UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

BRUNO MATTOS COUTINHO

AVALIAÇÃO AUTONÔMICA EM PACIENTES INFECTADOS PELO HCV

Orientador: PROF. DR. OSVALDO J. M. NASCIMENTO

Niterói 2006

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

BRUNO MATTOS COUTINHO

AVALIAÇÃO AUTONÔMICA EM PACIENTES INFECTADOS PELO HCV

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Neurologia da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Neurologia. Área de Concentração: Neurologia.

Orientador: PROF. DR. OSVALDO J. M. NASCIMENTO

Niterói 2006

Coutinho, Bruno Mattos Avaliação autonômica nos pacientes infectados pelo HCV/Bruno Mattos Coutinho. –Niterói:2005. 58p.,30cm. Dissertação (Mestrado em Neurologia) – Universidade Federal Fluminense,2005. Bibliografia:p.31-39. 1.Avaliação autonômica em pacientes infectados pelo HCV. I.Título.

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

BRUNO MATTOS COUTINHO

AVALIAÇÃO AUTONÔMICA EM PACIENTES INFECTADOS PELO HCV

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Neurologia da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Neurologia. Área de Concentração: Neurologia.

Banca Examinadora:

.......................................................... PROF. DR. MARCOS R.G. DE FREITAS

Presidente

.......................................................... PROF. DR. JOÃO SANTOS PEREIRA

.......................................................... PROFª. DRª. NAZARETH DE NOVAES ROCHA

Niterói 2006

Aos pacientes que sofrem de hepatite C. Aos meus pais pelo incentivo ao estudar. À minha brilhante esposa pelo apoio. À minha pequenina Juliana. Ao Prof. Osvaldo que me mostrou uma maneira diferente de ver a medicina.

AGRADECIMENTOS

Ao PROF. DR. OSVALDO J.M. NASCIMENTO, que além de orientador nessa dissertação, transmite o conhecimento necessário à vida acadêmica com a serenidade dos grandes educadores. Ao PROF. DR. MARCOS R.G. DE FREITAS pela acolhida no Serviço de Neurologia da UFF. À SRA. MARLUCI GUIMARÃES, pelo incentivo, otimismo, apoio e dedicação, na incansável revisão deste trabalho e das referências bibliográficas. DRª TÂNIA ESCADA, DR. LUIZ O. MOCARZEL e DRª ROSANA TIBÚRCIO,

profissionais que colaboraram com nosso estudo.

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES I

LISTA DE FIGURAS III

LISTA DE GRÁFICOS IV

LISTA DE TABELAS IV

RESUMO V

ABSTRACT VI

1. INTRODUÇÃO .............................................................. 14

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................. 15

3. OBJETIVO..................................................................... 26

4. PACIENTES E MÉTODOS ............................................. 27

4.1 TESTE AUTONÔMICO CARDIOVASCULAR (TAC) ..................... 28

4.1.1 Arritmia Sinusal Respiratória (ASR) ............................... 29

4.1.2 Ortostatismo ................................................................. 29

4.1.3 Esforço Estático ........................................................... 30

4.1.4 Manobra de Valsalva (MV) ............................................ 30

4.2 Análise Estatística ................................................ 32

5. RESULTADOS .............................................................. 33

6. DISCUSSÃO ................................................................. 41

7. CONCLUSÃO ............................................................... 44

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA ............................ 45

9. APÊNDICES ................................................................. 54

9.1 APÊNDICE 1 - FICHA DE AVALIAÇÃO AUTONÔMICA, ANAMNESE E EXAME FÍSICO ....................................................................

55

9.2 APÊNDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO ........................... 58

9.3 APÊNDICE 3 - CARTILHA DE ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES PARA REALIZAÇÃO DO TESTE AUTONÔMICO .............................

62

9.4 APÊNDICE 4 - TABELA DOS VALORES DO TAC ........................ 63

I

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

ASR - arritmia sinusal respiratória

bpm - batimentos por minuto

CIDP - polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (do inglês chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)

dn - data de nascimento

EE - esforço estático medido em mmHg

E:I - Índice de arritmia sinusal respiratória

FC - freqüência cardíaca

HAS - hipertensão arterial sistêmica medida em mmHg

HCV - vírus C da hepatite (do inglês Hepatitis C Virus)

HG - esforço estático (do inglês hand grip)

HPP - história patológica pregressa

HUAP - Hospital Universitário Antônio Pedro

I-E - Diferença de freqüência cardíaca durante a inspiração e a expiração medida em bpm

IP - inclinação passiva

MRC - Medical Research Council

MV - manobra de Valsalva

NTS - núcleo do trato solitário

PA - pressão arterial

Pai - pressão arterial inicial medida em mmHg

Paf - pressão arterial final medida em mmHg

SNA - sistema nervoso autonômico

SNC - sistema nervoso central

SNP - sistema nervoso parassimpático

SNS - sistema nervoso simpático

TAC - teste autonômico cardiovascular

TT - inclinação passiva (do inglês Tilt Test)

UFF - Universidade Federal Fluminense

∆VPAS1 - variação de PA sistólica no primeiro minuto da inclinação passiva, medida em mmHg

∆VPAS5 - variação de PA sistólica em cinco minutos de inclinação passiva, medida em mmHg

∆VPAD5 - variação de PA diastólica em cinco minutos de inclinação passiva e no esforço estático, medida em mmHg

∆VPA MV - variação de PA na fase IV da manobra de Valsalva medida em mmHg

∆VFC - variação da freqüência cardíaca em cinco minutos de inclinação passiva, medida em bpm

III

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Curva de Arritmia Sinusal Respiratória com Padrão

Normal ...................................................................

22

Figura 2 - Ortostatismo ........................................................... 24

Figura 3 - As Quatro Fases da Manobra de Valsalva ................ 25

Figura 4 - Curva de ASR com Padrão Anormal ......................... 36

Figura 5 - Manobra de Valsalva com Padrão Anormal ............... 38

IV

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Relação de Sintomas .............................................. 33

Gráfico 2 - Percentagem de Achados ao Exame Físico nos Reflexos Profundos .................................................

34

Gráfico 3 - Percentual de Achados no Exame Físico .................. 35

Gráfico 4 - Alterações no Exame de TAC .................................. 37

LISTA DE TABELA

Tabela 1 - Achados no TAC de Pacientes Com e Sem Queixa de

Síncope ....................................................................... 39

V

RESUMO

A infecção pelo vírus C da hepatite atinge 170 milhões de pessoas no mundo e são conhecidas algumas alterações decorrentes do vírus no sistema nervoso. Apenas dois trabalhos reportam a relação do vírus C da hepatite e alterações autonômicas. Nosso objetivo foi pesquisar a função autonômica cardiovascular nos pacientes infectados pelo vírus C da hepatite. Avaliamos a função autonômica cardiovascular em 12 pacientes com infecção pelo vírus C da hepatite e polineuropatia sensitiva. Realizamos quatro testes autonômicos cardiovasculares que medem, de maneira indireta, a função simpática ou parassimpática cardiovascular eferente. Os testes realizados foram: arritmia sinusal respiratória, teste de inclinação passiva, teste do esforço estático e a manobra de Valsalva. Acrescentamos ao estudo os achados no exame físico. Dentre os testes autonômicos cardiovasculares encontramos alteração em três pacientes na arritmia sinusal respiratória (25%), três pacientes na inclinação passiva (25%), em três pacientes no esforço estático (25%) e em sete pacientes na manobra de Valsalva (58,3%). Estes resultados não são compatíveis às publicações prévias. No primeiro estudo relacionaram os casos de coinfecção pelo vírus HIV e HCV, com um grupo controle de pacientes infectados apenas pelo HCV. Neste trabalho mediram a variação de freqüência cardíaca na arritmia sinusal respiratória e o nível de glutationa entre estes grupos. No segundo trabalho houve a comparação de pacientes com cirrose hepática e pacientes com HCV, sem cirrose hepática, quanto a presença de gastroparesia. Nossa amostra revelou que há alteração no teste autonômico cardiovascular em dez casos (83,33%). Os nossos dados apontam para o predomínio de disfunção cardiovascular simpática eferente. Palavras-chave: disautonomia; teste autonômico cardiovascular; arritmia sinusal respiratória; esforço estático; teste de inclinação passiva; manobra de Valsalva.

VI

ABSTRACT

The Infection of hepatitis C virus (HCV) affects 170 million people all over the world and some alterations in the nervous system due to the virus are known. Only two publications report the relation between the HCV and disautonomia. Our goal was to research the cardiovascular’s autonomic function in infected patients by HCV. We’ve evaluated the autonomic cardiovascular function in 12 patients infected by HCV and with sensitive polyneuropathy. Four autonomic cardiovascular tests were made: Heart Rate Response to Deep Breathing, Tilt Test, Sustained Handgrip and Valsalva maneuver. We’ve added to this study the neurological examination. The autonomic tests were abnormal in three patients performing Heart Rate Response to Deep Breathing (25%), in three patients performing Tilt Test, in three patients performing Sustained Handgrip (25%) and in seven patients performing the Valsalva maneuver (58.3%). These results are not compatible with two other previous publications. In the first publication infected cases by both HIV and HCV were related, using a group of patients infected only by HCV. In this experiment the cardiac frequency variation performing Heart Rate Response to Deep Breathing and glutathione level were measured among these two groups. The other publication was a comparison between patients with liver cirrhosis and patients without liver cirrhosis but HCV infected. The presence of gastroparesis has also been evaluated in both groups. In our sample we’ve observed an associated alteration of ten patients´ cardiovascular tests (83.33%). The results point out to a sympathetic efferent cardiovascular function. Key words: disautonomia; autonomic cardiovascular test; heart rate response to deep breathing; tilt test; sustained hand grip; Valsalva maneuver.

14

1. INTRODUÇÃO

A infecção pelo HCV atinge cerca de 170 milhões de pessoas

no mundo. No Brasil, estima-se que este número seja de 1,5 milhões de

pessoas 14,45. O estado do Rio Grande do Sul e o Distrito Federal são os

locais de maior incidência de indivíduos infectados pelo HCV, cerca de

47,9/100.000 habitantes 45. No estado do Rio de Janeiro estima-se que o

número de infectados esteja em torno de 24,2/100.000 habitantes 45.

