i

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS DO TREINAMENTO DE MARCHA SOBRE SUPERFÍCIES

INCLINADAS EM INDIVÍDUOS COM HEMIPARESIA CRÔNICA – ENSAIO

CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO

GABRIELA LOPES GAMA

NATAL 2011

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Efeitos do treinamento de marcha sobre superfícies inclinadas em

indivíduos com hemiparesia crônica – ensaio clínico controlado

randomizado

GABRIELA LOPES GAMA

NATAL

2011

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Fisioterapia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte como requisito

para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profª. Drª. Ana Raquel Rodrigues

Lindquist.

iii

Seção de Informação e Referência

Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede

Gama, Gabriela Lopes Efeitos do treinamento de marcha sobre superfícies inclinadas em indivíduos

com hemiparesia crônica: ensaio clínico controlado randomizado / Gabriela Lopes

Gama. – Natal, RN, 2011.

82 f. : il.

Orientadora: Ana Raquel Rodrigues Lindquist.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro

de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.

1. Acidente vascular cerebral – Dissertação. 2. Atividade motora – Dissertação.

3. Reabilitação – Dissertação. I. Lindquist, Ana Raquel Rodrigues. II. Universidade

Federal do Rio Grande do Norte. IV. Título.

RN/UF/BCZM

CDU 616.831-005

iv

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro

v

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Efeitos do treinamento de marcha sobre superfícies inclinadas em

indivíduos com hemiparesia crônica – ensaio clínico controlado

randomizado

BANCA EXAMINADORA:

Profª. Drª. Ana Raquel Rodrigues Lindquist - Presidente-UFRN

Profª. Drª Tânia Fernandes Campos - Membro Interno ao programa- UFRN

Profª Drª Ana Maria Forti Barela - Membro Externo ao programa - UNICSUL

Aprovada em ____/_____/______

vi

Dedicatória

Dedico aos meus amados pais,

Alexandre Gama e Maria Angela, por

terem me ensinado acreditar em

sonhos!

vii

Agradecimentos Agradeço a Deus pela força e ânimo durante todos os momentos ao longo desses

dois anos de mestrado. Minha fortaleza nos momentos de solidão e minha certeza

de que no final tudo daria certo mesmo quando eu não conseguia enxergar o

caminho. Senhor, obrigada por essa conquista e por ter me concedido a

oportunidade e o privilégio de conviver com pessoas ímpares que tornaram esses

dois anos de minha vida tão especiais,

Ao meu amado pai, Alexandre Gama, meu companheiro, amigo e grande mestre da

minha vida que esteve comigo durante toda a construção desse sonho. Ele que com

seus cabelos brancos e seus passos lentos sempre me ensinou tanto do mundo.

Pai, obrigada por ter feito desse mestrado não apenas MEU sonho, mas NOSSO

sonho, por cuidar de mim, mesmo a distância e por nunca ter poupado esforços para

me ajudar e para me fazer feliz,

A minha amada mãe, minha Lady Angela, por quem eu grito na hora do meu

desespero. Mãe, obrigada pelas incontáveis noites escutando minhas angústias e

acalmando meu coração, pelos conselhos e ensinamentos por me dar a certeza de

que eu nunca estarei sozinha. É tão mais fácil carregar o piano quando se tem

alguém como você “por perto”.

A minha amiga mais antiga, minha irmã Ana Luísa, que com sua voz mansa sempre

diz muito mais do que eu digo. Aninha, obrigada pela companhia, pela cumplicidade,

por encurtar as distâncias, por me dar a oportunidade de compartilhar tantos

momentos incríveis da sua vida e por nunca medir esforços para se fazer presente a

cada conquista da minha vida.

Ao irmão que a vida me deu, Manoel Morais! Quando olho para trás e penso no que

já vivemos juntos, me orgulho ao constatar que não o excluo de quase nenhum

momento especial de minha vida. E, em mais essa etapa, ele não se fez ausente

comemorando cada vitória e me animando a cada derrota. Obrigada por me receber

a cada volta em Campina Grande com o sorriso estampado no rosto e a certeza de

que tudo ainda continua como eu deixei!

viii

A minha prima e amiga Mariana Loureiro por entender minha ausência, pela alegria

de cada um dos reencontros, por sempre fazer questão de me deixar atualizada dos

momentos importantes da sua vida e por me mostrar que “verdadeiras amizades

continuam a crescer mesmo a longas distâncias”.

A minha orientada professora Ana Raquel Lindquist, que ao longo desses dois anos

passei a admirar cada dia mais. Foi sua segurança de que tudo daria certo me deu

coragem para enfrentar os desafios intrínsecos de um estudo longitudinal. Raquel,

obrigada pela oportunidade de fazer parte de sua equipe de pesquisa, pela

confiança, atenção, paciência e pela calma e otimismo com que sempre conduziu

cada etapa desse trabalho.

A já mestre Larissa Lucena minha “dupla de orientação” e de cinemetria, com quem

compartilhei não apenas inquietações e angústias, mas também o prazer de ver

nossas pesquisas caminhando e nossas metas sendo alcançadas a cada dia.

Larissa, obrigada pelos conselhos e por me mostrar que nem sempre as cosias

acontecem no nosso tempo, mas no tempo de Deus!

A mestre Ana Carolina Brasileiro que com sua alegria contagiante tem o dom de

transformar cada simples detalhe em algo especial e cada frustração apenas em

uma pequenina pedra no caminho. Sempre esteve disposta a ajudar mesmo com o

tempo curto. Carol você é um exemplo a ser seguido, obrigada pelas injeções de

ânimo, pelas ajudas e pelos incontáveis ensinamentos.

A mestre Tathiana Ribeiro! Companhia maravilhosa de PROCAD, que fez parte

integrante e ativa das primeiras ideias que resultaram nesse trabalho. Sempre com

sua visão ampla e perspicaz para a pesquisa. Obrigada, por compartilhar tantos

conhecimentos e pela disposição em ajudar.

As mestrandas Camila Simão e Angélica Cavalcanti, que a priori estavam no

laboratório para nos ajudar, mas com quem, aprendi muito mais do que ensinei.

Muito obrigada pela dedicação e disponibilidade,

ix

As minhas queridas “escrevinhas” Emília Marcia e Élida Rayanne pela dedicação e o

empenho durante o treinamento dos pacientes, pela amizade nas horas de

“desespero”, pelas piadas nas horas em que o cansaço já se tornava visível e por

me mostrarem que rir é sempre o melhor remédio. Sem vocês tudo teria sido muito

mais difícil, muito obrigada!

Ao já mestre Francisco Locks, meu vizinho e amigo com quem compartilhei tantas

alegrias. Obrigada por todos os almoços regados a muitas risadas e felicidade, pela

companhia nos fins de semana e prontidão com que sempre atendeu aos meus

chamados. Chico, sorte de quem tem alguém como você por perto para compartilhar

as alegrias e tristezas da vida!

A minha vizinha e amiga Illia Nadinne, que com um sorriso no rosto e uma alegria

radiante que lhes são característicos fazia de cada uma das suas visitas a garantia

de muitas risadas, descontração e felicidade. Illia, obrigada por todas as caronas,

todos os jantares, pela amizade, por ter escutado tantos desabafos e por me fazer rir

nos momentos de cansaço e desânimo.

Aos colegas de mestrado, todos extraordinários e ímpares. Conviver com pessoas

tão qualificadas sempre me serviu como incentivo e exemplo para leituras e debates.

Essa turma tornou as aulas do mestrado experiências únicas. Obrigada a todos! Em

especial aos amigos a Caio Alano e Thalita Medeiros pela atenção, hospitalidade e

amizade, encontrar pessoas como vocês quando se vem morar em uma cidade nova

e até então desconhecida, realmente não tem preço! Obrigada!

Aos professores do programa de pós graduação em Fisioterapia da UFRN, pelos

ensinamentos durante as disciplinas e pela disponibilidade em ajudar nas demais

etapas dessa pesquisa.

Aos funcionários do departamento de fisioterapia da UFRN, em especial, Marcos,

Jaisiane e Patrícia, pelas inúmeras ajudas, pelo apoio e ânimo principalmente

durante o período de coletas.

x

A todos os que fazem parte do PRODIAVC pelas experiências e conhecimentos

compartilhados e por me darem a oportunidade de fazer parte de um projeto de

tamanha importância e significado. Em especial, a professora Tânia Campos um

grande exemplo que levo comigo. Ela que sempre me ajudou com alegria e

prontidão, contribuindo de forma significativa para a construção desse trabalho, e

por ter aceitado fazer parte da banca. Muito obrigada!

A professora Ana Barela pela receptividade e atenção com que me recebeu quando

estive na UNICSUL e por também ter aceitado participar da banca.

A professora Marta Lúcia Nunes pelas incansáveis leituras e suas contribuições na

reta final desse trabalho,

Aos voluntários desse estudo, obrigada pela participação, alegria e confiança! As

peças chave desse complexo quebra cabeça chamado dissertação, sem eles o

sonho nunca teria se tornado realidade!

Enfim, agradeço a todos que direta e indiretamente me ajudaram nessa caminhada,

afinal, sozinha seria impossível concretizar esse sonho. Muito obrigada a todos!

xi

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ____________________________________________ xii

LISTA DE TABELAS ____________________________________________ xiii

RESUMO _____________________________________________________ xiv

ABSTRACT ___________________________________________________ xv

1. INTRODUÇÃO _______________________________________________ 1

1.2 Justificativa ________________________________________________ 7

1.3 Objetivos ___________________________________________________ 7

1.3.1 Objetivo geral ______________________________________________ 7

1.3.2 Objetivos específicos _______________________________________ 7

1.4 Hipótese ___________________________________________________ 8

2. MATERIAIS E MÉTODO _______________________________________ 9

2.1 Caracterização do Estudo _____________________________________ 10

2.2 Considerações éticas _________________________________________ 10

2.3 Período e Local de realização da pesquisa ________________________ 10

2.4 Amostra ___________________________________________________ 10

2.4.1 Critérios de inclusão ________________________________________ 11

2.4.2 Critérios de exclusão ________________________________________ 12

2.5 Instrumentos de avaliação _____________________________________ 12

2.5.1 Avaliação do estado neurológico _______________________________ 12

2.5.2 Avaliação da capacidade de deambulação funcional _______________ 12

2.5.3 Avaliação do grau de espasticidade ____________________________ 13

2.5.4 Avaliação da independência funcional __________________________ 13

2.5.5 Avaliação do equilíbrio _______________________________________ 14

2.5.6 Avaliação da habilidade motora ________________________________ 14

2.5.7 Sistema de análise de movimento- Cinemetria ____________________ 15

2.6 Procedimentos de avaliação ____________________________________ 18

2.7 Protocolo experimental ________________________________________ 21

2.8 Redução dos dados __________________________________________ 24

2.9 Análise estatística ____________________________________________ 28

3. RESULTADOS _______________________________________________ 29

3.1 Variáveis clínicas ____________________________________________ 32

3.2 Variáveis espaço temporais ___________________________________ 32

3.3 Variáveis angulares __________________________________________ 34

xii

4. DISCUSSÃO ________________________________________________ 35

4.1 Variáveis clínicas ____________________________________________ 36

4.2 Variáveis espaço temporais ___________________________________ 37

4.3 Variáveis angulares __________________________________________ 38

4.4 Limitações do estudo__________________________________________ 40

5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS _______________________ 41

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________ 43

ANEXOS ______________________________________________________ 53

ANEXO 01: Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

ANEXO 02: Categoria de Deambulação Funcional (FAC)

ANEXO 03: Escala Modificada de Ashworth Modificada

ANEXO 04: Medida de Independência Funcional (MIF)

ANEXO 05: Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)

ANEXO 06: Escala Fugl-Meyer

APÊNDICE ___________________________________________________ 64

APÊNDICE 01: Termo de consentimento livre e esclarecido

APÊNDICE 02: Ficha de avaliação

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Esquematização do procedimento de recrutamento da amostra ________ 11

Figura 2 Posicionamento das câmeras em torno da passarela, para a análise da marcha. __________________________________________________________ 15

Figura 3 Câmera Qualisys Oqus 300 ____________________________________ 16

Figura 4 Calibração do sistema com representação esquemática dos eixos X, Y, Z 17

Figura 5 Posicionamento dos marcadores para a etapa estática da avaliação do movimento pelo sistema Qualisys: Anterior (A), Lateral (B) e Posterior (C). ______ 19

Figura 6 Etapa dinâmica da avaliação do movimento pelo sistema Qualisys. _____ 20

Figura 7 Esquematização dos procedimentos de avaliação __________________ 21

Figura 8 Sistema de treinamento de marcha Gait Trainer System 2 acoplado ao sistema dinâmico de suspensão do peso corporal Unweighing System _________ 22

Figura 9 Treinamento de marcha em condições experimentais. (A) Grupo Controle e (B) Grupo Experimental ______________________________________________ 23

Figura 10 Processamento da etapa estática no QTM _______________________ 24

Figura 11 Processamento da etapa dinâmica no QTM ______________________ 25

Figura 12 Modelo Biomecânico Construído no VISUAL 3D ___________________ 26

Figura 13 Associação do modelo biomecânico com a coleta dinâmica VISUAL 3D 26

Figura 14 Velocidade média adotada por cada um dos grupos durante as sessões de treinamento _______________________________________________________ 31

Figura 15 Nível de suporte parcial de peso adotado por cada um dos grupos durante as sessões de treinamento ___________________________________________ 31

xiv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterização da amostra segundo o grupo de intervenção __________ 30

Tabela 2 Comportamento das variáveis clínicas dos grupos pré e pós treinamento 32

Tabela 3 Comportamento das variáveis espaço temporais dos grupos pré e pós treinamento _______________________________________________________ 33

Tabela 4 Comportamento das variáveis angulares dos grupos pré e pós treinamento _________________________________________________________________ 34

xv

RESUMO

Dentre as abordagens terapêuticas que podem ser utilizadas para recuperação da

marcha de sujeitos com hemiparesia está o treinamento de marcha em superfícies

inclinadas, porém não existem estudos na literatura que elucidam os resultados

desse tipo de prática. OBJETIVO: Avaliar os efeitos do treino em superfícies

inclinadas sobre a marcha de sujeitos com hemiparesia crônica. MATERIAIS E

MÉTODOS: Foi realizado um ensaio clínico, controlado, randomizado e cego.

