Uso de progesterona en gemelares para prevención de parto prematuro

Dra. Magdalena Honorato S

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

Embarazos múltiples han aumentado en países desarrollados.

En EEUU 2014 --> 33.9 por 1000 RN.

La tasa más alta.

Embarazos múltiples tienen alta morbi mortalidad materna, perinatal e infantil.

Alto costo para la salud

La alta moribimortalidad perinatal esta dada por el alto riesgo de parto prematuro.

Embarazos < 32 semanas , < 37 semanas Son 8 a 9 veces

mayores que en embarazos únicos.

Introducción Muchas intervenciones han sido propuestas para evitar PP

gemelar

Reposo en cama, tocolíticos profilácticos, progesterona vaginal, caproato progesterona, cerclaje y pesarios.

No han logrado reducir incidencia PP.

Cuello corto es uno de los principales factores riesgo para PP

< 25 mm

Predictor más potente en embarazos únicos/ múltiples.

Uso de progesterona vaginal en embarazos múltiples ha sido menos estudiado.

Método

Base de datos y búsqueda:

MEDLINE, EMBASE, POPLINE, CINAHL and LILACS, the Cochrane Central Register of Controlled Trials y Research Registers de estudios emergentes.

Palabras claves: progesterona, parto prematuro, estudio controlado randomizado y embarazo gemelar.

Método

Selección estudio:

Estudios randomizados controlados en los que se randomizara mujeres con embarazo múltiple con Cx <25 mm durante segundo trimestre, a recibir progesterona vaginal o placebo/ sin tratamiento para la prevención del PP y /o resultados adversos perinatales.

Seleccionó aquellos cuyo objetivo principal fuera disminuir la tasa de PP por cervix corto.

Método

Criterios exclusión:

Estudios cuasirandomizados, a los trabajo de parto prematuro y aquellos frenados con tocólisis, RPO, hemorragia durante segundo trimestre, uso de progesterona en 1er trimestre para prevenir pérdidas.

Aquellos que no contaran con descripción metodología y resultados.

Los estudios seleccionados eran revisados por 2 autores para confirmar inclusión.

Método

Recolección datos:

Autores de estudios seleccionados aportaron información sin identificación pacientes, características y resultados.

Base de datos exclusiva para el estudio.

Consentimientos obtenido en el estudio original.

Método

Outcome primario: Parto prematuro < 33 semanas

Outcome secundario:

PP < 37, < 36, < 35, < 34, < 32, < 30 y < 28 semanas, SDR, enterocolitis necrotizante, hemorragia interventricular, sepsis neonatal, retinopatía, muerte fetal, neonatal, perinatal.

Mortalidad y morbilidad: peso nacer < 2500 grs y < 1500grs, ingreso a UCI, ventilación mecánica, outcomes neurológicos a largo plazo

Método

Análisis

Mujeres y fetos gemelares randomizados, y realizaron análisis con intención de tratar.

Para resultados adversos se estimó RR.

Para evitar conclusión incorrecta, sin relación dependiente se utilizó modelo lineal

El NNT para beneficio se calculó con CI 95%, para resultados con significancia estadística.

El estudio de subgrupos (Cx, dosis, historia obstétrica) se realizo con P > o = 0.05, para indicar que efecto tratamiento no difería significativamente en subgrupos

Resultados

5 estudios eran doble ciego, con placebo. El estudio restante

progesterona vs no tratamiento.

2 estudios dirigidos al efecto

de progesterona en cx corto.

Estudio de gemelar con Cx 20 – 25 en tto con progesterona aporto 224 madres y 448 fetos. Otros estudios aportaron 79

madres y 158 fetos.

Resultados

Resultados

Progesterona vaginal y parto pretérmino: PP < 33 semanas

31.4% vs 43.1%, RR 0,69 (95% CI, 0.51 – 0.93, P 0.01)

Outcome secundario:

< 35 semanas (RR, 0.83 (95% CI, 0.69 – 0.99) <34 semanas (RR, 0.71 (95% CI, 0.56–0.91) <32 semanas (RR, 0.51 (95% CI, 0.34–0.77) < 30 semanas (RR, 0.47 (95% CI, 0.25–0.86)

Sin diferencias significativas en PP < 37 semanas, < 36 semanas y < 28

semanas.

