v.28 (2) abril-junho 2014 · vol. 28(2) abril-junho 2014 ... hermógenes de carvalho paiva neto,...

Revista Paraense de Medicina - V.28 (2) abril-junho 2014 1

V.28 (2) abril-junho 2014

Revista Paraense de Medicina - V.28 (2) abril-junho 20142

REVISTA PARAENSE DE MEDICINAPARÁ MEDICAL JOURNAL

Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do ParáVol. 28(2) abril-junho 2014

ISSN 01015907

GOVERNO SIMÃO JATENEPresidente- Ana Conceição Matos Pessoa

Diretoria administrativa-financeira- Sandra Rosemary Pereira de Souza NeryDiretoria assistencial- Mary Lucy Ferraz Maia Fiúza de Melo

Diretoria de Ensino e Pesquisa- Lizomar de Jesus Pereira MóiaDiretoria Técnica- Cinthya Francinete Pereira Pires

Editor responsável- Alípio Augusto Barbosa Bordalo Editor adjunto- Nara Macedo Botelho

Conselho Editorial

Assessoria de estatística

Rogério da Silva Santos

Assessoria de língua inglesa

Nathalya Botelho BritoRenan Kleber Costa TeixeiraMário Roberto Tavares Cardoso de Albuquerque

Assessoria de informática

Juliene de Souza FerreiraPaulo Roberto Simões

Secretaria

Renata A. M. Viégas Campelo

Bibliotecárias-indexadoras

Luciane Obando MaiaRegina Célia Coimbra

Membros honorários

Manuel Ayres, Camilo Martins Viana e Manoel Barbosa Rezende

Menção honrosa - in memoriamClóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Ribeiro Beckmann, José Monteiro Leite e

Guaraciaba Quaresma da Gama

Antonio Celso Ayub SCMRS RSAndy Petroianu UFMG MGAlexandre Lopes de Miralha UFAM AMArival Cardoso de Brito UFPA PACléa Carneiro Bichara UEPA PAEliete da Cunha Araújo UFPA PAGeraldo Ishak UFPA PAGeraldo Roger Normando Jr UEPA PAHabib Fraiha Neto IEC PAÍtalo Suassuna UERJ RJIvanete Abraçado Amaral FSCMPA PAJoffre Marcondes de Rezende UFGO GOJosé Thiers Carneiro Jr UFPA PALizomar Pereira Móia FSCMPA PALuciana Lamarão Damous USP SPLuciano Lobo Gatti FEMA SPLusmar Veras Rodrigues UFCE CEManoel de Almeida Moreira UEPA PAManoel do Carmo Soares IEC PAMárcia de Fátima M. de Rojas UEPA PAMarcus Vinícius Henriques Brito UEPA PAMauro José Fontelles UEPA PAMaria de Lourdes B. Simões UFPR PRMaria Rosângela Duarte Coelho UFPE PEMário Ribeiro de Miranda UFPA PANicodemos Teles de P. Filho UFPE PEPaulo Eduardo Santos Àvila UNAMA PAPaulo Roberto Alves Amorim UFPA PAPilar Maria de Oliveira Moraes UNAMA PARobson José de S. Domingues UEPA PASimônides da Silva Bacelar UNB DFWilliam Mota Siqueira UFPA PA

International Standard Serial Number ISNN 01015907Indexada na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS

QUALIS B4 Medicina III, Odontologia e Psicologia; QUALIS B5 Medicina I, II - CAPES/MEC

A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com registro n° 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas, do Cartório Valle

Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA

Diagramação e composição: Elias Teles dos Santos

Operador de CTP: Hélio Alcântara Oliveira

Produção gráfica: Gráfica Sagrada Família

Publicação trimestral e distribuição gratuitaTiragem: 1000

Endereço: Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal 66050-380 Belém - PA

Fone: (91) 4009.2213 - Fax: (91) 4009.2299

Endereço eletrônico:[email protected] – www.santacasa.pa.gov.br

BVS-LILACS/BIREME/OPAS - IEC Portal Eletrônico da BVS

Filiada à

Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. – Belém: FSCMP, vol. 28(2) 2014.

Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998. ISSN 01015907

1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.

CDD 610.5

Dados de catalogação na fonte:

SUMÁRIO / CONTENTS

EDITORIALA AVALIAÇÃO DE UM TRABALHO BIO-MÉDICO ................................................................................................................. 7Alípio Augusto Bordalo

ARTIGOS ORIGINAISAVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA EM PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C ........................................................... 9EVALUATION OF BLOOD CELL COUNT IN PATIENTS TREATED FOR CHRONIC HEPATITIS C AT FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁCristiane Moura SILVA, Gabriella Sampaio Pereira VIANNA, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Ivanete do Socorro Abraçado AMARAL e Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA

CORRELAÇÃO ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE E O GRAU DE INCAPACIDADE NEUROLÓ-GICA ......................................................................................................................................................................................... 15CORRELATION BETWEEN THE CLINICAL FORMS OF LEPROSY AND THE DEGREE OF NEUROLOGICAL INCAPACITYMarília Brasil XAVIER, Núbia Cristina da Silva TAVARES, Suelen Costa CORRÊA, Bruna Kuroki GONÇALVES, Margarida Maria Azevedo Boulhosa RAMOS e Geraldo Mariano Moraes de MACEDO

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES ATENDIDAS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO ............................................................................................................................................................ 23THE EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PREGNANT WOMEN SERVED IN A REFERENCE CENTER IN PRENATAL HIGH RISk Joyce Carolina Silva dos ANJOS, Robert Rodrigues PEREIRA, Pedro Ruan Chaves FERREIRA, Taís Beltrão Paiva MESQUITA e Olavo Magalhães PICANÇO JÚNIOR

PREVALÊNCIA DE AGENTES MICROBIANOS E SENSIBILIDADE DA Pseudomonas aeruginosa .................................. 35PREVALENCE OF MICROBIAL AGENTS AND SENSITIVITY Pseudomonas aeruginosaEliseth Costa Oliveira de MATOS, Núbia dos Santos MODESTO, Wana Lailan Oliveira da COSTA, Irna Carla do Rosário Souza CARNEIRO e Karla Valéria Batista LIMA

CONHECIMENTOS E HÁBITOS DA FOTOPROTEÇÃO INFANTIL .................................................................................... 45PROFILE AND EVALUATION OF kNOWLEDGE AND PHOTOPROTECTION CHILD HABITSCamila dos Santos SÁ, Raísa Elena Tavares PINHEIRO, Ângela Cristina Ribeiro GUIMARÃES, Maria Suely Bezerra FERNANDES e Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS

CONSUMO ALIMENTAR DE LACTENTES DE DOIS ESTRATOS SOCIOECONÔMICOS ............................................... 55DIETARY INTAkE OF INFANTS FROM TWO DIFFERENT SOCIOECONOMIC GROUPSDanielle Dias da SILVA, Kamylly Reina Dias CARNEIRO e Márcia Bitar PORTELLA

CRESCIMENTO DE PREMATUROS COM MUITO BAIXO PESO INTERNADOS EM UTI NEONATAL NO ESTADO DO PARÁ ...................................................................................................................................................................................... 63GROWTH OF PRETERM BIRTH INFANTS WITH VERY LOW WEIGHT ADMITTED TO NEONATAL ICU IN THE STATE OF PARÁÉrika Ozela AUGUSTO, Maria Eunice Begot da Silva DANTAS, Andrezza Ozela de VILHENA e Hamilton Mendes de FIGUEIREDO

ATUALIZAÇÃO/REVISÃOPRINCIPAIS PROFISSÕES DE SAÚDE E FATORES PREDISPONENTES DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................................................................................... 69MAIN HEALTH PROFESSIONS AND FACTORS RELATED TO PROFESSIONAL ACTIVITY DEVELOPERS OF THE CARPAL TUNNEL SYNDROME: A LITERATURE REVIEW Hermógenes de Carvalho Paiva NETO, Ana Carolina de Almeida PAIVA, Damiana Leidiana de Lima AMORIM e Rosikely Farias CARNEIRO

FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE NA GRAVIDEZ: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA ............................................ 73OBESITY IN PREGNANCY ASSOCIATED FACTORS: A SYSTEMATIC REVIEWTatiana Leticia de Figueiredo PESSOA, Lígia Marília Sá da SILVA e Márcia Cristina dos Santos GUERRA

RELATO DE CASOTUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL DE INTESTINO DELGADO: RELATO DE CASO ..................................... 79GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF SMALL BOWEL: A CASE REPORT Renato Raulino MOREIRA, Pablo de Melo Maranhão PEREIRA, João Eduardo de Sena de Souza PINTO, Jund da Silva REGIS, Rodrigo Ferreira da ROCHA e Bárbara Augusta Macedo Martins e SILVA

IMAGEM EM DESTAQUEPACIENTE COM PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS INGERE CORPO ESTRANHO DE DIFÍCIL REMOÇÃO ................... 83PSYCHIATRIC PATIENT INGESTS FOREIGN BODY REMOVAL DIFFICULTRenan Domingues Gavião de CARVALHO, Thais Cortez Silva RIBEIRO, César Augusto Pavão Barjona de Vasconcelos RODRIGUES, André Sousa de Macedo SANTOS, Ana Cláudia Mendes MOURÃO e Maria Luiza Monteiro NEGRÃO

ARTIGO ESPECIALA TERAPIA OCUPACIONAL NAS CONDIÇÕES DE ESCALPELAMENTO E HOSPITALIZAÇÃO .................................. 85Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA, Alice da Silva MORAES, Clemici Lima CORRÊA, Otavio Augusto de Araujo Costa FOLHA e Mariane Sarmento da SILVA

NORMAS DE PUBLICAÇÃO .................................................................................................................................................. 91

MODELO DE CARTA DE ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS ..................................................................................... 94


EDITORIAL

• Da Associação Brasileira de Médicos Editores ABECDa Sociedade Brasileira de Médicos Escritores SOBRAMES Do Instituto Histórico e Geográfico do Pará IHGPCoordenador do Núcleo Cultural da Santa Casa de Misericórdia do Pará

EDITORIAL

A AVALIAÇÃO DE UM TRABALHO BIO-MÉDICO

Alípio Augusto Bordalo *

Pergunta-se: quais os critérios para se avaliar um trabalho ou artigo bio-médico?

São vários esses critérios, quais sejam – o conteúdo, a metodologia e a redação.

O conteúdo é o assunto que o artigo expressa, seja original ou não. Quando original, resulta duma pesquisa inédita, publicada pela primeira vez, seja direta ou não. Mostra algo desconhecido. Os ganhadores do prêmio Nobel, desde o início do séc. XX se destacaram com trabalhos de alto relevo e relevante contribuição às ciências.

A metodologia obedece ao estilo Vancouver, onde houve um congresso interna-cional de editoração científica. Conforme as normas adotadas pelo referido congresso, o artigo científico segue os seguintes itens: título com tradução para língua inglesa, resumo dos itens – objetivo, método, resultados com tabelas e gráficos e conclusão ou conside-rações finais -. Usar o termo conclusão quando houver, somente, idéia nova.

A redação deve ser objetiva e explícita, o que muito facilita a compreenção.

Conforme a classificação deste periódico pela WebQualis/CAPES, alcançou os seguintes estratos: B4 em Medicina III e Odontologia; B5 em Medicina I, II e Ciências biológicas II e III.

Pode-se concluir que a Revista Paraense de Medicina RPM atingiu excelente nível na WebQualis da CAPES.


ARTIGO ORIGINAL

_________________________1 Trabalho realizado no Serviço de Hepatologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém, Pará, Brasil2 Médica graduada pela Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.3 Médico pesquisador do Instituto Evandro Chagas/Sistema de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.4 Médica Doutoranda do Programa de pós-graduação em Doenças Tropicais do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade

Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.5 Médica Professora adjunta da Universidade do Estado do Pará e da Universidade Federal do Pará.

AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA EM PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C1

EVALUATION OF BLOOD CELL COUNT IN PATIENTS TREATED FOR CHRONIC HEPATITIS C AT FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ

Cristiane Moura SILVA2, Gabriella Sampaio Pereira VIANNA2, Manoel do Carmo Pereira SOARES3, Ivanete do Socorro Abraçado AMARAL4 e Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA5

RESUMO

Objetivo: avaliar as alterações do hemograma em pacientes tratados para hepatite C crônica com interferon peguilado (PEG-IFN) e ribavirina (RBV) no Ambulatório do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Método: estudo transversal, realizado através de análise de 52 prontuários com aplicação de protocolos de pesquisa, posteriormente, submetidos à avaliação estatística. Resultados: observou-se queda nos níveis de hemoglobina, em ambos os sexos, mais importante nos três primeiros meses de tratamento. A anemia foi mais intensa com 6 meses após início da terapia. Ocorreu queda progressiva dos valores de leucócitos durante o primeiro ano de acompanhamento, caracterizando leucopenia a partir do sexto mês, com melhora após término do tratamento. Não houve ocorrência de plaquetopenia durante o período de acompanhamento. Conclusão: constatou-se a ocorrência de discrasia sanguínea durante o tratamento com PEG-IFN associado à RBV, caracterizada por anemia e leucopenia. No entanto, não houve trombocitopenia no período de acompanhamento.

DESCRITORES: hepatite C crônica; tratamento; hemograma; efeitos adversos.

INTRODUÇÃO

Em torno de 150 milhões de pessoas, no mundo, estão cronicamente infectadas com o vírus da hepatite C (HCV) e com risco de desenvolver cirrose hepática e carcinoma hepatocelular.1 A cada ano surgem cerca de 3 a 4 milhões de casos novos e, a cada dia, mais de 350.000 pessoas morrem por doenças hepáticas relacionadas à infecção pelo vírus C.1

Dados da Organização Mundial da Saúde estimam que 2,5% a 10% da população brasileira esteja infectada pelo HCV.2 Estudo de prevalência das infecções pelos vírus das hepatites A, B e C de base populacional, realizado nas capitais brasileiras, encontrou prevalência de anti-HCV de

2,1% na região Norte. O percentual de expostos ao HCV na faixa etária de 20 aos 69 anos foi de 3,2% nessa região.3

De acordo com o Protocolo Clínico para Hepatite Viral C,4 a definição de caso de hepatite C crônica se dá por anti-HCV reagente por mais de seis meses e confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável.

O tratamento da hepatite C crônica objetiva deter a progressão da doença hepática pela inibição da replicação viral e redução da atividade inflamatória.5 A terapia baseia-se na combinação de interferon (IFN) ou interferon peguilado (PEG-IFN) com ribavirina (RBV), por um período de 48 a 72 semanas, de pendendo do genótipo encontrado, obtendo-se um clea rance em torno


de 80% para os genótipos virais 2 e 3 e cerca de 40% para o genótipo 1.4,6

O tratamento com IFN e RBV para hepatite C ocasiona diversas alterações laboratoriais e possíveis efeitos colate rais que necessitam de monitoramento clínico e laboratorial mais rigoroso, com o objetivo de melhorar a adesão ao tratamento e a adequação de doses.7

Segundo o Ministério da Saúde, 4 os efeitos colaterais reconhecidos da terapia com IFN convencional e PEG-IFN são: alopecia, anemia, distúrbios autoimunes, depressão ou transtornos do humor, diarreia, sintomas semelhantes aos da gripe, dor ou eritema no local da injeção, retinopatia, transtornos do sono, trombocitopenia e neutropenia, disfunção da tireoide e perda de peso. Com relação à RBV, os efeitos adversos reconhecidos são: anemia hemolítica, tosse, dispneia, gota, náuseas, erupções cutâneas e teratogenicidade.4

Em virtude da importância do tratamento para hepatite C e do manejo dos eventos adversos relacionados à terapia medicamentosa, e levando em consideração a carência de trabalhos científicos na região Norte envolvendo o tema, este estudo tem como objetivo avaliar as alterações do hemograma em pacientes tratados para hepatite C com PEG-IFN e RBV no Ambulatório do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal realizado a partir da análise de 52 prontuários de pacientes tratados para hepatite C com PEG-IFN e RBV no Grupo do Fígado da FSCMPA, período de 01 de janeiro de 2000 a 01 de dezembro de 2008, sendo estes dados coletados em protocolos elaborados pelos pesquisadores especificamente para este estudo, que continham variáveis como: sexo, idade, valores de hemoglobina (Hb), leucócitos e plaquetas.

Os valores de hemoglobina de 12,8 g/dl em homens e 11,3 g/dl em mulheres, leucócitos de 3.800 e plaquetas de 140.000 foram adotados como limite inferior da normalidade. 8

Foram utilizados os softwares Microsoft® Excel 2007, para confecção de dados e tabelas, e BioEstat® 5.0, para análise estatística quantitativa, utilizando-se para isso o Teste Qui-quadrado (p˂0,05).

Todos os pacientes da pesquisa foram avaliados segundo os preceitos da declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, sendo respeitadas as normas de pesquisa envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FSCMPA e autorizado pelos sujeitos da pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

TABELA I – Média dos valores de hemoglobina após início do tratamento para hepatite C crônica, segundo o sexo, em pacientes acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.

Tempo após início do tratamento

Início 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses

Hb no sexo masculino 15,13 12,7 12,8 12,05 14,28

Hb no sexo feminino 12,89 11,36 10,87 11,44 13,16

FONTE: protocolo de pesquisap<0,05 (teste do qui-quadrado)

Figura 1 – Média dos valores de hemoglobina após início do tratamento para hepatite C crônica, segundo o sexo, em pacientes acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.


TABELA II – Média dos valores de leucócitos após início do tratamento para hepatite C crônica, em pacientes acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.



Leucócitos 5.600 4.370 3.580 3.340 4.920


Figura 2 – Média dos valores de leucócitos após início do tratamento para hepatite C crônica, em pacientes acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.

TABELA III – Média dos valores de plaquetas após início do tratamento para hepatite C crônica, em pacientes acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.



Plaquetas 178.872 145.330 154.543 162.921 172.000


DISCUSSÃO

Quase a totalidade dos pacientes tratados com PEG-IFN e RBV apresentam um ou mais efeitos adversos durante o curso do tratamento, sendo as alterações laboratoriais o motivo mais comum de redução de dose.7

Neste estudo, observou-se queda nos níveis de hemoglobina, em ambos os sexos, mais importante nos três primeiros meses de tratamento, o que está de acordo com o Consenso Brasileiro que relata desenvolvimento de anemia quase imediatamente após início da terapia.9

No entanto, em nenhum momento a intensidade da anemia caracterizou indicação de redução de doses,4 uso de eritropoietina10 ou interrupção do tratamento.4

Diferentemente de estudo realizado em Porto Alegre, onde 39,6% dos pacientes que utilizaram ribavirina apresentaram anemia, sendo necessário o uso de fator estimulador de eritrócitos em sete destes indivíduos.11

Em relato de caso de Ucciferri,12 a paciente apresentou Hb pré-tratamento de 14,1g/dl, evoluindo com anemia (Hb 10,6g/dl) já no primeiro mês de terapia com PEG-IFN e RBV.

Alguns autores afirmam que em aproximadamente um terço dos pacientes ocorre anemia, atingindo um nadir com 6 a 8 semanas,7 diferente do presente estudo onde os níveis mais baixos de Hb ocorreram com 6 meses após início do tratamento. Ensaios cínicos demonstraram que em 9-15% dos casos foi necessário


reduzir as doses das medicações, devido níveis de hemoglobina abaixo de 10g/dL.7

Os pacientes avaliados demonstraram queda progressiva dos valores de leucócitos durante o primeiro ano de acompanhamento, apresentando-se leucopênicos a partir do sexto mês.

Gonçalves et al11 observaram que 4,4% dos pacientes que utilizaram IFN combinado com ribavirina apresentaram leucopenia, sendo necessário o uso de filgrastima em três destes indivíduos, como fator estimulador de granulócitos. Neste estudo, houve melhora da leucopenia após término do tratamento, não sendo necessário o uso de fator estimulador de colônias ou suspender o PEG-IFN.

Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia,9 a incidência aproximada de plaquetopenia associada ao tratamento com PEG-IFN e RBV é de 3 a 6%. Nesta pesquisa, não houve ocorrência de plaquetopenia durante o período de acompanhamento.

Em contrapartida, estudo desenvolvido em Porto Alegre demonstrou que 3,7% dos pacientes que utilizaram IFN combinado com RBV apresentaram plaquetopenia.11 Fried13 observou uma frequência de 4% de descontinuidade do tratamento e modificação de dose

devido trombocitopenia associada ao PEG-IFN.O eltrombopag olamina, um novo agonista do

receptor de trombopoetina, tem sido estudado, pois poderia permitir que o tratamento para hepatite C em pacientes com trombocitopenia fosse bem sucedido. No entanto, o uso rotineiro de fatores estimuladores não deve ser recomendado, sendo a redução de dose a primeira opção no manejo das citopenias.7

Aproximadamente 25% dos pacientes necessitam de pelo menos uma redução de dose devido anormalidades laboratoriais durante a terapia.13 Neste estudo, em nenhum momento da avaliação os resultados apresentados indicaram alteração da posologia das medicações.

CONCLUSÃO

Constatou-se a ocorrência de discrasia sanguínea durante o tratamento com PEG-IFN associado à RBV, no tratamento da hepatite C crônica, caracterizada por anemia e leucopenia, como já descrito em diversos trabalhos. No entanto, não houve plaquetopenia no período de acompanhamento, o que diverge dos dados da literatura atual. Ressalta-se a necessidade de realizar estudos com maior casuística e estratificação do estádio da hepatite crônica C para ratificar esses resultados.

SUMMARY

EVALUATION OF BLOOD CELL COUNT IN PATIENTS TREATED FOR CHRONIC HEPATITIS C

Cristiane Moura SILVA, Gabriella Sampaio Pereira VIANNA, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Ivanete do Socorro Abraçado AMARAL e Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA

Objective: to evaluate changes in blood cell count of pacients treated for chronic hepatis C with pegylated interferon (PEG - IFN) and ribavirin (RBV) at “Ambulatório do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”. Method: transversal study with 52 patient’s records by implementation of research protocols subsequently analyzed statistically. Results: there was a reduction in hemoglobin levels in both sexes, more important during the first three months of treatment. Anemia was more severe with 6 months of therapy. There was a reduction in leukocytes during the first year of follow-up, featuring leukopenia at the sixth month with improvement after the end of treatment. There was no occurrence of thrombocytopenia during the monitoring period. Conclusion: occurrence of blood dyscrasias during treatment with PEG - IFN in combination with RBV, characterized by anemia and leukopenia. However, there was no thrombocytopenia during the follow-up.

KEY WORDS: chronic hepatites C. Treatment. Blood cell count. Adverse effects.


REFERÊNCIAS

1. WHO. World Health Organization. Hepatitis C, 2013. Disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ - Acessado em: 01 de dezembro de 2013.

2. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29(s1): 74–81.

3. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Estudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus das hepatites A, B e C nas capitais do Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.

4. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamen to de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral C e coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

5. Strauss E. Hepatite C. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2001; 34 (1): 69- 82.

6. Shepherd J, Jones J, Hartwell D, Davidson P, Price A, Waugh N. Interferon alfa (pegylated and non-pegylated) and ribavirin for the treatment of mild chronic hepatitis C: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess. 2007; 11(11).

7. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. AASLD practice guidelines: diag nosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatol. 2009; 49(4): 1335-74.

8. Ângulo IL. Interpretação do hemograma clínica e laboratorial – Hemocentro de Ribeirão Preto. Disponível em http://www.sogab.com.br/hemograma2.pdf - Acessado em: 01 de dezembro de 2013.

9. Sociedade Brasileira de Infectologia. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Manuseio e Terapia da Hepatite C. São Paulo: 2008.

10. Tortorice K. Recombinant Erythropoietin Criteria for Use for Hepatitis C Treatment-Related Anemia, 2007. Disponível em http://hivinsite.ucsf.edu/algorithm/HCV-treatment/epo-criteria.pdf - Acessado em: 01 de dezembro de 2013.

11. Gonçalves CBT, Amaral KM, Sander GB, Martins NLC, Pereira L, Picon PD. Effectiveness of alpha interferon (+ribavirin) in the treatment of chronic viral hepatitis C genotypes 2 and 3 in a Brazilian sample. Arq. Gastroenterol. 2012; 49(2): 150-156.

12. Ucciferri C, Mancino P, Vignale F, Vecchiet J, Falasca K. Induction with ribavirin in a relapsing patient with chronic HCV hepatites. Braz. J. Infect. Dis. 2012; 16(3): 297-299.

13. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatol. 2002; 36: S237-244.

Endereço para correspondência

Cristiane Moura SilvaRua Arcipreste Manoel Teodoro, 103, 1201Batista CamposCEP: 66023-700Belém – Pará – BrasilTelefone: (91)3241-0649E-mail: [email protected]

Recebido em 05.02.2013 – Aprovado em 14.05.2014


ARTIGO ORIGINAL

1 Trabalho realizado no Núcleo de Medicina Tropical - Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará.2 Reitora da Universidade do Estado do Pará, Profª. Drª. Adjunto II da Universidade do Estado do Pará e Profª. Adjunto I da Universidade Federal do Pará.

3 Graduandas do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará.4 Graduando do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará.

INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma doença sistêmica, dermatoneu-rológica e infectocontagiosa crônica, que pode apresentar alterações imunológicas e reumatológicas, representando assim um problema de saúde pública1. Tal assertiva pode ser comprovada pela informação da Organização Mundial de Saúde de que a hanseníase encontra-se mais concentrada em nove países, os quais respondem por 84% da prevalên-cia e 88% da detecção mundial2.

CORRELAÇÃO ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE E O GRAU DE INCAPACIDADE NEUROLÓGICA1

CORRELATION BETWEEN THE CLINICAL FORMS OF LEPROSY AND THE DEGREE OF NEUROLOGICAL INCAPACITY

Marília Brasil XAVIER2, Núbia Cristina da Silva Tavares3, Suelen Costa CORRÊA3, Bruna Kuroki GONÇALVES3, Margarida Maria Azevedo Boulhosa RAMOS3 e Geraldo Mariano Moraes de MACEDO4

RESUMO

Objetivo: correlacionar as formas clínicas e o grau de incapacidade neurológica de pacientes com hanseníase, além de obter informações sobre características epidemiológicas e verificação do grau da correlação pesquisada. Método: foram estudados 200 pacientes diagnosticados com hanseníase, no período de ≤ 1950 a ≥ 2000, independente da forma clínica apresentada e do sexo, provenientes da “Colônia do Prata”. Utilizou-se protocolo de pesquisa que continha variáveis epidemiológicas, como idade, sexo, procedência, data de nascimento e informações clínicas referentes à hanseníase, como data do diagnóstico, forma clínica e o grau de incapacidade neurológica no momento do diagnóstico até a alta. Resultados: verificou-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (63%), com idade entre 15 e 60 anos e que manifestaram a forma multibacilar (62,5%). Quanto ao número de casos, houve maior incidência a partir da década de 70. Observou-se que pacientes com grau de incapacidade 0 apresentavam predominantemente a forma Indeterminada, enquanto os que apresentavam alguma incapacidade tinham essencialmente a forma virchowiana. Conclusão: o estu-do constatou que pacientes do sexo masculino, que adoecem depois dos 15 anos de idade e que desenvolvem a forma multibacilar possuem maior chance de evoluírem com algum grau de incapacidade neurológica.

DESCRITORES: hanseníase; incapacidade; epidemiologia.

Entretanto, segundo estudos da “World Health Orga-nization” (WHO), a prevalência da doença diminuiu signi-ficativamente, especialmente em países onde a hanseníase tem sido altamente endêmica há várias décadas3.

A situação epidemiológica da enfermidade no Brasil é considerada heterogênea, devido à grande variação do coeficiente de prevalência nas várias regiões do país. Cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos4.


Segundo o Ministério da Saúde (2008)4, a hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Essas regiões concentram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5% da população brasileira.

Dada a importância do conhecimento acerca das formas clínicas da hanseníase devido à multiplicidade de sinais e sintomas, destaca-se a correlação com suas com-plicações, em virtude da gravidade das mesmas, sendo a deterioração neural a mais devastadora da doença5.

O comprometimento da função neural é um problema que requer atenção cuidadosa, tanto com o objetivo de se evitar ou minimizar a sua progressão, como para prevenir suas sequelas, deformidades sensitivas ou sensitivo-moto-ras e as incapacidades6.

Atualmente, a região Norte apresenta coeficientes com valor médio de 67,57/100.000 habitantes, tendo classifi-cação hiperendêmica, ainda que tenha tendência decres-cente para o coeficiente de detecção7. Tal fato evidencia a relevância de trabalhos de pesquisa neste campo, a fim de proporcionar maior conhecimento e assim auxiliar na for-mação de resoluções ou medidas de controle efetivas, que contribuam para a diminuição ou eliminação da doença. Desta maneira, este estudo tem como objetivo avaliar a correlação entre as formas clínicas da hanseníase e o grau de incapacidade neurológica de pacientes procedentes da “Colônia do Prata” e, ainda, prover informações sobre características epidemiológicas, bem como a verificação do grau da correlação pesquisada.

OBJETIVO

Correlacionar as formas clínicas da hanseníase e o grau de incapacidade neurológica de pacientes procedentes da “Colônia do Prata”, além de determinar o perfil clínico-e-pidemiológico destes pacientes e verificar o grau de relação entre as formas clínicas e a incapacidade neurológica dos mesmos.

MÉTODO

Os sujeitos da pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, sendo respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Con-

selho Nacional de Saúde, após aprovação de anteprojeto pelo Núcleo de Pesquisa Pós-Graduação e Extensão em Medicina (NUPEM), pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará e pelos pacientes estudados ou responsá-veis pelos mesmos, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Realizou-se um estudo transversal, no mês de dezembro de 2007, retrospectivo e de coorte. A casuística foi composta por 200 pacientes diagnosticados com hanse-níase, no período de ≤ 1950 a ≥ 2000 (que corresponde ao diagnóstico dado desde o período inicial da implementação da “Colônia do Prata” até o mês que antecedeu a coleta dos dados do presente estudo), independente da forma clínica apresentada e do sexo, provenientes da “Colônia do Prata”. Dentre os critérios de exclusão, enquadram-se os pacientes que não receberam diagnóstico de Hanseníase ou que rece-beram em outro período que não seja o pré-estabelecido, os que não são procedentes da “Colônia do Prata” e os que apresentem comorbidades associadas.

Foi utilizado um protocolo de pesquisa, elaborado pelos autores, que contém variáveis epidemiológicas, como idade, sexo, procedência, data de nascimento e informações clínicas referentes à hanseníase, como data do diagnóstico, forma clínica (preconizada pelo Ministério da Saúde) e o grau de incapacidade neurológica no momento do diag-nóstico até a alta. Este foi determinado de acordo com as normas estabelecidas por formulários preconizados pela DNDS/MS (Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária/ Ministério da Saúde)8.

Os dados apresentados foram obtidos a partir de informações de prontuários de pacientes cadastrados na “Colônia do Prata”, que receberam diagnóstico de hanse-níase no período já mencionado.

Após obtenção dos dados provenientes dos prontuá-rios, os mesmos foram trabalhados por meio de tabelas e gráficos (Excel) com aplicação de parâmetros estatísticos descritivos através do programa BioEstat 3.0. Os resultados foram trabalhados através da aplicação do teste do Qui-Quadrado com Correção de Yates, teste ANOVA/ Bonfer-roni, p = 0,0111 e da “Odds Ratio”(OR), obedecendo um p valor < 0,05 e um Intervalo de Confiança 95% (IC 95%).


RESULTADOS

TABELA 1- Prevalência de casos de Hanseníase procedentes da “Colônia do Prata” , distribuídos de acordo com o sexo, no período de ≤1950 a ≥2000

Número de

Casos

Total Masculino Feminino

n % n % n %

≤ 1950 5 2.5 5 2.5 0 0

1950-60 12 6 7 3.5 5 2.5

1960-70 25 12.5 22 11 3 1.5

1970-80 63 31.5 45 22.5 18 9

1980-1990 39 19.5 20 10 19 9.5

1990-2000 29 14.5 16 8 13 6.5

>2000 27 13.5 11 5.5 16 8

Total 200 100 126 63 74 37

Fonte: Protocolo de pesquisa

TABELA 2- Relação do período de adoecimento e a faixa etária dos pacientes portadores de Hanseníase, procedentes da “Colônia do Prata”, no período de ≤1950 a ≥2000.

Período que adoeceu

Faixa Etária de Adoecimento

≤15 anos 15 -60 anos > 60 anos

n % n % n %

≤ 1950 3 1.5 2 1 0 01950-60 5 2.5 7 3.5 0 01960-70 9 4.5 16 8 0 01970-80 10 5 53 26.5 0 0

1980-1990 5 2.5 31 15.5 3 1.51990-2000 13 6.5 14 7 2 1

>2000 8 4 16 8 3 1.5Total 53 26.5 139 69.5 8 4


TABELA 3- Distribuição das formas clínicas de Hanseníase, no período de ≤1950 a ≥2000, na “Colônia do Prata”, Belém – PA.