Concluíram o estudo 24 sujeitos, com idade entre 40 e 70 anos (54,91±9,3). Estes

foram avaliados quanto ao estado neurológico, independência funcional, função

motora e equilíbrio, além da avaliação da marcha através da cinemetria. Os sujeitos

foram alocados em dois grupos: Grupo Controle (GC) submetido a treinamento de

marcha em esteira com suporte parcial de peso (SPP) sem inclinação; e Grupo

Experimental (GE) submetido ao treinamento em esteira com SPP com inclinação de

10%. Foram realizadas de 12 sessões de treinamento. Na análise estatística o teste

t de student pareado e o teste de Wilcoxon foram utilizados para comparação dos

achados de antes e depois o treinamento de cada grupo. O teste t de student para

amostras independentes e o teste de Mann-Whitney foram utilizados para

comparação entre os grupos. RESULTADOS: Ambos os grupos apresentaram

alterações após o treinamento quanto equilíbrio, função motora e funcionalidade. O

GE apresentou alterações após a intervenção quanto a velocidade, comprimento da

passada, comprimento do passo parético e não parético, do tempo de apoio

parético, tempo de duplo apoio, e tempo de balanço não parético. No GC as

diferenças após o treinamento foram observadas no tempo de duplo apoio, tempo de

apoio parético e na amplitude de movimento do quadril. Entre os grupos após o

treinamento o GE foi superior quanto a velocidade (p=0,034), tempo de apoio não

parético (p=0,02) e tempo de balanço parético (p=0,02). CONCLUSÃO: O

treinamento de marcha em superfície inclinada representa uma estratégia

promissora para o treinamento de marcha de sujeitos com hemiparesia crônica uma

vez que é capaz de influenciar um maior número de variáveis da marcha quando

comprado ao treinamento de marcha em superfícies planas.

Palavras- chave: Acidente vascular cerebral, Atividade motora, reabilitação.

xvi

ABSTRACT

Among the therapeutic approaches that can be used to achieve this goal is the gait

training on sloping surfaces, but there are few scientific findings that elucidate the

results of this practice. OBJECTIVE: To evaluate the effects of training on sloping

surfaces on the gait of subjects with chronic hemiparesis. MATERIALS AND

METHODS: A controlled, randomized, blinded clinical trial was conducted.

Concluded the study twenty-four subjects with age between 40 and 70 years

(54,91±9,3). Their neurological function, functional independence, motor function and

balance assessed, besides the gait evaluation through kinemetry. The subjects were

allocated into two groups: control group (CG) underwent gait training on treadmill

with partial body weight support (PBWS) without inclination; and the experimental

group (EG) submitted to gait training on treadmill with PBWS and inclination of 10%.

Twelve training sessions were performed. The paired t Student test and Wilcoxon

test were used in statistical analysis to compare findings before and after training for

each group, and the t student test for independent samples and Mann-Whitney.test

were used to compare the to groups. RESULTS: After training within-group changes

were observed on balance recovery, motor function and functionality, in both

experimental conditions. The EG showed changes after training on speed, stride

length, step length of paretic and non-paretic side, paretic single support, double

support time and non-paretic swing time. The CG the differences were detected on

double support, paretic single support and hip range of movement. The EG showed

better results when compared to CG on the variables: speed (p=0,034), non-paretic

single support (p=0,02) and paretic swing time (p=0,02). CONCLUSION: gait training

on sloping surfaces represents a promising strategy for gait training of subjects with

chronic hemiparesis since it is can influence a greater number of gait variables, when

compared with gait training on flat surface.

Keywords: Stroke, motor activity, rehabilitation

1

1. INTRODUÇÃO

2

O Acidente Vascular Cerebral (AVC)1 é definido pela Organização Mundial

de Saúde como uma síndrome caracterizada pelo desenvolvimento de sinais clínicos

resultantes de distúrbios focais ou globais da função cerebral, de origem vascular,

cuja duração é superior a 24 horas2.

Estima-se que em 2005, o AVC foi a causa de 5,7 milhões de mortes, o

equivalente a 9,9% das mortes no mundo2. No Brasil, apesar da incidência total

ainda ser desconhecida, estudos realizados isoladamente em algumas cidades

demonstraram resultados variando entre 137-168 casos a cada 100 000 habitantes3.

No Rio Grande do Norte, de dezembro de 2004 a maio de 2005, foram admitidos no

principal hospital público de urgência de Natal (Hospital Monsenhor Walfredo

Gurgel), 328 pacientes com diagnóstico de AVC, sendo observado um índice de

mortalidade nos primeiros 30 dias depois do episódio em 10,7% nessa população4.

Etiologicamente, o AVC pode ser classificado como isquêmico ou hemorrágico. O

isquêmico é o tipo o mais comum, sendo causado pela obstrução de uma artéria

cerebral ou de algum de seus ramos, levando a interrupção do fluxo sanguíneo e

consequente morte celular, podendo ser resultado de processos patológicos

trombóticos ou embólicos. O hemorrágico, por sua vez, é causado pela ruptura de

vasos intracranianos e o extravasamento de sangue para o tecido cerebral, podendo

ser decorrente de crises hipertensivas, aneurismas ou malformações

arterioscleróticas5,6.

A incidência de AVC aumenta com a idade e dobra a cada ano a partir dos 55

anos, tendo seu pico na sétima e oitava década de vida, quando se somam

alterações cardiovasculares e metabólicas relacionadas com a idade5,7. Dentre os

fatores de risco associados ao AVC estão a hipertensão arterial, que aumenta de

seis a sete vezes a probabilidade de desenvolver AVC e o diabetes que aumenta o

risco de acometimento em duas vezes5.

O AVC se caracteriza por alterações no nível de consciência, na função

motora, sensitiva, perceptiva e na linguagem, cujo grau de comprometimento irá

depender da localização e do grau da lesão inicial2,8. A disfunção motora gerada é a

1 O 2° Consenso do Tratamento da Fase Aguda do AVC elaborado no Rio de Janeiro em 2008 durante uma

reunião extraordinária da sociedade brasileira de doenças cerebrovasculares, o termo “Acidente Vascular

Cerebral- AVC” deve continuar sendo utilizado pela sociedade médica. Esse termo é o mais conhecido, mais

divulgado, mais empregado que o termo “Acidente Vascular Encefálico - AVE”1.(Gagliardi, 2010).

3

hemiplegia/hemiparesia que atinge o controle motor do lado contralateral ao

hemisfério cerebral lesado9.

O padrão flácido apresentado pelos sujeitos logo após o episódio é

progressivamente substituído por um padrão espástico que caracteriza a fase

crônica da doença10. Essa fase é marcada pelo aumento do tônus da musculatura

antigravitacional levando à aquisição de um padrão patológico espástico flexor no

membro superior (adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação

do antebraço e flexão dos dedos), e espástico extensor no membro inferior (rotação

interna do quadril, extensão do joelho, flexão plantar e inversão do pé)11,12. Esses

padrões patológicos associados a deficiências remanescentes na motricidade

voluntária, força, equilíbrio e coordenação afetam o desempenho de várias

atividades cotidianas desses individuos, dentre elas a marcha13,9.

Por ser um importante elemento para a independência física, a recuperação da

marcha independente é o principal objetivo da reabilitação para muitos pacientes

após um AVC14. O padrão de marcha comumente adotado por sujeitos com

sequelas de AVC é denominado de marcha hemiparética, que se caracteriza pela

diminuição na velocidade, cadência, comprimento da passada, do comprimento do

passo, quando o lado comprometido é o de apoio, além do decréscimo na simetria

tanto da amplitude quanto do tempo dos movimentos dos membros15,16,17. Durante a

marcha, muitos sujeitos com hemiparesia têm dificuldade na sustentação adequada

do peso corporal do lado acometido, na fase de apoio. Além disso, muitos

apresentam uma projeção deficitária do corpo para frente durante a fase de balanço

a não ser com o movimento lateral associado de todo membro inferior,

caracterizando assim a marcha ceifante ou em ponto e vírgula10,18.

A marcha hemiparética ainda apresenta diferenças no deslocamento angular do

membro comprometido, quando comparada a sujeitos sadios. Durante o contato

inicial, se observa a diminuição na flexão do quadril, aumento na flexão do joelho e

um aumento da flexão plantar. Na fase de apoio, observa-se uma limitação na

extensão do quadril e queda da pelve contralateral (sinal de Trendelenburg). Já

durante a retirada do pé do solo, (toe-off) nota-se o aumento na flexão do quadril,

diminuição na flexão do joelho e diminuição da flexão plantar. E na fase de balanço,

há diminuição na flexão do quadril e do joelho e aumento da flexão plantar19,20.

Divergências foram encontradas por alguns autores quanto ao deslocamento

angular durante a marcha hemiparética, as quais foram atribuídas a variações na

4

velocidade da marcha e no grau de comprometimento motor dentre os sujeitos

analisados19.

Apesar das diversas limitações impostas pela hemiparesia, muitos indivíduos

após o AVC são capazes de recuperar alguns movimentos funcionais, dentre eles, a

marcha. Para isso, se faz necessário treinamento repetitivo de atividades motoras, a

fim de gerar estímulos que irão recrutar neurônios adjacentes à área cerebral

lesada. Atualmente, um dos desafios enfrentados pelos profissionais envolvidos na

reabilitação de sujeitos com sequelas de AVC é encontrar o estímulo ideal para

maximizar a reorganização do SNC e promover melhorias no seu desempenho

funcional18,21.

Durante a reabilitação da marcha de sujeitos com hemiparesia, o terapeuta pode

fazer uso de diversas abordagens de tratamento, a depender das condições do

paciente22. No entanto, abordagens nas quais o treino de marcha é realizado

durante a caminhada real parecem fornecer uma melhor recuperação da capacidade

de deambulação, do que abordagens convencionais que enfatizam o controle e

recuperação de componentes isolados da marcha14,23.

Uma revisão sistemática sobre a efetividade do treino de marcha em esteira

elétrica em pacientes com hemiparesia crônica demonstrou que o uso desse tipo de

treino influência de forma positiva a mobilidade funcional e os parâmetros da marcha

(principalmente a velocidade) desses sujeitos24 . O treino em esteira consiste em

uma prática dinâmica, orientada e repetitiva de uma tarefa específica, sendo a base

de um intenso processo de aprendizagem e memória que tem como consequência

melhora nos padrões de movimento durante a caminhada25.

Estudos relatam a existência dos chamados Geradores Centrais de Padrão

(GCP’s), que são sub-componentes do sistema locomotor formados por neurônios

espinais que produzem padrões de comportamento autossustentados e

independentes de aferências sensoriais, fazendo uso de informações dos sistemas

visual, vestibular e proprioceptivo. Esses sistemas neurais têm fundamental

importância durante a marcha humana por permitirem a geração de atividades

motoras rítmicas sem a necessidade de coordenação das vias supraespinhais26,27,28.

Os GCP’s são ativados durante o treinamento em esteira, dentre outros fatores,

pelos inputs proprioceptivos desencadeados, pela quantidade de descarga do peso,

pelo posicionamento dos membros e pelo grau de estiramento articular29.

5

Evidências sugerem ainda que o treinamento de marcha em esteira elétrica

potencializa o aprendizado motor em sujeitos com sequelas neurológicas uma vez

que permite o treinamento através da repetição ativa da marcha. Os impulsos

proprioceptivos e cutâneos gerados por essa atividade induzem potenciais de longa

duração no córtex motor que modifica a excitabilidade de neurônios motores e com

isso facilitam a aprendizagem motora30,31,.

O treinamento em esteira pode ser associado ao sistema de suporte parcial

de peso (SPP), que consiste em um sistema que envolve a diminuição da

sobrecarga de peso sobre os membros inferiores através da suspenção de uma

porcentagem do peso corporal do paciente por um sistema de arreios; Essa

porcentagem deve ser gradativamente diminuída à medida que é observada melhora

nos padrões de marcha23.

Revisões sistemáticas sobre o uso ou não do SPP em pacientes com

hemiparesia crônica não demonstraram a existência de superioridade dessas

técnicas sobre intervenções baseadas na fisioterapia convencional24,32. Porém,

Manning e Pomeroy (2003)24 afirmam que é difícil generalizar esses achados para a

prática clínica, já que em muitos estudos a terapia convencional é descrita

superficialmente, não obedecendo a uma mesma linha de conduta durante a

intervenção. Moseley et al (2005)32 sugerem ainda que o treinamento de marcha em

esteira com SPP pode beneficiar a marcha de sujeitos que no início do tratamento

necessitam de ajuda para caminhar.

Dessa forma, o uso do SPP permite que o treinamento de marcha em esteira

seja realizado com maior velocidade e mais precocemente14. Esta estratégia

terapêutica representa uma abordagem dinâmica que engloba três componentes

essenciais na recuperação da marcha de pacientes com sequelas neurológicas: a

pisada, o equilíbrio e a transferência de peso23.

Em pacientes com sequelas de AVC, é sugerido que a porcentagem de

suspensão de peso durante esse tipo de treino não exceda 30% do peso total do

sujeito32,33.

O treinamento em esteira com SPP favorece a recuperação da marcha de

sujeitos com hemiparesia devido à melhora das características espaço temporais da

marcha, produção de padrões de ativação muscular mais próximo do normal,

aumento da amplitude de movimento do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital,

além da redução dos esforços para a execução da marcha24,34,35,36.

6

Outra abordagem utilizada na reabilitação de pacientes com hemiparesia é o

treinamento de marcha em superfícies inclinadas. Sabe-se que o padrão locomotor

humano pode adaptar-se facilmente a mudanças nas condições em que a marcha é

executada, como no nível de inclinação da superfície de apoio, sendo consequência

de modificações no padrão de ativação muscular do membro inferior e no

recrutamento motor37.

A marcha de Indivíduos com hemiparesia foi avaliada durante a caminhada

em esteira elétrica em níveis de inclinação de 0%, 2%, 4%, 6% e 8%, com

velocidade similar á adotada pelos sujeitos no solo. Observou-se um aumento do

comprimento do passo, prolongamento do tempo de apoio e redução do tempo de

balanço da perna parética, com melhora da simetria de balanço. Porém essas

mudanças só foram significativas nos níveis de inclinação de 6% e 8%38.

Moreno et al (2011)39 avaliaram as alterações nas variáveis espaço

temporais e no deslocamento angular de sujeitos com hemiparesia crônica durante

caminhada em superfícies com inclinação de 0%, 5% e 10%. Os autores

observaram que maiores graus de inclinação na esteira promovem aumento linear

no tempo de apoio. Quanto às variáveis angulares, observou-se aumento da flexão

do quadril e do joelho e da dorsoflexão do tornozelo, durante o contato inicial e o

balanço, além de um aumento da amplitude de movimento (ADM) do quadril e

joelho.

Os estudos envolvendo a marcha de indivíduos com hemiparesia em

superfícies inclinadas se dedicaram a avaliar os efeitos momentâneos da inclinação

sobre o padrão locomotor desses sujeitos. Sendo observado que, sujeitos com

hemiparesia adaptam seu padrão de marcha durante a caminhada em superfícies

inclinadas. No entanto, nenhum destes utilizou a marcha em superfícies inclinadas

enquanto protocolo de intervenção para o treino de marcha.

