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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO.
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE, EDUCAÇÃO E QUALIDADE DE VIDA.
LINHA: ASPECTOS BIOLÓGICOS E FUNCIONAIS DO ENVELHECIMENTO.
As interfaces da estimulação perceptual dos pés no equilíbrio de idosos.
Aline Ribeiro da Silva Isnardi.
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Florencio Gama
São Paulo
Fevereiro, 2018
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO.
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE, EDUCAÇÃO E QUALIDADE DE VIDA.
LINHA: ASPECTOS BIOLÓGICOS E FUNCIONAIS DO ENVELHECIMENTO.
As interfaces da estimulação perceptual dos pés no equilíbrio de idosos.
Aline Ribeiro da Silva Isnardi
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Florencio Gama
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Ciências do Envelhecimento,
da Universidade São Judas Tadeu, para
análise da Banca examinadora, como
requisito à obtenção do título de Mestre
em Ciências do Envelhecimento.
São Paulo
Fevereiro, 2018
FICHA CATALOGRÁFICA
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Caracterização das variáveis sócio demográficas .................................................... 66
Tabela 2- Principais problemas podais do GE ......................................................................... 67
Tabela 3- . Percepção dos pés do GE pré e pós-intervenção. .................................................. 68
Tabela 4- Centro de Força dos Pés do GE, pré e pós-intervenção. .......................................... 68
Tabela 5- Média, desvio padrão e teste t pareado do Centro de Força do Corpo do GE. ....... 69
Tabela 6- Média, desvio padrão e teste t pareado da Oscilação ântero-posterior dos ............. 69
Tabela 7- Média, desvio padrão e teste t pareado da Oscilação Látero-lateral ........................ 70
Tabela 8- Teste de equilíbrio de Berg do GE pré e pós-intervenção. ...................................... 70
Tabela 9- Caracterização das variáveis sociodemográficas dos .............................................. 71
Tabela 10- Principais problemas podais do GR. ...................................................................... 72
Tabela 11- Percepção dos pés do GR pré e pós avaliação. ...................................................... 73
Tabela 12- Centro de Força dos pés do GR, pré e pós avaliação. ........................................... 73
Tabela 13- Média, desvio padrão e teste t pareado do Centro de Força do Corpo do GR. ...... 74
Tabela 14- Resultado da oscilação podal no sentido ântero-posterior do GR pré e pós-
avaliação, apresentou elevação acentuado da oscilação pós-avaliação,e portanto, piora do
equilíbrio do GR. ..................................................................................................................... 74
Tabela 15- O resultado da oscilação podal no sentido látero-lateral do GR,pré ..................... 75
Tabela 16- Teste de equilíbrio de Berg do GR pré e pós-intervenção, .................................... 78
Tabela 17- Características gerais sócio-demográficas dos participantes, tanto do GE, quanto
do GR. ...................................................................................................................................... 79
Tabela 18- Dor e deformidades nos pés dos Grupos .............................................................. 82
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Oscilação podal no sentido ântero-posterior pré e pós-avaliação do GR. .............. 75
Gráfico 2- Oscilação podal no sentido Látero-Lateral pré e pós-avaliação do GR. ................ 76
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Representação do Homúnculo Motor da área motora primária, localizado no giro
pré-central, e Homúnculo Sensitivo, da área somestésica primária, localizado no giro pós-
central. https://br.pinterest.com/explore/motor-homunculus/. ................................................ 28
Figura 2- Esquematização do delineamento do estudo, mostrando inscrição e participação
dos sujeitos nas etapas. ............................................................................................................ 45
Figura 3- Imagem bidimensional da Baropodometria Computadorizada dos pés de um
participante do Grupo Experimental, demonstrando o percentual de divisão de cargas e o
ponto de pressão máxima (em vermelho). ............................................................................... 50
Figura 4- Imagem da Baropodometria Computadorizada pré-intervenção de um participante
do Grupo Experimental, com as medidas das oscilações dos pés. O eixo em x mostra
resultados relativos à oscilação podal látero-lateral e o eixo y apresenta resultados relativos
à oscilação podal ântero-posterior. ......................................................................................... 51
Figura 5- Idosa experenciando estímulos exteroceptivos nos pés, através do contato com
bolas de gude. .......................................................................................................................... 56
Figura 6- Deslizando os pés no tapete com textura, explorando diferentes amplitudes e
distâncias,e estimulando a exterocepção. ................................................................................ 57
Figura 7- Experenciando diferentes amplitudes de movimento de flexão plantar, dorsal,
inversão e eversão.................................................................................................................... 58
Figura 8- Explorando um objeto cilíndrico para sentir e perceber o arco longitudinal do pé,
experenciando a inversão e eversão. ...................................................................................... 59
Figura 9- Idosos explorando uma bola de tênis para sentir e perceber o arco longitudinal
do pé, experenciando a inversão e eversão.Com a bola de tênis, a instabilidade da base
aumenta, sendo necessário maior concentração para dominar a bola e realizar os
movimentos. ............................................................................................................................. 59
Figura 10- Experenciando o auto-alongamento do pé-tornozelo. .......................................... 61
Figura 11- Experenciando desafios para a musculatura intrínseca e extrínseca do pé-
tornozelo. ................................................................................................................................. 61
Figura 12- Experenciando desafios para a musculatura do pé-tornozelo .............................. 62
Figura 15- Imagem de gráficos da Baropodometria Computadorizada com as medidas das
oscilações demonstrando o eixo em x (resultados relativos à oscilação látero-lateral) e em y
(resultados relativos à oscilação ântero-posterior), de um Participante do Grupo Rotina,
pré-avaliação (à esquerda) e pós-avaliação (à direita). ......................................................... 77
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice A – Carta de Autorização da ONG. ......................................................................... 97
Apêndice B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. .................................................. 98
Apêndice C- Caracterização do sujeito de pesquisa ................. Erro! Indicador não definido.
Apêndice D- Percepção dos pontos de apoio em bipedestação. ............................................ 104
LISTA DE ANEXOS
Anexo I- Questionário Internacional de Atividade Física – Versão Curta ............................ 105
Anexo II- Mini Exame do Estado Mental – MEEM .............................................................. 108
Anexo III- Avaliação de Problemas nos Pés em Idosos Dor nos pés .................................... 111
Anexo IV- Escala de Equilíbrio de Berg ............................................................................... 113
Anexo V- Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa .................................... 119
Anexo VI- Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos .................................... 123
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM – Amplitude de Movimento
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
IPC – Índice de percepção Corporal
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
AVD – Atividades de vida diária
IPAQ- Questionário Internacional de Atividade Física- Versão Curta
APPI: Avaliação de Problemas nos Pés em Idosos
PPAP: Percepção dos pontos de apoio dos pés
TSP Teste de silhueta dos pés
BPC: Baropodometria Computadorizada
TEB: Teste de Equilíbrio de Berg
ONG: Organização não governamental
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus pela oportunidade de estar realizando o meu sonho
de ser Mestre, pela dádiva da gratidão a todos àqueles que Deus colocou no meu caminho
para me apoiar, ajudar e tornar os meus dias mais leves, pois, mesmo nas mais complexas
adversidades me orientaram e me fizeram crescer como pessoa.
Agradeço à minha orientadora Profª. Drª. Eliane Florencio Gama, que foi
verdadeiramente um instrumento nas mãos de Deus, a qual com muita sabedoria, paciência,
profissionalismo e bom humor persuadiu e instigou-me à uma linha de pesquisa mais ampla e
inovadora, com suas ideias e soluções brilhantes, que por longos períodos analisou a minha
dissertação, respondendo incansavelmente aos meus e-mails com mensagens sábias,
exigentes e esclarecedoras, abraçando-me nos momentos em que eu mais precisava.
Agradeço aos meus queridos pais, Sr. Isnardi e Sra. Eliane, que perseveraram na
minha educação e formação com muito amor e sabedoria, ensinando-me a trilhar por
caminhos suaves, e a superar as adversidades com ânimo, esforço e fé em Deus.
Um agradecimento especial ao meu Querido Esposo Jefferson, que me incentivou a
realizar esse sonho, tendo sido compreensivo e companheiro nas horas mais difíceis,
auxiliando-me em todas as coletas de dados e nas intervenções, fazendo parte da rotina na
Organização Não Governamental (ONG), onde sempre foi muito atencioso e carinhoso com
os idosos.
Aos meus queridos irmãos Taís, Tiago e Lucas, por terem um amor genuíno por
mim, incentivando-me a prosseguir, e sempre fazendo parte da minha história nos bons e
maus momentos.
Aos meus sogros, Sra.Teresa e Sr.Petrônio, que sempre me apoiaram nos momentos
mais difíceis, demonstrando um grande apreço por mim.
Aos meus queridos cunhados Jaqueline e Vinícius por terem sido como irmãos para
mim.
Agradecimento aos demais familiares, pois compreenderam a minha ausência,
incentivaram-me e oraram por mim.
Aos demais Professores e amigos que conheci no Mestrado, os quais também fizeram
parte dessa trajetória de estudos, e da minha formação multidisciplinar, expandindo os meus
conceitos em uma visão multiprofissional, os quais estiveram sempre à disposição para me
auxiliarem no meu momento acadêmico.
Agradecimento aos Professores: Dra. Graciele Massoli Rodrigues, Dr. Érico
Caperuto e Dr. Semaan El Razi Neto, por terem aberto as portas do Estágio de Docência,
onde eu pude aprender muito, tanto em relação a didática do Ensino Superior, quanto ao
ensino/aprendizagem com o corpo discente, que também me recebeu com muito carinho.
Agradecimento aos profissionais da secretaria da pós- graduação e de muitos
profissionais da Universidade São Judas que contribuíram para que todos os requisitos do
Mestrado fossem cumpridos.
Por fim, o meu fraterno agradecimento à Vereadora Dra. Bete, que abriu as portas da
ONG Amigos do Bairro Jardim da Luz III, aos Presidentes da ONG Sra. Isaura, Sr.
Manuel e seu filho Junior, além de minha eterna gratidão a todos os idosos da ONG, que
além de me acolherem com muito carinho e consideração, confiaram no meu trabalho
profissional como Fisioterapeuta, portanto, levarei no meu coração lembranças dos sábados
agradáveis ao lado de pessoas tão especiais.
“Tudo posso naquele que me fortalece”
(Apóstolo Paulo)
SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................................................... 18
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 20
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................... 23
2.1. Complexo pé-tornozelo .............................................................................................. 23
2.2. Equilíbrio corporal estático e dinâmico ................................................................... 26
2.3. Envelhecimento .......................................................................................................... 30
2.3.1. Alterações da sensibilidade com o envelhecimento .............................................. 30
2.3.2 Alterações do Equilíbrio Estático e Dinâmico com o envelhecimento. ............... 32
2.3.3 Alterações dos tecidos moles plantares e periarticulares com o envelhecimento
............................................................................................................................................. 34
2.3.4. Alterações da Amplitude de Movimento do pé e tornozelo com o
envelhecimento .................................................................................................................. 36
2.3.5 Alterações da força muscular do pé- tornozelo com o envelhecimento ............... 38
2.4. Bases para Estimulação Corporal Perceptual com ênfase nos Pés- Tornozelo. ... 40
3. OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 41
3.1. Objetivos Específicos ................................................................................................ 41
4. MATERIAIS E MÉTODO ........................................................................................... 42
4.1. Participantes ............................................................................................................... 42
4.1.1. Critérios de Inclusão e Exclusão ............................................................................ 43
4.1.2. Critérios de inclusão ............................................................................................... 43
4.1.3. Critérios de exclusão ............................................................................................... 44
4.2. Desenho do estudo ...................................................................................................... 45
4.2.1 Delineamento Geral ................................................................................................. 45
Nota: Dados organizados pela própria autora, baseado no formato de Clinical Trial. . 45
4.3. Protocolo de Avaliação .............................................................................................. 46
4.3.1. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)- Versão Curta ............ 46
4.3.2. Exame dos pés ......................................................................................................... 47
4.3.3. Avaliação da percepção da dimensão dos pés ....................................................... 48
4.3.4. Avaliação da Percepção dos pontos de apoio dos pés .......................................... 49
4.3.5. Avaliação do equilíbrio: Baropodometria Computadorizada e Teste de
equilíbrio de Berg. ............................................................................................................. 50
4.3.6. Teste de equilíbrio de Berg ..................................................................................... 51
4.4. Intervenção- Método para realização da estimulação podal perceptual no Grupo
Experimental. .................................................................................................................... 52
4.4.1 Passos a seguir para execução das atividades. ....................................................... 54
4.4.2. Etapas para as atividades de estimulação podal perceptual. .............................. 56
Primeiro Mês- Experenciando estímulos exteroceptivos, e diversas Amplitudes de
Movimentos. ....................................................................................................................... 56
Segundo mês- Explorando movimentos e suas repercussões corporais através de
materiais ............................................................................................................................. 58
Terceiro mês- Experenciando a ADM e desafios para o pé-tornozelo e equilíbrio ..... 60
4.5. Delineamento Geral da Intervenção no Grupo Experimental ............................... 64
4.6. Análise estatística dos dados ..................................................................................... 64
5. RESULTADOS .............................................................................................................. 65
5.1. Caracterização dos sujeitos ....................................................................................... 65
5.1.1 Resultados do Grupo Experimental ....................................................................... 65
5.1.2. Resultados do Grupo Rotina .................................................................................. 71
6. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 78
6.1. Análise geral dos idosos. ............................................................................................ 78
6.1.1. Grau de escolaridade e sobrepeso. ......................................................................... 78
6.1.2. Nível de atividade física e sobrepeso. ..................................................................... 79
6.1.3. Problemas nos pés dos idosos: Diabetes, espessamento de pele, calosidades e
dor. ...................................................................................................................................... 80
6.1.4. Percepção dos pontos de apoio e Percepção do tamanho dos pés ....................... 82
6.1.5. Quedas e Equilíbrio ................................................................................................. 83
6.1.6. Centro de Força do Corpo e Oscilação. ................................................................ 85
7. CONCLUSÃO ............................................................................................................... 86
8. REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 88
APÊNDICES ...................................................................................................................... 97
ANEXOS .......................................................................................................................... 105
18
RESUMO
ISNARDI, A. R. S. - Estimulação corporal perceptual e sua influência no equilíbrio de
idosos. Dissertação de Mestrado– Programa de Mestrado em Ciências do
Envelhecimento, Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, 2017.
INTRODUÇÃO: O sistema de ossos, articulações e músculos envolvidos na estrutura dos
pés e tornozelo são responsáveis não só pela absorção de impactos, mas também são
fundamentais para os mecanismos neuromotores envolvidos na marcha, equilíbrio e
percepção corporal. Contudo, tanto os mecanismos biomecânicos como neurais sofrem
alterações durante o processo de envelhecimento, prejudicando assim a eficiência de todo o
sistema. Porém, apesar de existirem estudos que explorem a efetividade dos exercícios na
melhora do equilíbrio, observamos a escassez de estudos que enfatizem essa melhora a partir
da estimulação da base de sustentação. OBJETIVO: O objetivo geral da pesquisa é avaliar o
efeito da estimulação perceptual na acurácia da percepção dos pés e sua influência no
equilíbrio de idosos. MÉTODO: Foram analisados 18 idosos, acima de 60 anos, avaliados
pré e pós-intervenção, divididos em dois grupos, sendo um grupo rotina (GR) e o outro grupo
experimental (GE). O GR manteve suas práticas habituais na ONG, e no grupo experimental
foram aplicadas apenas as atividades de estimulação podal perceptual. Para critério de
inclusão as funções cognitivas foram analisadas e para caracterização dos sujeitos utilizou-se
um questionário anamnese/sociodemográfico. Os seguintes parâmetros podais foram
avaliados: nível de atividade física, presença dos principais problemas podais e a presença ou
não de dor nos pés, percepção dos pontos de apoio dos pés, percepção da dimensão dos pés, e
avaliação do equilíbrio. Os grupos foram comparados separadamente, e foram utilizados para
as amostras pareadas dependentes os testes de McNemar em variáveis nominais, Teste T
Pareado para as distribuições paramétricas, e teste de Wilcoxon quando a suposição de
normalidade da variável de interesse do teste t pareado foi violada para a comparação entre os
momentos. Os valores de p<0,05 foram considerados significantes. RESULTADOS: A
percepção dos pontos de apoio dos pés do GE manteve-se igual, e a percepção do tamanho
dos pés não apresentou diferença estatisticamente significante. Na avaliação do equilíbrio do
GE os participantes mantiveram médias muito próximas pré e pós-intervenção, sem
diferenças estatisticamente significantes. O GR não apresentou diferenças estatisticamente
significantes em relação à percepção dos pés. O equilíbrio do GR, analisado através da
Baropodometria, nos sentidos ântero-posterior (p=0,049), e látero-lateral (p=0,056),
apresentaram diferença estatisticamente significante. CONCLUSÃO: Nos idosos sem
intervenção podal perceptual, ou seja GR, houve uma piora progressiva e acentuada no
equilíbrio estático ântero-posterior e látero-lateral. Em relação à percepção do tamanho dos
pés dos idosos do GR, pré e pós-avaliação, não existe diferença significativa (p=0,687),
porém o percentual de participantes que tem a percepção dos pés inadequada subiu 12,5%.
