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UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA
FCS/ESS
LICENCIATURA EM FISIOTERAPIA
Ano letivo 2017/2018
4º Ano
PROJECTO E ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE II
Eficácia da hidroterapia no tratamento de crianças
com paralisia cerebral – Revisão de Bibliografia
Cláudia Daniela Soares Teixeira
Estudante de Fisioterapia
Escola Superior de Saúde - UFP
Andrea Ribeiro
Doutorada em Ciências da Motricidade- Fisioterapia
Docente da Escola Superior de Saúde – UFP
Resumo
Objetivo: esta revisão da literatura teve como foco analisar a eficácia da abordagem
hidroterapêutica em crianças com paralisia cerebral, sobretudo da sua influência na força, na
flexibilidade, na espasticidade, na capacidade respiratória, na amplitude de movimento, no
equilíbrio e nas capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional. Metodologia: foi
realizada uma pesquisa computorizada nas bases de dados Pubmed/Medline, EBSCO,
ScienceDirect e PEDro e B-on. A seleção dos estudos foi efetuada segundo os critérios de inclusão
e exclusão. Resultados: foram incluídos 9 estudos experimentais. Dos artigos analisados, 7
avaliaram as capacidades motoras básicas, 3 avaliaram a capacidade respiratória, 3 avaliaram a
espasticidade, 1 avaliou a flexibilidade, 1 avaliou a força, 1 avaliou a amplitude de movimento e
1 avaliou o equilíbrio. Conclusão: Pela análise dos estudos encontrados podemos concluir que a
hidroterapia parece mostrar-se eficaz no tratamento de crianças com paralisia cerebral,
principalmente nas componentes da espasticidade, na capacidade respiratória e nas capacidades
motoras básicas. No entanto, apesar de parecer ser igualmemte eficaz no aumento da força, do
equilíbrio, na amplitude de movimento e na flexibilidade, os dados por nós recolhidos não nos
permitem uma conclusão clara sobre os efeitos da hidroterapia nas crianças com paralisia cerebral.
Palavras-Chave: fisioterapia, terapia aquática, hidroterapia, paralisia cerebral, crianças
Abstract
Objective: this review of the literature has focused on the efficacy of the hydrotherapeutic
approach in children with cerebral palsy, especially its influence on strength, flexibility,
spasticity, respiratory capacity, range of motion, balance and basic motor skills for functional
mobility. Methodology: a computerized search was conducted in Pubmed / Medline, EBSCO,
ScienceDirect and PEDro and B-on databases. The selection of the studies was carried out
according to the inclusion and exclusion criteria. Results: 9 experimental studies were included.
From the analyzed articles, 7 evaluated the basic motor skills, 3 assessed the respiratory capacity,
3 assessed spasticity, 1 assessed flexibility, 1 assessed strength, 1 assessed range of motion and 1
assessed balance. Conclusion: By analyzing the studies found, we can conclude that
hydrotherapy seems to be effective in the treatment of children with cerebral palsy, especially in
the components of spasticity, respiratory capacity and basic motor skills. However, although it
seems to be equally effective in increasing strength, balance, range of motion and flexibility, the
data collected by us does not allow us to reach a clear conclusion about the effects of hydrotherapy
in children with cerebral palsy.
Keywords: physiotherapy, aquatic therapy, hydrotherapy, cerebral palsy, children.
1
1. Introdução
A definição mais adotada pelos especialistas caracteriza a paralisia cerebral como “um
distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a
defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida.” Sendo assim, a paralisia
cerebral, designa um grupo de afeções do SNC que não têm caráter progressivo e que
apresentam clinicamente distúrbios da motricidade como, alterações do movimento, da
postura, do equilíbrio e da coordenação com presença variável de movimentos
involuntários (Lundy-Ekman L., 2000).
A paralisia cerebral é a incapacidade motora mais comum na reabilitação pediátrica. A
incidência de casos de paralisia cerebral na população é de dois em cada mil nados vivos,
sendo que em países em desenvolvimento chega a sete por mil nados vivos (Mancini et
al., 2002 e Calcagno et al., 2006).
Esta condição acomete o portador de diferentes formas, dependendo da área do sistema
nervoso afetada. O quadro clínico característico inclui alterações neuromusculares, como
variações de tónus muscular, persistência de reflexos primitivos, rigidez, espasticidade,
entre outros. Tais alterações geralmente manifestam-se com padrões específicos de
postura e de movimentos que podem comprometer o desempenho funcional dessas
crianças (Pakula A. et al., 2009).
Segundo Petersen (1998), o comprometimento neuromotor desta patologia pode envolver
partes distintas do corpo, resultando em classificações topográficas específicas
(tetraplegia, hemiplegia e diplegia). Outro tipo de classificação é a baseada nas alterações
clínicas do tónus muscular e no tipo de desordem do movimento (espástico, atetóide,
atáxico e misto), sendo a forma espástica a mais encontrada em crianças com paralisia
cerebral.
A Fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar
o tónus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força,
da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padrões de movimento e das
capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional (Rotta N. T., 2002).
