Uso de medicamentos durante a gravidez

Adriana Vieira Pereira Rodriguesluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Lucilene Coelho Souza TerrenguiDocente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.

RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMOO uso de algumas classes medicamentosas durante a gestação pode gerar efeitos teratogênicos,induzindo à malformações congênitas levando até a morte fetal, fato que muitas vezes as gestantesdesconhecem. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica cujo objetivo é verificar o uso de medicamentosna gestação, correlacionando com a assistência pré-natal. A base de dados utilizada foi LILACS,usando como expressão: “medicamentos”, “prescrição médica”, “auto-medicação”, “auto-prescrição”,“gravidez” e “assistência pré-natal”. Como resultado verificou-se que a incidência de auto-medicaçãoé mais alta no primeiro trimestre da gestação antes da primeira consulta do pré-natal. Nos mesesrestantes as gestantes tendem a usar medicamentos sob prescrição médica. Conclui-se que aassistência de enfermagem à gestante, compartilhada com o profissional médico, e a identificaçãodesta problemática exige conhecimento do enfermeiro para prestar melhor assistência. A informaçãoé a principal forma de evitar que as gestantes usem medicamentos sem prescrição médica.Descritores: Uso de medicamentos; Enfermagem obstétrica; Assistência pré-natal.

Rodrigues AVP, Terrengui LCS. Uso de medicamentos durante a gravidez. Rev Enferm UNISA 2006; 7: 9-14.

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INTRODUÇÃO

O uso de medicamentos na gravidez é um fato real e degrande relevância na área da saúde. Segundo a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) medicamento é “a droga utilizadacom fins médicos” e droga “toda substância que introduzidano organismo vivo pode modificar uma ou mais funçõesdeste”(1).

O uso de medicamentos pode proceder por três tipos:prescrição médica, automedicação e autoprescrição. Aprescrição médica ou receita médica, pode ser definida pelaprescrição de um determinado medicamento ou terapêuticade uso humano pelos profissionais devidamentehabilitados(2). Houaiss define automedicação como oconsumo de medicamentos sem prescrição médica, práticadifundida em vários países, inclusive no Brasil constituindoum dos principais problemas na gestação(3). Autoprescriçãoconsiste no uso de medicamentos cujo uso requer aprescrição do profissional e que apresentam, em suaembalagem, tarja (vermelha ou preta) indicativa danecessidade e do controle(5). Tal prática pode trazer sériasconseqüências para a saúde da gestante e seu concepto(6).

A gravidez é um momento único na vida de uma mulhere o nascimento de uma criança saudável é a expectativa dos

pais(7-8). Durante o período gestacional ocorrem profundasalterações fisiológicas no corpo materno envolvendo todosos sistemas. Tais alterações levam a ajustes funcionais emresposta a carga fisiológica aumentada(9). Até meados doséculo XX, conforme teoria de Hammon, considerava-se queo útero era inexpugnável, tendo no seu interior o conceptoprotegido contra qualquer efeito deletério de agentesexternos. Todas as dismorfoses eram atribuídas a causasgenéticas(10). Entretanto a gestação compreende umasituação única, na qual a exposição à determinada drogaenvolve dois organismos e a resposta fetal, diante damedicação, é diferente da observada no organismomaterno(1). O uso de medicamentos nesta fase pode resultarem alterações morfofisiológicas no feto(1,8).

Talidomida: um marco no uso de fármaco na gestaçãoNo anos 60 a tragédia da talidomida marcou uma época.

Tratava-se de um sedativo popular na Europa e Japão, ondeera prescrito para mulheres grávidas, como antiemético noalívio de enjôos matinais. Sintetizada na Alemanha Ocidentalem 1953, foi usado para o tratamento de alergias,posteriormente foi lançada no mercado em 1956 como anti-gripal e em outubro de 1957 como sedativo(7,10-11).

Utilizada por milhões de pessoas em 46 países,

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convertendo-se num dos fármacos mais populares da décadade 50. No início dos anos 60, os pesquisadores provaram serela, a responsável direta pelo nascimento de bebês commalformações congênitas. Estima-se que, cerca de 10 milbebês, a maioria deles, alemães, apresentou malformaçõesou virtualmente inexistência de braços e pernas, emconseqüência da ingestão da Talidomida, por suas mães, nostrês primeiros meses de gestação. O fármaco interrompia ocrescimento das extremidades nos embriões humanos eaumentava a ocorrência de natimortos. A Síndrome daTalidomida representando os casos de crianças que sofreramos efeitos do fármaco no início da gestação, commalformações extremamente graves, não só dos membros,mas principalmente de órgãos internos, entre estas, máformação cardíaca(7,10-11).