PeríodoMultibacilar Paucibacilar

n % n %

≤ 1950 5 2.5 0 01950-60 9 4.5 3 1.51960-70 17 8.5 8 41970-80 45 22.5 18 9

1980-1990 16 8 23 11.51990-2000 21 10.5 8 4

>2000 12 6 15 7.5Total 125 62.5 75 37.5


TABELA 4- Correlação entre o Grau de Incapacidade neuroló-gica e as formas clínicas da Hanseníase, idade de adoecimento e o gênero de pacientes procedentes da “Colônia do Prata”, no período de ≤ 1950 a ≥2000

Grau de Incapacidade (%)

0 I II III

Forma Clínica

Indeterminada 37.9 19.2 9.6 0.0

Tuberculóide 22.4 3.8 19.4 25.0

Dimorfa 17.2 30.8 19.4 2.6

Virchowiana 22.4 46.2 51.6 72.4

Total 100 100 100 100

Idade que adoeceu

≤15 anos 13.5 3.5 1 7.5

>15 anos 15.5 9.5 14.5 30.5

Total 29 13 15.5 38

Gênero

Masculino 48,3 61,5 58,1 76,3

Feminino 51,7 38,5 41,9 23,7

Total 100,0 100,0 100,0 100,0


TABELA 5- Período (anos) por grau de incapacidade (GI) dos pacientes portadores de Hanseníase, procedentes da “Colônia do Prata”, no período de ≤1950 a ≥2000

Período em anoscom GI sem GI

n % n %

≤ 1950 5 2,6 0 0

1950-60 11 5,8 1 0,5

1960-70 19 9,9 6 3,1

1970-80 56 29,3 7 3,7

1980-1990 20 10,5 17 8,9

1990-2000 11 5,8 15 7,9

>2000 11 5,8 12 6,3

Total 133 69,6 58 30,4



TABELA 6: Correlação entre e a presença ou não de incapaci-dade neurológica e as formas clínicas da Hanseníase, idade de adoecimento e gênero de pacientes procedentes da “Colônia do Prata”, no período de ≤ 1950 a ≥2000

Grau de Incapacidaden

Presente Ausente

n

For

ma

Clí

nic

a Multibacilar 98* 23

Paucibacilar 35 35

Idad

e >15 anos 109* 31

≤15 anos 24 27

Gên

e-ro

Masculino 92** 28

Feminino 41 30


*P= 0,0001 (Qui-Quadrado com Correção de Yates).

**P = 0,0097 (Qui-Quadrado com Correção de Yates)

DISCUSSÃO

O acometimento neural ocorre em todas as formas de hanseníase9, sendo sua característica mais marcante e responsável pelo estigma de enfermidade deformante10. A distribuição dos casos por sexo mostrou diferença significativa no presente trabalho, sendo 63% do sexo masculino (TABELA 1). Aquino e col. (2003)11 ratificam a maior prevalência de hanseníase em pacientes do sexo masculino, sendo tal grupo representado por 60,9%.

Quanto ao número de casos de hanseníase no período ≤ 1950 a ≥ 2000, constatou-se que a partir da dé-cada de 70 houve maior incidência de casos para ambos os sexos, sendo 22,5% do sexo masculino e 9% do sexo feminino (TABELA 1).

A maioria dos pacientes estudados (69,5%) se encontra na faixa etária entre 15 e 60 anos, sendo apenas 4% com idade acima dos 60 anos (TABELA 2). Situação semelhante foi vista em um trabalho realizado em Recife (PE) no ano de 2002, no qual foi notada que a frequência dos casos aumentou com a idade12.

Com relação às formas clínicas da hanseníase, a maioria dos pacientes manifestou a forma Multibacilar (62,5%), enquanto que as formas paucibacilares represen-taram 37,5% dos casos (TABELA 3). Em desacordo com este dado, Aquino e col. (2003)11 relataram o predomínio de diagnóstico das formas paucibacilares com 51,4% dos casos registrados. Entretanto, em estudo desenvolvido du-rante os anos de 2000 a 2006, os autores corroboram com os achados do presente estudo, mostrando a predominância da forma multibacilar em comparação à paucibacilar13.

A predominância de uma ou outra forma clínica

varia de acordo com o período estudado, pois entre as décadas de 70 e 80 foi verificado um maior número de casos de hanseníase multibacilar (MB), enquanto que entre as décadas de 80 e 90 foi constatado um maior número de casos das formas paucibacilares (PB) (TABELA 3). Não há dados na literatura que justifiquem tais dados de acordo com essas décadas, mas acredita-se que uma pos-sível explicação seja o aumento da eficácia do tratamento em virtude da implantação da poliquimioterapia (PQT) que otimizou a recuperação dos pacientes portadores de hanseníase, possibilitando uma redução nos casos de han-seníase MB. A alça ascendente da curva poderia ainda ser explicada pela organização de um serviço especializado, com a consequente melhoria das condições de diagnóstico e de registro de informações14. A partir do ano de 1990 houve uma queda significativa nos casos da hanseníase MB, representada por apenas 6 casos no ano de 2000. Na década de 90, entretanto, foram notificados apenas 4 casos da hanseníase PB (TABELA 3). Segundo Ponnighaus e col. (1994)15, as formas vir-chowiana e tuberculóide aumentam sua freqüência com a idade. No trabalho de Aquino e col., realizado no estado do Maranhão no período de janeiro de 1991 a dezembro de 1995, houve um discreto predomínio das formas PB (51,4%). Entretanto, o percentual de pacientes portadores das formas indeterminada e virchowiana foi igual (32,7%). A tuberculóide foi responsável por 18,7% dos casos e a dimorfa por 15,9%11. Percebe-se então que há variações quanto à preva-lência das formas clínicas da hanseníase de acordo com o ano e com a procedência dos pacientes. Porém, de acordo com a literatura, há concordância de que os portadores de formas multibacilares parecem apresentar apreciavelmente mais reações e neurite do que os paucibacilares16. Quando se correlacionou as formas clínicas da hanseníase e o grau de incapacidade (GI), verificou-se que os pacientes com GI 0 apresentavam, predominantemente, a forma clínica indeterminada, enquanto que os portadores dos graus I, II e III apresentavam essencialmente a forma virchowiana (TABELA 4). Os dados são condizentes com os encontrados por Carvalho e col. (2000)17 e por Mos-chioni e col. (2010)18, constatando que as formas clínicas que apresentaram maior GI física foram a virchoviana e a dimorfa. Além disso, constatou-se que pacientes com ida-de igual ou inferior a 15 anos eram acometidos, em sua maioria, pelo grau I, enquanto que pacientes com idade superior a 15 anos apresentavam como GI predominante o grau III (TABELA 4).


Como pôde ser visto, houve uma ascensão, verifi-cada no período estudado até a década de 70-80, do número de pacientes que apresentavam algum GI. Como um grande número de hansenianos com as formas multibacilares foi registrado na mesma época e estas são as que mais cursam com incapacidades. Este resultado era de se esperar devido ao que já foi apresentado.

Posteriormente, observou-se ainda uma queda nos casos de hanseníase relacionada ou não com o GI (TABELA 5). Isso pode ser o reflexo da introdução da PQT a partir de 198119.

Verificou-se que o paciente que pertence ao sexo masculino tem uma chance de 2,4 vezes maior de evoluir com GI em relação aos pacientes do sexo feminino (TABE-LA 4 e 6). Oliveira e col. (1996)20 observaram também que entre os pacientes avaliados, a presença de incapacidades foi maior no sexo masculino em relação a todas as sequelas.

Uma possível justificativa para tal, é que as mu-lheres se cuidariam mais que os homens. Geralmente, elas mostram-se mais preocupadas com a aparência física, e por isso buscam assistência médica logo e mais vezes, o que faz com que não evoluam tanto com incapacidade. Foi o que mostrou um estudo feito por Oliveira e col. (1998)21.

Outro fator observado por ele foi com relação à regularidade da frequência dos doentes ao serviço, revelan-do que 70% das mulheres são mais assíduas aos retornos médicos do que os homens (59,84%). As ausências foram justificadas por eles como: esquecimento do dia do retorno médico; presença de reações indesejadas, alegando que os remédios estavam fazendo mal; credibilidade na doença; preferência pela bebida alcoólica e impossibilidade de faltar ao serviço.

A forma clínica da doença também poderia expli-car o maior GI encontrado no sexo masculino, uma vez que taxas de incapacidade e deformidade altas são vistas nas formas virchowianas e dimorfas (TABELA 4), as quais são as formas mais comuns neste sexo22.

Pode-se observar na tabela 4 que o paciente que adoece depois dos 15 anos de idade possui aproximada-mente 4 vezes mais chance de evoluir com GI em relação ao que adoece antes dos 15 anos de idade. Fato concordante ao encontrado por Borges e col. (1987)23, no qual os pacientes que apresentaram grau II de incapacidade enquadravam-se na faixa etária de 15 - 49 anos.

A incidência da hanseníase em menores de 15 anos indica a precocidade da exposição ao agente etioló-gico, reflexo do maior nível de endemicidade. Da mesma forma, a presença de GI nessa faixa etária é indicativa de diagnóstico tardio22.

De acordo com a tabela 6, os pacientes que de-senvolvem a forma Multibacilar possuem uma chance de aproximadamente 4 vezes maior de evoluir com algum GI em relação a quem desenvolve a forma paucibacilar. Resul-tado semelhante ao encontrado por Moschioni (2007)22 em que pacientes multibacilares tiveram a chance de ter grau II aumentada em 5,7 vezes quando comparado à chance dos paucibacilares.

Isso ocorre uma vez que tais formas multibacilares têm período de evolução longo, com possibilidade de dano neural mais intenso e grave24. A situação de hiperendemicidade, agravada pelo ele-vado percentual de pacientes que apresentam incapacidades físicas em consequencia da doença, pode interferir na qualidade de vida dos mesmos. Há, portanto, a necessidade urgente de medidas que revelem o lado oculto do caráter endêmico da enfermidade, a fim de que se reduzam a mor-bidade e as incapacidades físicas decorrentes da mesma. Além disso, é necessária a realização de novos tra-balhos científicos nessa área, a fim de se elucidar questões ainda não totalmente esclarecidas na literatura com respeito à doença, para que se compreenda melhor os mecanismos que podem levar às enfermidades e assim melhorar a qua-lidade de vida desses pacientes.

CONCLUSÃO

Entre os pacientes procedentes da “Colônia do Prata”, no período estudado, a chance de evoluírem com algum grau de incapacidade era maior para homens, que adoe-ceram depois dos 15 anos de idade e que desenvolveram a forma clínica multibacilar. Os pacientes com grau de incapacidade 0 apresentaram predominantemente a forma indeterminada, enquanto os que apresentaram algum grau de incapacidade tinham essencialmente a forma clínica Virchowiana.


SUMMARY

CORRELATION BETWEEN THE CLINICAL FORMS OF LEPROSY AND THE DEGREE OF NEUROLOGICAL INCAPACITY”

Marília Brasil XAVIER, Núbia Cristina da Silva TAVARES, Suelen Costa CORRÊA, Bruna Kuroki GONÇALVES, Margarida Maria Azevedo Boulhosa RAMOS e Geraldo Mariano Moraes de MACEDO

Objective: to correlate the clinical forms and the degree of neurological incapacity of patients from with Leprosy, be-yond getting information on epidemiological characteristics and verification of the degree of the searched correlation. Method: 200 patients diagnosed with Leprosy were studied, in the period of ≤ 1950 ≥ 2000, independent of the clinical form and the sex, proceeding from “Colônia do Prata”. A research protocol was used, and it contained epidemiological variables, as age, sex, origin, date of birth and referring clinical information to the Leprosy, as date of the diagnosis, clinical form and the degree of neurological incapacity at the moment of the diagnosis until the successful treatment. Results: it was verified that the majority of the patients were male (63%), with age between 15 and 60 years and that they had revealed the form Multibacillary (62,5%). The highest incidence of cases was on seventy’s decade. It was observed that patients with degree of incapacity 0 presented the Indetermined form predominantly, while the ones that presented some incapacity essentially had the Virchowiana form. Conclusion: it was evidenced that male patients that got sick after 15 years old and that developed the Multibacillary form possess higher possibility to evolve with some disability.

KEY-WORDS: Leprosy; incapacity; epidemiology

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization (WHO). Leprosy for medical practitioners and paramedical workers. Geneva: Novartis Foundation for sustainable development, Basle, Switzerland, 2002. 134p.

2. Organização Mundial da Saúde (OMS). Scientific working Group. Report o Leprosy. Programme for research and training in tropical diseases. Currents status inreactions and nerve damage in leprosy- Geneva, Switzerland, 2004.

3. World Health Organization (WHO). Guidelines for global surveillance of drug resistance in Leprosy, 2009. Disponível em http://www.searo.who.int/LinkFiles/Situation_1-Guidelines_GSDRL_GLP-09.pdf. Acessado em 08 de abril de 2010.

4. Ministério da Saúde. Vigilância em Saúde: situação epidemiológica da hanseníase no Brasil, 2008. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_novembro.pdf. Acessado em 08 de abril de 2010.

5. Amador MPS. Soroprevalência para hanseníase em áreas endêmicas do Estado do Pará. Dissertação (Mestrado em Patologia das Doenças Tropicais) – Universidade Federal do Pará, Belém, 2004.

6. International Leprosy Association. Prevention of Disabilities and rehabilitation. In: Report of the International Leprosy As-sociation Technical Forum. Int J Lepr. 2002; 70(1).

7. Ministério da Saúde. Hanseníase no Brasil - Dados e indicadores selecionados, 2009 Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_de_indicadores_hanse_brasil_01_a08_atual.pdf . Acessado em 08 de abril de 2010.

8. Ministério da Saúde. Guia de Controle da Hanseníase /. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária. 2.ed, Brasília, 1994, p.156.

9. Job CK. Nerve damage in leprosy. Int J Lepr. 1989; 57(2): 532-539.

10. Srinivasan H. Not by chemotherapy alone. Indian J Lepr. 1994, 66(2): 209-221.

11. Aquino DMC, Santos JS, Costa JML. Avaliação do programa de controle da hanseníase em um município hiperendêmico do Estado do Maranhão, Brasil, 1991-1995. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. Jan.-Fev, 2003, 19(1): 119-125.

12. Hinrichsen SL, Rolim H, Pinheiro MRS, Danda GJN, Jucá MB, Danda DMR. Aspectos epidemiológicos da hanseníase na cidade de Recife, PE em 2002. An bras Dermatol. Rio de Janeiro. 2004, 79(4): 413-421. Disponível em http://www.anaisde-dermatologia.org.br/artigo.php?artigo_id=173. Acessado em 16 de agosto de 2007.


13. Miranzi SSC, Pereira LHM, Nunes AA. Perfil epidemiológico da hanseníase em um município brasileiro, no período de 2000 a 2006. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2010, 43(1): 62-67.

14. Lombardi C. Aspectos epidemiológicos da mortalidade entre doentes de hanseníase no Estado de São Paulo (1931-1980). Rev. Saúde Pública. São Paulo. Apr, 1984, 18(2): 71-107

15. Ponnighaus JM, Fine PEM, Sterne JAC, Bliss L, Wilson RJ, Malema SS. Incidence rates of leprosy in Karonga District, Northern Malawi: patterns by age, Sex, BCG status and classification. Int J Lepr. 1994, 62(1): 10-23.

16. Croft RP, Richardus JH, Nicholls PG, Smith WC. Nerve function impairment in leprosy: design, methodology, and intake status of a prospective cohort study of 2664 new leprosy cases in Bangladesh (The Bangladesh Acute Nerve Damage Study). Leprosy Review. 1999, 70(2): 140-159.

17. Carvalho GA, Alvarez RRA. Avaliação de incapacidades físicas neuro-músculo-esqueléticas em pacientes com hanseníase. Hansen. int . 2000, 25(1): 39-48.

18. Moschioni C, Antunes CMF, Grossi MAF, Lambertucci JR. Risk factors for physical disability at diagnosis of 19,283 new cases of leprosy. Rev Soc Bras Med Trop. 2010, 43(1):19-22.

19. World Health Organization – WHO Study Group. Chemotherapy of leprosy for control programmes. Geneva. (TRS, 675) 1982.

20. Oliveira SN, Hennemann GV, Ferreira FLF, Azevedo AS, Foster AC. Avaliação epidemiológica da hanseníase e dos servi-ços responsáveis por seu atendimento em Ribeirão Preto – SP no ano de 1992. Medicina, Ribeirão Preto. 1996, 29: 114-122.

21. Oliveira MHP, Romanelli G.. Os efeitos da hanseníase em homens e mulheres: um estudo de gênero. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. Jan./Mar. 1998, 14(1): 51-60.

22. Moschioni C. Fatores de risco para incapacidade física anotados no momento do diagnóstico de 19.283 casos novos de han-seníase, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais, Brasil. 2007. Tese (Mestrado em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical). Belo Horizonte: Escola de medicina da UFMG.

23. Borges E, Gallo MEN, Alvim MFS, Bittencourt E. Determinação do grau de incapacidade em hansenianos não tratados. Cad. Saúde Pública. Jul-Set. 1987. 3(3): 266-271.

24. Kamath GH, Nandakishore B. Leprosy Scenario in Southern part of Dakshina Kannada District, Karnataka, after 16 years of control work. Indian Journal of Leprosy. 2005, 77(2): 128-134.


Núbia Cristina da Silva TavaresConj. Império Amazônico, Bloco 11, Quadra B, Apto. 5 – Souza – Belém – ParáFones: 091-81174714 / 91157195E-mail: [email protected] / [email protected]



ARTIGO ORIGINAL

1 Trabalho realizado no Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará. Santarém. Pará.² Residente em Cirurgia Geral pela Universidade do Estado do Amapá. Macapá. Amapá. Graduada em Medicina pela Universidade

do Estado do Pará. Santarém. Pará.³ Residente em Clínica Médica pela Universidade do Estado do Amapá. Macapá. Amapá. Graduada em Medicina pela Universidade

do Estado do Pará. Santarém. Pará.4 Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Pará. Belém. Pará.5 Especialista em Ginecologia e Obstetrícia.Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará.Orientadora da pesquisa.6 Coordenador do Programa de Residência médica da Universidade Federal do Amapá.Especialista em Cirurgia Geral/MEC.Graduado

em Medicina pela Universidade do Estado do Pará.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES ATENDIDAS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO1

THE EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PREGNANT WOMEN SERVED IN A REFERENCE CENTER IN PRENATAL HIGH RISk

Joyce Carolina Silva dos ANJOS2, Robert Rodrigues PEREIRA3, Pedro Ruan Chaves FERREIRA4, Taís Beltrão Paiva MESQUITA5 e Olavo Magalhães PICANÇO JÚNIOR6

RESUMO

Objetivo: conhecer o perfil das gestantes atendidas em um centro de referência em pré-natal de alto risco no município de Santarém, período de setembro de 2010 a setembro de 2011. Método: estudo realizado de modo quantitativo, descritivo e retrospectivo utilizando os prontuários das mulheres grávidas que realizaram consultas, no Centro de Referência em pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará Dr. Waldemar Penna. Resultados: foram atendidas 94 pacientes, sendo 20% destas atendidas em julho de 2011; 70% foram referenciadas da própria região do hospital pesquisado; 17% encontravam-se em grupo de risco, já que 3% possuíam idade igual ou inferior a 15 anos e 14% tinham 35 anos ou mais; 43% das pacientes relataram possuir ou estar cursando o ensino fundamental; 42% eram casadas e 77% foram classificadas como pardas, segundo a sua etnia; 66% revelaram que não tiveram nenhum quadro de morbidade antes da gestação e 53% afirmaram não terem tido nenhum antecedente mórbido familiar; 59% das gestantes eram multíparas e 67% já realizaram parto cesáreo. A principal causa do acompanhamento pré-natal de alto risco foi a hipertensão arterial, acometendo 40,5 % das gestantes e 94% das gestantes realizaram ultrassonografia obstétrica durante a internação hospitalar. Considerações finais: o incentivo e orientação das políticas públicas para o esclarecimento da população e dos profissionais da saúde sobre a importância do pré-natal, é a melhor forma de se obter resultados satisfatórios de diminuição do índice de morbimortalidade da gestante, feto e do recém-nascido e de fornecer à mulher oportunidade de uma gravidez sem intercorrências.

DESCRITORES: gestantes; cuidado pré-natal; indicadores de morbimortalidade.

INTRODUÇÃO

Atualmente a população mundial enfrenta sérios problemas na saúde pública, dentre eles a mortalidade

materno-infantil tem ganhado grande destaque no cenário social.

De acordo com dados divulgados em 2011 pelo


Fundo de População das Nações Unidas1, a população mundial chegou a 7 bilhões de habitantes. Segundo estimativas da referida organização, o contingente populacional do planeta poderá atingir a marca de 10,6 bilhões de habitantes em 2050, e mais de 15 bilhões em 2100.

A população brasileira é de 190.732.694 habitantes2. Segundo as estimativas, no ano de 2025, a população brasileira deverá atingir 228 milhões de habitantes.

A taxa de natalidade refere-se ao número de nascimentos a um dado período, usualmente, um ano. Expressa o número de crianças nascidas para cada grupo de mil pessoas. Ressalta-se que as taxas de natalidade variam de um grupo de país para outro e refletem as condições de existências de suas populações3.

Anualmente, ocorrem cerca de 7,6 milhões de mortes perinatais, das quais 98% nos países em desenvolvimento. Nesses, cerca de 57% são representadas pelos óbitos fetais, cuja queda tem sido muito lenta. Sabe-se que essa mortalidade originária do período perinatal, vem aumentando, consideravelmente no Brasil, onde em sua maioria, seriam evitáveis com uma participação mais efetiva do sistema de saúde4.

Na região norte e especialmente no Pará, por suas peculiaridades geográficas e demográficas, socioeconômicas e políticas, tem-se observado um elevado número de gestantes desenvolvendo gestações de alto risco, o que oferece perigo tanto materno, quanto fetal, necessitando de atendimento especializado e de referência5.

A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, seu desenvolvimento se dá na maioria das vezes sem anormalidades. Para que a gravidez transcorra sem intercorrências e com segurança, são necessários cuidados da gestante, do parceiro, da família e, especialmente dos profissionais de saúde.

Conhecer o perfil dessa gestante de alto risco é mapear as dificuldades que contribuem para elevar o risco da gestação e suas consequências sociais. E dessa forma, facilitar o desenvolvimento de ações e de políticas públicas de saúde que possam minimizar os elevados índices de gestações de alto risco e mortalidade perinatais.

Os fatores norteadores para a realização desta pesquisa estão presentes na importância da implantação do pré-natal de alto risco do HRBA para a população do município de Santarém e dos demais municípios em torno.

No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhões

de gravidezes, entre as quais mais de meio milhão de mulheres morrem em conseqüências de complicações, durante a gravidez ou o parto, e mais de 50 milhões sofrem enfermidades ou incapacidades sérias relacionadas à gravidez6. De acordo com a Organização Mundial de Saúde OMS, a África Subsaariana é a região do mundo onde há o maior risco de morte por complicações durante a gestação.

A razão da mortalidade materna no Brasil, segundo o Ministério da Saúde MS, em 2002, 50,3 por cem mil nascidos vivos. A região Nordeste teve o maior índice, 60,8, seguida da região Centro-Oeste, com 60,3; região sul, com 56,6, e Norte 53,2; o menor índice foi encontrado na região Sudeste, com 45,97.

Infere-se, portanto, a partir desses dados, que uma parcela significativa dessas gestantes morreria de causas direta ou indiretamente relacionadas com nosologias que poderiam ser tratadas ou acompanhadas durante o pré-natal. Diante desses dados, é constatável que a causa mais comum desta problemática tem sido, muitas vezes, a dificuldade de acesso a um atendimento mais especializado.

O Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará – Dr. Waldemar Penna por ser referência e por combater, diretamente, este problema no município de Santarém, se tornou alvo do estudo desta pesquisa que pretende demonstrar os resultados e consolidá-los em gráficos e tabelas, o perfil das gestantes atendidas em um centro de alta complexidade, pioneiro na região.

OBJETIVO

Conhecer o perfil das gestantes atendidas em um Centro de referência em pré-natal de alto risco, no município de Santarém, período de setembro de 2010 a setembro de 2011, intencionando-se identificar fatores de risco, que, possivelmente, contribuíram para o desenvolvimento de uma gestação de alto risco.

MÉTODO

O estudo foi realizado de modo quantitativo, descritivo e retrospectivo utilizando os prontuários das mulheres grávidas que realizaram consultas, no Centro de Referência em pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará - Dr. Waldemar Penna, localizado no município de Santarém, durante o período de setembro de 2010 a setembro de 2011.


Após a análise dos prontuários definiu-se o perfil das gestantes atendidas e, posteriormente, foram classificadas quanto aos fatores de risco, a gestação segundo o Ministério da Saúde: características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis, história reprodutiva anterior, doença obstétrica na gravidez atual e intercorrências clínicas8.

Os prontuários foram apresentados de forma anônima e quantitativa, sendo atribuído a cada um, uma numeração aleatória. O mesmo procedimento foi realizado quanto à apresentação dos resultados consolidados em tabelas e gráficos.

Foram obedecidos os critérios preconizados pelos princípios sobre pesquisas que envolvem seres

humanos: o Código de Nuremberg (1947), a Declaração dos Direitos do Homem (1948), Declaração de Helsinque (1954 e suas versões posteriores de 1945, 1983 e 1989), o Acordo Internacional sobre Direitos Civis e Políticos (ONU, 1966, aprovado pelo Congresso Nacional Brasileiro em 1992), as Propostas das Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Prómédicas envolvendo Seres Humanos (CIOMS/OMS 1982 e 1993) e as Diretrizes Internacionais para Revisão Ética de Estudos Epidemiológicos (CIOMS/1991).

Este projeto de pesquisa foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará, sob o parecer de número 557.258.

RESULTADOS

Tabela I – Faixa etária das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011

Faixa etária das gestantes Nº casos

< 15 anos 316 - 25 anos 4326 - 35 anos 35

> 35 anos 13Total de casos 94

Fonte: Prontuários das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna

3%

46%

37%

14%

Faixa etária das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco no período de setembro de 2010 a

setembro de 2011

menor ou igual a 15 16-25 anos 26-35 anos acima de 35

Figura 1 – Faixa etária das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.



Tabela II – Cor/etnia das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas, período de setembro de 2010 a setembro de 2011

Cor/etnia das gestantes atendidas Nº casos

Branca 9Negra 10Parda 72

Indígena 2Total de casos 93


Tabela III – antecedentes pessoais das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011

Antecedentes pessoais das gestantes atendidas Nº casos

Nenhuma 62Hipertensão arterial sistêmica 13

Diabetes mellitus 6Pneumopatia 4Cardiopatia 3Neuropatia 1

Infecção urinária 3Cirurgia ginecológica anterior 19

Rubéola 1Alergia 2

Total de casos 114


Tabela IV – Antecedente obstétrico das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011

Antecedente obstétrico das gestantes atendidas Nº casos

Nulípara 39Multípara 55

Total de casos 94


Figura 4 – Antecedentes Obstétricos das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.Fonte: Prontuários das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna


Tabela V – Tipos de parto realizados no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011

Tipos de parto realizados no HRBA Nº casos

Normal 19Cesáreo 39

Total de casos 58


Figura 5 – Tipos de partos realizados nas gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.

Fonte: Prontuários das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna.

Tabela VI – Motivo pelo qual a gestante participou do pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.

Queixa principal pelo qual a gestante participou do pré-natal de alto risco Nº casos

Hipertensão arterial sistêmica 38Diabetes mellitus 7Infecção urinária 5

Má formação 7Incompatibilidade Rh 3

Gemelaridade 3TORCHS - Toxoplasmose 1

Outros 30Total de casos 94


DISCUSSÃO

O Serviço de Obstetrícia de Alto Risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas teve início no segundo semestre de 2010, e foi criado no Plano de Ação de prioridades para o ano de 2010. Este projeto foi criado a partir de uma parceria do Governo do Estado do Pará, através da Secretaria de Estado de Integração Regional

(SIER) – Assessoria de Integração Territorial do Baixo Amazonas junto a Direção Geral do Hospital Regional de Santarém.

De acordo com os resultados pode-se observar que os atendimentos às gestantes cresceram ao longo dos meses, sendo que o mês onde houve o menor número de atendimentos (setembro de 2010) corresponde ao período


de início do Serviço de Obstetrícia de Alto Risco, ou seja, nos meses posteriores a setembro, prováveis medidas de melhoramento do serviço, bem como o conhecimento do serviço tanto por parte do público de pacientes alvo, como dos médicos obstetras e das instituições de saúde básica que realizam com frequência o serviço de Pré-natal, poderiam ter levado ao aumento do número de atendimento neste período.

A instituição de saúde que mais referenciou pacientes para o HRBA foi o Hospital Municipal de Santarém com 42 casos referenciados, representado pelo Centro de Referência da Saúde da Mulher (CRSM).

O HRBA foi o segundo local de maior referência com 29%. Explica-se este fato da seguinte maneira: muitas das pacientes que já realizavam o pré-natal no HRBA tiveram algum tipo de intercorrência durante a gestação que necessitava de internação. Deste modo estas pacientes ficavam internadas em observação (ou já aguardando cesáreas eletivas em alguns casos) e seus registros no arquivo do HRBA, foram identificados como “referenciadas do HRBA”.

O município de Santarém é detector da grande maioria dos casos com 66 em números absolutos, seguido do município de Monte Alegre com 10 casos e Itaituba com 8 casos, de um total de 94 registros.

A faixa etária das gestantes atendidas no Serviço de Pré-natal que prevaleceu no período estudado foi a de 16 a 25 anos com 43 casos. É provável que mulheres muito jovens apresentem mais riscos a gestação que mulheres adultas de mais idade. Em relação às adolescentes jovens existem evidências de que a gravidez representa um aumento da sobrecarga metabólica sobre o organismo materno conforme cita Ribeiro9 em sua revisão bibliográfica.

Quando a gestação ocorre antes dos dezesseis anos, complicações físicas e emocionais ocorrem com maior frequência. A imaturidade física, funcional e emocional da jovem predispõe o organismo a intercorrências5.

A maior parte das gestantes do período estudado, portanto, aparentemente não estariam enquadradas em uma faixa-etária de risco para a gestação mesmo somando-se as gestantes acima de 35 anos que também possuem risco aumentado em complicações durante a gestação assim como também maior probabilidade de malformações fetais ou cromossomais5. Têm-se que 17% das gestantes se encontram nos extremos das idades consideradas de maior risco, ou seja, a soma das gestantes com até 15 anos e acima dos 35 anos.

A maioria das jovens que se encontram grávidas não frequentam a escola, sendo que o abandono escolar ocorre em sua maior parte antes da gestação, afastando-as das informações básicas sobre prevenção de gravidez que poderiam ser ofertadas em ambiente escolar.

A soma das gestantes que não tem nenhuma escolaridade ou apresentam apenas o ensino fundamental representam a maioria dos casos com 52 em números absolutos.

É verificado um aumento das gestações na adolescência em países em desenvolvimento, inferindo assim que além da baixa escolaridade, o fator econômico também influencia de forma direta na gravidez precoce.

Cerca de 43% das pacientes do grupo pesquisado, possuíam apenas o Ensino Fundamental (completo/incompleto) como grau de escolaridade e 13% não apresentaram nenhum grau, demonstrando de fato que a escolaridade (e portanto de informações importantes sobre sexualidade) está intrinsecamente relacionada com a gravidez, seja ela precoce ou não10.

Quanto ao estado civil, o fato da mãe ser solteira é um aspecto importante a ser considerado, pois além da desvantagem psicológica, a ausência do pai traz menor estabilidade econômica para a família, podendo se constituir em fator de risco para o baixo peso ao nascer11,12.

Dentre as 94 pacientes da pesquisa 42 são casadas, ou seja, teria em sua família a presença de uma figura masculina que é fundamental para o desenvolvimento biopsicossocial da criança, bem como para servir de apoio à mãe que se sente segura emocionalmente, além da base financeira da família ser menos comprometida com a chegada do novo membro7.

As mudanças provocadas pela chegada do bebê não se resume apenas as variáveis psico-biológicas, mas também a fatores socioeconômicos que são fundamentais neste processo de mudança. Numa sociedade em que, sobretudo nas áreas urbanas a mulher costumeiramente trabalha fora, sendo responsável também pelo orçamento familiar e cultiva interesses diversos, sejam eles profissionais ou sociais, o fato de ter um filho acarreta consequências bastante significativas.

A gestação aumenta os níveis de integração e aprofundamento no relacionamento de um casal, mas poderá, porém, romper uma estrutura frágil e neuroticamente equilibrada13. Dentre as pesquisadas, 34% eram Solteiras sem união estável.

Em relação à etnia dos pacientes o resultado foi bastante subjetivo com 72 das mulheres atendidas sendo


referidas como pardas. Atenta-se que estes dados são subjetivos ou mesmo não fidedignos porque pardos e negros são opções de classificação da cor da pele tomadas a partir da auto-declaração do indivíduo que responde a pergunta do entrevistador.

