESES 100 4,52 0000 00004698 EXAME PRE‐VOCACIONAL EM TERAPEUTICA OCUP 100 4,52 0000 00004700 EXAME DE POSTURA 100 2,26 0000 00004702 EXAME MUSCULAR SEGMENTAR 100 2,26 0000 00004704 EXAME MUSCULAR POLISEGMENTAR 100 4,52 0000 00004706 EXAME DE MARCHA COM REGISTO GRAFICO 100 9,03 0000 00004708 EXAME DE MARCHA COM PLANTIMETRIA 100 2,71 0000 00004710 EXAME DE MARCHA 100 2,26 0000 00004712 EXAME FUNCIONAL EM TERAPEUTICA OCUPACION 100 4,52 0000 00004714 EXAME FUNCIONAL EM ACTIVIDADE VIDA DIARI 100 4,52 0000 00004716 EXAME ARTICULAR SEGMENTAR 100 2,22 0000 00004718 EXAME ARTICULAR POLISEGMENTAR 100 4,52 0000 00004720 CONSULTAS (provas da funþÒo motora) 100 5,99 0000 00005000 **** TRANSPORTE DE DOENTES E ESTADIAS **** 0,00 0000 00005002 MODULO/PASSE/TAXI 100% 100 0,00 0000 00005004 MODULO/PASSE/TAXI 75% 075 0,00 0000 00005006 MODULO/PASSE/TAXI 50% 050 0,00 0000 00005008 VIAT.PART.KM(RESID‐CHF‐RESID) 100 0,37 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005010 VIAT.PART.KM(RESID‐NEFROMAR‐RESID) 100 0,37 0000 00005012 TAXI 4 LUGARES KM 100 0,49 0000 00005014 TAXI 6 LUGARES KM 100 0,59 0000 00005018 TAXI TARIFA 1 DIURNO 100 0,46 0000 00005020 TAXI TARIFA 2 NOCTURNO 100 0,38 0000 00005022 TRANSPORTE CALCULO CRS 000 0,00 0000 00005100 **** ACTOS TERAP ASSISTENCIA AMBULATORIA **** 000 0,00 0000 00005102 * ASSISTENCIA AMBULATORIA CIRURGIA GERAL 000 0,00 0000 00005104 SERVI.A‐BIOPSIA GANGLIONAR 100 5,64 0000 00005105 HONOR.A‐BIOPSIA GANGLIONAR 100 8,98 0000 00005106 SERVI.A‐BIOPSIA MUSCULAR 100 5,64 0000 00005107 HONOR.A‐BIOPSIA MUSCULAR 100 8,98 0000 00005108 SERVI.A‐EXTRACCAO CORPOS EST PROFUNDOS 100 7,18 0000 00005109 HONOR.A‐EXTRACCAO CORPOS EST PROFUNDOS 100 11,97 0000 00005110 SERVI.A‐EXTRACCAO CORPOS EST SUB‐APONEVROTICOS 100 7,18 0000 00005111 HONOR.A‐EXTRACCAO CORPOS EST SUB‐APONEVROTICOS 100 5,99 0000 00005112 SERVI.A‐INCISAO ABCESSO SUPERFICIAL 100 1,25 0000 00005113 HONOR.A‐INCISAO ABCESSO SUPERFICIAL 100 2,99 0000 00005114 SERVI.A‐RESSECCAO HIGROMA OU BOLSA SEROSA 100 7,63 0000 00005115 HONOR.A‐RESSECCAO HIGROMA OU BOLSA SEROSA 100 8,98 0000 00005116 SERVI.A‐SUTURA DE FERIDAS 100 4,69 0000 00005117 HONOR.A‐SUTURA DE FERIDAS 100 4,49 0000 00005118 SERVI.A‐TRAT CIRURGICO CONDILOMAS (CURETAGEM) 100 3,69 0000 00005119 HONOR.A‐TRAT CIRURGICO CONDILOMAS (CURETAGEM) 100 4,49 0000 00005120 SERVI.A‐TRAT CIRURGICO PANARICIO 100 2,34 0000 00005121 HONOR.A‐TRAT CIRURGICO PANARICIO 100 4,49 0000 00005122 SERVI.A‐TRAT DE FLEIMOES PROFUNDOS 100 4,14 0000 00005123 HONOR.A‐TRAT DE FLEIMOES PROFUNDOS 100 7,48 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005124 SERVI.A‐TRAT DE SINUSPILONIDAL 100 8,98 0000 00005125 HONOR.A‐TRAT DE SINUSPILONIDAL 100 22,45 0000 00005126 SERVI.A‐TRAT PEQUENOS TUMORES SUPERF(PELE MUC) 100 4,74 0000 00005127 HONOR.A‐TRAT PEQUENOS TUMORES SUPERF(PELE MUC) 100 8,98 0000 00005128 SERVI.A‐TRAT TUM LESOES F LAB BENIG MAL SUPER 100 2,34 0000 00005129 HONOR.A‐TRAT TUM LESOES F LAB BENIG MAL SUPER 100 7,48 0000 00005130 SERVI.A‐TRAT TUM LESOES F LAB BENIG PROF 100 5,39 0000 00005131 HONOR.A‐TRAT TUM LESOES F LAB BENIG PROF 100 22,45 0000 00005132 SERVI.A‐TRAT TUM LESOES F LAB MAL PROF C/PLAST 100 9,88 0000 00005133 HONOR.A‐TRAT TUM LESOES F LAB MAL PROF C/PLAST 100 32,92 0000 00005134 SERVI.A‐TUMORES MALIGNOS PROF PARTES MOLES 100 11,72 0000 00005135 HONOR.A‐TUMORES MALIGNOS PROF PARTES MOLES 100 32,92 0000 00005136 SERVI.A‐UNHA ENCRAVADA 100 2,34 0000 00005137 HONOR.A‐UNHA ENCRAVADA 100 4,49 0000 00005138 SERVI.B‐BIOPSIA DA MAMA 100 8,98 0000 00005139 HONOR.B‐BIOPSIA DA MAMA 100 8,98 0000 00005140 SERVI.B‐INCISAO DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 100 1,10 0000 00005141 HONOR.B‐INCISAO DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 100 4,49 0000 00005142 SERVI.C‐ABERTURA ABCESSO DOUGLAS P/RECTOTOMIA 100 1,10 0000 00005143 HONOR.C‐ABERTURA ABCESSO DOUGLAS P/RECTOTOMIA 100 8,98 0000 00005144 SERVI.C‐ABLACAO TUM BENIG POLIP SIGMOI VIA END 100 7,63 0000 00005145 HONOR.C‐ABLACAO TUM BENIG POLIP SIGMOI VIA END 100 11,97 0000 00005146 SERVI.C‐CERCLAGE DO ANUS 100 7,18 0000 00005147 HONOR.C‐CERCLAGE DO ANUS 100 11,97 0000 00005148 SERVI.C‐DILATACAO ANAL SOB ANEST GERAL/IORD 100 1,10 0000 00005149 HONOR.C‐DILATACAO ANAL SOB ANEST GERAL/IORD 100 4,49 0000 00005150 SERVI.C‐EXTRACC CORP. ESTR RECTO FECALOMA ANES 000 0,00 0000 00005151 HONOR.C‐EXTRACC CORP. ESTR RECTO FECALOMA ANES 100 5,99 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005152 SERVI.C‐RESSECCAO DA FISURA ANAL 100 6,28 0000 00005153 HONOR.C‐RESSECCAO DA FISURA ANAL 100 8,98 0000 00005154 SERVI.C‐SUTURA DE FERIDAS DO ANUS E REGIAO ANA 100 8,98 0000 00005155 HONOR.C‐SUTURA DE FERIDAS DO ANUS E REGIAO ANA 100 5,99 0000 00005156 SERVI.C‐TRA CIRURGICO DE FLEIMAO DA FORSA P‐R 100 5,94 0000 00005157 HONOR.C‐TRA CIRURGICO DE FLEIMAO DA FORSA P‐R 100 8,98 0000 00005158 SERVI.C‐TRAT P/EXCISAO DE PEDICULO HEMOR 100 1,10 0000 00005159 HONOR.C‐TRAT P/EXCISAO DE PEDICULO HEMOR 100 8,98 0000 00005160 SERVI.BIOPSIA RECTAL SIMPLES 000 0,00 0000 00005161 HONOR.BIOPSIA RECTAL SIMPLES 100 1,50 0000 00005162 SERVI.BIOPSIA RECTAL COM SUTURA 000 0,00 0000 00005163 HONOR.BIOPSIA RECTAL COM SUTURA 100 8,98 0000 00005164 SERVI.BIOPSIA CUTANEA SIMPLES (PINCA) 000 0,00 0000 00005165 HONOR.BIOPSIA CUTANEA SIMPLES (PINCA) 100 1,50 0000 00005166 SERVI.BIOPSIA CUTANEA COM SUTURA 000 0,00 0000 00005167 HONOR.BIOPSIA CUTANEA COM SUTURA 100 4,49 0000 00005168 * ASSIST AMBULAT CIRURGIA PEDIATRICA 000 0,00 000 00005170 SERVI.A‐ANGIOMAS E LINFRUGIOMAS PEQUENOS 100 4,14 0000 00005171 HONOR.A‐ANGIOMAS E LINFRUGIOMAS PEQUENOS 100 11,97 0000 00005172 SERVI.A‐PLASTIA DO FREIO LINGUAL ANQUILOGLOSSI 100 0,35 0000 00005173 HONOR.A‐PLASTIA DO FREIO LINGUAL ANQUILOGLOSSI 100 2,99 0000 00005174 SERVI.A‐POLIDACTILIA CADA 100 4,14 0000 00005175 HONOR.A‐POLIDACTILIA CADA 100 5,99 0000 00005176 SERVI.A‐SINDACTILIA ‐ 2. COMISSURA 100 7,18 0000 00005177 HONOR.A‐SINDACTILIA ‐ 2. COMISSURA 100 8,98 0000 00005178 SERVI.A‐SINDACTILIA‐1.COMISSURA 100 11,67 0000 00005179 HONOR.A‐SINDACTILIA‐1.COMISSURA 100 22,45 0000 00005180 * ASSIST AMBULAT CIRURGIA PLASTICA 000 0,00 000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005182 SERVI.A‐BIOPSIA DA GLANDULA SALIVAR POR PUNCAO 100 1,10 0000 00005183 HONOR.A‐BIOPSIA DA GLANDULA SALIVAR POR PUNCAO 100 1,50 0000 00005184 SERVI.A‐BIOPSIA DA LINGUA 100 2,34 0000 00005185 HONOR.A‐BIOPSIA DA LINGUA 100 2,99 0000 00005186 SERVI.A‐CURETAGEM DA FISTULA CERVICAL 100 5,64 0000 00005187 HONOR.A‐CURETAGEM DA FISTULA CERVICAL 100 5,99 0000 00005188 SERVI.A‐EXCISAO DE PEQUENOS TUMORES 100 4,14 0000 00005189 HONOR.A‐EXCISAO DE PEQUENOS TUMORES 100 5,99 0000 00005190 SERVI.A‐INCISAO DE ABCESSO DO PAVIMENTO BUCAL 100 1,10 0000 00005191 HONOR.A‐INCISAO DE ABCESSO DO PAVIMENTO BUCAL 100 1,50 0000 00005192 SERVI.A‐INCISAO E DRENAGEM DE ADENOFLEIMAO 100 2,34 0000 00005193 HONOR.A‐INCISAO E DRENAGEM DE ADENOFLEIMAO 100 5,99 0000 00005194 SERVI.A‐INTERVENCAO CIRURGICA POR RAMULA 100 6,28 0000 00005195 HONOR.A‐INTERVENCAO CIRURGICA POR RAMULA 100 11,97 0000 00005196 SERVI.A‐PENSOS CIRURGICOS 000 0,00 0000 00005197 HONOR.A‐PENSOS CIRURGICOS 100 2,09 0000 00005198 SERVI.A‐PLASTIA POR ENXERTO CUTANEO LIVRE 100 6,28 0000 00005199 HONOR.A‐PLASTIA POR ENXERTO CUTANEO LIVRE 100 11,97 0000 00005200 SERVI.A‐PLASTIA/FISTULA CUTANEA ORIGEM DENT 100 4,14 0000 00005201 HONOR.A‐PLASTIA/FISTULA CUTANEA ORIGEM DENT 100 22,45 0000 00005202 SERVI.B‐DESBRIDAMENTO CIRURGICO ATE 3% 100 2,34 0000 00005203 HONOR.B‐DESBRIDAMENTO CIRURGICO ATE 3% 100 4,49 0000 00005204 SERVI.B‐PENSO CIRURGICO INICIAL ATE 3% 100 0,50 0000 00005205 HONOR.B‐PENSO CIRURGICO INICIAL ATE 3% 100 2,99 0000 00005206 SERVI.B‐REGULACAO E SUTURA DE FERIDA 100 6,28 0000 00005207 HONOR.B‐REGULACAO E SUTURA DE FERIDA 100 7,48 0000 00005208 SERVI.B‐SUTURA EXTENSA DO LABIO 100 4,14 0000 00005209 HONOR.B‐SUTURA EXTENSA DO LABIO 100 7,48 