A partir de 1962, com o reconhecimento da Talidomidacomo o medicamento responsável pela síndrome, o GovernoFederal, através do Serviço Nacional de Fiscalização deMedicina e Farmácia (SNFMF), cassou a licença dos produtoscontendo Talidomida. O fármaco foi retirado do mercado,transformando-se em um pesadelo, então chamado de “adroga maldita”. Os efeitos desastrosos da Talidomidadespertaram a sociedade para os riscos dos medicamentos ea partir daí, métodos de pesquisa e políticas de aprovaçãode novos fármacos foram revistos com mais cuidado ecritério Este é um exemplo perfeito de um fármaco poucotestado antes de sua aprovação(7,10-11).

Além da talidomida, pode-se citar o uso do medicamentomisoprostol, indicado para úlcera gástrica e comercializadocomo Cytotec, que age aumentando o tônus uterino einduzindo ao aborto. Outro ação deste e que possui grandeefeito teratogênico. Sua fabricação e comercialização foiproibida no final de 2005 e tal fato trouxe nos dias atuaisgrande repercussão(5-7,9-10).

A Food and Drug Administration (FDA), órgão quecontrola os medicamentos nos Estados Unidos (EUA), utilizauma classificação em categoria de risco potencial para o fetoou o lactente. Em 1990, um estudo de Friedman et al,demonstrou que o uso inadvertido de drogas na gestaçãoinduz a malformações congênitas. Esses autores apontaramdiscrepâncias em relação à classificação da FDA, sendoalteradas as classificações no mesmo ano(7,10-11).

Considerando este contexto, os efeitos da medicação nasaúde materna e em seu concepto este estudo tem comoobjetivo verificar o uso de medicamentos na gestação porprescrição médica, automedicação e autoprescrição, seusefeitos e riscos correlacionando-as com as intervenções deenfermagem.

METODOLOGIA

Tratou-se se um estudo de revisão de literaturaconsiderando artigos localizados nas bases de dadosbibliográficos LILACS, SCIELO E BDENF, usando comoexpressão de pesquisa os unitermos “medicamentos”,“prescrição médica”, “automedicação”, “autoprescrição” e“gravidez”. Os limites estabelecidos ou critérios de inclusãoestabelecidos, foram: recorte temporal de 1985 a 2005,

idioma português e o tipo de publicação (artigo científico).Outros textos foram obtidos por meio de pesquisa nãoestruturada na biblioteca local em consulta a livros-texto naárea de obstetrícia e farmacologia. Também foi pesquisadoo assunto e em sites de órgãos na área de Saúde da Mulher.

A análise dos textos foi procedida inicialmente pela leituracrítica dos resumos obtidos via pesquisa bibliográfica nasreferidas bases de dados bibliográficos. De acordo com apertinência do resumo com o tema da pesquisa, foi feita arecuperação eletrônica do material completo e após foiprocedida à leitura e fichamento.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para compreender a ação dos medicamentos na gestaçãoé importante conhecer as fases do desenvolvimento fetal ecomo esta influi de forma diferente na formação do feto. Odesenvolvimento pré-natal do feto desde a fecundação atéo fim da vida intra-uterina é dividido em três fases, a saber:fase pré-embrionária, embrionária e fetal compreendendorespectivamente o período que abrange as três primeirassemanas após a fecundação, o período da 4ª a 8ª semana e operíodo neonatal(8).

De acordo com cada fase do período gestacional o uso demedicamentos na gravidez pode ter maior ou menorinfluência na formação do concepto. O uso dos mesmosdurante a gestação é um desafio, pois a maioria das drogasatravessa a barreira placentária e são consideradasteratogênicas(7).

A placenta é vital para a vida fetal sendo um órgão especialque se forma para servir ao feto. Esta possui circulação fetale materna (8) e proporciona tudo o que é necessário paradesenvolvimento e crescimento normal(6). Suas caracterís-ticas funcionais incluem diferentes atividades tais como:transporte de oxigênio e de metabólicos da mãe para o feto,eliminação de produtos degradados pelo feto para acirculação materna e a produção de hormônios protéicos eesteróides para as necessidades do feto e da gravidez.