Apesar da marcha em superfícies inclinadas ser uma prática clínica bastante

difundida dentre os profissionais da reabilitação, não existem estudos que avaliem

essa abordagem terapêutica, como protocolo de intervenção, para avaliar seus

efeitos sobre o padrão de marcha de sujeito com hemiparesia.

7

1.2 Justificativa

Durante o processo de reabilitação em pacientes com sequelas de AVC, o

terapeuta pode fazer uso de diversas abordagens para o treinamento de marcha,

entre elas, o treinamento em esteiras elétricas e o treinamento em rampas. Tanto o

treinamento em esteira, quanto em rampas são técnicas bastante difundidas na

prática clínica. O treino sobre superfícies inclinadas é frequentemente realizado com

o objetivo de promover acessibilidade, no entanto, são encontradas poucas

evidências científicas a respeito dos seus efeitos sobre a marcha de indivíduos com

hemiparesia.

Sabe-se que ao caminhar sobre superfícies inclinadas, sujeitos com

hemiparesia apresentam alterações nas variáveis espaço temporais e no

deslocamento angular das articulações do quadril, joelho e tornozelo, todavia, não

se sabe os efeitos do treinamento de marcha nesse tipo de superfície sobre o

caminhar desses indivíduos. Diante desses achados surgiu o questionamento: A

adição de inclinação é capaz de potencializar a melhora dos padrões de marcha de

sujeitos com hemiparesia crônica durante o treino de marcha em esteira elétrica com

suporte parcial de peso?

Grandes progressos vêm sendo obtidos no que diz respeito à reabilitação da

marcha de indivíduos com hemiparesia, no entanto, técnicas que se propõem a

aperfeiçoar esse processo de recuperação precisam ser investigadas através de

ensaios clínicos controlados e randomizados fornecendo assim evidências

científicas para a prática clínica.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo geral

Avaliar os efeitos do treino de marcha sobre superfícies inclinadas em

sujeitos com hemiparesia crônica.

1.3.2 Objetivos Específicos

Avaliar as condições clínicas dos pacientes quanto ao equilíbrio, grau de

espasticidade, função motora de membros inferiores e independência

8

funcional antes e após o treinamento após a intervenção e comparar os

resultados obtidos pelo GC e pelo GE,

Analisar e comparar os efeitos da adição de inclinação na superfície de apoio

ao treinamento de marcha em esteira elétrica com SPP sobre as variáveis

espaço-temporais e angulares (articulação joelho, quadril e tornozelo) antes e

depois do treino, em cada um dos grupos de treinamento;

Avaliar as variações espaço temporais e angulares das articulações do

quadril, joelho e tornozelo, entre os grupos antes e após o treinamento.

1.4 Hipótese

A partir dos estudos anteriores envolvendo sujeitos com hemiparesia e

sueprcicies inclinadas é sugerida hipótese de que o treinamento em esteira com

SPP associado à inclinação de 10% é capaz de melhorar as variáveis espaço

temporais da marcha (velocidade, comprimento da passada e proporção de tempo

de apoio e tempo de balanço) e as variáveis angulares (flexão máxima do quadril,

flexão do joelho e a amplitude de movimento de joelho e do quadril).

9

2. MATERIAIS E MÉTODO

10

2.1 Caracterização do Estudo

Este estudo caracteriza-se como ensaio clínico controlado, randomizado e

cego. O processo de randomização foi realizado através do site randomization.com40

que identificou dois grupos pelas cores Azul e Verde. O pesquisador 01 determinou

o protocolo de intervenção a ser codificado por cada cor, enquanto o pesquisador 02

realizou todas as avaliações e só teve ciência das cores referentes a cada grupo

após o final da coleta de dados.

2.2 Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital

Universitário Onofre Lopes (Parecer favorável_0364.0.000.294-11). Foram

respeitados aspectos éticos relativos à pesquisa com sujeitos humanos, conforme a

Resolução 196/96 de 10 de Outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde / MS

Todos os indivíduos que se disponibilizaram a participar assinaram o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 01).

2.3 Período e Local de realização da pesquisa

A coleta de dados foi realizada no laboratório pertencente ao programa de

pós-graduação em fisioterapia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(UFRN) e os procedimentos de coleta foram de dados realizados entre os meses de

janeiro e setembro de 2011.

2.3 Amostra

O recrutamento da amostra foi realizado de forma não probabilística por

conveniência, a partir de listas de espera e de atendimento de instituições de

reabilitação vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) da cidade de Natal-RN,

assim como a partir dos contatos dos pacientes cadastrados em banco de dados do

laboratório onde as coletas foram realizadas.

Ao todo foram contatados, por telefonema, 395 sujeitos dos quais, 65 se

enquadraram nos critérios de inclusão e foram convidados a participar do estudo.

Desses, 37 indivíduos foram excluídos, por dificuldade de transporte ou devido à

falta de interesse na participação do estudo, de modo que foram avaliados 28

sujeitos.

11

Os sujeitos avaliados foram aleatoriamente alocados em dois grupos o grupo

controle (GC), que realizou treinamento de marcha em esteira elétrica com SPP sem

inclinação e o grupo experimental (GE) que realizou treinamento de marcha em

esteira elétrica com SPP e inclinação de 10%. Apenas 24 indivíduos completaram o

protocolo de intervenção constituindo assim a amostra final (FIGURA 01).

Figura 1 Esquematização do procedimento de recrutamento da amostra

2.3.1 Critérios de inclusão

Tempo decorrido após o episódio do AVC: superior a seis meses

Hemiparesia unilateral;

Ausência de cardiopatias;

Ausência de comprometimento ortopédico ou outro comprometimento

neurológico que possa comprometer a marcha;

Capacidade de obedecer a comandos verbais simples;

Capacidade de deambular sozinho ou com o uso de dispositivos auxiliares,

sendo classificado pela categoria de deambulação funcional (FAC) nos níveis

3 à 5;

12

Grau de espasticidade no membro inferior acometido leve a moderado tendo

níveis de classificação entre 0 e 2 segundo escala de espasticidade de

ashworth modificada.

2.3.2 Critérios de exclusão

Aumento da frequência cárdica superior a 75% da frequência cárdica máxima

compatível com a idade41 ou apresentar qualquer outra instabilidade no

estado geral durante o treinamento que possa significar risco para prática do

mesmo.

Falta às sessões de treinamento superiores a duas, quando estas fossem

consecutivas, ou superiores a três, quando as mesmas fossem alteradas.

2.5 Instrumentos de Avaliação

Todos os sujeitos que fizeram parte da amostra realizaram todo o protocolo

de avaliação independente do grupo de treinamento ao qual estavam alocados.

2.5.1 Avaliação do estado neurológico

O estado neurológico dos sujeitos foi avaliado através da National Institutes

of Health Stroke Scale42,43 que tem como objetivo avaliar de forma quantitativa o

comprometimento neurológico de indivíduos que sofreram AVC, a partir da análise

do nível de consciência, fala, movimentos oculares, campos visuais, simetria facial,

força dos membros, coordenação, sensação, fala, linguagem e negligência.

Podendo classificar o estrato neurológico do sujeito como déficit mínimo (escore de

0 a 1), déficit leve (escores de 2 a 5), déficit moderado (escore de 6 a 15), déficit

importante (escore de 16 a 20) e déficit grave (escores maiores que 20)44 (AXEXO

01).

2.5.2 Avaliação da capacidade de deambulação funcional

A Categoria de Deambulação Funcional (FAC) tem como objetivo avaliar o

grau de auxilio necessário para andar, e foi utilizada na avaliação da aptidão para a

marcha no presente estudo. Esta distingue seis categorias para a habilidade de

13

deambulação: 0- Incapaz de andar ou necessita do auxilio de duas ou mais pessoas

para isso; 1- Necessita suporte contínuo de uma pessoa para carregar o sujeito e

manter seu equilíbrio; 2- Dependência contínua ou intermitente de outra pessoa para

ajudar no equilíbrio e coordenação; 3- Necessita apenas de supervisão verbal.

Precisa de alguém do lado para ganhar confiança; 4- Move-se de forma

independente, necessitando de ajuda apenas para subir degraus ou andar em

superfícies irregulares; ou 5- Pode andar de forma independente, em qualquer lugar9

(ANEXO 02).

2.5.3 Avaliação do grau de espasticidade

O grau de espasticidade dos sujeitos foi avaliado por meio da Escala de

Ashworth Modificada, que consiste em uma avaliação subjetiva do grau de

resistência muscular durante a movimentação passiva manual da articulação. Essa

resistência é classificada em uma escala ordinal: 0-Tônus muscular normal; 1-Ligeiro

aumento do tônus muscular, manifestado tensão momentânea ou por mínima

resistência no final da amplitude de movimento, quando a região afetada é movida

em flexão ou extensão; 2- Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por

tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da amplitude

de movimento restante; 3- Aumento mais acentuado no tônus muscular durante a

maioria da amplitude de movimento, mas as partes afetadas são facilmente

movidas; 4-Aumento considerável do tônus muscular, movimento passivo difícil e 5-

Parte afetada rígida em flexão ou extensão45,46 (ANEXO 03).

O presente estudo avaliou o grau de espasticidade observado durante os

movimentos de flexão-extensão do quadril e joelho e durante o movimento de flexão

plantar e dorsoflexão, determinando uma classificação para cada uma das

articulações.

2.5.4 Avaliação da independência funcional

A avaliação da independência funcional dos indivíduos foi realizada através

da Medida de Independência Funcional (MIF) cujo objetivo é avaliar de forma

quantitativa a quantidade de assistência exigida pelo indivíduo para a realização de

uma série de tarefas cotidianas47,48.

14

A MIF é dividida em dois domínios: o domínio motor (MIF motora), que

engloba as atividades de autocuidados, transferência, locomoção e controle

esfincteriano, e o domínio cognitivo (MIF cognitiva), que engloba as atividades de

comunicação e cognição social, que incluem memória, interação social e resolução

de problemas.

No presente estudo foram utilizados apenas a MIF motora, que incluem ao

todo 13 atividades. Cada item recebeu um escore que poderia variar de 1

(dependência total) à 7 (independência completa), totalizando um escore final

variando de 13 a 91. Quanto maior o escore obtido pelo indivíduo maior sua

independência para a realização das tarefas (ANEXO 04).

2.5.5 Avaliação do equilíbrio

A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) foi utilizada para avaliar o equilíbrio,

estático e dinâmico durante a realização de 14 atividades cotidianas49.

Durante a aplicação da escala, cada uma das tarefas deveria receber uma

pontuação que podem variar de 0 (inabilidade para execução da atividade) a 4 (total

independência para a execução da atividade), totalizando um escore final máximo

de 56 pontos. Escores inferiores a 21 representam um comprometimento no

equilíbrio, escores entre 21 e 40 representam um equilíbrio aceitável e escores

superiores entre 41 e 56 representam um bom equilíbrio50 (ANEXO 05).

2.5.6 Avaliação da habilidade motora

A escala de Fugl-Meyer tem como objetivo avaliar a capacidade sensório-

motora de pacientes neurológicos e foi utilizada como medida para a avaliação da

habilidade motora.

A escala de Fugl-Meyer abrange seis domínios: amplitude de movimento,

dor, sensibilidade, função motora das exterminadas superior e inferior, coordenação,

velocidade e equilíbrio51. Essa escala tem pontuação total de 100 pontos sendo, 34

referentes à capacidade sensório-motora do membro inferior.

No presente estudo foram utilizados os ícones da escala relacionados com a

capacidade sensório-motora do membro inferior (movimentação passiva e dor,

sensibilidade e movimentação voluntárias do membro inferior) (ANEXO 06).

15

2.5.7 Avaliação Cinemática da Marcha- Cinemetria

A análise da marcha foi realizada no solo sob uma passarela de 8 metros

através do sistema Qualisys (Qualisys Motion Capture System - Qualisys Medical AB

411 13, Gothenburg, Suécia), que consiste em um sistema de fotogrametria baseado

em vídeo com câmeras interligadas em série (FIGURA 02).

No estudo foram utilizadas oito câmeras Qualisys Oqus 300 (FIGURA 03),

que possuem iluminação infravermelha própria, produzida por sensores localizados

ao redor de suas lentes. As câmeras captam a luz refletida por marcadores passivos

posicionados em pontos anatômicos específicos do corpo do voluntário.

Os dados foram captados em 02 dimensões (2D) pelo software de aquisição

Qualisys Track Manager 2.6 (QTM), o qual, a partir da combinação da imagem de

pelo menos duas câmeras, determina as coordenadas de cada marcador e permite a

reconstrução do movimento de cada marca em 3D52.

.

Figura 2 Posicionamento das câmeras em torno da passarela, para a análise da marcha.

16

Figura 3 Câmera Qualisys Oqus 300

Antes da captura, o sistema deve ser calibrado o que permite o

dimensionamento do volume da área de coleta, o cálculo das coordenadas de

referência global, bem como o rastreamento dos marcadores e a transformação dos

dados em 3D. A calibração é realizada através de uma haste metálica em forma de

“L”, com quatro marcadores passivos fixados (três no eixo longo e dois no eixo

curto), a partir dos quais são determinadas coordenadas de referência global do

sistema, sendo o eixo Y ântero-posterior, o eixo X latero-medial e o eixo Z o eixo

vertical. Esta haste é posicionada no centro da passarela de coleta e em seguida

deve ser realizada uma varredura na área de coleta com uma batuta em forma de

“T” contendo dois marcadores passivos fixados nas extremidades da haste superior.

A batuta é movida em todos os planos durante 20 segundos de acordo com

instruções do manual52 (FIGURA 04).

17

Figura 4 Calibração do sistema com representação esquemática dos eixos X, Y, Z

Uma frequência de 120Hz foi usada para a calibração e para a coleta. Após a

captação das imagens, os dados gerados no QTM são exportados para o software

de processamento e análise de movimento tridimensional VISUAL 3D (Visual3D

Standard, 4.75.33 - C-Motion, Rockville, MD, EUA). Esse software possibilita a

construção do modelo biomecânico do sujeito, associação desses com os

movimentos da marcha e posteriormente pelo cálculo das variáveis espaço

temporais e o deslocamento angular das articulações do quadril, joelho e tornozelo

durante a mesma.

Para realização das coletas foram utilizados marcadores passivos refletivos

esféricos com 15 a 19mm de diâmetro. Esses marcadores podem ser divididos em

duas categorias: Os marcadores de referência e de rastreamento. Os primeiros são

utilizados para a reconstrução do modelo biomecânico pela identificação do

comprimento dos segmentos e da localização dos eixos articulares. No modelo

biomecânico são atribuídos sistemas de coordenadas para cada segmento

reconstruído de maneira coerente com as coordenadas de referência global e com

os planos e eixos anatômicos. Os marcadores de referência são posicionados com

fita dupla face, nas proeminências ósseas das extremidades distais e proximais de

cada segmento dos membros inferiores do sujeito. Os posicionamentos foram

identificados através da palpação, sendo eles: cristas ilíacas ântero-superior,

trocanter maior direito e esquerdo, epicôndilos lateral e medial, maléolos lateral e

Z

X

Y

18

medial, cabeça do primeiro metatarso direito e esquerdo, cabeça do quinto

metatarso direito e esquerdo e calcâneo direito e esquerdo.

