universidade federal dos vales do jequitinhonha...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI
Programa de Pós-graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente
Luciana Fernandes Amaro Leite
DOENÇA RENAL CRÔNICA COMO FOCO PARA A EDUCAÇÃO PERMANENTE EM
SAÚDE
Diamantina – MG
2016
Luciana Fernandes Amaro Leite
DOENCA RENAL CRÔNICA COMO FOCO PARA A EDUCAÇÃO PERMANENTE EM
SAÚDE
2016
Luciana Fernandes Amaro Leite
DOENCA RENAL CRÔNICA COMO FOCO PARA A EDUCAÇÃO PERMANENTE EM
SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente da
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e
Mucuri – UFVJM, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Saúde, Sociedade e
Ambiente.
Orientadora: Profª. Drª. Leida Calegário de Oliveira
Diamantina
2016
Dedico este trabalho com muito amor e carinho aos meus queridos filhos Pedro Henrique e Luísa.
Vocês fazem a minha vida muito melhor!
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus pelo dom da vida. Por me dar sabedoria para vencer os desafios que a vida nos
apresenta.
Aos meus filhos Pedro Henrique e Luísa, por todo amor. Vocês iluminam de maneira especial os meus
dias. Vocês são a melhor parte de mim!
Ao meu esposo Ramon, grande companheiro de uma jornada de muitas lutas. Pela alegria de estarmos
juntos e por seu amor que me acalenta e completa. Obrigada por toda compreensão.
À minha amada mãe Luci, exemplo de vida, perseverança, bondade e luz. Você é meu alicerce de amor
e amizade.
Ao meu amado pai Pedro, por toda sua dedicação, carinho e amor incondicional. Nunca mediu esforços
para me ver feliz.
À minha querida irmã Poliana, pelo laço de amor tão importante, por todo incentivo, por dividirmos
momentos de alegria e de tristeza. Estaremos sempre juntas!
À minha Tia Lucia, por se fazer sempre presente em minha vida e por todo cuidado dados a mim e aos
meus filhos.
À minha avó Nadir, exemplo de humildade e força, por me receber sempre de braços abertos.
Aos meus avós Manoel, Maria e Jaques, in memorian, por todos os ensinamentos. Saudades eternas!
Aos meus sogros Maciel e Maria Lucia, pais que a vida me presenteou.
Ao meu querido cunhado Renato, in memorian, pelos momentos compartilhados.
Às cunhadas e cunhados que se tornaram parte da minha família.
Aos meus sobrinhos, João Victor e Clara, pela alegria da convivência.
À todos os meus familiares pelo incentivo e apoio constantes.
À Profª. Drª. Leida Calegário de Oliveira, não encontro palavras suficientes para expressar toda a
minha gratidão. Você me estendeu a mão no momento que mais precisei, jamais esquecerei. Obrigada
pela confiança depositada em mim! Você exerce com maestria a arte de orientar seus alunos. Agradeço
pela oportunidade de desenvolvermos juntas esse trabalho e espero que possamos realizar muitos
outros. Obrigada por tudo!
À Profª. Drª. Angélica Pataro Reis, pela contribuição, participando da banca de qualificação e defesa
deste trabalho.
À Profª. Drª. Claudia Mara Niquini, pela contribuição, participando da banca de qualificação e defesa
deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Herton Helder Rocha Pires, pela contribuição, participando da banca de qualificação e
defesa deste trabalho.
Ao Programa de Pós-graduação Saúde, Sociedade e Ambiente pelo suporte e serviços prestados.
Aos professores do Mestrado Saúde, Sociedade e Ambiente, pelos ensinamentos e conhecimentos
compartilhados.
Aos colegas do mestrado, pela troca de experiências e conhecimento. Ficarão as saudosas recordações.
À Jéssica Samara Oliveira Tolomeu, com quem fiz várias parcerias ao longo desta jornada. Foi um
prazer trabalhar com você.
Às acadêmicas envolvidas neste trabalho, pela dedicação na realização desta pesquisa.
À Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM, pela possibilidade de
crescimento profissional constante.
À Profª. Drª. Ana Paula Rodrigues, do Departamento de Farmácia da UFVJM, pela parceria e
contribuição para a realização dos exames laboratoriais desta pesquisa.
À MSc. Patrícia Silva Santos Guimarães, técnica do Departamento de Farmácia da UFVJM, pela
parceria e contribuição para a realização dos exames laboratoriais desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Emerson Cotta Bodevan, professor do Departamento de Matemática e Estatística da
UFVJM, pela parceria e contribuição para a realização das análises estatísticas desta pesquisa.
À Faculdade de Medicina – FAMED / UFVJM – Campus Diamantina, pelo incentivo ao
aperfeiçoamento do magistério superior.
Aos meus alunos da Faculdade de Medicina de Diamantina, pelo prazer da convivência e da troca de
experiências.
À empresa Bioclin, pela doação de kits para a realização dos exames laboratoriais desta pesquisa.
À Secretária Municipal de Saúde de Gouveia, Evanir de Oliveira Nunes Pequi, pelo apoio a esta
pesquisa.
À Secretária Municipal de Saúde de Diamantina, Cinara Lemos Meira Souza, pelo apoio a esta
pesquisa.
Aos profissionais de saúde que concordaram em participar desta pesquisa.
Aos pacientes que aceitaram participar desta pesquisa e são minha maior inspiração para, de alguma
forma, contribuir para a melhoria da saúde do próximo.
“O caminho que eu escolhi é o do amor. Não importam as dores, as angústias, nem as decepções que eu
vou ter que encarar. Escolhi ser verdadeira. No meu caminho, o abraço é apertado, o aperto de mão é
sincero, por isso não estranhe a minha maneira de sorrir, de te desejar o bem. É só assim que eu
enxergo a vida, e é só assim que eu acredito que valha a pena viver.”
CLARICE LISPECTOR
RESUMO
A Doença Renal Crônica é um importante problema de saúde pública em todo o mundo porque sua
incidência e prevalência estão aumentando, o custo é elevado e medidas de prevenção precisam ser
implementadas. O Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica mostrou que em julho de 2013, o número
total estimado de indivíduos em diálise no país foi de 100.397; a taxa anual de mortalidade bruta foi de
17,9% e o número absoluto de indivíduos em diálise tem aumentado 3% ao ano nos últimos três anos.
Como no Brasil não há dados fidedignos de DRC não dialítica, para fins de programação, a Secretaria
de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) estima que 11,6% dos adultos mineiros (com idade
igual ou superior a 20 anos) apresentem DRC em um dos seus estágios. Deste modo, considerando a
relevância e o impacto da DRC na saúde da população brasileira, o presente estudo tem por objetivo
central realizar o rastreio desta doença em adultos em uma Estratégia de Saúde da Família da cidade de
Diamantina, Minas Gerais, bem como promover a capacitação dos profissionais médicos e enfermeiros
deste município em relação à mesma. Foi realizado, através de análise das fichas do Sistema de
Informação da Atenção Básica, o levantamento de todos os usuários com presença de algum fator de
risco para o desenvolvimento da DRC na ESF Cazuza, Diamantina. Os usuários do Sistema Único de
Saúde que apresentaram fatores de risco para DRC foram convidados a participar de entrevistas onde
foram coletados dados sócio demográficos, comportamentais, comorbidades e antropométricos. Foram
coletados materiais biológicos (sangue e urina) para realização dos exames de creatinina sérica e
urinária, urina rotina e proteínas totais na urina. O valor da creatinina sérica foi utilizado para fazer a
estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) utilizando o nomograma baseado na equação
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Na urina rotina, especial atenção foi
dada à presença de hematúria de origem glomerular tendo como sinais a presença de cilindros
hemáticos ou dismorfismo eritrocitário. Os resultados dos exames de proteínas totais na urina e
creatinina urinária foram utilizados para calcular a relação proteinúria/creatininúria. Assim foi possível
rastrear a presença da DRC em 191 indivíduos. Destes pacientes, 57,6% eram do sexo feminino, 73,8%
de raça não branca, 64,4% possuía ensino fundamental incompleto, 81,2% eram sedentários, 13,1%
apresentaram uso abusivo do álcool, 63,4% eram hipertensos, 10,0% eram diabéticos, 35,1% estavam
obesos e 18,3% tinham história familiar de DRC. Com a estimativa da TFG obteve-se 53,4% no estágio
1. O rastreio para DRC foi positivo para 14,2% dos pacientes. As informações obtidas dos pacientes
foram utilizadas nas capacitações no formato de módulos de capacitação para médicos e enfermeiros
que atuam na Estratégia de Saúde da Família de Diamantina, MG, sendo que estes treinamentos
geraram uma melhora do nível de conhecimento dos profissionais participantes de 8,8%. Pode-se
concluir a importância da atuação dos profissionais da atenção primária a saúde no controle dos fatores
de risco para o desenvolvimento e progressão da DRC.
PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência Renal Crônica, Educação Continuada, Atenção Primária à
Saúde, Prevenção de Doenças.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease is an important public health problem all over the world because its incidence
and prevalence have been growing, the cost to treat it is high, and prevention measures need to be
implemented. The Brazilian Chronic Dialysis Survey has shown that in July 2013 the estimated total
number of individuals on dialysis in the Brazil was 100,397; the annual crude death rate was 17.9%,
and the absolute number of individuals on dialysis has grown by 3% a year over the last three years.
Since there are no reliable data concerning non-dialytic CKD in Brazil, the Health Department of the
State of Minas Gerais (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais – SES/MG), for planning
purposes, estimates that 11.6% of the adults born in Minas Gerais (aged 20 or higher) present with
CKD in one of its stages. Therefore, considering the relevance and impact of CKD on the health of the
Brazilian population, the central aim of this study is to screen for this disease in adults in a Family
Health Strategy in the city of Diamantina, state of Minas Gerais, as well as to promote the training of
medical professionals and nurses in this municipality as far as CKD is concerned. Upon analysis of the
records of the Basic HealthCare Information System, data were compiled on all users presenting any
risk factor for the development of CKD in the Cazuza FHS in Diamantina. Users of the Brazilian
Unified Health System (SUS) who presented risk factors for CKD were invited to participate in
interviews where socio-demographic, behavioral, comorbidity, and anthropometric data were gathered.
Biological materials (blood and urine) were collected for serum and urine creatinine, routine urine, and
total urine protein tests. The value of serum creatinine was utilized to estimate the Glomerular
Filtration Rate (GFR) using the nomogram based on the Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration(CKD-EPI) equation. In the routine urine test, special attention was given to the presence
of hematuria of glomerular origin characterized by the presence of red blood cell casts or
dysmorphic erythrocytes.The results of the total urine protein and urine creatinine tests were utilized to
calculate the proteinuria/creatinuria ratio. Thus, it was possible to screen the presence of CKD in 191
individuals. Out of these patients, 57.6% were females, 73.8% were non-whites, 64.4% had not
completed their primary education, 81.2% were sedentary, 13.1% were alcohol abusers, 63.4% were
hypertensives, 10.0% were diabetics, 35.1% were obese, and 18.3% had a family history of CKD.
According to the GFR estimate, 53.4% of the individuals are in stage 1. The screening for CKD was
positive for 14.2% of the patients. The information obtained from patients was utilized in the training
provided to physicians and nurses who work in the Family Health Strategy in Diamantina, MG. This
training, carried out in modules, improved by 8.8% the level of knowledge of the professionals who
attended it. Hence, it can be concluded that the actions of primary health care professionals are
important to control risk factors leading to the development and progression of CKD.
KEYWORDS: Renal Insufficiency Chronic, Education Continuing, Primary Health Care, Disease
Prevention.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
Figura 1 - O sistema urinário masculino .............................................................................. 30
Figura 2 - O rim ................................................................................................................... 31
Figura 3 - O néfron ............................................................................................................... 32
Figura 4 – Fatores de Risco para o desenvolvimento da Doença Renal Crônica ................ 35
Figura 5 - Ultrassonografia normal do rim direito .............................................................. 40
Figura 6 - Critérios para Doença Renal Crônica (qualquer um dos seguintes presentes
por mais de 3 meses) ..........................................................................................
41
Figura 7 - Estágios da Doença Renal Crônica baseados na taxa de filtração glomerular e
presença ou não de lesão do parênquima renal ..................................................
44
Figura 8 - Taxa de Filtração Glomerular baseada na equação Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) nas mulheres ......................................
46
Figura 9 - Taxa de Filtração Glomerular baseada na equação Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) nos homens ........................................
47
Figura 10 - Classificação prognóstica da Doença Renal Crônica ......................................... 50
Figura 11 - Transição dos sistemas de saúde ......................................................................... 53
Figura 12 - Mapa de Minas Gerais com a localização do município de Diamantina e de
Belo Horizonte ....................................................................................................
60
Figura 13 - Frequência relativa de ocorrência dos fatores de risco para DRC em usuários
com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da
Estratégia de Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015 .......................
85
Figura 14 - Medicamentos com potencial de nefrotoxicidade utilizados por sujeitos
portadores de algum fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos
cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família
Cazuza, Diamantina, MG, 2015 ..........................................................................
86
Figura 15 - Comparação entre os resultados obtidos a partir da análise das respostas dadas
pelos participantes aos questionários pré e pós-capacitação, aplicados aos
profissionais (médicos e enfermeiros) das Estratégias de Saúde da Família de
Diamantina, MG, 2015 ........................................................................................
94
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 - Fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (Adultos)
baseada na concentração creatinina sérica, em mL/min ……….........................
45
Tabela 2 - Usuários cadastrados na Estratégia de Saúde da Família Cazuza ....................... 63
Tabela 3 - Equipes de Saúde da Família do município de Diamantina, Minas Gerais ........ 64
Tabela 4 - Dados sócio demográficos dos usuários portadores de algum fator de risco
para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona
urbana da Estratégia de Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015 .......
78
Tabela 5 - Estratificação em faixa etária os usuários participantes da pesquisa .................. 79
Tabela 6 - Dados comportamentais e de comorbidades dos usuários portadores de algum
fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas
microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família Cazuza,
Diamantina, MG, 2015 ........................................................................................
82
Tabela 7 - Frequência relativa da Taxa de Filtração Glomerular estimada em usuários
portadores de algum fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos
cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família
Cazuza, Diamantina, MG, 2015 ..........................................................................
88
Tabela 8 - Frequência relativa do rastreio para Doença Renal Crônica em usuários
portadores de algum fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos
cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família
Cazuza, Diamantina, MG, 2015 ..........................................................................
88
Tabela 9 - Análise das variáveis associadas ao rastreio positivo para Doença Renal
Crônica em usuários portadores de algum fator de risco para DRC com idade
entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de
Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015 .............................................
90
Tabela 10 - Dados sócio demográficos e profissionais dos médicos e enfermeiros atuantes
nas Estratégias de Saúde da Família de Diamantina, MG, 2015 .........................
92
LISTA DE SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
APS Atenção Primária à Saúde
BRA Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
CNS Conselho Nacional de Saúde
DAC Doença do Aparelho Circulatório
DCNT Doença Crônica Não-Transmissível
DM Diabetes Mellitus
DRC Doença Renal Crônica
DRET Doença Renal Crônica em Estágio Terminal
DRT Doença Renal Terminal
EAS Exame Sumário de Urina
EPS Educação Permanente em Saúde
ESF Estratégia de Saúde da Família
E-SUS AB E-SUS Atenção Básica
EUA Estados Unidos da América
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
IMC Índice de Massa Corpórea
IRC Insuficiência Renal Crônica
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
LILACS Scientific Eletronic Library Online
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MESA Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
MG Minas Gerais
NHANES National Health and Nutrition Examination Surveys
PA Pressão Arterial
PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
PNAB Política Nacional da Atenção Básica
RAC Relação Albumina/Creatinina
RCV Risco Cardiovascular
RPC Relação Proteína/Creatinina
SCORED Screening for Occult Renal Disease
SES/MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFG Taxa de Filtração Glomerular
TRS Terapia Renal Substitutiva
UBS Unidade Básica de Saúde
UFVJM Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
SUMÁRIO
Página
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................. 25
2. REFERENCIAL TEÓRICO ...................................................................................... 28
2.1 O Sistema Urinário .......................................................................................... 29
2.2 O Rim ................................................................................................................ 30
2.3 Manifestações Clínicas das Doenças Renais.................................................. 33
2.4 Doença Renal Crônica ..................................................................................... 34
2.4.1 Cenário Atual ....................................................................................... 34
2.4.2 Definição .............................................................................................. 34
2.4.3 Fatores de Risco ................................................................................... 35
2.4.4 Diagnóstico .......................................................................................... 38
2.4.5 Estadiamento ........................................................................................ 43
2.4.6 Sinais e Sintomas ................................................................................. 47
2.4.7 Preditores de Progressão ...................................................................... 48
2.4.8 Tratamento ........................................................................................... 51
2.4.9 Critérios para Encaminhamento ........................................................... 52
2.4.10 Atenção à Saúde no Brasil ................................................................... 52
2.5 Educação Permanente em Saúde .................................................................... 54
3. OBJETIVOS ................................................................................................................. 56
3.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 57
3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 57
4. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................ 58
4.1 Revisão Bibliográfica ....................................................................................... 59
4.2 Tipo de Estudo .................................................................................................. 59
4.3 Local de Estudo ................................................................................................ 59
4.4 Aspectos Éticos ................................................................................................. 61
4.5 Escolha do Cenário .......................................................................................... 62
4.6 População do Estudo ........................................................................................ 62
4.6.1 Critérios de Inclusão e Exclusão .......................................................... 64
4.7 Quantitativo dos participantes ........................................................................ 65
4.7.1 Profissionais da Saúde ......................................................................... 65
4.7.2 Cálculo do tamanho amostral de usuários ........................................... 65
4.7.3 Total de participantes ........................................................................... 67
4.8 Recrutamento dos sujeitos .............................................................................. 67
4.9 Teste Piloto ....................................................................................................... 68
4.10 Fases da Pesquisa ............................................................................................. 69
4.10.1 Levantamento dos usuários com idade entre 20 e 80 anos com fator
de risco para DRC ................................................................................
70
4.10.2 Caracterização do perfil dos usuários com fator de risco para DRC ... 70
4.10.3 Realização dos exames laboratoriais dos usuários com fator de risco
para DRC .............................................................................................
71
4.10.4 Aplicação do questionário pré-capacitação para profissionais da APS
sobre DRC ............................................................................................
72
4.10.5 Realização das capacitações para profissionais da saúde da APS de
Diamantina ...........................................................................................
73
4.10.6 Aplicação do questionário pós-capacitação para profissionais da
APS sobre DRC ...................................................................................
74
4.11 Análise dos dados ............................................................................................. 75
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................. 76
5.1 Usuários ............................................................................................................ 77
5.2 Profissionais da saúde ...................................................................................... 91
6. CONCLUSÕES ............................................................................................................ 96
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 98
ANEXOS ....................................................................................................................... 107
APÊNDICES................................................................................................................ 122
GLOSSÁRIO
Anúria: ausência de fluxo urinário.
Azotemia: teor de nitrogênio (azoto) de procedência não proteica no sangue constituído pelo
nitrogênio da ureia, das bases púricas, do ácido úrico, da creatinina e do amoníaco.
Bacteriúria: presença de bactérias em número excessivo na urina.
Cilindrúria: presença de cilindros urinários na urina.
Esclerose: endurecimento patológico de um tecido devido à proliferação de seu tecido conectivo,
acompanhado por aumento do colágeno e de rarefação progressiva das células. A esclerose constitui
frequentemente o estádio terminal de uma lesão inflamatória, podendo às vezes ocorrer sem fenômenos
inflamatórios aparentes, sob a influência de distúrbios metabólicos, enzimáticos ou hormonais.
Estenose: diminuição patológica permanente de um ducto ou óstio orgânico (também chamada
estreitamento ou constrição)
Hematúria: presença de hemácias na urina.
Lipidúria: presença de lipídios na urina.
Necrose: processo de degeneração levando a destruição de uma célula ou tecido.
Nefrectomia: ablação total ou parcial de um rim.
Nefrectomizado: que sofreu nefrectomia.
Nictúria: emissão de urina mais frequente ou mais abundante à noite do que de dia.
Oligúria: diminuição da quantidade de urina emitida em 24 horas.
Pielonefrite: afecção inflamatória de origem bacteriana interessando a pelve renal e o parênquima
renal.
Piúria: presença de pus na urina.
Polidipsia: sede excessiva.
Poliúria: formação excessiva de urina.
Proteinúria: presença de proteínas na urina.
Uremia: conjunto de manifestações tóxicas que acompanham a retenção no organismo (sobretudo no
sangue) de produtos nitrogenados que são normalmente eliminados na urina (principalmente a ureia),
com mais frequência secundária a insuficiência renal grave.
25
Introdução
“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.”
Cora Coralina
26
1 INTRODUÇÃO
Uma mudança demográfica e epidemiológica está ocorrendo em nosso país. O número
de idosos está aumentando a cada dia. Esse fato deve ser comemorando, pois representa a
melhoria das condições socioeconômicas da população. No entanto, esse fato traz
consequências financeiras para o sistema de saúde, uma vez que idosos geralmente demandam
mais serviços e medicações. Essas alterações demográficas têm potenciais implicações
dramáticas para doenças, como a Doença Renal Crônica (DRC), para a qual a prevalência
aumenta com a idade.
A transição epidemiológica, acarretou no aumento da prevalência de Doenças Crônicas
Não-Transmissíveis (DCNT), como a Obesidade, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o
Diabetes Mellitus (DM), também promovem impactos expressivos na ocorrência da DRC,
tendo em vista, que as principais causas de DRC dialítica são a hipertensão e o diabetes.
Diante dessas mudanças, a DRC tornou-se um importante problema de saúde pública em
todo o mundo. A incidência e prevalência estão aumentando, o custo gerado pela patologia é
elevado e medidas de prevenção necessitam ser implementadas.
No Brasil, não existem dados fidedignos sobre a prevalência da DRC não dialítica. O
Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica mostrou que em julho de 2013, o número total estimado
de indivíduos em diálise no país foi de 100.397; a taxa anual de mortalidade bruta foi de 17,9%
e o número absoluto de indivíduos em diálise tem aumentado 3% ao ano nos últimos três anos
(SESSO, 2014). Esses dados reforçam a importância de medidas preventivas em relação à DRC.
