universidade metodista de sÃo paulo faculdade da...

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DA SAÚDE

ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO DE

PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA

CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS

FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF

LUIZ FELIPE ROSSI TASSARA

São Bernardo do Campo

2010

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DA SAÚDE

ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO DE

PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA

CEFALOMÉRTICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS

FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF

LUIZ FELIPE ROSSI TASSARA

Dissertação apresentada à Faculdade da

Saúde, Curso de Odontologia da Universidade

Metodista de São Paulo, como parte dos

requisitos para a obtenção do Título de Mestre

pelo Programa de Pós-Graduação em

Odontologia, área de concentração em

Ortodontia.

Orientadora: Profª. Drª. Claudia Toyama Hino

São Bernardo do Campo 2010

FICHA CATALOGRÁFICA

T183a

Tassara, Luiz Felipe Rossi

Avaliação da reprodutibilidade da marcação de pontos

cefalométricos na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior

digital nos formatos DICOM, JPEG e TIFF / Luiz Felipe Rossi

Tassara. 2010.

120 f.

Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde

da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do

Campo, 2010.

Orientação : Claudia Toyama Hino

1. Cefalometria 2. Radiografia digital 3. Radiografia

dentária

4. Ortodontia I. Título.

D. Black

D4

Dedico este trabalho aos meus pais, Rita e Adilson, pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente a todas as dificuldades da vida e me oferecerem o melhor que puderam. É impossível expressar nas palavras o amor e orgulho que sinto por ser seu filho. Meu eterno muito obrigado!

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao meu querido e admirável irmão Ramon, meu muito obrigado pela ajuda e compreensão nos momentos de dificuldade. A Franciele, por seu amor, companherismo. Sua disposição, atenção e ensinamentos suavizaram muito todo o caminho. Seu amor foi a maior conquista da minha vida! Te amo! Ao meu mentor Antônio Albuquerque de Brito pela enorme amizade e carinho e por me ensinar muito além dos limites do exercício da profissão. Seu exemplo é meu norte! Aos Prof. Belini Freire Maia e Peter Reher, coodenadores do curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Puc-MG, por transmitirem os conhecimentos e me estimularem ao constante aprendizado e aperfeicoamento da Cirurgia Bucomaxilofacial e em especial , da Cirurgia Ortognática. Ao Prof Carlos Bettoni pelo incentivo e apoio transmitidos.

A minha orientadora Profa. Dra.Cláudia Toyama Hino agradeço a amizade, a confiança e a sua orientação atenta. Sua competência, conduta ética excelência profissional e moral me servem de espelho para minha futura trajetória como mestre. Meu eterno agradecimento!

Ao ex professor da UMESP e meu ex orientador Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya pelo exemplo de humildade e de enorme conhecimento moral e intelectual. Obrigado pela honra em poder dar continuidade a sua linha de pesquisa. Jámais vou esquecer das nossas ótimas conversas e do seu maior ensinamento de estar Mestre e não apenas ser Mestre. Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, por sua incansável dedicação na gestão deste curso e pela constante atenção e preoucupação com todos os mestrandos. A Profa.Dra.Fernanda Angeliere pelos conhecimentos transmitidos, pelo carinho, amizade e auxílio durante todo o curso. Seus ensinamentos e sua amizade ficarão guardados para sempre.

AGRADECIMENTOS

Aos colegas de mestrado: Franciele, Ivan, Junior, Renata, Marcos e Sissiane pela convivência e experiência compartilhados.

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia: Ana Regina Paschoalin, Célia

Maria dos Santos, Edílson Donizeti Gomes, Marilene Domingos da Silva e Ana Paula Russo pelo carinho e gentileza que sempre me atenderam.

Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores doutores Marco

Antônio Scanavini, Fernanda Angeliere, Cláudia Toyama Hino, Fernando César Torres, Luiz Renato Paranhos, Renata Castro, André Luis Ribeiro de Miranda; e aos ex professores da UMESP Danilo Furquim Siqueira, Lylian Kazumi Kanashiro, Silvana Bommarito e Eduardo Kazuo Sannomiya, pela enorme contribuição a minha formação.

Aos colegas Héna Maria Duarte, Daniel Martinez Saez e Rogério Ruscitto

pela enorme colaboração e prontidão na realização deste trabalho.

Aos funcionários da empresa NDT-Fuji e Radiomemory pela atenção, contribuição e suporte para a realização dessa pesquisa.

RESUMO

TASSARA, LUIZ FELIPE ROSSI. AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA

MARCAÇÃO DE PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA

CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS FORMATOS DICOM,

JPEG E TIFF. 2010. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde,

Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, São Bernardo do

Campo, 2010.

RESUMO

A telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital está substituindo a

telerradiografia convencional, porém permanece a dúvida se os erros de

reprodutibilidade encontrados nas telerradiografias cefalométricas póstero-

anteriores, também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato de arquivo da

imagem poderia influenciar na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos. O

objetivo deste estudo foi avaliar a reprodutibilidade da marcação de alguns pontos

cefalométricas da análise cefalométrica de RICKETTS, em telerradiografias

cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos formatos DICOM, TIFF e JPEG. A

amostra consistiu de 150 imagens digitais de telerradiografias cefalométricas

póstero-anteriores, obtidas a partir de 30 indivíduos, no formato DICOM; que foram

convertidas para os formatos TIFF e JPEG nos fatores de qualidade 100, 80 e 60.

Após o cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas marcaram os

pontos cefalométricos utilizando o sistema de coordenadas cartesianas, eixos x e y,

no Programa Radiocef (Radio Memory®). Para a análise estatística foram utilizados

a Correlação Intraclasse, Fórmula de Dalhberg, Análise de Variância (ANOVA) e

Análise de Comparações Múltiplas de Bonferroni. Os resultados demonstraram que

houve reprodutibilidade da marcação de pontos intraexaminador com exceção dos

pontos AG, CN e ZA, no eixo x, os pontos 6B, ZR, B6 e 6A, no eixo y, e os pontos

NC e ZL, para os eixos x e y; constataram também que houve reprodutibilidade

interexaminadores, exceto para os pontos ZA, JR, AZ, CN, ENA, NC e JL, no eixo y.

Os erros de identificação dos pontos interexaminadores foram maiores que os erros

viii

intraexaminadores, exceto os pontos ZL, ZA e CN. Comparando os formatos

DICOM, JPEG (100, 80 e 60) e TIFF verificou-se que houve diferença

estatisticamente significante na reprodutibilidade em aproximadamente metade dos

pontos cefalométricos avaliados, para os três examinadores. No entanto,

considerando que erros de identificação de até 1 mm como clinicamente aceitáveis,

os pontos em que houveram diferença estatisticamente significante diminuíram para

menos de um quarto dos pontos medidos. Concluiu-se que os formatos de arquivo

DICOM, TIFF e JPEG nos Fatores de Qualidade 100, 80 e 60 afetaram a

reprodutibilidade tanto intra quanto interexaminador na marcação de alguns pontos

cefalométricos, ou seja, houve dificuldade na identificação dos pontos cefalométricos

na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital, independente do formato do

arquivo utilizado.

Palavras-chave: Cefalometria, Radiografia digital, Radiografia dentária

ix

ABSTRACT

TASSARA, LUIZ FELIPE ROSSI. EVALUATION OF THE REPRODUCIBILITY OF

IDENTIFICATION LANDMARKS ON DIGITAL POSTEROANTERIOR

CEPHALOMETRIC RADIOGRAPHIC IN FORMATS DICOM, JPEG AND TIFF.

2010. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde, Pós-Graduação

em Odontologia, área de concentração Ortodontia, São Bernardo do Campo, 2010.

ABSTRACT

The digital posteroanterior radiographic is replacing the conventional, but it is

unclear whether the errors of reproducibility found in the frontal cephalograms, also

occur in digital radiographs and the file format of the image could influence the

reproducibility of landmarks. The aim of this study was to evaluate the reproducibility

of the identification landmarks in cephalometric radiographs in digital posteroanterior

radiographic, in DICOM, TIFF and JPEG. The sample consisted of 150 digital images

of posteroanterior cephalograms obtained from 30 patients, in DICOM format, which

were converted to TIFF and JPEG quality factors in 100, 80 and 60. After the blinding

and randomization of the sample three orthodontists identified the landmarks using

the Cartesian coordinate system, x and y axes, the program Radiocef. For statistical

analysis we used the intraclass correlation, Dalhberg Formula's, analysis of variance

(ANOVA) and analysis of multiple comparisons the Bonferroni. Results showed that

there was reproducibility of the intra-investigator scoring points with the exception of

AG, CN and ZA, the x-axis, the points 6B, ZR, B6 and 6A, the y-axis, and points

falling and ZL for the x and y axes, they found that there was inter-reproducibility,

except for points ZA, JR, AZ, CN, ENA, CN and JL, the y-axis The inter-points error

of identification were higher than the intra-investigator errors, except the points ZL,

ZA and CN. Comparing the DICOM, JPEG (100, 80 and 60) and TIFF found to be

xi

statistically significant difference in reproducibility in approximately half of landmarks

evaluated for the three examinadores. However, considering that misidentification of

up to 1mm clinically acceptable, the points where there were no statistically

significant difference decreased to less than a quarter of the measured points. It was

concluded that the DICOM file formats, TIFF and JPEG Quality Factors in 100, 80

and 60 affect the reproducibility of intra-and interexaminer the labeling of some

landmarks, there was difficulty in identifying landmarks in digital chest standard front,

regardless of file format used.

Keywords: Cephalometry, Digital Radiography, dental radiography

xii

LISTA DE FIGURAS

xiii

FIGURA 4.1– Posicionamento do paciente para obtenção da

telerradiografia em norma frontal……………………………..…………………..

FIGURA 4.2– Distância do ponto focal ao eixo das olivas de 1,52m para a

obtenção da telerradiografia em norma frontal………………………………...

FIGURA 4.3 –Leitura da imagem latente na placa de Fósforo foto ativada

pelo sistema computadorizado FCR XG1 da Fuji Medical……………………

FIGURA 4.4 – Padrão escolhido no programa ImageConverterPlus para

converter as imagens DICOM em JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80

e 60…………………………………………………………………………………..

FIGURA 4.5 –Padrão escolhido no programaImageConverterPlus para

converter as imagens DICOM em TIFF……………………………..................

FIGURA 4.6-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo

DICOM……………………………………………………………………………….

FIGURA 4.7-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo

JPEG, fator de qualidade 100………………………………………………..……

FIGURA4.8-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo

JPEG, fator de qualidade 80…………………………………………….………..

FIGURA4.9- Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo

JPEG, fator de qualidade 60………………………………………..……………..

FIGURA 4.10.Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo

TIFF………………………………………………………………………………….

FIGURA 4.11- Marcação dos 18 pontos cefalométricos na tela do Programa

Radiocef Studio 2…………………………………………………………………..

37

38

39

40

40

41

42

42

43

43

45

xiv

Figura 4.12- A localização dos pontos cefalométricos foi feita por meio de

coordenadas cartesianas x (eixo horizontal) e y (eixo vertical)……………….

Figura 4.13- Pontos cefalométricos………………………………………………

46

47

LISTA DE TABELAS

xv

Tabela 5.1 Resultado das concordâncias intraexaminador,do examinador 1

para o formato DICOM……………………………………………………………

Tabela 5.2 Resultado da concordância do intraexaminador, do examinador

2 para a formato DICOM…………………………………………………………

Tabela 5.3 Resultado da concordância intraexaminador,do examinador 3

para o formato DICOM……………………………………………………………

Tabela 5.4 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1

para a formato JPEG60…………………………………………………………...


para o formato JPEG60…………………………………………………………...

Tabela 5.6. Resultado das concordâncias intraexaminador, do examinador

3 para o formato JPEG60…………………………………………………………

Tabela 5.7. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1





para o formato JPEG80…………………………………………………………







50

51

52

53

54

55

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57

58

59

60

61

xvi


para o formato TIFF………………………………………………………………

Tabela 5.14. Resultado da concordânciaintraexaminador, do examinador 2




Tabela 5.16. Resultado das concordâncias interexaminadores para o

formato DICOM……………………………………………………………………


formato JPEG60……………………………………………………………………


formato JPEG80……………………………………………………………………


formato JPEG100………………………………………………………………….


formato TIFF………………………………………………………………………..

Tabela 5.21.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos

nos diferentes formatos e valores de ANOVA, do examinador

1………………………………………………………………………………………


nos diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador

2………………………………………………………………………………………


nos diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador

3…………………………………………………………………………………….....

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72

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR-NEMA – Colégio Americano de Radiologia e Associação Nacional Americana dos Fabricantes Elétricos. Algorítmo – Linguagem estruturada que descreve a funcionalidade de uma determinada aplicação. ANOVA– Análise de variância Bit (binarydigit) – A menor medida de informação de um sistema de computação. Byte (binaryterm) – Unidade de medida equivalente a um grupo de oito bits. Bitmaps – Mapa de bits, matriz de coordenadas que indicam a posição do pixel na imagem. CCD (Charge CoupleDevice) – Sensor de carga acoplado. CD (CompactDisc) – Disco em que a gravação e leitura são feitos com recursos ópticos (os dados, sons e imagens são transformados em bits e bytes). CPU – Unidade de processamento central do computador. DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine.(Comunicação de Imagens digitais em medicina). DVD (Digital VideoDisc) – Disco de vídeo digital que possuem maior capacidade de armazenamento do que os CDs. Dpi (dots per inch) – Pixels por polegada. GB (Gigabytes) – Unidade de armazenamento que equivale a 1.073.741.824 bytes. JPEG (JointPhotographicExpertsGroup) – Formato de arquivo que pode ser aberto na maioria dos programas, comumente usado para comprimir imagens. LZW (Lempel-Ziv-Welch) – É um algoritmo de compressão de dados e geralmente é utilizado em imagens que necessitam preservar a definição original.

xvii

MB (Megabytes) – Unidade de armazenamento de dados equivalente a 1.048.576 bytes. PACS (Picture Archivingand Communication System) – Sistema de comunicação e arquivamento de imagens que trata da digitalização, compartilhamento e arquivamento de imagens médicas em redes de computadores e da internet. Pixel – Aglutinação de elementos de imagem – É o menor elemento da imagem em um dispositivo de exibição e ao qual é possível atribuir uma cor. Padrão ISSO (International Standards Organization) – Organização Internacional para a definição de normas. PC (PersonalComputer) – Computador pessoal. PSP (PhotostimulableStoragePhosphorPlate) – Placa de fósforo foto ativada. Q – Fator de Qualidade TIFF (TaggedImage File Format) – Formato para armazenamento de imagens em alta resolução. TB (Terabytes) – Unidade de capacidade de armazenamento de dados equivalente a 1.099.511.627.776 bytes. Wavelet – Algoritmo de compressão de dados.

xviii

1 INTRODUÇÃO

2

1. INTRODUÇÃO

O cefalostato possibilitou a padronização da técnica radiográfica, o que

permitiu um relevante desenvolvimento científico nos estudos sobre crescimento,

diagnóstico e planificação de tratamentos ortodônticos, a partir das telerradiografias

em norma frontal e lateral (SATO; VIGORITO43, 1982).

A telerradiografia cefalométrica póstero-anterior é utilizada como meio auxiliar

na avaliação do crescimento e desenvolvimento transversal da face, inclinação do

plano oclusal, desvios da linha mediana, diagnóstico das mordidas cruzadas

posteriores e assimetrias faciais (MULICK, 196531; RICKETTS, 198137; SATO;

VIGORITO43, 1982). Porém, na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior há

maior dificuldade na identificação dos pontos cefalométricos devido ao maior número

de sobreposições de imagem quando comparadas à telerradiografia em norma

lateral (GIL; MEDICI FILHO19, 1997; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3,

1999). Além disso, fatores associados à aplicação correta da técnica radiográfica, a

qualidade do filme e da imagem radiográfica, parecem influenciar na identificação

dos mesmos25.

Com o surgimento da radiografia digital obtida por meio do sistema de placa

de fósforo foto ativada surgiu a imagem em formato DICOM (―Digital Image

Communication Medicine‖), que significa imagem digital para comunicação em

Medicina. (NEMA33, 1985). O formato de arquivo DICOM caracteriza-se pela alta

resolução das imagens e conseqüentemente, necessita de um espaço grande na

memória do computador para seu armazenamento, por isso muitas vezes, torna-se

necessária a sua compressão.

3

A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e

pode ser feito de dois modos: Reversível e Irreversível. O formato TIFF (Tagged

Image File Format) apresenta redução no tamanho do arquivo de imagem, sem

acarretar em perda de informação. Já no formato JPEG (Joint Photographic Expets

Group Format) há eliminação permanente de alguns dados do arquivo de imagem,

removendo informações consideradas redundantes. (GRAHAM; PERRIS;

SCARSBROOK20, 2005).

Estes três formatos de arquivo, DICOM, JPEG e TIFF, representam os

formatos mais utilizados para o arquivamento das imagens, sendo os formatos

JPEG e TIFF, compatíveis com a maioria dos sistemas operacionais, sendo os

programas de imagens mais conhecidos.

Como as imagens digitais das telerradiografias cefalométricas póstero-

anteriores estão substituindo as telerradiografias convencionais, permanece a

dúvida se os erros de reprodutibilidade de pontos cefalométricos, encontrados nas

telerradiografias em norma frontal (MAJOR et al.25, 1994; EL-MANGOURY;

SHAHEEN; MOSTAFA11, 1987; RICHARDSON36, 1967; ATHANASIOU; MIETHKE;

VAN DER MEIJ3, 1999; LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, 2008), também

ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato de arquivo da imagem, DICOM,

JPEG e TIFF, que apresentam diferença na resolução da imagem poderiam

influenciar na identificação e por conseguinte, na reprodutibilidade dos pontos

cefalométricos.

Este estudo se propôs a avaliar a reprodutibilidade da marcação dos pontos

cefalométricas em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos

formatos DICOM, TIFF e JPEG.

2 REVISÃO DE

LITERATURA

5

2 REVISÃO DA LITERATURA

Com o objetivo de facilitar a compreensão desta pesquisa dividiu-se a revisão de

literatura em tópicos:

2.1 Telerradiografia em norma frontal

2.2 A imagem radiográfica digital

2.3 Formato DICOM

2.4 Compressão de Imagens Digitais

2.4.1 Formato JPEG

2.4.2 Formato TIFF

2.5 Reprodutibilidade das Marcações dos Pontos Cefalométricos

2.1. Telerradiografia frontal

Com o advento do cefalostato, descrito por BROADBENT5, em 1931, houve a

possibilidade da padronização da obtenção da radiografia e, conseqüentemente, a

indicação do uso das telerradiografias em norma lateral e frontal para o estudo do

crescimento e desenvolvimento craniofacial.

YEN51, em 1960, realizou um estudo que mostrou os detalhes para a

identificação dos pontos anatômicos em telerradiografias em norma frontal em

crânios secos Os pontos anatômicos Bigonial, Bimastoide, Bimaxilar, Bizigomático,

Bicondilar e Nasal foram descritos para serem utilizados nos estudos de crescimento

e desenvolvimento craniofacial.