Já os marcadores de rastreamento têm como objetivo identificar as trajetórias de

cada segmento. Esses podem ser divididos em cinco grupos de quatro marcadores

dispostos sobre uma base quadrada (Cluster) de forma colinear. Os clusters devem

ser fixados com auxílio de velcro e uma faixa elástica no terço médio da face lateral

das pernas, no terço médio da face lateral das coxas e na base do sacro entre as

espinhas ilíacas posteriores. Os marcadores do maléolo lateral direito e esquerdo,

do calcâneo direito e esquerdo e da cabeça do quinto metatarso direito e esquerdo

foram considerados também como marcadores de rastreamento53,54.

No estudo, a coleta de dados para análise de movimento através do sistema

Qualisys foi realizada em duas etapas: a etapa estática (coletas estáticas) e a etapa

dinâmica (coletas dinâmicas), descritas posteriormente.

2.6 Procedimentos de avaliação

Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética foi iniciada a seleção da

amostra. Após a avaliação preliminar os sujeitos que preencheram os critérios

referentes à inclusão foram informados a respeitos dos objetivos e dos

procedimentos da pesquisa e assinaram o TCLE.

Foram coletados dados clínicos, demográficos e antropométricos para a

identificação pessoal do sujeito como idade, tipo de AVC, tempo de lesão, co-

morbidades associadas, peso e altura (APÊNDICE 03). Em seguida foi realizada a

avaliação do estado neurológico, do grau de espasticidade, da independência

funcional, do equilíbrio e da habilidade motora através das escalas anteriormente

descritas.

Durante a avaliação da marcha, os sujeitos foram orientados a usar o

mesmo calçado do dia-a-dia. Para garantir que todos marcadores fossem

visualizados pelas câmeras foi fornecida pelo pesquisador uma vestimenta

adequada que permitia o ajustamento de suas laterais com fita de velcron.

Inicialmente, foram posicionados os marcadores de referência e de

rastreamento no corpo do paciente (FIGURA 05), seguida pela calibração do

sistema. Depois foi realizada a etapa estática da coleta, na qual os sujeitos foram

orientados a permanecer na posição ortostática com os braços cruzados no centro

19

da passarela de 8 metros por 5 segundos, tempo no qual o posicionamento dos

marcadores era captado pelas câmeras. A imagem obtida nessa etapa serviu como

base para a criação posterior do modelo biomecânico no Visual 3D.

(A) (B) (C)

Figura 5 Posicionamento dos marcadores para a etapa estática da avaliação do movimento pelo sistema Qualisys: Anterior (A), Lateral (B) e Posterior (C).

Para a etapa dinâmica da cinemetria permaneceram no corpo do indivíduo

os clusters contendo os marcadores de rastreamento, bem como, os marcadores

localizados sobre o calcâneo, o maléolo lateral e a cabeça do quinto metatarso que

representam os marcadores de rastreamento do complexo tornozelo-pé. Os

indivíduos foram instruídos a caminhar pela passarela de 8 metros por 10 vezes

assumindo uma velocidade auto selecionada e confortável14,55,56,57 (FIGURA 06).

20

Figura 6 Etapa dinâmica da avaliação do movimento pelo sistema Qualisys.

Durante a avaliação os sujeitos foram questionados a respeito do uso de

dispositivos auxiliares em seu cotidiano: “Em casa, no dia-a-dia o senhor costuma

utilizar a bengala?” Apenas aqueles sujeitos que utilizavam o dispositivo de forma

contínua no ambiente doméstico realizavam a etapa dinâmica da cinemetria com

uso do dispositivo auxiliar58,59, a fim de que seu padrão de marcha durante a

avaliação fosse o mais fidedigno possível ao do cotidiano.

Após a realização do protocolo de treinamento, todos os sujeitos foram

reavaliados pelo mesmo pesquisador da primeira avaliação seguindo os mesmos

critérios metodológicos. Os sujeitos foram reavaliados quanto ao estado neurológico,

o grau de espasticidade, a independência funcional, o equilíbrio e a habilidade

motora, além da avaliação da marcha pelo sistema Qualisys.

As avaliações foram realizadas na semana anterior ao início do treinamento

e as reavaliações no dia posterior a última sessão de treinamento (FIGURA 7).

21

Figura 7 Esquematização dos procedimentos de avaliação

2.7 Protocolo Experimental

Após a avaliação inicial, os sujeitos foram alocados de forma aleatória em n o

grupo controle (GC) ou no grupo experimental (GE), anteriormente descritos.

Durante o período de treinamentos, os sujeitos foram solicitados a não realizarem

qualquer outro tipo de treinamento que envolvesse os membros inferiores.

O sistema para treinamento de marcha Gait Trainer System 2 (Biodex

Medical Systems, NY, EUA) foi utilizado durante as sessões de treino de ambos os

grupos. Este sistema é composto por uma esteira elétrica com área para caminhada

de 160 x 51 cm e barra anterior contendo sensores bioimpedância para monitoração

cardíaca. Esta esteira possibilita uma variação na velocidade de 0.04 m/s a 4,7 m/s,

bem como uma variação na inclinação de 0% á 15%. Acoplado a esteira foi utilizado

o sistema de suspensão dinâmica do peso corporal Unweighing System (Biodex

Medical Systems, NY, USA), composto por um colete acoplado a um mecanismo de

suspensão do peso corporal (FIGURA 06).

22

Figura 8 Sistema de treinamento de marcha Gait Trainer System 2 acoplado ao sistema dinâmico de suspensão do peso corporal Unweighing System

Os dois grupos utilizaram, durante o treinamento, o sistema de SPP com

percentual de suspensão inicial de 30%23,33. A porcentagem de suspensão do

suporte foi diminuída de maneira gradativa à medida que o paciente melhorava sua

tolerância ao exercício, e conseguia sustentar o peso do corpo sob a perna parética

ao mesmo tempo em que mantinha o alinhamento do tronco e dos membros sem o

auxílio do terapeuta30. Além disso, foi levada em consideração a percepção do

sujeito quanto a sua melhora e segurança durante o treino, sendo questionado

quanto à possibilidade de redução da suspensão.

A inclinação de 10% adotada pelo grupo experimental foi baseada em

estudos anteriores de Werner (2007)38 e Moreno (2011)39, quando se observou que

maiores níveis de inclinação proporcionam alterações de maior magnitude nas

variáveis cinemáticas durante a marcha em superfícies inclinadas.

Em todas as sessões de treinamento os pacientes foram acompanhados por

um terapeuta devidamente treinado, que foi responsável pelos ajustes dos

parâmetros de treinamento (velocidade e suporte de peso necessário), e pelo

monitoramento das posturas adotadas pelos sujeitos durante o treino, caso

necessário o terapeuta poderia facilitar o alinhamento do tronco, quadril e membros

além de assistência para posicionamento dos membros durante a fase de apoio e

balanço23.

23

O treinamento de marcha dos dois grupos teve duração de quatro semanas,

nas quais os indivíduos realizaram o protocolo de treinamento selecionado durante

três sessões semanais totalizando 12 sessões de treinamento. Tendo cada sessão

de treinamento duração de 20 min (FIGURA 08).

(A) (B)

Figura 9 Treinamento de marcha em condições experimentais. (A) Grupo Controle e (B) Grupo Experimental

Antes e depois de cada sessão, bem como quando os indivíduos

apresentavam sinais de fadiga, era aferida a pressão arterial através do tensiômetro

digital de braço (Visomat Comfort III). Além disso, o medidor de frequência cardíaca

(Polar Care) era posicionado no paciente antes do treinamento a fim de monitorizar

tal frequência durante o treino.

Na primeira sessão de treinamento foi selecionada a velocidade máxima da

esteira auto relatada pelo paciente como a mais rápida e confortável, sendo esta

aumentada de forma gradativa a cada sessão. Durante todas as sessões de

treinamento os sujeitos foram encorajados a caminhar com a máxima velocidade

que conseguissem a fim de que fosse mantida uma velocidade desafiadora

desafiadora60,61. Caso depois do aumento da velocidade os sujeitos não fossem

capazes de manter o alinhamento do corpo o aumento da velocidade era suspenso.

A partir da segunda sessão os primeiros minutos foram dedicados tanto para

o ajuste da velocidade quanto para a suspensão do suporte de peso. O suporte de

peso foi reduzido de forma gradativa no inicio de cada sessão de treinamento, com a

esteira parada. Se com a redução do suporte houvesse compensações à mesma era

suspensa, sendo adotado o suporte utilizado no treinamento da sessão anterior.

24

Após o ajuste dos parâmetros de velocidade e de suporte foi iniciada a

contagem do tempo de treinamento. Paradas foram permitidas caso a frequência

cardíaca do sujeito ultrapassasse níveis submáximos ou mediante relato de cansaço

do paciente, o tempo dessas pausas não foram contabilizados no tempo do

treinamento total.

2.8 Redução dos dados

Os dados foram inicialmente processados no software de captação QTM.

Neste foram selecionados os quadros de cada coleta que foram exportados para o

Visual 3D posteriormente. Nas imagens da etapa estática foi selecionado apenas um

quadro onde todos os marcadores fossem visualizados por pelo menos duas

câmeras (FIGURA 10). Já nas coletas dinâmicas foram selecionados os quadros

entre o contato inicial do pé parético com o solo (podendo ser pelo calcâneo ou anti-

pé) até o quadro imediatamente depois que o mesmo pé deixa o solo pela segunda

vez (FIGURA 11), em seguida os marcadores contidos em cada seleção foram

nomeados uniformemente.

Figura 10 Processamento da etapa estática no QTM

25

Figura 11 Processamento da etapa dinâmica no QTM

Nas coletas dinâmicas, se houvesse impossibilidade de visualização de

algum dos quadros selecionados, foi permitida uma interpolação da trajetória por no

máximo de 10 quadros. A interpolação é um processo que permite a reconstrução

da possível trajetória do marcador perdido. Foram excluídos dados referentes a

perdas na trajetória superiores a 10 quadros. Ao todo foram selecionados 10 ciclos

de marcha não consecutivos.

Após o processamento no QTM, os dados foram exportados para o Visual

3D. A coleta estática foi a base para a construção do modelo biomecânico do sujeito,

a partir das coordenadas dos marcadores de referência e dos dados

antropométricos dos sujeitos.

A definição do segmento pelve foi feita pelos marcadores de referência

localizados na crista ilíaca ântero-superior direita e esquerda, no trocânter maior

direito e esquerdo e pelos marcadores de rastreamento do quadril. A definição dos

demais segmentos ocorreu de maneira independente para cada membro, porém

seguindo procedimentos semelhantes. O segmento da coxa foi determinado pelos

marcadores de referência localizadas no trocânter maior do fêmur, epicôndilo medial

e lateral do fêmur, juntamente com os marcadores de rastreamento da coxa. As

marcas de referência localizadas nos epicôndilos medial e lateral do fêmur, dos

maléolos medial e lateral, somadas aos marcadores de rastreamento da perna,

determinaram o segmento perna. Por fim, a definição do segmento pé foi feita pelos

marcadores anatômicos localizados nos maléolos medial e lateral, no calcâneo e

nas cabeças do 5º metatarso e do 1° metatarso62 (FIGURA12).

26

Figura 12 Modelo Biomecânico Construído no VISUAL 3D

A esse modelo foram associadas as coordenadas dos marcadores de

rastreamento durante cada ciclo de marcha obtido durante as coletas dinâmicas a

fim de calcular o deslocamento angular e as variáveis espaço temporais durante

cada um dos ciclos associados (FIGURA13)

Figura 13 Associação do modelo biomecânico com a coleta dinâmica VISUAL 3D

Para obtenção dos ângulos articulares o software usou a associação dos

segmentos, considerado como corpos rígidos, e do sistema de coordenadas pela

sequência dos ângulos de Cardan (a orientação do sistema de coordenadas de um

27

corpo rígido relativo ao sistema de coordenadas do segmento de referência)63.

Sendo considerada como referência a posição ortostática.

O ângulo do quadril foi determinado pela união do segmento pelve com o

segmento coxa, enquanto o ângulo do joelho foi determinado a partir da associação

dos segmentos coxa e perna. Para determinação do ângulo do tornozelo foi

necessária a construção do segmento “Pé virtual” que permitiu o alinhamento deste

com o segmento da perna, enquanto que a associação desses dois segmentos

permitiu a obtenção do ângulo do tornozelo. Para determinação dos valores

positivos e negativos dos deslocamentos angulares foi considerada a regra da mão

direita62.

Para eliminação dos ruídos provenientes da movimentação dos marcadores

foi utilizado um filtro passa baixa (low pass Butterworth) com frequência de corte

estabelecida em 6 Hz às trajetórias dos marcadores64.

O deslocamento angular do quadril, do joelho e do tornozelo foi normalizado

em porcentagem no decorrer do ciclo da marcha (0% -100%). Para delineamento

dos ciclos de marcha foram determinados quatro eventos de contato inicial (CI)

consecutivos, de modo que dois desses foram realizados com o pé parético e dois

com o pé contralateral. E foi determinado também o momento em que o pé deixa o

solo - Toe off (TO) subsequente a cada CI.

Sujeitos com hemiparesia apresentam heterogeneidade quanto ao CI do pé

com o solo, podendo ser realizado com o calcâneo ou com o anti-pé. Logo, a

definição do evento CI foi feita a partir da observação do deslocamento do marcador

posicionado no calcâneo ou na cabeça do quinto metatarso. Já a determinação

evento TO teve como referência a observação do deslocamento do marcador da

cabeça do quinto metatarso. Os eventos da marcha foram demarcados tendo como

base a representação gráfica desses marcadores no eixo Z65.

Do total de 10 ciclos exportados para o software visual 3D fizeram parte da

análise final apenas os cinco melhores ciclos. Foram investigadas as variáveis

espaço temporais: velocidade (m/s), cadência (passos/min), comprimento da

passada (m), comprimento de passo parético e não parético (m), tempo de apoio

simples parético e não parético (s), tempo de duplo apoio (s), tempo de balanço do

membro inferior parético e não-parético (s), razão de assimetria do tempo de

balanço.

28

As variáveis angulares foram determinadas a partir do deslocamento angular

em graus no plano sagital de cada articulação (quadril, joelho e tornozelo) de ambos

os membros. Para o quadril foi investigada a flexão máxima do quadril no balanço. A

extensão máxima do quadril no apoio, amplitude de movimento (ADM) do quadril

durante todo ciclo e a e a angulação do quadril no CI. Para o joelho, máxima flexão

do joelho no balanço, extensão máxima, o ângulo do joelho no CI e a ADM do joelho

durante todo ciclo. Por fim para o tornozelo foram analisadas as variáveis: máxima

dorsiflexão, máxima flexão plantar, angulação do tornozelo no CI e ADM do

tornozelo durante todo ciclo.