Além disso foram referidos episódios de quedas no período de 12 semanas. O GE apesar de
não apresentar diferenças estatisticamente significantes obteve um aumento de 10% na
percepção podal dos participantes, e a diminuição inversamente proporcional da dor, a qual
diminuiu na mesma proporção e os demais parâmetros avaliados mantiveram-se estáveis.
Palavras chaves: Envelhecimento, Pés, Percepção corporal e Equilíbrio.
19
ABSTRACT
ISNARDI, A. R. S. - Perceptual body stimulation and its influence on the balance of the
elderly. Master's Dissertation - Master's Program in Aging Sciences, São Judas Tadeu
University, São Paulo, 2017.
INTRODUCTION: The system of bones, joints and muscles involved in the structure of the
feet and ankle are responsible not only for the absorption of impacts, but also are fundamental
for the neuromotor mechanisms involved in gait, balance and body perception. However,
both biomechanical and neural mechanisms undergo changes during the aging process, thus
impairing the efficiency of the entire system. However, although there are studies that
explore the effectiveness of the exercises in the improvement of the balance, we observed the
scarcity of studies that emphasize this improvement from the stimulation of the base of
support. PURPOSE: The general objective of the research is to evaluate the effect of
perceptual stimulation on the accuracy of foot perception and its influence on the balance of
the elderly. METHODS: Eighteen elderly, over 60 years of age, evaluated before and after
intervention, divided into two groups, one group (RG) and the other group (RG) were
analyzed. The GR maintained its usual practices in the NGO, and in the experimental group
only the activities of perceptual podal stimulation were applied. For inclusion criteria,
cognitive functions were analyzed and anamnesis / sociodemographic questionnaire was used
to characterize the subjects. The following parameters were evaluated: physical activity level,
presence of the main foot problems and presence of foot pain, perception of foot support
points, perception of foot size, and assessment of balance. The groups were compared
separately, and McNemar's tests on nominal variables, Pareto T-Test for the parametric
distributions, and Wilcoxon's test were used for dependent paired samples when the
normality assumption of the paired t-test interest variable was violated for the comparison
between moments. Values of p <0.05 were considered significant. RESULTS: The
perception of the feet support points of the GE remained the same, and the perception of foot
size did not present a statistically significant difference. In the evaluation of the EE balance
the participants maintained averages close before and after intervention, with no statistically
significant differences. The GR did not present statistically significant differences in relation
to foot perception. The balance of RG, analyzed through Baropodometry, in the
anteroposterior (p = 0.049) and laterolateral (p = 0.056) directions, presented a statistically
significant difference. CONCLUSION: In the elderly without perceptual or perceptual
intervention, that is, GR, there was a progressive and marked worsening in the
anteroposterior and laterolateral static balance. There was no significant difference (p =
0.687) in the perception of the feet size of the RB, pre and post-evaluation, but the percentage
of participants with inadequate foot perception increased by 12.5%. In addition, episodes of
falls were reported in the 12-week period. The SG, despite not presenting statistically
significant differences, had a 10% increase in the participants' foot perception and the
inversely proportional reduction of pain, which decreased in the same proportion and the
other parameters evaluated remained stable
Keywords: Aging, Feet, Body Perception and Balance.
20
1. INTRODUÇÃO
Ao adotar a postura ereta bípede, temos sido desafiados pela força da gravidade a
manter o equilíbrio do corpo sobre uma pequena área de suporte delimitada pelos pés (Cruz
et al., 2010). O pé, cuja estrutura anatômica lembra um arco, apresenta essa forma por estar
relacionado a um mecanismo de amortecimento dos impactos vindos do solo em direção ao
restante do corpo (Thompson & Floyd 2002). O sistema de ossos, articulações e músculos
envolvidos na estrutura do pé e tornozelo são responsáveis não só por essa absorção dos
impactos como também são fundamentais para os mecanismos neuromotores envolvidos na
marcha e no equilíbrio (Nordin & Frankel, 2003., Menz, 2015).
Esse complexo do pé-tornozelo além de agir como uma plataforma estrutural de
suporte capaz de resistir às múltiplas cargas repetitivas de peso corporal, deve poder também
ajustar-se às diferentes superfícies de solo e às velocidades variadas de locomoção (Nordin &
Frankel 2003). As estruturas do pé estão interligadas anatomicamente, de forma que a carga é
distribuída uniformemente por sobre o pé durante a sustentação do peso. Sabe-se que o
processo de envelhecimento altera a estrutura e função dos órgãos e tecidos. Em particular,
nos elementos ativos do aparelho locomotor, os músculos, observa-se que a massa muscular
diminui com a idade, em um processo denominado sarcopenia. Trata-se de um processo
corporal global, entretanto, nos tornozelos e pés, esse processo pode tornar a marcha menos
eficiente (Aikawa, 2009., Menz, 2015).
Outro mecanismo afetado pelo processo de envelhecimento é o controle postural. O
controle postural ou equilíbrio pode ser definido como o processo pelo qual o Sistema
Nervoso Central (SNC), a partir de uma variedade de mecanismos ou funções, recebem e
21
organizam as informações sensoriais e programam respostas motoras apropriadas, gerando os
padrões de atividade muscular necessários para coordenar a relação entre o centro de massa e
a base de suporte. Essa atividade gera um processo complexo que envolve os esforços
combinados de mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais e mecanismos eferentes ou
sistemas motores (Freitas, 2006). O aporte constante e preciso de informações do sistema
somatossensorial são críticos para o equilíbrio, pois fornecem informações relacionadas ao
contato dos pés com o chão e à posição do corpo. A base é responsável principalmente pela
estabilidade, sendo o pé seu órgão determinante, pois sem bons apoios dos pés no chão não
há bom equilíbrio (Gaino, 2009).
O equilíbrio dinâmico envolve mecanismos neuromusculares relacionados ao corpo
como um todo. As informações acerca do corpo (percepção corporal) e o ambiente que o
envolve influenciam na elaboração satisfatória do movimento corporal, bem como do seu
equilíbrio. O processo do envelhecimento pode afetar negativamente a captação das
informações sobre o corpo e o espaço que o cerca, gerando possíveis alterações de
movimento e equilíbrio (Teixeira, 2010., Spirduso, 2005). Já se sabe que a percepção
corporal sofre a influência das aferências musculares (Thurm, 2012). Fonseca e
colaboradores (2012), em seu estudo avaliaram os efeitos das atividades de estimulação
corporal perceptual em idosos, e observaram na primeira avaliação da percepção da dimensão
corporal, que os participantes já estavam dentro do intervalo de normalidade, ou seja,
apresentavam boa percepção corporal. Supostamente essa precisão prévia na percepção
corporal dos idosos, estaria relacionada ao fato de que os participantes já praticavam nível
elevado de práticas corporais diversas, tais como caminhada, ginástica, musculação e
alongamento.
Longo e colaboradores (2009), em sua pesquisa estimularam o fuso neuromuscular
dos participantes, mostrando que não é apenas o nível de sinais aferentes, mas também sua
22
coerência espacial global que influencia a percepção corporal, especificamente, o tamanho
percebido de um membro diminui rapidamente quando há sinais proprioceptivos conflitantes
sobre a posição do membro, concluindo que uma aferência adequada e sustentada sobre a
localização da parte do corpo é essencial para manter uma percepção corporal.
Durante o envelhecimento todos esses mecanismos são afetados e podem gerar
tensões e desequilíbrios corporais. Estratégias que minimizem ou restaurem o funcionamento
sensoriomotor podem impactar positivamente na independência física nessa fase da vida.
Portanto, é necessário não apenas protocolos de exercícios, mas destaca-se a
importância de se promover ao idoso, a possibilidade de experenciar movimentos e sensações
que estimulem a percepção do corpo, resultando em melhores condições para o planejamento
de estratégias para deambulação e equilíbrio.
Entretanto, apesar de existirem estudos que explorem a efetividade dos exercícios na
melhora do equilíbrio, observamos a escassez de estudos que enfatizem essa melhora a partir
da estimulação da base de sustentação.
23
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Complexo pé-tornozelo
O pé cuja estrutura anatômica lembra um arco apresenta essa forma por possuir um
mecanismo de amortecimento do impacto com o solo, articulando-se distalmente com os
ossos da perna, tíbia e fíbula que transmitem o peso corporal para os ossos do pé, tálus e
calcâneo (Thompson & Floyd 2002).
Assim, as articulações distais dos ossos da tíbia e fíbula com o tálus calcâneo formam
o complexo do pé-tornozelo, que além de agir como uma plataforma estrutural de suporte
capaz de resistir às múltiplas cargas repetitivas de peso corporal, devem poder também
ajustar-se às diferentes superfícies de solo e às velocidades variadas de locomoção (Nordin &
Frankel 2003). As estruturas do pé estão interligadas anatomicamente, de forma que a carga é
distribuída uniformemente por sobre o pé durante a sustentação do peso. Cerca de 50% do
peso corporal se distribuem através da articulação do retropé, com os 50% restantes sendo
transmitidos para o antepé (Hall, 2000).
Portanto é necessário que, os mais profundos tecidos moles plantares ancorem a pele
para a arquitetura óssea subjacente do pé, protegendo vasos sanguíneos e nervos, atenuando
as forças de cisalhamento que são aplicadas ao caminhar. Estes tecidos contêm almofadas
altamente especializadas de células de gordura delimitadas por septos fibrosos sob as cabeças
dos metatarsos e do calcanhar, sendo que indivíduos com menos mobilidade articular do pé
geram cargas plantares significativamente maiores (Menz, 2015).
Uma boa mobilidade e flexibilidade articular depende do estado e da condição dos
tecidos moles da articulação, dos tendões e dos músculos. Quando esses tecidos são moles e
24
flexíveis, permite-se que a articulação tenha sua amplitude de movimento (ADM) (Spirduso,
2005). Portanto, a ADM da articulação do pé-tornozelo são também determinados pelas
formas geométricas dos tecidos moles adjacentes, bem como as propriedades mecânicas dos
ossos e tecidos moles (Schiff et al., 2007).
O que determina a função e capacidade de desempenho muscular são as propriedades
mecânicas intrínsecas e morfológicas da unidade músculo-tendão (UMT) (por exemplo,
rigidez tendínea, força muscular, arquitetura muscular). Além disso, a mecânica e
propriedades morfológicas da UMT podem influenciar a função e desempenho de todo o
sistema musculoesquelético durante a locomoção. Por exemplo, propriedades elásticas de
tendões podem melhorar o desempenho muscular durante estiramento e encurtamento nos
movimentos, pois estiramento do tendão e o recuo reduzem o trabalho muscular e porque a
UMT encurtam e se alongam a velocidades que, sem tendões elásticos, seria mecanicamente
desfavorável para os músculos sozinhos (Karamanidis & Arampatzis 2005).
As funções do tornozelo e do pé são sensitivas e motoras. Essas ações necessitam da
multimobilidade de numerosas articulações e ações de todos os músculos. Os movimentos do
pé incluem inversão, eversão, abdução, adução, flexão e extensão dos dedos (Hall, 2000).
Esses movimentos do pé-tornozelo contribuem para o controle da postura constituindo ponto
de referência para as estratégias de equilíbrio possibilitando ajustes finos para a execução dos
movimentos (Aikawa et al.,2009).
O pé possui músculos intrínsecos que possuem origem e inserção nos ossos que ficam
no pé. Essa musculatura, dita intrínseca, é formada por pequenos músculos que mobilizam
determinados ossos do pé entre si. Estes músculos, frequentemente, funcionam mal ou não
funcionam, pois tem seu movimento inibido também pelo uso de calçados, mas são
25
importantes por exemplo durante o apoio unipodal, pois eles se contraem para garantir a
estabilidade da superfície plantar do retropé (Nordin & Frankel 2003., Germain, 1992).
A musculatura extrínseca do pé possui ação ao nível do tornozelo, e existem três
vezes mais flexores plantares do que flexores dorsais, pois estes músculos são essencialmente
destinados à deambulação humana e à impulsão dos pés durante a marcha. Para isto é
necessário que os flexores plantares impulsionem posteriormente, e os dorsiflexores elevem o
pé durante a fase oscilante da marcha, o que solicita muito menos força (Germain, 1992).
Desta forma, o pé e o tornozelo incorporam relações estrutura-função fundamentais
durante a locomoção humana. As funções do pé agem como uma alavanca para as forças de
entrada (flexores plantares do tornozelo) e as forças de saída (aquelas com origem no solo).
Em cada etapa durante a caminhada e corrida, as forças sob o pé propagam-se do calcanhar
aos dedos dos pés, criando um contínuo alterando a proporção entre esses braços de alavanca.
Este mecanismo de alavanca proporcionada pelas influências do pé não só alavancam
músculo-tendão, mas também dão capacidade de geração de força músculo-tendão e
modulação de velocidade de contração e relaxamento da fibra (Takahashi et al., 2016).
O movimento ativo do pé, de sustentação de peso, difere do passivo, porque as forças
produzidas através do peso corporal e pela ação da contração muscular atuam para estabilizar
as articulações. Geralmente, o movimento funcional ativo do pé durante a caminhada tende a
ser menor do que o movimento passivo do pé (Nordin & Frankel 2003).
26
2.2. Equilíbrio corporal estático e dinâmico
O Equilíbrio corporal estático e dinâmico ocorre, sobretudo devido as informações
rápidas e precisas provenientes do sistema aferente (exterocepção e propriocepção) altamente
preciso e rápido que permite uma resposta efetiva e econômica, pois torna possível o corpo
adaptar-se às diversas condições ambientais do solo (Gaino, 2009).
Inclui receptores cutâneos que fornecem informações sobre o toque e vibração e
receptores osteomioarticulares que informam sobre a posição dos membros e do corpo
(propriocepção) (Spirduso, 2005). Desse modo, o corpo possui um vigilante controle
(sistema tônico postural) que promove o equilíbrio corporal estático e dinâmico, sendo que é
o equilíbrio estático que mantém o corpo em bipedestação, e o equilíbrio dinâmico mantém o
corpo em equilíbrio durante a alteração do centro de gravidade em relação a uma base restrita
(Gaino, 2009).
A partir dos tornozelos e pés as vias exteroceptivas e proprioceptivas, tanto
conscientes (córtex cerebral) como inconscientes (córtex cerebelar), permitem que as
informações provenientes dos mesmos receptores sejam processadas simultaneamente pelo
SNC, que, por sua vez, transmite informações aos músculos agonistas e antagonistas, e esse
fato aperfeiçoa as respostas de adaptação postural e torna os pés uma excelente ferramenta de
informação aferente (Camargo & Fregonesi, 2011).
Com relação a exterocepção, os receptores cutâneos podem ser capazes não apenas de
detectar o movimento do centro de gravidade para fora dos limites da base de suporte, mas
também de iniciar reflexos posturais para promover uma posição ortostática mais estável e
mecanoceptores cutâneos também não são tipicamente considerados como proprioceptores,
mas dão informações suplementares sobre posição articular, movimento, e sobre o ambiente.
27
Por exemplo, os receptores cutâneos plantares do pé informam sobre a região e a força da
sustentação de carga, além de influenciarem a atividade muscular dos membros inferiores, o
que parece implicar que existe uma comunicação entre receptores cutâneos, o sistema
eferente dos fusos musculares e a atividade dos motoneurônios (Gaino 2009).
O sistema proprioceptivo, com origens nos receptores tendinosos e musculares,
mecanoceptores articulares e baroreceptores profundos das plantas dos pés, também fornece
informações sensoriais importantes para o controle postural. Os proprioceptores suprem o
corpo com informações sobre o ambiente, permitindo ao corpo se orientar à medida que ele
se movimente ou mantenha ereto, seu apoio e superfície do solo (Freitas, 2006).
Assim, aferências sensoriais conscientes provenientes do corpo formam uma
representação gráfica no córtex cerebral, chamada de somatotopia. O arranjo somatotópico de
projeções somatossensoriais no córtex é chamado de homúnculo sensitivo e a organização
somatotópica do córtex motor, de homúnculo motor. A informação somatossensorial é
utilizada no controle motor, na coordenação corporal e visual e na memória relacionada à
experiência tátil. Dessa forma, existe uma inter-relação entre as funções somatossensoriais e
motora do córtex (Machado, 1993., Kandel et al., 2003).