6

MULICK31, em 1965, após estudos sobre a telerradiografia frontal,comparou

os efeitos da idade, sexo e regiões crâniofaciais na assimetria e concluiu sobre a

importância do uso clínico das telerradiografias frontais para determinar desvios da

linha média, inclinação do plano oclusal, assimetria facial, desvio funcional de

mandíbula, os tipos morfológicos e as deformidades congênitas.

RICKETTS37, em 1981, mostrou as perspectivas da aplicação clínica das

cefalometrias em norma lateral e em norma frontal. Evidenciou a importância da

telerradiografia em norma frontal para a avaliação transversal da face e demonstrou

as grandezas cefalométricas para essa análise(simetria postural, largura nasal,

altura nasal, largura maxilar, largura mandibular, largura da face), bem como, seus

valores normais e o incremento anual dessas grandezas.

SATO; VIGORITO43, em 1982, avaliaram algumas grandezas cefalométricas

em norma frontal para a determinação dos padrões de normalidade, em

adolescentes brasileiros leucodermas, com boa oclusão. Foi analisada uma amostra

de 40 adolescentes do sexo masculino e feminino, entre 12 e 17 anos, com média

de idade de 14 anos. Os autores encontraram diferenças estatisticamente

significantes entre os sexos para as seguintes grandezas: altura nasal, largura

maxilar, largura mandibular e largura da face. Segundo os autores este tipo de

radiografia apresenta-se como um método eficiente para o correto diagnóstico das

mordidas cruzadas posteriores e para a visualização e a diferenciação dos efeitos

ortopédicos e ortodônticos decorrentes da expansão maxilar.

GURGEL et al.21, em 2005, avaliaram a confiabilidade na identificação de

marcadores observados em radiografias PA. A amostra consistiu em 3 crânios

humanos secos, nos quais foram instalados aparelhos expansores tipo Hyrax, que

sofreram adaptação de marcadores nos acessórios ortodônticos. A comparação

estatística dos 27 cefalogramas confeccionados revelou para as medidas angulares

valores dos erros com pequenas variações, entretanto os menores erros foram

encontrados para as medidas lineares entre os marcadores. Deste modo, concluiu-

se que a pouca variabilidade na identificação dos marcadores demonstrou sua

confiabilidade para o uso em estudo com telerradiografias PA. Os erros para as

medidas angulares atribuem-se às dificuldades na determinação de estruturas

7

anatômicas. Os autores concluíram que os marcadores avaliados neste estudo

parecem prestar-se como estruturas confiáveis em telerradiografia PA utilizadas em

pesquisas longitudinais.

2.2. A imagem radiográfica digital

FORSYTH; SHAW; RICHMOND17, em 1996, realizaram uma revisão de

literatura sobre as vantagens e limitações da imagem digital. Os autores relatam que

a imagem digital é uma matriz de pontos, denominados pixels, que, dispostos em

linhas e colunas, formam um mosaico, exibindo uma imagem. O pixel é a menor

unidade, armazenável e transmissível de informação da imagem. Cada pixel tem um

valor digital que é representado por um número binário. Este é composto por uma

seqüência de zeros e uns. Cada zero ou um é chamado bit. Em uma imagem com 6

bits (64 níveis de cinza, 26=64)cada pixel terá 64 valores possíveis partindo do 0,

que representa uma região preta na imagem, ao 63 que representa uma região

branca. E que a qualidade da imagem depende do número de pixels e do número de

tons de cinza que dão origem à imagem. Comentaram que as imagens digitais

podem ser armazenadas em um disquete ou CD, e que as dificuldades de

armazenamento aumentam em concordância com o número de pixels. Mas que as

técnicas de compressão de dados ajudam no armazenamento e transmissão das

imagens digitais. Comentaram que é possível comprimir dados,sem perda

significante de informação, em proporções de compressão de 3:1. Contudo a

proporção de compressão de 20:1 pode ter utilidade clínica. Além disso, grande

resolução espacial e aumento no número de tons de cinza indicam uma melhora na

qualidade da imagem. Segundo os autores as imagens digitais podem ser realçadas

manipulando os valores dos tons de cinza dos pixels, melhorando a qualidade de

diagnóstico.

SEWELL; PEREIRA; VAROLI44, em 1997, realizaram uma revisão de

literatura descrevendo os princípios de produção da imagem digitalizada. Os autores

8

relataram que a imagem digital na Odontologia pode ser obtida pelo método indireto

e direto. No sistema indireto, uma radiografia convencional é registrada por uma

câmara de vídeo ou de um scanner convertida em forma digital no computador

utilizando um programa de digitalização. Já no sistema direto, as imagens são

produzidas rapidamente e vistas quase que instantaneamente, pois um sensor

converte diretamente a energia dos raios X em sinais eletrônicos (256 tonalidades

de cinza) por meio de fibra óptica. A informação da imagem durante a digitalização é

decomposta em dígitos binários, colocados em fileiras e colunas, chamadas matriz.

Cada ponto nesta matriz determina um pixel, que é a menor unidade de informação

da imagem. Quanto menor for o tamanho do pixel, maior será a resolução e mais

detalhes serão mostrados. Como a interpretação de radiografias digitais usualmente

é feita num monitor, a resolução deve ser pelo menos igual à da matriz da imagem

digital. Relataram também que durante a digitalização da imagem radiográfica, cada

pixel assume um valor digital correspondente a um tom de cinza. O número de tons

de cinza na radiografia digital é dado pelo número de dígitos binários (bits) usados

para definir um pixel. Isto é denominado resolução bit depth e determina o contraste

da imagem.

NASLUND et al.32, em 1998, avaliaram os efeitos de 50% e 75% da dose de

radiação na localização de pontos cefalométricos utilizando telerradiografias em

norma lateral, obtidas com o sistema de placa de fósforo. Foram selecionados

aleatoriamente 10 pacientes, e foram obtidas três radiografias de cada paciente.

Sete observadores (três especialistas e dois mestres em ortodontia) identificaram e

marcaram 14 pontos cefalométricos nas telerradiografias laterais utilizando um

sistema de coordenadas X e Y. Os autores concluíram que não houve influência da

redução da dose de radiação na localização dos pontos cefalométricos e,

conseqüentemente, na qualidade das radiografias digitais.

SARMENTO; PRETTO; DA COSTA42,em 1999, realizaram uma revisão da

literatura esclarecendo aspectos importantes sobre o processo de formação e

interpretação das imagens digitalizadas. Os autores citaram que existem três

sistemas digitais para obtenção de imagens radiográficas intrabucais: a radiografia

9

digital direta (Direct Digital Radiography - DDR), o sistema radiográfico

computadorizado (Computed Radiography - CR) e a radiografia digital indireta. Os

dois primeiros substituem o filme radiográfico normal por um receptor conectado ao

computador e uma placa óptica contendo fósforo que armazena a imagem. Os

sistemas DDR são caracterizados pela utilização de um dispositivo acoplado de

carga (Charged Coupled Device - CCD). Neste sistema após a exposição aos raios

X, existe uma conversão das intensidades eletrostáticas distribuídas sobre o sensor,

nos pixels equivalentes, e a imagem é formada na tela do computador. Esse sistema

permite rápida repetição de uma técnica radiográfica incorreta. Mas não é muito

prático utilizar cabos conectores entre o sensor e o computador. Já o sistema CR

apresenta praticamente a mesma área e espessura de um filme radiográfico

intrabucal, não existindo fio conector ao aparelho, tornando seu manuseio e

utilização mais simples. Porém, neste sistema, a placa óptica com a imagem

incorreta deverá ser trazida novamente até o paciente e reposicionada para nova

exposição aos raios X, demandando mais tempo. No sistema CR, após a exposição

radiográfica, as placas ópticas são colocadas em uma unidade de processamento,

onde uma fonte de laser estimula os cristais de fósforo a liberarem em forma de luz

visível a energia captada durante a exposição aos raios X. Essa luminosidade é

transferida para um fotomultiplicador que elabora um sinal análogo, que então é

interpretado pelo computador como números, para então formar a imagem no

computador. Desde a exposição da placa à sua exibição na tela do computador,

todo o processo leva de um a dois minutos. Já no terceiro sistema, a imagem de

uma radiografia convencional é capturada por uma câmera de vídeo, ou por um

scanner com leitor de transparência. Os autores comentaram também que a maioria

dos computadores apresentam oito bits para cada byte de memória. Isto quer dizer

que cada pixel exibido na tela do computador pode mostrar um de duzentos e

cinqüenta e seis possíveis tons de cinza (do valor zero – preto absoluto – ao valor

255 – branco absoluto).

A radiografia digital apresenta as seguintes vantagens: eliminação do

processamento químico, redução da dose de radiação, possibilidade de transmissão

das imagens a locais distantes, sobre exposição e subexposição são menos

10

freqüentes, permite manipulação da imagem (contraste, densidade, e ampliação),

maior facilidade na realização de medições e análises cefalométricas são mais

facilmente realizadas, possibilidade de envio da imagem a outros profissionais pela

internet permitindo troca de informações com maior rapidez e qualidade (FARMAN;

FARMAN13, 2000).

A qualidade de uma imagem digital depende fortemente da sua resolução.

Um maior número de pixels é necessário para uma melhor definição de detalhes na

imagem digital. O pixel funciona como um minúsculo capacitor que armazena uma

carga elétrica quando exposto à luz ou aos raios X. Os pixels armazenam

informações sobre a intensidade da luz (brilho) e sua localização dentro da imagem

(coordenadas X e Y) (MANSINI et al.26, 2000).

OLIVEIRA et al.34, em 2000, mostraram os aspectos mais relevantes na

seleção de um sistema radiográfico digital. Segundo os autores, no sistema PSP as

placas de fósforo assemelham–se em tamanho e espessura aos filmes

convencionais. Já no sistema CCD, o tamanho dos sensores varia, sendo menores

que o filme padrão ou, até mesmo, menores que o filme infantil. São também mais

rígidos e de maior volume externo que as placas de fósforo, o que leva o paciente a

relatar um certo desconforto quando da sua introdução na cavidade bucal.

Ocasionando uma maior tendência no aumento do número de repetições das

aquisições radiográficas, se comparado ao filme periapical. No sistema PSP

dificilmente uma imagem se apresentará como sub ou super exposta, ou seja, muito

clara ou escura, em comparação com o sistema CCD. Relatam também que a dose

de raios-X necessária para os filmes digitais é 50% menor que a utilizada para os

filmes convencionais e que há uma divergência na literatura em qual sistema

apresenta melhor qualidade de imagem.

HILDEBOLT; COUTURE; WHITING22 , em 2000, descreveram extensamente o

sistema digital de Placa de Fósforo Foto Ativada e salientaram que as placas de

fósforo, após processamento, podem ser reutilizadas. É necessário serem expostas

à luz intensa, que apagará toda energia remanescente. Por outro lado, a imagem

11

latente pode também permanecer na placa de fósforo, sem ser digitalizada, por

minutos ou horas, dependendo dos cuidados no armazenamento, não devendo ser

expostas a luz intensa ou calor, a fim de evitar que a energia contida seja liberada

antes da leitura da placa. Enfatizaram que aproximadamente 25% a 50% do sinal

armazenado são perdidos após a primeira hora de exposição aos raios X devido à

queda exponencial da fluorescência na imagem latente.

Segundo CZIRAK9, em 2001, a obtenção de imagens de radiografias digitais

pode ser feita de duas formas: indiretamente (escaneando radiografias

convencionais ou capturando a imagem destas radiografias com câmaras digitais)

ou diretamente (com a utilização de aparelhagem apropriada). A qualidade das

imagens obtidas por meio do método indireto fica limitada, no caso de

escaneamento, à qualidade do filme radiográfico original e a resolução do scanner.

No caso de captura com câmaras digitais, a qualidade fica limitada ao número de

pixels no CCD (dispositivo para detectar a luz que entra por meio das lentes). Esse

sistema pode provocar a distorção, principalmente na região periférica, devido ao

uso de lentes para focar a imagem. A visualização de uma imagem digital em um

monitor depende, além da qualidade em que a imagem foi obtida, da resolução do

monitor, que é dada pelo número de linhas e colunas da tela.Normalmente, os

monitores possuem 800 linhas, mas, quando a qualidade da imagem é

particularmente importante, um monitor de 2.048 linhas é recomendável por

proporcionar uma qualidade comparável à do filme radiográfico. A definição de uma

imagem na tela também pode ser expressa por pontos por polegada (DPI – Dots Per

Inch). Comentou também que poucos pontos na tela, dependendo do tamanho do

monitor, podem proporcionar uma imagem de baixa resolução e até sem formas

definidas.

WENSEL; GOTFREDSEN48, em 2002, realizaram uma revisão de literatura

sobre a radiografia digital. Os autores mostraram que existem dois receptores para

aquisição das imagens digitais diretas (intra e/ou extraorais): o sensor de carga

acoplado (CCD) e a placa de fósforo foto ativada (PSP). No sistema CCD, um

12

sensor conectado a um computador captura a imagem que é visualizada

diretamente no monitor. No sistema PSP, o sensor é uma placa de fósforo que

depois de exposta aos raios X de forma convencional, é digitalizada por um laser e a

informação enviada para um computador. As informações contidas nessas placas

podem ser apagadas pela exposição de uma forte fonte de luz para depois serem

reaproveitadas. Eles relatam que as imagens obtidas pelo sistema CCD apresentam

uma melhor resolução do que as obtidas pelo sistema PSP.

SANNOMIYA et al.41, em 2003, após realizarem uma revisão da literatura,

descreveram alguns princípios da radiografia digital que podem ser aplicados na

ortodontia. Os autores comentaram alguns recursos do programa da radiografia

digital: a) retoque da imagem, alterando o brilho e o contaste; b) inversão da

imagem, passando de negativo para positivo; c) possibilidade de mensurações

lineares e angulares na telerradiografia; d) colorir imagens, determinando diferentes

cores para diferentes densidades de imagem; e) alto e baixo relevo; f) ampliação de

imagem; g) close da região de maior interesse. Comentaram as vantagens: a)

dispensa o uso de filmes radiográficos; b) possibilita o armazenamento das imagens

sem perda da qualidade; c) redução da dose de radiação que pode ser de 60% a

65%; d) possibilidade de compartilhamento a nível hospitalar das imagens digitais

por meio de um sistema de gerenciamento denominado PACS (picture archieve and

communication system). São citados como desvantagens da radiografia digital: a)

alto custo do aparelho; b) necessidade de computadores com certa capacidade de

memória; c) legalidade da radiografia digital; d) necessidade de cabos de CCD.

No sistema digital de placa de fósforo foto ativada a estimulação do

composto de fósforo e cristais de bário pelo aparelho de raios X permite,

posteriormente, o escaneamento por um laser de hélio-neônio que provoca a

liberação da energia armazenada sob a forma de luz fluorescente, sendo que os

sinais óptico-fluorescentes, captados por um foto-detector, são convertidos em sinais

elétricos que podem ser armazenados no computador sob a forma de imagem

digital. (FERREIRA; FERREIRA; MACEDO14, 2004)

13

Segundo os autores PASLER; VISSER35, em 2006, a resolução da imagem

digital está diretamente relacionada ao tamanho do pixel. Quanto menor for o

tamanho do pixel maior a resolução da imagem. Já a resolução espacial refere-se ao

número de pixels em que uma imagem digital está dividida. Essa propriedade se

expressa em pares de linha/coluna, sendo que quanto maior o número de linhas e

colunas melhor a resolução. Os autores relataram também que na odontologia

trabalha-se com 256 tonalidades de cinza. Onde o preto tem valor zero e o branco

tem valor 255. E que para fins de diagnóstico, as imagens com poucos tons de cinza

são inadequadas. Mas que o olho humano só pode perceber cerca de 20

tonalidades de cinza.

MARTINS et al.28, em 2006, avaliaram os efeitos de diferentes condições de

armazenamento e diferentes tempos de espera para a leitura da placa de fósforo. Os

autores realizaram em uma mandíbula seca uma escala de alumínio de 2-16 mm de

espessura que apresentavam degraus de 2mm cada. As imagens digitais foram

obtidas utilizando três placas de fósforo que foram imediatamente escaneadas,

representando um padrão ouro de qualidade. Essas placas foram reutilizadas, e

cada uma foi armazenada em diferentes condições de temperatura e umidade: uma

placa foi armazenada em temperatura ambiente (25oC - 60% de umidade relativa),

outra em ambiente refrigerado (7,4oC– 48% de umidade relativa) e a outra foi

armazenada em ambiente com baixa umidade (25,3oC – 26% de umidade relativa).

Essas placas foram escaneadas depois de 10 mim, 30 mim, 1h, 2h, 3h e 4h. A

análise objetiva foi realizada pela comparação das medidas dos valores dos pixels

das imagens do padrão ouro com os das demais placas. E a análise subjetiva foi

realizada por três ortodontistas.Os resultados não mostraram diferenças

estatisticamente significantes nos valores de pixels da imagem em placas com até

três horas de espera para a leitura. Entretanto, a análise objetiva mostrou perda da

densidade do pixel depois de 4 hs utilizando todas as condições de armazenamento.

Subjetivamente, essa perda de densidade não foi evidente Os autores concluíram

que essa perda de densidade não pode ser detectada clinicamente, mas poderia

comprometer uma pesquisa.

14

Em outro estudo realizado em 2006, AKDENIZ; GRÖNDAHL2 avaliaram a

perda da qualidade da imagem obtida com o sistema de placa de fósforo em

decorrência do tempo compreendido entre a exposição e a leitura da imagem

latente. Utilizaram uma escala de alumínio, com cinco degraus de 2mm cada, a qual

foi exposta em 3 unidades de Placas de Fósforo Armazenadas Digora®. Após a

primeira exposição da escala de alumínio, as três placas foram imediatamente

procedidas à leitura. Após a segunda exposição, as placas foram lidas após meia

hora de espera, após a terceira, uma hora de espera e continuou sucessivamente

com aumento de meia hora até espera de 8h. Isto resultou em um total de 51

exposições. As placas que não foram imediatamente submetidas à leitura foram

armazenadas em seus envelopes e colocadas em uma gaveta escura para prevenir

que alguma energia de luz externa afetasse a imagem latente. Os resultados

mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre as imagens

digitalizadas meia-hora após exposição aos raios X e a imagem obtida

imediatamente após a exposição, no entanto, ocorrendo diferença estatisticamente

significante entre os demais períodos estudados.Em conclusão os autores afirmaram

haver degradação significante de informação da imagem latente após meia hora de

exposição aos raios X.

A imagem digital deve ser arquivada durante muitos anos dependendo da

legislação do país. Em nível institucional a armazenagem das imagens é feita em

disco rígido. Já na clínica privada as imagens podem ser armazenadas em CD,

DVD, Pen Drive ou Zip Drive. Um disquete com 1,44 MB não apresenta espaço

suficiente para armazenar muitas imagens digitais. Em média, quatro imagens

intrabucais digitais necessitam de 1 MB de espaço e uma telerradiografia lateral

necessita de aproximadamente 3 MB. A compressão da imagem digital possibilita a

redução do espaço de armazenamento, reduzindo a necessidade de computadores

rápidos. O arquivo eletrônico é de fácil localização requerendo menor espaço físico

para armazenamento do que a imagem radiográfica convencional. Outra vantagem é

que o arquivo pode ser transmitido via internet ou duplicado (FILDER; LIKAR;

SKALERIC15, 2006).