2.9 Análise estatística

Para análise dos dados foi utilizado o software Statistical Package for the

Social Science (SPSS) versão 17.0 atribuindo-se um nível de significância de 5%.

Inicialmente foi realizada a análise descritiva utilizando-se medidas de

tendência central e de dispersão, para as variáveis clinicas e demográficas. Foi

determinada ainda a frequência de gênero, tipo de AVC e lado comprometido. Em

seguida foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para verificação da normalidade dos

dados. Para dados com distribuição normal foi utilizado o teste t de student pareado

para comparações pré e pós treinamento em cada um dos grupos e o teste t de

student para amostras independentes para comparação entre os grupos. Quanto

aos dados sem distribuição normal (grau de espasticidade do quadril, grau de

espasticidade do joelho e grau de espasticidade do tornozelo segundo a escala de

Ashworth modificada, domínios de mobilidade passiva e dor e sensibilidade da

escala de Fugl-Meyer e classificação na categoria de deambulação funcional) foi

utilizado o teste de Wilcoxon para comparações intra grupo e o teste de Mann-

Whitney para comparações inter grupos.

Para determinação da semelhança entre os grupos na linha de base

(avaliação inicial) foram comparadas as médias de cada grupo referente as variáveis

pré treinamento de ambos os grupos a partir dos testes supracitados para

comparações entre os grupos.

Foi utilizado ainda o teste exato de Fisher para comparações envolvendo

variáveis categóricas: sexo, tipo de AVC e lado comprometido.

29

3. RESULTADOS

30

A amostra foi composta por 24 sujeitos de ambos os sexos, sendo 05

mulheres 19 homens, com idade variando entre 40 e 70 anos (54,91±8,3) e tempo

de lesão variando entre 6 e 144 meses (37,95±33,46). Desses sujeitos 41,6%

apresentavam hemiparesia direita e 58,3% apresentavam hemiparesia esquerda.

Quanto à etiologia do AVC, 75% dos casos tinham origem isquêmica, enquanto 25%

tinham origem hemorrágica (TABELA 01).

Tabela 1 Caracterização da amostra segundo o grupo de intervenção

VARIÁVEL CONTROLE EXPERIMENTAL p-valor

Idade (anos) 58,75±7,97 53,08±8,72 0,29

Sexo

Feminino

Masculino

1

11

4

8

0,15

Tipo de AVC

Isquêmico

Hemorrágico

9

3

9

3

1,00

Lado comprometido

Direito

Esquerdo

3

9

7

5

0,21

Tempo de lesão (meses) 39,16±38,19 36,75±28,70 0,86

Massa (kg) 74,41±8,78 76±16,38 0,77

Estatura (cm) 164,50±5,9 164,37±9,18 0,97

FAC (0-5) 4,33±0,65 4,33±0,49 0,89

Abreviações: DP = desvio padrão, FAC= Categoria de deambulação funcional.

Nenhum dos sujeitos fazia uso de órteses e 33,3% fazia uso de dispositivos

auxiliares para a marcha de forma contínua em seu dia a dia, e por esse motivo

foram orientados a realizarem a avaliação da marcha com o uso do dispositivo.

Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos, antes do

treinamento, tendo todas as variáveis apresentado p<0,05, comprovando a

semelhança entre os grupos na linha de base (avaliação inicial).

Durante as sessões de treinamento todos os voluntários foram encorajados

a caminhar na esteira elétrica com velocidade máxima auto selecionada. A

velocidade média adotada durante o treinamento pelo GC foi de 0,61±0,14m/s, e

pelo GE de 0,63± 0,17, p=0,84 (mínimo de 0,36±0,10 para o GC e de ‘’’’0,36±0,12

para o GE, p= 0,93, e máximo de 0,80±0,18 para o GC e de 0,81±0,23 para o GE,

p= 0,86). Dessa forma, não foram encontradas diferenças significativas quanto à

31

velocidade média adotada pelos sujeitos durante todo o período de treinamento,

bem como durante cada uma das sessões (FIGURA 14).

Figura 14 Velocidade média adotada por cada um dos grupos durante as sessões de treinamento

Também não foram encontradas diferenças significativas quanto à

porcentagem de SPP adotada pelos sujeitos durante cada uma das sessões de

treinamento (FIGURA 15). A partir da nona sessão de treinamento, todos os

indivíduos, independente do grupo de intervenção, foram capazes de deambular na

esteira sem o auxílio do sistema de SPP, no entanto o uso do colete foi mantido

mesmo na ausencia de suspensão.

Figura 15 Nível de suporte parcial de peso adotado por cada um dos grupos durante as sessões de treinamento

32

3.1 Variáveis clínicas

As médias e os desvios-padrões das variáveis clínicas observadas antes e

após a intervenção estão dispostos na Tabela 2, de acordo com o grupo de

alocação. As avaliações quanto à recuperação da função motora, funcionalidade e

equilíbrio mostraram diferenças significativas foram observadas tanto no GC quanto

no GE, quando comparados os resultados obtidos na avaliação inicial e final quanto

a EEB: (GC, p= 0,001 e GE, p< 0,001); MIF (GC, p= 0,027 e GE, p= 0,034); FM total

(GC, p= 0,002 e GE, p< 0,001) e domínio da motricidade voluntária de MMII da

escala de FM (GC, p= 0,026 e GE, p< 0,001). Porém, não foi detectada nenhuma

diferença estatística entre os grupos quanto a essas variáveis após o treinamento.

Tabela 2 Comportamento das variáveis clínicas dos grupos pré e pós treinamento

VARIÁVEL CONTROLE EXPERIMENTAL

PRÈ PÒS PRÈ PÒS

Grau de Espasticidade ASHWORTH

Quadril (Máx-5) 1,41±0,41 1,16±0,40 1,50±0,52 1,41±0,51

Joelho (Máx-5) 1,50±0,52 1,33±0,50 1,58±0,51 1,41±0,51

Tornozelo (Máx-5) 1,50±0,52 1,33±0,50 1,66±0,49 1,50±0,52

NIHSS 4,0 ±1,70 3,91±1,78 4,58±1,78 4,66±1,92

EEB (0-56) 42,75±5,49 46,25±6,41** 44,75±6,16 48,91±6,12**

MIF (13-91) 83,41±4,94 84±5,04* 86,33±4,24 87,16±4,10*

FM (TOTAL) 71,25±7,50 76,16±6,19** 69,25±6,56 74,83±6,35**

FM Mobilidade Passiva e Dor (Máx=40) 37,91±2,57 39,33±1,15 37,75±2,05 37,33±5,89

FM Sensibilidade (Máx=12) 9,75±3,30 11,33±3,8 10,66±1,61 11,91±3,15

FM Motricidade Voluntária de MMII

(Máx=34)

23,58±4,48 26,33±5,58* 20,83±5,54 24,66±5,83**

Abreviações: GC= Grupo Controle, GE= Grupo experimental, DP = desvio padrão, EEB= Escala de equilíbrio de

Berg, MIF= Medida de Independência Funcional, NIHSS= National Institutes of Health Stroke Scale, FM= Escala

de Fulg-Meyer e MMII= membros inferiores.

Comparação Inter Grupo: *p < 0,05, ** p < 0,01.

3.2 Variáveis espaço temporais

Os valores de média e desvio padrão das variáveis espaço temporais estão

disposto na Tabela 3, de acordo com o grupo de treinamento. Após a intervenção,

foram observadas no GE, alterações significativas nas seguintes variáveis:

33

velocidade (p= 0,001), comprimento da passada (p= 0,002), comprimento do passo

do membro parético e do não parético (p= 0,001 e p= 0,005, respectivamente),

tempo de apoio simples do membro parético, tempo de duplo apoio (p= 0,01 p=

0,008 respectivamente), e tempo de balanço do membro não parético (p= 0,01).

Tabela 3 Comportamento das variáveis espaço temporais dos grupos pré e pós treinamento

VARIÁVEL CONTROLE EXPERIMENTAL

PRÈ PÒS PRÈ PÒS

Velocidade (m/s) 0,44± 0,11 0,46 ± 0,16 0,53±0,17 0,65±0,22**††

Cadência (passos/s) 158,09±26,5 158,11±27,2 172,65±37,75 180,12±38,43

Largura da Passada (m) 0,18±,0,03 0,17±0,03 0,19±0,04 0,19±0,04

Comprimento da Passada (m) 0,69±0,13 0,72±0,17 0,79±0,19 0,87±0,18**

Comp. Passo P 0,38±0,06 0,38±0,08 0,40±0,11 0,45±0,11**

Comp. Passo NP 0,31±0,08 0,34±0,10 0,38±0,09 0,42±0,08**

Tempo de Apoio Simples P 23,04±4,26 24,49±3,85** 25,06±6,00 26,73±5,75*†

Tempo de Apoio Simples NP 35,41±5,21 35,58±5,22 38,39±4,29 39,85±3,52†

Tempo de Duplo Apoio (% ciclo) 41,79±7,47 32,58±6,09** 37,03±8,06 33,71±7,07**

Temp. balanço P (% do ciclo) 35,16±4,99 35,20±5,12 37,90±31,12 39,55±3,45†

Temp. balanço NP (% do ciclo) 22,90±3,73 24,16±3,98 24,66±5,98 26,49±5,59*

Razão de simetria do tempo de

balanço (s) §

1,55±0,28 1,49±0,32 1,61±0,48 1,55±0,34

Valores são médias ± DP, § Razão de simetria = tempo de balanço do membro inferior afetado/não-afetado, P= Membro Parético, NP= Membro Não Parético Comparação Inter Grupo: *p < 0,05, ** p < 0,01, Comparação Intra Grupo: † p < 0,05, †† p < 0,01,

O GC apresentou alterações significativas após a intervenção nas

variáveis: tempo de duplo apoio (p<0,001) e tempo de apoio parético (p<0,001). A

cadência, a largura da passada, razão de simetria, proporção de tempo de apoio do

membro não parético e proporção do tempo de balanço do membro parético, não

apresentaram melhoras significativas após o treinamento em nenhum dos grupos.

Quando comparados os valores obtidos após a intervenção entre os

grupos, houve diferença estatística no que diz respeito à velocidade (p=0,34),

tempo de apoio simples do membro parético (p=0,001) e não parético (p=0,02) e

tempo de balanço do membro parético (p=0,02).

34

3.3 Variáveis angulares

Dentre os deslocamentos angulares das articulações do quadril joelho e

tornozelo do membro parético não foram observadas diferenças significativas entre

os GC e o GE, após a intervenção. O GC apresentou diferença significativa após o

treinamento apenas no que diz respeito à amplitude de movimento do quadril (p<

0,01), já o GE não apresentou diferenças estatísticas para nenhuma das variáveis

angulares avaliadas quando comparados os valores pré e pós treinamento (Tabela

4).

Tabela 4 Comportamento das variáveis angulares dos grupos pré e pós treinamento do membro parético

VARIÁVEL CONTROLE EXPERIMENTAL

PRÈ PÒS PRÈ PÒS

QUADRIL

Flexão Máx do quadril no balanço (º) 12,47±9,62 10,71±9,37 20,01±14,34 18,19±13,67

Ext. máxima do quadril no apoio (º) -9,43±11,04 -12,98±12,07 -5,42±14,03 -9,15±13,18

ADM (º) 21,91±6,90 23,70±8,06** 25,81±9,68 27,34±10,19

Ângulo do quadril no CI (º) 5,92±10,44 4,51±10,61 14,24±13,89 12,37±12,47

JOELHO

Máxima flexão do joelho no balanço (º) 25,77±16,13 26,10±14,37 34,90±16,56 34,68±15,05

Máxima extensão do joelho no apoio (º) -9,64±12,29 -10,24±11,32 -3,32±17,48 -3,94±15,88

ADM (º) 35,41±18,02 36,34±18,94 38,23±17,68 38,62±17,03

Ângulo do joelho no CI (º) -1,93±8,73 -2,92±7,25 6,53±14,74 5,33±12,79

TORNOZELO

Dorsoflexão no Balanço (º) -1,16±4,97 0,25±5,92 -4,55±6,0 -2,38±5,72

Flexão plantar no toe-off (º) -7,08±7,28 -5,17±7,03 -11,36±8,90 -9,49±9,18

ADM (º) 16,43±6,62 15,69±6,22 18,91±8,13 18,99±7,31

Ângulo do tornozelo no CI (º) -9,61±6,74 -6,80±7,41 -8,70±5,93 -7,48±6,88

CI= Contato Inicial, ADM= Amplitude de Movimento, Valores são médias ± DP, Comparação Inter Grupo: *p < 0,05, ** p < 0,01, Comparação

35

4. DISCUSSÃO

36

O estudo apresentado avaliou os efeitos do treino sobre superfícies

inclinadas na marcha de sujeitos com hemiparesia crônica. Ao fim do protocolo de

intervenção foram observadas alterações intra grupo quanto à recuperação da

função motora, funcionalidade e equilíbrio, nas duas condições experimentais. Nas

variáveis espaço-temporais foram detectadas alterações intra grupo nas duas

condições experimentais bem como entre os grupos após a intervenção. Já nas

variáveis angulares, o GC apresentou mudanças significativas apenas na variável

ADM do quadril e nenhuma diferença estatística foi observada no GE após o

treinamento. Dessa forma, a hipótese levantada pelo presente estudo não foi

totalmente aceita, pois não houve diferenças após o treinamento na maioria as

variáveis angulares, tal fato pode ter ocorrido dentre outros fatores pelo grande

tempo de lesão e o tempo de treinamento. Além disso, não foi realizada uma análise

da variação do deslocamento segmentar do membro comprometido o que pode te

representado uma limitação para o estudo.

4.1 Variáveis clínicas

Os dois grupos estudados apresentaram melhoras significativas no

equilíbrio, na função motora e na funcionalidade, quando comparadas às condições

pré e pós-treinamento, não havendo superioridade entre eles. Estudos de Visintin, et

al (1998)23 e Mudge, et al (2003)66 demonstraram que o treinamento em esteira com

SPP pode trazer benefícios tanto na recuperação motora, quanto no equilíbrio de

sujeitos com hemiparesia. Segundo esses autores, a prática repetitiva da atividade

específica vivenciada durante esse tipo de treinamento, tem influência positiva

nesses resultados. Mudge et al (2003)66 afirma, ainda, que alguns componentes da

marcha, como o tempo de apoio simples, são necessários para a manutenção do

equilíbrio de modo que os dois fatores podem ser beneficiados, através de um

mesmo tipo de treinamento.