Define-se como DRC quando um adulto com idade igual ou superior a 18 anos, por um período
de três meses ou mais, apresenta Taxa de Filtração Glomerular (TFG) menor que 60
mL/min/1,73 m2
ou mesmo que seja superior a 60 mL/min/1,73 m2, mas apresente alguma
evidência de lesão da estrutura renal. Tomando-se essa definição, para fins de planejamento e
levando-se em consideração que as causas e os fatores de risco para a DRC no Brasil são
semelhantes àqueles dos Estados Unidos e da Europa, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas
Gerais (SES/MG) estima que 11,6% dos adultos mineiros (com idade igual ou superior a 20
anos) apresentem DRC em algum dos seus estágios (MINAS GERAIS, 2013).
Deste modo, considerando a relevância e o impacto da DRC na saúde da população
27
brasileira, o presente estudo teve por objetivo central realizar o rastreio desta doença em adultos
em uma Estratégia de Saúde da Família (ESF) da cidade de Diamantina, Minas Gerais (MG),
bem como promover a capacitação dos profissionais médicos e enfermeiros deste município em
relação à mesma.
Vale ressaltar que a maior motivação para a realização deste trabalho vem da
experiência pessoal como médica de família e comunidade que tem como vertentes de trabalho,
a promoção da saúde e prevenção de doenças. Vislumbro a possibilidade de alertar pacientes e
profissionais da saúde para um olhar atento à DRC.
28
Referencial Teórico
“A educação é a mais poderosa arma pela qual se pode mudar o mundo”
Nelson Mandela
29
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 O sistema urinário
O sistema urinário é constituído por rins, ureteres, bexiga e uretra. Observe sua representação
na Figura 1. Os órgãos urinários superiores (rins e ureteres) são estruturas retroperitoneais, pois
localizam-se na parede posterior do abdome. Os rins são ovóides, com formato de feijão, estão
situados um de cada lado da coluna vertebral no nível das vértebras T12 - L3. Os rins estão
relacionados ao diafragma, desta forma, a cada movimento de respiração profunda os rins movem-se 2
- 3 centímetros em direção vertical. O rim direito localiza-se um pouco mais baixo do que o rim
esquerdo, em decorrência à relação com o fígado. Cada rim de um humano adulto pesa cerca de 150
gramas e tem o tamanho aproximado de uma mão fechada. Os rins funcionam como filtros, retiram o
excesso de água, sais e resíduos do sangue, enquanto devolvem nutrientes e substâncias químicas ao
sangue. Os rins produzem urina, que é transportada pelos ureteres para a bexiga na pelve (MOORE;
DALLEY, 2007). Os ureteres são ductos musculares (25 – 30 centímetros de comprimento) com luzes
estreitas que conduzem urina dos rins para a bexiga. A bexiga urinária é uma bolsa localizada
posteriormente a sínfise púbica e que funciona como reservatório de urina. A bexiga quando está cheia
pode armazenar 500 mL de urina, mas o desejo de micção já ocorre com 350 mL. A uretra é o último
segmento das vias urinárias, sendo um tubo mediano que estabelece contato entre a bexiga e meio
exterior. Vale ressaltar as diferenças desta estrutura nos dois sexos. No homem, possui de oito a onze
centímetros de comprimento, sendo uma via comum para micção e ejaculação. Na mulher, apresenta
quatro centímetros de comprimento e serve apenas para a excreção da urina (DANGELO; FATTINI,
2007).
30
Figura 1 - O sistema urinário masculino
Fonte: DANGELO; FATTINI, 2007
2.2 O Rim
O parênquima renal, ou seja, o tecido renal propriamente dito, é constituído por duas camadas
visivelmente distintas: a cortical, mais externa e a medular, mais interna. Envolvendo o contorno
externo dos rins temos uma membrana de tecido conjuntivo, a cápsula renal. A região central da borda
côncava do rim, por onde chegam vasos e nervos que suprem o órgão, é conhecida como hilo renal
(MOORE; DALLEY, 2007).
A urina formada no parênquima renal é despejada numa complexa rede de cavidades: os
cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pelve renal. Os cálices maiores são formados
normalmente pela confluência de três ou quatro cálices menores, enquanto a pelve renal costuma ser
formada pela confluência de dois ou três cálices maiores (DANGELO; FATTINI, 2007).
O aspecto macroscópico de um rim é representado esquematicamente na Figura 2.
31
Figura 2 - O rim
Fonte: GUYTON; HALL, 2011
A artéria renal, ao entrar no parênquima dos rins, ramifica-se em direção ao córtex. Na região
cortical são identificados pequenos e importantes ramos, que recebem a denominação de arteríola
aferente. Esta dá origem a uma série de alças capilares que se enovelam para formar uma estrutura
arredondada denominada glomérulo (GUYTON; HALL, 2011).
A camada cortical, ou Córtex renal, contém os glomérulos, sendo responsável pela depuração
do sangue que chega aos rins, dando início a formação do filtrado, precursor da urina. Os glomérulos
são envolvidos pela Cápsula de Bowman. A camada medular, ou Medula Renal, é formada
macroscopicamente por 10 – 18 estruturas cônicas: as pirâmides de Malpighi (DANGELO; FATTINI,
2007).
O néfron é a unidade funcional dos rins, ou seja, é responsável pela gênese da urina. É uma
estrutura microscópica formada pela associação do corpúsculo de Malpighi, contendo o tufo
glomerular, com o sistema tubular, composto pelo túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo
contorcido distal e túbulo coletor (GOSS, 1988). Os rins possuem em média 1,6 milhões de néfrons,
32
não sendo possível regenerar novos néfrons. Desta forma, com a lesão renal, doença ou
envelhecimento, há um gradual declínio no número de néfrons.
A Figura 3 ilustra a imagem de um néfron com sua disposição.
Figura 3 – O néfron
Fonte: GUYTON; HALL, 2011
Os rins possuem muitas funções como a excreção dos metabólitos; a manutenção das
concentrações e dos conteúdos corpóreos de eletrólitos e dos volumes de fluidos intracelulares e
extracelulares; regulação da pressão sanguínea e várias funções endócrinas. Dentre as funções
endócrinas dos rins, vale ressaltar a regulação do metabolismo dos ossos e minerais, da hematopoiese
(eritropoetina), e da função adrenal (renina). Toda essa grande dimensão de funções dos rins é
importante conhecer porque isso possibilitará antever as várias complicações previsíveis da DRC.
(GOLDMAN; AUSIELLO, 2009).
33
2.3 Manifestações Clínicas das Doenças Renais
As doenças dos rins são tão complexas quanto a sua estrutura. Na sequência, apresenta-se,
segundo Cotran; Kumar; Collins (2000), uma pequena descrição das manifestações clínicas das
doenças renais, algumas agrupadas em síndromes.
- A Síndrome Nefrítica Aguda é uma síndrome glomerular caracterizada pelo início agudo de
hematúria visível habitualmente macroscópica, proteinúria leve a moderada e hipertensão.
- A Síndrome Nefrótica caracteriza-se por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema grave,
hiperglicemia e lipidúria.
- A hematúria ou proteinúria assintomáticas, ou a combinação das duas, refletem manifestações de
anormalidades glomerulares sutis e leves.
- A insuficiência renal aguda caracteriza-se por oligúria ou anúria, com início recente de azotemia.
Pode resultar de lesão glomerular, intersticial e vascular ou de necrose tubular aguda.
- A insuficiência renal crônica, caracterizada por sinais e sintomas prolongados de uremia, constitui o
resultado final de todas as doenças renais crônicas.
- Os defeitos tubulares renais são denominados por poliúria, nictúria e distúrbios eletrolíticos.
Resultam de doenças que afetam diretamente a estrutura tubular ou de defeitos em funções tubulares
específicas.
- A infecção das vias urinárias caracteriza-se por bacteriúria e piúria. A infecção pode ser sintomática
ou assintomática, podendo afetar o rim (pielonefrite) ou a bexiga (cistite).
- A nefrolitíase manifesta-se por cólica renal, hematúria e formação recorrente de cálculos.
- A obstrução das vias urinárias e os tumores renais representam lesões anatômicas específicas com
manifestações clínicas frequentemente variadas.
34
2.4 Doença Renal Crônica
2.4.1 Cenário Atual
A Doença Renal Crônica (DRC) vem se tornando um problema de saúde pública em
decorrência de diversas transformações, como no perfil de morbimortalidade da população (mudança
epidemiológica) e também pela mudança demográfica. Existe atualmente, um predomínio das doenças
crônico degenerativas acarretando uma maior expressão da DRC. O crescimento da população idosa e
da prevalência de obesidade levou a um aumento das doenças crônicas, com destaque para o diabetes
mellitus e a hipertensão arterial, principais causas de falência renal em todo o mundo (ATKINS,
2005).
O reconhecimento da DRC como um problema de saúde pública reforça a importância de
políticas para sua prevenção e detecção precoces, bem como para o tratamento de suas complicações
(DUNCAN et al., 2013).
Há poucos estudos disponíveis sobre a prevalência da doença renal no Brasil (BASTOS et al.,
2009). Para se obter uma intervenção correta da DRC em termos de políticas públicas de saúde,
precisamos avançar mais no conhecimento da dimensão da DRC no país (MATOS; LUGON, 2014).
2.4.2 Definição
A DRC é um processo fisiopatológico de múltiplas etiologias, resultando em inexorável
desgaste do número e da função dos néfrons e, com frequência, causando Doença Renal Terminal
(DRT) (LONGO et al., 2013).
Será considerado portador da DRC qualquer indivíduo, independente da causa, que apresente
por pelo menos três meses consecutivos uma Taxa de Filtração Glomerular (TFG) inferior a
60mL/min/1,73m² ou apresente TFG igual ou superior a 60 mL/min/1,73m² associado à pelo menos
um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem (BRASIL, 2014a).
Foi publicada em 2013, a nova versão das diretrizes sobre DRC, elaboradas pelo Kidney
35
Diasease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (KIRSZTAJN et al., 2014).
A definição da DRC – anormalidades da estrutura e/ou função dos rins presentes por mais de
três meses – foi mantida; mas foram acrescentadas as palavras ”com implicação para a saúde”.
O objetivo desse acréscimo foi ressaltar que uma variedade de anormalidades na estrutura e
função dos rins pode existir, porém, nem todas têm implicações clínicas indesejáveis para a
saúde do indivíduo e, assim, necessitam ser devidamente contextualizadas (KIRSZTAJN et al.,
2014).
2.4.3 Fatores de Risco
Fator de risco, em se tratando de saúde, é qualquer situação que aumente a probabilidade de
ocorrência de uma doença ou agravo à saúde. A Figura 4 ilustra quais são os fatores de risco para o
desenvolvimento da DRC (BRASIL, 2014a).
Figura 4 – Fatores de Risco para o desenvolvimento da Doença Renal Crônica
Fonte: Elaboração própria
36
1. Diabetes Tipo 1 ou Tipo 2
Existem três critérios aceitos para a confirmação do diagnóstico de diabetes: Sintomas de
poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual > 200 mg/dL; Glicemia de jejum ≥
126 mg/dL em duas ocasiões ou Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose > 200 mg/dL
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
O diabetes afeta as arteríolas, causando esclerose arteriolar; aumentando a suscetibilidade ao
desenvolvimento de pielonefrite e necrose papilar, provocando ainda uma variedade de lesões
tubulares. O termo Nefropatia Diabética é aplicado ao conglomerado de lesões que quase sempre
ocorrem concomitantemente no rim diabético (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
2. Hipertensão Arterial Sistêmica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica na qual os níveis da pressão
arterial encontram-se elevados e sustentados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2010).
O mecanismo de ação para explicar como a hipertensão lesa o rim ainda não foi
completamente definido. No entanto, há duas propostas de explicação para o desenvolvimento da
insuficiência renal na presença de hipertensão: isquemia glomerular devido ao progressivo
estreitamento vascular e esclerose glomerular devido à perda da auto-regulação renal e transmissão da
hipertensão para o capilar glomerular (BORTOLOTTO, 2008).
A hipertensão arterial sistêmica e a função renal estão intimamente relacionadas, podendo ser a
hipertensão tanto causa como consequência de uma doença renal (COTRAN; KUMAR; COLLINS,
2000).
3. Idade
A idade avançada é fator de risco, englobando todos os indivíduos com idade igual ou acima
de 60 anos (BRASIL, 2014b).
Após os 40 anos de idade, o número de néfrons diminui cerca de 10% a cada 10 anos
(GUYTON; HALL, 2011). Com a idade, as artérias interlobulares acumulam progressivamente uma
37
fibroplasia da íntima, o que acarreta estenoses e uma heterogeneidade glomerular.
A senescência deve ser compreendida como um processo natural de envelhecimento, de
diminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos, o que em condições normais, não costuma
provocar qualquer problema. Cabe ressaltar que certas alterações decorrentes do processo de
senescência podem ter seus efeitos minimizados pela adoção de um estilo de vida mais ativo. Em
contrapartida, em condições de sobrecarga como, doenças, acidentes e estresse emocional, pode-se
ocorrer a senelidade que trata-se de uma condição patológica que requeira assistência. As doenças
crônicas não-transmissíveis (DCNT) podem afetar a funcionalidade das pessoas idosas e
consequentemente interferir negativamente da qualidade de vida dos idosos (BRASIL, 2006).
Especial atenção deve ser dada aos idosos, pelo fato de quando sofrem um agravo renal
agudo, se já tiverem doença renal crônica, têm um risco elevado de doença renal terminal (RIELLA,
2010).
4. Obesidade
Por alguns motivos como facilidade de mensuração, técnica não invasiva e baixo custo, na
prática clínica, utiliza-se o Índice de Massa Corpórea (IMC) para avaliar o peso do paciente (BRASIL,
2014b). Portanto, são considerados indivíduos obesos os que apresentam IMC ≥ 30 Kg/m².
Segundo Paula et al:
A epidemia de obesidade que atinge a maioria dos países ocidentais é acompanhada
por uma elevação alarmante no número de casos novos de doença renal crônica (DRC).
A obesidade cursa com alterações hemodinâmicas renais caracterizadas por aumento
do fluxo plasmático renal, hiperfiltração glomerular e retenção salina. A estas
alterações, freqüentemente, se superpõem co-morbidades como o diabete melito e a
hipertensão arterial, consideradas duas das causas mais freqüentes de DRC. Além
disso, a obesidade pode acelerar a evolução de glomerulopatias preexistentes e pode
induzir lesão renal de novo em pacientes uninefrectomizados. Finalmente, a obesidade
tem sido associada a um tipo específico de lesão glomerular, manifesta por proteinúria,
glomerulomegalia e esclerose glomerular segmentar e focal, o que também contribui
para a gênese da DRC. (PAULA et al., 2006).
5. Histórico de doença do aparelho circulatório
As doenças do aparelho circulatório englobam a doença coronariana, acidente vascular
cerebral, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca.
Rim e coração compartilham funções e cooperam em conjunto para manutenção da
38
homeostasia corporal. A relação íntima desses dois órgãos vitais permite manter a estabilidade
hemodinâmica e uma perfusão eficaz de todos os tecidos. Alterações funcionais leves num dos órgãos
são compensadas pelo outro. Entretanto, esta compensação é insuficiente e nociva quando a alteração
é importante (SILVA, 2013).
6. História familiar de DRC
Os distúrbios com herança monogênica nítida representam uma parte pequena, porém
importante, entre as etiologias da DRC. A doença renal policística autossômica dominante é o
distúrbio mais comum em nível mundial (LONGO, 2013).
7. Tabagismo
O ato de fumar produz em torno de 4000 partículas e gases, alguns com efeito nefrotóxico
(COOPER, 2006). Dentre as partículas, especial atenção deve ser dada aos metais pesados que
apresentam toxicidade tubular como o cádmio e chumbo, podendo atingir concentrações séricas acima
de 40% em fumantes (SATARUG; MOORE, 2004). As modificações hemodinâmicas, como aumento
da pressão arterial, da frequência cardíaca e da resistência vascular periférica são causadas pela ação
da nicotina, em receptores específicos colinérgicos (HANSEN et al., 1996).
8. Uso de agentes nefrotóxicos – vide anexo A
Os fármacos podem produzir lesão renal pelo menos de três maneiras: podem desencadear uma
reação imunológica intersticial; podem causar insuficiência renal aguda e podem causar lesão sutil,
porém, cumulativa dos túbulos, que leva anos para se manifestar, resultando em insuficiência renal
crônica (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
2.4.4 Diagnóstico
Como a DRC é na maior parte dos casos assintomática até muito tardiamente na evolução
clínica, faz necessária a utilização de exames laboratoriais para determinar a presença e a extensão da
39
disfunção renal (HENRY, 2008).
Para se estabelecer o diagnóstico, alguns recursos devem ser utilizados para identificar o
paciente portador da DRC como a TFG, o exame de urina e um exame de imagem (BRASIL, 2014a).
A avaliação da TFG deve ser feita através da dosagem da creatinina sérica. Com este resultado,
é possível fazer a estimativa da TFG com os nomogramas da equação Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration - CKD-EPI (MAGACHO et al., 2012).
A creatinina é produto da degradação da creatina muscular, está presente em valores estáveis
no plasma. A creatinina é excretada na circulação em uma taxa relativamente constante, que é
proporcional a massa muscular do indivíduo. A creatinina é filtrada livremente pelos glomérulos, mas
não é reabsorvida pelos túbulos; entretanto, é secretada na urina pelo túbulo proximal (HENRY,
2008).
As alterações parenquimatosas devem ser analisadas através do exame do sumário de urina
(EAS) e pela pesquisa de proteína na urina. Atenção deve ser dada à presença de hematúria de origem
glomerular que se determina pelo achado de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário
(BRASIL, 2014a).
Dando sequência ao diagnóstico para DRC é necessário a realização da dosagem inicial de
proteinúria, deve-se dar preferência à amostra da primeira urina da manhã, usando-se como primeira
opção a relação albumina/creatinina na urina (RAC) e em segundo plano a relação proteína/creatinina
na urina (RPC) (KIRSZTAJN et al., 2014).
A avaliação de imagem deve ser feita preferencialmente com a ultrassonografia dos rins e vias
urinárias em pacientes com história familiar de DRC, infecção urinária de repetição e doenças
urológicas. A ultrassonografia é a investigação de primeira escolha na maioria dos pacientes,
fornecendo informações anatômica sem fazer uso de radiação ionizante ou uso de contraste
intravenoso (ARMSTRONG; WASTIE; ROCKALL, 2006). A figura 5 apresenta uma imagem de
ultrassonografia do rim direito sem alterações.
40
Figura 5 – Ultrassonografia normal do rim direito
Fonte: ARMSTRONG; WASTIE; ROCKALL, 2006
Ressalta-se que todos os pacientes portadores de algum fator de risco para desenvolver a DRC
devem ser submetidos à dosagem da creatinina sérica, estimativa da TFG e ao EAS, anualmente
(BRASIL, 2014a).
Vale ressaltar que a creatinina, embora amplamente disponível na maioria dos laboratórios de
analises clínicas, não deve ser isoladamente usada para a avaliação da função renal. Tendo em vista,
que podem ser observados valores ”normais” de creatinina em pacientes com diminuição importante
da função renal (RIELLA, 2010).
No KDIGO 2012 (KIRSZTAJN et al., 2014) são reforçados os critérios a serem utilizados para
diagnóstico de DRC, os quais são apresentados na figura 6.
41
Figura 6 - Critérios para Doença Renal Crônica (qualquer um dos seguintes presentes por mais de 3
meses).
Marcadores de lesão renal (um ou mais):
a) Albuminúria (> 30 mg/24h; relação albumina/creatinina 30 mg/g)
b) Anormalidades no sedimento urinário
c) Distúrbios eletrolíticos e outros devido a lesões tubulares
d) Anormalidades detectadas por exame histológico
e) Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem
f) História de transplante renal
g) TFG diminuída: < 60mL/min/1,73m2
(categorias de TFG G3a – G5)
DRC: Doença renal crônica; TFG: Taxa de filtração glomerular
Fonte: KIRSZTAJN et al., 2014
a) Albuminúria
Um dos principais marcadores de lesão do parênquima renal é a albuminúria ou proteinúria que
pode ser facilmente realizada usando-se fitas de imersão urinária (RIELLA, 2010).
A membrana glomerular, normalmente, impede a passagem da maior parte das moléculas
protéicas relativamente grandes do sangue para a urina. Entretanto, uma pequena quantidade é filtrada,
e uma fração desta é reabsorvida pelos túbulos, sendo o restante excretado. Vale ressaltar que essas
quantidades não são detectadas pelos métodos clínicos de rotina. Tendo em vista, o tamanho molecular
relativamente pequeno da albumina, essa tende a se tornar o principal constituinte da proteinúria
(RAVEL, 1997).
b) Anormalidades no sedimento urinário
O exame de urina é um dos exames mais importantes para a função renal, pois ele pode
fornecer uma quantidade significativa de informações. A urinálise de rotina consiste em dois espectros
importantes: - determinações fisioquímicas (aspecto, densidade específica, e determinações de fita
reagente e – exame de microscopia de campo claro ou de contraste de fase para evidenciar hematúria,
piúria, cilindros (cilindrúria) e cristalúria (HENRY, 2008).
Como mencionado anteriormente, especial atenção deve ser dada aos cilindros hemáticos e ao
42
dismorfismo eritrocitário. A presença de cilindros hemáticos ou eritrocitários na urina é muito
significativa, pois eles indicam sangramento no néfron (RIELLA, 2010).
Os eritrócitos são encontrados na urina em pequenos números (0 a 2 células/hpf) na urina
normal. De acordo com a morfologia dos eritrócitos urinários, tenta-se localizar o sítio de origem da
hematúria. Os eritrócitos com protrusões ou fragmentação celulares são denominados cilindros
dismórficos, sua presença nas amostras de urina é altamente sugestivo de sangramento de origem renal
(ERICHSEN et al., 2009).
c) Distúrbios eletrolíticos e outros devido a lesões tubulares
O rim é responsável pelo equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico do corpo. Portanto, ele é
capaz de manter o conteúdo corporal de água, eletrólitos e H+, a despeito das variações da dieta
(LONGO et al., 2013).
