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Ana Amélia Cardoso Rodrigues
Validade da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM para Crianças de 7 e 8 anos de Idade
Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG
2011
Ana Amélia Cardoso Rodrigues
Validade da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM para Crianças de 7 e 8 anos de Idade
Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Desempenho Funcional Humano Linha de pesquisa: Avaliação do Desenvolvimento e Desempenho Infantil Orientadora: Profa. Dra. Lívia de Castro Magalhães
Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG
2011
R696v 2011
Rodrigues, Ana Amélia Cardoso Validade da avaliação da coordenação e destreza motora – ACOORDEM para crianças de 7 e 8 anos de idade . [manuscrito] / Ana Amélia Cardoso Rodrigues – 2011. 196 f., enc.:il. Orientadora: Lívia de Castro Magalhães.
Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Bibliografia: f. 126 – 131
1. Crianças – Desenvolvimento - Teses. 2. Capacidade motora – Distúrbios - Teses. 3. Destreza motora – Teses. 4. Terapia ocupacional – Teses. 5. Avaliação – Teses. 6. Validade – Teses. I. Magalhães, Lívia de Castro. II. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.
. CDU: 159.943- 053.2 Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
À minha mãe, Isabel, exemplo de vida e mulher. Às minhas irmãs, Isabela e Carolina, companheiras apesar da distância. À minha orientadora, Lívia Magalhães, exemplo profissional e pessoal.
AGRADECIMENTOS
Nem tudo saiu como o planejado, e seria impossível concluir este trabalho sozinha. É chegada
a hora de agradecer a todos que contribuíram de alguma maneira para que essa pesquisa fosse
realizada. Em primeiro lugar, agradeço a Deus, nosso Pai, causa primária de todas as coisas. Obrigada
pela permissão e pela bênção da vida e de mais esta conquista.
À minha mãe, Isabel Maria Cardoso. Mãe, amo você. Obrigada pela vida, pelo exemplo, pelo
incentivo. Obrigada por abrir mão de seus sonhos para tornar possíveis os meus. Obrigada por TUDO.
Às minhas queridas irmãs, Bela e Carol, sempre presentes, mesmo à distância. Amo vocês.
À Lívia, querida professora e exemplo de humildade, disponibilidade, atenção,
responsabilidade. Obrigada pela oportunidade de ser sua primeira orientanda de doutorado, por confiar
no meu trabalho. Espero, “quando eu crescer”, ser como você.
À toda a família Cardoso (e agregados), pela torcida, pelo carinho. Cardosada querida, não sou
uma pessoa que demonstra muito, mas AMO todos vocês.
À Márcia, que me motivou a ser terapeuta ocupacional (ah, se não fosse a disciplina de ADH-
1...), que sempre me estimulou e incentivou, tanto profissional quanto pessoalmente. Obrigada!
À Marisa Mancini, que me ensinou desde a graduação que não existe pesquisa perfeita, mas
sempre me incentivou a pesquisar e lutar por uma Terapia Ocupacional de maior qualidade. Obrigada
pelo apoio e incentivo.
À Profa. Ana Maria Pellegrini, membro da minha banca de qualificação, pelas valiosas
contribuições e sugestões.
Às escolas: Centro Educacional São Tomás de Aquino, Instituto Santa Terezinha, E.M. Dona
Antonieta Dias de Souza, E.M. Emília de Lima, E.M. Vicente Estevão dos Santos, E.M. José Brasil
Dias, Instituto Cássio Magnani, Colégio Santo Agostinho – Nova Lima, E.E. Santos Anjos, Instituto
Neusa Rocha, Instituto Amélia Braga de Ensino, SESI - Nova Lima, Colégio Frederico Ozanan,
Colégio Arquidiocesano (Ouro Preto), Instituto Sagrada Família, Colégio Novo Mundo, Colégio Paulo
Freire, Cemar, E.E Júlia Paraíso, Instituto Zip Zap, Educandário Estrelas do Futuro, Escola da Serra,
Colégio Sabiracema, Colégio Bom Pastor, Colégio Cenecista Domiciano Vieira, Colégio São Miguel
Arcanjo, que acolheram a mim e as demais examinadoras com muito respeito e cordialidade para a
coleta de dados. Agradeço aos diretores, coordenadores, professores, pais e crianças que colaboraram
com o estudo.
Às bolsistas de Iniciação Científica, Aline, Issame, Lívia, Marina e Mariana e às bolsistas de
Auxílio Técnico Karoline e Clarice, pela colaboração no recrutamento das escolas, na seleção das
crianças e na coleta de dados.
Aos meus amigos de Curitiba, Aline, Ira, Maria José, Marina, Mônica (minha irmã mais
velha), Regina, Rosibeth, Valdemor (querido pai postiço), Carol, André, Cris, Léo, que tornaram mais
fáceis os dias frios de Curitiba e toleraram meus momentos difíceis longe de Minas. Obrigada pelo
carinho e pelos bons momentos que vivemos juntos!
Aos colegas do Departamento de Terapia Ocupacional da UFPR, especialmente às colegas de
área, Adriana, Claudia e Gabriela, por assumirem temporariamente uma sobrecarga de trabalho para
que eu concluísse meu doutorado, e à Rita, que me socorreu em diversas situações.
Aos colegas do Departamento de Terapia Ocupacional da UFMG, pela oportunidade de
crescimento pessoal e profissional, tanto durante a minha graduação, quanto enquanto fui professora
substituta.
À Marilane, Sérgio e Rose, sempre atenciosos e dispostos a ajudar.
Às crianças do LAIS, do Projeto Guanabara e todas as crianças que participaram do estudo
piloto. Aos colegas do ACRIAR (saudade...) e da ACTOEP, enfim, a todos que colaboraram, direta ou
indiretamente, para a realização deste trabalho.
Como diria Raul Seixas, “Sonho que se sonha só é só um sonho que se sonha só. Mas sonho
que se sonha junto é realidade.” Obrigada a todos vocês!
“Da verdade, assim como do infinito, podemos sempre nos aproximar, mas nunca alcançar.”
Anna Jean Ayres (1920-1989)
RESUMO
Não existem testes de desenvolvimento motor padronizados para a criança brasileira e a ausência de instrumentação adequada pode prejudicar o diagnóstico e tratamento do Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação – TDC. A criação da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM – representa uma tentativa de oferecer recurso padronizado para avaliação da coordenação motora em crianças brasileiras. O processo de criação da ACOORDEM se encontra na fase de validação e o objetivo geral desta tese foi investigar as propriedades psicométricas e a utilidade clínica do instrumento para detecção do transtorno. Participaram deste estudo 181 crianças de 7 e 8 anos da região metropolitana de Belo Horizonte/MG, pré-selecionadas pelo Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ-Brasil) e divididas em dois grupos (provável TDC e provável desempenho típico), pareadas por idade e sexo. Inicialmente, o teste de Raven foi utilizado para excluir da amostra crianças com sinais de déficit cognitivo. Em seguida foi feita avaliação com a ACOORDEM, o Movement Assessment Battery for Children (MABC-II) e foi solicitado aos pais e professores que respondessem aos questionários da ACOORDEM. Os resultados são apresentados em três artigos. O primeiro artigo descreve as qualidades psicométricas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM, o segundo artigo examina se há diferença significativa de desempenho entre crianças com e sem TDC, e o terceiro verifica a validade concorrente e preditiva da ACOORDEM. Os resultados dos três estudos apontam o bom potencial da ACOORDEM para detectar o TDC e caracterizar o desempenho motor em crianças de 7 e 8 anos da região metropolitana de Belo Horizonte. Estudos futuros devem continuar a examinar a utilidade clínica do instrumento para crianças de 4 a 6 anos e de outras regiões do Brasil, com vistas à meta final de coletar dados normativos de amostra representativa da população brasileira e definir pontos de corte para utilização clínica da ACOORDEM na detecção do TDC em crianças de 4 a 8 anos de idade. Palavras-chave: Desenvolvimento infantil, Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação, Validade concorrente, Validade preditiva, Avaliação, Terapia Ocupacional.
ABSTRACT
There are no tests of motor development standardized for the Brazilian children and the lack of adequate instruments interferes with the diagnosis and treatment of Developmental Coordination Disorder – DCD. The creation of the Motor Coordination and Dexterity Assessment – MCDA – represents an attempt to offer standardized resource for the assessment of motor skills in Brazilian children. The process to create the MCDA is in the validation phase and the goal of this thesis was to investigate the psychometric properties and the clinical utility of the instrument to detect the disorder. The study included 181 children ages 7 and 8 years old from the metropolitan area of Belo Horizonte / MG, pre-selected by the Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ-Brazil) and divided into two groups (probable TDC and typical performance), matched by age and sex. Initially, the Raven’s test was used to exclude children with signs of cognitive deficit from the sample. Following, children were evaluated with the MCDA, the Movement Assessment Battery for Children (MABC-II) and the parents and teachers´ were asked to answer the MCDA’s questionnaires. The results are presented in three articles. The first describes the psychometric properties of the MCDA’s Parents and Teachers Questionnaires, the second examines whether there were significant differences in performance between children with and without DCD, and the third investigates the concurrent and predictive validity of MCDA. Results of these studies indicated the good potential of the MCDA to detect DCD and to characterize the motor development in 7 and 8 year-old children from the metropolitan area of Belo Horizonte. Future studies are necessary to examine the utility of the instrument for 4r to 6-years-old children and from other areas of Brazil, with the final goal of assessing a representative sample of the Brazilian population, in order to establish normative data and cut off points for clinical use of the MCDA in the detection of TDC. Keywords: Child development, Developmental Coordination Disorder, Concurrent validity, Predictive valitidy, Assessment, Occupational therapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................14
2 REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................15 2.1 O Transtorno da Coordenação Motora na Criança...................................................15 2.2 O impacto funcional do TDC.................................................................................19 2.3 A avaliação dos problemas de coordenação motora na criança...............................21 2.3.1 Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM..............................24 3 OBJETIVOS........................................................................................................30
4 MATERIAL E MÉTODO....................................................................................32 4.1 Participantes..........................................................................................................32 4.2 Instrumentação .....................................................................................................34 4.3 Procedimentos.......................................................................................................37 4.4 Análise dos dados..................................................................................................39
5 ARTIGOS............................................................................................................43 5.1 Artigo 1 – Análise das qualidades psicométricas dos Questionários de Pais e
Professores da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM...............................................................................................................43
5.2 Artigo 2 – Desempenho motor de crianças com Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação versus crianças com desempenho típico.......................................................................................................................74
5.3 Artigo 3 – Análise da validade de critério da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM para crianças de 7 e 8 anos de idade...................................100
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................ 124 REFERÊNCIAS..............................................................................................................126 ANEXOS..........................................................................................................................135 APÊNDICES....................................................................................................................147 MINI-CURRICULUM VITAE .....................................................................................190
PREFÁCIO
A presente Tese de Doutorado foi elaborada de acordo com as normas estabelecidas
pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais. A estrutura desta Tese compreende seis capítulos. O primeiro capítulo, Introdução,
expõe uma visão geral do assunto. O segundo capítulo, de Revisão da literatura, abrange a
problematização do tema e justificativa do estudo e no terceiro capítulo são abordados os
objetivos dos três trabalhos elaborados. No quarto capítulo encontra-se a descrição detalhada
dos métodos utilizados nos três trabalhos, sendo que os participantes, instrumentação e
procedimentos são comuns aos três trabalhos, mas a análise estatística é descrita
separadamente para cada artigo.
O quinto capítulo contém os três artigos científicos, produtos finais da Tese. O
primeiro artigo intitulado “Análise das qualidades psicométricas dos Questionários de Pais e
Professores da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM”, está
formatado seguindo as normas adotadas pelo periódico Revista Brasileira de Saúde Materno-
Infantil, para o qual este trabalho será posteriormente enviado para publicação. O segundo
artigo, intitulado “Desempenho motor de crianças com Transtorno do Desenvolvimento da
Coordenação versus crianças com desenvolvimento típico” foi redigido e formatado de acordo
com as normas adotadas pelo periódico Occupational Therapy International, para o qual este
trabalho será enviado para publicação, após ser traduzido para a língua inglesa. O terceiro e
último artigo intitulado “Validade de critério da Avaliação da Coordenação e Destreza
Motora” foi formatado de acordo com as normas adotadas pelo periódico Revista Brasileira
de Fisioterapia, para o qual este trabalho foi submetido para publicação. No último capítulo,
são apresentadas as considerações finais relacionadas aos resultados encontrados. Em seguida
estão incluídos as referências bibliográficas, os apêndices e anexos de acordo com as normas
da ABNT, e mini-curriculum vitae.
14
1. INTRODUÇÃO
Os problemas de coordenação motora na criança, que recebem o diagnóstico
formal de Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC ou Developmental
Coordination Disorder – DCD), geralmente são observados pelas professoras e têm
impacto tanto no desempenho escolar, com lentidão e desinteresse pelos trabalhos
escolares, quanto na auto-estima da criança, que não consegue acompanhar os colegas
nas brincadeiras típicas para a idade (MAGALHÃES et al., 2004). Apesar de existirem
vários instrumentos para avaliar o desenvolvimento motor, nenhum deles foi criado e
padronizado para a criança brasileira, o que limita sua utilização em nosso país. Na
ausência de instrumentação apropriada para diagnóstico, as crianças não recebem a
ajuda necessária, perpetuando o risco de fracasso escolar e demais problemas
associados.
O presente trabalho é parte de um estudo maior, de criação da Avaliação da
Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM (MAGALHÃES, REZENDE,
CARDOSO, 2008), teste para avaliar a coordenação de crianças brasileiras e detectar o
TDC em crianças de quatro a oito anos de idade. A ACOORDEM foi criada com base
em revisão da literatura, incluindo os principais testes utilizados para avaliação da
coordenação motora em crianças. O teste visa avaliar o desempenho motor da criança
em três áreas: Coordenação e Destreza Manual; Coordenação Corporal e Planejamento
Motor e Desempenho Motor em Casa e na Escola (questionários para pais e
professores). O instrumento foi criado seguindo a proposta de Benson e Clark (1982)
para desenvolvimento de testes e atualmente se encontra na última etapa do processo, ou
fase de validação.
No processo inicial da validação, voltado principalmente para análise dos itens,
as diferentes áreas do teste foram examinadas separadamente (CURY, 2005;
CARDOSO; MAGALHÃES, 2009; CARDOSO, GALVÃO; MAGALHÃES, 2010;
LACERDA; MAGALHÃES, 2007). Os estudos realizados permitiram reduzir o número
de itens, mas ainda não foi examinado se os itens selecionados são úteis para diferenciar
as habilidades motoras de crianças com desenvolvimento típico e crianças com TDC. O
presente estudo deu continuidade ao trabalho de criação da ACOORDEM e teve como
objetivo geral examinar a sensibilidade do instrumento para identificar crianças com
TDC e verificar a utilidade clínica do instrumento para detecção do transtorno.
15
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. O transtorno da coordenação motora na criança
O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação - TDC (Developmental
Coordination Disorder – DCD) (APA, 1994, 2002 – versão em português) tem sido
descrito sob uma variedade de nomenclaturas, incluindo paralisia cerebral mínima,
disfunção cerebral mínima, síndrome da criança desajeitada, dispraxia do
desenvolvimento e disfunção de integração sensorial (DEWEY; WILSON, 2001;
MAGALHÃES; MISSIUNA; WONG, 2006; GIBBS; APPLETON; APPLETON,
2007). Apesar de Missiuna e Polatajko (1995) enfatizarem que não importa o nome
dado à disfunção, mas sim o seu impacto no cotidiano das crianças acometidas, o uso de
terminologia única facilita a detecção e o diagnóstico do problema.
O termo TDC é recente, e passou a ser mais usado depois do International
Consensus Meeting on Children and Clumsiness, encontro realizado em London,
Canadá, em outubro de 1994, com o objetivo de estabelecer consenso internacional
sobre a definição e, principalmente, sobre o nome mais adequado para as dificuldades
de coordenação motora (POLATAJKO; FOX; MISSIUNA, 1995). Nessa reunião, foi
recomendado que o termo TDC e os critérios para diagnóstico, como especificado no
DSM-IV (APA, 1994), fossem adotados internacionalmente nas publicações na área.
De acordo com DSM-IV (APA, 1994, 2002), o termo TDC se aplica às crianças
que têm prejuízo notável no desenvolvimento da coordenação motora, que não é
explicável por retardo mental nem por algum distúrbio físico conhecido. O diagnóstico
é feito apenas se o prejuízo interfere significativamente nas rotinas de vida diária ou no
desempenho acadêmico. O CID-10 (OMS, 2000) adota termo semelhante, “transtorno
específico do desenvolvimento da função motora”, e apresenta definição muito similar à
do DSM-IV. O diagnóstico de transtorno específico do desenvolvimento da função
motora, de acordo com o CID-10, deve ser feito após administração individual de teste
estandardizado de coordenação motora fina ou grossa. A nomenclatura proposta pelo
CID-10, entretanto, é pouco utilizada em artigos científicos (MAGALHÃES;
MISSIUNA; WONG, 2006). O Quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos de acordo
com o DSM-IV (APA, 2002).
16
QUADRO 1 – Critérios Diagnósticos para Transtorno do Desenvolvimento da
Coordenação
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA 315.2 TRANSTONO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO
A - O desempenho em atividades diárias que exigem coordenação motora está substancialmente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica e a inteligência medida do indivíduo. O quadro pode manifestar-se por atrasos marcantes em alcançar marcos motores (por exemplo, caminhar, engatinhar, sentar), propensão a deixar cair coisas, desajeitamento, fraco desempenho nos esportes ou caligrafia insatisfatória.
B - A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária.
C - A perturbação não se deve a uma condição médica geral (por exemplo, paralisia cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular), nem satisfaz os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
D - Em presença de Retardo Mental, as dificuldades motoras excedem aquelas geralmente associadas com esse transtorno.
A prevalência de TDC é estimada entre 5 a 8% de todas as crianças em idade
escolar (APA, 2002; DEWEY; WILSON, 2001; CAIRNEY et al., 2006), mas as
estimativas são imprecisas, sendo que alguns autores (CERMAK; GUBBAY; LARKIN,
2002) sugerem valores de até 22%, sendo maior a prevalência no sexo masculino (3:1)
(ZOIA et al., 2006). Em estudo recente, Lingam et al. (2009) coletaram dados
longitudinais no Reino Unido e relacionaram os itens de coordenação motora a registros
de atividades de vida diária, educação e saúde, em uma tentativa de operacionalizar
quantitativamente os critérios diagnósticos do DSM-IV, e observaram prevalência de
1,8% em crianças com idade média de 7,5 anos (± 2,9 meses), com maior prevalência
no sexo masculino (1,9:1). Cermak, Gubbay e Larkin (2002) justificam que é difícil
estimar com acuidade a frequência de TDC, porque não há definição de critérios
objetivos de diagnóstico e que outros fatores, como diferenças culturais e nos métodos
de avaliação, influenciam as taxas de prevalência.
As dificuldades motoras de crianças com TDC tendem a persistir na vida adulta
e a gravidade dos problemas motores pode ter correlação com o desempenho funcional
em atividades importantes de vida diária, como, por exemplo, dirigir carro (COUSINS;
17
SMITH, 2003). Santos, Dantas e Oliveira (2004) apontam que a visão otimista a
respeito do transtorno, que propõe que as dificuldades motoras desaparecem
espontaneamente no processo de crescimento/desenvolvimento do indivíduo, se
constitui em um obstáculo para os pais conseguirem ajuda para o tratamento desse
transtorno motor.
Crianças com TDC formam um grupo heterogêneo (RODGER et al., 2007;
CHAMBERS; SUGDEN; SINANI, 2005; DANTAS, 2006; POLATAJKO; CANTIN,
2006; VISSER, 2003), com características e déficits de coordenação motora bastante
variáveis. Considerando a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde – CIF (OMS, 2003), o indivíduo com TDC pode apresentar nos componentes
“Estrutura e função do corpo”, fraqueza muscular (observada principalmente nas mãos),
discreta hipotonia e frouxidão ligamentar, pobre percepção visual, pobre organização
espacial, processamento inadequado de informação e pobre sequenciamento motor
(IVERSEN et al., 2006; MISSIUNA; GAINES; SOUCIE, 2006). Tsiotra et al. (2009)
apontam, ainda, que crianças com TDC apresentam pior desempenho em testes de
preparo físico (physical fitness), avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), pulo
vertical e corrida de 40 m, do que seus pares sem dificuldades motoras.
No componente “Atividades e Participação”, pode-se observar marcha mais
lenta e desajeitada, atraso nas aquisições motoras como sentar, engatinhar e andar,
pobre qualidade nas habilidades motoras como pular, jogar bola e escrever, atraso na
aquisição das habilidades oro-motoras e dificuldade nas atividades de vestir/despir, no
uso de ferramentas (garfo e faca, escova de dentes, etc.), pentear os cabelos, manusear
fechos e botões, e outras atividades de auto-cuidado (MISSIUNA; GAINES; SOUCIE,
2006; SUMMERS; LARKIN; DEWEY, 2008). É importante enfatizar, entretanto, que
de acordo com a proposta da CIF (OMS, 2003), a interação entre as características da
condição de saúde com os fatores do contexto – ambiental e pessoal – pode impactar
mais ou menos nos três componentes dos processos de funcionalidade ou incapacidade.
O TDC pode influenciar tanto no desempenho acadêmico, com dificuldades na
escrita (ROSENBLUM; LIVNESH-ZIRINSKI, 2008), lentidão e desinteresse pelos
trabalhos escolares, quanto na interação social da criança, que, por não conseguir
acompanhar os colegas nas brincadeiras típicas de sua idade, pode se isolar do convívio
social (IVERSEN et al., 2006). Apesar de o TDC ser um quadro clínico heterogêneo,
18
Green, Chambers e Sugden (2008) demonstraram que a gravidade inicial ou subtipo do
transtorno não se relacionam com o progresso motor após a intervenção.
Além das questões motoras, é comum a co-ocorrência de outros problemas de
desenvolvimento, sendo estimado que 68% das crianças com TDC apresentam
diagnóstico múltiplo, com presença principalmente do transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH), distúrbios de aprendizagem (HENDERSON; HENDERSON,
2002), problemas comportamentais e emocionais (IVERSEN et al., 2006) e problemas
de fala e linguagem (GAINES; MISSIUNA, 2006).
Kaplan et al. (1998) observaram que 56% das crianças com TDC apresentam
também distúrbio de aprendizagem e 41%, Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade - TDAH. Rasmussen e Gillberg (2000), em estudo longitudinal,
encontraram que indivíduos que apresentaram TDAH combinado com TDC
demonstram, aos 22 anos de idade, pior desfecho psicossocial, sendo mais frequente o
abuso de álcool e/ou drogas, transtornos de personalidade, transtornos psiquiátricos,
aposentadoria por invalidez e poucos anos de escolaridade, do que em indivíduos
apenas com TDAH. Sergeant, Piek e Oosterlaan (2006) enfatizam a necessidade de mais
pesquisas para esclarecer a relação entre TDAH e TDC, sendo que os resultados de
Miyahara, Piek e Barrett (2006) indicam que a pobre coordenação manual em crianças
com TDAH é uma entidade separada (déficit motor), que não está diretamente ligada à
desatenção ou distraibilidade. Ou seja, a mesma criança parece apresentar transtorno de
atenção e de coordenação.
Gilger e Kaplan (2001), discutindo a variabilidade dos casos clínicos, sugerem o
uso do termo desenvolvimento cerebral atípico (atypical brain development – ABD)
para classificar as crianças que apresentam transtornos coexistentes e apontam que ao
invés de agrupar crianças por categoria diagnóstica, talvez fosse mais interessante
agrupá-las por sintomas. Mais recentemente, Kaplan e colaboradores (2006) discutem a
ideia de um contínuo, no qual o grau de comprometimento estaria relacionado ao
número de transtornos do desenvolvimento identificados na criança.
Observa-se que vários problemas de desenvolvimento tendem a ocorrer
simultaneamente, mas não está claro se as crianças apresentam dois ou mais transtornos
independentes ou um número de sintomas associados a uma única condição de base.
Até o presente momento, os estudos são inconclusivos, porém Visser (2003) sugeriu
19
que o uso de termos como ABD remete ao antigo termo disfunção cerebral mínima, que
em nada contribui para esclarecer o problema da criança. Magalhães (2007), por sua
vez, enfatizou a importância de se estar atento às pesquisas na área, de forma que tais
crianças possam receber atenção adequada, independentemente da nomenclatura
utilizada.
2.2. O impacto funcional do TDC
Apesar das controvérsias a respeito do diagnóstico e das comorbidades, a
literatura aponta o impacto negativo do TDC no dia-a-dia das crianças. Alguns estudos
mostram, por exemplo, que crianças com dificuldades motoras tendem a participar
menos em atividades de brincar livre ou organizado (CAIRNEY et al., 2005;
CAIRNEY et al., 2006), em atividades esportivas (POULSEN et al., 2008) e
apresentam pior senso de auto-eficácia (CAIRNEY et al., 2005; PIEK; BAYNAM;
BARRET, 2006; FAUGHT et al., 2008; GALVÃO; LAGE; RODRIGUES, 2008).
Kanioglou, Tsorbatzoudis e Barkoukis (2005) observaram que crianças com problemas
motores moderados tiveram escores mais baixos em aceitação e preferência social, além
de rejeição social mais elevada do que crianças sem dificuldade de coordenação. Além
disso, crianças com TDC apresentaram mais sentimentos negativos, como depressão e
ansiedade.
Alguns estudos, com o uso de metodologia de pesquisa qualitativa, examinaram o
impacto funcional do TDC na vida das crianças a partir da perspectiva dos pais. Pless et
al. (2001) analisaram as descrições dos pais sobre suas observações, sentimentos e
ações a respeito de suas crianças com TDC e identificaram diferenças nos relatos de
pais cujas crianças tinham níveis diferentes de dificuldade motora. Pais de crianças com
dificuldades motoras acentuadas demonstraram mais preocupação e incerteza do que
pais de crianças com dificuldades motoras limítrofes. Os autores concluíram que os
profissionais que trabalham com essas crianças devem perguntar explicitamente aos pais
sobre a comparação que eles fazem entre suas crianças e as demais a respeito do
desenvolvimento e aprendizagem, pois observações valiosas podem ser reveladas pelos
pais. Além disso, as emoções dos pais podem influenciar a interação pai/mãe-filho e as
tentativas de ajudar a criança, o que pode ter impacto na capacidade da criança para
lidar com suas dificuldades. É importante, também, verificar se as preocupações dos
20
pais se referem a uma ou a múltiplas áreas de desempenho, pois isso pode ser uma
indicação da gravidade das dificuldades da criança.
Em estudo semelhante, Segal et al. (2002) abordaram a percepção dos pais de
crianças com TDC a respeito de três questões básicas: (a) vida social da criança, com
foco particular nas relações com os pares, (b) experiências da criança na escola, e (c)
vida familiar e rotinas diárias. As autoras observaram que as percepções dos pais sobre
a vida social de suas crianças estavam de acordo com pesquisas prévias, que sugerem
que atividades físicas são mais difíceis para crianças com problemas de coordenação
motora e esta dificuldade parece reduzir a participação nas atividades e influenciar a
vida social das crianças.
Missiuna et al. (2006) exploraram as experiências e padrões de participação de
crianças com TDC, da forma como são percebidos e reportados pelos pais. Os
resultados apontaram que existe preocupação e incerteza se “há alguma coisa errada
com minha criança”, sendo que as diferenças que os pais percebem são difíceis de
definir. Os autores enfatizaram que, a fim de oferecer serviço centrado na família, os
profissionais precisam entender e considerar as perspectivas dos pais, bem como estar
cientes do contexto familiar, para desenvolver metas de intervenção congruentes com as
expectativas dos pais para o desfecho da terapia.
Em outro estudo, Missiuna et al. (2007) sugeriram que as preocupações expressas
pelos pais parecem evoluir ao longo do tempo, ou seja, na medida em que a criança
cresce, seus problemas se tornam mais complicados e diversos. Os autores relataram
que parece haver progressão da preocupação com o desempenho motor e o brincar nos
primeiros anos, para os problemas com o auto-cuidado, dificuldades acadêmicas e
sociais em meados da infância, e desafios relacionados a auto-estima e saúde emocional
no início da adolescência. Considerando a perspectiva da CIF (OMS, 2003), os relatos
dos pais indicaram que o prejuízo inicial na coordenação motora precedia e estava
claramente ligado ao desempenho de atividades e, finalmente, à participação social,
sendo que limitações na participação preocupavam os pais mais do que o prejuízo motor
em si. Além disso, muitos pais expressaram incerteza quanto a atribuir as dificuldades
da criança a diferenças individuais (i.e., variação normal da habilidade) ou a um
problema definido que requer intervenção. As autoras concluíram ser crucial que
profissionais da saúde e do sistema educacional tomem consciência das características e
do impacto do TDC nas crianças e suas famílias, bem como sobre a relação do
21
transtorno com a idade da criança e expectativas ambientais. Somente com a
compreensão dos pais, professores e da comunidade, as crianças poderão ter acesso à
assistência e adaptações necessárias para alcançar um pleno potencial, o que inclui a
prevenção de problemas físicos, sociais e emocionais secundários, que geralmente
surgem com o passar dos anos.
2.3. A avaliação dos problemas de coordenação motora na criança
Parece haver consenso de que é importante identificar o TDC o mais cedo
possível na vida da criança (CLARK et al., 2005; VAN WAELVELDE et al., 2010),
mas apesar de existirem critérios para classificação, o diagnóstico do TDC é clínico e há
muitas controvérsias (KIRBY; SUGDEN, 2007). Como discutido por Geuze et al.
(2001), não existe um teste motor que seja considerado “padrão-ouro” para o
diagnóstico de TDC e, mesmo entre os testes comumente utilizados, não existe
consenso a respeito do ponto de corte adequado para definir se uma criança apresenta ou
não TDC (LARKIN; CERMAK, 2002; LARKIN; ROSE, 2005; CHAMBERS;
SUGDEN; SINANI, 2005). Uma das dificuldades apontadas por Wilson (2005) e Tan,
Parker e Larkin (2001), é que o construto coordenação pode ser definido de várias
maneiras e os testes comumente usados para avaliar TDC não são baseados em uma
definição rigorosa de coordenação, o que pode levar a diagnósticos diferentes,
dependendo do teste utilizado (CRAWFORD; WILSON; DEWEY, 2001).
Deve-se ainda levar em consideração que muitos profissionais que atuam na área
infantil não estão familiarizados com o termo TDC e nem sempre estão alertas para
encaminhar crianças para avaliação motora. Como documentado por Gaines et al.
(2008), em uma amostra de 147 médicos de família canadenses, 91,1% não conheciam o
termo nem os critérios para diagnóstico de TDC e apenas 1,6% eram capazes de fazer o
diagnóstico, antes de participarem de um programa educativo sobre o transtorno.
Para facilitar o diagnóstico, Geuze et al. (2001) recomendaram que os critérios
qualitativos do DSM-IV fossem operacionalizados por meio de critérios quantitativos
22
bem definidos. Os benefícios de um protocolo de classificação, incluindo critérios
comumente aceitos de terminologia e diagnóstico, são evidentes para a prática clínica e
para a pesquisa (BARNETT, 2008). Embora haja consenso de que a conceituação do
DSM-IV é a melhor disponível no momento e deve ser usada, ainda não há dados
disponíveis para dar suporte a critérios mais específicos de diagnóstico
(MAGALHÃES; MISSIUNA; WONG, 2006). Wang et al. (2009), por exemplo,
enfatizaram que os critérios do DSM-IV não especificam em quantas e em quais
atividades de vida diária a criança deve apresentar déficits, para receber o diagnóstico
de TDC. Cairney et al. (2008) apontaram ainda que a avaliação do desempenho motor é
afetada, entre outros fatores, pelo contexto ambiental (casa, escola ou clínica) em que os
comportamentos são observados. A abordagem mais apropriada para identificação de
condições como o TDC é a triangulação, utilizando avaliações de múltiplas fontes -
pais, professores e criança/adolescente (CAIRNEY et al., 2008).
Face às controvérsias, como já comentado, não existe um instrumento
considerado “padrão-ouro” para avaliação e diagnóstico de TDC (CERMAK;
GUBBAY; LARKIN, 2002; CRAWFORD; WILSON; DEWEY, 2001; DANTAS,
2006; DEWEY; WILSON, 2001; MISSIUNA; RIVARD; BARTLETT, 2006;
POLATAJKO; CANTIN, 2006). No entanto, como discutido por Wilson (2005), os
instrumentos mais utilizados são o Movement Assessment Battery for Children (MABC
– HENDERSON; SUGDEN, 1992) e o Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency –
2nd Ed (BOTMP – BRUININKS; BRUININKS, 2005). As limitações destes
instrumentos são apontadas por alguns autores.
Rodger et al. (2007) afirmam que o MABC requer apenas produção limitada de
movimentos e, considerando que a variabilidade no desempenho é comum em crianças
com TDC, as autoras sugerem que o MABC pode não identificar adequadamente
problemas mais específicos de coordenação, sendo necessário um teste que avalie a
capacidade de desempenho sustentado. High et al. (2000), por sua vez, apontam que o
MABC é limitado na identificação de problemas motores relacionados a déficits
sensório-motores perceptuais, de integração ou planejamento motor. Já Crawford,
Wilson e Dewey (2001) apontam que o BOTMP pode não identificar crianças com TDC
e que o MABC pode penalizar crianças com problemas de atenção. Essas autoras
sugerem que “a informação de testes estandardizados combinada com uma imagem do
desempenho funcional da criança, pode aumentar a possibilidade de que o TDC seja
identificado mais precisamente” (p. 47).
23
Comparando os dois instrumentos citados acima, Missiuna, Rivard e Bartlett
(2006) apontam que o MABC identifica mais crianças que o BOTMP e parece detectar
mais prontamente aquelas crianças que têm problemas adicionais de aprendizagem ou
atenção. Cairney et al. (2009) afirmam que uma vantagem do MABC em relação ao
BOTMP, no ambiente clínico, é o fato de que antes da testagem as tarefas são ensinadas
à criança para garantir sua compreensão. Por outro lado, o BOTMP é um instrumento
altamente estruturado, que requer menos julgamento clínico (CAIRNEY et al., 2009).
Ao examinar a validade concorrente entre o MABC e a versão curta do BOTMP,
Spironello et al. (2010) observaram uma correlação moderada entre os testes (r=0,50), o
que sugere que os testes não identificam as mesmas crianças. Por se tratar do
instrumento mais usado em pesquisa para identificação do TDC, o teste MABC-II
(HENDERSON; SUGDEN; BARNETT, 2007) foi usado no presente estudo. O MABC-
II (HENDERSON; SUGDEN; BARNETT, 2007) é a segunda edição do MABC
(HENDERSON; SUGDEN, 1992) e mantém basicamente a mesma estrutura da
primeira edição.
Outros recursos de avaliação citados na literatura são o Developmental
Coordination Disorder Questionnaire – DCDQ (WILSON et al., 1998), o Teste de
Gubbay de Proficiência Motora (GUBBAY, 1975), o Maastricht’s Motor Test – MMT
(KROES et al., 2004) e o McCarron Assessment of Neuromuscular Development –
MAND (McCARRON, 1997). Dentre estes, o questionário de pais DCDQ (WILSON et
al., 1998), foi traduzido para o português e nomeado DCDQ-Brasil (PRADO, 2007;
PRADO; MAGALHÃES; WILSON, 2009). Este questionário foi usado no presente
estudo para triagem inicial de crianças com e sem sinais de problemas de coordenação
motora.
Considerando a situação no Brasil, o diagnóstico do TDC é ainda mais
complicado devido ao fato de que, exceto pelo DCDQ-Brasil, todos os testes citados
para diagnóstico motor ainda não foram submetidos a estudos de adequação para nossas
crianças. Na prática clínica em nosso país, como não há testes motores padronizados
para crianças brasileiras e nem sempre é financeiramente viável adquirir os kits de testes
estrangeiros, a maioria dos profissionais usa apenas traduções dos testes citados, sem
estudos de adequação para a população brasileira, ou se baseia na literatura e cria seu
próprio protocolo de teste. Essa situação é problemática, pois não há uniformidade de
critérios, o que dificulta a comunicação entre os profissionais e a detecção dos
problemas motores mais sutis, como o TDC (GEUZE et al., 2001). Visando oferecer
24
aos profissionais que atuam na área um instrumento válido, que permita a detecção
confiável do TDC, Magalhães e Rezende (2001) iniciaram o processo de criação de um
teste motor brasileiro, a Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM,
cuja validade foi foco do presente estudo.
2.3.1. Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM
A ACOORDEM, em ressonância com a demanda da Organização Mundial de
Saúde (OMS, 2003) por programas de intervenção mais voltados para a funcionalidade,
se enquadra na perspectiva atual de avaliar os componentes motores em associação com
habilidades funcionais relevantes para o desempenho da criança em casa e na escola. A
criação da ACOORDEM foi norteada pelo modelo da CIF (OMS, 2003) e inclui
oportunidade para obter dados sobre o desempenho da criança em diferentes contextos.
Considerando as classificações propostas pela OMS, a Classificação
Internacional de Doenças (CID-10 - OMS, 2000) e a CIF podem ser usadas como
modelos norteadores para o desenvolvimento de testes padronizados. A escolha da CID-
10 ou da CIF como modelo pode influenciar o desenvolvimento do instrumento, bem
como o tipo de informação que será obtida através de sua aplicação. Ao usar a CID-10
como modelo norteador para a criação de um instrumento, o foco do teste seria apenas o
diagnóstico ou descoberta dos sintomas relacionados a uma condição patológica
(SAMPAIO et al., 2005). Por outro lado, se o objetivo do teste é obter, além do
diagnóstico clínico, informação a respeito das consequências funcionais que uma
doença traz para a vida de um indivíduo, a CIF é um modelo norteador mais
interessante, uma vez que enfatiza as repercussões da doença no cotidiano do indivíduo
(SAMPAIO et al., 2005; STUCKI; EWERT; CIEZA, 2002).