2
Atualmente há diversas técnicas fisioterapêuticas para reabilitação de indivíduos com
paralisia cerebral, entretanto, nenhuma técnica se destaca na literatura como a mais eficaz.
Desta forma, vários estudos têm sido feitos com o propósito de verificar o tratamento
convencional e algumas técnicas específicas. Diante desse contexto, a utilização de um
recurso diferenciado como a água, ou seja, a abordagem hidroterapêutica torna-se viável
em vários aspetos estruturais, funcionais e sociais no processo de reabilitação de crianças
com paralisia cerebral (Bax M. et al., 2015). As técnicas deste modelo de tratamento
baseiam-se em conceitos de fisiologia e biomecânica e são utilizadas as propriedades
físicas da água como a pressão hidrostática, a turbulência e a densidade (Ruoti R. et al.,
2000).
A abordagem hidroterapêutica oferece propriedades fisiológicas, psicológicas e
funcionais para o processo de reabilitação, propriedades descritas na literatura como
eficazes em várias outras patologias. Entretanto, ainda são insuficientes os estudos sobre
a real atuação da abordagem hidroterapêutica em indivíduos com paralisia cerebral
(Mellandra A. e Queiroz S., 2005). Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar a
eficácia da abordagem hidroterapêutica em crianças com paralisia cerebral, sobretudo da
sua influência na força, na flexibilidade, na espasticidade, na capacidade respiratória, na
amplitude de movimento, no equilíbrio e nas capacidades motoras básicas para a
mobilidade funcional.
2. Metodologia
Foi efectuada uma pesquisa computorizada nas bases de dados/motores de busca:
Pubmed/Medline, EBSCO, ScienceDirect e PEDro e B-on para identificar estudos
experimentais que descrevessem os benefícios da hidroterapia em crianças com paralisia
cerebral, publicados até o corrente ano. A pesquisa foi efectuada tendo como referência
artigos em português e inglês, utilizando as palavras-chave: “physical therapy”,
“hydrotherapy”, “cerebral palsy”, “children” e “aquatic therapy” e, operadores de lógica
(AND e OR). Para esta revisão foi recolhida, dos estudos selecionados, informação
relativa à população (número de crianças, tipo de paralisia cerebral), intervenção (tipo,
duração e objetivo da intervenção e forma de aplicação) e resultados obtidos com a
intervenção aquática.
3
Figura 1 – Fluxograma de informação, com a sucessão de fases da pesquisa para a revisão.
Como critérios de inclusão definidos: estudos experimentais em humanos, estudos que
indiquem o tipo e a duração do protocolo de intervenção e estudos que usem a hidroterapia
como uma forma de tratamento na paralisia cerebral em crianças. Por outro lado, como
critérios de exclusão definidos: estudos em que o texto integral não esteja disponível,
estudos em animais e estudos em que o protocolo não seja aplicado por fisioterapeutas.
3. Resultados
Nesta revisão bibliográfica foram encontrados 183 artigos, dos quais apenas 9 estudos
experimentais foram incluídos pois respeitavam os critérios de inclusão e exclusão. As
amostras variam entre 1 e 32 crianças com idades compreendidas entre 3 e 17 anos. No
total de todos os estudos foram incluídos 82 crianças do sexo masculino e 55 crianças do
sexo feminino. Em relação ao tipo de paralisia, foram incluídos 123 crianças com paralisia
cerebral espástica (47 diplégia, 33 tetraplégia, 42 hemiplégia, 1 triplégia), 4 crianças com
paralisia cerebral disquinética, 1 criança com paralisia cerebral atáxica, 4 crianças com
paralisia cerebral hemiparética e 3 crianças com paralisia cerebral diparética. Os artigos
foram publicados entre 2009 e 2017.
4
Tabela 1 - Descrição dos artigos selecionados;
Autor/Data
Amostra
Objetivo de
estudo Protocolo / Duração
Instrumentos de
avaliação Resultados/ Conclusão
Retarekar et
al. (2009)
N= 1
Sexo feminino
Idade: 5 anos;
Tipo de Paralisia:
Diplégia espástica
Avaliar os efeitos
de um programa
aquático de
exercícios
aeróbios numa
criança com
paralisia cerebral;
Duração: 12 semanas, 3 vezes por
semana;
Protocolo:
- 5 min. Aquecimento a 50%-60% de
intensidade (caminhar, exercícios de
membros inferiores e step);
- 30/40 min. Intervenção aeróbia a
70%-80% de intensidade (caminhar na
passadeira aquática, exercícios de
transferência de objetos, corrida,
saltos, correr com ombros submersos
enquanto fisioterapeuta auxilia no
suporte da posição vertical, rastejar na
água, sentar num step e “chutar” a
água e nadar);
5 min. relaxamento a 50%-60% de
intensidade (caminhada lenta,
exercícios de membros inferiores e
alongamentos);
Avaliações: Foram
realizadas 3 avaliações (A1-
antes da intervenção, B- após
o término da intervenção
A2- acompanhamento após 3
meses do término da
intervenção);
-Canadian Occupational
Performance Measure
(COPM);
- Gross Motor Function
Measure- 66 (GMFM-66);
- 6-Minute Walk Test
(6MWT);
- Modified Energy
Expenditure Index (MEEI);
- Physical Activity
Questionnaire (PAQ);
Resultados:
- COPM e GMFM-66: melhorias
significativas na performance e
satisfação entre as avaliações A1 e B.