Este número de pacientes com hepatite C, representa quatro vezes mais

o montante de pacientes infectados pelo HIV 46.

As manifestações neurológicas do vírus C da hepatite (HCV)

associam-se principalmente ao nervo periférico. Dentre estas

manifestações relacionadas ao HCV encontramos a polineuropatia

inflamatória crônica desmielinizante (CIDP) 22,28 e a polineuropatia

sensitiva 63,67,73. No SNC encontramos alterações ligadas a vasculite em

associação com o HCV 33,101.

Existem ainda poucos relatos de doença autonômica em associação

com o HCV 10,88. O presente estudo se propõe a demonstrar a correlação da

infecção do HCV com a disautonomia.

15

2. REVISÃO BIBLIOBRÁFICA

2.1 Aspectos quanto ao sistema nervoso autonômico

O sistema nervoso autonômico (SNA) foi descrito como a parte

do sistema nervoso responsável pelo controle visceral do organismo. O

SNA também é denominado como sistema nervoso vegetativo e age de

forma inconsciente. Na via periférica eferente o SNA é dividido em

sistema nervoso simpático (SNS) e sistema nervoso parassimpático

(SNP). A maioria das funções exercidas pelos dois sistemas são

antagônicas. Contudo, em um menor número de vezes, apresentam

sinergismo ou, até mesmo, atividades exclusivas em determinados

sistemas. Tanto o SNP quanto o SNS possuem dois neurônios eferentes

sendo um pré-ganglionar e outro pós-ganglionar, ao contrário do sistema

nervoso somático em que encontramos apenas um neurônio eferente

com ação muscular 54.

A via aferente do SNA integra o arco reflexo através do

sistema nervoso central (SNC). O corpo do neurônio aferente visceral

localiza-se no gânglio da raiz dorsal dos nervos espinhais ou nos

gânglios sensitivos correspondentes dos nervos cranianos. As fibras

aferentes viscerais estão relacionadas à mediação de funções

viscerais, tais como: arco reflexo respiratório, reflexos vasomotores,

dor referida e o barorreflexo 54. Este último é mediado pela aferência

de barorreceptores na aorta e na bifurcação carotídea pelos nervos

vago e glossofaríngeo tendo como objetivo o controle da pressão

arterial (PA). Cerca de quatro quintos do nervo vago correspondem a

vias aferentes 54.

Tanto em aspectos anatômicos, quanto farmacológicos, são

evidenciadas variações nos sistemas simpático e parassimpático 54.

Os neurônios do SNS emergem na porção tóraco-lombar da medula.

15

Os neurônios do SNP aparecem na porção crânio-sacral, incluindo o

tronco cerebral e a porção sacral da medula 54. No tronco cerebral os

núcleos das fibras pré-ganglionares parassimpáticas incluem o núcleo

de Edinger-Westphal (III nervo craniano), os núcleos salivatórios

superior e inferior (VII e IX nervo craniano respectivamente), e o

núcleo dorsal do vago e o núcleo ambíguo (X nervo craniano) 52.

No SNS os neurônios pré-ganglionares são curtos e os pós-

ganglionares são longos e numerosos. E a relação entre fibras pré e

pós ganglionares no SNS fica em torno de 1:10 52. O SNS possui ação

sistêmica, podendo ativar todo o organismo instantaneamente. O

oposto ocorre com o SNP que tem o neurônio pré-ganglionar longo e o

pós-ganglionar bem curto e, em muitos casos, único. A função, em

geral, do SNP é local e de controle interno visceral 52,54.

Segundo o neurologista americano Walter Cannon (1932) o

SNS é ativado quando fatores externos exercem alguma influência sobre

o organismo, preparando-o para “lutar ou fugir”, enquanto o SNP está

associado a funções de “digestão e descanso”.

As sinapses ocorridas entre os neurônios pré-ganglionares,

tanto do SNP quanto do SNS, são colinérgicas. Nas sinapses dos

neurônios pós-ganglionares encontram-se neurônios colinérgicos no

SNP e neurônios adrenérgicos no SNS 54. Os termos adrenérgicos e

colinérgicos foram primariamente descritos por Dale (1954). Trata-se de

sinapses mediadas pela acetilcolina (Ach) e pela noradrenalina (NA),

respectivamente. Os receptores colinérgicos pós-sinápticos são divididos

em nicotínicos e muscarínicos e os adrenérgicos em α e β 54.

No controle cardiovascular, o SNS aumenta a PA e acelera a

freqüência cardíaca (FC), já o SNP diminui a PA e desacelera o ritmo

cardíaco 52,54. A peristalse do tubo digestivo é aumentada pelo

parassimpático e diminuída pelo simpático 52,54. Como em inúmeras

outras funções orgânicas, esse controle ocorre de formas variadas no

decorrer do dia. Todavia, existem mecanismos que são exclusivos, tais

como a sudorese, a qual é exercida apenas pelo SNS 52,54. Ocorre

15

também o sinergismo de ações entre os sistemas, como exemplo, as

glândulas salivares aumentam sua secreção sendo ativadas tanto pelo

SNS quanto pelo SNP 54. Em algumas atividades observam-se ações

complementares, como na função sexual masculina em que o SNP

promove a ereção; enquanto que o SNS promove a ejaculação 52,54.

As fibras do SNA, tanto as aferentes quanto as eferentes, são

amielínicas. As fibras mielinizadas finas também conduzem impulsos

relativos à sensibilidade superficial (dor, e temperatura) 54. Ao contrário,

da fibra do neurônio eferente somático que é mielinizada grossa 54.

As áreas centrais de controle autonômico incluem o córtex

insular, sendo este o córtex de controle sensitivo visceral. O controle

motor cortical visceral é exercido pelo córtex ventromedial pré-frontal e

pelo giro anterior do cíngulo 100. A amigdala, associada à estria terminal,

faz sinapses em diversos núcleos hipotalâmicos e no tronco cerebral 52,100.

Neste circuito amigdaliano são efetuadas diversas alterações autonômicas

ligadas a fatores emocionais. O hipotálamo integra funções autonômicas,

emocionais e endócrinas para manutenção da homeostase 100. A

substância cinzenta periaquetutal modula funções autonômicas ligadas ao

estresse e a dor 100. O núcleo do trato solitário (NTS) está envolvido em

arcos reflexos ligados a respiração, controle cardiovascular, barorreflexo e

motilidade gastrointestinal 100.

O controle autonômico central integra informações externas,

humorais, reflexas e endócrinas para controle da homeostase. Não

foram evidenciados, até o momento, na medula espinhal, tratos

descendentes autonômicos 100. As fibras originadas no tronco cerebral e

hipotálamo se projetam difusamente nos núcleos intermediomedial e

intermediolateral da medula. Os neurônios destes núcleos se agrupam

para formar as fibras pré-ganglionares do SNA 100.

15

2.2 Aspectos quanto ao vírus C da hepatite

A hepatite C é a causa mais comum de afecção crônica do

fígado, sendo a cirrose hepática e o carcinoma hepatocelular as doenças

mais prevalentes que decorrem desta infecção. Cerca de 65% dos

pacientes apresentam idade entre 30 e 49 anos 1. Estima-se que 30%

dos infectados desenvolverão carcinoma hepatocelular 1.

O vírus da hepatite C foi descrito por Choo e col., em 1989.

Este vírus foi detectado como o principal causador da hepatite crônica

não-A e não-B 75.

A hepatite C é causada pelo vírus RNA da família Flaviviriadae,

com seis subtipos de vírus da hepatite C: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 14. O tipo 1 é o

mais freqüente em nosso meio 14.

Até 1993, a hepatite não A não B era sugerida pela negatividade

da hepatite B associada a níveis elevados de transaminases. A partir

desse ano foi lançado teste comercial que permitiu a detecção do HCV 49.

A via parenteral é o principal modo de contágio. Os grupos de

risco são: os hemofílicos, pacientes que receberam hemoderivados

antes de 1993, usuários de drogas injetáveis, profissionais de saúde,

usuários de cocaína inalada e indivíduos com múltiplos parceiros sexuais

(sem uso de preservativos). Entretanto, a via sexual e a via vertical não

são formas de contágio tão importantes como na hepatite B 14.

O mecanismo de lesão hepática e tecidual pelo HCV ainda não

foi esclarecido 48. A hepatite C é uma infecção sistêmica que acomete

predominantemente o fígado 48. O vírus não parece ser o responsável

direto pela lesão tecidual 48. Aventa-se a hipótese de que a resposta imune

do hospedeiro seja responsável pelo desenvolvimento da doença 48. O

aumento da massa corpórea e o consumo de bebidas alcoólicas são

fatores agravantes de lesão hepática associados à hepatite C 48. A

presença do vírus da hepatite C no hepatócito e seu seqüenciamento

RNA contribuem para a esteatose hepática 48.

15

2.3 Aspectos relacionados ao sistema nervoso devido a infecções

A ocorrência de neuropatia periférica e vasculite do SNP

associado ao HCV foi documentada com alguns trabalhos em diversas

partes do mundo 4,7,25,64,73. Em alguns casos não se observa presença de

crioglobulina sérica nos pacientes infectados pelo HCV e neuropatia

periférica 73. O envolvimento do SNC pela vasculite pode se manifestar

mesmo antes do aparecimento dos sintomas periféricos e hepáticos 33,101.

Segundo Forton et al. 33, um grupo de pacientes infectados pelo HCV teve

leve déficit cognitivo. Não se consegue atribuir a esta queda de cognição a

fatores como: abuso de drogas, doenças coexistentes, encefalopatia

hepática, vasculite ou depressão. A recente detecção da seqüência RNA

do HCV no cérebro posmortem destes pacientes aponta, como a causa do

déficit cognitivo, o próprio HCV. O SNC também pode ser acometido por

doença cérebro vascular na vigência de infecção pelo HCV com

crioglobulina e anticardiolipina negativas, como no relato de caso de

Younes 101. Verificamos a descrição, sobre a ocorrência de CIDP 28,

mononeuropatia 63, mononeuropatia múltipla 4,63, vasculite isolada do nervo

periférico 4,63,64, polineuropatia de predomínio sensitivo 4,7 em associação

com a infecção pelo HCV. A presença de lesão neural não está

obrigatoriamente relacionada a crioglobulina 25,73. Diferentes mecanismos

de lesão podem ser relacionados e o papel direto do vírus ainda

necessita de maiores esclarecimentos 7,25,63. Contudo, ao se verificar

os relatos de HCV e disautonomia encontramos apenas dois artigos 10,88. No estudo que mediu a função digestiva observou-se que nos

pacientes com cirrose hepática (20 pacientes) apresentavam

gastroparesia em relação com pacientes infectados pelo HCV e sem

cirrose (10 pacientes) 88. Foi confirmada que a queixa de plenitude pós-

prandial, dor abdominal, enjôos e vômitos era mais freqüente nos

pacientes que apresentavam cirrose. O retardo de esvaziamento

gástrico foi confirmado pela seriografia neste grupo de pacientes (14

pacientes). No grupo controle haviam pacientes infectados pelo HCV e

sem cirrose. Houve percentual significativo, segundo Verne 88, de

pacientes com cirrose e retardo de esvaziamento gástrico em relação

15

aos pacientes apenas infectados pelo HCV, ou seja, 70,7% versus

26,1%. Neste trabalho foi considerado como anormal valores acima de

50% na retenção gástrica após 100 minutos.