Medicamentos e teratogenicidadeTeratologia é o estudo dos processos biológicos e causas

do desenvolvimento anormal e defeitos de nascimento. Umteratogêno é qualquer agente, incluindo fatores ambientais,que causa desenvolvimento fetal anormal. O termo teratovem da palavra grega que significa monstro. O termo maispreciso para defeitos de nascimento é “malformaçãocongênita”. Uma concepção equivocada comum sobreteratogenecidade e de que ela envolve apenas defeitos físicos.Na verdade, muitos efeitos teratogênicos são funcionais ecomportamentais e não se tornam evidentes até que a criançatenha idade na qual essas funções ou comportamentos seapresentam. Um termo mais abrangente para defeitos denascimento que leva em conta defeitos funcionais oucomportamentais é “anomalias congênitas”(13).

Medicamentos teratogênicos são aqueles consideradoscapazes de não só ultrapassar a barreira placentária e causarmodificações morfológicas e neurológicas no feto, mas comoaquele que pode agir na ocasião da concepção e implantação

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do óvulo. Podem causar aborto espontâneo, anormalidadescongênitas, retardo do crescimento intra-uterino, retardomental, carcinogênese e mutagênese. A exposição a fármacosna primeira fase do desenvolvimento embrionário podematar o feto e a mulher nunca saber que ficou grávida(13,14).

Inicialmente as drogas são incorporadas ao organismomaterno através da corrente sanguínea a após alcançam oser em formação. O concepto atua como um recipiente, e aplacenta, interposta entre os dois organismos, atua comoórgão regulador destas trocas, participando ativa oupassivamente no processo(13,14). Os fármacos capazes deultrapassar a barreira placentária, atuam de forma distintae com maior ou menor grau de teratogenicidade dependendoda idade gestacional do feto(10).

De acordo com o tempo de ocorrência das malformações,designam-se os defeitos como ocorridos no:

- Período pré-concepcional: quando a droga atua sobreos gametas ensejando o aparecimento de concepto comdefeitos;

- Tempo ovular: sucedendo desde a formação doblastócito e seu período de pré-implantação, até a formaçãosomitos;

- Tempo embrionário: os defeitos determinados pelasdrogas atuam na 3ª a 8ª semana;

- Tempo fetal: quando a ação teratogênica ocorre noinício da 9ª até a 40ª semana da vida intra-uterina(10).

Neste estudo utilizou-se a classificação segundo o FDA,que categoriza os medicamentos conforme o risco para ofeto ou lactente (Quadro 1). Por falta de dados, a maioria éclassificada na categoria C. Informações do medicamento,indicações e contra-indicações, devem constar na bula (10,11).

Uso de medicamentos na gestaçãoEm uma pesquisa publicada em 2001 estão apresentadas

as freqüências dos medicamentos prescritos segundo aclassificação da FDA, seguida dos três medicamentos maisprescritos dentro de cada uma delas. Foram escolhidas asquatro primeiras categorias como amostra da pesquisa.

- Classe A: Sulfato ferroso, Ferro e Vitamina A – 37,5%

- Classe B: Paracetamol, Nistatina, Cefalexina – 57,5%- Classe C: Hioscina, Hidróxido de alumínio, Vitamina B6

– 26,6%- Classe D: Iodeto de potássio, Tetraciclina (assoc),

Indometacina – 1,5%Pode-se observar maior prevalência do uso nos

medicamentos de categoria B de risco ao feto, ou seja, nãodemonstram risco de malformações. Essa pesquisa torna-seimportante uma vez que o uso foi através de prescriçãomédica, em uma unidade do Sistema Único de Saúde (SUS)(15).

A indicação do uso de um medicamento pode procederpor diversas formas, porém sem o conhecimento do poderteratogênico durante o período gestacional.

Normatização de medicações no Pré Natal de baixoriscoUma das atribuições do enfermeiro na atenção básica de

saúde é o acompanhamento compartilhado com o médicodo pré-natal de baixo risco. Tendo como parâmetro o Manualde Pré-natal do Ministério da Saúde (MS), este normatiza autilização de quatro medicações descritas no Quadro 2 pelopre-natalista seja ele médico ou enfermeiro. A justificativado uso de tal medicações é para promover melhor estadofísico materno-fetal(16).

Sabe-se que o uso excessivo dos medicamentos expostosna figura acima não é recomendado, para não causar possíveltoxicidade. È necessário informar a gestantes o risco da superdosagem, expondo o que pode vir a acontecer ao feto.

