uso do mta em retrobturação endodôntica · no caso relatado nesse trabalho, o atendimento foi...
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Uso do MTA em retrobturação endodôntica
Autora: Fernanda Maria Klimpel
RESUMO
O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) é um cimento obturador endodôntico que surgiu em 1998 no mercado mundial e se tornou o verdadeiro milagre da endodontia pelos resultados científicos comprovados. Por ser um material excelente para selamento, o MTA proporciona expansão de presa e integridade do selamento, pela baixa solubilidade e alta regeneração biológica, pois a ação de liberação de íons cálcio e propriedade antibacteriana são ótimas. Este caso ilustra a utilização do MTA para selamento de perfurações radiculares e como material retrobturador após apicectomia (tratamento cirúrgico complementar).
Palavras-chave: MTA. Cimento obturador endodôntico.
ABSTRACT
The mineral trioxide aggregate (MTA) is an endodontic sealer that emerged in 1998
in the global market. Through proven scientific results it has became the true miracle
of endodontics. Being an excellent sealing material, the MTA provides setting
expansion and integrity of the sealing due the low solubility and high biological
regeneration. The release of calcium ion and its antibacterial property are great. This
case illustrates the use of MTA for sealing the root perforation and how the retrofilling
material works after apicoectomy (additional surgery).
Keywords: MTA. Endodontic sealer
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1 INTRODUÇÃO
O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) é um cimento obturador endodôntico
que surgiu em 1998 no mercado mundial e se tornou o verdadeiro milagre da
Endodontia pelos resultados científicos comprovados.
O MTA é um material excelente para selamento, pois sua expansão de presa
e integridade de selamento, pela baixa solubilidade, biocompatibilidade tecidual alta
regeneração biológica e liberação de íons cálcio proporciona atividade
antibacteriana.
O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) é um cimento obturador endodôntico
que surgiu em 1998 no mercado mundial e se tornou o verdadeiro milagre da
Endodontia pelos resultados científicos comprovados.
O MTA é um material excelente para selamento, pois sua expansão de presa
e integridade de selamento, pela baixa solubilidade, biocompatibilidade tecidual alta
regeneração biológica e liberação de íons cálcio proporciona atividade
antibacteriana.
Sua radiopacidade é excelente, e pode ser usado por condensação térmica,
pois possuem pontos de fusão em 150 ºC.
Possui uma boa capacidade de adesividade à dentina, tornando-o resistente
às forças de deslocamento (resistência ao deslocamento), e um poder de selamento
maior que os outros cimentos quando testados para avaliação da quantidade de
infiltração de bactérias.
Está indicado no tratamento de perfurações na região de furca, reabsorção
interna, tratamento de perfurações radiculares via cirúrgica, quando houver a
impossibilidade ou insucesso no tratamento da perfuração via canal, em cirurgias
paraendodônticas como material retrobturador, proteção pulpar direta, pulpotomia,
apicigênese e apicificação.
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2 METODOLOGIA
No caso relatado nesse trabalho, o atendimento foi realizado no paciente que
procurou a clínica da Universidade Tuiuti do Paraná, que através do exame intra-oral
observou-se, a presença de fístula na mucosa vestibular do dente 11, o que ficou
comprovado por meio do rastreamento de fístula com cone de guta-percha e
posterior exame radiográfico. Este revelou a presença de tratamento endodôntico
insatisfatório e lesão periapical, do paciente que procurou a clínica de Odontologia
da Universidade Tuiuti do Paraná, pois não ouve sucesso no tratamento endodôntico
convencional feito anteriormente feito na própria clínica.
Para a realização da cirurgia, foi feito com anestesia local pelo bloqueio dos
nervos infraorbitários, com anestesia complementar infiltrativas no ápice do dente,
além do bloqueio do nervo nasopalatino. O anestésico utilizado foi mepivacaína 3%
com adrenalina 1:100000.
O retalho escolhido foi de um paciente, a incisão foi efetuado com lâmina de
bisturi n.15, o retalho foi elevado. Foi realizada osteotomia com broca de alta rotação
da serie 700, para ter acesso á região periapical. A lesão foi curetada com curta.
Com a broca foi feito uma apicectomia e foram removidos 2 mm de ápice. A
cavidade para retrobturação foi preparada com broca esférica, sempre sob irrigação
com soro fisiológico, e então se realizou retrobturação.
O material retrobturador utilizado foi o MTA. Após a condensação do material
na cavidade, removeram-se os excessos com uma cureta periodontal.
Por fim o retalho foi reposicionado e então suturado. Foram prescritos um
comprimido de 6 em 6 horas por dois dias de paracetamol 750mg e em sete dias a
sutura foi removida, e o paciente relatou um pós-operatório sem complicações.