Melhorias mantiveram-se na avaliação
A2;
- 6MWT: melhorias significativas na
resistência durante a marcha entre as
avaliações A1 e B. Contudo na
avaliação A2, os valores de velocidade e
distância diminuíram e regressaram aos
valores da avaliação inicial;
- MEEI: diminuição entre as avaliações
A1 e B, que sugere uma melhoria na
eficiência da marcha. Contudo na
avaliação A2, houve aumento do gasto
energético durante a marcha,
aproximando-se dos valores da
avaliação inicial;
- PAQ: a tolerância ao exercicio
melhorou significativamente na
avaliação B em comparação com as
avaliações A1 e A2.
Espindula et
al. (2010)
N= 3
Sexo masculino: 2
Sexo feminino: 1
Idades Compreendidas:
entre 7 e 10 anos;
Tipo de Paralisia:
Diparética
Avaliar a
flexibilidade da
cadeia muscular
posterior,
utilizando o
método proposto
por Wells e
Dillon, antes e
após cada sessão
de hidroterapia;
Duração: 5 sessões de 30 minutos, 1
vez por semana;
Protocolo: Consistiu em: técnicas de
alongamento, em ambos os membros,
para os músculos tríceps sural,
ísquiotibiais, quadríceps; mobilização
do tornozelo; exercícios de
alongamento dos músculos flexores
dos membros superiores;
Séries de 4 repetições, mantendo o
alongamento por 30 segundos;
Avaliações: Foram
realizadas avaliações no
início e no final de cada
sessão de tratamento;
-Banco de Wells:
Resultados:
- Houve aumento estatísticamente
significativo da flexibilidade da cadeia
muscular posterior dos pacientes após
cada sessão de tratamento, assim como
na última sessão quando comparada
com a primeira. A média geral de ganho
entre indivíduos foi de ± 5.13 cm;
5
Dimitrijević et
al. (2012)
N= 27
Grupo de Controlo (GC):
N= 13
Média de idades: 9.92 ±
2.32 anos;
Sexo:
Masculino: 7
Feminino: 6
Tipo de Paralisia:
Hemiplegia: 2 /Diplégia: 3/
Tetraplégia: 7 /
Hemiparésia: 1
Grupo de Intervenção
(GI):
N= 14
Média de idades: 9.21 ±
2.45 anos;
Sexo:
Masculino: 10
Feminino: 4
Tipo de Paralisia:
-Hemiplegia: 2 / Diplégia:
3/ Tetraplégia: 6 /
Hemiparésia: 3
Investigar o
efeito de uma
intervenção
aquática na
função motora
grossa e
capacidades
aquáticas em
crianças com
paralisia cerebral;
Duração: 6 semanas, sessões de 55
minutos, duas vezes por semana;
Protocolo: O principal objetivo deste
protocolo foi melhorar a segurança e a
independência funcional na água.
- 10 min. aquecimento (andar para a
frente, para trás, saltar e outros
exercícios similares);
- 40 min. de técnicas de natação (nadar
para a frente e para trás, flutuar, soprar
bolhas, mergulhar);
- 5 min. de jogo (jogos com bola, jogos
de “apanhada” );
Avaliações: Foram
realizadas 3 avaliações (A1-
antes da intervenção, B- após
o término da intervenção
A2- acompanhamento após 3
semanas do término da
intervenção);
-Gross Motor Function
Measure- 88 (GMFM-88)
- Water Orientation Test
Alyn 2 (WOTA 2
Resultados:
- Relativamente ao GI, na avaliação da
GMFM-88 e da WOTA 2 foram
detetadas melhorias significativas entre
as avaliações A1 e B;
- Relativamente ao GI, na avaliação A2,
não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas na
GMFM-88 e na WOTA 2;
- Relativamente ao GC, não foram
encontradas diferenças estatisticamente
significativas na GMFM-88 nas
avaliações B e A2 quando comparadas
com a avaliação A1 (o GC não foi
incluído no programa de exercícios
aquáticos);
Arellano-
Martínez et al.