Na insuficiência renal crônica, a medida que a filtração glomerular reduz, um mecanismo de
adaptação faz aumentar a fração excretória de cada néfron remanescente, de forma a manter a
capacidade de excreção renal total e garantir o equilíbrio hidroeletrolítico. Enquanto a TFG for
superior a 20 mL/min, o equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico normalmente está preservado
(GOLDMAN; AUSIELLO, 2009).
d) Anormalidades detectadas por exame histológico
É através da biópsia renal que é possível realizar a análise histológica do respectivo tecido. É
usada para investigação de alterações na função renal de etiologia não identificada, em casos, por
exemplo, de proteinúria ou suspeita de doenças glomerulares (BRASIL, 2014a).
e) Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem
Para investigação do trato urinário por meio do ultra-som, as principais utilizações são:
investigar pacientes com sintomas que parecem ser originadas do trato urinário; investigar o tamanho
dos rins e hidronefrose em pacientes com insuficiência renal; diagnosticar tumores renais, abscessos e
cistos; avaliar e seguir o tamanho renal e cicatrização em crianças com infecções do trato urinário;
avaliar bexiga e próstata (ARMSTRONG; WASTIE; ROCKALL, 2006).
43
f) História de transplante renal
É importante comentar que os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços
de transplante, desde o estágio 5 Não Dialítico, ou seja, quando apresentam TFG menor que 15
mL/min/1,73m2 e que não estão em Terapia Renal Substitutiva (TRS) (BRASIL, 2014a).
g) TFG diminuída: < 60mL/min/1,73m2
A melhor medida do número glomerular é a TFG. Os valores de referência para a TFG em
homens sadio são de 125 a 150 mL/min e valores ligeiramente inferiores em mulheres. Esses valores
declinam com a idade (HENRY, 2008).
Para melhor definição do tratamento e para estimativa de prognóstico, é necessário que os
pacientes sejam classificados quanto a sua TFG (BRASIL, 2014a).
A DRC na faixa etária pediátrica apresenta incidência e prevalência que variam conforme as
características étnicas e as condições socioeconômicas e são difíceis de serem estabelecidas com rigor,
tendo em vista, que a maior parte das informações são dos registros de diálise e transplantes. A DRC
na infância, quanto mais precoce for seu aparecimento, maiores serão as repercussões sobre o
crescimento e o desenvolvimento da criança (LEÃO et al., 2013).
Ao longo das Diretrizes do KDIGO 2012, são apresentados ajustes nos critérios a serem
adotados para as crianças (considerando-se peculiaridades deste grupo desde o nascimento aos 18
anos), cujas faixas de referência de resultados laboratoriais são diferenciadas. Vale ressaltar algumas
diferenças na DRC em crianças, como as condições subjacentes que são as anomalias congênitas dos
rins e vias urinárias que equivalem a 30% a 50% dos casos e tem a RPC como a melhor opção para
investigar a presença de lesão do parênquima renal quando comparada a RAC (KIRSZTAJN et al.,
2014).
2.4.5 Estadiamento
É aconselhado estimar a TFG a partir da creatinina sérica como melhor método para o
diagnóstico, classificação e o acompanhamento da progressão da DRC. A TFG (em mL/min/1,73m2)
44
foi dividida nas categorias 1 (≥ 90), 2 (60-89), 3a (45-59), 3b (30-44), 4 (15-29) e 5 (< 15)
(KIRSZTAJN et al., 2014).
A figura 7 apresenta os estágios da DRC baseados na TFG e presença ou não de lesão do
parênquima renal.
Figura 7 – Estágios da Doença Renal Crônica baseados na taxa de filtração glomerular e presença ou
não de lesão do parênquima renal
Estágio da Função Renal TFG (mL/min/1,73m²) Lesão do parênquima renal
1 ≥ 90 Sim
2 60 - 89 Sim
3a 45 – 59 Sim ou Não
3b 30 - 44 Sim ou Não
4 15 – 29 Sim ou Não
5 < 15 Sim ou Não
DRC = Doença Renal Crônica ; TFG = Taxa de Filtração Glomerular.
Fonte: KDOQI, 2007
Atualmente, é indicado o uso da equação CKD-EPI para a estimativa da TFG devido ao menor
viés e maior acurácia, principalmente nas faixas de TFG > 60 mL/min/1,73m2. Vale a pena enfatizar a
necessidade da realização de outros métodos para a confirmação do diagnóstico da DRC (MAGACHO
et al., 2012a).
A equação CKD-EPI faz uso de quatro variáveis: idade (nos limites de 18 a 80 anos), sexo,
creatinina sanguínea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL) e a raça negra. A equação é representada pela
seguinte fórmula (MAGACHO et al., 2012a).
A tabela 1 sumariza a equação CKD-EPI.
45
Tabela 1 - Fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (Adultos) baseada na
concentração creatinina sérica, em mL/min
Homens:
Com creatinina sérica ≤ 0,9 mg/dL:
TFG = 141 α x (creatinina sérica/0,9) - 0.411 x (0.993) idade
Com creatinina sérica > 0,9 mg/dL:
TFG = 141 α x (creatinina sérica/0,9) - 1.209 x (0.993) idade
Mulheres:
Com creatinina sérica ≤ 0,7 mg
TFG = 144 α x (creatinina sérica/0,7) - 0.329 x (0.993) idade
Com creatinina sérica > 0,7 mg/dL:
TFG = 144 α x (creatinina sérica /0,7) - 1.209 x (0.993) idade
Idade expressa em anos e creatinina sérica em mg/dL.
Fator de correção para etnia: se afro-descendente, o coeficiente α é 163 em homens e 166 em
mulheres.
Fonte: Sodré AB; Oliveira MIA, 2014. TFG = Taxa de Filtração Glomerular.
A partir da equação CKD-EPI, o Jornal Brasileiro de Nefrologia propôs nomogramas para
mulheres e homens utilizando três variáveis: idade (nos limites de 18 a 80 anos), sexo e na
concentração sérica de creatinina (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL). Para cálculo da TFG estimada, com a
fórmula CKD-EPI, não incluíram a variável raça negra, importante para a população dos Estados
Unidos da América (MAGACHO et al., 2012a).
Nas figuras 8 e 9 seguem os nomogramas para mulheres e homens.
46
Figura 8 - Taxa de Filtração Glomerular baseada na equação CKD-EPI nas mulheres
Fonte: MAGACHO et al., 2012
47
Figura 9 - Taxa de Filtração Glomerular baseada na equação CKD-EPI nos homens
Fonte: MAGACHO et al., 2012
2.4.6 Sinais e Sintomas
Por ser uma doença de curso prolongado, insidiosa e na maior parte do tempo, ser
assintomática, faz-se necessário reconhecer os indivíduos que estão no grupo de risco para
48
desenvolver a DRC (RIELLA, 2010).
O caráter assintomático da DRC nos estágios iniciais, é um aspecto importante, com
consequente desconhecimento pelo paciente sobre a sua doença, o que leva ao atendimento
nefrológico tardio, muitas vezes quando já é necessária a terapia renal substitutiva (MAGACHO et al.,
2012b).
Na maioria dos indivíduos, as fases iniciais são assintomáticas ou apresentam sintomatologia
decorrente da doença de base, de modo que o diagnóstico da DRC pode ser iniciado pelo rastreamento
de grupos de risco ou pela suspeita clínica feita durante o acompanhamento de outras comorbidades
(DUNCAN et al., 2013). A maioria dos indivíduos com DRC evolui com declínio da TFG, sendo que
a doença pode permanecer assintomática até atingir o estágio 4. Entretanto, é possível reduzir a
velocidade de progressão da DRC, sendo que, para isso, é importante que seja realizado o seu
diagnóstico precoce.
A DRC é um problema de grande relevância e é reconhecida como uma doença complexa que
exige múltiplas abordagens no seu tratamento. O diagnóstico precoce, encaminhamento
imediato e instituição de medidas para diminuir/interromper a progressão da DRC estão entre as
estratégias-chave para melhorar os desfechos (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
Levando-se em consideração o caráter assintomático da DRC nos estágios iniciais, um
questionário denominado “Screening for Occult Renal Disease” (SCORED), foi elaborado objetivando
predizer a chance de o indivíduo apresentar DRC. O questionário foi construído a partir de dados
demográficos, clínicos e laboratoriais do “National Health and Nutrition Examination Surveys
(NHANES) (MAGACHO et al., 2012b). O questionário é de simples compreensão e pode ser aplicado
em diversos contextos como em campanhas de prevenção da DRC. Para visualização do questionário
vide anexo B - Versão final - Triagem para Doença Renal Oculta.
2.4.7 Preditores de Progressão
Aos pacientes já diagnosticados com DRC, é necessário implementar a prevenção secundária
cujos objetivos incluem diminuir ou interromper a evolução da doença; tratar precocemente as
complicações, comorbidades e preparar o paciente para a TRS (RIELLA, 2010).
Ao longo da evolução clínica da DRC alguns marcadores sinalizam para um pior prognóstico
49
para perda da função renal (BRASIL, 2014a). Apresentamos na sequência, alguns desses marcadores:
1. Níveis pressóricos mal controlados
A manutenção dos níveis da pressão arterial menores que 130/80 mmHg é fundamental para retardar
a progressão da DRC e reduzir o risco de doença cardiovascular (RIELLA, 2010).
2. Níveis glicêmicos mal controlados
Recomenda-se que os níveis da hemoglobina glicosilada sejam menores do que 7,0% com o objetivo
de reduzir a progressão da DRC através da redução dos eventos microvasculares (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
3. Níveis de colesterol mal controlados
A diminuição da função renal está associada à maior mortalidade cardiovascular. Portanto, a
presença da DRC é considerada um critério para tornar o paciente classificado como alto risco para
eventos coronarianos. Desta forma, todo indivíduo portador de DRC deve ser avaliado quanto à
presença de dislipidemias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).
4. Estágio da DRC
Há uma tendência a perda da função renal mais rápida nos estágios mais avançados da doença
(BRASIL, 2014a).
5. Presença de albuminúria e a sua intensidade
Quanto maior o nível de albuminúria, pior o prognóstico para perda da função renal (BRASIL,
2014a).
6. Tabagismo
Todos os pacientes portadores de DRC, independente do estágio da doença, terá como manejo clínico
o incentivo ao abandono do tabagismo (BRASIL, 2014a).
50
7. Uso de agentes nefrotóxicos
Especial atenção deve ser dada aos pacientes com TFG menor que 60mL/min/1,73m2, ou seja, a partir
do estágio 3a, o médico deve atentar-se para a correção das doses de algumas medicações de acordo
com a TFG (BRASIL, 2014a). Vide lista de medições no anexo A.
Segundo DUNCAN et al., 2013 a DRC é consequência do mau controle de um grupo
heterogêneo de condições clínicas que afetam a estrutura e a função renal. Portanto, o rastreamento
da DRC é preconizado para pessoas com diabetes, hipertensão e doença cardiovascular estabelecida,
para as quais intervenções efetivas têm sido mais avaliadas.
A partir dos múltiplos estágios de risco, foi possível refinar o prognóstico dos indivíduos
com DRC, estabelecendo três categorias prognósticas, definidas pelos riscos compostos dos vários
estágios. A figura 10 ilustra o risco crescente dessas categorias pelas cores amarelo, laranja e
vermelho (DUNCAN et al., 2013).
Figura 10 - Classificação prognóstica da Doença Renal Crônica
*A não ser que apresente Hematúria ou anormalidade estrutural ou patológica do rim. Verde = Não há risco para DRC;
Amarelo= risco moderado; Laranja= risco alto; Vermelho= risco muito alto. RAC = Razão albumina/creatinina.
Fonte: DUNCAN et al., 2013
Como a TFG declina com a idade, a prevalência de DRC é especialmente alta nos idosos (>
40% em pessoas acima de 70 anos). A KDIGO Controversies Conference concluiu que os dados
existentes não são suficientes para esclarecer as causas do declínio da TFG e do aumento da
Estágio
da
Função
Renal
Taxa de Filtração
Glomerular
(mL/min/1,73m2)
Estágio de Albuminúria
NORMAL
(RAC urina <30 mg/g)
MICROALBUMINÚRIA
(RAC urina 30 a 300mg/g)
MACROALBUMINÚRIA
(RAC urina > 300mg/g)
1 ≥ 90 Não é DRC*
2 60 a 89 Não é DRC*
3a 45 a 59
3b 30 a 44
4 15 a 29
5 < 15 ou em diálise
51
albuminúria no idoso; se esses achados representam envelhecimento ou processos patológicos e, ainda,
se os benefícios do rastreamento superam os possíveis danos e custos do rótulo de doença (DUNCAN
et al., 2013).
O acompanhamento médico tem como meta retardar a progressão da doença renal. O declínio
médio na TFG na população geral é de 0,75 a 1,00 mL/min/1,73m2
ao ano após os 40 anos de idade. Já
na DRC, o declínio é variável, sendo maior em casos de albuminúria, diabetes ou hipertensão, e em
algumas minorias étnicas. Os mecanismos para progressão rápida variam de doença a doença, e
algumas intervenções podem reduzir a taxa de progressão (DUNCAN et al., 2013).
2.4.8 Tratamento
A DRC requer conhecimento de aspectos distintos, mas relacionados para seu tratamento,
como: a doença de base, o estágio da doença, a velocidade da diminuição da Filtração Glomerular,
identificação de complicações e comorbidades (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).
Idealmente, o tratamento da DRC deve basear em três pontos: diagnóstico precoce;
encaminhamento imediato para tratamento nefrológico e implementação de medidas para preservar a
função renal (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
O manejo adequado do usuário hipertenso ou diabético que apresenta DRC permite reduzir a
velocidade de perda da função renal, diminuir a morbimortalidade, reduzir a necessidade de
hospitalização e o tempo de permanência hospitalar, diminuir a necessidade de início do tratamento
dialítico em situação de urgência/emergência médica e com acesso vascular temporário (cateteres),
aumentar a possibilidade de transplante renal (inclusive dos usuários que ainda não estejam em diálise)
e ofertar educação e letramento do usuário sobre a sua doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
NEFROLOGIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011).
Algumas medidas no manejo clínico dos pacientes portadores de DRC são necessárias para
todos os estágios da doença como: diminuir a ingestão de sódio; realizar atividade física compatível
com a saúde cardiovascular e tolerância; abandono do tabagismo; manter controlado os níveis
pressóricos e controle glicêmico adequado (BRASIL, 2014a).
52
2.4.9 Critérios para Encaminhamento
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (2013) através da Linha-Guia de hipertensão
arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica trouxe critérios de encaminhamento do
usuário hipertenso e diabético ao nefrologista. São eles:
- apresentar o nível de albuminúria maior do que 1g/dia;
- a ocorrência de albuminúria menor que 1g/dia e de hematúria de origem glomerular;
- houver diminuição abrupta (maior 30% do basal) da TFG (num intervalo de tempo menor que
3 meses);
- houver queda anual da TFG maior que 5 mL/min/1,73m2;
- apresentar TFG inferior a 45 mL/min/1,73m2
(ou seja, a partir do estágio 3b).
2.4.10 Atenção à Saúde no Brasil
A promulgação da Constituição do Brasil de 1988 trouxe três importantes inovações para o
sistema de saúde brasileiro. A definição de que saúde é um direito de todos e um dever do Estado
(Artigo 196) possibilitou ao cidadão o direito ao acesso à assistência à saúde, independente de sua
condição financeira, de vinculação com qualquer tipo de emprego, ou com qualquer outra condição. É
também criado um conceito mais ampliado de saúde, trazendo a saúde como resultado das condições
sociais em que o indivíduo vive e por fim, criando o Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1988).
O SUS foi instituído em 1990 através das Leis Orgânicas da Saúde (8.080 e 8.142) e vem
sendo construído ao longo de todos esses anos com um vasto arcabouço jurídico (GIOVANELLA et
al., 2012).
Uma das políticas mais importantes para a construção do sistema de saúde brasileiro está a
Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), implantada em 2006, traz a Saúde da Família como
estratégia do Estado Brasileiro para organizar a atenção primária à saúde dentro do SUS. Desta forma,
a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é vista como principal estratégia de expansão, qualificação e
consolidação da Atenção Primária à Saúde (APS) por possibilitar uma reorientação do processo de
53
trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, as diretrizes, os fundamentos da atenção
primária, assim como ampliar a resolubilidade dos problemas de saúde e produzir maior impacto na
situação de saúde das pessoas e coletividades, além de trazer uma importante relação custo-efetividade
(BRASIL, 2011).
Outra política que vale destacar é a Política de Redes de Atenção a Saúde instituída em 2010.
Onde o sistema de saúde constitui-se de redes horizontais interligadas por pontos de atenção, de
distintas densidades tecnológicas, com suas estruturas de apoio, não havendo hierarquia entre os
diferentes locais de prestação de serviços (BRASIL, 2014c).
A figura 11 representa a mudança dos sistemas de saúde de modelo piramidal e hierárquico
para o modelo de redes de atenção.
Figura 11 – Transição dos sistemas de saúde
Fonte: http://docplayer.com.br/1593209-Caderno-de-atencao-domiciliar.html
A rede de serviços da atenção primária à saúde pode resolver 85% dos problemas de saúde da
população. Contudo, para que haja tal resolubilidade, precisa-se de boa qualidade na assistência e
recursos necessários disponíveis (ANDERSON; DEMARZO; RODRIGUES, 2007).
54
Com as atuais políticas de saúde vigentes no Brasil, espera-se um sistema de saúde orientado
pela APS, onde as unidades de saúde da família sejam a porta de entrada, o primeiro contato dos
indivíduos com o sistema de saúde para a grande maioria das situações. E que esses serviços
respondam as necessidades de saúde com ações preventivas, curativas, de reabilitação e de promoção
da saúde, integrando os cuidados quando existe mais de um problema e responsabilizando-se, ao longo
do tempo, pela coordenação do conjunto de respostas as necessidades em saúde (GUSSO et al., 2012).
O atendimento aos pacientes portadores de doenças crônicas requer uma APS bem organizada
que atenda adequadamente aos seus atributos: acesso (primeiro contato), longitudinalidade,
integralidade, coordenação do cuidado, orientação na família e orientação comunitária (DUNCAN et
al., 2013).
2.5 Educação Permanente em Saúde
A Constituição de 1988 em seu Artigo 200 trata que caberá ao SUS ordenar a formação de
recursos humanos na área da saúde. Desta forma, em 2004 foi instituída a Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde – PNEPS. Assim, o Ministério da Saúde assume a responsabilidade
de gerir a formação dos seus trabalhadores (BRASIL, 2004).
A Educação Permanente deve ser compreendida como uma forma de reciclagem cotidiana das
práticas, tendo como norte os novos conhecimentos teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos
disponíveis (CECCIM, 2005).
Vale ressaltar que a Educação Permanente em Saúde (EPS) baseia-se na aprendizagem
significativa, que promove e produz sentidos, demonstrando que a prática profissional deva ser
baseada na reflexão crítica da realidade. Desta forma, a EPS acontece no encontro do mundo de
formação com o mundo do trabalho, e o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano (ROCHA;
BEVILACQUA; BARLETTO, 2015).
A EPS vem para transformar o processo de trabalho dos profissionais de saúde, vislumbrando
melhorias na qualidade dos serviços prestados a população, sendo encarado como um processo
contínuo de aperfeiçoamento dos trabalhadores (BRASIL, 2004).
55
A EPS possibilita o encontro dos segmentos da formação, da atenção, da gestão e do controle
social em saúde com o objetivo de fortalecer as características de cada local, valorizar as capacidades
dos profissionais desenvolvendo suas potencialidades, implementar a aprendizagem significativa e
estimular a capacidade crítica (CECCIM, 2005).
Para tanto, é preciso ter alguns elementos para implantação da EPS: - Análise da educação dos
profissionais de saúde que tem como foco a mudança da concepção hegemônica tradicional
(biologicista, mecanicista, centrada no professor e na transmissão do conhecimento) para a concepção
construtivista (interacionista, de problematizarão das práticas e dos saberes); mudança também da idéia
lógico-racionalista, elitista e concentradora da produção de conhecimento para o incentivo à construção
do conhecimento nos serviços e por argumentos de sensibilidade; - Análise das práticas de atenção à
saúde com o intuito de inserir novas práticas com o olhar para a integralidade, para a humanização e
para a inclusão dos pacientes no planejamento do tratamento; - Análise da gestão setorial que objetiva a
criação original da rede de serviços de forma a assegurar uma rede capaz de atender às necessidade de
saúde da população e que se preocupa com a satisfação do usuário; - Análise da organização social com
o intuito de conhecer a presença dos movimentos sociais e incentivar à visão ampliada das lutas por
saúde (CECCIM, 2005).
Alguns trabalhos demonstram as vitórias conquistadas por municípios com implantação da EPS.
Segundo CAROTTA; KAWAMURA; SALAZAR (2009) de acordo com o trabalho feito no município
de Embu, concluíram que os fatores mais relevantes da implantação da EPS foram promover a reflexão
crítica dos processos de trabalho; o espaço propiciado para encontro da equipe possibilitando conversa
sobre os problemas e a construção coletiva das soluções. Isso acarretou melhora da assistência e das
relações, em decorrência da responsabilização de cada membro envolvido.
56
Objetivos
“Não é o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos. Não é o quanto damos, mas quanto amor colocamos
em dar”
Madre Teresa de Calcutá
57
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Realizar rastreio para Doença Renal Crônica em adultos de uma Estratégia de Saúde da Família,
na cidade de Diamantina, Minas Gerais e utilizar destas informações para prover Educação Permanente
em Saúde.
3.2 Objetivos específicos
Realizar levantamento do perfil dos indivíduos com algum fator de risco para DRC em uma Equipe
de Saúde da Família de Diamantina, através do levantamento de dados sócio demográficos, dados
comportamentais e dados antropométricos.
Realizar exames laboratoriais dos pacientes que apresentaram algum fator de risco para Doença
Renal Crônica, com o objetivo de identificar o rastreio positivo para Doença Renal Crônica.
Fazer cruzamento dos dados coletados dos usuários com o objetivo de identificar os fatores de risco
que mais estão impactando na saúde desses indivíduos.
Avaliar o nível de conhecimento de médicos e enfermeiros da Atenção Primária à Saúde do
município de Diamantina, em relação à DRC.
Promover treinamento dos profissionais médicos e enfermeiros na linha-guia de DRC, estimulando-
os a realizarem trabalho com a população portadora de fatores de risco para o desenvolvimento da
doença e aperfeiçoamento do conhecimento sobre manejo clínico dos pacientes já sabidamente
portadores da DRC.
58
Material e Métodos
“A persistência é o caminho do êxito”
Charles Chaplin
59
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Revisão bibliográfica
Realizou-se um levantamento dos trabalhos científicos publicados que abordavam o tema
Insuficiência Renal Crônica.