A associação de etnia com intercorrências gestacionais e até com mortalidade infantil é muito estudada em países desenvolvidos como os EUA. Neste país, por exemplo, existe uma alta taxa de mortalidade neonatal entre recém-nascidos negros, devido a um excesso de nascimentos prematuros e restrição de crescimento fetal14.

Sabe-se que mulheres negras apresentam maior predisposição para Hipertensão Arterial Sistêmica do que mulheres brancas e, portanto trazem um maior risco para sua gestação e seu feto. A maioria (89%) das gestantes atendidas no HRBA são negras ou pardas15.

Em relação a antecedentes patológicos 66% das gestantes referiram que não apresentaram nenhum tipo de patologia antes e/ou durante a gestação, ou seja, não apresentaram fator de risco a mais para a gestação. Porém 20% das pacientes relataram cirurgia ginecológica anterior sendo a maioria correspondendo a cesáreas, ou seja, este grupo apresenta uma informação significativa em sua anamnese, já que a iteratividade é considerada o principal fator de risco para a realização de cesáreas, sendo que este procedimento cirúrgico aumenta a morbimortalidade materna, a incidência de prematuridade e a morbimortalidade neonatal16.

É importante informar que a amostra nessa variável (114), ultrapassa o número informado nas variáveis anteriores (94 pacientes), já que algumas pacientes apresentavam mais de duas comorbidades.

Analisando os antecedentes familiares, também podemos inferir que as informações colhidas podem não ser fidedignas: mais de 50% das gestantes da pesquisa, referem não ter tido nenhum antecedente familiar ou simplesmente não souberam referir, já que a paciente pode ter esquecido de alguma patologia que ela tenha presenciado em um familiar, ou ela pode mesmo não ter conhecimento sobre morbidades de parentes de 1° grau.

É importante observar também que 31% das pacientes pesquisadas referiram ter tidos parentes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), o que pode ser considerado fator de risco válido, já que a gestante terá maior tendência a desenvolver HAS e assim trazer complicações para ela e para o feto3.

Sobre o antecedente obstétrico relacionado ao número de nulíparas e multíparas, verificou-se que no

pré-natal de alto risco do HRBA a maioria das gestantes atendidas são de multíparas (59% dos casos).

Grandes multíparas (com paridade superior a quatro gestações anteriores) representaram número importante de mulheres (37,3). Encontrou-se porcentagem de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) cerca de duas vezes maior no grupo de multíparas com idade igual ou superior a 35 anos em comparação com as multíparas mais jovens (15,2 e 6,7%, respectivamente) e quatro vezes maior no grupo de nulíparas (20 e 5,6%, respectivamente)17.

A importância desta variável tem como objetivo orientar o número de consultas mínimas durante o pré-natal. Para nulíparas, o ideal seria 10 consultas. Já para as multíparas, sete. Porém, recomenda-se no mínimo seis consultas de pré-natal assim distribuídas: uma consulta no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre, três consultas no terceiro trimestre8.

Em longo prazo, pacientes nulíparas que desenvolvem pré-eclâmpsia no final da gestação, não parecem ter evidência de aumento de risco para doença cardiovascular. Entretanto, nas que tiveram síndrome de HELLP, pré-eclâmpsia de início precoce, ou multíparas com pré-eclâmpsia, o risco cardiovascular parece estar aumentado18.

Esta variável também está intimamente ligado a progressão do parto e sua duração, a progressão normal da dilatação é de 1,2 cm/h em primíparas e 1,5 cm/h em multíparas19-23.

Somente 58 das 94 gestantes que foram atendidas no pré-natal do HRBA realizaram seu parto no local. Deste grupo 67% tiveram parto cesáreo, contra 33% que tiveram parto normal. Nos últimos anos a taxa de cesárea no Brasil diminuiu discretamente de 40,3 em 1996 para 38,6 em 2002 e 26,4% em 200324. Para a OMS a taxa de cesárea deve estar entre 10 a 15% do total de partos anualmente.

O aumento de cesarianas justificou-se nos possíveis benefícios para a saúde do recém-nascido e da mãe como, por exemplo, sua importância em casos de placenta prévia, parto com desproporção céfalo-pélvica verdadeira e da eclampsia, dentre outras intercorrências obstétricas. Porém, o aumento da frequência de parto cesárea não apresentou uma associação positiva com o aumento dos benefícios para a mãe e recém nascido, fato que se relacionam de forma positiva com dados da OMS, que identifica o parto cesáreo como uma das práticas mais frequentes e utilizada de modo inadequado na prática médica.

Em relação à queixa principal, ou seja, o principal motivo das pacientes, que as levou ao atendimento de Pré-


natal de Alto Risco do HRBA, a intercorrência mais comum foi a Hipertensão Arterial na Gestação. Em que 40% das gestantes atendidas no período estudado, apresentaram algum tipo de Hipertensão arterial (pressão arterial igual ou maior que 140/90mmhg) durante a gestação. Entende-se por “tipos de hipertensão arterial” a classificação desta importante nosologia em: pré-eclâmpsia leve, eclâmpsia, crise hipertensiva, síndrome HELLP, hipertensão crônica na gravidez e hipertensão gestacional.

Vale ressaltar que esta classificação da hipertensão arterial não foi adotada nesta pesquisa, por falta de informações nos prontuários das pacientes, tais como o tipo de hipertensão arterial identificado nas mesmas, exames laboratoriais e registros de mensurações da PA.

A hipertensão afeta 7-10% de todas as mulheres grávidas e complicam cerca de 20-40% na gravidez que é acompanhada de doenças vascular ou renal. Segundo a OMS a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é mais frequente no último trimestre de gestação e está estreitamente relacionada com a morte materna e neonatal. No Brasil a morte materna por DHEG chega a 37% e nos países onde não há realização de pré-natal adequado a mortalidade chega a atingir 40 a 80%8.

Em relação a exames realizados, o ultrassom obstétrico (US-obstétrico) foi realizado em mais de 93% das gestantes durante sua internação no HRBA. O US-obstétrico apesar de não ser o melhor exame para avaliação da vitalidade fetal (como a cardiotocografia) e não apresentar elementos definitivos para indicação da maturidade é fundamental para diagnosticar alterações do sistema nervoso central e malformações bem como avaliar algum grau de maturidade (mesmo que não seja fidedigno) a partir do diâmetro bi-parietal, e avaliação da placenta, se esta apresenta ou não cotilédones e/ou calcificações8.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos nesta pesquisa revelam que no período de setembro de 2010 a setembro de 2011 no Serviço de Pré-natal de Alto Risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna no município de Santarém, foram atendidas 94 pacientes sendo que destas a maioria foram atendidas em julho de 2011, e destas mulheres, predominantemente, foram referenciadas do Hospital Municipal de Santarém, referenciadas da própria região local, da faixa etária das gestantes, a maioria não estava em grupo de risco, cursava ou havia concluído o ensino fundamental, casadas, pardas, sem antecedente mórbidos antes da gestação e sem nenhum antecedente

mórbido familiar, multíparas, relato de parto cesáreo prévio. O principal motivo da participação das gestantes no pré-natal de alto risco foi hipertensão arterial e a maioria das pacientes realizou ultrassonografia obstétrica, durante a internação no HRBA.

O objetivo desta pesquisa, que foi a de revelar o perfil das pacientes atendidas no pré-natal de alto risco do HRBA, reflete que estas apresentam características similares com as gestantes do Nordeste brasileiro: mulheres jovens, multíparas e com pouco grau de escolaridade, ou seja, um perfil que já não é encontrado com frequência em regiões mais desenvolvidas do país como o Sul e Sudeste. Portanto, podemos inferir que não só as pacientes da pesquisa, como outras milhares de gestantes dos demais municípios da região oeste do Pará, precisam de uma maior atuação dos profissionais de obstetrícia na atenção básica de saúde, no que diz respeito a assuntos como anticoncepção, sexualidade e mesmo a importância do pré-natal, embora acreditemos que estes temas sejam bastante divulgados pela mídia (TV, internet e etc.). Grande parte da população não consegue ter acesso a essas informações que são fundamentais para as mulheres terem uma vida saudável, planejada e emocionalmente equilibrada.

O conhecimento do Programa de Pré-natal pelo profissional de saúde é importante e as informações e pré-requisitos contidas na carteira de pré-natal devem ser corretamente preenchidos e analisados à risca, para um acompanhamento fidedigno da saúde do feto bem como uma melhor compreensão do quadro clínico, em que a paciente se encontra no momento do parto, tanto pelo médico obstetra quanto pelos demais componentes da equipe de obstetrícia, além de, obviamente, das identificações das intercorrências que podem aparecer neste período. O incentivo das consultas (mínimo de 6) de pré-natal devem ser feitas com vigor e sempre ser registradas na carteira a data do retorno de maneira fácil e compreensível para a gestante, para a próxima consulta com o médico ou enfermeiro.

Em relação ao Serviço de pré-natal realizado no HRBA, são visíveis as vantagens e melhoras que o serviço trouxe para a região: novos exames como a cardiotocografia, para avaliação da vitalidade fetal, os profissionais qualificados e o encaminhamento para o serviço de Pediatria para aquelas crianças que nasceram com alguma sequela. Entretanto, ressaltam-se alguns fatores que poderiam ser melhorados no serviço, tais


como, falta de preenchimento correto dos dados referentes ao prontuário, ausência de impresso específico para acompanhamento médico ambulatorial de obstetrícia e padronização de impressos dos prontuários das gestantes, já que durante a pesquisa, não foram encontrados alguns documentos como a ficha do RN, cadastro importante, para a identificação de possíveis nosologias do recém-nascido.A falta de uma ficha específica para acompanhamento de pacientes grávidas durante o atendimento ambulatorial das consultas de pré-natal, poderia prejudicar a qualidade do serviço, bem como, a compreensão do quadro clínico da paciente, durante as próprias consultas subsequentes

ambulatoriais, ou no momento do parto, principalmente para as pacientes que não levam consigo a carteira de pré-natal.

O incentivo e orientação das políticas públicas para o esclarecimento da população e dos demais profissionais da saúde sobre a importância do pré-natal, sem dúvida, ainda é a melhor forma de se obter resultados satisfatórios de diminuição do índice de morbi-mortalidade da gestante, do feto e dos recém-nascidos, bem como de fornecer à mulher uma oportunidade de aproveitar com maior entusiasmo esse maravilhoso fenômeno fisiológico, que se chama gravidez.

SUMMARY

THE EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PREGNANT WOMEN SERVED IN A REFERENCE CENTER IN PRENATAL HIGH RISk IN SANTARÉM IN THE PERIOD OF SEPTEMBER 2010 TO SEPTEMBER 2011

Joyce Carolina Silva dos ANJOS, Robert Rodrigues PEREIRA, Pedro Ruan Chaves FERREIRA, Taís Beltrão Paiva MESQUITA e Olavo Magalhães PICANÇO JÚNIOR.

This is a quantitative research, descriptive and retrospective of pregnant women who underwent prenatal care of high risk in a Regional Hospital in the Brazilian Amazon in the period of September 2010 to September 2011. 94 patients were attended, with 20% of these met in July 2011. As the origin: 70% were referred from the region of the studied hospital. In relation to age group 17% of pregnant women were at risk group, as 3% were aged below 15 years and 14% were 35 or older. Regarding education, 43% of patients reported to possess or be studying Elementary Education. Only 42% were married and 77% were classified as mulatto by the interviewer, according to their ethnicity. Of women attended 66% said they had no frame of morbidity before pregnancy and 53% said they had no family morbid history. 59% of pregnant women were multiparous and 67% have already performed cesarean parturition. The major cause of the monitoring of high risk prenatal was Arterial Hypertension affecting 40.5% of pregnant women. Approximately 94% of pregnant realized obstetric ultrasound performed during hospitalization. The encouragement and guidance of public politics to educate the public and health professionals about the importance of prenatal undoubtedly is still the best way to obtain satisfactory results index decrease morbidity and mortality of the pregnant women, fetus and newborn, as well as provide for a woman the opportunity of a uneventful pregnancy.

KEY WORDS: pregnant women; prenatal care; indicators of morbidity and mortality.

REFERÊNCIAS

1. UNFPA – Fundo de População das Nações Unidas. Relatório sobre a situação da população mundial 2011. Produzido pela Divisão de Informações e Relações Externas do UNFPA. Disponível em [http://www.unfpa.org.br/Arquivos/swop2011.pdf]. Acessado em 07 de maio de 2014.

2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Censo 2010: população do Brasil é de 190.732.694 pessoas. Disponível


em <http://cod.ibge.gov.br/1Y2UV>. Acesso em 11 de maio de 2014.

3. Rezende J. Obstetrícia. 10ª edição. Guanabara koogan; RJ. 2005.

4. Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil:Revisão da metodologia e dos resultados. Cad. de Saúde Pública Vol.20 suppl.1,Rio de Janeiro 2004.

5. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

6. Macdonald M, Starrs A. La atencion calificada durante El parto. Um cuaderno informativo para salva la vida de lãs mujeres y mejorar la salud de los recén nascidos. New York: Family Care International, 2003.

7. Ministério da Saúde. Pacto nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal: informe da atenção básica. Brasília (DF); 2004.

8. Ministério da Saúde (MS). Manual gestação de alto risco. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, MS; 2010.

9. Ribeiro NCL. Gravidez na adolescência e obesidade: uma revisão bibliográfica acerca de duas questões complexas para a saúde da mulher. Trabalho de conclusão de Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. UFMG. Campos Gerais, MG. 2013.

10. Duncan BB. Medicina Ambulatorial: Condutas de atenção Primária. 3ª edição. Artes Médicas, Porto Alegre: 2004.

11. Victora CG, Barros FC, Vaughan J. Epidemiologia da desigualdade. São Paulo: Hucitec, 1989.

12. Stusser R, Paz G, Ortega M, Pineda S, Infante O, Martin P, Ordónez C. Riesgo de bajo peso al nacer en el área plaza de la Habana. Bol Ofic Sanit Panam 1993; 3: 228-40.

13. Maldonado MT. Psicologia na gravidez. Parto e puerpério. 15ed. São Paulo: Saraiva, 2000.

14. Lu MC, Halfon N. Racial and ethnic disparities in birth outcomes: a life-course perspective. Matern Child Health J 2003; 7:13-30.

15. Enkin MW, Keirse MJNC, Neilson JP, Crowther CA, Duley L, Hodnett ED, Hofmeyr GJ. Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto: rastreamento da pré-eclâmpsia, p.39 a 42, 3ª edição, Rio de Janeiro, 2005.

16. Cunningham FG, Leveno kJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom kD. Williams Obstetrics, 22ª ed. Ed Mc Graw Hill, 2005.

17. Senesi LG, Tristão EG, Andrade RP, krajden ML, Oliveira Junior FC, et al. Morbidade e mortalidade neonatais relacionadas à idade materna igual ou superior a 35 anos, segundo a paridade. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2004;26(6): 477-482.

18. Costa SHM, Ramos JGL, Vettori DV, Valério EG. Hipertensão crônica e complicações na gravidez. Rev da Soc de Cardiologia do Rio Grande do Sul. 2005;Ano XIV(5):1-3.

19. Secretaria de Saúde. Diretoria Geral de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção à Saúde da Mulher. Comitê Municipal de Estudos sobre Mortalidade Materna do Recife. Atenção humanizada à mulher no ciclo gravídico puerperal: pauta de obstetrícia / Secretaria de Saúde. – Recife, 2008. 75f.

20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Dystocia and the augmentation of labor. ACOG Technical Bulletin 1995; 218.

21. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Dystocia: abnormal labor. In: Williams obstetrics. 22 ed. New York: McGraw-Hill, 2005. p. 495-524.

22. Friedman EA. Dysfuctional labor. In: Quilligan EJ. Current therapy in obstetric and gynecology. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 15-38.

23. Passini Jr R. Parto: fenômenos maternos. In: Neme B. Obstetrícia básica. 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2005. p. 157-65.

24. Ministério da Saúde. Número e proporção de nascidos vivos por tipo de parto cesáreo, segundo Regiões e Estado de Residência da Mãe em 2002. [serial on line] 2005. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_cesareo_sinasc.pdf.


Endereço para correspondência:

Joyce Carolina Silva dos AnjosEndereço: Av. FAB, nº 1862. Apt 02.Bairro: Centro Macapá/AP CEP: 68900-073Tel: (96) 8109-2022E-mail: [email protected]



ARTIGO ORIGINAL

PREVALÊNCIA DE AGENTES MICROBIANOS E SENSIBILIDADE DA Pseudomonas aeruginosa1

PREVALENCE OF MICROBIAL AGENTS AND SENSITIVITY Pseudomonas aeruginosa

Eliseth Costa Oliveira de MATOS2, Núbia dos Santos MODESTO3, Wana Lailan Oliveira da COSTA4, Irna Carla do Rosário Souza CARNEIRO5 e karla Valéria Batista LIMA6

RESUMO

Objetivo: descrever a ocorrência de agentes microbianos e avaliar o perfil de sensibilidade de Pseudomonas aeruginosa provenientes de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva UTI de hospital sentinela em Belém, Pará, no período de 2005 a 2010. Método: abordagem retrospectiva e quantitativo-descritiva com dados oriundos da consulta das fichas dos pacientes, dos arquivos da comissão de controle de infecção hospitalar. Resultados: dentre os micro-organis-mos isolados obteve-se 40,8% de Staphylococcus coagulase negativo, 11,4% de P. aeruginosa e 7,4% de Staphylococcus aureus. A ocorrência de infecções por P. aeruginosa foi maior na UTI adulto. A infecção respiratória foi predominante na UTI adulto e a infecção de corrente sanguinea predominante nas UTI pediátrica e neonatal. Conclusões: foram encontrados 49 grupos de micro-organismos na população estudada, sendo o Staphylococcus sp coagulase negativo, P. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans, Acinetobacter baumanni e Klebsiella pneumoniae os mais predominantes. A P. aeruginosa apresentou elevada resistência aos antibióticos tradicionais. Os resultados obtidos neste trabalho destacam a importância de estudos epidemiológicos contínuos com a finalidade de se evitar a instalação de surtos.

DESCRITORES: Pseudomonas aeruginosa, Unidade de Terapia Intensiva, infecção hospitalar.

1 Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia, Belém, Pará.2 Biomédica, Graduada pela Universidade Federal do Pará-UFPA, Mestre e Docente da Universidade do Estado do Pará-UEPA3Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará-UEPA.4 Graduanda do curso de Farmácia da Universidade Federal do Pará-UFPA. 5 Médica Infectologista, Graduada pela Universidade Federal do Pará. Doutora e Docente da Universidade do Estado do Pará-UEPA e Universidade Federal do Pará-UFPA.6 Farmacêutica graduada pela Universidade Federal do Pará. Doutora e Docente da Universidade do Estado do Pará-UEPA.

INTRODUÇÃO

As Infecções Relacionadas à Saúde (IRAS) re-presentam um considerável problema de saúde pública, o que eleva os custos do tratamento do paciente, aumenta o tempo de permanência do mesmo no hospital e, como conseqüência, gera aumento dos riscos de morbidade e de mortalidade para os indivíduos hospitalizados1 .

A aquisição de IRAS está intimamente relacionada aos fatores de risco comumente descritos, como o estado de

saúde do paciente, realização de procedimentos invasivos e tempo de internação. Outro agravante para essas infecções é o crescente aumento de micro-organismos resistentes à terapia antimicrobiana dentro do ambiente hospitalar1.

Estudos têm apontado os agentes bacterianos estafilococos coagulase negativo (SCN), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e espécies da família Enterobacteriaceae como os micro-organismos mais iso-lados em IRAS1. A P. aeruginosa, componente da micro-biota normal, é um bacilo Gram-negativo não fermentador


que possui requerimentos nutricionais mínimos e pode sobreviver a grande variedade de superfícies e ambientes aquosos2, 3, 4.

As taxas de colonização por P. aeruginosa au-mentam naqueles pacientes hospitalizados por longos períodos de tempo e/ ou que estejam recebendo terapia antimicrobiana de amplo espectro ou terapia de combate à neoplasia. 2, 3, 4

A P. aeruginosa é resistente a antimicrobianos de diferentes classes estruturais, por mecanismos intrínsecos ou por aquisição de determinantes genéticos. A maioria das linhagens é resistente à ampicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de espectro-es-tendido (exceto ceftazidima e cefepima), tetraciclinas, macrolídeos, rifampicinas, clorafenicol e trimetoprim-sulfametoxazol. O seu espectro de resistência ainda pode aumentar por alterações na permeabilidade da membrana, aumento da atividade da bomba de efluxo, alterações no sítio de interação ou degradação enzimática (ex. enzimas modificadoras de aminoglicosídeos e lactamases). 2,3,5

A diminuição da sensibilidade da P. aeruginosa aos antimicrobianos tem sido discutida em âmbito mun-dial, ressaltando a mudança das respostas bacterianas aos carbapenêmicos e as cefalosporinas de terceira e quarta geração, as quais são as principais opções terapêuticas para o tratamento de infecção por esse agente. 2,5

OBJETIVO

Descrever a ocorrência de agentes microbianos relacionados às infecções hospitalares e determinar o perfil de sensibilidade da P. aeruginosa.

MÉTODO

Estudo transversal, que tem por base a análise de dados da assessoria da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), do Setor de Estatística e consulta aos prontuários dos pacientes da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPa). O estudo se deteve nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adulto, pediátrica e neonatal.

Foram consideradas a taxa de densidade de inci-dência de infecção, casos confirmados de IRAS, identifi-cação do agente e teste de sensibilidade.

A FSCMPa é uma fundação de direito público, vinculada à Secretaria Especial de Proteção Social, possui 22.000m2 de área construída, distribuída horizontalmente

com 370 leitos, portanto, trata-se de um hospital de nível terciário que realiza em média 1.500 internações/mês, dis-tribuídas nas Clínicas: médica, cirúrgica, toco-ginecologia, pediatria, neonatal, UTI neonatal, UTI

pediátrica, UTI adulto e demais programas em desenvol-vimento.

A FSCMPa atende 100% dos pacientes oriundos do Sistema Único de Saúde (SUS) com referência na área materno-infantil.

Para este estudo foram considerados 1.240 casos de infecção cujos isolados foram recuperados de espéci-mes clínicos como: sangue, urina, lavado bronco alveolar (LBA), ponta de cateter vascular, e secreção traqueobrôn-quica, no período de 2005 a 2010, sendo que 142 isolados pertenciam à espécie P. aeruginosa.

A identificação bacteriana foi realizado a partir do uso do sistema Vitek 2 (Vitek 2 software, version R02.03; Advanced Expert System [AES] software, ver-sion R02.00N [bioMerieux, Marcy l’E´toile, France]). O mesmo foi utilizado junto aos cartões ID-GNB e AST-N020 compondo a identificação e teste de suscetibilidade antimicrobiana, respectivamente.

Foi avaliada a suscetibilidade da P. aeruginosa a amicacina (AM), aztreonam (AZT), cefepima (CPM), ceftazidima (CAZ), ciprofloxacina (CIP), gentamicina (GN), imipenem (IMP), meropenem (MER), piperacilina-tazobactam (PTZ), com determinação da Concentração Inibitória Mínima (CIM).

As hemoculturas foram realizadas a partir do sis-tema de detecção de fungos e bactérias Hemobac trifásico adulto e pediátrico, composto de caldo suplementado (TSB, Piridoxina, L-Cisteína, Extrato de Leveduras).

Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o programa BioEstat 5.0 com a utilização dos testes do Qui-Quadrado, teste Exato de Fisher e teste G, considerando o valor de p<0,05.

O desenvolvimento deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia, CAAE 0086.0.440.000-10.

RESULTADOS

No período do estudo foram realizados 7.818 exames microbiológicos no Laboratório de Microbiologia da FSCMPa em amostras provenientes das UTI adulto, pediátrica e neonatal.


Destes, 1.240 (15,8%) foram culturas positivas. Identificou-se 18 espécies de micro-organismos com 10 ou mais isolados encontrados e 31 espécies denominadas como “outros”, por apresentarem entre um e oito isolados durante o período estudado. Entre os patógenos identi-ficados, destacaram-se os Staphylococcus sp coagulase negativo seguido por P. aeruginosa e Staphylococcus aureus, o que caracterizou a microbiota circulante no hospital (Tabela 1 e 2).

A densidade de incidência no período de 2005 a 2010 por UTI é demonstrada na Tabela 3. Na UTI adulto observa-se elevação da densidade de incidência, sugerindo situação epidêmica em 2008, no entanto na UTI pediátrica não houve variação no mesmo período.

Ao avaliar o número de ocorrências de infecções por P. aeruginosa nas UTI estudadas, é possível cons-tatar que não houve variação significativa no número de casos de infecção no período. Observa-se que após a intensificação das atividades de vigilância, prevenção e controle realizadas pela CCIH do hospital, ocorreram períodos de redução de casos de infecção, como é possí-vel observar na pediatria e na UTI adulto, o que justifica

a necessidade de vigilância contínua desse patógeno nessas UTI, Tabela 03.

As amostras clínicas de maior ocorrência foram sangue, urina e ponta de cateter vascular central, dados demonstrados na Tabela 4.

No geral foram registradas 142 culturas positivas para P. aeruginosa nas unidades de terapia intensiva do hospital. A UTI adulto apresentou o maior número de in-fecções, contribuindo com 77 casos (54,2%), seguida da UTI neonatal e pediátrica com 37 (26,0%) e 28 (19,7%) casos respectivamente. Todas as 142 infecções estudadas foram confirmadas e relacionadas à infecção hospitalar.

Em relação aos espécimes clínicos estudados, hou-ve predominância de infecção respiratória na UTI adulto e na UTI Neonatal e pediátrica a infecção de corrente sanguínea (Tabela 5).

Neste trabalho foram observados valores elevados de resistência da P. aeruginosa à gentamicina, imipenem, meropenem, cefepime, ciprofloxacina, levofloxacina, aztreonam e à piperacilina-tazobactam, dados observados na tabela 6.

Tabela 1: Prevalência de agentes associados as infecções relacionadas a assistência à saúde no período de 2005- 2010 na Unidade de Terapia Intensiva da FSCMPa

Micro-organismos Nº %Staphylococcus sp coagulase negativo 506 40,8Pseudomonas aeruginosa 142 11,5Staphylococcus aureus 92 7,4Candida albicans 53 4,3Acinetobacter baumanni 51 4,1Klebsiella pneumoniae 39 3,1Enterococcus faecalis 36 2,9Escherichia coli 36 2,9Serratia marcescens 30 2,4Candida tropicalis 26 2,1Candida spp 22 1,8Candida parapsilosis 18 1,5Burcholderia cepacea 15 1,2Enterobacter cloacae 15 1,2Klebsiella oxytoca 14 1,1Bacilo Gram negativo 12 0,9Proteus mirabilis 10 0,8Klebsiella spp 10 0,8Outros 113 9,1

1240

Legenda: FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará


Tabela 2: Distribuição percentual de micro-organismos no período de 2005 a 2010 na Unidade de Terapia Intensiva da FSCMPa

NÚMERO DE CULTURAS POSITIVAS POR ANO

ANO 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total

Micro-organismo n % n % N % n % n % n % n %

Acinetobacter

baumanni

- - 4 3,1 7 4,9 9 4,1 16 5,0 15 4,4 51 4,1

BGN* 3 3,3 9 7,0 - - - - - - - - 12 0,9

Burkholderia

cepacia

- - - - 4 2,7 7 3,2 1 0,3 3 0,8 15 1,2

Candida albicans - - 7 5,5 7 4,8 13 5,9 18 5,6 8 2,3 53 4,2

Candida parapsi-

losis

- - - - 1 0,6 4 1,8 7 2,1 6 1,7 18 1,4

Candida tropicalis - - 1 0,7 3 2,0 4 1,8 7 2,1 11 3,2 26 2,1

Candida spp - - - - 5 3,4 1 0,4 5 1,5 11 3,2 22 1,7

Enterobacter

cloacae

7 7,6 1 0,7 2 1,3 - - - - 5 1,4 15 1,2

Enterococcus

faecalis

- - - - - - 5 2,3 14 4,3 17 4,9 36 2,9

Escherichia coli 4 4,3 11 8,6 13 9,0 - - - - 8 2,3 36 2,9

Klebsiella oxytoca 5 5,4 7 5,5 1 0,6 - - - - 1 0,2 14 1,1

Klebisiella spp 6 6,5 3 2,3 1 0,6 - - - - - - 10 0,8

Klebsiella pneu-

moniae

4 4,3 5 3,9 11 7,6 1 0,4 1 0,3 17 4,9 39 3,1

Proteus mirabilis - - 1 0,7 1 0,6 2 0,9 4 1,2 2 0,5 10 0,8

Pseudomonas

aeruginosa

18 19,6 25 19,6 22 15,2 29 13,3 26 8,1 22 6,4 142 11,4

Serratia marces-

cens

- - 1 0,7 5 3,4 1 0,4 3 0,9 20 5,8 30 2,4

Staphylococcus

aureus

13 14,1 11 8,6 6 4,1 24 11,0 26 8,1 12 3,5 92 7,4

SCN** 27 29,3 32 25,2 30 20,8 89 41,0 172 53,9 156 45,7 506 40,8

Outros*** 5 5,4 9 7,0 25 17,3 28 12,9 19 5,9 27 7,9 113 9,1

Total de culturas

positivas

92 127 144 217 319 341 1240

*BGN: Bacilo Gram negativo.

**SCN: Staphylococcus sp coagulase negativo.

***Outros: 31 espécies denominadas como “outros”, por apresentarem entre um e oito isolados durante todo o período estudado. FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará. Sinal convencional utilizado: - dado numérico igual a zero.


Tabela 3: Densidade de incidência de infecções relacionadas a saúde por P. aeruginosa no período de 2005 a 2010, na unidade de terapia intensiva da FSCMPa

ANO NºUTI %UTI NºUTI %UTI NºUTI %UTI p

ADULTO ADULTO PED PED NEO NEO

2005 13 2,2 3 16,7 2 3,2 0.0269

2006 8 20,8 8 53,7 9 14,4 0.4997

2007 10 27,9 4 33,8 8 12,5 0.1450

2008 19 77,2 1 7,5 9 13,1 0.1527

2009 14 38,5 5 44,2 7 6,0 0.2668

2010 15 42,6 5 40,9 2 2,1 0.2119

Legenda: NºUTI, Número na Unidade de tratamento intensiva. FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará. PED, pediátrica. NEO, neonatal

Tabela 4- Prevalência de P. aeruginosa nos diferentes espécimes clínicos período de 2005 a 2010 na unidade de terapia intensi-va da FSCMPa.

MATERIAL BIOLÓGICO Nº %

Sangue 45 31,7

Urina 37 26,1

Ponta de Cateter Vascular Central 27 19,0

Lavado Bronco Alveolar 20 14,1

Aspirado traqueal 8 5,6

Outros 5 3,5

Total 142 100,0

Tabela 5- Distribuição percentual de espécimes clínicos com isolamento de Pseudomonas aeruginosa, por Unidade de Terapia Intensivo no período de 2005 a 2010, na FSCMPa

MATERIAL BIOLÓGICO Adulto % Pediátrica % Neonatal %

Secreção Traqueal e LBA 22 28,5 4 14,3 3 8,1

Sangue 17 22,1 11 39,3 16 43,3

Urina 19 24,7 8 28,6 11 29.7

Ponta de Cateter Vascular Central 18 23,4 4 14,2 6 16,2

Outros 1 1,3 1 3,6 1 2,7

Total 77 100,0 28 100,0 37 100,0

Legenda: FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará, LBA: Lavado broncoalveolar


Tabela 6 – Perfil de resistência de P. aeruginosa no período de 2005 a 2010 nas Unidade de Tratamento Intensivo da Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará

ANTIMICROBIAOS NoS %S NoR %R No DE TESTADOS

Amicacina 53 38,4 85 61,6 138Gentamicina 11 10,6 93 89,4 104Imipenem 3 3,3 88 96,7 91Meropenem 3 12,5 21 87,5 24Cefepime 2 7,7 24 92,3 26Ceftazidima 111 92,5 9 7,5 120Ciprofloxacina 11 39,3 17 60,7 28Levofloxacina 0 0,0 20 100,0 20Aztreonam 21 29,2 51 70,8 72Piperacilina/tazobactam 37 34,9 69 65,1 106

NoS: número de casos sensíveis, %S: porcentagem de sensibilidade, NoR: número de casos resistentes, %R: porcentagem de resistência

DISCUSSÃO

O perfil de infecções da FSCMCPa faz referência ao cenário encontrado por outros autores que identificaram o Staphylococcus sp coagulase negativo como o micro-or-ganismo mais isolado nas infecções em UTI, sendo cons-tantemente relatado em bacteremias relacionadas ao cateter intravascular1,7. Esse fato chama a atenção aos cuidados em procedimentos de inserção de cateteres, uma vez que a própria pele é a fonte mais comum deste micro-organismo.

O segundo patógeno mais isolado foi a P. aerugi-nosa, a qual chamou a atenção por sua crescente resistência aos antimicrobianos.

A espécie P. aeruginosa pode ser encontrada na pele, em superfícies de bancadas, pias, respiradores, de-sinfetantes, nos alimentos e na água o que evidencia boa capacidade de adaptação dessa espécie ao ambiente.