(2013)
N= 14
Grupo 1 (grupo de
tratamento com ortótese
Lokomat):
N= 8
Idades compreendidas: 6
e 12 anos;
Sexo:
Masculino: 2
Feminino: 6
Tipo de Paralisia:
-Hemiplegia espástica
Avaliar 2
modalidades de
tratamento
(ortótese
Lokomat vs
treino de ciclos
de marcha no
tanque
terapêutico) em
crianças com
paralisia cerebral
do tipo
hemiplegia
espástica;
Duração:
-G1- sessão de consciencialização
para o uso da ortótese + 10 sessões de
tratamento;
-G2- 10 sessões de 30 minutos;
Protocolo:
- G1- Pacientes submetidos a
tratamento robótico com ortótese
Lokomat que foi previamente ajustada
às medidas antropométricas dos
pacientes (peso, altura, comprimento
dos segmentos femoral e tibial). As
sessões consistiam em treino de
marcha usando configurações padrão
do equipamento. A velocidade
Avaliações: Foram
realizadas 3 avaliações (A1-
antes da intervenção, B- após
o término da intervenção
A2- acompanhamento após 1
ano do início da
intervenção);
-Modified Ashworth Scale
(MAS)
-Gross Motor Function
Classification System
(GMFCS)
Resultados:
-GMFCS: foram detetadas melhorias
significativas entre as avaliações A1 e
B. No G1, 3 pacientes passaram do nível
II para o nível I e no G2, 1 paciente
passou do níevl II para o nível I.
-MAS: foram detetadas melhorias
significativas entre as avaliações A1 e
B. Em ambos os grupos 5 pacientes (em
cada) diminuíram pelo menos um grau
da tonicidade muscular do membro
inferior afetado.
- Avaliação da marcha espaço-temporal
com o sistema GaitRITE: entre as
avaliações A1 e B, foram observadas
6
Grupo 2 (grupo de
tratamento no tanque
terapêutico):
N= 6
Idades compreendidas: 6
e 9 anos;
Sexo:
Masculino: 5
Feminino: 1
Tipo de Paralisia:
-Hemiplegia espástica;
constante foi ajustada com variações
na resistência proporcionada pelo
controlo voluntário do paciente;
- G2- As sessões consistiram no treino
dos ciclos da marcha num tanque
terapêutico sob direção de um
fisioterapeuta e com o auxílio do
cuidador do paciente;
-Avaliação da marcha
espaço-temporal com o
sistema GaitRITE
melhorias estatisticamente
significativas em todas as varáveis
estudadas no G1, enquanto que no G2 só
houve melhoria estatisticamente
significativa na variável do perfil
funcional da passada.
- Na avaliação A2, as avaliações da
MAS, GMFCS e da marcha espaço-
temporal com o sistema GaitRITE não
revelaram diferenças estatísticamente
significativas quando comparadas com a
avaliação inicial.
Maniu et al.
(2013)
N= 24
Sexo masculino: 18
Sexo feminino: 6
Média de idades: 12.5 ±
2.7 anos;
Tipo de Paralisia:
-Diplégia espástica: 5
-Tetraplégia espástica:10
-Hemiplégia espástica: 4
-Disquinética: 4
-Atáxica: 1
Avaliar os efeitos
de um programa
de 6 meses de
terapia aquática
adaptado e
integrado no
tratamento de
reeducação
neuromotora de
crianças com
paralisia cerebral
na capacidade
vital qualidade de
vida e índice de
atividade física;
Duração: 6 meses, 2 vezes por
semana, sessões de 45 minutos;
Protocolo: O programa usa os
princípios da mecânica de fluídos de
modo a permitir que os sujeitos
alcancem a estabilidade e controlo de
movimento na água. O programa
deseja alcancar a independência
aquática em crianças com paralisia
cerebral.
Avaliações: Foram
realizadas 2 avaliações: uma
antes do início da
intervenção e outra no fim da
intervenção;
-Gross Motor Function
Classification System
(GMFCS)
-Physical Activity Index
(PAI)
- Questionário KINDLR
-Espirómetro
Resultados:
-PAI: foi observado um aumento
estatisticamente significativo de 51%
em comparação com a avaliação inicial;
- Relativamente à avaliação da GMFCS
inicial e final:
progresso de 52.4% para nível II;
progresso de 54% para nível III;
progresso de 45.1% para os níveis IV e
V.
-KINDLR houve um aumento
significativo de 23.7% em relação à
avaliação inicial;
- Relativamente à avaliação da
espirómetria, houve um aumento
significativo de 56.7% nos valores da
capacidade vital quando comparados
com os valores iniciais.
Fragala-
Pinkham et al.
( 2014)
N= 8
Sexo masculino: 4
Sexo feminino: 4
Média de idades: 10.6 ±
3.5 anos;
Tipo de Paralisia:
-Diplégia espástica: 4
-Hemiplégia espástica:3
-Triplégia espástica: 1
O objetivo
principal deste
estudo foi avaliar
a eficácia de um
programa de
exercícios
aquáticos de 14
semanas sobre a
função motora
grossa e a
resistência na
Duração: 14 semanas, 2 vezes por
semana, sessões de 1 hora;
Protocolo:
-2 a 5 min. de aquecimento (atividades
de marcha lenta de modo a progredir
para atividades de marcha com maior
intensidade);
-40 a 45 min. de exercício aeróbio (
caminhar na água, passadeira
aquática, subir e descer step, correr,
saltar, exercícios de basquetebol
Avaliações: Foram
realizadas 3 avaliações (A1-
antes da intervenção, B- após
o término da intervenção
A2- acompanhamento após 1
mês do fim da intervenção);
Instrumentos do 1º
objetivo:
-GMFM (dimensões D e E)
Resultados:
- Relativamente à GMFM e ao 6MWT,
houve melhorias estatisticamente
significativas entre as avaliações A1 e B
que se traduziu numa melhoria na
função motora grossa e resistência na
marcha. Contudo, não houve melhorias
significativas entre as avaliações B e
A2, sugerindo que as melhorias foram
mantidas mas não aumentadas;
7
marcha em
crianças com
paralisia cerebral.