Para a identificação das publicações de qualquer natureza (artigos, relatos, monografias,
dissertações e teses, dentre outras), foi realizada uma busca nas bases de referências bibliográficas
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – MEDLINE, Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS e Scientific Eletronic Library Online – SciElo. Para as três
bases de referências bibliográficas, o termo utilizado para a busca foi “Insuficiência Renal Crônica”
contidos nos descritores em Ciências da Saúde usados na pesquisa e recuperação de assuntos da
literatura científicas nas fontes de informação disponíveis. Os idiomas buscados incluíram o português,
inglês e espanhol.
Vale ressaltar que o termo Insuficiência Renal Crônica é sinônimo de Doença Renal Crônica.
4.2 Tipo de Estudo
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, do tipo descritiva com observação transversal.
As investigações epidemiológicas descritivas têm como foco principal informar sobre a
distribuição de um evento na população, em termos quantitativos (PEREIRA, 2014).
Nas investigações transversais, as observações e mensurações das variáveis de interesse são
realizadas simultaneamente, traduzindo-se em uma radiografia estática do que ocorre em um dado
momento na vida das pessoas. O momento é determinado pelo investigador, que escolhe a época da
coleta dos dados (PEREIRA, 2014).
4.3 Local de Estudo
A pesquisa foi realizada no município de Diamantina, Minas Gerais.
60
Diamantina possuía em 2010, de acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), uma área territorial de 3.891,70 Km2, uma população de 45.880 habitantes com
uma densidade demográfica de 11,79 habitantes por Km2. A população se distribuía da seguinte forma:
zona urbana 40.064 (87,32%) pessoas e zona rural 5.816 (12,68%); sexo masculino 22.239 pessoas
(48,47%) e sexo feminino 23.641 (51,53%). Para 2015 a população foi estimada em 47.952 habitantes
(IBGE, 2010).
O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) é uma medida composta de
indicadores de três dimensões: longevidade, educação e renda. O valor varia de zero a um. Quanto mais
próximo de um, maior o desenvolvimento humano no município. Em 2010, o IDHM de Diamantina foi
de 0,716, classificado como alto (BRASIL, 2010).
A Figura 12 mostra a localização geográfica do município de Diamantina em relação ao
município de Belo Horizonte no mapa do Estado de Minas Gerais.
Figura 12 – Mapa de Minas Gerais com a localização do município de Diamantina e de Belo
Horizonte
Fonte: http://marlivieira.blogspot.com.br/2009_04_01_archive.html
61
4.4 Aspectos Éticos
A autorização para desenvolvimento da pesquisa ocorreu por intermédio da aprovação do
projeto e de seus instrumentos pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal dos
Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), sob Parecer n˚ 1.087.696 (Anexo C), e ainda através da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes (usuários e
profissionais da APS) que espontaneamente se dispuseram a participar da pesquisa, após a exposição
do projeto. Foram consideradas as diretrizes e normas regulamentadoras envolvendo seres humanos,
resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466/2012 (BRASIL, 2012). As atividades da
pesquisa somente foram iniciadas após aprovação do Projeto pelo CEP.
O projeto foi apresentado aos responsáveis pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de
Diamantina e Gouveia, Minas Gerais. As autorizações para realização do trabalho nestes municípios
foram formalizadas através da assinatura dos Termos de Instituições Co-Partícipes (Anexos D e E).
Os dados/informações obtidos na pesquisa são de uso exclusivo neste trabalho, sendo que os
mesmos serão utilizados para produção de artigos científicos, dissertação, relatórios técnicos, produtos
técnicos, bem como para apresentação em eventos científicos.
Os pesquisadores e participantes não receberam nenhum tipo de remuneração por este trabalho.
A participação de todos foi voluntária e os participantes não tiveram nenhum tipo de gasto ou custo.
Para assegurar a privacidade dos profissionais da APS durante a aplicação do questionário, bem
como dos usuários durante a realização das entrevistas, coleta de sangue e recepção de frascos de urina
coletadas, todas as ações foram realizadas em sala com porta fechada, contando apenas a presença do
pesquisador/coletor e do participante durante estas atividades.
Os sujeitos da pesquisa, usuários, médicos e enfermeiros, foram informados de que poderiam
desistir a qualquer momento da participação, bem como deixar de responder a qualquer questão
proposta. Assegurou-se ainda o direito ao questionamento e explicações antes, durante e após a
entrevista, como descrito no TCLE.
62
4.5 Escolha do Cenário
O estudo foi desenvolvido com indivíduos adultos, portadores de algum fator de risco para o
desenvolvimento da DRC, moradores na área de abrangência da equipe de saúde da família do bairro
Cazuza, na cidade de Diamantina. Essa equipe, atualmente, possui sete microáreas, sendo que cinco
estão situadas na zona urbana e duas na zona rural da cidade. Apenas os moradores das microáreas
localizadas na zona urbana foram convidados a participar do estudo, em virtude da dificuldade
encontrada para a realização dos exames laboratoriais com os moradores da zona rural.
Também fizeram parte da pesquisa, todos os profissionais (médicos e enfermeiros) que atuam
nas quatorze equipes de saúde da família do município de Diamantina, Minas Gerais.
4.6 População de Estudo
Foi estudada a população adulta (idade igual ou superior a 20 anos e menor ou igual a 80 anos),
portadora de pelo menos um fator de risco para o desenvolvimento da DRC, e que residiam em uma
das cinco microáreas da zona urbana da ESF do Cazuza.
A Tabela 2 apresenta o número de usuários cadastrados na ESF Cazuza de Diamantina, Minas
Gerais. Importante observar que o número total de indivíduos com idade igual ou superior a 20 anos é
de 1.587, de acordo com os dados disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina,
tendo como fonte de informação o SIAB. Foi nesta população que se buscou os indivíduos que
apresentavam fatores de risco para DRC.
63
Tabela 2 – Usuários cadastrados na Estratégia de Saúde da Família Cazuza
Faixa Etária (Idade em anos) Número de Usuários
< de 1 23
1 a 4 153
5 a 6 68
7 a 9 108
10 a 14 231
15 a 19 252
20 a 39 766
40 a 49 332
50 a 5950 a 59 252
> 60 237
Total 2.422
Dados Atualizados: Dezembro/2014
Fonte dos dados: Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), 2014.
Foram convidados a participar deste trabalho, todos os profissionais (médicos e enfermeiros)
que atuam na Atenção Primária à Saúde, nas Estratégias de Saúde da Família (ESF) da cidade de
Diamantina, Minas Gerais.
A cidade de Diamantina apresenta 14 equipes de saúde da família (Tabela 3).
64
Tabela 3 – Equipes de Saúde da Família do município de Diamantina, Minas Gerais.
Nome equipe Endereço da ESF Localização da ESF Médicos Enfermeiros
Encontro com a Saúde Arraial dos Forros Sede 1 1
Bela Vida Jardim Imperial Sede 1 1
Cidade Nova Jardim Imperial Sede 1 1
Renascer Rio Grande Sede 2 1
Viver Melhor Rio Grande Sede 1 1
Saúde e Vida Bom Jesus Sede 1 1
Sempre Viva Palha Sede 1 1
Diamante e Vida Vila Operária Sede 2 1
Gruta de Lourdes Gruta de Lourdes Sede 1 1
Cazuza Cazuza Sede 1 1
Inhaí Inhaí Distrito 1 1
São João da Chapada São João da Chapada Distrito 1 1
Desembargador Otoni Desembargador Otoni Distrito 1 1
Senador Mourão Senador Mourão Distrito 1 1
TOTAL 16 14
Fonte dos dados: Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina
4.6.1 Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram considerados como critérios de inclusão:
Para usuários: Sujeitos com idade entre 20 e 80 anos, cadastrados na ESF Cazuza de
Diamantina, Minas Gerais, moradores em uma das cinco microáreas urbanas, portadores de pelo menos
um dos fatores de risco para DRC, independente de sexo, nacionalidade e etnia, desde que os mesmos
aceitassem participar da pesquisa e assinem o TCLE.
Para médicos e enfermeiros: foram incluídos na amostra todos os médicos e enfermeiros
contratados para atuarem na ESF do município de Diamantina, Minas Gerais, que aceitaram participar
da pesquisa e assinaram o TCLE, independente de sexo, idade, nacionalidade e etnia.
65
Foram considerados como critérios de exclusão:
Para usuários: Indivíduos que apresentaram dificuldades importantes para deambular e que
estavam restritos ao leito; pacientes em que não foi possível realizar a coleta de material biológico
(sangue e urina), todos os materiais houve a tentativa de coleta por três vezes; usuários que não
desejaram participar da pesquisa.
Houve uma atenção especial aos usuários que possuíam algum comprometimento mental que
impossibilitasse o pronunciamento de seu desejo em participar ou não da pesquisa. O único motivo
pelo qual estes indivíduos foram excluídos da amostra foi o fato de que não se pretendia expor ainda
mais estas pessoas, realizando procedimentos invasivos (coleta de sangue) que podia ser contrário à sua
vontade. Qualquer tipo de deficiência que não impedisse o indivíduo de pronunciar-se quanto à sua
disponibilidade de participar do trabalho, não o excluía da amostra.
Para médicos e enfermeiros: Não houve critério de exclusão para esta categoria.
4.7 Quantitativo dos participantes
4.7.1 Profissionais da Saúde
Como um dos objetivos da pesquisa era capacitar todos os profissionais da saúde, médicos e
enfermeiros, que atuavam na atenção primaria à saúde de Diamantina – Minas Gerais, todos foram
convidados a participar do estudo. O convite foi feito a partir do mês de junho de 2015. Portanto,
foram convidados dezesseis médicos e quatorze enfermeiros.
4.7.2 Cálculo do tamanho amostral de usuários
Para se calcular o tamanho amostral de usuários do SUS para o desenvolvimento da pesquisa,
definimos os seguintes parâmetros:
Intervalo de confiança: 95%
Erro tolerável: 5%
66
A fórmula utilizada para cálculo do tamanho amostral foi:
n = z2 . P(100-P)
__________
E2
Para o intervalo de confiança de 95%, o valor crítico associado ao grau de confiança na amostra
(z) foi 1,96.
Embora não se conheça a prevalência de DRC na população diamantinense, a SES/MG estima
que 11,6% dos adultos mineiros (com idade igual ou superior a 20 anos) apresentem DRC em um dos
seus estágios (MINAS GERAIS, 2013). Portanto, para fins de cálculo do tamanho amostral foi
utilizada a prevalência de 11,6%.
Então:
n = (1,96)2 . 11,6(100-11,6)
________________
(5)2
n = (3,8416 x 11,6 x 88,4) / 25
n = 3.939,33/25
n = 157,57
O tamanho amostral seria de 158 pessoas.
Entretanto, como forma de suprir possíveis perdas de participantes ao longo do
desenvolvimento do trabalho, acrescentamos 20% ao número de sujeitos.
Sendo assim, em relação aos usuários do SUS, o número de sujeitos utilizado foi de 191
pessoas.
67
4.7.3 Total de participantes
O número de sujeitos participantes do trabalho foi definido como:
191 usuários adultos (idade entre 20 e 80 anos);
16 médicos atuantes na ESF do município de Diamantina, MG;
14 enfermeiros atuantes na ESF do município de Diamantina, MG.
Para o teste piloto, contamos com a participação do seguinte quantitativo de sujeitos de uma
ESF de Gouveia, Minas Gerais:
01 médico atuante na APS;
01 enfermeiro atuante na APS;
20 usuários da APS.
Portanto, o número total de participantes neste trabalho foi de 243 sujeitos. Sendo que, como
amostra da pesquisa foram 221 pessoas.
4.8 Recrutamento dos sujeitos
Inicialmente, com o auxílio do Agente Comunitário de Saúde (ACS) de cada microárea da ESF
Cazuza, foi realizado o levantamento de todos os indivíduos adultos com idade entre 20 e 80 anos, que
apresentavam pelo menos um fator de risco para desenvolver a DRC (detalhes sobre o procedimento
poderão ser vistos no item 4.10.1 desta seção). Em seguida, os ACS realizaram trabalho de
sensibilização em visita domiciliar para que o usuário participasse do projeto. Para aqueles que,
verbalmente, manifestavam o interesse em participar da pesquisa, era agendada entrevista com a
pesquisadora na Unidade Básica de Saúde (UBS).
A pesquisadora fez contato com cada um dos usuários que não se sensibilizaram com a
68
intervenção dos ACS, na tentativa de reforçar a importância da participação no projeto e, na
oportunidade, fez o agendamento do encontro na UBS para que pudessem receber mais explicações
sobre o trabalho a ser realizado.
Quando do comparecimento do usuário na UBS, a pesquisadora realizou a explicação da
pesquisa, bem como a leitura do TCLE em sala especialmente reservada para tal finalidade. Aqueles
usuários que voluntariamente optaram por participar da pesquisa assinaram o TCLE, formalizando seu
desejo. Após a assinatura deste termo, a pesquisadora realizou com cada usuário, individualmente,
uma entrevista para coleta dos dados sócio demográficos (nome, endereço, data de nascimento, idade,
sexo, cor da pele, estado civil, ocupação, escolaridade e renda familiar), dados comportamentais
(prática de atividade física, uso de álcool e, ou cigarro, comorbidades, histórico de DRC na família e
utilização de medicamentos de uso contínuo) e dados antropométricos (peso, altura, Índice de Massa
Corpórea [IMC], classificação IMC, pressão arterial [PA] e circunferência abdominal). Após a
realização da entrevista, foram entregues a cada indivíduo os pedidos de exames de sangue e urina, o
recipiente descartável para coleta da urina, bem como material explicativo. Estes foram agendados e as
devidas orientações sobre a coleta foram fornecidas a cada um dos usuários.
Foi realizada uma reunião pré-agendada com os participantes médicos e enfermeiros em cada
UBS, quando o projeto foi explicado e lido o TCLE para cada participante individualmente. Foi
utilizada sala individual para esta etapa de convite, esclarecimentos e assinatura do TCLE por aqueles
que se dispuseram a participar, bem como para a aplicação do questionário.
Foi feito contato prévio com a SMS de Diamantina, MG para agendamento da Capacitação
sobre DRC, bem como para que fosse autorizada a liberação dos profissionais em horário de trabalho
para participação na mesma.
4.9 Teste Piloto
Após aprovação do projeto pelo CEP e assinatura dos Termos de Instituições Co-Partícipes
pelas Secretarias Municipais de Saúde de Diamantina e Gouveia, Minas Gerais, foi realizado um teste
piloto em uma equipe de saúde da família da cidade de Gouveia, com objetivo de avaliar a efetividade
da metodologia de coleta e armazenamento no banco de dados.
69
O município de Gouveia foi selecionado levando-se em consideração a proximidade geográfica
com a cidade de Diamantina.
Participaram do teste piloto 20 pacientes que moravam na área de abrangência da Estratégia de
Saúde da Família Serrinha, um médico e um enfermeiro que atuavam na mesma.
Foram seguidos os mesmos passos, simulando as fases um, dois, três e quatro da pesquisa
(conforme descrito no item 4.10 desta seção).
Todos os participantes foram convidados e informados quanto à natureza do teste piloto. Após
a assinatura do TCLE por aqueles que voluntariamente se disponibilizaram a participar, foram
aplicados questionários aos profissionais da saúde e realizadas as entrevistas e coleta dos materiais
biológicos para realização dos exames de sangue e urina dos usuários.
Ressalta-se que o teste piloto teve como objetivo primordial, mostrar possíveis necessidades de
correções metodológicas nas fases da pesquisa.
4.10 Fases da Pesquisa
Essa pesquisa teve as seguintes fases:
4.10.1 Fase 1 - Levantamento dos usuários com idade entre 20 e 80 anos com fator de risco para DRC;
4.10.2 Fase 2 – Caracterização do perfil dos usuários com fator de risco para DRC;
4.10.3 Fase 3 – Realização dos exames laboratoriais dos usuários com fator de risco para DRC;
4.10.4 Fase 4 – Aplicação do questionário pré-capacitação para profissionais da APS sobre DRC;
4.10.5 Fase 5 – Realização das capacitações para profissionais da saúde da APS de Diamantina;
4.10.6 Fase 6 - Aplicação do questionário pós-capacitação para profissionais da APS sobre DRC.
70
4.10.1 Levantamento dos usuários com idade entre 20 e 80 anos com fator de risco para DRC
Após aprovação do Projeto pelo CEP, bem como formalização do consentimento pela SMS de
Diamantina foi iniciada a verificação das fichas do E-SUS Atenção Básica (E-SUS AB) e,ou Sistema
de Informação da Atenção Básica (SIAB) de cada família da ESF Cazuza. Esse procedimento foi feito
com o auxílio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), realizando o levantamento de todas as
pessoas com idade entre 20 e 80 anos que apresentassem pelo menos um fator de risco para o
desenvolvimento da DRC. Para tanto, foi utilizado o formulário apresentado no Apêndice A.
Nesta FASE 1, a análise das fichas do E-SUS AB e,ou SIAB de cada família residente da ESF
Cazuza para o levantamento dos indivíduos com presença de algum fator de risco para DRC foi
realizada pela pesquisadora, em conjunto com os ACS, nas dependências da ESF Cazuza, em sala
privativa, no intuito de garantir o sigilo das informações coletadas.
4.10.2 Caracterização do perfil dos usuários com fator de risco para DRC
Após sensibilização dos usuários da ESF Cazuza de Diamantina, pelos ACS através das visitas
domiciliares ou contato telefônico e,ou visita domiciliar da pesquisadora, foi agendada a entrevista que
aconteceu na UBS.
Nessa FASE 2, através de visitas domiciliares feitas pelos ACS às suas respectivas microáreas,
os usuários identificados na FASE 1 foram agendados (em dia e horário) para que a pesquisadora,
auxiliada por duas estudantes de graduação (medicina e enfermagem), pudesse fazer a apresentação do
projeto e ler o TCLE para cada um dos indivíduos convidados. Isso foi feito na ESF Cazuza, em sala
privativa, no intuito de garantir o sigilo das informações coletadas.
Neste momento, os usuários que voluntariamente optaram por participar da pesquisa assinaram
o TCLE formalizando tal desejo. O TCLE para usuários é apresentado no Apêndice F.
O questionário foi aplicado pela pesquisadora para coleta de dados sócio demográficos (nome,
endereço, data de nascimento, idade, sexo, cor da pele, estado civil, ocupação, escolaridade e renda
familiar), comportamentais (prática de atividade física, uso de álcool e, ou cigarro, comorbidades,
71
histórico de DRC na família e utilização de medicamentos de uso contínuo) e antropométricos (peso,
altura, Índice de Massa Corpórea [IMC], classificação IMC, pressão arterial [PA] e circunferência
abdominal), sendo para tanto, utilizado o formulário apresentado no Apêndice B.
Para o preenchimento deste questionário foi considerado tabagista aquele indivíduo que
consumiu 100 ou mais cigarros durante toda a sua vida (REICHERT et al., 2008). Para os usuários de
bebida alcoólica foi aplicado o questionário CAGE. É um instrumento curto e largamente utilizado
para a triagem do uso abusivo do álcool. É composto por quatro perguntas e nos casos de duas ou mais
respostas positivas, indicam o uso abusivo do álcool (CABALLERO; CABALLERO;
SANTODOMINGO, 1998). Em relação à atividade física, foram considerados ativos os usuários que
realizavam no mínimo 30 minutos de atividade por pelo menos cinco dias na semana ou 150 minutos
por semana (SOFI et al., 2008).
Após aplicação do questionário, foram dadas as orientações sobre como os pacientes deveriam
se preparar para a coleta adequada dos materiais biológicos (vide Apêndice H) e agendada a coleta das
amostras de sangue e urina desses indivíduos para a realização dos exames laboratoriais.
4.10.3 Realização dos exames laboratoriais dos usuários com fator de risco para DRC
Os exames laboratoriais foram realizados por profissionais do Departamento de Farmácia da
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da UFVJM, nas dependências do Laboratório de
Análises Clínicas deste Departamento no Campus JK – Diamantina, MG. O instrumento utilizado para
registro dos resultados dos exames laboratoriais é apresentado no Apêndice C.
A coleta dos materiais biológicos (sangue e urina) e a realização dos exames (creatinina sérica e
urinária, urina rotina, proteínas totais na urina, relação proteinúria/creatininúria) ficaram a cargo das
farmacêuticas Drª Ana Paula Rodrigues (professora do Departamento de Farmácia da UFVJM) e MSc.
Patrícia Silva Santos Guimarães (técnica do Departamento de Farmácia da UFVJM), acompanhadas
pela pesquisadora.
Os resultados dos exames laboratoriais apresentados pelo Laboratório de Análises Clínicas do
Departamento de Farmácia da UFVJM foram analisados pela pesquisadora. O valor da creatinina
sérica foi utilizado para fazer a estimativa da TFG utilizando o nomograma baseado na equação CKD-
72
EPI. Na urina rotina, especial atenção foi dada à presença de hematúria de origem glomerular tendo
como sinais a presença de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário. Os resultados dos exames
de proteínas totais na urina e creatinina urinária foram utilizados para calcular a relação
proteinúria/creatininúria (RPC). Assim foi possível rastrear a presença da DRC nos indivíduos
participantes deste trabalho.
Vale ressaltar que as coletas de sangue aconteceram na ESF Cazuza, pela manhã, em dias pré-
agendados, enquanto a coleta de urina foi realizada nas residências pelos próprios usuários, após
receberem orientações específicas sobre a coleta. Os dados coletados estão sob sigilo.
Intencionava-se com este trabalho, que os participantes, usuários do SUS, fossem beneficiados
com a realização desta pesquisa. Sendo assim, todos aqueles que apresentaram rastreio positivo para
DRC foram referenciados para sua equipe de saúde da família, dando sequência aos devidos
procedimentos. A SMS Diamantina e a ESF Cazuza foram notificadas sobre todos os usuários que
apresentaram rastreio positivo para DRC, bem como dos resultados dos exames laboratoriais. Isso foi
feito no intuito de que este usuário tenha o devido acompanhamento.
Em virtude do Laboratório de Análises Clínicas do Departamento de Farmácia ainda não
possuir alvará de funcionamento, não houve a possibilidade de emissão de laudos dos resultados dos
exames laboratoriais. Em função disso, foi explicado a todos os envolvidos no momento do convite
para participação da pesquisa. Sendo assim, os usuários, a ESF e a SMS Diamantina foram informados
dessa questão.