Portanto essa somatotopia é importante para o equilíbrio, pois as contrações
musculares apropriadas ocorrem baseadas em informações sensoriais, garantindo a posição
corporal desejada, sendo que sem a informação das diferenças de pressão plantar (informação
sensorial da planta dos pés), os reflexos vestibulares são incapazes de manter o equilíbrio. E a
visão não pode substituir a perda da informação de mecanorreceptores (Kleiner, 2010).
Para representar essa somatotopia, Penfiel e Rasmussen imaginaram um “homúnculo
sensitivo” de cabeça para baixo no giro pós-central. Na porção superior desse giro, na parte
medial do hemisfério, localiza-se a área dos órgãos genitais e do pé (Machado, 1998). A ideia
é a de que o cérebro corresponde a um mapa genérico de várias partes do nosso corpo, sendo
28
o homúnculo, portanto, um mapa neural. O mapa cerebral, representado pelo “homúnculo”,
reflete a capacidade que o cérebro tem de discriminação sensorial, bem como a importância
motriz referente a cada uma das partes de nosso corpo. Portanto, o homúnculo sensitivo
corresponde a área somestésica primária localizada no giro pós-central, e o homúnculo motor
corresponde a área motora primária, localizada no giro pré- central (Silva, 2013).
Figura 1- Representação do Homúnculo Motor da área motora primária, localizado no giro
pré-central, e Homúnculo Sensitivo, da área somestésica primária, localizado no giro pós-
central. https://br.pinterest.com/explore/motor-homunculus/.
A sensibilidade e a motricidade do corpo estão relacionadas diretamente com as áreas
de projeção primária, com expansão da área da representação cortical do segmento
dependendo da delicadeza e sutileza dos grupos musculares que essa região coordena aonde
chegam sensações de temperatura, dor, tato e pressão. As áreas de projeção primária são
representadas graficamente pelo homúnculo motor e sensitivo, onde quanto mais fina a
modalidade de sensibilidade e movimento do segmento, maior é a sua representação cortical
(Machado, 1998). Esses registros corporais mapeados nos homúnculos são integrados na
29
região temporoparietal do córtex cerebral, que é importante para percepção espacial,
permitindo ao indivíduo determinar as relações entre os objetos no espaço. Ela permite
também que se tenha uma imagem das partes componentes do próprio corpo, razão pela qual
já foi também denominada área do esquema corporal (Machado, 1993).
As áreas primárias repassam para as áreas de associação secundária aferências que
seguem sendo responsáveis pela interpretação da sensação a partir da comparação com dados
existentes na memória e pelo planejamento de sequências complexas de movimento. Assim
repassam essas informações para as áreas de associação terciária temporoparietal que
integram e redimensionam essas informações recebidas, responsáveis pelo esquema corporal,
para depois enviar para o córtex motor (Machado, 1998), determinando assim, respostas
motoras adequadas a cada nova situação (Olivier, 1995).
30
2.3. Envelhecimento
Para elaborar e aplicar a Estimulação Corporal Perceptual, com ênfase nos pés, é
necessária a compreensão de que durante o processo normal de envelhecimento, ocorrem
diversas alterações no sistema sensoriomotor, que são apontadas pela literatura como a causa
da redução do equilíbrio em idosos. Portanto serão elencadas as principais alterações no
tornozelo- pé, relacionadas com a idade, nos tecidos moles plantares e periarticulares, na
ADM e Força muscular, que podem contribuir para o déficit de equilíbrio em idosos.
2.3.1. Alterações da sensibilidade com o envelhecimento
Durante a senescência ocorrem alterações no sistema nervoso central e periférico,
como a perda de fibras mielinizadas e não mielinizadas, que diminuem a velocidade de
condução nervosa e reduzem a capacidade de discriminação sensorial no idoso. Além disso, a
diminuição do calibre das fibras nervosas e da mielinização pode promover alterações
somatosensoriais, como o aumento do limiar de sensibilidade vibratória e do tato leve nas
mãos e pés (Alfieri, 2008).
Dessa forma, ocorrem alterações sutis da sensibilidade tátil com déficits sensoriais ao
nível do receptor. Nos idosos, a capacidade discriminativa geralmente é pior que a dos
adultos jovens. Quando realizado o teste de discriminação, como a discriminação de dois
pontos, a magnitude da alteração, ou diferença do limiar, aumenta aproximadamente 1% por
ano entre 20 e 80 anos de idade. Essas perdas são mais pronunciadas nas extremidades (por
exemplo, na ponta dos dedos) do que nas regiões mais proximais do corpo, como os lábios e
a língua (Cohen, 2001).
31
Entre as causas de alteração do equilíbrio corporal está a redução do número de
mecanorreceptores localizados nos pés e o aumento do limiar de excitabilidade vibratória e
cutânea plantar dos mesmos, decorrentes do envelhecimento (Bretan, 2012). A redução na
densidade e sensibilidade dos mecanoceptores da derme, a rigidez e inelasticidade do tecido
circunvizinho e a degeneração dos nervos periféricos podem contribuir para a degeneração da
sensibilidade cutânea (Freitas, 2006). Essa perda sensorial tem como causa várias doenças,
mas, principalmente, o diabetes. Cerca de 50% dos diabéticos com mais de 60 anos têm o
distúrbios de sensibilidade, havendo ou não queixa, mas mesmo os idosos saudáveis podem
ter neuropatia subclínica. Assim, tem sido amplamente demonstrado que essa perda de
sensibilidade de mecanoreceptores, tem papel importante nos distúrbios do equilíbrio do
idoso (Bretan, 2012).
Embora o mapa somatosensorial seja bem definido, o processo de envelhecimento
pode alterá-lo, entretanto mesmo com o déficit aferente o córtex sensorial tem o potencial de
reorganizar-se (plasticidade), mesmo quando os sistemas sensoriais forem interrompidos na
periferia, como por exemplo, um dedo for amputado, o córtex originalmente dedicado a essa
área é dominado por aferências dos dedos adjacentes, sendo a plasticidade responsável pela
maior sensibilidade e acuidade dos dedos preservados (Cohen, 2001).
Portanto é necessário aprimorar a sensibilidade cutânea, estimulando os
mecanoreceptores de limear baixo, ativado- os por estímulos táteis suaves e não dolorosos. A
estimulação tátil produz um potencial gerador na terminação nervosa. Quando um potencial
gerador atinge o nível de ativação limiar, é gerado um potencial de ação do axônio que inerva
o receptor, iniciando a propagação do impulso ao SNC. As fibras sensíveis ao toque
conduzem impulsos em velocidades rápidas e são da categoria das fibras beta, indicando que
essas fibras possuem velocidades de condução pela mielinização das células de Schwan
(Cohen, 2001).
32
2.3.2 Alterações do Equilíbrio Estático e Dinâmico com o envelhecimento.
Com a senescência, o sistema de equilíbrio fica deficitário, podendo eliminar diversas
etapas do controle postural, diminuindo a capacidade compensatória do sistema, levando a
um aumento da instabilidade. Como o equilíbrio depende de inputs sensoriais múltiplos,
qualquer falha em um dos sistemas envolvidos pode causar desequilíbrio postural e,
consequentemente, quedas. Este, provavelmente, é um dos mecanismos responsáveis pelo
aumento da incidência de queda em idosos, podendo haver um declínio na capacidade de
detectar e controlar a oscilação para frente e para trás do corpo. Há também a hipótese de que
há um longo período de latência na resposta de músculos periféricos, interrupção das
respostas de organização temporal dos músculos posturais e coativação agonista/antagonista
de longa duração que podem afetar o equilíbrio corporal (Rebelatto et al., 2008).
Um estudo demonstrou que o equilíbrio estático, na direção ântero-posterior, a
oscilação foi 52% maior nos sujeitos entre 70 e 80 anos do que nos sujeitos entre 30 e 39
anos. A oscilação postural é exagerada em todas as idades, porém especialmente nos idosos,
se os olhos estiverem fechados ou se a situação exigir equilíbrio incomum (Spirduso, 2005).
Existem evidências de que os idosos apresentam déficit proprioceptivo na sensação de
posição e movimento nas zonas distais dos membros inferiores, ocasionando um impacto
sobre tarefas relacionadas com o equilíbrio estático e dinâmico. Assim, as alterações
proprioceptivas de membros inferiores diretamente afetam a resposta postural à perturbação
(Araneda & Solorza, 2013).
Como mecanismo eferente à alterações do equilíbrio no idoso, existe a estratégia do
tornozelo, utilizada como resposta a um distúrbio pequeno e lento da base de suporte (BDS) e
é realizada mantendo-se os pés no local de origem, fazendo com que o corpo gire ao redor da
33
articulação do tornozelo, e esses movimentos no quadril e joelhos são mínimos, ocorrendo
ântero- posterior (calcanhar- dedos) e látero- lateral (lado a lado). Caracteriza-se por um
processo contínuo de movimentos ou balanços de baixa frequência. Esses movimentos
procuram ativar os músculos do tornozelo e realinhar o Centro de Massa (CDM) e a BDS,
reduzindo a oscilação. A sequência de ativação muscular ocorre em ordem distal-proximal,
ou seja, das extremidades para o tronco. Essa ativação muscular ocorre com velocidade
suficiente (100 milissegundos após o estímulo) para prevenir a perda do equilíbrio (Freitas,
2006).
A propriocepção da articulação do tornozelo parece ser de particular importância, uma
vez que fornece as informações mais precisas em relação ao pé e oscilação do corpo (Goble
et al., 2011). Além disso a estratégia do tornozelo melhora a capacidade de controle da
oscilação do corpo ântero-posterior (Song et al., 2011). O aumento da idade diminui o tempo
de reação, retarda a produção da força muscular, e diminui a capacidade do controle
neuromuscular no controle deficiente do tornozelo em posição estática e é intimamente
relacionado com a instabilidade do tornozelo. Portanto, é essencial incluir principalmente
atividades que incorporam a estratégia de tornozelo afim de melhorar o equilíbrio (Song et
al., 2011)
34
2.3.3 Alterações dos tecidos moles plantares e periarticulares com o envelhecimento
Com envelhecimento ocorre a redução do teor de água da cartilagem, o volume de
fluido sinovial e proteoglicanos. As fibras de colágeno na cartilagem sofrem um processo de
reticulação, resultando em aumento da rigidez. Estas alterações podem contribuir para a
redução da ADM das articulações dos membros inferiores observados em pessoas idosas
(Menz, 2015). Além disso, a flexibilidade depende do estado e da condição dos tecidos moles
da articulação, dos tendões e dos músculos. Quando esses tecidos são macios e flexíveis,
permite-se que a articulação tenha sua amplitude de movimento (Spirduso, 2005).
Há alterações da fisiologia nos tecidos moles que predispõem o pé do idoso a maior
impacto e forças de cisalhamento. Os mais profundos tecidos moles plantares ancoram a pele
para a arquitetura óssea subjacente do pé, protege vasos sanguíneos subjacentes e nervos e
atenuam as forças de cisalhamento que são aplicados ao caminhar. Estes tecidos contêm
almofadas altamente especializadas de células de gordura limitadas por septos fibrosos sob as
cabeças dos metatarsos e do calcanhar (Menz, 2015).
A rigidez dos tecidos moles plantar sob as cabeças dos metatarsos e calcanhar
aumenta linearmente com a idade (Kwan et al., 2010). As almofadas metatársicas, que variam
em espessura entre 9 e 14 mm submete-se a compressão de até 46% ao caminhar. Com o
avançar da idade, as almofadas mantém a sua espessura, mas demonstram uma maior rigidez,
dissipando mais energia quando comprimida e são mais lentas para se recuperar após a carga
ser removida (Menz, 2015).
O tecido mole endurecido pode reduzir a capacidade de adaptação para responder ao
estresse súbito ou repetitivo, o que pode levar problemas podais em idosos como degeneração
relacionada a microtraumas repetitivos, que assim, provocam uma perda gradual de colágeno
35
da almofada de gordura do calcanhar, diminuindo o teor de água, fibrosando o tecido, e,
portanto, uma diminuição da elasticidade da almofada de gordura do calcanhar (Kwan et al.,
2010). A almofada do calcanhar mantém a sua espessura de 18-20 mm com a idade, mas
torna-se mais dura e dissipa mais energia quando comprimida. Ao longo do tempo, essas
alterações contribuem para o desenvolvimento de sintomas no pé de idosos, pois carga gerada
durante as atividades de suporte de peso não é efetivamente dissipada e, portanto, transferidas
para os tecidos mais profundos (Menz, 2015).
Tecidos moles inelásticos e enfraquecidos, podem então contribuir para a
instabilidade do pé nas fases da marcha. Os idosos tendem a perder força propulsora durante
a posição da fase final da marcha, tornando-o menos capaz de alcançar o equilíbrio (Kwan et
al., 2010). Além disso, a maior rigidez dos tecidos moles torna-se um fator adicional que
contribui para a perda de sensibilidade plantar em idosos, tornado os pés menos perceptíveis
a compressão (Ueda, 2012)
Os idosos apresentaram 32% a menos de ADM de flexão dorsal do movimento da
primeira metatarsofalangeana do que as pessoas mais jovens. Vários estudos têm mostrado
que dorsiflexão, flexão plantar do tornozelo e amplitude de movimento de inversão e eversão
subtalar são 12 a 30% mais baixa em pessoas mais velhas (Menz, 2015).
Reduzida ADM no retropé e médio-pé podem também influenciar o movimento do pé
ao caminhar, que por sua vez, podem afetar o grau em que as cargas plantares podem ser
atenuadas. Um recente estudo biomecânico relatou que o intervalo inter-segmentar de
movimento no tornozelo, retropé e médio-pé ao caminhar foi inversamente associado com o
pico de pressão nas correspondentes regiões plantares, ou seja, indivíduos com menos
mobilidade da articulação do pé geram cargas plantares significativamente maiores (Menz,
2015).
36
2.3.4. Alterações da Amplitude de Movimento do pé e tornozelo com o envelhecimento
Devido ao importante papel desempenhado pelo pé na adaptação para terreno
irregular, uma gama de movimentos reduzidos nas articulações do pé- tornozelo estão
fortemente associados ao déficit de equilíbrio e capacidade funcional em idosos (Menz 2015).
Na literatura, está bem estabelecido que propriedades mecânicas intrínseca e
morfológicas da unidade músculo-tendão (UMT) (por exemplo, rigidez tendínea, força
muscular, arquitetura muscular) determinam a sua função e capacidades de desempenho.
Além disso, a mecânica e propriedades morfológicas da MTU pode influenciar a função e
desempenho de todo o sistema musculoesquelético durante a locomoção. Por exemplo,
propriedades elásticas de tendões podem melhorar o desempenho do estiramento e
encurtamento muscular durante os exercícios, pois o estiramento do tendão e o recuo
reduzem o trabalho muscular e a UMT encurta e alonga a uma velocidade que, sem tendões,
seria mecanicamente desfavorável para os músculos desempenharem sozinhos ( Karamanidis
& Arampatzis 2005).
Estudo prévio revela que a idade teve um efeito significativo no movimento de flexão
do tornozelo, ou seja, quanto mais velho o indivíduo, menor a flexibilidade, além de existir
uma correlação inversa significativa entre o movimento de flexão com a incidência de
quedas. Idosos que relataram mais de duas quedas no último ano apresentaram uma diferença
de cerca de oito graus de flexibilidade a menos comparados com os não caidores (Aikawa et
al., 2009).
A articulação do tornozelo também perde flexibilidade com o envelhecimento. Foi
demonstrado que as mulheres perdem 50% de sua amplitude de movimento na articulação do
tornozelo e os homens perdem cerca de 35% dos 55 até os 85 anos (Spirduso, 2005). Vários
37
estudos têm mostrado que a amplitude de movimento de inversão e eversão subtalar são 12%
a 30% mais baixa em idosos (Menz, 2015).
A flexibilidade do tornozelo é positivamente correlacionada com a velocidade de
caminhada, que é por sua vez associada com maior apoio do antepé (Spink et al., 2009). Um
recente estudo prospectivo com 176 pessoas idosas indicou que a flexibilidade do tornozelo,
dedos dos pés, força e sensação plantar foram preditores significativos e independentes de
equilíbrio e desempenho no teste funcional (Spink et al., 2008).