O objetivo
secundário foi
avaliar mudanças
na força
funcional, na
capacidade
aeróbia e
equilíbrio;
(corrida à retaguarda, corrida lateral),
nadar, “chutar” a água e outros
exercícios de movimento)
-5 a 10 min. de treino de força
muscular (exercícios de tronco e
membros inferiores usando
“esparguetes”, pesos nas pernas,
barbatanas e resistência da água)
realizando 2 a 3 séries de 10
repetições;
-5 a 10 min. de relaxamento e
alongamentos;
-6-Minute Walk Test
(6MWT)
Instrumentos do 2º
objetivo:
-Brockport modified curl-up
e isometric push-up
- Brockport modified lateral
step-ups
-Shuttle run test I e II
-Pedriatric Berg Balance
Scale
- Todos os instrumentos do 2º objetivo
demonstraram tendência para melhorias
entre as avaliações A1 e B, contudo
estabilizaram ou diminuíram
ligeiramente entre as avaliações B e A2.
Lai et al.
(2015)
N= 24
Grupo de Controlo (GC):
N= 13
Média de idades: 87.6 ±
34.0 meses;
Sexo:
Masculino: 9
Feminino: 4
Tipo de Paralisia:
Hemiplegia: 3 / Diplégia:
6/ Tetraplégia: 4
Grupo de Intervenção
(GI):
N= 11
Média de idades: 85.0 ±
33.1 meses;
Sexo:
Masculino: 4
Feminino: 7
Tipo de Paralisia:
Hemiplegia: 3 /Diplégia: 3
/ Tetraplégia: 5
Investigar os
efeitos da terapia
aquática
pediátrica na
função motora,
na satisfação,
mas atividades
diárias e na
qualidade de vida
relacionada com
a saúde em
crianças com
paralisia cerebral
espástica com
várias
severidades
motoras.
Duração: 12 semanas, 2 vezes por
semana, sessões de 1 hora;
Protocolo:
- GC- grupo sem intervenção, apenas
continuam com as terapias
convencionais que já frequentavam;
-GI- Programa de terapia aquática em
adição à terapia convencional que já
frequentavam. Programa baseado no
conceito de Halliwick que se foca na
melhoria da força muscular, do
controlo motor do tronco e dos
membros, na circulação, na
componente respiratória, no equilíbrio
estático e dinâmico e no tónus
postural.
-5 a 10 min. aquecimento;
-40 min. de exercício;
-5 a 10 min. de exercícios de
relaxamento;
Avaliações: Foram
realizadas 2 avaliações: uma
antes do início da
intervenção e outra no fim da
intervenção;
-Modified Ashworth Scale
(MAS)
-Gross Motor Function
Measure- 66 (GMFM-66)
-Physical Activity Enjoyment
Scale (PAES)
-Vineland Adaptive
Behavior Scale (VABS)
-Cerebral Palsy Quality-of-
Life-parent proxy scale
(CPQL)
Resultados:
- GMFM-66: a análise dos resultados de
covariância demonstrou que a terapia
aquática pediátrica teve um efeito
estatisticamente positivo no GI em
relação ao GC. Melhorou a pontuação
média em 4.7 pontos;
-MAS: não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os
dois grupos na avaliação pós-
tratamento;
-Relativamente à PAES, o GI,
apresentou pontuações médias
significativamente mais altas que o GC;
-VABS e CPQL: não houve diferenças
estatísticamente significativas entre os
dois grupos na avaliação pós-
tratamento;
Silva et al.
(2017)
N= 4
Sexo masculino: 4
Analisar os
efeitos da
Duração: 10 sessões, 2 vezes por
semana, sessões de 1h;
Avaliações: Foram
realizadas 2 avaliações: uma Resultados:
8
Idades compreendidas: 3
e 9 anos;
Tipo de Paralisia:
-Diplégia espástica: 1
-Tetraplégia espástica:1
-Tetraplégia atetóica: 2
fisioterapia
aquática sobre o
alinhamento
postural e
extensibilidade
muscular em
crianças com o
diagnóstico de
paralisia cerebral;
Protocolo: Baseado num estudo
realizado por Brancher et al. (2014),
com ênfase em relaxamento,
alongamento e fortalecimento do
tronco e membros inferiores e
atividades que incentivam o caminhar,
sentar e levantar.