4.10.4 Aplicação do questionário pré-capacitação para profissionais da APS sobre DRC
Os médicos e enfermeiros que trabalham nas 14 equipes de saúde da família do município de
Diamantina, MG foram procurados nas respectivas ESF onde trabalham, quando foram apresentados o
projeto e o TCLE (vide Apêndice G), além de ser feito o convite para participação na pesquisa. Os que
manifestaram o desejo de participar, assinaram na sequência o TCLE. Somente participaram desta
pesquisa aqueles que formalizaram seu consentimento através da assinatura deste termo. A aplicação
do questionário foi agendada de acordo com a disponibilidade dos participantes, buscando uma maior
adesão dos mesmos
73
Os profissionais responderam a um questionário autoexplicativo, composto por questões
fechadas (vide Apêndice D). O questionário constava de 19 questões, sendo nove relativas a
informações do participante (código do participante, data de nascimento, idade, nacionalidade, curso
superior, ano de conclusão do curso, titulação, ESF e tempo de trabalho) e 10 questões de múltipla
escolha a respeito de conhecimentos específicos sobre DRC. Estimou-se um tempo médio para
responder ao questionário de 60 minutos. O questionário foi desenvolvido pela pesquisadora com base
nas linhas-guias de DRC do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014a) e da Secretaria de Estado de Saúde de
Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2013).
Para garantir sigilo do participante e a comparação entre diagnóstico pré e pós-capacitação, foi
criado um código para cada participante. Esse código nos permitiu a comparação de cada sujeito antes
e depois das capacitações, além de garantir o anonimato do mesmo. Foi recomendado que cada
participante utilizasse como código as letras iniciais do nome e os três primeiros dígitos do CPF, sendo
assim, nem mesmo a pesquisadora poderia identificá-los.
A aplicação do questionário aos profissionais da APS de Diamantina foi realizada nas UBS
onde cada profissional atuava, em sala previamente reservada para uso exclusivo a este fim, de forma a
garantir o sigilo e a preservação da identidade dos participantes.
Os questionários respondidos foram corrigidos pela própria pesquisadora, uma vez que se
tratavam apenas de questões objetivas, a partir de um gabarito (vide Apêndice I) previamente elaborado
a partir das linhas-guias de DRC do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado de Saúde de Minas
Gerais. Cada questão corrigida recebia uma nota que poderia ser zero (se a resposta estivesse incorreta)
ou um (se a resposta estivesse correta), de acordo com a pontuação prevista para cada item.
4.10.5 Realização das capacitações para profissionais da saúde da APS de Diamantina
Após a aplicação de todos os questionários, foram ministradas duas capacitações sobre a DRC,
uma para os médicos e outra para os enfermeiros que participaram da pesquisa. Vale ressaltar que
foram convidados também todos os profissionais que atuam na atenção primária a saúde do município
de Gouveia, mesmo esses profissionais não fazendo parte da amostra da pesquisa. Os treinamentos
foram realizados entre pares, de forma a aumentar a privacidade e a espontaneidade dos participantes.
74
Os preceptores foram o nefrologista Frederico Alves Lopes e a mestranda Luciana Fernandes Amaro
Leite.
Para aumentar a adesão dos profissionais às capacitações a serem ofertadas, foi feito contato
prévio via telefone para convidá-los para a capacitação. Sete dias antes da realização do evento, foi
enviado o convite digital, via correspondência eletrônica, e dois dias antes da data prevista para as
capacitações foi feito um novo contato telefônico para confirmar a presença de cada um.
As capacitações para médicos e enfermeiros da APS foram realizadas na UFVJM, no campus I,
local este de fácil acesso para a maioria dos profissionais. Utilizou-se a sala 03 – prédio I – campus I e
data-show da UFVJM. Estes locais foram previamente agendados para serem utilizados unicamente
para esta finalidade durante os momentos necessários.
A agenda das capacitações foi pactuada com a SMS de Diamantina, garantindo-se assim a
adequação ao serviço. Constituiu-se de dois módulos, com duração de 4h cada. As datas definidas
foram: 13/04/2016 (quarta-feira) às 14h capacitação para os profissionais médicos e dia 15/04/2016
(sexta-feira) às 15h para os profissionais enfermeiros.
Os treinamentos foram feitos no formato de Módulos de Capacitação, buscando promover uma
base comum de conhecimento teórico específico sobre as linhas-guias da DRC do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2014a) e da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2013),
apresentando-se casos clínicos reais e discussão de situações-problemas. Foram utilizados nos
treinamentos dados acerca do rastreio de indivíduos que apresentaram fatores de risco para DRC da
ESF Cazuza, garantindo-se o anonimato dos usuários.
4.10.6 Aplicação do questionário pós-capacitação para profissionais da APS sobre DRC
Novamente, os profissionais foram convidados a responder ao questionário para que se
avaliasse a efetividade da capacitação proposta. Os profissionais responderam ao questionário
autoexplicativo com questões fechadas. O instrumento utilizado para este fim está apresentado
Apêndice E (questionário pós-capacitação).
Esse questionário continha três questões relativas a informações do participante (código, data
75
de nascimento e curso superior) e 10 questões de múltipla escolha a respeito de conhecimentos
específicos sobre DRC.
Nesta fase também, os questionários respondidos foram corrigidos pela própria pesquisadora,
uma vez que se tratavam apenas de questões objetivas, a partir de um gabarito (vide Apêndice I)
previamente elaborado a partir das linhas-guias de DRC do Ministério da Saúde e da Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais. Cada questão corrigida recebia uma nota que poderia ser zero (se a
resposta estivesse incorreta) ou um (se a resposta estivesse correta), de acordo com a pontuação
prevista para cada item.
4.11 Análise dos dados
Os dados foram digitados no Windows Excel e analisados utilizando-se o sistema estatístico R.
Foram realizadas análises de estatística descritiva, com o objetivo de analisar os dados sócio
demográficos, comportamentais e antropométricos dos indivíduos portadores de algum fator de risco
para a DRC, além de ter sido realizada avaliação quantitativa do conhecimento dos profissionais que
abordam esses usuários. Foi adotado o nível de significância p < 0,05.
76
Resultados e
Discussão
“Educação não transforma o mundo, educação muda as pessoas, pessoas mudam o mundo”
Paulo Freire
77
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Usuários
No momento da realização da pesquisa, de acordo com os dados disponibilizados pela
Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina, tendo como fonte de informação o SIAB, haviam
cadastradas na ESF Cazuza, 2.422 pessoas, das quais 1.587 com idade igual ou superior a 20 anos
(65,5%).
Ao realizar o levantamento dos indivíduos com pelo menos um fator de risco para DRC – Fase 1
– obtivemos um total de 504 pessoas, o que equivale a 31,8% da população na faixa etária alvo deste
estudo. No entanto, foram excluídas da amostra 160 (31,7%) destas pessoas pelo fato de residirem na
zona rural de Diamantina, que, por questões de logística de coleta dos materiais biológicos, ficaram
impossibilitadas de participar do estudo. Além disso, 153 (30,4%) destes indivíduos enquadravam-se em
algum dos outros critérios de exclusão ou não aceitaram participar do trabalho.
Desta forma, fizeram parte da amostra desta pesquisa 191 (37,9%) usuários com idade entre 20
e 80 anos, que apresentavam pelo menos um fator de risco para o desenvolvimento da DRC e
preenchiam todos os demais critérios pré-estabelecidos.
A tabela 4 apresenta o perfil dos participantes do presente estudo em relação aos dados sócio
demográficos.
78
Tabela 4 – Dados sócio demográficos dos usuários portadores de algum fator de risco para DRC com
idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família
Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
Variáveis Frequência
(n=191) Frequência Relativa (%)
Sexo Feminino Masculino
110 81
57,6 42,4
Cor da Pele Branca Não Branca Sem Dados
49
141 1
25,7 73,8 0,5
Estado Civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outros
29
100 19 11 32
15,2 52,3 9,9 5,8
16,8
Escolaridade Analfabeto Fundamental Incompleto Fundamental Completo Médio Incompleto Médio Completo Superior Incompleto Superior Completo
19
123 8 7
23 3 8
9,9
64,4 4,2 3,7
12,0 1,6 4,2
Renda Até 1 SM1
Mais que 1 a 2 SM Mais que 2 a 3 SM Mais que 3 a 4 SM Mais que 4 a 5 SM Mais que 5 SM Sem dados
70 69 26 12 6 6 2
36,7 36,1 13,6 6,3 3,1 3,1 1,1
1 SM = salário mínimo
A análise da Tabela 4 permite-nos observar que a população estudada era, em sua maioria,
composta por mulheres (57,6%), de cor não branca (73,8%) e casados (52,3%). Verificou-se ainda que
74,3% dos usuários não tinham nenhum estudo ou não concluíram o Ensino Fundamental, sendo que
72,8% dos participantes possuía, no momento do estudo, uma renda familiar de até dois salários
mínimos. Vale ressaltar que a mediana da renda per capita dos participantes ficou em R$ 394,00 (R$
197,00 – R$ 656,70), é importante lembrar que o salário mínimo em 2015 era de R$ 788,00.
79
A idade média dos usuários participantes desta pesquisa foi de 51,2 anos com DP 13,5 (dados
não mostrados). Vale ressaltar que 140 (73,3%) destes pacientes eram adultos e 51 idosos (26,7%)
(com idade inferior a 80 anos). A tabela 5 mostra a estratificação em faixa etária os participantes da
pesquisa.
Tabela 5 – Estratificação em faixa etária os usuários participantes da pesquisa
Faixa Etária Frequência
(n = 191)
Frequência Relativa
(%)
20 a 29 anos 17 8,9%
30 a 39 anos 19 10,0%
40 a 49 anos 48 25,1%
50 a 59 anos 56 29,3%
60 a 69 anos 34 17,8%
70 a 80 anos 17 8,9%
Vale ressaltar a grande variedade apresentada em relação a ocupação dos usuários, sendo um
fator limitante para exposição da tabulação das informações. Houve entre os participantes uma maior
freqüência das seguintes ocupações: do lar (25,5%), comerciante (7,4%) e doméstica 6,4% (dados não
mostrados).
Atenção deve ser dada ao presente estudo pelo fato de tratar-se da avaliação de usuários com
algum fator de risco para o desenvolvimento da DRC associado à realização de exames laboratoriais
com o intuito de fazer o rastreio desses indivíduos. Portanto, não será possível afirmar se os usuários
são portadores ou não da doença. Como dito anteriormente, para diagnosticar a DRC seria preciso que
as alterações se mantivessem por pelo menos três meses consecutivos, análise que não foi feita nessa
pesquisa. Observa-se na presente discussão que a maioria dos trabalhos citados trata-se de usuários
portadores da DRC. Isso se explica pelo fato de haver poucos estudos com a população portadora de
fatores de risco para DRC ou zda DRC não dialítica.
80
Outros estudos relativos à DRC também demonstraram maior frequência de indivíduos do sexo
feminino. Dutra et al. (2014), em seu estudo onde avaliaram a função renal dos pacientes idosos,
tiveram em sua amostra 61,6% de pessoas do sexo feminino. Já Bastos et al. (2009) em seu estudo
sobre a prevalência da DRC, utilizando registro laboratoriais de indivíduos submetidos a dosagem de
creatinina sérica do município de Juiz de Fora – Minas Gerais, também observaram maior prevalência
do sexo feminino (59,6%).
Neste estudo desenvolvido por Dutra et al. (2014) em Tubarão – Santa Catarina, os autores
observaram uma maior frequência de indivíduos com escolaridade de 0 a 4 anos (74,6%), porém,
contrariamente aos nossos achados, a maioria era de etnia branca (92,2%). Tal resultado pode estar
associado ao fato de Santa Catarina ter tido uma colonização européia. Já nossos estudos foram
realizados em uma ESF que atende a um dos bairros mais carentes do município de Diamantina, com
uma população, em sua maioria, parda ou negra. Segundo Soares (2009) acontece em Salvador na
Bahia, a segregação por classes econômicas com associação a dimensão racial. O autor afirma que é
perceptível a segregação na perspectiva de cruzamento das variáveis sócio espaciais e étnico raciais, na
medida em que os bairros pobres são habitados por negros e os bairros ricos por uma população
branca.
Segundo o United States Renal Data System (2013), há um maior risco de falência renal e
necessidade de terapia renal substitutiva entre os afrodescendentes. Esse fato deve ser levado em
consideração pelo fato da população brasileira ter grande miscigenação.
Perelta et al. (2011), em estudo onde analisaram o declínio da taxa de filtração glomerular entre
brancos, negros, hispânicos e chineses participantes do Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)
durante cinco anos, concluíram que os negros tiveram maiores taxas de declínio da função renal,
independentemente de outras características sócio demográficas ou fatores de risco tradicionais.
Peres et al. (2010), ao analisar registros de pacientes admitidos para terapia renal substitutiva
no período de 1984 a 2009, em um único Centro de Saúde no oeste do Paraná, encontraram que 62,5%
dos indivíduos eram do sexo masculino, com idade média de 47 anos ± 16,2 (variando entre dois e
noventa anos), com 81,1% dos pacientes da raça branca. Possivelmente, o resultado encontrado de
etnia se deve ao fato da colonização européia no Sul do Brasil.
81
Santos et al. (2008), em estudo onde avaliou-se dois grupos de pacientes com DRC na fase pré-
dialítica, acompanhados por equipe interdisciplinar ou de modo convencional em Juiz de Fora/Minas
Gerais, observaram um predomínio do sexo feminino em ambos os grupos (56% e 70%,
respectivamente), bem como maior frequência da baixa escolaridade em ambos os grupos (79% e 91%,
respectivamente).
Padovani, Schor e Laranja (2012) ao avaliar pacientes renais encaminhados das UBS da cidade
de São Paulo e de outras localidades do país para o ambulatório de triagem da disciplina de nefrologia
do Hospital de São Paulo, constataram que 48,5% dos indivíduos recebiam um salário mínimo mensal,
enquanto 31,57% recebiam dois salários mínimos mensais. Achados que se assemelham ao presente
estudo. Entretanto, 100,0% dos pacientes deste estudo eram alfabetizados, em contrapartida,
encontramos 9,9% de usuários analfabetos.
Dados comportamentais e de comorbidades também foram investigados e estão demonstrados
na Tabela 6.
82
Tabela 6 – Dados comportamentais e de comorbidades dos usuários portadores de algum fator de risco
para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de
Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
Variáveis Frequência
(n=191) Frequência Relativa (%)
Atividade Física Ativo Sedentário
36
155
18,8 81,2
Alcoolismo Sim Não Sem dados
25
165 1
13,1 86,4 0,5
Tabagismo Sim Não
107 84
56,0 44,0
HAS2
Sim Não
121 70
63,4 36,6
DM3
Não Sim : Não Insulino Insulino
172 11 8
90,0 5,8 4,2
DAC4
Sim Não
24
167
12,6 87,4
Obesidade Sim Não
67
124
35,1 64,9
HF DRC5 Sim Não Sem dados
35
155 1
18,3 81,2 0,5
Uso Agente Nefrotóxico Sim Não
113 78
59,2 40,8
2 HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica,
3 DM = Diabetes Mellitus,
4 DAC = Doença do Aparelho Circulatório,
5 HF DRC = História Familiar para Doença Renal Crônica.
A análise da Tabela 6 permite-nos algumas observações importantes. O sedentarismo é muito
comum na população estudada (81,2%), embora tenha-se observado um alto índice de Hipertensão
Arterial Sistêmica – HAS (63,4%), Diabetes Mellitus – DM (10,0%), Doenças do Aparelho
83
Circulatório – DAC (12,6 %) e Obesidade (35,1%), doenças para as quais, na maioria das vezes, é
altamente recomendável a prática de atividade física como forma de favorecer o controle do peso
corpóreo e, assim, evitando complicações, sendo uma delas a DRC.
A atividade física traz muitos benefícios aos indivíduos como: contribui com melhoria da
capacidade cardiovascular e respiratória, da resistência física e muscular, da densidade óssea e da
mobilidade articular, da pressão arterial em hipertensos, do nível de colesterol, da tolerância à glicose e
da ação da insulina, do sistema imunológico, da diminuição do risco de cânceres de colón e de mama
nas mulheres, ajuda no controle do peso, prevenção da osteoporose, diminuição de lombalgias,
aumento da autoestima, diminuição da depressão, alívio do estresse, aumento do bem-estar e redução
do isolamento social (BRASIL, 2014b). Diante disso, deve-se promover o aconselhamento da prática
da atividade física com foco na redução de atividades sedentárias quanto no aumento da atividade
física.
Importante frisar que, embora 10,0% dos participantes de nosso estudo fossem, sabidamente,
portadores de DM, como já dito anteriormente, o número de indivíduos que estavam com sobrepeso ou
obesos era de 123 (64,4%) (dados não mostrados). Além disso, obesidade abdominal foi observada em
75,4% dos pacientes (dados não mostrados), o que foi constatado através da medida da circunferência
abdominal. Destaque dado a tal descoberta, em decorrência do padrão de distribuição do tecido
adiposo estar diretamente relacionado com o risco de morbimortalidade. Segundo Atkins (2005), 7,2%
da população participante de seu estudo feito na comunidade australiana geral com indivíduos adultos
com mais de 25 anos, tinham diabetes, sendo que 60% estavam com sobrepeso ou obesos. Então,
comparativamente, observamos maiores índices de diabetes, obesidade e sobrepeso na população
participante de nosso estudo.
Chama ainda a atenção o fato de que, apesar dos altos índices observados de HAS, DM, DAC e
Obesidade, tenha-se encontrado 13,1% dos indivíduos fazendo uso abusivo de álcool, sendo que
56,0% da população estudada era tabagista (Tab. 6). Dutra et al. (2014) em seu estudo onde avaliaram
a função renal dos pacientes idosos em Tubarão – Santa Catarina, obtiveram uma prevalência de
10,1% de alcoolismo, 37,3% de obesidade e 82,8% de sedentarismo. Dados que corroboram com os
achados do presente estudo.
Segundo o Vigitel Brasil (2014), que trabalha com amostras probabilísticas da população de
84
adultos (≥ 18 anos de idade), a frequência de brasileiros adultos fumantes em 2014 foi de 10,8%. Vale
ressaltar que essas estimativas são referentes a todo indivíduo que fuma, no momento da pesquisa,
independentemente da frequência e intensidade do hábito de fumar.
Junior et al. (2014) realizaram uma revisão sistemática sobre o tabagismo como fator de risco
para progressão da DRC e fizeram referência à preocupação com os dados de projeção mundial da
mortalidade atribuída ao tabagismo, uma vez que esta cresce a cada dia. Esses autores enfatizaram
ainda a importância de não se negligenciar a intersecção entre DRC e tabagismo, tendo em vista que a
junção desses problemas pode sobrecarregar e onerar o sistema de saúde.
Ainda em relação ao estudo Vigitel Brasil (2014), os dados encontrados nas amostras
probabilísticas da população de adultos (≥ 18 anos de idade) mostraram que a frequência de excesso de
peso nesta população foi de 52,5%, enquanto a frequência da prática de atividade física equivalente a
150 minutos de atividade moderada por semana foi de 35,3%. Esse estudo demonstrou ainda que a
frequência de consumo abusivo de bebidas alcoólicas foi de 16,5%, enquanto a frequência de
diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial foi de 24,8% e de diabetes foi de 8,0%.
O fato de termos observado um histórico familiar de DRC em 18,3% dos indivíduos e a
utilização de agentes nefrotóxicos por 59,2% dos participantes, fatores estes associados aos altos
índices de hipertensos, diabéticos, obesos, portadores de doenças do aparelho circulatório, tabagistas e
idosos, gerou a expectativa de encontrarmos uma significativa prevalência de rastreio positivo para
DRC na população estudada (Tab. 6). Em relação ao uso de álcool, embora este não seja um agente
nefrotóxico, predispõe para outras patologias, como HAS, DAC, DM, que são fatores de risco para a
DRC.
Um estudo feito com pacientes que realizavam diálise nas instalações da Carolina do Norte,
Carolina do Sul e Georgia (FREEDMAN; SOUCIE; McCLELLAN, 1997) demonstraram que 20%
desses pacientes relataram ter um parente de primeiro ou segundo grau com Doença Renal Crônica em
Estágio Terminal (DRET). Portanto, é razoável que o histórico familiar sirva como marcador de risco
para futura doença renal.
A Figura 13 apresenta a frequência relativa de ocorrência dos fatores de risco para o
desenvolvimento de DRC na população estudada.
85
Figura 13 – Frequência relativa de ocorrência dos fatores de risco para DRC em usuários com idade
entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família
Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica, DM = Diabetes Mellitus, DAC = Doença do Aparelho Circulatório, HF DRC =
História Familiar para Doença Renal Crônica, Ag.Nefrotóxico = Agente Nefrotóxico.
A análise da Figura 13 permite-nos observar que os principais fatores de risco predisponentes
para DRC na população estudada foram, em ordem, HAS, uso de agentes nefrotóxicos, tabagismo e
obesidade. Segundo Sesso et al. (2014) durante o Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica, realizado em
2013, foi detectado que a nefropatia hipertensiva (35%) seguida pelo diabetes (30%) são as principais
doenças de base nos pacientes em diálise. Pereira et al. (2012), em estudo de coorte retrospectivo com
pacientes com mais de 18 anos de idade, portadores de DRC nos estágios 3a, 3b, 4 e 5 que foram
acompanhados no Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC do Núcleo Interdisciplinar de
Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas
Gerais, encontraram como principais etiologias de DRC a nefroesclerose hipertensiva (29%) e a
Doença Renal Diabética (17%). Sesso et al. (2011) no relatório do Censo Brasileiro de Diálise de 2010
demonstraram que, em relação ao diagnóstico da doença renal primária, as causas mais frequentes
foram hipertensão arterial (35%) e diabetes (28%).
26,7
56,0
63,4
10,0
35,1
12,6
18,3
59,2
Idoso Tabagismo HAS DM Obesidade DAC HF DRC Ag.Nefrotóxico
Fre
qu
ên
cia
rela
tiva
(%
)
Fatores de risco para Doença Renal Crônica
86
A figura 14 apresenta os medicamentos com potencial de nefrotoxicidade mais utilizados pela
população participante deste estudo.
Figura 14 – Medicamentos com potencial de nefrotoxicidade utilizados por sujeitos portadores de algum
fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da
Estratégia de Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
A análise da Figura 14 possibilita-nos observar que, das 113 pessoas que faziam uso contínuo
de algum agente farmacológico com potencial de nefrotoxidade, 41 (36,3%) faziam uso de Captopril,
30 utilizavam Losartana (26,5%), enquanto 26 (23,0%) faziam uso de Sinvastatina. Importante frisar
que muitas pessoas faziam uso concomitante de dois ou mais medicamentos dentre os citados, o que se
torna ainda mais sério por aumentar o potencial nefrotóxico.