De acordo com a perspectiva da CIF, o funcionalidade e a saúde do indivíduo
são associados com uma condição ou doença, mas não são simplesmente consequência
dela (STUCKI; EWERT; CIEZA, 2002). Logo, a associação entre funcionalidade e
saúde pode ser usada como base para o desenvolvimento de instrumentos específicos a
determinadas condições de saúde, contribuindo para a definição de grupos de variáveis
importantes a serem registradas. De acordo com Di Nubila (2007), as avaliações não
podem continuar sendo realizadas apenas com o olhar médico, biológico e focado no
25
corpo, quando a CIF se apresenta como ferramenta mais adequada e abrangente. A
tendência atual é que a CIF se torne a base para a avaliação multiprofissional do cliente,
definição de metas, gerenciamento de intervenção e medida de resultados (STUCKI;
EWERT; CIEZA, 2002).
Consistente com o modelo da CIF, a ACOORDEM tem como proposta avaliar
a criança sob diferentes perspectivas, estando previstas oportunidades para examinar
desempenho em áreas de função e incapacidade: (a) avaliação das habilidades sensório-
motoras, por meio da observação de itens puramente motores como força, equilíbrio e
coordenação motora (Função do corpo), e (b) avaliação do desempenho funcional em
casa e na escola, além das preferências no brincar, por meio dos questionários de pais e
professores (Atividade e Participação). É importante enfatizar que a criação da
ACOORDEM não objetiva solucionar todos os problemas relacionados à avaliação e
identificação do TDC, mas sim oferecer aos profissionais brasileiros que lidam com
crianças um instrumento válido, confiável, de fácil aplicação e baixo custo para
detecção de atraso motor.
A ACOORDEM foi criada com base em extensiva revisão da literatura na área,
considerando os principais testes utilizados para avaliação do desempenho motor de
crianças e os constructos coordenação e destreza motora. De acordo com Lopes et al.
(2003), o conceito de coordenação motora varia de acordo com diferentes âmbitos,
contextos e áreas científicas. Pellegrini et al. (2005) definem coordenação como “a
ativação de várias partes do corpo para a produção de movimentos que apresentam
relação entre si, executados numa determinada ordem, amplitude e velocidade” (p.180).
Definição semelhante foi adotada por Lopes et al. (2003), que utiliza a perspectiva de
Kiphard e Schilling (1970): “coordenação é a interação harmoniosa e econômica do
sistema músculo-esquelético, do sistema nervoso e do sistema sensorial com o fim de
produzir ações motoras precisas e equilibradas” (p.48). Gallahue e Ozmun (2005)
apontam que a coordenação está ligada a vários componentes de aptidão motora, como
equilíbrio, velocidade e agilidade, mas não diretamente a força e resistência. A essência
da coordenação é o estabelecimento de uma seqüência, a regulação do tempo e a
graduação da atividade de grupos musculares múltiplos (SHUMWAY-COOK;
WOOLLACOTT, 2003).
Apesar de as definições de coordenação não serem idênticas entre os diversos
autores, é possível perceber que coordenação envolve a produção harmoniosa de
movimentos relacionados entre si, dentro de uma escala espaço-temporal, com a
26
participação de diversos sistemas orgânicos (especialmente músculo-esquelético,
nervoso, e sensoriais). Além disso, é importante salientar que a coordenação é uma
capacidade desenvolvida, ela não é inata ao indivíduo. Dantas e Manoel (2009, p. 298)
apontam que o termo TDC denota existir um problema no desenvolvimento dessa capacidade, o
que dificultaria a contínua reordenação dos elementos que compõem o
sistema motor, nos níveis intra-articular, intramembros e
intermembros. Os indivíduos portadores desse transtorno não se
caracterizam pela manifestação de comportamentos des/ coordenados
(sem coordenação), mas sim por um problema na regulação ou
controle da coordenação (DANTAS; MANOEL, 2009, p.298)
Outro termo de interesse é destreza. Bernstein (1996) definiu destreza como a
capacidade de encontrar uma solução motora para qualquer situação, em qualquer
condição; tal capacidade refere-se à rapidez, agilidade, flexibilidade e habilidade de
nosso corpo. Destreza é um tipo de “inteligência motora” (BERNSTEIN, 1996); é uma
acumulação de experiências de vida no campo de movimentos e ações e, por isso,
frequentemente aumenta com a idade (BERNSTEIN, 1996).
Na literatura, o termo destreza está muitas vezes associado ao uso das mãos
(destreza manual, manual dexterity). Jacko e Vitense (2001) citam a definição de
destreza manual e destreza de dedos apresentada por Fleishman e Quaintance (1984):
destreza manual é a capacidade para fazer movimentos coordenados habilidosos de uma
mão, uma mão junto com o braço, ou as duas mãos, para pegar, colocar, mover, ou
montar objetos com ferramentas manuais ou blocos; enquanto destreza de dedos é a
capacidade para fazer movimentos coordenados habilidosos com os dedos de uma ou
ambas as mãos, para pegar, colocar, mover, ou montar pequenos objetos.
Kelso (1982) não utiliza o termo “destreza”, mas afirma que “habilidade” (skill)
é caracterizada por precisão espaço-temporal, adaptabilidade e consistência.
Considerando a definição de destreza apresentada por Bernstein, o que Kelso (1982)
chama de habilidade, é o que Bernstein considera como destreza. Kelso (1982) afirma
que existe uma progressão entre coordenação, controle e habilidade, ou seja,
coordenação faz parte de controle e ambos (coordenação e controle) fazem parte de
habilidade. Logo, podemos pensar que destreza inclui coordenação, sendo uma
capacidade motora mais complexa, que depende da coordenação.
27
Considerando os constructos apresentados, para compor a ACOORDEM foram
desenvolvidos itens que medem coordenação de movimento, velocidade de
desempenho, destreza manual, além de incluir informação sobre o uso funcional dessas
habilidades em casa e na escola. Entretanto, não foram incluídos itens que avaliam força
e resistência. A ACOORDEM, assim como os principais testes utilizados para avaliação
da coordenação motora em crianças, se caracteriza como avaliação de produto final
(GALLAHUE, 2005), do que é observável (ações da criança), e não do por quê da
incoordenação. A ACOORDEM é, portanto, um instrumento descritivo ou
discriminativo, cujo objetivo é classificar, categorizar ou descrever a criança
(MISSIUNA; RIVARD; BARTLETT, 2006; LARKIN; CERMAK, 2002). O teste
avalia o desempenho motor da criança em três áreas: (a) Coordenação e Destreza
Manual, (b) Coordenação Corporal e Planejamento Motor e (c) Desempenho em Casa e
na Escola (questionários de pais e professores), o que corresponde aos critérios A
(déficit motor) e B (pobre desempenho nas atividades diárias em casa e na escola),
propostos pelo DSM-IV (APA, 2002) para diagnóstico de TDC.
A ACOORDEM apresenta vantagens em relação à instrumentação existente,
uma vez que foi criada com base nos critérios para identificação do TDC (APA, 1994)
e, além da questão de diagnóstico, avança na avaliação da participação em casa e na
escola, permitindo examinar a relação entre função motora, atividade e participação.
Acredita-se que essa visão ampliada das questões motoras será útil para o
desenvolvimento do plano de tratamento.
A criação da ACOORDEM foi baseada na proposta de Benson e Clark (1982)
para desenvolvimento de testes na área de terapia ocupacional e, atualmente, se encontra
na última fase, de validação. A Figura 1 apresenta o fluxograma da proposta de Benson
e Clark (1982).
Durante a Fase I – Planejamento, foi realizada revisão de literatura enfocando as
características do TDC e a instrumentação utilizada para detecção do transtorno. Além
disso, foi feito levantamento informal da frequência de problemas de coordenação
motora em algumas escolas do ensino fundamental de Belo Horizonte (MG), que
apontou que tais problemas são frequentes, sendo comum haver duas ou mais crianças
com dificuldade em cada turma (MAGALHÃES; NASCIMENTO; REZENDE, 2004).
28
FIGURA 1 – Fluxograma para desenvolvimento de instrumento
Adaptada de Benson; Clark,1982, p.2
Após o levantamento, que confirmou a necessidade de criação do teste, foram
definidos os objetivos e características do instrumento.
Nosso objetivo era criar um teste para detecção de problemas de coordenação motora em crianças de 4 a 8 anos. Esse instrumento deveria ser de fácil aplicação, podendo ser usado por profissional recém-formado a partir do manual de instruções. O teste deveria ser compatível com os objetivos de atuação do terapeuta ocupacional com crianças e deveria contemplar a avaliação de habilidades nas três áreas de função, com definido pela Classificação Internacional de Funcionalidade (MAGALHÃES; NASCIMENTO; REZENDE, 2004, p. 107)
Ainda na fase de Planejamento, após definição dos objetivos do instrumento, foi
feita revisão dos principais testes de coordenação motora utilizados para avaliação de
crianças, dando preferência a testes padronizados.
Na Fase II – Construção do teste, foram analisados 13 testes motores
internacionais, compondo um banco com 349 itens. Estes itens foram agrupados em
Fase I - Planejamento Fase II - Construção
Determinar o propósito do
teste e os grupos de interesse
Identificar e definir o
domínio do teste
Revisar a literatura sobre o construto ou variável de interesse
Fazer questões semi-abertas ao grupo de
interesse
Interpretar os comentários
Escrever os objetivos
Selecionar o formato dos
itens
Desenvolver tabelas de
especificações
Treinar a escrita dos
itens
Escrever o conjunto de itens
Validação de conteúdo
Avaliação qualitativa pelos juízes
Desenvolver novos itens ou
revisar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) Fase III - Avaliação Quantitativa Fase IV - Validação
Preparar o instrumento para o primeiro teste
piloto
Primeiro teste piloto
Rodar a análise dos itens
Calcular a confiabilidade
Entrevistar indivíduos
Revisar o instrumento e preparar
para o segundo
teste piloto
Segundo teste piloto
Rodar a análise dos
itens
Repetir os passos 9 e10 o quanto for necessário
Começar a validação
Aplicar para validação dos
dados
Continuar a validação
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
29
categorias e foram elaborados critérios para selecionar os itens de interesse para compor
a ACOORDEM. Os itens selecionados com base em tais critérios não foram copiados
dos testes originais. Para compor a ACOORDEM, os itens foram adaptados
considerando a cultura, as atividades, os recursos e materiais de fácil acesso no Brasil
(MAGALHÃES; NASCIMENTO; REZENDE, 2004).
A versão piloto 1 da ACOORDEM (MAGALHÃES; REZENDE, 2001) foi
então submetida à avaliação da validade de conteúdo, por meio da realização de um
Painel de Experts, que avaliou aspectos técnicos do teste, e de um Painel Clínico, que
avaliou os aspectos práticos. A ACOORDEM foi bem avaliada em ambos os painéis,
sendo que com base nos comentários o teste foi revisado, resultando na versão piloto 1,
que foi submetida à fase seguinte (MAGALHÃES; NASCIMENTO; REZENDE, 2004).
A Fase III – Avaliação Quantitativa, foi dividida em vários estudos, sendo feita
análise das qualidades psicométricas dos itens de cada área, separadamente, com a
verificação da confiabilidade teste-reteste e entre examinadores e da discriminação do
desempenho por idade. Cury (2005) verificou a adequação e aplicabilidade dos itens de
equilíbrio estático e dinâmico; Cardoso e Magalhães (2009) examinaram os itens de
coordenação bilateral e sequenciamento motor; Cardoso, Galvão e Magalhães (2010), os
itens de coordenação motora fina e destreza manual; enquanto Lacerda e Magalhães
(2007) e Lacerda (2006) avaliaram a validade de conteúdo e de constructo dos
Questionários de Pais e de Professores da ACOORDEM. Como esperado, os dados
desses estudos resultaram na exclusão de itens, com redução considerável do número de
itens do teste. Foi possível, então, a criação da versão piloto 2, que foi submetida no
presente estudo à Fase IV – Validação, que é a última fase do processo.
Os itens selecionados, bem como as instruções de aplicação da ACOORDEM,
são apresentados no APÊNDICE A. Embora os resultados dos trabalhos anteriores
indiquem que os itens selecionados discriminam o desempenho motor de crianças de
quatro a oito anos de idade, ainda não foi examinado se esses itens são úteis para
diferenciar as habilidades motoras de crianças com desenvolvimento típico e com TDC.
O presente estudo teve como objetivo concluir mais uma fase do processo de criação da
ACOORDEM. Pretende-se estimar o ponto de corte para crianças de sete e oito anos e
examinar aspectos da validade do teste para identificar crianças com TDC.
30
3. OBJETIVOS
O objetivo principal foi aplicar a ACOORDEM em crianças de 7 e 8 anos de
idade para examinar suas propriedades psicométricas e verificar a utilidade clínica do
instrumento para detecção do TDC. O trabalho foi dividido em três estudos, com os
seguintes objetivos específicos:
Estudo 1:
Investigar a validade de constructo dos questionários de pais e professores,
examinando se tanto os itens quanto as crianças avaliadas apresentam padrões
válidos de escores,
Verificar a confiabilidade das medidas e consistência interna das escalas de cada
questionário,
Examinar se existem diferenças significativas de desempenho nas escalas dos
Questionários de acordo com o sexo, idade, tipo de escola e entre crianças com e
sem TDC;
Examinar a correlação (validade concorrente) entre as subescalas dos
Questionários e outros testes usados para identificação de TDC;
Examinar a possibilidade de reduzir o número de itens, tornando os
questionários mais práticos e de fácil utilização na prática clínica e em
pesquisas.
Estudo 2:
Verificar se crianças com e sem problemas de coordenação motora têm
resultados significativamente diferentes nos itens do teste;
Examinar se há diferenças significativas nos escores nos itens da ACOORDEM
quando se considera a idade, o sexo, e o tipo de escola das crianças,
Estimar da frequência de TDC em amostra de crianças de 7 e 8 anos da região
metropolitana de Belo Horizonte,
31
Investigar se crianças com TDC apresentam mais sintomas de TDAH do que
crianças com desenvolvimento típico.
Estudo 3:
Examinar a validade de critério (concorrente e preditiva) entre a ACOORDEM e
o MABC-II;
Identificar o ponto de corte mais adequado da ACOORDEM para detecção de
TDC em amostra de crianças de 7 e 8 anos da região metropolitana de Belo
Horizonte.
32
4. MATERIAL E MÉTODO
Os participantes, instrumentação e procedimentos são comuns para os três
artigos. Apenas a análise dos dados foi descrita separadamente para cada um dos
artigos.
4.1. Participantes
Crianças da Região Metropolitana de Belo Horizonte, de escolas públicas e
particulares, com sete e oito anos completos de idade, podendo ser incluídas crianças na
idade chave e até mais 11 meses. O cálculo da amostra necessária para aplicação
concorrente da ACOORDEM e do MABC-II foi realizado com base nos estudos de
Schoemaker et al. (2006) e Dantas (2006), considerando α = 0,05 e poder de 0,80. Foi
considerado um tamanho do efeito igual a 1,2 que equivale, respectivamente, a metade e
a um terço dos efeitos estimados no estudo internacional (SCHOEMAKER et al., 2006)
e no estudo brasileiro (DANTAS, 2006). O cálculo amostral apontou a necessidade de
25 crianças por faixa etária (COHEN, 1988), totalizando 50 crianças por tipo de escola,
em cada idade.
Grupo 1: crianças com sinais de problemas de coordenação motora, classificadas
com base no DCDQ-Brasil. Critério de inclusão: na ausência de normas
brasileiras, foi usado como critério pontuação abaixo do ponto de corte
canadense no DCDQ (Wilson et al., 1998), o que sinaliza possível TDC. Foram
recrutadas 15 crianças de sete anos e 22 de oito anos de escolas particulares e 27
crianças de sete anos e 27 de oito anos de escolas públicas, perfazendo um total
de 91 crianças com problemas motores.
Grupo 2: crianças com desenvolvimento típico, pareadas por sexo e idade com
cada criança com problema de coordenação motora. Os pares foram recrutados
entre os colegas de classe das crianças do grupo I, tendo como base o DCDQ-
BRASIL. Critério de inclusão: escore do DCDQ-BRASIL acima do ponto de
corte do DCDQ (Wilson et al., 1998). Foram recrutadas 15 crianças de sete anos
33
e 23 de oito anos de escolas particulares e 28 crianças de sete anos e 24 de oito
anos de escolas públicas, perfazendo um total de 90 crianças sem problemas
motores. Critérios de exclusão para o grupo 2: (a) história de prematuridade
(idade gestacional ≤ 36 semanas) e/ou baixo peso ao nascimento (inferior a
2500g); (b) baixo rendimento escolar com repetência; e (c) estar frequentando
algum tipo de terapia motora (ex.: terapia ocupacional, fisioterapia,
psicomotricidade)
Para obter a amostra de 181 crianças, com e sem problemas motores, o DCDQ-
Brasil foi aplicado em 793 crianças. Em ambos os grupos foram excluídas crianças que
apresentassem os seguintes sinais: (a) déficits físicos, alterações neurológicas ou
diagnóstico clínico de doenças conhecidas, como paralisia cerebral, autismo, distrofia
muscular; (b) audição e/ou visão subnormal; (c) déficit cognitivo, avaliado pelo teste
Matrizes Progressivas de Raven; (d) problemas ortopédicos ou fratura de membros
inferiores até seis meses antes da data de avaliação; e (e) diagnóstico de alteração
genética. Os pais/responsáveis de cada criança assinaram o termo de consentimento
informado (APÊNDICES B e C), autorizando a participação no estudo.
É importante esclarecer que, embora a ACOORDEM tenha sido criada para
avaliar crianças de quatro a oito anos de idade, no presente estudo, foram incluídas
apenas crianças de sete e oito anos. Optou-se pela limitação a essas idades, não só
porque coletar dados em todas as idades resultaria em um volume muito grande de
trabalho, mas também porque 7 e 8 anos são idades chave para detecção de TDC. Com a
entrada na escola, pais e professores têm melhor percepção das dificuldades motoras e
seu impacto no desempenho escolar, sendo essa a idade em que crianças brasileiras são
encaminhadas para tratamento. Além disso, o diagnóstico de TDC geralmente só é feito
a partir dos sete anos de idade. Uma vez verificada a validade da ACOORDEM para
essa faixa etária, ficará mais fácil dar continuidade ao processo de validação do teste,
como instrumento para detecção precoce do TDC em crianças de 4 a 6 anos. Outro
fator que determinou a escolha da faixa etária é que crianças mais velhas são mais
cooperativas, o que foi essencial para a finalização de todas as avaliações.
34
4.2. Instrumentação
Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM (MAGALHÃES;
REZENDE; CARDOSO, 2008): como discutido anteriormente, o teste está em fase
de validação, e tem como objetivo identificar crianças com TDC. A versão final do
instrumento foi criada com base nos estudos de validade dos itens, realizados
recentemente (CURY, 2005; CARDOSO, 2006; LACERDA, 2006; CARDOSO,
GALVÃO, MAGALHÃES, 2010), sendo incluídos apenas os itens que
apresentaram melhor confiabilidade (i.e., teste-reteste e entre observadores) e
discriminação de desempenho por idade. Os dados obtidos nos estudos citados
indicaram bom potencial da ACOORDEM para diferenciar o desempenho motor em
crianças de quatro a oito anos de idade, sendo que alguns itens foram modificados
ou eliminados. No APÊNDICE A, é apresentado o protocolo revisado de teste que
foi utilizado no presente estudo. O tempo estimado de aplicação da ACOORDEM é
de 60 minutos. Para conhecer as qualidades psicométricas das diferentes áreas do
teste, recomenda-se verificar os trabalhos já concluídos (CURY, 2005; CURY,
MAGALHÃES, 2006; CARDOSO, 2006; LACERDA, 2006; LACERDA,
MAGALHÃES, 2007).
Developmental Coordination Disorder Questionnaire - versão brasileira – DCDQ-
Brasil (PRADO, 2007) (ANEXO A): o DCDQ-BRASIL é versão brasileira do
DCDQ (WILSON et al., 1998), questionário para pais, desenvolvido no Canadá e
específico para triagem de TDC em crianças de cinco a 15 anos. O DCDQ é um
questionário simples, de 15 itens, traduzido e adaptado para crianças brasileiras
(PRADO, 2007). Para responder às perguntas, os pais são instruídos a comparar os
próprios filhos com outras crianças da mesma idade. O DCDQ é pontuado com
escala Likert, de 5 pontos, que vai de “muito pior do que crianças da mesma idade”
(escore 1) até a descrição “igual ou melhor do que crianças da mesma idade” (escore
5). Os pais devem marcar a resposta que melhor descreve o desempenho do filho
naquela tarefa (WILSON et al., 2009). O tempo de preenchimento do questionário é
de 10 a 15 minutos. A pontuação máxima, somando a pontuação das quatro áreas, é
de 75, sendo definidos três pontos de corte para identificação de TDC: pontuação ≤
46 para a faixa etária de cinco anos a sete anos e 11 meses, pontuação ≤ 55 para a
35
idade de oito anos a nove anos e 11 meses e para a idade de 10 anos a 15 anos e seis
meses pontuação ≤ que 57. Crianças com pontuação acima dos valores indicados
são consideradas como apresentando desenvolvimento típico. No presente estudo
usamos os pontos de corte definidos para a amostra canadense, uma vez que os
dados de Prado (2007) indicam que a amplitude e médias de escores da amostra
brasileira foram similares à amostra normativa canadense, o que permite o uso dos
pontos de corte definidos para o DCDQ, até que sejam coletados dados normativos
brasileiros para o DCDQ-Brasil. As propriedades psicométricas do DCDQ já foram
examinadas em diferentes estudos e indicam boa confiabilidade teste-reteste e boa
validade de construto em diferentes países (SHOEMAKER et al., 2006; WILSON et
al., 2000; WILSON et al., 2009; LOH; PIEK; BARRETT, 2009). O presente estudo,
devido à ampla coleta de dados, e concomitante identificação de TDC com uso de
dois testes observacionais, contribuirá para definição do ponto de corte para
detecção do TDC em crianças brasileiras de sete e oito anos de idade.
Movement Assessment Battery for Children – MABC-II (HENDERSON; SUGDEN;
BARNETT, 2007; ANEXO B): teste estandardizado britânico, usado para
identificação e descrição de prejuízos no desempenho motor de crianças de três a 16
anos de idade (BROWN; LALOR, 2009). O teste envolve uma série de tarefas
motoras grossas e finas, agrupadas em três categorias: Destreza Manual, Alvo e
Agarrada (Aiming and Catching) e Equilíbrio. Dados normativos são fornecidos
para três Grupos Etários: 3 anos a seis anos e 11 meses; sete anos a 10 anos e 11
meses; e 11 anos a 16 anos e 11 meses (HENDERSON; SUGDEN; BARNETT,
2007; BROWN; LALOR, 2009). No presente estudo foi utilizado apenas o 2º grupo
etário. Os escores brutos são convertidos em percentil, que é analisado em um
sistema de “Semáforo de Trânsito”: pontuação ≤ percentil 5 significa uma
dificuldade motora significativa (zona vermelha); percentil entre seis e 15, em
risco/suspeito (zona amarela); e acima do percentil 16, desempenho normal (zona
verde) (HENDERSON; SUGDEN; BARNETT, 2007). O MABC-II pode ser
aplicado em 20 minutos e sua primeira edição (HENDERSON; SUGDEN;
BARNETT, 2007) conta com vários estudos que dão suporte à confiabilidade e
validade em diferentes países (VAN WAELVELDE et al., 2007; VAN
WAELVELDE et al., 2004; SMITHS-ENGELSMAN; HENDERSON; MICHELS,
1998; CHOW; HENDERSON; BARNETT, 2001; CROCE; HORVAT;
MCCARTHY, 2001; RÖSBLAD; GARD, 1998). No manual da segunda edição
36
(HENDERSON; SUGDEN; BARNETT, 2007), são apresentados estudos que
reportam bons índices de validade e confiabilidade.
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (ANGELINI et al., 1999; ANEXO C):
um dos testes de inteligência mais amplamente usados no mundo (SISTO; RUEDA;
BARTHOLOMEU, 2006), caracteriza-se por um caderno composto por três séries
de itens (A, AB e B). Cada item é um desenho, com um pedaço faltante,
possibilitando apenas uma resposta correta entre seis opções que são apresentadas à
criança. Para cada resposta correta, é atribuído um ponto, e o escore total do teste é
obtido somando-se o número de respostas corretas. A classificação, de acordo com o
manual, é a seguinte: 1 - intelectualmente superior; 2 - definidamente acima da
média; 3 - intelectualmente médio; 4 - definidamente abaixo da média; 5 -
intelectualmente deficiente. Pasquali, Wechsler e Bensusan (2002) apontam que o
instrumento contém itens com boas qualidades psicométricas e que ele mede
adequadamente a aptidão do raciocínio analógico em crianças de cinco a 11 anos de
idade. No presente estudo, as Matrizes Progressivas Coloridas de Raven foram
utilizadas para excluir crianças com deficiência mental.
Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP, 2008, ANEXO D): critério
construído para definir grandes classes que atendam a necessidade de segmentação
por poder aquisitivo; visa estimar o poder de compra das pessoas e famílias urbanas,
proporcionando a classificação da população em classes econômicas. O sistema de
pontos se divide em duas categorias: posse de itens e grau de instrução do chefe da
família. A soma da pontuação total possibilita definir em qual das oito classes (A1,
A2, B1, B2, C1, C2, D ou E) a família se enquadra.
SNAP-IV: questionário de 18 perguntas, usado para triagem de sinais de TDAH. O
SNAP é baseado nos critérios para diagnóstico de TDAH do manual DSM-IV.
Bussing et al. (2008) examinaram as propriedades psicométricas do SNAP-IV e
observaram coeficiente alfa de 0,94 para a classificação dos pais e de 0,97 para a
classificação dos professores. A confiabilidade entre examinadores realizada entre
as classificações de pais e professores foi 0,49 para itens de desatenção e 0,43 para
os itens de impulsividade/hiperatividade, e todas foram estatisticamente
significativas (p<0,001). Bussing et al. (2008) relatam que a consistência interna,
seleção dos itens e estrutura fatorial do SNAP-IV foram consideradas aceitáveis e
consistentes com os constructos do DSM-IV e apontam que o instrumento é útil para
triagem dos sintomas de TDAH. Esse questionário foi traduzido para o português
37
(MATTOS et al., 2006) e foi usado apenas para sinalizar a presença de sinais de
dificuldade de atenção e hiperatividade e não com fins de diagnóstico. No presente
estudo, o SNAP foi preenchido pela professora, que tem mais elementos para
responder às questões especificas do instrumento (ANEXO E).
4.3 Procedimentos
Foi feita revisão dos itens da ACOORDEM, dos resultados dos estudos piloto e
das instruções para aplicação do teste, para definição do protocolo final de teste usado
para avaliação das crianças (APÊNDICE A). Os itens de desenho foram enviados a um
profissional de comunicação visual, para melhoria do design de forma a torná-lo mais
atraente para as crianças.
Concomitante ao trabalho de revisão do manual e do design do teste, foi feito
contato com seis escolas públicas e 56 particulares de ensino fundamental da grande
Belo Horizonte, totalizando 62 escolas contactadas. Dentre estas escolas, seis (100%)
escolas públicas e 21 (37,5%) escolas particulares concordaram em participar do estudo.
Uma vez obtida aprovação das escolas, foi enviado para os pais e/ou
responsáveis das crianças que se encaixavam nos critérios de inclusão, o termo de
consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE B), com informações sobre os objetivos
do estudo, acompanhadas do DCDQ-Brasil (PRADO, 2007 – ANEXO A) e de um
pequeno questionário sobre condições de nascimento e desenvolvimento da criança
(APÊNDICE D). Nesta fase de seleção dos participantes, 1879 crianças receberam os
questionários mencionados acima, mas apenas 793 (42,2%) retornaram totalmente
preenchidos e acompanhados do termo de consentimento autorizando a participação.
À medida que os questionários DCDQ-Brasil retornaram preenchidos, uma
bolsista de Iniciação Científica (IC) fez análise de cada um deles e, de acordo com as
normas canadenses (WILSON et al., 1998), identificou crianças com provável
diagnóstico de TDC. Para cada criança detectada com sinais de TDC pelo DCDQ-Brasil
(PRADO, 2007), foi selecionada outra criança da mesma turma, com pareamento por
idade e sexo, mas sem sinais de problema motor, de acordo com as normas do DCDQ
(WILSON et al., 1998). Todo o processo de análise do DCDQ-Brasil e pareamento das
crianças foi realizado pela bolsista de IC, de modo que a examinadora não teve acesso
38
ao provável diagnóstico de desempenho motor da criança. As crianças selecionadas
receberam um segundo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
informando sobre a segunda parte do estudo (APÊNDICE C). Somente foram incluídas
as crianças cujos pais assinaram o TCLE autorizando a participação. Embora tenha sido
conseguida a adesão de número considerável de escolas particulares, houve dificuldade
em obter o consentimento dos pais para avaliação, o que limitou o recrutamento e não
permitiu que fosse atingido o número previsto de 100 crianças (50 por idade) nessa
categoria de escola, dentro do limite máximo de tempo previsto para conclusão do
estudo.
Todas as crianças selecionadas tendo como base o DCDQ-Brasil foram
avaliadas pela ACOORDEM (MAGALHÃES; REZENDE; CARDOSO, 2008), pelo
MABC-II (HENDERSON; SUGDEN; BARNETT, 2007), pelas Matrizes Progressivas
de Raven (ANGELINI et al., 1999) e foi solicitado aos pais e professores destas
crianças que respondessem aos questionários da ACOORDEM. Os professores
assinaram o TCLE, autorizando a utilização dos dados fornecidos para pesquisa
(APÊNDICE E).
As crianças foram avaliadas pela doutoranda, e por duas colaboradoras, uma
terapeuta ocupacional auxiliar técnica em pesquisa e uma bolsista de iniciação
científica. As examinadoras foram treinadas nos procedimentos de avaliação, segundo
os manuais de cada instrumento. Para verificação da confiabilidade entre observadores,
as examinadoras fizeram escore simultâneo e independente de 12 crianças, recrutadas
apenas para fins de exame de confiabilidade. Utilizando-se o pacote estatístico SPSS,
versão 15.0, foi calculado o coeficiente de correlação intra-classe (ICC), com
concordância absoluta e intervalo de confiança de 95%. Os valores de ICC variaram de
0,80 a 1,0, sendo que todos os itens apresentaram valor de ICC superior ao
recomendado por Burtner et al. (1997), de 0,80.
As avaliações foram realizadas na própria escola, em horários definidos pelas
professoras e que não comprometessem as atividades pedagógicas. Para não cansar a
criança, a coleta foi dividida em duas sessões, na primeira foi aplicado o MABC-II e as
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, e na segunda a ACOORDEM. Os resultados
das crianças com sinais de TDC foram disponibilizados para os pais, bem como uma
cartilha informativa.
39
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG
(Parecer ETIC 80/08), em 16 de abril de 2008 (ANEXO F).
4.4 Análise de dados
Estudo 1: Para análise dos itens dos Questionários de Pais e Professores da
ACOORDEM, foi utilizado o modelo Rasch (Wright; Stone, 1979; Bond, Fox, 2007).
Este modelo baseia-se no cálculo da probabilidade de um indivíduo com dada
habilidade acertar um item com determinada dificuldade (Wright, Stone, 1979). O
cálculo é baseado na premissa de que indivíduos com maior habilidade em determinada
dimensão terão maior probabilidade de acertar tanto os itens mais difíceis quanto os
mais fáceis e indivíduos menos hábeis provavelmente só conseguirão passar nos itens
mais fáceis. Quando os itens se comportam dentro do esperado, é possível distribui-los
em diferentes níveis, tendo como base a dificuldade dos itens (Bond, Fox, 2007),
formando um contínuo linear, unidimensional, semelhante a uma régua dividida em
intervalos iguais.
No presente trabalho a análise Rasch foi realizada com uso do programa
Winsteps - versão 3.70 (Linacre, 2010), que produz parâmetros, como o MnSq
(quadrado-médio), para verificar se os itens se enquadram nas expectativas de
unidimensionalidade do modelo estatístico. O MnSq indica a relação entre a resposta do
indivíduo e as expectativas do modelo. Valores de MnSq acima de 1,3 sinalizam itens
com escore errático, nos quais crianças com alta habilidade recebem pontuação
inesperadamente baixa, ou crianças com baixa habilidade recebem pontuação alta em
itens difíceis (Bond, Fox, 2007). Os valores de MnSq também são apresentados no
formato padronizado (t), cujo valor esperado é 0,0 (±2) (Bond, Fox, 2001).
Adotando o mesmo critério utilizado no estudo anterior dos Questionários de
Pais e Professores da ACOORDEM (Lacerda, 2006), neste estudo apenas os itens com
MnSq ≥ 1,3 e valor t ≥ ±2 foram considerados como contrariando as expectativas do
modelo Rasch. Itens considerados erráticos foram re-examinados para verificar se
deveriam ser descartados ou revisados (Lacerda, 2006).
O programa Winsteps calcula, além dos parâmetros para verificar o
enquadramento dos itens e das crianças nas expectativas do modelo Rasch, valores de
40
confiabilidade para calibração dos itens e das medidas das crianças, além do erro
associado à calibração de cada item e à medida de cada criança. Espera-se que a
confiabilidade seja de pelo menos 0,80 (Bond, Fox, 2007). O índice de separação, que
indica em quantos níveis de habilidade os itens separam as crianças da amostra, é
calculado combinando-se os valores de confiabilidade e de erro, e espera-se que as
crianças sejam divididas em pelo menos dois níveis de habilidade (Bond, Fox, 2007). O
programa Winstesp também calcula índice de consistência interna das escalas
(Crombach α), além de parâmetros relevantes para analisar o uso das categorias de
escore e comparar a distribuição dos itens e crianças nos contínuos de habilidade de
cada escala.
No presente estudo, foi feita análise dos itens por escalas, como apresentadas
nos questionários. Foram examinados os indicadores de unidimensionalidade, assim
como os valores de confiabilidade e separação dos itens e das crianças. Visando tornar o
instrumento mais curto e mais viável para uso clínico, itens erráticos foram descartados
e realizadas novas análises, até que fosse obtida a melhor combinação de itens, que
apresentasse menor número de itens e crianças erráticos, maior separação de crianças e
melhor confiabilidade da escala. Foram descartados itens que não se enquadravam no
modelo e/ou que estavam calibrados em um mesmo nível de dificuldade no contínuo de
habilidade.
Após a eliminação dos itens, foi realizado somatório dos escores de cada criança
em cada uma das escalas. Utilizando o pacote estatístico SPSS, versão 17.0, foi aplicado
o teste Kolmogorov-Smirnov, para verificar a normalidade dos dados. Como os escores
não apresentavam distribuição normal, foi dada continuidade à análise estatística com o
uso de testes não paramétricos.
Para examinar se havia diferenças significativas entre os grupos com e sem
TDC, diferença por sexo, idade e tipo de escola, foi utilizado o teste Mann-Whitney,
considerando o nível de significância de 0,05. A fim de verificar a validade concorrente
entre as diversas escalas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM e os
demais instrumentos, foi utilizada correlação de Spearman.
Estudo 2: Para análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico SPSS, versão 17.0.
Estatística descritiva foi realizada para caracterização da amostra e cálculo da média de
desempenho dos grupos nos itens da ACOORDEM. Para verificar se os dados
apresentavam distribuição normal, foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov. Como os
41
dados não apresentavam distribuição normal, a análise dos dados foi realizada com o
teste não paramétrico Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas Raven, SNAP-IV e
Classificação Econômica, foi utilizado o teste qui-quadrado.
Estudo 3: Para análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico SPSS, versão 17.0.
Inicialmente os dados brutos de desempenho das crianças nos itens da ACOORDEM
foram convertidos em escore z, sendo que cada ponto foi subtraído da média do item e
dividido pelo desvio padrão. Foi realizado o cálculo dos quartis dos escores z para cada
item da ACOORDEM, originando os escores padronizados de cada item: valores
incluídos no primeiro quartil foram padronizados para o valor 1; no segundo quartil,
valor 2; no terceiro quartil, valor 3; e no último quartil, valor 4. Logo, cada item da
ACOORDEM passou a ter um escore padronizado, variando entre 1 e 4. Os escores
padronizados de cada criança foram somados, resultando em três escores para análise:
um para cada uma das duas áreas da ACOORDEM – (a) Coordenação manual e
Destreza; e (b) Coordenação Bilateral e Planejamento Motor - e um escore total do
teste.
Para cálculo da validade concorrente, foi examinada a correlação de Spearman
entre os escores padronizados totais e das áreas do MABC-II e da ACOORDEM, com
significância de 0,05, para as duas faixas etárias. Para cálculo da validade preditiva, os
valores de sensibilidade, especificidade, valor de predição positivo (VPP) e valor de
predição negativo (VPN) foram calculados de acordo com a proposta de Portney e
Watkins (2009). A sensibilidade (S) é a capacidade do teste de obter um resultado
positivo quando a condição alvo está presente; é a probabilidade de obter um resultado
positivo correto em pacientes que têm a condição alvo. A especificidade (E) é a
capacidade do teste de obter um resultado negativo quando a condição está realmente
ausente; é a probabilidade de um resultado negativo correto nos indivíduos que não têm
a condição alvo. Um instrumento altamente específico raramente terá resultado positivo
quando a pessoa não tem a doença (PORTNEY; WATKINS, 2009).
O VPP estima a probabilidade de que uma pessoa que tenha resultado positivo
realmente tenha a doença; um teste com VPP elevado fornecerá uma forte estimativa do
número real de pacientes que têm a condição alvo. Por outro lado, o VPN indica a
probabilidade de que uma pessoa que tenha resultado negativo realmente não tenha a
doença; um teste com VPN elevado fornecerá uma forte estimativa do número de
pessoas que não têm a condição alvo (PORTNEY; WATKINS, 2009).
42
Os valores de S, E, VPP e VPN foram calculados de acordo com a proposta de
Portney e Watkins (2009), apresentada na Tabela 1, entre os escores da ACOORDEM,
com os pontos de corte nos percentis 5 e 15, para determinar qual ponto de corte
apresenta melhor potencial para predizer a condição de TDC, como identificado pelo
MABC-II. O percentil 5 foi utilizado porque é o valor definido por consenso entre
profissionais e pesquisadores que lidam com TDC (Sugden, 2006), além, de ser o ponto
de corte recomendado no manual do MABC-II como sinalizador de TDC
(HENDERSON, SUGDEN, BARNETT, 2007). O percentil 15 foi utilizado em estudos
de validade concorrente e preditiva de outros instrumentos com o MABC (Crawford,
Wilson, Dewey, 2001; Spironello et al., 2010).