Barbaro et al. 10, em outro estudo, evidenciam a função cardíaca

vagal dos pacientes com infecção pelo HIV e HCV (65 pacientes) e com

apenas a infecção pelo HCV (60 pacientes). Neste caso associa-se a

disfunção vagal dos pacientes com a depleção sistêmica da glutationa. O

método usado pelos autores mede o coeficiente de variação

eletrocardiográfico do intervalo R-R em relação aos níveis de glutationa.

Houve a conclusão que os níveis baixos de glutationa estão relacionados

a anormalidades cardíacas vagais nos pacientes com HCV e HIV.

Os demais retrovírus também são pesquisados como

prováveis causadores de disautonomias e lesões de nervo periférico. O

HIV é o vírus mais estudado em nosso meio e com maior número de

trabalhos publicados a este respeito 11,20,58,66,77,81,87,90,102. Grande parte

dos pacientes com infecção pelo HIV, em alguma fase de sua doença,

vão apresentar alterações referentes ao sistema nervoso. A

polineuropatia de predomínio sensitivo é a manifestação mais comum

entre estes pacientes 5,87. A lesão de nervo periférico pode ser

relacionada tanto com a infecção viral, quanto com o uso dos

medicamentos ou em ambas as situações 87. Outras apresentações

também são relacionadas com lesões no nervo periférico, tais como: a

mononeuropatia múltipla 87, CIDP 87, síndrome de Guillain-Barré (no

momento da soroconversão) 87 e a disautonomia 58,77,90,102. A disfunção

de motilidade gastrointestinal como a diarréia e a gastroparesia 11,20,66,

e a síndrome consuptiva 58,102 estão entre as manifestações

autonômicas mais descritas, até o momento, no paciente infectado pelo

HIV. Encontramos, em estudos de menor monta, alterações

cardiovasculares tanto simpáticas quanto parassimpáticas, sem

predomínio entre ambas 16,58,77,91.

O HTLV também provoca fenômenos disautonômicos como visto

em metanálise realizada por De Castro Costa et al. 24. Foram testados

433 pacientes com a infecção pelo HTLV e paraparesia espástica e

15

verificou-se neste grupo a presença importante de disautonomia e dor 24.

O estudo realizado por Alamy e col. 2, no nosso Serviço, com vinte

pacientes, também constatou que os pacientes com HTLV-I e paraparesia

apresentavam disautonomia cardiovascular. Em 18 pacientes (90%) foram

encontradas alterações autonômicas.

Até o momento não encontramos descrições de outras

retroviroses associadas a fenômenos disautonômicos. Quadros infecciosos

diversos causam disautonomia. Um exemplo clássico em nosso meio é a

infecção causada pelo Trypanossoma Cruzzi 76,79,92.

A doença de Chagas, comum na América Latina, infecta cerca

de 15 milhões de pessoas 79. Esta infecção promove disfunção

cardíaca por acometimento de fibras autonômicas intracardíacas 76.

Mesmo em estágios iniciais da doença são observados alterações na

arritmia sinusal respiratória (ASR), com achatamento da curva

indicando disfunção parassimpática cardíaca eferente 76,92. O megacólon e

o megaesôfago chagásico ocorrem por disfunção parassimpática

gastrointestinal 43. A disautonomia acontece provavelmente por reações de

hipersensibilidade humoral e celular acometendo fibras parassimpáticas e

simpáticas 65.

O acometimento de fibras finas e alterações autonômicas

também são encontradas em afecções decorrentes de desordens do

metabolismo como nas porfirias 60,62; síndromes autoimunes como na

síndrome de Guillain-Barré 32,59,60; nas doenças endócrinas como

diabete melito 35,96,103 e em síndromes congênitas como a Síndrome de

Riley-Day 84 e nas neuropatias autonômicas hereditárias. 8,38,42,78.

2.4 Aspectos relacionados ao teste autonômico cardiovascular

O teste autonômico cardiovascular é realizado nesta

monografia em quatro etapas que são divididas em: ASR, teste de

inclinação passiva (IP) ou tilt test (TT), teste do esforço estático (EE)

ou hand grip (HG) e a manobra de Valsalva (MV). Os mecanismos

fisiológicos de cada um dos testes serão analisados separadamente.

15

Arritmia sinusal respiratória (ASR): No ciclo respiratório há

aumento da FC durante a inspiração e diminuição da FC na expiração.

Este mecanismo ocorre por inibição vagal eferente 55. Durante a

inspiração, o nervo vago deixa de atuar no controle cardíaco,

permitindo o aumento da FC. Diversos mecanismos também contribuem

para a alteração da FC durante o ciclo respiratório 74. O aumento do

retorno venoso durante a inspiração e as alterações cíclicas de pressão

intratorácica deflagram outros reflexos autonômicos 74.

Estímulos mecânicos de estiramento tanto venoso 9, quanto no

átrio direito 74 e no nó sinusal 50, também favorecem a alteração da FC

durante o ciclo respiratório. Na análise da ASR observamos a função

eferente parassimpática cardiovascular. Está bem estabelecido que

ocorre redução de diferença na ASR conforme a idade 57. Ilustramos com

a figura 1 a curva de FC durante o ciclo respiratório forçado.

Figura 1 - Curva de Arritmia Sinusal Respiratória com Padrão Normal

Observe a amplitude de resposta de freqüência cardíaca em que na inspiração há taquicardia, enquanto que na expiração ocorre o inverso. Figura

retirada do TAC do paciente n° 4.

Inclinação passiva (IP): quando ocorre a mudança de decúbito

para a posição supina, o volume sangüíneo torácico, da cabeça e dos

15

membros superiores se desloca para o abdome e membros inferiores 27. Este volume de sangue desviado fica em torno de 300 a 500ml e,

com isso, ocorre redução da PA por diminuição do retorno venoso 27,29,98. O barorreflexo é ativado e, observa-se, aumento do inotropismo

cardíaco, taquicardia reflexa, vasoconstrição periférica e aumento da

PA. O aumento da FC aparece em dois tempos, com picos no 3º e 12º

segundos, após a inclinação 13. O pico inicial se deve a retirada da

ação vagal e o segundo devido à manutenção da atividade simpática 41,98. No momento em que o indivíduo se levanta ativamente acontece o

reflexo do exercício 99. Este reflexo ocorre após o início da atividade

muscular que inicia a inibição de resposta vagal 98. A contração

muscular também eleva a PA pelo próprio deslocamento de sangue dos

membros inferiores para a cavidade torácica. Na inclinação passiva,

realizada com auxílio da cama ortostática, elimina-se o reflexo do

exercício e a contração muscular do paciente 98. Neste modelo

avaliamos a resposta do barorreflexo com a mudança de PA. Ou seja,

apenas a atividade simpática eferente cardiovascular 13. Conforme a

figura 2, mostrando a mudança de volume sangüíneo da posição supina

(A) para a posição vertical (B).

Figura 2 - Ortostatismo

No ortostatismo ocorre a mudança de parte do volume sangüíneo do leito intratorácico para os membros inferiores e abdome. Figura adaptada do livro Clinical Autonomic Disorders, Phillip A. Low, segunda edição 1997, página 74, com permissão do autor.

15

Esforço estático (EE): ao manter a contração de um grupo

muscular em determinado tempo, observa-se elevação da PA e da FC 26,31,80. Este mecanismo é decorrente de aumento tanto da resistência

vascular periférica quanto da fração de ejeção cardíaca 80. Ocorre, em

um primeiro momento, a retirada da função cardíaca eferente vagal,

aumentando a FC; seguido de ativação simpática posterior elevando a

PA. Esta ação simpática é esforço-tempo dependente 80.

Manobra de Valsalva (MV): ao se exercer um esforço

expiratório com a boca e as fossas nasais fechadas, obtemos uma

seqüência de respostas hemodinâmicas. Esta manobra foi descrita pelo

médico italiano Antônio Maria Valsalva (1704) como método de se

expelir pus do ouvido médio para a nasofaringe 68,82. Contudo, quando

realizamos este teste, observamos alterações da PA e da FC e quatro

fases são verificadas (FIGURA 3). Na fase I, existe aumento da

pressão intratorácica e intrabdominal promovendo compressão

mecânica da aorta e elevação transitória da PA. Ainda nesta fase

ocorre por ação do barorreflexo discreta queda da FC 21,51.

No início da fase II, com a pressão torácica se mantendo

elevada, há diminuição do retorno venoso e bloqueio de enchimento dos

ventrículos direito e esquerdo 15. Conseqüentemente, há diminuição da

PA e a função eferente vagal cardiovascular é retirada ocorrendo

aumento da FC. No final da fase II, a descarga simpática promove

vasoconstrição periférica elevando a PA 15. Quando a liberação do

esforço respiratório acontece estamos na fase III. A diminuição da

pressão intratorácica promove seqüestro de sangue para o leito

pulmonar diminuindo a PA e elevando a FC 17,27. Segundos após, o

retorno venoso se estabelece e o ventrículo esquerdo começa a ejetar

maior quantidade de sangue frente ao leito vascular periférico

contraído 17. Com isso, eleva-se a PA a níveis maiores que o de

repouso (“overshoot”). O aumento da PA acima dos valores basais

(“overshoot”), associado a bradicardia reflexa, caracteriza a fase IV da

MV. A bradicardia reflexa, nesta fase, parece ser decorrente apenas da

15

ativação vagal e o aumento da PA por influência cardiovascular

simpática eferente 15,97.