15

SOARES et al.46, em 2006, por meio de uma revisão de literatura

apresentaram algumas orientações para se fazer á certificação digital de

documentos odontológicos em forma eletrônica. Segundo os autores o governo

brasileiro por meio da Medida Provisória 2200-2, de 24 de agosto de 2001 dá

amparo a ICP-Brasil (Infra-Estrutura de Chaves Públicas brasileiras), com poderes

para formular no Brasil a cadeia de certificação digital. Essa certificação digital

contém as seguintes informações: a chave pública, o nome do emissor, endereço

eletrônico, validade da chave pública, a Autoridade Certificadora que emitiu o

certificado digital, o numero de série do certificado e assinatura digital da Autoridade

Certificadora. Os autores concluem que com a certificação digital pode-se garantir a

autenticidade, a integridade e a confidencialidade, principalmente nas radiografias

odontológicas, pois as mesmas podem ser utilizadas por diferentes profissionais e,

se manipuladas, sua violação será detectada.

O pixel é a menor unidade de informação da imagem digital e representa o

equivalente ao cristal de prata nas radiografias convencionais. No computador as

imagens são descritas como bitmaps (mapas de bits) formados por pixels. A

quantidade de informações em cada pixel depende do número de bits para cada

byte (binary term – unidade de memória do computador). Quando um sistema opera

com 8bits por byte, cada pixel poderá ser representado por uma entre 256

combinações possíveis. No caso de tons de cinza, os valores armazenados variam

em cada pixel numa escala de 0 a 255. O 0 representa o preto absoluto (radiolucidez

máxima) e o 255 representa o branco absoluto (radiopacidade máxima). Apesar de

alguns sistemas possuírem até 65536 tons, o ser humano só consegue perceber até

32 tons de cinza (SINGHAL; STRASSLER45, 2007).

DUARTE10, em 2008, mostrou algumas vantagens da utilização da

radiografia digital: 1) Ausência do filme radiográfico; 2) Diminuição da poluição

ambiental devido a ausência do processamento químico (que jogava os líquidos de

processamento direto na rede de esgoto); 3) Diminuição do tempo clínico de

execução da radiografia devido a rápida visualização da imagem digital que ocorre

em segundos, diferentemente da convencional que ocorre apos alguns minutos;

16

4) Ausência de degradação das imagens digitais, devido ao fato delas poderem ser

armazenadas em CDs ou Pen Drives; 5) Possibilidade de manipulação das imagens

por meio de ferramentas de visualização que permitem melhoria de sua qualidade.

SANNOMIYA40, em 2009, mostrou que ao se utilizar o sistema radiográfico

digital é possível a utilização de dois tipos de sensores (CCD e placa de fósforo), os

quais apresentam vantagens e desvantagens: a) o sensor CCD apresenta uma

menor área do que da placa de fósforo, nas radiografias intrabucais; b) o sistema de

placa de Fósforo apresenta custo mais elevado do que o sistema CCD; c) o sistema

CCD apresenta-se com um cabo que conecta o sensor ao computador, e que

algumas vezes dificulta o exame radiográfico; d) necessidade de computadores com

grande capacidade de armazenamento; e) conhecimento de informática para a

manipulação das imagens digitais.

ABRAHÃO et al.1, em 2009, avaliaram por meio do traçado cefalométrico e

medidas cefalométricas, a dificuldade na localização das estruturas e dos pontos,

tanto na radiografia convencional quanto na digital. A amostra consistiu de 30

telerradiografias em norma lateral, sendo 15 convencionais e 15 digitais. As

radiografias foram obtidas de 15 indivíduos adultos, sendo que de cada paciente

obteve-se uma radiografia convencional e uma digital. O resultado mostrou que não

houve diferença estatisticamente significativa quando comparados os dois métodos

de estudo. A conclusão dos autores foi que, independentemente do método

aplicado, o profissional que realiza o traçado tanto na radiografia digital quanto na

convencional, deve estar treinado para a execução do mesmo.

2.3. Formato DICOM

Para o manuseio das imagens digitais é necessário definir o formato em que

serão armazenadas as imagens e o programa de computador que permita trabalhar

com o formato escolhido.Na área médica, o Digital Image Communication Medicine

17

(DICOM), desenvolvido pelo American College of Radiology em associação com a

National Eletronic Equipament Manufactures Association (ACR-NEMA), permite a

troca de informações entre vários aparelhos da área médica, como os de tomografia,

ressonância magnética, ultra-som e radiografia, padronizando um protocolo de troca

de informações entre hospitais, clínicas, laboratórios e centro de imagens(NEMA33,

1985).

O arquivo DICOM, por ser digital, permite que dados sobre um paciente

sejam transmitidos para lugares diferentes do mundo via internet, sendo mais barato

e mais rápido do que outros meios de transporte. A interpretação das imagens pelas

entidades medicas é mantida pelo fato delas não perderem definição. Isso favorece

o PACS (Picture Archiving and Communication System) que é um sistema de

arquivamento e comunicação voltado para o diagnóstico por imagem que permite o

pronto acesso, em qualquer setor do hospital ou clínica, de imagens medicas em

formato digital (MARQUES-AZEVEDO et al.27, 2001).

Em uma revisão sobre o padrão DICOM, realizada em 2005, GRAHAM;

PERRISS; SCARSBROOK20, explicaram que cada arquivo DICOM contém

informação relacionada ao paciente, os parâmetros de aquisição da imagem,

referencias, identificação do operador e dimensão da imagem. O formato DICOM foi

desenvolvido para facilitar a troca de dados entre os vários equipamentos de

imagens diagnósticas, como tomografias, ressonâncias Magnéticas, radiografias,

ultrassonografias, entre outros, independente do fabricante. Este tipo de padrão

armazena uma grande quantidade de dados e normalmente precisam ser

visualizados em estações de trabalho específicas, mas podem também ser

transferidos eletronicamente para outros computadores, nos quais tenham sido

instalados programas apropriados de visualização DICOM. Devido á alta resolução

das imagens, os arquivos DICOM tendem a ocupar grande espaço na memória do

computador e, freqüentemente, sofrem compressão antes do armazenamento e

transferência dos dados.

18

2.4 Compressão de Imagens Digitais

Segundo GRAHAM; PERRIS; SCARSBROOK20, em 2005, o formato de

arquivo DICOM necessita de um espaço muito grande para armazenamento,

requerendo assim de uma compressão antes de um arquivamento ou transferência.

A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e pode

ser feito de dois modos: Lossless (Reversível) e Lossy (Irreversível). O formato TIFF

(Tagged Image File Format) é um exemplo de compressão Lossless, que reduz o

tamanho do arquivo de imagem, sem ter perda de informação. Já o formato JPEG

(Joint Photographic Expets Group Format) é um exemplo de compressão Lossy, que

elimina permanentemente alguns dados do arquivo de imagem, removendo

informações consideradas redundantes.

A compactação da imagem é um processo matemático no qual ocorre

uma redução do tamanho original da imagem armazenada em discos rígidos. Os

métodos de compactação existentes são: com maior ou menor perda. Os de menor

perda não descartam nenhuma informação da imagem e após a descompactação

uma cópia exata da mesma é reproduzida. A taxa de compactação máxima de

menor perda é, normalmente, menor do que 3:1 (a imagem é reduzida três vezes em

relação a original). Métodos de maior perda proporcionam níveis mais altos de

compactação por descartarem informações da imagem original. (WESTPHALEN et

al.49, 2004)

2.4.1 O Formato JPEG

O JPEG (Joint Photographic Experts Group) é o formato de compressão

mais utilizado e é chamado usualmente de compressão com perda. A compressão

com perda remove freqüências espaciais e tons de cinza que ocorrem com mais

18

freqüência na imagem. Esse processo pode reduzir o tamanho do arquivo por um

fator de dez ou mais, e resultar em uma perda irreversível de informação. A

compressão JPEG com perda descarta certo percentual de dados, podendo resultar

na perda de contraste e detalhes da imagem. Ao salvar um arquivo JPEG, alguns

programas permitem a escolha da taxa ou fator (nível) de compressão, também

chamado de fator de qualidade. Esse fator varia de acordo com o programa

utilizado. Quanto maior o valor, menor é a taxa de compressão e, com isso, maior a

qualidade, menor a perda de dados da imagem e maior o tamanho final do arquivo.

O arquivo JPEG foi desenvolvido primariamente explorando as limitações do olho

humano, pelo fato de que pequenas mudanças de cor são menos percebidas de que

pequenas mudanças no brilho. (FIDLER; LIKAR; SKALERIC15, 2006)

Segundo MARTINS em 2003, o formato de arquivo JPEG (Joint Photographic

Expert Group) foi desenvolvido por fotógrafos Peritos para distribuir e exibir

fotografias e outros tipos de imagens via web em qualquer sistema operacional. Este

formato pode comprimir drasticamente o tamanho do arquivo até um fator de 100:1

e resultar em uma perda irreversível de informação (dados da imagem).O autor

afirma que a cada vez que o arquivo já compactado é salvo, sempre ocorre perda de

novas informações.

FIDLER; LIKAR; SKALERIC15, em 2006, realizaram uma revisão sistemática

da literatura para avaliar o efeito da compressão da imagem pelo formato JPEG com

perda na acurácia do diagnóstico em radiologia odontológica. Em todos os estudos

incluídos foram extraídas informações em relação ao modo de aquisição da imagem,

conteúdo, compressão, exibição e o método de avaliação da imagem. Os

parâmetros usados para expressar o grau de perda da informação foram proporção

de compressão e/ou nível de compressão. A mais alta proporção de compressão

relatada nos estudos variou de 3,6 a 25,4%. Além disso, diferentes valores de

proporção de compressão foram propostos para o mesmo tipo de diagnóstico. Por

exemplo, para interpretação de lesão de cárie a proporção variou de 6,2 a 11%. Em

conclusão, os autores relataram que a imagem comprimida com perda da qualidade

pode ser usada em radiologia clínica, mas o grau aceitável de perda da informação é

19

difícil de ser avaliado e padronizado, pois depende do conteúdo da imagem e da

falta de padronização dos programas de compressão.

O método de compressão JPEG com perda tenta remover informações que

normalmente não são visíveis aos olhos humanos. A imagem em escala de cinzas,

como a radiografia dentária, ao contrario da imagem colorida, não deve ser

comprimida em grande fator, devido ao olho humano ser mais sensível ás variações

no brilho e no contraste do que na cor. A compressão com perda tem as seguintes

características: a imagem digital original não é igual á comprimida, mas as

mudanças podem ser imperceptíveis a olho nu. (SANNOMIYA40, 2009)

2.4.2. O Formato TIFF

WENZEL, GOTFREDSEN47, em 1996 avaliaram o impacto da compressão

irreversível na acurácia de detecção de imagens digitais obtidas pelo sistema de

placa de fósforo. A amostra consistiu de 116 dentes humanos (pré-molares e

molares) que foram radiografados em grupos, sendo que cada grupo apresentava

três dentes dispostos lado a lado com contatos proximais. As radiografias foram

obtidas pelo sistema de placa de fósforo Digora e a quantidade da dose de

radiação recebida foi de 20% menor que as utilizadas em filmes convencionais. As

imagens foram exportadas em TIFF (tagged image file format) e compactadas no

método irreversível de compressão JPEG3, JPEG5, JPEG7, e JPEG9 resultando em

imagens com proporção aproximada de compressão de 5:1, 12:1, 20:1 e 33:1. As

580 imagens foram misturadas por um computador para aparecerem em ordem

aleatória. E depois foram avaliadas por cinco radiologistas que eram familiarizados

com radiografias digitais. Os radiologistas classificaram as superfícies oclusal e

proximal dos dentes em relação à presença ou ausência de cárie utilizando uma

escala com cinco estágios. Depois avaliaram subjetivamente a qualidade da imagem

utilizando uma escala de onze estágios. Os resultados mostraram que não houve

diferença estatisticamente significante entre a imagem original e nenhuma das

20

compressões para a superfície oclusal. E para a superfície interproximal, a imagem

mais comprimida teve menor acurácia. A análise estatística revelou que as

diferenças entre as imagens originais e os fatores de compressão JPEG5, JPEG7 e

JPEG9 foram altamente significantes, no entanto as diferenças entre as imagens

originais e JPEG3 não foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram

que para o diagnóstico de cárie, taxas de compressão na proporção de12:1(jpeg5)

podem ser indicadas sem que a acurácia e a qualidade da imagem sejam

significativamente afetada.

GEELEN et al.18, em 1998, avaliaram e compararam a reprodutibilidade de

pontos cefalométricos marcados diretamente sobre o filme radiográfico convencional

da telerradiografia lateral e em imagens obtidas pelo sistema digital de placa de

fósforo foto ativada, onde os pontos foram marcados diretamente sobre o monitor do

computador e também sobre uma cópia impressa a laser. A placa de fósforo foi

escaneada e a imagem gerada apresentava-se no formato DICOM, que

posteriormente foi convertida no formato TIFF. A amostra consistiu de 19

cefalogramas para cada modalidade de imagem na qual seis examinadores

calibrados realizaram a marcação de vinte e um pontos cefalométricos utilizando um

sistema de coordenadas cartesianas X e Y. Nos filmes convencionais e nas cópias

impressas a identificação das coordenadas foi obtida com o auxílio de uma mesa

digitalizadora. E nas imagens visualizadas no monitor, as coordenadas foram

identificadas diretamente, por meio de um programa computadorizado. Com o

objetivo de calcular, em milímetros, o desvio de cada observador, a media de cada

ponto cefalométrico foi considerada como referência. Os resultados mostraram que

para 11 dos 21 pontos avaliados houve uma diferença estatisticamente significante

entre as modalidades. Os pontos S, Is, Ii e Id apresentaram uma alta

reprodutibilidade quando marcados diretamente sobre o monitor. O ponto Sp

apresentou alta reprodutibilidade quando marcado sobre a cópia impressa a laser. E

os pontos As, Ms, Mp, Mi, Ba e Po apresentaram alta reprodutibilidade quando

marcados diretamente sobre o filme convencional. Os autores concluíram que não

houve uma tendência de que uma modalidade apresenta mais reprodutibilidade que

outra.

21

O formato TIFF foi desenvolvido pela Aldus e Microsoft, em 1986, na

tentativa de gerar um padrão de imagens geradas por equipamentos digitais.

Permite compressões sem perda de qualidade. Vários são os tipos de compressão

que o formato TIFF permite: LZW, Packbit, Huffman, CCITT, Group III e Group IV. A

compactação dos arquivos TIFF através da compressão LZW possibilita a redução

do tamanho do arquivo sem nenhuma perda de dados, não descartando nenhuma

informação da imagem, o que o torna maior que os arquivos JPEG. É um formato

compatível com a maioria dos sistemas operacionais e com os mais conhecidos

programas para imagens. Assim, clínicas odontológicas podem manter, a baixo

custo, equipamentos de informática para manusear esses arquivos. Arquivos TIFF

são indicados quando se necessita de imagens com alto grau de qualidade. Tem

como característica a capacidade de carregar todas as informações de cor,

resolução e detalhes da imagem. Como principais vantagens estão a sua

compatibilidade com scanners e impressoras. Como desvantagem, deve-se lembrar

do grande tamanho dos arquivos TIFF. (WIGGINS et al50, 2001).

Segundo MARTINS29, em 2003, o formato TIFF (Tagged-Image File Format) é

um formato de imagem suportado por todos os softwares de pintura, edição de

imagens e aplicativos de layout de página. Esse formato é utilizado para trocar

arquivos entre aplicações em diversas plataformas de computador, sendo que todos

os scanners de mesa podem produzir imagens em formato TIFF. O formato TIFF

admite cores RGB, CMYK e escalas de cinza, e aceitam compressão de LZW

(lossless), sendo adequado para uso em artes gráficas, quando codificado para 32

bits com palheta CMYK, gerado em 300 dpi. O modo de compressão LZW, utilizado

para o formato TIFF, pode reduzir um arquivo a 1/4 de seu tamanho original, mas se

a imagem for composta de grandes áreas de cor contínua, a redução pode ser de

até 1/10 do tamanho original.O autor afirmou que o formato TIFF é uma maneira

muito segura de manter intacto aquilo que foi criado ou arquivado.

22

2.5. Reprodutibilidade das Marcações dos Pontos Cefalométricos

RICHARDSON36, em 1967, utilizando telerradiografias em norma frontal,

avaliou alguns objetivos: a) qual ponto bilateral e mensuração apresenta

reprodutibilidade mais precisa, b) se um examinador pode reproduzir com precisão

uma mensuração feita por outro examinador, c) se um examinador pode reproduzir

precisamente sua própria mensuração. A amostra constituiu de 10 telerradiografias

em norma frontal na qual cada examinador marcou 12 pontos cefalométricos e

realizou 6 mensurações, que foram feitas diretamente sobre o filme e indiretamente

sobre uma folha de papel. Os mensurações feitas foram: bigonial, bimastóide,

bimaxilar, bizigomática, bicondilar e largura nasal. O autor concluiu que: a) as

mensurações nasal e bigonial apresentaram precisão na reprodutibilidade quando

feita por examinadores diferentes. As mensurações bimaxilar e bizigomática

apresentam moderado grau de reprodutibilidade. E as mensurações bicondilar e

bimastóide apresentam pouca reprodutibilidade. b) Um examinador não pode

reproduzir com precisão as mensurações feitas por outro examinador. c) Cada

examinador pode reproduzir com certa precisão suas mensurações em diferentes

ocasiões.

BAUMRIND; FRANTZ4, em 1971, avaliaram a precisão do examinador na

identificação de pontos cefalométricos. Cinco alunos, previamente calibrados, do

primeiro ano de especialização em ortodontia realizaram traçados cefalométricos

de 20 telerradiografias em norma lateral e marcaram 16 pontos cefalométricos

utilizando um sistema de coordenadas X e Y. Para minimizar as fontes de erros dos

examinadores todos os filmes foram avaliados usando o mesmo tipo de papel de

acetato e as mesmas condições de iluminação. Os autores observaram que alguns

pontos tiveram erros maiores no eixo X, enquanto outros tiveram no eixo Y. Os

pontos com menor reprodutibilidade foram o Gônio e ápice do incisivo inferior. A

magnitude de erros varia imensamente de ponto para ponto.

MIDTGARD; BJORK; LINDER-ARONSON30, em 1974, estudaram a

reprodutibilidade de 15 pontos cefalométricos em norma lateral e mostraram os erros

23

de mensurações de 7 distâncias cranianas. A amostra consistiu de 27 pacientes,

sendo que de cada paciente foram realizadas duas telerradiografias em norma

lateral. Cada examinador realizou traçados e marcações dos pontos cefalométricos

sobre papel acetato de todas as radiografias. Os resultados mostraram que: 1) Os

valores das mensurações de dois examinadores na mesma radiografia em um

intervalo de um mês não tiveram diferenças significativas; 2) O fato de dois

examinadores terem feito os registros parece não ter afetado a reprodutibilidade dos

pontos cefalométricos avaliados. Isso se deve provavelmente pela igualdade de

experiência dos examinadores na localização de pontos cefalométricos.