Este patógeno apresena grande relevância clínica, principalmente quando encontrado em pacientes sondados, cateterizados, em uso de ventilação mecânica que são considerados fatores de risco para infecção por este agente.

A prevalência de infecção do trato respiratório foi maior na UTI adulto correspondendo ao da literatura, Os dados deste estudo mostram a maior prevalência de infec-ção de corrente sanguínea na UTI pediátrica e neonatal e como segunda ocorrência à infecção urinária em todas as unidades. 11, 12, 13, 14, 16,18.

Considera-se que as infecções do trato urinário estão no grupo das quatro infecções hospitalares mais frequentes, principalmente na população adulta. Cerca

de 70% a 88% dos casos diagnosticados em indivíduos internados em UTI ocorrem em pacientes submetidos ao cateterismo urinário de curta e longa duração 9, 15, 16, 17,19.

Nos hospitais brasileiros, a resistência em UTI é preocupante e alarmante, sendo que alguns estudos mul-ticentros como o SENTRY e MISTYC, têm demonstrado estes perfís de resistência nas infecções por P. aeruginosa.

O aumento da ocorrência de linhagens resistentes aos antimicrobianos é um problema que deve ser tra-balhado na prática clínica, justificando o perfil contínuo da resistência da P. aeruginosa nas instituições de saúde

11,13,18,20,21.

Há um número limitado de agentes antimicro-bianos com atividade contra a P. aeruginosa, incluindo penicilinas antipseudomonas, cefalosporinas, carbapenens, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Tal resistência é um problema clínico crescente e reconhecido pelos serviços de saúde 6,9. Este micro-organismo apresenta uma particular propensão para o desenvolvimento de resistência e esta situação está associada ao aumento da taxa de mortalidade, morbidade e dos custos do tratamento3, 6,10.

A resistência bacteriana é considerada, aos efeitos dos agentes antimicrobianos, um fenômeno natural que se pode verificar espontaneamente. Observa-se que há grandes variações do tipo de resistência que ocorre e a frequência com que acontece.

Essa resistência não deixa de ser consequência do uso indevido destes medicamentos, que devem ser utiliza-dos de acordo com as recomendações descritas no rótulo,


como a escolha do produto adequado, a administração no tempo certo e na dose correta 4,14,21.

Há também uma constante discussão a respeito do uso de fármacos nos alimentos de animais com finalidade de engorda, o que contribui para a resistência bacteriana4.

Esses são aspectos importantes que devem ser revistos, de modo a promover ações que incentivem a população ao uso controlado destes medicamentos e esta realidade deverá ser mudada com as ações educativas dos profissionais para a prescrição e dispensação dos antimi-crobianos, além da orientação para a população sobre a sua utilidade4, 8,21.

De qualquer modo, para a efetiva vigilância e monitoramento destas ações, ressaltamos o fato de se considerar as notificações de infecções hospitalares como critério de investigação e identificação completa do pató-geno envolvido.

As informações obtidas a partir deste estudo são necessárias para orientar a terapia empírica no tratamento de infecções humanas, assim como na prevenção e controle dessas patologias causadas por estes micro-organismos.

CONCLUSÕES

A prevalência dos agentes descritos da microbiota do hospital mostrou-se composta por 49 micro-orga-nismos, sendo o Staphylococcus sp coagulase negati-vo, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Acinetobacter baumanni e Klebsiella pneumoniae os mais predominantes

A ocorrência de infecções por P. aeruginosa foi maior na UTI adulto, embora a mesma tenha sido encon-trada em isolados na UTI neonatal e pediátrica.

Na distribuição geral, a infecção de corrente sanguinea foi a mais frequente, seguida da infecção do trato urinário, dado estatisticamente significativo para o período analisado.

A análise separada por UTI evidenciou a infecção respiratória como predominante na UTI adulto e a infecção de corrente sanguinea predominante nas UTI pediátrica e neonatal.

A P. aeruginosa apresentou elevada resistência aos antibióticos tradicionais, gerando preocupação com a falên-cia terapêutica relacionada ao uso desses medicamentos.

Os resultados obtidos neste trabalho destacam a importância de estudos epidemiológicos contínuos de-tecção de alteração na microbiota local, com a finalidade de se evitar a instalação de surtos e expressão de novos mecanismos de resistência bacteriana às drogas.

AGRADECIMENTOS

Às equipes da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, do Arquivo Médico, Estatística e do Labora-tório de Microbiologia da Fundação Santa Casa de Mise-ricórdia do Pará.

APOIO FINANCEIRO

PIBIC/CNPq/UEPA/2011.

SUMMARY

PREVALENCE OF MICROBIAL AGENTS AND SENSITIVITY Pseudomonas aeruginosa

Eliseth Costa Oliveira de MATOS, Núbia dos Santos MODESTO, Wana Lailan Oliveira da COSTA, Irna Carla do Rosário Souza CARNEIRO e karla Valéria Batista LIMA

Objective: to describe the occurrence of microbial agents and evaluate the sensitivity of Pseudomonas aeruginosa from patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) of sentinel hospital in Belém (Pará), on the period 2005-2010. Methods: retrospective and quantitative approach - with descriptive data from the query of patient records, the files of the hospital infection control committee. Results: among the isolated microorganisms got 40,8% of coagulase-negative staphylococci, 11,4% of P. aeruginosa 7,4% of Staphylococcus aureus. The occurrence of P. aeruginosa infections was


higher in the adult ICU. The respiratory infection was predominant in the adult ICU and bloodstream infection prevalent in pediatric and neonatal ICU. Conclusions: 49 groups of microorganisms were found in the population studied, coagu-lase negative Staphylococcus spp, P. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans, A. baumannii and Klebsiella pneumoniae the most prevalent. P. aeruginosa was highly resistant to traditional antibiotics. The results of this study highlight the importance of ongoing epidemiological studies in order to avoid the installation of outbreaks . KEYWORDS: Pseudomonas aeruginosa; intensive care unit ; nosocomial infection.

REFERÊNCIAS

1 Filho VCB, Reschke CR, Hörner R. Perfil epidemiologico das infecções hospitalares na Unidade de terapia intensiva infantil do Hospital de Caridade e Beneficencia de Cachoeira do Sul, RS, Brasil. Revista Brasileira de Analises Clínicas. 38(4): 267-270, 2006

2 Cordeiro EJVP, Silva JR VV, Lopes ACS, Veras DL, Leite LE, Maciel MAV. Epidemiologic analysis of clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa from an university hospital. Revista Brasilira de Terapia Intensiva. 21(4): 384-390, 2009

3 Figueiredo EAP, Ramos H, Maciel MAV, Vilar MCM, Loureiro NG, Pereira RG. P. aeruginosa: Frequência de Resistência a Múltiplos Fármacos e Resistência Cruzada entre Antimicrobianos no Recife/PE. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 19(4): 421-427, 2007

4 Tavares W. Bactérias gram-positivas problemas: resistência do estafilococo, do enterococo e do pneumococo aos antimicrobianos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 33(3): 281-301, 2000.

5 Ferreira E, Peres LER. Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde. Revista Panamericana de Infectologia. 12(2): 44-50,2010

6 Gales AC, Jones RN, Turnidge J, Rennie R, Ramphal R. Characterization of Pseudomonas aeruginosa Isolates: Occurrence Rates, Antimicrobial Susceptibility Patterns, and Molecular Typing in the Global SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997–1999. Clinical Infectious Diseases, (Suppl 2): 32, 2001

7. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA. Higienização das mãos em serviços de saúde. 2004.

8. Figueiredo-Mendes CM, Sinto S, Mello SJL, Cardoso-Leão S, Oplustil CP, Turner P. Pseudomonas aruginosa clonal disse-mination in Brazilian intensive care units. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica. 23(7): 402-405, 2005.

9. Júnior J, David CD, Hatum R, Souza PCSP; Japiassú A; Pinheiro CTS et al. Grupo de Estudo de Sepse do Fundo AMIB, Ronir Raggio Luiz. Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de Terapia Intensivas Brasileiras. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 18 (1): 9-17,2006

10. Juncal VR, Neto LAB, Camelier AA, Messeder OHC, Farias AMC. Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador-Bahia. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 37(1):85-92,2011

11. Kiffer C, Hsiung A, Oplustil C, Sampaio J, Sakagami E, Turner P et al; MYSTIC Brazil Group. Antimicrobial susceptibility of Gram-negative bacteria in Brazilian hospitals: The MYSTIC Program Brazil 2003. Brazilian Journal Infectious Diseases. 9(3): 216-24, 2005

12. Martins F, Teixeira T, Lopes V, Costa C, Ramos H. Avaliação do perfil de susceptibilidade estirpes de Pseudomonas aeru-ginosa isoladas no serviço de Microbiologia do Hospital Geral de Santo António, EPE num período de 3 anos (2004-2006). Revista Portuguesa Saúde Pública. 26(2): 69-76, 2008.

13. Mendes C, Turner PJ. Unit differences in pathogen occurrence among European MYSTIC Program (1997-2000). Diagnostic Microbiology and Infectious Diseases. 41: 191-6,2001.

14. Obritsch MD, Fish DN, Maclaren R, Jung R. National Surveillance of Antimicrobial Resistance in Pseudomonas aeruginosa Isolates Obtained from Intensive Care Unit Patients from 1993 to 2002. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 48(12): 4606–4610, 2004.


15. Aguiar, E. História natural da sepse. Brasília Med. 47(1): 69-76, 2010

16. Alves LNS, Oliveira CR, Silva LAP, Gervásio SMD, Alves SR, SgaviolI GM. Hemoculturas: estudo da prevalência dos microrganismos e o perfil de sensibilidade dos antibióticos utilizados em Unidade de Terapia Intensiva. Journal of the Health Sciences Institute. 30(1): 44-7,2012

17. Angus DC; Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Critical Care Medicine. 29(Suppl7): S109-S116, 2001.

18. Esen S, Leblebicioglu H. Prevalence of nosocomial infections at intensive care units in Turkey: a multicentre 1-day piont prevalence study, Scandinavian Journal Infectious Diseases Stockolm. 6(2): 144-8,2004.

19. Martins P. Epidemiologia das Infecções em Centro de Terapia Intensiva de adulto (2006). 78p. (Dissertação) Faculdade de Medicina. Belo Horizonte (MG): Universidade de Minas Gerais, 2006.

20. Knobel E. Terapia intensiva: infectologia e oxigenoterapia hiberbárica. 1ª ed, São Paulo, Ed. Atheneu. 2003; 265 pp. CDD-616-028.

21. Moura MEB, Campelo SMA, Brito FCP, Batista OMA, Araújo TME, Oliveira ADS. Infecção hospitalar: estudo de prevalência em um hospital público de ensino. Rev Bras de Enferm, Brasília. 60(4): 416-2,2007.

Endereço para correspondência: karla Valéria Batista Lima ou Eliseth Costa Oliveira de Matos. Universidade do Estado do Pará. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Travessa Perebebuí, 2623. Bairro: Marco. CEP. 66083-640. Telefone/ FAX: 55 91 3277-2626e-mail: [email protected], [email protected]



ARTIGO ORIGINAL

1 Trabalho realizado no Centro Saúde Escola do Marco e na Clínica Pediátrica do Pará. Belém. Pará. Brasil2 Graduandas do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA).3 Médica especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital Ophir Loyola, Belém, Pará.4 Médica especialista em Saúde Pública pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).5 Médica Dermatologista, doutoranda em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários pela UFPA.

CONHECIMENTOS E HÁBITOS DA FOTOPROTEÇÃO INFANTIL1

PROFILE AND EVALUATION OF kNOWLEDGE AND PHOTOPROTECTION CHILD HABITS

Camila dos Santos SÁ2, Raísa Elena Tavares PINHEIRO2, Ângela Cristina Ribeiro GUIMARÃES3, Maria Suely Bezerra FER-NANDES4 e Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS5

RESUMO

Objetivo: descrever o perfil socioeconômico e avaliar a prática da fotoproteção em crianças, a partir dos conhecimentos de seus responsáveis, comparando dois centros de atendimento pediátrico de Belém-PA, um público e outro particular. Método: estudo transversal com responsáveis de crianças de seis meses a doze anos de idade, no qual foram aplicados questionários com perguntas sobre dados socioeconômicos, conhecimentos sobre fotoproteção e hábitos de fotopro-teção da criança. Foram utilizados os testes qui-quadrado e G com correção de Williams, sendo significante p<0,05. Resultados: das 191 crianças pesquisadas, foram 58,1% da instituição pública, onde prevaleceram, além das crianças faiodermas (40,3%), os responsáveis com escolaridade média (33,5%) e renda de 1 a 3 salários mínimos mensais (44,5%). Pais e/ou responsáveis que consideraram ser menos necessário o uso do protetor solar também prevaleceram no centro público (42,4%), bem como aqueles que foram informados pela primeira vez sobre o assunto por veículos de comunicação (22,5%). Ainda, foi observada maior frequência do uso do filtro solar no centro particular (19,9%), acrescida pela maior negligência de seu uso (34%) e aplicação de fator de proteção solar minimamente eficaz (21,5%) na instituição pública. Conclusão: não houve diferença estatística significativa entre os centros em conhecimentos so-bre fotoproteção, entretanto, observou-se desigualdade na aplicação desses conceitos, possivelmente influenciada pela menor escolaridade e renda dos pais da instituição pública.

DESCRITORES: perfil de saúde; avaliação em saúde; raios ultravioleta; agentes protetores; criança.

INTRODUÇÃO

A radiação ultravioleta (RUV), presente na luz do sol, é indispensável para o organismo humano, pois aumenta o sentimento geral de bem-estar, estimula a circulação san-guínea e atua na produção de vitamina D. Esta, por sua vez, induz maior absorção de cálcio e fósforo dos alimentos e

desempenha importante função no desenvolvimento do es-queleto, sistema imune e formação de células sanguíneas1.

Porém, são comprovados os efeitos deletérios da ex-posição excessiva dos raios ultravioleta sobre a pele, provo-cando desde intensas queimaduras, fotoalergias, melasmas e envelhecimento precoce cutâneo, até o câncer de pele2.


Consoante a Organização Mundial da Saúde - OMS/WHO3, no Brasil, houve uma morte atribuída à RUV, bem como trinta e sete DALYs (Disability-Adusted Life Years) - representativamente, anos de inabilidade e/ou morbidade associados - por 100 mil habitantes, no ano de 2002. Tais coeficientes encontram-se abaixo dos observados nos Es-tados Unidos da América, de três mortes e de trinta e nove DALYs para o mesmo número de habitantes em 2002.

Ainda, o efeito de maior risco para a saúde humana geralmente surge em longo prazo, o câncer de pele. De-finido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia4 (SBD) como crescimento anormal e descontrolado das células da pele, o câncer cutâneo tem a exposição ao sol como sua principal causa. A radiação ultravioleta é um reconhecido carcinógeno de efeito cumulativo5, que pode causar neo-plasias cutâneas muitos anos após períodos de excessiva exposição ao sol4.

Existem dois grupos distintos de câncer de pele: o não melanoma, mais frequente e menos agressivo, e o melanoma, mais agressivo, porém menos frequente. O câncer cutâneo não melanoma (CCNM) figura como o tumor mais incidente no Brasil em ambos os sexos. Em 2012, foram estimados 62.680 casos novos em homens e 71.490 em mulheres, correspondendo a um risco estimado de 65 casos novos para cada 100 mil homens e 71 para o mesmo número de mulheres. Quanto ao melanoma, este possui letalidade elevada, porém sua incidência é baixa (3.170 casos novos em homens e 3.060 em mulheres)6.

De acordo com a SBD7, dados da Campanha Nacio-nal de Prevenção ao Câncer de Pele de 2012, mostraram que, de 201 pacientes avaliados no município de Belém, 11,94% foram diagnosticado com câncer de pele e 89,05% não faziam uso de fotoprotetores.

Cerca de 50% do total da radiação ultravioleta recebi-da em toda a vida ocorre nos primeiros 18 anos8. Crianças e adolescentes se expõem ao sol por quase 3 horas diárias, representando aproximadamente o triplo da dose anual recebida por um adulto. Somam-se a isso as peculiaridades da pele infantil, caracterizada pela epiderme mais delgada, barreira cutânea imatura e limitada produção de melanina, o que a torna mais vulnerável à RUV, com maior propensão ao dano actínico agudo e crônico9.

É fundamental a proteção das crianças dos efeitos nocivos do sol. Fotoproteção é um conjunto de medidas destinadas a reduzir os efeitos danosos da radiação solar sobre a pele10. São consideradas medidas fotoprotetoras:

roupas, guarda-sóis, óculos escuros, sombras, ações educa-tivas (fotoeducação) e fotoprotetores tópicos, sendo estes considerados os mais eficientes recursos11.

Os primeiros relatos sobre uso de filtros solares tó-picos datam do início do século XX, nos Estados Unidos. Porém, somente a partir da década de 1980 surgiram estu-dos científicos sobre o benefício do uso desses protetores na prevenção do dano actínico crônico, particularmente na fotocarcinogênese. Foi demonstrado que a incidência do CCNM ao longo da vida poderia ser reduzida em 78% com uso de filtros solares com fator de proteção solar (FPS) acima de 15 durante os primeiros 18 anos de vida12.

Portanto, ao se entender que criar o hábito fotoprote-tor na criança depende essencialmente dos conhecimentos e práticas repassados pelos seus cuidadores, este trabalho teve como objetivo descrever o perfil socioeconômico e avaliar a prática da fotoproteção em crianças, a partir dos conhecimentos de seus responsáveis, comparando dois centros de atendimento pediátrico de Belém-PA, um público e outro particular.

OBJETIVO

Descrever o perfil socioeconômico e avaliar a prática da fotoproteção em crianças, a partir dos conheci-mentos de seus responsáveis, comparando dois centros de atendimento pediátrico de Belém-PA, um público e outro particular.

MÉTODO

Estudo transversal, observacional analítico, estatístico comparativo e de perfil populacional, realizado após apro-vação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará.

Os sujeitos incluídos na pesquisa foram responsáveis de crianças na faixa etária de seis meses a 12 anos de idade, as quais estavam presentes nas instituições Centro Saúde Escola do Marco (pública) ou Clínica Pediátrica do Pará (privada) para atendimento médico ambulatorial. Os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Considerando-se as duas instituições, foi utilizado para o cálculo do tamanho da amostra o número de crian-ças atendidas mensalmente: média de 1.000 na pública e 700 na particular. Feito o cálculo da amostragem aleatória simples, com margem de erro de 5%, chegou-se ao tamanho


amostral necessário de aproximadamente 324 crianças. Posteriormente, a amostragem estratificada proporcional indicou que 58,65% da amostra deveriam consistir de crianças da instituição pública e 41,35% da privada.

O questionário foi elaborado pelas autoras, constando de perguntas objetivas sobre dados gerais da criança e do responsável, conhecimentos sobre fotoproteção e hábitos de fotoproteção da criança13, 14, 15, 16, 17.

Com a resolução do primeiro grupo de questões, foi possível traçar um perfil social das crianças participantes, através de dados referentes à idade, sexo e tipo de pele. No segundo grupo, foi delineado um perfil socioeconômico dos responsáveis das crianças envolvidas no estudo, através de dados relativos ao grau de parentesco, grau de escolaridade e renda familiar destes. Com o terceiro grupo, foi avaliado o grau de conhecimento dos responsáveis sobre fotopro-teção. No quarto grupo, foram conhecidas as práticas de fotoproteção às quais as crianças eram submetidas.

O processo de aplicação dos questionários ocorreu de janeiro a abril de 2013, obtendo-se, neste período, amos-

tragem real de 191 crianças, 111 (58,1%) da instituição pública e 80 (41,9%) da privada.

Os dados coletados foram inseridos no programa BioEstat 5.0, com suporte de gerenciamento do banco de dados do software Microsoft Office Excel 2010. De acordo com a natureza das variáveis, foram aplicadas as análises descritiva e inferencial do tipo quantitativa, sendo informado o nível de decisão para rejeição da hipótese nula (erro alfa de 0,05).

Os testes de significância estatística foram baseados na distribuição dos dados segundo a amostra, a variável e o tipo de dado, de modo que, para os dados categóri-cos, utilizaram-se testes do tipo prova de aderência: não paramétrico do Qui-Quadrado e teste G com correção de Williams; e foi fixado em 5% (p < 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade.

Finalmente, para a confecção e formatação de tabelas, gráficos e texto, utilizou-se o software Microsoft Office Word 2010.

RESULTADOS


DISCUSSÃO

O CCNM é a neoplasia mais frequente no Brasil18. Paradoxalmente, em grande parte dos casos, mostra-se passível de prevenção19, haja vista os principais fatores de risco para a sua gênese já estarem bem definidos, incluindo fatores genéticos, história familiar de câncer

de pele e exposição inadequada à radiação ultravioleta20, destacando-se esta última pelo seu indiscutível potencial em ações preventivas.

Diversos estudos vêm valorizando a necessidade de abrangência do público a que se destina o repasse de in-formações de caráter preventivo, com atenção redobrada à


infância, período de imaturidade dos mecanismos cutâneos de proteção aos raios ultravioleta21.

Nesta pesquisa, quanto à distribuição segundo o tipo de instituição, houve significância estatística referente à de cunho público, com diferença justificada pela sua grande atuação diária em atendimento em saúde, até mesmo por ser um Centro Saúde Escola.

Como dado geral da criança, foi observada distri-buição estatística significativamente diferente no tipo de pele, entre os dois centros pesquisados. A maior parte das crianças se enquadrou na categoria “faioderma”, em ambos os locais, havendo predomínio percentual na instituição pública, em relação ao total nesta caracterização. Em contrapartida, mais da metade dos menores enquadrados como “leucoderma” corresponde ao centro particular, bem como todos os considerados “melanoderma” correspondem à instituição pública.

No Brasil, em função da miscigenação marcan-te, encontra-se, comumente, importante proporção de faiodermas, como foi observado neste estudo. No entanto, também chama a atenção, aqui, o achado de distribuição em polos díspares entre os leucodermas e os melanodermas, o que remete a uma condição social dicotômica histórica em virtude das diferenças de cor.

Nos dados gerais do responsável, foi constatada proporção estatística significativamente distinta na esco-laridade concluída e na renda familiar entre as instituições avaliadas.

Quanto à escolaridade, houve prevalência de pessoas com nível médio em ambos os centros, mas com maior percentual referente à instituição pública, considerando-se o total de indivíduos nesta caracterização. De outra forma, foi verificada distribuição majoritária dos pesquisados com ensino superior no centro particular, bem como a daqueles com ensino infantil ou fundamental no centro público.

Foi aferido, também, predomínio de sujeitos pes-quisados com renda entre um a três salários mínimos em ambos os centros; porém, no centro público, a distribuição foi cerca do dobro da encontrada no centro privado, ao se considerar o total de indivíduos neste intervalo. Além disso, todos os enquadrados na categoria “menos de um salário” correspondem à instituição pública, assim como aqueles distribuídos entre os intervalos “de 4 a 6”, “de 7 a 9” e “10 ou mais” salários foram predominando e aumen-tando, percentualmente e nesta ordem, no centro privado.

Para Silva e Botelho16, muitas vezes a renda familiar

se relaciona à escolaridade. No presente trabalho, esta associação pode, de fato, ter contribuído para as particu-larizações identificadas na prática da fotoproteção infantil entre os dois centros; entretanto, de modo geral, não parece ter tido repercussão tão significativa na aquisição de conhecimentos acerca do assunto, comparativamente.

Acerca dos fatores contribuintes ao desenvolvimento do câncer de pele, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois centros avaliados. Todavia, vale comentar que, embora grande parte dos pesquisados tenha referido “fatores ambientais, independente da idade”, nos dois centros - em proporção relativamente similar entre as instituições, ao se considerar o total de indivíduos nesta categoria -, foi encontrado, no centro público, per-centual representativo dentre os que alegaram “apenas a predisposição genética”, assim como a totalidade dos que afirmaram “não sei”.

Tal situação permite a confirmação de que algumas pessoas ainda acreditam na predisposição genética como único fator de risco às neoplasias cutâneas, elencando-se o tipo de pele, história familiar de câncer cutâneo e presença de lesões pré-cancerígenas. Ainda, preocupante é o fato de existirem aqueles que não têm noção alguma acerca destes fatores. Todos estes indivíduos estão mais sujeitos, então, à exposição solar inadequada.

Em relação a quando se deve utilizar o protetor solar, as pessoas inquiridas, nas duas instituições, não apresen-taram o mesmo entendimento sobre o assunto, havendo diferença estatisticamente significativa. A maioria dos participantes optou pela alternativa “apenas durante o dia, o ano todo”, em ambos os locais, com proporção maior no centro público, considerando-se o total de indivíduos nesta categoria. Contudo, foi encontrado percentual importante, no centro privado, dentre aqueles que informaram a opção “qualquer hora, inclusive à noite”, assim como na insti-tuição pública, agora dentre os que acreditam em “apenas durante o dia, no verão”.

Algumas fontes artificiais são, reconhecidamente, emissoras de radiação ultravioleta, como lâmpadas fluo-rescentes, dicroicas, mercuriais, telas de vídeo, clarões e faíscas de soldas22.

A mudança neste entendimento mostra-se, de certa forma, ainda incipiente, a ponto de 1 participante da ins-tituição particular representar a totalidade daqueles que indicaram a opção “não sei”, denotando a dúvida ainda existente quanto ao assunto. De outra forma, no que diz


respeito ao centro público, questiona-se sua atuação em prevenção, estendida aqui ao grupo pediátrico, à evidência de algumas pessoas acreditarem que a proteção solar deve ocorrer somente nos dias de veraneio.

Ao questionamento de onde o responsável ouviu falar pela primeira vez sobre proteger a criança do sol, consta-tou-se percentual resposta diferente, estatisticamente, entre as instituições, isto é, as pessoas não apresentaram o mesmo posicionamento para esta questão nos locais avaliados. De tal forma, obteve-se a maior parte dos pesquisados refe-rindo “em veículos de comunicação”, em ambos os locais, com proporção maior no centro público, considerando-se o total de indivíduos nesta categoria.

Ademais, foi verificado predomínio do centro pú-blico, dentre os que afirmaram “em campanhas nas ruas ou postos de saúde” - em mais que o dobro da instituição particular - e dentre os que indicaram “desconhecia o as-sunto”, representando, neste último caso, a totalidade dos incluídos nesta categoria.

Verifica-se, aqui, a potencial difusão de conhecimen-tos por meio de campanhas, ainda passíveis de ampliação - no tempo em se apresentam, no espaço em que se realizam, no público a que se dirigem, no enfoque a que se propõem -, a fim de se conscientizar a população e de se modificar a realidade de desconhecimento acerca do assunto.

Quanto à frequência de aplicação do protetor solar na criança, foi encontrada percentual resposta diferente, estatisticamente, entre as instituições, isto é, as pessoas participantes não apresentaram o mesmo posicionamento a este questionamento nos locais avaliados. A maior parte dos entrevistados referiu “sempre em lazer ao ar livre”, particularmente na instituição privada, que apresentou, mesmo assim, participação percentual relativamente pró-xima em relação ao centro público, ao se considerar o total de indivíduos nesta categoria. Ainda, houve predomínio da instituição pública dentre os que afirmaram “somente nas férias de verão”, bem como deste mesmo local - com participação em cerca do triplo do centro particular - dentre os que informaram “nunca apliquei na criança”.

Dessa forma, parte das crianças sob os cuidados dos responsáveis pesquisados, sobretudo no centro público, encontra-se sob maior risco de exposição solar inapropria-da, tendendo-se a originar hábitos nocivos, muitas vezes, mantidos na vida adulta.

Quanto ao que mais dificulta a aplicação diária do protetor solar na criança, foi encontrada proporção di-

ferente, estatisticamente, entre as instituições, isto é, os participantes não apresentaram o mesmo posicionamento a este questionamento nos locais avaliados. Assim, o fator “esquecimento” mostrou-se preponderante, em ambos os locais, que apresentaram contribuição percentual relati-vamente próxima, ao se considerar o total de indivíduos nesta categoria. De outro modo, foi observada distribuição majoritária da instituição pública, dentre os que responsa-bilizaram o “preço elevado do produto”.

Para Polonini, Raposo e Brandão23, os órgãos competentes deveriam zelar pela profilaxia do câncer de pele. Contudo, no âmbito da Atenção Primária, o acesso a protetores solares não existe, o que fere a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080), destinada a salvaguardar o direito de todo cidadão a medidas que previnam e promovam a saúde, estas devendo ser garantidas pelo Estado.

A respeito do FPS usualmente utilizado na criança, foi verificada percentual resposta diferente, estatisticamente, entre as instituições, isto é, as pessoas não apresentaram o mesmo posicionamento a este questionamento nos locais estudados. A maior parte dos inquiridos informou fazer uso de produtos com fator “entre 15 e 30”, particularmen-te na instituição pública, a qual apresentou participação percentual pouco maior que o dobro da encontrada no centro particular, ao se considerar o total de indivíduos nesta categoria.

Além disso, houve contribuição expressiva do centro público, dentre aqueles que indicaram o uso de fator “até 15” e também dentre os que optaram por “nunca usei na criança”. Ao contrário, foi observada a majoritariedade da instituição particular, ao se considerar aqueles que afirma-ram o uso de fator “entre 30 e 60” e os que alegaram utili-zação de FPS “acima de 60”, representando, neste último caso, a totalidade dos incluídos nesta categoria.

A partir destes achados, visualiza-se que alguns dos menores, sobretudo do centro público, estão fazendo uso de FPS de valor abaixo do padrão minimamente eficaz ou mesmo nunca utilizaram FPS e, portanto, o filtro solar. Cha-ma a atenção o posicionamento de alguns participantes, ao admitirem que, na realidade, qualquer justificativa para tais achados - especialmente a do esquecimento - teria como motivo-base o fato de não enxergarem a necessidade de uso sistemático do protetor solar na criança, permitindo-se infe-rir que muitos ainda não estão plenamente conscientizados da importância profilática contida na fotoproteção infantil diária, para qualquer criança a partir dos 6 meses de idade.


Conforme Bardini, Lourenço e Fissmer24, a radiação ultravioleta é considerada um carcinógeno completo, ao iniciar o processo de malignização por meio de mutações no DNA e ao promover o desenvolvimento neoplásico por processo inflamatório inerente à exposição ultravioleta cumulativa.

A valorização dos hábitos de proteção solar em crian-ças mostra-se incipiente, o que se confirma pelos poucos estudos acerca do assunto no Brasil25.

É perceptível que ainda há desconhecimento da po-pulação sobre o tema, além da falsa impressão de que a fotoproteção infantil é desnecessária.

Importa o reforço de que o diagnóstico de câncer de pele em idade avançada remete, quase sempre, a um passado de descaso em termos de fotoproteção.

De tal maneira, Bardini, Lourenço e Fissmer24 ex-plicam que prevenção primária inclui orientação quanto à associação entre o sol e o câncer da pele, reforçando-se medidas básicas de aplicação de protetor solar, de utiliza-ção associada dos agentes físicos, de limitação do tempo de exposição ao sol e de cuidados com as fontes artificiais de radiação ultravioleta.

A prevenção primária, em nível de Atenção Básica, pode ser considerada primeira linha preventiva, fazendo-se necessário o incremento de campanhas, de veiculações na mídia e de explanações por parte de especialistas, assim

como o direcionamento a crianças - como público-alvo -, independente de época do ano específica.

Soma-se a indispensável garantia de acesso às me-didas básicas de fotoproteção, já que os filtros solares são produtos de alto custo, não fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)25 e, ainda, classificados como produtos cosméticos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)23, o que dificulta a intenção maior de que a fotoproteção faça parte do dia-a-dia populacional.

CONCLUSÃO

Novos caminhos podem contribuir para a maior di-fusão dos protetores solares, que podem ser extraídos de espécies vegetais brasileiras23, o que responderia, também, ao fomento da economia no país, se respeitada a primazia do acesso.

Por fim, cabe destaque ao papel irrevogável de pro-fissionais, especialmente da área da saúde, na educação correta sobre hábitos de fotoproteção que, para Schalka21, se adequada desde a infância, torna-se referência para o in-divíduo por toda a vida. Assim também cabe aos pais criar e sustentar o hábito fotoprotetor nos filhos, contribuindo para evitar que estes, quando adultos, adoeçam por males cutâneos relativos ao sol, que poderiam ter sido prevenidos desde a infância.