Sabe-se que o equilíbrio contribui para a independência funcional dos

sujeitos, por representar um importante elemento no desempenho de atividades

funcionais cotidianas67, e que a execução dessas tarefas está relacionada, ainda,

com a habilidade motora do sujeito30,68. Assim, no presente estudo a associação

entre a melhora do equilíbrio e da mobilidade pode ter refletido em melhora nos

padrões funcionais dos sujeitos avaliados, visualizados por meio da MIF.

37

4.2 Variáveis espaço temporais

O GE apresentou aumento significativo na velocidade da marcha, quando

comparadas suas condições pré e pós treinamento e quando comparado com o GC.

Este resultado parece estar associado ao aumento significativo no comprimento da

passada. Em geral, sujeitos com hemiparesia apresentam diminuição na velocidade

da marcha, como consequência de uma diminuição no comprimento da passada e

na cadência19.

Tanto sujeitos com hemiparesia, quanto sujeitos sadios são capazes de

aumentar o comprimento do passo durante a marcha em superfícies

inclinadas38,39,69. A partir dos achados do atual estudo sujeitos que realizaram

treinamento de marcha em superfícies inclinadas parecem ser capazes de transferir

o acréscimo no comprimento da passada vivenciado durante a intervenção para a

marcha no solo, uma vez que após a intervenção os sujeitos apresentaram aumento

no comprimento do passo após a intervenção.

A transferência da aprendizagem de uma situação de desempenho para outra

é parte integrante do processo da reabilitação. Essa pode ser entendida como a

influência de uma experiência anterior, na execução de uma atividade em um novo

contexto, podendo ser positiva, negativa ou nula70. No presente estudo, a

experiência na esteira com inclinação parece ter influenciado de forma positiva a

execução da marcha no solo.

Os sujeitos que realizaram o treinamento de marcha em esteira sem

inclinação, não apresentaram alterações significativas nem no comprimento da

passada, nem na velocidade, após o treinamento. Esses achados corroboraram com

o estudo realizado por Ribeiro (2011)71 que não observou diferenças significativas

nestas variáveis, em indivíduos com hemiparesia crônica, após quatro semanas de

treinamento de marcha em esteira com SPP. Segundo a autora, esses achados

sugerem a necessidade de treinamentos intensos, para que sejam obtidos

resultados significativos nessa população.

Observou-se, ainda, aumento na proporção do tempo de apoio simples do

membro afetado, associado a uma diminuição na proporção do tempo de duplo

apoio, em ambos os grupos. Segundo Burgess et al (2010)72, o SPP alivia a carga

sobre os membros durante a fase de apoio simples, permitindo que sujeitos com

hemiparesia permaneçam nesta fase por mais tempo, diminuindo a quantidade de

tempo em duplo apoio. Além disso, o tempo de duplo apoio pode representar um

38

indicador útil de equilíbrio durante a marcha, visto que esta representa a fase mais

estável no ciclo da marcha73.

Em sujeitos com hemiparesia, a fase de apoio, tanto do lado afetado como

do lado não afetado, apresenta aumento na duração e na proporção do ciclo,

quando comparados a sujeitos saudáveis. Além disso, a fase de apoio do membro

não afetado, quando comparado a do membro afetado, é mais longa e ocupa a

maior proporção do ciclo de marcha74. Quando comparadas as duas condições

experimentais, o GE apresentou um aumento da proporção do tempo de apoio do

membro comprometido e do não comprometido, o que pode demonstrar a tendência

dos sujeitos a adotarem um padrão de marcha mais semelhante ao utilizado por

sujeitos saudáveis.

4.3 Variáveis Angulares

Ao analisar as variáveis angulares do GC, foi observado aumento

significativo na ADM do quadril. Sugere-se que esse achado pode ter associação

com alterações no deslocamento angular do quadril, durante a flexão no balanço e a

extensão no apoio, apesar de ter sido observada apenas uma tendência estatística

para aumento dessas variáveis. O movimento posterior da esteira favorece o

deslocamento do quadril, já que promove uma maior extensão dessa articulação

durante a fase de apoio, além de representar um importante input sensorial para a

tríplice flexão no início da fase de balanço, pela ativação rítmica dos GCP35.

Em estudos anteriores, envolvendo a marcha de sujeitos com hemiparesia e

superfícies inclinadas foram observadas melhoras significativas tanto nas variáveis

espaço temporais quanto variáveis angulares38,39. Nesses estudos, no entanto,

sujeitos com sequelas de AVC foram avaliados enquanto caminhavam sobre esteira

elétrica com diferentes níveis de inclinação, o que pode ter sido responsável pelas

divergências entre os resultados encontrados por esses autores e o GE do atual

estudo. Além disso, o treinamento de marcha em superfícies inclinadas, de quatro

semanas, parece não ser suficiente para que alguns padrões cinemáticos adotados

durante a marcha na esteira sejam transferidos para o solo.

A ausência de mudanças estatisticamente significativas em algumas

variáveis tanto no GC quanto no GE podem ser atribuídas a fatores como o estágio

de recuperação motora dos sujeitos antes do treinamento, à duração da intervenção,

39

velocidade adotada pelos sujeitos durante o treinamento, bem como ao nível de

inclinação estabelecido. Sugere-se que estudo posteriores sejam realizados

utilizando aumento gradativos na velocidade de treinamento bem como maiores

períodos de intervenção.

No presente estudo, todos os sujeitos avaliados eram capazes de caminhar

de forma independente antes do treinamento, com ou sem dispositivo. Este fato

pode ter limitado os resultados da intervenção, uma vez que sujeitos incapazes de

caminhar de forma independente, no início do treinamento em esteira com SPP,

parecem se beneficiar de forma mais significativa desse tipo de intervenção32. Já

para sujeitos capazes de caminhar independentemente, intervenções que associem

o treinamento em esteira com SPP e progressivo treino de marcha no solo podem

obter melhores respostas75.

A recuperação de indivíduos que sofreram AVC tem relação com o tempo

decorrido após a lesão e com a extensão da mesma. Embora exista uma sequência

de recuperação motora subsequente ao AVC, um platô de recuperação pode ser

atingido em qualquer etapa desta sequência74. Em geral, recuperações mais

significativas ocorrem por volta de três a seis meses após o episódio74, todavia

estudos relatam que se o tempo gasto em exercícios mais intensos for suficiente,

resultados terapêuticos bem sucedidos podem ser obtidos após esse período75.

Esses achados sugerem que para sujeitos com hemiparesia crônica, como os

indivíduos que fizeram parte do presente estudo, sobrecargas de treinamento são

exigidas para que respostas satisfatórias sejam atingidas.

Durante o treinamento todos os sujeitos foram orientados a caminhar na

esteira com velocidade máxima auto selecionada, o que pode não ter levado alguns

indivíduos ao esforço máximo, influenciando diretamente em suas respostas a

intervenção. Relatos da literatura apontam que maiores velocidades durante o

treinamento de marcha em esteira geram melhores resultados terapêuticos do que o

uso de velocidades mais lentas61,77 visto que um maior número de passos é gerado

em maiores velocidades, o que torna o treino mais intenso14. Todavia, muitas vezes,

durante o treinamento de marcha em esteira com SPP, os pacientes com

hemiparesia tendem a preferir velocidades mais baixas78.

A adição de inclinação se mostrou eficiente para o treinamento de marcha

de sujeitos com hemiparesia crônica por alterar importantes variáveis espaço

temporais, como a velocidade, comprimento da passada e tempo de apoio parético,

40

refletindo com isso seu potencial benefício no treinamento da marcha de sujeitos

com hemiparesia crônica. No entanto esse tipo de treinamento realizado por quatro

semanas não foi capaz de alterar os deslocamentos angulares das articulação do

quadril, joelho e tornozelo do membro comprometido.

A superioridade dos ganhos obtidos pelo GE quando comparados ao GC

não pode ser atribuída à velocidade adotada durante o treinamento e nem ao nível

de SPP utilizado pelos sujeitos durante a intervenção, uma vez que não houve

diferenças significativas entre os grupos quando a velocidade e o nível de SPP

adotado durante as sessões, sugerindo que os efeitos da intervenção parecem ser

atribuídos à adição de inclinação.

Sugere-se que estudos de mais prolongados e envolvendo um maior número

de voluntários sejam realizados a fim de identificar possíveis melhoras no padrão de

marcha de indivíduos com hemiparesia, que possam ter sido subestimados no

trabalho exposto. Além disso, a compreensão de possíveis mudanças no padrão de

ativação muscular após esse tipo de treinamento bem como a força de reação ao

solo poderiam esclarecer estratégias utilizadas pelos sujeitos a fim de enriquecer

ainda mais a prática clínica.

4.4 Limitações do estudo

Os resultados obtidos no presente trabalho podem ter sido subestimados

pelo curto período de intervenção, visto que em sujeitos com hemiparesia crônica

tempos de intervenções mais longos parecem ser necessários para que ocorram

modificações em seu padrão de marcha. Outras limitações foram o reduzido número

de sujeitos treinados, e a ausência de análise da retenção do tratamento em longo

prazo, após o fim da intervenção.

41

5. CONCLUSÃO

42

O treinamento de marcha em superfície inclinada representa uma estratégia

promissora para o treinamento de marcha de sujeitos com hemiparesia crônica uma

vez que é capaz de influenciar um maior numero de variáveis espaço temporais

quando comprado ao treinamento de marcha em superfícies planas.

43

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

44

1. Gagliardi, RJ. Acidente Vascular Cerebral ou Acidente Vascular Encefálico? Qual

a melhor nomenclatura? Rev Neurocienc 2010;18(2):131-132.

2. World Health Organization. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise

approach to stroke surveillance. Geneva,2006. Available at:

http://www.who.int/chp/steps/stroke/manual/en/. Acesso em Agosto de 2011.

3. Cabral NL, Gonçalves, ARR, Longo AL, Moro CHC, COSTA G, Amaral CH, Souza

MV, Eluf-Neto J, Fonseca LAM. Trends in stroke incidence, mortality and case fatality

rates in Joinville, Brazil: 1995–2006. Journal of Neurology, Neurosurgery and

Psychiatry. 2009; 80: 749-754.

4. Martins ANN, Figueiredo MM, Rocha OD, Fernandes MAF, Selma MB, Jerônimo

MB, Dourado ME. Frequency of stroke types at an emergency hospital in Natal,

Brazil. Arquivos de Neuropsiquiatria. 2007;65(4-B):1139-1143.

5. Mazola, D, Polese, JC, Schuster, RC, De Oliveira, SG. Perfil dos pacientes

acometido por acidente vascular encefálico assistidos na clinica de fisioterapia

neurológica da Universidade de Passo Fundo. Revista Brasileira de Promoção a

seúde. 2006; 20(1):22-27.

6. Polese, FC, Tonial, A, Fung, FK, Mazuco, R, de Oliveira, SG, Schuster, SG.

Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por Acidente Vascular

Encefálico. Rev Neurocienc. 2008; 16 (3): 175-8.

7. Zétola, VHF, Nóvak, EM, Camargo, CHF, Carraro Júnior, H, Coral, P, Muzzio, JA,

Iwamoto, FM, Coleta, MVD, Werneck, LC Acidente Vascular Cerebral em pacientes

jovens. Arq Neuropsiquiatr. 2001; 59 (3-B): 740-5.

8. Romero, VM, de Carvalho, PTC, SEM Laraia, Soares N. C. Análise das variáveis

de distância da marcha de pacientes com acidente vascular encefálico.

ConScientiae Saúde, 2008; 7(3): 329-334.

45

9. Beinotti F, Fonseca CP, Silva MC, Gaspar MIFAS, Cacho EWA, Oberg TD. Treino

de marcha com suporte parcial de peso em esteira ergométrica e estimulação

elétrica funcional em hemiparéticos. Acta Fisiátrica. 2007; 14(3): 159- 163.

10. Schuster RC, Sant CR, Dalbosco V. Efeitos da estimulação elétrica funcional

(FES) sobre o padrão de marcha de um paciente hemiparético. Acta Fisiátrica.

2007; 14(2):82-6.

11. Minutoli V. P., Delfino, M., De Freitas S. T. T., Lima M. O.,Tortoza C., Dos

Santos C. A. Efeito do movimento passivo contínuo isocinético na hemiplegia

espástica. Acta Fisiatria. 2007; 14(3): 142-148.

12. Iwabe C, Diz MAR, Barudy DP. Análise cinemática da marcha em indivíduos com

Acidente Vascular Encefálico. Revista Neurociência. 2008; 16 (4): 292-296.

13. Brouwer B, Parvataneni K, Olney SJ. A comparison of gait biomechanics and

metabolic requirements of overgroundand treadmill walking in people with stroke.

Clinical Biomechanics (Bristol Avon) 2009; 24(9):729-34.

14. Sullivan KJ, Knowlton BJ, Dobkin BH. Step training with body weight support:

effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery.

Archives Physical Medicine Rehabilitation 2002; 83:683-91

15. Franzoi AC, Kagohara NS. Correlação do perfil de deambulação e velocidade da

marcha em um grupo de pacientes hemiplégicos atendidos em um centro de

reabilitação. Acta Fisiátrica. 2007; 14 (2): 78-81.

16. Bayat R, Barbeau H, Lamontagne A speed and temporal-distance adaptations

during treadmill and overground walking following stroke. Neuroreabilitation and

Neural Repair. 2005; (2):115-124.

17. Bensoussan, L, Mesure PT, Viton JM, MD, Delarque A. Kinematic and kinetic

asymmetries in hemiplegic patient gait initiation patterns. Journal of Rehabilitation

Medicine. 2006; 38: 287-294.

46

18. Züge RW, Manffra EF. Efeitos de uma intervenção cinesioterapêutica e

eletroterapêutica na cinemática da marcha de indivíduos hemiparéticos. Fisioterapia

em movimento. 2009; 22(4): 547-556.

19. Olney SJ, Richards C. Hemiparetic gait following stroke. Part I: Characteristics.

Gait Posture 1996; 4:136-148.

20. Ottoboni C, Fontes SV, Fukujima MM, Estudo comparativo entre a marcha

normal e a de pacientes hemiparéticos. Revista Neurociências. 2002; 10(1):10-16.

21. Walter ML, Ringleb SI, Walter R, Crouch JR, Van Lunen B, Morrison S. Virtual

reality–enhanced partial body weight–supported treadmill training poststroke:

feasibility and effectiveness in 6 subjects. Archives of Physical Medicine

Reabilitation. 2010;91(1):115-122.

21. Segura, MSP. O andar de pacientes hemiplégicos no solo e na esteira com

suporte total e parcial de peso. (Dissertação mestrado, Pós graduação em

ciências da motricidade). Universidade Estadual paulista, Rio Claro, 2005.

23. Visintin M, Barbeau H, Bitensky N, Mayo N A new approach to retrain gait in

stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke

1998; 29:1122-1128.