Segundo HOUSTON23, em 1983, para um correto diagnóstico e adequado

plano de tratamento são necessárias análises cefalométricas, cujas mensurações

envolvem erros, divididos em duas classes. O primeiro é denominado de ―erro de

projeção‖, pois as radiografias de crânio são bidimensionais, enquanto os objetos

radiografados são tridimensionais, e desta forma a estimativa dos pontos

cefalométricos se torna errônea, e esta estimativa é agravada em radiografias em

norma frontal em que as estruturas estão em planos coronais distintos. O segundo

erro é denominado de ―erro de identificação‖, pois envolve diretamente a

identificação específica de pontos de referência anatômicos, que são influenciados

pela qualidade do filme, variação da anatomia dos indivíduos, da luminosidade local,

experiência do examinador e diferenças entre examinadores, decorrente da variação

de treinamento, experiência e natureza subjetiva na identificação dos pontos

cefalométricos.

EL-MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, em 1987, desenvolveram um

programa de computador para analisar os erros na identificação dos pontos na

cefalometria em norma frontal, determinaram as variações na direção e magnitude

do erro, e avaliaram a confiabilidade na identificação dos pontos cefalométricos da

telerradiografia em norma frontal. Foram utilizadas 40 telerradiografias em norma

frontal de 40 adultos com idade entre 18 e 25 anos e utilizados 13 pontos

anatômicos, os pontos foram marcados por um ortodontista que repetiu a

mensuração um mês depois. Esse programa permitiu o registro dos pontos num

24

sistema cartesiano x-y. Os autores concluíram que, os pontos esqueléticos são mais

confiáveis do que os pontos dentários na cefalometria frontal. O ponto mais confiável

horizontalmente foi o mento e o ponto B foi verticalmente e radialmente. O ponto

menos confiável horizontalmente e radialmente foi o primeiro molar inferior e

verticalmente foi canino superior. A sutura fronto zigomática foi o ponto mais incerto

do esqueleto e o canino mandibular foi o ponto mais confiável entre os dentes. A

maioria dos pontos cefalométricos foram difíceis de localizar numa direção do que

na outra, por exemplo, o ponto B parece ser mais difícil de localizar horizontalmente

do que verticalmente.

BUSCHANG; TANGUAY; DERMIRJIAN6 em 1987, descreveram um projeto

para estimar a confiabilidade de medidas cefalométricas. Sendo que, afirmaram que

a forma tradicional de se avaliar a variação do erro é o erro do método isolado pode

produzir resultados imprecisos. Se o projeto incluir vários examinadores, a

confiabilidade intra e interexaminadores devem ser avaliadas, e ainda, combinar

erros sistemáticos e randômicos provendo melhores estimativas da confiabilidade

geral. Observaram também que qualquer limite de aceitabilidade deve ser arbitrário

por varia com a medida e com o objetivo da análise, por exemplo, medidas maiores

de 0,90 são desejáveis, enquanto estimativas de confiabilidade abaixo de 0,80

oferecem medidas duvidosas.

MAJOR et al.25, em 1994, avaliaram a confiabilidade intraexaminador e

interexaminador na identificação de 52 pontos cefalométricos em análises

cefalométricas póstero anteriores. A amostra consistiu de 33 telerradiografias em

norma frontal obtidas de crânios secos e 25 telerradiografias em norma frontal

obtidas de 25 pacientes. Os pontos cefalométricos foram digitalizados diretamente

sobre as radiografias. Para avaliar a confiabilidade intraexaminador cada radiografia

foi digitalizada pelo mesmo examinador cinco vezes. E para avaliar a confiabilidade

interexaminador cada radiografia foi digitalizada uma vez por cada um dos quatro

examinadores. Os resultados mostraram que houve uma grande variação na

identificação de cada ponto cefalométrico tanto no eixo vertical como no horizontal.

E que os erros de identificação dos pontos cefalométricos foram geralmente maiores

25

quando quatro examinadores foram usados e com maior erro para os pacientes

radiografados. Os autores concluíram que os erros de identificação interexaminador

foram maiores que erros intraexaminadores. E que alguns pontos mostraram

significantes diferenças de erros de identificação entre crânios secos e pacientes

radiografados.

FORSYTH et al.16, em 1996, compararam a reprodutibilidade e validade da

identificação de pontos cefalométricos em telerradiografia convencionais em norma

lateral, com suas correspondentes digitais. A amostra consistia de 30

telerradiografias convencionais que foram digitalizadas duas vezes. No primeiro

momento elas foram digitalizadas por uma máquina digital, e em outro momento por

um digitalizador que estava conectado a um computador. Foram marcados 22

pontos cefalométricos nas 90 radiografias.Nas radiografias convencionais a

marcação foi realizada manualmente e nas digitalizadas a marcação foi realizada

com a ajuda de um cursor no computador. Um sistema de coordenadas cartesianas

x e y foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade das medidas lineares e angulares

em cada um dos três métodos. Os resultados mostraram que os dois métodos de

digitalização das imagens não apresentaram diferenças significativas. Também

ocorreu um maior erro na reprodutibilidade das medidas lineares e angulares das

imagens digitais quando comparadas com as radiografias convencionais. E o maior

erro foi observado na medida SNA, que apresentou uma media de 2.2 graus

aumentada nas imagens digitais. Esta perda de qualidade estaria relacionada á

baixa resolução espacial e a relação entre densidade óptica da radiografia e os

níveis de cinza das imagens digitais.

GIL; MEDICI FILHO19, em1997, realizaram uma análise estatística da

confiabilidade da marcação dos pontos na análise frontal de Ricketts. A amostra

consistiu de 108 cefalogramas em norma frontal de um mesmo crânio, que foram

traçados por 36 alunos em fase final do curso de especialização em Ortodontia.

Cada aluno marcou os pontos três vezes em três tipos de materiais: papel

ultrapham, papel vegetal e filme transparente de polyester (transparência),

totalizando 108 cefalogramas. Os 22 pontos cefalométricos utilizados foram A3, 3A,

26

B3, 3B, A6, 6A, B6, 6B, AG, GA, JL, JR, ME, NC, CN, ZL, ZR, AZ, ZA, ANS, A1 e

B1. Os autores observaram uma grande diferença de confiabilidade entre 17,6% a

89,8% dos resultados obtidos divididos em 3 grupos: - pontos com maiores números

de acertos: ME, AG, B3, A1 E 3B sendo, portanto, os mais confiáveis. - pontos A3,

3A, GA, B6, JL, NC, ZA, AZ E A1 – acerto entre 56,48% e 68,52% sendo de média

confiabilidade. - pontos com menores números de acertos: A6, 6A, 6B, JR, CN, ZL,

ZR e ASN sendo de baixa confiabilidade e grande probabilidade de erro. Os autores

concluíram que: 1) existe uma diferença bem significante na confiabilidade dos

pontos cefalométricos avaliados. 2) Os diferentes materiais utilizados na obtenção

dos cefalogramas não produziu diferença estatisticamente significante.

RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS38, em 1998, compararam a formas de

identificação manual de pontos cefalométricos com uma identificação automática

computadorizada. A amostra constituiu de 14 telerradiografias em norma lateral que

foram digitalizadas por uma máquina digital e posteriormente convertidas para uma

resolução mínima (64 X 64 pixels). Foram realizadas marcações de 15 pontos

cefalométricos que foram feitos manualmente sobre o monitor e automaticamente

com um programa de computador. Os resultados mostraram que a identificação

automática dos pontos cefalométricos foi mais precisa que a identificação manual

para 9 dos 15 pontos. Mas a média total de erros para os dois métodos apresentou

diferença insignificante. Os autores concluem que não teve diferença significante

entre a identificação manual e a automática.

ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, em 1999, avaliaram o erro

aleatório na localização dos pontos cefalométricos mais comuns nas

telerradiografias em norma frontal. A amostra consistia de 30 telerradiografias

padronizadas obtidas pela posição natural da cabeça. Cinco especialistas em

ortodontia identificaram e marcaram 34 pontos cefalométricos nas telerradiografias,

utilizando-se de um sistema de coordenadas cartesianas X e Y. Posteriormente

todos os especialistas identificaram de novo os mesmos pontos cefalométricos cinco

vezes em um intervalo de 24 horas entre as repetições Os resultados mostraram

que houve diferença estatisticamente diferente na precisão entre os diferentes

27

pontos cefalométricos. Os pontos com maior precisão foram o mastóide, látero

orbital e antegoníaco. E os que apresentaram a menor precisão foram o coronóide,

condilar e forame mandibular. Uma diferença significativa na precisão da

identificação dos pontos cefalométricos foi observada em sete dos trinta e quatro

pontos. A conclusão dos autores foi que para muitos pontos cefalométricos existiram

diferenças na precisão de localização entre o eixo X e Y.

CHEN et al.7, em 2000, compararam a reprodutibilidade da marcação de

pontos cefalométricos entre telerradiografias convencionais e digitais. Dez

telerradiografias em norma lateral foram selecionadas do departamento de

ortodontia da Universidade Nacional de Taiwan. As telerradiografias foram

digitalizadas com o uso de um scanner e visualizadas em alta resolução em um

monitor monocromático. As imagens apresentavam resolução de 150 dpi com 64

níveis de cinza e matriz de 512 x 512 pixels. A análise foi composta de 19 pontos

cefalométricos que foram identificados e marcados manualmente na telerradiografia

convencional e na telerradiografia digital, com o uso de um cursor, utilizando um

programa computadorizado de análise cefalométrica. Sete residentes de ortodontia

foram calibrados para este estudo, e realizaram as marcações dos pontos

cefalométricos nas radiografias convencionais e digitais, com um intervalo de, no

mínimo, uma semana. Os pontos cefalométricos nos dois métodos de imagem foram

marcados utilizando uma coordenada x e y como referência idêntica. No eixo

horizontal os autores encontraram diferenças significantes nos pontos Me, Gn, ANS,

PNS e LIA. No eixo vertical diferenças significantes foram encontradas nos pontos

Po, Or e Gn. No eixo vertical e horizontal a diferença na localização dos pontos

cefalométricos geralmente foi menor que 1 mm, com exceção dos pontos Or, Me,

PNS e LIA. Os erros inter-examinadores para cada ponto nas imagens digitais foram

amplamente maiores do que nas radiografias convencionais. Os autores concluíram

que a confiabilidade da identificação dos pontos cefalométricos nas imagens digitais

foram comparáveis aos pontos das radiografias convencionais, com exceção dos

pontos Po, Ar, PNS e UM.

28

CZIRAKI9, em 2001 avaliou e comparou a reprodutibilidade e acurácia de

pontos e medidas cefalométricas entre as radiografias convencionais em norma

lateral, suas correspondentes indiretas e imagens digitais diretas com compressão

JPEG. A amostra consistiu de 21 radiografias convencionais que foram digitalizadas

com o auxílio de um scanner, resultando em imagens no formato TIFF.

Posteriormente estas imagens foram comprimidas para o formato JPEG, nas

proporções de compressão de 12:1 e 25:1. Simultaneamente, foram obtidas

telerradiografias de 30 pacientes por meio do sistema digital de placa de fósforo foto

ativada (que foram salvas em formato TIFF) e filme convencional. Três

examinadores marcaram os pontos cefalométricos no monitor do computador,

registrando as coordenadas X e Y e em seguida calcularam as medidas

cefalométricas. Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente e

clinicamente significantes de 13 dos 24 pontos cefalométricos avaliados nas

imagens digitais indiretas (no formato TIFF) quando comparadas com as imagens

convencionais. Nas imagens digitais indiretas, houve diferença estatisticamente

significante na reprodutibilidade de 7 pontos na coordenada x e 6 pontos na

coordenada y no formato TIFF de um total de 17 pontos cefalométricos. Já no

formato JPEG na proporção de compressão de 25:1 houve diferença

estatisticamente significante na reprodutibilidade de 8 pontos na coordenada x e 10

pontos na coordenada y de um total de 17 pontos. E no formato JPEG na proporção

de compressão de 12:1 houve diferença estatisticamente significante na

reprodutibilidade de 1 ponto na coordenada x e 7 pontos na coordenada y de um

total de 17 pontos.Na imagem digital direta (no formato TIFF), 8 dos 21 pontos

cefalométricos tiveram menos reprodutibilidade, mas clinicamente a reprodutibilidade

das medidas cefalométricas foram equivalentes a imagem convencional. E que de

um modo geral, os pontos apresentaram menor reprodutibilidade no eixo Y que no

X.

CHEN et al.8, em 2004, compararam os efeitos das diferenças na

identificação de medidas cefalométricas entre telerradiografias convencionais e

digitais. Dez telerradiografias em norma lateral foram selecionadas de pacientes em

tratamento ortodôntico e digitalizadas com o uso de um scanner e visualizadas em

29

alta resolução em um monitor monocromático. As imagens apresentavam resolução

de 150 dpi com 256 níveis de cinza. A análise foi composta de19 pontos

cefalométricos e 27 medidas (13 lineares e 14 angulares) que foram identificados e

marcados manualmente na telerradiografia convencional e na telerradiografia digital,

com o uso de um cursor, utilizando um programa computadorizado de análise

cefalométrica. Sete residentes de ortodontia foram calibrados para este estudo, e

realizaram as marcações dos pontos cefalométricos nas radiografias convencionais

e digitais, com um intervalo de tempo maior que uma semana. Os autores

concluíram que em todas as medidas cefalométricas entre as radiografias original e

sua imagem digitalizada foram estatisticamente significantes. Os erros inter

examinadores para as medidas cefalométricas na imagem digitalizadas foram

comparáveis com aqueles da imagem radiográfica original. Os resultados do estudo

mostram os benefícios da cefalometria digital em termos da reprodutibilidade da

análise cefalométrica.

LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, em 2008, realizaram uma

revisão sistemática para avaliar a confiabilidade na identificação de pontos

cefalométricos em telerradiografias em norma frontal. Os autores mostraram que os

erros nas análises cefalométricas geralmente são compostos de erros de projeção e

erros de identificação. Pontos cefalométricos que se localizam em bordas agudas ou

na intersecção entre duas curvas são mais fáceis de identificar que pontos

localizados em bordas arredondadas. Pontos localizados em áreas de alto contraste

são mais fáceis de identificar que pontos localizados em áreas de baixo contraste. A

análise cefalométrica computadorizada eliminou os erros mecânicos de desenho das

linhas entre os pontos e as medições feitas com transferidor. Pontos que

apresentam grande erro de identificação horizontal e/ou vertical deveriam ser

evitados nas medidas cefalométricas. Definições precisas dos pontos cefalométricos

e treinamento clínico diminuem o erro na identificação dos pontos. Os autores

concluíram que a precisão na identificação de pontos cefalométricos localizados na

linha média foi maior do que pontos cefalométricos esqueléticos bilaterais e que

existem poucos estudos sobre erros de identificação de pontos cefalométricos em

telerradiografia em norma frontal.

30

DUARTE10, em 2008, avaliou a influência da compressão JPEG, nos fatores

de qualidade 100, 80 e 60 na reprodutibilidade da marcação de pontos

cefalométricos em imagens digitais de telerradiografias em norma lateral

comparadas com o formato DICOM. A amostra consistiu de 120 imagens digitais

obtidas de 30 indivíduos, dos quais se obteve uma radiografia digital em formato

DICOM, que posteriormente, foram convertidas para o formato JPEG. Após

cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas calibrados marcaram a

localização de 12 pontos cefalométricos em cada imagem e registrando os

resultados no sistema de coordenadas X e Y. Os resultados mostraram que as

marcações dos pontos cefalométricos foram reprodutíveis exceto o ponto Órbita no

eixo X. Os diferentes formatos de arquivo mostraram ser estatisticamente iguais para

cada ponto e eixo aferido. Concluiu-se que as compressões JPEG estudadas não

tiveram efeito na reprodutibilidade da marcação dos pontos cefalométricos testados.

FALCÃO12, em 2009, avaliou a influência da compressão TIFF e JPEG na

reprodutibilidade intra e interexaminador da marcação de pontos cefalométricos em

imagens de telerradiografia em norma lateral comparadas com o formato DICOM. A

amostra consistiu de 90 imagens de telerradiografias obtidas de 30 indivíduos, dos

quais se obteve uma radiografia digital exibida no formato DICOM. Estas imagens

foram convertidas para os formatos JPEG, com fator de qualidade 80 e TIFF. Após o

cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas calibrados marcaram a

localização de 15 pontos cefalométricos em cada imagem utilizando o sistema de

coordenadas X e Y. Os resultados mostraram que as marcações dos pontos

cefalométricos apresentaram concordância de reprodutibilidade tanto intra como

interexaminador, exceto para os pontos Go, Po, Or, B e Pog’. Os diferentes formatos

de arquivo mostraram estatisticamente iguais para cada ponto e eixo aferido. As

compressões JPEG e TIFF estudadas não tiveram efeito, em imagens de

telerradiografia em norma lateral, na reprodutibilidade intra e interexaminadores na

marcação dos pontos cefalométricos testados.

31

SAEZ39, em 2009, avaliou a influência dos formatos DICOM e JPEG nos

fatores de qualidade 100, 80 e 60, na reprodutibilidade intra e interexaminador na

marcação de pontos cefalométricos em telerradiografias digitais em norma frontal. A

amostra consistiu de 120 imagens digitais de telerradiografias em norma frontal,

obtidas de 30 indivíduos. As 30 imagens originais, em formato DICOM,

posteriormente foram convertidas para o formato JPEG, nos fatores de qualidade

100, 80 e 60. Após cegar e randomizar a amostra, três ortodontistas calibrados

marcaram 18 pontos cefalométricos em cada imagem utilizando o sistema de

coordenada X e Y. Os resultados mostraram que os pontos cefalométricos em

telerradiografias digitais em norma frontal apresentaram concordância de

reprodutibilidade tanto intra como interexaminador, com exceção dos pontos ZL, ZR,

AZ, JR, NC e CN na coordenada Y e A6 na coordenada X, independentemente dos

formatos de arquivo. Concluiu que os formatos de arquivo DICOM e JPEG, nos

fatores de qualidade 100, 80 e 60, não afetaram a reprodutibilidade intra e

interexaminador na marcação dos pontos cefalométricos.

3 PROPOSIÇÃO

33

3. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo consistiu em:

- Avaliar a influência dos formatos de arquivo DICOM, TIFF e JPEG, nos

Fatores de Qualidade 100, 80 e 60, na reprodutibilidade intra e interexaminador para

a marcação de pontos cefalométricos em Telerradiografias cefalométricas póstero-

anteriores digitais.

4 MATERIAL E MÉTODO

35

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1 MATERIAL

4.1.1 Amostra

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Metodista

de São Paulo, número do protocolo 198499 (Anexo 1). Todos os pacientes que

participaram desta pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, autorizando a utilização de suas radiografias para este estudo (Anexo

2).