Da mesma forma, enquanto a flexibilidade do tornozelo reduzida é associada a
quedas, poucos estudos avaliaram diretamente os benefícios potenciais do alongamento do
tornozelo e reforço na melhora do equilíbrio (Spink et al., 2008). Entretanto certamente, a
extensão do movimento na articulação do tornozelo é também determinada pelas formas
geométricas dos tecidos moles adjacentes, bem como as propriedades mecânicas dos ossos e
tecidos moles (Schiff et al., 2007).
Sabe- se que a perda da flexibilidade e da força são as principais variáveis motoras
relacionadas às maiores limitações das atividades de vida diária (AVDs) e aos altos índices de
quedas, pela diminuição ou perda da mobilidade, registrados nesta população (Albino et al.,
2012).
38
2.3.5 Alterações da força muscular do pé- tornozelo com o envelhecimento
Um dos aspectos mais característicos do avanço da idade é a redução de massa
muscular, devido a uma redução tanto do tamanho e número de fibras musculares de grandes
unidades motoras de contração lenta como as fibras do tipo II, tornam-se desnervadas. Como
consequência, há diminuição da força muscular, na ordem de 20 a 40%, em indivíduos na
faixa etária entre 30 e 80 anos. As alterações na força muscular relacionadas com a idade são
particularmente evidentes no membro inferior, em comparação com o membro superior, e
tendem a progredir de distal para proximal (Menz, 2015).
Os dedos desempenham um papel importante na estabilização do corpo quando o
centro de massa é deslocada, em que a capacidade reduzida de preensão dos dedos do pé
pode contribuir para a perda de equilíbrio (Menz, 2006).
A diminuição da força dos pés e a atrofia associada da musculatura, também podem
desempenhar um papel no desenvolvimento de deformidades dos pés, sendo que a redução da
espessura da musculatura intrínseca foi identificada em idosas com hálux valgo e
deformidades dos dedos, em imagens de ultrassom de idosos com deformidades e força
reduzida, em comparação com aqueles sem deformidade (Menz, 2015)
A integridade da flexibilidade do tornozelo e a manutenção da força dos músculos
flexores e extensores do tornozelo permitem a geração de força eficaz e execução de
estratégia de movimento corporal adequada para marcha funcional e equilíbrio (Aikawa et al.,
2009).
A fraqueza muscular relacionada à idade faz com que os músculos do tornozelo
entrem em um padrão de flexão dorsal, e o aumento na resistência muscular devido aos
aumentos no tecido conectivo da musculatura, faz com que o tornozelo não seja muito
39
flexionado durante a caminhada. O uso reduzido dessa musculatura, leva a uma perda de
ADM próximo da articulação do tornozelo, o que somado às perdas de força relacionadas à
idade aumenta o risco de quedas (Spirduso, 2005).
Portanto, a diminuição da força de pé-tornozelo está associada com dificuldades para
estender os dedos dos pés, fraqueza plantar e do dedo do pé prejudicando a função de
preensão dos dedos dos pés ao executar atividades de suporte de peso, resultando na
diminuição do equilíbrio e capacidade funcional e um aumento do risco de quedas (Menz,
2015).
Considerando que durante o processo de envelhecimento todo o corpo sofre alterações
que podem prejudicar, dentre outros, os mecanismos de equilíbrio, além de programas e
técnicas de exercícios, é imprescindível, técnicas que levem o idoso a um processo de ensino
e aprendizagem sobre seu corpo. Segundo Bolsanello (2005), são necessárias técnicas que
visam levar o indivíduo a se conscientizar de que para reestabelecer/manter seu equilíbrio,
deve ser capaz de reconhecer que os sintomas físicos que ele apresenta têm estreita relação
com o modo usado para organizar seus movimentos e com a percepção que ele tem do corpo.
Assim essa fase de tomada de consciência sobre seus movimentos, fará parte de um processo
de aprendizagem sobre seu corpo.
40
2.4. Bases para Estimulação Corporal Perceptual com ênfase nos Pés- Tornozelo.
Bolsanello (2011) em seu artigo sobre alguns conceitos da Educação Somática destaca
que, embora existam diversos métodos para abordar o movimento, o importante é estimular o
praticante a experenciar os movimentos com atenção, criatividade e explorando suas
diferentes possibilidades.
A aprendizagem somática ocorre a partir de uma intenção consciente de convidar o
corpo para o espaço de aprendizagem, para sintonizar as formas em que o corpo envia e
recebe informações, levando em consideração as diversas maneiras que o corpo aprende,
mantendo o participante no centro do processo. O participante aprende a sentir seus
movimentos e depois é levado a perceber como deve executá-los, explorando diversas
formas de realização dos movimentos (Horst, 2008., Bolsanello, 2011).
Assim, o idoso deve compreender que por muitos anos, há uma tendência de ter, ou
desenvolver determinadas posturas e padrões de movimentos inadequados, mas que o corpo é
capaz de gerar movimentos mais harmoniosos se soubermos sentir e perceber como utilizá-
los a nosso favor no dia a dia. Segundo Bolsanello (2011) é esse vocabulário gestual limitante
que termina por desgastar as estruturas.
Na execução dos movimentos que usam métodos de Educação Somática, o uso de
objetos, tem diversas funções como a de propriocepção, garantindo uma maior estabilidade e
eficácia na execução das lições, pois o participante executa o movimento baseado em sua
própria experiência sensorial e não na imagem que ele vê do corpo de quem está
demonstrando os padrões de movimento. E enfatiza que através do toque, explorando objetos
além de aumentar o nível de esforço e complexidade de um movimento, é também uma porta
41
de entrada para uma distinção sensorial por exemplo, entre a pele, tecidos moles, unidade
músculo- tendão (Bolsanello, 2015).
Connors (2011), em sua pesquisa com 37 participantes, durante dez semanas,
investigou os efeitos de um dos métodos educação somática (Método Feldenkrais), no
equilíbrio e mobilidade de idosos, onde utilizou-se como estratégia a consciência cinestésica
das relações corpo- segmento, em uma abordagem multidimensional, onde todas as partes do
corpo estão envolvidas no movimento, incluindo esqueleto axial, e os pés, e obteve
resultados significativos nos testes de equilíbiro e mobilidade, concluindo que houve
aprimoramento do equilíbrio e mobilidade
Ullmann et al., (2010) em seu estudo examinaram os efeitos do método de
educação somática (Feldenkrais) na melhora do equilíbrio e mobilidade de 25 idosos, em um
programa de cinco semanas, com lições que envolviam uma série de movimentos (sentar,
levantar, caminhar, entre outros) e experiências de manipulação e toque, e assim obtiveram
resultados significativos, demonstrando melhorias na mobilidade e equilíbrio. Isso corrobora
com os seguidores da educação somática que defendem a utilização dos estímulos
multimodais, para uma maior vivência durante a experiência do movimento.
3. OBJETIVO GERAL
O objetivo geral da pesquisa é avaliar o efeito da estimulação perceptual na acurácia
da percepção dos pés e sua influência no equilíbrio de idosos.
3.1. Objetivos Específicos
Os objetivos específicos são:
- Elaborar e aplicar atividades de estimulação perceptual dos pés;
- Avaliar a percepção podal e dos pontos de apoio;
42
- Avaliar o equilíbrio.
4. MATERIAIS E MÉTODO
O presente estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
São Judas Tadeu (USJT), com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE)
66525417.2.0000.0089 e Número do Parecer 2.002.028, (Anexo V).
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, na qual elaborou-se um protocolo de
intervenção para estimulação podal perceptual, e caracteriza-se como estudo de intervenção
prospectivo, pois objetivou avaliar a eficácia desse instrumento de intervenção e, para tanto,
foram selecionados dois grupos.
4.1. Participantes
A seleção dos participantes foi realizada na Organização não Governamental (ONG)
Amigos do Bairro Jardim da Luz III, feita de forma não probabilística por conveniência. A
pesquisa foi composta inicialmente por 20 participantes do sexo masculino e feminino, acima
de 60 anos, frequentadores da ONG Amigos do Bairro Jardim da Luz III. Os participantes
foram divididos em dois grupos: Grupo Rotina (GR) e Grupo Experimental (GE). O GR foi
assim denominado, pelo fato dos participantes permanecerem apenas realizando as práticas
habituais da ONG, como ginástica e alongamento para membros superiores e inferiores, uma
vez por semana, durante uma hora, e o GE foi submetido a atividades de Estimulação Podal
Perceptual, uma vez por semana, durante uma hora, por três meses, totalizando doze
encontros, sendo que durante esse período não participou das práticas habituais da ONG.
Tanto o GE, quanto o GR foram submetidos a uma pré e pós-avaliação, sendo que a avaliação
43
final foi realizada após 12 semanas. Apesar dos dois grupos inicialmente contarem com 10
participantes cada, dois idosos foram excluídos do GR por não retornarem à ONG para a
realização da pós avaliação.
Todos os participantes receberam as informações e orientações necessárias quanto às
atividades que foram realizadas, no que diz respeito ao objetivo da pesquisa e aos
procedimentos a que foram submetidos. Após esclarecimentos, todos assinaram o Termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo I) e responderam a um questionário para
determinação das características sociodemográficas (ANEXO II).
Os participantes receberam orientações específicas quanto à avaliação e intervenção,
sendo as dúvidas esclarecidas antes da realização dos mesmos. Foi solicitado aos
participantes que informassem ao examinador qualquer tipo de dor ou desconforto durante
sua aplicação.
A escolha dos participantes foi feita de forma não probabilística por conveniência,
pois selecionamos os idosos mais acessíveis, acreditando que a seleção por conveniência não
iria introduzir viés em relação ao GR, no entanto, o GE na pré-avaliação apresentou-se com
características sociodemográficas e de saúde diferentes do GR, dificultando assim a
comparação dos grupos entre si. Desse modo, não foi possível a comparação intergrupo,
sendo necessário avaliar os grupos separadamente.
4.1.1. Critérios de Inclusão e Exclusão
4.1.2. Critérios de inclusão
Foram selecionados idosos de ambos os sexos acima dos 60 anos, com independência
motora e cognitiva, avaliados através do Mini exame do Estado Mental (MEEM) para
rastrear perdas cognitivas (ANEXO IV). No total de 30 pontos do teste, a nota de corte é de
44
17 pontos para analfabetos, 22 pontos para o sujeito que apresentar 1 a 4 anos de
escolaridade, 24 pontos para o idoso que possui de 5 a 8 anos de escolaridade e de 26 pontos
para quem apresenta 9 ou mais anos escolaridade (Folstein et.al.,1975).
4.1.3. Critérios de exclusão
Idosos que utilizavam algum medicamento com ação no equilíbrio, doenças do
sistema cardiorrespiratório que impossibilitasse as atividades propostas, portadores de
qualquer tipo de impedimento a permanência na posição ortostática (como labirintite) e os
participantes que apresentaram duas faltas consecutivas ou um total de três ou mais faltas
durante o tempo proposto para o protocolo estabelecido.
45
4.2. Desenho do estudo
4.2.1 Delineamento Geral
Figura 2- Esquematização do delineamento do estudo, mostrando inscrição e participação
dos sujeitos nas etapas.
Nota: Dados organizados pela própria autora, baseado no formato de Clinical Trial.
IPAQ: Questionário Internacional de Atividade Física- Versão Curta; APPI: Avaliação de
Problemas nos Pés em Idosos; PPAP: Percepção dos pontos de apoio dos pés; TSP: Teste de
silhueta dos pés; BPC: Baropodometria Computadorizada; TEB: Teste de Equilíbrio de Berg.
46
4.3. Protocolo de Avaliação
Foram avaliados os seguintes parâmetros pré e pós intervenção, no GE e GR: Para
caracterização dos sujeitos foi usado o Questionário anamnese/sociodemográfico
(Apêndice C); nível de atividade física de idosos através do Questionário Internacional de
Atividade Física (IPAQ)- Versão Curta (Anexo I) ; presença dos principais problemas
podais e a presença ou não de dor nos pés através do questionário de Avaliação de
Problemas nos Pés em Idosos (Anexo III); Avaliação da percepção dos pontos de apoio
dos pés (Apêndice D), Percepção da dimensão dos pés através do Teste de silhueta dos pés;
avaliação do equilíbrio estático através da Baropodometria Computadorizada e Teste de
Equilíbrio de Berg (Anexo IV).
Os testes foram realizados antes do início das atividades de estimulação perceptual
dos pés e após o término da intervenção de 12 semanas, porém, tanto GE, quanto GR foram
reavaliados apenas nos seguintes parâmetros: presença de dor, eventos de quedas; percepção
dos pés e equilíbrio.
4.3.1. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)- Versão Curta
O Questionário (Anexo I) é composto por perguntas que buscam compreender quais
as atividades físicas fazem parte do dia- a-dia dos participantes, considerando por exemplo
as atividades realizadas em casa, no trabalho ou por esporte, lazer e outros. As perguntas são
voltadas às atividades realizadas na última semana verificando se são moderadas ou
vigorosas.
Os participantes tiveram suas respostas analisadas posteriormente e classificadas de
acordo com a orientação do próprio IPAQ, que divide e conceitua as categorias em:
Sedentário – Não realiza nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos
47
durante a semana; Insuficientemente Ativo – Consiste em classificar os indivíduos que
praticam atividades físicas por pelo menos 10 minutos contínuos por semana, porém de
maneira insuficiente para ser classificado como ativos. Para classificar os indivíduos nesse
critério, são somadas a duração e a freqüência dos diferentes tipos de atividades (caminhadas
+ moderada + vigorosa). Essa categoria divide-se em dois grupos: Insuficientemente Ativo A
– Realiza 10 minutos contínuos de atividade física, seguindo pelo menos um dos critérios
citados: frequência – 5 dias/semana ou duração – 150 minutos/semana; Insuficientemente
Ativo B – Não atinge nenhum dos critérios da recomendação citada nos indivíduos
insuficientemente ativos A; Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) atividade física
vigorosa – ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 minutos/sessão; b) moderada ou caminhada – ≥ 5
dias/semana e ≥ 30 minutos/sessão; c) qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/semana e ≥ 150
min/semana; Muito Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) vigorosa – ≥ 5
dias/semana e ≥ 30 min/sessão; b) vigorosa – ≥ 3 dias/ semana e ≥ 20 min/sessão + moderada
e ou caminhada ≥ 5 dias/ semana e ≥ 30 min/sessão (Silva etal.,2007).
4.3.2. Exame dos pés
Para avaliação de alterações nos pés foi utilizado o Questionário de Avaliação dos
Problemas dos Pés em Idosos, versão validada para língua portuguesa por Esotico (2009) e
idealizado por Menz, Tiedemann, Kwan (2003). Esse instrumento de avaliação é de baixo
custo e fácil aplicação, e tem o objetivo de identificar os principais problemas podais e a
presença ou não de dor nos pés. O questionário (Anexo IV) possui as seguintes questões:
dores nos pés, onde a resposta é (sim ou não), a presença da dor recebe cinco pontos, e a
ausência não recebe pontuação. A presença das seguintes deformidades tem a seguinte
48
pontuação: o hálux valgo tem variação de pontos de 0 (sem deformidade) a 3 pontos
(deformidade grave). As deformidades dos artelhos foram classificadas em: espessamento da
pele e/ou calosidades, articulação em flexão, fixa, extensão e proeminência óssea (a presença
de cada uma dessas deformidades receberam1 ponto). Na superfície plantar avaliou-se
espessamentos e/ou calosidades (sendo 1 ponto para cada alteração encontrada). O escore
total foi obtido pelo somatória de todas as alterações observadas, sendo que quanto maior
fosse a pontuação, mais alterações e problemas nos pés o idoso possuía (Santos, 2015).
Tal avaliação foi importante, pois lesões de hiperqueratose (calosidades e calos) são
altamente prevalentes em idosos, afetando 33 a 68% das pessoas com idade superior a 65
anos, causando lesões plantares cutâneas que são muitas vezes dolorosas e estão associados
com reduzida velocidade de caminhada, diminuição do equilíbrio e dificuldade em subir e
descer escadas, resultando em deficiência e prejuízo da independência (Spink, et al., 2009).
A presença de hálux valgo e deformidades, comumente conhecido como joanete,
presente em 20% dos idosos do estudo, leva tanto à instabilidade estrutural como à postural
(Marin & Maciel, 2014).
4.3.3. Avaliação da percepção da dimensão dos pés
Foi utilizado o Teste de Percepção da Dimensão do Tamanho dos Pés (TPP)
construído por Rodrigues (2015). Este teste consistiu em um exame para avaliar a percepção
que o idoso tem da dimensão do seu pé.