-10 min. de avaliação pré-intervenção;
-40 min. de intervenção dos quais 5
min. iniciais e 5 min. finais eram para
adaptação e relaxamento;
- 10 min. de avaliação pós-
intervenção;
antes do início da
intervenção e outra no fim da
intervenção;
-Spinal Alignment and
Range of Motion Measure
(SAROMM)
-Todas as crianças apresentaram
melhoria com o tratamento proposto,
particularmente nas articulações da
anca, do joelho e do tornozelo;
- Contudo não foi possível identificar
alterações no tronco após a intervenção
em nenhuma das crianças avaliadas.
Adar et al.
(2017)
N= 32
Grupo de Intervenção em
Solo (GIS):
N= 15
Média de idades: 9.3± 1.9
anos;
Sexo:
Masculino: 9
Feminino: 6
Tipo de Paralisia:
-Hemiplegia: 5
-Diplégia: 10
Grupo de Intervenção
Aquática (GIA):
N= 17
Média de idades: 10.1 ±
2.4 anos;
Sexo:
Masculino: 8
Feminino: 9
Tipo de Paralisia:
-Hemiplegia: 6
-Diplégia: 11
O primeiro
objetivo deste
estudo é
comparar os
efeitos de um
programa de
exercícíos em
solo e um
programa de
exercícios
aquáticos na
espasticidade,
qualidade de
vida, e função
motora em
crianças com
paralisia cerebral.
O segundo
objetivo é ter
acesso à
morfologia do
músculo
gastrocnémio
espástico usando
ultrassonografia;
Duração: 30 sessões durante 6
semanas (5 vezes por semana), sessões
de 1h;
Protocolo:
-GLS
-10 min. movimentos ativos e
alongamentos;
-30 min. exercício aeróbio e exercícios
de alongamento (extensores dos
joelhos, flexores da anca e
dorsiflexores do tornozelo);
- 20 min. de sentar-levantar e treino de
marcha;
-GIA
- 10 min. de exercícios de
aquecimento, movimentos ativos e
alongamentos (fora da piscina);
- 25 min. de exercício aeróbio;
- 20 min. de exercícios ativos para
ganho de amplitude de movimento e
alongamento (extensores dos joelhos,
flexores da anca e dorsiflexores do
tornozelo);
- 5 min. de relaxamento (caminhar e
nadar de forma calma);
Avaliações: Foram
realizadas 2 avaliações: uma
antes do início da
intervenção e outra no fim da
intervenção;
-Ecografia usando MyLab 70
Xvision Gold;
-Modified Ashworth Scale
(MAS);
-Timed Up and Go Test
(TUG;
-Gross Motor Function
Measure- 88 (GMFM-88);
-WeeFIM (Wee Functional
Independence Measure);
-PedsQL-CP (Pediatric
Quality of Life Inventory);
Resultados:
-GIA: observaram melhoras
estatisticamente significativas no pós-
tratamento em relação à avaliação de
MAS, TUG, GMFM-88, WeeFIM,
avaliação da ultrassonografia da
espasticidade do músculo gastrocnémio,
Peds-QL realizado pelos indivíduos
(subpartes das atividades diárias e
escolares, movimento, equilíbrio, dor e
atividades alimentares), Peds-QL
realizado pelos pais (subpartes das
atividades diárias e escolares,
movimento e equilíbrio, dor e fadiga);
-GIS: observaram melhoras
estatisticamente significativas nas
avaliações pós-tratamento da MAS
(exceto adutores da coxa), TUG,
GMFM-88 e WeeFIM, Peds-QL
realizado pelos participantes (subpartes
de movimento e equilíbrio). Peds-QL
realizado pelos pais (subpartes de
movimento, equilíbrio e dor);
9
4. Discussão
O objetivo desta revisão foi perceber a eficácia da abordagem hidroterapêutica em
crianças com paralisia cerebral. Assim quando comparados os estudos constatámos que
o número de elementos da amostra é bastante diferente, sendo que a amostra mais pequena
incluiu apenas 1 participante (Retarekar et al., 2009) e a amostra maior incluiu 32
participantes (Adar et al., 2017). Os elementos da amostra apresentaram também uma
grande heterogeneidade no tipo de paralisia cerebral, pois foram incluídos indivíduos com
paralisia cerebral espástica (diplégia, tetraplégia, hemiplégia, triplégia), indivíduos com
paralisia cerebral disquinética, um indivíduo com paralisia cerebral atáxica, indivíduos
com paralisia cerebral hemiparética e indivíduos com paralisia cerebral diparética.
Devido à heterogeneidade dos sujeitos em estudo a sua comparação tornou-se difícil.
Em todos os artigos foi realizado um protocolo de terapia aquática, contudo e apesar das
semelhanças, os protocolos foram todos diferentes devido a cada um ser ajustado de
acordo com os seus objetivos. Como por exemplo, os estudos de Adar et al., (2017),
Fragala-Pinkham et al., (2014) e Retarekar et al., (2009) que usaram treino aeróbio no seu
protocolo, ou os estudos de Fragala-Pinkham et al., (2014) e Arellano- Martínez et al.,
(2013) que usaram ambos treino de marcha no seu protocolo de intervenção. Contudo é
de referir, que os estudos conduzidos por Silva et al., (2017), Lai et al., (2015) e Maniu
et al., (2013), apesar de apontarem qual o objetivo do protocolo ou em qual este foi
baseado, não descrevem o tipo de exercícios que utilizaram.