A amostra foi composta de 30 telerradiografias digitais em norma frontal,

provenientes de 30 pacientes, na faixa etária de 20 a 23 anos, sendo 15 do sexo

masculino e 15 do sexo feminino, que se submeteram ao tratamento ortodôntico na

Clínica de Ortodontia do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de

Concentração em Ortodontia da Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de

São Paulo – UMESP.

Os critérios de inclusão para a seleção dos pacientes compreenderam:

Dentição permanente completa, até os segundos molares irrompidos;

Ausência de aparelho ortodôntico;

Ausência de dente impactado ou supranumerário na região anterior;

Ausência de grande assimetria facial.

A partir dessas 30 telerradiografias digitais em norma frontal no formato

DICOM obteve-se, por meio de um programa de computador, a conversão da

imagem para os formatos TIFF e JPEG nos fatores de qualidade 60,80 e 100,

totalizando 150 telerradiografias em norma frontal.

36

4.1.2 Lista de materiais

1. Aparelho Radiográfico Panorâmico Rotography Plus, da Dabi Atlante® (Belo

Horizonte, Brasil);

2. Placa de fósforo foto-ativado da Fuji Medical de 24x30cm;

3. Chassis de 24 x 30cm;

4. Avental Plumbífero;

5. Dois pesos de 1Kg cada;

6. Leitora de Placa de Fósforo Foto ativada, modelo FCRXG1, da Fuji Medical;

7. Estação de trabalho – Workstation Dell Precision490, com processador Intel

Xeon Del 4MB, 1,86 Ghz;

8. Programa de computador do FCRXG1 da Fuji Medical;

9. Mídia em CD-ROM;

10. Programa Radiocef Studio 2, da Radio Memory®.

4.2 MÉTODO

4.2.1 Obtenção das imagens radiográficas digitais

O aparelho utilizado para a obtenção das radiografias foi o Rotograph Plus da

DabiAtante®,disponível no Programa de Pós Graduação em Odontologia área de

concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).

Para padronização do método de obtenção das telerradiografias em norma

frontal, todas as radiografias foram obtidas com o mesmo aparelho e pelo mesmo

técnico em Radiologia, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo conforme descrito:

a) Todos os pacientes utilizaram avental plumbífero conforme a norma 456

da Vigilância Sanitária;

b) O chassi de tamanho 24X30cm foi posicionado verticalmente no porta

chassi do aparelho. Para a recepção da imagem, foi utilizado um sistema de

37

armazenamento por meio de placa de fósforo fotoativada de tamanho 24X30 cm da

Fuji Medical® acondicionado no chassi;

c) O paciente foi posicionado em posição ereta no cefalostato, com os pés

levemente afastados, segurando um peso de 1Kg em cada mão lateralmente ao

corpo para que em posição relaxada, os úmeros permanecessem abaixados e não

houvesse sobreposição destes com a coluna vertebral, na obtenção da radiografia;

d) O plano frontal da cabeça foi posicionado perpendicularmente em relação

ao eixo central dos raios X, com os lábios em posição de repouso e máxima

intercuspidação habitual (MIH);

e) Os pacientes ficaram posicionados a uma distância padrão de 1,52m do

eixo central de radiação ao eixo das olivas;

f) O tempo de exposição e quilovoltagem foram adequados a cada paciente

se necessário, variando de 0,5s a 0,9s com 75 a 85 Kvp e 10 mA, e assim realizado

o exame radiográfico.

FIGURA 4.1– Posicionamento do paciente para obtenção da telerradiografia em norma

frontal.

38

FIGURA 4.2– Distância do ponto focal ao eixo das olivas de 1,52m para a obtenção da

telerradiografia em norma frontal.

Após a obtenção da imagem latente na placa de fósforo ativado foi realizada

a leitura no sistema radiográfico computadorizado FCR XG1, da Fuji Medical®, em,

no máximo, 30 minutos (AKDENIZ e GRONDAHL 2 ,2006 ) para evitar a perda

de qualidade.

A estação de trabalho utilizada foi um computador Del Precision 490, com

processador Intel Xeon Dell Core 4 MG,1,86 Ghz e um monitor de cristal líquido da

Samsung de 17 polegadas.

Inicialmente foi inserido no programa específico do aparelho FCR XG1

dados do paciente como: nome, idade, sexo, instituição que solicitou o exame

radiográfico. Posteriormente foi selecionado o parâmetro Crânio Geral, relativo a

qual região seria realizado a leitura da imagem latente. Então, o chassi com a placa

de Fósforo fotoativada foi inserido no aparelho FCR XG1. Após alguns segundos, a

imagem latente contida na Placa de fósforo foi visualizada na tela do computador,

como uma imagem digital. Após a realização deste procedimento para cada uma

das 30 telerradiografias em norma Frontal, as imagens digitais visualizadas foram

39

salvas em formato DICOM. (Fig.4.3) Cada imagem ocupava 13,3 megabytes de

armazenamento, resolução de 254 dpi e pixel com tamanho de 100μm. As imagens

foram arquivadas em um arquivo do computador, numeradas de 1 a 30 para

cegamento da amostra e posteriormente gravadas em CD- ROM.

FIGURA 4.3 –Leitura da imagem latente na placa de Fósforo foto ativada pelo sistema

computadorizado FCR XG1 da Fuji Medical.

4.2.2 Compressão das imagens digitais

Para a realização dessa etapa foi utilizado um notebook Acer, com tela de

LCD 14 polegadas e resolução de 1280 x 800 pixels, processador Turion Dual de 2.0

Ghz, barramento de 800 MHz, 1 GB de memória RAM, HD de 120 GB. O sistema

operacional foi o Windows XP Professional® e o programa utilizado para conversão

de imagem foi o Image Converter Plus®, versão 7.1.0 da empresa fCoder LTD

(Vancouver – Canadá).

A imagem digital gerada após a leitura da placa de Fósforo foi obtida em

formato DICOM, que é um formato sem compressão e sem perda de qualidade, com

alta resolução das imagens. Todas as imagens das 30 telerradiografias em norma

Frontal foram arquivadas em pastas individuais, para cada paciente. Foi utilizado o

programa Image Converter Plus® para converter todas as imagens em formato TIFF

sem perda de informação e em formato JPEG com fator de qualidade de 100, 80 e

40

60. (Fig.4.4 e 4.5) As conversões realizadas em formato JPEG (100, 80, 60)

resultaram nas proporções de compressão que variava entre 3,4 a 4,2:1, 17 a 26:1,

e 30 a 53:1, respectivamente. Sendo que as conversões realizadas no formato TIFF

resultaram em proporções de compressão 1,98: 1.

FIGURA 4.4 – Padrão escolhido no programa Image Converter Plus para converter as

imagens DICOM em JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80 e 60.

FIGURA 4.5 – Padrão escolhido no programa Image Converter Plus para converter

as imagens DICOM em TIFF.

41

Assim, para cada paciente obtiveram-se 5 imagens digitais, sendo DICOM,

TIFF, JPEG 100, 80 60, totalizando 150 imagens digitais da telerradiografias em

norma frontal, conforme mostram as imagens a seguir (Fig. 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10).

FIGURA 4.6-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo DICOM.

42

FIGURA 4.7-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade

100.

FIGURA 4. 8-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade

80.

43

FIGURA 4.9- Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade

60.

FIGURA 4.10. Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo TIFF.

44

4.2.3. Programa de marcação/ Cegamento da amostra

Um observador independente cegou a amostra, numerando os pacientes

aleatoriamente e, em seguida, as 30 imagens digitais de cada formato (DICOM,

TIFF, JPEG 100, 80 e 60) foram salvas em pastas distintas e nomeadas, não

permitindo aos examinadores identificar qual pasta correspondia a qual formato,

para evitar tendenciosidade.

Para a realização da marcação dos pontos cefalométricos, três

profissionais, especialistas em Ortodontia que já utilizavam a cefalometria frontal

receberam instruções sobre a utilização do Programa Radiocef Studio 2, quanto à

forma de captura das imagens digitais nas pastas, seleção e marcação dos pontos

cefalométricos em estudo. No próprio programa existia uma ferramenta com o guia

de orientação quanto a localização dos pontos cefalométricos. As imagens foram

visualizadas no mesmo computador e em ambiente devidamente escurecido.

4.2.4 Marcação dos pontos cefalométricos

Para a realização da marcação dos pontos cefalométricos foi utilizado o

programa Radiocef Studio 2, da empresa Radiomemory ®(Belo Horizonte, Brasil),

conforme a Figura 4.11. Foram marcados 18 pontos cefalométricos em 30 imagens

em telerradiografias digitais em norma frontal no formato DICOM, 30 imagens em

telerradiografias no formato TIFF, 30 imagens em telerradiografias no formato JPEG

com fator de qualidade 100, 30 imagens em telerradiografias no formato JPEG com

fator de qualidade 80 e 30 imagens em telerradiografias com o fator de qualidade 60,

totalizando 150 imagens de telerradiografias.

Cada examinador foi orientado a posicionar-se diante do monitor do

computador a uma distância equivalente ao comprimento dos seus braços. Os

mesmos não tinham permissão para modificar os parâmetros de brilho ou contraste

das imagens, nem usar a ferramenta de ―zoom‖. As imagens em telerradiografia

45

digital em norma frontal foram visualizadas no monitor, no formato 1: 1 do programa

Radiocef Studio 2.

Para a marcação dos pontos cefalométricos, utilizou-se uma ferramenta de

localização baseada no sistema de coordenadas X e Y, presente no programa

Radiocef Studio 2. Assim que, cada ponto cefalométrico apresentou suas

coordenadas registradas no plano horizontal, determinado pelo eixo X, e no plano

vertical, determinado pelo eixo Y.

Após a marcação dos pontos, o pesquisador utilizou o programa Radiocef

Studio 2, por meio do ícone análise, salvar coordenadas, sendo que as coordenadas

nos eixos X e Y de cada ponto cefalométrico, medidas em milímetros, foram

exportadas para um arquivo de texto, e posteriormente, importadas para o Microsoft

Excel 2007 para ser encaminhado à análise estatística.

FIGURA 4.11- Marcação dos 18 pontos cefalométricos na tela do Programa Radiocef Studio 2.

46

FIGURA 4.12- A localização dos pontos cefalométricos foi feita por meio de coordenadas

cartesianas X (eixo horizontal) e Y (eixo vertical).

4.3.2 Descrição dos pontos cefalométricos

Os pontos cefalométricos foram definidos de acordo com a descrição de

Ricketts: (RICKETTS37, 1981), conforme a Figura 4.13.

Pontos ZL/ZR: ponto situado na intersecção da sutura fronto malar com o contorno da borda interna da órbita esquerda e direita, respectivamente;

Pontos ZA/AZ: ponto mediano situado no ponto mais externo da apófise zigomática esquerda e direita, respectivamente;

Pontos NC/CN: ponto radiolúcido mais externo, na perspectiva frontal, da cavidade nasal esquerda e direita, respectivamente;

Pontos JL/JR: ponto situado na parte mais côncava da tuberosidade maxilar;

Pontos AG/GA: ponto antegoníaco situado na parte côncava à frente da protuberância goníaca esquerda e direita, respectivamente;

Pontos ENA: ponto situado na espinha nasal anterior;

Ponto Me: ponto mediano situado no bordo inferior da mandíbula;

Pontos A6/6A: ponto mais vestibular dos primeiros molares superiores esquerdo e direito, respectivamente;

Pontos B6/6B: ponto mais vestibular dos primeiros molares inferiores esquerdo e direito, respectivamente;

Ponto A1: ponto situado no centro da crista óssea alveolar entre os incisivos centrais superiores;

47

Ponto B1: ponto situado no centro da crista óssea alveolar entre os incisivos centrais inferiores;

FIGURA 4.13- Pontos cefalométricos

4.3 Erro do método

Os três examinadores repetiram seis imagens (20%) de cada formato

(DICOM, TIFF, JPEG100, 80, 60) escolhidas aleatoriamente no mínimo 30 dias da

primeira marcação.

Para responder os objetivos do estudo foram calculadas as correlações

intraclasses inter e intra-examinador de cada ponto para cada coordenada para

verificar se existe um erro sistemático das medidas e também foram calculados os

erros de medidas através da fórmula de Dalhberg a fim de verificar a existência de

um erro casual das medidas.

48

4.4 Análise Estatística

Para verificar a concordância intra e interexaminadores foram calculadas as

correlações intraclasses entre os três examinadores do estudo.

A correlação intraclasse é uma medida de concordância que varia de 0 a 1,

sendo que valores próximos de 1 são considerados mais precisos ou concordantes,

enquanto que valores próximos de 0 são considerados imprecisos ou discordantes.

Para comparar os tipos de formato foram realizadas análises de variâncias

(ANOVA) com medidas repetidas e quando necessário, foram utilizadas correções

de Huynh-Feldt para avaliar o resultado da análise. Para as análises que

apresentaram significância estatística foram realizadas comparações múltiplas de

Bonferroni para verificar qual tipo de formato difere de qual.

Os testes foram realizados ao nível de significância de 5%.

5 RESULTADOS

50

5. RESULTADOS 5.1 Erro do método 5.1.1 Erro do Método para o formato DICOM Tabela 5.1 Resultado das concordâncias intraexaminador,do examinador 1 para o

formato DICOM.

Pontos Correlação Intraclasse

IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior

ZLx 1,00 0,98 1,00 0,374

ZLy 1,00 0,98 1,00 0,372

ZRx 1,00 0,98 1,00 0,364

ZRy 0,99 0,93 1,00 0,505

ZAx 1,00 0,98 1,00 0,361

ZAy 0,97 0,82 1,00 0,597

AGx 0,86 0,38 0,98 3,135

AGy 0,99 0,96 1,00 0,486

Mex 1,00 0,98 1,00 0,427

Mey 1,00 0,99 1,00 0,261

GAx 1,00 0,99 1,00 0,250

GAy 1,00 0,97 1,00 0,363

JRx 1,00 0,99 1,00 0,222

JRy 0,99 0,93 1,00 0,649

AZx 1,00 0,99 1,00 0,271

AZy 0,99 0,96 1,00 0,304

CNx 1,00 0,98 1,00 0,464

CNy 0,97 0,85 1,00 0,894

Enax 1,00 0,99 1,00 0,250

Enay 0,97 0,84 1,00 0,753

NCx 0,99 0,94 1,00 0,673

NCy 0,99 0,96 1,00 0,461

JLx 1,00 0,97 1,00 0,485

JLy 0,99 0,92 1,00 0,639

A6x 0,99 0,92 1,00 0,781

A6y 0,97 0,83 1,00 1,053

B6x 0,99 0,96 1,00 0,557

B6y 0,97 0,86 1,00 0,901

A1x 1,00 1,00 1,00 0,206

A1y 0,99 0,94 1,00 0,823

B1x 1,00 1,00 1,00 0,185

B1y 0,97 0,84 1,00 1,092

6Bx 1,00 0,99 1,00 0,247

6By 0,99 0,92 1,00 0,574

6Ax 0,99 0,94 1,00 0,674

6Ay 0,96 0,79 0,99 0,959

51

Tabela 5.2 Resultado da concordância do intraexaminador, do examinador 2 para a

formato DICOM.



ZLx 0,99 0,94 1,00 0,795

ZLy 1,00 0,99 1,00 0,299

ZRx 0,97 0,86 1,00 1,193

ZRy 0,99 0,95 1,00 0,443

ZAx 1,00 0,99 1,00 0,320

ZAy 0,94 0,69 0,99 0,733

AGx 1,00 0,97 1,00 0,555

AGy 0,99 0,95 1,00 0,456

Mex 1,00 0,99 1,00 0,323

Mey 0,99 0,94 1,00 0,764

GAx 0,99 0,92 1,00 0,681

Gay 0,97 0,85 1,00 0,886

JRx 0,99 0,93 1,00 0,660

JRy 0,98 0,91 1,00 0,640

AZx 1,00 0,98 1,00 0,340

AZy 0,93 0,63 0,99 0,827

CNx 0,99 0,94 1,00 0,696

CNy 0,99 0,94 1,00 0,462

Enax 1,00 0,97 1,00 0,500

Enay 0,99 0,94 1,00 0,531

NCx 0,99 0,97 1,00 0,467

NCy 0,99 0,94 1,00 0,608

JLx 0,98 0,91 1,00 0,894

JLy 0,96 0,79 0,99 0,701

A6x 0,98 0,91 1,00 0,969

A6y 0,96 0,77 0,99 1,114

B6x 0,99 0,94 1,00 0,824

B6y 0,98 0,89 1,00 0,809

A1x 1,00 0,98 1,00 0,456

A1y 1,00 0,98 1,00 0,379

B1x 1,00 0,97 1,00 0,479

B1y 0,99 0,95 1,00 0,699

6Bx 0,99 0,94 1,00 0,715

6By 0,88 0,44 0,98 2,038

6Ax 0,96 0,76 0,99 1,344

6Ay 0,98 0,91 1,00 0,699

52

Tabela 5.3 Resultado da concordância intraexaminador,do examinador 3 para o

formato DICOM.



ZLx 1,00 0,97 1,00 0,423

ZLy 0,98 0,87 1,00 0,955

ZRx 1,00 0,97 1,00 0,496

ZRy 1,00 0,97 1,00 0,358

ZAx 1,00 0,99 1,00 0,268

ZAy 0,97 0,85 1,00 0,591

AGx 1,00 0,98 1,00 0,461

AGy 1,00 0,97 1,00 0,394

Mex 0,98 0,87 1,00 1,079

Mey 1,00 0,99 1,00 0,284

GAx 1,00 0,98 1,00 0,297

GAy 0,99 0,96 1,00 0,431

JRx 0,99 0,94 1,00 0,709

JRy 1,00 0,97 1,00 0,345

AZx 0,98 0,87 1,00 0,863

AZy 0,97 0,83 1,00 0,590

CNx 1,00 0,99 1,00 0,290

CNy 0,98 0,91 1,00 0,619

Enax 1,00 0,99 1,00 0,216

Enay 0,99 0,94 1,00 0,506

NCx 0,99 0,93 1,00 0,706

NCy 0,94 0,69 0,99 1,080

JLx 0,97 0,85 1,00 1,306

JLy 0,99 0,95 1,00 0,466

A6x 1,00 0,97 1,00 0,461

A6y 0,98 0,91 1,00 0,796

B6x 0,99 0,92 1,00 0,818

B6y 0,97 0,85 1,00 0,964

A1x 1,00 1,00 1,00 0,198

A1y 0,99 0,93 1,00 0,687

B1x 1,00 0,99 1,00 0,233

B1y 0,99 0,93 1,00 0,651

6Bx 0,99 0,96 1,00 0,610

6By 0,97 0,83 1,00 1,026

6Ax 0,99 0,97 1,00 0,502

6Ay 0,97 0,84 1,00 0,919

As Tabelas 5.1 a 5.3 mostram reprodutibilidade intraexaminador no formato

DICOM,verificada pelas correlações intraclasses que são superioresa 0,9, com

exceção dos pontos AG no eixo x, e 6B no eixo y. O erro casual, aferido pela

53

Fórmula deDahlberg, foi superior a 1mm para os pontos AG, ZR, 6A, Me, JL, no eixo

x, e para os pontos A6, B1, 6B, NC, no eixo y.