Os idosos foram colocados perante 10 moldes do pé direito e dez moldes do pé
esquerdo, sendo os números de calce 33,34,35,36,37,38,39,40,41,42. Os idosos se
posicionaram a um metro dos moldes, e o examinador perguntou qual dos moldes
49
representava o tamanho de seu pé. Dessa forma, os indivíduos apontaram o molde
correspondente ao tamanho de seus pés (Rodrigues, 2015).
Para o cálculo do Índice de Percepção dos Pés (IPP) foram utilizadas duas medidas: O
tamanho real onde utilizou-se uma régua para medir o tamanho do calçado do pé dos idosos
e o tamanho percebido escolhido e apontado pelos idosos nos moldes que eles acreditavam
ser representativo do tamanho de seus pés. E foi aplicada a seguinte fórmula: tamanho
percebido (dividido) pelo tamanho real e multiplicado por 100 (Rodrigues, 2015).
A categorização do Índice de Percepção dos pés consistiu em três níveis classificados
em subestimação quando o IPP for menor que 100%, percepção da dimensão adequada,
quando for igual a 100% (=100%) e superestimação quando for maior que 100% (> 100%)
(Rodrigues, 2015).
4.3.4. Avaliação da Percepção dos pontos de apoio dos pés
A percepção dos pontos de apoio foi realizada em bipedestação, pedindo para que o
idoso desse alguns passos sem sair do lugar, e então com os pés paralelos e sem se
movimentar, mantivesse o olhar horizontal respondendo: “Qual parte do pé você sente que
está mais apoiado e comprimido em contato com o chão?”, em seguida foi mostrado um
desenho dos pés (Apêndice E), para que o idoso apontasse e marcasse com um X a percepção
dos pontos de apoio de ambos os pés. A comparação da percepção podal sentida pelo idoso
foi depois confrontada com a percepção podal real dos pontos de pressão máxima dos pés,
coletada através da baropodometria, conforme Figura 3 e classificadas como adequada
quando a percepção podal sentida pelo idoso era igual a real ou inadequada quando não era
igual.
50
Figura 3- Imagem bidimensional da Baropodometria Computadorizada dos pés de um
participante do Grupo Experimental, demonstrando o percentual de divisão de cargas e o
ponto de pressão máxima (em vermelho).
4.3.5. Avaliação do equilíbrio: Baropodometria Computadorizada e Teste de equilíbrio
de Berg.
A Baropodometria Computadorizada foi utilizada para avaliar o equilíbrio estático
usando dados objetivos e sob a ótica gravitacional. Com o idoso em apoio bipodal e olhos
abertos, foram colhidos dados referentes ao Centro de Força do Corpo e Centro de Força dos
pés medidos em cm² e Oscilação dos pés medidos em cm. A Baropodometria apresenta
gráficos com eixo em x (resultados relativos à oscilação látero-lateral) e em y (resultados
relativos à oscilação ântero-posterior), dividindo o diagrama em quadrantes Figura 4.
A Baropodometria computadorizada (Arkipelago), que consiste de uma Plataforma de
Pressão com 2.704 números de captadores capacitivos calibrados. Com captador
medindo7.62 x 7.62 mm; um software em ambiente Windows com monitoração em tempo
real, acoplado a um Notebook Samsung Padrão. Dessa forma, documentou as análises com
imagens de Pontos de pressão plantar, Figura 3, Oscilações do eixo x (oscilação látero- lateral),
51
do eixo y (oscilação ântero-posterior), ambos expressos em cm, assim como as oscilações do
centro de força corporal e podal em cm2 de superfície, conforme Figura 4.
Os indivíduos foram avaliados nas posições: bipodal em posição ortostática
(equilíbrio estático) com olhos abertos. A sequência da coleta teve duração de
aproximadamente 10 segundos para cada posição e o participante foi orientado a olhar para
frente, com o olhar horizontal, ficando os membros superiores ao longo do corpo, com base
de sustentação livre e a coleta foi realizada 3 vezes.
Figura 4- Imagem da Baropodometria Computadorizada pré-intervenção de um participante
do Grupo Experimental, com as medidas das oscilações dos pés esquerdo (vermelho) e pé
direito (verde). O eixo em x do gráfico mostra resultados relativos à oscilação podal látero-
lateral e o eixo y apresenta resultados relativos à oscilação podal ântero-posterior
formando o desenho de uma elipse (desenho ovalado ) duas a três vezes maior que as
oscilações laterais; isso sugere estabilidade lateral.
.
4.3.6. Teste de equilíbrio de Berg
A Escala de equilíbrio de Berg (EEB) (Anexo IV) avalia como o idoso reagiu diante
do grau de dificuldade progressivo relacionadas à força, flexibilidade e equilíbrio estático e
dinâmico, através da observação do avaliador, ou seja,’ de forma subjetiva, contando com 14
itens da escala que possui atividades comuns da vida diária. Cada item nesta escala é
52
graduado de 0 a 4 pontos, sendo o escore total máximo é de 56 pontos. Os pontos foram
subtraídos caso o tempo ou a distância não fossem atingidos, se o sujeito necessitasse de
supervisão para a execução da tarefa, ou se o sujeito apoiasse num suporte externo ou
recebesse ajuda do examinador. Assim, a melhora do indivíduo foi caracterizada por um
aumento no escore total (Dias, 2009).
Quanto menor fosse a pontuação, maior o risco para quedas; quanto maior, melhor o
desempenho. A escala foi adaptada para aplicação no Brasil por Miyamoto et al. (2004),
apresentando em cada item escores de 0-4 e um tempo determinado para cada tarefa; tem
como pontuação para risco de quedas escore abaixo de 45 pontos (Dias, 2009).
4.4. Intervenção- Método para realização da estimulação podal perceptual no Grupo
Experimental.
O enfoque principal das atividades era estimular a percepção dos pés. Pois, segundo já
descrevemos anteriormente, os pés representam um ponto fundamental na estruturação do
equilíbrio corporal.
Nas atividades de Estimulação Perceptual dos pés- tornozelo, os movimentos foram
descritos apenas verbalmente, pois o objetivo era explorar as potencialidades dos idosos para
que reconhecessem os próprios limites e não que imitassem um determinado padrão de
movimento.
Para estimular a percepção corporal e principalmente dos pés, o GE foi orientado a
realizar os movimentos propostos com o máximo de atenção a cada etapa do movimento,
experenciando e explorando as diferentes possibilidades de execução e associando os
movimentos respiratórios, de modo a envolver todo o corpo na ação. Além disso, de modo a
estimular a percepção do espaço pessoal foram utilizados diferentes materiais para
estimulação táctil.
53
Em seguida, era importante que o idoso primeiro tomasse consciência de como se
sentia e se percebia, e assim esse idoso poderia, durante as lições, abrir-se à experimentar
sensações menos habituais, como por exemplo, o de relaxar tensões musculares crônicas e de
reorganizar a dinâmica de sua postura (Bolsanello, 2005).
O praticante foi levado a ter uma relação com o corpo de vigilância e concentração,
para sentir e perceber como estruturas solicitadas se movem, e por outro lado, foi necessário
observar como o corpo interagia dinamicamente quando a base de suporte era movida, e
assim fosse levado a explorar diversos planos de movimentos, que melhor mantinham o
controle postural. Dessa forma, o idoso passou a experenciar diferentes padrões de
movimento, de modo a facilitar a escolha do melhor padrão para execução das lições. Por
exemplo, ao executar movimentos com os pés, observar que existe uma conexão com as
pernas, joelhos, coxas e quadril, e, portanto é necessário que essas estruturas acompanhem o
movimento, buscando manter a postura do tronco e cabeça, de uma forma a não sobrecarregar
os membros subjacentes e tornar o movimento mais fluido.
Assim, o participante realizou os movimentos propostos nos pés-tornozelos sempre
atentos em como o restante do corpo reagia quando a base era movimentada, sentindo e
percebendo como movia-se, sem gerar tensões e descompensações desnecessárias.
Dessa forma, o participante devia observar como cada parte do seu corpo se
posicionava durante a execução dos movimentos, por exemplo, se os ombros estavam tensos
enquanto se moviam, ou se estava movendo demasiadamente o esqueleto axial, gerando
padrões de movimentos que sobrecarregam estruturas musculoesqueléticas.
Era importante que o participante fosse levado a prestar atenção até mesmo, no ritmo
respiratório, para não entrar em apneia enquanto realizava os movimentos solicitados, usando
o ritmo respiratório a seu favor, experenciando qual era o melhor momento para inspirar ou
54
expirar durante a dinâmica dos movimentos, como por exemplo, qual seria o melhor
momento para inspirar e expirar quando o tronco realiza movimentos de flexão e extensão.
Assim, para a estimulação dos proprioceptores e exteroceptores dos pés- tornozelos,
para a execução dos movimentos, foram utilizados como estratégias diversos materiais
auxiliares com diferentes formatos e texturas, por exemplo, objeto cilíndrico como boia tipo
espaguete para piscina cortados para o tamanho dos pés, e faixa elástica.
4.4.1 Passos a seguir para execução das atividades.
Inicialmente foi importante o contato direto dos pés com o chão para a estimulação da
sensibilidade cutânea plantar, retirando meias grossas ou qualquer tipo de interferência que
impedisse o contato direto dos pés com o solo. Assim, o idoso foi incentivado a realizar
diversos movimentos com os pés sobre o solo, explorando diversas texturas e objetos. Nas
atividades em sedestação e bipedestação, os idosos foram orientados a se posicionarem
prestando atenção na postura dos pés e em como o corpo se movia enquanto o pé-tornozelo
era movimentado e foram incentivados a perceberem e testar qual era a melhor forma de se
movimentarem, prestando também atenção na respiração.
Os idosos do GE da ONG realizaram as atividades em grupo, sendo orientados
verbalmente. As atividades foram divididas em etapas, incluindo atividades mais complexas a
cada 4 semanas, sempre mantendo as atividades do mês anterior, sendo que no primeiro mês
foi dada ênfase em atividades que despertassem os exteroceptores, realizando diversos
movimentos com o pé-tornozelo e atividades que envolvessem força muscular de intensidade
leve, como a realização de movimentos em que experenciaram diferentes amplitudes e
distâncias pé-tornozelo contra a força da gravidade. No segundo mês, foram incluídos
objetos nas atividades que estimulassem a propriocepção e no terceiro mês os participantes
55
experenciaram o auto-alongamento e atividades de força muscular mais intensa, onde por
exemplo, utilizaram faixa elástica e fizeram força contra o peso do próprio corpo.
Em todas as atividades de estimulação perceptual dos pés, era pedido ao idoso que
primeiro realizasse os movimentos unilateralmente, e então que ele caminhasse, dando alguns
passos, depois movimentasse o outro lado e por fim os dois lados simultaneamente. Ao
término de cada etapa da estimulação perceptual podal, era perguntado ao idoso qual a
sensação no pé- tornozelo que foi estimulado em relação ao contralateral.
As atividades duraram cerca de 1 hora, e sempre ao término das atividades do dia,
com o antepé, ou com o hálux, o idoso escrevia no chão o nome de alguém que estimava,
com o objetivo de trabalhar o equilíbrio unipodal de forma lúdica.
Quanto ao tempo para a execução das atividades, todas foram vivenciadas por cerca
de 1 minuto, com descanso por cerca de 30 segundos, repetindo as atividades propostas por
três vezes, vivenciando os movimentos, mas caso sentissem muito cansaço, poderiam parar
para descansar antes de terminar o tempo proposto.
Em todas as etapas, ao término das atividades propostas no dia, os idosos finalizavam,
dançando de forma livre ao ritmo de músicas de Forró, para aprimorar o equilíbrio, os idosos
foram incentivados a dançarem espontaneamente, de forma livre, desde que não oferecesse
riscos, ao som de músicas ritmadas de Forró.
56
4.4.2. Etapas para as atividades de estimulação podal perceptual.
Primeiro Mês- Experenciando estímulos exteroceptivos, e diversas Amplitudes de
Movimentos.
Tendo em mente as etapas descritas acima, em um primeiro momento, foi
necessário possibilitar estímulos com diferentes texturas nos pés do idoso. Inicialmente os
pés tiveram contato com grãos de arroz e bolinhas de gude Figura 5, e depois com um tapete
emborrachado com textura suave, possibilitando, assim, o contato da superfície plantar com
diferentes texturas e estímulos exteroceptivos.
Figura 5- Idosa experenciando estímulos exteroceptivos nos pés, através do contato com
bolas de gude.
Os idosos deslizaram um dos pés para frente e para trás, experenciando diferentes
amplitudes e distâncias; afastando os pés um do outro para os lados, abrindo e fechando as
pernas; realizando movimentos em círculos menores e depois aumentando os movimentos
para círculos maiores (Figura 6).
57
Figura 6- Deslizando os pés no tapete com textura, explorando diferentes amplitudes e
distâncias,e estimulando a exterocepção.
Apesar de o foco ser a estimulação perceptual dos pés, é inegável que os movimentos
causam diversas reações metabólicas. Segundo Alencar (2010) ocorre os benefícios do
aquecimento, pois há o aumento da temperatura e elasticidade dos tecidos musculares,
tendões, ligamentos tornado-os mais elásticos, aumentando a produção do líquido sinovial,
lubrificando as articulações. Houve também o benefício do aumento do recrutamento das
unidades motoras neuromusculares, estas modificações provocam melhoria na fluidez e na
eficácia do movimento que podem vir a prevenir problemas articulares.
Em um segundo momento, o idoso era incentivado a ficar sentado, com um dos pés
fora do chão, efetuando movimentos circulares do pé-tornozelo visando experenciar sua
amplitude de inversão e eversão do calcanhar, mediopé e antepé. Em seguida realizará
movimentos combinados de flexão dos dedos e flexão plantar e em seguida de extensão dos
dedos e flexão dorsal consecutivamente (Figura 7).
58
Figura 7- Experenciando diferentes amplitudes de movimento de flexão plantar, dorsal,
inversão e eversão.
Em um terceiro momento os idosos receberam uma massa de modelar, em formato
redondo e foram incentivados a explorar com os pés, deformando-as o máximo que
conseguissem, fazendo diversos formatos com a massa de modelar (ex: alguns idosos
modelavam em formato de objetos e animais).
Segundo mês- Explorando movimentos e suas repercussões corporais através de
materiais
No segundo mês, foram incluídos objetos nas atividades que estimulassem a
propriocepção. Sentados, os idosos tinham contato com materiais diversificados como objeto
cilíndrico utilizando boia de piscina em formato de espaguete adaptado para os pés e bola de
tênis. O participante foi incentivado a explorar com os pés, o objeto cilíndrico na transversal
ao arco longitudinal do pé, o idoso realizou movimentos de deslizamento do antepé ao
retropé e do retropé ao antepé repetindo sucessivamente (Figura 5).
59
Com o antepé o tempo todo apoiado no objeto cilíndrico, o idoso deslocava o
calcanhar para o lado direto e esquerdo do espaguete, realizando movimentos de inversão e
eversão até que experenciasse o movimento (Figura 8).
Figura 8- Explorando um objeto cilíndrico para sentir e perceber o arco longitudinal do pé,
experenciando a inversão e eversão.
O participante usou a bola de tênis no arco longitudinal dos pés e 9realizou
movimentos de flexão plantar até que encostasse os dedos no chão e de flexão dorsal até que
encostasse o calcanhar no chão. O idoso também foi incentivado a realizar movimentos de
inversão e eversão do tornozelo, levando a bola para dentro e para fora da linha mediana do
corpo (Figura 9).
Figura 9- Idosos explorando uma bola de tênis para sentir e perceber o arco longitudinal
do pé, experenciando a inversão e eversão.Com a bola de tênis, a instabilidade da base
60
aumenta, sendo necessário maior concentração para dominar a bola e realizar os
movimentos.
Terceiro mês- Experenciando a ADM e desafios para o pé-tornozelo e equilíbrio
No terceiro mês os participantes experenciaram o auto-alongamento e atividades de
força mais intensos. Sempre quando entrava um novo mês eram inclusas novas atividades,
mas anteriores permaneciam.
O idoso realizou movimentos com o objetivo de auto-alongamento, sendo incentivado
a praticar respiração profunda, experenciando um estiramento dos músculos, respeitando seus
limites articulares.
Sentado na beirada da cadeira com a metade da coxa apoiada o idoso flexionou os
joelhos o máximo que conseguiu, ficando apenas com o dorso do pé apoiada, experenciando
o alongamento dos músculos extensores dorsais do pé e tornozelo. Uma outra posição para
esse alongamento era ficar em bipedestação, e joelhos semiflexionados segurando em uma
cadeira ou em um local fixo executando os mesmo movimento acima citados (Figura 7).