Vale ressaltar a importância da utilização dos medicamentos das classes Inibidores da Enzima
Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II (BRA) como
forma de manter a pressão arterial sistêmica dentro das metas e consequentemente reduzirem o risco
cardiovascular (RCV) nos pacientes portadores de DRC, pois se sabe que a complicação mais
7,1
13,3
36,3
7,1
26,5
9,7
14,2
7,1
23,0
8,0
Fre
qu
ên
cia
rela
tiva
(%
)
Agente farmacológico com potencial nefrotóxico
87
prevalente da DRC é a significativa elevação do RCV. Essa associação entre DRC e RCV é complexa
e multifatorial. Ênfase também deve ser dada a essas classes medicamentosas para os pacientes
diabéticos e/ou com proteinúria, pois eles atuam prevenindo a progressão da DRC e reduzindo a
proteinúria (RIELLA, 2010). De acordo com a figura 14, os medicamentos que fazem parte dessas
classes de medicamentos são Captopril, Losartana e Enalapril. O cuidado necessário para o manejo
clínico dos pacientes com a utilização desses medicamentos encontra-se no Anexo A.
Outro destaque deve ser dado à sinvastatina que pertence à classe das estatinas reduz o
colesterol e são usados no tratamento das dislipidemias. A dislipidemia também pode ser uma das
complicações da queda progressiva da TFG que é acompanhada de uma vasta alteração das enzimas e
receptores envolvidos no metabolismo das lipoproteínas. Desta forma, a dislipidemia resultante da
DRC é um dos possíveis fatores causais relacionados à aterogênese acentuada o que leva ao importante
aumento do RCV (RIELLA, 2010). Como dito anteriormente, a dislipidemia também é um fator de
mal prognóstico da DRC.
Ao cruzar os dados encontrados nesta pesquisa, percebe-se a importância de se programar
intervenções na população no que diz respeito à interseção das DCNT com os fatores de risco
identificados através dos dados comportamentais e antropométricos.
Outros aspectos avaliados foram a dosagem de creatinina sérica e a estimativa da TFG de todos
os sujeitos participantes da pesquisa. A mediana da creatinina sérica encontrada foi de 0,91 mg/dL (0,8
- 1,1), enquanto a mediana da TFG estimada foi de 91 mL/min/1,73m2 (69 - 101,5) (dados não
mostrados). Bastos et al. (2009) em seu estudo sobre a prevalência da DRC, utilizando registros
laboratoriais de indivíduos submetidos à dosagem de creatinina sérica do município de Juiz de Fora,
MG, obtiveram o valor médio da creatinina de 1,0 mg/dL e da TFG foi de 78 mL/min/1,73m2.
Ao analisar a Taxa de Filtração Glomerular calculada através do resultado da dosagem da
creatinina sérica, fez-se a aplicação nos nomogramas baseados na Equação CKD – EPI, obtendo-se os
quantitativos apresentados na tabela 7.
88
Tabela 7 - Frequência relativa da Taxa de Filtração Glomerular estimada em usuários portadores de algum
fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da
Estratégia de Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
Variáveis Frequência
(n=191) Frequência Relativa (%)
Classificação TFG 1 2 3a 3b
102 68 14 7
53,4 35,6 7,3 3,7
TFG = Taxa de Filtração Glomerular.
Conclui-se, a partir da análise da Tabela 7, que 11,0% da população estudada apresentava TFG
menor que 60 mL/min/1,73 m2 (classificações 3a e 3b). Dutra et al. (2014) em seu estudo onde avaliou
a função renal dos pacientes idosos em Tubarão – Santa Catarina, obteve 13,6% da sua amostra com
TFG menor que 60 mL/min/1,73m2, enquanto Bastos et al. (2009) em seu estudo sobre a prevalência da
DRC, utilizando registros laboratoriais de indivíduos submetidos à dosagem de creatinina sérica do
município de Juiz de Fora, Minas Gerais obteve 12,4% dos participantes com TFG menor que 60
mL/min/1,73m2.
Com o incremento da realização dos exames de urina rotina e da relação
proteinúria/creatininúria foi possível fazer o rastreio para DRC. O resultado encontrado está
apresentado na Tabela 8.
Tabela 8 - Frequência relativa do rastreio para Doença Renal Crônica em usuários portadores de algum
fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas microáreas da zona urbana da
Estratégia de Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
Variáveis Frequência
(n=191) Frequência Relativa (%)
Estágio DRC Não Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3a Estágio 3b
164
3 4
13 7
85,8 1,6 2,1 6,8 3,7
DRC = Doença Renal Crônica.
89
O estudo encontrou 14,2% dos participantes com rastreio positivo para DRC (estágios 1, 2, 3a e
3b), o que equivale a 27 pacientes que participaram da pesquisa, valor bastante superior àquele
estimado pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2013).
Bastos et al. (2009) encontraram uma prevalência de 9,6% da DRC em seu estudo,
considerando a persistência da alteração da TFG por pelo menos três meses. Segundo o United States
Renal Data System (2015), a população geral dos Estados Unidos da América (EUA) com idade igual
ou superior a 20 anos vem apresentando o seguinte quadro em relação à prevalência de DRC: entre
1988-1994 (12%); entre 1999-2004 (14%); entre 2007-2012 (13,6%), demonstrando certa estabilidade
no número de casos de DRC nesta população.
Na sequência, foram realizados os testes Qui-quadrado de Pearson ou Teste Exato de Fisher
para investigar a associação entre o rastreio positivo para DRC com algumas variáveis. A Tabela 9
apresenta a análise das variáveis associadas ao rastreio positivo para DRC.
90
Tabela 9 – Análise das variáveis associadas ao rastreio positivo para Doença Renal Crônica em
usuários portadores de algum fator de risco para DRC com idade entre 20 e 80 anos cadastrados nas
microáreas da zona urbana da Estratégia de Saúde da Família Cazuza, Diamantina, MG, 2015.
Variáveis Rastreio Positivo para DRC
p-valor Sim Não
Idoso Sim Não
16 11
35
129 < 0,001 *
Sexo Feminino Masculino
13 14
97 67
0,389 *
Cor da Pele (n=190) Branca Parda Negra
9
13 5
40 97 26
0,498 **
Tabagismo Sim Não
19 8
88 76
0,158 *
HAS Sim Não
20 7
101 63
0,302 *
DM Não Sim
25 2
147 17
0,654 **
DAC Sim Não
6
21
18
146 0,118 **
Obesidade Sim Não
5
22
62
102
0,084 *
Elevação Creatinina Sanguínea Sim Não
4
23
0
164 < 0,001 **
Proteína na Urina (n=189) Negativo Traços 1+
18 3 6
159
3 0
< 0,001 **
RPC ≤ 0,20 > 0,20
19 8
164
0 < 0,001 **
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __
* Teste Qui-quadrado de Pearson, significante se p < 0,05.
** Teste exato de Fisher, significante se p < 0,05.
DRC = Doença Renal Crônica, HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica, DM = Diabetes Mellitus, DAC = Doença do
Aparelho Circulatório, RPC = Relação Proteinúria/Creatininúria.
A análise estatística dos dados obtidos no presente estudo, permite-nos observar uma
91
associação estatisticamente significativa entre o avançar da idade e o rastreio positivo para DRC,
concordando com os achados de Dutra et al. (2014). Vale ressaltar que a partir da quarta década de
vida ocorre uma diminuição da TFG, conforme já relatado anteriormente, em função do processo
fisiológico próprio do envelhecimento.
Outras associações comprovadas foram a elevação do nível de creatinina sanguínea, a detecção
de proteína no exame de urina rotina e a alteração da relação proteinúria/creatininúria. Essa correlação
está de acordo com a literatura, uma vez que são exames indispensáveis para a realização do
diagnóstico da DRC e no caso da proteinúria é um fator para análise do prognóstico da doença
(KIRSZTAJN et al., 2014). Não encontramos em nossos estudos correlação entre o rastreio positivo de
DRC e o sexo, cor da pele, tabagismo, obesidade ou as doenças HAS, DAC e DM nos usuários
participantes deste trabalho.
Vale ressaltar que esta pesquisa trouxe aos usuários benefícios, pois teve a oportunidade de
realizar gratuitamente os exames e, nos casos em que foram detectados resultados alterados, a SMS de
Diamantina, MG foi notificada para que pudesse encaminhar os indivíduos para a realização de
exames comprobatórios. A ESF e a SMS Diamantina também foram beneficiadas, pois, ao invés de
fazer exames de rastreamento de todos os indivíduos (o que não seria realizado, em virtude da escassez
de recursos financeiros), será possível realizar apenas daqueles que apresentaram resultados alterados.
5.2 Profissionais da Saúde
Em relação aos profissionais da saúde, no momento inicial da pesquisa tínhamos como parte da
equipe de trabalho da APS de Diamantina: 16 médicos e 14 enfermeiros. Participaram da Fase 4 –
“Aplicação do questionário pré-capacitação para profissionais da APS sobre DRC”, 14 (87,5%)
profissionais médicos e 14 (100%) enfermeiros. Desta forma, houve a participação de 28 profissionais
nesta etapa do trabalho, o que equivale a 93,3% dos profissionais convidados.
Inicialmente, traçou-se o perfil dos profissionais participantes desta etapa da pesquisa. Os
resultados obtidos são mostrados na Tabela 10.
92
Tabela 10 – Dados sócio demográficos e profissionais dos médicos e enfermeiros atuantes nas
Estratégias de Saúde da Família de Diamantina, MG, 2015.
Variáveis Frequência
(n=28) Frequência Relativa (%)
Sexo Feminino Masculino
20 8
71,4 28,6
Profissão Enfermeiro Médico
14 14
50,0 50,0
Nacionalidade Brasileira Cubana
21 7
75,0 25,0
Títulos 1 (n=27) Nenhum Pós-graduação Incompleto Pós-graduação Completo Residência Médica Completo Especialização Incompleto Especialização Completo Mestrado Completo
1 2
21 1 1
12 2
3,7 7,4
77,8 3,7 3,7
44,4 7,4
1 Um profissional pode ter mais de um título.
A análise da Tabela 10 permite-nos observar que o grupo era representado por número igual de
enfermeiros e médicos, com uma maior proporção de profissionais de nacionalidade brasileira (75,0%)
do sexo feminino (71,4%), sendo que a maioria já havia concluído um curso de pós-graduação
(77,8%), especialização (44,4%) ou mestrado (7,4%). Importante observar que, dentre os participantes,
apenas 3,7% não estava cursando ou não havia concluído algum tipo de curso de pós-graduação.
Esses profissionais apresentaram uma média de idade de 36,7 anos (dp ± 8,2); a mediana do
tempo de formado de 8,5 anos (6,0; 18,8); mediana do tempo de serviço na ESF atual de 20,0 meses
(12,8 ; 25,0).
Castro et al. (2012) em seu estudo que tinha por objetivo comparar a qualidade da atenção à
saúde do adulto entre os diferentes tipos de serviços de APS de Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
medida por meio do instrumento PCATool, versão para profissionais de saúde, obteve em sua pesquisa
que a idade média dos médicos e enfermeiros era de 38,6 anos (dp ± 9,6); 77,6% era do sexo feminino
93
e a média de tempo de trabalho na Unidade de Saúde era de 1,9 anos (dp ± 1,7).
Segundo Costa et al. (2013) em seu estudo que teve como objetivo conhecer o perfil do
profissional de nível superior que integra as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no
município de Montes Claros, norte de Minas Gerais, Brasil, encontraram que a grande maioria (80%)
dos profissionais eram do sexo feminino, sendo que a maioria (79,3%) tinha pós-graduação concluída,
idade média de 29,49 anos (dp ± 6,01) e participaram da pesquisa o equivalente a 83,3% dos
profissionais atuantes em 2010.
Já Gonçalves et al. (2014) descreve o perfil dos cirurgiões-dentistas, enfermeiros e médicos que
atuam nas ESF do Município de Montes Claros – Minas Gerais, avaliando seus papéis frente às Redes
de Atenção à Saúde (RASs). Estes autores, obtiveram em sua amostra que 71,7% dos sujeitos era do
sexo feminino, a média de idade do grupo foi de 31,7 anos (dp ± 8,5), e o tempo médio de serviço na
equipe atual foi de 28 meses.
Ao analisar as respostas fornecidas pelos participantes a cada uma das questões propostas no
questionário pré-capacitação, encontramos que a nota média obtida pelos profissionais foi de 8,0
pontos (±1,9), o que equivale a 50,0% de acertos acerca do tema Insuficiência Renal Crônica (IRC)
(dados não mostrados).
Por ocasião da realização da Fase 5 – “Realização das capacitações para profissionais da saúde
da APS de Diamantina, MG” - faziam parte do quadro de profissionais da APS de Diamantina: 15
médicos e 13. As capacitações foram realizadas em dias diferentes para as respectivas categorias
profissionais. Compareceram às capacitações 9 médicos (60,0%) e 9 enfermeiros (69,2%), ou seja, uma
adesão de 64,3% dos profissionais que atuam nas equipes das estratégias de saúde da família.
Vale enfatizar que um dos momentos dos Módulos de Capacitação foi reservado para
apresentação dos resultados dessa pesquisa em relação aos usuários, no intuito de sensibilizar todos os
profissionais a atuarem em suas equipes com a prevenção primária para a DRC e demonstrar que a
realidade dessa doença em Diamantina deve ser trabalhada por todos os níveis de atenção à saúde.
No entanto, na Fase 6 – “Aplicação do questionário pós-capacitação para profissionais da APS
sobre DRC” – três profissionais não quiseram responder ao questionário. Portanto, a amostra desta
etapa foi constituída por 15 profissionais, ou seja 53,6% do total de 28 profissionais que responderam
94
ao questionário pré-capacitação.
A Figura 15 apresenta os resultados comparativos entre os acertos obtidos pelos profissionais
médicos e enfermeiros ao responderem os questionários pré e pós-capacitação.
Figura 15 – Comparação entre os resultados obtidos a partir da análise das respostas dadas pelos
participantes aos questionários pré e pós-capacitação, aplicados aos profissionais (médicos e
enfermeiros) das Estratégias de Saúde da Família de Diamantina, MG, 2015.
Ao avaliar o impacto das capacitações sobre o conhecimento dos profissionais acerca da DRC,
tomando como referência a comparação entre acertos nos questionários pré e pós-capacitação,
encontrou-se uma melhora do nível de conhecimento da maioria dos profissionais acerca da DRC após
a realização do treinamento (Fig.15). A média de rendimento obtido por esses profissionais no
questionário pré-capacitação foi de 50,0% (dp ± 1,9), enquanto que no questionário pós-capacitação
foi de 58,8% (dp ± 1,6) (dados não mostrados). O cálculo desta diferença mostrou-nos uma melhora de
8,8% no rendimento dos profissionais após a capacitação (dados não mostrados). Observem que as
notas de apenas 15 profissionais foram utilizadas para a elaboração da Fig. 15 e comparação do
0
10
20
30
40
50
60
70
A B C D E F G H I J K L M N O
Ace
rto
s (%
)
Participantes
Antes Após
95
rendimento, uma vez que este foi o número de participantes que se disponibilizaram a responder o
questionário pós-capacitação. Esses dados permitem-nos inferir que as capacitações podem ter
contribuído para o conhecimento dos participantes sobre Insuficiência Renal Crônica.
A forma utilizada para mensurar o conhecimento dos profissionais apresenta limitações que
devem ser mencionadas. O fato de responderem corretamente o questionário não significa que isso vai
se traduzir em ações efetivas para a assistência a saúde dos usuários. Uma mudança na prática
profissional vai muito além de adquirir conhecimento. Desta forma, a educação permanente em saúde
se torna crucial para a mudança dessa realidade.
Amaral et al. (2014) ao avaliar o impacto da capacitação dos profissionais envolvidos no
rastreamento do câncer do colo do útero em Unidades Básicas de Saúde do município de Goiânia,
Goiás, obteve um avanço importante na conduta dos profissionais, acarretando na melhoria das
amostras satisfatórias de 70,4% para 80,2%.
Vitalle; Almeida e Silva (2010) em sua pesquisa realizada para aferir a instrumentalização
recebida por pediatras em curso de Capacitação em Atenção à Saúde do Adolescente, ao analisar os
questionários pré e pós–capacitação, obteve uma melhora em relação ao conhecimento sobre o
conteúdo passando de 61,5% para 84,6% os acertos.
Foi usado o termo capacitação em detrimento de Educação Permanente em Saúde pelo fato de
ter sido trabalhado de forma pontual com os profissionais da saúde e que a mudança da prática vai
muito além de uma simples aquisição de conhecimento científico. Por isso, enfatizamos a importância
dos profissionais da saúde estar inseridos num processo contínuo de EPS, pois assim será possível a
atualização das condutas e consequentemente levar a melhoria das práticas clínicas assistenciais.
Os participantes médicos e enfermeiros foram beneficiados com a realização deste projeto
através da realização da capacitação sobre DRC, possibilitando o aperfeiçoamento do seu aprendizado,
aumentando seus conhecimentos e gerando subsídios para que sejam propostas medidas de intervenção
na comunidade onde trabalham, refletindo em melhor acompanhamento dos indivíduos portadores de
DRC.
96
Conclusões
“É preciso diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, até que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática”
Paulo Freire
97
6. CONCLUSÕES
Com a execução deste trabalho pode-se perceber a importância que deve ser dada à Doença
Renal Crônica e seus fatores de risco, tendo em vista, a prevalência destes na comunidade estudada.
Foi possível delinear o perfil dos pacientes com algum fator de risco para DRC o que desta
forma, possibilita a equipe planejar melhor suas ações de forma a torná-las mais efetivas baseadas no
diagnóstico situacional realizado.
Com a realização dos exames laboratoriais, identificaram-se pacientes com rastreio positivo
para DRC. E assim, a partir de agora, estes serão acompanhados pela ESF para confirmar ou não o
diagnóstico, bem como realizar tratamento daqueles diagnosticados.
As capacitações contribuíram de forma objetiva para o aprimoramento do conhecimento
científico sobre DRC. Espera-se que a prática na APS seja beneficiada com os novos conhecimentos
adquiridos e que isso reflita na assistência aos pacientes portadores de algum fator de risco e para os já
sabidamente diagnosticados com DRC.
A atuação dos profissionais da APS no acompanhamento destes pacientes será decisiva para o
melhor prognóstico da doença. A prevenção primária da DRC significa prevenir a ocorrência da
doença. Desta maneira, deve estar baseada em três linhas: - identificação de indivíduos com risco para
desenvolver a doença; - diagnóstico precoce da doença; - encaminhamento em momento oportuno para
Atenção Secundária, quando for o caso.
Este trabalho foi importante para sensibilizar os profissionais sobre a DRC, trazer a doença
para o foco das atenções, pois se trata de uma doença crônica, negligenciada, que cresce a cada dia, em
decorrência do aumento de outras doenças crônicas muito presentes na atualidade – diabetes,
hipertensão e obesidade.
Espera-se que a DRC não dialítica passe a ser vista com mais atenção por todos os setores da
sociedade e que mais estudos sejam feitos, pois muitas pesquisas ainda precisam ser realizadas para se
ter dados fidedignos da doença no Brasil.
98
Referências
Bibliográficas
“Se não puder voar, corra. Se não puder correr, ande. Se não puder andar, rasteje, mas continue em frente de qualquer jeito”
Martin Luther King Jr.
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107
Anexos
“Nada do que vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração das pessoas”
Cora Coralina
108
ANEXO A – Cuidados com o uso de agentes farmacológicos em pacientes com
DRC e agentes com potencial nefrotoxicidade renal
Agente Cuidados Específicos na DRC 1. Anti-Hipertensivos e medicações para
doenças cardíacas
IECA / BRA, antagonista da aldosterona,
inibudores diretos da renina Evitar em pacientes com suspeita de
estenose da artéria renal;
Iniciar com doses menores do que as
habituais em pacientes com TFG < 45
ml/min;
Avaliar TGF e potássio sérico após a sua
introdução;
Suspender temporariamente nos casos de
exames contrastados, preparo para
colonoscopia, grandes cirurgias;
Não suspender, rotineiramente, se TFG <
30 ml/min
Beta-bloqueadores Reduzir a dose em 50% nos pacientes
com TFG < 30 ml/min
Digoxina Reduzir a dose baseada em nível sérico
2. Analgésicos
Anti-inflamatórios não hormonais Evitar em pacientes com TFG < 30
ml/min;
Terapia prolongada não é recomendada
em pacientes com TFG < 60 ml/min;
Não devem ser usadas em pacientes
utilizando Litium;
Evitar em pacientes usando IECA / BRA.
Opióides Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;
Uso com cautela se TFG < 15 ml/min.
3. Antibióticos
Penicilina
Risco de cristalúria com altas doses se
TFG < 15 ml/min;
Risco de neurotoxicidade com altas doses
109
de Benzilpenicilina se TFG < 15 ml/min.
Aminoglicosídeos
Reduzir a dose ou aumentar os intervalos
se TFG < 60 ml/min;
Nesses casos, monitorar o nível sérico;
Evitar uso concomitante com
Furosemida.
Macrolídeo
Reduzir a dose em 50% se TFG < 30
ml/min
Fluorquinolona
Reduzir a dose em 50% se TFG < 15
ml/min
Tetraciclinas
Reduzir a dose quando TFG < 45 ml/min
Antifúngicos
Evitar anfotericina, a menos que não haja
outra opção, quando TFG < 60 ml/min;
Reduzir dose de manutenção de
Fluconazol e, 50% se TFG < 50 ml/min.
4. Agentes para tratamento de Diabetes
Sulfoniluréias
Evitar glibenclamida se TFG < 30ml/min;
Reduzir a dose em 50% da glicazida se
TFG < 30 ml/min;
Insulinas
Pode necessitar de redução de dose
quando TFG < 30 ml/min
Metformina
Evitar quando TFG < 30 ml/min;
Rever o uso quando TFG < 45 ml/min.
5. Redutores de Colesterol
Estatinas
Não há recomendação de ajuste de dose
Fenofibrato
Pode aumentar o nível de creatinina
sérica após o seu início. Deve-se ter
cautela quando introduzido em pacientes
com TFG < 30 ml/min.