5.1.2 Erro do Método para o formato JPEG60

Tabela 5.4 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para a

formato JPEG60.



ZLx 1,00 0,98 1,00 0,398

ZLy 1,00 0,98 1,00 0,340

ZRx 1,00 0,99 1,00 0,324

ZRy 1,00 0,99 1,00 0,187

ZAx 1,00 1,00 1,00 0,144

ZAy 0,94 0,68 0,99 0,780

AGx 1,00 0,99 1,00 0,407

AGy 0,99 0,94 1,00 0,577

Mex 0,99 0,96 1,00 0,600

Mey 1,00 0,99 1,00 0,220

GAx 0,99 0,96 1,00 0,456

GAy 0,98 0,91 1,00 0,678

JRx 1,00 0,99 1,00 0,202

JRy 0,99 0,96 1,00 0,476

AZx 0,92 0,61 0,99 1,651

AZy 0,90 0,53 0,99 1,334

CNx 0,08 -0,67 0,78 11,607

CNy 0,99 0,94 1,00 0,604

Enax 1,00 0,99 1,00 0,252

Enay 0,95 0,72 0,99 1,116

NCx 1,00 0,99 1,00 0,225

NCy 0,98 0,90 1,00 0,721

JLx 0,98 0,87 1,00 1,116

JLy 1,00 0,97 1,00 0,312

A6x 0,99 0,96 1,00 0,551

A6y 0,99 0,94 1,00 0,568

B6x 1,00 0,98 1,00 0,387

B6y 0,98 0,90 1,00 0,711

A1x 1,00 1,00 1,00 0,158

A1y 1,00 0,97 1,00 0,497

B1x 1,00 1,00 1,00 0,158

B1y 0,99 0,94 1,00 0,644

6Bx 1,00 0,99 1,00 0,339

6By 0,97 0,85 1,00 0,802

6Ax 0,99 0,95 1,00 0,626

6Ay 0,96 0,77 0,99 0,947

54

Tabela 5.5 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o

formato JPEG60.



ZLx 0,99 0,94 1,00 0,651

ZLy 0,96 0,80 0,99 0,875

ZRx 1,00 0,98 1,00 0,411

ZRy 0,88 0,45 0,98 1,449

ZAx 1,00 0,98 1,00 0,327

ZAy 0,96 0,78 0,99 0,566

AGx 0,99 0,93 1,00 0,963

AGy 0,98 0,86 1,00 0,961

Mex 0,98 0,90 1,00 0,957

Mey 1,00 0,98 1,00 0,428

GAx 0,98 0,91 1,00 0,662

GAy 0,98 0,90 1,00 0,796

JRx 0,98 0,89 1,00 0,832

JRy 0,99 0,93 1,00 0,529

AZx 0,99 0,96 1,00 0,502

AZy 0,99 0,92 1,00 0,397

CNx 0,99 0,94 1,00 0,641

CNy 0,99 0,93 1,00 0,373

Enax 1,00 0,98 1,00 0,407

Enay 0,99 0,96 1,00 0,476

NCx 0,98 0,86 1,00 0,974

NCy 0,94 0,70 0,99 1,146

JLx 0,99 0,92 1,00 0,812

JLy 0,99 0,95 1,00 0,399

A6x 0,99 0,92 1,00 0,832

A6y 0,98 0,90 1,00 0,733

B6x 0,97 0,83 1,00 1,281

B6y 1,00 0,99 1,00 0,263

A1x 1,00 0,99 1,00 0,319

A1y 0,97 0,82 1,00 1,417

B1x 1,00 0,99 1,00 0,290

B1y 0,93 0,64 0,99 1,857

6Bx 0,99 0,93 1,00 0,749

6By 0,98 0,89 1,00 0,775

6Ax 0,98 0,88 1,00 1,009

6Ay 0,91 0,56 0,99 1,585

55

Tabela 5.6. Resultado das concordâncias intraexaminador, do examinador 3 para o

formato JPEG60.



ZLx 0,99 0,94 1,00 0,654

ZLy 0,99 0,95 1,00 0,552

ZRx 1,00 0,99 1,00 0,308

ZRy 0,99 0,93 1,00 0,479

ZAx 1,00 0,98 1,00 0,375

ZAy 0,97 0,84 1,00 0,502

AGx 0,99 0,97 1,00 0,647

AGy 0,98 0,91 1,00 0,745

Mex 1,00 0,99 1,00 0,206

Mey 1,00 0,98 1,00 0,417

GAx 0,99 0,97 1,00 0,449

GAy 1,00 0,97 1,00 0,385

JRx 0,99 0,94 1,00 0,626

JRy 0,98 0,89 1,00 0,801

AZx 0,99 0,96 1,00 0,416

AZy 0,93 0,65 0,99 0,718

CNx 0,99 0,95 1,00 0,580

CNy 0,93 0,66 0,99 1,116

Enax 1,00 0,99 1,00 0,320

Enay 0,99 0,95 1,00 0,453

NCx 0,96 0,79 0,99 1,276

NCy 0,83 0,28 0,97 1,757

JLx 0,99 0,94 1,00 0,632

JLy 1,00 0,99 1,00 0,189

A6x 0,99 0,95 1,00 0,637

A6y 0,99 0,93 1,00 0,646

B6x 1,00 0,97 1,00 0,451

B6y 0,99 0,92 1,00 0,657

A1x 1,00 0,99 1,00 0,266

A1y 1,00 0,99 1,00 0,371

B1x 1,00 0,99 1,00 0,310

B1y 0,99 0,97 1,00 0,467

6Bx 1,00 0,99 1,00 0,335

6By 0,99 0,96 1,00 0,505

6Ax 0,99 0,93 1,00 0,704

6Ay 1,00 0,98 1,00 0,359

As Tabelas 5.4 a 5.6 mostram que o formato JPEG60 apresenta

reprodutibilidade intraexaminador, uma vez que, as correlações intraclasses são

superiores a 0,90, com exceção dos pontos CN, no eixo x, e ZR, NC, no eixo y. O

erro casual está acima de 1mm para os pontos JL, B6, no eixo x, para os pontos

56

ENA, ZR, A1, B1, no eixo y, e para os pontos AZ, NC, 6A e CN em ambos os eixos

x e y.



formato JPEG80.



ZLx 0,96 0,77 0,99 1,205

ZLy 1,00 1,00 1,00 0,135

ZRx 1,00 0,98 1,00 0,413

ZRy 0,99 0,95 1,00 0,426

ZAx 1,00 0,99 1,00 0,236

ZAy 0,97 0,84 1,00 0,613

AGx 1,00 0,99 1,00 0,384

AGy 0,99 0,94 1,00 0,601

Mex 1,00 0,97 1,00 0,475

Mey 1,00 0,98 1,00 0,367

GAx 1,00 0,98 1,00 0,343

GAy 0,99 0,92 1,00 0,647

JRx 1,00 0,98 1,00 0,310

JRy 0,94 0,68 0,99 1,399

AZx 1,00 0,98 1,00 0,370

AZy 0,98 0,89 1,00 0,552

CNx 0,81 0,22 0,97 2,636

CNy 0,97 0,85 1,00 0,937

Enax 1,00 0,99 1,00 0,350

Enay 0,99 0,95 1,00 0,511

NCx 1,00 0,98 1,00 0,320

NCy 0,96 0,77 0,99 1,229

JLx 1,00 0,98 1,00 0,454

JLy 0,97 0,86 1,00 0,862

A6x 0,98 0,87 1,00 1,037

A6y 0,95 0,74 0,99 1,235

B6x 1,00 0,98 1,00 0,413

B6y 0,99 0,95 1,00 0,484

A1x 1,00 1,00 1,00 0,104

A1y 0,98 0,91 1,00 1,004

B1x 1,00 1,00 1,00 0,135

B1y 0,99 0,93 1,00 0,654

6Bx 0,99 0,94 1,00 0,793

6By 0,98 0,89 1,00 0,722

6Ax 0,97 0,84 1,00 1,318

6Ay 0,95 0,72 0,99 1,124

57

Tabela 5.8. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o

formato JPEG80.



ZLx 0,99 0,92 1,00 0,679

ZLy 0,99 0,94 1,00 0,701

ZRx 0,99 0,97 1,00 0,552

ZRy 0,99 0,93 1,00 0,586

ZAx 0,99 0,96 1,00 0,515

ZAy 0,95 0,75 0,99 0,678

AGx 1,00 0,98 1,00 0,553

AGy 0,98 0,88 1,00 0,907

Mex 0,99 0,94 1,00 0,770

Mey 0,99 0,92 1,00 0,792

GAx 0,99 0,93 1,00 0,551

GAy 0,98 0,88 1,00 0,869

JRx 0,98 0,88 1,00 0,887

JRy 0,99 0,97 1,00 0,345

AZx 0,99 0,94 1,00 0,584

AZy 0,99 0,93 1,00 0,608

CNx 0,99 0,94 1,00 0,641

CNy 0,98 0,91 1,00 0,713

Enax 1,00 0,99 1,00 0,280

Enay 0,98 0,91 1,00 0,603

NCx 1,00 0,97 1,00 0,454

NCy 0,98 0,90 1,00 0,770

JLx 0,99 0,95 1,00 0,682

JLy 1,00 0,99 1,00 0,122

A6x 0,99 0,93 1,00 0,833

A6y 0,97 0,86 1,00 0,820

B6x 0,99 0,92 1,00 0,624

B6y 0,84 0,31 0,98 2,517

A1x 1,00 0,98 1,00 0,439

A1y 0,95 0,74 0,99 1,431

B1x 1,00 0,98 1,00 0,399

B1y 0,99 0,97 1,00 0,477

6Bx 1,00 0,98 1,00 0,362

6By 0,97 0,81 1,00 0,986

6Ax 0,99 0,93 1,00 0,762

6Ay 0,98 0,88 1,00 0,859

58


formato JPEG80.



ZLx 0,33 -0,50 0,87 3,885

ZLy 0,30 -0,52 0,86 6,507

ZRx 1,00 0,99 1,00 0,272

ZRy 0,99 0,97 1,00 0,362

ZAx 0,99 0,97 1,00 0,492

ZAy 0,97 0,83 1,00 0,524

AGx 0,99 0,96 1,00 0,682

AGy 0,99 0,91 1,00 0,717

Mex 0,99 0,97 1,00 0,497

Mey 1,00 0,98 1,00 0,470

GAx 0,97 0,83 1,00 0,932

GAy 0,96 0,78 0,99 1,134

JRx 0,99 0,94 1,00 0,670

JRy 0,99 0,92 1,00 0,649

AZx 0,96 0,77 0,99 1,140

AZy 0,97 0,83 1,00 0,612

CNx 1,00 0,97 1,00 0,461

CNy 0,95 0,75 0,99 1,042

Enax 1,00 0,99 1,00 0,261

Enay 0,99 0,93 1,00 0,470

NCx 0,99 0,95 1,00 0,545

NCy 0,94 0,68 0,99 0,987

JLx 0,98 0,87 1,00 1,012

JLy 0,99 0,95 1,00 0,477

A6x 0,98 0,88 1,00 1,112

A6y 0,98 0,86 1,00 0,887

B6x 0,99 0,96 1,00 0,585

B6y 0,95 0,75 0,99 1,247

A1x 1,00 1,00 1,00 0,158

A1y 0,99 0,93 1,00 0,816

B1x 1,00 0,99 1,00 0,250

B1y 0,99 0,93 1,00 0,701

6Bx 0,98 0,88 1,00 1,032

6By 0,82 0,25 0,97 2,379

6Ax 0,97 0,85 1,00 1,150

6Ay 0,80 0,19 0,97 3,319

As Tabelas 5.7 a 5.9 mostram a reprodutibilidade intraexaminador no formato

JPEG80, por apresentarem correlação intraclasse superiores a 0.90, com exceção

para os pontos CN no eixo x, para os pontos B6, 6B e 6A no eixo y, e para os pontos

ZL nos eixos x e y.O erro casual foi superior a 1mm para os pontos AZ e JL, no eixo

59

x, para os pontos JR, NC, GA, A1 e B6, no eixo y, e para os pontos 6B, A6, 6A, CN e

ZL em ambos os eixos x e y.



formato JPEG100.



ZLx 1,00 0,99 1,00 0,260

ZLy 0,99 0,95 1,00 0,512

ZRx 1,00 0,99 1,00 0,252

ZRy 0,99 0,92 1,00 0,568

ZAx 1,00 0,99 1,00 0,314

ZAy 0,95 0,73 0,99 0,713

AGx 1,00 1,00 1,00 0,242

AGy 1,00 0,99 1,00 0,271

Mex 1,00 1,00 1,00 0,161

Mey 1,00 0,98 1,00 0,379

GAx 1,00 0,99 1,00 0,229

GAy 1,00 0,98 1,00 0,314

JRx 1,00 1,00 1,00 0,135

JRy 1,00 0,98 1,00 0,337

AZx 0,99 0,95 1,00 0,528

AZy 0,94 0,68 0,99 0,868

CNx 1,00 1,00 1,00 0,161

CNy 0,98 0,90 1,00 0,763

Enax 1,00 0,99 1,00 0,339

Enay 0,99 0,95 1,00 0,500

NCx 1,00 0,97 1,00 0,430

NCy 0,99 0,93 1,00 0,685

JLx 1,00 0,98 1,00 0,431

JLy 0,99 0,93 1,00 0,580

A6x 1,00 0,98 1,00 0,407

A6y 0,95 0,73 0,99 1,167

B6x 1,00 0,98 1,00 0,394

B6y 0,99 0,95 1,00 0,455

A1x 1,00 1,00 1,00 0,082

A1y 0,99 0,95 1,00 0,635

B1x 1,00 1,00 1,00 0,144

B1y 1,00 0,99 1,00 0,255

6Bx 1,00 1,00 1,00 0,198

6By 0,99 0,93 1,00 0,558

6Ax 1,00 0,98 1,00 0,375

6Ay 0,98 0,90 1,00 0,580

60


formato JPEG100.



ZLx 1,00 0,99 1,00 0,255

ZLy 1,00 0,99 1,00 0,253

ZRx 0,99 0,96 1,00 0,621

ZRy 0,95 0,72 0,99 1,000

ZAx -0,04 -0,73 0,73 5,931

ZAy 0,96 0,77 0,99 0,742

AGx 0,99 0,96 1,00 0,753

AGy 0,97 0,84 1,00 1,017

Mex 0,99 0,95 1,00 0,626

Mey 0,99 0,92 1,00 0,849

GAx 0,98 0,91 1,00 0,618

GAy 0,99 0,96 1,00 0,525

JRx 0,99 0,94 1,00 0,616

JRy 1,00 0,98 1,00 0,351

AZx 0,99 0,92 1,00 0,657

AZy 0,93 0,63 0,99 0,816

CNx 0,98 0,88 1,00 0,934

CNy 1,00 0,99 1,00 0,161

Enax 1,00 0,99 1,00 0,220

Enay 0,99 0,91 1,00 0,582

NCx 0,97 0,81 1,00 1,125

NCy 0,99 0,95 1,00 0,430

JLx 0,99 0,96 1,00 0,552

JLy 1,00 0,99 1,00 0,202

A6x 0,97 0,84 1,00 1,205

A6y 0,94 0,70 0,99 1,348

B6x 0,96 0,80 0,99 1,402

B6y 0,96 0,79 0,99 1,180

A1x 1,00 0,99 1,00 0,301

A1y 0,99 0,97 1,00 0,521

B1x 1,00 0,99 1,00 0,243

B1y 0,99 0,91 1,00 0,807

6Bx 0,95 0,72 0,99 1,587

6By 0,98 0,89 1,00 0,747

6Ax 0,97 0,85 1,00 1,070

6Ay 0,97 0,83 1,00 0,942

61


formato JPEG100.

Medida Correlação Intraclasse


ZLx 0,93 0,63 0,99 1,591

ZLy 0,34 -0,50 0,87 5,349

ZRx 1,00 0,97 1,00 0,647

ZRy 0,99 0,95 1,00 0,395

ZAx 1,00 0,99 1,00 0,304

ZAy 0,97 0,81 0,99 0,579

AGx 1,00 0,99 1,00 0,395

AGy 0,98 0,89 1,00 0,798

Mex 0,99 0,92 1,00 0,712

Mey 1,00 1,00 1,00 0,212

GAx 1,00 0,99 1,00 0,257

GAy 0,99 0,96 1,00 0,448

JRx 0,99 0,94 1,00 0,614

JRy 0,97 0,83 1,00 0,812

AZx 0,99 0,95 1,00 0,576

AZy 0,97 0,85 1,00 0,535

CNx 1,00 0,99 1,00 0,328

CNy 0,96 0,76 0,99 0,884

Enax 1,00 0,99 1,00 0,240

Enay 0,99 0,96 1,00 0,428

NCx 0,94 0,69 0,99 1,531

NCy 0,99 0,94 1,00 0,369

JLx 0,97 0,85 1,00 1,107

JLy 1,00 1,00 1,00 0,135

A6x 0,97 0,85 1,00 1,065

A6y 0,98 0,91 1,00 0,764

B6x 0,99 0,94 1,00 0,686

B6y 0,99 0,95 1,00 0,562

A1x 1,00 0,98 1,00 0,420

A1y 1,00 0,99 1,00 0,287

B1x 1,00 0,98 1,00 0,423

B1y 0,99 0,92 1,00 0,757

6Bx 0,99 0,92 1,00 0,812

6By 0,98 0,86 1,00 0,905

6Ax 0,99 0,96 1,00 0,622

6Ay 0,97 0,82 1,00 0,993

As Tabelas 5.10 a 5.12 mostram a reprodutibilidade intraexaminador no

formato JPEG100, uma vez que as correlações intraclasses são superiores a 0,90,

com exceção dos pontos ZA no eixo x, e o ponto ZL no eixo y. O erro casual foi

62

superior a 1mm para os pontos ZA, NC, JL, 6A e 6B, no eixo x, para o ponto AG, no

eixo y, e para os pontos ZL, B6 e A6 em ambos os eixos, x e y.

5.1.5 Erro do Método para o formato TIFF


formato TIFF.