Atividades de vida diária como a micção, tosse ou

compressão abdominal tem efeito semelhante à MV. Portanto estas

atividades promovem queda da PA contínua em pacientes com

disfunção cardiovascular simpática eferente, podendo resultar em

síncope 97.

Figura 3 - As Quatro Fases da Manobra de Valsalva (MV)

O primeiro gráfico mostra a curva de PA sobre o tempo em segundos. O segundo gráfico mostra a curva de FC sobre os segundos. As fases da MV estão em algarismos romanos (I, I I , I I I , IV). (Figura adaptada do artigo Testes Autonômicos

Cardiovasculares. Parte I. Arq Bras Cardiol v. 59, n° 1, 1992, página 79).

15

2.1 OBJETIVO

Avaliar em pacientes infectados pelo HCV e com apresentação clínica

de polineuropatia sensitiva, a função autonômica cardiovascular.

22

3. PACIENTES E MÉTODOS

Avaliamos 12 pacientes com polineuropatia de predomínio

sensitivo e infecção pelo HCV. Todos foram encaminhados pelo

ambulatório de doenças hepáticas do HUAP. Excluímos do estudo

pacientes que apresentavam distúrbios outros que pudessem levar a

disautonomia, tais como: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete

melito (DM), insuficiência ou disfunção hepática grave, uso de drogas,

infecções concomitantes, insuficiência renal entre outros. Todos os

pacientes foram testados com o anticorpo anti-HCV pelo método ELISA

no sangue. O tempo de infecção médio dos pacientes foi de 9,6 anos

em 50% dos entrevistados. A outra metade não soube responder a

quanto tempo estava infectado. Não foi possível dosar a crioglobulina e

nem a tipagem sorológica viral. Nenhum paciente foi tratado, até a

execução do teste autonômico cardiovascular (TAC), para a infecção

decorrente do HCV.

Os pacientes, sem exceção, responderam a um questionário

padrão sobre sintomas autonômicos (APÊNDICE 1). Exames físico e

neurológico, particularmente voltados para o SNA e sistema nervoso

periférico, foram cuidadosamente realizados no ambulatório de

Neuropatias Periféricas e de SNA do Serviço de Neurologia da UFF,

sob supervisão do Professor Osvaldo J.M. do Nascimento. As

perguntas sobre o SNA eram dirigidas com o cuidado de não induzir a

resposta do paciente. A intenção da anamnese dirigida era verificar

todas as funções autonômicas mesmo que não fossem do sistema

cardiovascular. Os pacientes assinaram termo de consentimento para a

realização dos testes (APÊNDICE 2).

23

Além do TAC, fizemos o exame físico e neurológico, associado

ao estudo da condução nervosa (APÊNDICES 3 e 4). Dentre os testes

autonômicos cardiovasculares realizamos a arritmia sinusal respiratória

(ASR), o teste de inclinação passiva ou tilt test (TT), o esforço estático ou

hand grip (HG) e a manobra de Valsalva (MV). A seguir descreveremos a

metodologia empregada no TAC, em cada um dos testes.

3.1 TESTE AUTONÔMICO CARDIOVASCULAR (TAC)

O TAC foi realizado de maneira indireta utilizando alguns reflexos

autonômicos conhecidos 39. Diversos testes cardiovasculares estão

descritos na literatura 6,39,40,68,69,93,94. Os testes cardiovasculares mais

utilizados são: MV 68, teste de inclinação passiva 94, exercício estático 93,

teste dos quatro segundos 69, teste de imersão facial 40, teste de

exposição ao frio 6 e teste de estresse mental 85.

Existem testes que verificam outras funções autonômicas, tais

como: sudorese 56, lacrimejamento 23 e funções digestivas 18.

Utilizamos quatro testes: ASR, teste de inclinação passiva,

esforço estático e MV. O TAC foi realizado em sala própria de exame sob

temperatura média de 23°C. O ambiente era silencioso e o paciente

recebia um formulário próprio de orientação antes do exame (APÊNDICE

5). As recomendações ao paciente incluíam: evitar uso de cafeína ou

cigarros nas 24h que precediam o exame, ingerir comidas leves pela

manhã, fazer jejum de 3h, usar roupas leves, evitar atividades físicas e

procurar dormir bem na noite anterior ao teste. O exame, em geral, era

realizado às 13h, durando duas horas. O TAC foi realizado com os

seguintes materiais: monitor cardíaco Polar S810 n.° F 137710303330

(Finlândia), manômetro Jamar modelo 5030-S1 n.° 10403115 (Estados

Unidos) e mesa ortostática ISP n.° 3215 (Brasil). Os TAC foram todos

realizados pelo orientando e sob supervisão.

24

3.1.1 Arritmia Sinusal Respiratória (ASR)

A ASR foi realizada com o paciente em decúbito dorsal 83 e

relaxamento de pelo menos dois minutos. Orientamos o paciente a

fazer incursões respiratórias amplas e, sem pausas, na freqüência de

cinco a seis por minuto 61. Monitoramos, apenas com comando de voz,

as incursões respiratórias que variavam de 10 a 12 segundos cada. Na

ASR, as respostas são mais evidentes quando o indivíduo varia da

capacidade pulmonar total (inspiração máxima) até o volume residual

(expiração máxima) 44. Captamos o ritmo cardíaco, em intervalos R-R,

pelo monitor Polar S 810. Após um minuto de captação, analisamos,

pelo programa de computador Polar Precision Performance SW3 (PPP),

a curva de FC conforme figura 1. Caso não houvesse dados satisfatórios

o teste era refeito em cinco minutos. Dois cálculos foram importantes

na curva da ASR: a diferença de FC entre a inspiração e a expiração; e

o índice E:I. Este último foi medido pela razão do maior intervalo R-R

(expiração) pelo menor intervalo R-R (inspiração) 44,61,83. Estudos

sugerem que este índice seja mais preciso que a análise de diferença

de FC isoladamente 61. Todos os dados de referência foram corrigidos

conforme a idade, segundo a tabela referida por Castro e Nóbrega 19.

3.1.2 Ortostatismo

Realizamos este teste após cinco minutos de repouso da

ASR. Medimos a PA e a FC do paciente deitado e, em seguida,

inclinamos a mesa até 70° - 80°. Foram colocadas cintas no abdome e

nos pés para que o paciente não caísse, caso houvesse síncope ou

hipotensão postural. Estas cintas não causavam pressão sobre o

paciente. A inclinação até a posição ortostática dura em torno de doze

segundos. A cada minuto, durante cinco minutos subseqüentes,

medimos a PA pelo método auscultatório. A PA foi medida com o braço

25

do paciente estendido na altura do coração. O membro superior do

paciente foi apoiado levemente no ombro do examinador.

Consideramos como resposta anormal ao exame, a queda da

PA sistólica maior que 26mmHg em um minuto (∆VPAS1), e de

20mmHg em cinco minutos (∆VPAS5). A PA diastólica (∆VPAD5) com

variação maior que 10mmHg em cinco minutos é considerada anormal. A

diferença de FC maior que 19bpm em um minuto (∆VFC) é sugestiva de

comprometimento simpático cardiovascular eferente. Valores de

referência segundo Castro e Nóbrega 19. Ilustramos com a figura 2, os

efeitos da mudança de posição no volume intravascular. O desenho é

uma demonstração figurada da troca de volume com o ortostatismo. O

leito intratorácico com maior volume deitado (A) e, em pé (B), com

variação de parte do volume para os membros inferiores.

3.1.3 Esforço Estático

Com o paciente sentado, solicitamos que o mesmo exerça o

máximo de força no dinamômetro com o membro dominante. A manobra

é repetida três vezes e obtemos uma média. Em seguida calculamos

30% da média de força máxima e pedimos para que o paciente

mantenha a contração durante cinco minutos 30. A cada minuto, logo a

seguir, medimos a PA e a FC. A PA é medida no membro oposto pelo

método auscultatório. Consideramos como valores normais a elevação

da PA diastólica acima de 16mmHg, em relação ao repouso 12 para

avaliação da função simpática cardiovascular eferente 80.

3.1.4 Manobra de Valsalva (MV)

O paciente, após dois minutos de repouso, aguarda sentado o

início do exame. Utiliza-se um manômetro aeróide desconectado de um

esfigmomanômetro para o teste 19. Coloca-se um clipe nasal para se

26

evitar a saída de ar pelo nariz. Orienta-se ao paciente, após a

inspiração completa, a soprar contra uma resistência de 40mmHg,

visualizado no manômetro aeróide, durante 15 segundos. Esta pressão

é alcançada de modo instantâneo. Ao ser avaliado o paciente deve

fazer esforço expiratório com a musculatura respiratória e não com o ar

contido na cavidade bucal. Desta forma realizam-se as respostas

autonômicas cardiovasculares da MV. Mantém-se a pressão de

40mmHg durante 15 segundos e retira-se abruptamente o estímulo 15. A

variação da FC é medida pelo monitor Polar S 810 na freqüência R-R.

Verificamos a PA cerca de cinco segundos após a liberação do esforço

expiratório, quando já se observa queda da freqüência cardíaca.

Tentamos observar se houve elevação do nível pressórico. Avalia-se

como medida de variação de FC o índice de Valsalva. Este índice é

obtido pela razão do maior intervalo R-R (fase IV) pelo menor intervalo

R-R (fase II) 19,71. O momento clinicamente mais importante deste teste

é a fase IV, onde nós avaliamos a função cardiovascular eferente tanto

simpática quanto parassimpática 19. Os valores de referência variam

conforme a idade e não há alteração em relação ao sexo, segundo a

tabela citada por Castro e Nóbrega 19.

32

4. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Esta é uma série de casos, sem grupo controle, que analisa

de forma indireta a função autonômica cardiovascular. Neste estudo

tentamos respaldar os achados clínicos de polineuropatia sensitiva

associada à queixa de síncope com a execução do teste complementar

(teste autonômico cardiovascular - TAC). Fomos orientados a apenas

fazer a comparação entre a média e mediana dos grupos com e sem

queixa de síncope.