A deficiência de alguns nutrientes pode gerar problemasno desenvolvimento da gestação. Entre estes pode-se citar adeficiência ferropriva, onde cerca de 300mg de ferro da mãesão transferidos para o feto e para a placenta, podendo geraranemia a mãe e consequentemente para o feto ao nascer (8).

A prescrição de sais de ferro está recomendada pela OMS,que devida às altas taxas de anemia nos países de terceiromundo, deve-se ministrar tais medicamentos a todas asmulheres nos últimos quatro a cinco meses de gravidez.Devido a má absorção do sal, as preparações de ferrofrequentemente podem causar alterações gastrointestinais

Quadro 1. Classificação da FDA em categorias de risco para o uso de drogas na gravidez(11).

Classe Risco gestacional

A Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco fetal no primeiro trimestre. Não há evidencia de riscos nos últimos trimestres. A possibilidade de dano fetal parece remota.

B

Estudos em animais em reprodução não demonstram risco fetal, mas não existem estudos controlados em mulheres grávidas ou estudos em animais em reprodução mostram efeito adverso (que não há diminuição da fertilidade) que não foram confirmados em estudos controlados em gestantes no primeiro trimestre (e não há evidencia de riscos nos últimos trimestres)

C

Estudos em animais revela efeitos adversos no feto (efeitos teratogênico, embriocidas ou outros) e não existem estudos controlados em mulheres. Essas drogas só devem ser administradas se o beneficio potencial justifica o risco potencial para o feto

D

Há evidencia positiva fetal humano, mas os benefícios do uso em gestantes podem ser aceitáveisapresar do risco (p.ex; se a droga for necessária em uma situação de risco de vida ou para uma doença grave drogas mais seguras não podem ser usadas ou são ineficazes). Haverá uma recomendação apropriada na secção de avisos da bula.

X

Estudos em animais ou seres humanos demonstram anormalidades fetais ou há evidencia de risco fetal baseado em experiência humana ou em ambos, e o risco de utilizar a droga em gestante claramente sobrepuja qualquer possível beneficio. A droga esta contra-indicada para mulheres que estão ou podem estar grávidas. Haverá uma recomendação especial na secção de contra-indicação da bula.

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e estudos sugerem propriedades teratogênicas quando dasua ingestão no primeiro trimestre de gravidez(15).

Em relação ao ácido fólico, vitamina hidrossolúvel docomplexo B, sabe-se que a deficiência materna ou a utilizaçãode medicamentos antagonistas do seu metabolismo noperíodo periconcepcional, fase compreendida entre um adois meses antes do último período menstrual, estãoassociados a um aumento do risco de defeitos no tubo neural(DTN). Considerando a dose diária recomendada nota-se

que uma grande porcentagem das gestantes usam dosesuperior. Vale ressaltar que até a concentração de 0,8mg/dia, o ácido fólico é considerado categoria A de risco ao fetoe acima disto passa a ser categoria C. Referente a Vitamina Adoses acima de 10 mil UI de Vitamina diárias são consideradascategoria X, portanto de risco ao feto(15).

Como pode-se constatar nas citações acima, a dosagemde qualquer medicamento pode mudar a sua categoria derisco e esta vir a ser teratogênico. Portanto, teratogenicidade

Quadro 2. Medicamentos indicados na gestação(6,16).

Medicamento Classe Terapêutica

Indicações Dose Fator de risco

Ácido Fólico Vitamina Anemia 5mg comp/dia até 14ª sem A Sulfato Ferroso Vitamina Anemia De acordo com Hb

300mg 30 min antes da refeição, com suco cítrico.

A

Vitamina A Vitamina Formação óssea - A Vitamina B12 Vitamina Anemia -

Quadro 3. Relação das doenças pré-existentes mais comums, medicamentos mais usados segundo o seu fator de risco segundo a FDA e o risco fetal existente.

Doença Medicamento Fator de risco (FDA)

Risco fetal

HAS Hidroclorotiazida D Anomalias , hipogligemia, trombocitopenia Asma

Prednisona B Imunossupressão, depressão respiratória e hiperbilirrubinemia

Epilepsia

Fenitoína C Malformações geniturinárias, defeitos nos olhos e ouvidos, hipospádia, síndromes, hérnia inguinal.

Arritmias cardíacas

Metildopa C Diminuição do vol Intracraniano, Diminuição da PS, cardiopatia congênita

Diabetes

Diabenese D Anomalias de mãos e dedos, estenose do íleo inferior, óbito, micorcefalia.