Foram realizadas radiografias de controle, de 6 messes e de 1 ano após,
notando-se perfeita cicatrização dos tecidos intra-orais
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3 REVISÃO DE LITERATURA
O Agregado Trióxido Mineral ou MTA é um material biocompatível com
numerosas e interessantes aplicações clínicas na endodontia. Os estudos foram
iniciados e usados experimentalmente por Lee, Monsef.
Entretanto a aprovação de seu uso em humanos pela Federação Dentária
Americana foi em 1998. (TORABINEJAD et al 1993),
O pó de MTA é composto de finas partículas hidrofílicas que tomam presa na
presença de umidade. (LEE et al 1993)
O MTA como sendo composto principalmente de silicato tricálcico, aluminato
tricálcico, óxido tricálcico e óxido de silicato, além de pequena quantidade de outros
óxidos minerais e da adição de óxido de bismuto, que é responsável pela
radiopacidade do material. As principais moléculas presentes no MTA são os íons
cálcio e fósforo, que também são os principais componentes dos tecidos dentais,
conferindo ao MTA uma excelente biocompatibilidade quando em contato com
células e tecidos. (TORABINEJAD et al 1995)
O material experimental denominado MTA tem sido investigado como um
material alternativo em Endodontia, podendo ser utilizado em retrobturação de
canais radiculares. Embora o material retrobturador seja muito importante, o bom
vedamento do ápice adequado é confeccionado para esse fim. Segundo ASSIS et
al. (2003), muitas técnicas e instrumentos têm sido preconizados para a realização
dos preparos apicais.
Ambas as marcas do MTA foram significativamente avaliadas e nenhum outro
material teve um resultado tão progressivo quanto o MTA. (ARAÚJO et al., 2004).
De acordo com POZZA et al. (2005), o uso do MTA em paredes cavitárias, ao
contrário de outros materiais, é o que tem melhor resultado de vedamento contra
infiltrações.
Diferentes materiais têm sido usados para selar as vias de comunicação entre
o canal radicular e os tecidos paraendodônticos. Porém, nenhuma delas teve
resultados mais promissores que o MTA, pois vários estudos comprovaram que o
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MTA é o melhor que se encontra no mercado hoje. (KUBO; GOMES; MANCINI,
2005).
Para BERNABÉ et al. (2005), em alguns casos o tratamento endodôntico
convencional não é suficiente para resolver tais casos e, cirurgia parendodôntica é
necessária para intervir e para obter bom resultado. O material obturador não deve
ser tóxico, mutagênico, tem de ser biocompatível e insolúvel. O MTA é o que tem o
melhor resultado especificamente para vedação entre dente e superfície externa.
O tratamento endodôntico ficou mais prático graças os novos métodos e
técnicas, com o surgimento de materiais com excelentes propriedades físicas e
biológicas. A literatura trata de vários materiais empregados na retrobturação, no
entanto, de uma maneira geral, esses materiais não possuem todas as propriedades
desejáveis como: biocompatibilidade, radiopacidade, insolubilidade frente a fluidos
periapicais, fácil manipulação, não mancha os tecidos perirradiculares, boa
adaptação e capacidade de selamento, a fim de conseguirem permanecer na
cavidade. (TERUYA, 2007).
O que demonstra uma boa de uma má cirurgia parendodôntica é o material
utilizado na retrobturação. Com a proposta de substituir o amálgama por um material
ideal, este deve oferecer aderência, promover selamento hermético, ser
biocompatível, radiopaco, de fácil manipulação e possibilitar um ambiente propício
para regeneração tecidual. (HELLWIG et al., 2007).
Ainda de acordo com HELLWIG et al. (2007), as cirurgias paraendodônticas
expõem e removem ápices dentais, promovem retrocavitações no longo eixo dos
canais radiculares e as retrobturam com materiais que promovem seu selamento.
A cirurgia paraendodôntica é uma ótima opção de tratamento conservador
para dentes portadores de lesões periapicais crônicas, e o tratamento por via
convencional é impraticável, em alguns casos. (LODI et al., 2007).
Segundo JACOBOVITZ, PAPPEN E LIMA (2009), o tratamento de
reabsorções inflamatórias apicais deve ser direcionado ao combate da infecção
endodôntica. Em determinados casos, a resolução clínica por meio de tratamento
endodôntico convencional pode tornar-se inexequível em função das dificuldades de
efetuar a instrumentação e a obturação adequadas da região apical. Nessas
situações, técnicas alternativas de preparo do canal radicular e da obturação podem
ser necessárias, além da instituição de tratamento cirúrgico complementar.