Utilizando o MABC-II como padrão de referência, o ponto de corte ótimo,
baseado na maior sensibilidade e especificidade, para os escores das duas subáreas e o
escore total da ACOORDEM, foi estimado por meio da Receiver Operating
Characteristic Curve (curva ROC), com nível de significância estatística de 5%. A curva
ROC foi construída utilizando-se o software MedCalc. Novos valores de validade
preditiva foram calculados tendo como base o percentil 40, por ser o que mais se
aproximou dos valores definidos pelas curvas ROC, como melhor ponto de corte para o
escore total da ACOORDEM e para os escores de cada escala (Coordenação Manual e
Destreza; e Coordenação Bilateral e Planejamento Motor), nas duas faixas etárias.
Tabela 1. Fórmulas para cálculo da validade preditiva
Resultado do teste
Diagnóstico real (padrão de referência)
Diagnóstico + Diagnóstico -
Positivo a b
Negativo c d
Total a +c b + d
Para cálculo dos índices de validade preditiva, usam-se as seguintes
fórmulas:
S = a/ a + c E= d/ b + d VPP = a/ a + b VPN = d/ d + c
43
Artigo 1 – Este artigo será submetido ao periódico Revista Brasileira de Saúde Materno
Infantil
Análise das qualidades psicométricas dos Questionários de Pais e
Professores da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora –
ACOORDEM
Psychometric analysis of Parents and Teachers Questionnaires of Motor
Coordination and Dexterity Assessment (MCDA)
Ana Amélia Cardoso1, Lívia de Castro Magalhães2, Marina Matilde Fonseca de
Rezende2
1 Departamento de Terapia Ocupacional – Universidade Federal do Paraná
2 Departamento de Terapia Ocupacional – Universidade Federal de Minas Gerais
Endereço para contato:
Ana Amélia Cardoso Rua Deputado Joaquim José Pedrosa, 946 – apto 203 B Bairro Cabral CEP 80035-120, Curitiba, PR E-mail: [email protected] ou [email protected]
Fontes de auxílio: CNPq e FAPEMIG – financiamento do projeto ACOORDEM
44
RESUMO
Objetivos: Examinar as propriedades psicométricas dos Questionários de Pais e Professores da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM. Método: Participaram deste estudo 181 crianças de sete e oito anos da região metropolitana de Belo Horizonte, selecionadas pelo Developmental Coordination Disorder Questionnaire – DCDQ-Brasil. As crianças foram avaliadas pela ACOORDEM, pelo Movement Assessment Battery for Children – MABC-2 e foi solicitado aos pais e professores que respondessem aos Questionários da ACOORDEM. Adequação dos itens dos questionários foi verificada com análise Rasch. Os grupos com e sem TDC, diferença por sexo, idade e tipo de escola, foram comparados com o teste Mann-Whitney, considerando significância de 0,05. Correlação de Spearman foi usada para investigar a validade concorrente entre as escalas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM e os demais instrumentos. Resultados: Análise Rasch repetida permitiu eliminação de 25 itens e as escalas revisadas apresentaram índices aceitáveis de confiabilidade e consistência interna. Evidências de unidimensionalidade de cada escala, diferenciação de crianças por idade e diagnóstico dão suporte à validade de construto dos Questionários. Conclusões: Os Questionários revisados apresentaram propriedades psicométricas aceitáveis, assim, recomenda-se, aplicação em amostra representativa da população infantil brasileira, visando a criação de valores normativos de desempenho e definição de pontos de corte para uso clínico na detecção do TDC. Palavras-chave: Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação, Avaliação da Coordenação e Destreza Motora, Questionário de Pais e Professores, validade de constructo, terapia ocupacional.
45
ABSTRACT Objectives: To examine the psychometric properties of the Parents and Teachers Questionnaires of the Motor Coordination and Dexterity Assessment - MCDA. Method: The study included 181 children aged seven and eight years from the metropolitan region of Belo Horizonte - Brazil, selected trough the use of the Developmental Coordination Disorder Questionnaire - DCDQ-Brazil. The children were assessed by the MCDA, the Movement Assessment Battery for Children - MABC-2 and the parents and teachers were asked to respond the MCDA Parents and Teachers Questionnaires. The quality of the questionnaires was assessed using Rasch analysis. Significant differences between groups with and without DCD, differences according to gender, age and school type were examined with the Mann-Whitney, with a significance of 0.05. In order to examine the concurrent validity between the scales of the MCDA Parents and Teachers Questionnaires and other instruments, the Spearman correlation was used. Results: The use of repeated Rasch analysis resulted in the exclusion of 25 items and the revised scales demonstrated acceptable indices of reliability and internal consistency. Evidences of unidimensionality of each scale, differentiation by age and diagnosis (with and without DCD) give support to the construct validity of the Questionnaires. Conclusions: The revised Questionnaires present acceptable psychometric properties, therefore, data collection in a sample of four to eight years old children, representative of the Brazilian infantile population is recommended, with the aims of creating performance standards and defining cut-off points for clinical use in the detection of TDC. Keywords: Developmental Coordination Disorder, Motor Coordination and Dexterity Assessment, Parents and Teachers Questionnaires, construct validity, occupational therapy.
46
INTRODUÇÃO
O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC) é caracterizado por
prejuízo acentuado no desenvolvimento da coordenação motora, que não está associado
a distúrbios físicos e/ou neurológicos conhecidos. Observa-se desempenho
expressivamente abaixo do esperado para a faixa etária e nível cognitivo da criança, que
interfere diretamente no desempenho escolar e/ou de atividades de vida diária que
exijam coordenação motora1.
Este transtorno atinge de 3 a 8% das crianças em idade escolar1-3, mas as
estimativas variam. Estudo recente4 aponta uma prevalência de 1,8% de crianças do
Reino Unido com idade média de sete anos, sendo observado mais em meninos do que
em meninas (1,9:1). O TDC tende a persistir nas fases subsequentes da vida2,5 e, embora
os sinais normalmente observados sejam motores, o TDC tem impacto significativo em
vários aspectos do desempenho ocupacional, especialmente nas atividades de vida
diária, educação, brincar e participação social6, podendo desencadear problemas
secundários como a baixa auto-estima e motivação, além de socialização e senso de
auto-eficácia diminuídos7,8.
Atualmente, não há um teste de desempenho motor “padrão ouro” para
identificar o TDC2,9, mas existem alguns instrumentos de avaliação que podem ser
utilizados para auxiliar no diagnóstico, tais como o Movement Assessment Battery for
Children (MABC-II)10 e o Bruininks-Oseretzki Test of Motor Proficiency – 2ª edição
(BOT-2)11. Para a aplicação destes testes, é necessário treinamento e observação
criteriosa, além da importação dos materiais de teste, o que limita seu uso na prática
clínica em nosso país9,12. Como nenhum destes instrumentos foi padronizado e adaptado
para o uso com crianças brasileiras, sua utilização, na maioria das vezes, se restringe ao
contexto de pesquisa.
47
Na ausência de testes motores padronizados, muitos profissionais fazem o uso
de questionários para triagem do TDC, dentre os quais destacam-se o Movement
Assessment Battery for Children Checklist (MABC-Checklist)10 e o Developmental
Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ’7)13. O DCDQ recentemente foi
traduzido e adaptado para o Brasil 9,12 e foi utilizado no presente estudo.
Alguns autores14,15 apontam que questionários são vantajosos, pois fornecem
informações sobre problemas de coordenação e limitações funcionais no contexto onde
a criança vive. Os questionários avaliam o impacto funcional dos problemas motores na
perspectiva dos pais, professores, ou da própria criança, que são quem vivenciam as
dificuldades no cotidiano. Outra vantagem é o fato de que questionários são de fácil
utilização e baixo custo12.
Como desvantagens, Portney e Watkins16 sugeriram que os resultados obtidos
por meio de um questionário escrito podem sofrer influência do entendimento ou
interpretação equivocada das questões ou opções de resposta, além do fato de o
avaliador desconhecer a acurácia e motivação de quem responde o questionário. Esse é
um aspecto bastante relevante em nosso país, onde a taxa de analfabetismo ainda é
elevada, principalmente entre famílias de baixa renda.
Apesar de serem úteis para fornecer informações sobre o desempenho da
criança em atividades rotineiras, deve estar claro que questionários aplicados
isoladamente não são suficientes para detectar o TDC. Sugden17 recomendou o uso de
um teste motor referenciado em normas, culturalmente apropriado e administrado
individualmente.
A Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM 18 vem sendo
criada com o objetivo de oferecer aos profissionais um instrumento válido, confiável, de
fácil aplicação e baixo custo, que permita a detecção do TDC. Consistente com os
48
critérios para diagnóstico de TDC1, o teste tem duas partes, uma com itens tradicionais
de observação direta do desempenho motor e outra constituída por questionários de pais
e professores, para obtenção de informações sobre o desempenho diário.
Os Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM, examinados no
presente estudo, foram desenvolvidos buscando criar recursos objetivos para a coleta de
informações sobre as atividades e participação social da criança, nos seus contextos
usuais de desempenho, em casa e na escola. Os questionários são compostos por itens
simples, fáceis de serem respondidos por pais e professores, e são pontuados
considerando a frequência do comportamento observado19. Os questionários, como
recurso para complementar o diagnóstico, são diferentes dos demais questionários
utilizados atualmente, como o DCDQ13 e o MABC-Checklist10, que funcionam
basicamente como instrumentos de triagem.
O processo de criação dos questionários da ACOORDEM incluiu o exame da
validade de conteúdo por meio da realização de um painel de experts19, cujos resultados
indicaram que mais de 87% dos itens foram considerados de boa qualidade. Com base
nos dados de Lacerda20, foi feita eliminação e revisão dos itens, tornando os
questionários mais adequados às necessidades dos pais e profissionais que lidam com
crianças com problemas de coordenação motora.
Lacerda20 também examinou a validade de constructo dos questionários da
ACOORDEM, em uma amostra de 30 crianças, sendo 15 com desenvolvimento típico e
15 com TDC, utilizando análise Rasch. Foi confirmada a unidimensionalidade das
escalas, cujos escores mostram correlação significativa com a idade, com crianças mais
velhas obtendo pontuação mais alta. Confirmados aspectos da validade dos
questionários, foi recomendada a realização de outros estudos, com amostragem mais
49
representativa e heterogênea em termos de habilidade motora, para verificar a
capacidade do instrumento para discriminar crianças com e sem TDC.
Dando continuidade ao processo de validação dos questionários da
ACOORDEM, o presente estudo teve como objetivos (a) investigar a validade de
constructo dos questionários de pais e professores, examinando se tanto os itens quanto
as crianças avaliadas apresentam padrões válidos de escores, (b) verificar a
confiabilidade das medidas e consistência interna das escalas de cada questionário, (c)
comparar o desempenho nas escalas dos Questionários das crianças com e sem TDC,
em relação ao sexo, idade e tipo de escola; (d) examinar a validade concorrente entre as
subescalas dos Questionários e outros testes usados para identificação de TDC; (e)
examinar se é possível reduzir o número de itens, tornando os questionários mais
práticos e de fácil utilização na prática clínica e em pesquisas.
MÉTODO
Participantes:
Foram incluídas 181 crianças de sete e oito anos de escolas públicas e
particulares da região metropolitana de Belo Horizonte/MG, recrutadas por meio de um
questionário para triagem de TDC - o DCDQ-Brasil9, de forma a constituir dois grupos,
um com e outro sem sinais de problemas de coordenação motora. Foram recrutadas 91
crianças com suspeita de TDC e 90 crianças com desenvolvimento típico, seguindo o
ponto de corte sugerido por Wilson et al.21. Os critérios de exclusão para ambos os
grupos foram: (a) déficits físicos, alterações neurológicas ou diagnóstico clínico de
doenças conhecidas, como paralisia cerebral, autismo, distrofia muscular; (b) audição
e/ou visão subnormal; (c) déficit cognitivo; (d) problemas ortopédicos ou fratura de
50
membros inferiores até seis meses antes da data de avaliação; e (e) diagnóstico de
alteração genética.
Instrumentação:
Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM22: teste em fase
de validação, tem como objetivo identificar crianças com TDC. O instrumento
conta com itens de observação direta do desempenho da criança em provas
padronizadas e com questionários de pais e professores, que foram analisados no
presente estudo. O Questionário de Pais, que visa avaliar o desempenho e
comportamento da criança durante atividades em casa e brincadeiras no dia-a-
dia, é composto por 66 itens, divididos em quatro escalas: (a) Mobilidade e
Habilidade para participar de jogos e brincadeiras (20 itens); (b) Habilidade para
desempenhar atividades de vida diária (15 itens); (c) Habilidades relacionadas ao
papel de estudante (13 itens); (d) Comportamentos, hábitos e rotinas (18 itens).
O Questionário de Professores é composto por 41 itens, divididos em duas
escalas: (a) Escala motora (26 itens) e (b) Escala de comportamento (15 itens).
Ambos os questionários são pontuados em escala de quatro pontos: 1 =
raro/nunca; 2 = às vezes; 3 = frequentemente; 4 = sempre, sendo que pais e
professores são orientados a considerar a idade da criança e o desempenho de
colegas da mesma idade. Os Questionários de Pais e de Professores da
ACOORDEM foram criados como parte integrante do instrumento, ou seja, as
informações coletadas sobre o desempenho da criança em casa e na escola
devem ser utilizadas em conjunto com os itens de observação direta do
desempenho da criança.
Developmental Coordination Disorder Questionnaire – DCDQ-Brasil9:
questionário para pais, desenvolvido no Canadá21, usado para triagem de TDC
51
em crianças de cinco a 15 anos, foi traduzido e adaptado para crianças
brasileiras12. Vários estudos examinaram as propriedades psicométricas do
instrumento e indicam boa confiabilidade teste-reteste e boa validade de
constructo em diferentes países23,24. No presente estudo, o DCDQ-Brasil foi
usado para selecionar crianças com suspeita de TDC e crianças com
desenvolvimento típico.
Movement Assessment Battery for Children – MABC-II10: teste estandardizado
britânico, usado para identificação e descrição de déficits no desempenho motor
de crianças de três a 17 anos25. Os escores brutos são convertidos em percentil,
que é analisado em um sistema de “Semáforo de Trânsito”: pontuação ≤
percentil 5 significa uma dificuldade motora significativa (zona vermelha);
percentil entre 6 e 15, em risco/suspeito (zona amarela); e acima do percentil 16,
desempenho normal (zona verde)10,25. Henderson, Sugden e Barnett10
apresentam, no manual da segunda edição, estudos que relatam bons índices de
validade e confiabilidade.
Procedimentos:
Na primeira fase do estudo, de seleção das crianças, foi feito contato com
escolas públicas e particulares de ensino fundamental da região metropolitana de Belo
Horizonte/MG, sendo obtida a colaboração de 27 escolas (seis públicas e 21
particulares).
Nestas escolas, 1879 crianças receberam o DCDQ-Brasil, acompanhado de um
pequeno questionário sobre condições de nascimento e desenvolvimento da criança e do
termo de consentimento livre e esclarecido. Apenas 793 (42,2%) questionários
retornaram preenchidos e foram analisados por uma bolsista de iniciação científica (IC)
que, de acordo com os pontos de corte definidos no Canadá21, identificou crianças com
52
provável diagnóstico de TDC. Para cada criança selecionada como provável TDC foi
selecionada outra criança da mesma turma, com pareamento por idade e sexo, mas sem
sinais de dificuldades de coordenação.
As crianças selecionadas com o DCDQ-Brasil9,12 foram avaliadas pela
ACOORDEM22 e pelo MABC-II10 e foi solicitado aos pais e professores que
respondessem aos Questionários da ACOORDEM. As crianças que apresentaram
desempenho abaixo do ponto de corte no DCDQ-Brasil9 e abaixo do percentil 5 no
MABC-II10 foram consideradas como apresentando TDC.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG) - Parecer n° 80/08, e somente foram incluídas no estudo as crianças
cujos pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido autorizando sua
participação.
Análise dos dados:
O modelo Rasch26,27 foi utilizado para análise dos itens dos Questionários. O
modelo Rasch baseia-se no cálculo da probabilidade de um indivíduo com dada
habilidade acertar um item com determinada dificuldade26. O cálculo é baseado na
premissa de que indivíduos com maior habilidade em determinada dimensão terão
maior probabilidade de acertar tanto os itens mais difíceis quanto os mais fáceis e
indivíduos menos hábeis provavelmente só conseguirão passar nos itens mais fáceis.
Quando os itens se comportam dentro do esperado, é possível distribui-los em diferentes
níveis, tendo como base a dificuldade dos itens27, formando um contínuo linear,
unidimensional, semelhante a uma régua dividida em intervalos iguais.
A análise Rasch foi realizada com uso do programa Winsteps - versão 3.7028,
que produz parâmetros, como o MnSq (quadrado-médio), para verificar se os itens se
enquadram nas expectativas de unidimensionalidade do modelo estatístico. O MnSq
53
indica a relação entre a resposta do indivíduo e as expectativas do modelo. Valores de
MnSq acima de 1,3 sinalizam itens com escore errático, nos quais crianças com alta
habilidade recebem pontuação inesperadamente baixa, ou crianças com baixa habilidade
recebem pontuação alta em itens difíceis27. Valores baixos de MsSq (< 0,7) sinalizam
itens com pouca variabilidade nas resposta. Os valores de MnSq também são
apresentados no formato padronizado (t), cujo valor esperado é 0,0 (±2)27.
Adotando o mesmo critério utilizado no estudo anterior dos Questionários de
Pais e Professores da ACOORDEM20, neste estudo apenas os itens com MnSq ≥ 1,3 e
valor t ≥ ±2 foram considerados como contrariando as expectativas do modelo Rasch,
pois sinalizam itens com padrão errático de resposta, que necessitam de revisão. Tais
itens foram re-examinados para verificar se deveriam ser descartados ou revisados20.
Usando o critério adotado por Lacerda20, a validade de construto foi examinada em dois
aspectos, em primeiro lugar foi examinada a aderência ao princípio de
unidimensionalidade, sendo considerado que quando mais de 5% dos itens de uma
escala não enquadram no modelo, isso compromete a validade de construto do teste. Foi
também verificado se a organização dos itens em níveis de dificuldade segue uma lógica
que corresponde ao esperado na prática.
O programa Winsteps calcula, também, valores de confiabilidade para a
calibração dos itens e para as medidas das crianças, além do erro associado à calibração
de cada item e à medida de cada criança. Espera-se que a confiabilidade seja de pelo
menos 0,8027. O índice de separação, que indica em quantos níveis de habilidade os
itens separam as crianças da amostra, é calculado combinando-se os valores de
confiabilidade e de erro, e espera-se que as crianças sejam divididas em pelo menos dois
níveis de habilidade27. O programa Winsteps também calcula índice de consistência
interna das escalas (Crombach α), além de parâmetros relevantes para analisar o uso das
54
categorias de escore e comparar a distribuição dos itens e crianças nos continuo de
habilidade de cada escala.
No presente estudo foi feita análise dos itens por escalas, como apresentadas nos
questionários. Foram examinados os indicadores de unidimensionalidade, assim como
os valores de confiabilidade e separação dos itens e das crianças. Visando tornar o
instrumento mais curto e mais viável para uso clínico, itens erráticos foram descartados
e realizadas novas análises, até que fosse obtida a melhor combinação de itens, ou seja,
aquela com menor número de itens e crianças erráticos, maior separação de crianças e
melhor confiabilidade da escala. Foram descartados itens que não se enquadravam no
modelo e/ou que estavam calibrados em um mesmo nível de dificuldade no contínuo de
habilidade.
Após a eliminação dos itens, foi realizado o somatório dos escores de cada
criança em cada uma das escalas, para fins de comparação entre os grupos. Utilizando o
pacote estatístico SPSS, versão 17.0, foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnov, para
verificar a normalidade dos dados. Como os escores não apresentavam distribuição
normal, foi dada continuidade à análise estatística com o uso de testes não paramétricos.
O teste Mann-Whitney, considerando o nível de significância de 0,05, foi
utilizado para comparar o desempenho das crianças dos grupos com e sem TDC, e em
relação ao sexo, idade e tipo de escola. A fim de verificar a validade concorrente entre
as diversas escalas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM e os
demais instrumentos, foi utilizada correlação de Spearman.
RESULTADOS
A distribuição das crianças da amostra é apresentada na Tabela 1. Das 181
crianças recrutadas, 34 foram caracterizadas como apresentando TDC, sendo 10 do sexo
55
masculino e cinco do sexo feminino com sete anos e, aos oito anos, 11 do sexo feminino
e oito do sexo masculino.
___________________
Inserir Tabela 1
___________________
Os resultados específicos referentes a cada questionário serão apresentados
separadamente, para facilitar a compreensão.
Questionário de Professores:
Foram realizadas várias combinações de análise Rasch com os itens do
Questionário de Professores, para se chegar aos melhores valores de confiabilidade,
separação dos itens e das crianças. O número total de itens foi reduzido de 41 para 30,
com base nas análises.
A Escala Motora, que inicialmente contava com 26 itens, passou a ter 20 itens.
Os seguintes itens foram eliminados por não se encaixarem na expectativa do modelo
(MnSq > 1,3 e t > 2,0): “Recusa-se a fazer trabalhos que envolvem escrever, desenhar e
colorir”, “Troca de mãos quando usa o lápis”, e “Fica muito inclinado/deitado sobre a
carteira”. O item “A letra é boa e compatível com suas demandas como professora”,
além de apresentar padrão errático, também estava no mesmo nível de dificuldade de
um item bastante similar - “Escreve com facilidade”, e também foi excluído. Dois itens
foram eliminados porque não foram respondidos por 32% dos professores: “Retira e
coloca peças de roupa para uso do banheiro”, e “Usa brinquedos móveis, como balanços
e gangorras, com facilidade”. A redação do item “Participa de brincadeiras com bola e
atividades motoras durante o recreio” foi alterada para “Participa de brincadeiras
motoras durante o recreio (por ex.: jogos com bola, pega-pega, amarelinha)”.
56
Na Escala de Comportamento foram eliminados cinco itens, que não se
encaixaram na expectativa do modelo: “Aguarda sua vez para falar, de acordo com as
regras da sala”, “Se expressa verbalmente, fala compreensível”, “Inquieto, se move
muito na carteira, sempre mexendo em alguma coisa”, “Tem dificuldade para passar de
atividades mais agitadas para atividades mais calmas”, e “Anda pela escola sem se
perder”. Este último item, além de apresentar padrão errático, mostrou-se fácil demais
em comparação aos outros itens da escala.
Questionário de Pais:
Os itens do Questionário de Pais também passaram por várias combinações de
análise Rasch para se alcançar os melhores valores de confiabilidade, separação das
crianças e dos itens. O número total de itens do Questionário de Pais foi reduzido de 66
para 54.
Na escala “Mobilidade e participação em jogos e brincadeiras” foi realizada
eliminação de cinco itens, por apresentarem padrão errático de resposta: “Desiste
facilmente de atividades motoras mais difíceis”, “Cansa-se facilmente em atividades
físicas”, “Tromba, quebra brinquedos, os objetos escapam das mãos”, “É um dos
últimos a ser escolhido para compor times em esportes ou atividades motoras”. Os dois
últimos itens citados, além de não se enquadrarem na expectativa do modelo, estavam
no mesmo nível de dificuldade do item “Aprende tarefas motoras novas com
facilidade”. Como não é possível apresentar todas as tabelas e mapas de itens das
escalas de ambos os questionários e todas as escalas funcionaram de maneira bastante
similar, optou-se por ilustrar o processo com a Escala de Mobilidade do Questionário de
Pais. A Tabela 2 e a Figura 1 apresentam a estatística individual dos itens e a
mapeamento desta escala.
57
________________________
Inserir tabela 2 e Figura 1 _________________________
Na segunda escala do Questionário de Pais, “Habilidades para desempenhar
atividades de vida diária”, nenhum item foi eliminado, pois nenhum apresentou padrão
errático de resposta, e a escala foi mantida com os 15 itens originais.
A escala “Habilidades relacionadas ao papel de estudante” inicialmente
apresentava 13 itens, e três foram eliminados por apresentar padrão errático de resposta:
“Recusa-se a fazer trabalhos quem envolvem escrever, desenhar e colorir”; “Mostra
sinais de cansaço, mesmo em trabalhos curtos de escrita”; e “Troca de mãos quando usa
o lápis”.
Na última escala, “Comportamento, hábitos e rotinas”, seis itens foram
eliminados, sendo reduzido de 18 para 14 itens. Todos os itens eliminados não se
enquadraram na expectativa do modelo estatístico: “Prefere brincar sozinho”, “Fica
extremamente agitado em festas”, “Prefere brincadeiras mais paradas”, e “Prefere
brincar sentado ou mesmo deitado”. O item “Prefere brincadeiras mais paradas”, além
do padrão errático de respostas, apresentou correlação negativa com os demais itens da
escala, o que significa que ele não avalia o mesmo constructo dos demais.
A Tabela 3 mostra a evolução das propriedades psicométricas das escalas, como
resultado da eliminação de itens. Quanto a evidências de validade de construto, todas as
escalas permaneceram dentro do limitar de unidimensionalidade, com não mais que 5%
de itens erráticos e a ordenação dos itens em todas as escalas pareceu lógica, dentro do
esperado.
______________________
Inserir Tabela 3
______________________
58
Ao examinar se havia diferença de desempenho em relação ao sexo, o teste
Mann Whitney apontou diferença significativa nas duas escalas do Questionário de
Professores e nas escalas “Habilidade para desempenhar atividades de vida diária” e
“Habilidades relacionadas ao papel de estudante” do Questionário de Pais, com melhor
desempenho para o sexo feminino. Apenas as escalas “Mobilidade e habilidades para
participar de jogos e brincadeiras” e “Comportamentos, hábitos e rotinas” não
apresentaram diferença significativa (p=0,648 e p=0,084, respectivamente).
Em relação ao tipo de escola, foi observada diferença significativa entre as
crianças de escola pública e particular apenas na escala “Comportamentos, hábitos e
rotinas” do Questionário de Pais (p=0,029). Ao considerar a diferença por idade, foi
observada diferença significativa no desempenho de crianças de sete e oito anos em
todas as escalas, com exceção da escala “Habilidades relacionadas ao papel de
estudante” (p=0,073) do Questionário de Pais.
Dividindo-se as crianças em grupos TDC e desenvolvimento típico, de acordo
com o resultado do MABC-II, foi observada diferença significativa entre os grupos em
todas as escalas dos dois Questionários. O teste Mann-Whitney obteve resultados
semelhantes quando utilizou-se o resultado do MABC-II combinado com o DCDQ-
Brasil para dividir as crianças nos grupos com e sem TDC.
A validade concorrente (correlação de Spearman) entre as escalas dos
Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM e o MABC-II e o DCDQ-Brasil e
é apresentada na Tabela 4.
______________________
Inserir Tabela 4
______________________
59
DISCUSSÃO
O presente estudo representa mais uma etapa no processo de validação dos
Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM, dando continuidade ao trabalho
de Lacerda20 e Lacerda, Magalhães e Rezende19. Na análise Rasch, foram realizadas
várias combinações, que permitiram a eliminação de alguns itens, de modo que os
questionários resultantes apresentassem bons índices de confiabilidade e separação,
tanto para crianças como para itens (Tabela 3). Para reduzir o número de itens dos
Questionários, foram excluídos os itens erráticos e os redundantes, que se agrupavam no
mesmo nível de habilidade.
O mapeamento de itens exemplificado na Tabela 2 e na Figura 1 foi realizado
para todas as escalas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM. Na
Tabela 2, observa-se que, após a eliminação de alguns itens, na escala “Mobilidade e
habilidade para participar de jogos e brincadeiras”, dois itens permaneceram erráticos
(“Gosta de participar de Atividades Físicas e Esportivas” e “Mantém boa postura
sentado”). Optou-se pela manutenção destes itens, pois ao repetir a análise eliminando-
os, os valores de confiabilidade e separação sofriam redução importante, ou seja, a
retirada dos itens acarretaria prejuízos na qualidade da escala. Nesta mesma tabela é
possível observar que a ordem dos itens parece adequada, pois manter boa postura
sentado parece mais difícil do que subir escadas.
A observação da Figura 1 permite concluir que a maioria das crianças com TDC
(7# e 8*) está concentrada na parte inferior do mapa, o que indica pior habilidade. Em
contrapartida, crianças sem TDC (@ e &) estão concentradas na parte superior do mapa.
Os mapas das demais escalas do Questionário de Pais e também das escalas do
Questionário de Professores tiveram distribuição semelhante, o que dá suporte à
60
utilidade clínica dos itens dos Questionários para diferenciar crianças com e sem
problemas de coordenação.
Uma limitação dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM,
observada na análise atual e também apontada por Lacerda20, é que todas as escalas
analisadas estão centradas no nível de habilidade de crianças com TDC. Como
exemplificado na Figura 1, as crianças com desenvolvimento típico ficaram distribuídas
no extremo superior dos contínuos e algumas delas alcançaram pontuação máxima nas
escalas dos dois questionários, o que significa que os itens foram muito fáceis para essas
crianças. Entretanto, como argumentado por Lacerda20, o fato dos itens serem fáceis
para crianças típicas não é um problema, uma vez que os Questionários da
ACOORDEM são voltados para detecção do TDC e mapeamento de habilidades destas
crianças.
Após a eliminação de itens, a consistência interna das escalas (Crombach α)
variou entre 0,86 e 0,96 (Tabela 3), o que significa que as escalas têm conteúdo
homogêneo e avaliam diferentes aspectos de um mesmo atributo16. A separação e
confiabilidade das medidas (Tabela 3), também se beneficiou com a eliminação dos
itens erráticos, sendo que ao final do processo todas as escalas apresentaram valores
acima do mínimo recomendado. Todos esses dados dão suporte à validade de constructo
dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM e indicam bom potencial para
uso clínico.
Ao examinar se havia diferença de desempenho de acordo com o sexo, apenas
duas escalas do Questionário de Pais não apresentaram diferença significativa, com
melhor desempenho para o sexo feminino. Resultado semelhante foi relatado por
Schoemaker et al.23, que observaram que meninos holandeses de quatro a oito anos
pontuaram significativamente mais baixo do que as meninas no DCDQ21. As autoras
61
sugerem que sejam utilizados pontos de corte diferenciados para meninos e meninas, ao
utilizar o DCDQ como instrumento de triagem para TDC. Barnett29, ao contrário,
argumenta que, do ponto de vista prático, o estabelecimento de normas diferenciadas
por sexo divide o tamanho da amostra e assim aumenta a probabilidade de erro de
amostragem. Recomenda-se que, em estudos futuros, seja examinado se há diferenças
de desempenho de acordo com o sexo em outras faixas etárias e com crianças de
diferentes regiões do Brasil, a fim de definir se será necessário estabelecer pontos de
corte diferenciados para meninos e meninas nos Questionários da ACOORDEM.
Além disso, é importante observar que os questionários aqui discutidos, ao
contrário da maioria dos questionários utilizados com crianças com TDC, não têm o
objetivo de triagem, mas sim de complementar os itens observacionais da ACOORDEM
com informação acerca do desempenho da criança em casa e na escola. Logo, antes de
se definir a necessidade de normas diferenciadas por sexo nos Questionários da
ACOORDEM, é essencial analisar o teste como um todo, nas várias idades,
considerando, além dos Questionários, os itens de observação direta da criança.
Em relação ao tipo de escola (pública ou particular), foi observada diferença
significativa apenas na escala “Comportamentos, hábitos e rotinas” do Questionário de
Pais. Este fato possivelmente está relacionado à diferença de demandas e oportunidades
de cada contexto. Uma observação mais detalhada do ambiente escolar e familiar das
crianças, incluindo estilos de interação das crianças com pais e professores, é necessária
para identificar os fatores que influenciaram as respostas dos pais a esta escala.
Ao considerar a diferença de desempenho por idade, quase todas as escalas
apresentaram diferença significativa no desempenho de crianças de sete e oito anos,
sendo que crianças mais velhas demonstraram melhor desempenho. A única escala que
não apresentou diferença significativa foi “Habilidades para desempenhar o papel de
62
estudante”, do Questionário de Pais. O fato de as crianças atualmente ingressarem mais
cedo na escola e serem alfabetizadas aos seis anos de idade pode ter influenciado o
desempenho das crianças que participaram do estudo, sendo que aos sete anos elas já
desenvolveram as habilidades avaliadas pelo Questionário.
Todas as escalas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM
apresentaram diferença significativa entre os grupos TDC e desenvolvimento típico,
tanto quando se consideram isoladamente os resultados do MABC-II10 quanto quando
se combinou os resultados do MABC-II10 com o DCDQ-Brasil9. Isto sugere o bom
potencial dos questionários para detectar crianças com TDC e da suporte à validade de
constructo do instrumento para uso com crianças de sete e oito anos da região
metropolitana de Belo Horizonte/MG. Futuros estudos devem examinar a validade de
constructo dos questionários para crianças de quatro a seis anos e crianças de outras
regiões do Brasil. Além disso, os questionários deverão ser utilizados em conjunto com
os itens da ACOORDEM de observação direta da criança, a fim de verificar se o teste
como um todo é útil para identificar crianças com e sem TDC.
Ao examinar a validade concorrente das escalas dos Questionários da
ACOORDEM com o MABC-II e com o DCDQ-Brasil (Tabela 4), foram observadas
correlações significativas entre os testes. Entre os Questionários da ACOORDEM e o
MABC-II, as correlações, apesar de significativas, foram fracas (0,16 a 0,32). Este fato
sugere que o MABC-II e os questionários da ACOORDEM medem aspectos diferentes
de comportamento motor. Enquanto o MABC-II mede uma variedade de habilidades
motoras específicas23, os Questionários da ACOORDEM investigam a implicação
funcional das dificuldades motoras em casa e na escola. É interessante observar que a
correlação mais baixa entre os instrumentos foi na escala de AVD, o que sugere que o
63
MABC-II é pouco preditivo de um aspecto importante para o diagnóstico de TDC, uma
questão que merece investigação em estudos futuros.
A correlação entre as escalas dos questionários da ACOORDEM e o DCDQ-
Brasil (Tabela 4) variou de fraca a moderada (0,241 a 0,587). Esse resultado era
esperado, pois os questionários têm objetivos diferentes. Observaram-se correlações
mais altas para as escalas do brincar e papel do estudante, do Questionário de Pais, que
contém itens semelhantes ao DCDQ-Brasil, mas esse questionário não aborda questões
comportamentais, nem o desempenho segundo a visão dos professores. Na Tabela 4,
observa-se que a correlação entre as escalas motora e de comportamento do
Questionário de Professores foi a mais alta (0,803), o que nos faz questionar se as
professoras não estariam respondendo à escala motora com um viés comportamental, ou
seja, pontuando mais baixo na área motora crianças com problemas de comportamento.
Essa é uma questão importante para a validade dos Questionários de Professores, que
deve ser investigada em estudos futuros.
Ressalta-se que a baixa concordância entre medidas usadas para identificar
crianças com TDC é uma questão discutida na literatura, sendo que Crawford, Wilson e
Dewey30 encontraram discrepâncias importantes quando aplicaram diferentes testes
motores para identificar TDC. Como esperado, houve maior consistência na
classificação de com e sem TDC nos casos mais graves30, sendo que identificação de
alterações motoras mais discretas depende dos itens aplicados ou do enfoque especifico
de cada instrumento. Esperamos que o uso combinado dos questionários e dos itens
observacionais da ACOORDEM, associado ao raciocínio clínico do examinador, possa
permitir maior acuidade na identificação de crianças que realmente necessitam de
suporte.
64
Uma limitação do presente estudo foi o uso de instrumentação não normatizada
para crianças brasileiras, o que sugere que os resultados devem ser considerados com
cautela. Entretanto, Souza et al.31, em estudo com o MABC na região norte do Brasil,
observou que o MABC não precisaria ser modificado para se adequar a crianças de
ambientes diferentes, e argumenta que as tarefas contidas no teste são comuns ao
ambiente infantil. Em relação ao DCDQ-Brasil, no presente estudo foram usados os
pontos de corte definidos para a amostra canadense13, uma vez que os dados de Prado9
indicam que a amplitude e médias de escores da amostra brasileira foram similares à
amostra normativa original, o que permite o uso dos pontos de corte definidos para o
DCDQ, até que sejam coletados dados normativos brasileiros para o DCDQ-Brasil.
Outra limitação foi ter incluído apenas crianças de sete e oito anos e de apenas
uma região metropolitana brasileira, o que limita a generalização dos resultados.
Futuros estudos deverão examinar as qualidades psicométricas dos Questionários de
Pais e Professores da ACOORDEM com crianças de quatro a seis anos e crianças de
outras regiões do Brasil.
Considerações finais
O presente estudo se configura como mais um importante passo no processo de
validação dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM. Os resultados dão
suporte ao bom potencial dos Questionários para detectar diferenças de desempenho
entre crianças com e sem TDC. Enquanto pais contribuem fornecendo informações
qualitativas sobre alimentação, vestuário e outras atividades que os professores não
podem observar, os professores provavelmente estão mais aptos a observar déficits
específicos na escrita ou outras atividades motoras finas32.
Os Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM, ao fornecer
informação sobre o desempenho da criança em casa e na escola, possibilitam a
65
avaliação do Critério B do Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais
(DSM-IV)1 para diagnóstico do TDC. Espera-se que, considerados em conjunto com os
itens de observação direta da criança, os Questionários contribuam para detecção mais
precisa de crianças com dificuldades motoras, uma vez que o uso de fontes múltiplas de
informação tem sido recomendado para avaliação de TDC29.
Estudos futuros devem ser realizados para avaliar as qualidades psicométricas
dos Questionários para uso com crianças de diferentes faixas etárias e de diferentes
regiões do país, o que vai possibilitar a criação de normas de desempenho e definição de
pontos de corte para a detecção do TDC. É importante utilizar os Questionários de Pais
e Professores da ACOORDEM em conjunto com os itens de observação direta da
criança, a fim de avaliar as qualidades psicométricas do teste como um todo.
Agradecimentos: A todas as escolas e pais que permitiram a participação das crianças
no estudo; às bolsistas de auxílio técnico e de iniciação científica, pela colaboração no
recrutamento de escolas, seleção das crianças e coleta dos dados; ao CNPq e à
FAPEMIG, pelo financiamento do projeto ACOORDEM.