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005210 * ASSIST AMBULAT CIRURGIA VASCULAR 000 0,00 0000 00005212 SERVI.A‐CRIACAO DUMA FISTULA ARTERIO VENOSA 100 15,26 0000 00005213 HONOR.A‐CRIACAO DUMA FISTULA ARTERIO VENOSA 100 44,89 0000 00005214 SERVI.A‐EMBOL OU TROMB ART MEM E PESCOCO 100 15,26 0000 00005215 HONOR.A‐EMBOL OU TROMB ART MEM E PESCOCO 100 44,89 0000 00005216 SERVI.B‐DESBRIDAMENTO ARTERIAL OU VENOSO 100 0,35 0000 00005217 HONOR.B‐DESBRIDAMENTO ARTERIAL OU VENOSO 100 2,99 0000 00005218 SERVI.B‐ESCLORE DE VARIZES (POR SESSAO) 100 0,35 0000 00005219 HONOR.B‐ESCLORE DE VARIZES (POR SESSAO) 100 2,99 0000 00005220 SERVI.C‐BLOC SIMP LOMBAR DIAGN/TERAP 100 0,90 0000 00005221 HONOR.C‐BLOC SIMP LOMBAR DIAGN/TERAP 100 4,49 0000 00005222 SERVI.C‐BLOC SIMP LOMBAR NEUROLITICO 100 0,90 0000 00005223 HONOR.C‐BLOC SIMP LOMBAR NEUROLITICO 100 5,99 0000 00005224 SERVI.C‐DRENAGEM DO LIQUIDO SUB‐CUT NA ELEF 100 1,25 0000 00005225 HONOR.C‐DRENAGEM DO LIQUIDO SUB‐CUT NA ELEF 100 2,99 0000 00005226 SERVI.C‐ENXERTOS ARTERIO VENOSOS 100 15,26 0000 00005227 HONOR.C‐ENXERTOS ARTERIO VENOSOS 100 124,70 0000 00005228 * ASSIST AMBULAT GINECOLOGIA 000 0,00 0000 00005230 SERVI.BIOPSIA DO COLO UTERINO 100 0,35 0000 00005231 HONOR.BIOPSIA DO COLO UTERINO 100 2,99 0000 00005232 SERVI.BIOPSIA DO ENDOMETRIO 100 6,28 0000 00005233 HONOR.BIOPSIA DO ENDOMETRIO 100 4,49 0000 00005234 SERVI.CELIOSCOPIA 100 6,28 0000 00005235 HONOR.CELIOSCOPIA 100 14,96 0000 00005236 SERVI.CISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA 100 0,35 0000 00005237 HONOR.CISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA 100 4,49 0000 00005238 SERVI.COLPOSCOPIA MICROSCOPIA 000 0,00 0000 00005239 HONOR.COLPOSCOPIA MICROSCOPIA 100 4,49 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005240 SERVI.CURTAGEM UTERINA 100 6,28 0000 00005241 HONOR.CURTAGEM UTERINA 100 8,98 0000 00005242 SERVI.DILATACAO COLO UTERINA SOB NARCOSE 100 0,25 0000 00005243 HONOR.DILATACAO COLO UTERINA SOB NARCOSE 100 5,99 0000 00005244 SERVI.ELECTROCUOGULACAO DO COLO UTERINO 100 5,94 0000 00005245 HONOR.ELECTROCUOGULACAO DO COLO UTERINO 100 4,49 0000 00005246 SERVI.EXTRACCAO DO CORPO ESTRANHO VAGINAL 000 0,00 0000 00005247 HONOR.EXTRACCAO DO CORPO ESTRANHO VAGINAL 100 2,99 0000 00005248 SERVI.HIMENECTOMIA 100 1,10 0000 00005249 HONOR.HIMENECTOMIA 100 5,99 0000 00005250 SERVI.HISTEROSCOPIA 100 6,28 0000 00005251 HONOR.HISTEROSCOPIA 100 7,48 0000 00005252 SERVI.INCISAO DA G. BARTHOLIN 100 5,94 0000 00005253 HONOR.INCISAO DA G. BARTHOLIN 100 2,99 0000 00005254 SERVI.INSUFLACAO QUIMOGRAFICA DE SALFINX 100 0,25 0000 00005255 HONOR.INSUFLACAO QUIMOGRAFICA DE SALFINX 100 5,99 0000 00005256 SERVI.INTERV CIRURG/QUISTO VAGINAL 100 7,18 0000 00005257 HONOR.INTERV CIRURG/QUISTO VAGINAL 100 11,97 0000 00005258 SERVI.INTRODUCAO DO DIU 100 1,25 0000 00005259 HONOR.INTRODUCAO DO DIU 100 4,49 0000 00005260 SERVI.MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 100 5,94 0000 00005261 HONOR.MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 100 8,98 0000 00005262 SERVI.POLIPECTOMIA INTRA CERVICAL 100 5,94 0000 00005263 HONOR.POLIPECTOMIA INTRA CERVICAL 100 4,49 0000 00005264 SERVI.PUNCAO DE DOUGLAS 100 5,69 0000 00005265 HONOR.PUNCAO DE DOUGLAS 100 2,39 0000 00005266 * ASSIST AMBULAT OBSTETRICIA 000 0,00 0000 00005268 SERVI.AMNIOSCOPIA 100 1,80 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005269 HONOR.AMNIOSCOPIA 100 4,49 0000 00005270 SERVI.CURETAGEM UTERINA 100 6,28 0000 00005271 HONOR.CURETAGEM UTERINA 100 8,98 0000 00005272 SERVI.EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO VAGINAL 000 0,00 0000 00005273 HONOR.EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO VAGINAL 100 2,99 0000 00005274 SERVI.INCISAO DO G.BARTHOLIN 100 5,94 0000 00005275 HONOR.INCISAO DO G.BARTHOLIN 100 2,99 0000 00005276 SERVI.REGISTO GRAFICO DOS SINAIS FETO MATERNOS 000 0,00 0000 00005277 HONOR.REG.GRAF.SINAIS FETAIS CTG 100 2,39 0000 00005278 * ASSIST AMBULAT OFTALMOLOGIA 000 0,00 0000 00005279 OUTROS TRAB EX.EXTERIOR ASSIST AMBULATËRIA 000 0,00 0000 00005280 SERVI.A‐ALCALIZACAO DO GANGLIO CILIAR 100 0,10 0000 00005281 HONOR.A‐ALCALIZACAO DO GANGLIO CILIAR 100 7,73 0000 00005282 SERVI.A‐CHALAZION ‐ ABLACAO TOTAL 100 0,35 0000 00005283 HONOR.A‐CHALAZION ‐ ABLACAO TOTAL 100 7,48 0000 00005284 SERVI.A‐DESTRUICAO POR ELECTRO TUMOR MALIGNO 100 0,20 0000 00005285 HONOR.A‐DESTRUICAO POR ELECTRO TUMOR MALIGNO 100 4,49 0000 00005286 SERVI.A‐EXERESE CIR TUMOR MAL BORDO MARG PALP 100 8,98 0000 00005287 HONOR.A‐EXERESE CIR TUMOR MAL BORDO MARG PALP 100 8,98 0000 00005288 SERVI.A‐EXERESE PEQUENO ANGIOMA OU LINF PALP 100 8,98 0000 00005289 HONOR.A‐EXERESE PEQUENO ANGIOMA OU LINF PALP 100 8,98 0000 00005290 SERVI.A‐SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 100 0,20 0000 00005291 HONOR.A‐SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 100 1,80 0000 00005292 SERVI.A‐SONDAGEM VIAS LACRIM CRIANC ING 4 ANOS 100 0,20 0000 00005293 HONOR.A‐SONDAGEM VIAS LACRIM CRIANC ING 4 ANOS 100 5,39 0000 00005294 SERVI.B‐INJECCAO RETRO‐BULBAR INTERV ISOLADA 100 0,10 0000 00005295 HONOR.B‐INJECCAO RETRO‐BULBAR INTERV ISOLADA 100 2,69 0000 00005296 SERVI.B‐SESSAO ADAPT PROT CONTACT P/SESS ATE 2 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005297 HONOR.B‐SESSAO ADAPT PROT CONTACT P/SESS ATE 2 100 5,39 0000 00005298 SERVI.B‐SESSAO ADAPT PROT CONTACT P/SESS 3 SEG 000 0,00 0000 00005299 HONOR.B‐SESSAO ADAPT PROT CONTACT P/SESS 3 SEG 100 3,59 0000 00005300 SERVI.C‐BIOMICROSCOP SEGM POST E/OU ANGU/CAMER 000 0,00 0000 00005301 HONOR.C‐BIOMICROSCOP SEGM POST E/OU ANGU/CAMER 100 2,69 0000 00005302 SERVI.C‐CURVA ADAPTACAO RETINEANA ADAPT GOLD‐W 100 8,98 0000 00005303 HONOR.C‐CURVA ADAPTACAO RETINEANA ADAPT GOLD‐W 000 0,00 0000 00005304 SERVI.C‐CURVA TENSAO + GRAFICO 100 5,99 0000 00005305 HONOR.C‐CURVA TENSAO + GRAFICO 000 0,00 0000 00005306 SERVI.C‐DIAGN EXACTO E CLASS DISCROMATOPSIAS 100 2,69 0000 00005307 HONOR.C‐DIAGN EXACTO E CLASS DISCROMATOPSIAS 000 0,00 0000 00005308 SERVI.C‐DINAMOMETRIA C/OU TONOMETRIA 100 1,80 0000 00005309 HONOR.C‐DINAMOMETRIA C/OU TONOMETRIA 000 0,00 0000 00005310 SERVI.C‐ELECTRO‐RETINOGRAFIA + GRAFICO 000 0,00 0000 00005311 HONOR.C‐ELECTRO‐RETINOGRAFIA + GRAFICO 100 8,98 0000 00005312 SERVI.C‐EXAME FUNCI DETALHADO MOBILIDAD OCULAR 000 0,00 0000 00005313 HONOR.C‐EXAME FUNCI DETALHADO MOBILIDAD OCULAR 100 4,49 0000 00005314 SERVI.C‐EXAME FUNCI ESTRABISMO PARALITIC +GRAF 000 0,00 0000 00005315 HONOR.C‐EXAME FUNCI ESTRABISMO PARALITIC +GRAF 100 4,49 0000 00005316 SERVI.C‐MEDICAO RAPIDEZ ESCLERAL + GRAFICO 000 0,00 0000 00005317 HONOR.C‐MEDICAO RAPIDEZ ESCLERAL + GRAFICO 100 2,69 0000 00005318 SERVI.C‐OFTALMOSCOPIA 000 0,00 0000 00005319 HONOR.C‐OFTALMOSCOPIA 100 1,50 0000 00005320 SERVI.C‐PROVA PROVOCACAO DO GLAUCOMA 000 0,00 0000 00005321 HONOR.C‐PROVA PROVOCACAO DO GLAUCOMA 100 5,39 0000 00005322 SERVI.C‐QUERATOMETRIA TOPOGRAFICA 000 0,00 0000 00005323 HONOR.C‐QUERATOMETRIA TOPOGRAFICA 100 2,69 0000 00005324 SERVI.C‐TONOGRAFIA C/TONOMETRO ELECTR+GRAFICO 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005325 HONOR.C‐TONOGRAFIA C/TONOMETRO ELECTR+GRAFICO 100 5,99 0000 00005326 SERVI.E‐ELECTROLISE CILIAR P/3 OU MAIS SESSOES 100 0,10 0000 00005327 HONOR.E‐ELECTROLISE CILIAR P/3 OU MAIS SESSOES 100 7,48 0000 00005328 SERVI.E‐ELECTROLISE CILIAR POR SESSAO 100 0,10 0000 00005329 HONOR.E‐ELECTROLISE CILIAR POR SESSAO 100 2,69 0000 00005330 SERVI.E‐EXTRACAO SOB CONTROLE BIOMICROSCOP S/C 100 0,20 0000 00005331 HONOR.E‐EXTRACAO SOB CONTROLE BIOMICROSCOP S/C 100 4,49 0000 00005332 SERVI.E‐PUNCAO CAMARA ANTERIOR C/INJEC TERAP 100 0,10 0000 00005333 HONOR.E‐PUNCAO CAMARA ANTERIOR C/INJEC TERAP 100 5,39 0000 00005334 SERVI.E‐FOTOCOAGULAC AFEC OCULAR +1‐3M P/SESS 000 0,00 0000 00005335 HONOR.E‐FOTOC.AFEC OCULAR +1‐3M laser 100 29,93 0000 00005336 SERVI.F‐CRIOT LESOES DEGENERAT CORIO‐RETINEANA 100 8,98 0000 00005337 HONOR.F‐CRIOT LESOES