33

5. RESULTADOS

Dos pacientes analisados seis eram do sexo masculino e seis

do sexo feminino. A idade média foi 49 ± 13 anos (média ± SD). Todos os

pacientes apresentavam sinais ou sintomas de hipoestesia ou disestesia

em terço distal de membros inferiores. Entre estes cerca de 66%

queixaram-se de sintomas relacionados a disautonomia. O sintoma mais

freqüente era de “mal estar ou tonteira” ao se levantar (66%). Não houve

queixa de vertigem rotatória e sim de “escurecimento da visão” ao passar

para a posição vertical (síncope).

Além da queixa de “tonteira” (66%), os pacientes também

relatavam sintomas de cãibras em membros inferiores (50%), dor em

extremidades (41%), constipação intestinal (25%), aumento da sudorese

(16,6%). Em oito vírgula três por cento dos pacientes apresentaram

sintomas diversos como retenção urinária, diarréia, boca seca e calafrios

(GRÁFICO 1).

34

Gráfico 1 - Relação de Sintomas

66%

50%

41%

25%16,6%

8,3%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sintomas

Tonteira

Cãibras

Dor em extremidade

Constipação

Sudorese excessiva

Outros

Os dados do gráfico 1 foram obtidos após anamnese dirigida com os pacientes. A queixa de tonteira ao levantar-se foi o mais freqüente dos sintomas (casos no 2,4,5,6,7,9,11,12) Quando o paciente relatava “tonteira” foi considerada a sensação de escurecimento visual. A seguir vêem os sintomas de cãibras em membros inferiores (casos no 1,2,6,9,11), dor em extremidades (casos no 1,2,6,8,10), constipação intestinal (casos no 2,3,6,9), aumento da sudorese (casos no 2,7) e outros sintomas como retenção urinária, boca seca, calafrios etc (caso no 3). Os valores, na íntegra, de todos os pacientes são encontrados no Apêndice 6.

Cerca de 33% dos pacientes não tinham queixas quanto a

sintomas relacionados a disautonomia. No exame neurológico

observamos hipoestesia termo-algésica distal nos membros inferiores

em 100% dos pacientes.

Os reflexos profundos mostraram-se diminuídos nos quatro

segmentos em 33,4% dos pacientes e em 41,6% normais. O reflexo

aquileu estava abolido em 25% (GRÁFICO 2).

35

Gráfico 2 - Percentagem de Achados ao Exame Físico nos Reflexos Profundos

41,6

2533,4NormalDiminuídoAbolido

Reflexo abolido refere-se ao reflexo aquileu nos pacientes nos 7, 9, 10 e 12; reflexos profundos normais nos pacientes nos 1, 4, 6, 8 e 11; e diminuídos nos pacientes nos 2, 3 e 5.

A observação de pés com manifestação autonômica, ou seja,

com cor violácea, sudorese excessiva e edema discreto, foram vistos em

33% dos pacientes. A diminuição da sensibilidade vibratória, com tempo

de vibração em média de oito segundos, foi encontrada em 33% dos

pacientes. O déficit de força grau IV (graduação conforme o Medical

Research Council - MRC) de extensão do hálux foi visto em 33% dos

pacientes (casos nos 2, 3, 5 e 10). Observamos pupilas com tamanho e

contração normais ao estímulo luminoso em todos os pacientes. O

gráfico 3 mostra o percentual de achados no exame físico.

Gráfico 3 - Percentual de Achados no Exame Físico

33% 33% 33%

100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Sinais

Pés autonômicos

Redução da sensibilidadevibratóriaParesia de extensão doháluxContração pupilar

Hipoestesia distal

36

Todos os pacientes apresentavam hipoestesia tátil, térmica e dolorosa em membros inferiores. A manifestação de pés autonômicos, ou seja, de aparência violácea, sudorese aumentada e com discreto edema foram vistos em 33% dos pacientes (casos no 4, 6, 9 e 10). Em um terço dos pacientes evidenciamos, no exame físico, paresia de extensão do hálux bilateral grau IV (casos no 2, 3, 5 e 10) e diminuição de sensibilidade vibratória com tempo de vibração em torno de oito segundos (pacientes no 2,6,7 e 10) . A reação pupilar à luz direta foi normal em 100% dos pacientes.

No TAC encontramos dez pacientes (casos nos 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8,

10, 11 e 12) (83,3%) com alteração em alguma fase do teste. Na ASR o

achatamento da curva de FC durante as incursões respiratórias foi

evidenciada em 25% dos pacientes (casos nos 3, 10 e 11), como visto na

figura 4 evidenciando exame anormal. Os índices de avaliação da ASR

encontravam-se anormais tais como: a diferença inspiratória e expiratória

(média alterada: 3,6 versus média sem alteração: 17,2) e a relação E/I

(média alterada: 1,01 versus média sem alteração:1,55).

Figura 4 - Curva ASR com Padrão Anormal

37

FIGURA 4 - Neste exemplo ilustramos a baixa variação de freqüência cardíaca durante a expiração e inspiração forçadas. Figura retirada do exame do

paciente n° 3.

No teste de inclinação passiva, três pacientes (casos nos 2, 8 e

12) obtiveram queda da PA (média com alteração ∆VPAS1 = 17,3mmHg

versus média sem alteração ∆VPAS1 = 7,1mmHg; média com alteração

∆VPAS5 = 15,3mmHg versus média sem alteração ∆VPAS5 = 4,4mmHg;

média com alteração ∆PAD5 = 20mmHg versus média sem alteração

∆PAD5 = 4,1mmHg; média com alteração ∆FC = 5,3bpm versus média

sem alteração ∆FC = 8,3bpm). Apenas o paciente n° 2 queixou-se de

“tonteira” no 5° minuto de inclinação. No esforço estático, três pacientes

(casos nos 2, 7 e 10) não conseguiram elevar a PA após cinco minutos de

esforço (média alterada ∆PAD5 = 8mmHg versus média sem alteração

∆PAD5 = 18,6mmHg). Na MV sete pacientes (casos nos 1, 2, 5, 7, 8, 10 e

11), apresentaram alguma alteração durante o exame. A MV analisa

diferentes segmentos da função autonômica cardiovascular. Obtivemos os

seguintes dados na MV: seis pacientes com comprometimento

cardiovascular simpático eferente e, apenas dois, com alteração

cardiovascular eferente parassimpática. Estes dados são referentes à

fase IV da MV. Verificamos que não houve elevação da PA nesta fase

(média alterada ∆VPAS na fase IV= -2,2mmHg versus média sem

alteração ∆VPAS na fase IV = 16mmHg), sugerindo comprometimento

cardiovascular eferente simpático. Quando não há bradicardia reflexa

indica disfunção parassimpática eferente cardiovascular. O índice de

Valsalva foi alterado em apenas um paciente (caso n° 6), seu índice foi

de 1,20 (normal >1,20). A média dos índices de Valsalva dos outros

pacientes foram de 1,69 (normal >1,20) (casos nos 1, 2, 5, 7, 8, 10 e 11).

Estes dados podem ser observados no gráfico 4. A figura 5 evidencia um

teste anormal na fase IV da MV, teste realizado no paciente n° 10.

38

Gráfico 4 - Alterações no Exame de TAC

58,33

3325 25

0

10

20

30

40

50

60

% a

ltera

ções

no

TAC

Testes Autonômicos Cardiovasculares

Manobra de ValsalvaEsforço estáticoInclinação passivaASR

O teste mais alterado foi não elevação da PA na fase IV da MV

(overshoot) com 58,33% dos pacientes apresentando este sintoma (casos nos

1, 2, 5, 7, 8, 10 e 11). Em 33% dos pacientes o esforço estático não mostrou

variação significativa da PA (casos nos 2, 7 e 10). Houve variação da PA

durante a inclinação passiva em um quarto dos pacientes (casos nos 2, 8 e

12). Estes dados evidenciam disfunção cardiovascular eferente. O teste da

arritmia sinusal respiratória foi alterado em três pacientes (casos nos 3, 10 e

11). A ASR mede função cardiovascular parassimpática eferente.

39

Figura 5 - Manobra de Valsalva com Padrão Anormal

Houve apenas um pequeno aumento de freqüência cardíaca nas fases II e III da manobra de Valsalva. Na fase IV da MV houve taquicardia e não observamos o “overshoot”

pressórico presente nesta fase. Teste realizado no paciente n° 10.

Na tabela 1 analisamos a média e a mediana dos TAC dos

pacientes que apresentaram queixa de lipotímia em comparação com os

que não tiveram esta queixa.

40

Tabela 1 - Achados no TAC de Pacientes Com e Sem Queixa de Síncope

TESTE Sem Queixa (Média/Mediana) Com Queixa (Média/Mediana)

I-E 12,20 / 11,00 bpm 15,00 / 20,00 bpm

E:I 1,35 / 1,38 1,46 / 1,59

∆VPAS1 8,80 / 10,00 mmHg 8,80 / 10,00 mmHg

∆VPAS5 9,20 / 8,00 mmHg 5,71 / 4,00 mmHg

∆VPAD5 7,20 / 6,00 mmHg 8,70 / 4,00 mmHg

∆VFC 5,60 / 3,00 bpm 5,14 / 4,00 bpm

EE 18,00 / 18,00 mmHg 17,14 / 16,00 mmHg

IV 1,63 / 1,64 1,66 / 1,78

∆VPA MV 8,00 / 8,00 mmHg 7,14 / 0,00 mmHg

Tabela 1 – Símbolos : I-E (Diferença de freqüência cardíaca durante a inspiração e a expiração); E:I (Relação de freqüência cardíaca entre a expiração sobre a inspiração);

∆VPAS1 (Variação de pressão arterial sistólica em um minuto; ∆VPAS5 (Variação de

pressão sistólica em cinco minutos); ∆VPAD5 (Variação de pressão diastólica em

cinco minutos);∆VFC (Variação de freqüência cardíca em cinco minutos); EE (Esforço

estático); IV (índice de Valsalva); ∆VPA MV ( Variação de PA durante a Fase IV da

manobra de Valsalva).