NNT para prevenir un PP < 30 y < 35 semanas varía entre 6 y 12.

Resultados

Resultados

Efecto de progesterona vaginal y resultados adversos neonatales.

Resultados

Resultados

Progesterona vaginal resultados neurológicos a largo plazo

2 estudios investigaron efecto exposición prenatal a progesterona vaginal y efectos neurológicos.

Estudio excluido no había diferencia significativa con retraso

desarrollo al estar expuesto a la progesterona, en un seguimiento a 55 meses.

Estudio incluido: Estudio desarrollo en expuestos progesterona 225 vs placebo 212 en un seguimiento a 57 meses.

• A través cuestionarios (ASQ)

• Mayor puntaje en grupo tratado con progesterona

• No habían diferencias significativas para estudiar riesgo bajo puntaje ASQ.

Discusión

Principal hallazgo Meta análisis demuestra que

la administración de progesterona vaginal a mujeres asintomáticas con embarazo gemelar durante segundo trimestre con cervix corto reduce:

Riesgo parto prematuro < 33 semanas 31%

Riesgo de muerte neonatal 47%

Discusión

Outcome secundario Pacientes que recibieron progesterona tienen disminución significativa en PP < 35, < 34, < 32, y < 30 semanas, muerte perinatal, y morbi mortalidad, SDR, peso al nacer < 1500 grs y uso ventilación mecánica.

Sin diferencias en desarrollo neurológico al seguimiento a las 4 – 5 años.

Discusión

Análisis de subgrupos

Pacientes con CX entre 10 y 20 mm o aquellos en tto progesterona 400mg/ día, parecen tener mayor reducción en el riesgo de tener parto prematuro < 33 semanas y muerte neonatal.

Sin embargo el análisis de categorías como CX < 10mm, progesterona en dosis 100 – 200 mg e historia de PP espontáneo están realizadas en base a grupo menor de pacientes.

Discusión

Falta de estudio a largo plazo de efecto de progesterona en desarrollo neurológico.

761 niños que participaron en estudio placebo con progesterona para prevenir PP, fueron evaluados a los 56 meses.

Sin diferencias significativas en el riesgo de retraso desarrollo

En estos estudios la progesterona no influyó en edad gestacional al parto.

Efecto neuroprotector de la progesterona.

Discusión

Falta estudio a largo plazo sobre resultados adversos de salud en gemelos expuestos a progesterona vaginal durante embarazo McNamara et al sin diferencias significativas entre

gemelos expuestos a progesterona vaginal vs placebo, con respecto a muerte, malformaciones congénitas, crecimiento, uso servicios salud y status global de salud a 3 – 6 años de edad.

Vedel etal. Tasas de diagnóstico relacionado a 10 órganos, sistema de admisión a hospital y estadía hospitalaria sin diferencias significativas hasta los 8 años de edad.

Discusión

Falta de efectos adversos maternos Serra et al:

Placebo vs progesterona 200 y 400 mg Efectos dosis dependientes y no significativos CIE

• 0% placebo • 1% 200 mg progesterona • 5% 400 mg progesterona.

El-Refaie et al.

Sin diferencias significativas en la tasa e CIE usando 400 mg (1% vs 0%) Tasas prurito y descarga vaginal, cefalea, rash y síntomas

gastrointestinales sin diferencias significativas. Régimen 400 mg/ día no esta asociado con efectos maternos adversos vs

200 mg o placebo.

Discusión

Limitaciones Solo 2 estudios fueron específicos en estudiar progesterona vaginal en

embarazos gemelares con cervix corto. 74% de la muestra de este meta análisis proviene de un solo estudio.

Incluye Cx 20 – 25 mm y no incluye grupo placebo control Obtuvieron resultados similares al excluir este estudio.

Reducción significativa del 39% en el riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal fue obtenida sin incluir el estudio El-Refaie et al. No recolectó información sobre morbilidad neonatal: ECN, HIV, sepsis

neonatal, retinopatía.

Análisis de subgrupos incluyen un número pequeño de pacientes, lo que

limita el poder estadístico.

Conclusiones

Progesterona vaginal reduce riesgo parto pre término, morbilidad y mortalidad en pacientes con embarazo gemelar y un cervix corto.

Sin provocar efectos deletéreos en desarrollo neurológico en niñez.

Rol del cerclaje y pesario