24. Manning CD, Pomeroy VM. Effectiveness of treadmill retraining on gait of

hemiparetic stroke patients. Psysiotherapy. 2003; 89(6): 337-349.

25. Brouwer B, Parvataneni K, Olney SJ. A comparison of gait biomechanics and

metabolic requirements of overground and treadmill walking in people with stroke.

Clinical Biomechanics. 2009; 24: 729–734.

26 Dietz V. Spinal cord pattern generators for locomotion. Clinical

Neurophysiology. 2003; 114:1379–1389.

47

27. Barrière G, Leblond H, Provencher J, Rossignol S. Prominent role of the spinal

central pattern generator in the recovery of locomotion after partial spinal cord

injuries. Journal of Neuroscience 2008; 28(15):3976-3987.

28. Ijspeert AJ. Central pattern generators for locomotion control in animals and

robots: A review. Neural Networks 2008; 21(4): 642-653.

29. Jensen L, Prokop T, Dietz V. Adaptational effects during human split-belt

walking:influence of afferent input. Experimental Brain Research. 1998; 118: 126-

130.

30. Lindquist ARR, Prado CL, Barros RML, Mattioli R, Costa PHL, Salvini TF. Gait

training combining partial body-weight support, a treadmill, and functional electrical

stimulation: effects on poststroke gait. Phys Ther 2007; 87:1144–54.

31 Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body support

versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80(4):

421-7.

32. Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight

support for walking after stroke. Cochrane Database System Review

2005;19(4):CD002840.

33. Hesse S, Helm B, Krajnik J, Gregoric M, Mauritz KH Treadmill training with

partial body weight support. Influence of body weight release on the gait of

hemiparetic patients Journal of Neurologic Rehabilitation. 1997; 11 (1):15-20.

34. Trueblood PR. Partial body weight support and treadmill training in persons with

chronic stroke. Neuro Rehabilitation 2001; 16(3): 141-53.

35. Hesse S, Werner C. Frankenberg V, Bardeleben A. Treadmill training with partial

body weight support after stroke. Physical medicine and rehabilitation clinics of

North America. 2003;14(1):111-123.

48

36. Threlkeld J, Cooper LD, Monger BP, Craven AN, Haupt HG. Temporospatial and

kinematic gait alterations during treadmill walking with body weight suspension. Gait

and posture. 2003;17(3): 235-245.

37. Leroux A, Fung J, Barbeau H. Adaptation of the walking pattern to uphill walking

in normal and spinal-cord injured subjects. Experimental Brain Research. 1999;

126(3):359-368.

38. Werner C, Lindquist AR, Bardeleben A, Hesse S. The influence of treadmill

inclination on the gait of ambulatory hemiparetic subjects. Neurorehabil Neural

Repair 2007;21:76–80.

39. Moreno CC, Mendes, LA. Lindquist AR, Effects of treadmill inclination on the gait

of individuals with chronic hemiparesis. Archives of Physical Medicine Rehabilitation.

2011; 92: 1675- 1680.

40. Randomization.com. Disponível em: <www.randomization.com>. Acesso em

Janeiro de 2011.

41. Fox III SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of

coronary heart disease. Annals of Clinic Reseach 1971;3:404-432.

42. Brott T, Adams Jr HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WB, Biller J, Spilker J,

Holleran R, Eberle R, [ Hertzberg V, Rorick M, Moomaw CJ, Walker m.

measurements of acute cerebral infarction: A Clinical Examination Scale.

Stroke.1989; 20:864-870

43. Kasner ES, Chalela JA, Luciano JM, Cucchiara BL, Raps EC, McGarvey ML,

Conroy MB, Localio AR. Reliability and validity of estimating the nih stroke scale

score from medical records. Stroke. 1999, 30:1534-1537

44. Lyden P, Raman R, Liu L, Grotta J, Broderick J, Olson S, Shaw S, Spilker J,

Meyer B, Emr M, Warren M, Marler J. NIHSS Training and certification using a new

digital video disk is reliable. Stroke 2005; 36: 2446-49.

49

45. Biering-Sorensen F, Nielsen JB and Klinge K. Spasticity-assessment: a review.

Spinal Cord. 2006;44:1-15.

46. Bohannon RW, Smith MP. Interrater reliability of a modified ashworth scale of

muscle spasticity. Physical Therapy. 1987; 67(2): 206 -207.

47. Riberto M, Miyazaki MH, Sakamoto H, Jorge Filho D, Battistella LR.

Reprodutibilidade da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta

Fisiatrica 2000; 8:45-52.

48. Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR.

Validação da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta

Fisiátrica. 2004; 11(2):72-76.

49. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, .Natour J. Brazilian

version of the Berg balance scale. Journal of Medical and Biological Research

(2004) 37: 1411-142.

50. Blum l, Korner-Bitensky N. Usefulness of the berg balance scalein stroke

rehabilitation: A Systematic Review. Physical Therapy. 2008; 88(5): 559-566.

51. Maki, T, Quagliato, EMAB, Cacho, EWA, Paz, LPS, Nascimento, NH, Inoue,

MMEA, Viana, MA. Estudo de confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-meyer

no Brasil. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006;10(2):177-183.

52. Qualisys Track Manager User Manual. Qualisys AB. Suécia, 2006.

53. Cappozzo A, Cappello A, Croce UD, Pensalfini F. Surface-marker cluster design

criteria for 3-d bone movement reconstruction. ieee Transactions on Biomedical

Engineering 1997;44(12):1165-1174.

50

54. Capozzo A, Catani F, Leardini A, Benedetti MG, Croce UD. Position and

orientation in space of bones during movement: experimental artefacts. Clinical

Biomechanics 1996; 11(2):90-100.

55. Barbeau, H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support

combined with treadmill training in stroke subjects. Archives of Physical Medicine

Rehabilitation. 2003; 84(10): 1458-1465.

56. Parvataneni K, Olney SJ, Brouwer B. Changes in muscle group work ssociated

with changes in gait speed of persons with stroke. Clinical Biomechanics. 2007:

22(7): 813-820.

57. Sousa CO, Barela JA, Prado-Medeiros CL, Salvini SF, Barela AMF. Gait training

with partial body weight support during overground walking for individuals with

chronic stroke: a pilot study. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation.

2011; 8(88): 1-24.

58. Kim CM, Eng JJ. Magnitude and pattern of 3D kinematic and kinetic gait profiles

in persons with stroke: relationship to walking speed. Gait and Posture 2004; 20:40–

146

59. Peurala HS, Tarkka IM, Pitkänen K, Sivenius J. The effectiveness of body

weight–supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke.

Archives of Physical Medicine Rehabilitation. 2005; 86:1557-1564.

60. Lamontagne A, Fung J. Faster Is Better: Implications for speed-intensive gait

training after stroke. Stroke. 2004, 35:2543-2548

61. Dickstein, R. Rehabilitation of Gait Speed After Stroke: A critical review of

intervention Approaches. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008; 22(6):649-

660.

62. Visual3D Online Documentation. C-Motion, Inc. Disponível em: <http://www.c-

otion.com/help/> Acesso em: janeiro de 2011.

51

63. Cole GK, Nigg BM, Ronsky JL, Yeadon MR. Application of the joint coordinate

system to three-dimensional joint attitude and movement representation: a

standardization proposal. Journal of Biomechanical Engineering 1993;115(4A):344-

349.

64. Robertson DGE, Dowling JJ. Design and responses of butterworth and critically

dampted digital filters. J Electromyography Kinesiology 2003;13: 569-573.

65. Mickelborough J, Van der Linden ML, Richards J, Ennos AR. Validity and

reliability of a kinematic protocol for determining foot contact events. Gait and

Posture 2000;11:32-37.

66. Mudge S, Rochester, L, Recordon A. The effect of treadmill training on gait,

balance and trunk control in a hemiplegic subject: a single system design. Disability

And Rehabilitation. 2003; 25(17), 1000–07.

67. Michael, K, Goldberg, AP, Treuth, MS, Beans, J, Normandt, P, Macko, RF.

Progressive adaptive physical activity in stroke improves balance, gait, and fitness:

preliminary results. Top Stroke Rehabil. 2009; 16(2), 133-9.

68. Abrahão, F. Analise do controle motor após treino em esteira com suporte

parcial de peso corporal em pacientes com hemiplegia crônica. (Tese

doutorado, Curso de pós graduação em fisioterapia). Universidade Federal de São

Carlos, São Carlos, 2006.

69. Leroux A, Fung J, Barbeau H. Postural adaptation to walking on inclined

surfaces: i. normal strategies. Gait Posture 2002;15: 64-74.

70 Maigll RA, Aprendizagem motora: conceitos e aplicações. 5ed. São Paulo:

Edgard Blucher; 2000.

71 Ribeiro, TS. Efeitos do treino em esteira com suporte parcial de peso e do

método de facilitação neuromuscular proprioceptiva na marcha hemiparética-:

52

estudo comparativo. (Dissertação mestrado, Curso de pós graduação em

fisioterapia) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2011).

72. Burgess, JK , Weibel, CG, Brown, DA. Overground walking speed changes when

subjected to body weight support conditions for nonimpaired and post stroke

individuals. J Neuroeng Rehabil. 2010; 7(6): 4-10.

73 Plummer-D’amato, P, Altmann, LJP, Behrman, AL, Marsiske, M. Interference

between cognition, double-limb support, and swing during gait in community-dwelling

individuals Poststroke, Neurorehabil Neural Repair. 2010; 24: 542-49.

74 Olney SJ, Richards C. Hemiparetic gait following a stroke Parte II: Recovery and

physical therapy. Gait Posture.1996; 4(2): 149-62.

75. Ada, L, Dean, CM, Hall, JM, Bampton, J, Mappsc, SC. A treadmill and

overground walking program improves walking in persons residing in the community

after Stroke:A Placebo-Controlled, Randomized Trial. Arch Phys Med Rehabil.

2003, 84:1486-91.

76. Peurala SH, Pitkänen K, Sivenius J, Tarkka IM. How much exercise does the

enhanced gait-oriented physiotherapy provide for chronic stroke patients? J Neurol.

2004;251:449–453.

77 Pohl, M., Mehrholz J, Ritschel, C, Rückriem, S. Speed-dependent treadmill

training in ambulatory hemiparetic stroke:a randomized controlled trial. Stroke.

2002; 33: 553-8.

78. Haupenthal A, Schutz GR, de Souza PV, Roesler H. Análise do suporte de peso

corporal para o treino de marcha. Fisioter. Mov. 2008; 21(2):85-92

53

ANEXOS

54

ANEXO 01: Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

Instruções Definição de pontuação Pontos

1 a. Nível de consciência 0= alerta 1= sonolento, mas responde por estimulação 2= torporoso, requer estimulação repetida ou dolorosa para responder aos comandos 3= coma, responde somente com reflexos motores ou autonômicos, ou totalmente sem resposta, flácido e com arreflexia

b. Nível de consciência – Perguntas: Qual o mês do ano e qual a sua idade?

0= responde ambas as perguntas corretamente 1= responde uma pergunta corretamente 2= nenhuma resposta correta

c. Nível de consciência – Solicitar para o paciente fechar e abrir os olhos e fechar e abrir a mão não-parética

0= executa ambas as tarefas corretamente 1= executa uma tarefa corretamente 2= não executa nenhuma tarefa corretamente

2. Olhar – Solicitar movimentos dos olhos para a direita e para a esquerda

0= normal 1= paralisia parcial do olhar, paciente incapaz de mover um ou ambos os olhos completamente para ambas as direções. 2= divergência, desvio conjugado dos olhos para direita ou esquerda, paralisia total do olhar.

3. Visual – Solicitar a contagem dos dedos nos quadrantes superiores e inferiores (direito e esquerdo) avaliando cada olho independentemente

0= nenhuma perda visual 1= hemianopsia parcial 2= hemianopsia completa 3= hemianopsia bilateral (incluindo cegueira cortical)

4. Paralisia facial – Solicitar para o paciente mostrar os dentes ou levantar as sobrancelhas e fechar os olhos

0= movimento simétrico normal 1= pequena paralisia (apagamento do sulco nasolabial e assimetria do sorriso) 2= paralisia parcial (total ou próxima a total da face inferior) 3= paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de movimento na face superior e inferior)

5 e 6. Função motora do MS e MI – Solicitar para o paciente manter o braço em flexão a 45º e a perna em flexão de 30º durante 10 segundos, na posição supina, iniciando com o membro não afetado

0= nenhum déficit, mantém a posição durante 10 segundos; 1= déficit, o paciente mantém a posição, mas antes dos 10 segundos o membro cai na cama; 2= realiza algum esforço contra a gravidade, mas não mantém a posição; 3= nenhum esforço contra a gravidade, quedas do membro; 4= nenhum movimento; 9= não testável.

5 a. Braço esquerdo

5 a. Braço direito

6 a. Perna esquerda

6 b. Perna direita

7. Ataxia de membros – Realizar as provas índice-nariz e calcanhar-joelho

0= ausente 1= presente em um membro 2= presente em dois membros

Braço esquerdo ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular

Braço direito ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular

Perna esquerda ( ) = Não

55

( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular

Perna Direita ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular

8. Sensibilidade – Realizar estimulação dolorosa com alfinete na região proximal dos quatro membros

0= normal, nenhuma perda sensória; 1= perda parcial, de leve a moderada perda sensória; paciente se sente alfinetado, mas com menor sensação no lado afetado, ou perda de dor, mas sente ser tocado; 2= severa ou perda sensorial total; paciente não discrimina o toque sem o estímulo doloroso na face, braço e perna.

9. Linguagem – Solicitar ao paciente para identificar um grupo de figuras e ler um conjunto de sentenças (no mínimo 3)

0= nenhuma afasia, normal; 1= moderada afasia, alguma perda óbvia da fluência ou da facilidade de compreensão, sem limitação total nas ideias expressas ou na forma de expressão; 2= afasia severa, toda a comunicação é por gestos, com grande dificuldade; 3= mudo, afasia global, nenhuma fala Compreensível.

10. Disartria – Solicitar para o paciente ler uma lista de palavras

0= normal 1= comprometimento leve a moderado, pronúncias indistintas de pelo menos algumas palavras, a leitura pode ser entendida, mas com alguma dificuldade; 2= comprometimento severo, a fala do paciente está tão desarticulada que torna-se ininteligível; 9= não testável (intubado ou com outrabarreira física)

11. Extinção ou inatenção (prévia negligência)– Solicitar para o paciente descrever o que está acontecendo na figura apresentada numa folha de papel, do lado direito e esquerdo (compensar com a cabeça qualquer perda visual). Se não conseguir, o paciente deverá reconhecer uma estimulação tátil simultânea e bilateral, com os olhos fechados.