DEGENERAT CORIO‐RETINEANA 100 23,94 0000 00005338 SERVI.F‐MAGNETICOS DO SEGMENTO ANTERIOR 100 8,98 0000 00005339 HONOR.F‐MAGNETICOS DO SEGMENTO ANTERIOR 100 17,96 0000 00005340 SERVI.F‐MAGNETICOS DO SEGMENTO POSTERIOR 100 8,98 0000 00005341 HONOR.F‐MAGNETICOS DO SEGMENTO POSTERIOR 100 44,89 0000 00005342 SERVI.H‐PTERGION‐ABLACAO CIRURGICA 100 7,18 0000 00005343 HONOR.H‐PTERGION‐ABLACAO CIRURGICA 100 14,96 0000 00005344 SERVI.I‐ANGIOGRAFIA RETINEANA 100 9,98 0000 00005345 HONOR.I‐ANGIOGRAFIA RETINEANA 100 8,98 0000 00005346 SERVI.I‐EXPLORACAO C/SERINGA VIAS LACRIMAIS 100 0,20 0000 00005347 HONOR.I‐EXPLORACAO C/SERINGA VIAS LACRIMAIS 100 1,80 0000 00005348 SERVI.I‐MEDIDA TEMPOS CIRCULAT HUMERO‐RETINIA 100 9,98 0000 00005349 HONOR.I‐MEDIDA TEMPOS CIRCULAT HUMERO‐RETINIA 100 7,78 0000 00005350 SERVI.I‐PERIMETRIA QUANTI NO PERI GOLD+GRAFICO 000 0,00 0000 00005351 HONOR.I‐PERIMET QUANT PERI GOLD+GRAF CAMPIMETRIA 100 3,59 0000 00005352 SERVI.I‐REFRACTOMETRIA P/METODO OBJECTIVO 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005353 HONOR.I‐REFRACTOMETRIA P/METODO OBJECTIVO 100 1,50 0000 00005354 SERVI.I‐REGIST SIMULT TENSAO P/DINAMOG OTO HAG 000 0,00 0000 00005355 HONOR.I‐REGIST SIMULT TENSAO P/DINAMOG OTO HAG 100 8,98 0000 00005356 SERVI.I‐ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA (I.G.PINTO) 100 9,98 0000 00005357 HONOR.I‐ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA (I.G.PINTO) 100 8,98 0000 00005358 ANGIOGRAFIA RETINOG 5311+5356+5357 100 27,93 0000 00005360 SERVI.A‐APARELHO  GESSADO PELVIPODALICO 100 7,48 0000 00005361 HONOR.A‐APARELHO  GESSADO PELVIPODALICO 100 8,98 0000 00005362 SERVI.A‐APARELHO GESSADO CERVICO‐TORACICO 100 7,48 0000 00005363 HONOR.A‐APARELHO GESSADO CERVICO‐TORACICO 100 11,97 0000 00005364 SERVI.A‐APARELHO GESSADO DA MAO PUNHO OU AMBOS 100 2,49 0000 00005365 HONOR.A‐APARELHO GESSADO DA MAO PUNHO OU AMBOS 100 5,99 0000 00005366 SERVI.A‐APARELHO GESSADO DO ANTEBRACO 000 0,00 0000 00005367 HONOR.A‐APARELHO GESSADO DO ANTEBRACO 100 7,48 0000 00005368 SERVI.A‐APARELHO GESSADO DO COTOVELO 100 2,49 0000 00005369 HONOR.A‐APARELHO GESSADO DO COTOVELO 100 7,48 0000 00005370 SERVI.A‐APARELHO GESSADO DO DEDO OU DEDOS 100 2,49 0000 00005371 HONOR.A‐APARELHO GESSADO DO DEDO OU DEDOS 100 4,49 0000 00005372 SERVI.A‐APARELHO GESSADO DO PE 100 4,99 0000 00005373 HONOR.A‐APARELHO GESSADO DO PE 100 5,99 0000 00005374 SERVI.A‐APARELHO GESSADO DO PESCOCO 100 2,49 0000 00005375 HONOR.A‐APARELHO GESSADO DO PESCOCO 100 7,48 0000 00005376 SERVI.A‐APARELHO GESSADO TORACICO 100 9,98 0000 00005377 HONOR.A‐APARELHO GESSADO TORACICO 100 11,97 0000 00005378 SERVI.A‐APARELHO GESSADO TORACO‐BRAQUIAL 100 9,98 0000 00005379 HONOR.A‐APARELHO GESSADO TORACO‐BRAQUIAL 100 11,97 0000 00005380 SERVI.A‐BOTA GESSADA 100 4,99 0000 00005381 HONOR.A‐BOTA GESSADA 100 5,99 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005382 SERVI.B‐FRACTURA DA DIAFISE DO HUMERO 100 11,22 0000 00005383 HONOR.B‐FRACTURA DA DIAFISE DO HUMERO 100 17,96 0000 00005384 SERVI.B‐FRACTURA DA OMOPLATA 100 4,99 0000 00005385 HONOR.B‐FRACTURA DA OMOPLATA 100 7,48 0000 00005386 SERVI.B‐FRACTURA DA ROTULA 100 7,48 0000 00005387 HONOR.B‐FRACTURA DA ROTULA 100 7,48 0000 00005388 SERVI.B‐FRACTURA DE UM OU MAIS DEDOS DO PE 100 4,99 0000 00005389 HONOR.B‐FRACTURA DE UM OU MAIS DEDOS DO PE 100 5,99 0000 00005390 SERVI.B‐FRACTURA DE UM OU VARIOS DEDOS 100 4,99 0000 00005391 HONOR.B‐FRACTURA DE UM OU VARIOS DEDOS 100 7,48 0000 00005392 SERVI.B‐FRACTURA DE UMA OU MAIS COSTELAS 100 4,99 0000 00005393 HONOR.B‐FRACTURA DE UMA OU MAIS COSTELAS 100 4,49 0000 00005394 SERVI.B‐FRACTURA DIAFISARIA DO ANTE‐BRACO(1) 100 9,98 0000 00005395 HONOR.B‐FRACTURA DIAFISARIA DO ANTE‐BRACO(1) 100 11,97 0000 00005396 SERVI.B‐FRACTURA DIAFISARIA DO ANTE‐BRACO(2) 100 9,98 0000 00005397 HONOR.B‐FRACTURA DIAFISARIA DO ANTE‐BRACO(2) 100 22,45 0000 00005398 SERVI.B‐FRACTURA DO CALCANEO 100 7,48 0000 00005399 HONOR.B‐FRACTURA DO CALCANEO 100 17,96 0000 00005400 SERVI.B‐FRACTURA DO CARPO ALEM DO ESCAFOIDE 100 9,13 0000 00005401 HONOR.B‐FRACTURA DO CARPO ALEM DO ESCAFOIDE 100 11,97 0000 00005402 SERVI.B‐FRACTURA DO ESCAFOIDE 100 4,99 0000 00005403 HONOR.B‐FRACTURA DO ESCAFOIDE 100 20,95 0000 00005404 SERVI.B‐FRACTURA DO METACARPO 100 7,48 0000 00005405 HONOR.B‐FRACTURA DO METACARPO 100 7,48 0000 00005406 SERVI.B‐FRACTURA DO OLECRANEO 100 9,98 0000 00005407 HONOR.B‐FRACTURA DO OLECRANEO 100 11,97 0000 00005408 SERVI.B‐FRACTURA DO PUNHO 100 7,48 0000 00005409 HONOR.B‐FRACTURA DO PUNHO 100 17,96 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005410 SERVI.B‐FRACTURA DO TACICULA RADIAL 100 7,48 0000 00005411 HONOR.B‐FRACTURA DO TACICULA RADIAL 100 8,98 0000 00005412 SERVI.B‐FRACTURA DO TARSO 100 7,48 0000 00005413 HONOR.B‐FRACTURA DO TARSO 100 11,97 0000 00005414 SERVI.B‐FRACTURA DOS OSSOS DO METATARSO 100 7,48 0000 00005415 HONOR.B‐FRACTURA DOS OSSOS DO METATARSO 100 11,97 0000 00005416 SERVI.B‐FRACTURA MALEOLAR 100 9,98 0000 00005417 HONOR.B‐FRACTURA MALEOLAR 100 17,96 0000 00005418 SERVI.B‐LUXACAO ACROMIO‐CLAVICULAR 100 4,99 0000 00005419 HONOR.B‐LUXACAO ACROMIO‐CLAVICULAR 100 7,48 0000 00005420 SERVI.B‐LUXACAO DA ANCA 100 11,62 0000 00005421 HONOR.B‐LUXACAO DA ANCA 100 26,94 0000 00005422 SERVI.B‐LUXACAO DA ROTULA 100 7,48 0000 00005423 HONOR.B‐LUXACAO DA ROTULA 100 7,48 0000 00005424 SERVI.B‐LUXACAO DA TIBIO‐TARSICA 100 9,13 0000 00005425 HONOR.B‐LUXACAO DA TIBIO‐TARSICA 100 11,97 0000 00005426 SERVI.B‐LUXACAO DE UM OU MAIS DEDOS DO PE 100 4,99 0000 00005427 HONOR.B‐LUXACAO DE UM OU MAIS DEDOS DO PE 100 1,50 0000 00005428 SERVI.B‐LUXACAO DE UM OU VARIOS DEDOS 100 4,99 0000 00005429 HONOR.B‐LUXACAO DE UM OU VARIOS DEDOS 100 5,99 0000 00005430 SERVI.B‐LUXACAO DO COTOVELO 100 9,13 0000 00005431 HONOR.B‐LUXACAO DO COTOVELO 100 11,97 0000 00005432 SERVI.B‐LUXACAO DO MAXILAR INFERIOR 100 4,99 0000 00005433 HONOR.B‐LUXACAO DO MAXILAR INFERIOR 100 4,49 0000 00005434 SERVI.B‐LUXACAO DO OMBRO 100 7,48 0000 00005435 HONOR.B‐LUXACAO DO OMBRO 100 11,97 0000 00005436 SERVI.B‐LUXACAO DO TARSO 100 7,48 0000 00005437 HONOR.B‐LUXACAO DO TARSO 100 11,97 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005438 SERVI.B‐LUXACAO RETRO‐LUNAR DO CARPO 100 8,73 0000 00005439 HONOR.B‐LUXACAO RETRO‐LUNAR DO CARPO 100 26,94 0000 00005440 SERVI.C‐FRACTURA DE UM DEDO DO PE OSTSIN 100 7,18 0000 00005441 HONOR.C‐FRACTURA DE UM DEDO DO PE OSTSIN 100 10,47 0000 00005442 SERVI.C‐FRACTURA DE UM DEDO OSTSIN 100 7,18 0000 00005443 HONOR.C‐FRACTURA DE UM DEDO OSTSIN 100 14,96 0000 00005444 SERVI.C‐FRACTURA DE VARIOS DEDOS OSTSIN 100 7,18 0000 00005445 HONOR.C‐FRACTURA DE VARIOS DEDOS OSTSIN 100 22,45 0000 00005446 SERVI.C‐LUXACAO DE UM DEDO OSTSIN 100 7,18 0000 00005447 HONOR.C‐LUXACAO DE UM DEDO OSTSIN 100 14,96 0000 00005448 SERVI.C‐LUXACAO DE VARIOS DEDOS OSTSIN 100 7,18 0000 00005449 HONOR.C‐LUXACAO DE VARIOS DEDOS OSTSIN 100 22,45 0000 00005450 SERVI.C‐LUXACAO RETRO‐LUNAR DO CARPO OSTSIN 100 9,88 0000 00005451 HONOR.C‐LUXACAO RETRO‐LUNAR DO CARPO OSTSIN 100 32,92 0000 00005452 SERVI.C‐RESSECCAO UM HIGR OU BOLSA SERO OSTSIN 100 6,28 0000 00005453 HONOR.C‐RESSECCAO UM HIGR OU BOLSA SERO OSTSIN 100 8,98 0000 00005454 SERVI.D‐OPERACAO DA BAINHA TENDENOSA DOS DEDOS 100 8,98 0000 00005455 HONOR.D‐OPERACAO DA BAINHA TENDENOSA DOS DEDOS 100 5,99 0000 00005456 SERVI.D‐PUNCAO DA BOLSA SUB DELTODEIA 100 0,90 0000 00005457 HONOR.D‐PUNCAO DA BOLSA SUB DELTODEIA 100 1,50 0000 00005458 SERVI.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO: EXT VARIOS 100 11,67 0000 00005459 HONOR.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO: EXT VARIOS 100 26,94 0000 00005460 SERVI.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO: FLE VARIOS 100 18,85 0000 00005461 HONOR.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO: FLE VARIOS 100 41,90 0000 00005462 SERVI.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO: FLE 1 100 11,67 0000 00005463 HONOR.