Para o auto-alongamento dos flexores do pé-tornozelo foi necessário que o idoso
estivesse em pé com as mãos apoiadas na parede ou em uma cadeira fixa, com um passo
maior que conseguisse para trás, mantendo o máximo que conseguisse o joelho da perna de
trás estendido, tentando encostar o calcanhar no chão, até que conseguisse sentir a região
posterior estirar, enquanto a perna da frente ficava flexionada. O paciente também
experenciava flexionar o joelho de trás, tentando ao máximo aproximar o calcanhar do chão
(Figura 10).
O participante devia prestar atenção na parte do corpo que estava apoiada, sentindo se
o peso estava bem distribuído, observando qual lado tem mais facilidade para alongar.
61
Figura 10- Experenciando o auto-alongamento do pé-tornozelo.
O idoso realizava diversos movimentos que envolviam o grupo muscular de flexores,
extensores de tornozelo e dedos, inversores e eversores de tornozelo, estando em posição
ortostática. O participante pisava sobre uma toalha experenciando trazê-la para debaixo de
seus pés. Os movimentos eram executados até que o idoso conseguisse experenciar a toalha
sendo levada para debaixo de seus pés (Figura 11).
Em um segundo momento com uma faixa elástica que envolvia o antepé e dedos,
sentado o participante realizava movimentos para flexores de dedos e tornozelo, executando-
os, percebendo como os pés fazem o elástico se tensionar (Figura 8).
Figura 11- Experenciando desafios para a musculatura intrínseca e extrínseca do pé-
tornozelo.
62
Para os eversores e extensores de pés e dedos era necessário que os participante em
apoio bipodal, segurasse em um local fixo estendendo os dedos, deixando apenas o calcanhar
apoiado, buscando realizar extensão do calcanhar, levando a lateral do pé para linha mediana
(Figura 12).
Em bipedestação o idoso apoiava as mãos na parede ou no encosto de uma cadeira
para poder ficar na ponta dos dedos e voltar à posição inicial encostando o calcanhar no chão
(Figura 12). O idoso era incentivado a prestar atenção na contração do abdome e da tensão
dos joelhos ao ficar na ponta dos pés e na descida sentir como os músculos posteriores da
perna desacelerarem o movimento.
Figura 12- Experenciando desafios para a musculatura do pé-tornozelo
63
Terceiro mês- Caminhada lenta, caminhada rápida e mudança de direção-
Aprimorando o equilíbrio
Em pé, os idosos experenciavam uma caminhada estacionária, com velocidade mais
lenta, afim de permanecerem mais tempo em apoio unipodal e conforme iam se sentindo
mais confiantes poderiam aumentar a velocidade do movimento também dos braços para
cima e para baixo.
O idoso era incentivado a caminhar e ao comando do terapeuta deveria parar
repentinamente, ficando com os pés apoiados no chão. O idoso poderia manter-se em apoio
bipodal com os pés paralelos caso estivesse no início da fase média de apoio, em que ocorre a
sustentação de um só membro na marcha, ou com um pé à frente do outro caso estivesse na
fase de pré oscilação, em que acontece simultaneamente a sustentação terminal sobre os dois
membros.
Na sequência, os movimentos deveriam ser contínuos, sentindo e percebendo as
texturas e materiais que eram explorados. O participante foi incentivado verbalmente a
realizar movimentos extremamente atento às sensações cutâneas e articulares geradas. As
mobilizações foram repetidas até que o idoso experenciasse os movimentos gerados pelos pé-
tornozelo, e em como o restante do corpo reagia quando a base de suporte era movimentada,
experenciando diferentes amplitudes e distâncias.
Logo após, o participante era incentivado a observar os movimentos do tornozelo- pé,
pernas, joelhos e quadril durante a execução dos movimentos buscando manter o corpo e a
cabeça em uma posição que favorecesse o movimento.
64
4.5. Delineamento Geral da Intervenção no Grupo Experimental
4.6. Análise estatística dos dados
Tendo em vista as análises para comparação dos grupos separadamente, para amostras
dependentes de distribuição paramétrica de Percepção dos pontos de apoio e Percepção do
Tamanho dos pés foi usado o teste de McNemar para comparação entre os momentos. Para os
demais dados, utilizou-se o Teste T Pareado para as distribuições paramétricas, e teste de
Wilcoxon quando a suposição de normalidade da variável de interesse do teste t pareado foi
violada para a comparação entre os momentos. Os testes foram unicaudais e valores de
p<0,05 foram considerados significantes.
As atividades foram divididas em etapas, incluindo atividades mais complexas a cada quatro
semanas, sempre mantendo as atividades do mês anterior,
65
5. RESULTADOS
5.1. Caracterização dos sujeitos
Foram avaliados 18 idosos que foram divididos em dois grupos, GE (n=10) e GR
(n=08) (Figura 2). Com relação às características sociodemográficas o GE apresentou tempo
de frequência escolar maior com 20% dos participantes com de 5 a 8 anos de escolaridade,
enquanto o nível de escolaridade do GR é de no máximo de 1 a 4 anos; a incidência de
quedas nos últimos 2 anos é menor no GE (10%) do que no GR (25%), que apresenta um
número mais elevado de quedas em idosos; o diabetes manifesta-se em mais idosos do GE
(20%) do que no GR (12,5%). Em relação ao IMC do GE, 50% apresentaram sobrepeso,
enquanto no GR 37,5%; e no nível de atividade física no GE 20% são sedentários, contra
50% dos participantes do GR.
Portanto, observou-se que o GE na pré-avaliação apresenta características
sociodemográficas e de saúde diferentes do GR, dificultando assim a comparação intergrupo.
Desse modo, optou-se avaliar os grupos separadamente, como descrito no item 5 Materiais e
Método.
5.1.1 Resultados do Grupo Experimental
No GE foram avaliados 10 idosos com predomínio do sexo feminino, as
características sociodemográficas podem ser observadas na Tabela 1.
66
Tabela 1- Caracterização das variáveis sócio demográficas
dos idosos do GE obtidas através de questionários
GE n= 10 Frequência
Relativa
Sexo
Masculino 1 10%
Feminino 9 90%
Faixa Etária
60 a 67 anos 4 40%
68 a 77 anos 6 60%
Escolaridade
Analfabetos 2 20%
1 a 4 anos 6 60%
5 a 8 anos 2 20%
Média da Idade 67,3 ±6,5
anos
Quedas nos últimos 2
anos
Sim 1 10%
Não 9 90%
IMC
Ideal 3 30%
Sobrepeso 5 50%
Obesidade Grau I ou II 2 20%
Diabetes
Sim 2 20%
Não 8 80%
Nível de Atividade Física
Sedentário 2 20%
IA 8 80%
Legenda: IA: Insuficiente ativo
Os principais problemas podais estão expressos na Tabela 2 e 3. Os pés dos idosos
apresentaram HV de forma assimétrica, onde o pé esquerdo e o pé direito apresentaram graus
diferentes de HV, e apenas os que possuíam grau leve de HV em um pé não apresentaram do
lado contralateral , sendo que 40% dos idosos tinham HV leve bilateral, 30% HV leve em um
pé e HV moderado no pé contralateral, e 10% HV moderado bilateral, e apenas 20% não
apresentaram HV.
67
Tabela 2- Principais problemas podais do GE
pré e pós-intervenção.
Principais problemas
podais nos idosos.
Frequência
relativa
Dor
Antes 50%
Depois 40%
Hálux Valgo 80%
Espessamento de
pele ou calosidades
nos artelhos
50%
Deformidades articulares 20%
Espessamento ou
calosidades em
superfície plantar.
80%
Em relação à percepção dos pontos de apoio do GE, a porcentagem de pés que
apresentavam percepção adequada manteve-se em 55%, conforme Tabela 3, no pré e pós-
intervenção, demonstrado pelo teste de McNemar (p=1,00).
Na percepção do tamanho dos pés dos idosos do GE, pré e pós-intervenção, não existe
diferença significativa (p=1,00), porém o percentual de participantes que apresentaram a
percepção dos pés adequada aumentou 5% conforme Tabela 3.
68
Tabela 3- . Percepção dos pés do GE pré e pós-intervenção.
Percepção dos Pés Antes Depois
Percepção dos pontos de
apoio antes e depois
Sim 55% 55%
Não 45% 45%
Percepção do tamanho
dos pés
Adequada 35% 40%
Inadequada 65% 60%
.
Em relação a análise do Centro de Força dos pés esquerdo e direito, analisado através
da Baropodometria, não obervamos diferença estatisticamente significante (p=0,232),
conforme Tabela 4.
Tabela 4- Centro de Força dos Pés do GE, pré e pós-intervenção.
Centro de Força
dos Pés
Média Desvio Padrão p*
Antes 0,5676 0,7139
0,232
Depois 0,6728 0,7899
*Teste de Wilcoxon para comparação (p<0,05)
Em relação ao equilíbrio, analisado através da Baropodometria, o Centro de Força do
Corpo não apresentou diferença estatisticamente significante entre os momentos pré e pós-
intervenção (t=-0,762; p=0,462), conforme Tabela 5.
69
Tabela 5- Média, desvio padrão e teste t pareado do Centro de Força do Corpo do GE.
Baropodômetro n Média Desvio Padrão t p IC 95%
Centro de Força dos Pés
AAntes
10 1,08 1,18
0,769
0,462
-1,634 até
0,805
Centro de Força dos Pés
DDepois
10 1,50 1,18
Nota:* IC 95% = intervalo de confiança de 95%.
A oscilação dos pés no sentido ântero posterior, avaliada pelo Baropodômetro, pré e
pós-intervenção não apresentaram diferença estatisticamente significante (t= -1,155;
p=0,262), conforme Tabela 6.
Tabela 6- Média, desvio padrão e teste t pareado da Oscilação ântero-posterior dos
pés pré e pós-intervenção do GE.
Baropodômetro N Média Desvio
Padrão
t p IC 95%
Oscilação dos pés
Antes
10 1,3 0,8
-1,155-
1,155
0,262
-
-1,02 até 0,29
Oscilação dos pés
Depois
10 1,7 0,9
A oscilação dos pés no sentido látero-lateral, avaliada pelo Baropodômetro, pré e pós-
intervenção não apresentaram diferença estatisticamente significante (t= -0,998; p= 0,331),
conforme Tabela 7.
70
Tabela 7- Média, desvio padrão e teste t pareado da Oscilação Látero-lateral
dos pés pré e pós intervenção do GE.
Baropodômetro N Média Desvio
Padrão
t p IC 95%
Oscilação dos Pés
Antes
10 0,39 0,31
-0,998 0,331 -0, 28 até 0,09
Oscilação dos Pés
Depois
10 0,48 0,33
Conforme a Tabela 8, no teste de equilíbrio de Berg não apresentaram diferença
estatisticamente significante pré e pós-intervenção no teste de Wilcoxon com p=(0,083).
Tabela 8- Teste de equilíbrio de Berg do GE pré e pós-intervenção.
Teste de
equilíbrio de
Berg
Média Desvio
Padrão p*
Antes 55,1 1,449 0,083
Depois 56 0,000
*Teste de Wilcoxon para comparação (p<0,05)
71
5.1.2. Resultados do Grupo Rotina
No GR foram avaliados 08 idosos com predomínio do sexo feminino, as
características sócio-demográficas podem ser observadas na Tabela 9.
Tabela 9- Caracterização das variáveis sociodemográficas dos
idosos do GR obtidas através de questionários.
GR
n= 08
Frequência
Relativa
Sexo
Masculino 7 87,5%
Feminino 1 12,5%
Faixa Etária
60 a 67 anos 2 25%
68 a 77 anos 6 75%
Escolaridade
Analfabetos 1 12,5%
1 a 4 anos 7 87,5%
Média da Idade 70,12±
4,1
Quedas nos últimos 2 anos
Sim 2 25%
Não 6 75%
IMC
Ideal 1 12,5%
Sobrepeso 3 37,5%
Obesidade Grau I ou II 4 50%
Diabetes
Sim 1 12,5%
Não 7 87,5%
Nível de Atividade Física
Sedentário 4 50%
IA 4 50%
Legenda: IA: Insuficiente ativo.
72
Os principais problemas podais estão expressos na Tabela 10. Os pés dos idosos
apresentaram HV de forma heterogênea em ambos os pés, sendo que 25% dos idosos tinham
HV leve bilateral, 37,5% HV leve em um pé e HV moderado no pé contralateral, e apenas
37,5% não apresentaram HV.
Tabela 10- Principais problemas podais do GR.
Principais Problemas
podais
Frequência
Relativa
Dor
Antes 62,5%
Depois 62,5%
Hálux Valgo 62,5%
Espessamento de pele ou
calosidades nos artelhos 50%
Deformidades articulares 25%
Espessamento/calosidades
em superfície plantar
50%
Em relação à percepção dos pontos de apoio do GR, a porcentagem de pés que tinham
percepção adequada manteve-se igual pré e pós-avaliação em 62,5%, conforme Tabela 11,
portanto, não existe diferença estatisticamente significante (p=1,00)
Na percepção do tamanho dos pés dos idosos do GR, pré e pós-avaliação, não existe
diferença significativa (p=0,687), porém o percentual de participantes que tem a percepção
dos pés inadequada subiu 12,5%, como demonstrado na Tabela 11.
73
Tabela 11- Percepção dos pés do GR pré e pós avaliação.
Percepção dos Pés Antes Depois
Percepção dos pontos
de apoio
Antes e Depois
sim 62,5% 62,5%
não 37,5% 37,5%
Percepção dos tamanho
dos pés
Adequada 56,3% 43,8%
Inadequada 43,8 56,3%
Em relação ao equilíbrio analisado através da Baropodometria, o Centro de Força dos
pés esquerdo e direito pré e pós-avaliação, não apresentaram diferença estatisticamente
significante (p=0,594), conforme Tabela 12 .
Tabela 12- Centro de Força dos pés do GR, pré e pós avaliação.
Centro de Força
dos Pés
Média
p*
Antes 0,94 0,594
Depois 0,92
*Teste de Wilcoxon para comparação (p<0,05)
74
Em relação ao equilíbrio analisado através da Baropodometria, o Centro de Força do
Corpo, pré e pós-avaliação não apresentou diferença estatisticamente significante (t= -0,032);
(p=0,975), conforme Tabela 13.
Tabela 13- Média, desvio padrão e teste t pareado do Centro de Força do Corpo do GR.
Baropodômetro N Média Desvio Padrão t p IC 95%
Centro de Força do Corpo- Antes 08 1,66 2,08 -0,032 0,975 -1,739 até 1,693
Centro de Força do Corpo- Depois 08 1,68 0,96
Nota:* IC 95% = intervalo de confiança de 95%.
A oscilação dos pés no sentido ântero-posterior do GR, analisado através da
Baropodometria, pré e pós-avaliação apresentaram diferença estatisticamente significante
(p=0,049), conforme Tabela 14.
Tabela 14- Resultado da oscilação podal no sentido ântero-posterior do GR pré e pós-
avaliação, apresentou elevação acentuado da oscilação pós-avaliação,e portanto, piora
do equilíbrio do GR.
Centro de Força dos Pés Média Desvio Padrão p*
Antes 1,25 0,77 0,049
Depois 2,84 3,18
*Teste de Wilcoxon para comparação (p<0,05).
75
Gráfico 1- O gráfico evidencia uma piora do equilíbrio do GR, pois houve elevação
acentuada da oscilação podal no sentido ântero-posterior pré e pós-avaliação.
A oscilação dos pés no sentido Látero-lateral, avaliada através da Baropodometria, pré
e pós-avaliação apresentaram diferença estatisticamente significante p=0,056, conforme
tabela 15.
Tabela 15- O resultado da oscilação podal no sentido látero-lateral do GR,pré
e pós-avaliação apresentou elevação acentuada da oscilação pós-avaliação,e
portanto, piora do equilíbrio do GR.
Oscilação Látero-Lateral dos pés Média Desvio Padrão p*
Antes 0,34 0,29 0,056
Depois 0,76 0,76
*Teste de Wilcoxon para comparação (p<0,05).
76
Gráfico 2- O gráfico evidencia uma piora do equilíbrio do GR, pois houve elevação
acentuada da oscilação podal no sentido látero-lateral pré e pós-avaliação.
77
Figura 13- Imagem de gráficos da Baropodometria Computadorizada com as medidas das
oscilações com o eixo em x (resultados relativos à oscilação látero-lateral) e y (resultados
relativos à oscilação ântero-posterior), de um Participante do Grupo Rotina, pré-avaliação
(à esquerda) e pós-avaliação (à direita). A elipse (desenho ovalado) no gráfico da pós-
avaliação demonstra-se maior nas laterais, indicando aumento da oscilação látero-lateral;
isso sugere piora do equilíbrio.