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Alguns casos podem ser tratados com a utilização de laser, porém ele não
altera o padrão de microinfiltração das retrobturações com MTA. (AUN, 2008).
De acordo com LEAL (2009), o cimento MTA tem a capacidade seladora
eficaz.
As cirurgias paraendodônticas têm varias modalidades de procedimentos que
visam à resolução de falhas ou acidentes ocorridos em tratamentos endodônticos
convencionais. (MOTA et al., 2010).
Para GIRARDI et al. (2010), a apicectomia é uma modalidade de cirurgia
paraendodôntica que consiste na secção da porção apical da raiz. É realizada
quando não há regressão da lesão apical depois de esgotadas as alternativas da
terapêutica endodôntica convencional, numa tentativa de eliminação dos micro-
organismos apicais e seus produtos tóxicos. – Influência do ângulo de corte radicular
na microinfiltração apical, comparando duas técnicas de apicectomia na cirurgia
paraendodôntica.
O uso de um material retrobturador de melhor qualidade é indispensável; caso
seja usado um material de qualidade inferior, pode ocorrer aumento da infiltração
apical, pois a permeabilidade dos túbulos dentinários está mais exposta por ângulos
de corte, o qual tem muita importância na hora de aplicar o material obturador.
(POST et al., 2010).
Segundo OLIVEIRA et al. (2011), em uma cirurgia de apicectomia com
retrobturação utilizando o MTA, com acompanhamento depois de cinco anos,
consegue-se observar que dentes com persistência de lesão periapical de fístula,
após terem sido submetidos a um tratamento endodôntico adequado, o retratamento
cirúrgico com retrobturação pode ser uma opção eficiente na resolução da infecção
e na reparação dos tecidos periapicais.
A literatura afirma que o MTA apresenta excelentes propriedades físico-
químicas e biológicas, o que justifica ser o material de escolha no tratamento de
reabsorções radiculares. É um material que, quando comparado aos demais
materiais restauradores, apresenta uma menor infiltração marginal e é capaz de
induzir à formação de tecidos mineralizados como osso, dentina e cemento, por
alcançar o platô de pH em tornos de 12,5 em três horas.
Para COSTA et al. (2012), analisando a aplicação clínica do MTA em relação
à reabsorção radicular, observa-se que, em casos onde a reabsorção radicular é
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mínima, preenche-se o canal com hidróxido de cálcio para estimular a reparação,
encerrando a cavidade de acesso com óxido de zinco e eugenol.
Entre as várias vantagens que o MTA possui há uma mínima radiopacidade,
que demonstra ser um critério importante e contribui para a melhor escolha pelo
cirurgião dentista em relação ao biomaterial a ser utilizado em cirurgia
parendodôntica. (ALMEIDA et al., 2011).
De acordo com BARROS E ARAÚJO FILHO (2012), o MTA tem sido usado,
com sucesso, no preenchimento do espaço apical do canal radicular. Além de sua
excelente capacidade seladora, apresenta biocompatibilidade com os tecidos
perirradiculares e induz à formação de cementoblastos e osteoblastos.
4 ESTUDO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 51 anos, casado, da cor negra, procurou a
Universidade Tuiuti do Paraná na data 19/02/2013 para obturação do dente 11,
queixando-se de um buraco na gengiva, em cima do elemento, por onde drenava
grande quantidade de secreção purulenta.
Ao exame radiográfico, observou-se extensa área radiolúcidas, observando
uma fístula, lesão periapical, envolvendo região periapical do referido dente.
Durante o tratamento endodôntico, não se conseguiu o controle da secreção
presente no dente, mesmo após 23 dias de tratamento, com trocas da medicação
intracanal, ocorreu à regressão da fístula, mas ainda persistia drenagem de
exsudato via canal. Foi optado então pelo selamento definitivo da perfuração
radicular empregando o MTA e continuação com trocas de hidróxido de cálcio no
canal radicular.
Devido à persistência do exsudato via canal, optou-se pela realização da
obturação endodôntica, seguida de tratamento cirúrgico complementar (apicectomia)
com retrobturação com MTA.
Optou-se então pela apicectomia com tratamento endodôntico transcirúrgico
usando-se MTA como cimento obturador. Foi realizada uma apicectomia cuidadosa,
conservando assim, o máximo possível de estrutura dental.
No controle pós-operatório de sete dias, o paciente não apresentava
sintomatologia que fosse incompatível com o ato cirúrgico realizado, sendo que a
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cicatrização apresentava-se normal. Tal quadro se manteve por todo o período de
acompanhamento, durante um ano, uma vez que a radiografia de um ano após o
tratamento revelou neoformação óssea na região, comprovando o sucesso do caso.