6. Quimioterápicos
110
Cisplatina
Reduzir a dose quando TFG < 60 ml/min;
Evitar se TFG < 30ml/min
Melfalan
Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min
Metotrexate
Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;
Evitar, se possível, se TFG < 15 ml/min
7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso molecular
Considerar heparina convencional (não
fracionada) se TFG < 30 ml/min
Warfarina
Aumenta o risco de sangramento se TFG
< 30 ml/min;
Utilizar baixas doses e monitorizar mais
frequentemente se TFG < 30 ml/min
8. Radiocontraste
Pacientes com TFG < 60 ml/min devem:
Evitar agentes com alta osmolaridade;
Usar baixas doses, se possível;
Descontinuar outros agentes nefrotóxicos
antes do exame contrastado, se possível;
Adequar hidratação antes e após a
exposição ao contraste;
Medir a TFG após o contraste.
Fonte: Ministério da Saúde (BRASIL, 2014a)
111
ANEXO B -Versão final - Triagem para Doença Renal Oculta
Você tem doença renal?
Faça este teste e descubra sua pontuação.
Descubra agora se você pode ter doença renal crônica silenciosa.
Verifique cada afirmativa que é verdadeira para você.
Se uma afirmativa não é verdadeira ou você não tem certeza, coloque zero.
A seguir, some todos os pontos para o total.
1. Eu tenho entre 50 e 59 anos de idade ........................................................... (_) Sim (2 pontos)
2. Eu tenho entre 60 e 69 anos de idade ........................................................... (_) Sim (3 pontos)
3. Eu tenho 70 anos de idade ou mais ............................................................... (_) Sim (4 pontos)
4. Eu sou mulher ................................ (_) Sim (1 ponto)
5. Eu tive/tenho anemia ...................... (_) Sim (1 ponto)
6. Eu tenho pressão alta .................... . (_) Sim (1 ponto)
7. Eu sou diabético ............................. . (_) Sim (1 ponto)
8. Eu tive um ataque cardíaco (infarto) ou derrame/AVC/ AVE ........................................... .(_) Sim (1 ponto)
9. Eu tenho insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência cardíaca ..............................(_) Sim (1 ponto)
10. Eu tenho problema de circulação/doença circulatória em minhas pernas ....................... .(_)Sim (1 ponto)
11. Meu exame mostrou que eu tenho perda de proteína na minha urina ............................(_) Sim (1 ponto)
Total ___________
Se você marcou 4 ou mais pontos:
Você tem 1 chance em 5 de ter doença renal crônica.
Na sua próxima visita a um médico, um simples exame de sangue deve ser pedido. Somente um profissional de saúde pode determinar com certeza se você tem doença renal.
Se você marcou 0-3 pontos:
Você, provavelmente, não tem uma doença renal agora, mas, pelo menos uma vez por ano, você deve fazer esta pesquisa
Fonte: MAGACHO et al., 2012b
112
ANEXO C. Parecer Comitê de Ética em Pesquisa
113
114
115
116
117
118
119
ANEXO D. Termo de Instituição Co-Partícipe da Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina
120
121
ANEXO E. Termo de Instituição Co-Partícipe da Secretaria Municipal de Saúde de Gouveia
122
Apêndices
“No meio da dificuldade encontra-se a oportunidade”
Albert Einstein
123
APÊNDICE A – FASE 1 - Levantamento dos usuários com idade entre 20 e 80 anos com fator de
risco para DRC
1. Nome: ___________________________________________________________________________
2. Nome da Mãe: ____________________________________________________________________
3. Data Nascimento: _____/_____/________ 4. Idade: _____________
4. Endereço: ________________________________________________________________________
5. ESF: CAZUZA 6. Microárea: ___________ 7. ACS: ________________________________
8. Prontuário: ____________________________ 9. Família: _________________________________
10. Fatores de risco presentes para DRC:
( ) Diabetes
( ) Hipertensão (valores maior ou igual a 140/90mmHg)
( ) Idosos(pessoas com 60 anos ou mais)
( ) Obesidade (IMC ≥ 30Kg/m2)
( ) Tabagismo (o individuo que fez o consumo de 100 ou mais cigarros durante toda sua vida)
( ) Histórico de DRC na família
( ) Doença do aparelho circulatório – doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença
vascular periférica, insuficiência cardíaca
( ) Uso de agentes nefrotóxicos _______________________________________________________
124
APÊNDICE B – FASE 2 - Caracterização do perfil dos usuários com fator de risco para DRC
Dados Sóciodemográficos
Data da entrevista: _____/_____/__________
1. Nome: ______________________________________________________________________
2. Endereço: ___________________________________________________________________
3. Microárea: _________ 4. ACS: _______________________
5. Data de Nascimento: _____/_____/_________ 6. Idade: ________________
7. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
8. Cor da Pele: ( ) Branco ( ) Pardo( ) Amarelo( ) Negro ( ) Outro:
_____________________
9. Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Outro:
___________________
10. Ocupação: __________________________________________________________________
11. Escolaridade: ( ) Analfabeto
() Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo
( ) Médio Incompleto ( ) Médio Completo
( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo
12. Renda familiar total: _____________________________________
Numero de pessoas que compõe a família: ____________________
Renda familiar per capta: __________________________________
125
13. Triagem da Doença Renal Oculta
Você tem doença renal?
Faça este teste e descubra sua pontuação.
Descubra agora se você pode ter doença renal crônica silenciosa.
Verifique cada afirmativa que é verdadeira para você.
Se uma afirmativa não é verdadeira ou você não tem certeza, coloque zero.
A seguir, some todos os pontos para o total.
1. Eu tenho entre 50 e 59 anos de idade ........................................................... (_) Sim (2 pontos)
2. Eu tenho entre 60 e 69 anos de idade ........................................................... (_) Sim (3 pontos)
3. Eu tenho 70 anos de idade ou mais ............................................................... (_) Sim (4 pontos)
4. Eu sou mulher ................................ (_) Sim (1 ponto)
5. Eu tive/tenho anemia ...................... (_) Sim (1 ponto)
6. Eu tenho pressão alta .................... . (_) Sim (1 ponto)
7. Eu sou diabético ............................. . (_) Sim (1 ponto)
8. Eu tive um ataque cardíaco (infarto) ou derrame/AVC/ AVE ........................................... .(_) Sim (1 ponto)
9. Eu tenho insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência cardíaca ..............................(_) Sim (1 ponto)
10. Eu tenho problema de circulação/doença circulatória em minhas pernas ....................... .(_)Sim (1 ponto)
11. Meu exame mostrou que eu tenho perda de proteína na minha urina ............................(_) Sim (1 ponto)
Total ___________
Se você marcou 4 ou mais pontos:
Você tem 1 chance em 5 de ter doença renal crônica.
Na sua próxima visita a um médico, um simples exame de sangue deve ser pedido. Somente um profissional de saúde pode determinar com certeza se você tem doença renal.
Se você marcou 0-3 pontos:
Você, provavelmente, não tem uma doença renal agora, mas, pelo menos uma vez por ano, você deve fazer esta pesquisa
Fonte: MAGACHO et al., 2012b
Dados Comportamentais
14. Atividade Física: ( ) Fisicamente Ativos – indivíduos que realizam, pelo menos, 30 minutos de
atividade física em cinco dias da semana ou mais
( ) Sedentarismo
126
15. Uso de Álcool (Questionário CAGE – composto por 4 perguntas. Duas ou mais respostas
afirmativas é indicativo de alcoolismo):
( ) Sim
( ) Não
16. Uso de Cigarro - (Tabagista e o individuo que fez o consumo de 100 ou mais cigarros durante toda
sua vida):
( ) Sim
( ) Não
17. Comorbidades: ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica
( ) Diabetes mellitus não insulino dependente
( ) Diabetes mellitus insulino dependente
( ) Doença Cardiovascular
( ) Obesidade(IMC ≥ 30Kg/m2)
( ) Outros: __________________________________________________
18. Histórico de DRC na família:
( ) Sim
( ) Não
Detalhar (Tipo de DRC e grau de parentesco): _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
19.Medicamentos de uso contínuo:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
127
Dados Antropométricos
20. Peso: __________________ 21. Altura: ______________
22. IMC: __________________ 23. Classificação IMC: _______________________________
24. PA: ____________________ 25. Classificação PA: ________________________________
24. Circunferência abdominal: ___________________________
128
APÊNDICE C – FASE 3 - Realização dos exames laboratoriais dos usuários com fator de risco para
DRC
Data da coleta Sangue:_____/_____/__________
Data da coletaUrina: _____/_____/__________
1. Nome: ___________________________________________________________________________
2. Nome da Mãe: _____________________________________________________________________
3. Data Nascimento: _____/_____/________ 4. Idade: _____________
4. Endereço: ________________________________________________________________________
5. ESF: CAZUZA 6. Microárea: __________ 7. ACS: _________________________________
8. Prontuário: __________________________ 9. Família: ______________________________
10. Creatinina sanguínea: ______________________________________
11. TFG estimada pelo nomograma: ______________________________
12. Urina Rotina:
Determinação semiquantitativa de bilirrubina: _____________________________________________
Urobilinogênio: _____________________________________________________________________
Cetonas: ___________________________________________________________________________
Ácido ascórbico: _____________________________________________________________________
Glicose: ___________________________________________________________________________
Proteína: ___________________________________________________________________________
129
Sangue: ____________________________________________________________________________
pH: _______________________________________________________________________________
Nitrito: ____________________________________________________________________________
Leucócitos: _________________________________________________________________________
Densidade: _________________________________________________________________________
Hemácias: _____________________________________ Leucócitos: __________________________
Células: ____________________________________________________________________________
Cilindros: __________________________________________________________________________
Cristais: ___________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
13. Creatinina urinária: ______________________________________
14. Proteínas totais: ______________________________________________________________
RPC: ___________________________
15. Estágio da DRC:
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3a ( ) 3b ( ) 4 ( ) 5
130
APÊNDICE D – FASE 4 - Aplicação do questionário pré-capacitação para profissionais da APS sobre
DRC
PRÉ-CAPACITAÇÃO
Data da aplicação do questionário: _____/_____/__________
1. Nome (letras iniciais do nome + 3 primeiros números do CPF): ______________________________
2. Data Nascimento: _____/_____/________ 3. Idade: ___________________________
4. Nacionalidade: ____________________________________________________________________
5. Curso superior: ( ) Enfermagem ( ) Medicina
6. Ano em que concluiu a graduação: ____________________
7. Títulos (informar a área, se estáem curso ou se já foi concluído):
( ) Pós-graduação:
Área: _________________________________________ Em curso ( ) Concluído ( )
( ) Residência Médica:
Área: _________________________________________ Em curso ( ) Concluído ( )
( ) Titulo de Especialista:
Área: _________________________________________ Em curso ( ) Concluído ( )
( ) Mestrado:
Área: _________________________________________ Em curso ( ) Concluído ( )
( ) Doutorado:
Área: _________________________________________ Em curso ( ) Concluído ( )
( ) Nenhum
8. ESF atual: ___________________________________________________________________
9. Há quanto tempo está nessa ESF (em anos e meses)? _________________________________
131
Responda as questões abaixo:
1. Qual é a atual definição de Doença Renal Crônica (DRC)?
A ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73m2.
B ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73m2 ou maior que 60
mL/min/1,73m2, mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal.
C ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 50 mL/min/1,73m2 ou maior que 50
mL/min/1,73m2, mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal .
D ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 40 mL/min/1,73m2.
2. Quais são as condições que colocam o individuo sob o risco de desenvolver a Doença Renal
Crônica (DRC)?
A ( ) Diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo.
B ( ) Dislipidemia, idosos, obesidade, histórico de DRC na família.
C ( ) Tabagismo, uso de agentes nefrotóxicos, dislipidemia, hipertensão.
D ( ) Diabetes, hipertensão, obesidade, idosos.
3. Para avaliar a taxa de filtração glomerular, qual o método mais adequado atualmente?
A ( ) Equação de Cockcroft e Gault
B ( ) Equaçãode Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)
C ( ) Depuração de creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas
D ( ) Equação de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
132
4. Em relação ao diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC), assinale a afirmativa correta.
A ( ) Aos pacientes diabéticos e hipertensos com exame de urina rotina mostrando ausência de
Proteinúria, não está indicada a pesquisa de albuminuria em amostra isolada de urina.
B ( ) Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco para a DRC devem dosar a creatinina
sérica e ter a sua Taxa de Filtração Glomerular estimada.
C ( ) O exame de imagem preferido é a Tomografia Computadorizada dos rins e vias urinárias.
D ( ) Análise através de biopsia renal (histologia) ou alterações eletrolíticas características de lesões
tubulares renais serão feitas na atenção primária a saúde.
5. Marque a alternativa abaixo que apresenta o que seria consideradocomo um marcador de
lesão renal?
A ( ) Hematúria
B ( ) Microalbuminúriaestimada em 20-300 mg/g
C ( ) Macroalbuminúriaestimada em valores superiores a 300mg/g
D ( ) Taxa de Filtração Glomerular estimada < 50 mL/min/1,73m2
6. Assinale a alternativa que apresenta a correta classificação da Doença Renal Crônica (DRC).
A ( ) Estágio 5: apresenta taxa de filtração glomerular menor que 10 mL/min/1,73m2
B ( ) Estágio 2: apresenta taxa de filtração glomerular entre 50 a 89 mL/min/1,73m2
C ( ) Estágio 4: apresenta taxa de filtração glomerular entre 10 e 29 mL/min/1,73m2
D ( ) Estágio 3b: apresenta taxa de filtração glomerular entre 30 e 44 mL/min/1,73m2
7. Após o diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC), devem ser considerados os preditores de
progressão, que são marcadores de que o individuo com DRC tem pior prognóstico para perda
de função renal ao longo da evolução clínica.
Assinale TODAS as alternativas que apresentem um preditor de progressão da DRC.
A ( ) Alcoolismo
B ( ) Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados
C ( ) Tabagismo
D ( ) Pessoas com níveis pressóricos mal controlados
133
8. Assinale TODAS asalternativas que apresentam uma justificativa de encaminhamento de
usuário hipertenso ou diabético para o nefrologista.
A ( ) Quando houver diminuição abrupta da taxa de filtração glomerular (redução superior a 30% do
basal) num intervalo de tempo menor que 3 meses.
B ( ) Quando o indivíduo apresentar o nível de albuminúria maior que 300mg/dia devido à maior
possibilidade de desfechos clínicos indesejáveis.
C ( ) Quando houver queda anual da taxa de filtração glomerular maior do que 5mL/min/1,73m2,
indicando controle clínico inadequado do diabetes ou hipertensão.
D ( ) Quando o indivíduo apresentar taxa de filtração glomerular nos estágios 3b, 4 e 5
9. O diagnostico de Doença Renal Crônica pode ser feito utilizando os seguintes recursos: a taxa
de filtração glomerular, exame de urina rotina e exame de imagem. Sobre os critérios
diagnósticos para DRC e correto afirmar:
A ( ) Sempre devemos usar a depuração da creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas.
B ( ) As formulas baseadas na creatinina sérica para estimar a taxa de filtração glomerular não são
confiáveis para o diagnóstico
C ( ) Exames de imagem devem ser feitos em todos os pacientes desde o inicio do rastreio para a DRC.
D ( ) A avaliação de imagem deve ser feita para indivíduos com historia de DRC familiar, infecção
urinaria de repetição e doenças urológicas.
10. Sabemos que muitas drogas utilizadas na rotina da atenção primaria apresentam algum grau
de nefrotoxicidade. Portanto, necessitam ter sua dose corrigida nos pacientes com Doença Renal
Crônica, se tiverem a taxa de filtração glomerular menor que 45 mL/min/1,73m2. Baseado no
enunciado acima, marque a alternativa em que a dose do medicamento não precisa ser ajustada.
A ( ) IECA (Captopril)
B ( ) Beta-Bloqueador (Propranolol)
C ( ) Digoxina
D ( ) Estatinas (Sinvastatina)
134
APÊNDICE E – FASE 6 - Aplicação do questionário pós-capacitação para profissionais da APS sobre
DRC
PÓS-CAPACITAÇÃO
Data da aplicação do questionário: _____/_____/__________
1. Nome (letras iniciais do nome + 3 primeiros números do CPF): _________________________
2. Data Nascimento: _____/_____/________
3. Curso Superior: ( ) Enfermagem ( ) Medicina
Responda as questões abaixo:
1. Qual é a atual definição de Doença Renal Crônica (DRC)?
A ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73m2.
B ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73m2 ou maior que 60
mL/min/1,73m2, mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal .
C ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 50 mL/min/1,73m2 ou maior que 50
mL/min/1,73m2, mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal .
D ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 40 mL/min/1,73m2.
2. Quais são as condições que colocam o individuo sob o risco de desenvolver a Doença Renal
Crônica (DRC)?
A ( ) Diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo.
B ( ) Dislipidemia, idosos, obesidade, histórico de DRC na família.
C ( ) Tabagismo, uso de agentes nefrotóxicos, dislipidemia, hipertensão .
D ( ) Diabetes, hipertensão, obesidade, idosos.
135
3. Para avaliar a taxa de filtração glomerular, qual o método mais adequado atualmente?
A ( ) Equação de Cockcroft e Gault
B ( ) Equação de Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)
C ( ) Depuração de creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas
D ( ) Equação de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
4. Em relação ao diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC), assinale a afirmativa correta.
A ( ) Aos pacientes diabéticos e hipertensos com exame de urina rotina mostrando ausência de
Proteinúria, não está indicada a pesquisa de albuminuria em amostra isolada de urina.
B ( ) Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco para a DRC devem dosar a creatinina
sérica e ter a sua Taxa de Filtração Glomerular estimada.
C ( ) O exame de imagem preferido é a Tomografia Computadorizada dos rins e vias urinárias.
D ( ) Análise através de biopsia renal (histologia) ou alterações eletrolíticas características de lesões
tubulares renais serão feitas na atenção primária a saúde.
5. Marque a alternativa abaixo que apresenta o que seria considerado como um marcador de
lesão renal?
A ( ) Hematúria
B ( ) Microalbuminúria estimada em 20-300 mg/g
C ( ) Macroalbuminúria estimada em valores superiores a 300mg/g
D ( ) Taxa de Filtração Glomerular estimada < 50 mL/min/1,73m2
6. Assinale a alternativa que apresenta a correta classificação da Doença Renal Crônica (DRC).
A ( ) Estágio 5: apresenta taxa de filtração glomerular menor que 10 mL/min/1,73m2
B ( ) Estágio 2: apresenta taxa de filtração glomerular entre 50 a 89 mL/min/1,73m2
C ( ) Estágio 4: apresenta taxa de filtração glomerular entre 10 e 29 mL/min/1,73m2
D ( ) Estágio 3b: apresenta taxa de filtração glomerular entre 30 e 44 mL/min/1,73m2
136
7. Após o diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC), devem ser considerados os preditores de
progressão, que são marcadores de que o individuo com DRC tem pior prognóstico para perda
de função renal ao longo da evolução clínica.
Assinale TODAS as alternativas que apresentem um preditor de progressão da DRC.
A ( ) Alcoolismo
B ( ) Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados
C ( ) Tabagismo
D ( ) Pessoas com níveis pressóricos mal controlados
8. Assinale TODAS as alternativas que apresentam uma justificativa de encaminhamento de
usuário hipertenso ou diabético para o nefrologista.
A ( ) Quando houver diminuição abrupta da taxa de filtração glomerular (redução superior a 30% do
basal) num intervalo de tempo menor que 3 meses.
B ( ) Quando o indivíduo apresentar o nível de albuminúria maior que 300mg/dia devido à maior
possibilidade de desfechos clínicos indesejáveis.
C ( ) Quando houver queda anual da taxa de filtração glomerular maior do que 5mL/min/1,73m2,
indicando controle clínico inadequado do diabetes ou hipertensão.
D ( ) Quando o indivíduo apresentar taxa de filtração glomerular nos estágios 3b, 4 e 5
9. O diagnostico de Doença Renal Crônica pode ser feito utilizando os seguintes recursos: a taxa
de filtração glomerular, exame de urina rotina e exame de imagem. Sobre os critérios
diagnósticos para DRC e correto afirmar:
A ( ) Sempre devemos usar a depuração da creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas.
B ( ) As formulas baseadas na creatinina sérica para estimar a taxa de filtração glomerular não são
confiáveis para o diagnóstico
C ( ) Exames de imagem devem ser feitos em todos os pacientes desde o inicio do rastreio para a DRC.
D ( ) A avaliação de imagem deve ser feita para indivíduos com historia de DRC familiar, infecção
urinaria de repetição e doenças urológicas.
137
10. Sabemos que muitas drogas utilizadas na rotina da atenção primaria apresentam algum grau
de nefrotoxicidade. Portanto, necessitam ter sua dose corrigida nos pacientes com Doença Renal
Crônica, se tiverem a taxa de filtração glomerular menor que 45 mL/min/1,73m2. Baseado no
enunciado acima, marque a alternativa em que a dose do medicamento não precisa ser ajustada.
A ( ) IECA (Captopril)
B ( ) Beta-Bloqueador (Propranolol)
C ( ) Digoxina
D ( ) Estatinas (Sinvastatina)
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APÊNDICE F - TCLE para usuários
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
Comitê de Ética em Pesquisa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA
TCLE para usuários
Título da pesquisa: Doença Renal Crônica como foco para a Educação Permanente em Saúde.
Instituição promotora: Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.
Pesquisadora: Luciana Fernandes Amaro Leite
Coordenadora: Profª. Drª.Leida Calegário de Oliveira
Você está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa intitulada: “Doença Renal Crônica como
foco para a Educação Permanente em Saúde”, pelo fato de que você está cadastrado(a) na Estratégia de
Saúde da Família Cazuza, Diamantina-MG, e apresenta fatores de risco para o desenvolvimento de
Doença Renal Crônica.
Atenção:
Sua participação na pesquisa não é obrigatória, caso concorde em participar é necessário que antes, o(a)
senhor(a) leia e compreenda a seguinte explicação sobre os procedimentos propostos. Esta declaração
descreve o projeto, metodologia/procedimentos, benefícios, riscos, desconfortos e precauções do
estudo. Também descreve o seu direito de solicitar a exclusão de sua participação na pesquisa a
qualquer momento, bem como o esclarecimento de dúvidas com relação à pesquisa. Nenhuma garantia
ou promessa pode ser feita sobre os resultados do estudo.
1- Objetivo
Este projeto tem como objetivo realizar uma busca de indivíduos adultos, com idade entre 20 e 80 anos,
que apresentem fatores de risco para a Doença Renal Crônica e que estejam cadastrados na Estratégia
de Saúde da Família Cazuza. Estas pessoas serão avaliadas, através de exames de laboratório e consulta
médica, para saber se estão ou não em desenvolvimento da doença renal.