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68
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69
Tabela 1 - Características da amostra 7 anos escola
pública
7 anos escola
particular
8 anos escola
pública
8 anos escola
particular
n 55 30 51 45
Sexo feminino 21 (38,2%) 10 (33,3%) 32 (62,7%) 20 (44,4%)
Sexo Masculino 34 (61,8%) 20 (66,7%) 19 (37,3%) 25 (55,6%)
Crianças com TDC 8 (14,5%) 7 (23,3%) 10 (19,6%) 9 (20%)
Crianças típicas 47 (85,5%) 23 (76,7%) 41 (80,4%) 36 (80%)
Idade em meses 86,93 ± 2,88 89,13 ± 2,86 99,94 ± 4,00 101,82 ± 3,29
70
Tabela 2 - Valores de MnSq e t para os itens da escala “Mobilidade e Habilidades para Participar de Jogos e Brincadeiras”, do Questionário de Pais Item Calibração Erro Infit Outfit
MnSq t MnSq t
1. Mantém boa postura sentado 1,39 0,11 1,21 1,9 1,41* 3,2
14. É habilidoso para fazer trabalhos manuais 0,78 0,11 0,97 -0,2 1,05 0,4
8. Agarra bola com facilidade 0,72 0,11 0,70 -3,1 0,68 -2,7
9. Acerta bola no alvo ou joga para outra pessoa com facilidade 0,71 0,11 0,81 -1,9 0,72 -2,3
10. Pula corda com facilidade 0,59 0,11 1,00 0,0 0,86 -1,0
2. Anda com boa postura 0,36 0,12 1,08 0,8 0,99 0,0
15. Aprende tarefas motoras novas com facilidade 0,21 0,12 1,26 2,1 1,29 1,7
7. Chuta bola com facilidade 0,07 0,12 0,99 -0,1 0,82 -1,1
5. Salta ou pula obstáculos com facilidade -0,09 0,13 0,76 -2,1 0,88 -0,6
12. Colegas chamam para participar de brincadeiras e atividades físicas -0,29 0,13 1,12 1,0 1,21 1,1
11. Usa brinquedos móveis, como balanço e gangorra, com facilidade -0,42 0,13 1,08 0,6 0,92 -0,3
13. Gosta de participar de atividades físicas ou esportivas -0,71 0,15 1,47* 2,9 1,15 0,7
3. Corre com facilidade -0,78 0,15 1,06 0,4 0,87 -0,5
6. Entra e sai do ônibus ou carro com facilidade -1,20 0,17 0,92 -0,4 0,60 -1,4
4. Sobe e desce escadas com facilidade -1,33 0,18 1,07 0,4 0,63 -1,2
Nota: * Itens que não se enquadram no modelo Rasch (valor de MnSq 1.3 e t 2.0).
+ difícil
+ fácil
71
Figura 1. Mapa do contínuo de habilidade da Escala de Mobilidade e participação em jogos e brincadeiras do Questionário de Pais ITENS - MAPA - CRIANÇAS < + raro>| <- habilidade> 5 + @ @ @ @ & & & & & | | | | |T 4 + @ @ @ @ @ & & & & & & & | | | | 8* @ @ @ @ @ & & & & & & & & & | & 3 +S @ @ @ & & & | | 8* @ @ @ @& & & & & & & | | @ @ @ 8* & & & | @ @ & & & & & & & & 2 + @ @ @ @ 8* & & & & & & |M @ @ @ @ 8* & & | @ @ @ @ 8* & 8* & & T| @ @ & 8* & 1 | 7# 8* 8* 8* @ @ @ @ @ @ @ & & & & & & | 7# @ @ & & 1 + @ @ @ @ & 14 S| 7# 7# 7# 7# 8* @ @ @ & & & & 10, 8, 9 | 7# @ & |S @ & & 2 | 7# 8* 8* 15 | 7# @ @ & 0 7 M+ 7# @ @ @ @ 8* 5 | @ & 12 | 7# 7# 8* 11 | 13 |T 3 S| & -1 + 7# 6 | @ 4 | T| | 7# | -2 + <+ frequente>|<- habilidade> Nota: O contínuo de habilidade de mobilidade é ilustrado pela linha vertical pontilhada. As crianças estão representadas do lado direito da linha da seguinte forma: @ = 7 anos típico; 7# = 7 anos com TDC; & = 8 anos típico e 8* = 8 anos com TDC. Crianças com TDC (7# e 8*) se concentram na parte inferior do mapa, o que significa que apresentam menos habilidade. Os itens estão organizados por nível de dificuldade a esquerda da linha pontilhada, os números se referem aos itens incluídos na Tabela 2.
Mai
s ha
bilid
ade
Men
os h
abili
dade
Mai
s fá
cil
Mai
s difí
cil
72
Tabela 3 – Valores de separação, confiabilidade e consistência interna dos Questionários de Pais e Professores antes e depois da eliminação de itens Itens Crianças
Separação Confiabilidade Chronbach α Separação Confiabilidade
Questionário de Professores
Escala Motora 4,29 → 4,27 0,91 → 0,95 0,97 → 0,96 2,62 → 2,72 0,87→0,88
Escala de Comportamento 5,12 → 3,79 0,96 → 0,93 0,92 → 0,94 2,23 → 2,31 0,83→0,84
Questionário de Pais
Escala de Brincar 4,67 → 5,45 0,96 → 0,97 0,89 → 0,90 2,10 → 2,04 0,81 → 0,81
Escala de AVD 7,34 * 0,98 * 0,86 * 1,74 * 0,75 *
Escala de Estudante 3,86 → 3,07 0,94 → 0,90 0,88 → 0,91 1,84 → 2,05 0,77 → 0,81
Escala de Comportamento 4,17 → 4,74 0,95 → 0,96 0,89 → 0,90 1,84 → 2,02 0,77 → 0,80
Nota: → indica mudança entre análise inicial, com todos os itens, e final, com eliminação de itens erráticos, * na escala de AVD não foi eliminado nenhum item.
73
Tabela 4 – Correlação entre as escalas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM, o MABC-II e o DCDQ-Brasil
MABC-
II
DCDQ-
Brasil
Questionário
Pais-Brincar
Questionário
Pais-AVD
Questionário
Pais
Estudante
Questionário
Pais -
Comportamento
Questionário
Professores
- Motor
DCDQ-Brasil ,353**
PaiQuest - Brincar ,283** ,532**
PaisQuest - AVD ,160* ,446** ,444**
PaisQuest - Estudante ,312** ,587** ,598** ,440**
PaisQuest - Comportamento ,298** ,383** ,436** ,381** ,563**
ProQuest - Motor ,321** ,289** ,374** ,157* ,472** ,305**
ProfQuest - Comportamento ,292** ,241** ,263** ,097 ,395** ,350** ,803**
Nota: ** correlação significante p > 0,01, * correlação significante p > 0,05
74
Artigo 2 - Este artigo será submetido ao periódico Occupational Therapy International
Desempenho motor de crianças com Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação
versus crianças com desempenho típico
Ana Amélia Cardoso1
Lívia de Castro Magalhães2
1 OT, MSc, Department of Occupational Therapy, Federal University of Parana, Brazil 2 OT, PhD, Department of Occupational Therapy, Federal University of Minas Gerais, Brazil
Address correspondence to:
Lívia C. Magalhães: Depto. de Terapia Ocupacional, EEFFTO
Av. Antônio Carlos 6627 Campus UFMG, Bairro Pampulha
31270-901, Belo Horizonte, MG Brazil
Phone/Fax: (55 31) 3409-4790 E-mail: [email protected]
75
Resumo:
Objetivos do estudo: Verificar se crianças com e sem problemas de coordenação motora
apresentam resultados significativamente diferentes nos itens da Avaliação da Coordenação e
Destreza Motora - ACOORDEM; Fazer estimativa da frequência de TDC em amostra de
crianças de sete e oito anos da região metropolitana de Belo Horizonte. Métodos: 181
crianças foram selecionadas pelo Developmental Coordination Disorder Questionnaire –
DCDQ-Brasil. As crianças foram avaliadas com a ACOORDEM, o Movement Assessment
Battery for Children – MABC-II e as Matrizes Progressivas de Raven. Resultados: 34
crianças foram classificadas com TDC, diagnóstico definido pela combinação dos escores no
DCDQ-Brasil e MABC-II. A frequência de TDC entre crianças de sete e oito anos foi 4,3%.
Diferenças significativas foram detectadas entre as crianças com e sem TDC na maioria dos
itens da ACOORDEM, indicando o bom potencial do instrumento para detecção de TDC em
crianças de sete e oito anos da região metropolitana de Belo Horizonte/MG. Limitações e
recomendações para estudos futuros: Uma limitação foi o uso do MABC-II, que não é
validado para crianças brasileiras. Estudos futuros devem verificar se os itens da
ACOORDEM são úteis para identificar TDC em crianças de outras faixas etárias e de
diferentes regiões do Brasil.
76
INTRODUÇÃO
O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação – TDC – é classificado no Manual
Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-IV (APA, 2002) pelo código 315.4 e
definido como um prejuízo notável no desenvolvimento da coordenação motora, que não é
explicável por retardo mental nem por algum distúrbio físico conhecido.
Estima-se que a prevalência do TDC seja entre 5 a 8% de todas as crianças em idade
escolar (APA, 2002; Dewey e Wilson, 2001), mas estudo recente com dados longitudinais
realizado no Reino Unido apontou prevalência de 1,8%, com maior prevalência no sexo
masculino (1,9:1) (Lingam et al., 2009), o que também foi apontado por Zoia et al. (2006)
(3:1). O transtorno tende a persistir na vida adulta e a gravidade dos problemas motores pode
ter correlação com o desempenho funcional em atividades importantes de vida diária
(Magalhães et al., 2011).
Além das questões motoras, é comum a co-ocorrência de outros problemas de
desenvolvimento, sendo estimado que 68% das crianças com TDC apresentam diagnóstico
múltiplo, com presença principalmente do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH), distúrbios de aprendizagem (Kaplan et al., 2006), problemas comportamentais,
emocionais (Iversen et al., 2006), de fala e de linguagem (Gaines e Missiuna, 2006). Além
disso, crianças com dificuldades motoras tendem a participar menos em atividades de brincar
livre ou organizado (Cairney et al., 2005; Cairney et al., 2006) e em atividades esportivas
(Poulsen et al., 2008).
Apesar da importância de se detectar o transtorno o mais cedo possível (Clark et al.,
2005; Van Waelvelde et al., 2010), não existe um teste considerado “padrão-ouro” para
diagnóstico do TDC (Dewey e Wilson, 2001; Missiuna et al., 2006) e os testes comumente
utilizados não são padronizados e validados para uso com crianças brasileiras. Visando
oferecer aos profissionais que atuam na área um instrumento válido, que permita a detecção
77
confiável do TDC, Magalhães e Rezende (2001) iniciaram o processo de criação da Avaliação
da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM, teste para a avaliação da coordenação
motora de crianças brasileiras de quatro a oito anos de idade. O teste avalia o desempenho
motor da criança em três áreas: (a) Coordenação e Destreza Manual; (b) Coordenação
Corporal e (c) Desempenho Motor em Casa e na Escola (Questionários para Pais e
Professores). O instrumento foi criado seguindo a proposta de Benson e Clark (1982) para
desenvolvimento de testes e atualmente se encontra na última etapa do processo, ou fase de
validação.
Como parte do processo de validação da ACOORDEM, o presente estudo tem como
objetivos: (a) Verificar se crianças com e sem problemas de coordenação motora apresentam
resultados significativamente diferentes nos itens do teste; (b) Verificar se há diferenças
significativas nos escores nos itens da ACOORDEM quando se considera a idade, o sexo, e o
tipo de escola das crianças, (c) Fazer estimativa da frequência de TDC em amostra de crianças
de sete e oito anos da região metropolitana de Belo Horizonte, (d) Investigar se crianças com
TDC apresentam mais sintomas de TDAH do que crianças com desenvolvimento típico.
MÉTODO
Participantes:
Participaram do estudo 181 crianças de sete e oito anos da região metropolitana de Belo
Horizonte/MG, divididas em dois grupos:
Grupo 1: crianças com sinais de TDC, classificadas com base no Developmental
Coordination Disorder Questionnaire – versão brasileira (DCDQ-Brasil; Prado,
2007). Critério de inclusão: na ausência de normas brasileiras, foi usado como critério
pontuação abaixo do ponto de corte canadense no DCDQ (Wilson et al., 1998), o que
78
sinaliza possível TDC. Foram recrutadas 15 crianças de sete anos e 22 de oito anos de
escolas particulares e 27 crianças de sete anos e 27 de oito anos de escolas públicas,
perfazendo um total de 91 crianças com problemas motores.
Grupo 2: crianças com desenvolvimento típico, pareadas por sexo e idade com cada
criança com provável TDC. Os pares foram recrutados entre os colegas de classe das
crianças do grupo I, tendo como base o DCDQ-Brasil (Prado, 2007). Critério de
inclusão: escore do DCDQ-Brasil acima do ponto de corte do DCDQ (Wilson et al.,
1998). Foram recrutadas 15 crianças de sete anos e 23 de 8 anos de escolas
particulares e 28 crianças de sete anos e 24 de oito anos de escolas públicas,
perfazendo um total de 90 crianças sem sinais de problemas motores. Critérios de
exclusão para o grupo 2: (a) história de prematuridade (idade gestacional ≤ 36
semanas) e/ou baixo peso ao nascimento (inferior a 2500g); (b) baixo rendimento
escolar com repetência; e (c) estar frequentando algum tipo de terapia motora (ex.:
terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade).
Para obter a amostra de 181 crianças, com e sem problemas motores, o DCDQ-Brasil
foi aplicado em 793 crianças. Em ambos os grupos foram excluídas crianças que
apresentavam os seguintes sinais: (a) déficits físicos, alterações neurológicas ou diagnóstico
clínico de doenças conhecidas, como paralisia cerebral, autismo e distrofia muscular; (b)
audição e/ou visão subnormal; (c) déficit cognitivo, avaliado pelas Matrizes Progressivas de
Raven; (d) problemas ortopédicos ou fratura de membros inferiores até seis meses antes da
data de avaliação; e (e) diagnóstico de alteração genética. Os pais/responsáveis por cada
criança assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a participação
no estudo. Embora tenha sido conseguida a adesão de número considerável de escolas
particulares, houve dificuldade em obter o consentimento dos pais para avaliação, o que
limitou o recrutamento e não permitiu que fosse atingido o número previsto de 100 crianças
79
(50 por idade) nessa categoria de escola, dentro do limite máximo de tempo previsto para
conclusão do estudo.
Instrumentação
Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM (Magalhães et al., 2008):
teste em processo de validação, e tem como objetivo identificar crianças com TDC. A
versão atual do instrumento foi criada com base em estudos de validade dos itens,
realizados recentemente, sendo incluídos apenas os itens que apresentaram melhor
confiabilidade (i.e., teste-reteste e entre observadores) e discriminação de desempenho por
idade. O teste, na versão atual, tem 16 itens da área de Coordenação e Destreza Manual, e
26 itens na área de Coordenação Bilateral e Planejamento Motor. O tempo de aplicação da
ACOORDEM é de aproximadamente 60 minutos.
DCDQ-Brasil (Prado, 2007): versão brasileira do DCDQ (Wilson et al., 1998),
questionário para pais, desenvolvido no Canadá e específico para triagem de TDC em
crianças de cinco a 15 anos, que foi traduzido e adaptado para crianças brasileiras (Prado,
2007). As propriedades psicométricas do DCDQ já foram examinadas em diferentes
estudos e indicam boa confiabilidade teste-reteste e boa validade de construto em
diferentes países (Prado, 2007; Loh et al., 2009; Wilson et al., 2009).
Movement Assessment Battery for Children – MABC-II (Henderson et al., 2007): teste
estandardizado britânico, usado para identificação e descrição de prejuízos no
desempenho motor de crianças de três a 17 anos de idade. O teste envolve uma série de
tarefas motoras grossas e finas, agrupadas em três categorias: Destreza Manual, Atirando
e Agarrando, e Equilíbrio. Os escores brutos são convertidos em percentil, que é analisado
em sistema de “Semáforo de Trânsito”: pontuação ≤ percentil 5 significa uma dificuldade
motora significativa (zona vermelha); percentil entre 6 e 15, em risco/suspeito (zona
amarela); e acima do percentil 16, desempenho normal (zona verde) (Henderson et al.,
80
2007). O MABC-II pode ser aplicado em 20 minutos e no manual da segunda edição
(Henderson et al., 2007), são apresentados estudos que relatam bons índices de validade e
confiabilidade.
SNAP-IV: questionário de 18 perguntas, usado para triagem de sinais de TDAH, é baseado
nos critérios para diagnóstico de TDAH do manual DSM-IV. Bussing et al. (2008)
relatam que a consistência interna, seleção dos itens e estrutura fatorial do SNAP-IV
foram consideradas aceitáveis e consistentes com os constructos do DSM-IV. Esse
questionário foi traduzido para o português (Mattos et al., 2006) e foi usado apenas para
sinalizar a presença de sinais de dificuldade de atenção e hiperatividade e não com fins de
diagnóstico.
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (Angelini et al., 1999): um dos testes de
inteligência mais amplamente usados no mundo (Sisto et al., 2006), caracteriza-se por um
caderno composto por três séries de itens (A, AB e B). Cada item é um desenho, com um
pedaço faltante, possibilitando apenas uma resposta correta entre seis opções apresentadas
à criança. Para cada resposta correta, é atribuído um ponto. O escore total do teste
corresponde ao somatório das respostas corretas e, com aplicação de pontos de corte,
obtém-se a seguinte classificação: 1 - intelectualmente superior; 2 - definidamente acima
da média; 3 - intelectualmente médio; 4 - definidamente abaixo da média; 5 -
intelectualmente deficiente. Pasquali et al. (2002) apontam que o instrumento contém itens
com boas qualidades psicométricas e que ele mede adequadamente a aptidão do raciocínio
analógico em crianças de cinco a 11 anos de idade. No presente estudo, as Matrizes
Progressivas Coloridas de Raven foram utilizadas para excluir crianças com deficiência
mental.
Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP, 2008): critério construído para definir
grandes classes que atendam a necessidade de segmentação por poder aquisitivo; visa
81
estimar o poder de compra das pessoas e famílias urbanas, proporcionando a classificação
da população em classes econômicas. O sistema de pontos se divide em duas categorias:
posse de itens e grau de instrução do chefe da família. A soma da pontuação total
possibilita definir em qual das oito classes (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D ou E) a família se
enquadra.
Procedimentos
Foi feito contato com seis escolas públicas e 56 particulares de ensino fundamental da
grande Belo Horizonte, totalizando 62 escolas contactadas. Dentre estas escolas, seis (100%)
escolas públicas e 21 (37,5%) particulares concordaram em participar do estudo. Em seguida,
foi enviado para os pais e/ou responsáveis das crianças, o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE), com informações sobre os objetivos do estudo, acompanhadas do
DCDQ-Brasil (Prado, 2007) e de um pequeno questionário sobre condições de nascimento e
desenvolvimento da criança. Nesta fase de seleção dos participantes, 1879 crianças receberam
os questionários mencionados acima, mas apenas 793 (42,2%) retornaram totalmente
preenchidos e acompanhados do TCLE autorizando a participação.
Uma bolsista de Iniciação Científica (IC) fez análise dos questionários que retornaram
preenchidos e, de acordo com as normas canadenses (Wilson et al., 1998), identificou
crianças com provável diagnóstico de TDC. Para cada criança detectada com sinais de TDC
pelo DCDQ-Brasil (Prado, 2007), foi selecionada outra criança da mesma turma, com
pareamento por idade e sexo, mas sem sinais de problema motor. Todo o processo de
pareamento das crianças foi realizado pela bolsista de IC, para que a examinadora não tivesse
acesso ao provável diagnóstico de desempenho motor da criança.
Todas as crianças selecionadas com base no DCDQ-Brasil foram avaliadas o Raven
(Angelini et al., 1999), com a ACOORDEM (Magalhães et al., 2008) e com o MABC-II
82
(Henderson et al., 2007). As avaliações foram realizadas na própria escola, em horários
definidos pelas professoras e que não comprometessem atividades pedagógicas importantes.
Para não cansar a criança, a testagem foi dividida em duas sessões, na primeira foi aplicado o
MABC-II, e na segunda a ACOORDEM. Crianças com sinais de déficit cognitivo foram
substituídas por pares da mesma turma.
As crianças que apresentaram escore abaixo do ponto de corte no DCDQ-Brasil
(Prado, 2007) e abaixo do percentil 5 no MABC-II (Henderson et al., 2007) foram
consideradas como crianças com TDC (Grupo TDC) e as demais crianças formas
consideradas como desenvolvimento típico (Grupo DT). O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG (Parecer ETIC 80/08).
Análise dos dados
Foi utilizado o pacote estatístico SPSS, versão 17.0. O teste Kolmogorov-Smirnov foi
aplicado para verificar a normalidade dos dados. Como os escores não apresentavam
distribuição normal, foi dada continuidade à análise estatística com o uso de testes não
paramétricos.
Para examinar se havia diferenças significativas entre os grupos com e sem TDC,
diferença por sexo, idade e tipo de escola, foi utilizado o teste Mann-Whitney, considerando o
nível de significância de 0,05. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado
de Pearson. A frequência de TDC foi calculada pela contagem simples do número de crianças
que apresentaram resultados abaixo do ponto de corte no DCDQ-Brasil e percentil 5 definido
no manual do MABC-II (Henderson et al., 2007).
83
RESULTADOS
As características dos grupos são apresentadas na Tabela 1. Entre as 34 crianças
caracterizadas como apresentando TDC, aos sete anos, 10 são do sexo masculino e cinco do
sexo feminino e, aos oito anos, 11 do sexo feminino e oito do sexo masculino.
_____________________
Inserir Tabela 1
_______________________
Considerando que 793 crianças retornaram o DCDQ-Brasil (Prado, 2007)
completamente preenchido na primeira fase, e que 34 crianças apresentaram escores abaixo
do ponto de corte tanto no DCDQ-Brasil (Prado, 2007) quanto no MABC-II (Henderson et
al., 2007), a frequência de TDC correspondeu a 4,3% da amostra.
A Tabela 2 apresenta a descrição da amostra em relação à Classificação Econômica
(ABEP, 2008) e em relação ao desempenho no teste Matrizes Progressivas de Raven
(Angelini et al., 1999). O teste Qui-quadrado de Pearson não detectou diferenças entre os
grupos considerando-se a Classificação Econômica e o desempenho no teste cognitivo.
_____________________
Inserir Tabela 2
_______________________
De acordo com os resultados do SNAP-IV, entre as crianças com TDC, seis (17,6%)
apresentavam sinais de desatenção, uma (2,9%) apresentava sinais de
hiperatividade/impulsividade, sete (20,6%) apresentavam sinais de TDAH combinado, 18
(52,9%) não apresentavam sinais de TDAH e dois (5,9%) questionários não foram
respondidos. Considerando as crianças do Grupo DT, cinco (3,4%) apresentavam sinais de
desatenção, 10 (6,8%) apresentavam sinais de hiperatividade/impulsividade, seis (4,1%)
84
sinais de TDAH combinado, 113 (76,9%) não apresentavam sinais de TDAH e 13 (8,8%)
questionários não foram respondidos. O teste Qui-quadrado de Pearson mostrou diferença
significativa no desempenho no SNAP-IV entre os grupos TDC e DT (p=0,001) com mais
sinais de déficit de atenção e hiperatividade no grupo TDC.
Examinando o desempenho dos itens da ACOORDEM com relação ao sexo, apenas
11 itens (26,19%) apresentaram diferenças significativas: Colocar pinos na tábua, mão
preferida (U=2837,0; p=0,001); Mudar pinos de fileira (U=2989,0; p=0,006); Polegar-dedos
mão preferida (U=3053,5; p=0,009); Recorte reto (U=3454,0; p= 0,036); Traçado borboleta
(U=3284,5; p=0,034); Alfabeto – tempo (U=2425,5; p=0,005); Cópia de sentença – tempo
(U=2534,0; p=0,019); Atira bola na parede (U= 2917,0; p=0,001); Polichinelo (U=2949,0;
p=0,001); Labirinto complexo mão preferida (U=3085,5; p=0,001); e Labirinto complexo
mão não preferida (U=3239,0; p=0,022). Em todos os itens, crianças do sexo feminino
apresentaram melhor desempenho do que o sexo masculino, com exceção do item “Atira bola
na parede”.
Quando se comparou o desempenho entre os grupos de sete e oito anos, a maior parte
dos itens (34 itens = 80,95%) apresentou diferença significativa, com as seguintes exceções:
Batucada 1 (U=3849,0; p=0,280); Batucada 2 (U=3587,0; p=0,120); Batucada 3 (U=3510,0;
p=0,069); Amarelinha 1 (U=3634,0; p=0,150); Prono-extensão – tempo (U=3747,0; p=0,298);
Prono-extensão – acuidade (U=3914,5; 0,514); Supino-flexão – tempo (U=3543,0; p=0,104);
Supino-flexão – acuidade (U=3878,5; p=0,452); Equilíbrio olhos abertos – perna direita
(U=3663,0; p=0,173); Equilíbrio olhos fechados – perna esquerda (U=3443,5; p=0,063);
Circuito – tempo (U=3516,0; p=0,100); e Pulos do coelho (U=3882,0; p= 0,473).
Ao comparar o desempenho de acordo com o tipo de escola – pública ou particular,
apenas alguns itens (13 itens = 30,95%) apresentaram diferenças significativas, sendo que em
todos eles as crianças de escolas particulares demonstraram melhor desempenho do que
85
crianças de escolas públicas: Mudar pinos de fileira (U=3042,0; p=0,015); Colocar moedas no
cofre – mão não preferida (U=3151,5; p=0,017); Distribuir cartas (U=2853,5); Alfabeto –
tempo (U=2519,0; p=0,012); Cópia de sentença – tempo (U=2265,0; p=0,001); Batucada 2
(U=3114,0; p=0,008); Batucada 4 (U=3109,5; p=0,006); Atira bola na parede (U=2918,0;
p=0,002); Agarra bola de tênis com as duas mãos (U=3281,5; p=0,025); Agarra bola de tênis
com a mão preferida (U=3041,0; p=0,006); Amarelinha 2 (U=3085,5; p=0,006); Polichinelo
(U=3289; p=0,035); e Supino-flexão – acuidade (U=3403; p=0,044).
Ao considerar os grupos da primeira fase do estudo, crianças com ou sem sinais de
TDC de acordo com o DCDQ-Brasil (Grupos 1 e 2), vários itens da ACOORDEM mostraram
diferença significativa de desempenho entre as crianças com provável TDC e provável
desenvolvimento típico, como pode ser observado nas Tabelas 3 e 4.
_____________________
Inserir Tabelas 3 e 4
_______________________
Ao comparar o desempenho dos grupos TDC e DT nos itens da ACOORDEM, houve
diferença significativa na maioria dos itens, como pode ser verificado nas Tabelas 4 e 5.
_____________________
Inserir Tabelas 5 e 6
_______________________
DISCUSSÃO
Este estudo deu continuidade ao processo de validação da ACOORDEM, examinando
se os itens do teste identificam diferenças significativas relacionadas ao sexo, a idade, o tipo
de escola e o diagnóstico ou não de TDC. A frequência de TDC entre as crianças da amostra
(4,3%) se aproxima à prevalência estimada na literatura, que apresenta valores entre 5 a 8%
86
de crianças em idade escolar (APA, 2002; Dewey e Wilson, 2001), embora seja superior à
prevalência apontada recentemente por Lingam et al., 2009, de 1,8% em crianças do Reino
Unido com idade média de sete anos. Em contraste com a literatura (Zoia et al., 2006, Lingam
et al., 2009), aos oito anos houve predomínio de meninas no grupo TDC, o que indica
necessidade de mais estudos sobre a relação entre TDC e sexo, em amostras não clínicas. É
importante considerar que a frequência de TDC foi calculada com base nos resultados do
DCDQ-Brasil (Prado, 2007) e do MABC-II (Henderson et al., 2007), instrumentos que não
apresentam dados normativos para crianças brasileiras. Em estudo realizado por Souza et al.
(2007) com amostra de 240 crianças de Manaus, região norte do Brasil, utilizando o MABC
(Henderson e Sugden, 1992), foi observado que 11,8% das crianças da zona urbana foram
classificadas com dificuldade de movimento, enquanto na zona rural o índice foi de 4,4%.
Considerando a grande diversidade da população brasileira, mais estudos, utilizando
instrumentação validada para crianças brasileiras, são necessários para estimar com mais
acuidade a frequência do TDC no Brasil.
De acordo com as respostas das professoras ao questionário SNAP-IV, observou-se
que uma alta porcentagem das crianças com TDC apresentou sinais de desatenção (17,6%),
hiperatividade/impulsividade (2,9%) ou de TDAH combinado (20,6%). Tais resultados são
consistentes com a literatura (Kaplan et al., 2006), sendo que a comorbidade entre TDC e
TDAH merece atenção , pois parece ter implicações importantes a longo prazo. Rasmussen e
Gillberg (2000) documentaram que entre indivíduos de 22 anos de idade com TDAH
combinado com TDC, houve maior frequência de abuso de álcool e/ou drogas, transtornos de
personalidade, transtornos psiquiátricos, aposentadoria por invalidez e poucos anos de
escolaridade, do que indivíduos em apenas com TDAH. No presente estudo, o SNAP-IV foi
utilizado apenas para triagem dos sintomas de TDAH, e não com fins de diagnóstico.
Entretanto, os dados aqui relatados dão suporte a estudos prévios (Kaplan et al., 2006;
87
Rasmussen e Gillberg, 2000) e ressaltam a importância de se fazer avaliação mais ampla, para
identificar a presença de dificuldades de atenção e/ou hiperatividade nas crianças
diagnosticadas com TDC.
Ao examinar o desempenho por sexo, observou-se que poucos itens apresentaram
diferença significativa, na amostra de crianças de Belo Horizonte, aos sete e oito anos. É
interessante observar que crianças do sexo feminino demonstraram melhor desempenho em
itens de destreza manual e escrita, o que também foi observado por Junaid e Fellowes (2006),
em estudo com o MABC (Henderson e Sugden, 1992). No entanto, diferente dos resultados
de Cardoso e Magalhães (2009) com a versão anterior da ACOORDEM e de Causgrove-Dunn
e Watkinson (1996) com o MABC, os meninos não tiveram melhor desempenho nas tarefas
com bola. O fato de que grande parte das provas atuais da ACOORDEM são de arremesso ou
feitas com bola pequena, possivelmente dificultou a tarefa, pois meninos brasileiros estão
mais acostumados a chutar bola de tamanho maior.
É importante identificar fatores que podem influenciar o desempenho motor, pois
como argumentado por Causgrove-Dunn e Watkinson (1996), se há evidência de que os itens
têm resposta diferenciada de acordo com o sexo, as tabelas normativas dos testes motores
devem refletir essas diferenças. Barnett (2008), entretanto, apontou que existem argumentos
contra a publicação de normas separadas por sexo, pois, de acordo com a autora, essa
abordagem divide o tamanho da amostra e, assim, aumenta a probabilidade de erro de
amostragem. Antes de se tomar qualquer decisão com relação a ACOORDEM, é importante
investigar o padrão de respostas em crianças de quatro a seis anos e em crianças de outras
regiões do Brasil, caso as diferenças no desempenho sejam marcantes e consistentes nas
várias idades, deve-se considerar a possibilidade de criar tabelas normativas diferenciadas por
sexo.
88
Como esperado, foram identificadas diferenças significativas no desempenho de
crianças de sete e oito anos nos itens da ACOORDEM, sendo recomendado utilizar normas
diferenciadas por idade para identificação de atraso motor, como é feito em outros
instrumentos de avaliação do desempenho motor, como o MABC-II (Henderson et al., 2007).
Poucos itens da ACOORDEM mostraram diferenças significativas no desempenho
motor acordo com o tipo de escola – pública ou particular. Observou-se que em todos os itens
que apresentaram diferenças significativas, crianças de escolas particulares apresentaram
melhor desempenho do que crianças de escolas públicas. As examinadoras tiveram a
oportunidade de perceber que as escolas particulares contavam com maior variedade de
recursos físicos e de pessoal, o que provavelmente proporcionou estímulos diferenciados
daqueles recebidos por crianças de escolas públicas. Pellegrini et al. (2005) enfatizaram que o
desenvolvimento motor é fruto não só das disposições do indivíduo para a ação, mas também
do contexto físico e sócio-cultural onde o indivíduo está inserido. Malloy-Diniz et al. (2008),
por sua vez, sugeriram que características do ambiente escolar podem contribuir para
diferenças no desenvolvimento cognitivo. Possivelmente, as crianças de escolas particulares
apresentaram melhor desempenho nos itens da ACOORDEM do que as de escolas públicas
por receberem estímulos diferenciados, tanto do ambiente físico quanto social. Estudos mais
aprofundados devem ser realizados a fim de verificar a necessidade de definição de normas
diferenciadas de acordo com o tipo de escola.
Ao considerar as diferenças de desempenho nos itens da ACOORDEM entre os grupos
inicialmente selecionados pelo DCDQ-Brasil (Prado, 2007), vários itens da ACOORDEM
apresentaram diferenças significativas (Tabelas 3 e 4), principalmente os itens de manejo de
bola e de sequenciamento motor. Os itens de equilíbrio e planejamento motor da
ACOORDEM, no entanto, não apresentaram diferenças significativas. Isso provavelmente se
deve ao fato de que o DCDQ-Brasil (Prado, 2007) é um questionário de triagem de
89
dificuldades de coordenação motora, respondido pelos pais, a respeito do desempenho da
criança em atividades motoras rotineiras, que inclui vários itens de escrita e provas com bola,
enquanto os itens da ACOORDEM de equilíbrio e planejamento motor envolvem situações
padronizadas de avaliação que não incluem atividades funcionais do dia a dia da criança.
De maior interesse para o processo de validação da ACOORDEM é a comparação das
diferenças de desempenho entre os grupos TDC e DT. Observa-se, nas Tabelas 5 e 6, que
apenas três itens da ACOORDEM não apresentaram diferenças significativas entre estes
grupos, definidos pelo diagnóstico combinado dos resultados do DCDQ-Brasil (Prado, 2007)
e do MABC-II (Henderson et al., 2007). Isso dá suporte ao bom potencial da ACOORDEM
para detectar diferenças de desempenho entre crianças com e sem dificuldade de coordenação.
Uma limitação do estudo é o fato de que o MABC-II não foi validado nem
normatizado para crianças brasileiras, portanto, as conclusões feitas a partir dos escores deste
instrumento devem ser consideradas com cautela. Outra limitação é o fato de que, apesar de a
ACOORDEM ter sido criada para detectar dificuldades motoras em crianças brasileiras de
quatro a oito anos, o presente estudo incluiu apenas crianças de sete e oito anos. Futuros
estudos devem, portanto, examinar a qualidade dos itens da ACOORDEM para avaliar
crianças de quatro a seis anos. Além disso, a amostra só incluiu crianças residentes na região
metropolitana de Belo Horizonte/MG, o que limita a generalização dos resultados para uso da
ACOORDEM com crianças de outros locais do Brasil. Recomenda-se que futuros estudos
com a ACOORDEM incluam crianças representativas das diferentes regiões do país.
Considerações finais
Os testes comumente utilizados para avaliação do TDC, como o MABC-II (Henderson
et al., 2007), não foram estandardizados para as crianças brasileiras e muitas vezes não são
acessíveis à nossa população, devido ao alto custo do processo de importação. Na ausência de
90
instrumentação apropriada para diagnóstico e caracterização das dificuldades motoras na
criança, muitas não recebem o suporte necessário, aumentando o risco de fracasso escolar e
demais problemas associados, que persistem ao longo da vida.
A criação da ACOORDEM representa uma tentativa de criar recurso padronizado para
avaliar a coordenação motora em crianças brasileiras. O presente estudo levantou dados
essenciais para a continuidade do processo de validação da ACOORDEM. O próximo passo é
a transformação dos escores brutos em escores padronizados em percentis, para permitir o
cálculo do ponto de corte mais adequado para detecção do TDC em crianças brasileiras. Além
disso, é importante examinar a validade preditiva do ACOORDEM com outros testes
motores, como o MABC-II (Henderson et al., 2007).
Apesar de o presente estudo dar suporte ao bom potencial da ACOORDEM para uso
clínico, é importante avaliar a possibilidade de reduzir o número de itens, para diminuir o
tempo de aplicação e facilitar o uso pelos profissionais. Recomenda-se que os itens sejam
submetidos a análise Rasch (Bond e Fox, 2007), para verificar o nível de dificuldade e a
aderência aos parâmetros de unidimensionalidade. Além disso, é necessária a coleta de dados
normativos em amostra mais representativa da população infantil brasileira.
Agradecimentos: A todas as escolas e pais que permitiram a participação das crianças no
estudo; às bolsistas de auxílio técnico e de iniciação científica, pela colaboração na seleção
das crianças e coleta dos dados; ao CNPq e à FAPEMIG, pelo financiamento do projeto
ACOORDEM.