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO: FLE 1 100 26,94 0000 00005464 SERVI.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO:EXT  1 100 7,18 0000 00005465 HONOR.D‐SUTURA DOS TENDOES DA MAO:EXT  1 100 17,96 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005466 SERVI.D‐TENOTOMIA DE UM TENDAO DO PE 100 7,18 0000 00005467 HONOR.D‐TENOTOMIA DE UM TENDAO DO PE 100 5,99 0000 00005468 SERVI.D‐TENOTOMIA SUBCUTANEA TENDAO AQUILES 100 6,28 0000 00005469 HONOR.D‐TENOTOMIA SUBCUTANEA TENDAO AQUILES 100 7,48 0000 00005470 SERVI.D‐TORTICOLIS CONGENITO: TENOTOMIA SUB 100 7,18 0000 00005471 HONOR.D‐TORTICOLIS CONGENITO: TENOTOMIA SUB 100 14,96 0000 00005472 SERVI.E‐ARTRODESE DE UM  DEDO 100 7,18 0000 00005473 HONOR.E‐ARTRODESE DE UM  DEDO 100 11,97 0000 00005474 SERVI.E‐ARTROPLASTIA DE UM DEDO 100 7,18 0000 00005475 HONOR.E‐ARTROPLASTIA DE UM DEDO 100 11,97 0000 00005476 SERVI.E‐ARTROSCOPIA 000 0,00 0000 00005477 HONOR.E‐ARTROSCOPIA 100 5,99 0000 00005478 SERVI.E‐ARTROTOMIA DE UM  DEDO 100 2,49 0000 00005479 HONOR.E‐ARTROTOMIA DE UM  DEDO 100 4,49 0000 00005480 SERVI.E‐ARTROTOMIA DE UM DEDO DO PE 100 2,49 0000 00005481 HONOR.E‐ARTROTOMIA DE UM DEDO DO PE 100 11,97 0000 00005482 SERVI.E‐CAPSULECTOMIA DE UM DEDO 100 2,49 0000 00005483 HONOR.E‐CAPSULECTOMIA DE UM DEDO 100 11,97 0000 00005484 SERVI.E‐CAPSULECTOMIA DE UM DEDO DO PE 100 2,49 0000 00005485 HONOR.E‐CAPSULECTOMIA DE UM DEDO DO PE 100 7,48 0000 00005486 SERVI.E‐DESARTICULACAO DE METACARPIO OU DEDO 100 2,49 0000 00005487 HONOR.E‐DESARTICULACAO DE METACARPIO OU DEDO 100 7,48 0000 00005488 SERVI.E‐DESARTICULACAO DE UM DEDO DO PE 100 2,49 0000 00005489 HONOR.E‐DESARTICULACAO DE UM DEDO DO PE 100 5,99 0000 00005490 SERVI.E‐LUXACAO DE UM DEDO CIRURG 100 5,39 0000 00005491 HONOR.E‐LUXACAO DE UM DEDO CIRURG 100 7,48 0000 00005492 SERVI.E‐LUXACAO DE VARIOS DEDOS CIRURG 100 7,18 0000 00005493 HONOR.E‐LUXACAO DE VARIOS DEDOS CIRURG 100 11,97 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005494 SERVI.E‐RESSECCAO DE UM DEDO 100 5,39 0000 00005495 HONOR.E‐RESSECCAO DE UM DEDO 100 7,48 0000 00005496 SERVI.F‐AMPUTACAO DE UM DEDO 100 5,94 0000 00005497 HONOR.F‐AMPUTACAO DE UM DEDO 100 22,45 0000 00005498 SERVI.F‐AMPUTACAO DE UM DEDO DO PE 100 5,94 0000 00005499 HONOR.F‐AMPUTACAO DE UM DEDO DO PE 100 7,48 0000 00005500 SERVI.F‐CURA DE UM DEDO EM MARTELO 100 8,98 0000 00005501 HONOR.F‐CURA DE UM DEDO EM MARTELO 100 7,48 0000 00005502 SERVI.F‐CURETAGEM DE UM DEDO DO PE 100 2,49 0000 00005504 SERVI.F‐CURETAGEM DE UMA FALANGE 100 2,49 0000 00005506 SERVI.F‐OSTEOTOMIA DE UM DEDO 100 5,94 0000 00005508 SERVI.F‐OSTEOTOMIA DE UM DEDO DO PE 100 5,94 0000 00005510 SERVI.F‐UMA FALANGE DO DEDO 100 8,98 0000 00005512 SERVI.F‐UMA FALANGE DO DEDO DO PE 100 5,39 0000 00005514 SERVI.PUNCOES ARTICULARES 000 0,00 0000 00005516 SERVI.INFILTRACOES ARTICULARES 000 0,00 0000 00005518 SERVI.PUNCAO ARTICULAR SEGUIDA DE INJ (INFILT) 000 0,00 0000 00005520 SERVI.INFILTRACOES PERIARTICULARES 000 0,00 0000 00005521 HONOR.INFILTRACOES PERIARTICULARES 100 1,00 0000 00005522 SERVI.INFILTRACOES PARA‐VERTEBRAIS 000 0,00 0000 00005523 HONOR.INFILTRACOES PARA‐VERTEBRAIS 100 1,00 0000 00005524 SERVI.INFILTRACOES HIATO SACRO‐COCCIGEO 000 0,00 0000 00005525 HONOR.INFILTRACOES HIATO SACRO‐COCCIGEO 100 1,25 0000 00005526 SERVI.DESPISTE CORREC DEF POST PES JOEL COL V 000 0,00 0000 00005527 HONOR.DESPISTE CORREC DEF POST PES JOEL COL V 100 1,12 0000 00005528 SERVI.ARTROSCOPIA COM BIOPSIA 000 0,00 0000 00005529 HONOR.ARTROSCOPIA COM BIOPSIA 100 8,98 0000 00005530 SERVI.BIOPSIA OSSEA 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005531 HONOR.BIOPSIA OSSEA 100 9,98 0000 00005532 * ASSIST AMBULAT DERMATOLOGIA 000 0,00 0000 00005534 SERVI.CRIOCAUTERIZACAO 100 0,36 0000 00005535 HONOR.CRIOCAUTERIZACAO 100 0,15 0000 00005536 SERVI.DERMATOABRAZAO ROTATORIA 100 7,18 0000 00005537 HONOR.DERMATOABRAZAO ROTATORIA 100 2,99 0000 00005538 SERVI.DERMATOABRAZAO SIMPLES 100 1,44 0000 00005539 HONOR.DERMATOABRAZAO SIMPLES 100 0,60 0000 00005540 SERVI.ELECTROCOAGULACAO 100 1,26 0000 00005541 HONOR.ELECTROCOAGULACAO 100 0,40 0000 00005542 SERVI.SENSIBILIDADE CUTANEA ESTUDO 1 100 0,54 0000 00005543 HONOR.SENSIBILIDADE CUTANEA ESTUDO 1 100 0,15 0000 00005544 * ASSIST AMBULAT GASTROENTERELOGIA 000 0,00 0000 00005546 SERVI.BIOPSIA MUCOSA DO ANUS 100 0,90 0000 00005547 HONOR.BIOPSIA MUCOSA DO ANUS 100 2,49 0000 00005548 SERVI.BIOPSIA MUCOSA INTESTINO DELGADO 100 2,69 0000 00005549 HONOR.BIOPSIA MUCOSA INTESTINO DELGADO 100 2,49 0000 00005550 SERVI.DILATACAO DO CARDIA SESSAO 100 0,90 0000 00005551 HONOR.DILATACAO DO CARDIA SESSAO 100 0,40 0000 00005552 SERVI.DILATACAO ESOFAGICA SESSAO 100 0,90 0000 00005553 HONOR.DILATACAO ESOFAGICA SESSAO 100 0,40 0000 00005554 SERVI.FISSURA DO ANUS INS SUBFIS ANEST ESFINOT 100 0,90 0000 00005555 HONOR.FISSURA DO ANUS INS SUBFIS ANEST ESFINOT 100 0,40 0000 00005556 SERVI.HEMORROID TRATAM ESCLORESANTE SESSAO 1 100 0,36 0000 00005557 HONOR.HEMORROID TRATAM ESCLORESANTE SESSAO 1 100 0,15 0000 00005558 SERVI.PROLAPSO RECTO TRAT ESCLEROS P SESSAO 100 0,36 0000 00005559 HONOR.PROLAPSO RECTO TRAT ESCLEROS P SESSAO 100 0,15 0000 00005616 * ASSIST AMBULAT PNEUMOTISIOLOGIA 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005618 SERVI.CATETERISMO BRONQUIO 100 3,95 0000 00005619 HONOR.CATETERISMO BRONQUIO 100 1,40 0000 00005620 SERVI.EXSUFLACAO COM PRESSAO NEGATIVA 100 0,27 0000 00005621 HONOR.EXSUFLACAO COM PRESSAO NEGATIVA 100 0,07 0000 00005622 SERVI.EXSUFLACAO PLEURAL 100 0,54 0000 00005623 HONOR.EXSUFLACAO PLEURAL 100 0,15 0000 00005624 SERVI.PNEUMOTORAX 100 1,80 0000 00005625 HONOR.PNEUMOTORAX 100 1,00 0000 00005636 * ASSIST AMBULAT OTORRINOLARINGOLOGIA 000 0,00 0000 00005638 SERVI.ABLACAO DE TUMOR DA UVULA 100 5,94 0000 00005639 HONOR.ABLACAO DE TUMOR DA UVULA 100 7,48 0000 00005640 SERVI.ADENOIDECTOMIA (LAFORCE E BECKMAN) 100 0,35 0000 00005641 HONOR.ADENOIDECTOMIA (LAFORCE E BECKMAN) 100 5,99 0000 00005642 SERVI.AMIGDALECTOMIA (SLUDER) 100 5,94 0000 00005643 HONOR.AMIGDALECTOMIA (SLUDER) 100 8,98 0000 00005644 SERVI.AMIGDALO‐ADENOIDECTOMIA SLUDER‐LAFORCE 100 6,28 0000 00005645 HONOR.AMIGDALO‐ADENOIDECTOMIA SLUDER‐LAFORCE 100 11,97 0000 00005646 SERVI.AUDIOMETRIA DE TONS PUROS EM CIRC FECH 000 0,00 0000 00005647 HONOR.AUDIOMETRIA DE TONS PUROS EM CIRC FECH 100 2,99 0000 00005648 SERVI.AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE DE REFLEXOS 000 0,00 0000 00005649 HONOR.AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE DE REFLEXOS 100 2,99 0000 00005650 SERVI.BIOPSIA DA NASOFARINGE C/ANEST LOC 100 0,35 0000 00005651 HONOR.BIOPSIA DA NASOFARINGE C/ANEST LOC 100 8,98 0000 00005652 SERVI.BIOPSIA DA OROFARINGE 100 0,35 0000 00005653 HONOR.BIOPSIA DA OROFARINGE 100 4,49 0000 00005654 SERVI.BIOPSIA ENDONASAL 100 0,35 0000 00005655 HONOR.BIOPSIA ENDONASAL 100 4,49 0000 00005656 SERVI.BIOPSIA LARINGEA 100 5,94 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005657 HONOR.BIOPSIA LARINGEA 100 4,49 0000 00005658 SERVI.BRONCOSCOPIA 100 3,99 0000 00005659 HONOR.BRONCOSCOPIA 100 17,96 0000 00005660 SERVI.CAUTERIZACAO DA MANCHA VASCULAR 100 0,25 0000 00005661 HONOR.CAUTERIZACAO DA MANCHA VASCULAR 100 1,50 0000 00005662 SERVI.CORRECCAO DE FERIDAS VELOPALATINAS 100 3,69 0000 00005663 HONOR.CORRECCAO DE FERIDAS VELOPALATINAS 100 8,98 0000 00005664 SERVI.DRENAGEM DE ABCESSO AMIGDALINO 100 1,25 0000 00005665 HONOR.DRENAGEM DE ABCESSO AMIGDALINO 100 2,99 0000 00005666 SERVI.ELECTROCOAGULACAO DOS CORNETOS 100 5,94 0000 00005667 HONOR.ELECTROCOAGULACAO DOS CORNETOS 100 4,49 0000 00005668 SERVI.EST LARINGO‐VOCAL C/"LARINGOGRAPH" 000 0,00 0000 00005669 HONOR.EST LARINGO‐VOCAL C/"LARINGOGRAPH" 100 2,99 0000 00005670 SERVI.EST QUAL DE PERF ELECTRO‐ACUST PROT AUD 000 0,00 0000 00005671 HONOR.EST QUAL DE PERF ELECTRO‐ACUST PROT AUD 100 2,99 0000 00005672 SERVI.EST QUAL PERF ELECTRO‐ACUST AUSC 000 0,00 0000 00005673 HONOR.EST QUAL PERF