0= nenhuma anormalidade; 1= negligência parcial, paciente é capaz de reconhecer ou o estímulo cutâneo ou ovisual, em ambos os lados direito e esquerdo, mas é incapaz de reconhecer os dois estímulos satisfatoriamente; 2= negligência completa, paciente é incapaz de reconhecer os estímulos

56

ANEXO 02: Categoria de deambulação Funcional (FAC)

ESCORE HABILIDADE DO PACIENTE

1 Incapaz de andar ou necessita do auxilio de duas ou mais pessoas para

isso;

2 Necessita suporte contínuo de uma pessoa para carregar o sujeito e

manter seu equilíbrio

3 Dependência contínua ou intermitente de outra pessoa para ajudar no

equilíbrio e coordenação

4 Necessita apenas de supervisão verbal. Precisa de alguém do lado para

ganhar confiança

5 Move-se de forma independente, necessitando de ajuda apenas para

subir degraus ou andar em superfícies irregulares;

6 Pode andar de forma independente, em qualquer lugar

57

ANEXO 03: Escala Modificada De Ashworth Modificada

ESCORE GRAU DE TÔNUS MUSCULAR - QUADRIL

0 Tônus muscular normal

1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado tensão momentânea ou por mínima resistência no final da amplitude de movimento, quando a região afetada é movida em flexão ou extensão;

2 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da amplitude de movimento restante;

3 Aumento mais acentuado no tônus muscular durante a maioria da amplitude de movimento, mas as partes afetadas são facilmente movidas;

4 Aumento considerável do tônus muscular, movimento passivo difícil

5 Parte afetada rígida em flexão ou extensão

ESCORE GRAU DE TÔNUS MUSCULAR - JOELHO

0 Tônus muscular normal

1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado tensão momentânea ou por mínima resistência no final da amplitude de movimento, quando a região afetada é movida em flexão ou extensão;

2 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da amplitude de movimento restante;

3 Aumento mais acentuado no tônus muscular durante a maioria da amplitude de movimento, mas as partes afetadas são facilmente movidas;

4 Aumento considerável do tônus muscular, movimento passivo difícil

5 Parte afetada rígida em flexão ou extensão

ESCORE GRAU DE TÔNUS MUSCULAR – TORNOZELO

0 Tônus muscular normal

1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado tensão momentânea ou por mínima resistência no final da amplitude de movimento, quando a região afetada é movida em flexão ou extensão;

2 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da amplitude de movimento restante;

3 Aumento mais acentuado no tônus muscular durante a maioria da amplitude de movimento, mas as partes afetadas são facilmente movidas;

4 Aumento considerável do tônus muscular, movimento passivo difícil

5 Parte afetada rígida em flexão ou extensão

58

ANEXO 04: Medida de Independência Funcional (MIF)

N

Í

V

E

I

S

Autocuidados

A- Alimentação

B- Higiene pessoal

C- Banho (banhar o corpo)

D- Vestir metade superior

E- Vestir metade inferior

F- Utilização do vaso sanitário

Controle de esfíncteres

G- Controle da diurese

H- Controle da defecação

Mobilidade

Transferências

I- Leito, cadeira, cadeira de rodas

J- Vaso sanitário

K- Banheira, chuveiro

Locomoção

L- Marcha / Cadeira de rodas

M- Escadas

Comunicação

N- Compreensão

O- Expressão

Cognição Social

P- Interação social

Q- Resolução de problemas

R- Memória

Total

7 – Independência completa (com segurança, em tempo normal)

6 – Independência modificada (ajuda técnica)

Sem ajuda

Dependência modificada

5 – Supervisão

4 – Ajuda mínima (indivíduo ≥ 75%)

3 – Ajuda (indivíduo ≥ 50%)

2 – Ajuda máxima (indivíduo ≥ 25%)

1 – Ajuda total (indivíduo ≥ 0%)

Ajuda

59

ANEXO 05: Escala De Equilíbrio De Berg

1. SENTADO PARA EM PÉ INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte.

( ) 04 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira independente ( ) 03 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos ( ) 02 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas ( ) 01 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar ( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé

2. EM PÉ SEM APOIO INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada.

( ) 04 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos ( ) 03 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão ( ) 02 capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte ( ) 01 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte ( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência

Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação sentado sem suporte. Siga diretamente para o item 4. 3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU SOBRE UM BANCO INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos.

( ) 04 capaz de sentar com segurança por 2 minutos ( ) 03 capaz de sentar com por 2 minutos sob supervisão ( ) 02 capaz de sentar durante 30 segundos ( ) 01 capaz de sentar durante 10 segundos ( ) 0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos

4. EM PÉ PARA SENTADO INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.

( ) 04 senta com segurança com o mínimo uso das mão ( ) 03 controla descida utilizando as mãos ( ) 02 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida ( ) 01 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada ( ) 0 necessita de ajuda para sentar

5. TRANSFERÊNCIAS INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra sem descanso de braços (ou uma cama)

( ) 04 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos ( ) 03 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente ( ) 02 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão ( ) 01 necessidade de assistência de uma pessoa ( ) 0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança

6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos

( ) 04 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos ( ) 03 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão ( ) 02 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos ( ) 01 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé

60

( ) 0 necessidade de ajuda para evitar queda

7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar

( ) 04 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurançapor 1 minutos ( ) 03 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto, com supervisão ( ) 02 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30 segundos ( ) 01 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos com os pés juntos ( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos

8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS EXTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a maior distância possível. (o examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o sujeito está na máxima inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.)

( ) 04 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas) ( ) 03 capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas) ( ) 02 capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas) ( ) 01 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão ( ) 0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo

9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés

( ) 04 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança ( ) 03 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão ( ) 02 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter o equilíbrio de maneira independente ( ) 01 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta ( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda 10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a realizar o giro.

( ) 04 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada ( ) 03 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança de peso ( ) 02 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio ( ) 01 necessita de supervisão ao virar ( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda 11. VIRAR EM 360 GRAUS INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo na outra direção

( ) 04 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos ( ) 03 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou menos ( ) 02 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente ( ) 01 necessita de supervisão ou orientação verbal ( ) 0 necessita de assistência enquanto vira

61

12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ E SEM APOIO INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes.

( ) 04 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20 segundos ( ) 03 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos ( ) 02 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão ( ) 01 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência ( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar

13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO) Colocar um pé diretamente em frente do outro. Se você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu outro pé. (Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder o comprimento do outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do sujeito).

( ) 04 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos ( ) 03 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30 segundos ( ) 02 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos ( ) 01 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos ( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé 14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar

( ) 04 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos ( ) 03 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos ( ) 02 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais ( ) 01 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé independentemente ( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda

( ) PONTUAÇÃO TOTAL (máximo = 56

62

ANEXO 06: Escala Fugl-Meyer

I – MOVIMENTAÇÃO PASSIVA E DOR

II- SENSIBILIDADE Região Teste Critérios de pontuação Pont.

máxima possível

Pont. obtida

Extremidade Inferior Exterocepção

Coxa ( ) Sola do pé ( )

0 – Anestesia; 1 –Hipoestesia / disestesia 2 – Normal

4

2-Propriocepção

Quadril ( )

Joelho ( )

Tornozelo ( )

Hálux ( )

0 – nenhuma resposta correta

(Ausência de sensação); 1- ¾ das respostas são corretas,

mas há diferença considerável com o lado não afetado; 2 – todas as respostas são

corretas

8

III-FUNÇÃO MOTORA DO MEMBRO INFERIOR Área Teste Critérios de pontuação Pont.

máxima possível

Pont. obtida

Motricidade Reflexa Atividade Reflexa:

Aquiles ( ) Patelar ( )

0 – Atividade reflexa ausente,

hipo ou hiperreflexia 2 – Atividade reflexa normal

4

Aquiles, Patelar e Reflexo Adutor ( )

0 – dois ou os três estão

marcadamente hiperativos 1 – um reflexo está hiperativo, ou

dois reflexos estão ativos 2 – não mais do um reflexo está

ativo

2

Movimentos sinergicos

Sinergia flexora (em decúbito dorsal)

Flexão do quadril ( ) Flexão do joelho ( ) Dorsoflexão ( )

0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente

6

Sinergia extensora

Extensão quadril ( )

Adução do quadril( )

Extensão do joelho ( )

0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada

8

Área Teste Mobilidade articular

Dor articular Critérios de pontuação Pont. máxima possível

Pont. obtida

Quadril Flexão Pont. Mob.

0-Apenas alguns graus de mobilidade. 1-grau de mobilidade passiva diminuída. 2- grau de movimentação passiva normal.

24

Abdução

Rotação Externa

Rotação interna

Joelho Flexão

Extensão

Tornozelo Dorsoflexão Pont. Dor:

0- dor pronunciada durante todos os graus de movimento e dor marcante no final da amplitude. 1-alguma dor 2- Nenhuma dor

16

Flexão Plantar

Pé Inversâo

Eversão

63

Flexão plantar do tornozelo perfeitamente

Movimentos com e sem sinergia

A partir de leve extensão de joelho, realizar uma flexão de joelho além de 90º. (sentado)

0 – sem movimento ativo 1 – o joelho pode ativamente ser

fletido até 90º (palpar os tendões dos flexores do joelho) 2 – o joelho pode ser fletido além

de 90º

2

Dorsiflexão de tornozelo (sentado) ( )

0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente

2

Quadril a 0º, realizar a flexão de joelho mais que 90º (em pé) ( )

0 – o joelho não pode ser fletido

se o quadril não é fletido simultaneamente 1 – inicia flexão de joelho sem

flexão do quadril, porém não atinge os 90º de flexão de joelho ou flete o quadril durante o término domovimento. 2 – a tarefa é realizada

completamente

2

Dorsiflexão do tornozelo (em pé)

0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente

2

Coordenação e Velocidade de MMII (Coordenação / Velocidade–calcanhar ao joelho oposto (cinco repetições em sucessões rápidas)

Tremor ( ) 0 – tremor marcante 1 – tremor leve 2 – semtremor

2

Dismetria ( ) 0 – dismetria marcante 1 – dismetria leve 2 – semdismetria

2

Velocidade ( ) 0 – 6 seg. mais lento que o

lado não afetado 1 – 2 a 5 seg. mai s lento

que o lado afetado/ 2– menos de 2 segundos de

diferença

2

TOTAL DE PONTOS PARA MMII 32

64

APÊNDICES

65

APÊNDICE 02: Termo de consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este é um convite para você participar da pesquisa “efeitos do treino sobre superfícies

inclinadas na marcha de indivíduos portadores de acidente vascular encefálico” que é

coordenada pela Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist e pela fisioterapeuta Gabriela Lopes

Gama. Sua participação é voluntaria o que significa que você poderá desistir a qualquer momento,

retirando seu consentimento sem que isso lhe traga prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa tem por objetivo avaliar os efeitos do treinamento em esteira com inclinação sobre

a marcha de indivíduos hemiparéticos, ou seja, avaliar os efeitos do treinamento de marcha

(caminhada) em esteira elétrica com inclinação (como uma pequena rampa), com o auxilio de um

colete que irá permitir uma pequena elevação de seu corpo o que facilitará a caminhada e

proporcionará mais segurança. sobre a caminhada de indivíduos que sofreram acidente vascular

encefálico (AVE) e que depois do mesmo ficou com comprometimento de um lado do corpo

(indivíduos hemiparéticos).

È importante que durante a reabilitação de indivíduos que sofreram AVE sejam realizados

treinamentos de marcha que possibilite a esses pacientes uma maior independência em suas

atividades cotidianas como subir e descer rampas e escadas.

Caso decida aceitar o convite você será submetido aos seguintes procedimentos: uma avaliação

através de fichas, questionários, testes específicos para avaliação do equilíbrio e funcionalidade e

filmagem para a análise da marcha. Em seguida será iniciado o tratamento no Laboratório de Marcha

do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Nesta fase do

estudo, o Senhor(a) será submetido a um treino de marcha em uma esteira elétrica com inclinação

durante 12 sessões ou a um treinamento de marcha em uma esteira elétrica porém sem inclinação

durante o mesmo número se sessões. Após as sessões será realizada uma reavaliação da mesma

forma da avaliação inicial para comparação das duas avaliações.

O tratamento que será realizado não trará risco para sua saúde. Durante a coleta será

realizada monitorização de sua pressão arterial e de sua frequência cardíaca, de modo a interromper

o tratamento caso apresente alguma alteração. Além disso, durante o treino de marcha na esteira

haverá uma cinta protetora que lhe dará estabilidade e um fisioterapeuta ao lado para qualquer

eventualidade. Ainda assim, caso aconteça algum dano, você terá o seu tratamento e

acompanhamento assegurado pela equipe de pesquisadores.

Se você tiver algum dano que seja devido à sua participação na pesquisa, você será

ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente

decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.

66

O Senhor(a) poderá se beneficiar deste tratamento pelo estímulo e treino de marcha

podendo melhorar o padrão de marcha, além de que passará por uma minuciosa avaliação que lhe

trará informações importantes sobre a sua função motora e da marcha.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum

momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de

forma a não identificar os voluntários.

Em caso de dúvidas favor entrar em contato com a pesquisadora responsável através

do endereço citado ou por telefone/e-mail. Gabriela Lopes Gama pelo telefone (84) 9647- 9887.

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em

Pesquisa da HUOL.

Eu,______________________________________________________________________,

CPF_______________, RG__________________, após leitura deste documento, declaro que

compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e

a garantia de confidencialidade e esclarecimentos sempre que desejar. Diante disso, expresso minha

concordância em participar voluntariamente desse estudo.

Natal, _____ de ________________ de 2011

______________________________ _________________________

Assinatura do voluntário Pesquisadora Responsável

67

APÊNDICE 03: Ficha de Avaliação

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

FICHA DE AVALIAÇÃO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: _____________________________________________________________

Idade: _________ Data de Nascimento:______________ Sexo ( ) F ( ) M

Endereço:_______________________________________________ Tel.:______________

Grau de Instrução: Estado Civil: _________________________

Profissão antes do AVE: _____________________

Profissão atual: ____________________________

2. DADOS CLÍNICOS REFERENTES À PATOLOGIA

Tipo de AVE: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico

Lado da lesão Cerebral: ( ) D ( ) E Dimidio comprometido: ( ) D ( ) E

Área cerebral atingida: _________________________

Tempo de lesão: ______________________________

Histórico de quedas? ( ) S ( ) N Quantas? __________ Quando? __________

Laudo da Tomografia Computadorizada (se houver):

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

Fatores de risco presentes:

( ) Hipertensão ( ) Tabagismo ( ) Diabetes Mellitus

( ) Obesidade ( ) Doença cardíaca ( ) Outros __________________

Medicação controlada: Sim ( ) Não ( ) Qual (is): ___________________________

3. EXAME FISICO

Peso: _________kg Altura: ________ cm

FC: ________bpm PA: __________x_________