91
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94
Tabela 1 - Distribuição da amostra
7 anos escola
pública
7 anos escola
particular
8 anos escola
pública
8 anos escola
particular
N 55 30 51 45
Sexo feminino 21 (38,2%) 10 (33,3%) 32 (62,7%) 20 (44,4%)
Sexo Masculino 34 (61,8%) 20 (66,7%) 19 (37,3%) 25 (55,6%)
Grupo TDC* 8 (14,5%) 7 (23,3%) 10 (19,6%) 9 (20%)
Grupo típico* 47 (85,5%) 23 (76,7%) 41 (80,4%) 36 (80%)
Idade em meses 86,93 ± 2,88 89,13 ± 2,86 99,94 ± 4,00 101,82 ± 3,29
Nota: * Diagnóstico definido pela combinação dos resultados do DCDQ-Brasil e MABC-II
95
Tabela 2 – Classificação Econômica e desempenho nas Matrizes Progressivas de Raven dos
grupos TDC e DT
Grupo TDC
N (%)
Grupo DT
N (%)
Classificação
Econômica
A1 0 (0%) 7 (4,8%)
A2 2 (5,9%) 6 (4,8%)
B1 4 (11,8%) 25 (17,0%)
B2 9 (26,5%) 46 (31,3%)
C1 10 (29,4%) 39 (26,5%)
C2 5 (14,7%) 12 (8,2%)
D 3 (8,8%) 8 (5,4%)
Não respondeu 1 (2,9%) 4 (2,7%)
Classificação no teste Matrizes Progressivas de Raven
Intelectualmente superior
4 (11,8%) 37 (25,2%)
Acima da média 14 (41,2%) 67 (45,6%)
Intelectualmente médio
16 (47,1%) 43 (29,3%)
96
Tabela 3 – Desempenho dos grupos provável TDC e desenvolvimento típico (selecionados inicialmente pelo DCDQ-Brasil) nos itens de Coordenação e Destreza Manual da ACOORDEM Item Provável
TDC (média ± desvio padrão)
Desenvolvimento típico (média ± desvio padrão)
Mann-Whitney U
Valor p
Colocar pinos na tábua – mão preferida*
17,01 ± 4,39 15,72 ± 2,97 3393,5 0,059
Colocar pinos na tábua – mão não preferida*
19,11 ± 4,48 17,94 ± 3,13 3420,0 0,070
Mudar pinos de fileira* 19,70 ± 4,06 19,02 ± 4,65 3583,0 0,271 Pesponto* 33,88 ± 12,87 29,22 ± 9,038 3167,0 0,008 Colocar moedas no cofre - mão preferida*
11,62 ± 3,07 10,87 ± 2,37 3576,5 0,213
Colocar moedas no cofre – mão não preferida*
13,33 ± 3,97 11,72 ± 2,09 3164,5 0,008
Distribuir 20 cartas* 23,60 ± 7,49 20,36 ± 6,65 2730,5 0,001 Prova polegar dedos - mão preferida*
10,38 ± 3,00 8,73 ± 2,19 2664,5 0,000
Prova polegar dedos – mão não preferida*
10,90 ± 0,27 9,63 ± 2,41 3005,0 0,010
Traçado reto# 0,90 ± 4,27 0,13 ± 0,34 3609,0 0,042 Traçado curvo# 1,49 ± 2,42 0,96 ± 1,61 3556,5 0,121 Trilha da borboleta# 5,83 ± 5,82 4,26 ± 4,02 3415,5 0,068 Cópia de figuras £ 4,40 ± 1,60 5,24 ± 1,30 2858,5 0,000 Recorta linha reta# 1,24 ± 2,64 0,63 ± 1,54 3678,0 0,155 Recorta quadrado# 4,27 ± 3,74 2,84 ± 2,60 3152,5 0,010 Recorta círculo# 4,82 ± 5,14 2,78 ± 3,44 3022,5 0,003 Recorte do gato# 10,36 ± 7,98 6,63 ± 6,45 2807,5 0,000 Alfabeto – tempo* 105,87 ±
44,16 101,31 ± 40,40 3068,0 0,481
Cópia de Sentença – tempo* 104,37 ± 78,78 77, 37 ± 35,07 2534,5 0,017 Nota: *tempo em segundos; quanto menor o escore, melhor o desempenho. # número de erros; quanto menor o escore, melhor o desempenho. £ número de acertos; quanto maior o escore, melhor o desempenho.
97
Tabela 4 – Desempenho dos grupos provável TDC e desenvolvimento típico (selecionados inicialmente pelo DCDQ-Brasil) nos itens de Coordenação Bilateral e Planejamento Motor da ACOORDEM Item Provável TDC
(média ± desvio padrão)
Desenvolvimento típico (média ± desvio padrão)
Mann-Whitney U
Valor p
Batucada 1* 2,63 ± 0,63 2,97 ± 0,18 3006,0 0,000 Batucada 2* 1,79 ± 0,78 1,79 ± 0,71 4057,0 0,908 Batucada 3* 1,54 ± 0,72 1,83 ± 0,84 3322,5 0,016 Batucada 4* 1,55 ± 0,73 1,69 ± 0,70 3588,0 0,112 Agarrar saco de areia# 4,34 ± 0,96 4,69 ± 0,53 3375,0 0,015 Repicar bola de 20 cm no chão e agarrar com as duas mãos#
4,59 ± 0,91 4,78 ± 0,47 3828,0 0,299
Atirar bola na parede e agarrar# 1,88 ± 1,95 2,88 ± 1,87 2889,0 0,000 Repicar bola de tênis no chão e agarrar com as duas mãos#
4,19 ± 1,07 4,51 ± 0,77 3392,5 0,025
Repicar bola de tênis no chão e agarrar com a mão de preferência#
3,67 ± 1,45 4,34 ± 1,04 2928,5 0,000
Agarrar bola de tênis com as duas mãos#
4,10 ± 1,15 4,51 ± 0,80 3292,0 0,011
Agarrar bola de tênis com a mão de preferência#
2,99 ± 1,57 3,78 ± 1,23 2918,0 0,001
Amarelinha 1* 2,16 ± 0,72 2,49 ± 0,59 3112,0 0,002 Amarelinha 2* 2,05 ± 0,72 2,38 ± 0,69 3102,5 0,002 Amarelinha 3* 2,57 ±0,69 2,77 ± 0,50 3562,5 0,049 Polichinelo* 1,86 ± 0,85 2,26 ± 1,06 3206,5 0,007 Labirinto quadrado – mão preferida ¥ 4,37 ± 1,34 4,14 ± 1,64 3491,0 0,075 Labirinto quadrado – mão não preferida ¥
4,57 ± 4,49 3,91 ± 1,45 3684,5 0,219
Labirinto complexo – mão preferida¥ 10,23 ± 3,94 9,81 ± 3,40 3496,5 0,109 Labirinto complexo – mão não preferida¥
10,01 ± 3,01 9,67 ± 2,88 3608,0 0,200
Prono-extensão – tempo 16,25 ± 9,86 17,72 ± 8,6 3808,5 0,391 Prono-extensão – acuidade* 1,88 ± 0,57 1,97 ± 0,46 3765,5 0,233 Supino-flexão – tempo 15,01 ± 9,46 16,33 ± 9,56 3729,0 0,282 Supino-flexão – acuidade* 1,82 ± 0,57 1,92 ± 0,52 3737,5 0,214 Equilíbrio olhos abertos – perna direita £
15,27 ± 6,16 17,18 ± 4,63 3503,0 0,062
Equilíbrio olhos abertos – perna esquerda £
15,49 ± 5,87 16,43 ± 4,97 3764,0 0,303
Equilíbrio olhos fechados – perna direita £
7,05 ± 5,58 7,02 ± 4,36 3772,0 0,358
Equilíbrio olhos fechados – perna esquerda £
6,38 ± 5,26 7,54 ± 5,58 3469,0 0,074
Circuito - tempo¥ 29,27 ± 8,23 25,72 ± 5,67 3001,5 0,002 Marcha tandem# 9,86 ± 4,67 10,40 ± 4,04 3869,0 0,520 Pulos do coelho# 4,25 ± 1,24 4,49 ± 0,89 3833,5 0,378 Nota: * escore qualitativo, quanto maior o escore, melhor o desempenho; # número de acertos, quanto maior o escore, melhor o desempenho; ¥ tempo, em segundos – quanto menor o tempo, melhor o desempenho; £ tempo, em segundos – quanto maior o tempo, melhor o desempenho
98
Tabela 5 – Desempenho dos grupos TDC e DT nos itens de Coordenação e Destreza Manual da ACOORDEM Item Grupo TDC (média
± desvio padrão) Grupo DT (média ±
desvio padrão)
Mann-Whitney U
Valor p
Colocar pinos na tábua – mão preferida*
19,24 ± 5,09 15,72 ± 3,11 1204,5 0,000
Colocar pinos na tábua – mão não preferida*
21,91 ± 4,79 17,74 ± 3,20 1095,5 0,000
Mudar pinos de fileira* 22,34 ± 4,72 18,71 ± 4,01 1186,5 0,000 Pesponto* 40,56 ± 14,20 29,48 ± 9,48 1033,5 0,000 Colocar moedas no cofre - mão preferida*
12,72 ± 3,59 10,92 ± 2,44 1698,5 0,013
Colocar moedas no cofre – mão não preferida*
14,97 ± 4,52 11,97 ± 2,62 1368,0 0,000
Distribuir 20 cartas* 26,37 ± 7,94 20,99 ± 6,72 1321,0 0,000 Prova polegar dedos - mão preferida*
11,12 ± 3,30 9,19 ± 2,48 1579,5 0,001
Prova polegar dedos – mão não preferida*
12,19 ± 4,33 9,83 ± 2,33 1537,5 0,003
Traçado reto# 2,00 ± 6,84 0,18 ± 0,53 1932,0 0,002 Traçado curvo# 2,06 ± 2,67 1,03 ± 1,87 1747,5 0,006 Trilha da borboleta# 8,73 ± 6,62 4,22 ± 4,24 1266,0 0,000 Cópia de figuras £ 3,59 ± 1,50 5,10 ± 1,37 1187,5 0,000 Recorta linha reta# 2,32 ± 3,90 0,62 ± 1,37 1900,5 0,009 Recorta quadrado# 6,42 ± 4,40 2,91 ± 2,60 1168,5 0,000 Recorta círculo# 7,24 ± 6,31 3,03 ± 3,55 1319,5 0,000 Recorte do gato# 14,03 ± 7,87 7,23 ± 6,80 1111,5 0,000 Alfabeto – tempo* 111,55 ± 55,03 101,79 ± 38,89 1690,5 0,298 Cópia de Sentença – tempo* 128,83 ± 113,55 82,22 ± 39,11 1358,0 0,014 Nota: *tempo em segundos; quanto menor o escore, melhor o desempenho. # número de erros; quanto menor o escore, melhor o desempenho. £ número de acertos; quanto maior o escore, melhor o desempenho.
99
Tabela 6 – Desempenho dos grupos TDC e DT nos itens de Coordenação Bilateral e Planejamento Motor da ACOORDEM Item Grupo TDC
(média ± desvio padrão)
Grupo DT (média ± desvio
padrão)
Mann-Whitney U
Valor p
Batucada 1* 2,38 ± 0,74 2,89 ± 0,35 1542,0 0,000 Batucada 2* 1,59 ± 0,74 1,84 ± 0,74 2028,0 0,065 Batucada 3* 1,26 ± 0,57 1,78 ± 0,81 1611,0 0,000 Batucada 4* 1,24 ± 0,50 1,71 ± 0,73 1609,5 0,000 Agarrar saco de areia# 4,18 ± 1,17 4,59 ± 0,66 2117,0 0,099 Repicar bola de 20 cm no chão e agarrar com as duas mãos#
4,26 ± 1,27 4,78 ± 0,48 1957,5 0,007
Atirar bola na parede e agarrar# 0,85 ± 1,44 2,73 ± 1,91 1127,0 0,000 Repicar bola de tênis no chão e agarrar com as duas mãos#
3,85 ± 1,33 4,46 ± 0,80 1798,0 0,004
Repicar bola de tênis no chão e agarrar com a mão de preferência#
2,97 ± 1,57 4,24 ± 1,11 1206,0 0,000
Agarrar bola de tênis com as duas mãos#
3,56 ± 1,33 4,48 ± 0,84 1360,0 0,000
Agarrar bola de tênis com a mão de preferência#
2,35 ± 1,54 3,62 ± 1,34 1353,5 0,000
Amarelinha 1* 1,76 ± 0,65 2,46 ± 0,61 1210,0 0,000 Amarelinha 2* 1,74 ± 0,67 2,33 ± 0,69 1419,0 0,000 Amarelinha 3* 2,12 ± 0,81 2,80 ± 0,47 1322,5 0,000 Polichinelo* 1,32 ± 0,59 2,22 ± 0,97 1153,0 0,000 Labirinto quadrado – mão preferida ¥ 4,85 ± 1,52 4,12 ± 1,46 1729,0 0,004 Labirinto quadrado – mão não preferida ¥
5,79 ± 7,10 3,88 ± 1,32 1910,0 0,024
Labirinto complexo – mão preferida¥ 11,39 ± 5,82 9,71 ± 2,93 1707,0 0,007 Labirinto complexo – mão não preferida¥
11,09 ± 3,95 9,56 ± 2,60 1763,5 0,013
Prono-extensão – tempo 11,53 ± 10,60 18,24 ± 8,47 1615,0 0,001 Prono-extensão – acuidade* 1,59 ± 0,50 2,00 ± 0,50 1596,0 0,000 Supino-flexão – tempo 11,47 ± 8,96 16,64 ± 9,39 1682,0 0,002 Supino-flexão – acuidade* 1,65 ± 0,60 1,93 ± 0,53 1883,0 0,006 Equilíbrio olhos abertos – perna direita £
12,76 ± 6,81 17,02 ± 4,87 1551,0 0,000
Equilíbrio olhos abertos – perna esquerda £
11,91 ± 66,61 16,90 ± 4,69 1468,0 0,000
Equilíbrio olhos fechados – perna direita £
4,76 ± 3,48 7,56 ± 5,15 1648,5 0,002
Equilíbrio olhos fechados – perna esquerda £
3,74 ± 2,87 7,71 ± 5,62 1265,0 0,000
Circuito - tempo¥ 32,12 ± 8,30 26,44 ± 6,61 1403,0 0,000 Marcha tandem# 7,06 ± 3,88 10,84 ± 4,18 1303,5 0,000 Pulos do coelho# 3,74 ± 1,54 4,52 ± 0,89 1743,5 0,001 Nota: * escore qualitativo, quanto maior o escore, melhor o desempenho; # número de acertos, quanto maior o escore, melhor o desempenho; ¥ tempo, em segundos – quanto menor o tempo, melhor o desempenho; £ tempo, em segundos – quanto maior o tempo, melhor o desempenho
100
Artigo 3 – Submetido à Revista Brasileira de Fisioterapia
ANÁLISE DA VALIDADE DE CRITÉRIO DA AVALIAÇÃO DA
COORDENAÇÃO E DESTREZA MOTORA – ACOORDEM PARA CRIANÇAS
DE SETE E OITO ANOS DE IDADE
Ana Amélia Cardoso1, Lívia de Castro Magalhães2
1 Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil 2 Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
Endereço para contato: Ana Amélia Cardoso Rua Deputado Joaquim José Pedrosa, 946 – apto 203 B CEP 80035-120, Curitiba, PR E-mail: [email protected] ou [email protected]
Título para páginas do artigo: Validade de critério da Avaliação da Coordenação e
Destreza Motora
Criterion Validity of Motor Coordination and Dexterity Assessment
Palavras-chave: Transtorno das Habilidades Motoras; Validade dos testes; Avaliação
Keywords: Motor Skills Disorder; tests validity, assessment
101
Resumo
Contextualização: O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC) se caracteriza por prejuízo no desenvolvimento da coordenação motora, com impacto nas atividades de vida diária e desempenho acadêmico. A Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (ACOORDEM) vem sendo criada para oferecer aos profissionais de reabilitação brasileiros instrumentação confiável e válida para detecção do TDC. Objetivo: Examinar a validade concorrente e preditiva da ACOORDEM. Métodos: 181 crianças de 7 e 8 anos da região metropolitana de Belo Horizonte/MG, pré-selecionadas pelo Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ-Brasil), foram avaliadas com a ACOORDEM e com o Movement Assessment Battery for Children (MABC-II). Validade concorrente foi avaliada pelo índice de correlação de Spearman e a validade preditiva pelos valores de sensibilidade, especificidade, valor de predição positivo e valor de predição negativo. Curvas ROC foram realizadas para determinar o ponto de corte ótimo da ACOORDEM. Resultados: Coeficientes de correlação entre os escores totais da ACOORDEM e do MABC-II foi de 0,596 (p=0,000) aos sete e 0,730 (p=0,000) aos oito anos. O ponto de corte da ACOORDEM definido pelas curvas ROC se aproximou do percentil 40, o que corresponde a sensibilidade de 0,91 e 0,74 e especificidade de 0,74 e 0,90 aos sete e oito anos, respectivamente. Conclusão: Resultados apontaram valores moderados de validade concorrente e preditiva da ACOORDEM. Estudos futuros devem re-examinar os pontos de corte da ACOORDEM em amostra aleatória, representativa de crianças brasileiras de quatro a oito anos de idade. Validade de preditiva para TDC do instrumento completo deve ser re-examinada em amostras clinicas, bem definidas.
Abstract
Background: Developmental Coordination Disorder (DCD) is characterized by impaired development of motor coordination, with impact on daily activities and academic performance. The Motor Coordination and Dexterity Assessment (MCDA) has been created to offer to Brazilians rehabilitation professionals valid and reliable instrument for detecting the DCD. Objective: To examine the MCDA concurrent and predictive validity. Methods: 181 children aged seven and eight years in the metropolitan region of Belo Horizonte/MG, pre-selected by the Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ-Brazil) were evaluated with the MCDA and the Movement Assessment Battery for Children (MABC-II). The concurrent validity was assessed by Spearman correlation coefficients and the predictive validity was calculated by sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value. ROC curves were performed to determine the optimal cutoff point of MCDA. Results: The index Spearman correlation coefficients between the total scores of ACOORDEM and MABC-II were at seven and eight years, of 0.596 (p = 0.000) and 0.730 (p = 0.000), respectively. The cutoff points defined by the ROC curves approached the 40th percentile, which corresponds to a sensitivity of 0.91 and 0.74 and specificity of 0.74 and 0.90 for seven and eight years old children, respectively. Conclusion: The results indicated moderate values of concurrent and predictive validity of ACOORDEM. Future studies should reexamine the cutoff points of the ACOORDEM in random samples, representative of Brazilian children four to eight years old. The predictive validity for DCD of the full instrument should be re-examined in well defined clinical samples.
102
Introdução Na área de reabilitação, processos de avaliação precisos, relevantes, eficientes e
competentes são críticos para identificar problemas, monitorar mudanças resultantes da
intervenção e determinar desfechos acumulados ao final da prestação do serviço1. Entre
profissionais de reabilitação infantil, observa-se grande procura por testes padronizados,
devido ao crescente interesse por documentação objetiva de efeitos terapêuticos das
intervenções2.
Quando se trata da avaliação de crianças com problemas de coordenação motora
ou Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação – TDC (Developmental
Coordination Disorder – DCD) há muitas controvérsias e não existe um teste
considerado padrão ouro para detecção desta condição de saúde3,4. O TDC se
caracteriza por prejuízo notável no desenvolvimento da coordenação motora, que não é
explicável por retardo mental nem por algum distúrbio físico conhecido5, sendo que o
diagnóstico só deve ser feito quando o prejuízo motor interfere significativamente nas
rotinas de vida diária ou no desempenho acadêmico5.
É importante identificar o TDC o mais cedo possível6,7, pois o transtorno tem
impacto negativo nas atividades e participação da criança8, com consequências a longo
prazo. Além disso, é comum a co-ocorrência de outros problemas de desenvolvimento,
como transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – TDAH9, distúrbios de
aprendizagem10, problemas comportamentais, emocionais11, de fala e linguagem12, que
comprometem o desempenho escolar e desfecho final do desenvolvimento.
Embora a prevalência estimada do TDC seja em torno de 6% das crianças em
idade escolar5,13,14, no Brasil poucas crianças são diagnosticadas devido ao fato de que
os testes comumente utilizados, como o Movement Assessment Battery for Children –
MABC-II15 e o Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency – BOTMP-216, não são
103
validados para crianças brasileiras. Visando oferecer aos profissionais brasileiros que
atuam com crianças um instrumento confiável, válido, de fácil aplicação e baixo custo
para detecção do TDC em crianças de 4 a 8 anos, Magalhães e Rezende17 criaram a
Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM.
A ACOORDEM encontra-se em processo de validação18 e, dentro da perpectiva
da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF19, consta
de itens tradicionais para observação do desempenho motor (função do corpo e
atividade) e de questionários para pais e professores acerca da participação da criança
nas atividades diárias. Considerando que é responsabilidade dos criadores do teste
investigar as propriedades psicométricas de seus instrumentos20, em estudos prévios, as
diferentes áreas do teste foram examinadas separadamente21-24, o que permitiu
identificar e reter itens com boa confiabilidade (teste reteste e entre observadores) e que
também se mostraram válidos para diferenciar o desempenho motor por idade. Não foi
examinado, no entanto, se os itens selecionados são úteis para diferenciar as habilidades
motoras de crianças com desenvolvimento típico e com TDC.
O presente estudo teve como objetivo investigar a validade de critério da
ACOORDEM, usando como padrão de referência o MABC-II15, que embora seja um
teste de triagem, que não documenta o impacto motor nas atividades de vida diária,
critério para diagnóstico final, é o instrumento mais comumente citado na literatura para
detecção do TDC25. Validade de critério é definida por Pasquali26 como “o grau de
eficácia que o teste tem em predizer um desempenho específico de um indivíduo”
(p.123); é a forma mais prática e objetiva de validação de um teste para predizer
resultados obtidos a partir de um critério externo27. Há dois tipos de validade de critério:
a validade concorrente, que usualmente é calculada por coeficientes de correlação, e a
104
validade preditiva, calculada pelos índices de sensibilidade (S), especificidade (E), valor
de predição positivo (VPP) e valor de predição negativo (VPN)28.
No presente estudo, validade preditiva foi definida operacionalmente como
capacidade da ACOORDEM para predizer o diagnóstico das crianças (TDC ou não
TDC), feito com base na pontuação no teste MABC-II15. Validade concorrente foi
definida pela correlação entre a pontuação dos dois testes. Um objetivo adicional do
estudo foi estimar pontos de corte preliminares para a ACOORDEM, para possibilitar a
investigação da utilidade clínica do instrumento em estudos futuros.
MÉTODO
Participantes
Participaram do estudo 181 crianças de sete e oito anos da região metropolitana de Belo
Horizonte/MG, divididas em dois grupos:
Grupo 1: crianças com sinais de TDC, classificadas com base no Developmental
Coordination Disorder Questionnaire – versão brasileira (DCDQ-Brasil)29.
Critério de inclusão: na ausência de normas brasileiras, foi usado como critério
pontuação abaixo do ponto de corte canadense no DCDQ30, o que sinaliza
possível TDC. Foram recrutadas 15 crianças de sete anos e 22 de oito anos de
escolas particulares e 27 crianças de sete anos e 27 de oito anos de escolas
públicas, totalizando 91 crianças com provável TDC.
Grupo 2: crianças com desenvolvimento típico, pareadas por sexo e idade com
cada criança com provável TDC. Os pares foram recrutados entre os colegas de
classe das crianças do grupo 1, tendo como base escore do DCDQ-Brasil acima
do ponto de corte do DCDQ30. Foram recrutadas 15 crianças de sete anos e 23
de oito anos de escolas particulares e 28 crianças de sete anos e 24 de oito anos
de escolas públicas, perfazendo um total de 90 crianças sem sinais de problemas
105
motores. Critérios de exclusão para o grupo 2: (a) história de prematuridade
(idade gestacional ≤ 36 semanas) e/ou baixo peso ao nascimento (inferior a
2500g); (b) baixo rendimento escolar com repetência; e (c) estar frequentando
algum tipo de terapia motora (ex.: terapia ocupacional, fisioterapia,
psicomotricidade).
Para obter a amostra de 181 crianças, com e sem sinais de problemas motores, o
DCDQ-Brasil29 foi aplicado em 793 crianças. Em ambos os grupos, foram excluídas
crianças que apresentavam sinais de: (a) déficits físicos, alterações neurológicas ou
diagnóstico clínico de doenças, como paralisia cerebral, autismo e distrofia muscular;
(b) audição e/ou visão subnormal; (c) déficit cognitivo; (d) problemas ortopédicos ou
fratura de membros inferiores até seis meses antes da data de avaliação; e (e)
diagnóstico de alteração genética. Os pais/responsáveis de cada criança assinaram termo
de consentimento informado, autorizando a participação no estudo. Embora tenha sido
conseguida a adesão de número considerável de escolas particulares, houve dificuldade
em obter o consentimento dos pais para avaliação, o que limitou o recrutamento e não
permitiu que fosse atingido o número previsto de 100 crianças (50 por idade) nessa
categoria de escola, dentro do limite de tempo previsto para conclusão do estudo.
Instrumentação
Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM31: teste em processo
de validação, tem como objetivo identificar o TDC em crianças de quatro a oito anos
de idade. A versão atual do instrumento foi criada com base nos estudos de validade
dos itens, realizados anteriormente, sendo incluídos apenas os itens que apresentaram
melhor confiabilidade (i.e., teste-reteste e entre observadores) e discriminação de
desempenho por idade. No presente estudo, foram examinados apenas os itens de
observação do desempenho motor, distribuídos em duas subesclas: (a) Coordenação
106
e Destreza Manual, com 16 itens e (b) Coordenação Bilateral e Planejamento Motor,
com 26 itens. O tempo de aplicação foi de aproximadamente 60 minutos.
DCDQ-Brasil29: versão brasileira do DCDQ30, questionário para pais, desenvolvido
no Canadá e específico para triagem de TDC em crianças de cinco a 15 anos, que foi
traduzido e adaptado para crianças brasileiras29. Há evidências de boa confiabilidade
teste-reteste e validade de construto, em diferentes países29,32.
Movement Assessment Battery for Children – MABC-II15: teste estandardizado
britânico, usado para triagem e identificação e descrição de prejuízos no
desempenho motor de crianças de três a 17 anos de idade33. Inclui tarefas motoras
grossas e finas, agrupadas em três categorias: Destreza Manual (3 itens), Atirando e
Agarrando (2 itens), e Equilíbrio (3 itens). Os escores brutos são convertidos em
percentil, sendo que pontuação ≤ percentil 5 indicativa de TDC; percentil entre 6 e
15 sinaliza risco/suspeita e acima do percentil 16, desempenho motor normal15. O
MABC-II pode ser aplicado em 20 minutos e no manual do teste15 são apresentados
estudos que relatam bons índices de validade e confiabilidade.
Procedimentos
Foi feito contato com seis escolas públicas e 56 particulares de ensino
fundamental da grande Belo Horizonte, totalizando 62 escolas contactadas. Dentre estas
escolas, seis (100%) escolas públicas e 21 (37,5%) escolas particulares concordaram em
participar do estudo. Foi enviado para os pais e/ou responsáveis das crianças, o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE), com informações sobre os objetivos do
estudo, acompanhadas do DCDQ-Brasil29 e de pequeno questionário sobre condições de
nascimento e desenvolvimento da criança. Nesta fase de seleção dos participantes, 1.879
crianças receberam os questionários, mas apenas 793 (42,2%) retornaram totalmente
preenchidos e acompanhados do TCLE.
107
Uma bolsista de Iniciação Científica (IC) analisou os questionários que
retornaram preenchidos e identificou crianças com provável diagnóstico de TDC. Para
cada criança detectada com sinais de TDC, foi selecionada outra criança da mesma
turma, pareada por idade e sexo, mas sem sinais de problema motor. Todo o processo de
pareamento das crianças foi realizado pela bolsista de IC, para que a examinadora não
conhecesse o provável diagnóstico de desempenho motor da criança.
Todas as crianças selecionadas com base no DCDQ-Brasil foram avaliadas pela
ACOORDEM31 e pelo MABC-II15, na própria escola, em horários definidos pelas
professoras e que não comprometessem atividades pedagógicas importantes. A testagem
foi dividida em duas sessões, na primeira foi aplicado o MABC-II, e na segunda a
ACOORDEM. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da
UFMG (Parecer ETIC 80/08).
Análise dos dados
Para análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS, versão 17.0.
Inicialmente os dados brutos de desempenho das crianças nos itens da ACOORDEM
foram convertidos em escore z, sendo que cada ponto foi subtraído da média do item e
dividido pelo desvio padrão. Foi realizado o cálculo dos quartis dos escores z para cada
item da ACOORDEM, originando os escores padronizados de cada item: cada item da
ACOORDEM passou a ter um escore variando entre um e quatro. Os escores
padronizados de cada criança foram somados, resultando em três escores para análise:
(a) Coordenação manual e Destreza; (b) Coordenação Bilateral e Planejamento Motor -
e (c) escore total do teste.
Para cálculo da validade concorrente, foi examinada a correlação de Spearman
entre os escores estandardizados totais e das áreas do MABC-II e da ACOORDEM,
com significância de 0,05, para as duas faixas etárias. Coeficiente de correlação igual ou
108
superior a 0,70 indica que o desempenho em um teste pode predizer desempenho no
outro teste28.
Para cálculo da validade preditiva, os valores de sensibilidade, especificidade,
valor de predição positivo (VPP) e valor de predição negativo (VPN) foram calculados
de acordo com a proposta de Portney e Watkins27. A sensibilidade é a probabilidade de
obter um resultado positivo correto em pacientes que têm a condição alvo. A
especificidade é a probabilidade de um teste negativo correto nos indivíduos que não
têm a condição alvo. O VPP estima a probabilidade de que uma pessoa que tenha
resultado positivo realmente tenha a doença; um teste com VPP elevado fornecerá uma
forte estimativa do número real de pacientes que têm a condição alvo. Por outro lado, o
VPN indica a probabilidade de que uma pessoa que tenha resultado negativo realmente
não tenha a doença; um teste com VPN elevado fornecerá uma forte estimativa do
número de pessoas que não têm a condição alvo27. Valores preferenciais para os índices
de validade preditiva são: 0,80 para sensibilidade, 0,90 para especificidade, 0,70 para
VPP e VPN34.
Os valores de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN foram calculados entre
os escores da ACOORDEM, com os pontos de corte nos percentis cinco e 15, para
determinar qual ponto de corte apresenta melhor potencial para predizer a condição de
TDC, como identificado pelo MABC-II. O percentil cinco foi utilizado porque é o valor
definido por consenso entre profissionais e pesquisadores que lidam com TDC35, além
de ser o ponto de corte recomendado no manual do MABC-II15. O percentil 15 foi
utilizado em estudos de validade concorrente e preditiva de outros instrumentos com o
MABC36,37.
Utilizando o MABC-II como padrão de referência, o ponto de corte ótimo,
baseado na maior sensibilidade e especificidade, para os escores das duas subáreas e o
109
escore total da ACOORDEM, foi estimado por meio da Receiver Operating
Characteristic Curve (curva ROC), com nível de significância estatística de 5%. A
curva ROC foi construída utilizando-se o software MedCalc. O percentil correspondente
aos escores definidos pelas curvas ROC foi identificado.
RESULTADOS
As características da amostra são apresentadas na Tabela 1.
______________________
Inserir Tabela 1
_______________________
Após a conversão dos escores brutos em escores padronizados, a pontuação
máxima possível para o escore total da ACOORDEM foi de 196, com subescore de 76
para a escala Coordenação Manual e Destreza e de 120 pontos para a escala
Coordenação Bilateral e Planejamento Motor. As pontuações máximas alcançadas pelas
crianças de sete anos foram 165 no escore total, 66 em Coordenação Manual e Destreza
e 104 pontos em Coordenação Bilateral e Planejamento Motor. Para as crianças de oito
anos, os escores máximos obtidos foram, respectivamente, 179, 70 e 109. Médias de
escores padronizados por idade e tipo de escola são apresentadas na Tabela 1.
Considerando-se como padrão de referência o percentil 5 do MBC-II15, a
frequência de TDC foi 25,3% entre as crianças de sete anos e 21,1% entre as crianças de
oito anos. Os índices de correlação de Spearman entre os escores do MABC-II e da
ACOORDEM são apresentados na Tabela 2. A Tabela 3 apresenta os valores de
sensibilidade, especificidade, VPP e VPN para os percentis 5 e 15 da ACOORDEM.
______________________
Inserir Tabelas 2 e 3
_______________________
110
As figuras 1 e 2 apresentam, respectivamente, as curvas ROC para o escore total
da ACOORDEM para crianças de sete e oito anos.
______________________
Inserir Figuras 1 e 2
_______________________
De acordo com as curvas ROC, os pontos de corte mais apropriados para o
escore total da ACOORDEM aos sete e oito anos seriam, respectivamente, 117 e 125.
Tais valores correspondem aos percentis 42 e 23, respectivamente. Ao considerar os
escores da escala Coordenação Manual e Destreza da ACOORDEM, os pontos de corte
mais apropriados, de acordo com a curva ROC seriam, para sete anos, 42 pontos
(percentil 38), e para oito anos, 46 pontos (percentil 43). Para a escala Coordenação
Bilateral e Planejamento Motor da ACOORDEM, aos sete anos o ponto de corte mais
apropriado seria 71 pontos (percentil 33), enquanto aos oito anos o mais indicado seria
88 pontos (percentil 47). Na Tabela 3 estão relatados os índices de validade preditiva
nos pontos de corte definidos pelas curvas ROC.
DISCUSSÃO
O presente estudo levantou dados sobre a validade de critério da
ACOORDEM31, usando como padrão de referência o MABC-II15, e apontou pontos de
corte preliminares para o teste, em termos de escores padronizados, que podem ser
usados em estudos futuros. A frequência de TDC na amostra – 25,3% aos sete anos e
21,1% aos oito anos - foi muito superior à prevalência relatada na literatura, estimada
entre 5 e 8% das crianças em idade escolar5,13,14.
A elevada frequência de TDC na amostra examinada se deve ao fato de que as
crianças foram pré-selecionadas pelo DCDQ-Brasil29, questionário de triagem para
111
TDC. Como discutido por Cermak, Gubbay e Larkin38, é difícil estimar com acuidade a
frequência de TDC porque não há definição de critérios objetivos de diagnóstico e
outros fatores, como diferenças culturais, nos métodos de avaliação e forma de
recrutamento da amostra, influenciam as taxas de prevalência. No presente estudo, fica
evidente que o uso de diferentes pontos de corte da ACOORDEM ou critérios para
diagnóstico de TDC resulta em variabilidade no número de crianças corretamente
identificadas com TDC. Como discutido a seguir, é importante investir na definição de
critérios mais rigorosos para diagnóstico, o que inclui o uso de instrumentação validada
para nossas crianças.
Os dados de validade concorrente são compatíveis com aqueles relatados por
outros autores, que também encontraram índices moderados de validade concorrente
entre instrumentos para avaliação de desempenho motor. Croce et al.39 relataram
correlações variando de 0,60 a 0,79 entre o MABC e o teste BOTMP para crianças de 5
a 10 anos. Recentemente, Spironello et al.37 encontraram correlação mais baixa (0,50),
entre o BOTMP-II e o MABC-II. Smiths-Engelsman, Henderson e Michels40 relatam
correlações variando de 0,28 a 0,62 entre o MABC e o teste motor KTK. Essas mesmas
variações podem ser observadas na Tabela 2, sendo que, como esperado, houve maior
correlação entre subescalas de um mesmo teste e menor correlação entre itens
relacionados à coordenação motora grossa e fina, como por exemplo, agarrar bolas e
destreza manual.
Observa-se, na Tabela 2, que há boa validade concorrente entre o escore total do
MABC-II e da ACOORDEM, assim como entre um maior número de subtestes aos 8
anos de idade. Aos 7 anos as correlações são mais baixas possivelmente porque as
tarefas da ACOORDEM são um pouco mais difíceis para essa faixa de idade. Valores
moderados, como reportados na Tabela 2, indicam que os testes avaliam o mesmo
112
construto, mas medem diferentes aspectos de proficiência motora; enquanto a
ACOORDEM avalia uma ampla variedade de habilidades motoras, o MABC-II tem o
foco em identificar déficit motor significativo, em um número limitado de tarefas.
Examinando os efeitos dos diferentes pontos de corte nos índices de validade
preditiva (Tabela 3), observa-se que os percentis 5 e 15 são inadequados, pelo fato da
amostra conter mais de 20% de crianças com sinais de TDC. Quando se usa os pontos
de corte definidos pelas curvas ROC, os índices atingem valores moderados, sendo que
alguns atingem os patamares preferenciais para validade preditiva. Observa-se, ainda,
que os percentis correspondentes aos pontos de corte são muito altos, mesmo
considerando uma mostra com hiper-representação de crianças com problemas motores.
Vários fatores podem ter contribuído para os índices moderados da validade
concorrente. Em primeiro lugar, como correlações moderadas sinalizam que os dois
instrumentes não medem exatamente as mesmas habilidades motoras, a ACOORDEM e
MABC-II possivelmente não identificam as mesmas crianças como apresentando
problemas motores. Incongruência entre diferentes testes motores na identificação do
TDC já foi discutida por alguns autores. Crawford, Wilson e Dewey36 relatam que a
congruência entre o MABC, o BOTMP e o DCDQ foi abaixo de 80%. Spironello et
al.37 relatam valores de Kappa variando de 0,19 a 0,29 entre a forma curta, de triagem,
do BOTMP e o MABC. Ou seja, os instrumentos apresentam características diferentes,
o que influencia a identificação de problemas motores. Esses dados nos alertam para o
fato de que escores em testes motores não são definitivos; para fins de diagnóstico de
TDC, deve-se incluir informações de fontes múltiplas, especialmente sobre o
desempenho em atividades funcionais, nos contextos diários.
O fato de que, mesmo estabelecendo o ponto de corte da ACOORDEM em torno
do percentil 40, como sugerido pelas curvas ROC (Tabela 3), ainda não se identifica
113
todas as crianças com atraso, sugere que alguns itens do teste talvez sejam fáceis ou
pouco discriminativos para a amostra. Embora Cardoso e Magalhães41 tenham reportado
que a maioria dos itens da ACOORDEM diferenciam o desempenho de crianças com e
sem TDC, deve-se analisar o nível de dificuldade, para eliminar itens fáceis demais, que
não colaboram para identificação acurada de problemas motores.
Um outro fator que pode ter contribuído para os valores moderados de validade
concorrente, é o fato de que o MABC-II não foi validado para crianças brasileiras. Essa
é uma limitação do estudo, entretanto, este instrumento foi escolhido para padrão de
referência por ser o mais citado na literatura em estudos de validade concorrente25. O
MABC-II15 ainda é pouco utilizado no Brasil, mas em estudo realizado na região norte
do país, Souza et al.42 concluíram que o MABC43 não precisa ser modificado para se
adequar às crianças de ambientes diferentes. Apesar das tarefas serem simples e haver
evidências da validade do MABC em vários países40,44-46, não há normas de
desempenho para crianças brasileiras, portanto, não se sabe se o percentil 5, ponto de
corte para TDC, corresponde ao mesmo escore nas populações brasileira e britânica.
Estudos futuros, com amostras aleatórias representativas de crianças brasileiras das
diferentes faixas de idade, devem investigar a adequação dos pontos de corte tanto para
a ACOORDEM como para o MABC-II.
CONCLUSÃO
A validação de instrumentos de avaliação é um processo contínuo20,47, sendo que
no presente estudo foi examinada a validade dos escores da ACOORDEM em relação a
apenas um critério externo, o MABC-II. Os índices moderados de validade concorrente
se assemelham aos de outros testes de desempenho motor reportados na literatura37,39,40.