ELECTRO‐ACUST AUSC 100 1,50 0000 00005674 SERVI.EST TIMPAN DO FUNC TROMPA DE EUSTAQUIO 000 0,00 0000 00005675 HONOR.EST TIMPAN DO FUNC TROMPA DE EUSTAQUIO 100 2,99 0000 00005676 SERVI.EXAME AUDIOMETRICO OBJECTIVO ELECTROENC 000 0,00 0000 00005677 HONOR.EXAME AUDIOMETRICO OBJECTIVO ELECTROENC 100 11,97 0000 00005678 SERVI.EXAME MICROSCOPICO 000 0,00 0000 00005679 HONOR.EXAME MICROSCOPICO 100 1,50 0000 00005680 SERVI.EXAME VESTIBULAR 000 0,00 0000 00005681 HONOR.EXAME VESTIBULAR 100 5,99 0000 00005682 SERVI.EXERESE DE PAPILOMA DO VESTIBULO NAS 100 2,34 0000 00005683 HONOR.EXERESE DE PAPILOMA DO VESTIBULO NAS 100 4,49 0000 00005684 SERVI.EXERESE DO POLIPO SANGRANTE DO SEPTO 100 4,14 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005685 HONOR.EXERESE DO POLIPO SANGRANTE DO SEPTO 100 8,98 0000 00005686 SERVI.EXTRAC CORPOS ESTR FOS NAS C/ANES LOCAL 100 1,25 0000 00005687 HONOR.EXTRAC CORPOS ESTR FOS NAS C/ANES LOCAL 100 2,99 0000 00005688 SERVI.EXTRAC DE CORPO ESTR DA FARINGE 100 4,14 0000 00005689 HONOR.EXTRAC DE CORPO ESTR DA FARINGE 100 1,50 0000 00005690 SERVI.EXTRAC DE CORPO ESTR SEM ANEST GERAL 000 0,00 0000 00005691 HONOR.EXTRAC DE CORPO ESTR SEM ANEST GERAL 100 4,49 0000 00005692 SERVI.EXTRAC DE CORPOS ESTR DA HIPOFARINGE 100 7,18 0000 00005693 HONOR.EXTRAC DE CORPOS ESTR DA HIPOFARINGE 100 4,49 0000 00005694 SERVI.EXTRAC DE CORPOS ESTR/LARINGO‐BRONCO 100 11,67 0000 00005695 HONOR.EXTRAC DE CORPOS ESTR/LARINGO‐BRONCO 100 32,92 0000 00005696 SERVI.INTUBACAO DA LARINGE 000 0,00 0000 00005697 HONOR.INTUBACAO DA LARINGE 100 4,49 0000 00005698 SERVI.PESQUISA DOS REFLEXOS ACUSTICOS 000 0,00 0000 00005699 HONOR.PESQUISA DOS REFLEXOS ACUSTICOS 100 2,99 0000 00005700 SERVI.PROVAS DE FUNCAO DO NERVO FACIAL 000 0,00 0000 00005701 HONOR.PROVAS DE FUNCAO DO NERVO FACIAL 100 2,99 0000 00005702 SERVI.PUNCAO DE SEIO PERI‐NAS C/LAV E INJ 000 0,00 0000 00005703 HONOR.PUNCAO DE SEIO PERI‐NAS C/LAV E INJ 100 2,39 0000 00005704 SERVI.REDUCAO DE FRACT NASAL COM ANEST LOC 100 0,25 0000 00005705 HONOR.REDUCAO DE FRACT NASAL COM ANEST LOC 100 8,98 0000 00005706 SERVI.RESSEC DA CRISTA DO SEPTO NASAL 100 4,14 0000 00005707 HONOR.RESSEC DA CRISTA DO SEPTO NASAL 100 7,48 0000 00005708 SERVI.RESSEC DE CORNETO BILATERAL 100 5,94 0000 00005709 HONOR.RESSEC DE CORNETO BILATERAL 100 8,98 0000 00005710 SERVI.RESSEC DE CORNETO UNILATERAL 100 5,94 0000 00005711 HONOR.RESSEC DE CORNETO UNILATERAL 100 7,48 0000 00005712 SERVI.RESSEC SIMPLES DE POLIPOS DE CONDUTO AUD 100 1,25 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005713 HONOR.RESSEC SIMPLES DE POLIPOS DE CONDUTO AUD 100 4,49 0000 00005714 SERVI.SONOGRAMA COM PROTOCOLO E TRACADOS 000 0,00 0000 00005715 HONOR.SONOGRAMA COM PROTOCOLO E TRACADOS 100 17,96 0000 00005716 SERVI.TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR 000 0,00 0000 00005718 SERVI.TAMPONAMENTO NASAL POSTERIOR 000 0,00 0000 00005720 SERVI.TIMPANOMETRIA E PESQ DOS REFL ACUS IPSIL 000 0,00 0000 00005722 SERVI.TIMPANOSTOMIA TRANSTIMPANICA PARACENTESE 100 1,60 0000 00005724 * ASSIST AMBULAT REUMATOLOGIA 000 0,00 0000 00005726 SERVI.DESPISTE E CORRECCAO DOS DEFEITOS POST 000 0,00 0000 00005727 HONOR.DESPISTE E CORRECCAO DOS DEFEITOS POST 100 1,12 0000 00005728 SERVI.INFILTRACAO PERI‐ARTICULARES 000 0,00 0000 00005729 HONOR.INFILTRACAO PERI‐ARTICULARES 100 1,00 0000 00005730 SERVI.INFILTRACOES ARTICULARES 000 0,00 0000 00005731 HONOR.INFILTRACOES ARTICULARES 100 1,50 0000 00005732 SERVI.INFILTRACOES DO HIATO SAC RO‐COCCIGEO 000 0,00 0000 00005733 HONOR.INFILTRACOES DO HIATO SAC RO‐COCCIGEO 100 1,25 0000 00005734 SERVI.INFILTRACOES PARA‐VERTEBRAIS 000 0,00 0000 00005735 HONOR.INFILTRACOES PARA‐VERTEBRAIS 100 1,00 0000 00005736 SERVI.PUNCAO ARTICULAR SEGUIDA DE INJECCAO 000 0,00 0000 00005737 HONOR.PUNCAO ARTICULAR SEGUIDA DE INJECCAO 100 2,00 0000 00005738 SERVI.PUNCOES ARTICULARES 000 0,00 0000 00005739 HONOR.PUNCOES ARTICULARES 100 1,50 0000 00005740 * ASSIST AMBULAT UROLOGIA 000 0,00 0000 00005741 BIOPSIA PROSTATICA 100 7,48 0000 00005742 SERVI.A‐CISTOMETRIA BTA 000 0,00 0000 00005743 HONOR.A‐CISTOMETRIA BTA 100 5,99 0000 00005744 SERVI.A‐CISTOSCOPIA COM BIOPSIA 100 2,34 0000 00005745 HONOR.A‐CISTOSCOPIA COM BIOPSIA 100 7,48 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

005746 SERVI.A‐CISTOSCOPIA COM FULGURACAO 100 2,34 0000 00005748 SERVI.A‐CISTOSCOPIA FUNCAO ERECTIL 000 0,00 0000 00005750 SERVI.A‐CISTOSCOPIA MULHER 000 0,00 0000 00005751 HONOR.A‐CISTOSCOPIA MULHER 100 5,99 0000 00005752 SERVI.A‐ESTUDO URODINAMICO COMPLETO 000 0,00 0000 00005753 HONOR.A‐ESTUDO URODINAMICO COMPLETO 100 14,96 0000 00005754 SERVI.B‐CIRCUNSICAO 100 6,28 0000 00005756 SERVI.B‐REDUCAO CIRURGICA DE PARAFIMOSE 100 2,34 0000 00005757 HONOR.B‐REDUCAO CIRURGICA DE PARAFIMOSE 100 7,48 0000 00005758 SERVI.B‐REDUCAO PARAFIMOSE 100 2,34 0000 00005759 HONOR.B‐REDUCAO PARAFIMOSE 100 2,99 0000 00005760 SERVI.C‐CISTOS COPIA C/CATETERISMO DOS URETERE 100 4,14 0000 00005761 HONOR.C‐CISTOS COPIA C/CATETERISMO DOS URETERE 100 8,98 0000 00005762 SERVI.C‐MEATOTOMIA 100 1,25 0000 00005763 HONOR.C‐MEATOTOMIA 100 5,99 0000 00005764 SERVI.C‐URETROTOMIA INTERNA 100 7,18 0000 00005765 HONOR.C‐URETROTOMIA INTERNA 100 22,45 0000 00005766 SERVI.D‐ANGIOGRAFIA ARTERIOGRAFICA 100 2,69 0000 00005767 HONOR.D‐ANGIOGRAFIA ARTERIOGRAFICA 100 14,96 0000 00005768 SERVI.D‐ANGIOGRAFIA FLEBOGRAFICA 100 2,56 0000 00005769 HONOR.D‐ANGIOGRAFIA FLEBOGRAFICA 100 11,97 0000 00005770 SERVI.D‐ANGIOGRAFIA LINFOGRAFICA 100 2,69 0000 00005771 HONOR.D‐ANGIOGRAFIA LINFOGRAFICA 100 11,97 0000 00005772 SERVI.D‐BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 100 5,94 0000 00005773 HONOR.D‐BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 100 11,97 0000 00005774 SERVI.D‐PUNCAO PER‐CUTANEA DE QUISTOS RENAIS 000 0,00 0000 00005775 HONOR.D‐PUNCAO PER‐CUTANEA DE QUISTOS RENAIS 100 11,97 0000 00006200 **** MEDICAMENTOS E ANALOGOS **** 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

006204 MEDICAMENTOS CLINICAS PARTICUL 100 0,00 0000 00006206 MED ONCOLOG ADQUIRIDOS IPO 100 0,00 0000 00006208 OXIGENIO 075 0,00 0000 00006210 VACINAS (ALERGOLOGIA) NACIONAIS 050 0,00 0000 00006212 TESTES COLORIMETRICOS 075 0,00 0000 00006214 MEDICAMENTO COMP. 69% 69 0,00 0000 00006216 MEDICAMENTO COMP. 37% 37 0,00 0000 00006220 MEDICAMENTO COMP. 15% 15 0,00 0000 00006224 MEDICAMENTO COMP. 100% 100 0,00 0000 00007500 **** PROTESES **** 000 0,00 000 00007501 * PROTESES ESTOMATOLOGICAS 000 0,00 0000 00007502 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 1 DENTE 080 14,96 0010 03007504 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 2 DENTES 080 19,45 0008 03007506 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 3 DENTES 080 23,94 0008 03007508 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 4 DENTES 080 28,43 0006 03007510 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 5 DENTES 080 32,17 0006 03007512 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 6 DENTES 080 35,91 0004 03007514 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 7 DENTES 080 39,65 0004 03007516 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 8 DENTES 080 42,65 0003 03007518 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA 9 DENTES 080 45,64 0003 03007520 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 10 DENTES 080 48,63 0003 03007522 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 11 DENTES 080 50,88 0002 03007524 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COM 12 DENTES 080 53,12 0002 03007526 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA 13 DENTES 080 55,37 0002 03007528 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA 14 DENTES 080 57,61 0002 03007530 PROT.REM.ACRILICO‐PLACA COMPLETA /SUP.E INF./ 080 112,23 0001 03007534 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 1 DENTE 080 34,92 0010 03007536 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 2 DENTES 080 43,64 0008 03