Quadro 4. O uso de medicamentos das seis classes mais utilizadas, medicamentos e modificações morfofisiológicas fetais relacionadas. Classe terapêutica Medicamento Alterações Morfofisiológicas Analgésicos

Dipirona Paracetamol Ácido acetilsalicílico

HIC em prematuros, diminuição da capacidade de ligação da albumina, pequena hemorragia no RN.

Antiespasmódicos

Butilescolopolamina Metoclopramina

Taquicardia, diminuição e desaceleração cardíaca e letargia

-----

Antiinfecciosos e anti-sépticos ginecológicos

Nistatina Metronidazol Miconazol

Hidrocele e luxação congênita (quando utilizado no início da gestação)

----- Antianêmicos Sulfato ferroso

Ácido fólico Defeitos no tubo neural (DTN)

Antiácidos Sais de cálcio Sais de Magnésio Sais de alumínio

Antimicrobianos Ampicilina Cefalexina Penicilina G benzatina

-----

Ciclopia (quando usado em doses elevadas)

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está correlacionada com o tipo da droga e sua dosagemtambém.

Em pesquisa realizada em 2002 na qual entrevistou 1000puérperas foi encontrada a prevalência de 8,6% de doençascrônicas. As patologias mais freqüentes eram hipertensãoarterial sistêmica (30,2%), asma (11,6%), epilepsia (9,3%),arritmias cardíacas (5,8%) e diabetes (4,6%). Modificaramou interromperam o uso desses medicamentos somente47,7% quando identificaram que estavam grávidas, situaçõesgraves, pois as medicações utilizadas predsnisona,hidroclorotiazida e fenitoína, são classificadas respectiva-mente como fator de risco B, C e D (Quadro 3). Das pacientesportadoras de doenças crônicas fazendo uso regular demedicamentos, 32,5% apresentavam em sua historiagestacional abortamento espontâneo e 11,6%, fetosnatimortos (17).

É importante o prenatalista considerar o estado de saúdeda mulher antes da gravidez, doenças pré-existentes ehistória gestacional, pois tais dados podem alterar o risco dagestação.

A utilização de medicamentos por gestantes deve serconsiderada um problema de saúde pública, pois existeminúmeras lacunas sobre suas conseqüências ao feto e àgestante(15). O uso de medicamentos é um risco real a saúdedo binômio mãe/feto, e os esclarecimentos sobre suasconseqüências são pouco divulgados nos dias de hoje.

O Quadro 4 demonstra quais são as seis classesterapêuticas mais utilizadas pelas gestantes segundo aliteratura brasileira.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados que expostos no trabalho o usode medicamentos seja por prescrição médica, automedicaçãoou autoprescrição possui uma grande incidência entre apopulação de gestantes. A realização deste estudo permitiuagregar um corpo de conhecimento teórico sobre aterapêutica medicamentosa na gestação apontando esta sercomo um problema de saúde pública.

As gestantes apresentam desconhecimento dos riscos daautomedicação e autoprescrição neste período. Aenfermagem tem um papel importante no que se refere aorientação à gestante sobre o uso de medicamentos noperíodo gestacional, o que exige do profissionalconhecimentos sobre a gestação e o uso de fármacos, bemcomo contra-indicações e reações possíveis.

Entre as gestantes os medicamentos usados geralmentepor autoprescrição é mais comum no início da gravidez, antesmesmo do diagnóstico clínico da mesma. No primeirotrimestre o uso diminui quando já houve a primeira consultade pré-natal. A automedicação é a ultima opção de escolhadas gestantes

Embora haja pouca publicação cientifica pela enfermagemabrangendo este assunto a mesma possui um compromissonesse particular, visto a consulta de pré-natal ser alternadacom o profissional médico como é preconizado peloPrograma de Pré-natal (MS). Observa-se então a necessidadede se publicar sobre o assunto.

Há necessidade de uma olhar mais criterioso e minuciososobre a problemática do uso de medicação na gestação vistoestudos apontarem abortamento espontâneo, efeitosteratogênicos e natimortos. Tais fatos nos remetem areflexão de que o enfermeiro que atua no pré-natal e naassistência à mulher deve estar alerta para os dados dohistórico da mulher na tentativa de correlacionar o uso demedicação na gestação. Se os profissionais desenvolvessemesta crítica poderia ser minimizado muito destes problemas,pois assim seria apontado para a indústria farmacêutica everdadeiro efeito das drogas no período gestacional,classificando-a de forma correta.

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