Os índices de validade preditiva indicam um alto ponto de corte para a ACOORDEM,
114
sugerindo a possibilidade de que alguns itens possam ser pouco discriminativos ou
fáceis para crianças, podendo ser eliminados, o que deve ser melhor examinado.
Os dados aqui reportados chamam a atenção para a complexidade da
identificação de transtornos, como o TDC, que têm diagnóstico eminentemente clínico.
Embora seja essencial o uso de teste motor validado para a população, são necessárias
informações de várias fontes, o que envolve esforço interdisciplinar. Em estudos futuros
as informações coletadas nos testes de observação direta e nos questionários da
ACOORDEM devem ser combinadas; pontos de corte devem ser re-examinados em
amostras aleatórias, mas amostras clínicas, com diagnóstico confirmado, devem ser
incluídas para verificar a utilidade clínica do instrumento completo para identificação de
TDC em crianças brasileiras.
Agradecimentos: A todas as escolas e pais que permitiram a participação das crianças
no estudo; às bolsistas de auxílio técnico e de iniciação científica, pela colaboração no
recrutamento de escolas, seleção das crianças e coleta dos dados; ao CNPq e à
FAPEMIG, pelo financiamento do projeto ACOORDEM.
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119
Tabela 1 - Caracterização da amostra e média (± desvio padrão) de desempenho na ACOORDEM 7 anos escola
pública
7 anos escola
particular
8 anos escola
pública
8 anos escola
particular
N 55 30 51 45
Sexo feminino 21 (38,2%) 10 (33,3%) 32 (62,7%) 20 (44,4%)
Sexo Masculino 34 (61,8%) 20 (66,7%) 19 (37,3%) 25 (55,6%)
Idade em meses 86,93 ± 2,88 89,13 ± 2,86 99,94 ± 4,00 101,82 ± 3,29
Escore total* 117, 56 ± 21,71 125,83 ± 19,60 134,84 ± 16,44 136,67 ± 21,11
Coordenação
Manual e
Destreza*
43,25 ± 11,02
47,20 ± 10,48
47,27 ± 8,51
49,59 ± 9,98
Coordenação
bilateral e
planejamento
motor*
74,31 ± 12,76
78,63 ± 12,68
87,56 ± 10,19
87,08 ± 13,09
Nota: * Escore padronizado.
120
Tabela 2 – Correlação entre os escores totais e por áreas do MABC- II e ACOORDEM
Escore total MABC-II
Escore total ACOORDEM
Coordenação Manual e Destreza -
ACOORDEM
Coordenação bilateral e
planejamento motor -
ACOORDEM
Destreza Manual - MABC-II
Atirando e Agarrando –
MABC-II
7 anos Escore total -ACOORDEM 0,596** Coord. Manual - ACOORDEM 0,538** 0,879** Coord. bilateral - ACOORDEM 0,538** 0,894** 0,591** Destreza Manual - MABC-II 0,752** 0,557** 0,560** 0,454** Atira/Agarra – MABC-II 0,690** 0,318** 0,231* 0,349** 0,392** Equilíbrio – MABC-II 0,819** 0,517** 0,456** 0,480** 0,398** 0,409** 8 anos Escore total - ACOORDEM 0,730** Coord. Manual - ACOORDEM 0,550** 0,858** Coord. bilateral - ACOORDEM 0,713** 0,873** 0,525** Destreza Manual - MABC-II 0,753** 0,622** 0,528** 0,559** Atira/Agarra – MABC-II 0,676** 0,515** 0,313** 0,557** 0,286** Equilíbrio – MABC-II 0,801** 0,582** 0,467** 0,555** 0,435** 0,378** Nota: ** correlação significante p < 0,01, * correlação significante p < 0,05
121
Tabela 3 – Valores de sensibilidade, especificidade, valor de predição positivo e valor de
predição negativo para diferentes pontos de corte da ACOORDEM
Ponto de corte
7 anos 8 anos S E VPP VPN S E VPP VPN Escore total 5% 0,17 1,00 1,00 0,78 0,21 1,00 1,00 0,83
15% 0,48 0,96 0,79 0,84 0,53 0,93 0,67 0,88 ROC 0,91 0,74 0,54 0,96 0,74 0,90 0,67 0,93
Coordenação Manual e Destreza
5% 0,13 0,99 0,25 0,77 0,21 0,97 0,67 0,82 15% 0,48 0,93 0,69 0,84 0,32 0,90 0,46 0,83 ROC 0,83 0,76 0,54 0,93 0,74 0,65 0,36 0,90
Coordenação bilateral e planejamento motor
5% 0,22 1,00 1,00 0,79 0,32 1,00 1,00 0,85 15% 0,52 0,91 0,67 0,85 0,58 0,97 0,85 0,90 ROC 0,74 0,89 0,57 0,90 1,00 0,82 0,44 1,00
Nota: S = sensibilidade; E = especificidade; VPP = valor de predição positivo; VPN = valor
de predição negativo, ROC = ponto de corte ótimo definido pelas curvas ROC.
122
Figura 1 – Curva ROC para escore total da ACOORDEM para crianças de 7 anos
Nota: Area under the curve (AUC) = 0,881; Erro padrão = 0,035.
123
Figura 2 – Curva ROC para escore total da ACOORDEM para crianças de 8 anos
Nota: Area under the curve (AUC) = 0,884; Erro padrão = 0,042.
124
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados apresentados na presente tese dão suporte ao uso da ACOORDEM para
detecção do TDC em crianças de sete e oito anos da região metropolitana de Belo
Horizonte/MG. A ACOORDEM visa detectar o TDC considerando os critérios A (prejuízo no
desenvolvimento da coordenação motora) e B (interferência significativa nas atividades de
vida diária e desempenho acadêmico) para diagnóstico, de acordo com o DSM-IV (APA,
2002). Magalhães, Cardoso e Missiuna (2011) observaram que, apesar da interferência nas
AVDs e desempenho acadêmico ser critério para diagnóstico do TDC, a documentação a
respeito de tais déficits é escassa na literatura. A criação da ACOORDEM visa, portanto,
oferecer aos profissionais que trabalham com crianças um instrumento que possibilite
detecção mais precisa do TDC, considerando os dois critérios clínicos essenciais para
diagnóstico.
As qualidades psicométricas dos Questionários de Pais e Professores da ACOORDEM
foram examinadas no primeiro artigo. Foi possível reduzir o número de itens de ambos os
questionários, o que facilitará seu uso clínico. Uma vantagem dos Questionários da
ACOORDEM é que eles abordam o desempenho em casa e na escola e seu uso conjunto com
os itens de observação direta da criança permitirão uma visão mais abrangente da criança,
dentro de seu contexto diário. Futuramente será desenvolvido um escore total que aborde
tanto os itens de observação direta quanto os questionários. Isso é um diferencial em relação
aos questionários atualmente em uso, como o DCDQ-Brasil (PRADO, 2007), que tem apenas
o objetivo de triagem.
No segundo estudo, os escores de crianças com e sem TDC na ACOORDEM foram
comparados, a fim de verificar se o instrumento detectava diferenças significativas entre os
grupos. Também foi verificado se os itens detectavam diferenças em função do sexo, idade e
tipo de escola (pública e particular). Os resultados indicaram que a maioria dos itens da
ACOORDEM apresentou diferenças significativas de desempenho entre os grupos com e sem
TDC, o que sugere o bom potencial do instrumento para detecção do transtorno. A maior
parte dos itens apresentou diferenças significativas de acordo com a idade, sugerindo a
necessidade de criação de escores padronizados diferenciados por faixa etária. Em relação ao
sexo e ao tipo de escola, alguns itens apresentaram diferenças significativas, mas os resultados
foram inconclusivos, sugerindo a necessidade de mais estudos, com crianças de quatro a seis
125
anos e crianças de outras regiões do Brasil, a fim de se verificar se será necessária a criação de
dados normativos diferenciados por sexo e tipo de escola.
A validade de critério (concorrente e preditiva) da ACOORDEM foi examinada no
terceiro artigo. Os resultados apontaram índices moderados de validade preditiva e
concorrente com o MABC-II (HENDERSON; SUGDEN; BARNETT, 2007), indicando que
os testes abordam construtos similares, mas dão contribuições diferentes para avaliação do
desenvolvimento motor. Finalmente, foi feita estimativa da freqüência de TDC em um grupo
de crianças brasileiras e o valor encontrado (4,3%) é compatível com estimativas
internacionais.
A presente tese documentou importantes aspectos do processo de validação da
ACOORDEM e apresentou dados novos sobre a frequência de TDC em crianças mineiras de
sete e oito anos de idade. É importante enfatizar que a validação de instrumentos é um
processo contínuo (MESSICK, 1995; BARNETT, 2008) e são necessários mais estudos,
incluindo crianças de outras faixas etárias e diferentes regiões do Brasil, além do uso de
amostra aleatória, sem pré-seleção, a fim de dar continuidade ao processo de validação da
ACOORDEM e possibilitar seu uso clínico em todo o Brasil.
Participar do processo de criação e validação da ACOORDEM foi uma experiência
muito rica. A criação da ACOORDEM é um processo longo e exaustivo, que venho
acompanhando desde a Iniciação Científica (agosto/2001 a julho/2002), e com o qual
trabalhei no mestrado (2004-2006). Para o estudo desta tese, foi difícil coletar dados de
crianças de classes mais altas, pois as escolas eram resistentes a permitir a coleta e, mesmo
quando a escola colaborava com a pesquisa, muitos pais se recusavam a assinar o TCLE
autorizando a participação de seus filhos. Isso deve ser considerado no planejamento de novos
estudos com a ACOORDEM, a fim de se conseguir uma amostra representativa da população
brasileira. Além disso, apesar do bom potencial para uso clínico da ACOORDEM identificado
nesta tese, o teste continua longo, com muitos itens, o que limita o uso em ambientes clínicos.
Faz-se necessária a redução do número de itens, mantendo-se apenas os mais discriminativos
de crianças com e sem dificuldades de coordenação motora. É importante lembrar que, para
um bom atendimento a essas crianças, não se deve apenas normatizar dados e detectar as
crianças, mas testes padronizados, quando bem utilizados, constituem um recurso útil para
identificar e tratar crianças, servindo como auxiliar no raciocínio clínico do profissional, além
de serem importantes para a realização de estudos epidemiológicos e pesquisas sobre
técnicas/métodos de intervenção.
126
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135
ANEXO A – DCDQ-Brasil
136
137
ANEXO B – MABC-II
138
139
140
141
142
143
ANEXO C – MATRIZES PROGRESSIVAS COLORIDAS DE RAVEN
144
ANEXO D – CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL
Critério de Classificação Econômica Brasil
Nome da Criança: ______________________________________________________ Posse de itens e serviços: Por favor, assinale na frente de cada item/serviço a quantidade dele que você apresenta em casa. Quantidade de itens e serviços
0 1 2 3 4 ou + Televisão em cores Rádio Banheiro Automóvel Empregada mensalista Máquina de lavar Videocassete e/ou DVD Geladeira Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex)
Grau de Instrução do chefe de família: Analfabeto / Primário incompleto Analfabeto / Até 3a. Série Fundamental Primário completo / Ginasial incompleto Até 4a. Série Fundamental Ginasial completo / Colegial incompleto Fundamental completo Colegial completo / Superior incompleto Médio completo Superior completo Superior completo
145
ANEXO E – SNAP-IV
Questionário de pais e/ou professores (SNAP-IV)
NOME: ________________________________________________DATA______________
SÉRIE: _____________ IDADE: _______________PROFA:________________________
Para cada item, escolha a coluna que melhor descreve a criança (MARQUE UM X): Nem um
pouco Só um pouco
Bastante Demais
1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas
2.Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros)
8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma
14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”
15. Fala em excesso
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas
17. Tem dificuldade de esperar sua vez
18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos)
Versão em Português validada por Mattos P et al., 2005.
146
ANEXO F – Parecer Comitê de Ética UFMG
147
APÊNDICE A – Instruções de aplicação e formulários ACOORDEM ACCORDEM - Avaliação da Coordenação e Destreza Motora
Normas para Aplicação – Versão Experimental 3 Lívia C. Magalhães, Márcia B. Rezende, Ana Amélia R. Cardoso.
ÁREA DE COORDENAÇÃO E DESTREZA MANUAL
MOVIMENTAÇÃO FINA DOS DEDOS - BRINCANDO COM AS MÃOS
1- Colocar pinos na tábua - tábua com 12 furos - (duas mãos) Material: tábua de pinos, 9 pinos, placa anti-derrapante, cronômetro. Preparação: Coloque a tábua de pinos, na vertical, sobre o anti-derrapante. Coloque os 9 pinos no lado da prancha correspondente à mão de preferência da criança. Os pinos são colocados em 4 fileiras horizontais, com um espaço de 2,5 cm entre as colunas e fileiras. Para testar a outra mão, inverta a posição da tábua e dos pinos. Instruções: O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: "segure a tábua com essa mão (não dominante), pegue os pinos com a outra mão e coloque um de cada vez nos furos"; "use somente uma das mãos para colocar os pinos"; "coloque os pinos em qualquer buraco da tábua"; "trabalhe o mais rápido que puder". Em seguida, a criança pode praticar uma vez "agora é sua vez". Deixar a criança praticar enfiando 3 pinos na tábua. Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros, e completada a fase de prática, o examinador diz: "Agora é a sua vez. Coloque os pinos na tábua, um de cada vez; faça o melhor que puder". Duas tentativas para cada mão. Permita segunda tentativa somente se a criança comete erro e não atinge o critério PASSA. Testar primeiro a mão de preferência. Nenhuma assistência deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo quando a criança colocar o último pino na tábua. Testar as duas mãos. Registro: Tempo gasto para cada tentativa, sem erro. É considerado erro: (a) pega mais de um pino de cada vez; (b) muda de mão ou usa as duas mãos durante o teste. 2- Mudar pinos de fileira - tábua com 12 furos - (mão dominante) Material: tábua de pinos, 9 pinos de madeira coloridos diferentemente em cada ponta, placa antiderrapante, cronômetro. Preparação: Coloque a tábua de pinos sobre o antiderrapante. Coloque os pinos nas segunda, terceira e quarta carreiras, deixando a primeira carreira (a do topo) vazia e assegurando que uma cor está consistentemente sendo mostrada. Instruções: O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: "Agora nós vamos mudar os pinos de posição, segure a tábua (mão não dominante) e pegue o primeiro pino com essa mão. Gire o pino para mostrar a outra cor e coloque na carreira de cima."; "troque um pino de cada vez e use somente uma das mãos". Instruções extra: "tem que girar o pino e não a mão!”, “segure a tábua bem firme"; "vire cada pino na mão (não contra o corpo)". Em seguida, a criança pode praticar uma vez, virando todos os pinos de uma carreira "Agora é a
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sua vez; trabalhe o mais rápido que puder". Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros, e completada a fase de prática, o examinador diz: "Agora é a sua vez. Gire todos os pinos e passe para a carreira de cima. Faça o melhor que puder”. “Um, dois e já!”. Duas tentativas. Permita segunda tentativa somente se a criança não atingir o critério PASSA. Testar apenas a mão de preferência. Nenhuma assistência deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo quando a criança colocar o último pino. Registro: Tempo gasto para cada tentativa. É considerado erro: (a) usa algum tipo de suporte (o corpo, a outra mão ou a mesa) para girar o pino; (b) pega mais de um pino de cada vez; (c) muda de mão durante o teste formal ou usa as duas mãos, (d) girar a mão ao invés do pino. (e) deixar o pino cair 3- Pesponto na tábua de 6 furos – (bilateral) Material: prancha de costura, cordão de 50 cm, prancha anti-derrapante, cronômetro. Preparação: Coloque a prancha de costura na vertical no meio do o anti-derrapante. Colocar o cordão esticado na lateral, no lado da mão dominante da criança. Instruções: Enquanto demonstra, o examinador diz: "você vai enfiar o cordão nesses furos, como se estivesse costurando, passando o fio de um lado para o outro, depois puxe o cordão até o final". Enfatizar: "enfie o cordão para dentro e para fora e não em volta da beirada da prancha"; "puxe o cordão até o fim para ter bastante espaço para passar pelos outros furos"; "puxe o cordão até o final depois de enfiar o último buraco". Em seguida, a criança pode praticar uma vez, passando o cordão por 3 furos da prancha "agora é a sua vez; trabalhe o mais rápido que puder". Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: "Agora é a sua vez. Enfie o cordão nos buracos da prancha. Faça o melhor que puder". “Um, dois e já!” Permita uma segunda tentativa somente se a criança não atingiu o critério PASSA. Testar somente a mão de preferência. Nenhuma assistência deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo quando a criança passar o cordão pelo último buraco e puxar o fio até o final. Permita segunda tentativa somente se a criança não atingiu o critério PASSA. Registro: Tempo gasto para cada tentativa. É considerado erro: (a) dar ponto enrolando o fio em volta da borda da prancha; (b) deixar de enfiar o fio em um buraco da prancha. 4- Colocar 5 moedas no cofre fazendo translação - (duas mãos) Material: caixa-cofre, 5 moedas, prancha anti-derrapante. Preparação: Coloque as moedas e o cofre sobre o anti-derrrapante na mesa, de frente para a criança. As moedas são colocadas em uma fileira horizontal, na frente do cofre com um espaço de 2,5 cm entre elas. Instruções: Dizer à criança: "segure o cofre com essa (não dominante) mão e com a outra mão, pegue as moedas, uma a uma e guarde-as na mão; depois coloque as moedas no cofre, uma por uma, assim". O examinador demonstra, enfatizando: "segure o cofre firmemente"; "pegue todas as moedas e guarde-as na mão"; "coloque as moedas no cofre, uma de cada vez"; "use somente uma das mãos"; "trabalhe o mais rápido possível". Em seguida, a criança pode praticar "agora é sua vez". Neste momento, a criança deve pegar as
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3 moedas, guardá-las na mão e colocá-las no cofre. Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros, e completada a fase de prática, o examinador diz: "Agora é a sua vez. Pegue as moedas, guarde-as na mão e depois coloque no cofre. Faça o melhor que puder". “Um, dois e já!” Duas tentativas para cada mão. Permita segunda tentativa somente se a criança não atingiu o critério PASSA. Testar primeiro com a mão de preferência. Nenhuma assistência deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo quando a última moeda bater no fundo do cofre. Ambas as mãos são testadas. Registro: Tempo gasto para cada tentativa. É considerado erro: (a) coloca as moedas no cofre sem guardá-las na mão; (b) muda de mão ou usa as duas mãos, (c) deixar cair uma ou mais moedas. 5- Distribuir 20 cartas - (bilateral) Material: 10 cartas laranjas e 10 cartas verdes, prancha anti-derrapante; cronômetro. Preparação: Embaralhe as cartas de diferentes cores. Segure as cartas sobre o anti-derrapante, na mesa, de frente para a criança. Instruções: O examinador pega as cartas, separando-as e dizendo: "separe as cartas de acordo com a cor, uma carta de cada vez, assim". Em seguida, a criança pode praticar uma vez, ela deve iniciar com o bloco de cartas na mão,"agora é sua vez, observe as cores das cartas, para separá-las"; "trabalhe o mais rápido que puder". Neste momento, a criança deve separar 3 cartas. Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros, e completada a fase de prática, o examinador passa as cartas para a mão da criança e diz: "Agora é a sua vez! Separe-as, de acordo com a cor. Faça o melhor que puder". “Um, dois e já!” Permita segunda tentativa somente se a criança não atingiu o critério PASSA. Nenhuma assistência deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo quando a última carta for colocada sobre as outras. Testar somente a mão dominante. Registro: Tempo gasto para separar as 20 cartas. Anotar a mão de preferência. É considerado erro: (a) número de cartas com a cor trocada; (b) muda a mão ou usa as duas mãos; (c) separa mais de uma carta de cada vez, (d) uma ou mais cartas caem da mão da criança. 6- Prova polegar dedos – seqüenciamento - (2 mãos) Material: cronômetro. Preparação: Criança sentada de frente para o examinador, os dois cotovelos fletidos, antebraços na vertical, na frente do corpo, mãos no ar. Instruções: O examinador demonstra, enfatizando: "fique com as duas mãos para cima assim” (dobrar os cotovelos apoiando-os sobre a mesa, elevar as mãos, na frente do corpo) e olhe o que eu vou fazer. Eu vou tocar a ponta de cada dedo com o polegar, assim (mostrar a seqüência, iniciar tocando o polegar no dedo mínimo, anular, médio e indicador, voltar ao mínimo fazendo dois ciclos completos). “Agora você faz junto comigo, começando com essa mão” (apontar mão dominante). “Agora tente sozinho”. Deixe a criança tentar até entender a tarefa e fazer dois ciclos completos, sem erros. Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer.
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Teste formal: Uma vez corrigidos os erros, e completada a fase de prática, o examinador diz: "Agora você vai ficar com os cotovelos sobre a mesa, as duas mãos no ar, e vai tocar os dedos no polegar o mais rápido que puder. Você vai começar com essa mão (dominante). Quando eu falar já! Você começa e só para quando eu falar para parar. “Um, dois e já!” Se precisar lembre à criança: “continue até eu falar para parar”, “fique com as duas mãos no ar”. Passando para a outra mão: “agora nós vamos fazer a mesma coisa com a outra mão”. Repetir treino e dar continuidade às instruções. Permita segunda tentativa somente se a criança não atingiu o critério PASSA. Nenhuma assistência deve ser dada durante o teste formal. Testar as duas mãos. Registro: Registrar o número de toques corretos (máximo de 16) e o tempo gasto na tarefa. Registrar a presença de sincinesias na mão contralateral. É considerado erro: (a) não consegue tocar dedos individuais; (b) salta um ou mais dedos; (c) volta para trás e toca dedo que já tocou na seqüência, (d) troca de mão durante a tentativa.
ACUIDADE DO TRAÇADO - BRINCANDO DE DESENHAR
1- Traçado linear 2- Traçado curvo Material: folha com os percursos linear ou reto/circular, caneta vermelha de ponta fina, superfície lisa para escrever que não seja dura demais ou escorregadia, cronômetro. Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O desenho da trilha é colocado na frente da criança, com a caneta posicionada sobre a mesa, na horizontal, acima do desenho. Instruções: Dizer à criança: “Agora nós vamos brincar de desenhar. Você vai traçar com a caneta entre essas duas linhas.. Não pode sair fora. Procure não tirar a caneta do papel e ande sempre para frente, sem parar ou voltar para trás”. A criança não é penalizada por levantar a caneta, desde que retome o traçado no ponto onde ela parou. Permita que a criança faça pequenos ajustes na posição do papel, até no máximo 45 graus, se isso facilitar o desempenho na tarefa. Teste apenas a mão dominante. Use um dos percursos da folha de teste para demonstração. Enquanto mostra o examinador enfatiza: “Veja, eu estou traçando dentro das linhas, sem tirar a caneta do papel”. Passando para a criança “agora é a sua vez, faça o mais rápido que puder, mas sem sair de dentro das linhas”. Se necessário, dizer: "não levante a caneta do papel"; "mantenha-se dentro das linhas"; "trace a linha somente em uma direção". Como essa é uma tarefa que consome tempo, somente parte do percurso é usado para treinar (normalmente a outra metade deixada pelo examinador na demonstração). Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar como fazer de novo. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora você vai fazer esse desenho todo, procure ficar dentro das linhas e faça o melhor que puder. “Um, dois e já!” Começar a cronometrar assim que a criança começar a traçar no início da linha. Nenhuma assistência deve ser dada na fase de teste. Registro: Registrar a mão usada e o tempo gasto para desempenhar a tarefa. Contar o número de erros: (a) o número de vezes que a linha saiu dos limites, (b) o número de vezes que a criança volta para trás no trajeto e (c) número de espaços deixados em branco. Não é considerado erro traçar sobre os limites. Quando a criança traçar duas linhas, pontuar a mais incorreta. Contar um erro adicional para cada 12 mm que a linha continua fora do limite, for traçada duas vezes, voltar para trás, ou for deixado espaço em branco, sem linha.
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3- Traçado complexo: Trilha da borboleta Material: trilha da borboleta, caneta vermelha de ponta fina, base lisa para escrever que não seja dura demais ou escorregadia. Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O desenho da trilha é colocado na frente da criança, com a caneta posicionada sobre mesa, na horizontal, acima do desenho. Instruções: Dizer à criança “você vai traçar com a caneta entre essas duas linhas, não pode sair fora. Procure não tirar a caneta do papel e ande sempre para frente, sem parar ou voltar para trás”. A criança não é penalizada por levantar a caneta, desde que retome o traçado no ponto onde ela parou. Permita que a criança faça pequenos ajustes na posição do papel, até no máximo 45 graus, se isso facilitar o desempenho na tarefa. Teste apenas a mão dominante. Use uma das trilhas da folha de teste para demonstração. Enquanto demonstra o examinador enfatiza: “Veja, eu estou traçando dentro das linhas, sem tirar a caneta do papel”. Passando para a criança “agora é a sua vez, faça o mais rápido que puder, mas sem sair de dentro das linhas”. Se necessário, dizer: "não levante a caneta do papel"; "mantenha-se dentro das linhas"; "trace a linha somente em uma direção". Como essa é uma tarefa que consome tempo, somente parte do percurso é usada para treinar (normalmente a outra metade deixada pelo examinador na demonstração). Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar como fazer de novo. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora você vai fazer esse desenho todo, procure ficar dentro das linhas e faça o melhor que puder”. “Um, dois e já!” Nenhuma assistência deve ser dada. Registro: Registrar a mão usada e o tempo gasto para desempenhar a tarefa. Contar o número de erros: (a) o número de vezes que a linha saiu dos limites, (b) o número de vezes que volta para trás no trajeto e (c) número de espaços deixados em branco. Não é considerado erro traçar sobre os limites. Quando a criança traçar duas linhas, pontuar a mais incorreta. Contar um erro adicional para cada 12 mm que a linha continua fora do limite, for traçada duas vezes, voltando para trás, ou for deixado espaço em branco, sem linha. 4- Cópia de figuras geométricas Material: folhas de cópia de desenhos, lápis preto apontado, superfície lisa para escrever que não seja dura demais ou escorregadia. Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. As folhas individuais com os desenhos para cópia são colocadas na frente da criança, com a caneta posicionada sobre a mesa, na horizontal, acima do desenho. Instruções: Dizer à criança: “Agora nós vamos copiar uns desenhos. Veja, essa é uma linha”. Passar o indicador apontando o trajeto da linha e dizendo. “Ela começa nesse ponto e vai até aqui. Você vai desenhar uma linha igual a essa aqui embaixo. Faça o melhor que puder, pois você não vai poder usar a borracha”. A criança faz o primeiro desenho. Se ficar muito diferente, aponte os erros, para ter certeza de que a criança entendeu a tarefa. Passe para os outros itens e inicie a fase de teste. Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar como fazer de novo. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora você vai fazer esses outros desenhos. Copie um de cada vez e faça o melhor
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que puder. Lembre-se, você não pode usar a borracha”. Nenhuma assistência deve ser dada na fase de teste. Registro: Registrar a mão usada para desempenhar a tarefa. Contar o número de figuras corretas de acordo com critério específico.
MANEJO DA TESOURA - BRINCANDO DE RECORTAR
1- Cortando em linha reta Material: tesoura, papel com as linhas para cortar. Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O papel é colocado na frente da criança, com a tesoura posicionada sobre a mesa, ao lado do papel para recorte. Permita que a criança escolha como segurar a tesoura. Instruções: Dizer à criança: "você vai cortar em cima dessa linha preta. Corte devagar para ficar bem em cima da linha. Corte sempre para frente e não tente consertar os erros ou aparar as pontas". Nesse item não é permitido treino, passe direto à fase de teste. Teste formal: "Tente cortar em cima da linha. Faça o melhor que puder. Um dois e já!”. Teste apenas a mão dominante. Permita segunda tentativa somente se a criança não atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência deve ser dada nessa fase. Registro: Registrar a mão usada para desempenhar a tarefa. É considerado erro: se a criança (a) não cortar na mesma direção durante a tarefa, (b) deixar a tesoura ou a papel cair. Se isso ocorrer, deixar fazer segunda tentativa. Contar o número de falhas. Julgue os dois pedaços de papel, o recortado e o contorno. Conte uma falha para cada vez que a criança sai da linha. Contar uma falha adicional para cada 12 mm de desvio fora do limite. Não contar o mesmo erro duas vezes. 2,3- Recortando o quadrado e o círculo Material: tesoura, papel com as figuras geométricas: quadrado e círculo. Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O papel com cada figura é colocado em frente à criança, com a tesoura posicionada sobre a mesa, ao lado do desenho. Permita que a criança escolha como segurar a tesoura. Instruções: Entregar a tesoura à criança e dizer: "agora nós vamos recortar figuras. Você vai fazer do mesmo jeito, cortar em cima dessa linha preta (apontar a linha), gaste o tempo que precisar para ficar bem certinho em cima da linha". Se necessário enfatizar: “corte somente em uma direção", "não tente consertar os erros ou aparar as pontas". Nesse item a criança não vai praticar, vai direto para a fase de teste. Teste formal: "Recorte esta figura. Corte em cima da linha. Faça o melhor que puder. Um dois e já!” Teste apenas a mão dominante. Permita segunda tentativa se a criança não atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência deve ser dada. Repita instruções, se necessário, para o recorte do círculo. Registro: Registrar a mão usada para completar a tarefa. É considerado erro: se a criança (a) não cortar na mesma direção durante a tarefa, (b) deixar a tesoura ou a papel cair. Se isso ocorrer, deixar fazer segunda tentativa. Contar o número de falhas. Julgue os dois
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pedaços de papel, o recortado e o contorno. Conte uma falha para cada vez que a criança sai da linha. Contar uma falha adicional para cada 12 mm de desvio fora do limite. 5- Recorte do gato Material: tesoura, figura do gato para recortar Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O papel com cada figura é colocado em frente à criança, com a tesoura posicionada sobre a mesa, ao lado do desenho. Permita que a criança escolha como segurar a tesoura. Instruções: Dizer à criança "agora você cai recortar este gato, cortando em cima desta linha preta mais grossa (apontar) sem deixar sair fora. Corte somente em uma direção e não tente consertar os erros ou aparar as pontas. Você pode gastar o tempo que precisar para cortar bem certinho entre as linhas." Nesse item não é permitido treino, passe direto à fase de teste. Teste formal: "Corte a figura do gato. Faça o melhor que puder. Um dois e já!” Permita segunda tentativa se a criança não atingiu o critério PASSA. Mostre o que está errado, se necessário dizer: “trabalhe devagar para conseguir cortar dentro das linhas”. Lembrar a criança para ficar dentro das linhas. Registro: Registrar a mão usada para completar a tarefa. É considerado erro: se a criança (a) não cortar na mesma direção durante a tarefa, (b) deixar a tesoura ou a papel cair. Se isso ocorrer, deixar fazer segunda tentativa. Contar o número de falhas. Julgue os dois pedaços de papel, o recortado e o contorno. Conte uma falha para cada vez que a criança sai da linha. Contar uma falha adicional para cada 12 mm de desvio fora do limite.
ESCRITA – BRINCANDO DE ESCREVER
1- Escrever o alfabeto com letra cursiva Material: lápis, folha de papel, cronômetro Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O papel com linhas é colocado na frente da criança, com o lápis posicionado sobre a mesa, ao lado do desenho. Instruções: Coloque um lápis sem borracha e o papel de escrita sobre a mesa dizendo: "Agora nós vamos brincar de escrever. Você já conhece o alfabeto, certo? Sabe escrever todas as letras?". Se a criança não souber, não aplicar o item. Se ela souber, dizer: “Você vai usar o lápis para escrever o alfabeto inteiro, com letra cursiva minúscula, nessas linhas. Você não vai poder usar borracha, se errar, risque a letra e faça de novo. Lembre-se, você vai usar letra cursiva minúscula. Trabalhe o mais rápido que puder, mas sem errar. Você pode praticar aqui. Mostre a linha superior do papel e deixe a criança praticar 5 letras. Se for observado algum erro na fase de prática, o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: "Agora vamos tentar fazer o mais rápido que puder, mas sem erros. Se você não se lembrar de alguma letra, passe para frente, se chegar ao final da linha, passe para a linha de baixo. Lembre-se, só letra cursiva minúscula. Um, dois e já?” Inicie o cronômetro. Se precisar diga à criança: “não pode apagar, risque a letra e faça de novo”. Nenhuma outra assistência deve ser dada.
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Registro: Tempo para completar a tarefa, padrão de preensão no lápis, número letras corretas no tempo gasto, de acordo com critério específico. Se possível, assinalar as letras nas quais a criança teve mais dificuldade. São considerados erros de procedimento quando a criança: (a) pára e pede borracha; (b) não termina o alfabeto. 2- Copiar sentença com letra cursiva Material: lápis, folha de papel com sentença para cópia, cronômetro Preparação: A criança senta-se à mesa com os pés no chão, braços apoiados sobre a mesa. O papel para cópia é colocado na frente da criança, com o lápis posicionado sobre a mesa, ao lado do desenho. Instruções: Dizer à criança: "Agora nós vamos escrever mais um pouco. Você vai usar letra cursiva e vai copiar essa sentença nessas linhas aqui embaixo. Trabalhe o mais rápido que puder, mas sem erros. Dessa vez você vai poder usar a borracha, mas tente não errar. Comece a escrever aqui (indique o inicio da primeira linha do papel) e continue copiando até terminar”. Nesse item não é permito treino, assim, depois das instruções, certifique-se que a criança entendeu o que deve fazer e passe à fase de teste. Teste formal: "Pode começar, lembre-se de usar letra cursiva. Copie a mesma sentença que está escrita acima. Está pronto? Já!” Inicie o cronômetro e interrompa quando a criança colocar o ponto final ou escrever a última letra, caso ela não pontue a frase. Nenhuma assistência deve ser dada. Registro: Padrão de preensão no lápis, tempo gasto na tarefa, e escore de acordo com critérios específicos. Registre se a criança põe força demais no lápis ou se você observa alguma alteração relevante. São considerados erros de procedimento quando a criança: (a) escreve uma sentença diferente do modelo; (b) as palavras são ilegíveis. No caso de a criança usar borracha, observe e registre se o uso foi adequado.
ÁREA DE COORDENAÇÃO CORPORAL E PLANEJAMENTO MOTOR
BRINCANDO DE BATUCAR
1 – Jogo da batucada Material: 4 cubos de madeira, de 2,5 cm de aresta cada um. Mesa, cadeira, 2 quadrados de borracha de 20x20 cm. Preparação: o examinador e a criança devem estar assentados à mesa, um de frente para o outro, cada um com um cubo em cada mão. Sobre a mesa, colocar um quadrado de borracha na frente da criança e outro na frente do examinador. Instruções: O examinador diz à criança: “Agora vamos brincar de batucada. Eu vou fazer o ritmo e você faz igual. Se eu uso essa mão (direita) você usa essa mão (esquerda). Se eu uso essa mão (esquerda), você usa essa mão (direita), certo?” Treinar uma vez – o examinado bate o cubo 1 vez com a mão direita sobre o quadrado de borracha e observa o que a criança faz. Depois bate 2 vezes com a mão esquerda e observa. O examinador deve repetir as instruções e demonstração se necessário. Teste formal: O examinador demonstra cada seqüência de batucada e pede para a criança imita-lo. “Agora vamos ver como você faz. Olhe com atenção e faça o melhor que puder!” Se
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a criança inicia com a mão errada, interromper dizendo: “se eu uso essa mão, você usa essa mão” (apontar). Olhe de novo. (repetir a seqüência). Se o ritmo for muito ruim, dê segunda tentativa: “tente mais uma vez.”
1. D, E, D, E 2. DE, bate bate, DE 3. E, DD, E, DD, E 4. DE, bate bate, DE, bate bate, DE
Registro: Número de seqüências corretas, em escore de 3 pontos: 3 = correto, 2 = inicia com mão errada, ou faz primeira tentativa com ritmo ruim, mas faz correto na segunda tentativa; 1 = Não consegue manter o ritmo, troca de mão pela segunda vez, menor ou maior número de batidas. É considerado erro: (a) inverter as mãos (usar a direita ao invés da esquerda e vice-versa); (b) não efetuar a batucada com ritmo e número correto de batidas.
BRINCANDO COM BOLA
1 – Agarrar saco de areia (duas mãos) Material: 1 saquinho de areia (quadrado 12 X 12 cm, peso 200g), fita métrica, fita adesiva Preparação: criança de pé, de frente para o examinador, espaço de dois metros de distância entre os dois, marcado com fita adesiva. Instruções: Dizer à criança: “Vou jogar esse saco de areia e quero que você tente agarrar, sem deixar cair no chão! Agarre com as duas mãos, sem usar o corpo para ajudar. Não vale agarrar usando a barriga, o peito, nem outra parte do corpo, apenas as mãos”. Em seguida, atire o saco de areia uma vez para a criança. Repetir instrução se necessário. Teste formal: Completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora é para valer. Faça o melhor que puder” O examinador atira o saco de areia cinco vezes para a criança. Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. Contar o número de acertos. Registro: número de vezes que a criança conseguiu agarrar o saco de areia, entre as cinco tentativas, sem erro. É considerado erro (a) agarrar o saco de areia “abraçando-o” junto ao corpo. 2 – Repicar bola de 20 cm no chão e agarrar com as duas mãos Material: bola de 20 cm Preparação: Criança de pé de frente para o examinador, segurando a bola de 20 cm. Instruções: O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: “Você vai repicar a bola no chão e agarrar com as duas mãos, sem usar o corpo para ajudar. Não vale agarrar usando a barriga, o peito, nem outra parte do corpo, apenas as mãos“ Em seguida a criança pode praticar uma vez. Repetir instrução e/ou demonstração se necessário. Teste formal: Completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora é a sua vez. Repique a bola no chão e agarre com as duas mãos. Faça o melhor que puder.” Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. A criança tem direito a cinco tentativas. Contar o número de acertos.