2- Metodologia/Procedimentos
Caso concorde em participar da pesquisa, e assine o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
você responderá a uma entrevista onde serão avaliados quais são os seus fatores de risco para DRC,
seus hábitos (como consumo de álcool, de cigarros, de medicamentos que fazem mal aos rins, prática
de atividade física), além de ser avaliado seu peso, altura, pressão arterial e medida do abdômen. Além
disso, serão coletadas amostras de seu sangue e de sua urina para realização de exames de laboratório.
Os exames que serão feitos são: dosagem de creatinina na urina e no sangue, urina rotina e dosagem de
proteínas na urina. A coleta da urina será feita por você mesmo, em frasco que será doado pela
139
pesquisa, após receber instruções sobre como fazer isso. A coleta do sangue será feita pela Professora
Ana Paula Rodrigues ou pela farmacêutica Patrícia Silva Santos Guimarães. As duas são funcionárias
da UFVJM e são muito experientes em coleta. Todo o material a ser utilizado na coleta de sangue é
novo, esterilizado e descartável. Os exames serão feitos no Laboratório de Análises Clínicas da
UFVJM. Este laboratório não pode emitir laudo dos resultados dos exames para você. Mas a Estratégia
de Saúde da Família Cazuza e a Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina serão informadas dos
resultados quanto a estarem ou não alterados. Assim, poderão providenciar acompanhamento médico e
laboratorial adequado, caso você necessite.
As entrevistas serão realizadas em dias previamente agendados de forma a facilitar sua participação. É
garantido o direito de não responder a qualquer pergunta e também de não participar de qualquer
exame, caso você prefira. E ainda é assegurado o direito de questionar a qualquer questão proposta na
entrevista ou sobre os exames laboratoriais que serão feitos. Você poderá desistir de responder à
entrevista ou de fazer os exames em qualquer momento.
3 - Justificativa
A Doença Renal Crônica é uma doença que ocorre em todo o mundo. A ausência de estudos sobre a
ocorrência desta doença no Brasil dificulta a implantação de políticas públicas bem embasadas e
planejadas. A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais estima que 11,6% dos adultos mineiros
(com idade igual ou superior a 20 anos) apresentem Doença Renal Crônica em um dos seus estágios. O
presente trabalho é justificado pelo fato de seu desenvolvimento quantificar e retratar o perfil dos
indivíduos com Doença Renal Crônica na equipe de saúde da família Cazuza, na cidade de Diamantina
– MG.
4 – Benefícios
Com o desenvolvimento deste trabalho, espera-se que você seja beneficiado(a) a partir de uma análise
detalhada de sua condição em relação aos fatores de risco para desenvolvimento da Doença Renal
Crônica, recebendo informações sobre como prevenir sua ocorrência e também através da realização de
exames de laboratório que poderão identificar caso você esteja desenvolvendo a doença. A Doença
Renal Crônica é uma doença silenciosa, quando você chega a apresentar sintomas é porque a doença já
está bem grave. Pretendemos te avaliar e, caso você esteja desenvolvendo a doença, que você fique
sabendo o mais cedo possível e que possa ser encaminhado para devido acompanhamento médico o
mais rápido possível.
5 - Desconfortos e riscos
A participação neste projeto poderá te causar alguns desconfortos. Por isso, a qualquer momento, você
poderá desistir da participação no projeto, não havendo nenhum tipo de prejuízo frente à UFVJM,
Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina ou Unidade Básica de Saúde do Cazuza. Para se evitar
que você corra o risco de contaminar-se durante as coletas de sangue, todo o material utilizado será
estéril, bem como todo o equipamento de proteção individual será utilizado. Para que você não corra o
risco de sofrer algum hematoma em virtude da coleta, tenha dor ou sinta medo, os profissionais que
farão a coleta do sangue são farmacêuticos, altamente capacitados, qualificados e possuem grande
140
experiência. Para evitar que você fique constrangido(a) por causa da coleta de sangue ou da urina, a
coleta do sangue será realizada em sala com porta fechada, com a presença apenas do coletor e do
usuário, enquanto que a coleta da urina será feita em sua casa. Mas você receberá todas as instruções
para isso. Além disso, no momento da entrega do frasco contendo a urina, você será recebido(a) em
uma sala fechada para entregar o material ao farmacêutico. É importante te informar que, caso seus
exames de laboratório apresentem resultados alterados que indiquem a ocorrência da doença renal,
você, a Estratégia de Saúde Cazuza e também a Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina serão
comunicados para que você tenha um acompanhamento médico adequado e evite as complicações e
progressão da doença.
6 - Danos
Este procedimento não irá alterar a sua rotina da vida diária e não trará nenhum prejuízo a sua saúde.
7 - Confidencialidade das informações
As informações e resultados gerados no desenvolvimento deste projeto ficarão à sua disposição após a
conclusão do trabalho e serão mantidas em sigilo. Caso os resultados sejam publicados, os participantes
não serão identificados.
8 - Compensação/Pagamento/remuneração e gastos
Os pesquisadores e participantes não receberão nenhum tipo de remuneração por este trabalho. A
participação de todos os participantes será voluntária e estes não terão nenhum tipo de gasto ou custo.
9 - Resultados da pesquisa
Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em seminários, congressos, artigos científicos,
dissertação e similares. Entretanto, os dados/informações obtidos serão confidenciais e sigilosos, não
possibilitando a identificação do participante, com exceção da notificação à você, à Secretaria
Municipal de Saúde de Diamantina e à Estratégia de Saúde da Família Cazuza informando alterações
em seus exames laboratoriais.
10 - Outras informações pertinentes
Você poderá solicitar quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa a qualquer momento de seu
desenvolvimento. A sua participação no projeto será encerrada a qualquer momento em que você
demonstrar interesse de desligamento. Isso poderá ser feito através de e mail enviado ao endereço
eletrônico: [email protected], ou dos contatos telefônicos e de e mail listados abaixo. A
desistência de sua participação no projeto não trará nenhum prejuízo ou dano junto aos pesquisadores
ou mesmo junto à UFVJM, à Secretaria Municipal da Saúde de Diamantina ou Estratégia de Saúde da
Família Cazuza.
141
Você receberá uma cópia deste termo que consta o telefone e o endereço do coordenador e
pesquisador do projeto, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sobre sua participação, agora ou
em qualquer momento.
Coordenadora do Projeto Leida Calegário Oliveira
Endereço: Rua da Glória n˚ 187 Centro – Diamantina/MG
Telefone (38)3532–6087
Pesquisadora: Luciana Fernandes Amaro Leite
Endereço: Rua da Gloria n˚ 187 Centro – Diamantina/MG
11. Consentimento:
Declaro que entendi os objetivos, a forma de minha participação, riscos e benefícios da mesma e
aceito o convite para participar desta pesquisa. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as
minhas dúvidas foram respondidas a contento. Esse formulário está sendo assinado voluntariamente
por mim, indicando meu consentimento para que eu participe nesta pesquisa, até que eu decida o
contrário. Receberei uma cópia assinada desse consentimento. Autorizo a publicação dos resultados
da pesquisa a qual garante o anonimato e o sigilo referente à minha participação.
Nome do sujeito da pesquisa: ___________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa: ________________________________________
Informações – Comitê de Ética em Pesquisa da UFVJM
Rodovia MGT 367 - Km 583 - nº 5000 - Alto da Jacuba–
Diamantina/MG CEP39100000
Tel.: (38)3532-1240 –
Coordenador: Prof. Disney Oliver Sivieri Junior
Secretaria: Ana Flávia de Abreu
Email: [email protected] e/ou [email protected].
142
APÊNDICE G – TCLE para profissionais da saúde
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
Comitê de Ética em Pesquisa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA
TCLE para entrevistas com médicos e enfermeiros
Instituição promotora: Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri. Pesquisadora: Luciana Fernandes Amaro Leite Coordenadora: Profª. Drª. Leida Calegário de Oliveira Você está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa intitulada: “Doença Renal Crônica como foco para a Educação Permanente em Saúde”, em virtude da necessidade de aumentar o nível de conhecimento dos médicos e enfermeiros do município de Diamantina, MG para o diagnóstico e tratamento da Doença Renal Crônica (DRC). A sua participação não é obrigatória sendo que, a qualquer momento da pesquisa, você poderá desistir e retirar seu consentimento. O fato de você não querer participar não trará nenhum prejuízo para sua relação com a pesquisadora, com a coordenadora da pesquisa, com a UFVJM ou com a Secretaria Municipal de Saúde ou Prefeitura Municipal de Diamantina, MG. O objetivo desta pesquisa é prover educação permanente em saúde aos profissionais médicos e enfermeiros da Atenção Primária à Saúde de Diamantina, MG, tendo como foco a Doença Renal Crônica. Caso decida aceitar o convite, você terá que responder a um questionário que levantará o perfil e o nível de conhecimento dos médicos e dos enfermeiros que atuam na Estratégia de Saúde da Família em Diamantina,
MG, em relação à DRC. O questionário que será aplicado na sua Unidade Básica de Saúde consta de 19 questões, sendo nove relativas a informações do participante (código do participante, data de nascimento,
idade, nacionalidade, curso superior, ano de conclusão do curso, titulação, ESF e tempo de trabalho) e 10 questões de múltipla escolha a respeito de conhecimentos específicos sobre DRC. Estima-se um tempo médio para responder ao questionário de 60 minutos.
Após esta etapa, você participará de um treinamento na linha-guia da DRC. Esse treinamento será ofertado entre pares, consistirá de dois módulos, com duração de 4h cada, totalizando uma carga horária de 8 horas. Após o encerramento do treinamento, você responderá a um novo questionário, que tem como objetivo
avaliar se o treinamento a você ofertado foi ou não efetivo. Esse questionário conterá duas questões relativas a informações do participante (código e data de nascimento)e 10 questões de múltipla escolha a respeito de conhecimentos específicos sobre DRC. Estima-se um tempo médio para responder ao questionário de 60 minutos. A data para que você possa responder aos questionários e participar dos treinamentos serão combinadas antecipadamente entre você e a pesquisadora. Você tem garantido o direito de não responder a qualquer questão proposta, bem como de questionar qualquer uma delas, assim como tem o direito de não participar de
143
qualquer uma das outras atividades aqui citadas. A pesquisadora está à sua disposição para esclarecê-las e, caso você prefira, não precisará respondê-las ou participar das atividades. Você poderá desistir de responder ao questionário ou de participar das atividades de treinamento em qualquer momento. O tempo total previsto para a sua participação no projeto é de 10 horas (sendo aproximadamente 2 horas para responder aos questionários e 8 horas para participar dos treinamentos). Caso aceite participar, você corre o risco de sentir algum desconforto ou constrangimento, uma vez que ao responder ao questionário, será levantado o seu nível de conhecimento, as suas deficiências e necessidades de aprendizado em relação à Doença Renal Crônica. Entretanto, para minimizar esse constrangimento e desconforto, os questionários serão aplicados individualmente, em ambiente fechado, sem nenhuma forma de identificação, em seu próprio local de trabalho. Os treinamentos serão realizados no campus I da UFVJM de forma a reduzir o seu deslocamento. Aliado a isto, os questionários e os treinamentos serão realizados em data e horário previamente agendados entre você e a pesquisadora, além de que você terá assegurado o sigilo das informações e da sua identidade. Os treinamentos serão realizados sempre entre pares (treinamento para médicos e treinamento para enfermeiros separadamente), de forma a deixá-lo mais à vontade para fazer questionamentos, tirar dúvidas, fazer comentários, além de permitir um aprofundamento em questões específicas de acordo com as funções de cada categoria profissional. Esperamos que este projeto possa te trazer alguns benefícios, como aumentar a sua capacitação para a realização do diagnóstico (ou suspeição diagnóstica) da DRC, tratamento e acompanhamento, o que poderá contribuir para a sua atuação como médico generalista ou enfermeiro, além de contribuir para reduzir o índice de complicações por DRC na população por você assistida. Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em seminários, congressos, simpósios, entretanto, os dados/informações obtidas por meio da sua participação serão confidenciais e sigilosos, não possibilitando sua identificação. Você poderá solicitar quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa a qualquer momento de seu desenvolvimento. A sua participação no projeto será encerrada a qualquer momento em que você demonstrar interesse de desligamento. Isso poderá ser feito através de e mail enviado ao endereço eletrônico: [email protected] ou telefone listado abaixo. A desistência de sua participação no projeto não trará nenhum prejuízo ou dano junto aos pesquisadores, junto à Universidade, junto à Secretaria ou Prefeitura Municipal de Saúde de Diamantina, MG. A sua participação, bem como a de todas as partes envolvidas, será voluntária, não havendo nenhum tipo de remuneração. A participação de todos será voluntária e os participantes não terão nenhum tipo de gasto ou custo. Você receberá uma cópia deste termo onde constam o telefone e o endereço da pesquisadora principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sobre sua participação agora ou em qualquer momento.
Coordenadora do Projeto: Leida Calegário de Oliveira Endereço: Rua da Glória, 187, Centro - Diamantina, MG Telefone: (38) 3532-6087
Declaro que entendi os objetivos, a forma de minha participação, riscos e benefícios da mesma e aceito o convite para participar. Autorizo a publicação dos resultados da pesquisa, a qual garante o anonimato e o sigilo referente à minha participação. Estou ciente que, ao aceitar participar desta pesquisa, estou comprometendo-me com o sigilo e confidencialidade das informações obtidas durante os treinamentos de habilidades clínicas e ações nas escolas, bem como com o anonimato dos voluntários que serão examinados.
Nome do sujeito da pesquisa: ____________________________
144
Assinatura do sujeito da pesquisa: _______________________
______________________________________________________________________
Informações – Comitê de Ética em Pesquisa da UFVJM
Rodovia MGT 367 - Km 583 - nº 5000 - Alto da Jacuba–
Diamantina/MG CEP39100000
Tel.: (38)3532-1240 –
Coordenador: Prof. Disney Oliver Sivieri Junior
Secretaria: Ana Flávia de Abreu
Email: [email protected] e/ou [email protected].
145
APÊNDICE H – Orientações para coleta de exames laboratoriais
Projeto de Pesquisa: Doença Renal Crônica como Foco para Educação Permanente em Saúde
1. Instruções para coleta de Urina - Colher preferencialmente a primeira urina da manhã;
- Usar sempre recipiente fornecido pelo laboratório;
- Evitando encher o frasco de urina até a tampa.
- Após colhida, trazer ao laboratório no prazo máximo de uma hora;
- Evitar a coleta de urina em pacientes que estejam apresentando secreção vaginal ou fluxo menstrual.
O Quadro abaixo apresenta instruções para o procedimento de coleta de urina de jato médio para pacientes do
sexo masculino e feminino:
SEXO FEMININO SEXO MASCULINO 1- Lavar as mãos com água e sabão.
2- Lavar a região vaginal com água e sabão e enxaguar com
água em abundância.
3- Enxugar, fazendo movimentos de frente para traz, com toalha
de pano limpa ou de papel descartável.
4- Assentar no vaso sanitário, afastar os grandes lábios e mantê-
los afastados.
5- Desprezar a primeira porção de urina no vaso sanitário.
6- Sem interromper a micção, colocar o frasco de coleta na
frente do jato urinário e colher entre 20 e 50 mL de urina. Evitar
tocar na parte interna do frasco.
7- Desprezar o restante de urina no vaso sanitário.
8- Fechar o frasco adequadamente e encaminhá-lo
imediatamente para o laboratório.
1- Lavar as mãos com água e sabão.
2- Expor a glande e lavar com água e sabão. Enxaguar com
água em abundância.
3- Enxugar com toalha de pano limpa ou de papel descartável.
4- Expor a glande e manter o prepúcio retraído.
5- Desprezar a primeira porção de urina no vaso sanitário.
6- Sem interromper a micção, colocar o frasco de coleta na
frente do jato urinário e colher entre 20 e 50 mL de urina.
Evitar tocar na parte interna do frasco.
7- Desprezar o restante de urina no vaso sanitário.
8- Fechar o frasco adequadamente e encaminhá-lo
imediatamente para o laboratório.
2. Instruções para coleta de Sangue
* Preparo do Paciente:
- É desejável o jejum de 8 horas.
- Evitar prática de exercício excessivo no dia anterior ao exame.
- Evitar a ingestão de carne vermelha em excesso no dia anterior ao exame.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E
MUCURI DIAMANTINA – MINAS GERAIS
146
APÊNDICE I – Gabarito dos questionários pré e pós-capacitação para profissionais da APS sobre DRC
Abaixo segue as respostas das questões e o valor dado a cada uma delas.
1. Qual é a atual definição de Doença Renal Crônica (DRC)? Valor: 1 ponto
A ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73m2.
B ( X ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73m2 ou maior que 60
mL/min/1,73m2, mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal .
C ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 50 mL/min/1,73m2 ou maior que 50
mL/min/1,73m2, mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal .
D ( ) Quando um adulto com idade maior ou igual a 18 anos, por um período superior ou igual a 3
meses, apresenta taxa de filtração glomerular menor que 40 mL/min/1,73m2.
2. Quais são as condições que colocam o individuo sob o risco de desenvolver a Doença Renal
Crônica (DRC)? Valor: 1 ponto
A ( ) Diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo.
B ( ) Dislipidemia, idosos, obesidade, histórico de DRC na família.
C ( ) Tabagismo, uso de agentes nefrotóxicos, dislipidemia, hipertensão .
D ( X ) Diabetes, hipertensão, obesidade, idosos.
3. Para avaliar a taxa de filtração glomerular, qual o método mais adequado atualmente? Valor:
1 ponto
A ( ) Equação de Cockcroft e Gault
B ( ) Equação de Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)
C ( ) Depuração de creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas
D ( X ) Equação de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
147
4. Em relação ao diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC), assinale a afirmativa correta.
Valor: 1 ponto
A ( ) Aos pacientes diabéticos e hipertensos com exame de urina rotina mostrando ausência de
Proteinúria, não está indicada a pesquisa de albuminuria em amostra isolada de urina.
B ( X ) Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco para a DRC devem dosar a creatinina
sérica e ter a sua Taxa de Filtração Glomerular estimada.
C ( ) O exame de imagem preferido é a Tomografia Computadorizada dos rins e vias urinárias.
D ( ) Análise através de biopsia renal (histologia) ou alterações eletrolíticas características de lesões
tubulares renais serão feitas na atenção primária a saúde.
5. Marque a alternativa abaixo que apresenta o que seria considerado como um marcador de
lesão renal? Valor: 1 ponto
A ( ) Hematúria
B ( ) Microalbuminúria estimada em 20-300 mg/g
C ( X ) Macroalbuminúria estimada em valores superiores a 300mg/g
D ( ) Taxa de Filtração Glomerular estimada < 50 mL/min/1,73m2
6. Assinale a alternativa que apresenta a correta classificação da Doença Renal Crônica (DRC).
Valor: 1 ponto
A ( ) Estágio 5: apresenta taxa de filtração glomerular menor que 10 mL/min/1,73m2
B ( ) Estágio 2: apresenta taxa de filtração glomerular entre 50 a 89 mL/min/1,73m2
C ( ) Estágio 4: apresenta taxa de filtração glomerular entre 10 e 29 mL/min/1,73m2
D ( X ) Estágio 3b: apresenta taxa de filtração glomerular entre 30 e 44 mL/min/1,73m2
148
7. Após o diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC), devem ser considerados os preditores de
progressão, que são marcadores de que o individuo com DRC tem pior prognóstico para perda
de função renal ao longo da evolução clínica. Valor: 4 pontos
Assinale TODAS as alternativas que apresentem um preditor de progressão da DRC.
A ( ) Alcoolismo
B ( X ) Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados
C ( X ) Tabagismo
D ( X ) Pessoas com níveis pressóricos mal controlados
8. Assinale TODAS as alternativas que apresentam uma justificativa de encaminhamento de
usuário hipertenso ou diabético para o nefrologista. Valor: 4 pontos
A ( X ) Quando houver diminuição abrupta da taxa de filtração glomerular (redução superior a 30% do
basal) num intervalo de tempo menor que 3 meses.
B ( ) Quando o indivíduo apresentar o nível de albuminúria maior que 300mg/dia devido à maior
possibilidade de desfechos clínicos indesejáveis.
C ( X ) Quando houver queda anual da taxa de filtração glomerular maior do que 5mL/min/1,73m2,
indicando controle clínico inadequado do diabetes ou hipertensão.
D ( X ) Quando o indivíduo apresentar taxa de filtração glomerular nos estágios 3b, 4 e 5
9. O diagnostico de Doença Renal Crônica pode ser feito utilizando os seguintes recursos: a taxa
de filtração glomerular, exame de urina rotina e exame de imagem. Sobre os critérios
diagnósticos para DRC e correto afirmar: Valor: 1 ponto
A ( ) Sempre devemos usar a depuração da creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas.
B ( ) As formulas baseadas na creatinina sérica para estimar a taxa de filtração glomerular não são
confiáveis para o diagnóstico
C ( ) Exames de imagem devem ser feitos em todos os pacientes desde o inicio do rastreio para a DRC.
D ( X ) A avaliação de imagem deve ser feita para indivíduos com historia de DRC familiar, infecção
urinaria de repetição e doenças urológicas.
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10. Sabemos que muitas drogas utilizadas na rotina da atenção primaria apresentam algum grau
de nefrotoxicidade. Portanto, necessitam ter sua dose corrigida nos pacientes com Doença Renal
Crônica, se tiverem a taxa de filtração glomerular menor que 45 mL/min/1,73m2. Baseado no
enunciado acima, marque a alternativa em que a dose do medicamento não precisa ser ajustada.
Valor: 1 ponto
A ( ) IECA (Captopril)
B ( ) Beta-Bloqueador (Propranolol)
C ( ) Digoxina
D ( X ) Estatinas (Sinvastatina)
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APÊNDICE J – Valores de referência usados para análise dos exames laboratoriais
- Creatinina sérica: 0,4 – 1,4 mg/dL
- Creatinina urinária: 63,0 – 250,0 mg/dL
- Proteínas totais na urina: 1 – 15 mg/dL
- Relação Proteinúria/Creatininúria: até 0,20
- Exame de Urina Rotina parâmetros de interesse para a pesquisa:
- Proteína: negativo
- Sangue: negativo
- Cilindros Patológicos: ausentes
- Hemácias: menor ou igual a 3 hemácias por campo
- Dismorfismo Eritrocitário: ausência de acantócitos e codócitos