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

007538 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 3 DENTES 080 52,37 0008 03007540 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 4 DENTES 080 61,10 0006 03007542 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 5 DENTES 080 68,09 0006 03007544 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 6 DENTES 080 75,07 0004 03007546 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 7 DENTES 080 82,05 0004 03007548 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA 8 DENTES 080 87,29 0003 03007550 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA COM 9 DENTES 080 92,53 0003 03007552 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA COM 10 DENTES 080 97,76 0003 03007554 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA COM 11 DENTES 080 101,26 0002 03007556 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA COM 12 DENTES 080 104,75 0002 03007558 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA COM 13 DENTES 080 108,24 0002 03007560 PROT.REM.CROMO‐COBALTO‐PLACA COM 14 DENTES 080 111,73 0002 03007564 PROTESE FIXA COROA E PIVOT 080 29,93 0028 03007566 PROTESE FIXA ELEMENTO PARA PONTE 080 34,92 0028 03007570 REBASAMENTO 080 12,97 0010 03007572 ACRESCENTAR 1 DENTE EM PROTESE ACRILICO 080 8,48 0028 03007574 ACRESCENTAR+DE 1 EM PROTESE ACRILICO,CD DENTE + * 080 4,99 0028 03007576 GANCHO 080 3,24 0020 03007578 ACRESCENTAR SELA+1 DENTE EM PROTESE CROMO‐COBALTO 080 18,46 0028 03007580 ACRESCENTAR+1 DENTE PROT CROMO‐COBALTO, CD DENTE+* 080 8,48 0028 03007582 GOTEIRA OCLUSAL OU APARELHO DE RELAXAMENTO 080 19,95 0000 00007584 FACE OCLUSAL FUNDIDA 080 8,48 0000 00007586 * ORTODONTIA 100 5,19 0000 00007588 ORTODONTIA ‐ APARELHO REMOVIVEL 080 69,83 0002 01007590 ORTODONTIA ‐ APARELHO FIXO 080 99,76 0002 01007636 * PROTESES INTRA OPERATORIAS 000 0,00 0000 00007638 PROTESES INTRA OPERATORIAS 100 0,00 0000 00007700 * PROTESES AUDITIVAS 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

007702 PROTESE AUDITIVA BILATERAL 100 37,41 0000 00007704 PROTESE AUDITIVA UNILATERAL 100 22,45 0000 00007705 * PROTESES MAMARIAS 000 0,00 0000 00007706 PROTESE MAMARIA BILATERAL 100 34,92 0000 00007708 PROTESE MAMARIA UNILATERAL 100 19,95 0000 00007800 * PROTESES P/DIMINUIDOS * 000 0,00 0000 00007804 AMPUTACAO ACIMA JOELHO 100 74,82 0000 00007805 AMPUTACAO DE PARTE DO PE OU DEDOS 100 39,90 0000 00007806 AMPUTACAO PELA ANCA 100 99,76 0000 00007807 AMPUTACAO PELO OMBRO 100 99,76 0000 00007808 AMPUTACAO PELO PULSO 100 49,88 0000 00007809 AMPUTACAO PELO TORNOZELO 100 49,88 0000 00008000 **** ORTOTESES **** 000 0,00 0000 00008006 CINTAS ORTOPEDICAS 100 2,49 0000 00008020 APARELHO SUPORTE CERVICAL EXT.CERV THOMAS 100 9,98 0000 00008022 CINTA CONTENCAO DORSO LOMBAR 100 19,95 0000 00008024 CINTA PELVICA P/TRACCAO 100 3,74 0000 00008026 CINTA TIPO KWIGHT CHAIR 100 3,74 0000 00008028 COLAR CERVICAL 100 2,00 0000 00008030 CONSERTO APARELHO DE SUPORTE CERVICAL 100 7,48 0000 00008032 CONSERTO CABRESTO PARA TRACCAO CERVICAL 100 0,82 0000 00008034 CONSERTO DE ORTOTESE DE MILWALKEE 100 22,45 0000 00008036 LOMBOSTATO 100 12,47 0000 00008038 ORTOTESE DE BROWNE 100 7,48 0000 00008040 ORTOTESE DE MILWALKEE 100 29,93 0000 00008042 TALA DINAMICA PARA PARALISIA RADIAL 100 7,48 0000 00008500 **** DISPOSITIVOS DE COMPENSACAO **** 000 0,00 000 00008502 AROS 100 0,75 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

008503 LENTES GRADUADAS BRANCAS 100 2,00 0000 00008504 LENTES GRADUADAS COLORIDAS 100 3,00 0000 00008505 LENTES BIFOCAIS/PROGRESSIVAS BRANCAS 100 4,00 0000 00008506 LENTES BIFOCAIS/PROGRESSIVAS COLORIDAS 100 5,00 0000 00008510 LENTES CONTACTO 075 18,70 0002 01009060 ALGALIA SILASTIC FOLEY CATHETER 100 1,50 0000 00009062 ANDARILHOS P/CRIANCA 100 7,48 0000 00009064 AP MARCHA CURTO ADULTO UNILATERAL 100 17,46 0000 00009066 AP MARCHA CURTO CRIANCA UNILATERAL 100 12,47 0000 00009068 AP MARCHA DESCARGA ANCA AP ORT R J UN 100 9,98 0000 00009070 AP MARCHA LONGO ADULTO UNILATERAL 100 29,93 0000 00009072 AP MARCHA LONGO CRIANCA UNILATERAL 100 24,94 0000 00009074 APARELHO ABDUCAO BRACO APAR PARAL OBSTET 100 2,49 0000 00009076 APARELHO DE SURDEZ 100 22,45 0000 00009078 APARELHO P/CORRECCAO GENU VALGUM 100 7,48 0000 00009080 APARELHO TAILOR BACK BRACE 100 14,96 0000 00009082 BOTAS SAPATOS 100 3,49 0000 00009084 CADEIRA DE RODAS 100 23,44 0000 00009086 CANULA PARA TRAQUEOTOMIA 100 9,98 0000 00009088 CAPACETE DE PROTECCAO ORTOPEDICO 100 2,99 0000 00009090 CARRO NAO MOTORIZADO 100 23,44 0000 00009092 CONSERTO AP.MARCHA DESCARGA ANCA 080 14,96 0000 00009094 CONSERTO APARELHO SURDEZ 080 16,83 0000 00009096 CONSERTO CADEIRA DE RODAS 080 17,58 0000 00009100 CONSERTO DE AP.MARCHA CURTO PARA CRIANCA 080 18,70 0000 00009102 CONSERTO DE AP.MARCHA LONGO PARA ADULTO 080 44,89 0000 00009104 CONSERTO DE AP.MARCHA LONGO PARA CRIANCA 080 37,41 0000 00009106 CONSERTO DE CALC. ORTOPEDICO 080 0,94 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

009108 FUNDA 100 2,00 0000 00009110 FUNDA DE CONTENSAO PARA HERNIADOS 100 2,49 0000 00009112 LARINGE ELECTRONICA 100 24,94 0000 00009114 SACOS DE UROSTOMIA CADA 090 2,49 0000 00009116 SACOS DE COLOSTOMIA CADA 090 2,00 0000 00009118 SACOS DE ILEOSTOMIA CADA 090 2,00 0000 00009120 ACESSORIOS PARA SACOS OSTOMIA 090 0,00 0000 00009122 TALA DENIS OU DENIS BROWN 100 6,98 0000 00009124 ALMOFADA ANTI‐ESCARA 100 14,96 0000 00009126 TAMPOES DE ESTOMA‐10 UNIDADES 100 4,99 0000 00009128 SACOS COLECTORES DE URINA ‐10 UNIDADES 100 2,99 0000 00010000 **** CIRURGIA GERAL  **** 000 0,00 000 00010001 CIRURGIA AMBULATËRIA 000 0,00 0000 00010002 DIARIAS INTERNAMENTO 100 4,99 0000 00010003 INTERNAMENTO CIRURGIA/MEDICINA 000 0,00 0000 00010050 * DIVERSOS CIRURGIA GERAL 000 0,00 0000 00010052 SERVI.ESVASIAMENTO GANGLIONAS DA AXILA 100 15,26 0000 00010053 HONOR.SERVI.ESVASIAMENTO GANGLIONAS DA AXILA 100 41,90 0000 00010054 SERVI.SERVI.ESVASIAMENTO GANGL.INGUINOCRUR BILATER 100 30,53 0000 00010055 HONOR..ESVASIAMENTO GANGL.INGUINOCRUR BILATER 100 59,86 0000 00010056 SERVI.ESVASIAMENTO GANGL.INGUINOCRUR UNILATERAL 100 15,26 0000 00010057 HONOR.ESVASIAMENTO GANGL.INGUINOCRUR UNILATERAL 100 41,90 0000 00010060 * PAREDE CIRURGIA GERAL 000 0,00 0000 00010062 SERVI.ESVENTRACAO ESTRANGULADA 100 11,67 0000 00010063 HONOR.ESVENTRACAO ESTRANGULADA 100 29,93 0000 00010064 SERVI.ESVENTRACAO NAO ESTRANGULADARA 100 11,67 0000 00010065 HONOR.ESVENTRACAO NAO ESTRANGULADARA 100 26,94 0000 00010066 SERVI.ESVENTRACAO OU HERNIA C/RESSECAO INTESTINAL 100 21,10 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010067 HONOR.ESVENTRACAO OU HERNIA C/RESSECAO INTESTINAL 100 41,90 0000 00010068 SERVI.ESVISCERACAO POST‐OPERATORIA 100 15,26 0000 00010069 HONOR.ESVISCERACAO POST‐OPERATORIA 100 29,93 0000 00010070 SERVI.HERNIA ESTRANGULADA 100 15,26 0000 00010071 HONOR.HERNIA ESTRANGULADA 100 29,93 0000 00010072 SERVI.HERNIA LOMBAR OBTURADORA OU ISQUIATICA 100 9,88 0000 00010073 HONOR.HERNIA LOMBAR OBTURADORA OU ISQUIATICA 100 32,92 0000 00010074 SERVI.HERNIA NAO ESTRANGULADA 100 9,88 0000 00010075 HONOR.HERNIA NAO ESTRANGULADA 100 26,94 0000 00010080 * BAÃO CIRURGIA GERAL 000 0,00 0000 00010082 HONOR.ESPLENECTOMIA 100 21,55 0000 00010090 * DIAFRAGMA 000 0,00 0000 00010092 SERVI.FRENICECTOMIA 100 8,98 0000 00010093 HONOR.FRENICECTOMIA 100 22,45 0000 00010094 SERVI.HELLER POR VIA ABDOMINAL 100 17,06 0000 00010095 HONOR.HELLER POR VIA ABDOMINAL 100 52,37 0000 00010096 SERVI.HELLER POR VIA TORAXICA 100 17,06 0000 00010097 HONOR.HELLER POR VIA TORAXICA 100 59,86 0000 00010098 SERVI.HERNIA DO HIATO VIA ABDOMINAL SUTUR/FUNDOPLI 100 18,85 0000 00010099 HONOR.HERNIA DO HIATO VIA ABDOMINAL SUTUR/FUNDOPLI 100 59,86 0000 00010100 SERVI.HERNIA OU ESVENTRACAO DIAFRAGMATICA V/TORAX 100 23,44 0000 00010101 HONOR.HERNIA OU ESVENTRACAO DIAFRAGMATICA V/TORAX 100 74,82 0000 00010110 * DUODENO 000 0,00 0000 00010112 SERVI.DUODENO JEJUNOSCOPIA 