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Registro: Número de vezes que a criança repica e agarra corretamente a bola. É considerado erro: (a) repicar a bola com uma mão; (b) agarrar a bola “abraçando-a” junto ao corpo; (c) agarrar a bola apenas com uma mão; (d) não permanecer com o corpo ereto enquanto realiza a tarefa, inclinando-o para frente. 3 – Atirar bola de 20 cm na parede, acima da cabeça, e agarrar Material: bola de 20 cm, fita métrica, fita adesiva. Preparação: Marcar no chão com fita adesiva, uma linha limite de 50cm, a 1,5 m da parede. Posicionar a criança de pé, de frente para a parede, atrás da linha. Usar fita adesiva para marcar na parede uma linha de 50cm posicionada 20cm acima da altura da cabeça da criança. Instruções: O examinador demonstra o item à criança, dizendo: “Você vai ficar atrás dessa linha e vai jogar a bola na parede, com as duas mãos. Você tem que jogar para cima dessa linha (examinador aponta a linha na parede) e depois vai agarrar de volta, com as duas mãos. Lembre-se, você tem que ficar atrás da marca no chão, tem que jogar a bola acima da linha e depois agarra-la de volta, sem usar o corpo para ajudar. Não vale agarrar usando a barriga, o peito, nem outra parte do corpo, apenas as mãos.” Dar uma tentativa à criança. Corrigir os erros e repetir a demonstração e instruções se necessário. Teste formal: Após corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz à criança: “Agora é a sua vez. Faça o melhor que puder.” A criança fará cinco tentativas. Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. Contar o número de acertos. Registro: Número de tentativas corretas. É considerado erro: (a) repicar a bola em cima ou abaixo da linha; (b) jogar a bola com uma mão; (c) agarrar a bola com uma mão; (d) agarrar a bola abraçando-a junto ao corpo; (e) ultrapassar a linha de limite no chão. 4 – Repicar bola de tênis no chão e agarrar com as duas mãos Material: bola de tênis Preparação: Criança de pé de frente para o examinador, segurando a bola de tênis (com uma ou com as duas mãos). Instruções: O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: “Você vai repicar a bola no chão e agarrar com as duas mãos, sem usar o corpo para ajudar. Não vale agarrar usando a barriga, o peito, nem outra parte do corpo, apenas as mãos.“ Em seguida a criança pode praticar uma vez. Repetir instrução e/ou demonstração se necessário. Teste formal: Completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora é a sua vez. Repique a bola no chão e agarre com as duas mãos. Faça o melhor que puder.” Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. A criança tem direito a cinco tentativas. Contar o número de acertos. Registro: Número de vezes que a criança repica e agarra corretamente a bola. É considerado erro: (a) agarrar a bola “abraçando-a” junto ao corpo; (b) agarrar a bola apenas com uma mão; (c) não permanecer com o corpo ereto enquanto realiza a tarefa, inclinando-o para frente. 5 – Repicar bola de tênis no chão e agarrar com a mão de preferência Material: bola de tênis
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Preparação: Criança de pé de frente para o examinador, segurando a bola de tênis com a mão preferida. Instruções: O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: “Você vai repicar a bola no chão e agarrar com a mesma mão (apontar para a mão dominante da criança). Não vale abraçar a bola.“ Em seguida a criança pratica uma vez. Repetir instrução e/ou demonstração, se necessário. Teste formal: Completada a fase de prática, o examinador diz: “Agora é a sua vez. Repique a bola no chão e agarre com essa mão (mão dominante). Faça o melhor que puder.” Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. A criança fará cinco tentativas. Contar o número de acertos. Registro: Número de vezes que a criança repica e agarra corretamente a bola. È considerado erro: (a) repicar a bola com as duas mãos; (b) agarrar a bola “abraçando-a” junto ao corpo; (c) agarrar a bola com as duas mãos; (d) não permanecer com o corpo ereto enquanto realiza a tarefa, inclinando-o para frente. 6 – Agarrar bola de tênis repicada com as duas mãos Material: bola de tênis, fita métrica, fita adesiva Preparação: Criança de pé, de frente para o examinador, espaço de dois metros de distância entre os dois. Instruções: O examinador diz à criança: “Vou jogar essa bola, repicando no chão, e você vai agarrar com as duas mãos. Não vale abraçar a bola.” Jogue a bola para a criança uma vez, repicando-a no chão. Repetir as instruções se necessário. Teste formal: Corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz à criança: “Agora vamos jogar mais um pouco. Faça o melhor que puder.” A criança fará cinco tentativas. Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. Contar o número de acertos. Registro: Número de vezes que a criança agarra a bola, sem erro. É considerado erro: (a) agarrar a bola abraçando-a ou apoiando-a junto ao corpo. Se a criança agarrar a bola com uma mão só, ela deve ser incentivada a usar as duas mãos, mas não é penalizada, ou seja, conta-se como acerto. 7 – Agarrar bola de tênis repicada com a mão de preferência Material: bola de tênis, fita métrica, fita adesiva Preparação: Criança de pé, de frente para o examinador, com espaço de dois metros de distância entre os dois. Instruções: O examinador diz à criança: “Vou jogar essa bola para você, repicando no chão, e você vai agarrá-la com essa mão (apontar para a mão dominante da criança). Não vale abraçar a bola.” Jogue a bola para a criança uma vez, repicando-a no chão. Repetir as instruções se necessário. Teste formal: Corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz à criança: “Agora vamos jogar mais um pouco. Faça o melhor que puder.” A criança fará cinco
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tentativas. Nenhuma orientação deve ser dada durante o teste formal. Contar o número de acertos. Registro: Número de vezes que a criança agarra a bola, sem erro. É considerado erro: (a) agarrar a bola com as duas mãos; (b) agarrar a bola abraçando-a junto ao corpo.
SEQUENCIAMENTO MOTOR – BRINCANDO DE PULAR
1 – Jogo da amarelinha Material: quadrados de borracha de 30 cm X 30 cm Preparação: posicionar os quadrados no chão, de acordo com o padrão. Usar os quadrados para medir espaços de 30cm entre as placas de borracha. O examinador testa um padrão de cada vez. Seguir todos os passos (instruções, teste formal e registro) para um padrão antes de testar o próximo. A seqüência dos padrões deve ser seguida da seguinte forma (ver figura abaixo):
1. Pulando com 2 pés para laterais
2. 1 pé, 2 pés, 2 pés, 1 pé
3. 1 pé, 2 pés, 1 pé, 1 pé, 2 pés
Instruções: O examinador demonstra à criança a seqüência, dizendo:
1. “Agora você vai pular assim, de um lado para o outro, sempre com os dois pés juntos.”
2. “Agora você vai pular assim, ora com um pé só, ora com os dois pés.” 3. “Agora você vai pular assim de novo, ora com um pé só, ora com os dois pés.”
A criança fará uma tentativa de treino para cada item. O examinador deve repetir as instruções e demonstração se necessário. Teste formal: Para cada item, corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador deve dizer “agora você faz sozinho. Faça o melhor que puder! Um, dois e já!” A criança poderá fazer duas tentativas. Permitir a segunda tentativa apenas se a criança não
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atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência ou orientação deve ser dada durante o teste formal. Registro: Critério (3) faz com facilidade; (2) comete erros, mas executa a tarefa; (1) falha, incapaz; para cada um dos 3 itens. É considerado erro: (a) pular com num pé quando deveriam ser usados os dois; (b) pular com os dois pés quando deveria ser usado apenas um; (c) pular fora do quadrado. Não seguir corretamente a seqüência indica erro completo, falha, incapaz, escore 1. 2 – Polichinelo simples Material: cronômetro Preparação: Criança de pé, de frente para o examinador, com espaço de 2 metros entre os dois. Instruções: O examinador demonstra o item, dizendo: “Você vai pular abrindo e fechando os braços e as pernas ao mesmo tempo, sem sair do lugar, assim (demonstrar).” A criança fará uma tentativa. O examinador deve repetir a demonstração e as orientações se necessário. O examinador só deve passar à fase de teste quando tiver certeza que a criança entendeu a tarefa. Teste formal: Corrigidos os erros, o examinador diz à criança: “Agora é a sua vez. Pule abrindo e fechando as pernas, sem sair do lugar. Só pare quando eu falar para parar. Faça o melhor que puder.” Dar duas tentativas, com duração de dez segundos cada uma. Permitir a segunda tentativa apenas se a criança não atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência ou orientação deve ser dada durante o teste formal. Registro: Escores: (3) padrão rítmico, correto, sem interrupção; (2) levemente desajeitado ou com interrupções, erra o padrão, mas corrige; (1) incapaz de manter o padrão, tende a fazer pulos incompletos após 2 ou 3 pulos, incapaz de desempenhar.
BRINCANDO DE LABIRINTO
1 – Labirinto da estrela 2 – Labirinto complexo Material: cronômetro, 2 labirintos, 2 colchonetes Preparação: Posicionar a criança sentada no chão, de frente para o examinador. Instruções: O examinador demonstra o item, dizendo:”Você vai levar esta argola até o outro lado do labirinto, usando apenas uma mão (demonstra).” A criança fará uma tentativa. O examinador deve repetir a demonstração e as orientações se necessário. O examinador só deve passar à fase de teste quando tiver certeza que a criança entendeu a tarefa. Teste formal: Corrigidos os erros, o examinador diz à criança: “agora é a sua vez. Leve a argola para o outro lado do labirinto, usando apenas uma mão.” Dar duas tentativas. Permitir a segunda tentativa apenas se a criança não atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência ou orientação deve ser dada durante o teste formal. Testar as duas mãos Registro: Tempo gasto para completar a tarefa. É considerado erro: (1) usar as duas mãos; (2) trocar o labirinto de mão.
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BRINCANDO DE ESTÁTUA
1. Prono-extensão: Material: 2 colchonetes finos (3 a 5 cm); cronômetro Preparação: examinador e criança deitados de prono, cada um em um colchonete. Instruções: O examinador diz à criança: “Eu vou voar como o Super Homem (ou as Superpoderosas). Veja como eu faço.” O examinador demonstra a postura à criança: levanta simultaneamente a cabeça, o peito, os braços e as coxas do chão e mantém por, pelo menos, 5 segundos. Os cotovelos ficam fletidos, de forma que as mãos fiquem próximas das orelhas; os joelhos devem ficar estendidos. Após a demonstração, a criança faz uma tentativa, mantendo a posição por, pelo menos, 5 segundos. O examinador deve repetir a demonstração e as orientações se necessário. O examinador só deve passar à fase de teste quando tiver certeza de que a criança entendeu a tarefa. Teste formal: Terminada a fase de prática, o examinador diz à criança: “Agora é para valer. Quando eu disser já, quero que você voe como o Super Homem (ou as Superpoderosas) pelo maior tempo que você conseguir. Eu vou marcar o tempo neste relógio – mostrar o cronômetro à criança. Faça o melhor que puder.” Dar duas tentativas. Permitir a segunda tentativa apenas se a criança não atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência ou orientação deve ser dada durante o teste formal. Registro: Tempo, em segundos. Escores: (3) mantém a postura simétrica e harmoniosa, com joelhos extendidos ou fletidos, devendo obrigatoriamente elevar os ombros e os joelhos do chão, de maneira visível e sem grande esforço; (2) postura segmentada, extensão corporal incompleta, quase não eleva o tronco ou os joelhos do chão, move os membros, prende a respiração; (1) é incapaz de assumir a postura. É considerado erro: (a) não assumir a posição; (b) dobrar totalmente os joelhos; (c) manter a posição por tempo ≤ 5 segundos. (ver se precisa desse último critério ou se apenas registramos o tempo). O escore deve ser dado de acordo com a postura que a criança mantém a maior parte do tempo. 2. Supino-flexão Material: 2 colchonetes; cronômetro Preparação: examinador e criança deitados em supino, cada um em um colchonete. Instruções: O examinador diz à criança: “Eu vou tentar encostar minha testa nos joelhos. Veja como eu faço.” O examinador demonstra a postura à criança: com os braços cruzados sobre o peito, mãos abertas sobre os ombros, o examinador assume postura de flexão de pescoço, quadris e joelhos, com os tornozelos cruzados, e mantém por, pelo menos, 5 segundos. O queixo deve ficar voltado para o peito e a cabeça verticalizada. Após a demonstração, a criança faz uma tentativa, mantendo a posição por, pelo menos, 5 segundos. O examinador deve repetir a demonstração e as orientações se necessário. O examinador só deve passar à fase de teste quando tiver certeza de que a criança entendeu a tarefa. Teste formal: Terminada a fase de prática, o examinador diz à criança: “Agora é para valer. Quando eu disser já, quero que você tente encostar a testa nos joelhos pelo maior tempo que você conseguir. Eu vou marcar o tempo neste relógio – mostrar o cronômetro à criança. Faça o melhor que puder.” Dar duas tentativas. Permitir a segunda tentativa apenas se a
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criança não atingir o critério PASSA. Nenhuma assistência ou orientação deve ser dada durante o teste formal. Registro: Tempo, em segundos. Escores: (3) mantém a postura simétrica e harmoniosa, com a cabeça verticalizada a maior parte do tempo; (2) flexão corporal incompleta, eleva pouco ou deixa a cabeça cair quase até o chão, move os membros, prende a respiração; (1) é incapaz de assumir a postura, não eleva a cabeça. É considerado erro: (a) não assumir a posição; (b) segurar os joelhos com as mãos; (c) encostar ou tocar o cotovelo no chão enquanto mantém a posição; (d) manter a posição por tempo ≤ 5 segundos; (e) não flexionar o pescoço, mantendo o queixo voltado para cima. O escore deve ser dado de acordo com a postura que a criança mantém a maior parte do tempo.
EQUILÍBRO
1- Equilíbrio em um pé só – olhos abertos Material: cronômetro Preparação: Manter a criança em um canto tranqüilo da sala, sem mobílias e objetos. Instruções: Dizer à criança: "Vamos mudar de brincadeira!?” Agora você vai ficar em um pé só, parado assim” O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: “Retire este pé (não dominante) do chão e dobre o joelho assim (demonstrar), fique com o corpo bem retinho, as mãos na cintura e olhe sempre para frente ”. Em seguida, a criança pode praticar uma vez; "agora é sua vez". Deixar a criança posicionar-se conforme a instrução acima. Repetir instrução se necessário. Se for observado algum erro na fase de prática (ex: não dobra a perna para trás ou eleva corretamente do chão, não coloca as mãos na cintura), o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: “Vamos ver quanto tempo você consegue ficar nessa posição! Faça o melhor que puder". “Um, dois e já!” Duas tentativas. Permita segunda tentativa somente se a criança não realizar a atividade com sucesso. Nenhuma assistência ou instrução deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo caso a criança coloque o pé suspenso no chão ou após tempo máximo de 20 segundos. Seguindo as mesmas orientações realizar a atividade com o outro membro inferior. “Agora vamos fazer a mesma brincadeira, mas agora você vai levantar o outro pé (dominante)”. Indicar, tocando com sua mão, a perna que deverá ser suspensa, caso necessário. Registro: Membro inferior dominante Tempo gasto para manter-se na posição sem modificar o posicionamento dos pés: Membro inferior não dominante Tempo gasto para manter-se na posição sem modificar o posicionamento dos pés:
2- Equilíbrio em um pé só com os olhos fechados Material: cronômetro Preparação: Manter a criança em um canto tranqüilo da sala, sem mobílias e objetos. Instruções: “Agora você vai ficar em um pé só, parado, mas com os olhos fechados, assim...” O examinador demonstra a tarefa, enfatizando: “Coloque as mãos na cintura, agora
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feche os olhos e retire este pé (não dominante) do chão, dobrando o joelho para trás, assim (demonstrar). Fique com o corpo bem retinho, Não pode abrir os olhos!” Em seguida, a criança pode praticar uma vez; "agora é sua vez". Deixar a criança posicionar-se conforme a instrução acima. Repetir instrução se necessário. Se for observado algum erro na fase de prática (ex: abrir os olhos, não se posicionar corretamente), o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: "Vamos ver quanto tempo você consegue ficar nessa posição! Faça o melhor que puder". “Um, dois e já!” Duas tentativas. Permita segunda tentativa somente se a criança não realizou com sucesso a atividade proposta. Nenhuma assistência ou instrução deve ser dada durante o teste formal. Parar de marcar o tempo caso a criança coloque o pé suspenso no chão ou após tempo máximo de 20 segundos. Seguindo as mesmas orientações realizar a atividade com o outro membro inferior. “Agora vamos realizar a mesma brincadeira, mas agora você vai levantar o outro pé”. Indicar, tocando com sua mão, a perna que deverá ser suspensa, caso necessário. Registro: Membro inferior dominante Tempo gasto para manter-se na posição sem modificar o posicionamento dos pés: Membro inferior não dominante Tempo gasto para manter-se na posição sem modificar o posicionamento dos pés: 3- Corrida de Obstáculos Material: 5 quadrados de material emborrachado, de 45x45cm cada Uma bola de borracha de 20cm Um alvo colorido de EVA de 30cm Um cronômetro Preparação: Preparar um circuito da seguinte forma: fixar 3 metros de fita adesiva no chão. Paralelamente a essa linha de 3 metros, e respeitando uma distância de pelo menos 1 metro, colocar os 5 quadrados de 45 x 45 cm cada em seqüência, no chão, de forma que o último quadrado esteja posicionado a 2 m de uma parede. Nessa parece, que fica a frente do circuito, afixar um quadrado de EVA de 30 cm (da prova de coordenação bilateral), na altura de 20 cm acima da cabeça da criança. No espaço entre a linha e os quadrados oposto à parede, colocar uma bola no chão. Instruções: “Agora vamos brincar de pegar a bola e jogar no alvo, mas vamos fazer isso de um jeito diferente. Está vendo a marca no chão? Você vai andar com o calcanhar de um pé encostando-se ao dedão do outro pé, pés bem juntinhos, como se fosse um equilibrista de circo andando em uma corda bamba. Depois vai pegar a bola com as duas mãos e passar por aqui, dando pulos com os dois pés juntos nos quadrados marcados no chão, como se fosse um coelho. Atenção, apenas um pulo em cada quadrado e não pode pisar na linha, ok? Depois você pára no último quadrado e joga a bola para acertar acima dessa linha”. Demonstrar todo o circuito. Em seguida, a criança pode praticar uma vez; "agora é sua vez". Deixar a criança completar o circuito conforme a instrução acima. Repetir instrução se necessário. Se for observado algum erro na fase de prática (ex: não saltar com os dois pés, não pegar a bola, hesitar nos saltos nos quadrados ou pisar na linha), o examinador deve interromper e explicar ou demonstrar de novo como fazer. Teste formal: Uma vez corrigidos os erros e completada a fase de prática, o examinador diz: "Agora vamos ver como você faz, você vai andar como um equilibrista de circo, depois pega a bola e pula como um coelho nos quadrados, pára na linha e joga a bola no alvo. Faça o
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melhor que puder". “Um, dois e já!” Uma tentativa para esta versão. Nenhuma assistência ou instrução deve ser dada durante o teste formal. Marcar, na folha de teste, o desempenho conforme os critérios estabelecidos. Registro: Número máximo de passos consecutivos, número de saltos e tempo total para percorrer o circuito. É considerado erro: (a) pisar fora da linha na marcha tandem, (b) deixar espaço entre o calcanhar de um pé e a ponta do outro pé na marcha tandem, (c) pisar na linha ao pular nos quadrados, (d) não saltar com os dois pés juntos, (e) não pular nos quadrados de maneira seqüenciada (parando).
1 m 50cm 2 m
3 m
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ACOORDEM – Folha de Registro – No: ______________ Nome da criança: _________________________________ Data de teste: ______/_____/_____
Colégio: _________________________________________ Data nasc. : ______/_____/_____
Série_____ Turno: __________ Profa: ______________________ Idade: _________________
Examinador: _______________________ Mão preferida: ( ) Direita ( ) esquerda
Coordenação e destreza manual Esquerda Direita Comentários Brincando com as mãos Acuidade Tempo Acuidade Tempo
1. Colocar pinos na tábua 2. Mudar pinos de fileira (dominante) 3. Pesponto 4. Colocar moedas no cofre 5. Distribuir 20 cartas 6. Prova polegar dedos Brincando de desenhar 1. Traçado reto 2. Traçado curvo 3. Trilha da borboleta 4. Cópia de figuras Brincando de recortar 1. Paisagem: a) Recorta linha reta
b) Recorta quadrado c) Recorta círculo
2. Recorte do gato Esquerda Direita Comentários
Brincando de escrever 1. Escrever alfabeto* 2. Cópia de sentença *
* Assinalar na ficha de escrita: (A) para padrão usado no alfabeto e (C) padrão usado na cópia
(a) Polegar crosspalmar (b) Trípode estática (c) Quadrípode
(d) Trípode lateral (e) Trípode dinâmica
(f) Outro - descrever
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Coordenação bilateral e planejamento motor Escore Comentários
Brincando de batucar 1. Jogo da batucada D, E, D, E
Troca mão/acerta ritmo:
2. Jogo da batucada DE, bate bate, DE
Troca mão/acerta ritmo:
3. Jogo da batucada E, DD, E, DD, E
Troca mão/acerta ritmo:
4. Jogo da batucada DE, bate bate, DE, bate bate, DE
Troca mão/acerta ritmo:
Brincando com bola Acuidade No. De acertos
1. Agarrar saco de areia
2. Repicar bola de 20 cm no chão e agarrar com as duas mãos
3. Atirar bola de 20 cm na parede, acima da cabeça, e agarrar
4. Repicar bola de tênis no chão e agarrar com as duas mãos
5. Repicar bola de tênis no chão e agarrar com a mão de preferência
6. Agarrar uma bola de tênis com as duas mãos
7. Agarrar uma bola de tênis com a mão de preferência
Brincando de pular Escore
5. Jogo da amarelinha – pulando com 2 pés para laterais.
6. Jogo da amarelinha – 1pé, 2 pés, 2 pés, 1 pé.
7. Jogo da amarelinha – 1 pé, 2 pés 1 pé, 1 pé, 2 pés.
8. Polichinelo simples
Brincando de labirinto Esquerda Direita 1. Maze estrela 2. Maze complexo
Brincando de estátua Acuidade Tempo 1. Prono-extensão 2. Supino-flexão
Equilíbrio Observações: Equil 1 pé só OAD
Equil pé só OAE Equil 1 pé só OFD Equil pé só OFE Circuito Tempo total Equilibrista tandem # de passos: Salto do coelho # de pulos:
166
167
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ACOORDEM - QUESTIONÁRIO DE PAIS – No: ______________ Nome da criança: ______________________________________ Data de hoje: ______/_____/______
Pessoa que preenche o questionário: _________________________Relação com a criança: ______________
Responda as questões, considerando o critério abaixo:
1 = Raramente/nunca – comportamento observado ocasionalmente (20%) ou nunca. A criança não sabe
fazer, não quer ou não tem interesse. Esse escore indica que o desempenho definitivamente não é adequado.
2 = Às vezes – comportamento observado 50% do tempo, o desempenho é inconsistente ou imprevisível. 3 = Freqüentemente – comporta-se assim grande parte do tempo (80%), mas ainda mostra alguma
dificuldade ou inconsistência. 4 = Sempre ou a maior parte do tempo – comportamento observado sempre (100%) ou a maior parte do
tempo. A criança mostra boa habilidade e não há nenhum motivo para preocupação. Procure responder a todas as perguntas marcando com um X ou círculo a opção escolhida.
1. Mobilidade e habilidade para participar de jogos e brincadeiras
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
À
s vez
es
Freq
üent
e Se
mpr
e
01. Mantém boa postura sentado(a) 1 2 3 4
02. Anda com boa postura 1 2 3 4
03. Corre com facilidade 1 2 3 4
04. Sobe e desce escadas com facilidade 1 2 3 4
05. Salta ou pula obstáculos com facilidade 1 2 3 4
06. Entra e sai do ônibus ou do carro com facilidade 1 2 3 4
07. Chuta bola com facilidade 1 2 3 4
08. Agarra bola com facilidade 1 2 3 4
09. Acerta bola em alvo ou joga para outra pessoa com facilidade 1 2 3 4
10. Pula corda com facilidade 1 2 3 4
11. Usa brinquedos móveis, como balanços e gangorra, com facilidade 1 2 3 4
12. Os colegas chamam para participar de brincadeiras e atividades físicas 1 2 3 4
13. Gosta de participar de atividades físicas ou esportivas 1 2 3 4
14. É habilidoso(a) para fazer trabalhos manuais 1 2 3 4
15. Aprende tarefas motoras novas com facilidade (ex: andar de bicicleta, nadar) 1 2 3 4
16. Tropeça, cai, propenso a acidentes 1 2 3 4
17. Tromba, quebra brinquedos, os objetos escapam das mãos 1 2 3 4
18. É um dos últimos a ser escolhido para compor times em esportes ou atividades motoras 1 2 3 4
19. Cansa-se facilmente em atividade físicas 1 2 3 4
20. Desiste facilmente de atividades motoras mais difíceis 1 2 3 4
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Assinale, marcando com X no quadro abaixo, as brincadeiras e atividades preferidas da criança, a freqüência e com quem ela geralmente faz a atividade.
Para marcar a freqüência, utilize o critério abaixo:
Sempre = desempenho diário ou freqüente durante a semana Às vezes = desempenho ocasional, cerca de uma vez por semana, quinzenal. Raramente/não faz = faz por acaso ou nunca faz Não tem oportunidade = a criança gosta, mas não tem oportunidade, por exemplo, no prédio não há espaço para andar de bicicleta ATIVIDADES GOSTA FREQUÊNCIA COM QUEM
BRINCA
Mui
to
Mai
s ou
Men
os
Não
Gos
ta
Sem
pre
Às V
ezes
Rar
amen
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u nã
o Fa
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Não
tem
op
ortu
nida
de
Sozi
nho
Com
Am
igos
Com
Adu
ltos
Pegador / Esconde-esconde Amarelinha Futebol Vôlei ou basquete Peteca, tênis, jogos com raquete Outras brincadeiras com bola Nadar Pular corda, elástico Assistir televisão Bicicleta, skate e patinete, patins Parque (escorregador, balanço) Boneca / bonecos de ação Casinha, comidinha, mamãe e filhinha, escolinha
Cantar e representar Dançar, aulas de dança Tocar instrumento musical Jogos de construção / Lego Quebra-cabeça Videogame Ler livros e revistinhas Bolinha de gude Soltar pipa Desenhar, pintar e colorir Jogos de mesa / Baralho Qual a brincadeira ou brinquedo preferido da criança? ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Caso não apareçam na lista acima, indique outras brincadeiras que sua criança gosta de fazer: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Existe alguma atividade de interesse da criança que ela não consegue fazer devido à dificuldade motora? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
2. Habilidade para desempenhar atividades de vida diária
Indique a freqüência com que sua criança consegue fazer sozinha as seguintes atividades, com uso eficiente do tempo e sem que você precise fazer novamente:
Rar
o /N
unca
Às v
ezes
Freq
üent
e
Sem
pre
21. Abre e coloca pasta dental na escova de dentes 1 2 3 4
22. Escova os dentes 1 2 3 4
23. Lava e seca as mãos e o rosto 1 2 3 4
24. Se limpa, após o uso do banheiro 1 2 3 4
25. Toma banho 1 2 3 4
26. Penteia e/ou escova os cabelos 1 2 3 4
27. Tira todas as peças de roupa (ex: para tomar banho) 1 2 3 4
28. Veste todas as peças de roupa (ex: uniforme escolar) 1 2 3 4
29. Abre e fecha zíper e botões 1 2 3 4
30. Calça sapatos de diferentes modelos (ex: tênis, sandália, mocassim) 1 2 3 4
31. Usa faca para cortar os alimentos colocados no prato 1 2 3 4
32. Coloca comida no prato 1 2 3 4
33. Serve água de jarro ou garrafa 1 2 3 4
34. Escolhe as próprias roupas no armário ou gaveta 1 2 3 4
35. Guarda roupas no armário ou gavetas 1 2 3 4
Pense sobre as rotinas diárias com sua criança (levantar, vestir, comer, tomar banho, fazer dever de casa, brincar, ir para cama). Tem algum desses momentos que você considera difícil ou desgastante na relação diária com sua criança? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual deles? ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Observações e comentários:
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3. Habilidades relacionadas ao papel de estudante
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
36. Escreve com facilidade 1 2 3 4 37. Deixa espaços apropriados entre letras e palavras 1 2 3 4 38. Escreve letras e palavras legíveis 1 2 3 4 39. Escreve números legíveis 1 2 3 4 40. Copia material escrito correta e legivelmente 1 2 3 4 41. Escreve com velocidade apropriada 1 2 3 4 42. Recorta papel com facilidade usando tesoura 1 2 3 4 43. Escreve com pressão adequada do lápis (nem forte nem leve demais) 1 2 3 4 44. Faz o para-casa no tempo previsto 1 2 3 4 45. Guarda os materiais escolares adequadamente na pasta ou mochila 1 2 3 4 46. Recusa-se a fazer trabalhos que envolvem escrever, desenhar e colorir 1 2 3 4 47. Mostra sinais de cansaço, mesmo em trabalhos curtos de escrita (ex: balança as mãos,
paradas para descanso, lentidão) 1 2 3 4
48. Troca de mãos quando usa o lápis (sem preferência, usa mão direita ou esquerda) 1 2 3 4
4. Comportamento, hábitos e rotinas
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
49. Segue as rotinas da casa 1 2 3 4 50. Obedece horários específicos para estudo, brincadeira, TV, banho, dormir 1 2 3 4 51. Tem bom comportamento em restaurantes, locais públicos e festas 1 2 3 4 52. Quando acompanha os pais ao shopping center ou supermercado, colabora e é paciente
para esperar 1 2 3 4
53. Tem bom comportamento quando visita colegas, sem supervisão dos pais 1 2 3 4 54. Tem bom comportamento em locais onde precisa ficar quieto por mais tempo (ex:
igreja, teatro) 1 2 3 4
55. É prazeroso ir com a criança à praia, ao clube ou ao parque, pois ele(a) se comporta apropriadamente
1 2 3 4
56. Brinca de maneira organizada 1 2 3 4 57. Prefere brincadeiras mais paradas (ex: ler, contar histórias) 1 2 3 4 58. Prefere brincar sentado ou mesmo deitado 1 2 3 4 59. Inquieto, movimenta ou mexe muito o corpo (ex: balança, cruza e descruza as pernas) 1 2 3 4 60. Agitado, muda de atividade a cada 5-10 minutos 1 2 3 4 61. Prefere brincar com crianças bem mais jovens 1 2 3 4 62. Prefere brincar sozinho 1 2 3 4 63. Fica extremamente agitado(a) em festas, acabando por brigar, chorar ou precisar ir
embora mais cedo, devido ao comportamento 1 2 3 4
64. Tem dificuldade para aceitar mudanças na rotina, faz birra ou fica irritado(a) quando acontece alguma coisa diferente ou inesperada
1 2 3 4
65. É difícil andar com a criança na rua, pois ele(a) pode correr e atravessar a rua, sem atentar para o perigo
1 2 3 4
66. A família restringe suas atividades sociais devido ao comportamento da criança 1 2 3 4
Obrigada pela colaboração!
172
ACOORDEM - QUESTIONÁRIO DE PROFESSORES – nº _______
Nome da criança: __________________________________________ Data de hoje: ______/_____/_____ Colégio:________________________________Série____Turno:_________Profa: _________________ Responda as questões, considerando o critério abaixo: 1 = Raramente/nunca – comportamento observado ocasionalmente (20%) ou nunca. A criança não sabe
fazer, não quer ou não tem interesse. Esse escore indica que o desempenho definitivamente não é adequado.
2 = Às vezes – comportamento observado 50% do tempo, o desempenho é inconsistente ou imprevisível. 3 = Freqüentemente – comporta-se assim grande parte do tempo (80%), mas ainda mostra alguma
dificuldade ou inconsistência. 4 = Sempre ou a maior parte do tempo – comportamento observado sempre (100%) ou a maior parte do
tempo. A criança mostra boa habilidade e não há nenhum motivo para preocupação. Procure responder a todas as perguntas marcando com um X ou círculo a opção escolhida.
1. Escala Motora
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
01. Escreve com facilidade 1 2 3 4 02. Deixa espaços apropriados entre letras e palavras 1 2 3 4 03. Escreve números, letras e palavras legíveis 1 2 3 4 04. Escreve com pressão adequada no lápis (nem forte nem leve demais) 1 2 3 4 05. A letra é boa ou compatível com suas demandas como professora 1 2 3 4 06. Escreve com velocidade apropriada 1 2 3 4 07. Colore e desenha com facilidade 1 2 3 4 08. Recorta com facilidade usando tesoura 1 2 3 4 09. Mantém boa postura quando sentado (a) na carteira 1 2 3 410. Anda e corre com boa postura 1 2 3 411. Pula ou salta obstáculos com facilidade 1 2 3 412. Acompanha o ritmo da turma em passeios ou caminhadas 1 2 3 413. Transporta materiais, livros e cadernos pela sala, sem trombar nas carteiras 1 2 3 414. Participa com facilidade das aulas de educação física 1 2 3 415. Gosta de participar de atividades físicas e esportivas 1 2 3 416. É habilidoso(a) nas aula de artes ou de trabalhos manuais 1 2 3 417. Usa brinquedos móveis, como balanços e gangorra, com facilidade 1 2 3 418. Participa de brincadeiras com bola e atividades motoras durante o recreio 1 2 3 419. Sobe e desce escadas com facilidade 1 2 3 420. Maneja a pasta/mochila, retirando e colocando livros e materiais 1 2 3 4 21. Mantém material escolar organizado na carteira 1 2 3 4 22. Abre/fecha merendeira, embalagens e alimentos com facilidade 1 2 3 4 23. Retira e coloca peças de roupa para uso do banheiro 1 2 3 4 24. Recusa-se a fazer trabalhos que envolvem escrever, desenhar e colorir 1 2 3 4 25. Troca de mãos quando usa o lápis (sem preferência, usa mão direita ou esquerda) 1 2 3 4 26. Fica muito inclinado/deitado sobre a carteira ou com a cabeça apoiada na mão 1 2 3 4
173
2. Escala de Comportamento
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos: R
aro
/Nun
ca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
27. Entende as regras da sala de aula 1 2 3 4 28. Se dá bem com os colegas 1 2 3 4 29. Trabalha de maneira independente para concluir os trabalhos solicitados 1 2 3 4 30. Segue instruções verbais ou solicitações da professora 1 2 3 4 31. Se prepara para as tarefas selecionando caderno, livro ou materiais apropriados 1 2 3 4 32. É cooperativo(a) e colabora com os colegas em trabalhos grupais 1 2 3 4 33. Mantém atenção durante as tarefas 1 2 3 4 34. Passa de uma atividade para outra de forma organizada 1 2 3 4 35. Mantém seus pertences organizados e prontos para uso no espaço designado 1 2 3 4 36. Aguarda sua vez para falar, de acordo com as regras da sala (ex: levanta a mão, não
interrompe os outros) 1 2 3 4
37. Apresenta comportamento adequado em passeios, excursões ou outras atividades extraclasse
1 2 3 4
38. Se expressa verbalmente, fala compreensível 1 2 3 4 39. Anda pela escola sem se perder, reconhece a localização da sala de aula, do banheiro e
outros pontos importantes para mobilidade na escola 1
2 3 4
40. Inquieto, se move muito na carteira, sempre mexendo com alguma coisa 1 2 3 4 41. Tem dificuldade para passar de atividades mais agitadas para atividades mais calmas 1 2 3 4
Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Obrigada pela colaboração!
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APÊNDICE B – TCLE Pais – Fase I FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO DE PESQUISA: VALIDADE CONCORRENTE E PREDITIVA DA AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO E DESTREZA MOTORA (ACOORDEM)
Prezados pais ou responsáveis,
Estamos realizando um estudo para criar um teste de coordenação motora, a Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (ACOORDEM), e gostaríamos de solicitar sua colaboração, permitindo que seu filho (a) participe deste estudo. O objetivo da ACOORDEM é detectar problemas de coordenação motora em crianças brasileiras de 4 a 8 anos de idade. Os problemas de coordenação motora afetam várias crianças em idade escolar e se manifestam por dificuldades em atividades como escrever, recortar, jogar bola, pular corda, andar de bicicleta, usar talheres, abotoar a roupa ou fechar um zíper. São dificuldades discretas, mas que influenciam a auto-estima e capacidade da criança para participar das atividades escolares. Como não existe nenhum teste para identificar problemas de coordenação motora em crianças brasileiras, é muito importante fazermos pesquisas com a ACOORDEM e verificar se ela é útil para detectar problemas de coordenação motora em crianças brasileiras.
Para realizar esta pesquisa, selecionaremos 100 crianças com dificuldade de coordenação motora e 100 crianças sem sinais de dificuldade motora, de 7 e 8 anos de idade. Para selecionarmos as crianças, nesta primeira fase, precisamos que os pais respondam ao Questionário Brasileiro de Coordenação Motora – DCDQ-Brasil, que pergunta sobre o desempenho de sua criança em atividades do dia-a-dia. Ao participar deste estudo, você receberá uma cópia do DCDQ-Brasil e um pequeno questionário sobre sua criança, para nos ajudar a descrever os participantes do estudo. É importante que você preencha todas as questões do DCDQ-Brasil, porque caso algum item esteja em branco os resultados não são válidos.
Ressaltamos que sua participação neste projeto é voluntária e os dados do questionário somente serão utilizados para pesquisa. Para garantir confidencialidade, cada questionário receberá um código numérico, que substituirá o nome da criança, para não permitir a identificação, tanto da pessoa que preencheu a informação como da criança alvo das perguntas. Os dados pessoais das famílias ou crianças que participarem da pesquisa não serão mencionados em nenhuma publicação ou relatório do trabalho.
Apesar da informação obtida neste estudo não beneficiar diretamente a sua criança ou você, os resultados serão usados para selecionar as crianças para a segunda fase do estudo, de avaliação da coordenação motora com uso da ACOORDEM. Ao preencher o questionário você não fica obrigado a participar da segunda etapa dessa pesquisa, mas entraremos em contato por meio de carta e você poderá decidir se quer ou não continuar colaborando. Nosso objetivo final é criar recursos para identificar crianças com problemas de coordenação motora, o que é muito importante, pois a identificação correta do problema permite que a criança receba suporte adequado, em casa e na escola, prevenindo, assim, dificuldades escolares e baixa auto-estima, que podem ter grande impacto na vida das pessoas.
Caso você concorde em participar nesse estudo, por favor, preencha com atenção o questionário e a ficha de dados. Fica estabelecido que se você nos devolver o questionário e a ficha de dados preenchidos, isso significa que você nos autoriza a incluir esses dados na pesquisa. Se você precisar de mais informações e esclarecimentos, por favor, entre em contato conosco nos telefones indicados abaixo. Caso tenha dúvidas sobre aspectos éticos, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – COEP/UFMG, no endereço indicado abaixo.