ZLx 1,00 0,99 1,00 0,296

ZLy 0,99 0,97 1,00 0,408

ZRx 1,00 0,98 1,00 0,424

ZRy 0,98 0,87 1,00 0,633

ZAx 1,00 0,98 1,00 0,366

ZAy 0,93 0,66 0,99 0,862

AGx 1,00 0,99 1,00 0,405

AGy 0,99 0,97 1,00 0,431

Mex 0,99 0,96 1,00 0,547

Mey 1,00 0,99 1,00 0,268

GAx 1,00 0,99 1,00 0,218

GAy 0,98 0,90 1,00 0,738

JRx 1,00 0,98 1,00 0,386

JRy 0,99 0,92 1,00 0,642

AZx 1,00 1,00 1,00 0,166

AZy 0,98 0,91 1,00 0,479

CNx 1,00 0,98 1,00 0,384

CNy 0,99 0,92 1,00 0,631

Enax 1,00 0,99 1,00 0,304

Enay 0,92 0,62 0,99 1,237

NCx 0,18 -0,61 0,82 10,422

NCy 0,97 0,83 1,00 1,022

JLx 1,00 0,99 1,00 0,245

JLy 0,98 0,89 1,00 0,636

A6x 1,00 0,99 1,00 0,278

A6y 0,96 0,77 0,99 1,173

B6x 1,00 0,97 1,00 0,471

B6y 0,98 0,88 1,00 0,661

A1x 1,00 1,00 1,00 0,091

A1y 0,98 0,91 1,00 0,867

B1x 1,00 1,00 1,00 0,132

B1y 0,96 0,81 0,99 1,188

6Bx 0,95 0,72 0,99 1,712

6By 0,97 0,84 1,00 0,786

6Ax 0,97 0,84 1,00 1,156

6Ay 0,62 -0,16 0,94 2,385

63


formato TIFF.



ZLx 0,99 0,95 1,00 0,548

ZLy 0,99 0,92 1,00 0,731

ZRx 0,99 0,96 1,00 0,627

ZRy 0,72 0,01 0,95 2,467

ZAx 0,99 0,97 1,00 0,442

ZAy 0,94 0,71 0,99 0,706

AGx 0,99 0,96 1,00 0,690

AGy 0,96 0,79 0,99 1,232

Mex 0,99 0,97 1,00 0,539

Mey 0,99 0,95 1,00 0,628

GAx 1,00 0,97 1,00 0,358

GAy 0,98 0,89 1,00 0,871

JRx 1,00 0,97 1,00 0,462

JRy 0,99 0,95 1,00 0,614

AZx 0,99 0,95 1,00 0,526

AZy 0,94 0,68 0,99 0,843

CNx 0,99 0,95 1,00 0,612

CNy 1,00 0,97 1,00 0,238

Enax 1,00 0,99 1,00 0,310

Enay 0,98 0,87 1,00 0,732

NCx 0,99 0,93 1,00 0,743

NCy 1,00 0,97 1,00 0,289

JLx 1,00 0,99 1,00 0,319

JLy 0,98 0,86 1,00 0,819

A6x 0,98 0,88 1,00 1,063

A6y 0,99 0,92 1,00 0,693

B6x 0,99 0,93 1,00 0,886

B6y 0,98 0,87 1,00 0,933

A1x 1,00 0,98 1,00 0,429

A1y 0,99 0,95 1,00 0,675

B1x 1,00 0,98 1,00 0,404

B1y 0,99 0,96 1,00 0,520

6Bx 0,99 0,92 1,00 0,799

6By 0,95 0,72 0,99 1,265

6Ax 0,99 0,93 1,00 0,766

6Ay 0,95 0,73 0,99 1,164

64


formato TIFF.



ZLx 1,00 0,99 1,00 0,194

ZLy 0,91 0,55 0,99 1,500

ZRx 0,99 0,96 1,00 0,588

ZRy 0,97 0,84 1,00 0,739

ZAx 0,99 0,97 1,00 0,446

ZAy 0,99 0,94 1,00 0,286

AGx 1,00 0,98 1,00 0,516

AGy 1,00 0,98 1,00 0,325

Mex 1,00 0,98 1,00 0,417

Mey 1,00 1,00 1,00 0,161

GAx 0,99 0,96 1,00 0,459

GAy 1,00 0,99 1,00 0,210

JRx 0,99 0,94 1,00 0,626

JRy 0,94 0,67 0,99 1,321

AZx 1,00 0,99 1,00 0,272

AZy 0,95 0,75 0,99 0,714

CNx 1,00 0,98 1,00 0,408

CNy 0,96 0,76 0,99 1,009

Enax 1,00 1,00 1,00 0,173

Enay 0,99 0,94 1,00 0,547

NCx 1,00 0,98 1,00 0,391

NCy 0,96 0,78 0,99 0,880

JLx 1,00 0,99 1,00 0,229

JLy 0,98 0,90 1,00 0,705

A6x 0,99 0,97 1,00 0,520

A6y 0,97 0,83 1,00 1,056

B6x 0,98 0,89 1,00 0,973

B6y 0,96 0,76 0,99 1,233

A1x 1,00 1,00 1,00 0,206

A1y 1,00 0,98 1,00 0,401

B1x 1,00 0,99 1,00 0,220

B1y 1,00 0,99 1,00 0,316

6Bx 1,00 0,98 1,00 0,427

6By 0,99 0,97 1,00 0,437

6Ax 0,98 0,90 1,00 0,898

6Ay 0,96 0,79 0,99 1,135

As Tabelas 5.13 a 5.15 mostram que as medidas aferidas no formato TIFF

apresentamreprodutibilidade intraexaminador, pois as correlações intraclasses são

superiores a 0,90, com exceção do ponto NC, no eixo x, para os pontos 6A e ZR,

no eixo y. O erro casual foi superior a 1mm para os pontos ENA, B1, ZR, ZL, JR, CN,

AG eB6, no eixo y, e para os pontos 6A, NC, 6B e A6 para ambos os eixos, x e y.

65

5.2 Concordância Interexaminador

Para verificar a concordância interexaminadores foram calculadas as

correlações intraclasses entre os três examinadores do estudo, para os formatos

DICOM, JPEG60, JPEG80, JPEG100 e TIFF.

Tabela 5.16. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato

DICOM.


IC (95%)

Inferior Superior

ZLx 0,90 0,83 0,95

ZLy 0,82 0,71 0,90

ZRx 0,98 0,96 0,99

ZRy 0,91 0,84 0,95

ZAx 0,99 0,98 0,99

ZAy 0,71 0,54 0,83

AGx 0,99 0,99 1,00

AGy 0,98 0,96 0,99

Mex 0,99 0,98 0,99

Mey 0,99 0,98 1,00

GAx 1,00 0,99 1,00

GAy 0,97 0,95 0,99

JRx 0,72 0,55 0,84

JRy 0,70 0,54 0,83

AZx 0,33 0,10 0,56

AZy 0,00 -0,17 0,25

CNx 0,99 0,98 1,00

CNy 0,35 0,12 0,58

Enax 0,97 0,94 0,98

Enay 0,87 0,78 0,93

NCx 0,95 0,91 0,98

NCy 0,88 0,79 0,93

JLx 0,52 0,31 0,71

JLy 0,75 0,59 0,86

A6x 0,97 0,95 0,99

A6y 0,89 0,82 0,94

B6x 0,98 0,96 0,99

B6y 0,87 0,78 0,93

A1x 1,00 1,00 1,00

A1y 0,90 0,83 0,95

B1x 1,00 0,99 1,00

B1y 0,96 0,94 0,98

6Bx 0,97 0,95 0,99

6By 0,89 0,81 0,94

6Ax 0,96 0,92 0,98

6Ay 0,93 0,88 0,96

66

A tabela 5.16 mostra que os pontos cefalométricos apresentam

reprodutibilidade interexaminadores no formato DICOM, com exceção dos pontos

cefalométricos ZA, CN, ENA, NC, A6, B6, A1 e 6B, no eixo y, e para os pontos ZL,

JR, AZ e JL em ambos os eixos x e y, pois para estes pontos a correlação

intraclasse foi igual ou inferior a 0,90.


JPEG60.


IC (95%)

Inferior Superior

ZLx 1,00 1,00 1,00

ZLy 0,94 0,89 0,97

ZRx 0,99 0,99 1,00

ZRy 0,95 0,91 0,97

ZAx 0,99 0,99 1,00

ZAy 0,89 0,82 0,94

AGx 0,99 0,99 1,00

AGy 0,99 0,98 0,99

Mex 0,99 0,98 0,99

Mey 0,99 0,98 0,99

GAx 0,99 0,99 1,00

Gay 0,98 0,96 0,99

JRx 0,98 0,96 0,99

JRy 0,64 0,45 0,79

AZx 0,97 0,95 0,99

AZy 0,82 0,69 0,90

CNx 0,99 0,99 1,00

CNy 0,88 0,79 0,94

Enax 1,00 0,99 1,00

Enay 0,89 0,81 0,94

NCx 0,99 0,98 1,00

NCy 0,87 0,78 0,93

JLx 0,47 0,25 0,67

JLy 0,87 0,78 0,93

A6x 0,95 0,91 0,97

A6y 0,91 0,84 0,95

B6x 0,96 0,93 0,98

B6y 0,88 0,79 0,94

A1x 1,00 1,00 1,00

A1y 0,94 0,90 0,97

B1x 1,00 0,99 1,00

B1y 0,96 0,92 0,98

6Bx 0,97 0,94 0,98

6By 0,43 0,21 0,65

6Ax 0,48 0,26 0,68

6Ay 0,51 0,30 0,70

67

A tabela 5.17 mostra a reprodutibilidade interexaminadores dos pontos

cefalométricos no formato JPEG60, com exceção dos pontos cefalométricos ZA, JR,

AZ, CN, ENA, NC, B6 e 6B, no eixo y, e para os pontos JL e 6A em ambos os eixos

x e y, que apresentaram correlação intraclasse igual ou inferior a 0,90.


JPEG80.


IC (95%)

Inferior Superior

ZLx 0,98 0,97 0,99

ZLy 0,90 0,83 0,95

ZRx 0,99 0,98 1,00

ZRy 0,91 0,84 0,95

ZAx 0,99 0,99 1,00

ZAy 0,85 0,75 0,92

AGx 0,99 0,98 1,00

AGy 0,97 0,95 0,99

Mex 0,98 0,97 0,99

Mey 0,98 0,97 0,99

GAx 0,99 0,99 1,00

GAy 0,97 0,94 0,98

JRx 0,98 0,96 0,99

JRy 0,59 0,39 0,76

AZx 0,98 0,97 0,99

AZy 0,64 0,45 0,79

CNx 0,99 0,98 0,99

CNy 0,90 0,83 0,95

Enax 1,00 1,00 1,00

Enay 0,89 0,80 0,94

NCx 0,07 -0,12 0,32

NCy 0,81 0,68 0,89

JLx 0,96 0,93 0,98

JLy 0,60 0,41 0,77

A6x 0,94 0,90 0,97

A6y 0,93 0,88 0,96

B6x 0,95 0,91 0,97

B6y 0,91 0,85 0,95

A1x 1,00 1,00 1,00

A1y 0,93 0,87 0,96

B1x 1,00 0,99 1,00

B1y 0,97 0,95 0,99

6Bx 0,96 0,93 0,98

6By 0,90 0,82 0,95

6Ax 0,95 0,90 0,97

6Ay 0,87 0,79 0,93

68

A tabela 5.18 mostra a reprodutibilidade interexaminadores no formato

JPEG80, com exceção dos pontos cefalométricos ZL, ZA, JR, AZ, CN, ENA, JL, 6B e

6A no eixo y, e para o ponto NC nos eixos x e y, que apresentaram correlação

intraclasse igual ou inferior a 0,90.

Tabela 5.19 Resultado das concordâncias inter-examinadores para o formato

JPEG100.


IC (95%)

Inferior Superior

ZLx 0,98 0,97 0,99

ZLy 0,90 0,83 0,95

ZRx 0,01 -0,17 0,25

ZRy 0,89 0,80 0,94

ZAx 1,00 0,99 1,00

ZAy 0,80 0,68 0,89

AGx 0,99 0,99 1,00

AGy 0,98 0,96 0,99

Mex 0,98 0,96 0,99

Mey 0,99 0,97 0,99

GAx 0,83 0,72 0,91

Gay 0,86 0,76 0,93

JRx 0,97 0,94 0,98

JRy 0,54 0,33 0,73

AZx 0,99 0,98 0,99

AZy 0,81 0,68 0,90

CNx 0,99 0,99 1,00

CNy 0,87 0,77 0,93

Enax 1,00 1,00 1,00

Enay 0,89 0,81 0,94

NCx 0,02 -0,16 0,27

NCy 0,73 0,57 0,85

JLx 0,97 0,95 0,98

JLy 0,57 0,36 0,74

A6x 0,93 0,88 0,96

A6y 0,94 0,89 0,97

B6x 0,94 0,89 0,97

B6y 0,91 0,84 0,95

A1x 1,00 1,00 1,00

A1y 0,92 0,86 0,96

B1x 0,99 0,99 1,00

B1y 0,96 0,93 0,98

6Bx 0,96 0,92 0,98

6By 0,96 0,93 0,98

6Ax 0,44 0,22 0,65

6Ay 0,11 -0,09 0,36

69

A tabela 5.19 mostra a reprodutibilidade interexaminadores no formato

JPEG100, com exceção dos pontos cefalométricos ZL, ZA, JR, AZ, CN, ENA e JL,

no eixo y, e para os pontos ZR, GA, NC e 6A em ambos os eixos x e y, que

apresentaram correlação intraclasse igual ou inferior a 0,90.

Tabela 5.20. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato TIFF.


IC (95%)

Inferior Superior

ZLx 1,00 0,99 1,00

ZLy 0,93 0,88 0,96

ZRx 0,99 0,98 1,00

ZRy 0,91 0,85 0,95

ZAx 0,97 0,95 0,99

ZAy 0,80 0,67 0,89

AGx 1,00 0,99 1,00

AGy 0,98 0,96 0,99

Mex 0,99 0,98 0,99

Mey 0,99 0,97 0,99

GAx 0,99 0,98 1,00

GAy 0,96 0,92 0,98

JRx 1,00 1,00 1,00

JRy 0,58 0,37 0,75

AZx 0,98 0,96 0,99

AZy 0,75 0,59 0,86

CNx 0,99 0,98 0,99

CNy 0,85 0,75 0,92

Enax 0,98 0,96 0,99

Enay 0,82 0,70 0,90

NCx 0,00 -0,18 0,24

NCy 0,78 0,63 0,88

JLx 0,98 0,96 0,99

JLy 0,54 0,33 0,72

A6x 0,95 0,91 0,98

A6y 0,94 0,90 0,97

B6x 0,95 0,92 0,98

B6y 0,91 0,85 0,96

A1x 1,00 1,00 1,00

A1y 0,95 0,91 0,97

B1x 1,00 1,00 1,00

B1y 0,97 0,95 0,99

6Bx 0,96 0,93 0,98

6By 0,93 0,87 0,96

6Ax 0,95 0,90 0,97

6Ay 0,93 0,88 0,97

70

A tabela 5.20 mostra a reprodutibilidade interexaminadores no formato TIFF,

com exceção dos pontos cefalométricos ZA, JR, AZ, CN, ENA e JL, no eixo y, e para

o ponto NC, em ambos os eixos x e y, que apresentaram correlação intraclasse igual

ou inferior a 0,90.

5.3 Análise Estatística entre os formatos DICOM, JPEG e TIFF

Para comparação entre os formatos DICOM, JPEG (nos fatores de qualidade

60, 80 e 100) e TIFF utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA) e teste de

comparações múltiplas de Bonferoni.

71

Tabela 5.21. Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos

diferentes formatos e valores de ANOVA, do examinador 1

Medidas com letras iguais nos diferentes formatos não possuem diferença estatisticamente significante entre si * p<0,05 diferença estatisticamente significante

72

Tabela 5.22. Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos

diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador 2.


73

Tabela 5.23 Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos

diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador 3.


6 DISCUSSÃO

75

6. DISCUSSÃO

Com a finalidade de uma melhor interpretação e discussão dos resultados

obtidos nesta pesquisa, este capítulo foi dividido nos seguintes tópicos:

6.1 Considerações sobre a Amostra e a Metodologia;

6.2 Erro do Método;

6.3 Reprodutibilidade intra e interexaminadores da marcação dos pontos

cefalométricos;

6.4 Comparação dos formatos DICOM, JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80 e 60

e TIFF na reprodutibilidade da marcação de pontos cefalométricos.

6.1 Considerações sobre a Amostra e a Metodologia

Neste estudo foi utilizada uma amostra que consistiu de 150 imagens de

telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, obtidas a partir de 30

indivíduos.

Para a obtenção das imagens digitais de telerradiografias cefalométricas

póstero-anteriores, utilizou-se o sistema de placa de fósforo foto ativada, pois a

imagem digital pode ser adquirida a partir de um aparelho de raio x convencional

(HILDEBOLT; COUTURE; WHITING, 200022; OLIVEIRA et al.34, 2000). Este

sistema, atualmente é o método mais utilizado para a obtenção de imagem

radiográfica digital.

As imagens latentes obtidas por meio do sistema de placa de fósforo foto

ativadas foram processadas num período máximo de 30 minutos após a exposição

aos raios X, pois segundo AKDENIZ e GRONDAHL2 (2006) é o tempo adequado

para evitar a perda de qualidade da imagem. O tempo de processamento também foi

76

estudado por HILBEBOLT; COUTURE; WHITING22 em 2000, os quais ressaltaram

que, se o processamento da imagem latente ocorresse após uma hora de exposição

à radiação, poderia haver perda de 25% a 50% da imagem armazenada.

Discordando desses autores MARTINS28, em 2006, mencionou que não houve

diferença estatisticamente significante nos valores de pixels da imagem em placas

armazenadas com até três horas de espera para a leitura da densidade da imagem.

Após o processamento, as imagens digitais originais foram salvas em formato

DICOM, caracterizado pela alta resolução das imagens, este formato foi

desenvolvido para permitir a troca de informações entre vários aparelhos utilizados

na área médica, entre eles, a tomografia, ressonância magnética, ultra-som e

radiografia, permitindo também a troca de imagens entre hospitais, clínicas,

laboratórios e centros de imagens (NEMA33, 1985). Cada arquivo DICOM contém

além da imagem digital, informações relacionadas ao paciente, os parâmetros de

aquisição da imagem, identificação do operador e dimensão da imagem GRAHAM;

PERRISS; SCARSBROOK20, 2005 MARQUES-AZEVEDO et al.27, 2001. No entanto,

devido à alta resolução das imagens, os arquivos DICOM tendem a ocupar grande

espaço na memória do computador e, por isso, freqüentemente, torna-se necessário

a compressão da imagem20.

A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e

pode ser feito de dois modos: Reversível e Irreversível. O formato TIFF (Tagged

Image File Format) apresenta redução no tamanho do arquivo de imagem, sem ter

perda de informação. Já no formato JPEG (Joint Photographic Expets Group

Format) há eliminação permanente de alguns dados do arquivo de imagem,

removendo informações consideradas redundantes29.

Por isso, as imagens digitais originais utilizadas neste estudo, obtidas no

formato DICOM, foram posteriormente convertidas para o formato de arquivo JPEG

(nos fatores de qualidade 100, 80 e 60) ou TIFF.

77

O JPEG (Joint Photographic Experts Group) é o formato de compressão mais

utilizado atualmente, permite comprimir drasticamente o tamanho do arquivo,

atingindo até a proporção de 100:1, porém resulta em uma perda irreversível de

contraste e detalhes da imagem29,15. Ao salvar o arquivo em JPEG pode-se escolher

a taxa ou fator de qualidade15. Os fatores de qualidade utilizados neste estudo foram

100, 80 e 60, que resultaram em proporções de compressão, que variaram entre 3,4

a 4,2: 1, 17 a 26:1, e 30 a 53:1, respectivamente. Entretanto, ocorre um agravante,

toda vez que um arquivo é submetido a um processo de compressão do tipo JPEG e

necessita ser aberto, ao ser salvo, ocorre ainda mais perda de qualidade da

imagem29.