Analisamos as diferenças de média / mediana nos pacientes

com e sem queixa de síncope. Os símbolos utilizados são I-E para

diferença de freqüência cardíaca inspiratória e expiratória na ASR e E:I

para o índice de ASR ou a relação de freqüência cardíaca durante a

expiração e a inspiração. Nestes dados observamos médias maiores

em quem apresentou queixa de síncope versus em quem não

apresentou queixa. Os dados de ASR apontam para alterações de ramo

parassimpático eferente. Dentre as variações de PA e de FC, do teste

de inclinação passiva, não encontramos variações significativas entre

média / mediana dos pacientes com e sem queixa de síncope. No

esforço estático (EE) não houve elevação de PA nos pacientes com

41

queixa de síncope em comparação com os pacientes sem queixa. Este

dado sugere comprometimento simpático cardiovascular eferente. Nas

variáveis da MV não encontramos alterações de média / mediana nos

pacientes com e sem queixa.

Dentre os pacientes com alteração no TAC cinco (41,66%)

apresentavam disfunção em dois ou mais testes e cinco (41,66%) em

apenas um dos TAC. Não houve comprometimento no exame em dois

(16,66%) pacientes.

A queixa de sensação de “tonteira” ao levantar-se foi

predominante entre os pacientes, sendo sete (casos nos 2, 4, 7, 9, 10, 11

e 12) o número de pacientes com este sintoma. Dentre os pacientes com

sintomas de síncope, cinco tiveram alterações no TAC (casos nos 2, 7, 10,

11 e 12) e em dois não foi observado alteração no exame (casos nos 4 e

9). Dos pacientes com sintomas autonômicos e TAC alterado, a avaliação

cardiovascular eferente simpática foi a mais encontrada. O teste mais

alterado neste grupo foi a MV, com ausência de elevação da PA na

fase IV.

41

6. DISCUSSÃO

Os achados clínicos de polineuropatia sensitiva associado ao

grande número de queixas de tonteira ao levantar-se, apoiaram a idéia

de se pesquisar a função autonômica cardiovascular dos pacientes

infectados pelo HCV. Fisiologicamente os reflexos autonômicos e a via

sensitiva aferente correm por fibras finas 54. A avaliação clínica

correlaciona-se com os achados laboratoriais, ou seja, disfunção

simpática eferente e síncope neste grupo pesquisado. A MV, sem o

aumento da PA na fase IV, foi o dado mais encontrado (58,3%). Soma-

se a este achado, outras análises no TAC que evidenciaram disfunção

simpática eferente, tais como: manobra de esforço estático sem

elevação da PA em três pacientes (25%) e outros três (25%) também

com valores alterados no teste de inclinação passiva.

O método de análise é indireto de função autonômica

cardiovascular. O TAC aumenta seu valor preditivo quando dois ou

mais dados se somam. Encontramos cinco pacientes (41,6% - casos nos

2, 7, 8, 10 e 11) com estas características, ou seja, dois exames

alterados e dois pacientes (16,6% - casos nos 2 e 10) com três exames

anormais. Os outros cinco apresentavam um exame com alteração

(41,6% - casos nos 1, 3, 5, 6 e 12).

A análise estatística mais confiável para este trabalho passa

necessariamente por um maior número de pacientes avaliados. Contudo,

a queixa freqüente e grande número de alterações encontradas nos TAC,

já nos dão indicações de continuidade neste campo de estudo. Podemos

também verificar em linhas de pesquisa futuras o risco cardiovascular

destes pacientes 3,36,72,86. Observando-se, por exemplo, se existe risco

de disfunção cardíaca por alteração autonômica eferente ou de doença

42

cerebrovascular secundária a hipotensão postural. Se há risco de

arritmia cardíaca 72,89 ou de morte súbita 3 pelo comprometimento

simpático eferente. Em um outro grupo poderíamos verificar a

existência de arritmia cardíaca por diminuição da ação parassimpática

cardíaca eferente 36,86 uma vez que, encontramos esta alteração em

número significativo de pacientes (25% na ASR). Estudos

experimentais apontam para o efeito protetor da atividade vagal em

cães que foram submetidos a infarto agudo do miocárdio. Os animais

que foram farmacologicamente induzidos aos efeitos muscarínicos

tiveram menores chances de desenvolver arritmias ventriculares 86.

Sintomas condizentes com a via parassimpática cardiovascular não foram

relatadas no nosso trabalho. Estes sintomas incluiriam queixas referentes

à arritmia cardíaca 3,89.

Os outros dois trabalhos realizados não relataram a existência

de polineuropatia sensitiva. O primeiro trabalho elaborado por Verne

GN (2004) avaliou a queixa de desconforto gastrointestinal nos

pacientes com cirrose hepática e usou, como grupo controle, pacientes

com hepatite C sem cirrose. Foram testados 20 pacientes com cirrose

hepática e queixa de mal estar abdominal, vômitos e enjôos e 10

pacientes com hepatite C sem cirrose e sem queixa abdominal. O

estudo incluiu cinco testes autonômicos cardiovasculares e a

seriografia. Nos testes autonômicos cardiovasculares foram

escalonados com notas de zero a cinco, sendo que zero correspondia a

exames normais e cinco a todos os exames anormais. Nesta escala

foram considerados como anormais valores maiores que um e meio. Na

seriografia foi considerada anormal retenção gástrica na fase sólida

maior que 50%. Houve diferença entre os grupos testados e na

seriografia a maior retenção foi nos pacientes com cirrose em relação

aos pacientes com hepatite C (70,7% versus 26,1%). Nos testes

autonômicos cardiovasculares houve diferença entre as escalas sendo

3,4 para os pacientes com cirrose e 1,2 para os pacientes com hepatite

C. Não houve detalhamento dos testes autonômicos cardiovasculares.

No segundo trabalho, elaborado por Barbaro (1997), o qual avaliou a

43

arritmia sinusal respiratória em 125 pacientes sendo 65 com HCV e

HIV, 60 pacientes infectados apenas pelo HCV e um grupo controle de

61 pacientes saudáveis.Neste trabalho fizeram a correlação entre

níveis de glutationa e a resposta vagal medida pela ASR. Concluíram

que havia piora da função vagal principalmente nos pacientes

coinfectados (HCV e HIV) associados a baixos níveis de glutationa.

Existe a limitação do TAC, no que diz respeito, a montagem

de sala e de pessoal especializado em sistema nervoso autonômico

para realização dos exames. Além da necessidade da equipe médica

ser treinada para suporte de vida na eventualidade de parada

cardiorespiratória. O TAC necessita de maior debate no nosso meio,

com novas amostragens e mais trabalhos sendo realizados com o

intuito de verificar a função autonômica.

O acometimento de fibras finas associado a disautonomia está

relacionado a outras afecções, além das causas de origem infecciosa, já

também referida. A mais comum das afecções com estas características

no nosso meio é a DM 35,96,103. Esta desordem sistêmica tem manifestação

autonômica importante 35. Estes pacientes podem desenvolver

polineuropatia dolorosa aguda ou subaguda 96, neuropatia motora proximal 96, neuropatia compressiva 59, paralisia aguda do III nervo craniano 96 e

mononeuropatia 96. Conforme estudo realizado por Garcia et al. 35 em que

se mediu a ASR em 120 pacientes diabéticos insulino-dependentes.

Mostrou-se neste trabalho que as alterações autonômicas são presentes

num percentual importante dos pacientes (65,8%) sendo, porém,

assintomáticas em sua maioria 35. Houve alteração na ASR em 79

pacientes e neste trabalho só se mediu esta função autonômica (ASR).

A desordem autonômica congênita e rara, em que são

acometidas as fibras finas, é a neuropatia sensitiva e autonômica

hereditária tipo IV ou hereditary sensory and autonomic neuropathy type IV

(HSAN IV) 42,78. Nestes casos observamos padrão autossômico recessivo e

com fenótipo de múltiplas fraturas, anidrose, insensibilidade à dor,

mutilação, múltiplas fraturas, escaras, osteomielites e deformidades

ósseas, além de leve retardo mental.

44

Dentre as desordens do metabolismo intermediário a porfiria

cursa com alteração autonômica sistêmica importante. Em seus

subtipos (porfiria intermitente aguda, coproporfiria hereditária e porfiria

variegata) ocorrem alterações autonômicas variadas tais como:

hipertensão, taquicardia, dor abdominal intensa, constipação e

disfunção vesical. Estes sintomas surgem por neuropatia autonômica e

ocorrem concomitantemente com polineuropatia.

Como descrito acima é comum a associação de polineuropatia

sensitivo-motora e disautonomia em várias manifestações de doença.

44

7. CONCLUSÃO

Diante de nossos resultados, em que pese a pequena

amostra, podemos afirmar:

1) A presença de polineuropatia de predomínio sensitivo nos pacientes

infectados pelos vírus C da hepatite pode estar associada a

comprometimento autonômico cardiovascular.

2) Ambas as vias autonômicas cardiovasculares são afetadas.

3) O ramo simpático cardiovascular eferente é o mais acometido.

45

8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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54

9. APÊNDICES

55

9.1 APÊNDICE 1 FICHA DE AVALIAÇÃO AUTONÔMICA, ANAMNESE E EXAME FÍSICO Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Programa de Pós-Graduação em Neurologia

FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA HEPATITE C e DISAUTONOMIA

I) IDENTIFICAÇÃO

Nome: .......................................................................................................................

Idade: .................. dn: ........./........./........... sexo: .............. cor: ...............................

Profissão: ........................ estado civil: ..................... prontuário: .............................

Endereço: .................................................................................................................

Telefone: ( ) ..............................................

II) AVALIAÇÃO DA HEPATITE C

Tempo de infecção: ....................

HPP: ........................................................................................................................

.................................................................................................................................

Drogas em uso: .......................................................................................................

Exame clínico objetivo: ...........................................................................................

.................................................................................................................................

III) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Queixa neurológica: .................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Queixa autonômica: ................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Ectoscopia: ………………………………………………………………………………..

Fácies: ……………………………………………………………………………………..

Pupilas: ………………………………………………………………….…………………

56

Sudação, estado vasomotor das extremidades, fâneros, bolhosis, ulcerações, etc

.................................................................................................................................

Cognição: ................................................................................................................

Força muscular

(indicar o grupamento muscular e o grau de acometimento de 0 a 5)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tônus: .....................................................................................................................

Coordenação: .........................................................................................................

Reflexos:

a) superficiais ..........................................................................................................

b) profundos ............................................................................................................

Sensibilidade:

a) Superficial (anotar no gráfico) ............................................................................

b) Profunda: ............................................................................................................

Nervos Cranianos: ..................................................................................................

Troficidade: .............................................................................................................