Agradecemos sinceramente a sua colaboração.
Cordialmente,
____________________________ ______________________________ Ana Amélia Cardoso, TO Prof ª.Lívia de Castro Magalhães, PhD, TO Aluna do Programa de Doutorado em Depto. de Terapia Ocupacional - UFMG Ciências da Reabilitação da UFMG Fone: (31) 3409-4790 Fone: (31) 3541-7079 Comitê de Ética em Pesquisa COEP/ UFMG – Fone: 3409-4592 – Av. Antônio Carlos, 6627 – Campus
Pampulha (Unidade Administrativa II, 2º andar)
180
APÊNDICE C – TCLE Pais – Fase II
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
VALIDADE CONCORRENTE E PREDITIVA DA AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO E DESTREZA MOTORA (ACOORDEM)
Estamos fazendo um estudo sobre coordenação motora em crianças de 7 e 8 anos e gostaríamos de solicitar sua colaboração, permitindo que seu filho (a) participe desse estudo. Nessa pesquisa observaremos o desempenho de crianças em algumas atividades, como recortar, traçar linhas, encaixar objetos, arremessar, agarrar e chutar bola e saltar, atividades comuns na sala de aula, nas aulas de Educação Física e nas brincadeiras infantis. Nosso objetivo é verificar se o teste que estamos criando - Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (ACOORDEM) - é útil para identificar problemas de coordenação motora em crianças brasileiras. Este estudo dá continuidade ao trabalho anterior, do qual você participou preenchendo um questionário de coordenação motora (DCDQ-Brasil). Para realizar esta fase da pesquisa, usamos o questionário que você preencheu para selecionar 100 crianças com sinais de problemas de coordenação motora e 100 crianças sem problema de coordenação, de 7 e 8 anos de idade. Agora vamos avaliar a coordenação motora dessas crianças. Serão feitas 3 avaliações, uma utilizando a ACOORDEM, outra com o Movimento ABC, um teste estrangeiro usado para detectar problemas de coordenação motora, e finalmente serão aplicados alguns itens de um teste de inteligência, para sabermos se a coordenação motora está de acordo com o esperado para o nível mental da criança. Cada avaliação será individual, com duração de cerca de 50 minutos para cada teste motor e 10 minutos para o teste cognitivo, e será realizada em local e horário definidos pelas professoras, que não comprometam as atividades escolares.
Todos os participantes serão avaliados por uma terapeuta ocupacional, aluna do programa de doutorado em Ciência da Reabilitação da UFMG, e por alunas do último ano do curso de Terapia Ocupacional da UFMG. As examinadoras serão treinadas nos procedimentos dos testes. A examinadora levará a criança a uma sala própria para avaliação, explicará que gostaria de ver como a criança faz algumas tarefas com bola, salto, recorte e encaixe. A examinadora explicará e demonstrará cada atividade e observará o desempenho da criança, para pontuá-lo adequadamente de acordo com os critérios dos testes.
A examinadora procurará deixar a criança à vontade, tornando a avaliação um momento agradável e interessante. Nenhuma criança será forçada a fazer as atividades, podendo interromper o trabalho a qualquer momento que desejar. A interrupção dos testes não implicará em nenhum tipo de prejuízo ou ônus para a criança e sua família.
Além dos testes, necessitaremos de obter algumas informações da professora sobre o desempenho da criança na sala de aula. Precisaremos, assim, de sua autorização para entregar à professora um questionário simples, com perguntas sobre o desempenho escolar, atenção e comportamento na sala de aula. Ressaltamos que a participação de seu filho (a) nessa pesquisa é voluntária e ele (a) só será avaliado (a) com a sua autorização. Para garantir confidencialidade, cada criança receberá um código numérico, que substituirá o nome, para não permitir sua identificação. Os dados pessoais das crianças que participarem da pesquisa não serão mencionados em nenhuma publicação ou relatório do trabalho.
Apesar da informação obtida neste estudo não beneficiar diretamente a sua criança, os resultados serão usados para criar um teste que nos ajudará a compreender melhor como as habilidades motoras influenciam o desempenho da criança na sala de aula, nas brincadeiras com os colegas, no parquinho, nas aulas de Educação Física e nas atividades do dia-a-dia. Essa informação será muito útil para o planejamento de programas de intervenção para crianças que apresentam dificuldade motora e para orientar pais e professores sobre
181
formas de melhorar o desempenho da criança em diversas tarefas. Além disso, os pais das crianças que apresentarem resultado sugestivo de problema motor receberão uma cartilha educativa sobre Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação, com sugestões sobre como lidar com os problemas motores da criança.
Caso você concorde com a participação de sua criança nesse estudo, por favor, assine no espaço indicado no formulário anexo. Se precisar de mais informações e esclarecimentos, entre em contato conosco por meio dos telefones indicados abaixo. Gostaríamos de ressaltar que o consentimento poderá ser retirado a qualquer momento, se você desejar, e estaremos a sua disposição para responder perguntas ou prestar esclarecimentos sobre o andamento ou resultados do trabalho nos telefones abaixo. Caso tenha dúvidas sobre questões éticas, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – COEP/UFMG, no endereço indicado abaixo.
Agradecemos sinceramente a sua colaboração.
Cordialmente, ______________________________ ____________________________________ Ana Amélia Cardoso Prof ª.Lívia de Castro Magalhães, PhD, TO Aluna do Programa de Doutorado em Depto. de Terapia Ocupacional – UFMG Ciências da Reabilitação - UFMG Fone: 3409-4790
Fone: 3541-7079
Comitê de Ética em Pesquisa COEP/ UFMG – Fone: 3409-4592 – Av. Antônio Carlos, 6627 – Campus Pampulha (Unidade Administrativa II, 2º andar)
CONSENTIMENTO
Eu,
_____________________________________________________________________,
responsável por _____________________________________________________________,
estou esclarecido (a) sobre os objetivos da pesquisa “VALIDADE CONCORRENTE E
PREDITIVA DA AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO E DESTREZA MOTORA” e autorizo sua
participação no estudo. Autorizo também que a professora responda ao questionário sobre o
comportamento e desempenho da criança na escola.
__________________________________________________________
Assinatura de um dos pais ou responsável - data
___________________________________________________________
Assinatura da criança - data
182
APÊNDICE D – QUESTIONÁRIO DE DESENVOLVIMENTO
Questionário de desenvolvimento
Nome da criança: ____________________________________________________________ Por favor, para selecionarmos os participantes do estudo precisamos de algumas informações. Você pode nos dar alguns dados sobre sua criança, se você lembrar: Data de nascimento: ____/____/____ Nasceu prematura? ( )sim ( ) não
Se foi prematura, nasceu com quantas semanas? ______
● Qual mão sua criança utiliza mais freqüentemente para realizar atividades de colorido,
escrita, alimentação, etc.? ( ) direita ( ) esquerda
Peso ao nascimento: ______
Ela já fez ou faz algum tipo de terapia?
( ) Fisioterapia
( ) Fonoaudiologia
( ) Psicologia
( ) Psicopedagogia
( ) Terapia Ocupacional
Caso a criança já tenha feito algum tratamento especializado, assinale qual e, a frente da especialidade, indique a época em que ela fez o tratamento.
183
APÊNDICE E – TCLE Professores
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
VALIDADE CONCORRENTE E PREDITIVA DA AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO E DESTREZA MOTORA (ACOORDEM)
Estamos fazendo um estudo sobre coordenação motora em crianças de 7 e 8 anos e gostaríamos de solicitar sua colaboração, respondendo a um questionário sobre o comportamento e desempenho escolar de algumas crianças da sua turma. Esclarecemos que os pais das crianças estão cientes e deram autorização para o envio do questionário às professoras. Nessa pesquisa observaremos o desempenho de crianças em algumas atividades, como recortar, traçar linhas, encaixar objetos, arremessar, agarrar e chutar bola e saltar e imitar gestos com as mãos, atividades comuns na sala de aula, nas aulas de Educação Física e nas brincadeiras infantis. Além disso, necessitaremos de informações sobre o desempenho escolar e comportamento na sala de aula. Nosso objetivo é verificar se o teste que estamos desenvolvendo - Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (ACOORDEM) é útil para detectar problemas de coordenação motora em crianças brasileiras. Queremos também verificar a relação entre a coordenação motora e o desempenho e comportamento escolar da criança. Para realizar esta pesquisa, selecionamos, por meio de um questionário de coordenação motora preenchido pelos pais, 100 crianças com sinais de problemas de coordenação motora e 100 crianças sinais sem problemas motores, de 7 e 8 anos de idade. Agora as crianças serão avaliadas com dois testes de coordenação motora, a ACOORDEM e o Movimento ABC, um teste estrangeiro usado para detectar problemas de coordenação motora. Aplicaremos também o teste Raven, teste de inteligência usado mundialmente, de forma a excluir crianças com problemas cognitivos evidentes. Cada avaliação será individual, com duração de cerca de 40 minutos para cada teste motor e 10 minutos para o teste cognitivo, e será realizada em local e horário definidos por você, que não comprometam as atividades escolares. Além disso, gostaríamos de contar com sua colaboração preenchendo o questionário de comportamento e desempenho escolar.
O questionário é simples e pode ser preenchido em apenas alguns minutos. Você receberá o questionário e terá o prazo de uma semana para devolvê-lo à terapeuta ocupacional que estará avaliando as crianças de sua turma. Assim, você poderá responder ao questionário no momento que for mais cômodo e adequado à sua disponibilidade. Nenhum professor será forçado a responder aos questionários e a não participação não implicará em nenhum tipo de prejuízo ou ônus para o professor (a), a criança ou sua família. Ressaltamos que sua participação neste projeto é voluntária e você só responderá ao questionário se quiser. Para garantir confidencialidade, cada criança e professor (a) receberão um código numérico, que substituirá o nome, para não permitir sua identificação. Os dados pessoais das crianças e professores que participarem da pesquisa não serão mencionados em nenhuma publicação ou relatório do trabalho.
Apesar da informação obtida neste estudo não beneficiar diretamente o seu aluno (a), os resultados serão usados para criar um teste que nos ajudará a compreender melhor como as habilidades motoras influenciam o desempenho da criança na sala de aula, nas brincadeiras com os colegas, no parquinho, nas aulas de Educação Física e nas atividades do dia-a-dia. Essa informação será muito útil para o planejamento de programas de intervenção para crianças que apresentam dificuldade de coordenação motora e para orientar pais e professores sobre formas de melhorar o desempenho da criança em diversas tarefas. Além disso, os pais e professores das crianças que apresentarem desempenho no teste sugestivo de problema motor receberão cartilha educativa sobre Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação, com sugestão de estratégias para lidar com os problemas motores da criança.
Caso você concorde em participar deste estudo, por favor, preencha com atenção o questionário anexo. Fica estabelecido que se você devolver o questionário preenchido, isso significa que você nos autoriza a incluir esses dados na pesquisa. Se você precisar de mais informações e esclarecimentos, por favor, entre em contato conosco nos telefones indicados abaixo. A qualquer momento, estamos a sua disposição para responder perguntas ou prestar esclarecimentos sobre o andamento ou resultados do trabalho. Caso tenha dúvidas sobre aspectos éticos, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – COEP/UFMG, no endereço indicado abaixo.
Agradecemos sinceramente a sua colaboração.
Cordialmente, ______________________________ ____________________________________ Ana Amélia Cardoso Prof ª.Lívia de Castro Magalhães, PhD, TO Aluna do Programa de Doutorado em Depto. de Terapia Ocupacional – UFMG Ciências da Reabilitação - UFMG Fone: 3409-4790
Fone: 3541-7079
Comitê de Ética em Pesquisa COEP/ UFMG – Fone: 3409-4592 – Av. Antônio Carlos, 6627 – Campus Pampulha (Unidade Administrativa II, 2º andar)
184
APÊNDICE G – Questionários de Professores e de Pais da ACOORDEM após a retirada de itens
ACOORDEM - QUESTIONÁRIO DE PROFESSORES – nº _______
Nome da criança: _________________________________ Data de hoje: ______/_____/_____ Colégio:________________________Série____Turno:_________Profa: _________________ Responda as questões, considerando o critério abaixo: 1 = Raramente/nunca – comportamento observado ocasionalmente (20%) ou nunca. A criança não
sabe fazer, não quer ou não tem interesse. Esse escore indica que o desempenho definitivamente não é adequado.
2 = Às vezes – comportamento observado 50% do tempo, o desempenho é inconsistente ou imprevisível. 3 = Freqüentemente – comporta-se assim grande parte do tempo (80%), mas ainda mostra alguma
dificuldade ou inconsistência. 4 = Sempre ou a maior parte do tempo – comportamento observado sempre (100%) ou a maior parte
do tempo. A criança mostra boa habilidade e não há nenhum motivo para preocupação. Procure responder a todas as perguntas marcando com um X ou círculo a opção escolhida.
1. Escala Motora
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
Às v
ezes
Freq
üent
e
Sem
pre
42. Deixa espaços apropriados entre letras e palavras 1 2 3 4 43. Escreve números, letras e palavras legíveis 1 2 3 4 44. Escreve com pressão adequada no lápis (nem forte nem leve demais) 1 2 3 4 45. Escreve com velocidade apropriada 1 2 3 4 46. Colore e desenha com facilidade 1 2 3 4 47. Recorta com facilidade usando tesoura 1 2 3 4 48. Mantém boa postura quando sentado (a) na carteira 1 2 3 449. Anda e corre com boa postura 1 2 3 450. Pula ou salta obstáculos com facilidade 1 2 3 451. Acompanha o ritmo da turma em passeios ou caminhadas 1 2 3 452. Transporta materiais, livros e cadernos pela sala, sem trombar nas carteiras 1 2 3 453. Participa com facilidade das aulas de educação física 1 2 3 454. Gosta de participar de atividades físicas e esportivas 1 2 3 455. É habilidoso(a) nas aula de artes ou de trabalhos manuais 1 2 3 456. Usa brinquedos móveis, como balanços e gangorra, com facilidade 1 2 3 457. Participa de brincadeiras motoras durante o recreio (por ex.: jogos com bola, pega-
pega, amarelinha) 1 2 3 4
58. Sobe e desce escadas com facilidade 1 2 3 459. Maneja a pasta/mochila, retirando e colocando livros e materiais 1 2 3 4 60. Mantém material escolar organizado na carteira 1 2 3 4 61. Abre/fecha merendeira, embalagens e alimentos com facilidade 1 2 3 4
185
2. Escala de Comportamento
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos: R
aro
/Nun
ca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
62. Entende as regras da sala de aula 1 2 3 4 63. Se dá bem com os colegas 1 2 3 4 64. Trabalha de maneira independente para concluir os trabalhos solicitados 1 2 3 4 65. Segue instruções verbais ou solicitações da professora 1 2 3 4 66. Se prepara para as tarefas selecionando caderno, livro ou materiais apropriados 1 2 3 4 67. É cooperativo(a) e colabora com os colegas em trabalhos grupais 1 2 3 4 68. Mantém atenção durante as tarefas 1 2 3 4 69. Passa de uma atividade para outra de forma organizada 1 2 3 4 70. Mantém seus pertences organizados e prontos para uso no espaço designado 1 2 3 4 71. Apresenta comportamento adequado em passeios, excursões ou outras atividades
extraclasse 1 2 3 4
Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Obrigada pela colaboração!
186
ACOORDEM - QUESTIONÁRIO DE PAIS – No: ______________
Nome da criança: ______________________________________ Data de hoje: ______/_____/______ Pessoa que preenche o questionário: _________________________Relação com a criança: ______________ Responda as questões, considerando o critério abaixo: 1 = Raramente/nunca – comportamento observado ocasionalmente (20%) ou nunca. A criança não
sabe fazer, não quer ou não tem interesse. Esse escore indica que o desempenho definitivamente não é adequado.
2 = Às vezes – comportamento observado 50% do tempo, o desempenho é inconsistente ou imprevisível. 3 = Freqüentemente – comporta-se assim grande parte do tempo (80%), mas ainda mostra alguma
dificuldade ou inconsistência. 4 = Sempre ou a maior parte do tempo – comportamento observado sempre (100%) ou a maior parte
do tempo. A criança mostra boa habilidade e não há nenhum motivo para preocupação. Procure responder a todas as perguntas marcando com um X ou círculo a opção escolhida.
1. Mobilidade e habilidade para participar de jogos e brincadeiras Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
À
s vez
es
Freq
üent
e Se
mpr
e
01. Mantém boa postura sentado(a) 1 2 3 4 02. Anda com boa postura 1 2 3 4 03. Corre com facilidade 1 2 3 4 04. Sobe e desce escadas com facilidade 1 2 3 4 05. Salta ou pula obstáculos com facilidade 1 2 3 4 06. Entra e sai do ônibus ou do carro com facilidade 1 2 3 4 07. Chuta bola com facilidade 1 2 3 4 08. Agarra bola com facilidade 1 2 3 4 09. Acerta bola em alvo ou joga para outra pessoa com facilidade 1 2 3 4 10. Pula corda com facilidade 1 2 3 4 11. Usa brinquedos móveis, como balanços e gangorra, com facilidade 1 2 3 4 12. Os colegas chamam para participar de brincadeiras e atividades físicas 1 2 3 4 13. Gosta de participar de atividades físicas ou esportivas 1 2 3 4 14. É habilidoso(a) para fazer trabalhos manuais 1 2 3 4 15. Aprende tarefas motoras novas com facilidade (ex: andar de bicicleta, nadar) 1 2 3 4
187
Assinale, marcando com X no quadro abaixo, as brincadeiras e atividades preferidas da criança, a freqüência e com quem ela geralmente faz a atividade. Para marcar a freqüência, utilize o critério abaixo: Sempre = desempenho diário ou freqüente durante a semana Às vezes = desempenho ocasional, cerca de uma vez por semana, quinzenal. Raramente/não faz = faz por acaso ou nunca faz Não tem oportunidade = a criança gosta, mas não tem oportunidade, por exemplo, no prédio não há espaço para andar de bicicleta ATIVIDADES GOSTA FREQUÊNCIA COM QUEM
BRINCA
Mui
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ltos
Pegador / Esconde-esconde Amarelinha Futebol Vôlei ou basquete Peteca, tênis, jogos com raquete Outras brincadeiras com bola Nadar Pular corda, elástico Assistir televisão Bicicleta, skate e patinete, patins Parque (escorregador, balanço) Boneca / bonecos de ação Casinha, comidinha, mamãe e filhinha, escolinha
Cantar e representar Dançar, aulas de dança Tocar instrumento musical Jogos de construção / Lego Quebra-cabeça Videogame Ler livros e revistinhas Bolinha de gude Soltar pipa Desenhar, pintar e colorir Jogos de mesa / Baralho Qual a brincadeira ou brinquedo preferido da criança? ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Caso não apareçam na lista acima, indique outras brincadeiras que sua criança gosta de fazer: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Existe alguma atividade de interesse da criança que ela não consegue fazer devido à dificuldade motora? ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
188
________________________________________________________________________________
2. Habilidade para desempenhar atividades de vida diária
Indique a freqüência com que sua criança consegue fazer sozinha as seguintes atividades, com uso eficiente do tempo e sem que você precise fazer novamente:
Rar
o /N
unca
Às v
ezes
Freq
üent
e
Sem
pre
16. Abre e coloca pasta dental na escova de dentes 1 2 3 4 17. Escova os dentes 1 2 3 4 18. Lava e seca as mãos e o rosto 1 2 3 4 19. Se limpa, após o uso do banheiro 1 2 3 4 20. Toma banho 1 2 3 4 21. Penteia e/ou escova os cabelos 1 2 3 4 22. Tira todas as peças de roupa (ex: para tomar banho) 1 2 3 4 23. Veste todas as peças de roupa (ex: uniforme escolar) 1 2 3 4 24. Abre e fecha zíper e botões 1 2 3 4 25. Calça sapatos de diferentes modelos (ex: tênis, sandália, mocassim) 1 2 3 4 26. Usa faca para cortar os alimentos colocados no prato 1 2 3 4 27. Coloca comida no prato 1 2 3 4 28. Serve água de jarro ou garrafa 1 2 3 4 29. Escolhe as próprias roupas no armário ou gaveta 1 2 3 4 30. Guarda roupas no armário ou gavetas 1 2 3 4
Pense sobre as rotinas diárias com sua criança (levantar, vestir, comer, tomar banho, fazer dever de casa, brincar, ir para cama). Tem algum desses momentos que você considera difícil ou desgastante na relação diária com sua criança? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual deles? _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Observações e comentários:
189
3. Habilidades relacionadas ao papel de estudante
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
31. Escreve com facilidade 1 2 3 4 32. Deixa espaços apropriados entre letras e palavras 1 2 3 4 33. Escreve letras e palavras legíveis 1 2 3 4 34. Escreve números legíveis 1 2 3 4 35. Copia material escrito correta e legivelmente 1 2 3 4 36. Escreve com velocidade apropriada 1 2 3 4 37. Recorta papel com facilidade usando tesoura 1 2 3 4 38. Escreve com pressão adequada do lápis (nem forte nem leve demais) 1 2 3 4 39. Faz o para-casa no tempo previsto 1 2 3 4 40. Guarda os materiais escolares adequadamente na pasta ou mochila 1 2 3 4
4. Comportamento, hábitos e rotinas
Considerando a idade da criança e o desempenho de colegas da mesma idade, indique com qual freqüência você observa os seguintes comportamentos:
Rar
o /N
unca
Às
veze
s
Freq
üent
e
Sem
pre
41. Segue as rotinas da casa 1 2 3 4 42. Obedece horários específicos para estudo, brincadeira, TV, banho, dormir 1 2 3 4 43. Tem bom comportamento em restaurantes, locais públicos e festas 1 2 3 4 44. Quando acompanha os pais ao shopping center ou supermercado, colabora e é
paciente para esperar 1 2 3 4
45. Tem bom comportamento quando visita colegas, sem supervisão dos pais 1 2 3 4 46. Tem bom comportamento em locais onde precisa ficar quieto por mais tempo (ex:
igreja, teatro) 1 2 3 4
47. É prazeroso ir com a criança à praia, ao clube ou ao parque, pois ele(a) se comporta apropriadamente
1 2 3 4
48. Brinca de maneira organizada 1 2 3 4 49. Inquieto, movimenta ou mexe muito o corpo (ex: balança, cruza e descruza as
pernas) 1 2 3 4
50. Agitado, muda de atividade a cada 5-10 minutos 1 2 3 4 51. Prefere brincar com crianças bem mais jovens 1 2 3 4 52. Tem dificuldade para aceitar mudanças na rotina, faz birra ou fica irritado(a) quando
acontece alguma coisa diferente ou inesperada 1 2 3 4
53. É difícil andar com a criança na rua, pois ele(a) pode correr e atravessar a rua, sem atentar para o perigo
1 2 3 4
54. A família restringe suas atividades sociais devido ao comportamento da criança 1 2 3 4
Obrigada pela colaboração!
190
MINI CURRICULUM VITAE
Nome: Ana Amélia Cardoso Rodrigues
Nascimento: 18/09/1979
Link para Lattes: http://lattes.cnpq.br/3914773506495070
Endereço: Rua Deputado Joaquim José Pedrosa, 946 – apto 203 B Bairro Cabral – Curitiba – PR – 80035-120
Formação Acadêmica (últimos 5 anos): Doutoranda em Ciências da Reabilitação (Conceito Capes 5) Universidade Federal de Minas Gerais Título: Validade concorrente e Preditiva da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora – ACOORDEM Orientadora: Lívia de Castro Magalhães Bolsista do (a): Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG, Brasil. Mestre em Ciências da Reabilitação (Conceito Capes 5) Universidade Federal de Minas Gerais Título: Confiabilidade e Validade dos Itens de Coordenação bilateral e sequenciamento motor da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM, Ano de Obtenção: 2006. Orientador: Lívia de Castro Magalhães. Bolsista do (a): Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
Publicações (últimos 5 anos):
Artigos completos publicados em periódicos
CARDOSO, A.A.; RUGGIO, C.B.; MAGALHÃES, L.C. Aprendizagem Baseada no Problema: Relato de Experiência em uma Disciplina do Curso de Graduação em Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar, v. 18, p. 287-293, 2010.
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C. Bilateral coordination and motor sequencing in Brazilian children:preliminary construct validity and reliability analysis. Occupational Therapy International, v. 16, p. 107-121, 2009.
GALVÃO, B.A.P.; LAGE, N.V.; CARDOSO, A.A. Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação e senso de auto-eficácia: implicações para a prática da Terapia Ocupacional. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 19, p. 12-19, 2008.
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C.; FERREIRA, G.N. O desenvolvimento da coordenação motora na criança: revisão. Temas sobre Desenvolvimento, v. 15, p. 102-107, 2007.
Livros publicados/organizados ou edições
LAW, M (Org.); BAPTISTE, S (Org.); CARSWELL, A (Org.); McCOLL, M.A. (Org.); POLATAJKO, H. (Org.); POLLOCK, N. (Org.); MAGALHÃES, L.C. (Org.); MAGALHÃES, L.V. (Org.); CARDOSO, A.A. (Org.). Medida Canadense de Desempenho Ocupacional. 1. ed. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2009. v. 1. 64 p.
191
Capítulos de livros publicados
LAW, M.; BAPTISTE, S.; CARSWELL, A.; MCCOLL, M.A.; POLATAJKO, H.; POLLOCK, N.; MAGALHÃES, L.C.; MAGALHÃES, L.V.; CARDOSO, A.A. Apresentação. In: Lívia de Castro Magalhães; Lilian Vieira Magalhães; Ana Amélia Cardoso. (Org.). Medida Canadense de Desempenho Ocupacional. 1 ed. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2009, p. 9-13. Resumos expandidos publicados em anais de congressos
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C. Validade e Confiabilidade dos itens de Coordenação Bilateral e Sequenciamento Motor da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM. In: III Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2006, Rio Claro/SP. Anais do III Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2006.
MAGALHÃES, L.C. ; CARDOSO, A.A.; BARBOSA, V.A.M.; OLIVEIRA, R.T. O Desenvolvimento Psicomotor em Crianças Pré-termo e a Termo na Idade Escolar: Comparação de Três Grupos. In: III Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2006, Rio Claro/SP. Anais do III Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2006.
MAGALHÃES, L.C. ; REZENDE, F.C.; DEMICHELI, P.; MAGALHÃES, C.; CARDOSO, A.A.; AMORIM, REGINA H. C.. Coordenação Motora em Crianças Nascidas Pré-termo e a Termo aos 7 anos de idade: Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação ou não? In: III Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2006, Rio Claro/SP. Anais do III Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2006.
Resumos publicados em anais de congressos
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; RUGGIO, C.B. Problem Based Learning (PBL): Reporting an experience with undergraduate occupational therapy students from a public university in Brazil. In: 15th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists, 2010, Santiago - Chile. Congress 2010 Abstracts - WFOT 2010, 2010. p. 1130-1130.
GALVÃO, B.A.P.; CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C. Percepção dos pais sobre o impacto funcional do Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação em casa e na escola: uma revisão de literatura. In: IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010, Curitiba. Anais do IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010. p. 37-38.
RIBEIRO, L.C.; CARDOSO, A.A. Abordagem Floortime no tratamento da criança autista: possibilidades de uso pela Terapia Ocupacional. In: IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010, Curitiba. Anais do IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010. p. 23-24.
RODRIGUES, T.L.; CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C.; LIMA, A.C.; RABELO, A.; PONTES, T.B.; OMAIRI, C. Tradução e adaptação cultural do Developmental Coordination Disorder Questionnaire 3-5 (DCDQ 3-5): Resultados preliminares. In: IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010, Curitiba. Anais do IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010. p. 16-17.
CAVICHIOLO, A.; CARDOSO, A.A. Demandas de professores do Ensino Fundamental na Escola Inclusiva e as possibilidades de contribuição da Terapia Ocupacional. In: IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010, Curitiba. Anais do IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010. p. 30-31.
GALVÃO, B.A.P.; LAGE, N.V.; CARDOSO, A.A. Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação e Senso de auto-eficácia: Uma revisão de literatura. In: Congresso Interdisciplinar: Saúde e Educação, 2009, Poços de Caldas. Neuropsicologia e Aprendizagem, 2009. p. 24-24.
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MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; MISSIUNA, C. Occupational performance in children with developmental coordination disorder: Systematic review.. In: Canadian Association of Occupational Therapists Conference, 2009, Ottawa. Anais da CAOT Conference 2009. Ottawa : CAOT, 2009. p. 51-51.
GALVÃO, B.A.P.; CARDOSO, A.A. Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação e Senso de Auto-eficácia: uma revisão de literatura. In: 4º Congresso Internacional de Medicina de Reabilitação da AACD, 2009, São Paulo. Medicina de Reabilitação. São Paulo, 2009. v. 28. p. 173-173.
DAVID, R.B.; MAGALHÃES, L.C.; LINO, .P.F.M.; FIGUEIREDO, E.M.; CARDOSO, A.A. Desenvolvimento Motor Grosso de Crianças Pré-termo e a Termo aos 4, 6 e 8 meses de Idade: Estudo Comparativo. In: VII Encontro Nacional Sobre o Bebê: Nascimento Antes e Depois - Cuidados em Rede, 2008, Rio de Janeiro. Anais do VII Encontro Nacional sobre o Bebê, 2008.
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; DAVID, R.B. ; COSTA, P.R. Desenvolvimento Longitudinal da Criança Pré-termo: Desfecho a Longo Prazo. In: VII Encontro Nacional Sobre o Bebê: Nascimento Antes e Depois - Cuidados em Rede, 2008, Rio de Janeiro. Anais do VII Encontro Nacional sobre o Bebê, 2008.
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; RUGGIO, C. B. Aprendizagem Baseada no Problema: relato de experiência com alunos do curso de graduação em Terapia Ocupacional da UFMG. In: XI Encontro Nacional de Docentes de Terapia Ocupacional, 2008, São Paulo. Anais do XI Encontro Nacional de Docentes de Terapia Ocupacional - Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP, 2008. v. 19. p. 5-6.
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; RUGGIO, C.B. Aprendizagem Baseada no Problema: Relato de Experiência no Curso de Graduação em Terapia Ocupacional da UFMG. In: Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente 2008, 2008, Rio de Janeiro. Revista de Pediatria SOPERJ, 2008. v. 1. p. O-027.
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; COSTA, P.R.; DAVID, R.B. Acompanhamento Longitudinal da Criança Pré-termo: Perfil da População Atendida e Sequelas a Longo Prazo. In: Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente 2008, 2008, Rio de Janeiro. Revista de Pediatria SOPERJ, 2008. p. P-019.
MAGALHÃES, L.C.; DAVID, R.B. ; LINO, P.F.M.; FIGUEIREDO, E.M.; FERREIRA, E. S.S.; CARDOSO, A.A. Avaliação do Desenvolvimento Motor Grosso de Crianças Pré-termo e a Termo - Acompanhamento Longitudinal dos 4 aos 12 meses de Idade. In: Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente 2008, 2008, Rio de Janeiro. Revista de Pediatria SOPERJ, 2008. p. P-025.
ARAUJO, C.R.S.; MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.Terapia Motora Cognitiva em Crianças com Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação: Estudo de Caso Único. In: Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente 2008, 2008, Rio de Janeiro. Revista de Pediatria SOPERJ, 2008. p. P-083.
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; MIRANDA, R.P.; TAKENAKA, I.M.; GUIMARÃES, M.C.S.; DAVID, R.B. O desenvolvimento da criança pré-termo: aspectos epidemiológicos e sequelas a longo prazo. In: I Congresso Nacional de Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais, 2008, Belo Horizonte. Revista Médica de Minas Gerais, 2008. v. 18. p. 96-96.
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C. Reliability and Validity of the Bilateral Coordination and Motor Sequencing Items of the Assessment of Motor Coordination and Dexterity. In: 7th International Conference, 2007, Melbourne. 7th International Conference. Melbourne : RMIT University, 2007. p. 56-56.
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MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A. Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM: Processo de Criação e Estudos de Validação. In: XXXVII Reunião Anual de Psicologia, 2007. Resumos de Comunicação Científica da XXXVII Reunião Anual de Psicologia, 2007.
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C.; MANCINI, M.C.; PAIXÃO, M.L.; ROSSI, L.D.F.; AMORIM, R.H.C. Validade preditiva do Movement Assessment of Infants para crianças pré-termo brasileiras. In: XX Congresso da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, 2006, Belo Horizonte. Acta Fisiátrica - Suplemento: Anais do XX Congresso da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, 2006. v. 13. p. 30-30.
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C.; AGOSTINI, O.S.; TIRADO, M.G.A.; RIBEIRO, F.A. Qualidade do atendimento em programa de acompanhamento do desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo. In: Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente, 2006, Ribeirão Preto. Revista Paulista de Pediatria - Suplemento. São Paulo/SP : Sociedade de Pediatria de São Paulo, 2006. v. 24. p. 72-72.
MEDEIROS, N.V.; CARDOSO, A.A. O Brincar como Estratégia de Enfrentamento da Hospitalização na Infância. In: I Jornada Acadêmica de Saúde Pública, 2006, Belo Horizonte/MG. Anais da I Jornada Acadêmica de Saúde Pública, 2006. p. 9-9.
LACERDA, T.T.B.; MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A. Análise da Validade dos Itens do MAI - Movement Assessment of Infants. In: XX Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação, 2006, Belo Horizonte. Acta Fisiátrica (suplemento I), 2006. v. 13. p. S30-S31.
Artigos aceitos para publicação
MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; MISSIUNA, C. Activities and participation in children with developmental coordination disorder: A systematic review. Research in Developmental Disabilities, in press, online 16 february 2011.
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C.; BARBOSA, V.M. Desenvolvimento psicomotor em crianças pré-termo e a termo na idade escolar. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, 2010. Demais tipos de produção bibliográfica: ROSSI, L.D.F.; CARDOSO, A.A. Acompanhamento do Desenvolvimento do Recém-nascido de Risco. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais/ Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, 2008 (capítulo de apostila do Programa Viva Vida).
Publicações referentes à tese:
Resumos publicados em anais de eventos:
CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C.; REZENDE, M.B.; TAKENAKA, I.M.; FONSECA, A.C.A.; GALVÃO, B.A.P. The Assessment of Motor Coordination and Dexterity (AMCD): examining the motor skills of Brazilian schoolage children. In: 15th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists, 2010, Santiago - Chile. Congress 2010 Abstracts - WFOT 2010, 2010. p. 1014-1014.
CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MAGALHÃES, L.C. Fine motor coordination and manual dexterity of Assessment of Motor Coordination and Dexterity (AMCD). In: 15th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists, 2010, Santiago - Chile. Congress 2010 Abstract - WFOT 2010, 2010. p. 1744-1744.
194
MAGALHÃES, L.C.; REZENDE, M.B.; CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MIRANDA, F.M.O. Correlation between manual dexterity and written in children: pilot study. In: 15th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists, 2010, Santiago - Chile. Congress 2010 Abstracts - WFOT 2010, 2010. p. 1753-1753. MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; REZENDE, M.B.; GALVÃO, B.A.P.; MIRANDA, F.M.O. Correlação entre destreza manual e escrita em crianças: Estudo piloto. In: IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010, Curitiba. Anais do IV Congresso Paranaense de Terapia Ocupacional, 2010. p. 29-29. MAGALHÃES, L.C.; CARDOSO, A.A.; REZENDE, M.B.; TAKENAKA, I.M.; GALVÃO, B.A.P. Validade Preditiva e Concorrente da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM: Resultados em escolas públicas. In: V Congresso Brasileiro de Comportamento Motor, 2010, Londrina. Brazilian Journal of Motor Behavior, 2010. v. 5. p. 44-44.
MAGALHÃES, L.C.; REZENDE, M.B.; CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MIRANDA, F.M.O. Correlação entre destreza manual e escrita em crianças: estudo piloto. In: Congresso Interdisciplinar: Saúde e Educação, 2009, Poços de Caldas. Neuropsicologia e Aprendizagem, 2009. p. 24-24.
CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MAGALHÃES, L.C. Confiabilidade e Validade dos itens de coordenação motora fina e destreza manual da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM. In: Congresso Interdisciplinar: Saúde e Educação, 2009, Poços de Caldas. Neuropsicologia e Aprendizagem, 2009. p. 24-24.
CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MAGALHÃES, L.C. Confiabilidade e Validade dos itens de coordenação motora fina e destreza manual da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (ACOORDEM). In: 4º congresso Internacional de Medicina de Reabilitação da AACD, 2009, São Paulo. Medicina de Reabilitação. São Paulo, 2009. v. 28. p. 168-168.
MAGALHÃES, L.C.; REZENDE, M.B.; CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MIRANDA, F.M.O. Correlação entre destreza manual e escrita em crianças: estudo piloto. In: 4º Congresso Internacional de Medicina de Reabilitação da AACD, 2009, São Paulo. Medicina de Reabilitação. São Paulo, 2009. v. 28. p. 169-169. CARDOSO, A.A.; MAGALHÃES, L.C. Criação e Validação da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora - ACOORDEM. In: II Simpósio do Programa de Pós-graduação em Neurociências da UFMG - Interfaces das Neurociências, 2008, Belo Horizonte. II Simpósio do Programa de Pós-graduação em Neurociências da UFMG, 2008. p. 57-58. REZENDE, M.B.; CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MIRANDA, F.M.O.; MAGALHÃES, L.C. Correlação entre Destreza Manual e Escrita em Crianças: Estudo Piloto. In: Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente 2008, 2008, Rio de Janeiro. Revista de Pediatria SOPERJ, 2008. p. P-074. REZENDE, M.B.; CARDOSO, A.A.; GALVÃO, B.A.P.; MAGALHÃES, L.C.; MIRANDA, F.M.O. Correlação entre destreza manual e escrita em crianças: estudo piloto. In: VII Congresso Norte-Nordeste de Terapia Ocupacional, 2008, Salvador. Anais do VII Congresso Norte-Nordeste de Terapia Ocupacional. Recife: Editora Universitária da UFPE, 2008. p. 202-203. FONSECA, A.C.A.; CARDOSO, A.A.; CECÍLIO, K.; MAGALHÃES, L.C. Desempenho de atividades em crianças típicas e com TDC: perspectiva de pais e professores. In: XVIII Semana de Iniciação Científica da UFMG, 2009, Belo Horizonte. Anais da XVIII Semana de Iniciação Científica da UFMG, 2009.