SUMMARY

PROFILE AND EVALUATION OF kNOWLEDGE AND PHOTOPROTECTION CHILD HABITS

Camila dos Santos SÁ, Raísa Elena Tavares PINHEIRO, Ângela Cristina Ribeiro GUIMARÃES, Maria Suely Bezer-ra FERNANDES e Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS

Objective: to describe the socioeconomic profile and evaluate the photoprotection practice in children, based on the knowledge of their parents, comparing two pediatric care centers from Belem-PA, one public and other private. Method: cross-sectional study with guardians of children of six months to twelve years old, in which questionnaires were ap-plied with questions about socioeconomic data, knowledge about sunscreen and photoprotection habits of the child. It were used the chi-square and G with Williams’ correction tests, being significant p<0.05. Results: of the 191 children surveyed, 58.1% were of the public institution, where prevailed, besides brown-skin children (40.3%), the parents in mean educational level and income 1-3 minimum wages (44.5%). Parents and/or guardians who considered it be less necessary to use sunscreen also prevailed at the public center (42.4%), as well as those who were informed of the subject for the first time by communication vehicles (22.5%). Still, it was observed higher frequency the use of sunscreen in


particular center (19.9%), increased by greatest neglect of its use (34%) and application sun protection factor minimally effective (21.5%) in the public institution. Conclusion: there was no significant statistical difference between the centers in knowledge of photoprotection, however, there was inequality in the application of these concepts, possibly influenced by lower educational and income of parents of public institution.

Key-words: health profile; health evaluation; ultraviolet rays; protective agents; child.

REFERÊNCIAS

1. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Ultraviolet radiation and the INTERSUN programme: The known health ef-fects of UV. 2012. Disponível em: <http://www.who.int/uv/faq/uvhealtfac/en/index1.html>. Acesso em: 13 de agosto de 2012.

2. Piazza FCP, Miranda MES. Avaliação do conhecimento dos hábitos de exposição e de proteção solar dos adolescentes do Colégio de Aplicação Univali de Balneário Camboriú (SC). [TCC - Graduação em Tecnologia em Cosmetologia e Estética]. Balneário Camboriú (SC): Universidade do Vale do Itajaí; 2007.

3. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. UV radiation: burden of disease by country. 2003. Disponível em: <http://apps.who.int/gho/data/node.main.165?lang=em>. Acesso em: 28 de agosto de 2013.

4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA - SBD. Câncer de Pele. 2012. Disponível em: <http://www.sbd.org.br/doenca/cancerpele.aspx>. Acesso em: 14 de agosto de 2012.

5. Hora C, Guimarães PB, Martins S, Batista CVC, Siqueira R. Avaliação do conhecimento quanto à prevenção do câncer da pele e sua relação com exposição solar em frequentadores de academia de ginástica, em Recife. An. Bras. Dermatol. 2003; 78(6): 693-701. Apud Silva, LR; Botelho, ACF. Proteção solar para crianças: estudo preliminar sobre conhecimentos e atitudes dos pais. Revista Ciência & Saúde. 2011; 4(1): 2-6.

6. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER - INCA. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. 118 p.

7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA - SBD. Campanha Nacional de Prevenção contra o Câncer de Pele – 2012: relatórios. 2013. Disponível em: <http://sbd.tempsite.ws/capele/gestao/relatorios_lista.asp?cidade=BELEM&Submit3=Fil-trar&campanha=7>. Acesso em: 28 de agosto de 2013.

8. Godar E, Urbach F, Gasparro F. UV Doses of Young Adults. Photochemistry and Photobiology. 2003; 77: 453-7. Apud Schalka, S. Fotoproteção na infância – in. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2010. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/pai-nel-JJ-Fasciculo-4.pdf>. Acesso em: 14 de agosto de 2012.

9. Wesson KM, Silverberg NB. Sun protection education in the United States: What we know and what needs to be taught. Cutis. 2003; 71: 71-7. Apud Schalka, S. Fotoproteção na infância – in. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2010. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo-4.pdf>. Acesso em: 14 de agosto de 2012.

10. Schalka S. Influência da quantidade aplicada de protetores solares no fator de proteção solar (FPS): avaliação de dois protetores solares com os mesmos ingredientes em diferentes concentrações. [Dissertação - Mestrado em Medicina]. São Paulo: Univer-sidade de São Paulo – Faculdade de Medicina; 2009.

11. Kullavanijya P, Lim HW. Photoprotection. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 937-58. Apud Schalka, S. Fotoproteção na infância – in. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2010. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo-4.pdf>. Acesso em: 14 de agosto de 2012.

12. Stern RS, Weinstein MC, Baker SG. Risk reduction for nonmelanoma skin cancer with childhood sunscreen use. Arch Der-matol. 1986; 122: 537-45. Apud Criado, PR; Melo, JN; Oliveira, ZNP. Fotoproteção tópica na infância e na adolescência. Jorn. Pediat. 2012; 88(3): 203-10.

13. Castilho SD, Rached CR. Hábitos de exposição de lactentes ao sol. Rev. Ciênc. Méd. 2010; 19(supl. 1)(6): 43-52.

14. Lucena EES. Prevalência e fatores associados a lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praias. [Dissertação - Mestrado em Odontologia]. Rio Grande do Norte: Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Pro-grama de pós-graduação em Odontologia; 2011.


15. Marques DR, Duarte MC. A radiação solar e protectores solares: conhecimentos e práticas de alunos portugueses do 9º e 11º anos de escolaridade. Revista Electrónica de Enseñanza de las Ciencias. 2008; 7(3): 722-45.

16. Silva LR, Botelho ACF. Proteção solar para crianças: estudo preliminar sobre conhecimentos e atitudes dos pais. Revista Ciência & Saúde. 2011; 4(1): 2-6.

17. Bisinella V, Simões NDP. Avaliação dos hábitos de exposição solar dos estudantes de uma cidade situada no interior do estado do Paraná. Rev. Bras. Terap. e Saúde. 2010; 1(1): 37-50.

18. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER - INCA. Tipos de câncer. 2012. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/>. Acesso em: 01 de agosto de 2012.

19. Almeida AMPT, Nai GA. Câncer de pele e sua associação com dano solar. RBM Especial Dermatologia. 2010; 67: 16-21.

20. Castilho IG, Sousa MAA, Leite RMS. Fotoexposição e fatores de risco para câncer da pele: uma avaliação de hábitos e conhe-cimentos entre estudantes universitários. An Bras Dermatol. 2010; 85(2): 173-8.

21. Schalka S. Fotoproteção na infância – in. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2010. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo-4.pdf>. Acesso em: 12 de julho de 2012.

22. Oliveira RCS, José NK. Comparação do desempenho e comodidade visual entre lentes fotossensíveis e incolores. Arq Bras Oftalmol. 2004; 67(3): 527-34.

23. Polonini HC, Raposo NRB, Brandão MAF. Fotoprotetores naturais como instrumento de ação primária na prevenção do câncer de pele. Rev APS. 2011; 14(2): 216-23.

24. Bardini G, Lourenço D, Fissmer MC. Avaliação do conhecimento e hábitos de pacientes dermatológicos em relação ao câncer de pele. Arq. Catarin. Med. 2012; 41(2): 56-63.

25. Batista T, Fissmer MC, Porton kRB, Schuelter-Trevisol F. Avaliação dos cuidados de proteção solar e prevenção do câncer de pele em pré-escolares. Rev Paul Pediatr. 2013; 31(1): 17-23.


Camila dos Santos SáPassagem do Arame, 625. Pedreira, Belém – PA.CEP: 66.087-230Telefone: (91) 3347-8876 / 8026-3834e-mail: [email protected]



ARTIGO ORIGINAL

1 Trabalho realizado no Centro de Saúde Escola do Marco da Universidade do Estado do Pará (UEPA) e em consultórios particulares em Belém - Pará.

2 Médicas graduadas pela Universidade do Estado do Pará- UEPA.3 Profa Doutora em Pediatria da Universidade do Estado do Pará.

CONSUMO ALIMENTAR DE LACTENTES DE DOIS ESTRATOS SOCIOECONÔMICOS1

DIETARY INTAkE OF INFANTS FROM TWO DIFFERENT SOCIOECONOMIC GROUPS

Danielle Dias da SILVA2, Kamylly Reina Dias CARNEIRO2 e Márcia Bitar PORTELLA3

RESUMO

Objetivo: verificar o consumo alimentar de lactentes de dois estratos socioeconômicos (ESE). Método: estudo trans-versal, comparativo, realizado através de entrevista com os responsáveis dos 79 lactentes atendidos em unidade básica de saúde e consultórios particulares em Belém-Pará, no período de junho de 2005 a setembro de 2006. Resultados: quanto à mediana de frequência de ingestão diária de alimentos para as crianças do ESE baixo (ESEB): 2 - óleos e gorduras; 1 - especiarias; 2 - sal; 0 - fórmula infantil; para as crianças do ESE alto (ESEA): 2 - leguminosas; 3 - frutas. Em relação à idade média em meses de introdução de alimentos obteve-se para o ESEA: 4,6 - frutas; 5,7 - arroz; 5,9 - tubérculos e raízes; 5,8 - hortaliças. Conclusões: o consumo alimentar dos lactentes consistiu de componentes de todos os grupos da pirâmide. Quanto à frequência de ingestão, encontrou-se: 1) maior consumo de frutas e leguminosas pelos lactentes do ESEA; 2) consumo duas vezes maior ao dia de óleos e gorduras, especiarias e sal por algumas crianças do ESEB; 3) consumo exclusivo de FI pelas crianças do ESEA. Verificou-se ingestão precoce de alguns alimentos pelas crianças do ESEA.

DESCRITORES: consumo de alimentos, lactente, alimentação complementar.

INTRODUÇÃO

A alimentação nos dois primeiros anos de vida se configura como um dos pilares do desenvolvimento neu-ropsicomotor de uma criança. A alimentação apropriada para lactentes e crianças jovens é essencial para a sobre-vivência, crescimento e desenvolvimento dos mesmos1.

As práticas alimentares no primeiro ano de vida constituem marco importante na formação dos hábitos alimentares da criança. A partir de seis meses o lactente deve receber outros alimentos, além do leite materno. As-sim é de fundamental importância que as mães e a famí-lia, nesse período, recebam orientações para a adequada introdução dos alimentos complementares2.

Dessa forma, torna-se necessário uma avaliação constante da situação nutricional das crianças. Porém, a falta de informações atualizadas provenientes de inqué-

ritos alimentares, no período de introdução de alimentos complementares constitui-se uma omissão que dificulta a análise da problemática nutricional existente no Brasil e em seus estados3.

Em função destas considerações e tendo em vis-ta a importância da introdução progressiva de novos ali-mentos na alimentação infantil, decidiu-se pela realiza-ção desta pesquisa.

OBJETIVO

Verificar o consumo alimentar de lactentes de dois estratos socioeconômicos.

MÉTODO

Este estudo caracterizou-se como transversal, comparativo, com coleta retrospectiva dos dados.

A pesquisa ocorreu no período de junho de


2005 a setembro de 2006, em dois ambientes de aten-dimento, Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará (UEPA) e quatro consultórios particulares em Belém do Pará, após aprovação de anteprojeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UEPA.

Os critérios de inclusão eram lactentes saudáveis na faixa etária de 6 a 18 meses, residentes no municí-pio de Belém. Enquanto que se excluiu, no momento da seleção, todas as crianças que apresentaram nosologias, não residiam em Belém, que ainda eram amamentadas, exclusivamente, ao seio materno, bem como os pais que recusaram a participação da criança na pesquisa.

A coleta de dados foi realizada através de entre-vista com os responsáveis dos lactentes com base no pro-tocolo de pesquisa, após aceitarem participar do estudo e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a caracterização da condição social e econô-mica foi utilizada uma medida indireta baseada no Crité-rio de Classificação Econômica Brasil4.

Após a aplicação do Critério Brasil, as crianças foram divididas em dois estratos: 42 lactentes do estrato socioeconômico alto (ESEA) e 37 lactentes do estrato so-cioeconômico baixo (ESEB).

Após a aplicação do inquérito alimentar, os ali-mentos foram organizados de acordo com a pirâmide alimentar elaborada pelo United State Departmente of Agriculture5.

Os dados coletados foram tratados por métodos da estatística descritiva e comparativa, sendo utilizados os softwares BIOESTAT 5.0® para a realização dos testes estatísticos, adotando como índice de rejeição da hipótese de nulidade p < 0,05, e Microsoft Excel 2007® para cons-trução de gráficos e tabelas.

RESULTADOS

TABELA 1 – Consumo de alimentos e mediana da frequência de ingestão diária por lactentes com idade entre seis e dezoito meses pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006.

TIPOS DE ALIMENTOS

ESTRATO SOCIOECONÔMICO

p1

TOTALBAIXO ALTO

N % Mediana N % Mediana N %

GRÃOS

Espessante 28 75,7 2 (1-3) 26 61,9 2 (1-6) 0,298 54 68,4Pães 29 78,4 1 (1-2) 34 80,9 1 (1-3) 0,972 63 79,7

Bolacha 24 64,9 1 (1-3) 30 71,4 1 (1-3) 0,470 54 68,3Arroz 36 97,3 2 (1-2) 39 92,8 2 (1-2) 0,750 75 94,9

Macarrão 28 75,7 2 (1-2) 27 64,2 2 (1-2) 0,899 55 69,6

VEGETAIS

Leguminosas 35 94,6 1 (1-2) 35 83,3 2 (1-2) 0,023* 70 88,6Tubérculos e raízes 37 100 2 (1-2) 42 100 2 (1-2) 0,848 79 100

Hortaliças 37 100 2 (1-2) 41 97,6 2 (1-2) 0,888 78 98,7Alho e cebola 37 100 2 (1-3) 40 95,2 2 (1-2) 0,491 77 97,5

FRUTAS

Frutas 37 100 2 (1-3) 42 100 3 (1-6) 0,0001* 79 100

ÓLÉOS

Óleos e gorduras 33 89,2 2 (1-4) 40 95,2 2 (1-2) 0,006* 73 92,4LEITE E DERIVADOS

Leite materno 19 51,4 2 (1-4) 15 35,7 3 (2-4) 0,282 34 43,0Leite artificial 34 91,9 3 (1-6) 41 97,6 3 (1-6) 0,254 75 94,9

Formula infantil 0 0 0 15 35,7 3 (2-6) 0,002* 15 19,0Leite integral 34 91,9 3 (1-6) 25 59,5 3 (1-4) 0,478 59 74,7

Queijo e iogurte 15 40,5 1 (1-2) 12 28,6 1 (1-2) 0,420 27 34,2

CARNES

Carne 36 97,3 2 (1-2) 42 100 2(1-2) 0,786 78 98,7Ovos 2 5,4 1,5 (1-2) 1 2,3 1(1) 0,470 3 3,8

FONTE: Protocolo de pesquisa. 1 Teste de Mann-Whitney * p≤0,05 referente à mediana da frequência de ingestão diária


TABELA 2 – Média da idade em meses de introdução dos alimentos para lactentes com idade entre seis e dezoito meses pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006

TIPOS DE ALIMENTOS

MÉDIA DA IDADE (MESES)

p2ESTRATO SOCIOECONÔMICO

BAIXO ALTO

Fórmula infantil 2,5 3,2 0,371Leite integral 6,2 6,1 0,871

Frutas 5,4 4,6 0,010*Carne 6,8 6,1 0,064Arroz 6,7 5,7 0,004*

Leguminosas 7,8 7,0 0,100Tubérculos e raízes 6,8 5,9 0,022*

Hortaliças 6,9 5,8 0,003*

FONTE: Protocolo de pesquisa.2 Teste T de Student

* p≤0,05

TABELA 3 – Consumo de bebidas e mediana da frequência de ingestão diária por lactentes com idade entre seis e dezoito meses pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006

TIPOS DE ALI-MENTOS


p1

TOTALBAIXO ALTO

N %Me-

dianaN % Mediana N %

Café e chá 7 18,9 1 (1) 3 7,1 1 (1) 0,508 10 12,7Achocolatado 4 10,8 1 (1) 3 7,1 1 (1-3) 1,000 7 8,9Refrigerante 1 2,7 1 (1) 0 0 0 0,563 1 1,3

Suco artificial 2 5,4 1 (1) 0 0 0 0,248 2 2,5

FONTE: Protocolo de pesquisa.1 Teste de Mann-Whitney

* p≤0,05 referente à mediana da frequência de ingestão diária

TABELA 4 – Consumo de outros alimentos e mediana da frequência de ingestão diária por lactentes com idade entre seis e dezoito meses pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006.

TIPOS DE ALIMENTOS


p1

TOTALBAIXO ALTO

N % Mediana N % Mediana N %

Ervas aromáticas 24 64,9 2 (1-2) 31 73,8 2 (1-2) 0,646 55 69,6Especiarias 5 13,5 1 (1-2) 1 2,4 1 (1) 0,037* 6 7,6Corantes 11 29,7 2 (1-2) 0 0 0 0,004* 11 13,9

Sal 37 100 2 (1-5) 40 95,2 2 (1-2) 0,002* 77 97,5Salgados 1 2,7 1 (1) 0 0 0 0,563 1 1,2Açúcar 36 97,3 3 (1-4) 33 78,6 3 (1- 5) 0,728 69 87,3Doces 0 0 0 4 9,5 1,5 (1- 2) 0,020* 4 5,0

FONTE: Protocolo de pesquisa.1 Teste de Mann-Whitney * p≤0,05 referente à mediana da frequência de ingestão diária


DISCUSSÃO

Na TABELA 1 é apresentado o consumo dos ali-mentos de todos os grupos da pirâmide alimentar. Quan-to à ingestão de grãos, observou-se que a maioria dos lac-tentes já consumia estes alimentos.

Entretanto, ao comparar as duas classes, verifi-cou-se predomínio do consumo de espessante (75,7%), arroz (97,2%) e macarrão (75,7%) pelas crianças do ESEB, enquanto que o número de lactentes com ingestão de pães (80,9%) e bolachas (71,4%) foi maior no ESEA.

Estes dados estão de acordo com os achados de Oliveira, Assis, Gomes, Prado e Barreto (2005)6, os quais referem que o engrossante ou mingau já possuía lugar de destaque na alimentação da criança aos seis meses de ida-de, tendo, inclusive, um aumento no consumo percentual e na quantidade média diária deste alimento dos seis aos vinte e quatro meses.

Também concorda com a pesquisa de Pelegrin (2008)7, na qual a maioria dos lactentes entre seis e doze meses de vida ingeriam pão/bolacha e arroz/macarrão.

Quanto à mediana da frequência de ingestão diá-ria de grãos, esta foi igual em ambos os estratos socioe-conômicos. No entanto, as crianças do ESEA chegaram a consumir espessante duas vezes mais (6 vezes ao dia) do que os lactentes do ESEB (3 vezes ao dia). Todavia, estes resultados não foram estatisticamente significantes.

Contudo, o excesso deste alimento não é benéfi-co, pois o problema das dietas baseadas em mingau é a baixa densidade de nutrientes e o alto conteúdo de fatores antinutricionais8.

Acerca do consumo de vegetais e frutas, a maio-ria dos lactentes de ambos os estratos socioeconômicos consumia leguminosas (ESEB - 94,6% e ESEA - 83,3%), tubérculos e raízes (ESEB - 100% e ESEA - 100%), hor-taliças (ESEB - 100% e ESEA – 97,6%), frutas (ESEB - 100% e ESEA - 100%), alho e cebola (ESEB - 100% e ESEA – 95,2%).

O presente estudo, contudo, discorda de Lacerda e Cunha (2001)9, cuja pesquisa encontrou baixo consumo de leguminosas entre os lactentes. O resultado encontra-do na atual pesquisa indica um provável acesso facilitado a estes alimentos em nossa região.

Quando comparados os estratos socioeconômi-cos, observou-se que a mediana de ingestão das legumi-nosas foi 2 vezes maior pelos lactentes do ESEA, sendo este resultado estatisticamente significante. Essa situação pode estar relacionada ao maior nível de instrução das mães da classe alta quanto à importância do consumo de leguminosas, principalmente o feijão, as quais são fontes

de ferro e proteínas vegetais. Em relação ao consumo de tubérculos e raízes,

os resultados da presente pesquisa corroboram com os de Lacerda e Cunha (2001)9, o qual afirma que os tubérculos são um dos grupos de alimentos mais ingeridos no almo-ço e jantar de lactentes de doze a dezoito meses.

No Brasil, e particularmente na região Nordeste, os alimentos complementares são basicamente compos-tos pelos cereais e pelos amiláceos derivados de raízes e tubérculos que, normalmente, integram preparações de reduzida densidade energética e de baixa disponibilidade de micronutrientes10.

Diferente do estudo atual, Garcia, Granado e Car-doso (2011)8 encontraram maior número de crianças que não ingeriam hortaliças, além de baixo consumo habitual pelos que já ingeriam.

Quanto à mediana da freqüência de consumo de frutas, observou-se que os lactentes do ESEA as consu-miam, significativamente, em maior quantidade (1 a 6 vezes ao dia) do que as crianças do ESEB (1 a 3 vezes ao dia).

Tal achado pode ser justificado pela introdução precoce, aos 4/6 meses, de papa e suco de frutas na dieta das crianças do ESEA, como observado nesta pesquisa (TABELA 2), a fim de substituir o aleitamento materno exclusivo, talvez pela necessidade da mãe em retornar, precocemente às atividades laborais.

Este elevado consumo de frutas pode ser justifi-cado pelo fato deste hábito ser enfatizado por profissio-nais de saúde, bem como pela facilidade de aceitação da criança e pela oferta do produto11.

Na pesquisa de Saldiva, Escuder, Mondini, Levy e Venancio (2007)11, o consumo médio de frutas no perío-do foi bastante elevado entre as crianças, e a probabilida-de de que elas recebam frutas independente da forma de preparo, aos 6 meses de idade, também é elevada.

Ao analisar a alimentação láctea neste estudo, observou-se que 43% dos lactentes estudados ainda utili-zavam o leite materno de forma complementar.

No entanto, nenhuma criança do ESEB, no mo-mento da pesquisa, consumia formula infantil e 91,9% destas crianças utilizavam leite integral; assim, apenas três crianças não consumiam leites artificiais e utilizavam na sua alimentação leite materno. Em contrapartida, no ESEA, um pouco mais de um terço dos lactentes consu-miam fórmula infantil, chegando, inclusive a frequência de consumo de até seis vezes por dia, sendo este dado es-tatisticamente significante. O que concorda com o achado de Aquino e Philippi (2002)12 em que a fórmula infantil


foi o único tipo de leite cujo consumo foi, estatisticamen-te, diferente entre os quartis de renda, pois foi mais con-sumido por crianças com maior renda familiar.

Tal achado pode ser explicado pelo custo da fór-mula infantil, dificultando o acesso a este produto pela população de baixa renda. Já a frequência encontrada de ingestão diária da fórmula infantil pelas crianças do ESEA, por sua vez, atesta o poder aquisitivo desta classe, em virtude dos maiores gastos que tal pratica acarreta à alimentação do lactente.

Contudo, a maioria das crianças deste estrato uti-lizava leite integral. Este dado pode estar relacionado à falta de orientação dos responsáveis das crianças acerca do tipo de leite adequado até o primeiro ano de vida.

Da mesma forma, Caetano, Ortiz, Silva, Souza e Sarni (2010)13 encontraram que 44,6% dos lactentes re-cebiam leite materno e destes, apenas 18,7% utilizavam fórmulas infantis em substituição ao leite materno, pois a maioria dos lactentes recebia leite de vaca integral.

Quanto ao consumo de óleos e gorduras, carnes e ovos, verificou-se que a maioria dos responsáveis pelos lactentes de ambos os estratos utilizavam carnes (ESEB - 97,3% e ESEA - 100%), óleos e gorduras (ESEB - 89,2% e ESEA - 95,2%) na dieta das crianças, com exceção dos ovos, pois apenas três crianças de ambas as classes o con-sumiam.

Quanto ao consumo de óleos e gorduras, os resul-tados desta pesquisa divergem do estudo de Oliveira, As-sis, Pinheiro, Prado e Barreto (2005)10, o qual encontrou que a minoria dos lactentes de seis a vinte e quatro meses de idade possuíam óleos e gorduras em sua alimentação.

Apesar da mediana do consumo diário ser 2 e a mesma nos dois grupos, obteve-se resultado, estatis-ticamente, significante em relação aos óleos e gorduras no qual os lactentes do ESEB chegaram a utilizá-los até quatro vezes ao dia, enquanto que os responsáveis pelas crianças do ESEA não colocavam esses ingredientes no cardápio mais do que duas vezes.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pedia-tria, o consumo de óleos e gorduras pelos lactentes de seis a vinte e quatro meses de vida não deve exceder duas por-ções diárias. Dessa forma, a mediana de consumo diário de óleos e gorduras dos lactentes do ESEB é excessiva14.

Este consumo excessivo de gorduras pode favo-recer o sobrepeso e a obesidade nas crianças, em idade escolar e nos adolescentes, e a doença cardiovascular e diabetes mellitus na vida adulta15.

No que concerne ao consumo de bebidas (TABE-LA III), dentre os que bebiam café, chá e achocolatado,

a maioria pertencia ao ESEB, não sendo resultados esta-tisticamente significantes. Da mesma forma, no estudo de Oliveira, Resende, Matos e Soares (2006)16 o consumo de café tendeu a ser maior nas famílias de menor renda e escolaridade materna.

O estudo de Bernardi, Jordão e Barros Filho (2009)17 detectou que no primeiro mês de vida as crian-ças já recebiam líquidos, como água e chá. No mesmo sentido, a pesquisa de Pelegrin (2008)7 demonstrou que a maioria das crianças maiores e menores de 6 meses já consumia estas bebidas.

O chá é um inibidor da absorção de ferro, como também o café, pela presença do tanino, o qual forma um complexo insolúvel com o ferro que inviabiliza a absor-ção do mineral, agravando a anemia fisiológica do lac-tente16.

Na pesquisa atual, apesar da mediana do con-sumo diário ser a mesma para aqueles que consumiam café e chá, na classe alta algumas crianças chegaram a consumir até três vezes ao dia bebida achocolatada. No ESEB, apenas uma criança consumia refrigerante e duas suco artificial. Todavia, estes achados não apresentaram significância estatística.

Ao contrário do estudo de Oliveira e col. (2006)16, o qual detectou que 40% das crianças socioeconomica-mente carentes, com idades entre seis e vinte e quatro me-ses, consumiam refrigerante, porcentagem bem maior do que a da atual pesquisa.

A TABELA 4 mostra o consumo de outros ali-mentos, como ervas aromáticas, especiarias, corantes, sal, salgados, açúcar e doces. Observou-se que o consu-mo pelos lactentes da maioria destes alimentos foi pro-porcionalmente maior no ESEB em todos os alimentos pesquisados, com exceção das ervas aromáticas e dos doces, sendo que especialmente este último item não foi ingerido pela classe menos favorecida. Nos lactentes do ESEA, por sua vez, foram os corantes e os salgados os alimentos não consumidos.

Dentre os que ingeriam especiarias e sal, a me-diana da frequência do consumo diário foi a mesma em ambos os grupos, porém, as crianças do ESEB chegaram a consumir até duas vezes ao dia as especiarias e cinco vezes o sal, ou seja, o dobro ou mais que o ESEA, sen-do, estatisticamente, significante e concordando com os achados de Costa e Machado (2010)18, que encontraram um consumo médio diário de sal acima do recomendado.

No mesmo sentido, o estudo de Portella, Morais e Morais (2010)19, através da análise química das amostras alimentares do almoço dos lactentes, encontrou signifi-


cativo resultado quanto ao teor excessivo de sódio nestas amostras, sendo mais frequente nos alimentos preparados para crianças em famílias de baixa renda.

O sal é utilizado com o intuito de melhorar ou aprimorar o sabor dos alimentos. Nesse sentido, os res-ponsáveis pelas crianças do ESEB, talvez por não terem conhecimento da quantidade indicada deste ingrediente na dieta dos lactentes e dos malefícios do seu excesso, preparem os alimentos baseados no seu paladar, ou seja, de acordo com o sabor adequado para si próprio a fim de tornar o alimento mais palatável para o lactente visto que as condições financeiras não permitem a compra de comida com sabor mais agradável.

Além disso, o excesso de sal pode contribuir para o desenvolvimento de hipertensão arterial na vida adulta20.

Quanto ao consumo de doces, apenas quatro crianças do ESEA consumiam estas guloseimas. Tendên-cia semelhante foi encontrada no estudo de Ramalho e Henriques (2009)21, que, apesar de apresentarem baixo consumo, passam a ser experimentados pelas crianças e se popularizam cada vez mais no cardápio infantil.

Nessa mesma linha, Caetano e col. (2010)13 ob-servou que o número de crianças que consome estas gu-loseimas só aumenta, chegando a 26,1%, mais do que o dobro da porcentagem de crianças da presente pesquisa.

Assim, pode-se inferir que, por ter mais condi-ções financeiras, as crianças do ESEA apresentam acesso a maior variedade destes alimentos, por outro lado, este mesmo estrato deveria supostamente ter mais informa-ções acerca da alimentação adequada.

As guloseimas devem ser evitadas nos intervalos das refeições, pois prejudicam a aceitação da dieta básica, predispõem aos maus hábitos alimentares e a cáries den-tárias. Além disso, os doces contêm produtos químicos potencialmente nocivos, como aditivos, corantes e con-servantes15.

Em relação à idade média de introdução dos alimentos estudados (TABELA 2), observou-se que as crianças pertencentes ao ESEB introduziram frutas, ar-roz, hortaliças e tubérculos mais tardiamente do que as crianças do ESEA com uma diferença média em torno de um mês, sendo o dado encontrado estatisticamente signi-ficante.

O estudo de Simon, Souza e Souza (2009)22 rea-lizado em população de nível socioeconômico elevado, encontrou resultado semelhante em relação às frutas, em que a mediana da idade da introdução destas ocorreu aos quatro meses, ou seja, anterior a indicada pela Organiza-

ção Mundial de Saúde. Da mesma forma Gomes e Nakano (2007)23,

mostraram que o consumo de suco de fruta entre crianças amamentadas foi de 1,4% já no primeiro mês, aumentan-do respectivamente até o sexto mês de vida (33,9%), con-cordando com o presente achado de introdução precoce deste alimento.

Semelhante a idade média de introdução de ar-roz, tubérculos e raízes pelos lactentes do ESEA, os au-tores Figueiredo, Sartorelli, Zan, Garcia, Silva, Carvalho, Pascotto, Macri e Cardoso (2004)24 encontraram a idade média de seis meses para a introdução destes alimentos na dieta dos lactentes.

Por outro lado, o estudo de Modesto, Devincen-zi e Sigulem (2007)2 discorda da presente pesquisa visto que encontrou a mesma idade média de introdução (seis meses) para o arroz, os tubérculos e raízes tanto das crian-ças que residiam na área central quanto na periférica em uma cidade do estado de São Paulo, enquanto que na atual pesquisa a idade de introdução foi mais tardia no ESEB.

Quanto à introdução de hortaliças na alimenta-ção, o trabalho de Engstrom, Castro, Portela, Cardoso e Monteiro (2008) obteve idade média de introdução des-se grupo25 de alimentos igual a 6,6 meses de idade, valor mais aproximado da idade de introdução dos lactentes do ESEB no presente estudo, sendo que a idade de introdu-ção de hortaliças na dieta das crianças está de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde26.

Diante dos resultados discutidos neste trabalho, ao confrontar o perfil de introdução dos alimentos encon-trados com as preconizações da literatura, verificou-se que além da oferta dos alimentos ser precoce, estes nem sempre são adequados a idade da criança ou representam riscos a sua saúde.

Dessa forma, ressalta-se a importância da intro-dução adequada da alimentação complementar do lacten-te, tendo em vista que pode ser decisiva para a saúde da criança nesse período vulnerável, além de permitir cres-cimento e desenvolvimento satisfatórios.

Assim sendo, espera-se que os resultados aqui apresentados sirvam para monitorar e reorientar as ações de suporte nutricional as crianças e fortaleça nas famílias atitudes e hábitos positivos para garantir a alimentação infantil saudável.

CONCLUSÃO

O consumo alimentar de lactentes entre 6 e 18 meses de ambos os estratos socioeconômicos, atendidos na Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências Bio-


lógicas e da Saúde da UEPA e em quatro consultórios par-ticulares em Belém do Pará, consistiu em leite integral, espessante, pães, bolacha, arroz, macarrão, leguminosas, tubérculos e raízes, hortaliças, alho e cebola, frutas, óleos e gorduras, carne, ervas aromáticas, sal e açúcar.

Quanto à mediana da frequência de ingestão diá-ria, encontrou-se uma maior ingestão de frutas e legu-minosas pelos lactentes do ESEA. Outro dado relevante consiste no achado do consumo exclusivo de fórmula in-fantil pelas crianças do ESEA no momento da entrevista, apesar da maioria destas consumir leite integral.

Em relação ao consumo de óleos e gorduras, ve-

rificou-se um consumo duas vezes maior ao dia destes alimentos por algumas crianças do ESEB. Da mesma for-ma, as especiarias e o sal eram consumidos por algumas crianças do ESEB duas vezes mais ao dia do que os lac-tentes do ESEA.

No que se refere à idade média de introdução dos alimentos, verificou-se ingestão precoce de frutas, arroz, hortaliças, tubérculos e raízes pelas crianças do ESEA.

Apesar de não representar um número expressivo, alguns lactentes consumiam alimentos não recomendados para a faixa etária estudada como café e chá, achocolatado, refrigerante, suco artificial, corantes, salgados e doces.