Relativamente aos instrumentos de avaliação, foram usados diversos conforme o objetivo
de avaliação. Apenas um dos artigos analisados (Fragala-Pinkham et al., 2014) avaliou
a força através testes como: Brockport modified curl-up, isometric push-up e Brockport
modified lateral step-ups. Após a aplicação do protocolo de intervenção, os resultados
obtidos através da avaliação usando estes testes demonstraram uma tendência da melhoria
da resistência muscular do tronco e das extremidades superior e inferior do tronco.
Apenas um dos artigos analisados (Espindula et al., 2010) avaliou a flexibilidade através
do uso do Banco de Wells. O protocolo baseado em técnicas de alongamento, traduziu-
se num aumento estatísticamente significativo da flexibilidade da cadeia muscular
posterior dos pacientes após cada sessão de tratamento, assim como antes da primeira
sessão quando comparada com a última. A média geral de ganho entre indivíduos foi de
± 5.13 cm. Analisando estes resultados, concluímos que este protocolo de intervenção
10
hidroterapêutica parece ter influência no aumento da flexibilidade da cadeia muscular
posterior de crianças com paralisia cerebral.
Os estudos conduzidos por Arellano- Martínez et al., (2013), Lai et al., (2015) e Adar et
al., (2017) avaliaram a espasticidade através da Modified Ashworth Scale. Contudo
enquanto que os estudos realizados por Arellano- Martínez et al., (2013) e Adar et al.,
(2017) obtiveram melhorias estatísticamente significativas na espasticidade, Lai et al.,
(2015) não observaram diferenças estatisticamente significativas entre o grupo de
controlo e o grupo de intervenção. Este último resultado pode estar relacionado com o
tipo de patologia, pois enquanto que Arellano- Martínez et al., (2013) e Adar et al., (2017)
apenas incluíram hemiplégia e diplégia, o estudo de Lai et al., (2015) inclui também
tetraplégia. Adar et al., (2014) avaliaram ainda a espasticidade através da Ecografia
usando MyLab 70 Xvision Gold com o objetivo de observar a morfologia espástica do
músculo gastrocnémio e após a aplicação do protocolo de intervenção, foram observados
resultados estatísticamente positivos no grupo de exercío aquático quando comparado
com o grupo de exercicio em solo, provando assim que este protocolo terá sido eficaz na
redução da espasticidade.
Quanto à avaliação da capacidade respiratória o estudo de Retarekar et al., (2009) usou o
6-Minute Walk Test (6MWT) com o objetivo de avaliar a capacidade de exercício
submaximal funcional e o Modified Energy Expenditure Index (MEEI) de modo a avaliar
o gasto energético durante a marcha, enquanto que Maniu et al., (2013) recorreu à
espirómetria e Fragala-Pinkham et al., (2014) usou o Shuttle run test I e II para avaliar a
capacidade aeróbia. Retarekar et al., (2009) observaram melhorias estatísticamente
significativas na avaliação pós-tratamento na capacidade de exercício submaximal
através do 6MWT e na diminuição no gasto energético durante a marcha através do
MEEI, contudo na avaliação de acompanhamento após 3 meses o término na intervenção,
esses valores regrediram e regressaram aos valores da avaliação inicial. Maniu et al.,
(2013) registaram um aumento significativo de 56.7% através da espirómetria nos valores
da capacidade vital quando comparados com os valores iniciais. Fragala-Pinkham et al.,
(2014) observaram tendência para melhoria na capacidade aeróbia através do Shuttle run
test I e II na avaliação pós-tratamento, contudo essas melhorias estabilizaram ou
diminuíram na avaliação de acompanhamento após 1 mês do fim da intervenção.
Analisando estes resultados, concluímos que a hidroterapia parece ter influência no
aumento da capacidade respiratória de crianças com paralisia cerebral.
11
Apenas o estudo elaborado por Silva et al., (2017) avaliou a amplitude de movimento
através do Spinal Alignment and Range of Motion Measure. O protocolo baseou-se em
exercícios de relaxamento, alongamento, fortalecimento do tronco e membros inferiores
e atividades que incentivam o caminhar, sentar e levantar. A avaliação pós intervenção
revelou que todas as crianças apresentaram melhoria estatisticamente significativa
particularmente nas articulações da anca, do joelho e do tornozelo, contudo não foi
possível identificar alterações no tronco após a intervenção em nenhuma das crianças
avaliadas.
Relativamente à avaliação do equilíbrio, apenas o estudo descrito por Fragala-Pinkham
et al., (2014) avaliou essa componente através da Pedriatric Berg Balance Scale. Na
avaliação pós-intervenção, observaram tendência para melhoria no equilíbrio, contudo
essas melhoria estabilizou ou diminuíu ligeiramente na avaliação de acompanhamento
após um mês do fim da intervenção.