100 15,26 0000 00010113 HONOR.DUODENO JEJUNOSCOPIA 100 32,92 0000 00010114 SERVI.TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA 100 15,26 0000 00010115 HONOR.TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA 100 74,82 0000 00010120 * ENDOCRINAS 000 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010122 SERVI.BIOPSIA DA TIROIDEIA 100 5,64 0000 00010123 HONOR.BIOPSIA DA TIROIDEIA 100 8,98 0000 00010124 SERVI.EXTIRPACAO DE NODULO TIROIDEU 100 13,47 0000 00010125 HONOR.EXTIRPACAO DE NODULO TIROIDEU 100 32,92 0000 00010127 HONOR.PARATIROIDECTOMIA 100 67,34 0000 00010128 SERVI.SUPRARENALECTOMIA BILATERAL 100 41,30 0000 00010129 HONOR.SUPRARENALECTOMIA BILATERAL 100 82,30 0000 00010130 SERVI.SUPRARENALECTOMIA UNILATERAL 100 20,65 0000 00010131 HONOR.SUPRARENALECTOMIA UNILATERAL 100 59,86 0000 00010132 SERVI.TIROIDECTOMIA SUBTOTAL 100 15,26 0000 00010133 HONOR.TIROIDECTOMIA SUBTOTAL 100 47,88 0000 00010134 HONOR.TIROIDECTOMIA TOTAL 100 18,70 0000 00010136 SERVI.TIROIDECTOMIA TOTAL C/ESVASIAM GANGLIO BILAT 100 34,12 0000 00010140 * ESOFAGO 000 0,00 000 00010142 SERVI.COLOCACAO DE TUBO NO ESOFAGO COM GASTROTOMIA 100 13,47 0000 00010143 HONOR.COLOCACAO DE TUBO NO ESOFAGO COM GASTROTOMIA 100 32,92 0000 00010144 SERVI.ESOGAGECTOMIA AT/NIVEL CROSSA C/RECONS.CONTI 100 53,87 0000 00010145 HONOR.ESOGAGECTOMIA AT/NIVEL CROSSA C/RECONS.CONTI 100 134,68 0000 00010146 SERVI.ESOFAGECTOMIA CERVICAL 100 11,67 0000 00010147 HONOR.ESOFAGECTOMIA CERVICAL 100 41,90 0000 00010148 SERVI.ESOFAGECTOMIA 100 20,65 0000 00010149 HONOR.ESOFAGECTOMIA 100 32,92 0000 00010150 SERVI.ESOFAGECT.GASTRO.NUM TEMP VIA TORX TORAX/ABD 100 44,89 0000 00010151 HONOR.ESOFAGECT.GASTRO.NUM TEMP VIA TORX TORAX/ABD 100 110,73 0000 00010152 SERVI.ESOFAGECT.GASTRO.NUM TEMP VIA TORX TOR 100 29,63 0000 00010153 HONOR.ESOFAGECT.GASTRO.NUM TEMP VIA TORX TORAX/ABD 100 89,78 0000 00010154 SERVI.TODAS INTERVENCOES S/ESOFAGO TORAXIC S/RESSE 100 20,65 0000 00010155 HONOR.TODAS INTERVENCOES S/ESOFAGO TORAXIC S/RESSE 100 82,30 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010156 SERVI.TRATAMENTO DIVERTICULO ESOFAGO CERVICAL 100 15,26 0000 00010157 HONOR.TRATAMENTO DIVERTICULO ESOFAGO CERVICAL 100 59,86 0000 00010160 * ESTOMAGO 000 0,00 000 00010162 SERVI.ANTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 100 23,79 0000 00010163 HONOR.ANTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 100 59,86 0000 00010164 SERVI.DESGASTROGASTRECTOMIA 100 35,91 0000 00010165 HONOR.DESGASTROGASTRECTOMIA 100 89,78 0000 00010166 SERVI.GASTRECTOMIA SUBTOTAL 100 17,06 0000 00010167 HONOR.GASTRECTOMIA SUBTOTAL 100 59,86 0000 00010168 SERVI.GASTRECTOMIA TOTAL C/ANASTOMOSE ESOFAGOJEJUN 100 24,24 0000 00010169 HONOR.GASTRECTOMIA TOTAL C/ANASTOMOSE ESOFAGOJEJUN 100 89,78 0000 00010170 SERVI.GASTROC.TOT.C/HEMIPANCREAT.ESQ.E COLECT SEGM 100 36,61 0000 00010171 HONOR.GASTROC.TOT.C/HEMIPANCREAT.ESQ.E COLECT SEGM 100 124,20 0000 00010172 SERVI.GASTROC.TOT.C/HEMIPANCREAT.ESQ.OUCOLECT SEGM 100 130,19 0000 00010173 HONOR.GASTROC.TOT.C/HEMIPANCREAT.ESQ.OUCOLECT SEGM 100 110,73 0000 00010174 SERVI.GASTROENTEROSTOMIA 100 13,47 0000 00010175 HONOR.GASTROENTEROSTOMIA 100 38,91 0000 00010176 SERVI.GASTROPEXIA 100 11,67 0000 00010177 HONOR.GASTROPEXIA 100 22,45 0000 00010178 SERVI.GASTROTOMIA 100 9,88 0000 00010179 HONOR.GASTROTOMIA 100 32,92 0000 00010180 SERVI.PINOROPLASTIA 100 11,67 0000 00010181 HONOR.PINOROPLASTIA 100 32,92 0000 00010182 SERVI.RECONVERSAO GASTRODUODENAL POST‐GASTRE ANTER 100 20,65 0000 00010183 HONOR.RECONVERSAO GASTRODUODENAL POST‐GASTRE ANTER 100 89,78 0000 00010184 SERVI.RESSERCAO PARCIAL ESTOMAGO S/INTERRUP CONTIN 100 13,47 0000 00010185 HONOR.RESSERCAO PARCIAL ESTOMAGO S/INTERRUP CONTIN 100 32,92 0000 00010186 SERVI.TRATAMENTO DE FISTULA GASTRICA 100 9,88 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010187 HONOR.TRATAMENTO DE FISTULA GASTRICA 100 32,92 0000 00010188 SERVI.VAGOTOMIA 100 13,47 0000 00010189 HONOR.VAGOTOMIA 100 47,88 0000 00010190 SERVI.VAGOTOMIA SELECTIVA OU SUPERSELECTIVA 100 17,06 0000 00010191 HONOR.VAGOTOMIA SELECTIVA OU SUPERSELECTIVA 100 59,86 0000 00010200 * FIGADO 000 0,00 000 00010202 SERVI.BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 100 9,88 0000 00010203 HONOR.BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 100 22,45 0000 00010204 SERVI.HEPATECTOMIA PARCIAL(TUMOR QUISTO OU TRAUMA) 100 13,47 0000 00010205 HONOR.HEPATECTOMIA PARCIAL(TUMOR QUISTO OU TRAUMA) 100 55,37 0000 00010206 SERVI.HEPATECTOMIA REGRADA DIREITA 100 29,63 0000 00010207 HONOR.HEPATECTOMIA REGRADA DIREITA 100 119,71 0000 00010208 SERVI.HEPATECTOMIA REGRADA ESQUERDA 100 29,63 0000 00010209 HONOR.HEPATECTOMIA REGRADA ESQUERDA 100 89,78 0000 00010210 SERVI.TRATAMENTO CIRURGICO DE ABCESSO 100 11,67 0000 00010211 HONOR.TRATAMENTO CIRURGICO DE ABCESSO 100 22,45 0000 00010220 * INTESTINO DELGADO 000 0,00 000 00010222 SERVI.ENTEROANASMOSE 100 15,26 0000 00010223 HONOR.ENTEROANASMOSE 100 38,91 0000 00010224 SERVI.PLICADURA DO INTESTINO (NOBRE OU CHILDS) 100 22,45 0000 00010225 HONOR.PLICADURA DO INTESTINO (NOBRE OU CHILDS) 100 55,37 0000 00010227 HONOR.RESSERCCAO POLIPOS TUMORES BENIG.P/ENTEROTOM 100 38,91 0000 00010228 SERVI.RESSECCAO SEGMENTAR 100 15,26 0000 00010229 HONOR.RESSECCAO SEGMENTAR 100 41,90 0000 00010240 * INTESTINO GROSSO 000 0,00 000 00010242 SERVI.APENDICECTOMIA 100 9,88 0000 00010243 HONOR.APENDICECTOMIA 100 29,93 0000 00010244 SERVI.COLECTOMIA SEGMENTAR C/ 2 TOPOS A PELE 100 15,26 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010245 SERVI.COLECTOMIA SEGMENTAR C/ 2 TOPOS A PELE O 100 44,89 0000 00010246 SERVI.COLECTOMIA TOTAL 100 29,63 0000 00010247 HONOR.COLECTOMIA TOTAL 100 89,78 0000 00010248 SERVI.COLOPEXIA 100 16,66 0000 00010249 HONOR.COLOPEXIA 100 22,45 0000 00010250 SERVI.COLOSTOMIA 100 9,88 0000 00010251 HONOR.COLOSTOMIA 100 29,93 0000 00010252 SERVI.ENC.COLOSTOMIA RESTAB.CONT COLICA ANAST TOPO 100 9,88 0000 00010253 HONOR.ENC.COLOSTOMIA RESTAB.CONT COLICA ANAST TOPO 100 29,93 0000 00010254 SERVI.HEMICOLECTOMIA DIR ESQ COLECTOMIA SEGMENTAR 100 11,97 0000 00010255 HONOR.HEMICOLECTOMIA DIR ESQ COLECTOMIA SEGMENTAR 100 59,86 0000 00010256 SERVI.PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 100 39,90 0000 00010257 HONOR.PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 100 110,73 0000 00010260 * DIVERSOS INTRAABDOMINAIS 000 0,00 000 00010262 SERVI.DRENAGEM POR PERITONITE AGUDA 100 9,88 0000 00010263 HONOR.DRENAGEM POR PERITONITE AGUDA 100 22,45 0000 00010264 SERVI.EXERESE DE TUMOR MESENTERIO 100 11,67 0000 00010265 HONOR.EXERESE DE TUMOR MESENTERIO 100 38,91 0000 00010266 SERVI.EXERESE DE TUMOR RETROPERITONEAL 100 18,85 0000 00010267 HONOR.EXERESE DE TUMOR RETROPERITONEAL 100 74,82 0000 00010268 SERVI.EXERESE TUMOR RETROPERITONEAL V/TORACOABDOMI 100 24,24 0000 00010269 HONOR.EXERESE TUMOR RETROPERITONEAL V/TORACOABDOMI 100 104,75 0000 00010270 SERVI.INCISAO DRENAGEM ABCESSO SUBFRENICO SUB/HEPA 100 11,67 0000 00010271 HONOR.INCISAO DRENAGEM ABCESSO SUBFRENICO SUB/HEPA 100 22,45 0000 00010272 SERVI.INCISAO DRENAGEM ABCESSO DE FID OU FIE 100 9,88 0000 00010273 HONOR.INCISAO DRENAGEM ABCESSO DE FID OU FIE 100 22,45 0000 00010274 SERVI.INCISAO DRENAGEM ABCESSO MESOCELIACO PELVICO 100 9,88 0000 00010275 HONOR.INCISAO DRENAGEM ABCESSO MESOCELIACO PELVICO 100 22,45 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010276 SERVI.LAPAROTOMIA EXPLORADORA 100 9,88 0000 00010277 HONOR.LAPAROTOMIA EXPLORADORA 100 26,94 0000 00010278 SERVI.LAPAROTOMIA POR HEMORRAGIA 100 11,67 0000 00010279 HONOR.LAPAROTOMIA POR HEMORRAGIA 100 38,91 0000 00010280 SERVI.LAPAROTOMIA POR OBSTRUCAO INTESTINAL 100 9,88 0000 00010281 HONOR.LAPAROTOMIA POR OBSTRUCAO INTESTINAL 100 38,91 0000 00010282 SERVI.LAPAROTOMIA POR PERFURACAO (FORA APENDICE) 100 9,88 0000 00010283 HONOR.LAPAROTOMIA POR PERFURACAO (FORA APENDICE) 100 38,91 0000 00010290 * MAMA 000 0,00 0000 00010292 SERVI.BIOPSIA DA