SUMMARY

DIETARY INTAkE OF INFANTS FROM TWO DIFFERENT SOCIOECONOMIC GROUPS

Danielle Dias da SILVA, Kamylly Reina Dias CARNEIRO e Márcia Bitar PORTELLA

Objective: this study aims to check the food intake of infants from two different socioeconomic stratum (SES). Meth-ods: cross-sectional study, observational, comparative, conducted through interviews with officials from 79 infants treated at a primary health and private offices in Belém - Pará from June 2005 to September 2006. Results: it was found as the median frequency of daily food intake for children of low SES (LSES): 2 - oils and fats; 1 - spices; 2 - salt; 0 - infant formula; for children of high SES (HSES): 2- leguminous; 3 - fruits. Regarding the average age in months of the introduction of foods it was observed for the HSES: 4.6 - fruits; 5.7 - rice; 5.9 - tubers and roots; 5.8 - greenery. Conclusions: thus, the food intake of infants consisted of components from all sections of the pyramid. With regard to frequency of intake, it was found higher intakes of fruits and vegetables by infants of the HSES; some children of LSES had intakes twice higher a day of fats and oils, spices and salt; and exclusive consumption of IF by children of the HSES. There was an early intake of food by children of the HSES.

KEYWORDS: consumption of food; infant; complementary foods; socioeconomic classes.

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization. Planning guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding [Internet]. Switzerland: World Health Organization; 2007 [Citado em 20 de julho de 2010]. 6 p. Disponível em: <http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241595193/en/index.html>

2. Modesto SP, Devincenzi UM, Sigulem DM. Práticas alimentares e estado nutricional de crianças no segundo semestre de vida atendidas na rede pública de saúde. Rev. Nutr. 2007 Jul/Ago; 20(4): 405-15.

3. Oliveira MA, Osório MM, Raposo MC. Fatores socioeconômicos e dietéticos de risco para a anemia em crianças de 6 a 59 meses de idade. J. Pediatr. 2007 Jan/Fev; 83(1): 39-46.

4. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil [Internet]. 2008. Acesso em: 25 de agosto de 2009. Disponível em: <http://www.abep.org/codigosguias/Criterio_Brasil_2008.pdf >.

5. United States Department of Agriculture / Center for Nutrition Policy and Promotion. MyPyramid: steps to a healthier you [Internet]. 2005. Acessado em: 16 de junho de 2010. Disponível em: <http://www.mypyramid.gov/>.

6. Oliveira LPM, Assis AMO, Gomes GSS, Prado MS, Barreto ML. Duração do aleitamento materno, regime alimentar e fatores associados segundo condições de vida em Salvador, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2005 Out; 21(5): 1519-30.


7. Pelegrin RCP. O cuidado com a alimentação de crianças menores de um ano na perspectiva materna [Tese de Mestrado]. São Paulo (Brasil): Universidade de São Paulo – Faculdade de Saúde Pública; 2008. Capítulo 5.1, Análise quantitativa; p.68-107.

8. Garcia MT, Granado FS, Cardoso MA. limentação complementar e estado nutricional de crianças menores de dois anos aten-didas no Programa Saúde da Família em Acrelândia, Acre, Amazônia Ocidental Brasileira. Cad. Saúde Pública. 2011 Fev; 27(2):305-16.

9. Lacerda E, Cunha AJ. Anemia ferropriva e alimentação no segundo ano de vida no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2001 Maio; 9(5): 294-301.

10. Oliveira LPM, Assis AMO, Pinheiro SMC, Prado MS, Barreto ML. Alimentação complementar nos primeiros dois anos de vida. Rev. Nutr. 2005 Jul/Ago; 18(4): 459-69.

11. Saldiva SRDM, Escuder MM, Mondini L, Levy RB, Venancio SI. Práticas alimentares de crianças de 6 a 12 meses e fatores maternos associados. J. Pediatr. 2007 Fev; 83(1): 53-8.

12. Aquino RC, Philippi ST. Consumo infantil de alimentos industrializados e renda familiar na cidade de São Paulo. Rev. Saúde Pública. 2002 Dez; 36(6): 655-60.

13. Caetano MC, Ortiz TT, Silva SGL, Souza FIS, Sarni ROS. Alimentação complementar: práticas inadequadas em lactentes. J Pediatr. 2010 Maio/Jun; 86(3): 196-201.

14. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Rio de Janeiro (RJ): Sociedade Brasileira de Pediatria; 2006. 64 p.

15. Marcondes E e col. Pediatria básica. 9ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. (Bresolin AMB, Gannam S, Issler H, Bricks LF. Alimen-tação da criança; p.61-96).

16. Oliveira GIC, Resende LM, Matos SP, Soares EM. Alimentação e suplementação de ferro em uma população de lactentes carentes. Pediatria (São Paulo). 2006; 28(1): 18-25.

17. Bernardi JLD, Jordão RE, Barros Filho AA. Alimentação complementar de lactentes em uma cidade desenvolvida no contex-to de um país em desenvolvimento. Rev Panam Salud Publica. 2009 Nov; 26(5): 405-11.

18. Costa FP, Machado SH. O consumo de sal e alimentos ricos em sódio pode influenciar na pressão arterial das crianças? Ciênc. Saúde Coletiva. 2010 Jun; 15(1): 1383-9.

19. Portella MB, Morais TB, Morais MB. Excess sodium and insufficient iron content in complementary foods. J Pediatr. 2010 Jul/Ago; 86(4): 303-10.

20. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Organização Pan Americana da Saúde. Guia alimentar para crianças me-nores de 2 anos de idade. Brasília: Editora MS; 2002. 153 p.

21. Ramalho IR, Henriques EMV. Consumo alimentar de crianças atendidas em ambulatório de nutrição de unidade de assistên-cia secundária em Fortaleza – Ceará. RBPS. 2009; 22(2): 81-7.

22. Simon VGN, Souza JMP, Souza SB. Introdução de alimentos complementares nos primeiros dois anos de vida de crianças de escolas particulares no município de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2009 Dez; 27(4): 389-94.

23. Gomes PTT, Nakano ANS. Introdução à alimentação complementar em crianças menores de seis meses atendidas em dia nacional de campanha de vacinação. Revista Salus-Guarapuava. 2007; 1(1): 51-8.

24. Figueiredo MG e col. Inquérito de avaliação rápida das práticas de alimentação infantil em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004 Fev; 20(1): 172-9.

25. Engstrom EM, Castro IRR, Portela M, Cardoso LO, Monteiro CA. Efetividade da suplementação diária ou semanal com ferro na prevenção da anemia em lactentes. Rev. Saúde Pública. 2008 Out; 42(5): 786-95.

26. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Departamento de atenção básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: Editora MS; 2009. 112 p.


Márica Bitar Portella Rua Dom Romualdo de Seixas, nº 539, apto 701 - UmarizalCEP: 66050-110 Belém - Pará Telefone: (91) 8111-2748e-mail: [email protected]



ARTIGO ORIGINAL

1 Trabalho realizado na UTI Neonatal da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), Belém- Pará- Brasil2 Nutricionista, Especialista em Nutrição e Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Pará (UFPA) e Nutricionista pela Secreta-

ria de Estado de Saúde Publica do Pará (SESPA).3 Nutricionista, Especialista em Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitação e Especialização e Presi-

dente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).4 Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Professora do Curso de Enfermagem

da Universidade Estadual do Pará (UEPA) e Enfermeira assistente da Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Vianna (FHCGV)5 Agronomo, Doutor em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) e Professor Adjunto do

Curso de Nutrição da Universidade Federal do Pará (UFPA).

CRESCIMENTO DE PREMATUROS COM MUITO BAIXO PESO INTERNADOS EM UTI NEONATAL NO ESTADO DO PARÁ1

GROWTH OF PRETERM BIRTH INFANTS WITH VERY LOW WEIGHT ADMITTED TO NEONATAL ICU IN THE STATE OF PARÁ

Érika Ozela AUGUSTO2, Maria Eunice Begot da Silva DANTAS3, Andrezza Ozela de VILHENA4 e Hamilton Mendes de FI-GUEIREDO5.

RESUMO

OBJETIVO: analisar o ganho de peso e o crescimento do perímetro cefálico de recém-nascidos prematuros, de muito baixo peso, na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. MÉTODO: avaliação antropométrica semanal e classifi-cação segundo a condição da mãe e administração da dieta de recém nascidos prematuros de muito baixo peso, nascidos no período de 15 de abril a 15 de outubro de 2007, na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. RESULTADO: em nenhuma das semanas estudadas, o ganho de peso médio alcançou o mínimo esperado. Não houve influência significativa da condição de acompanhamento da mãe e da via de administração da dieta na média de ganho de peso e no crescimento do perímetro cefálico. A dieta no seio materno foi à única que atingiu o valor de ganho de peso considerado adequado pela Academia Americana de Pediatria. O crescimento médio do perímetro cefálico apresentou crescimento satisfatório em todas as análises. CONCLUSÃO: apesar de não interferirem diretamente no ganho de peso e crescimento do perí-metro cefálico, a presença da mãe e a via de administração da dieta são fatores que podem colaborar para o crescimento adequado dos pacientes. É imprescindível a adoção de medidas que assegurem a evolução satisfatória dos pacientes.

DESCRITORES: neonatologia; recém-nascido prematuro; perímetro cefálico.

INTRODUÇÃO

O recém nascido prematuro (RNPT) de baixo peso representa importante desafio na prática pediátrica neonatal, pela imaturidade fisiológica e rápido crescimento corpóreo. Desta forma, o acompanhamento nutricional é indispensável, uma vez que as necessidades nutricionais são inversamente proporcionais ao tamanho corpóreo1,2,3.

O conhecimento das características dos RNPTs é fundamental para estabelecer estratégias de atenção à saúde materno-infantil, gerando indicadores para o plane-

jamento das políticas de saúde além de permitir a avaliação individual do risco de vida dos RNs, definindo assim, as necessidades diagnósticas e terapêuticas. 2, 7, 17

O acompanhamento diário do peso é um exce-lente parâmetro para monitorar o prognóstico e evolução dos pacientes pediátricos, pois reflete, de maneira fide-digna as alterações nutricionais4,5. Segundo a Academia Americana de Pediatria, este deve aumentar cerca de 15g/kg/dia6,7. Por outro lado, o perímetro cefálico sofre pouca alteração neste período, e seu crescimento ade-


quado indica bom prognostico neural. Espera-se ganho médio de 0,75 cm por semana, conforme as curvas referenciais de crescimento intra-uterino4,6,8.

Após nascimento, o RNPT é retirado do convívio materno para realizar tratamento intensivo que possibilite sua recuperação9,10. Tal separação causa danos ao bebê, resultantes da privação materna e dos inúmeros estímulos mecânicos que dificultam sua adaptação fisiológica ao meio extra-uterino, submetendo-o às condições estressantes, as quais podem ser amenizadas mediante a aproximação dos pais no período de hospitalização11,12.

Neste sentido, a Fundação Santa Casa de Miseri-córdia do Pará (FSCMPA), incentiva as mães a permanece-rem no hospital durante o período de internação do paciente neonatal. Desta forma, estas são denominadas de: Coruja (permanecem o dia no hospital, instalando-se no abrigo e recebendo todas as refeições), Diarista (acompanham o filho no horário das 8 às 18h, recebendo todas as refeições e vale transporte) e Visitante (somente no horário de visita)13.

Este estudo objetiva analisar as condições de nas-cimento, o ganho de peso e o crescimento do perímetro cefálico de RNPTs de muito baixo peso na FSCMPA, no período de 15 de abril a 15 de outubro de 2007, consi-derando o perfil de acompanhamento materno e vias de administração da dieta.

MÉTODO

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FSCMPA em 27 de fevereiro de 2007. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos responsáveis dos RNPTs. Realizou-se um estudo prospectivo de coorte no Berçário Interno da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal da FSCMPA, no período de 15 de abril a 15 de outubro de 2007.

Foram incluídos na pesquisa RNPTs de muito bai-xo peso MBP ao nascer (1.000 a 1.500 g), internados nas alas de “Cuidados Intermediários (CI), Cuidados Especiais (CE), Outras Afecções (OA) e Mãe Canguru (MC)” do Berçário interno da UTI Neonatal da FSCMPA. 12

Foram excluídos os RNs que apresentaram ano-malias congênitas, condição clinica instável ou que rece-beram cuidados intensivos ou semi-intensivos, bem como aqueles cujos responsáveis se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Realizado acompanhamento semanal por meio da aferição do perímetro cefálico e peso dos pacientes, além de outros dados de relevância como: número do registro na

FSCMPA; leito; impressão diagnóstica; data de internação; data de nascimento; data de alta hospitalar; sexo; esquema alimentar; classificação da mãe; idade gestacional; peso ao nascer e perímetro cefálico ao nascer.

O perímetro cefálico foi aferido com fita métrica inelástica, posicionada no ponto mais saliente do osso oc-cipital e imediatamente acima dos sulcos supraorbitários. O peso foi aferido utilizando balança digital pediátrica da marca Filizola com sensibilidade de 0.001g, estando os pacientes despidos e em posição de decúbito dorsal14,15.

Utilizou-se como referência os indicadores da Academia Americana de Pediatria, que considera como crescimento pós-natal satisfatório aquele que reproduz taxas de crescimento intra-uterino do último trimestre de gestação, ou seja, apresentar ganho aproximado de 15 g/kg/dia e 0,75 cm/semana de perímetro cefálico.Foram excluídos os dados da primeira semana de internação, uma vez que, ao nascer, as adaptações necessárias à vida extra-uterina normalmente proporcionam perda de peso e perímetro cefálico inicial6.

Para análise estatística utilizou o software Gra-phpadInstat versão 3.01 (1998). Para as amostras cujos valores seguem a distribuição normal foram usados os testes paramétricos “T” de Student e a análise de variância (ANOVA) e o teste de Tukey para no caso das amostras cujos valores não seguem distribuição normal foram aplica-dos a ANOVA não paramétrica e o teste de Kruskal-Wallis. O nível de significância aceito foi de 5% 16.

RESULTADOS

Tabela 1- Evolução do ganho de peso médio (g) nas diversas semanas de internação. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.Semana Média *DP *Min-Máx *Int. Conf.

(95%)2ª 55,6 86,8 -155 – 280 32,8 – 78,53ª 112,9 58,3 -30 – 240 97,6 – 128,34ª 113,6 60,1 -15 – 315 96,7 – 130,55ª 85,74 72,0 -80 – 236 62,3 – 109,16ª 118,0 58,4 -10 – 255 93,9 – 142,27ª 92,0 59,6 -10 – 189 58,4 – 127,2

* DP = Desvio padrão; Min-Máx = Mínimo e máximo; Int. Conf. (95%) = Intervalo de confiança a 95% de probabilidade.F= 6,037

P= 0,001


Tabela 2- Crescimento do perímetro cefálico médio (cm) nas diversas semanas de internação. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.

Semana *n Mediana *Min-Máx2ª 58 1,0 0,0-2,03ª 58 0,5 0,0-2,04ª 51 1,0 0,0-2,55ª 39 0,5 0,0-1,56ª 25 1,0 0,0-2,57ª 14 1,0 0,0-1,5

*n = Tamanho da amostra; Min-Máx = Mínimo e máximo.

Tabela 3- Comparação do ganho de peso médio (g) entre os RNs, considerando as condições das mães. Fundação Santa

Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.Grupo Média *DP *Min-Máx *Int. Conf.

(95%)Visitante 75,8 59,8 -115 –200 14,5 – 97,06Diarista 102,7 55,7 -70 – 230 84,6 – 120,78Coruja 102,9 48,8 -15 – 240 83,6 – 122,26

* DP = Desvio padrão; Min-Máx = Mínimo e máximo; Int. Conf. (95%)

= Intervalo de confiança a 95% de probabilidade.

Tabela 4- Comparação do crescimento do perímetro cefálico médio (cm) entre os RNs, considerando as condições das mães. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.

Grupo Média *DP *Min-Máx *Int. Conf. (95%)

Visitante 0,90 0,42 0,0 – 2,0 0,75 – 1,057Diarista 0,77 0,39 0,0 – 1,5 0,657 – 0,902Coruja 0,95 0,51 0,0 – 2,0 0,7464 – 1,15


P= 0,0788

Tabela 5- Comparação do ganho de peso médio (g) entre os RNs, considerando os três tipos de administração de dieta na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.Dietas Média *DP *Min-Máx *Int. Conf.

(95%)Sonda 92,8 45,60 -35 – 230 80,80 – 104,8Copo 108,46 62,30 -70 – 255 90,34 – 126,0Seio 142,5 65,19 -80 – 240 61,50 – 223,0


P= 0,0824

Tabela 6- Crescimento do perímetro cefálico médio (cm) com os três tipos de administração de dieta utilizados na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.

Dietas *n Mediana *Min-MáxSonda 58 0,9 0,0 – 2,0Copo 48 1,0 0,0 – 2,5Seio 05 1,0 0,0 – 2,0

*n = Tamanho da amostra; Min-Máx = Mínimo e máximo.

DISCUSSÃO

Foi observado evolução de peso significativo nas diversas semanas de estudo, apesar de não ter sido alcan-çado, o valor mínimo satisfatório, isto é, 138,5g/semana.

Não houve diferença significativa no perímetro cefálico médio nas semanas 2, 3 e 4. Contudo, o cresci-mento médio semanal foi inferior ao esperado, segundo a Academia Americana de Pediatria, nas semanas 3 e 5. Po-rém, o crescimento nas semanas 2, 4, 6 e 7, compensaram estes valores, caracterizando assim crescimento adequado, porém descompensado2.

Não foi verificada diferença significativa no ganho de peso e crescimento do perímetro cefálico dos RNPTs considerando o acompanhamento materno. No entanto, o déficit de peso foi 25,8% com as mães corujas e diaristas, enquanto que com as visitantes, este déficit foi 43,3%. Estes achados corroboram com estudos os quais demonstraram que quanto maior a proximidade materna no período de internação, melhora evolução do RNPT9,10.

Não foi observada associação significativa entre o ganho de peso dos RNPTs e a via de administração da dieta, porém a dieta no seio materno foi à única que possibilitou ganho de peso considerado adequado, segundo critérios adotados pela Academia Americana de Pediatria. O crescimento do perímetro cefálico não se associou a via de administração da dieta. No entanto, tal parâmetro superou o valor considerado mínimo adequado.

CONCLUSÃO

A forma de acompanhamento materno e a via de administração da dieta não foram fatores determinantes no ganho de peso e no crescimento do perímetro cefálico, dos recém nascidos prematuros de baixo peso da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, devendo ser complementados por outras condutas, uma vez a dieta via seio materno e o acompanhamento pelas mães corujas apresentaram os melhores valores dos parâmetros avaliados. Ressalta-se que não foi observada evolução satisfatória do peso no período de estudo, indicando a necessidade da implantação de novas medidas para aumentar o peso durante a internação.


SUMMARY

GROWTH OF PRETERM BIRTH INFANTS WITH VERY LOW WEIGHT ADMITTED TO NEONATAL ICU IN THE STATE OF PARÁ

Érika Ozela AUGUSTO, Maria Eunice Begot da Silva DANTAS, Andrezza Ozela de VILHENA e Hamilton Mendes de FIGUEI-REDO

Objective: to analyze the weight gains and cephalic perimeter growth of very low weight pre-mature new-born. Method: anthropometric evaluation of pre-mature new-born babies with very low weights during the period of between 15th April to 15th October 2007admitted at the neonatal ICU of the (FSCMPA) in the period between 15th April and 15th October 2007. Result: there were no significant influence of mothers conditions or in the administration of diet on the mean weight gains among the pre-mature new-born babies. The breast-feeding had a influence on the weight gains. The aver-age cephalic perimeter growth was not a significant factor among these patients. Conclusion: it is necessary to develop more studies of this kind in order to improve the weight gains among the new-born.

KEY WORDS: neonatology; premature birth; anthropometry.

REFERÊNCIAS

1. Lima EFA, Sousa AI, Griep RH, Primo CC. Fatores de risco para mortalidade neonatal no município de Serra, Espírito Santo. Revista Brasileira de Enfermagem. 2012, 65 (4): 578-85

2. Kopelman BI, Santos AMN, Goulart AL, Almeida MFB, Miyoshi MH,Guinsburg R. Diagnóstico e tratamento em neona-tologia. São Paulo:Atheneu; 2004

3. Gontijo TL, Xavier CC, Freitas MIF. Avaliação da implantação do Método Canguru por gestores, profissionais e mães de recém-nascidos. Cadernos de Saúde Pública. 2012, 28 (5): 935-944.

4. Novo JLVG, Pires LGG, Dias NP, Oshiro CGS, Novo NF, Rozas A. Parâmetros antropométricos e aspectos neonatais de recém-nascidos de parturientes de baixo peso. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba. 2012, 14 (1): 8-18.

5. Siqueira MBC, Dias MAB. A percepção materna sobre vivência e aprendizado de cuidado de um bebê premature. A Epide-miologia e Serviços de Saúde. 2011, 20(1):27-36.

6. Ferreira NAES, Souza MCMR. O método mãe-canguru como instrumento de promoção do aleitamento materno exclusivo. Periódico Científico do Núcleo de Biociências. 2011, 01 (1):1-8

7. Paula HAA, Salvador BC, Barbosa L, Cotta RMM. Peso ao nascer e variáveis maternas no âmbito da promoção da saúde. Revista de atenção promária a saúde. 2011, 14(1): 67-74.

8. Leone CR, Tronchin DMR, Toma E. Assistência integrada ao recém nascido de baixo risco. 2a edição. São Paulo: Atheneu, 2012.

9. Zomignani AP, Zambelli HJL, Antonio MARGM. Desenvolvimento cerebral em recém-nascidos prematuros. Rev. Paul. Pediatr.2009, 27 (2): 198-203.

10. Araújo FkS, Oliveira DkMA, Oliveira FCM.Neonato hospitalizado em uma Unidade de Terapia Intensiva Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 2013, 36:68-75.

11. Araújo CL, Rios CTF, Santos MH, Gonçalves APF. Método Mãe Canguru: uma investigação da prática domiciliary. Ciência e saúde coletiva, 2010, 15 (1): 301-307.

12. Veras RM, Traverso-Yépez MA. O cotidiano institucional do Método Mãe Canguru na perspectiva dos profissionais de saúde. Psicologia e Sociendade. 2011, 23(n. spe.):90-98.

13. Campos M.A, Cabral I.E. Concepções e vivências das mães na enfermaria mãe canguru: subsídios para prática de enferma-gem pediátrica. Rev. Soc. Bras. Enferm. Ped. 2002, 1 (2): 37-8.


14. Fundação Santa Casa De Misericórdia do Pará. Rotinas de Serviços da Enfermagem.

15. Rodrigues PPB, Rodrigues IT, Bastos PP, Bastos RPP. Semiologia Pediátrica. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara koo-gan, 2012.

16. Arivabene JC, Tyrrell MAR. KangarooMotherMethod: Mothers’ Experiencesand ContributionstoNursing. Revista latino-Americana de Enfermagem. 2010, 18(2):130-136.

17. GraphpadInstat. Versão 3.01. San Diego, Califórnia: Graphpad software, inc.(1998).


Érika Ozela Augusto

e-mail: [email protected]



ATUALIZAÇÃO/REVISÃO

____________________________________1 Trabalho realizado na Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ)2 Especialista em Fisioterapia Hospitalar pela Universidade de São Paulo. Professor Titular da Disciplina de Fisioterapia em UTI na

Escola Superior da Amazônia. Mestrando em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano na Universidade da Amazônia (UNAMA)3 Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Integrada do Tapajó. Enfermeira Neonatologista da Fundação Santa Casa de Misericórdia

em Belém do Pará4 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ)5 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ)

PRINCIPAIS PROFISSÕES DE SAÚDE E FATORES PREDISPONENTES DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: REVISÃO DE LITERATURA1

MAIN HEALTH PROFESSIONS AND FACTOR RELATED TO PROFESSIONAL ACTIVITY DEVELOPERS OF THE CAR-PAL TUNNEL SYNDROME: A LITERATURE REVIEW

Hermógenes de Carvalho Paiva NETO2, Ana Carolina de Almeida PAIVA3, Damiana Leidiana de Lima AMORIM4 e Rosikely Farias CARNEIRO5

RESUMO

OBJETIVO: identificar os principais profissionais da área de saúde suscetíveis ao desencadeamento da Sindrome do Túnel do Carpo (STC), bem como os fatores de risco associados com a atividade profissional. MÉTODO: revisão de literatura baseada em estudos de coorte e/ou de incidência, transversal e/ou prevalência da STC nos profissionais de saúde. Foram utilizados artigos do ano de 1997 a 2012, como fontes primárias da pesquisa. CONSIDERAÇÕES FINAIS: os resultados encontrados mostraram que dentistas e enfermeiros são os profissionais de saúde mais suscetíveis à doença, sendo obtida uma prevalência estimada na ordem de 25% a 75,6% nessas categorias. É necessária a realização de mais estudos específicos sobre a STC voltados a essas categorias profissionais, com a adoção de programas preventivos, a fim de minimizar os fatores de risco ocupacionais influenciadores no desempenho profissional e na qualidade de vida.

DESCRITORES: síndrome do túnel do carpo, incidência, prevalência.

INTRODUÇÃOA mão e o punho se constituem de uma série de

articulações delicadamente estruturadas e complexas que integram quase a totalidade das atividades na vida coti-diana. Mesmo a mão sendo a porção de maior mobili-dade do membro superior, ao mesmo tempo, se mostra a menos protegida; visto ser extremamente vulnerável, é grande a incidência de lesões que a acometem1.

A STC é uma das mais freqüentes doenças nos

consultórios de cirurgia da mão. Resulta na compressão do nervo mediano na face volar do carpo, sob o ligamen-to volar, sendo mais prevalente em mulheres a partir de 40 anos de idade. Existem poucas evidências quanto à relação de causa e efeito que provocam o desenvolvimen-to desta doença, principalmente quando se quer saber o tipo de trabalho que a produz. Isso fica comprovado pelo fato de haver poucos estudos que consideram a relação da doença com a prática laboral, os quais são realizados, em sua maioria, por pesquisadores norte-americanos2.


A doença está frequentemente incluída nas lesões por esforço repetitivo (LER) e os distúrbios osteomuscu-lares relacionados ao trabalho (DORTs).

O número de trabalhadores com essa síndrome vem crescendo e somando-se a alarmantes estatísticas sobre as doenças ocupacionais. A mesma está inserida dentre os principais grupos de agravos à saúde entre as doenças ocupacionais no Brasil3.

O assunto tem sido alvo de preocupação interna-cional, com crescente interesse entre os profissionais de saúde, pelo fato de que a incapacidade funcional para as atividades de vidas diárias é preditora de demência, fragi-lidade e até mesmo mortalidade3.

Diversos são os profissionais da área da saúde acometidos pela a STC e alguns poderiam ser classifi-cados como sendo os principais, enquadrando-se nesse grupo: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, dentistas, entre outros, justamente estes, devido a sua alta manipulação com membros superiores, precisamente, as mãos e pu-nho. São profissionais que deveriam estar em alerta em relação aos cuidados e medidas a serem tomados para que a STC não venha a se desenvolver.

OBJETIVO

Elucidar as principais profissões de saúde e fato-res predisponentes relacionados à atividade profissional desencadeadores da STC.

METODO

É uma revisão da literatura, que visa mapear da-dos mais recentes a fim de atualizar a comunidade cien-tífica sobre as pesquisas mais atuais - incidência e preva-lência da STC em profissionais da saúde.

Foram utilizados como fontes primárias, estudos de coorte e/ou de prevalência do ano de 1997 a 2012. Realizou-se a busca de publicações nas bases de dados BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde), UNIT State Na-cional Library Medicine , (PUBMED) e SCIELO (Scien-tific Electronic Library Online).

REVISÃO DE LITERATURA

Estudos realizados em 19974incluíram os profis-sionais de saúde, como enfermeiros, no grupo de traba-lhadores manuais. De acordo com o resultado verificou-se que esses profissionais representaram 32% de todos os casos cirúrgicos entre os grupos ocupacionais consi-derados. Além disso, foram apontados fatores de risco

relacionados à atividade profissional, tais como tarefas que exigem esforço físico excessivo da mão e do punho, manipulação de ferramentas vibrantes, ou exposição a baixas temperaturas (gelo), relatados por 53% dos entre-vistados. A conclusão do estudo revelou que em torno de 55% das cirurgias de STC em homens e 76% dos proce-dimentos em mulheres estavam relacionados ao exercício da atividade profissional.

Na pesquisa de Armstrong et al (1997)4, desta-cou-se a importância de se descobrir a fração de fatores relacionados à atividade laboral e ligados ao desenvol-vimento da STC em profissões específicas. No caso dos enfermeiros, o número absoluto dos profissionais que ha-viam se submetido ao procedimento cirúrgico represen-tou uma proporção consideravelmente maior se compara-do às demais categorias, o que pode classificá-los como um grupo risco.

Foi possível levantar os principais fatores ocu-pacionais predisponentes dos cirurgiões dentistas para desenvolvimento de STC durante a prática da atividade profissional, entre os quais5: a execução de movimentos repetitivos de punho e mão sem pausas entre as consul-tas (33,3%), posturas inadequadas (35,9%), trabalho sem auxiliar odontológico, e a sobrecarga do número de aten-dimentos (64,1%), mais prevalente em mulheres do que em homens – carga de trabalho maior que 35 horas por semana, atendendo mais de 15 pacientes por dia sem pau-sas durante o trabalho.

O estudo defende que os aspectos ergonômicos no local de trabalho são fatores importantes para desen-volvimento de doenças ocupacionais como a STC. Foram caracterizados os sinais e sintomas das desordens mus-culoesqueléticas por meio da valoração (medição) de dor e desconforto nos mesmos, e manifestação dos sintomas específicos da síndrome como: tensão muscular, impa-ciência, dor irradiada e formigamento.

Outros estudos constataram fatores colaborado-res para o desenvolvimento da STC em dentistas milita-res, tais como6: os movimentos repetitivos da mão com esforços vigorosos, estresse mecânico, postura da mão e punho ao executar o movimento, temperatura e vibração, além de instrumentos dentários que contribuem para o es-tresse da musculatura ao longo do túnel do carpo durante a prática da atividade profissional.

Anormalidade do nervo mediano foi constatada em 26% (9 dentre os 35 avaliados) dos dentistas mili-tares, oportunidade em que as funções eletrofisiológicas do nervo ulnar estavam nos limites normais em todos os indivíduos.

Em outra pesquisa, verificou-se que 06 (seis) – 11% - dos 55 (cinquenta e cinco) avaliados apresentaram valores eletrofisiológicos anormais do nervo mediano,


- esforço repetitivo da articulação de punho e mão por longos períodos ou manuseio de instrumentos que trans-mitam vibrações - estão suscetíveis a desenvolver a STC.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pode-se concluir que os profissionais de saúde com maior incidência e prevalência para desenvolver a STC foram os dentistas e os enfermeiros numa proporção que varia de 25% a 75,6%4, 5,6. Quanto aos fatores predis-ponentes associados às atividades profissionais pode-se destacar: movimentos repetitivos da mão com esforços vigorosos, estresse mecânico, postura da mão e punho ao executar o movimento, temperaturas, vibrações, e aspec-tos ergonômicos no local de trabalho 5,6.

A identificação da prevalência e incidência de transtornos relacionados ao trabalho, especialmente a STC, contribui para um mapeamento dos grupos mais afetados e das atividades que trazem maior risco.

Estudos como esse, auxiliados por exames ava-liativos de imagem ou testes de condução nervosa6, por exemplo, proporcionam um diagnóstico da doença mesmo nos casos assintomáticos, ou seja, antes até da fase de dor e desconforto. O retorno socioeconômico é demonstrado numa melhora da qualidade de vida e do bem estar geral dos profissionais de saúde, capazes de alcançarem maiores rendimentos e resultados no atendi-mento prestado à população.

SUMMARY

MAIN HEALTH PROFESSIONS AND FACTORS RELATED TO PROFESSIONAL ACTIVITY DEVELOPERS OF THE CARPAL TUNNEL SYNDROME: A LITERATURE REVIEW

Hermógenes de Carvalho Paiva NETO, Ana Carolina de Almeida PAIVA, Damiana Leidiana de Lima AMORIM e Rosikely Farias CARNEIRO

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most common neuropathy of the wrist and hand occurs due to compression of the median nerve within the inelastic retinaculum of the flexors muscles. The discussion about the disease has been increas-ing more and more, since occurs in several health professionals such as dentists, physiotherapists, nurses, doctors, and others, leading to radical changes in lifestyle. It is the main cause of the lost hours of working professionals in manually performing repetitive tasks or subjected to continuous vibration, causing numerous professional complications, causing the permanent absence of the work. Thus, this study reveals the need for an approach to the problem, aimed to identify the main health professionals susceptible to the development of this syndrome as well as the risk factors associated with the occupation. The methodology consists of a literature review based on cohort studies and / or incidence, cross-sectional and / or prevalence of CTS in healthcare professionals. Articles of year 1997 to 2012 were used as primary sources of search. The results showed that dentists and nurses are the professionals most susceptible to the CTS, so that estimated prevalence was in the range of 25% to 75.6% in these categories. Researches about the STC focused on these professional categories, with the adoption of preventive programs in order to minimize occupational risk factors influencers are needed to improve professional performance and quality of life.