A avaliação das capacidades motoras básicas foi assegurada por muitos instrumentos de
avaliação, tais como: Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Arellano-
Martínez et al., 2013), (Maniu et al., 2013); Gross Motor Function Measure-88
(Dimitrijević et al., 2012), (Adar et al., 2017); Gross Motor Function Measure-66
(Retarekar et al., 2009), (Lai et al., 2015); Fragala-Pinkham et al., (2014) usou também
as dimensões D e E da Gross Motor Function Measure; Timed Up and Go Test e Wee
Functional Independence Measure foram usados no estudo de Adar et al., (2017); 6-
Minute Walk Test com objetivo de avaliar a resistência na marcha (Fragala-Pinkham et
al., 2014); Avaliação da marcha espaço-temporal com o sistema GaitRITE (Arellano-
Martínez et al., 2013). Relativamente à GMFCS o estudo de Maniu et al., (2013),
observou: progresso de 52.4% para nível II, progresso de 54% para nível III e progresso
de 45.1% para os níveis IV e V e o estudo de (Arellano- Martínez et al., 2013) detetou
melhorias significativas entre as inicial e final, sendo que um paciente passou do nível II
para o nível I.
Em relação à Gross Motor Function Measure-88, Dimitrijević et al., (2012) e Adar et al.,
(2017) registaram melhorias estatísticamente significativas entre as avaliações inicial e
final.
Relativamente à Gross Motor Function Measure-66, Retarekar et al., (2009) e Lai et al.,
(2015) registaram melhoria estatísticamente significativa entre as avaliações inicial e
final. Lai et al., (2015) revelou que a terapia aquática pediátrica teve um efeito
12
estatisticamente positivo no GI em relação ao GC, melhorando a pontuação média em
4.7 pontos.
As dimensões D e E da Gross Motor Function Measure avaliadas no estudo de Fragala-
Pinkham et al., (2014), bem como o 6MWT revelaram um aumento estatísticamente
significativo entre as avaliações inicial e final, contudo não houve melhorias
significativas na avaliação de acompanhamento após 1 mês do fim da intervenção,
sugerindo que as melhorias foram mantidas mas não aumentadas.
O Timed Up and Go Test e a Wee Functional Independence Measure usados no estudo
de Adar et al., (2017) revelaram uma melhoria estatísticamente significativa na
mobilidade funcional na avaliação pós-intervenção, quando comparada com a avaliação
inicial, evidenciando mais uma vez a possível eficácia da hidroterapia.
A avaliação da marcha espaço-temporal com o sistema GaitRITE (Arellano- Martínez et
al., (2013) apenas revelou aumento estatísticamente significativo na variável perfil
funcional da marcha no grupo de intervenção aquática com intervenção focada no treino
dos ciclos de marcha enquanto que no grupo que utilizou a ortótese Lokomat foram
observadas melhorias estatísticamente significativas em todas as variáveis estudadas.
Analisando estes resultados, concluímos que a hidroterapia parece ter influência no
aumento das capacidades motoras básicas de crianças com paralisia cerebral.
Depois se analisar todos os protocolos, bem como os seus resultados conseguímos
perceber que não existe nenhum protocolo modelo pois não têm todos o mesmo objetivo.
Dito isto, podemos considerar o protocolo de (Espindula et al., 2010) para o aumento da
flexibilidade da cadeia muscular posterior, pois este mostrou-se eficaz. Sugerimos ainda
a utilização do protocolo de Arellano- Martínez et al. (2013) para tentar observar uma
diminuição da espasticidade e tornar a marcha de crianças com paralisia cerebral mais
eficiente. Em contra partida, caso o objetivo fosse melhorar a capacidade aeróbia uma
proposta possível seria utilizar o programa de exercícios aquáticos descrito por Retarekar
et al., (2009). Numa abordagem mais ampla, sugerimos a título de exemplo o programa
de exercícios aquáticos descrito por Adar et al., (2017) que revelou ter bastante eficácia
na espasticidade, qualidade de vida e função motora de crianças com paralisia cerebral.
Podemos considerar como limitações do estudo a dificuldade em encontrar estudos
randomizados controlados e a heterogeneidade da amostra.
Posto isto, no futuro, seria interessante investigar os efeitos da hidroterapia em
componentes como a força, o equilíbrio, a amplitude de movimento e a flexibilidade de
modo a obter mais resultados comparáveis e em amostras mais homogéneas.
13
5. Conclusão
Pela análise dos estudos encontrados podemos concluir que a hidroterapia parece mostrar-
se eficaz no tratamento de crianças com paralisia cerebral, principalmente nas
componentes da espasticidade, na capacidade respiratória e nas capacidades motoras
básicas. No entanto, apesar de parecer ser igualmemte eficaz no aumento da força, do
equilíbrio, na amplitude de movimento e na flexibilidade, os dados por nós recolhidos
não nos permitem uma conclusão clara sobre os efeitos da hidroterapia nas crianças com
paralisia cerebral.
14
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