78
Nos testes de equilíbrio de Berg apresentaram diferença estatisticamente significante
pré e pós-avaliação (p=0,040), conforme Tabela 16.
Tabela 16- Teste de equilíbrio de Berg do GR pré e pós-intervenção,
evidenciando aumento na pontuação da escala de equilíbrio, e com isso,
diminuição do risco de quedas.
Centro de Força dos Pés Média Desvio Padrão p*
Antes 52,3 0,51 0,040
Depois 53,7 1,48
6. DISCUSSÃO
6.1. Análise geral dos idosos.
6.1.1. Grau de escolaridade e sobrepeso.
Em relação ao grau de escolaridade, observou-se na distribuição geral, o predomínio
de 87,5% de idosos que frequentaram a escola de 1 a 4 anos, corroborando com o estudo de
Sagarra-Romero e colaboradores, (2017), no qual 65% dos homens e 74% das mulheres
tiveram educação primária, e concluiu que o baixo nível educacional aumenta a possibilidade
de ter sobrepeso ou obesidade em mulheres e ter uma circunferência de cintura aumentada em
ambos os sexos. Dessa forma corrobora com o nosso estudo, pois o IMC dos participantes
aponta para um predomínio de sobrepeso em 44,4% dos idosos e obesidade Grau I ou II em
33,3% dos idosos. Esses resultados corroboram com o estudo de Vagetti e colaboradores,
(2017) que classificaram 42,9% dos participantes com sobrepeso e 33,1% como obesos.
79
6.1.2. Nível de atividade física e sobrepeso.
Os participantes apresentaram nível reduzido de atividade física, onde não há nenhum
participante classificado como Ativo, demonstrando níveis reduzidos de atividade física e
prevalência de sobrepeso e obesidade, corroborando com o estudo de Silva e colaboradores,
(2011), onde observou-se que o nível reduzido de atividade física, aumenta o sobrepeso entre
os idosos e de Silva e colaboradores,(2003) onde os altos índices do IMC em idosos foram
resultantes do estilo de vida sedentário.
Tabela 17- Características gerais sócio-demográficas dos participantes, tanto do GE, quanto do GR.
Idosos (n=18) GE n= 10 GR= 8 Frequência
Relativa
Sexo
Masculino 2 1 1 11, 1%
Feminino 16 9 7 88,9%
Idade
60 a 67 anos 6 4 2 33,3%
68 a 77 anos 12 6 6 66,7%
Escolaridade
Analfabetos 3 2 1 12,5%
1 a 4 anos 13 6 7 87,5%
5 a 8 anos 2 2 0 11,1%
Quedas antes
Sim 3 1 2 16,6%
Não
15 9 6 83,4%
Quedas depois
Sim 2 0 2 22,2%
Não 16 10 6 88,8%
IMC
Ideal 4 3 1 22,2%
Sobrepeso 8 5 3 44,4%
Obesidade Grau I ou II 6 2 4 33,3%
Diabetes
Sim 3 2 1 16,6%
Não 15 8 7 83,4%
Nível de Atividade Física
(Ipaq)
Sedentário 6 2 4 33,3%
IA 12 8 4 66,7%
Legenda: IA: Insuficiente ativo.
80
6.1.3. Problemas nos pés dos idosos: Diabetes, espessamento de pele, calosidades e dor.
Outra alteração presente em 16,6% dos idosos, conforme Tabela 17, foi a diabetes,
sendo uma complicação relativamente comum e que a longo prazo pode causar Neuropatia
Periférica (NP), com isso os idosos com diabetes passam a apresentar déficits
sensóriomotores, pois a NP pode causar tanto danos sensitivos, prejudicando rogressivamente
a sensibilidade dolorosa, percepção de pressão, temperatura, propriocepção, quanto atrofia e
enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé, resultando em deformidade e padrão
anormal da marcha (Borges & Cardoso, 2010). Portanto a diabetes pode ter interferido
negativamente nos resultados gerais dos idosos relacionados a percepção podal e equilíbrio,
corroborando com os estudos de Castro, 2015 que avaliou a prevalência de alterações
cinesiológicas funcionais e baropodométricas em diabéticos do tipo 1, demonstrando que em
todas as análises sensóriomotoras o segmento corporal mais comprometido, foram os pés,
sugerindo que esse comprometimento se inicia nos segmentos corporais mais distais.
No que se refere aos problemas nos pés de todos os participantes, de modo geral os
idosos demonstraram frequência elevada, conforme Tabela 18, onde se destaca o
espessamento de pele ou calosidades nos artelhos (61,1%) e espessamento/calosidades em
superfície plantar (83,3%) dos idosos e dor, que de modo geral, apresentou-se em mais da
metade dos idosos (55,5%) nesse estudo. Esses resultados corroboram com o estudo de
Farndon e colaboradores (2015), que investigaram associações entre parâmetros
demográficos e de calos, na dor, deficiência relacionada com os pés e qualidade de vida e
observaram que 75,1 % dos idosos apresentaram calos na região plantar e a pontuação média
da dor medida através da Escala Analógica Visual (EAV) para todos os participantes foi de
5,29 pontos, e os resultados apontaram níveis mais baixos em todos os domínios do
questionário de índice de dor e deficiência nos pés (Manchester Foot Pain and Disability
81
Index) (MFPDI), e concluíram que há associação entre dor nos pés e a presença de calos
plantares.
Na comparação intragrupo do GE, na pré-intervenção 50% dos idosos apresentaram
dor nos pés, e pós-intervenção esse número caiu para 40%. Corroborando com estudo de
Olsson & Branholm, (2002), no qual o objetivo principal foi comparar os Efeitos da Terapia
de Consciência Corporal (TCC), o método de Educação Somática de Feldenkrais (FK) e
fisioterapia convencional em mudanças de qualidade de vida relacionada à saúde em
distúrbios músculo-esquelético não específicos, onde os participantes foram recrutados
consecutivamente aos três grupos de tratamento. O estudo mostrou poucas diferenças
significativas entre os três grupos, mas, de acordo com as medidas para avaliar os efeitos na
prática, a terapia TCC e o método de Educação Somática de FK pareceu melhorar qualidade
de vida relacionada à saúde (QVRS) e dor, em grau maior do que a fisioterapia convencional
para pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos não específicos. Quando os valores para
avaliar os efeitos na práticos foram calculados para os três grupos, verificou-se que TCC e o
método de educação somática FK, atingiu um Tamanho de Efeito maior do que o grupo de
terapia convencional em todas as dimensões do SF-36. O maior efeito com um valor superior
a 1,0 estava na melhora da dor corporal.
Outra alteração é o aumento na espessura total do tecido mole plantar espessamento
de pele ou calosidades nos dedos e na superfície plantar em 50% dos idosos do GR, que
podem levar a uma diminuição na sensação táctil e dificultar feedback sensorial aferente,
somado às mudanças com a rigidez da função, consequentemente há alterações eferentes, isso
pode, em parte, explicar porque os idosos tendem a ter dificuldades em controlar a sua
postura, e são, portanto, propensos a quedas (Kwan et al., 2010 ).
82
Tabela 18- Dor e deformidades nos pés dos Grupos
de modo Geral.
Principais
Problemas podais
Frequência
Relativa
Dor
Antes (GE) 50%
Depois (GE) 40%
Antes (GR) 62,5%
Depois (GR) 62,5%
Hálux Valgo 72,2%
Espessamento de pele ou
calosidades nos artelhos
61,1%
Deformidades articulares 22,2%
Espessamento/calosidades
em superfície plantar
83,3%
6.1.4. Percepção dos pontos de apoio e Percepção do tamanho dos pés
Em relação à percepção dos pontos de apoio dos pés do GE, o percentual manteve-se
o mesmo. No entanto, é possível observar que antes da estimulação podal perceptual, mais da
metade dos idosos já apresentavam a percepção dos pontos de apoio satisfatória. A
elucidação para essa precisão prévia na percepção dos pontos de apoio dos pés dos idosos
pode estar no fato de que esses já praticavam atividade física antes de ingressarem no
programa. Ao analisar o histórico de atividade física dos indivíduos, na pré- avaliação, 60%
já realizavam 10 minutos contínuos de atividade física, seguindo uma frequência de 5 dias
durante a semana ou duração de 150 minutos/semana, de caminhadas, segundo o
Questionário internacional de atividade física – versão curta (Ipaq), corroborando como
estudo de Fonseca e colaboradores, 2011 em que a prática regular de atividade física pode ter
contribuído na percepção corporal apresentada por esses idosos antes da intervenção.
Na pré-intervenção do GE, a percepção adequada do tamanho dos pés de idosos, no
geral (pés esquerdo e direito), foi de apenas 35% e 65% dos participantes percebiam o
tamanho dos pés maiores do que realmente são (superestimação). Esses resultados já eram
esperados, pois o processo de envelhecimento pode promover prejuízos heterogêneos nos
83
diferentes componentes sensoriomotores (cognitivos, processamentos sensoriais e
perceptuais), sendo que a dor também pode ter interferido, pois observou-se que 50% dos
idosos referiram dor nos pés, e com isso, devido a presença de dor as aferências sensoriais
periféricas são alteradas no idoso, dessa forma uma diminuição ou uma interrupção delas
geram alterações no homúnculo sensório-motor, o que pode ter gerado a alteração da
percepção do tamanho do pé (Machado et al., 2015., Moseley, 2004).
Na pós-intervenção do GE a percepção adequada do tamanho dos pés subiu 5%, com
45% (superestimação), no entanto, o pé dominante (lado direito) de 90% dos idosos aumento
de 10% na percepção podal dos participantes, passando de 30% para 40%, havendo a
diminuição inversamente proporcional da dor, a qual diminuiu na mesma proporção em que
se aprimorou a percepção podal, enquanto no pé esquerdo a porcentagem manteve-se a
mesma. Portanto, pós-estimulação podal perceptual o pé dominante possui maior percepção
podal em comparação com o pé esquerdo. Destarte, a estimulação podal pode ter contribuído
para diminuir os casos de dor e ter aumentado a percepção podal.
Não houve alteração na percepção dos pontos de apoio do GR, mas os idosos
pioraram em relação à percepção do tamanho dos pés pós-avaliação.
6.1.5. Quedas e Equilíbrio
O GE atingiu a pontuação máxima na Escala de Equilíbrio de Berg, e durante o
período da pesquisa não ocorreram quedas. Na pré-avaliação apenas 10% dos idosos do GE
apresentaram histórico de quedas nos últimos 2 anose e pós-avaliação, durante o período de
12 semanas não referiram quedas, no entanto o histórico de quedas investigado na pós-
avaliação abrangiu um período de tempo inferior a 2 anos, coletando apenas a incidência de
quedas dos últimos 3 meses, portanto a nulidade do número de quedas pode ter sido aleatório.
Apesar de não podermos afirmar que a intervenção de 3 meses influenciou o fim do número
84
de quedas, o fato do resultado não apresentar diferença estatisticamente significante pode ser
explicado pelo fato da média da pré-avaliação estar muito próxima da pontuação máxima do
teste de 56 pontos, com média atingindo a pontuação máxima na pós-avaliação. Ao que
parece, para o perfil dos participantes do GE, o teste de equilíbrio de Berg não foi sensível o
suficiente para demonstrar variações sutis entre a pré e pós-avaliação.
Durante o período da pesquisa 25% dos idosos voltaram a sofrer quedas, sendo que
nos últimos 2 anos apresentaram histórico de quedas de 30%. Apesar da Escala de Equilíbrio
de Berg ter como pontuação para risco de quedas escore abaixo de 45 pontos, e os
participantes apresentarem aumento da média o fato dos idoso ainda caírem pode ser
explicado pelo fato da Escala de Equilíbrio de Berg apresentar outra particularidade que é a
relação não-linear entre a pontuação e o risco de quedas correspondente, em que mesmo com
escores maiores, que estimam um melhor equilíbrio do idoso avaliado no GR e resultados
significativos indicando aprimoramento do equilíbrio, cada ponto a menos na escala
corresponde a um aumento do risco de quedas; entre os escores 56 a 54, cada ponto a menos
é associado a um aumento de 3 a 4% no risco de quedas; entre 54 e 46, a um aumento de 6 a
8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é de quase 100% (Pimentel
& Scheicher, 2009., Dias, 2009). Portanto os idosos do GR ainda apresentam 6 a 8% de
chances de quedas, como evidenciado nos resultados pós-avaliação, em que 2 idosos
voltaram a sofrer quedas no intervalo de 12 semanas.
85
6.1.6. Centro de Força do Corpo e Oscilação.
Em relação ao equilíbrio analisado através da Baropodometria, as médias dos
parâmetros de Centro de Força do Corpo do GE, mantiveram-se muito próximas e as
oscilações ântero-posterior e látero-lateral do GE bipodal com olhos abertos demonstraram
uma manutenção do equilíbrio. Valores elevados nas oscilações bípedes ântero-posteriores
são geralmente duas vezes mais frequentes do que nas oscilações laterais; isso sugere
estabilidade lateral. Estes resultados podem manifestar oscilações corporais normais, uma vez
que as oscilações bípedas predominantemente laterais sugerem problemas ou perturbações no
Sistema Nervoso Central (Bankoff et al.,2006).
O GR, em relação ao equilíbrio analisado através da Baropodometria, não apresentou
diferença estatística nos resultados do Centro de Força do Corpo, porém a oscilação dos pés
ântero-posterior e látero-lateral, conforme Gráficos 1 e 2 apresentaram diferença
estatisticamente significante. Esses resultados fornecem dados importantes sobre o equilíbrio
desses idosos, pois mesmo com a postura bipodal com olhos abertos, na qual o idoso utiliza-
se da visão para a manutenção do equilíbrio, e é muito mais estável do que a monopodálica,
que tem uma base de sustentação muito mais restrita e instável, observa-se uma piora do
equilíbrio com aumento acentuado das oscilações, principalmente ântero-posterior como
mostra o Gráfico 1 (Schmidt et al.,2003., Bankoff et al.,2004).
Esses resultados demonstram que o GR, teve piora do equilíbrio apresentou piora no
equilíbrio submetido apenas a atividades convencionais como ginástica e o alongamento
para membros superiores e inferiores . Assim como em nosso estudo, atividades de educação
somática em idosos tem se mostrado eficaz para aprimorar o sistema sensório-motor dos
idosos. Ullmann e colaboradores (2010) aplicaram atividades de educação somática para
verificarem os efeitos no equilíbrio e mobilidade de idosos, realizando as atividades 3 vezes
86
por semana por 5 semanas e concluíram que houve melhorias na confiança do equilíbrio
(p=0.054) e na mobilidade ao executar simultaneamente uma tarefa cognitiva (p=0.067).
7. CONCLUSÃO
Apesar dos participantes da pesquisa serem idosos e apresentarem um progressivo
declínio fisiológico, foi possível estabilizar alguns dos parâmetros do GE através da
intervenção. As atividades de estimulação podal perceptual promoveram modificações
positivas na percepção dos pés, principalmente no lado dominante, mantendo estáveis os
parâmetros de equilíbrio, e reduzindo a incidência de dor e possivelmente reduzindo o risco
quedas.
Evidencia-se que nos idosos sem intervenção podal perceptual, ou seja GR, houve
uma piora progressiva e acentuada no equilíbrio estático ântero-posterior e látero-lateral. Em
relação à percepção do tamanho dos pés dos idosos do GR, o percentual de participantes que
tem a percepção dos pés inadequada aumentou.. Também foi observado que houve incidência
de quedas em um curto intervalo de tempo (12 semanas), mesmo com resultados melhores e
significativos no Teste de Equilíbrio de Berg e os idosos permaneceram com dor nos pés.
É notório que o perfil sociodemográfico e de saúde do GE apresentou-se superior ao do
GR, pois em nosso estudo a amostra foi por conveniência, pois selecionamos os idosos mais
acessíveis, acreditando que a seleção por conveniência não iria introduzir viés em relação ao
GR, mas não foi possível a comparação intergrupos. Portanto, para dar continuidade às
pesquisas seria interessante promover essa linha de pesquisa através de uma amostra aleatória
simples, dando a mesma probabilidade dos participantes serem selecionados, pois são
escassos trabalhos de estimulação podal perceptual em idosos, que enfatizem a aprendizagem
somática, com estímulos proprioceptivos e exteroceptivos simultaneamente.
87
Os dados obtidos nesse estudo são de grande valor para compreender os problemas
podais nessa população de idosos de baixa renda e escolaridade que são atendidos por uma
ONG, e possibilitou verificar diversos efeitos de uma intervenção planejada de estimulação
podal, utilizando materiais simples e de baixo custo. Os dados obtidos servem de base para
futuros estudos em uma população de idosos com maior grau de escolaridade, renda, e nível
de atividade física, investigando também a influência do tipo de calçado do idoso no
equilíbrio.