KEYWORDS: Carpal Tunnel Syndrome, incidence, prevalence.

sugerindo mononeuropatias mediana e distal do punho. Não foram observadas anormalidades eletrofisiológicas do nervo ulnar.

Assim sendo, a prevalência do estudo (11%) se mostrou maior que o observado na população em geral (5%) e menor que o verificado em estudos anteriores (26%) de mesma natureza, realizados pela equipe.

Levantamentos que consideraram populações maiores apontaram uma incidência de 0,9 casos por 1000 habitantes4, mas em um grupo restrito, mostrou que 32% dos que haviam se submetido à cirurgia de correção da STC eram enfermeiros.

Ainda sobre a prevalência da STC, estudantes no início do curso de formação de assistentes odontológicos do exército americano apresentaram uma taxa que varia de 25% a 75,6%6, o que é muito relevante se comparado ao que se verificou em dados que levaram em considera-ção a população em geral: 5%, apenas.

Outros estudos, mais uma vez, verificaram uma prevalência de STC de 69,2%5 nos cirurgiões dentistas.

Partindo desse pressuposto, profissionais da saú-de tais como fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupa-cionais, dentre outros que, no desempenho de suas ativi-dades diárias, se submetam aos fatores de risco apontados


REFERÊNCIAS

1. Hoppenfeld Stanley. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2008.

2. Pardini AG, Freitas AD de. Traumatismos da Mão. 4ed. Rio de Janeiro: Med Book, p.204, 2008.

3. Leite IC, et al. Perfil dos pacientes e características do tratamento fisioterapêutico aplicado aos trabalhadores com LER/DORT. Juiz de Fora, MG. Curitiba, vol. 23, nº. 3, p. 451-460, jul./set 2010.

4. Armstrong, et al. Carpal tunnel syndrome: what is attributable to work? The Montreal study.1997. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1128823/?tool=pubmed> Acessado em: 14 de novembro de 2013.

5. Graça CC, e Pereira ACVF. Prevalência de dor musculoesquelética relacionada ao trabalho em cirurgiões - dentistas atuantes na rede do sistema único de saúde (SUS) CAMAÇARI-BA 2008. Disponível em: <http://www.ergonet.com.br/download/ler-dentistas.pdf>. Acessado em 15 de novembro de 2013.

6. Greathouse, et al. Clinical and Electrodiagnostic Abnormalities of the Median Nerve in US Army Dental Assistants at the Onset of Training. 2012. Disponível em <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815168>. Acessado em 15 de novembro de 2013.

7. Barros Filho TEP, kojima kE, Fernandes TD. Casos clínicos em ortopedia e traumatologia. 1 ed. São Paulo: Editora Ma-nole, p 88. 2009.

8. Dalley AF, Moore KL. Anatomia orientada para clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p 693. 2001.

9. Deliberato PCP. Fisioterapia preventiva: fundamentos e aplicações. 1ª ed. Barueri, SP: Manole, p. 315-316, 2002.

10. Fattini CA. Dangelo, J. G. Anatomia Humana: Sistêmica e Segmentar. 3ª ed. São Paulo. Atheneu, 2011.

11. Fernandes MG. Tópicos especiais em saúde do trabalhador e ergonomia. Recife: 2009 p. 277.

12. Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 5ª ed. São Paulo: Manole, 2009.

13. Lin T Y, et al. Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho. Rev. Med. São Paulo: (80 ed. esp. pt.2):422-42, 2001.

14. Neumann Donald A. Cinesiologia do Aparelho Musculoesquelético Fundamentos: para Reabilitação Física. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, p. 120 e 244, 2006.

15. Pimenta M. Síndrome do Túnel do Carpo. in: Porto, Celmo Celeno. Vademecum de Clínica Médica. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan. Vol.2 p.866, 2007.

16. Segre NG, Leite VM. Lesões do nervo mediano. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2008.

17. Tortora GJ, Grabowski SR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 204, 2002.

Endereço para correspondênciaHermógenes de Carvalho Paiva NetoRua Domingos Marreiros, 1403, apto. 2201, UmarizalCEP: 66060-160Belém – Pará – BrasilTel: (91) 8112-1371e-mail: [email protected]



ATUALIZAÇÃO/REVISÃO

____________________________________1 TTrabalho de Conclusão de Curso realizado na Faculdade Metropolitana da Amazônia (Famaz).2 Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade Metropolitana da Amazônia.3 Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade Metropolitana da Amazônia.4 Cirurgiã-Dentista, Mestre em Saúde, Sociedade e Endemias na Amazônia. Professora de Epidemiologia da Famaz.

FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE NA GRAVIDEZ: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA1

OBESITY IN PREGNANCY ASSOCIATED FACTORS: A SYSTEMATIC REVIEW

Tatiana Leticia de Figueiredo PESSOA2, Lígia Marília Sá da SILVA3 e Márcia Cristina dos Santos GUERRA4

RESUMO

Objetivo: trata-se de uma revisão sistemática que objetiva a identificação da produção científica publicada entre 2001 e 2011, acerca dos fatores associados à obesidade na gravidez. Método: busca bibliográfica foi realizada na base de dados Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME), utilizando-se os seguin-tes descritores combinados: gravidez, obesidade, revisão sistemática, ganho de peso e fatores associados. Resultado: foram identificados 04 artigos, que investigaram 14 fatores associados à obesidade na gravidez. Escolaridade, paridade, situação marital e estado nutricional inicial foram os fatores com mais associações positivas encontrados pelos autores. Conclusão: a escassez de trabalhos sobre o assunto mostra a necessidade do desenvolvimento de mais pesquisas sobre o tema, para melhor identificação desses fatores.

DESCRITORES: gravidez, obesidade ganho de peso, revisão sistemática.

INTRODUÇÃO

A gravidez é uma fase do ciclo vital feminino em que a mulher passa por diversas mudanças físicas, fisio-lógicas e metabólicas, que visam preparar o organismo e garantir um ambiente favorável para geração de uma nova vida.1,2,3 Essas mudanças ocasionam um aumento na demanda de energia e de nutrientes para satisfazer as necessidades maternas e fetais, garantindo assim que não haja uma competição biológica entre ambos, o que pode afetar tanto o crescimento e desenvolvimento do feto, como a evolução da gestação.4,3,5

Na gravidez, o ganho de peso fisiológico expres-sa o aumento do volume sanguíneo e da quantidade de líquido extracelular, a formação de líquido amniótico e o crescimento fetal e de tecidos maternos, como a placenta,

útero e tecidos adiposos e mamários.1,6

Dependendo do estado nutricional pré-concepcio-nal, há uma faixa recomendada pelo Institute of Medicine (IOM) que também foi adotada pelo Ministério da Saúde para o ganho de peso, também chamado ganho ponderal, em cada trimestre gestacional. No primeiro trimestre, as pacientes com baixo peso devem ganhar 2,3 quilogramas (kg), e 0,5 kg/semana nos outros trimestres. As gestantes eutróficas, isto é, com peso adequado, devem ganhar no primeiro trimestre 1,6 kg, e 0,4 kg/semana nos outros trimestres.

Gestantes com sobrepeso devem ganhar até 0,9 kg no primeiro trimestre e 0,3 kg/semana no segundo e terceiro trimestres e as obesas não necessitam ganhar peso no primeiro trimestre, e nos outros trimestres de-


vem ganhar até 0,2 kg/semana.7,8,9

A obesidade é definida como o excesso de gor-dura no organismo, que pode desencadear complicações metabólicas e gerar riscos à saúde do indivíduo. 7 Esse distúrbio, que já é considerado um grave problema de saúde pública, quando associado à gravidez, pode levar a variadas complicações tanto para a mãe, como pré-e-clâmpsia e diabetes gestacional; quanto para o feto, como macrossomia, anomalias congênitas e síndromes metabó-licas, entre outras.10,11

Estudos recentes têm demonstrado que o número de mulheres com ganho ponderal excessivo no período gestacional tem aumentado consideravelmente, e que esse ganho pode estar relacionado à variáveis sócio demográfi-cas, nutricionais e obstétricas. Os fatores associados encon-trados em grande parte dos estudos são: idade, paridade, escolaridade, situação marital, prática de atividade física, tabagismo, etilismo, uso de drogas, consumo energético durante a gravidez e o peso pré-gestacional.12

Sabendo-se da fragilidade do organismo materno no período gestacional e conhecendo sobre os riscos à saúde decorrentes da obesidade, fica clara a preocupação quanto às consequências negativas que a associação gra-videz-obesidade acarretam tanto para a gestante quanto para o concepto. Diante desses possíveis desfechos des-favoráveis, nota-se a importância do acompanhamento, monitoramento, controle do peso e identificação dos fatores que possam vir a auxiliar no aumento ponderal durante o pré-natal, com a finalidade de reduzir esses riscos.

OBJETIVO Realizar uma revisão sistemática dos artigos cien-

tíficos publicados em periódicos que analisaram os fatores associados à obesidade na gravidez.

MÉTODO

Revisão sistemática de trabalhos científicos que investigaram os fatores associados à obesidade na gra-videz, publicados em língua portuguesa, no período de 2001 até 2011.

A identificação dos artigos foi feita através de uma pesquisa bibliográfica na base de dados Centro Lati-no-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME). Como estratégia de busca, foi utilizada a combinação dos seguintes termos: gestação, fatores as-sociados, obesidade, ganho de peso e revisão sistemática.

Foi feita a associação de dois descritores por vez: “gravidez + obesidade”, “gravidez + revisão sistemática”, “gravidez + ganho de peso”,”gravidez + fatores asso-ciados”, “obesidade + fatores associados”, “obesidade + ganho de peso”, obesidade + revisão sistemática”, ganho de peso + revisão sistemática”, “ganho de peso + fatores associados” e “revisão sistemática + fatores associados”.

Outra estratégia foi a busca nas referências biblio-gráficas dos artigos selecionados, com objetivo de localizar os que não tivessem sido encontrados na busca inicial. Os parâmetros para busca foram os mesmos já descritos.

REVISÃO DA LITERATURA

Foram identificados inicialmente 21 artigos e após análise do conteúdo, foram selecionados 04. Os artigos que continham em suas amostras gestantes adolescentes foram excluídas, assim como, obesidade pré-gestacional ou com gestação gemelar, artigos do tipo revisão sistemática e aqueles que não tinham relação com o tema.

A Tabela 1 apresenta a caracterização metodoló-gica dos artigos, separando-os quanto ao estudo, amostra e fatores associados investigados.

Tabela 1 - Caracterização dos artigos quanto ao estudo, amostra e fatores associados

AUTOR/ ANO ESTUDOS AMOSTRA FATORES ASSOCIADOS INVESTIGADOSTipo/

DelineamentoClassificação Sociodemográficos Obstétricos Nutricionais

Andreto et al, 2006

Descritivo/ Retrospectivo _

240 gestantes Idade materna, escolari-dade, tabagismo, situa-ção marital e ocupação

Nº de gestações e inter-valo intergestacional

Estado nutricional inicial, enteropara-sitoses e anemia

Costa, Pauli-nelli e Fornés, 2010

Analítico/ Prospectivo

Caso-controle 200 gestantes Idade materna, escolari-dade, tabagismo, renda per capita e prática de atividades físicas

Nº de gestações, parida-de, intervalo intergesta-cional e abortos _

konno, Beni-cio e Barros, 2007


Coorte 215 gestantes Escolaridade, tabagismo e situação marital

Paridade Estado nutricional inicial

Stulbachet al, 2007


Coorte 141 gestantes Idade materna, escolari-dade, tabagismo, situa-ção marital e ocupação

Paridade e intervalo intergestacional

Estado nutricional inicial


A maioria dos estudos foi do tipo analítico com delineamento prospectivo, sendo dois de coorte e um caso controle. Houve apenas um do tipo descritivo com delineamento retrospectivo.

Em relação ao tamanho da amostra, dois estudos tinham até 200 gestantes e dois estudos tinham mais de 200 gestantes.

Quanto aos fatores associados estudados nos arti-gos, foram encontrados 14 itens, que foram separados pelas variáveis sociodemográficas (sete fatores), obstétricas (quatro fatores) e nutricionais (três fatores).

Na Tabela 2, são apresentados os resultados dos estudos, descrevendo as associações encontradas.

Nesse trabalho, consideramos como associação

positiva os fatores que, estatisticamente, apresentaram valores significantes para o ganho de peso na gravidez. Como associação negativa, consideramos os fatores com valores não significantes para o ganho de peso excessivo, e como associação nula os fatores que não tiveram asso-ciação com à obesidade na gravidez.

O grande número de associações nulas se deu por conta do artigo publicado por Costa, Paulinelli e Fornés (2010)12. Nesse estudo, foram investigados nove fatores, mas segundo a pesquisa, nenhum teve associação com o ganho de peso gestacional.

Alguns fatores como anemia, abortos, enteropa-rasitoses, renda per capita e prática de atividades físicas foram investigados em apenas um artigo, o que dificultou a análise de suas influências no ganho de peso na gravidez.

Tabela 2 - Fatores associados à obesidade na gravidez investigados

Fatores associados investigados Nº de estudos em que a associação encontrada foi:

Positiva Negativa Nula

Escolaridade 3 1

Idade materna 1 1

Situação marital 3

Ocupação 2

Tabagismo 2 2

Renda per capita 1

Prática de atividades físicas 1

Paridade 2 1

Intervalo intergestacional 1 2

Nº de gestações 2

Abortos 1

Estado nutricional inicial 3

Enteroparasitoses 1

Anemia 1

DISCUSSÃO

Os fatores associados à obesidade na gravidez va-riam de estudo para estudo. Foram investigadas variáveis sociodemográficas, obstétricas e nutricionais. Dentre os fatores sociodemográficos pesquisados, a escolaridade e a situação marital apontaram o ganho de peso excessivo na gestação.

A escolaridade apresentou associação positiva à obesidade na gravidez em três trabalhos. Apenas em um trabalho a associação foi nula. Em um estudo realizado com

225 gestantes clinicamente saudáveis no pré-natal de uma maternidade do município de São Paulo, a escolaridade (> 5 anos de estudo) apresentou uma associação direta com o peso corporal durante a gravidez, o que segundo o autor, indica que na população estudada, a escolaridade é um possível marcador de acesso aos alimentos.6

Em outro estudo descritivo publicado em 2006, com população de gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal de um hospital da cidade de Recife, foi observado que o ganho de peso excessivo esteve associado à baixa


escolaridade (< 8 anos de estudo). O autor cogita que gestantes de menor poder aquisitivo tem menos acesso a alimentos em termos quantitativos, mas com maior valor calórico, por serem mais baratos.4

No quesito situação marital, foram encontrados três trabalhos que apontam associação positiva com o ganho de peso na gravidez. A ausência de companheiro influenciou positivamente no ganho de peso excessivo em dois trabalhos, e o fator morar com o companheiro em um. Houve consenso nos estudos de konno, Benicio e Barros (2007)6 e Stulback e outros (2007)13. Ambos observaram que gestantes que não possuíam companheiro apresentaram ganho ponderal superior em relação às gestantes que resi-diam com seus companheiros. Uma provável explicação para este resultado citada por konno, Benicio e Barros (2007)6 é o fato da ausência de companheiro indicar um apoio psicossocial deficiente.

Em outro trabalho envolvendo 240 gestantes, foi encontrada associação positiva entre o ganho de peso gestacional e o fator morar com o companheiro. O autor comenta que gestantes que moram com os companheiros estão dentro do contexto de maior apoio familiar, o que pode causar o aumento significativo no peso.4

A paridade, que é o número de filhos nascidos vivos, foi o fator obstétrico que se associou positivamente à obesidade na gravidez.

Algumas pesquisas demonstram que as mulheres com maior número de filhos tendem a ganhar menos peso quando comparadas às primíparas.

Estudo realizado por Stulbach e outros (2007)13 observou que o risco de uma primípara ter ganho ponderal excessivo é duas vezes maior do que a de uma multípara. Resultado idêntico foi encontrado em pesquisa realizada

com 225 gestantes no Município de São Paulo, onde as primíparas apresentaram uma média de 2,4 kg a mais de ganho ponderal, quando comparadas às multíparas.6

A respeito dos fatores nutricionais, apenas o estado nutricional inicial teve associaçãopositiva com à obesidade na gravidez. Em dois estudos, a obesidade esteve associada ao estado nutricional inicial adequado (eutrófico), e em um estudo ela se associou ao estado nutricional inicial de sobrepeso.

konno, Benicio e Barros (2007)6 atestam em seu estudo que as gestantes com estado nutricional adequado no início da gravidez apresentam um aumento maior de peso quando comparadas as gestantes com estado nutricional inicial de sobrepeso.

Resultado controverso foi encontrado em estudo realizado por Andreto e outros (2006)4, onde as gestantes com sobrepeso no início da gestação foram as que mais ultrapassaram os limites adequados recomendados pelo IOM para o ganho de peso total na gravidez.

CONCLUSÃO

Encontrou-se um número restrito de artigos sobre os fatores associados à obesidade na gravidez. Segundo es-ses estudos, escolaridade, paridade, estado nutricional ini-cial e situação marital foram os fatores que se associaram, positivamente, ao ganho de peso excessivo na gestação.

A escassez de artigos sobre o tema e a discor-dância entre alguns resultados demonstram a necessidade de serem realizadas mais pesquisas que identifiquem esses fatores e suas reais influências sobre o ganho de peso exces-sivo na gravidez, que possam contribuir para a elaboração de estratégias de prevenção e serem utilizadas durante o acompanhamento pré-natal.

SUMMARY

OBESITY IN PREGNANCY ASSOCIATED FACTORS: A SYSTEMATIC REVIEW

Tatiana Leticia de Figueiredo PESSOA, Lígia Marília Sá da SILVA e Márcia Cristina dos Santos GUERRA

Objective :this work is a systematic review aiming to identify the published scientific production between the years 2010 and 2011, about the obesity and pregnancy associated factors. Method: the bibliographic search was made on the Health’s Science Information Latin America and Caribbean Center’s data base, using the following combined descrip-tors: pregnancy, obesity, systematic review, weight gain and associated factors. Result: there were identified 4 articles, that investigated 14 factors associated to the obesity during the pregnancy. schooling, parity, matrimonial situation and initial nutritional condition were the factors that presented more positive association found by the authors. Conclusion: the lack of works about the matter shows the necessity of development of more researches about the subject, for a bet-


ter identification of these factors.

KEYWORDS: pregnancy, obesity, weight gain, systematic review.

REFERÊNCIAS

1 Assunção PL, Melo ASO, Gondim SSR, Benício MHD, Amorim MMR, Cardoso MAA. Ganho ponderal e desfechos gesta-cionais em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família em Campina Grande, PB (Brasil). Ver Bras Epidemiol. 2007;10(3):352-60.

2 Costa ES, Pinon GMB, Costa TS, Santos RCA, Nóbrega AR, Sousa LB. Alterações fisiológicas na percepção de mulheres durante a gestação. Rev Rene. 2010;11(2):86-93.

3 Fazio ES, Nomura RMY, Dias MCG, Zugaib M. Consumo dietético de gestantes e ganho ponderal materno após aconselhamento nutricional. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(2):87-92.

4 Andreto LM, Souza AI, Figueroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(11):2401-9.

5 Melo ASO, Assunção PL, Gondim SSR, Carvalho DF, Amorim MMR, Benicio MHD, et al. Estado nutricional materno, ganho de peso gestacional e peso ao nascer. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):249-57.

6 konno SC, Benicio MHD, Barros AJD. Fatores associados à evolução ponderal de gestantes: uma análise multinível. Rev Saúde Pública. 2007;41(6):995-1002.

7 Brasil. Ministério da Saúde. Obesidade. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 108 p. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad12.pdf Acesso em: 27 mar. 2013.

8 Institute of medicine (IOM). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines.Washington, DC: National Academies Press; May. 2009. Disponível em: http://iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexa-mining-the-Guidelines/Report%20Brief%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.pdf Acesso em: 27 mar. 2013.

9 Melo ME; ABESO. Ganho de Peso na Gestação, 2011. Disponível em : http://www.abeso.org.br/pdf/Obesidade%20e%20ges-tacao.pdf Acesso em: 27 mar. 2013

10 Nascimento SL, Surita FGC, Parpinelli MA, Cecatti JG. Exercício físico no ganho de peso e resultados perinatais em gestantes com sobrepeso e obesidade: uma revisão sistemática de ensaios clínicos. Cad Saúde Pública. 2011;27(3):407-16.

11 Vítolo MR, Bueno MSF, Gama CM. Impacto de um programa de orientação dietética sobre a velocidade de ganho de peso de gestantes atendidas em unidades de saúde. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(1):13-9.

12 Costa BMF, Paulinelli RR, Fornés NS. Fatores econômicos e de estilo de vida podem interferir no ganho ponderal na gestação? Comun Ciênc Saúde. 2010;21(1):31-8.

13 Stulbach TE, Benicio MHD, Andreazza R, kono S. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(1):99-108.

Endereço para correspondência:Tatiana Leticia de Figueiredo PessoaRod: Augusto Montenegro, 2132 cs 50 - TenonéCEP: 66820-730 Belém - ParáFone: (91) 3297-7425/(91) 9264-4959email: [email protected]

Recebido em 10.04.2013- Aprovado em 14.05.2014


RELATO DE CASO

____________________________________1 Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Geral da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará - FSCMPA2 Médico Residente do 2° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Faculdade Atenas, Paracatu-MG3 Médico Residente do 1° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade do Estado do Pará4 Médico Residente do 2° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade Federal do Pará5 Médico Residente do 2° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade Federal do Pará6 Cirurgião Geral do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade Federal do Pará7 Graduanda do curso de Medicina do Centro Universitário do Estado do Pará - CESUPA

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL DE INTESTINO DELGADO: RELATO DE CASO1

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF SMALL BOWEL: A CASE REPORT1

Renato Raulino Moreira2, Pablo de Melo Maranhão Pereira3, João Eduardo de Sena de Souza Pinto 4, Jund da Silva Regis5, Rodrigo Ferreira da Rocha6 e Bárbara Augusta Macedo Martins e Silva7

RESUMO

Objetivo: relatar um caso de tumor estromal gastrointestinal (GIST) de intestino delgado em um paciente residente no município de Mocajuba-PA, ano de 2012. Método: as informações foram obtidas através de revisão do prontuário, en-trevista com o paciente, registro fotográfico dos métodos diagnósticos e procedimentos cirúrgicos, aos quais o paciente foi submetido e revisão da literatura. Considerações Finais: o caso relatado contraposto com a literatura acerca da doença em questão, mostra a escassez de sintomas de um paciente com GIST e a necessidade de tratamento precoce.

DESCRITORES: tumores do estroma gastrointestinal, neoplasias gastrointestinais, trato gastrointestinal.

INTRODUÇÃO

Os tumores estromais gastrintestinais, também chamados de GIST, são neoplasias mesenquimais mais comuns do trato gastrintestinal1; tais tumores são origi-nários a partir das células intersticiais de Cajal, as quais são responsáveis pela motilidade intestinal e expressam a proteína c-kit2.

Os GIST acometem, praticamente, todo o tubo digestório, desde a metade distal do esôfago até a região ano-retal. A apresentação mais frequente é a estomacal, apresentando-se em cerca de 60% dos casos, seguido pelo intestino delgado (30%), cólon e reto (5%) e esôfago (5%) 3.

É importante observar que inicialmente os pa-cientes apresentam sintomas inespecíficos, tendo como

diagnóstico complementar, um marcador tumoral CD-117, sendo que, a tomografia computadorizada (TC) de abdo-men é tido como o método diagnóstico padrão ouro para o diagnóstico da doença em questão1.

O tratamento da doença localizada é feito por ressecção cirúrgica completa, sendo esta, a única forma de cura4, além de quimioterapia com mesilato de imatinibe para as metástases e tumores irressecáveis5.

Destarte, é importante lembrar que o tempo do estadiamento e diagnóstico é um dos fatores relativos a um bom prognóstico, visto que a manifestação de metástases é fator de sobrevida reduzida5. Ressalta-se, que mais da metade dos pacientes submetidos à tal procedimento apre-sentarão recidiva, principalmente, no peritônio e fígado4.


OBJETIVO

Relatar um caso de tumor estromal gastrointestinal (GIST) de intestino delgado em um paciente de 73 anos, aposentado e residente no município de Mocajuba-Pará no ano de 2012.

RELATO DE CASO

Paciente, JCAC, 73 anos, aposentado, procedente da cidade de Mocajuba-PA, procurou o HPSM-HMP, em Belém-Pará, com queixa de astenia e mal estar geral as-sociado a fezes escurecidas e por vezes com presença de sangue vermelho vivo, sendo encaminhado a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará para acompanhamento com a clínica médica. Durante a internação, apresentou, ainda, astenia e episódio de síncope relatado e histórico de transfusão de 6 bolsas de concentrado de hemáceas prévio.

Ao exame, o paciente apresentava-se em bom estado geral, consciente e orientado no tempo e espaço, acianótico, anictérico, afebril ao toque, hipocorado(3+/4+) e eupneico; apresentava ao exame físico: abdomen globoso, normotenso, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio esquerdo. Ruídos hidroaéreos presentes. Descompressão brusca negativa.

Paciente apresentava índice de hemoglobina de 6.34 g/dl, sendo administrado ao paciente 2UI de con-centrado de hemácias, com melhora do quadro de astenia, mas o paciente ainda apresentava hematoquezia, além de dor abdominal, principalmente, em região de mesogástrio. Solicitou-se, então, uma avaliação da cirurgia geral, que requisitou tomografia computadorizada de abdomen para elucidação diagnóstica.

A tomografia de abdomen evidenciou espessa-mento parietal focal, localizado em topografia de jejuno, de aproximadamente 4cm, com realce após administração de contraste, determinando estreitamento luminal.

CONDUTA

Realizada laparotomia exploradora com ente-rectomia de 10cm, contendo lesão tumoral a 180cm do ângulo de Treitz, retirada margem de segurança de 3,5cm e enteroentero-anastomose em dois planos por sutura intermitente - “pontos separados” - com fio caprofyl® (poliglicaprone 25) 3-0.

Peça encaminhada à histopatologia que evidenciou neoplasia folicular parietal intestinal de histogênese não definida, sendo realizada, também, imunohistoquímica que concluiu que na peça havia um tumor estromal gastroin-testinal (GIST), fusocelular.

SEGUIMENTO

Paciente evoluiu, satisfatoriamente, durante o pós- operatório, recebendo alta hospitalar e sendo encaminhado ao serviço de oncologia do Hospital Ophir Loyola, onde, após avaliação, descartou-se uso de quimioterapia e não apresentou dores abdominais recorrentes, hemorragia digestiva baixa ou recidiva do quadro.

Recebeu alta do serviço de oncologia, retornou ao serviço de cirurgia geral da FSCMPa, após um ano do procedimento, não apresentando qualquer queixa.

Fig.1: Peça enviada para histopatológico apresentando lesão tumoral

Fig.2: Peça contendo lesão tumoral aberta


DISCUSSÃO

Ao observar o caso relatado, verificou-se a inespe-cificidade dos sintomas relacionados ao GIST em questão, sendo que muitas vezes esses sintomas podem até não se manifestar, precocemente, podendo, apenas, se mostrar quando paciente apresentar manifestações mais graves, como por exemplo metátases1,4.

É importante observar que o sangramento gastroin-testinal pode ocorrer em um quarto dos pacientes, que em geral ocorre por via alta.6

É importante lembrar que o tratamento curativo da doença é feito por ressecção total do tumor, além de tratamento quimioterápico, quando indicado, com mesilato de imatinibe - Gleevec® - nos tumores irressecáveis, com marcador CD-117 positivo, ou metastáticos5.

No paciente em questão, foi indicado somente tra-tamento cirúrgico. Observa-se que o paciente não apresen-

tou recidiva no primeiro ano, indicando que, inicialmente, o tratamento proposto foi bem sucedido trazendo melhora na qualidade de vida do paciente logo após a cirurgia.

Observa-se também a questão da necessidade da realização da imunohistoquímica para o diagnóstico defi-nitivo da doença, visto que apenas o histopatológico não dá diagnóstico definitivo de GIST.


O caso relatado, contraposto com a literatura, em relação aos tumores estromais gastrointestinais, alerta para a escassez de sintomas de um paciente com GIST, obser-vando um sintoma não muito comum, que é a hemorragia digestiva baixa, visto que se encontra em geral, hemorragia digestiva em um quarto dos pacientes que na sua grande maioria das vezes é alta.

É importante também atentar para a necessidade de tratamento precoce, evitando complicações tardias da doença.

SUMMARY

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF SMALL BOWEL: A CASE REPORT

Renato Raulino Moreira, Pablo de Melo Maranhão Pereira, João Eduardo de Sena de Souza Pinto, Jund da Silva Regis, Rodrigo Ferreira da Rocha e Bárbara Augusta Macedo Martins e Silva

Objective: report a case of gastrointestinal stromal tumor of small bowel of a lender in the city of Mocajuba-PA in 2012. Methodology: the necessary data was obtained by medical chart review, interview with the patient, photographic register of the image diagnose exams and surgical procedures that were performed and literature review. Final con-siderations: this case opposed to the literature on the disease in question shows a lack of symptoms of a patient with GIST and the need for early treatment.

KEYWORDS: gastrointestinal stromal tumors, gastrointestinal neoplasms, gastrointestinal tract

REFERÊNCIAS

1. Aquino IM, Faucz RA, Gonzalez FM, Macedo LL, Torres LR, Tornin OS, et al . Tumor do estroma gastrintestinal: achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos. Radiol Bras [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2014 Feb 20] ; 40( 3 ): 149-153.

2. Gonçalves R, Herchenhorn D, Linhares E, Romano S, Valadão M, Vilhena B, et al . Tumor estromal gastrointestinal: análise de 146 casos do centro de referência do Instituto Nacional do Câncer - INCA. Rev. Col. Bras. Cir. [serial on the Internet]. 2011 Dec [cited 2014 Feb 20] ; 38( 6 ): 398-406.

3. Iglesias AC, Oliveira CAB, Oliveira RPB, Pannain VL, Portari FPE, Salomão AR. Tumor estromal gastrointestinal: análise de fatores relacionados ao prognóstico. Rev. Col. Bras. Cir. [serial on the Internet]. 2007 Dec [cited 2014 Feb 20] ; 34( 6 ): 374-380.

4. Almeida FAZ, Ferronatto BR, Padilha SL, Uratani LF, Vianna kCM, Zanis Neto J. Tumor estromal gastrointestinal: experiência


no tratamento da doença localizada e avançada no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná; Revista Brasileira de Cancerologia

5. Valadão M et al. Novas perspectivas no tratamento do GIST. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(4): 373-379.6. Candelaria M, De la Garza J, Dueñas-González A. A clinical and biological overview of gastrointestinal stromal tumors. Med

Oncol. 2005;22(1):1-10.

Endereço para correspondência:João Eduardo de Sena Souza Pinto Av. Governador Magalhães Barata, 979, apto. 901 São Brás, Belém-PA CEP: 66063-904 telefone: (91)8455-8008Renato Raulino Moreira Av. Comandante Brás de Aguiar, 704, apto. 301 Nazaré, Belém-PA CEP: 66035-415 telefones: (91) 83839616/ (91) 84190618



IMAGEM EM DESTAQUE

1 Graduando do curso de Medicina do Centro Universitário do Pará –CESUPA.2 Graduanda do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará -UEPA.3 Médica Cirurgiã Geral e Endoscopista do Hospital Regional de Tucuruí –HRT.

PACIENTE COM PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS INGERE CORPO ESTRANHO DE DIFÍCIL REMOÇÃO

PSYCHIATRIC PATIENT INGESTS FOREIGN BODY REMOVAL DIFFICULT

Renan Domingues Gavião de CARVALHO1, Thais Cortez Silva RIBEIRO2, César Augusto Pavão Barjona de Vasconcelos RODRIGUES1, André Sousa de Macedo SANTOS1, Ana Cláudia Mendes MOURÃO1 e Maria Luiza

Monteiro NEGRÃO3

Paciente com problemas psiquiátricos, adulto, sexo masculino, 35 anos de idade, foi levado por familiares ao Pronto Socorro do Hospital Regional de Tucuruí-Pará, com história de ingestão de “rolamento de trator”, à cerca de quarenta minutos. Ao exame, paciente apresentava-se consciente e desorientado, regular estado geral, desidratado +/4, afebril, acianótico, anictérico, extremamente agitado, com abaulamento significativo da região cervical anterior e des-conforto à movimentação passiva e ativa, assim como, palpação dolorosa em região pré-traqueal, sem presença de sinais flogísticos. Foi solicitado Raios-X da região cervical nas incidências anteroposterior e perfil para identificação do corpo estranho (Figuras 1 e 2), logo após foi encaminhado para realização de endoscopia de urgência. Ao exame endoscópio, foi observado hiperemia e edema moderado da região laríngea, porém, devido ao tamanho do corpo estranho e edema local, foi impossibilitada a sua retirada. Então foi solicitada a avaliação do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e optando-se pela retirada cirúrgica do objeto através de cirurgia convencional (cervicotomia anterior, esofagostomia com a retirada do “rolamento de trator” e esofagorrafia). A cirurgia e o pós-operatório ocorreram sem intercorrências, evoluindo bem, com boa aceitação da dieta líquida e recuperação total.