Esfíncteres e TGI: ...................................................................................................

Nervos periféricos: ..................................................................................................

Marcha:....................................................................................................................

Sintomas urinários/sexuais: ....................................................................................

Alterações salivares: ...............................................................................................

Alterações visuais: ..................................................................................................

57

III) EXAMES COMPLEMENTARES

EMG: Neurocondução Motora: ...............................................................................

Sensitiva: ............................................................................

Agulha: ...............................................................................

Biópsia de nervo sural:

a) Histopatologia: ....................................................................................................

b) Histoquímica: ......................................................................................................

Teste autonômico:

a) Arritmia sinusal respiratória: ...............................................................................

b) Valsalva: PAi (..................../................) PA (..................../................)

c) Handgrip: repouso ..............................................................................................

1 ............................................................................................................................. 2 ............................................................................................................................. 3 ............................................................................................................................. 4 ............................................................................................................................. 5 .............................................................................................................................

d) Tilt test: repouso ................................................................................................

1 ............................................................................................................................. 2 ............................................................................................................................. 3 ............................................................................................................................. 4 ............................................................................................................................. 5 ............................................................................................................................. Final: ......................................................................................................................

58

9.2 APÊNDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO 104

Código do paciente ...........................................

FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE

“Documento elaborado por aplicação das recomendações da Declaração de Helsinki”

AVALIAÇÃO AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR NOS PACIENTES

INFECTADOS PELO VÍRUS C DA HEPATITE O Dr. Bruno Mattos Coutinho me propôs participar de um estudo de pesquisa

organizado pela Pós-Graduação em Neurologia - UFF. Eu já fui devidamente

informado que estou livre para concordar ou não em participar deste estudo. Eu já

fui orientado e entendi os seguintes itens abaixo:

1) OBJETIVOS DO ESTUDO:

Avaliar as funções cardiovasculares dos pacientes com hepatite C.

2) PROCEDIMENTOS DO ESTUDO:

Você deverá comparecer ao ambulatório de neurologia na UFF, tendo seguido as

recomendações prévias ao exame, ou seja, evitar esforços nas 24h que

precedem o exame, jejum de três horas antes do exame, no dia da avaliação

fazer refeição leve com frutas e sucos, procurar dormir bem na noite anterior e

usar roupas confortáveis sem pressão sobre o corpo. A duração deste estudo

será de aproximadamente duas horas, iniciando o teste às 13 horas da tarde.

Será feita uma consulta médica antes do teste autonômico cardiovascular. Serão

realizados quatro testes:

a) Arritmia sinusal respiratória: Mediremos a freqüência cardíaca por meio de

uma cinta acoplada ao seu tórax enquanto você respira profunda e

pausadamente. Este é um teste não invasivo.

b) Teste de inclinação passiva: Você deitará numa mesa ortostática

confortável e que inclina por ação mecânica. Sua pressão arterial e

freqüência cardíaca serão aferidas antes e, durante cinco minutos, após a

inclinação passiva da mesa ortostática. Esta mesa possui uma alavanca

mecânica e você ficará na posição vertical sem fazer esforço nos cinco

59

minutos seguintes. Serão colocadas cintas de contenção, que não

pressionam, para que se evite quedas. Este é um teste não invasivo.

c) Esforço estático: Você apertará com força máxima um dinamômetro

durante quatro segundos. Após breve descanso você fará o equivalente a

um terço da força máxima durante três a cinco minutos. Neste intervalo de

tempo mediremos a sua pressão arterial. Este é um teste não invasivo.

d) Manobra de Valsalva: Você assoprará em um manômetro aeróide com

bucal descartável durante 15 segundos. Mediremos sua freqüência

respiratória e a pressão arterial. Este teste é não invasivo.

3) BENEFÍCIOS E RISCOS POTENCIAIS:

Não há nenhum risco para sua saúde durante o teste autonômico

cardiovascular. Verificaremos, após análise completa do exame, como varia

sua pressão arterial e freqüência cardíaca frente a determinadas situações

comuns no dia-a-dia, tais como: respiração profunda, ficar em pé ou deitado,

no momento do esforço e ao assoprar. No decorrer do teste autonômico

cardiovascular você poderá sentir um pouco de tonteira ou mal estar. Caso

este evento ocorra, você deve imediatamente avisar ao seu médico o que está

sentindo que no mesmo momento pararemos o teste autonômico

cardiovascular e as medidas necessárias serão tomadas. Todos estes testes

são não invasivos, ou seja, não injetaremos ou retiraremos quaisquer

substâncias em seu organismo.

4) INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DO ESTUDO:

Você poderá se recusar a participar do projeto, e mesmo que decida participar,

você poderá se retirar do experimento no momento que desejar, sem ser

obrigado a dar maiores explicações. Isto não afetará nem no tratamento, nem

a relação médico-paciente. O médico também poderá lhe retirar do exame

caso seja necessário para sua saúde.

5) PROTEÇÃO DOS PACIENTES E ÉTICA:

Este estudo será realizado de acordo com os princípios estabelecidos na

Declaração de Helsinki e emendas subseqüentes (2000) e de acordo com as

Boas Práticas Médicas (ICH/E6).

60

6)CONFIABILIDADE

A confiabilidade do estudo está garantida apenas pelo fato de que sue código

como paciente (um número e iniciais) irão aparecer em todos os documentos

escritos do estudo. As informações coletadas serão processadas por

computador e poderão ser checadas pelas autoridades de saúde.

SE VOCÊ TIVER QUALQUER DÚVIDA SOBRE ESTE ESTUDO, POR FAVOR ENTRE EM CONTATO COM SEU MÉDICO.

Código do paciente ...........................................

FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE

AVALIAÇÃO AUTÔMICA CARDIOVASCULAR DOS PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS C DA HEPATITE.

SESSÃO DO INVESTIGADOR (para ser preenchido pelo investigador) Nome: .................................................................................................................

Endereço: ...........................................................................................................

Tel.: ...................................................................

Eu confirmo que tenha explicado o experimento em detalhes para o paciente.

Eu informei a ele o formulário e respondi todas as suas dúvidas relacionadas

ao estudo.

Ass.: .....................................................................................................................

Data:

SESSÃO DO PACIENTE (para ser preenchida pelo paciente) Nome: ..................................................................................................................

Eu recebi, li e entendi o formulário para o estudo descrito acima. Eu também

recebi informações adequadas sobre o estudo clínico, seus propósitos, riscos,

meus direitos como paciente e o que terei de fazer e me submeter. Foram-me

dadas todas as oportunidades de perguntar qualquer coisa antes de tomar

qualquer decisão. Eu poderei necessitar de informações adicionais a qualquer

momento do investigador. Eu sei que a decisão de participar do estudo só

depende de mim, e que tenho o direito de mudar de idéia a qualquer

61

momento. Eu entendo que o experimento pode ser interrompido a qualquer

momento pelo investigador. Eu também entendi que as informações

relevantes podem ser requeridas pelas autoridades de saúde. Sei que posso

ter acesso aos dados do meu exame, e que os mesmos serão processados

em computador. Estou ciente do meu anonimato. Recebi uma cópia deste

documento e fui informado que uma cópia será mantida em sigilo.Assim eu

dou meu consentimento de fazer o estudo.

Ass.: ...........................................................................................

Datado pelo paciente: ......... / ............ / ................

62

9.3 APÊNDICE 3 TABELA DO ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA

INCIAIS PACIENTES

NERVO LATÊNCIA ms

AMPLITUDE mV

VCN m/s

1) ASV MEDIANO E 3,8 (< 4) 5,9 (> 4) 8,1 5,9 56,1 (> 52) ULNAR E 2,8 (< 3,7) 12,3 6,4 9,9 63,9 (> 57) FIBULAR E 3,5 (< 6) 9,5 (> 2) 10,1 9,2 50,5 (> 44) TIBIAL 5,6 (< 6,7) 7,6 13,7 5,8 50 (> 49) 2) MAM MEDIANO D 3,8 9,3 8,2 9,0 55,9 MEDIANO E 3,7 8,5 7,0 8,5 55,8 ULNAR D 3,0 9,4 8,9 9,4 61,1 ULNAR D 2,8 9,3 6,3 9,1 60,7 FIBULAR D 3,7 2,5 10,4 2,0 50,6 TIBIAL D 7,2 (< 6,7) 4,6 12,3 2,9 48,2 3) JHM MEDIANO E 3,2 (< 4) 12 (> 4) 6,7 12 62,9 (> 52) ULNAR E 3,0 (< 3,7) 9,5 6,0 9,5 67,6 (> 57) FIBULAR E 3,1 (< 6,0) 8,4 (> 2) 8,1 7,3 53,4 (> 44) 4) NGP MEDIANO D 3,7 5,8 8,1 5,8 55,9 ULNAR D 2,8 12,3 6,4 9,8 63,7 FIBULAR D 3,5 9,5 10,2 9,3 50,3 TIBIAL D 5,6 7,6 13,6 5,6 50,0 5) SCC MEDIANO E 3,6 4,8 7,9 4,8 58,9 ULNAR E 2,9 11,1 6,4 10,0 68,2 MEDIANO D 3,8 9,3 7,6 9,2 60,2 ULNAR D 2,7 10,3 6,2 10,0 65,7 FIBULAR E 3,4 7,5 10,9 6,3 65,7 BACTRIAN E 2,9/2,2

BACTRIAN D 3,4/2,2

63

(continuação) 6) ANP MEDIANO D 3,0 9,2 6,7 9,2 57,1 ULNAR D 2,8 7,9 6,0 7,3 62,1 FIBULAR D 4,8 8,7 12,3 8,1 53,9 7) RHN MEDIANO E 3,2 8,1 6,9 8,1 56,8 ULNAR E 2,9 8,0 6,0 7,5 61,3 FIBULAR E 5,8 7,9 11,4 7,0 54,8 TIBIAL E 4,6 9,7 9,6 6,9 75,8 8) CC MEDIANO E 3,0 10 6,8 11 55,2 ULNAR E 2,1 9,3 5,2 9,4 63,1 FIBULAR E 4,3 8,1 12,1 8,2 56,8 TIBIAL E 3,9 9,9 8,4 10,1 76,2 9) LM MEDIANO E 2,9 7,0 6,7 6,9 61,9 ULNAR E 3,1 9,2 6,0 9,3 73,1 FIBULAR E 2,7 10,3 9,9 10,3 53,7 TIBIAL E 5,5 4,4 11,8 3,0 71,2 10) AC MEDIANO E 4,2 4 5,4 4,2 58,9 MEDIANO D 4,4 3,8 5,2 4,3 51,7 ULNAR D 3,9 5 6,1 5,3 55,3 ULNAR E 3,7 5,2 5,9 5,3 54,9 FIBULAR E 4,0 7,9 9,8 8,2 51,3 TIBIAL E 4,3 5 10,4 4,8 54,9 11) AEC MEDIANO E 3 7,1 6,8 6,7 62,2 ULNAR E 3,3 9,1 6,1 9,1 72,7 FIBULAR E 2,9 10,1 10,8 10,1 52,3 TIBIAL E 5,6 4,3

