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URODINÂMICA Proteus 2016
Prof. Dra. Ana Paula Bogdan
Disciplina de Urologia
Faculdade de Medicina de SJRP
FUNFARME
Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies.
Schafer W, et al. .
O estudo Urodinâmico é o único método diagnóstico que mostra de forma objetiva a função do LUT, e são essenciais a qualidade do exame e da interpretação.
(Neurourol Urodyn, 2002)
T10-L2 n.hipogástrico
S2-S4 n. Pélvico n. pudendo
PP
ESFINCTER EXTERNO
PONTE (CPM) Centro de Barrington
Núcleo De Onuf (+)
NEUROFISIOLOGIA
(+)
β (-)
α1 α2
APLICACÕES CLÍNICAS
• Obter informações para fazer um diagnóstico adequado
• Determinar se essas doenças podem causar danos ao TUS e TUI
ESTUDO URODINÂMICO (INDICAÇÕES)
• Falha do tratamento (Hosker, 2009) • Incontinência Mista • Disfunção Miccional Neurogênica • Antecedentes cirúrgicos na pelve/ radioterapia • ICS E IUGA recomendam antes do tratamento cirúrgico
(Hosker, 2009) • Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) não
aconselha o uso rotineiro no pré-operatório de pacientes com diagnóstico clinico de IUE pura
• Revisao Cochrane 2012 - urodinâmica no pré-operatório pode alterar a decisão clinica, mas não afeta o resutado do tratamento.
UROFLUXOMETRIA
• Volume urinado em ml/seg
• Deve ser fisiológico
• 150 mL > Volume < 500 mL
NORMAL
Campbell
ALTERADOS
PADRÃO OBSTRUTIVO
PRENSA
ABDOMINAL
HIPOCONTRATILIDE DETRUSORA
OU OBSTRUÇÃO
NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE OBSTRUÇÃO
(Campbell)
UROFLUXOMETRIA
• Elevado PVR tem sido muito mais relacionado com falência do detrusor do que com obstrução.
• Urodinâmica com o ESTUDO PRESSÃO/FLUXO, é padrão ouro para o diagnóstico de obstrução e de outras anormalidades de esvaziamento e armazenamento que causam LUTS e disfunções miccionais.
(Victor Nitti. Rev Urol, 2005)
UROFLUXOMETRIA
• HOMENS Qmax > 15mL/seg - NORMAL Q max =10 – 15mL/seg - DÚVIDA Q max < 10 mL/seg - REDUZIDO
• MULHERES Qmax > 25mL/seg (<50 anos) Qmax > 18mL/seg (>50 anos) Q médio > 10 mL/seg Hiperfluxos em mulheres podem indicar uma deficiência
esfincteriana
CISTOMETRIA
• SENSIBILIDADE
• CAPACIDADE
• COMPLACÊNCIA
• ATIVIDADE DO DETRUSOR
• INCONTINÊNCIA E PRESSÕES DE PERDA
SENSIBILIDADE
• Primeira sensação de enchimento (50%)
• Desejo miccional (75%)
• Forte desejo (90%)
• Urgência
• Dor
REDUZIDA
NORMAL
AUMENTADA
INESPECÍFICA
CAPACIDADE
• CAPACIDADE CISTOMÉTRICA
Volume final quando há permissão para urinar
• CAPACIDADE CISTOMÉTRICA MÁXIMA
Paciente não consegue mais segurar a micção
• CAPACIDADE MÁXIMA SOB ANESTESIA
CAPACIDADE • ADULTOS 300 a 500 mL • CRIANÇAS Capacidade (mL) = 30 x idade (anos) + 30
Capacidade (mL) = idade + 2 x 30
Capacidade (mL) = 24,5 x idade (anos) + 62
ATIVIDADE DETRUSORA NORMOATIVO x HIPERATIVO
Idiopática
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
Neurogênica
Cerca de 40% dos pacientes com IU de urgência não apresentam HD ao exame. (Haylen, et al. Neurourol Urodyn, 2010)
COMPLACÊNCIA Relação entre volume vesical e mudança na pressão detrusora (mL/cm H2O) Aumentar a velocidade de infusão, pode dificultar a acomodação da bexiga. Veloc. Média = 50 mL/min
TRAÇADO
COMPLACÊNCIA
C = (V1-V0)/(P1-P0) 46 a 124 mL/cm H2O (Sorensen. 1988; Hosker, 2004)) 11 a 150 mL/cm H2O (Van Waalwijk, 1992) <20 mL/cm H2O – pobre acomodação (Stoher, 1999)
Valor absoluto : Pdet > 40 cm H20 – lesão ao TUS (Mc Guire, et al. 1981) Ex: P (f) 40cm H2O/ V (f) 200 mL --------- Compl = 5mL/cm H2O
COMPLACÊNCIA
(Campbell)
Medir a pressão no início do traçado e na capacidade máxima ou antes da contração. (ICS, 2002)
CISTOMETRIA - IUE
VLPP (valsalva)
ALPP
LPP CLPP (tosse)
DLPP
Normalmente CLPP causa mais perda que VLPP
ALPP
• Pressão intravesical que causa perda urinária pelo aumento da pressão abdominal na ausência de Hiperatividade Detrusora
• Não existe ALPP normal.
• Testes com volume maior que 150 mL
• Baixas ALPP sugerem componente esficteriano
• 15% das mulheres e 35% dos homens
apresentam perda após a retirada da sonda
IUE – ALPP (Vesical = Abdominal)
1) Stress Induced DO – Urodinâmica 2) Incontinência Oculta 3) IU mista
IUE – ALPP (apenas sonda retal)
SLPP > 90cm H2O - HU SLPP < 60 cm H2O - DEI 60 cm H2O - SLPP - 90cm H2O
ICS Não recomenda definir a etiologia pelo
valor da LPP.