Figura 1:Raios-X anteroposterior de região cervical Figura 2: Raios-X perfil de região cervical


REFERÊNCIAS

1. Isberner Rk, Couto CAS, Scolaro BL, Pereira GB, Oliveira R. Tricobezoar gástrico gigante: relato de caso e revisão da literatura.Radiol Bras. 2010;43(1):63–65.]

2. Leal Filho, Manoel Baldoino, et al.Corpo estranho no cone orbitário: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2003, 61 (2B), pp. 490-493.

3. Fraga JC, et al.Remoção de corpo estranho da via aérea de criança por broncoscopia através de traqueotomia ou traqueos-tomia. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2003, 79(4), pp. 369-372.

4. Figueiredo RR, Azevedo AA, Kos AO, Tomita, S. Nasal foreign bodies: description of types and complications in 420 cases. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2006, 72 (1), pp. 18-23.

5. Carvalho JB, Vinhaes JC. Corpo estranho retido na cavidade abdominal durante onze anos. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2004, 31(1), pp. 68-70.



ARTIGO ESPECIAL

1 Docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal do Pará – UFPA, Mestre em Psicologia.2 Discentes do curso de Terapia Ocupacional – Universidade Federal do Pará – UFPA. Bolsistas do Programa Integrado de Apoio

ao Ensino, Pesquisa e extensão (PROINT).3 Docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal do Pará – UFPA, Mestre em Neurociências

e Biologia Celular.4 Docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – Universidade Federal do Pará – UFPA, Mestre em Teoria e Pes-

quisa do Comportamento.

A TERAPIA OCUPACIONAL NAS CONDIÇÕES DE ESCALPELAMENTO E HOSPITALIZAÇÃO

Victor Augusto Cavaleiro Corrêa1, Alice da Silva Moraes2, Clemici Lima Corrêa2, Otavio Augusto de Araujo Costa Folha3 e Mariane Sarmento da Silva4

O ESCALPELAMENTO, A HOSPITALIZAÇÃO E AS OCUPACÕES

O escalpelamento é um trauma que consiste na avulsão ou perda parcial ou total do couro cabeludo (cabelos, peles e outras partes do corpo que revestem o crânio e regiões com sobrancelhas e orelhas), sendo muito frequente na região amazônica.

No Pará, além da bacia amazônica, formada pelo Rio Amazonas e seus principais afluentes, há lagos, iga-rapés e furos distribuídos por toda a região. O ribeirinho, denominação dada aos moradores da margem dos rios, tem como principal meio de locomoção os barcos, que antes eram movidos a remo ou a velas e, de uma maneira muito artesanal, estas embarcações passaram a acoplar o motor de geradores de energia utilizados nas fazendas da região, que eram descartados e vendidos devido à chegada da energia elétrica¹.

Esse acoplamento é feito, manualmente, no cen-tro das embarcações para manter o equilíbrio, mas sem nenhuma proteção em torno do eixo, que fica descoberto, oferecendo um risco às pessoas próximas, que devido ao mecanismo de altíssima rotação do eixo, têm seus cabelos enroscados e arrancados abruptamente2.

O acidente acomete, principalmente, mulheres e crianças devido ao uso dos cabelos longos. Entre os anos de 1982 e 2012 foram registrados 291 casos no estado do Pará2.

O escalpelamento, muitas vezes, leva ao óbito;

mas as vítimas que sobrevivem passam anos em acom-panhamento multiprofissional3, implicando em um longo processo de hospitalização.

Nos casos de crianças, a situação de escalpela-mento agregada à hospitalização, pode se configurar como uma experiência potencialmente traumática, pois afasta a criança de sua vida cotidiana, de seu ambiente familiar e promove um confronto com a dor e a limitação física, favorecendo a instalação de um sentimento de culpa, pu-nição e medo da morte, o que pode provocar mudanças na vida e no cotidiano, uma vez que o dia-a-dia passa a ser organizado em função do tratamento.

Além das consequências físicas do escalpelamen-to, Beckman e Santos3 destacam aspectos emocionais, tais como a baixa autoestima, alteração na autoimagem, medo da morte e saudade da família e aspectos sociais como a ruptura das relações sociais e do convívio familiar, devido ao longo processo de hospitalização, o que altera a reali-zação das ocupações, entre os quais se destaca o brincar.

Segundo Bundy apud Rezende4, o brincar é uma relação dinâmica, que ocorre quando há uma troca entre a criança e o ambiente, esta ação deve ter motivação própria, de controle interior e ser desvinculado da realidade obje-tiva. O brincar é uma atitude subjetiva em que o prazer, a curiosidade, o senso de humor e a espontaneidade se tocam; tal atitude se traduz por uma conduta escolhida, livremen-


te, da qual não se espera nenhum rendimento específico5.O brincar é o fazer da criança, é a sua ocupação

principal, é por meio dele que ela se coloca perante o mundo. Dentro desse contexto, a forma como as crianças em situação de escalpelamento realizam esta ocupação, ou seja, a forma como elas brincam passa a ter uma nova configuração. Para Trombly6 as ocupações são as coisas rotineiras e familiares que as pessoas fazem todos os dias como vestir -se, cuidar do jardim, envolver-se em uma brincadeira, entre outras, e que apresentam propósitos e significados.

Sob um olhar mais profundo sobre as ocupações, identifica-se a necessidade de compreender o homem como um ser ocupacional, que manifesta sua existência e desen-volve seu o seu cotidiano por meio de suas ocupações7.

A Terapia Ocupacional é uma profissão que com-preende e intervém sobre a perspectiva ocupacional do ser humano, seja abordando as ocupações como meio ou finalidade terapêutica8. Nos últimos anos, tem-se obser-vado o crescimento de estudos que focalizam o homem e o seu envolvimento em suas ocupações. Estes estudos têm sido desenvolvidos, principalmente, por terapeutas ocupacionais e pesquisadores da Ciência Ocupacional (ou Ciência da Ocupação)9. Esta ciência tem sido descrita como o estudo do homem como um ser ocupacional, centrado em identificar como seres humanos entendem seu próprio significado por meio da ocupação10.

Segundo Early11, “as ocupações têm um signifi-cado pessoal, bem como dimensões culturais, temporais, psicológicas, sociais, espirituais e simbólicas”. A ocu-pação se caracteriza como complexa, altamente especí-fica, dotada de simbolismo e geralmente carregada de sentimentos. Trombly6 destaca que a ocupação tem uma participação relevante na organização e estruturação da vida pessoal e interpessoal do homem por meio das ações realizadas pelo indivíduo durante sua vida, caracterizando como muitos modos de conhecer a si mesmo, de conhecer o outro, o mundo, o espaço, o tempo em que vivemos e a nossa cultura.

As ocupações são as ações que o homem realiza durante sua vida diária, motivado por sua própria decisão, influenciado e influenciando seus hábitos e costumes so-ciais e culturais, atribuindo forma, função, valor e significa-do a essas atividades. No que se refere a estas atribuições, Carrasco e Olivares12 mencionam que a forma ocupacional é o modo como se realiza a ocupação, é o resultado da interação entre ambiente e a ação, apresentando-se como aspectos observáveis da ocupação. Já a função ocupacional é o propósito, é o que motiva a realização da ocupação,

resultado da interação entre a ação propriamente dita e a pessoa; e o significado é o simbolismo atribuído à reali-zação da ocupação, resultando da interação entre pessoa e ambiente. A ocupação é a vivência subjetiva, dada pelo propósito e o significado de realizar uma ocupação deter-minada.

No caso das crianças vítimas de escalpelamento ocorre uma mudança em relação ao tempo, o espaço e o desempenho. Ocorrem mudanças na forma de realizar esta ocupação. Segundo kudo13, a criança apresenta dificuldade em suportar o sofrimento físico, a limitação de atividade, as dietas alimentares e os procedimentos clínicos, geralmente dolorosos e traumatizantes. Para a criança hospitalizada, a mudança radical dos seus hábitos causada pela hospi-talização e muitas vezes ainda pela separação materna, configura-se como agressão ou castigo, desenvolvendo sentimentos de culpa, de abandono em relação aos pais e embotamento afetivo. Decorre daí numerosas implicações na maturação psicoafetiva da criança, verificados, por exemplo, por meio de perturbações na marcha e linguagem, perturbações digestivas, frequentes infecções, distúrbios de comportamento e manifestações de desadaptação. Consi-deramos também que ocorrem alterações em seu repertório ocupacional, que podem afetar sua saúde, qualidade do viver e participação social.

Assim, devemos nos atentar aos significados atri-buídos à maneira de realizar suas ocupações no hospital. A condição trazida pelo escalpelamento na criança ribeirinha interfere no seu engajamento ocupacional, influenciando no ritmo e na ordem de realização de suas ocupações, o que, consequentemente, interfere no seu modo de viver e bem-estar.

O engajamento da criança em ocupações signifi-cativas, como o brincar, é de grande importância para o desempenho e desenvolvimento de seus papéis ocupacio-nais, onde o desempenho depende da integridade de sua saúde física, psicossocial e psíquica14.

A criança tem como papel ocupacional o de ser “brincante” ou “brincador”, pois é pelo brincar que as regras, capacidades e hábitos essenciais são adquiridos e promovem as competências para futuros papéis ocupa-cionais15.

O brincar, portanto, considerado como ocupação infantil significativa e fundamental, geralmente é utili-zado como recurso terapêutico ocupacional na tentativa de promover o desenvolvimento de habilidades físicas, cognitivas, emocionais, relacionais e sociais15.

Se considerarmos o brincar como um papel ocu-pacional eminentemente infantil, a abordagem da criança


nos atendimentos de Terapia Ocupacional terá outro foco. Ou seja, o brincar deixa de ser apenas um recurso, um meio e um fim em si mesmo, e passa a ser meta de desfecho da intervenção terapêutica ocupacional16.

PROCESSO DE HOSPITALIZAÇÃO E O BRINCAR NA ASSISTÊNCIA DA CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE ESCALPELAMENTO: ALGUMAS REFLEXÕES

O tratamento do escalpelamento demanda um tempo considerável de internação, representando uma ruptura do contexto sociocultural e familiar da criança. Essas rupturas afetam não só a criança, mas também seus familiares que, por sua vez, têm sua rotina alterada, pre-cisando se afastar do lar, se dividindo entre os cuidados com a criança hospitalizada e as demandas da família. O hospital passa a ser um novo contexto sociocultural da família. Com o cuidado exigido pela criança hospitalizada, os familiares geralmente têm dificuldades para gerenciar as obrigações e compromissos que assumem, especialmente relacionados ao trabalho. Há uma maior dificuldade em conciliar o cuidado aos outros filhos e a atenção à criança hospitalizada17. Rearranjos e reorganizações da vida e da estrutura familiar passam a ser necessários devido ao tratamento.

Silva18 aponta os seguintes aspectos enfrentados por familiares e crianças no processo e hospitalização: dor, incapacidades e outros sintomas vividos pela criança no adoecimento; submissão a exames, por vezes a proce-dimentos invasivos e dolorosos; o relacionamento com a equipe de saúde; a ameaça da perda; e a própria rotina hospitalar, horários determinados para realização de me-dicação, banho e alimentação; a dieta que é brutalmente modificada; dentre outros que implicam em modificação/criação de novos hábitos.

As rupturas do contexto sociocultural e ocupacio-nal representam um problema latente na vida das crianças em situação de escalpelamento e de suas famílias. Com o passar do tempo, as consequências causadas por estas rupturas tornam-se, para equipe de saúde, um dos mais relevantes pontos do tratamento.

O profissional de saúde percebe que, para a criança, é difícil entender e aceitar que além de tamanho sofrimento físico, imposto pelos ferimentos e mutilações, ela ainda tenha que ser privada da convivência com sua família; de se alimentar das comidas que gosta e com quais está acostumada; a brincar com seus brinquedos pessoais e habituais, enfim, de se ver distante de todo seu cotidiano. Durante a internação, a criança também estará sujeita a

perda da individualidade, ocasionada muitas vezes pela forma de tratamento no contexto hospitalar.

O contexto hospitalar apesar de possuir diversos efeitos negativos para a criança, também pode configurar-se num espaço de descobertas, de novas experiências, de desenvolvimento de novas habilidades ou resgatar pecu-liaridades do seu cotidiano.

Telmo19 afirma que a criança é o conjunto de suas experiências vividas nos diversos espaços sociais, e expres-sa sua crença, seus valores e sua visão do mundo a partir do brincar. No processo de hospitalização, a criança depara-se com o desconhecido: os procedimentos; os profissionais; até os próprios brinquedos, muitos industrializados, são inseridos nas suas brincadeiras neste momento. No en-tanto, mesmo com essas adversidades, o brincar possibilita que a criança resgate sua historia, sua memória e a base do seu grupo; por mais que a forma da brincadeira não seja a mesma, na maioria das vezes, devido aos objetos que foram ou que estão sendo, ou que serão manipulados consistirem-se diferentes. O significado que a criança atribui à brin-cadeira pode ser o mesmo. Logo, falar do brincar implica em compreender e possibilitar novas formas de participar do contexto em que se encontra inserida, agregando novos sentidos e significados.

O brincar, na Terapia Ocupacional, se insere no contexto da relação terapêutica, onde é compreendido e observado na tríade (terapeuta-criança-atividade) como experiência fundamental para o desenvolvimento global da criança20.

Para a Associação Americana de Terapia Ocupa-cional (AOTA)21, o profissional de Terapia Ocupacional facilita o engajamento em ocupações para dar suporte à participação do indivíduo no contexto ou em contextos. Dessa forma, quando se destaca a atuação deste profissional no contexto hospitalar, percebe-se que suas intervenções estão voltadas para a promoção da saúde e no engajamento em suas ocupações cotidianas. O terapeuta ocupacional terá que assistir não apenas essas crianças, mas também sua família, orientando sobre os aspectos da patologia, tratamento e prognóstico no que tange os fatores físicos e psicossociais. O processo do tratamento demanda do terapeuta ocupacional, entre outros aspectos, intervenções no campo da reabilitação física das áreas lesionadas e a minimização das consequências causadas pela ruptura do contexto sociocultural e ocupacional.

Levando em consideração que a ocupação principal na infância é o brincar e a mesma encontra-se diretamente influenciada e enraizada por fatores sociais e culturais que norteiam o mundo da criança, o terapeuta


ocupacional se apropria desta ação significativa e, indepen-dente do contexto que ela esteja inserida, este profissional busca resgatar estes aspectos determinadores.


Ao considerar o brincar enquanto instrumento terapêutico ocupacional, favorecemos a (re)significação ocupacional da criança ribeirinha em situação de escalpela-mento e hospitalização. Entende-se que o acompanhamento nos casos de escalpelamento implica em um longo processo de hospitalização, que por sua vez causa mudanças do ambiente de origem para uma nova realidade, a hospitalar, repleta de normas que acarretam modificações da reali-zação de suas ocupações, dentre elas, o próprio brincar.

O brincar envolve a espontaneidade e a criati-vidade, elementos característicos de um viver criativo, auto curativo, terapêutico e configura-se como sinal de saúde. Em suma, o brincar no hospital é uma forma da criança lidar criativamente com a sua realidade22. Nessa perspectiva, o brincar aparece como uma possibilidade de expressão de sentimentos, preferências, receios e hábitos; mediação entre o mundo familiar e situações novas ou ameaçadoras; e elaboração de experiências des-conhecidas ou desagradáveis23. Para que isto aconteça, faz-se necessário que reconheçamos que cada criança partilha de uma cultura lúdica. Essa cultura é formada a partir da introjeção de regras oriundas do meio social

que são particularizadas pelo indivíduo24.A promoção do brincar na hospitalização infantil

pode facilitar a continuidade da experiência de vida da pessoa internada. Para além desse significado percebido, propomos que o brincar nesse ambiente também seja um espaço revelador da normatividade social na qual essa criança se insere. Dessa forma, a equipe de profissionais de saúde disporia de um instrumento capaz de olhar para além do substrato físico e psíquico da doença, buscando seus significados ulteriores, inscritos numa ordem biop-sicossocial.

A experiência também nos aponta para a possibili-dade da promoção do brincar no espaço da hospitalização infantil como facilitador de uma dinâmica de interações que (re)significa suas experiências vividas e o seu próprio brincar dentro do hospital.

Assim, considera-se o brincar essencial para promover a (re)significação do fazer ocupacional, onde a Terapia Ocupacional, por meio do próprio brincar da crian-ça escalpelada, pode proporcionar um novo significado para a experiência hospitalar, ajudando-a à enfrentar suas angústias e medos, a reestruturar as rupturas causadas pela hospitalização nas várias dimensões de sua vida e ajudá-la numa maior adesão ao tratamento, minimizando assim seu tempo de permanência no hospital, que deixa de ser um ambiente hostil e passa a ser uma experiência potencial-mente enriquecedora e significativa para a criança.

REFERÊNCIAS

1. Vale JCC. A compreensão do sofrimento no escalpelamento: um estudo utilizando o grafismo e o teste das fábulas. Dis-sertação de Mestrado. Disponível em: http://www.bdtd.ufpa.br//tde_busca/arquivo.php?codArquivo=522. Belém: 2007.

2. Agência Pará de Notícias. Comissão inicia ações de prevenção a acidentes com escalpelamento no Pará. Acesso em 14 de maio de 2013. Disponível em http: www.agenciapara.com.br

3. Beckman KAF, Santos N. Terapia Ocupacional: relato de caso com vítima de escalpelamento por eixo de motor de barco. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar. v. 12 nº 1, 2004.

4. Rezende MB. O brincar sob a perspectiva da Terapia Ocupacional. In: Carvalho A, Salles F, Guimarães M, Debortoli J. A. (Org.) Brincar (es). Editora UFMG: Belo Horizonte, 2005, 51-63p.

5. Ferland F. O modelo lúdico:o brincar, a criança com deficiência física e a Terapia Ocupacional. 3º ed. São Paulo, 2006, 171p.

6. Trombly C. Ocupação. In: Trombly CA, Radomski MV. Terapia Ocupacional para Disfunções Físicas. 5ª ed. São Paulo: Santos, 2005.

7. Hasselkus, Betty Risteen. The world of everyday occupation: real people, real lives. American Journal of Occupa-tional Therapy. v. 60, n. 6, 2006.

8. Crabtree J. The end of occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy. v. 52, n. 3, p. 205-214, 1998.

9. Clark F, Lawlor M C. The Making and Mattering of occupational science. In: Crepeau, Elizabeth Blesedell, Cohn, Ellen S, Schell Barbara A. Willard & Spackman/ Occupational Therapy. 11 ed Philadelphia: Wolters Klover Lip-pincott Williams & Wilkins. 2009, p. 02-14


10. Clark F, Wood W, Larson EA. Ciência Ocupacional: Legado da Terapia Ocupacional para o século XXI. In: Neistadt Mau-reen E, Crepeau EB, Willard &Spackman Terapia Ocupacional.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA, 2002.

11. Early MB. Desempenho Ocupacional. In: Pedretti, LW, Early, MB. Terapia Ocupacional:capacidades práticas para as disfunções físicas. 5ª ed. São Paulo: Roca, 2005. Ferland F. O modelo lúdico:o brincar, a criança com deficiência física e a Terapia Ocupacional. 3º ed. São Paulo, 2006, 171p.

12. Carrasco M, Olivares A. Haciendo Camino al Andar: construcción y comprensión de La ocupación para La investigación y práctica da La terapia ocupacional. Revista Chilena de Terapia Ocupacional, n° 8, dez. 2008.

13. Kudo AM, Pierri S. Terapia Ocupacional com crianças hospitalizadas. In: Kudo AM, et al. (Org.). Fisioterapia, fonoau-diologia e terapia ocupacional em pediatria. São Paulo: SARVIER; 1994. p.232-245.

14. Pedretti LW, Early MB. Terapia Ocupacional: capacidades práticas para as disfunções físicas. 5ª ed. São Paulo: Roca, 2005.

15. Pfeifer LI, Carvalho CS, Santos VMD. A trajetória do brincar, da competição à criação. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar. São Paulo. v. 12, n.2, jul./dez.2004. 115-123 p.

16. Rezende MB.. O brincar e a intervenção da Terapia Ocupacional. In: Drummond AF, Rezende MB (orgs.). Intervenções da Terapia Ocupacional. Belo Horizonte: UFMG, 2008.

17. Takatori M, Oshiro M, Otashima C. O Hospital e a Assistência em Terapia Ocupacional com a População Infantil. In: Carlo MMRP, Luzo MCM. Terapia Ocupacional: Reabilitação Física e Contextos Hospitalares. São Paulo: Roca, 2004

18. Silva CN. Como o câncer (des)estrutura a família. São Paulo: Annablume, 2002.

19. Telmo, M. Diversidade cultural e políticas educacionais. In: Seminário Internacional Educação Intercultural, Movimentos Sociais E Sustentabilidade, 3., E Colóquio Da AssociationPourLa RechercheInterculturelle (Aric) Na América Latina, 1, 2006, Florianópolis. Anais ... Florianópolis: CED/UFSC, 2006. p. 01 – 12. ISBN: 85-87103-32-6. Disponível em: <http://www.rizoma3.ufsc.br/> Acesso em: 10 out. 2007.

20. Takatori M, Oshiro M, Otashima C. O hospital e a assistência em terapia ocupacional com a população infantil. In: Carlo MMR, Luzo MCM. Terapia ocupacional reabilitação física e contextos hospitalares. São Paulo: Roca, 2004.

21. AOTA – American Occupational Therapy Association. Occupational therapy pratice framework: domain and process. American Journal of Occupational Therapy, v. 56, n. 6, 2002, 609-633 p.

22. Motta A B, Enumo SRF. Brincar no hospital: estratégia de enfrentamento da hospitalização infantil. Psicol. estud. [online]. 2004, vol.9, n.1, pp. 19-28. ISSN .

23. Mitre R M. Brincando para viver: um estudo sobre a relação entre a criança gravemente adoecida e hospitalizada e o brincar. Dissertação de mestrado. Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, Rio de Janeiro, 2000.

24. Brougére G. A criança e a cultura lúdica, pp. 19-32. In T kishimoto (org.). O brincar e suas teorias. Pioneira Thomson Learning, São Paulo, 2002.


Rua Augusto Corrêa, 01 – Universidade Federal do Pará, Setor Profissional, Saúde, Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacio-nal- Belém- Pará

Telefones: (91)8806-9889,

e-mail: [email protected]



NORMAS DE PUBLICAÇÃO

INFORMAÇÕES GERAIS

A REVISTA PARAENSE DE MEDICINA (RPM) é o periódico bio-médico tri-mestral, editado pelo Núcleo Cultural da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP). Registro oficial nº22, livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil de Pessoas Jurídicas, do Cartório Vale Chermont, em Belém-Pa, 1997. A RPM da FSCMP é indexada nas Bases de Dados LILACS-BIREME-OPAS e classificada: estrato B Medicina I, II e III, B Odontologia e C Ciências Biológicas III pela CAPES/MEC (classificação 2009). Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos ABEC, sediada em Botucatu SP.

Os artigos publicados na Revista Paraense de Medicina seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org) e são submetidos à avaliação pelos conselhos editorial e científico, compostos por especialistas da área da saúde, que avaliam os textos e decidem por sua publicação.

A RPM tem o propósito de publicar contribuições originais, sob temas científico-culturais da área interdisciplinar de saúde, sob formas de: Artigo original (pesquisa) ; Atualização/Revisão; Relato de caso; Iniciação científica;

Imagem em destaque; Nota prévia; Artigos especiais;

Questões de linguagem médica e Carta ao editor.

O artigo enviado para análise não poderá ter sido submetido, simultaneamente, para publicação em outras revistas e nem publicado anteriormente. Na seleção do manuscrito para publicação, avalia-se a originalidade, a relevância do tema, a metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista.

Os manuscritos aceitos, condicionalmente, são revisados pelos pares e serão devolvidos aos autores para serem efetuadas as modificações devidas e que tomem conhecimento das alterações a serem introduzidas, a fim de que o trabalho possa ser publicado.

A Revista cumpre a resolução do CFM nº 1596/2000, que veda artigos, mensagens e matérias promocionais de produtos ou equipamentos de uso na área médica.

Os autores são responsáveis pelos conceitos emitidos e devem atentar à seriedade e qualidade dos trabalhos, cujos dados devem receber tratamento estatístico, sempre que indicados, assim como, a tradução do SUMÁRIO para SUMMARY.

Encaminhar aos editores da RPM, os artigos com 2(duas) vias de carta de encaminhamento padrão anexas, assinadas por todos os autores, na qual deve ficar explícita a concordância com as Normas editoriais, o processo de revisão e com a transferência dos diretos de publicação para revista,

passando a ser propriedade da Revista Paraense de Medicina.

Todo trabalho com investigação humana deve ser acompanhado da aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da instituição, onde se realizou o trabalho e relatar no texto a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomenda a Declaração de Helsinki (de 1975 e revisada em 1983) e a Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde-Ministério da Saúde. A pesquisa realizada em animal de experimentação, deverá ser acompanhada da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Animal, seguindo as Normas Internacionais de Proteção aos Animais.

FORMA E ESTILO

Os artigos devem ser envidados em CD-RW Rewritable 1X-12X 700 MB, dois textos originais impressos em papel A4, digitados no Windows 98 e Microsoft Word versão 2007 XP, espaço simples, fonte TNR-11 e duas colunas; no rodapé citar o lacal onde foi elaborado o estudo, identificação dos autores e seus respectivos vínculos acadêmicos, TNR 10. O SUMMARY, fonte 11 e referências fonte 10, em uma coluna.

As tabelas incluídas no texto, devem possuir legenda na parte superior, fonte TNR 10 , identificados com números romanos, indicando o que, onde e quando do tema; os dados da tabela em TNR10; nota de rodapé TNR 9, indicando o nível de significância (p) e entre parênteses o método estatístico aplicado, quando necessário. Os gráficos, fotos, esquemas, etc. são considerados como figuras, legenda inferior TNR 10, seqüencial único em algarismo arábico .

Fotografias deverão ser enviadas em tamanho 9x13cm, preto e branco com boa qualidade e com as estruturas identificadas. As figuras de anatomia, histopatologia e endoscopia poderão ser coloridas.

FORMATAÇÃO DOS ARTIGOS

Editorial-

É o artigo inicial de um periódico. Comenta assunto atual de interesse à área de saúde, editoração, metodologia científica ou temas afins.

Artigo original-

Aborda temas de pesquisa observacional, analítica, experimental, transversal (incidência ou prevalência), horizontal ou longitudinal (retrospectiva ou prospectiva), estudo randomizado ou duplo cego, máximo de 6 a 10 laudas. A pesquisa bibliográfica acompanha todo trabalho bio-médico.

1) Título e subtítulo (se houver), em português, TNR fonte


11, negrito e tradução para o inglês, fonte 10, não negrito, centralizados e em caixa alta.

2) Nomes completos dos autores, máximo de 6, com sobrenome em letras maiúsculas, TNR 10, também, centralizados.

3) No rodapé da 1ª página, citar a instituição, cidade e país onde foi realizado o trabalho, titulação, graduação e local de graduação dos autores (local de graduação, atividade atual, cidade, estado e país), TNR 10, numerada conforme a seqüência dos autores, fontes de financiamento, sem conflito de interesses.

4) Resumo deve ter no máximo 250 palavras, escrito em parágrafo único, TNR 11, espaço simples, contendo: objetivo, método (casuística e procedimento), resultados (somente os significantes) e conclusão ou considerações finais.

5) Descritores: citar no mínimo 3 e no máximo 5, em ordem de importância para o trabalho, devendo constar do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) criado pela LILACS/BIREME e disponível em http://decs.bvs.br. O desenvolvimento do texto é TNR 11, espaço simples.

6) Introdução: mostra a hipótese formulada, atualiza o leitor na relevância do tema sem divagação e termina com o objetivo do trabalho.

7) Método: citar nº do protocolo de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição com aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; descrever a casuística, amostra ou material e procedimentos utilizados para o trabalho. Descrever, também, os métodos estatísticos empregados e as comparações empregadas em cada teste, assim como, o nível de significância.

8) Resultados: constituído por, no máximo, 6 tabelas numeradas, com legenda superior (TNR 10) e fonte de informação abaixo (TNR 9), acompanhadas ou não de gráficos. Não fazer comentários, reservando-os para o item Discussão.

9) Discussão: comenta e compara os resultados da pesquisa com os da literatura referenciada, de maneira clara e sucinta.

10) Conclusões ou considerações finais sobre os resultados da pesquisa ou estudo, de forma concisa e coerente com o tema.

11) Summary: versão do resumo do trabalho para a língua inglesa, TNR 11. Devem constar o título, nomes dos autores e os respectivos itens.

12) Key words: segundo o DECS e na língua inglesa.

13)Agradecimentos: devem ser feito às pessoas que tenham colaborado, intelectualmente, mas cuja contribuição não justifique co-autoria, ou para os que tenham dado apoio material.

14) Referências: devem ser, predominantemente, de trabalhos publicados nos últimos 10 anos, TNR 10, obedecendo os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.

org), em ordem numérica conforme a citação no texto, máximo de 30 citações.

Evitar citações de difícil acesso como resumo de trabalhos apresentados em congresso ou publicações de circulação restrita.

Nas referências citar todos os autores até o sexto. Caso haja mais de seis autores acrescentar a expressão et al.

Exemplificando -

Artigos:

Teixeira JRM. Efeitos analgésicos da Maytenus guianensis: estudo experimental. Rev. Par. Med. 2000;15(1): 17-21

Livro e monografia:

Couser WG. Distúrbios glomerulares. In:CECIL – Tratado de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro : Ed. Guanabara, 477-560, 1993

Internet:

Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker infections, 2002. Disponível em http:/www.pubmed.com.br – Acessado em ..

As qualidades básicas da redação científica são: concisão, coerência, objetividade, linguagem correta e clareza.Atualização/revisão-

15) conflito de interesse: declarar se ocorre, ou não, conflito de interesse

16) Endereço para correspondência: nome, endereço, e-mail de um dos autores.

Relato de caso-

Deve ter relevância científica, conciso, máximo de 3 laudas, esquemático e didático; o método é o próprio relato do caso, seguindo os itens: anamnese, exame físico, exames subsidiários, diagnóstico, conduta e prognóstico; dispensa resultados. Referências bibliográficas devem atender o mesmo padrão dos artigos originais. .

Nota prévia-

Descrição de pesquisa inédita ou de inovação técnica, de maneira sucinta e objetiva, máximo de 2 laudas.

Iniciação científica

São resumos contendo os seguintes itens: introdução, objetivo, método, resultados, conclusão, descritores e referências bibliográficas. Não devem ultrapassar mais de uma lauda, TNR 11, espaço simples. No rodapé, citar o local onde foi elaborado o estudo e identificação dos autores com os respectivos vínculos acadêmicos

Imagens em Destaque

Deve conter o título, nomes dos autores como no


formato dos demais artigos. Fazer uma descrição prévia do caso clínico, seguido das fotos denominadas de figuras com número arábico e referências bibliográficas. No rodapé, citar o local onde foi elaborado o estudo e a identificação dos autores com os respectivos vínculos acadêmicos. Máximo de 2 laudas.

Solicitamos aos autores e colaboradores da RPM que

sigam as normas referidas e encaminhem os artigos após

revisão e correção gramatical, inclusive o CD-RW.

Ao final de cada artigo, anotar o endereço completo com CEP, telefone para contato e endereço eletrônico (e-mail), do autor principal. TNR 10.

Toda matéria é passível de correções referentes ao conteúdo científico, metodologia e

redação.

Os autores são responsáveis pelo conteúdo da matéria.


REVISTA PARAENSE DE MEDICINAFundação Santa Casa de Misericórdia do ParáRua Oliveira Bello, 395 – Umarizal CEP: 66.050-380 Belém – ParáFone: (0xx91) 4009-2213Fax: (0xx91) 4009-2299e-mail: [email protected]@[email protected]


MODELO DE CARTA DE ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS

(Timbre da instituição onde o trabalho foi elaborado)

ÀREVISTA PARAENSE DE MEDICINAFundação Santa Casa de Misericórdia do ParáBelém, PA

Senhores editores

Encaminhamos o artigo intitulado- ............................................. de autoria de- ............................................................. para devida avaliação editorial.

Declaramos que não há conflito de interesses e outorgamos plenos direitos de publicação à Revista Paraense de Medicina da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.

Informamos que este artigo não foi submetido em outra revista científica.Anexo, o parecer da Comissão de Ética em Pesquisa.Atenciosamente,

Belém, .......de........ de ......

(assinatura dos autores)......................................................................................................................................................................................................

Endereço para correspondência, inclusive telefones e e-mail:......................................................................................................................................................................................................

v.28 (2) abril-junho 2014 · vol. 28(2) abril-junho 2014 ... hermógenes de carvalho paiva neto,...

Documents