MAMA 100 8,98 0000 00010293 HONOR.BIOPSIA DA MAMA 100 8,98 0000 00010294 SERVI.INCISAO E DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 100 1,10 0000 00010295 HONOR.INCISAO E DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 100 4,49 0000 00010296 SERVI.MASTECTOMIA PARCIAL OU EXISAO DE TUMOR 100 8,98 0000 00010297 HONOR.MASTECTOMIA PARCIAL OU EXISAO DE TUMOR 100 11,97 0000 00010298 SERVI.MASTECTOMIA RADICAL 100 15,26 0000 00010299 HONOR.MASTECTOMIA RADICAL 100 47,88 0000 00010300 SERVI.MASTECTOMIA SIMPLES 100 9,88 0000 00010301 HONOR.MASTECTOMIA SIMPLES 100 32,92 0000 00010302 SERVI.MASTECTOMIA SUPER RADICAL 100 17,46 0000 00010303 HONOR.MASTECTOMIA SUPER RADICAL 100 89,78 0000 00010310 * PANCREAS 000 0,00 0000 00010312 SERVI.DUODENOPANCREATECTOMIA 100 26,04 0000 00010313 HONOR.DUODENOPANCREATECTOMIA 100 134,68 0000 00010314 SERVI.HEMIPANCREATECTOMIA ESQ C/ANASTOMOSE JEJUNAL 100 17,06 0000 00010315 HONOR.HEMIPANCREATECTOMIA ESQ C/ANASTOMOSE JEJUNAL 100 89,78 0000 00010316 SERVI.HEMIPANCREATECTOMIA ESQ OU ENUCLEACAO TUMOR 100 17,06 0000 00010317 HONOR.HEMIPANCREATECTOMIA ESQ OU ENUCLEACAO TUMOR 100 59,86 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010318 SERVI.MARSUPIALIZACAO DE QUISTO DO PANCREAS 100 15,26 0000 00010319 HONOR.MARSUPIALIZACAO DE QUISTO DO PANCREAS 100 41,90 0000 00010320 SERVI.TRAT.QUISTO O/FISTULA PANCRE WIRS‐JEJUNOSTOM 100 15,26 0000 00010330 * RECTO E ANUS 000 0,00 0000 00010332 SERVI.ABERTURA ABCESSO DOUGLAS P/RECTROTOMIA 100 1,10 0000 00010333 HONOR.ABERTURA ABCESSO DOUGLAS P/RECTROTOMIA 100 8,98 0000 00010334 SERVI.ABLACAO TUM.BENIG.O/POLIPOS SIGMO V/ENDOSCOP 100 7,63 0000 00010335 HONOR.ABLACAO TUM.BENIG.O/POLIPOS SIGMO V/ENDOSCOP 100 11,97 0000 00010336 SERVI.ABLACAO TUM.BENIG.O/POLIPOS RECTO 100 8,98 0000 00010337 HONOR.ABLACAO TUM.BENIG.O/POLIPOS RECTO 100 8,98 0000 00010338 SERVI.AMPUTACAO ABDOMINO‐PERIENEAL (COLOSTOMIA) 100 24,24 0000 00010339 HONOR.AMPUTACAO ABDOMINO‐PERIENEAL (COLOSTOMIA) 100 89,78 0000 00010340 SERVI.AMPUTACAO PERIENEAL DO RECTO 100 15,26 0000 00010341 HONOR.AMPUTACAO PERIENEAL DO RECTO 100 38,91 0000 00010342 SERVI.CERCLAGE DO ANUS 100 7,18 0000 00010343 HONOR.CERCLAGE DO ANUS 100 11,97 0000 00010346 SERVI.DILATACAO ANAL SOB ANASTESIA GERAL (LORD) 100 1,10 0000 00010347 HONOR.DILATACAO ANAL SOB ANASTESIA GERAL (LORD) 100 4,49 0000 00010348 SERVI.EXTR.CORPOS ESTRANH.RECTO FECALOMA SOB ANAST 000 0,00 0000 00010349 HONOR.EXTR.CORPOS ESTRANH.RECTO FECALOMA SOB ANAST 100 5,99 0000 00010350 SERVI.EXTR.CORPOS ESTRANH.RECTO V/ABDOMEN 100 9,88 0000 00010351 HONOR.EXTR.CORPOS ESTRANH.RECTO V/ABDOMEN 100 32,92 0000 00010352 SERVI.INCISAO ABCESSO ANOS S/ANAST GERAL 100 5,94 0000 00010353 HONOR.INCISAO ABCESSO ANOS S/ANAST GERAL 100 4,49 0000 00010354 SERVI.OPERACAO HARTMAN 100 24,24 0000 00010355 HONOR.OPERACAO HARTMAN 100 44,89 0000 00010356 SERVI.RESSECCAO FISSURA ANAL 100 6,28 0000 00010357 HONOR.RESSECCAO FISSURA ANAL 100 8,98 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

010358 SERVI.RESSECCAO FIS.ANAL C/ESFINC. ABAIX MUCOSA 100 9,88 0000 00010359 HONOR.RESSECCAO FIS.ANAL C/ESFINC. ABAIX MUCOSA 100 19,45 0000 00010360 SERVI.RESSECCAO POLAPSO RECTAL 100 15,26 0000 00010361 HONOR.RESSECCAO POLAPSO RECTAL 100 22,45 0000 00010362 SERVI.RESSECCAO RECTO RECTOSIGMOIDE CONSERV ESFINC 100 24,24 0000 00010363 HONOR.RESSECCAO RECTO RECTOSIGMOIDE CONSERV ESFINC 100 89,78 0000 00014000 **** TERMAS **** 000 0,00 0000 00014002 * TRATAMENTO TERMAL 000 0,00 0000 00014004 TAXA INGESTAO AGUA/DIA 100 0,24 0000 00014006 TERMAS PRIMEIRA CONSULTA 100 3,91 0000 00014008 TERMAS SEGUNDA CONSULTA 100 3,01 0000 00014010 ADMINIST.PARENTERICA AGUA MEDICINAL 100 0,90 0000 00014012 BANHO GERAL IMERSAO 100 0,90 0000 00014014 BANHO GERAL IMERSAO AGUA CORRENTE 100 1,20 0000 00014016 BANHO GASOCARBONICO INC.BANHO GERAL NORMAL 100 1,20 0000 00014018 BANHO BOLHAS AR INC BANHO GERAL NORMAL 100 1,20 0000 00014020 HIDROMASSAGEM BGNDS/BR/T 100 1,50 0000 00014022 BANHO GERAL TANQUE INC.EXERC.REABILITACAO 100 2,99 0000 00014024 BANHO GERAL PISCINA C/HIDROCINESITER INDIVID 100 2,39 0000 00014026 BANHO GERAL PISCINA C/HIDROCINESITER GRUPO 100 0,90 0000 00014028 BANHOS PARCIAIS(MANIL/PEDIL OU SEMICUP) 100 0,60 0000 00014030 BANHOS VAPOR GERAL 100 0,90 0000 00014032 BANHO VAPOR PARCIAL 100 0,60 0000 00014034 SAUNA INCLUI DUCHE SIMPLES 100 1,20 0000 00014036 DUCHE GERAL C/D.S OU E.CR.LEQ OU JACT 100 0,90 0000 00014038 DUCHE CIRCULAR 100 1,20 0000 00014040 DUCHE FILIFORME (TECNICA MEDICA) 100 1,20 0000 00014042 DUCHE COM MASSAGEM 100 1,20 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

014044 DUCHE REGIONAL OU LOCAL 100 1,20 0000 00014046 PULVERIZACAO CUTANEA 100 1,20 0000 00014048 ENTEROCLISE 100 0,90 0000 00014050 GOTA A GOTA RECTAL 100 0,90 0000 00014052 IRRIGACAO VAGINAL 100 0,90 0000 00014054 IRRIGACOES ORL E VIAS RESPIRATORIAS 100 0,60 0000 00014056 PULVERIZACOES ORL E VIAS RESPIRATORIAS 100 0,60 0000 00014058 NEBULIZACOES ORL E VIAS RESPIRATORIAS 100 0,60 0000 00014060 AEROSSOIS ORL E VIAS RESPIRATORIAS 100 0,60 0000 00014062 EMANATORIO COLECTIVO ORL E VIAS RESPIRATORIAS 100 0,30 0000 00014064 BANHO GERAL LAMA INC BAN LIMP E SUD CAMA 100 2,39 0000 00014066 CATAPLASMA GRD ENV COL MEMB.CAM.DUC.LIMP 100 1,80 0000 00014068 CATAPLASMA MED‐GRD.ARTIC CAM DUC LIMP 100 1,20 0000 00016000 **** ASSISTENCIA NO ESTRANGEIRO ******** 000 0,00 0000 00016002 ASSISTENCIA SAUDE ESTRANGEIRO CALCULO CRS 000 0,00 0000 00016200 *** SUBSISTEMAS DE SA…DE *** 100 0,00 0000 00016202 SUBSIST.SAUDE CONSULTAS (RUBRICA 1) 100 0,00 0000 00016204 SUBSIST.SAUDE OUTROS EXAMES (RUBRICA 29) 100 0,00 0000 00900000 ** Adicionais ******* 100 0,00 0000 00900004 ADICIONAL Prod.Vendidos em Farmßcias RUB 4 100 0,00 0000 00900007 ADICIONAL Assistencia no estrangeiro RUB 7 100 0,00 0000 00900008 ADICIONAL Termalismo Social RUB 8 100 0,00 0000 00900009 ADICIONAL Outros trab.execut ext.RUB 9 100 0,00 0000 00900021 ADICIONAL Patologia ClÝnica RUB 21 100 0,00 0000 00900022 ADICIONAL Anatomia Patol¾gica RUB 22 100 0,00 0000 00900024 ADICIONAL Cardiologia RUB 24 100 0,00 0000 00900025 ADICIONAL Electroencefalografia RUB 25 100 0,00 0000 00900026 ADICIONAL Medicina nuclear RUB 26 100 0,00 0000 00

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CODIGO DESCRIÇÃO % COMPARTICIPAÇÃO

VALOR DO LIMITE QUANTIDADE PRAZO

900027 ADICIONAL Gastroenterologia RUB 27 100 0,00 0000 00900029 ADICIONAL Outros            RUB 29 100 0,00 0000 00900031 ADICIONAL Hemodialise       RUB 31 100 0,00 0000 00900032 ADICIONAL Medic.fisica reabilitaþÒo RUB 32 100 0,00 0000 00900033 ADICIONAL LitotrÝcia RUB 33 100 0,00 0000 00900034 ADICIONAL Actos Estomat¾l¾gicos RUB 34 100 0,00 0000 00900039 ADICIONAL Outros RUB 39 100 0,00 0000 00900051 ADICIONAL Internamentos RUB 51 100 0,00 0000 00900052 ADICIONAL Serv.Enfermagem RUB 52 100 0,00 0000 00900054 ADICIONAL Transportes de doentes RUB 54 100 0,00 0000 00900055 ADICIONAL Estadias RUB 55 100 0,00 0000 00900061 ADICIONAL Proteses RUB 61 100 0,00 0000 00900062 ADICIONAL Ortoteses RUB 62 100 0,00 0000 00900063 ADICIONAL Disp.CompensacÒo RUB 63 100 0,00 0000 00900069 ADICIONAL Outros RUB 69 100 0,00 0000 00900100 ** DISPOSITIVOS MEDICOS CONTROL DIABETES 000 0,00 0000 00900101 TIRAS DISP.MEDICOS CONTROL DIABETES 100 0,00 0300 01900102 LANCETAS DISP.MEDICOS CONTROL DIABETES 000 0,00 0000 00900103 AGULHAS DISP.MEDICOS CONTROL DIABETES 000 0,00 0000 00900104 SERINGAS DISP.MEDICOS CONTROL DIABETES 000 0,00 0000 00900105 TIRAS SUPLEMENTAR DISP CONTR DIABETES 000 0,00 0000 00900231 ADICIONAL Radiologia Convencional RUB 231 100 0,00 0000 00900232 ADICIONAL TAC RUB 232 100 0,00 0000 00900233 ADICIONAL Ecografias RUB 233 100 0,00 0000 00900234 ADICIONAL Ressonancia magnetica RUB 234 100 0,00 0000 00900239 ADICIONAL outros   RUB 239 100 0,00 0000 00999998 DESPESAS N/COMPARTICIPADAS COM IRS 000 0,00 0000 00999999 DESPESAS N/COMPARTICIPADAS SEM IRS 000 0,00 0000 00