Ao final do tratamento cirúrgico, o paciente foi encaminhado para o
tratamento protético.
Este caso ilustra a utilização do MTA para selamento de perfuração radicular
e como material retrobturador após apicectomia.
5 DISCUSSÃO
Segundo TORABINEJAD et al.(1993),o MTA possui uma série de vantagens
sobre outros materiais retrobturadores: facilidade de manipulação, de inserção na
cavidade preparada e de adaptação ás paredes dentinárias, necessitando de menor
força de condensação, estando relacionado a pequenos graus de infiltração apical.
PITT FORD et al.(1996),afirmo que os materiais utilizados para retrobturar
são determinantes no sucesso da cirurgia parendodôntica. Sendo assim, muito
estudo tem sido realizado com objetivo de encontrar um material que ofereça
aderência, promova selamento hermético, seja biocompatível, radiopaco, de fácil
manipulação e possibilite um ambiente propício para regeneração tecidual. E, o MTA
encaixa-se em todos esses aspectos.
Segundo GIRARDI et al.(2010), o avanço das técnicas endodônticas
convencionais tem proporcionado altos índices de sucesso na resolução de
problemas endodônticos, refletindo diretamente na diminuição dos casos para
paraendodôntica. Porém, a técnica, deve ser seguida criteriosamente para a
obtenção de um bom resultado. Sabe- se ainda que, como todo procedimento, a
técnica é passível de erros e está sujeita a insucessos em razão de fatores
microbiológicos e de ordem extrínseca e intrínseca, que nem sempre podem ser
resolvidos apenas com o retratamento endodôntico.
Diante do exposto, nota-se a importância da cirurgia paraendodôntica nos
casos em que, mesmo com a utilização de todas as alternativas de tratamento da
endodontia convencional, não há a regressão de lesões periapicais.
A cirurgia paraendodôntica visa á resolução de problemas criados pelo
tratamento endodôntico ou não solucionáveis por ele. Sendo assim, foi à opção de
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tratamento escolhido no caso descrito nesse trabalho, por ser um dente com lesão
periapical crônica e a inviabilidade de retratamento endodôntico.
Apesar de o hidróxido de cálcio ser capaz de ajudar a reparação dos tecidos
apicais e periapicais, até mesmo com a deposição de tecido mineralizado, outros
materiais, como o MTA, também apresentam tais propriedades, com a vantagem de
possibilitarem a conclusão do tratamento com um número reduzido de sessões.
O MTA apresenta características biológicas, composição e propriedades que
o tornam um material ideal para selamento dos canais radiculares, destacando-se,
em especial, suas condições osteocondutoras, osteoindutora e cementocondutora.
Segundo COSTA et al. (2012) quanto ao mecanismo de ação, o efeito do
MTA induz á formação de uma camada de estruturas cristalinas. Esse efeito é
decorrente da reação do óxido de cálcio com os fluidos teciduais e do hidróxido de
cálcio, que reage com o CO2 da corrente sanguínea, formando carbonato de cálcio.
Uma matriz extracelular rica em fibronectina é secretada em íntimo contato com
esses produtos, iniciando a formação de tecido duro. Histologicamente, o que se
observa é o estímulo á deposição deste tecido, através de granulações de calcita, ao
redor das quais há grande condensação de fibronectina, o que proporciona adesão e
diferenciação celular.
Sendo assim consegue se observar que o MTA é um material retrobturador
considerado satisfatório como selador apical em cirurgias paraendodôntica.
6 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia utilizada neste trabalho e, considerando seus
resultados pode-se concluir que o material utilizado MTA mostrou-se eficiente na
neoformação de barreira de tecido mineralizado, selando por completo a apical do
canal.
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ANEXOS
(Radiografia panorâmica)
(Radiografia periapical, do ápice com a presença de fistula) (Radiografia periapical, do retratamento endodôntico)
18
(Radiografia final da apicetomia)
(Instrumentais para a cirurgia de retrobturação endodôntica)
19
(Instrumentais para a cirurgia de retrobturação endodôntica)
(Anestesia Supraperiosteal)
20
(Descolamento do retalho)
(Descolamento do retalho)
21
(Corte do ápice radicular com broca de alta da série 700)
(Mini peça de mão para o preparo do ápice)
22
(Material restaurador MTA ,pó e liquído )
(Manipulado do MTA)
23
(Remocção dos cones extras, pré existentes)
(Colocação do material MTA)
24
(Condensação do MTA no conduto)
(Sutura com fio de seda 4.0)