Apenas diagnosticar a IUE.
A ALPP não pode predizer a chance de falha/sucesso, mas pode influenciar a paciente a decidir o tratamento.
(Elmissiry et al, 2011)
DLPP x ALPP
• DLPP
Mede a resposta da bexiga ao aumento da
resistência uretral
• ALPP
Mede a resposta do esfíncter ao aumento da pressão abdominal
ELETROMIOGRAFIA Registro da atividade elétrica do músculo
(Esfincter estriado e assoalho pélvico)
ELETRODO SUPERFÍCIE x ELETRODO DE AGULHA
DISSINERGISMO VÉSICO-ESFINCTERIANO
(coordenação ou incoordenação esfincter/ bexiga)
ACHADOS URODINÂMICOS x TIPO DE LESÃO (Bors e Comarr)
• NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR - Intracraniana (acima da ponte), ou espinhal.
Intracraniana - centro pontino intacto, mas estímulos da cortex para inibir as contrações detrusoras estão interrompidos.
Espinhal acima do cone medular - mantém arco reflexo. A modulação da ponte está interrompida para o detrusor e para o esfincter.
CDI, dve, altas pressões e elevado residuo.
• NEURÔNIO MOTOR INFERIOR - infrassacral Vias aferentes (mot) ou eferentes (sens), ou ambas. Arreflexia detrusora, baixas pressões, esfincter competente, elevado resíduo, ausência de atividade eletromiográfica do
esfincter.
AS LESÕES PODEM SER COMPLETAS OU NÃO
LESÕES SACRAIS
LESÃO SIST. PARASSIMPÁTICO
Arreflexia – retenção urinária
LESÃO SIST. SIMPÁTICO
Perda da função esfincteriana da uretra - IU
Disrreflexia autonômica
• EMERGÊNCIA CLÍNICA
• Exclusiva do paciente com lesão medular
• Resposta autonômica aos estímulos viscerais em pacientes com lesão acima de T6 a T8 (centro simpático).
• RETIRADA DO ESTÍMULO NOCIVO
• ANTI-HIPERTENSIVOS DE RÁPIDA AÇÃO
ESVAZIAMENTO
Relaxamento esfinter estriado
Contração da musculatura detrusora
Abertura do colo vesical e uretra
FLUXO
Pressão detrusora normal X fluxo normal Ausência de Obstrução Pressão detrusora aumentada X Fluxo reduzido Obstrução Pressão detrusora reduzida X Fluxo reduzido Hipocontratilidade Detrusora
HOMENS PRESSÃO DETRUSORA Pdet > 40 cm H2O – obstrução Pdet < 20 cm H2O – ausência de obstrução 20 cm H2O >Pdet < 40 cm H2O CONTRATILIDADE DETRUSORA Detrusor normal – 100 a 150 cm H2O Detrusor Fraco < 100 cm H2O Detrusor Forte > 150 cm H2O (Schafer, 1995)
OBSTRUÇÃO - MULHERES
Qmax < ou = 15 ml/seg + Pdet > ou= 20cm H2O (Chassagne and associates, 1998)
Qmax < ou = 11 mL,/seg + Pdet> ou = 21 cm H2O
(Lemack and Zimmern, 2000)
Qmax < ou = 12mL/seg + Pdet > ou = 20 cmH2O (Blaivas and Groutz, 2000)
Pressure Flow Urodynamic Studies: The
Gold Standard for Diagnosing Bladder Outlet
Obstruction
Although pressure-flow analysis for BOO in women is not yet as standardized as it is in men, the concept of relatively high pressure and relatively low flow when compared to normals as a measure of obstruction prevails. Future studies will help standardize the diagnosis of obstruction in women. (Nitti, 2002)
Nomograma de Blaivas & Groutz
Nomograma de Blaivas X outros métodos - Blaivas superestima a obstrução (Akikwala and coleges , 2006 )
CRÍTICA – Usa duas partes do exame (invasiva e não invasiva ) considerando a mesma pressão
OBSTRUÇÃO - MULHERES
• Nitti, 1999
Videourodinâmica com diagnóstico preciso entre obstruídas e não obstruídas, mas há uma grande sobreposição de valores entre eles, tornando os valores de fluxo e da pressão são imprecisos.
• ICS
Obstrução em mulheres não pode ser definida por nomogramas
PERFIL DE PRESSÃO URETRAL
• Pressão do fluido necessária para abrir a uretra
• Máxima pressão de fechamento uretral (MUCP) entre outras informações
• Mulheres continentes tem 3 cm uretra funcional
• A MUCP é de 40 a 60 cm H2O
RELEVÂNCIA CLÍNICA CONTROVERSA
PERFIL DE PRESSÃO URETRAL
MUCP < 20 cm H2O – resultado cirúrgico ruim
(Mc Guire, 1981)
Não há como medir a competência uretral e não mede a severidade da condição.
(Lose et al, 2002)
A medida da pressão uretral não é clara.
(ICS, 2002)
Desde de 2002, nada de novo aconteceu. (Rosier and associates, 2013)
URODINÂMICA AMBULATORIAL
Grupo seletos em que a urodinâmica convencional não faz diagnóstico e as informações podem mudar o tratamento.
URODINÂMICA
• Não há evidências que a urodinâmica tenha que ser realizada antes de cirurgia quando se tem um diagnostico clinico de IUE
• Mulheres e homens com esvaziamento ruim irão se beneficiar do estudo PF (obstrução X HD)
• Imprescindível para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com disfunção miccional neurogênica
• AUA Guideline – estudo pressão fluxo para determinar a obstrução quando se for usar tratamento invasivo ou definitivo