11,9 2,8 70,4

64

(continuação) 12) ASG MEDIANO E 2,8 4 4 4,3 54,8 ULNAR E 3,3 8 6,7 8,2 69,4 FIBULAR E 3,2 9,8 6,7 9,8 70,4 TIBIAL E 6,2 3,9 11,2 3,1 67,9

Tabela de condução nervosa motora. Os valores em negrito são os

considerados anormais. Valores normais para latências em m/s, amplitude em

mV e velocidade em m/s respectivamente no nervo mediano (< 4, > 2 e > 52),

no nervo ulnar (< 3,7, > 2 e > 57), no nervo fibular (< 6, > 2 e > 44) e no tibial

(< 6,7, > 2 e > 45). O sinal de Bactrian aumenta a sensibilidade para

síndrome do túnel do carpo quando há suspeita. Aplica-se este teste fazendo

a diferença de latência entre o mediano e o radial. O resultado é positivo

quando maior que 0,5.

65

9.4 APÊNDICE 4 - TABELA DO ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSITIVA

INICIAIS PACIENTES

NERVO LATÊNCIA ms

AMPLITUDE µV

1) ASR MEDIANO E 3,1 60 ULNAR E 3,1 45 RADIAL E 2,7 8 SURAL D 3,1 8 SURAL E 3,1 18 2) MAM MEDIANO E 3,8 40 ULNAR E 3,8 42 RADIAL E 3,4 14 SURAL E ∅ SURAL D ∅ 3) JHM MEDIANO E 2,9 59 ULNAR E 3,2 33 RADIAL E 3,1 13 SURAL D 3,3 23 SURAL E 3,5 28 4) NGP MEDIANO D 3,0 29 ULNAR D 2,8 43 RADIAL D 2,7 10 SURAL D 3,1 10 SURAL E 3,0 11 5) SCC MEDIANO E 3,1 29 ULNAR E 3,2 30 RADIAL E 2,9 8 MEDIANO D 3,6 31 6) ANP MEDIANO D 2,9 30 ULNAR D 3,0 27 RADIAL D 2,5 11 SURAL D 3,0 11 7) RHN MEDIANO E 2,8 80 ULNAR E 3,1 70 RADIAL E 2,8 20 SURAL D 3,4 38 SURAL E 3,4 44 8) CC MEDIANO E 2,4 32 ULNAR E 2,9 42 RADIAL E 2,3 18 SURAL D 3,3 22 SURAL E 3,3 21 9) LM MEDIANO E 2,9 29 ULNAR E 3,0 40 RADIAL E 2,7 14 SURAL E 2,5 22 10) AC MEDIANO E 3,8 15 MEDIANO D 3,9 15 ULNAR D 4,0 20 ULNAR E 3,8 19 RADIAL D 2,5 7 SURAL D 4,1 10

SURAL E 4,0 10

66

(continuação) 11) AEC MEDIANO E 3,1 47 ULNAR E 3,2 55 RADIAL E 2,9 13 SURAL E 3,1 25 12) ASG MEDIANO E 2,2 28 ULNAR E 3,1 53 RADIAL E 2,9 20 SURAL E 3,3 6

Tabela de valores de condução nervosa sensitiva. Os valores alterados estão em

negrito. Consideramos como valores normais para latência em ms e amplitude em

µV nos nervos respectivamente mediano (< 3,4 e > 15), ulnar (< 3,5 e > 10), radial

(< 3,5 e > 5) e sural (< 3,5 e > 5).

67

9.5 APÊNDICE 5 CARTILHA DE ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES PARA REALIZAÇÃO DE TESTE AUTONÔMICO

ORIENTAÇÕES PARA O TESTE AUTONÔMICO

Usar roupas leves e confortáveis. Evite o uso de cintos ou meias

apertadas. Tentar dormir bem à noite e comparecer ao exame

descansado. Evitar uso de café, chá preto, mate, cigarro ou refrigerante

tipo “cola” (ex: Coca-Cola® / Pepsi®) ou guaraná. Fazer refeição leve

pela manhã com frutas cítricas, duas fatias de pão/torrada e um copo de

suco/leite desnatado; e vir com pelo menos 3 horas de jejum. Evitar

grandes esforços e siga as orientações supracitadas pelo menos 24h

antes.

68

9.6 APÊNDICE 6 - TABELA DOS VALORES DO TAC

INICIAIS ASR(bpm) IP(mmHg/bpm) EE(mmHg) MV (PAi /PAf mmHg)

Queixade

tonteira1) ASV I-E=11bpm

E/I=1,38 (>1,08)

∆VPAS1=2 ∆VPAS5=0 ∆VPAD5=6 ∆VFC=3 bpm

∆VPAD= 20mmHg

IV:1,72 (>1,2)

PAi 120/78 PAf 120/74

Não

2) MAM I-E=24 bpm E/I:1,72 (>1,08)

∆VPAS1=22 ∆VPAS5=20 ∆VPAD5=28 ∆VFC=3 bpm

∆VPAD= 4mmHg

IV:1,78 (>1,2) PA i

110/78 PA f

110/78

Sim

3) JHM I-E=4 bpm (>5)

E/I:1,01 (>1,08)

∆VPAS1=10 ∆VPAS5=8 ∆VPAD5=8 ∆FC=13 bpm

∆VPAD= 16mmHg

(n>15)

IV:1,64 (>1,2) PA i

102/62 PA f

110/74

Não

4) NGP I-E=20 bpm E/I:1,79

∆VPAS1=10 ∆VPAS5=0 ∆VPAD5=4 ∆VFC=3 bpm

∆PAD= 16mmHg

IV:1,9 (>1,2) PA i

130/80 PA f

140/90

Sim

5) SCC I-E=17 E/I:1,73

∆VPAS1=2 ∆VPAS5=10 ∆VPAD5=2 ∆VFC=3 bpm

∆VPAD= 16mmHg

(>15)

IV:1,3 (>1,2) PA i

140/80 PA f

130/76

Não

6) ANP I-E=10 E/I:1,25

∆VPAS1=10 ∆VPAS5=2 ∆VPAD5=2 ∆VFC=2 bpm

∆VPAD= 20mmHg

(>15)

IV:1,20 (>1,9) PA i

118/79 PA f

140/82

Não

7) RHN I-E=9 (>5) E/I:1,31

∆VPAS1=10 ∆VPAS5=8 ∆VPAD5=10 ∆VFC=4 bpm

∆VPAD= 10mmHg

(>15)

IV:1,68 (>1,9) PA i

112/82 PA f

110/78

Sim

8) CC I-E:19 E/I:1,4

∆VPAS1=20 ∆VPAS5=26 ∆VPAD5=18 ∆VFC=7 bpm

∆VPAD= não

realizamos este teste

-DOR-

IV:2,32 (>1,2) PA i

100/72 PA f

100/70

Não

9) LM I-E:20 (>5) E/I:1,79 (>1,08)

∆VPAS1=0 ∆VPAS5=0 ∆VPAD5=3

∆VPAD= 20mmHg

(>15)

IV:1,98 (>1,09)

PA i /

Sim

69

∆VFC=6 bpm 120/84 PA f

140/90 10) AC I-E:3bpm

(>5) E/I:1,03 (>1,08)

∆VPAS1=10 ∆VPAS5=4 ∆VPAD5=0 ∆VFC=2 bpm

∆VPAD= 10mmHg

(>15)

IV:1,2 (>1,09)

PA i 134/82

PA f 132/68

Sim

11) AE I-E:4bpm(>5)

E/I:1,01 (>1,08)

∆VPAS1=0 ∆VPAS5=8 ∆VPAD5=2

∆VFC=12 bpm

∆VPAD= 30mmHg

(>15)

IV:1,32 (>1,09)

PA i 112/78

PA f 110/78

Sim

12) ASG I-E:25bpm E/I:1,59

∆PAS1=10 ∆PAS5=0 ∆PAD5=14 ∆FC=6 bpm

∆PAD= 30 mmHg

(>15)

IV:1,80 PA i

140/80 PA f

160/100

Sim

Tabela do resumo dos achados nos exames de neurocondução (NC) nervosa e no teste cardiovascular autonômico (TAC). O TAC foi analisado pelos seguintes parâmetros: arritmia sinusal respiratória (ASR), inclinação passiva (IP), esforço estático (EE) e manobra de Valsalva (MV). A presença ou a ausência de queixa em relação aos sintomas autonômicos está relatada no final da tabela. A resposta “sim” significa presença de “tonteira” ao levantar-se e a resposta “não” a ausência de sintomas na anamnese direta. Na neurocondução os achados relacionados são de valores normais (N), polineuropatia sensitivo-motora (PNP S/M) e síndrome do túnel do carpo (STN). Na arritmia sinusal respiratória (ASR) a diferença inspiratória e expiratória (I-E) e a relação expiratória/inspiratória (E:I) são relatados como em parênteses. O teste de inclinação passiva (IP) os parâmetros relatados

como ∆VPAS1, ∆VPAS5, ∆VPAD5 e ∆VFC são respectivamente variação de pressão sistólica em um

minuto, variação de pressão sistólica em cinco minutos, variação de pressão diastólica em cinco minutos e variação de freqüência cardíaca em cinco minutos, respectivamente, no momento da

inclinação. A ∆VPAD no esforço estático (EE) refere-se a variação de pressão diastólica durante o

esforço com o manômetro. As siglas de IV e PA i e PA f na manobra de Valsalva (MV), significam índice de Valsalva, pressão arterial inicial e pressão arterial final na fase IV, respectivamente.

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