Já o formato TIFF utilizado neste estudo resultou em uma proporção de

compressão de 1,98: 1, este formato é compatível com a maioria dos sistemas

operacionais e com os mais conhecidos programas para imagens. Arquivos TIFF

são indicados quando se necessita de imagens com alto grau de qualidade, tendo

como característica a capacidade de carregar todas as informações de cor,

resolução e detalhes da imagem. Como principais vantagens estão a sua

compatibilidade com scanners e impressoras e como desvantagem, o grande

tamanho dos arquivos TIFF29.

Como as imagens das telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores

digitais, estão substituindo as telerradiografias convencionais, permanece a dúvida

se os erros de reprodutibilidade encontrados nas telerradiografias em norma frontal,

também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato poderia influenciar na

reprodutibilidade dos pontos cefalométricos. Além disso, como não foram

encontrados na literatura pesquisada, estudos avaliando a reprodutibilidade dos

pontos cefalométricos, utilizando os três formatos de arquivos mais utilizados, este

estudo se propôs a avaliar a reprodutibilidade da marcação dos pontos

cefalométricas em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos

formatos DICOM, TIFF e JPEG.

78

Houve padronização da técnica radiográfica, pois todas as placas de fósforo

foto ativada para a obtenção das imagens digitais das telerradiografias

cefalométricas póstero-anteriores foram obtidas pelo mesmo técnico, no mesmo

aparelho radiográfico com um tempo de exposição, variando de 0,5s a 0,9s, já que,

como verificado por NASLUND et al.32, 1998 a redução para esta dose de radiação

na radiografia digital não compromete a identificação dos pontos cefalométricos. Os

três ortodontistas (examinadores) já utilizavam a telerradiografia cefalométrica

póstero-anterior e foram treinados para utilizar o programa Radiocef, foram

orientados a posicionar-se diante do monitor do computador a uma distância

equivalente ao comprimento dos seus braços. Os mesmos não tinham permissão

para modificar os parâmetros de brilho ou contraste das imagens, nem usar a

ferramenta de zoom, Os pontos cefalométricos foram marcados no mesmo

computador, usando o mesmo programa, em uma sala devidamente escurecida, de

acordo com o trabalho de DUARTE10, 2008; FALCÃO12, 2009; SAEZ39, 2009 com o

objetivo de remover ao máximo os fatores externos, que poderiam ser considerados

como fonte de erro no estudo52.

Foram utilizados os pontos cefalométricos da análise cefalométrica frontal de

Ricketts (RICKETTS37, 1981; SATO; VIGORITO43, 1982; MAJOR et al,25 1994; GIL,

MEDICI FILHO19, 1997; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, 1999;

GURGEL21, 2005).

Para a determinação da localização dos pontos cefalométricos foi utilizada uma

ferramenta de localização baseada no sistema de coordenadas cartesianas x e y

(EL-MANGOURY, SHAHEEN, MOSTAFA11, 1987; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN

DER MIEJ3, 1999; CZIRAKI9, 2001; DUARTE10, 2008; FALCÃO12, 2009, SAEZ39,

2009), desenvolvida pela equipe técnica da Radiomemory®. O eixo x representou a

localização horizontal e o eixo y a vertical. As localizações horizontais e verticais de

cada ponto, medidas em milímetros, foram exportadas para um arquivo texto e

posteriormente importadas pelo Microsoft Excel 2007 para posterior análise

estatística e comparação.

79

Cada um dos 3 examinadores fez a marcação de 18 pontos cefalométricos,

sendo 30 radiografias no formato DICOM, 30 radiografias no formato JPEG 100, 30

radiografias no formato JPEG 80, 30 radiografias no formato JPEG 60 e 30

radiografias no formato TIFF, totalizando 150 imagens.

Sendo que, o número de radiografias utilizadas estava de acordo com a quantidade

ideal de radiografias, sugerido por ATHANASIOU3, em 1999, necessária para

compor uma amostra.

6.2 Erro do Método

Existem duas categorias principais de erros que regulam a localização dos

pontos cefalométricos: os sistemáticos ou tendenciosos e os casuais ou aleatórios.

Os erros sistemáticos podem ocorrer quando duas séries de radiografias são

medidas por diferentes pessoas, com conceitos diferentes para um mesmo ponto

cefalométrico adotado (HOUSTON23, em 1983). Uma forma de controlar o erro

sistemático é aleatorizar a ordem em que as medidas são realizadas, a fim de

prevenir que o examinador saiba qual grupo e medidas pertence. Nesta pesquisa foi

utilizado este processo, o examinador não sabia qual paciente estava sendo

avaliado e nem em qual formato de arquivo estava realizando a marcação dos

pontos.

Os erros casuais podem ocorrer como resultado das variações do

posicionamento do paciente no cefalostato ou por variações na densidade da

imagem radiográfica. Talvez o maior erro casual esteja relacionado à dificuldade na

identificação precisa do ponto cefalométrico ou pela imprecisão da definição do

ponto cefalométrico em estudo, tornando assim difícil determinar sua localização

exata23. Alguns pontos são difíceis de localizar, uma vez que a opinião dos

diferentes observadores, no que diz respeito ao local exato de sua localização, pode

variar aleatória e sistematicamente.

80

Segundo os autores4,23,30,38,24 as análises cefalométricas podem apresentar

dois grupos de erros que são divididos em erros de projeção e erros de identificação.

O primeiro é denominado de ―erro de projeção‖, pois as radiografias de crânio são

bidimensionais, enquanto os objetos radiografados são tridimensionais, e desta

forma, a estimativa dos pontos cefalométricos se torna errônea, e esta estimativa é

agravada nas telerradiografias póstero-anteriores, já que as estruturas estão em

planos coronais distintos. O segundo erro é denominado de ―erro de identificação‖,

pois envolve diretamente a identificação específica de pontos de referência

anatômicos, que são influenciados pela qualidade do filme, variação e complexidade

anatômica dos indivíduos, superposição de tecidos duros e moles, da luminosidade

local, experiência do examinador e diferenças entre examinadores, decorrente da

variação de treinamento, experiência e natureza subjetiva na identificação dos

pontos cefalométricos. Segundo LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, em

2008, existem poucos estudos sobre erros de identificação de pontos cefalométricos

em telerradiografia cefalométrica póstero-anterior.

Para avaliar o Erro do Método desse estudo, os três examinadores refizeram

as marcações dos 18 pontos cefalométricos em seis imagens de cada formato

(DICOM, TIFF, JPEG 100, 80 e 60), que foram escolhidas aleatoriamente após 30

dias das primeiras marcações, reduzindo assim a possibilidade de memorização da

localização dos pontos cefalométricos, o que corresponde a mais de 20% da

amostra conforme sugerido por HOUSTON23, em 1983, a mesma amostragem foi

utilizada nos estudos de DUARTE10, MIDTGARD; BJÖRK; LINDER-ARONSON30.

Neste estudo foi realizado o teste estatístico de correlação intraclasse para

verificar a existência de erro sistemático e foi utilizado o cálculo da fórmula de

DAHLBERG para verificar a existência de erro casual. O erro sistemático,

apresentado nas tabelas 5.1 a 5.15, foi verificado em 2, 3, 5, 2 e 3 pontos

cefalométricos para os formatos DICOM, JPEG 60, JPEG 80, JPEG 100 e TIFF,

respectivamente. Enquanto, o erro casual foi constatado em 9, 10, 12, 9 e 12 pontos

cefalométricos para os formatos DICOM, JPEG 60, JPEG 80, JPEG 100 e TIFF,

respectivamente; sendo mais freqüente o erro casual no eixo y.

81

6.3 Reprodutibilidade intraexaminadores e interexaminadores da marcação dos

pontos cefalométricos.

Na telerradiografia em norma frontal há dificuldade na identificação dos

pontos cefalométricos devido ao maior número de sobreposições de imagem, que

ocorrem com mais freqüência nas estruturas internas do crânio. Além disso, fatores

associados à aplicação correta da técnica radiográfica, a qualidade do filme e a

imagem radiográfica, parecem influenciar na identificação dos mesmos25,30,24.

BUSCHANG; TANGUAY; DEMIRJIAN6 , em 1987, enfatizaram que para a

análise cefalométrica ser confiável, os erros de identificação dos pontos

cefalométricos em telerradiografias em norma lateral precisariam ser controlados,

sendo desejável a utilização de pontos com reprodutibilidade estimada acima de

0,90.

Analisando os resultados das tabelas 5.1 a 5.15, observa-se que os pontos

cefalométricos que apresentaram baixa reprodutibilidade intraexaminador foram: AG,

CN e ZA, no eixo x, os pontos 6B, ZR, B6 e 6A, no eixo y, e os pontos NC e ZL, para

os eixos x e y. GIL; MEDICI FILHO19, em 1997, também constataram pouca

reprodutibilidade dos pontos cefalométricos ZA e AZ. Em relação à dificuldade de

identificação de pontos nos molares, 6B, B6 e 6A, vários trabalhos3,21,19 salientaram

que uma das partes críticas para a demarcação de pontos cefalométricos na

telerradiografia frontal restringe-se a região vestibular dos molares superiores e

inferiores, devido à grande sobreposição das imagens radiográficas nesta área, em

razão da superposição das vértebras cervicais e da presença dos demais dentes

sobrepostos. EL-MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, em 1987 ainda ressaltam

que a identificação dos pontos esqueléticos são mais reprodutíveis do que os pontos

dentários na cefalometria frontal.

O fato dos pontos cefalométricos ZL, ZR, NC apresentarem menor

reprodutibilidade no eixo y do que no eixo x, pode estar associada à forma

anatômica, uma vez que a dificuldade na identificação de pontos em estruturas

82

anatômicas com bordas de contorno suave é maior do que em bordas pronunciadas

e segundo, BAUMRIND, S.; FRANTZ, R.C.4, 1971, os erros tendem a serem

distribuídos ao longo da borda no sentido vertical. GIL; MEDICI FILHO19, em 1997,

obtiveram os mesmos resultados que estes, baixa confiabilidade e grande

probabilidade de erro na marcação dos pontos ZL, ZR e CN e média confiabilidade

para o ponto NC. Por outro lado, RICHARDSON36, em 1967, constatou que os

pontos NC e CN apresentaram alta precisão na reprodutibilidade, enquanto os

pontos ZL e ZR apresentaram moderado grau de reprodutibilidade.

Os pontos JL e JR, neste estudo, apresentaram alta reprodutibilidade

intraexaminadores, discordando dos estudos de RICHARDSON36, em 1967, que

mencionou que esses pontos cefalométricos apresentavam moderado grau de

reprodutibilidade. Já GIL; MEDICI FILHO19, em 1997, por sua vez, relataram que a

reprodutibilidade do ponto cefalométrico JL foi de média confiabilidade, enquanto o

ponto JR foi de baixa confiabilidade e havia grande probabilidade de erro na sua

localização.

Neste estudo os pontos ENA, A1, B1 e Me apresentaram alta

reprodutibilidade intraexaminadores, concordando com os estudos de LEONARDI;

ANNUNZIATA; CALTABIANO24, em 2008; GIL; MEDICI FILHO19, em1997; EL-

MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, em 1987, que afirmaram que a

confiabilidade na marcação dos pontos cefalométricos localizados na linha média

são maiores do que pontos cefalométricos esqueléticos bilaterais. Discordando

apenas do estudo de GIL; MEDICI FILHO19, em 1997, em que a identificação do

ponto A1 foi de média confiabilidade de reprodutibilidade.

O resultado da reprodutibilidade intraexaminadores indica que a identificação

de alguns pontos cefalométricos em telerradiografias cefalométricas póstero-

anteriores digitais, apresentou baixa reprodutibilidade, incluindo pontos dentários e

pontos em áreas de contornos suaves.

83

As tabelas 5.16 a 5.20 demonstram que houve reprodutibilidade

interexaminadores para a marcação de pontos cefalométricos, exceto para os

pontos ZA, JR, AZ, CN, ENA, NC e JL, no eixo y, que apresentaram para todos os

formatos de arquivo uma correlação intraclasse igual ou inferior a 0,90. Os erros de

identificação dos pontos cefalométricos interexaminadores foram maiores que os

erros intraexaminadores, exceto os pontos ZL, ZA e CN.

Foi verificada maior reprodutibilidade da marcação dos pontos cefalométricos

intraexaminador do que a interexaminador, este fato poderia ser justificado por meio

dos achados de RICHARDSON36 (1967), que mencionou que um examinador não

consegue reproduzir com precisão as mensurações efetuadas por outro, porém cada

examinador é capaz de reproduzir com certa precisão suas mensurações em

diferentes momentos. Para diminuir o erro, ou mesmo eliminar discordâncias na

identificação dos pontos cefalométricos sugerem a necessidade de definições mais

precisas dos pontos cefalométricos e maior treinamento para a marcação dos

mesmos24,4,23,25,30,36.

6.4 Comparação dos formatos DICOM, JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80

e 60 e TIFF na reprodutibilidade da marcação de pontos cefalométricos.

Observa-se nas tabelas 5.21 a 5.23 que houve reprodutibilidade

intraexaminador da marcação, em aproximadamente, metade dos pontos

cefalométricos avaliados nos formatos DICOM, JPEG 100, 80, 60 e TIFF, pois foi

constatado que houve diferença estatisticamente significante na marcação de 19, 18

e 17 pontos, de um total de 36 pontos avaliados (18 no eixo x e 18 no eixo y) para os

examinadores 1, 2 e 3, respectivamente. No entanto, considerando que erros de

identificação de até 1 mm podem ser considerados como clinicamente aceitavam, de

acordo com RICHARDSON36(1967), os pontos em que houve diferença

estatisticamente significante diminuem para 6, 7 e 8 pontos, ou seja, menos de um

quarto dos pontos medidos. Resultado semelhante foi obtido por ATHANASIOU;

MIETHKE; VAN DER MEIJ3, em 1999, que avaliaram a reprodutibilidade de pontos

cefalométricos em telerradiografias em norma frontal, e concluíram que 7 dos 34

84

pontos cefalométricos pesquisados apresentaram diferença estatisticamente

significante, o que corresponde a menos de um quarto dos pontos medidos.

Os resultados do presente estudo evidenciaram diferenças estatisticamente

significantes na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos utilizados na

telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, em todos os formatos de

arquivo, discordando dos resultados de SAEZ39, 2009 que avaliou a influência dos

formatos DICOM e JPEG nos fatores de qualidade 100, 80 e 60, e constatou que

houve reprodutibilidade na marcação dos pontos cefalométricos em telerradiografias

cefalométricas póstero-anteriores digitais. Isto talvez possa ter ocorrido pela

diferença no procedimento de treinamento e calibração dos examinadores, pois

neste estudo os examinadores já utilizavam a cefalometria frontal, e fizeram apenas

o treinamento para efetuar a marcação na imagem digital no Programa Radiocef.

Entretanto, resultado semelhante a este trabalho foi obtido por CZIRAKI9, em

2001, que verificou que os formatos TIFF, JPEG nas proporções de

compressão de 12:1 e JPEG na proporção de compressão de 25:1 (que

corresponde aproximadamente à taxa de compressão obtida no presente trabalho

com o formato de arquivo JPEG80) apresentaram baixa reprodutibilidade na

identificação de alguns pontos cefalométricos, em telerradiografias digitais em

norma lateral, em ambos os eixos, x e y.

Vale ressaltar que durante a execução das marcações dos pontos na

telerradiografia frontal do Programa Radiocef, todos os examinadores relataram ter

dúvidas na identificação de alguns pontos, independente do formato utilizado, já que

os examinadores desconheciam qual formato estava sendo utilizadas no momento

em que realizavam a marcação dos mesmos, as dúvidas ocorreram em todos os

formatos, isto sugere que independente do tamanho da imagem ou do formato da

compressão que há dificuldade na identificação na marcação dos pontos

cefalométricos na telerradiografia digital em norma frontal; e que talvez para o

propósito ortodôntico, ou seja, para a marcação de pontos e realização da análise

85

cefalométrica em norma frontal, não importa o formato do arquivo utilizado. No

entanto, se por outro lado, fosse utilizada alguma ferramenta do programa para

melhorar a nitidez, definição da imagem digital, zoom, talvez permitisse identificar e

localizar com mais clareza e certeza os pontos em estudo, e assim, aumentar a

reprodutibilidade da marcação dos pontos, isto sugere que novas pesquisas

deveriam ser efetuadas para avaliar a reprodutibilidade dos pontos utilizando os

recursos do programa de visualização de imagem digital.

7 CONCLUSÃO

87

7. CONCLUSÃO Com base na revisão de literatura e na metodologia empregada, foi possível concluir

que:

Apesar da ocorrência da diferença estatisticamente significante na

reprodutibilidade de alguns pontos cefalométricos em todos os formatos, conclui-se

que o formato não alterou de forma clinicamente significativa a marcação de pontos

cefalométricos na telerradiografia digital póstero-anterior, e que a diferença ocorrida

deve-se mais a dificuldade na marcação dos pontos do que ao tipo de formato do

arquivo utilizado.

REFERÊNCIAS

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ANEXOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________ portador do RG n° _________________,

residente à rua ________________________ n° _____, cidade ________________

noestado de São Paulo, declaro estar ciente da participação no presente estudo de

título: ―Avaliação da influência dos formatos DICOM e JPEG na reprodutibilidade de

pontos cefalométricos em Telerradiografia digital em Norma Frontal‖, em que as

radiografias obtidas serão utilizadas com o objetivo de permitir aos pesquisadores

analisarem a acurácia das marcações de pontos cefalométricos nos formatos

DICOM e JPEG, bem como farão parte do arquivo do Programa de Pós-Graduação

em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.

Declaro estar ciente de que os riscos e desconfortos proporcionados pela técnica de

obtenção das radiografias serem mínimos, em razão da obrigatoriedade do uso de

avental plumbífero para proteção contra radiação X, conforme normas da Vigilância

Sanitária. Conforme instruções, o procedimento constará de manutenção da cabeça

estática por meio de olivas do aparelho durante o exame. Sendo esclarecido a não

existência de medidas alternativas para a realização das radiografias.

O paciente pode se recusar a participar, ou então, retirar seu consentimento em

qualquer fase do estudo, sem possibilidades de sofrer penalização ou prejuízo ao

seu cuidado. Os dados obtidos neste estudo serão mantidos em sigilo, utilizados

somente para o devido estudo e não será cobrado nenhum tipo de valor na

realização desse exame radiográfico, e não havendo formas de ressarcimento e

indenização.

Concedo a UMESP totais direitos quanto ao uso do material coletado com finalidade

de ensino e divulgação, dentro das normas vigentes, bem como publicação em

jornais e/ou revistas científicas nacionais e internacionais.

São Bernardo do Campo, ________ de __________________ de ________

Assinatura do paciente Luiz Felipe Rossi Tassara Pesquisador responsável

universidade metodista de sÃo paulo faculdade da...

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