88
8. REFERÊNCIAS
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do Rio de Janeiro, Brasil.
97
APÊNDICES
Apêndice A – Carta de Autorização da ONG.
98
Apêndice B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), de uma pesquisa.
Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do
estudo, rubrique as folhas e assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é da pesquisadora responsável. Em caso de recusa, você não será
penalizado(a) de forma alguma. Se houver dúvidas ou denúncias você pode procurar o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu, que está localizada na
Rua Taquari, 546 – Mooca, na cidade de São Paulo – SP /CEP 03166-000, Tel.: 2799-1944,
E-mail: [email protected]
Título do Projeto: “AS INTERFACES DA ESTIMULAÇÃO PERCEPTUAL DOS PÉS
NO EQUILÍBRIO DE IDOSOS.”
Pesquisadora responsável: Eliane Florêncio Gama, telefone (11) 98326-5567 ou email
Pesquisadora participante: Aline Ribeiro da Silva Isnardi, telefone (11) 98865-3351 ou
email [email protected]
1. O objetivo geral da pesquisa é avaliar os efeitos de atividades de estimulação perceptual
dos pés, no equilíbrio de idosos.
2. A sua participação nesta pesquisa consistirá em uma avaliação inicial, treinamento e
avaliação final;
3. Para avaliação inicial e final serão aplicados testes para verificar sua capacidade funcional,
para que o treino proposto respeite qualquer limitação. Os testes serão por meio de protocolos
de pesquisa com perguntas, análise física (envolvendo esforço físico) ou psicológico;
99
4. Tendo conhecimento de que ao participar do Treinamento, estarei vivenciando atividades
físicas para idosos que visa proporcionar benefícios para atividades da vida diária. Assim
será levado a possibilidades de desenvolvimento e estímulo à autonomia para a prática de
atividade da vida diária;
5. Você receberá todas as informações necessárias para responder às perguntas e realizar os
testes. Caso não se sinta confortável estará livre para interromper sua participação na
pesquisa no momento em que desejar, não havendo qualquer tipo de penalização por isso;
6. Essa pesquisa apresenta riscos mínimos nos procedimentos adotados, tanto na avaliações e
sessões de treinamento: a) Algum desconforto emocional ao responder os questionários e
constrangimento ao ficar descalço e usar roupas justas ; b) Algum desconforto ou mal estar
físico ao realizar as sessões de treinamento físico podendo sentir, desconforto articular,
cansaço ou fadiga muscular e desequilíbrio, ao realizar a sequência da avaliação pré e pós
intervenção, e dos movimentos da estimulação perceptual do pés. Ressalta-se que todos esses
momentos serão acompanhados por um profissional habilitado a dar assistência e que as
avaliações ou sessões de treino poderão ser interrompidas a qualquer momento em que for
identificado risco, desconforto ou mal estar do participante da pesquisa. Havendo
necessidade, será feito o transporte a um pronto-atendimento ou hospital do convênio médico
do idoso, ou da rede pública. Caso algum dos riscos citados ocorra e for do seu desejo, a
pesquisa será imediatamente cancelada;
7. Os responsáveis pelas atividades levam em consideração os cuidados necessários para
promover o meu desenvolvimento físico, mas há a possibilidade de sentir-se constrangido no
100
momento das avaliações, bem como o risco mínimo de ocorrer algum agravo físico, sempre
presente nas situações que envolvem a prática de atividades físicas.
8. Como benefício é esperado que a estimulação perceptual aprimore a sensibilidade e os
movimentos dos pés, resultando em uma melhor percepção podal, refletindo-se na melhora
do equilíbrio.
9. Concordo em participar de um programa que possui avaliações antes e depois dos três
meses das atividades propostas. Essas avaliações duram cerca de 60 minutos. Serão utilizadas
atividades de estimulação dos pés, que serão realizadas uma vez por semana, durante três
meses.
10. Você terá acesso aos resultados obtidos na pesquisa, se assim o desejar, ao final (03
meses), por meio de um relatório individual com os resultados de cada fase dos testes, o que
possibilita acompanhar seu desenvolvimento.
11. As informações obtidas serão para uso de pesquisa e não de diagnóstico. Esses dados
devem ser discutidos com seu médico;
12. Sua participação nesta pesquisa é voluntária e não receberá qualquer tipo de remuneração;
13. Compreendi que é permitido ter algumas faltas, mas estas deverão ser justificadas. Caso
as faltas sejam excessivas não serei desligado do programa, mas estarei prejudicando a
aprendizagem e o meu desenvolvimento.
14. É garantido o total sigilo dos seus dados pessoais. Quanto aos resultados da pesquisa,
estes poderão ser apresentados em eventos científicos, publicações ou oralmente, mas sempre
garantindo seu anonimato;
101
15. Se durante ou após a realização das atividades da pesquisa surgir qualquer tipo de dúvida
em relação à pesquisa, você estará livre para buscar os devidos esclarecimentos com os
pesquisadores;
Eu, _________________________________________________________________,
portador(a) do RG número __________________________, com _________ anos de idade,
residente na ___________________________________________________, com número de
telefone ________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e
esclarecido para participar como voluntário(a) da pesquisa “AS INTERFACES DA
ESTIMULAÇÃO PERCEPTUAL DOS PÉS NO EQUILÍBRIO DE IDOSOS.”, sob
responsabilidade da orientadora Dra. Eliane Florêncio Gama e da pesquisadora Aline Ribeiro
da Silva Isnardi, aluna do Mestrado em Ciências do Envelhecimento da Universidade São
Judas Tadeu, assinando esse documento em duas vias e rubricando as suas páginas.
Embu das Artes, _______ de ________________________ de 2017.
____________________________________________________________
Assinatura do voluntário
____________________________ ___________________________
Dra. Eliane Florêncio Gama Aline Ribeiro da Silva Isnardi
102
Apêndice C- Questionário Anamnese/Sociodemográfico.
ANAMNESE / PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO
Nome ________________________________________________ Data: ______________
Endereço:______________________________________________________________
Bairro:___________ CEP:____________________ Fone:_____________________
Idade:___________ Tem filhos? Sim ( ) Não ( )
Você mora sozinho ? Sim( ) Não ( ) Com quem? _________________
Sexo: ( ) Feminino ( )Masculino
Estado civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Viúvo ( )Separado
Renda:
( ) < 1 salário mínimo ( ) 1 salário mínimo ( ) 2 a 4 salários mínimos ( ) > 4 salários
mínimos ( ) Não sabe informar
Escolaridade :
( )Analfabeto
( )1 a 4 anos de escolaridade
( )5 a 8 anos de escolaridade
( ) Mais de 9 anos de escolaridade
103
Já sofreu quedas: ( )SIM ( ) NÃO
Como caiu:_________________________________________________________________
Há quanto tempo?__________
Quantas vezes caiu?_________
Comorbidades associadas
( )Doença encéfalo vascular (DEV); ( )Lesão Médula Espinhal (LME); ( ) Hipertensão
arterial; ( )Diabetes tipo 1( ) tipo 2( ).
Índice de Massa corporal (IMC):
Peso____________ Altura_____________
IMC = Peso em kg / (altura em metros * altura em metros)
FAIXA DE IMC PESO
Abaixo de 15 Extremamente abaixo do peso
Entre 15 e 16 Gravemente abaixo do peso
Entre 16 e 18,5 Abaixo o peso ideal
Entre 18,5 e 25 Faixa de peso ideal
Entre 25 e 30 Sobrepeso
Entre 30 e 35 Obesidade grau I
Entre 35 e 40 Obesidade grau II (grave)
Acima de 40 Obesidade grau III (mórbida)
http://www.calculadorafacil.com.br/saude/calcular-imc
104
Apêndice D- Percepção dos pontos de apoio em bipedestação.
Qual parte do pé você sente que está mais apoiado e comprimido em contato com o
chão?
Marcar com um (X)
105
ANEXOS
Anexo I- Questionário Internacional de Atividade Física – Versão Curta
Nome:_______________________________________________________
Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( )
Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física faz parte do seu dia a
dia. Suas respostas nos ajudarão a entender o tempo que você gasta fazendo atividade física
na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de
um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em
casa ou no quintal. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda cada questão
mesmo que considere que não seja ativo. Obrigada pela sua participação !
Para responder as questões lembre que:
- Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e
que fazem respirar MUITO mais forte que o normal.
- Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que
fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal.
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos
10 minutos contínuos de cada vez.
1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos
contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro,
por lazer, por prazer ou como forma de exercício?
106
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no
total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ Minutos: _____
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar,
fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços
domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou
qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do
coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA)
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos
contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ Minutos: _____
3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar
futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em
casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez
aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração.
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ Minutos: _____
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho,
na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado
107
estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo,
sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em
ônibus, trem, metrô ou carro.
4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
_____horas ____minutos
4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de semana?
______horas ____minutos
108
Anexo II- Mini Exame do Estado Mental – MEEM
(Folstein et al., 1975)
PARTICIPANTE____________________________________________________________
IDADE: __________
DATA DE AVALIAÇÃO: _______________
Tempo de aplicação: 5-10 minutos
1. Orientação (1 ponto para cada resposta correta)
Em que dia do mês estamos? _____
Em que dia da semana estamos? _____
Em que mês estamos? _____
Em que ano estamos? _____
Em que estação do ano estamos? _____
Em que país estamos? _____
Em que estado vive? _____
Em que cidade vive? _____
Em que local estamos? _____
Em que andar estamos? _____
2. Retenção (contar 1 ponto para cada palavra corretamente repetida)
“Vou dizer três palavras; queria que as repetisse, mas só depois de eu falar todas, tente
decorá-las na ordem dita”.
Pêra _____ Gato _____ Bola _____
109
3. Atenção e Cálculo (1 ponto para cada resposta correta. Se der uma errada mas depois
continuar a subtrair bem, consideram-se as seguintes como corretas. Parar ao fim de 5
respostas)
“Agora peço-lhe que me diga quantos são 30 menos 3 e depois ao número encontrado volta a
tirar 3 e repete assim até eu lhe diga para parar”.
27___ 24___ 21 ___ 18___15___
4. Evocação (1 ponto para cada resposta correta.)
“Veja se consegue dizer as três palavras que pedi há pouco para decorar”.
Pêra ______ Gato ______Bola ______
5. Linguagem (1 ponto para cada resposta correta)
a. “Como se chama isto?
Mostrar os objetos: Relógio ____ Lápis______
b. “Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA” _______
c. “Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mão direita, dobre-a ao meio e
ponha sobre a mesa”;
dar a folha segurando com as duas mãos.
Pega com a mão direita____ Dobra ao meio ____ Coloca onde deve____
d. “Leia o que está neste cartão e faça o que lá diz”.
110
Mostrar um cartão com a frase bem legível, “FECHE OS OLHOS”; sendo analfabeto lê-se a
frase.
Fechou os olhos____
e. “Escreva uma frase inteira aqui”.
Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os erros gramaticais não prejudicam a pontuação.
____________________________________________________________________
6. Capacidade Construtiva (1 ponto pela cópia correta.)
Deve copiar um desenho. Dois pentágonos parcialmente sobrepostos; cada um deve ficar com
5 lados, dois dos quais intersectados. Não valorizar tremor ou rotação. _________
TOTAL(Máximo 30 pontos):____
111
Anexo III- Avaliação de Problemas nos Pés em Idosos Dor nos pés
O senhor tem ou sofre de dores nos pés?
[ ] Sim (5 pontos) [ ] Não (0 pontos)
Problemas nos pés
Observação: A presença e a gravidade do hálux valgo será determinada com base na escala
de Manchester, desenvolvida por Garrow e colaboradores. O examinador utilizará uma folha
contendo a representação fotográfica de quatro pés com diferentes graus de deformidade no
hálux. Para determinar a gravidade do hálux valgo o sujeito deverá permanecer em pé e será
instruído a dar alguns passos no lugar e em seguida parar numa posição relaxada. O
examinador deverá colocar a folha com a representação fotográfica ao lado do pé dominante,
ou de maior apoio, e selecionar a imagem que mais se assemelha ao grau de hálux valgo do
sujeito.
Instrução:
Por favor, fique em pé e dê alguns passos no lugar, pare e permaneça em pé.
Hálux valgo
[ ] Sem deformidade (0 pontos)
[ ] Deformidade leve (1 ponto)
[ ] Deformidade moderada (2 pontos)
[ ] Deformidade grave (3 pontos)
Artelhos (exceto o hálux)
Há espessamento de pele ou calosidades?
[ ] Não [ ] Sim Quantos?________
(1 ponto para cada espessamento ou calosidade)
Há deformidades articulares?
[ ] Não [ ] Sim Quantas? _______________
112
(1 ponto para cada articulação fixa em flexão, extensão ou com proeminência óssea)
Observação: Deformidades nos artelhos menores (todos os demais exceto o hálux) serão
classificadas de acordo com o número de articulações afetadas. Por exemplo, um artelho em
pinça, em que as articulações interfalangeanas proximal ou distal estão fixas e fletidas, devera
receber dois pontos, enquanto um artelho em martelo, em que apenas a articulação
intefalangeana proximal esta afetada receberá um ponto.
Instruções:
Por favor sente-se e levante o pé para que eu possa olhar a sola do seu pé.
Superfície plantar
Há espessamento de pele ou calosidades?
[ ] Não [ ] Sim Quantas?_______________
(1 ponto para cada espessamento ou calosidade)
113
Anexo IV- Escala de Equilíbrio de Berg
1. Posição sentada para posição em pé Instrução: Por favor, levante-se. Tente não usar
suas mãos para se apoiar.
(4) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
(3) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos
(2) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
(1) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
(0) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio Instrução: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se
apoiar . Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o
número total de pontos o item Nº 3. Continue com o item N°4.
(4) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
(3) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
(2) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
(1) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
(0) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
3) Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou num
banquinho Instrução: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços
cruzados por 2 minutos.
(4) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos
114
(3) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
(2) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
(1) capaz de permanecer sentado por 10 segundos (
0) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4) Posição em pé para posição sentada Instrução: Por favor, sente-se.
(4) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
(3) controla a descida utilizando as mãos
(2) utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
(1) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
(0) necessita de ajuda para sentar-se
5) Transferências Instrução: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente
para a outra para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de
uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa.
(4) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
(3) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
(2) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão
(1) necessita de uma pessoa para ajudar
(0) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
6) Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados Instrução: Por favor, fique em pé e
feche os olhos por 10 segundos.
(4) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
115
(3) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
(2) capaz de permanecer em pé por 3 segundos
(1) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
(0) necessita de ajuda para não cair
7) Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos Instrução: Junte seus pés e fique em
pé sem se apoiar.
(4) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com
segurança
(3) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com
supervisão
(2) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
(1) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos
durante 15 segundos
(0) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15
segundos
8) Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé Instrução: Levante o
braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível.
(4) pode avançar a frente >25 cm com segurança
(3) pode avançar a frente >12,5 cm com segurança
(2) pode avançar a frente >5 cm com segurança
(1) pode avançar a frente, mas necessita de supervisão
(0) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
116
9. Apanhar um objeto do chão a partir da posição em pé
Instruções: pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés
( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança
( ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter o
equilíbrio de maneira independente
( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta
( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10) Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em pé Instrução: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do
seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito.
(4) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
(3) olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
(2) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
(1) necessita de supervisão para virar
(0) necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11) Girar 360 graus Instrução: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa.
Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário.
(4) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
117
(3) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
(2) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
(1) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
(0) necessita de ajuda enquanto gira
12) Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em
pé sem apoio Instrução: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue
até que cada pé tenha tocado o degrau/ banquinho quatro vezes.
(4) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8
movimentos em 20 segundos
(3) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em >20
segundos
(2) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
(1) capaz de completar >2 movimentos com o mínimo de ajuda
(0) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13) Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente Instrução: Coloque um pé
diretamente à frente do outro na mesma linha, se você achar que não irá conseguir,
coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
(4) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e
permanecer por 30 segundos
(3) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado,
independentemente, e permanecer por 30 segundos
(2) capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos
(1) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
118
(0) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14) Permanecer em pé sobre uma perna Instrução: Fique em pé sobre uma perna o
máximo que você puder sem se segurar.
(4) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por >10 segundos
(3) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
(2) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por ≥ 3 segundos
(1) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora
permaneça em pé independentemente
(0) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
Escore Total ______/56
119
Anexo V- Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
120
121
122
123
Anexo VI- Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos