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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MAGNA MARIA PEREIRA DA SILVA

CONTROLE DA NEOPLASIA MALIGNA DO COLO DE ÚTERO: A

RESOLUTIVIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA

Natal/RN

2011

MAGNA MARIA PEREIRA DA SILVA



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte, área de concentração Enfermagem na atenção à

saúde, como parte dos requisitos para obtenção do título

de Mestre em Enfermagem.

Grupo de Pesquisa: Ações promocionais e de atenção a

grupos humanos em saúde mental e saúde coletiva.

Linha de Pesquisa: Enfermagem em saúde mental e

saúde coletiva.

Grupo de Pesquisa: Laboratório de investigação do

cuidado, segurança e tecnologia em saúde e enfermagem.

Linha de Pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em

saúde e enfermagem.

Orientadora: Profª Dr.ª Maria Teresa Cicero Laganá

Natal/RN

2011



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de

Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito

parcial para obtenção do Título de Mestre.

Aprovada em:____de novembro de 2011, pela banca examinadora.

PRESIDENTE DA BANCA:

Professora Dra Maria Teresa Cícero Laganá

(Departamento de Enfermagem/UFRN)

BANCA EXAMINADORA:

_________________________________________________

Professora - Dra Maria Teresa Cícero Laganá

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)

__________________________________________________

Professora – Dra Ana Fátima Carvalho Fernandes

(Universidade Federal do Ceara/UFC)

__________________________________________________

Professora – Dra Rosineide Santana de Brito


__________________________________________________

Professor – Dr Francisco Arnoldo Nunes de Miranda


DEDICATÓRIA

A Deus por me amparar em todos os momentos, nessa difícil caminhada. Sinto-te junto

a mim a cada dificuldade encontrada, sei que nunca me negas tua ajuda confortadora.

Acima de tudo, te amo com adoração. Obrigada!

À minha mãe, Maria, pelo infinito amor e abnegação incondicionais dedicados, por ter

me incentivado com incansável zelo aos verdadeiros valores da vida, e, embora não

tenha tido oportunidade de cursar uma universidade, vislumbrou longe o alcance dos

estudos para vida pessoal e profissional de uma mulher.

À minha filha, Maryane, ao me proporcionar, no dia em que nasceu, infinita e suprema

felicidade, nunca superada, com seu glorioso choro, avisando sua chegada ao mundo.

Ao meu irmão, Walter, pela grande generosidade e solidariedade dedicadas, própria

das almas boas e desapegadas.

À minha cunhada, Lúcia, se destino é o nome que se dá para os acontecimentos que

escolhemos antes de nascer, você foi esse destino, escolhido para nos ajudar nas

grandes decisões que tivemos de tomar em 2011.

Às mulheres, em especial às que fizeram parte deste estudo, por depositarem confiança

no meu trabalho, pelo carinho que me dedicaram, por terem permitido conhecer um

pouco de sua vida e pela confiança que me dedicam.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

A minha querida professora Dra. Maria Teresa Cícero

Laganá, minha orientadora, por acreditar em meu

potencial, e, por deixar transparecer nos seus atos,

generosa compreensão. Obrigada, embora não gostes,

pela ajuda humanizada, ofertada a tua mestranda

atrapalhada, mas enormemente esforçada, que pegastes

como primeira orientanda, ao iniciar tua trajetória

acadêmica no Departamento de Enfermagem de

Natal/RN.

AGRADECIMENTOS

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), pelo incentivo e contribuição científica,

essenciais ao meu crescimento como docente.

Ao professor Francisco Arnoldo Nunes Miranda, pela ajuda e confiança que

depositastes em mim durante o curso preparatório para seleção de mestrado.

Muitíssimo obrigado!

Aos Professores Francisco Arnoldo Nunes Miranda, Rosineide Santana de Brito e Ana

Fátima Carvalho Fernandes, pelas orientações e contribuições sugeridas para a

qualificação do meu projeto de dissertação.

A todos os meus colegas, companheiros de mestrado, Fernando, João Mário, Mirna,

Silvana, Dulce, Hênia, Elisandra, Karol, Illa, Concy, Isabelle, Isabella, Luciana, Isabel,

Viviane, pela amizade construída, conhecimentos compartilhados, pelo convívio alegre

e ajuda “universitária” nos momentos difíceis.

As bolsistas da Profª. Teresa, Priscyla, Miclécia, Thais e Lilian pela contribuição,

apoio e palavras de confiança durante este processo. Coragem que chegarão lá!

À Direção da USF Nova Natal II, na pessoa de Radimila Paula Gomes da Silva, pela

autorização e por acreditar na contribuição desta pesquisa para melhora do meu

desempenho no cuidado com as mulheres da área 47.

Aos agentes comunitários de saúde Estevam, Andréia, Régia, Josimeire e Márcio, por

todo o apoio durante a coleta de dados na área 47, quando, sem a ajuda de vocês, o

sucesso deste trabalho teria sido mais difícil.

Aos docentes da Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da UFRN, pelo

empenho e compromisso no ensino da enfermagem brasileira. De forma especial

professores Dra Clélia Albino Simpson, Dr Francisco Arnoldo Nunes de Miranda, Dra

Ana Luísa Brandão de Carvalho Lira, Dra Francis Solange Vieira Tourinho e Dr

Gilson de Vasconcelos Torres serei eternamente grata pelas palavras de incentivo e de

ânimo, nos momentos de alegria e de dificuldade.

Aos funcionários do Departamento de Enfermagem da UFRN um especial obrigada

pelos serviços prestados.

A Xexéu, pela sensibilidade e presteza na Xerox dos nossos documentos para serem

usados nos tão temidos seminários.

RESUMO

SILVA, M. M. P. Controle da neoplasia maligna do colo de útero: a resolutividade

na atenção básica. Natal, 2011. 106 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) –

Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2011.

Estudo quantitativo realizado por meio de pesquisa descritiva, transversal e

retrospectiva, utilizando procedimentos técnicos de consulta documental a fontes

secundárias e inquérito domiciliar com aplicação de formulário de entrevistas face a

face, após parecer favorável nº 039/2011 do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. O objetivo dessa pesquisa foi analisar a

resolutividade do controle da neoplasia maligna do colo de útero na área 47 da Unidade

de Saúde da Família Nova Natal II. A neoplasia maligna do colo de útero é o segundo

tipo de câncer mais frequente entre as mulheres no mundo. No Brasil o rastreamento

para detecção e tratamento precoces da doença tem sido efetuado precariamente e o

seguimento, para reduzir a mortalidade, não tem sido executado. De um total de 1170

mulheres pertencentes à área 47, que se submeteram a rastreamento por meio do exame

de Papanicolau, no período de 2005 a 2010, elegeu-se uma amostra de 38 mulheres com

resultado positivo de alterações cervicais, maiores de 18 anos. A análise do cálculo da

frequência de variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas selecionadas com

os resultados das alterações cervicais, utilizando-se o teste de X2 e adotando como nível

de significância p<0,05 não mostrou significância estatística. A faixa etária

predominante foi de 25 a 64 anos (68,9%); a maioria parda (60,5%); com escolaridade

predominante até o ensino fundamental (57,9%); a maioria casada ou em convivência

marital (68,4%) e donas de casa (68,4%); com início precoce da atividade sexual

(86,8%), a minoria fumante (13,2%), com um parceiro sexual (36,8%). No momento da

entrevista, 42,1% das mulheres verbalizou queixa de corrimento, enquanto apenas 2,6%

referiu sangramento. Em relação à ocorrência de DSTs (inclusive HPV), 10,5% das

mulheres declarou ser portadora. Verbalizaram o uso de contraceptivos orais, 32,3% das

mulheres, por 2 a 4 anos (44,4%). Quanto ao resultado do último exame preventivo

realizado, prevaleceu a metaplasia escamosa imatura (55,3%), seguido de lesão intra-

epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopatológico pelo HPV e neoplasia

intra-epitelial cervical grau I) (31,6%); lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo

neoplasias intra-epiteliais cervicais de grau II e III) (7,9%); células atípicas escamosas

de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas, (5,3%). Não foi

observado carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. A maioria das mulheres

recebeu informações sobre o seguimento que deveria ser realizado após o resultado do

último exame preventivo (55,3%), mas, quanto a realizar o seguimento, a maior parte

das mulheres não referiu tê-lo feito (55,3%). O seguimento do grupo de mulheres

analisadas, com diferentes graus de alterações cervicais, somente deveria ser finalizado

com a alta por cura, estabelecido em citologias consecutivas negativas, meta que não

está sendo atingida na área 47 da Unidade de Saúde da Família Nova Natal II.

Palavras chave: Enfermagem Ginecológica; Neoplasia Maligna do Colo de Útero;

Saúde da Família; Seguimento; Resolutividade; Acesso a Serviços de Saúde.

ABSTRACT

SILVA, M. M. P. Control of uterine cervix neoplasm: a case-resolving capacity of

health services in primary care. Natal, 2011. 106 f. Dissertation (Master degree).

Nursing Department. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2011.

A quantitative, descriptive, cross-sectional and retrospective study, using technical

procedures of document consultation from secondary sources and health household

survey with application form for face to face inter views, with the assent nº.039/2011

from the Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte. The aim

of this study was to analyze the cervix cancer control in the area47 of the Health Family

Centre Nova Natal II. The cancer cervix is the second most common cancer among

women worldwide. In Brazil screening for early detection and treatment of disease has

been poorly done and follow-up to reduce mortality has not been executed. From a total

of1170women belonging to area 47, who under went screening by the Pap test in the

period from 2005 to 2010,was elected a sample of 38 women with positive cervical

changes, over 18 years old. The calculation of frequency analysis of socio demographic

and clinical and epidemiological selected variables with the results of cervical changes,

using the X2 test and taking as significance level of p<0.05 was not statistically

significant. The predominant age range was 25 to 64 years (68.9%), most no white

women (60.5%), predominantly with primary education (57.9%), most married (68.4%)

and housewives (68.4%) with early age of sexual activity (86.8%), the minority smokers

(13.2%), with a sexual partner (36.8%). At the time of interview, 42.1% of the women

voiced complaint of discharge, while only 2.6% reported bleeding. In relation to the

occurrence of STDs (including HPV), 10.5% of women reported being a carrier. The

use of oral contraceptives was 32.3% of women, from 2 to 4 years (44.4%). The result

of the last screening test performed, showed prevalence of immature squamous

metaplasia (55.3%), followed by intraepithelial low- grade lesion (including the

cytopathologic HPV effect and cervical intra epithelial neoplasia grade I) (31.6%);

intraepithelial high-grade lesion (including cervical intraepithelial neoplasia grade II

and III) (7.9%), atypical squamous non neoplastic cells (5.3%). There was no squamous

cell carcinoma and adenocarcinoma. Most women received information about the action

that should be done after the last screening test result (55.3%), but how to perform

follow, most women did not report having done so (55.3%). The follow-up group of

women studied, with varying degrees of cervical abnormalities, should only be

completed with the discharge by cure, established inconsecutive negative cytology, a

goal that is not being achieved in the area 47 of the Health Family Centre of Nova Natal

II.

Keywords: Gynecological nursing; Uterine Cervical Neoplasm; Family Health; Follow-

up; Case-resolving Capacity of Health Services; Access to Health Services.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CACON - Centros de Alta Complexidade em Oncologia

CEP/UFRN – Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte

CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados

à Saúde

ESF – Estratégia Saúde da Família

DATASUS – Departamento de Informática do SUS

DNA – Ácido Desoxirribonucléico

DSTs – Doenças Sexualmente Transmissíveis

ESF – Equipe de Saúde da Família

HPV – Human Papilloma Virus (Papilomavirus Humano)

IARC – International Agency for Research on Cancer

INCA – Instituto Nacional do Câncer

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

JEC – Junção Escamocolunar

NIC I – Neoplasia Intra-epitelial Cervical grau I (ou baixo grau)

NIC II – Neoplasia Intra-epitelial Cervical grau II (ou alto grau)

NIC III – Neoplasia Intra-epitelial Cervical grau III (ou alto grau)

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde

PAISM – Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher

PMI – Programa Materno Infantil

PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PRO-ONCO – Programa de Oncologia

PSF – Programa Saúde da Família

SISCOLO – Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero

SUS – Sistema Único de Saúde

USF – Unidades de Saúde da Família

USF Nova Natal II – Unidade de Saúde da Família Nova Natal II

VIVA MULHER – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. SISCOLO. Prioridade II - Indicadores do controle do câncer de

colo de útero no município de Natal.............................................

22

Quadro 2. Classificação Internacional do Câncer de Colo Uterino e

Tratamentos.......................................................................................

32

Quadro 3. Variáveis do estudo........................................................................... 55

Quadro 4. Alteração benigna e alterações pré-malignas ou malignas............... 56

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição das mulheres com alterações cervicais nos anos de

2005 a 2010 da área 47 da USF Nova Natal II, segundo

características sociodemográficas. Natal/RN, 2011.....................

60



diagnóstico clínico-epidemiológico Natal/RN, 2011...................

64


2005 a 2010 da área 47 da USF Nova Natal II, segundo tempo

de uso de contraceptivos orais. Natal/RN, 2011...........................

67



resultado do último exame citológico. Natal/RN, 2011...............

68



seguimento das mulheres. Natal/RN, 2011..................................

72



informações recebidas pelas mulheres no último exame

citológico. Natal/RN, 2011...........................................................

73


2005 a 2010 da área 47 da USF Nova Natal II, segundo motivos

para a não realização do seguimento pelas mulheres no último

exame citológico. Natal/RN, 2011...............................................

73



realização do seguimento que foi orientado com relação ao

diagnóstico do último exame preventivo, conforme variáveis

selecionadas. Natal/RN, 2011.......................................................

77

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Condutas clínicas de acordo com o resultado do exame citopatológico.. 43

Figura 2 Área geográfica 47 da Unidade de Saúde da Família Nova Natal II........ 50

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA......................................................... 18

2. OBJETIVOS................................................................................................... 26

2.1 GERAL............................................................................................................. 26

2.2 ESPECÍFICOS................................................................................................. 26

3. REVISÃO DA LITERATURA..................................................................... 27

3.1 EVOLUÇÃO DA NEOPLASIA MALIGNA DO COLO DE ÚTERO........... 27

3.2 AS LIMITAÇÕES DO RASTREAMENTO PELO PAPANICOLAU........... 32

3.3 DETERMINANTES BIOLÓGICOS E SOCIOCULTURAIS........................ 36

3.4 POLÍTICAS PÚBLICAS DE CONTROLE.................................................... 38

3.5 SEGUIMENTO DAS MULHERES COM RESULTADO POSITIVO

PARA ALTERAÇÕES CERVICAIS..............................................................

41

3.6 ADESÃO AO RASTREAMENTO PELAS MULHERES.............................. 44

3.7 RESOLUTIVIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA............................................. 45

3.8 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA MONITORAMENTO E

VIGILÂNCIA..................................................................................................

47

4. MÉTODO........................................................................................................ 48

4.1 SUPORTE TEÓRICO...................................................................................... 48

4.2 DESENHO....................................................................................................... 49

4.3 LOCAL............................................................................................................. 49

4.4 POPULAÇÃO ALVO E AMOSTRA.............................................................. 51

4.5 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS.................................................................... 52

4.5.1 Consulta a documentos de fontes secundárias............................................. 52

4.5.2 Inquérito domiciliar....................................................................................... 53

4.6 VARIÁVEIS.................................................................................................... 54

4.7 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS................................................. 56

4.7.1 Teste piloto...................................................................................................... 57

4.8 TRABALHO DE CAMPO.............................................................................. 58

4.9 ANÁLISE DOS RESULTADOS..................................................................... 58

4.9.1 Banco de dados............................................................................................... 58

4.9.2 Análise............................................................................................................. 59

5. ASPECTOS ÉTICOS..................................................................................... 59

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................... 59

7. CONCLUSÕES.............................................................................................. 79

8. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM..................... 81

9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO....................................................................... 84

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

ANEXOS

18

1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A neoplasia maligna do colo de útero é o segundo tipo de câncer mais frequente

entre as mulheres no mundo, e, com exceção do câncer de pele, é o que apresenta maior

potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente. É duas vezes mais

frequente em países em desenvolvimento, quando comparado aos desenvolvidos,

tornando-se evidente a partir da faixa etária entre 20 e 29 anos e com pico de incidência,

geralmente, entre 45 e 49 anos. (BRASIL, 2010 a).

O nordeste ocupa o segundo lugar em incidência entre as macrorregiões

brasileiras com 17 casos por 100 mil mulheres. Tratando-se do Rio Grande do Norte o

estado teve uma incidência estimada de 14,5 casos por 100 mil mulheres para o ano de

2010. (NOMENCLATURA [...], 2006; BRASIL, 2010 a).

Além de elevada incidência a mortalidade por câncer de colo de útero no Brasil

é considerada alta, entre 5 e 6 mortes/100 mil mulheres/ano, apesar da evolução lenta,

dos fatores de risco identificáveis e das tecnologias reconhecidamente eficazes na

detecção precoce da doença. Estados Unidos, Canadá e Japão apresentaram taxas

ajustadas de mortalidade para 2002 menores que 3 por 100 mil mulheres. (BRASIL,

2009; FONSECA; ELUF NETO; WÜNSCH FILHO, 2010; BRASIL, 2010 a).

Entretanto, no Brasil, de acordo com os Indicadores e Dados Básicos (IDB), de

2006, do Ministério da Saúde, a taxa de mortalidade específica por neoplasia do colo do

útero, para o período compreendido entre 1990 e 2004, mostrou tendência de queda em

16 das 27 capitais do país. (THULER, 2008).

A manutenção das taxas demasiadamente altas de mortalidade pode ser atribuída

à baixa cobertura pelo exame de Papanicolau, à descontinuidade do seguimento após o

diagnóstico precoce de lesões precursoras, à qualidade insatisfatória dos exames

citopatológicos realizados no país e as limitações do SISCOLO (Sistema de Informação

do câncer do colo do útero), são os principais e os que serão discutidos nesse estudo.

A cobertura pelo exame de Papanicolau nas unidades federativas brasileiras é

baixa, entre 55 e 68 %, e, os escassos estudos sobre rastreamento e cobertura pelo

exame de Papanicolau, concentram-se nas grandes cidades das regiões Sul e Sudeste do

país, com pouca padronização metodológica da amostragem e do perfil das mulheres

investigadas, apesar da cobertura de 80% e incentivo à realização da Cirurgia de Alta

19

Frequência (CAF) em lesões intra-epiteliais de alto grau, preconizadas no Pacto pela

Saúde. (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005; BRASIL, 2006 a).

Pesquisa Mundial de Saúde realizada em 71 países em 2003, promovida pela

Organização Mundial de Saúde (OMS), mostrou que a cobertura do exame

Papanicolaou entre mulheres de 18 a 69 anos residentes nos 188 municípios analisados

foi de 66%. O segundo inquérito, realizado também em 2003, pelo Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE), por meio da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domicílios (PNAD), em 851 municípios, mostrou que a cobertura do exame

Papanicolaou foi de 68,7% nas mulheres com mais de 24 anos de idade. (ZEFERINO,

2008).

Como reflexo deste quadro adverso, 20,8% das mulheres brasileiras acima de 24

anos, nunca foi submetida ao exame citológico, embora a realização periódica desse

exame continue sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento do câncer do colo

do útero. Atingir alta cobertura da população definida como alvo é o componente mais

importante no âmbito da Atenção Básica para que se obtenha significativa redução da

incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. Países com cobertura de

rastreamento superior a 70%, realizado a cada três a cinco anos, apresentam taxas iguais

ou menores que duas mortes por 100 mil mulheres por ano. (BRASIL, 2011).

Pesquisa envolvendo 89 hospitais e sete serviços isolados de quimioterapia ou

radioterapia vinculados a Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON)

mostrou que, entre 1995 e 2002, 45,5% das mulheres apresentavam o câncer do colo do

útero nos estadios III ou IV no momento do diagnóstico. Esses dados refletem a

consequência da descontinuidade no acesso a serviços de alta complexidade a partir do

diagnóstico precoce de lesões precursoras na rede de Atenção Básica. (THULER, 2008).

Segundo o INCA, em 2005, apenas seis Estados brasileiros e o Distrito Federal

apresentaram 100% dos seus municípios com taxas de exames insatisfatórios menores

que 5%, padrão mínimo de qualidade estabelecido pela Organização Pan-Americana de

Saúde (OPAS). A qualidade do esfregaço cervical da lâmina parece ser operador-

dependente assim como técnico-dependente e envolve, na rede básica, capacitação de

pessoal para obtenção, conservação e interpretação de resultados e, nos laboratórios,

controle de qualidade no processamento, leitura e interpretação do material

citopatológico. (KOTASKA; MATISIC, 2003; THULER, 2008).

A Agenda de Compromissos pela Saúde, aprovada em janeiro de 2006,

estabelece três pactos entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e

20

Municipais para o fortalecimento do SUS. Entre eles, o Pacto pela Vida define como

prioridade a redução da mortalidade por câncer de colo de útero. (SOARES et al, 2010).

O controle dessa doença, então, inclui vários atores (estados, municípios,

profissionais de saúde, instituições formadoras e usuários), embora, por outro lado, se

contraponha um cenário de fragilidades, especialmente na Atenção Básica, que não

garante o tratamento adequado e o seguimento dos casos detectados de lesões

precursoras e de lesões neoplásicas propriamente ditas. (BRASIL, 2001a; BRASIL,

2001 b; BRASIL, 2004).

O SISCOLO é um sistema de informação transversal que registra os exames

realizados e não estabelece conexão com os sucessivos exames. Assim, o sistema

disponível não permite identificar as mulheres que estão em falta com o rastreamento

para chamá-las a repetir ou fazer pela primeira vez os exames. Uma consequência direta

disso é que o programa de rastreamento vigente não tem controle sobre quem está

fazendo os exames e tampouco sobre o intervalo em que os exames têm sido realizados.

A inexistência de um cadastro universal de base populacional no SISCOLO, com um

sistema de informação longitudinal, que registre o cuidado ao longo do tempo, impede o

rastreamento organizado de mulheres. (BRASIL, 2001 b; BRASIL, 2010 c).

Nas unidades de saúde brasileiras se faz o cadastramento de mulheres e o

controle de seu comparecimento para exame citopatológico por meio dos livros de

Registro do Seguimento de Mulheres do Programa SISCOLO. Esse procedimento é

típico de um programa oportunístico, ou seja, a maioria das mulheres realiza exames

quando procura os serviços de saúde por alguma razão. A consequência óbvia é o

contingente de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles. (BRASIL,

2011).

Diante desse panorama casos de doença em estadios relativamente avançados,

no momento do diagnóstico, tem contribuído para o aumento da mortalidade, afetando

também as taxas de sobrevida dessas mulheres. Nos países desenvolvidos a sobrevida

média, estimada em cinco anos, varia de 69% a 79%; no Brasil é de 49%. (MARTINS;

THULER; VALENTE, 2005; BRASIL, 2006 a; BRASIL 2010 a).

Confrontar as políticas nacionais de controle do câncer cérvico-uterino, como o

Viva Mulher (BRASIL, 2001a), o Plano de ação para redução da incidência e

mortalidade por câncer do colo do útero (BRASIL, 2010 c) e as Diretrizes brasileiras

para o rastreamento do câncer do colo do útero (BRASIL, 2011) com a precariedade dos

21

resultados, tem se mostrado um grande desafio a ser superado pela saúde pública

brasileira, de modo que a problematização que será aqui esboçada nos permitirá levantar

questões cujo tratamento transcende os objetivos do presente estudo.

A primeira é: o quê nos afasta de alcançar a resolutividade no controle da

neoplasia maligna do colo de útero na Atenção Básica para além da ação meramente

programática, mas para a organização do sistema enquanto Sistema Único de Saúde

(SUS)? E, a segunda, é: se o controle da neoplasia maligna do colo de útero na Atenção

Básica é definido como prioridade na agenda política nacional, por que não se obtém

sucesso na melhoria dos indicadores dessa doença?

No primeiro questionamento sobre alcançar a resolutividade no controle da

neoplasia maligna do colo de útero, é fato que a Atenção Básica deve atuar na vigilância

à saúde com capacidade de incorporar um conjunto de profissionais e saberes numa

atuação intersetorial e multidisciplinar, sendo, o Programa Saúde da Família (PSF), a

parte crítica da organização. (LEVCOVITZ; GARRIDO, 1996; BORGES; BAPTISTA,

2010).

Analisando os indicadores pactuados, para 2009, do Informativo Instituto

Nacional do Câncer (INCA), para detecção precoce do câncer do colo do útero, de abril

a junho de 2010, o percentual de tratamento/seguimento das lesões precursoras do

câncer do colo do útero, Neoplasias Intra-Epiteliais graus II e III (Lesões de alto grau-

NIC II e NIC III), por unidade federada, mostrou que, no Rio Grande do Norte, de 511

casos de lesões de alto grau diagnosticados, apenas 6,1% encontrava-se em seguimento.

(BRASIL, 2010 b).

22

O Quadro1 mostra a meta pactuada pela Secretaria Municipal de Saúde de Natal

para a oferta do exame citopatológico cervicovaginal na faixa etária de 25 a 59 anos e o

percentual de tratamento/seguimento das mulheres com resultados de lesões de alto grau

- NIC II e NIC III para 2009, que, no município, foi de 3,71%.

INDICADORES Meta

2009

Resultado

2009

Meta

2010

Meta

2011

Razão de exames citopatológicos cérvico-

vaginais na faixa etária de 25 a 59 anos em

relação à população-alvo, em determinado local,

por ano.

30% 15% 18% 22%

Percentual de tratamento/seguimento no nível

ambulatorial das lesões precursoras do câncer de

colo do útero (lesões de alto grau - NIC II e NIC

III).

100% 3,71% 100% 100%

Quadro 1. SISCOLO. Prioridade II - Indicadores do controle do câncer de colo de útero

no município de Natal. Fonte: Secretaria Municipal de Natal/RN. Assessoria de Planejamento Estratégico e Gestão do

SUS (2010).

Essa situação ilustra a fragilidade da vigilância à saúde das mulheres no que se

refere ao seguimento da neoplasia maligna do colo de útero no território, ou seja, o que

está acontecendo com a resolutividade na Atenção Básica? Subnotificação? Dificuldade

de acesso à referência? Abandono, alta, óbito, mudança de território por parte das

usuárias? Perda de seguimento?

Sabemos que as Neoplasias Intra-Epiteliais (NIC II e NIC III) são alterações pré-

malignas ou malignas, diagnosticadas no exame citopatológico, consideradas de alto

grau, porque, cerca de 75% das pacientes com esse laudo, apresentarão confirmação

histopatológica e, aproximadamente, 2% delas, terão diagnóstico histopatológico de

carcinoma invasor. Sendo assim, todas as pacientes que apresentam citologia sugestiva

de lesão de alto grau, em unidades de Atenção Básica, devem ser encaminhadas

imediatamente para Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia,

como conduta inicial. (BRASIL, 2006 b).

Em visita à Assessoria de Planejamento Estratégico e Gestão do SUS da

Secretaria Municipal de Saúde de Natal fomos informados que o SISCOLO ainda não

foi efetivamente implantado no município de Natal. Sendo assim, são precários os

dados sobre seguimento e há entraves como: insuficiência de recursos humanos para

colocar o programa em andamento, precariedade da rede informatizada nas unidades de

23

saúde e, no nível central, falta de carro para visita às unidades de saúde, além de

persistente dificuldade de se concretizar as relações de referência e contra-referência.

As dificuldades relacionadas ao baixo percentual de tratamento/seguimento de

lesões de alto grau - NIC II e NIC III, ilustradas no Quadro I, têm sido vivenciadas pela

autora, como enfermeira da equipe da área 47 da Unidade de Saúde da Família (USF

Nova Natal II), da rede de saúde da cidade de Natal/RN, relacionada à descontinuidade

da atenção à saúde das mulheres, no controle da neoplasia maligna do colo de útero.

Uma delas refere-se ao não seguimento das usuárias com exames de Papanicolau

alterados cujos resultados são anotados no Livro de Registro de Seguimento de

Mulheres do Programa SISCOLO da USF Nova Natal II.

Quanto ao agendamento das usuárias com resultados alterados para o médico da

equipe, outra dificuldade enfrentada tem sido que a maioria das mulheres não consegue

continuar o tratamento pelas restrições ao acesso à atenção especializada e pelos

entraves para se efetivar o trabalho intersetorial e multidisciplinar, o que nos remete à

questão da resolutividade na Atenção Básica.

Em relação ao segundo questionamento sobre a definição do controle da

neoplasia maligna do colo de útero na Atenção Básica como prioridade na agenda de

política nacional é fato que nem sempre a definição de prioridade vem acompanhada de

uma análise política de viabilidade de um projeto de sustentabilidade ou de um interesse

real de enfrentá-la. Ao contrário, estudos de análise de indicadores de resultados das

políticas públicas têm mostrado que existe um distanciamento cada vez mais crescente

entre a chamada fase de formulação, onde são eleitos os problemas de saúde e decididas

as diretrizes, frente à implementação dessas políticas, onde um projeto é posto em ação.

(HOGWOOD; GUNN, 1984; CAETANO et al, 2010).

O rastreamento do câncer de colo uterino tem sido executado nas Unidades

Básicas de Saúde e é fato que a descentralização do exame Papanicolau realizado nessas

Unidades facilitou o acesso da população feminina a esse tipo de exame. A prevenção

do câncer de colo do útero é uma atividade inerente às equipes de saúde da família,

definida como estratégia no Pacto pela Saúde, segundo Portaria 399/06 do Ministério da

Saúde e assumida formalmente pelos gestores municipais. (BRASIL, 2006 a).

Porém, o rastreamento das mulheres ainda assintomáticas, situadas ou não em

determinado grupo de risco, está sendo realizado precariamente e o seguimento, para

reduzir a mortalidade através do diagnóstico e tratamento precoces com maiores

possibilidade terapêuticas, praticamente não tem sido executado. (COSTA, 2009).

24

Sob o ponto de vista do benefício social para as mulheres, questionou-se a

flagrante discrepância entre o que é preconizado pelas políticas públicas e o que de fato

acontece na prática.

Os dados epidemiológicos mostram um desrespeito aos direitos sanitários de

grande parcela da população feminina que tem, nos serviços públicos, a única

alternativa de cuidado à saúde. É reveladora essa situação, quando se vê a alta

mortalidade de mulheres por um tipo de câncer que tem os mais altos níveis de cura,

com prevenção acessível em quase todos os serviços de Atenção Básica. (VILLA;

PEREIRA, 2009).

O controle do câncer cérvico-uterino, aponta para a possibilidade dos municípios

efetivarem as atribuições da Atenção Básica, por meio da Secretaria Municipal de

Saúde, respondendo às demandas da população feminina, entre outras ações,

promovendo um fluxograma para o atendimento da mulher nos diversos níveis da rede

de saúde existente no município; organizando a rede de coleta de material citológico,

orientando o tratamento de lesões; recolhendo planilhas de coleta e consolidação dos

dados, com encaminhamento à Coordenação Estadual; fazendo acompanhamento

sistemático de todas as mulheres com resultado positivo no exame citopatológico e

histopatológico até a conclusão do tratamento. (BRASIL, 2001a).

As mulheres com diagnóstico de alterações cervicais deveriam ser submetidas à

busca ativa com o objetivo de se averiguar a situação do seguimento após rastreamento

pelo exame citológico. A conduta subsequente a um exame citológico com diagnóstico

de alterações cervicais exige múltiplas consultas clínicas para condutas preconizadas,

como: retorno à rotina de rastreamento citológico, repetição de exame citológico e

colposcópico e procedimentos excisionais para confirmação histopatológica ou como

forma de tratamento. (BRASIL, 2011).

A título de esclarecimento, embora a Classificação Estatística Internacional de

Doenças Relacionadas à Saúde (CID-10) utilize a categoria neoplasia maligna do colo

de útero (C53), os diversos autores apresentados neste estudo utilizaram diferentes

denominações ao tratarem do assunto, tais como: câncer de colo uterino, câncer de colo

do útero, câncer cérvico-uterino, câncer da cervix uterina, câncer cervical, câncer

invasor, carcinoma invasor, carcinoma escamoso invasor do colo uterino, neoplasia

invasora ou neoplasia cervical que foram utilizadas indistintamente.

Do mesmo modo, o exame de Papanicolau foi nomeado pelos diversos autores

de diferentes formas como: citologia esfoliativa, citologia oncótica, exame

25

citopatológico, teste de triagem de Papanicolau, exame citológico, rastreamento

citológico, teste de Papanicolau, Papanicolau, método de Papanicolau, citologia,

citologia cervicovaginal, exames citopatológicos cérvico-vaginais, citologia

convencional (quando se compara com o acondicionamento da lâmina em meio líquido)

e screening, que foram também utilizadas indistintamente.

Com relação às lesões precursoras do colo do útero, outras denominações

também foram utilizadas indistintamente, conforme os autores, ou seja, lesões pré-

neoplásicas, lesões pré-malignas ou lesões cervicais pré-invasoras.

A escolha do tema surgiu da inquietação da autora sobre a resolutividade das

ações oferecida as mulheres da USF Nova Natal II da área 47, principalmente no que se

refere à coleta do papanicolau, onde presenciava constantemente a volta das mulheres a

procura de novo exame, muitas vezes com menos de um ano do último e, quando

questionadas sobre o seguimento orientado, elas diziam das dificuldades enfrentadas na

busca para conclusão desse seguimento, tais como: colposcopia, biópsia, cirurgia, entre

outros. Situação que traduz os questionamentos expostos, quanto à resolutividade na

Atenção Básica e à definição de prioridades no seguimento de mulheres com alterações

cervicais.

26

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Analisar a resolutividade do controle da neoplasia maligna do colo de útero na área 47

da Unidade de Saúde da Família Nova Natal II.

2.2 ESPECÍFICOS

- Caracterizar o perfil sociodemográfico de mulheres que se submeteram ao exame

citológico, com resultados alterados, não seguidas pelo serviço;

- Delinear o diagnóstico clínico-epidemiológico de mulheres que se submeteram ao

exame citológico, com resultados alterados, não seguidas pelo serviço e;

- Verificar, em domicílio, a situação do seguimento de mulheres que tiveram resultado

do exame citológico alterado.

27

3 REVISÃO DA LITERATURA

Perseguindo os objetivos do presente estudo, na revisão da literatura, abordar-se-

á assuntos relevantes a contextualização do objeto de estudo, ou seja, a análise da

resolutividade do controle da neoplasia maligna do colo de útero na área 47 da USF

Nova Natal II do município de Natal/RN.

Apresentaremos, em sequência, a evolução da neoplasia maligna do colo de

útero, incluindo os aspectos históricos do exame de Papanicolau e das nomenclaturas; as

limitações do rastreamento pelo Papanicolau; os determinantes biológicos e

socioculturais; as políticas públicas para o controle; o seguimento das mulheres com

resultado positivo para alterações cervicais; os aspectos relacionados à adesão ao

rastreamento pelas mulheres; a situação da resolutividade na Atenção Básica e,

finalmente, os indicadores epidemiológicos para monitoramento e vigilância.

3.1 EVOLUÇÃO DA NEOPLASIA MALIGNA DO COLO DE ÚTERO

O enfermeiro com conhecimento da evolução e classificação das alterações

citológicas, com as respectivas condutas indicadas para cada caso, é um grande aliado

contra os altos índices de morbimortalidade dessa doença. Importante sublinhar que o

rastreamento citológico deve ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs),

preferencialmente na Estratégia da Saúde da Família (ESF), para controle da neoplasia

maligna do colo de útero na Atenção Básica, atividade que vem sendo realizada quase

que, exclusivamente, pelo enfermeiro. Dessa forma, o enfermeiro deve saber não só

executar a técnica de coleta adequada, mas, também, interpretar um resultado citológico

reconhecendo a nomenclatura dos laudos cervicais.

O marco teórico das lesões precursoras do câncer do colo do útero tem sido

amplamente discutido desde a década de 1930. A introdução do exame de células

coletadas do colo do útero e vagina para detectar o câncer cervical se deve à

Papanicolaou. Ele idealizou a técnica em 1940 e mostrou que, de 600 mil a 1,2 milhão

de células epiteliais cervicais, menos de 20% é transferido para a lâmina e, que essa

transferência, é aleatória e sujeita a erros, ou seja, se as células anormais não são

distribuídas uniformemente ao longo da amostra na lâmina, há risco de resultados falso-

negativos. Dando continuidade aos seus estudos, em 1949, Papanicolaou formalizou o

28

termo displasia para indicar anomalias de menor grau, que, se deixadas sem tratamento,

poderiam evoluir para câncer do colo uterino. (AIDÉ et al, 2009; CONTRERAS, 2009).

Posteriormente, em 1967, Richart defendeu, pela primeira vez, o conceito de

Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC) para as lesões precursoras do carcinoma

escamoso invasor do colo uterino, considerando-as um fenômeno progressivo.

Caracterizando-as por vários graus de atipias celulares, Richart classificou as neoplasias

intra-epiteliais cervicais histologicamente em três graus: NIC I, atipias celulares

localizadas no terço inferior do epitélio escamoso; NIC II, atipias celulares que

comprometem dois terços inferiores do epitélio escamoso e, NIC III, atipias celulares

que comprometem mais de dois terços ou toda espessura do referido epitélio. (BRASIL,

2006 b; AIDÉ et al, 2009).

Em 1988, apesar de controvérsias entre patologistas e ginecologistas quanto às

nomenclaturas, foi criado, na cidade de Bethesda, Maryland, Estados Unidos da

América, um novo sistema de classificação citológica cervical (Sistema Bethesda) com

terminologia uniforme, com vistas a facilitar o manejo clínico das NICs. Esse sistema

foi revisto em 2001. Nesta última revisão a subdivisão das lesões ficou estabelecida em

dois graus: NIC I passou a chamar-se lesão intra-epitelial de baixo grau, enquanto NIC

II e NIC III, lesões intra-epiteliais de alto grau. Dessa forma os resultados dos exames

citológicos passaram a utilizar uma linguagem uniforme, de maneira a permitir um

perfeito entendimento pelos diversos profissionais que participam do sistema de

diagnóstico do câncer de colo do útero. (FREITAS et al, 2006; BUENO, 2008; AIDÉ et

al, 2009).

Entretanto, a Associação Brasileira de Genitoscopia (ABG) argumentou que o

Sistema Bethesda atendia as necessidades primordialmente norte-americanas, não

contemplando as características epidemiológicas brasileiras, indicando a

impossibilidade de haver uma linguagem única para todo mundo. Fortalecendo essa

premissa, o Brasil, em 2006, lançou a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e

Condutas Preconizadas, que estabeleceu uma classificação própria, após reuniões de

consenso com diversos segmentos da sociedade científica. (CARVALHO; QUEIROZ,

2010).

Na década de 1960 prevalecia a teoria de que as lesões cervicais de alto grau se

davam pela progressão de NIC I para NIC II e, consequentemente, para NIC III,

comportando-se num continuum progressivo e culminando no câncer cervical.

Entretanto, tem-se evidenciado, em estudos longitudinais, o aparecimento da NIC III

29

sem a detecção prévia de lesões de baixo grau, mesmo com a presença de HPV

oncogênico. (SOARES; SILVA, 2010).

A chance de um epitélio atípico evoluir para neoplasia invasora é diretamente

proporcional à severidade da atipia. Devemos destacar que a lesão cervical não tem que

passar obrigatoriamente pelo continuum progressivo para chegar ao câncer invasor, mas,

que as lesões de alto grau são as verdadeiras precursoras do câncer, pois, na maioria dos

casos, evoluirão para carcinoma invasor do colo uterino. (BUENO, 2008; MOYSES et

al, 2008; BRASIL, 2011).

O conhecimento sobre a história natural do câncer de colo uterino mostra que o

diagnóstico tardio pode ser evitado porque tem desenvolvimento progressivo, levando

em média, 10 a 20 anos, de modo que é possível a prevenção do carcinoma invasor,

através da detecção, diagnóstico e tratamento de lesões precursoras, levando à cura de

quase 100% dos casos. (BRASIL, 2010 a).

A doença se inicia em idade precoce e tem evolução lenta, estimando-se que o

tempo entre a lesão inicial e a fase clinicamente detectável é de 15,6 anos, tempo

suficiente para a oportunidade de diagnóstico precoce por meio de ações de controle.

(CARVALHO et al, 2006).

Na fase pré-clínica e assintomática do câncer cervical, a detecção de possíveis

lesões precursoras se dá por meio da realização periódica do teste de triagem de

Papanicolau, considerado de baixo custo, simples e de fácil execução. Estas

características o tornaram amplamente utilizado em programas de controle do câncer

cérvico-uterino em todo o mundo e, no Brasil, é a estratégia de rastreamento

recomendada pelo Ministério da Saúde. (SANTANA et al, 2008).

O rastreamento do câncer do colo do útero não se restringe à coleta do

Papanicolau. Caracteriza-se por outras etapas, tais como: identificação dos casos

positivos suspeitos de lesão precursora ou câncer, confirmação diagnóstica e tratamento

(BRASIL, 2011).

A população alvo definida para o início da coleta dos exames citológicos, pelo

Ministério da Saúde, é aquela entre 25 e 64 anos idade para as mulheres que já tiveram

atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos

quando, após essa idade, as mulheres tiverem, pelo menos, dois exames negativos

consecutivos nos últimos 5 anos. Para as mulheres com mais de 64 anos e que nunca

realizaram o exame citopatológico deve-se realizar dois exames com intervalo de 1 a 3

30

anos. Se ambos forem negativos essas mulheres podem ser dispensadas de exames

adicionais. (BRASIL, 2011).

Desse modo a detecção do câncer de colo de útero consiste nos exames

citológico, colposcópico e histopatológico. A associação desses três exames mostra-se

de grande importância, pois permite o diagnóstico e tratamento adequado para as lesões

pré-neoplásicas e câncer cervical. Essa associação está bem estabelecida, porém, vários

trabalhos apontam controvérsias entre os resultados, que estão na dependência dos

critérios citológicos e das classificações utilizadas. (TUON et al., 2002; STIVAL et al,

2005; AMARAL et al, 2006).

O Papanicolau apresenta limitações em sua execução. A taxa de falsos negativos

é alta, entre 6 e 68%, tendo como principais causas: a obtenção inadequada da amostra,

o erro no escrutínio do esfregaço da lâmina e na interpretação dos achados citológicos.

Consequentemente, o exame citológico falha na detecção de alterações cervicais em,

aproximadamente, 30% dos cânceres invasivos de colo uterino e 58% das lesões

precursoras. (TUON et al, 2002; AMARAL et al, 2003; KIM, 2005; PIAS; VARGAS,

2009).

Na obtenção da amostra a ausência de componentes das regiões anatômicas da

zona de transformação da Junção Escamocolunar (JEC) e da endocérvice limita a

qualidade do esfregaço obtido durante a coleta do material. Nessas regiões ocorre a

maioria dos cânceres cervicais. Por isso, a coleta que não atinge a JEC e a endocérvice,

diminui as chances de se detectar as lesões precursoras e o câncer cervical. Outras

causas também podem interferir na adequação da amostra: sangue e exsudato

inflamatório em excesso, dessecamento e áreas espessas. (RAMOS; AMORIM; LIMA,

2008).

Revisão sistemática sobre cobertura do exame de Papanicolau no Brasil

reafirmou que, embora a abordagem mais efetiva para o controle do câncer do colo do

útero continue sendo o rastreamento pelo exame de Papanicolau, a técnica é vulnerável

a erros de coleta e de preparação da lâmina e à subjetividade na interpretação dos

resultados. Por estas razões, os estudos têm apresentado grande variabilidade nas

estimativas de sensibilidade e especificidade, como exemplifica o autor: variação de 11

a 99% para a sensibilidade e de 14 a 97% para a especificidade, em estudos de meta-

análise; variação de 30 a 87% para a sensibilidade e de 86% a 100% para a

especificidade em estudos de revisão sistemática. (MARTINS; THULER; VALENTE,

2005)

31

No que diz a sensibilidade expressa a probabilidade de um teste dar positivo na

presença da doença, ou seja, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela

está de fato presente. É a proporção de casos verdadeiros positivos. (PINHO; MATTOS,

2002; MEDRONHO et al, 2009; BUENO, 2010).

No que diz a especificidade expressa a probabilidade de um teste dar negativo na

ausência da doença, ou seja, avalia a capacidade de o teste afastar a doença quando ela

está ausente. É a proporção de casos verdadeiros negativos. (PINHO; MATTOS, 2002;

MEDRONHO et al, 2009; BUENO, 2010).

Pelo fato de o câncer do colo do útero ter longa fase pré-clínica, estudos sugerem

que o exame de Papanicolau deva ser repetido periodicamente, esperando-se que as

lesões precursoras que não tenham sido identificadas num exame o sejam em ocasiões

subsequentes. O Ministério da Saúde afirma que não há necessidade da anuidade do

teste, ou seja, com dois testes consecutivos normais, a mulher pode repetir outro em até

três anos, desde que não seja de grupo de risco, pois a fase longa para o surgimento da

doença permite ações preventivas eficientes capazes de alterar o quadro epidemiológico.

(MARTINS; THULER; VALENTE, 2005; BRASIL, 2011).

Conforme a doença progride surgem os sintomas do câncer cervical:

sangramento vaginal, corrimento e dor. O processo inflamatório e o sangramento podem

impedir o diagnóstico pelo teste de Papanicolau, por dificultarem a leitura do esfregaço.

(SANTANA et al, 2008).

A sintomatologia específica do câncer do colo uterino só ocorre quando o tumor

invade o estroma cervical ocasionando sangramentos e infecções bacterianas

secundárias, com corrimento aquoso de odor fétido. Ocorre metástase para os tecidos

vizinhos e para a via linfática com edema em membros inferiores. A dor na região

hipogástrica estará sempre presente nesta fase. (SOARES; SILVA, 2010).

O tratamento dependerá do estadiamento da doença (Quadro 2); do tamanho do

tumor e de fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos. O estadiamento tem a

finalidade de estabelecer o melhor tratamento e estabelecer o prognóstico da doença. O

prognóstico, por sua vez, dependerá do tamanho do tumor primário; da profundidade da

invasão estromal; do grau histológico; do estadiamento da doença; do status dos

linfonodos retroperitoneais; da invasão angiolinfática; das margens de ressecção e da

invasão de paramétrios. A sobrevida em cinco anos será medida entre o tempo decorrido

a partir do diagnóstico do tumor e a ocorrência de eventos como o aparecimento de

32

recidiva, de metástase ou o óbito. (FREITAS et al, 2006; LEITE, 2008; BRASIL, 2010

a).

Estadios Alterações Tratamentos

Estadio 0 Carcinoma in situ/NICIII/carcinoma intra-epitelial. Cirurgia.

Estadio I Carcinoma confinado a cérvice. Cirurgia e radioterapia

(Preferência cirurgia). Estadio IA Invasão estromal de no máximo 5 mm de profundidade até

7mm de extensão.

Estadio IA1 Invasão estromal ≤ 3 mm.

Estadio IA2 Invasão estromal 3-5 mm.

Estadio IB Lesão clínica confinada a cérvice. Radioterapia.

Estadio IB1 Lesão clínica ≤ 4 cm. Cirurgia e radioterapia.

Estadio IB2 Lesão clínica > 4 cm de diâmetro. Radioterapia associada à

quimioterapia. Estadio II

Envolvimento dos terços superiores e médio da vagina ou

infiltração do paramétrio não chegando à parede pélvica.

Estadio IIA Envolvimento da vagina sem envolvimento parametrial. Cirurgia e radioterapia.

Estadio IIB Infiltração do paramétrio. Radioterapia.

Estadio III

Envolvimento do terço inferior da vagina ou infiltração do

paramétrio até a parede pélvica. Inclui hidronefrose ou rim

não-funcionante.

Radioterapia associada à

quimioterapia.

Estadio IIIA Envolvimento do terço inferior da vagina. Se o paramétrio

está infiltrado, não chega à parede pélvica.

Radioterapia.

Estádio IIIB Extensão parametrial até a parede pélvica ou hidronefrose

ou rim não-funcionante.

Radioterapia.

Estadio IV Extensão além do trato genital. Radioterapia associada á

quimioterapia.

Estadio IVA Envolvimento da mucosa da bexiga ou de reto ou ambos. Radioterapia.

Estadio IVB Metástase à distância ou doença fora da pelve verdadeira.

Quadro 2. Classificação Internacional do Câncer de Colo Uterino e Tratamentos. Fonte: FREITAS et al, 2006.

3.2 AS LIMITAÇÕES DO RASTREAMENTO PELO PAPANICOLAU

Ensaio sobre o exame de Papanicolau discorreu sobre a incidência de resultados

falso-negativos e falso-positivos relacionando-os com a técnica de coleta do esfregaço

que não atinge a zona de transformação nem as células endocervicais, por raspagem

33

cervical inadequada, inadequada fixação e exposição excessiva ao ar, ocasionando

ressecamento da lâmina. Procedimentos laboratoriais; demografia da população

feminina e insuficiente comunicação entre patologista e clínico foram também

relacionados a erros de diagnóstico. Os autores recomendaram que, devido ao fato do

Papanicolau ser apenas um teste de rastreamento, achados anormais deveriam ser

confirmados histologicamente. (KING et al, 1992).

Ensaio clínico que analisou 15 882 esfregaços cervicais obtidos de mulheres

entre 20-64 anos comparando o desempenho das espátulas de coleta cytobrush e Ayle

mostrou que a espátula cytobrush (5,4% de amostras insatisfatórias) não ofereceu

vantagens sobre a espátula de Ayle (5,5% de amostras insatisfatórias) na tentativa de

reduzir taxas de esfregaços inadequados nas lâminas coletadas na Atenção Primária.

Concluiu-se que esfregaços cervicais inadequados não são apenas causa de ansiedade e

inconveniência para as mulheres, mas, custo adicional para os programas de screening.

(DEY et al, 1996).

Estudo prospectivo com 9517 lâminas de esfregaços cervicais mostrou que as

repetições de testes de rastreamentos ocasionam aos citopatologistas fadiga, lapsos de

concentração e subestimação na interpretação das lâminas no laboratório que

provocando dessa forma resultados falso-negativos, que não deveriam exceder a 5%.

(FARAKER; BOXER, 1996).

Análise retrospectiva dos resultados de Papanicolau e de registros médicos de

1202 mulheres cadastradas em programa de DST mostrou que os resultados tidos como

insatisfatórios o foram devido aos esfregaços serem muito finos. Os autores chamaram a

atenção ao fato de que o seguimento das mulheres com resultados insatisfatórios é

problemático porque os recursos dos programas de controle do câncer de colo de útero,

em geral, não permitem a busca das mulheres por telefone ou por carta. (SCHWEBKE;

ZAJACKOWSKI, 1997).

Ensaio sobre atualizações do rastreamento e avaliação de resultados anormais no

Papanicolau apontou, entre os principais problemas: erros durante a obtenção da

amostra e erros de diagnóstico no laboratório, enfatizando que, nesses casos, a perda de

oportunidade de rastrear a mulher em seu primeiro comparecimento, é o mais grave,

sugerindo que deve haver um esforço dos profissionais que colhem o exame

citopatológico em promover o rastreamento para todas as mulheres de uma população

alvo. (WALSH, 1998).

34

Estudo prospectivo com 713 mulheres entre 18 e 45 anos comparou a presença

clínica de infecção genital registrada nos prontuários com os resultados do exame

citológico, mostrando que o screening citológico cervical oportunístico tem sido

subutilizado na clínica ginecológica pela crença presumida de que a presença de

infecção afeta adversamente a qualidade do esfregaço para avaliação. Entretanto a

obtenção oportunista do esfregaço não deve ser adiada em presença de infecção genital

porque obter o esfregaço no primeiro comparecimento da mulher à clínica é o mais

eficiente método para screening. Os autores reafirmaram que o único fator que afeta

significantemente as taxas de inadequação da amostra é o desempenho do operador,

cujas amostras insatisfatórias podem ser averiguadas e o indivíduo pode ser submetido a

treinamento. (EDWARDS; SONNEX, 1998).

Ensaio sobre resultados do Papanicolau sugeriu que o teste de Papanicolau pode

ser obscurecido por sangue, exsudato inflamatório, esfregaço fino e pouca

representatividade de células da endocérvice e da zona de transformação. (COLGAN,

2001).

Entretanto, embora estudo comparativo sobre a qualidade do Papanicolau obtido

de lâminas de esfregaços cervicais após limpeza da cervix e lâminas controle obtidas

das mesmas mulheres, sem limpeza previa da cervix, tenha também mostrado que a

qualidade do Papanicolau possa ser comprometida por exsudato inflamatório,

inadequada celularidade ou falha na obtenção da amostra da zona de transformação,

esses autores afirmaram que não parece ser este o caso. Sugeriram que esfregaços com

baixa celularidade estão mais relacionados com o operador. Portanto, concluíram que a

qualidade do esfregaço parece ser operador-dependente assim como técnico-

dependente. Explanações sugeridas por eles incluem inadequada pressão na espátula

durante a obtenção da amostra e excessivo zelo durante a limpeza do exsudato antes do

exame. (KOTASKA; MATISIC, 2003).

Estudo retrospectivo que analisou as características de células anormais de

esfregaços cervicais com sistema quantitativo de variáveis de microscopia sobre 50

slides, compreendendo resultados falso-negativos e positivo-verdadeiros, utilizando

tamanho, número e distribuição espacial de cinco diferentes laboratórios de citologia,

constatou que os resultados de esfregaços falso-negativos mostraram ser

quantitativamente diferentes dos positivo-verdadeiros. A razão para que o observador

humano falhe na detecção de células anormais é o problema do hábito de visualizar

milhões de imagens microscópicas similares diariamente. Esse processo de contínua

35

exposição dessensibiliza o observador e, nas raras ocasiões de uma imagem

severamente alterada, as células afetadas são ignoradas com óbvias consequências

desastrosas para a mulher da qual o esfregaço cervical foi obtido. (BAKER et al., 1999).

Estudo retrospectivo comparativo que analisou a acuidade diagnostica de

exames cito e histopatológicos e as causas de erro com 219 lâminas, identificou como a

principal causa de erro no exame citológico a falta de critérios morfológicos

laboratoriais confiáveis para diagnóstico de micro invasão, ausência de amostra

representativa da junção escamocolunar e escassez de células neoplásicas na amostra.

No exame histológico os erros foram relacionados com técnicas inadequadas de

processamento no laboratório e subestimação de lesões focais. A discordância

citohistopatológica deveu-se a erros durante a coleta; no processamento, na leitura e na

interpretação das alterações morfológicas do exame citológico; na localização e

extensão das lesões cervicais na colposcopia; no processamento, número de cortes e na

interpretação da amostra histológica. (ADAD et al, 1999).

Análise comparativa de resultados de 294 pacientes entre 19 e 83 anos rastreadas

por Papanicolau e seguidas por colposcopia, biópsia e ressecção cirúrgica mostrou as

altas taxas de resultados falso-negativos do Papanicolau (15-45%) que foram atribuídas

a pouco esfregaço cervical, erros de laboratórios e a deficiências no sistema de controle

de qualidade do laboratório. Quando extensas áreas de células epiteliais da cervix não

são obtidas, o esfregaço cervicovaginal pode gerar resultados falso-negativos,

ocasionando falha na detecção de aproximadamente 30% de câncer invasor e 58% de

lesões pré-malignas do colo uterino. (KIM et al, 2005).

Ensaio sobre rastreamento e prevenção do câncer de colo uterino enfatizou que

nenhum rastreamento é 100% efetivo em detectar todos os casos de cânceres cervicais.

A prevenção secundária do câncer cervical inclui screening, triagem de lesões

equivocadas, colposcopia, biopsia de resultados anormais, tratamento, seguimento e

retorno à rotina de screening. A natureza repetitiva do rastreamento o faz proibitivo em

termos de custo-efetividade para os países mais pobres. A necessidade de múltiplos

comparecimentos, ou seja, um primeiro para fazer o teste de Papanicolau, um segundo

para obter os resultados e um possível terceiro para o tratamento pode levar à perda do

seguimento em mulheres com grande risco para câncer cervical. (SAFAEIAN;

SOLOMON, 2007).

Estudo quase experimental com amostra de 2.226 mulheres na Atenção Básica

em pequena cidade da Amazônia legal avaliou as deficiências do programa de controle

36

do câncer de colo uterino em regiões remotas e empobrecidas com populações esparsas

e com severas limitações de transporte, afirmando que os programas de rastreamento

exigem demandas caras e complexas infraestrutura que não podem ser solucionadas em

curto tempo em regiões mais isoladas como a da Amazônia. (VON ZUBEN et al, 2007).

3.3 DETERMINANTES BIOLÓGICOS E SOCIOCULTURAIS

O câncer do colo do útero está fortemente associado às condições de vida

precária, higiene íntima inadequada, com baixos índices de desenvolvimento humano,

deficiências nutricionais, ausência ou deficiências de educação em saúde comunitária e

dificuldades de acesso a serviços públicos de saúde para o diagnóstico e tratamento das

lesões precursoras. (SANTANA et al, 2008; BRASIL, 2010 a; SOARES; SILVA,

2010).

Estudo transversal sobre análises citopatológicas, no Rio Grande do Norte,

mostrou que a faixa etária entre 20 e 49 anos foi a que mais apresentou diagnósticos de

lesões intra-epiteliais com colonização da cérvice por diversos agentes patogênicos,

inclusive oncogênicos, como o Papiloma Vírus Humano (HPV), entre outras Doenças

Sexualmente Transmissíveis (DSTs), em contraposição com o que acontece nos países

desenvolvidos, onde uma maior frequência de lesões se dá a partir dos 50 anos.

(MEDEIROS et al, 2005).

Revisão de literatura sobre a relação entre HPV e neoplasia cervical, identificou

forte associação causa-efeito entre lesões de alto grau ou câncer cervical e a presença de

qualquer tipo de HPV, particularmente os tipos 16 e 18, enfatizando que nenhum outro

fator de risco para neoplasia cervical tem magnitude comparável, embora a infecção

pelo HPV seja condição necessária, mas, não, suficiente para levar a uma transformação

maligna, pois, não é toda mulher infectada pelo HPV que desenvolverá câncer cervical.

(ROSA et al, 2009; SOARES, 2010).

O risco da aquisição do HPV é fortemente influenciado por cofatores ambientais

e relacionado ao HPV. Os cofatores ambientais incluem: tabagismo, esteróides sexuais,

estado imunológico da mulher, idade no primeiro coito, número de parceiros sexuais,

comportamento sexual dos parceiros masculinos, número de gestações e paridade, uso

de contraceptivos orais, imunossupressão em mulheres HIV positivas, infecções com

outras DSTs, deficiências nutricionais e inflamação cervical crônica. Os cofatores

relacionados ao HPV incluem o tipo viral, a co-infecção com outros tipos e a integração

37

do vírus como genoma do hospedeiro. (BUENO, 2008; SANTANA et al, 2008; ROSA

et al, 2009).

Aproximadamente 40% das mulheres sexualmente ativas estão infectadas pelo

HPV com baixa prevalência em mulheres mais velhas, comparadas com as jovens. A

infecção decresce com a idade: 10% em mulheres com 40 anos e 5% em mulheres

acima de 55 anos de idade, 80% regredindo espontaneamente em 1 a 2 anos,

principalmente em adolescentes e adultos jovens e, sendo, na maioria das vezes,

totalmente assintomática. A baixa prevalência do HPV em mulheres mais velhas está

associada ao desenvolvimento de imunidade celular devido ao contato com o vírus ao

longo da vida, o que as torna mais resistente à infecção, sugerindo que a infecção pelo

HPV é idade-dependente, podendo ser transmitido por contato direto dos órgãos

genitais durante a prática sexual, por relações anais que podem resultar em infecções e

neoplasias anais e, ocasionalmente, pelo sexo oral. (BUENO, 2008; SANTANA et al,

2008; ROSA et al, 2009; AIDÉ et al, 2009).

Dados da literatura, segundo a qual a multiparidade afigura-se como fator de

risco para câncer cervical sugerem que não é a paridade, em si, o fator de risco

associado, mas, o fator sexual, sendo a mulher mais susceptível a relações desprotegidas

com maior chance de contágio pelo HPV e outras DSTs, além de maior agressão

tecidual a qual a cérvice está exposta. (MACHADO et al, 2005).

A multiparidade continua sendo apontada na literatura como fator de risco para o

câncer do colo uterino. Entretanto, estudiosos questionam se o número de gestações e a

paridade ainda são fatores de risco para o câncer do colo uterino no Brasil. A

diminuição da paridade, nas pacientes com câncer do colo uterino, leva a

questionamentos se a multiparidade pode ser ainda imputada como fator de risco ou se o

maior número de gestações e partos decorre do menor nível socioeconômico. Esse

achado é interessante e ainda não foi analisado a nível nacional, uma vez que o número

de partos está diminuindo. (MURTA et al., 1999).

Há estudos sugerindo que a gravidez é um fator predisponente à infecção por

HPV, devido, em parte, à diminuição da imunidade celular e à modificação dos

hormônios esteróides, fato comprovado clinicamente pela alta taxa de regressão das

lesões após o parto. Esses achados são discordantes dos resultados de Murta et al

(1999), que não observaram um aumento da infecção em gestantes, sugerindo que a

gravidez não seja um fator predisponente para a infecção pelo HPV. (SILVEIRA,

2008).

38

O início precoce da atividade sexual definido como a atividade sexual antes dos

18 anos de idade é considerado fator de risco para o câncer de colo uterino uma vez que

a maioria das mulheres que desenvolvem a doença iniciou a atividade sexual antes dos

18 anos. Esse achado não tem sofrido mudanças com o tempo. (MURTA et al, 1999;

MACHADO et al, 2005; SILVEIRA, 2008; SOARES et al, 2010).

Estudos sobre a associação entre o risco de desenvolvimento de câncer cervical

com o tempo de uso de contraceptivos orais para a ocorrência de lesão cervical variou

de 5 a 9 anos, estimando-se aumento do risco em 2,8 vezes. Mecanismos relacionados

aos componentes hormonais existentes nos anticoncepcionais orais facilitariam a

persistência de infecções virais e a promoção da integração do DNA do HPV dentro do

genoma do hospedeiro. Entretanto, os estudos são controversos, não se justificando a

interrupção do seu uso em mulheres com diagnóstico de lesões precursoras do câncer

cervical. (SANTANA et al, 2008; ROSA et al, 2009; AIDÉ et al, 2009: SOARES,

2010).

Com relação ao fumo o risco estimado nas fumantes para o câncer cervical é

duas vezes maior do que nas não fumantes e está intimamente relacionado ao uso

prolongado e ao número de cigarros. A elevada concentração do tabaco tem sido

associada à depressão das células de Langerhans no colo uterino, favorecendo a

persistência viral, que é importante fator contribuinte para o aparecimento de lesões

cervicais pré-malignas e malignas. (SANTANA et al, 2008; ROSA et al, 2009; SORES,

2010).

Estudos demonstraram risco de cinco a oito vezes maior de desenvolver

neoplasia intra-epitelial cervical nas mulheres infectadas pelo Vírus da

Imunodeficiência Adquirida (HIV). As lesões intra-epiteliais no trato genital inferior,

nas mulheres HIV soropositiva, têm maior tendência a serem multicêntricas, multifocais

e extensas. (SANTANA et al, 2008; AIDÉ et al, 2009).

3.4 POLÍTICAS PÚBLICAS DE CONTROLE

No inicio do século XX a saúde da mulher se restringia às demandas relativas à

gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis focalizavam a mulher na sua

concepção biológica e no seu papel social de mãe e dona de casa, com a

responsabilidade de educar e cuidar da saúde dos filhos e familiares. (BRASIL, 2004).

39

Dois programas foram os mais relevantes na assistência à mulher: o Programa

Materno Infantil (PMI), de 1975 e o Programa de Assistência Integral à Saúde da

Mulher (PAISM), de 1984. Cada um surgiu em contextos políticos diferentes.

(FERREIRA, 1994).

O PMI se deu no período do regime militar como proposta à política de extensão

de cobertura e o PAISM aconteceu no período da transição democrática, tendo como

fundamento o movimento feminino de reivindicação de condição de sujeitos de direito

para as mulheres, com necessidades que extrapolavam o ciclo gravídico. Assim sendo,

clamava-se por medidas que proporcionassem a melhoria das condições de saúde em

todos os ciclos de vida. (BRASIL, 1998; SOARES et al, 2010).

O PAISM antecedeu as propostas de descentralização, hierarquização e

regionalização dos serviços, incluindo integralidade e equidade da atenção. Surgiu em

momento histórico que construía o arcabouço conceitual que embasaria as raízes do

Sistema Único de Saúde. Incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico,

tratamento e recuperação, assistência em ginecologia, pré-natal, parto, puerpério,

climatério, planejamento familiar, doenças sexualmente transmissíveis, câncer do colo

do útero, câncer de mama, além de outras necessidades identificadas a partir de

características sociodemográficas das mulheres. (BRASIL, 1998).

Ainda assim o PAISM não produziu impacto sobre a incidência e a mortalidade

do câncer uterino no país, devido à sua baixa cobertura. A principal contribuição desse

Programa ao controle do câncer do colo do útero foi introduzir e estimular a coleta de

material para o exame citopatológico como procedimento de rotina da consulta

ginecológica. Nas duas décadas que se seguiram à implantação do PAISM, a taxa de

mortalidade do câncer cérvico-uterino manteve-se alta, fazendo com que o governo

brasileiro se comprometesse a desenvolver um programa em âmbito nacional, visando o

controle do câncer cérvico-uterino. Tal compromisso foi assumido a partir da

Conferência Mundial sobre a Mulher ocorrida na China em 1995. (BRASIL, 2002;

DUAVY et al, 2007; BRASIL, 2011).

Em 1996 surgiu o Programa de Oncologia (PRO-ONCO), cuja principal

contribuição foi a realização da reunião nacional, conhecida por Consenso sobre a

Periodicidade e Faixa Etária no Exame de Prevenção do Câncer Cérvico-uterino. Após a

criação do Sistema Único de Saúde pela Constituição de 1988, e sua regulamentação,

pela Lei Orgânica da Saúde de 1990, o Ministério da Saúde assumiu a coordenação da

política de saúde no país. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) passou a ser o órgão

40

responsável pela formulação da política nacional do câncer, incorporando o programa.

(BRASIL, 2011).

A manutenção das altas taxas de mortalidade por câncer do colo uterino levou a

direção do INCA, á pedido do Ministério da Saúde, a elaborar, em 1996,um projeto-

piloto chamado Viva Mulher (Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do

Útero e de Mama). Dirigido a mulheres com idade entre 35 e 49 anos, contribuiu na

criação de protocolos para a padronização da coleta de material cervical, para o

seguimento e para condutas frente a cada tipo de alteração citológica. Introduziu,

também, a Cirurgia de Alta Frequência (CAF) para tratamento das lesões pré-invasoras

do câncer. Sendo um projeto-piloto, sua ação ficou localizada onde foi implementado:

Curitiba, Recife, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Belém e Sergipe. Com base nessa

experiência, as ações foram expandidas para todo o país. (BRASIL, 2011).

Em agosto de 1998 iniciou-se a fase de intensificação do Programa Viva Mulher

a partir da criação da base de dados SISCOLO em parceria com o Departamento de

Informática do SUS (DATASUS) e o INCA objetivando, para o controle do câncer de

colo uterino, fornecer subsídios para a identificação e o acompanhamento sistemático de

todas as mulheres com resultado positivo no exame citopatológico e histopatológico até

a conclusão do tratamento, com fornecimento periódico de dados para a Coordenação

Estadual do Programa. (BRASIL, 2010 a).

Importante ressaltar que em meio a essas inovações no controle do câncer de

colo uterino surgiu em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF). A despeito de ter

iniciado como programa, atualmente se constitui na principal estratégia do Ministério da

Saúde para reorientar o sistema de saúde a partir da Atenção Básica, de acordo com os

preceitos do SUS. O programa propunha organizar as práticas nas Unidades de Saúde

da Família, evidenciando o caráter multiprofissional e interdisciplinar das Equipes de

Saúde da Família (ESF), com atendimento integral nas especialidades básicas de saúde,

numa base territorial delimitada e com garantia de serviços de referência para os níveis

de maior complexidade, valorizando vínculos de corresponsabilidade e de construção de

cidadania. (BRASIL, 1997).

Na prevenção e no controle do câncer do colo do útero, muitas ações devem ser

realizadas na Estratégia Saúde da Família, como: prevenção de doenças sexualmente

transmissíveis, detecção precoce, informação e esclarecimento às mulheres sobre

rastreamento, identificação da faixa etária feminina prioritária, identificação de

mulheres com risco aumentado, convocação para exames, realização da coleta do exame

41

citológico, identificação de faltosas e reconvocação, recebimento dos laudos,

identificação das mulheres com resultados alterados após rastreamento para vigilância

do caso, orientação e encaminhamento das mulheres para referência, avaliação da

cobertura do exame citológico no território, avaliação da qualidade da coleta. A

Estratégia de Saúde da Família é também responsável pela vigilância dos casos

encaminhados para confirmação diagnóstica e tratamento, identificação de falhas no

acesso e fechamento dos casos. (BRASIL, 2011).

Portanto, o enfermeiro que atua na Estratégia de Saúde da Família no controle

do câncer cérvico-uterino, deve focar sua ações no conhecimento das mulheres sobre o

Papanicolau, motivando-as na realização do exame, na coleta do esfregaço

cervicovaginal e no monitoramento e seguimento das mulheres com resultados

positivos. Observa-se à importância da atuação do enfermeiro na Atenção Básica como

supervisor, executor e multiplicador em educação à saúde, tendo como objetivo

principal a prevenção primária e a detecção precoce do câncer cérvico-uterino. (SILVA

et al, 2010).

3.5 SEGUIMENTO DAS MULHERES COM RESULTADO POSITIVO PARA

ALTERAÇÕES CERVICAIS

O seguimento é definido pelo Instituto Nacional de Câncer como o

acompanhamento de mulheres com exames citológicos alterados desde a sua entrada no

sistema, através da coleta do exame, até o seu desfecho, ou seja, tratamento/cura.

(BRASIL, 2006 b).

Na cidade de Natal os exames citopatológicos coletados nos serviços de saúde:

Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da Família, Policlínicas e Unidades

Mistas, são documentados nos livros de registro do seguimento de mulheres e no

Formulário de Requisição para Exame Citopatológico do programa SISCOLO que,

acompanhado das lâminas com os esfregaços obtidos, são encaminhados aos

laboratórios conveniados.

Desse modo o DATASUS/SISCOLO da Secretaria Estadual de Saúde do Rio

Grande do Norte, que consolida as informações, deveria receber, mensalmente, os

arquivos com os resultados dos exames (citopatológico e histopatológico) coletados

pelos serviços de saúde nos municípios. Esses dados deveriam ser importados para a

base do sistema que armazena somente os exames alterados. Os exames alterados que

42

apresentasse, como resultado, lesões precursoras de alto grau, deveria ser

automaticamente direcionado para um arquivo chamado registro de seguimento.

(BRASIL, 2002; PREFEITURA MUNICIPAL DO NATAL, 2007).

Isso significa que o serviço de saúde deveria realizar o acompanhamento das

mulheres com exames alterados e informar sobre os encaminhamentos realizados

preenchendo o formulário: “Informações de pacientes com exame citopatológico de

colo uterino alterado – Seguimento (modelo S 533)”. Aqueles que não o fizessem

receberiam o relatório “Seguimento e busca ativa” para informar a situação atual das

mulheres com exames alterados em sua área de adscrição da clientela. (BRASIL, 2002).

Entretanto o SISCOLO tem apresentado duas importantes limitações. A primeira

refere-se a não permitir a identificação do número de mulheres examinadas, fornecendo

apenas os dados dos exames realizados. Isso impede o conhecimento sobre as taxas de

captação e cobertura que seriam valiosas informações para o acompanhamento das

ações de controle do câncer de colo uterino no território. A segunda limitação refere-se

ao formulário Seguimento (modelo S533) que precisa ser aprimorado de forma a

permitir o acompanhamento longitudinal das mulheres com exames alterados desde a

sua entrada no sistema, pela coleta do exame, até o seu desfecho, pelo tratamento e pela

cura.

O Ministério da Saúde preconiza que, quando a mulher retorna ao serviço de

saúde para buscar o resultado do exame citopatológico, um profissional treinado deve:

anotar no livro de registro a data de retirada do resultado e, se for o caso, o

encaminhamento dado; prestar esclarecimento, se o resultado estiver dentro dos limites

da normalidade, ou seja, negativo para câncer; orientar o retorno de acordo com a

periodicidade recomendada; se a amostra for insatisfatória coletar imediatamente uma

nova amostra. Nos resultados alterados orientar o retorno à unidade em seis meses para

a coleta de novo exame citopatológico. Caso, nesta repetição, haja de novo, alguma

alteração, encaminhar à colposcopia para continuação da investigação; nos resultados de

NIC II, NIC III, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasor ou

outras neoplasias malignas, encaminhar para realização da colposcopia. (BRASIL,

2002).

Na USF Nova Natal II o monitoramento das mulheres com resultado alterado no

exame citopatológico segue fluxograma ilustrado na Figura 1 desde a intensificação das

ações do Programa Viva Mulher, em 2002, apesar das atualizações contidas na

43

Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas –

recomendações para profissionais de saúde. (BRASIL, 2006 b).

Figura 1. Condutas clínicas de acordo com o resultado do exame citopatológico. Fonte: Secretaria de Estado da Saúde Pública do Município de Natal/RN (2002).

Toda coleta de Papanicolau na USF Nova Natal II é registrada no Livro de

Registro do Seguimento de Mulheres do Programa SISCOLO onde consta: nome,

endereço, bairro, número do prontuário-família, número da lâmina, telefone, idade, data

da coleta, nome do profissional responsável, data do retorno do exame e o resultado.

Este livro é utilizado como controle da USF para que não haja risco de extravio de

exames, para garantir à mulher o recebimento do resultado, para realizar busca ativa no

caso de resultados alterados e para realizar o seguimento.

O seguimento é proposto segundo os resultados do exame citológico e normativa

da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (2006),

devendo as mulheres serem acompanhadas durante um determinado período, até a

obtenção da alta. Condições específicas determinam encaminhamentos para outras

unidades básicas ou referência à alta complexidade ou permanência em seguimento por

períodos mais prolongados.

CITOPATOLOGIA

- SEM CÉLULAS ANORMAIS

- ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS

REPETIR O EXAME APÓS 01 ANO

- AMOSTRA INSATISFATÓRIA

REPETIR O EXAME APÓS 2 MESES

- ASCUS

- HPV

- NIC I

- AGUS

REALIZAR COLPOSCOPIA E

REPETIR EXAME APÓS 06 MESES

- NIC II

-NIC III

- CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO

- ADENOCARCINOMA INVASIVO

- OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS

REALIZAR BIÓPSIA DIRIGIDA PELA COLPOSCOPIA

44

3.6 ADESÃO AO RASTREAMENTO PELAS MULHERES

Estudo retrospectivo sobre exames citológicos realizados por enfermeira e

médicos, identificou falta de aderência das mulheres às recomendações de screening

como causa de falhas na detecção de carcinomas e lesões pré-clínicas. Embaraço,

principalmente com médicos do sexo masculino, medo de desconforto ou indignidade,

medo de malignidade no resultado, fatalismo, falta de tempo, esquecimento, crença de

que o exame citológico é desnecessário após a menopausa, desconhecimento sobre o

exame, fatores culturais, falta de clinicas de rastreamento, atitude do médico,

desorganização e barreiras governamentais foram fatores encontrados para a não

aderência das mulheres aos testes citopatológicos. (THOMMASEN H. et al, 1996).

A prevalência da realização do teste de Papanicolau alguma vez na vida e nos

últimos três anos e os motivos para a realização ou não do exame foram investigados

em inquérito transversal. Os motivos para a realização do último teste foram: demanda

espontânea, recomendação médica e presença de queixas ginecológicas. As razões para

a não realização do exame foram: ausência de problemas ginecológicos, vergonha ou

medo e dificuldades de acesso. A despeito de mais da metade das mulheres

demandarem espontaneamente pelo exame, sua realização foi menor entre aquelas com

as piores condições socioeconômicas e, portanto, de maior risco para o câncer cervical.

(PINHO et al, 2003).

Estudo sobre os motivos que influenciaram mulheres a nunca ter realizado o

exame de Papanicolau, mesmo após iniciarem a atividade sexual mostrou que elas

apresentavam desconhecimento sobre câncer, sobre a técnica e a importância do

preventivo. Os impedimentos relatados foram: medo da realização e do resultado do

exame; vergonha e constrangimento; valores culturais que dificultavam mudança de

atitude; dificuldade de acesso ao serviço; ter emprego e filhos. (FERREIRA, 2009).

Pesquisa sobre os motivos que levaram mulheres a não retornarem para o

recebimento do resultado do Papanicolau evidenciou razões relacionadas à mulher:

situação de trabalho, dificuldades financeiras e de locomoção, viagem, esquecimento ou

falta da ficha de retorno; razões relacionados ao profissional: falta de atenção às queixas

relatadas e maneira de atender; razões relacionadas ao serviço: greve, dificuldade em

conseguir novo atendimento, dificuldade de acesso a ações e serviços de saúde, longa

espera para o atendimento ou marcação de uma consulta e a indisponibilidade de

45

recursos materiais e humanos, falha na comunicação entre serviço de saúde e paciente.

(GREENWOOD; MACHADO; SAMPAIO, 2006).

Fatores associados a não aderência ao seguimento após exame de Papanicolau

relacionaram-se à falha na organização da rede, à execução do exame por profissional

do sexo masculino, à escassez de tempo reservado para essa atividade, ao não

reconhecimento pela mulher como pessoa com risco de desenvolver câncer, ao medo de

dor no procedimento e do diagnóstico da doença, revelando um perfil de

vulnerabilidade das mulheres para não aderência, de ordem pessoal e organizacional.

(NASCIMENTO et al, 2009).

Outro estudo mostrou que as mulheres vivenciavam, em seu cotidiano, situações

que dificultavam o acesso ao exame de prevenção, tais como: pudor pela exposição do

corpo a um estranho; preconceito do companheiro; responsabilidade sobre o cuidado

com os filhos e baixo poder aquisitivo, que impede pagar alguém para ficar com as

crianças pequenas; serem atendidas por profissional do sexo masculino; medo do

resultado positivo para câncer e desinformação sobre o exame. (DUAVY et al, 2007).

Finalmente, a identificação de fatores que dificultavam o acesso à colpocitologia

oncótica por mulheres residentes na área de cobertura em Estratégia Saúde da Família

relacionaram-se ao procedimento e às características do serviço: dificuldade de

agendamento do exame; necessidade de preparo para a realização do exame;

dificuldades com o transporte; dificuldades relacionadas com ao cotidiano da mulher;

esquecimento da data agendada e importância atribuída ao exame pelas mulheres.

Identificou também, medo das mulheres relacionado ao procedimento, ao profissional e

ao resultado do exame. (MOURA, 2010).

3.7 RESOLUTIVIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA

A resolutividade dos serviços pode ser avaliada dentro da própria unidade de

saúde, pela capacidade de atender à sua demanda, como também de referenciar os casos

que precisam de um atendimento mais especializado dentro do próprio sistema de

saúde, que vai desde a consulta inicial na unidade até a solução do problema em outros

níveis de atenção, ou seja, significa abordar a dimensão individual e coletiva dos

problemas de saúde, colocando à disposição dos usuários toda tecnologia disponível

para conseguir o diagnóstico e o tratamento adequado a cada caso. (TURRINI;

LEBRÃO; CESAR, 2008).

46

Os mesmos autores discutem a resolutividade com diferentes abordagens

dependendo de quem avalia e o que se avalia no momento, reunindo diferentes

enfoques: demanda, satisfação do cliente, tecnologias dos serviços de saúde, existência

de sistema de referência pré-estabelecido, acessibilidade dos serviços, formação de

recursos humanos, necessidades de saúde da população, adesão ao tratamento, aspectos

culturais e socioeconômicos da clientela.

A lei orgânica da saúde estabelece princípios, dentre os quais, o mais relevante

para o presente estudo, diz respeito à capacidade de resolução dos serviços em todos os

níveis de assistência. (BRASIL, 1990).

No cenário específico dos serviços de saúde, Villas Boas (2004) aponta enormes

entraves a uma efetiva resolutividade: despreparo e qualificação insuficiente dos

médicos de família; falta de mecanismos de relação do Programa Saúde da Família com

outros serviços, que decorre, entre outros fatores, da dificuldade de desenvolvimento do

sistema de referência e contra referência; precariedade da rede ambulatorial e hospitalar

em locais pré-existentes e inadequação do formato rígido de composição de

profissionais das equipes, tendo em vista a existência de especificidades nas demandas

entre as clientelas das diferentes áreas adscritas.

Como consequência do cenário descrito por Villas Boas (2004) o diagnóstico

tardio da doença é um problema de saúde pública a ser enfrentado para o sucesso do

programa de controle do câncer de colo de útero. O diagnóstico tardio está relacionado

com a dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde; à baixa

capacitação dos recursos humanos envolvidos na atenção oncológica principalmente em

municípios de pequeno e médio porte; à capacidade do sistema público de saúde para

absorver a demanda que chega às unidades de saúde; às dificuldades dos gestores

municipais e estaduais em definir e estabelecer um fluxo assistencial orientado por

critérios de hierarquização dos diferentes níveis de atenção e os entraves da

resolutividade que dificultam o manejo e o encaminhamento adequado de casos

suspeitos para investigação em outros níveis do sistema. (BRASIL, 2010 a).

Deste modo os avanços apresentados no âmbito da Atenção Básica, apesar de

necessários, não tem sido suficientes para melhorar a resolutividade da atenção à saúde,

porque são necessárias, também, ações complementares nos níveis de maior

complexidade do sistema. Este aspecto torna-se ainda mais evidente quando se observa

que a Atenção Básica não é o único nível de atenção que funciona como porta de

entrada para o sistema, uma vez que os hospitais, através dos serviços ambulatoriais e

47

de urgência/emergência, continuam sendo a principal porta de entrada e que esta

utilização depende da proximidade, do acesso e dos valores da comunidade.

(TANAKA; DRUMOND JUNIOR, 2010).

3.8 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA MONITORAMENTO E

VIGILÂNCIA

Os indicadores de monitoramento tratam do envio e da atualização de dados

parciais e de dados consolidados e pactuados no Pacto pela Saúde, biênio 2010-2011, e

o consolidado final do monitoramento dos indicadores do Pacto pela Saúde 2009, que

devem refletir o que, de fato, tem sido produzido nos Estados, no controle do câncer do

colo do útero. São eles:

1. Razão entre Exames Citopatológicos do Colo do Útero e a População-Alvo. O

objetivo deste indicador é revelar o alcance das mulheres da população-alvo através da

oferta de exames. O predomínio da repetição do exame em até um ano torna o indicador

de razão menos sensível para indicar indiretamente a cobertura do rastreamento. O

estado do Rio Grande do Norte apresentou valores mais distantes do esperado para o

primeiro trimestre de 2010, ou seja, só alcançou 3% de uma meta trimestral de 7% e de

uma meta anual pactuada de 27%. (BRASIL, 2010 b);

2. Percentual de Seguimento / Tratamento Informado. A média brasileira está em

torno de 9%, ainda bem aquém do pactuado para o biênio, ou seja, 30%, para revelar a

situação atual do acompanhamento assistencial das mulheres com lesões de alto grau

identificadas no rastreamento do câncer do colo do útero. No Rio Grande do norte esse

percentual foi de 3,7%. (BRASIL, 2010 b);

3. Percentual de Municípios com Amostras Insatisfatórias Acima de 5%. Apesar

de esse indicador não estar incluído no Pacto pela Saúde 2010-2011, seu monitoramento

deve ser mantido, pois contribui na avaliação da efetividade de ações de capacitação das

unidades de saúde nos municípios, referentes à coleta de Papanicolau. O Rio Grande do

Norte ainda apresentou percentual de amostras insatisfatórias acima do limite tolerável

de 5%, ou seja, 7,5%. (BRASIL, 2006 a; BRASIL, 2010 b);

4. Percentual de Tratamento/Seguimento no Nível Ambulatorial das Lesões

Precursoras do Câncer do Colo do Útero. Na pactuação desse indicador, para os anos de

2008 e 2009, foram consideradas as mulheres classificadas como “em seguimento” e

“seguimento concluído”. Após um ano do diagnóstico, na média nacional, apenas

48

17,5% das mulheres com lesão de alto grau tiveram alguma informação de seguimento.

A expectativa neste indicador é que houvesse 100% de informação, dado que um ano é

considerado tempo adequado para a confirmação diagnóstica e encaminhamento para

tratamento, entretanto, o estado do Rio Grande do Norte apresentou um percentual de

seguimento de 6,1%. (BRASIL, 2006 a; BRASIL, 2010 b).

4. MÉTODO

4.1 SUPORTE TEÓRICO

A presente pesquisa foi orientada pelo paradigma quantitativo que envolve a

quantificação, a medição e a análise de variáveis para responder à questão de

investigação, utilizando o raciocínio dedutivo e a generalização na interpretação do

objeto de estudo. (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

O raciocínio dedutivo estabelece um quadro do objeto de estudo, seleciona as

variáveis independentes e as variáveis dependentes para, em seguida, descrever e

examinar as associações entre as variáveis em relação a outros grupos ou realidades, de

modo probabilístico. A generalização é a extensão das conclusões desenvolvidas a partir

da análise feita em uma amostra que poderá ser estendida para populações maiores.

(RODRIGUES, 2006; DRIESSNACK, 2007 a; DRIESSNACK, 2007 b).

As pesquisas quantitativas com desenhos não experimentais são usadas quando

não há nenhuma atribuição aleatória da amostra, de grupos de controle ou manipulação

de variáveis, ou seja, são pesquisas que usam apenas a observação e são, portanto,

designadas como descritivas. (SOUSA, 2007).

Os desenhos descritivos são usados com o propósito de proporcionar maior

familiaridade com o problema de pesquisa, geralmente utilizando questionários ou

formulários e os resultados fornecem a base de conhecimentos para possíveis hipóteses

que direcionam estudos subsequentes. (RODRIGUES, 2006; SOUSA, 2007; GIL,

2010).

Considerando o calendário de coleta de dados esta pesquisa é transversal, cujas

variáveis são identificadas num ponto no tempo. E, é retrospectiva, uma vez que as

variáveis ligadas ao evento estudado estão ligadas a fatores no passado. (MEDRONHO,

2009; RUDIO, 2009).

49

4.2 DESENHO

Sob o prisma do suporte teórico essa pesquisa utilizou o desenho descritivo,

transversal e retrospectivo para analisar a resolutividade do controle da neoplasia

maligna do colo de útero na área 47 da Unidade de Saúde da Família Nova Natal II.

4.3 LOCAL

O estudo foi realizado na Unidade de Saúde da Família Nova Natal II (USF

Nova Natal II) no município de Natal/RN onde o atendimento para a realização do

exame citológico é de demanda agendada. Após a coleta do exame, a data de retorno

para a entrega do resultado é marcado após quarenta dias. No serviço em questão apenas

enfermeiros realizam a coleta do exame citológico e o atendimento às mulheres nem

sempre inclui acesso geográfico facilitado.

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística mostram que Natal,

capital do Estado do Rio Grande do Norte, segundo estimativa para 2009, contava com

uma população total de 806.203 habitantes, distribuída em uma área de 170 km2.

(BRASIL, 2009).

A USF Nova Natal II encontra-se localizada no Distrito Sanitário Norte I, no

bairro Lagoa Azul, sediada em uma casa alugada e reformada, subdividida em quatro

equipes de saúde da família, responsáveis por um contingente populacional de 15.324

pessoas, cujas áreas adscritas foram estabelecidas com base nos setores censitários

definidos pelo IBGE.

50

Figura 2. Área geográfica 47 da Unidade de Saúde da Família Nova Natal II.

Fonte: Maplink/Tele Atlas.

A definição das áreas adscritas da USF Nova Natal II foi feita a partir do

processo de territorialização do município, em 2002, que, infelizmente, não obedeceu a

critérios de reconhecimento do território como um passo básico para a caracterização da

população e de seus problemas de saúde, nem de estabelecimento de um recorte

político-operacional do sistema de saúde enquanto locus de interação população-serviço

no nível local.

Ao contrário, a divisão das áreas adscritas se deu de forma aleatória, com a

participação da responsável pela estatística da Assessoria de Planejamento Estratégico e

Gestão do SUS da Secretária Municipal de Saúde de Natal, no nível central, e dos

técnicos de saúde recém-aprovados na seleção interna para o Programa de Saúde da

Família, quase que na sua totalidade, constituídos por enfermeiros. Debruçados sobre

um grande mapa do IBGE, realizaram as divisões das áreas e micro-áreas e constituíram

as equipes.

Não houve reconhecimento geográfico nem epidemiológico prévio das áreas e

micro-áreas. Assim, ocorreram muitas distorções: algumas áreas ficaram com

contingente populacional muito alto; o acesso da população aos serviços, suas barreiras

geográficas e as malhas viárias de acesso ao serviço não foram consideradas. Ainda há

dificuldade de acesso da população ao serviço e do serviço à população, bem como as

avaliações de impacto dos serviços sobre os níveis de saúde dessa população tem sido

problemática.

USF

Nova Natal II

51

4.4 POPULAÇÃO ALVO E AMOSTRA

A população alvo foi constituída de1170 mulheres residentes na área geográfica

de adscrição da área 47 da USF Nova Natal II, que realizaram o exame citológico e que

foram registradas nos livros de Registro do Seguimento de Mulheres do Programa

SISCOLO da USF Nova Natal II no período 03 de janeiro de 2005 a 30 de agosto de

2010. Dessas, encontrou-se 54 mulheres com diagnóstico de alterações citológicas, que

se constituíram na amostra intencional do estudo, das quais apenas 38 foram

localizadas.

A amostra intencional é baseada no pressuposto de que o conhecimento do

pesquisador sobre a população alvo pode ser usado para selecionar os casos a serem

incluídos na amostra. Dessa forma selecionou-se, intencionalmente, as mulheres com

resultados de exames citológicos com alterações cervicais, conforme a Nomenclatura

Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. (BASIL, 2006 b).

4.4.1 Critérios de elegibilidade da amostra intencional:

Mulheres com idade igual ou superior a 18 anos no momento da pesquisa;

Mulheres com qualquer escolaridade;

Mulheres de qualquer etnia;

Mulheres com resultado de alterações cervicais no exame citológico;

Mulheres com autonomia para responder ao formulário de pesquisa e;

Mulheres que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

4.4.2 Critérios de inelegibilidade da amostra intencional:

Mulheres que não faziam parte da área adscrita;

Mulheres que não apresentaram resultado de alterações cervicais no exame citológico;

Mulheres que tinham mudado de endereço por ocasião do inquérito domiciliar e;

Mulheres que não concordaram em participar da pesquisa.

52

4.5 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

Os procedimentos técnicos de pesquisa utilizados foram a consulta a

documentos de fontes secundárias (Livros de Registro do Seguimento de Mulheres do

Programa SISCOLO da USF Nova Natal II e Prontuários-família) e o inquérito

domiciliar, utilizando-se formulário de entrevista face a face com mulheres que tiveram

experiência com o problema pesquisado.

São consideradas fontes secundárias as informações de documentos produzidos

pelo serviço, cuja consulta e análise auxiliam na interpretação de dados obtidos. Em

qualquer situação, deve-se justificar a leitura de documentos como condição importante

para análise de situação. (MICHEL, 2009).

Formulário é um roteiro de perguntas enunciadas pelo entrevistador e

preenchidas por ele para a obtenção de informações diretamente do entrevistado.

(GONCALVES, 2005; MARCONI; LAKATOS, 2009).

A entrevista é a técnica utilizada na pesquisa de campo para obter informações a

partir de uma conversa orientada na averiguação de fatos e opiniões, transmitidos pelas

respostas individuais do entrevistado, em circunstâncias determinadas, rrequerendo

disponibilidade de tempo. (GONÇALVES, 2005).

O uso de inquéritos domiciliares tem sido uma tendência crescente para os

estudos sobre o conhecimento da situação de saúde e do uso de serviços de saúde pela

população, caracterizado como um levantamento por entrevistas domiciliares. Entre

esses estudos vêm sendo privilegiados os de corte transversal único que têm contribuído

para a pesquisa no campo das doenças crônicas ou grupos específicos de doenças. A

coleta de dados é relativamente rápida e fácil e o custo é relativamente baixo. (CESAR,

1996; BARROS, 2008).

4.5. 1 Consulta a documentos de fontes secundárias

A pesquisa documental de fontes secundárias constou de três etapas. A primeira,

nos Livros de Registro do Seguimento de Mulheres do Programa SISCOLO da USF

Nova Natal II; a segunda, nos prontuários-família e, a terceira, no Relatório de

seguimento do DATASUS/SISCOLO consolidados pela Secretaria Municipal de Saúde

de Natal, tendo como base o preenchimento do instrumento intitulado “Formulário de

entrevista para o controle da neoplasia maligna do colo de útero na Atenção Básica”

(Apêndice A), criado especificamente para esse fim.

53

Na primeira etapa, foram revisados e coletados os dados dos Livros de Registro

do Seguimento de Mulheres do Programa SISCOLO da USF Nova Natal II. Constavam

desses Livros de Registro do Seguimento de Mulheres do Programa SISCOLO as

seguintes informações: número de ordem, data da coleta do exame citológico; nome,

idade e endereço da usuária; número da lâmina; número do prontuário-família e o

resultado laboratorial do exame citológico.

Na segunda etapa, foram revisados e coletados os dados da amostra intencional

das mulheres com diagnóstico de alterações citológicas nos prontuários-família, para

caracterização sobre as variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas.

A terceira etapa, na qual seriam revisados e coletados os dados do

DATASUS/SISCOLO consolidados pela Secretaria Municipal de Saúde de Natal, para

complementar as informações obtidas dos Livros de Registro do Seguimento de

Mulheres do Programa SISCOLO da USF Nova Natal II, não pôde ser realizada porque,

por razões operacionais, não estavam disponíveis no período da pesquisa.

4.5.2 Inquérito domiciliar

No inquérito domiciliar as entrevistas face a face foram realizadas a partir dos

dados obtidos da consulta aos documentas de fontes secundárias, registrados no

“Formulário de entrevista para o controle da neoplasia maligna do colo de útero na

Atenção Básica” (Apêndice A) no período de 25 de maio a 12 de julho de 2011.

O planejamento do inquérito domiciliar foi feito a partir da seleção das mulheres

com resultado do último exame citológico com alteração. As mulheres foram

localizadas por micro-áreas da área 47 para facilitar a identificação do agente

comunitário responsável, bem como agilizar a localização dos domicílios. Para as

mulheres cuja ocupação era dona de casa, procedeu-se ao inquérito domiciliar com a

participação dos agentes comunitários de saúde no agendamento e na localização dos

domicílios. Entre aquelas mulheres com outra ocupação que não dona de casa incluiu-se

o agendamento por telefone por ser este um método de crescente utilização que vem

apresentando bons resultados. (BRASIL, 2009)

No contato telefônico, as mulheres foram informadas do motivo da visita em seu

domicílio e, quando houve algum impedimento, foram indagadas sobre o dia e horário

mais conveniente, que incluiu visitas à noite e aos finais de semana.

Durante o inquérito domiciliar procedeu-se às entrevistas face a face para a

aplicação do Apêndice A; agendou-se as mulheres para comparecerem à USF a fim de

54

darem seguimento ao seguimento que foi interrompido e foi realizada educação à saúde

sobre o controle do câncer cérvico-uterino.

4.6 VARIÁVEIS

Foram selecionadas variáveis independentes e dependentes para esse estudo.

A variável independente é aquela que interfere, determina ou afeta outra

variável. Atribui-se à variável independente um papel preparador, contribuinte e

causador da segunda, isto é, da variável dependente que assume, então, o papel

subordinado de efeito.

A variável dependente (ou de desfecho) consiste em fenômenos ou fatores a

serem esclarecidos ou descobertos, em virtude de serem influenciados, determinados ou

afetados pela variável independente. (MEDRONHO, 2009; RUDIO, 2009). É a variável

que o pesquisador está interessado em compreender, explicar, ou prever. (POLIT;

BECK; HUNGLER, 2004).

Neste estudo foram consideradas variáveis independentes as de caracterização

sociodemográficas e de diagnóstico clínico-epidemiológico e as variáveis dependentes

aquelas de seguimento.

As variáveis de caracterização sociodemográficas foram: idade, etnia,

escolaridade, status marital e ocupação e as de diagnóstico clínico-epidemiológico:

primeira relação sexual (sexarca), parceiros sexuais, tabagismo, corrimento,

sangramento, DSTs, uso de contraceptivos orais e resultado do último exame citológico.

As variáveis de seguimento foram: informações sobre o seguimento (retorno

para saber o resultado, retorno para novo preventivo, colposcopia, biópsia, CAF,

importância do seguimento, periodicidade do exame) e realização do seguimento

(tratamento/cura).

55

As variáveis do estudo estão explicitadas no Quadro 3.

QUADRO DE VARIÁVEIS

Variáveis

independentes

Variáveis de caracterização

sociodemográfica

Idade

Etnia

Escolaridade

Status marital

Ocupação

Variáveis de diagnóstico

clínico-epidemiológico

Primeira relação sexual

Parceiros sexuais

Tabagismo

Corrimento

Sangramento

DSTs (inclusive HPV)

Uso de contraceptivos orais

Resultado do último exame

preventivo

Variáveis

dependentes

Variáveis de seguimento Informações recebidas sobre o

seguimento

Realização do seguimento

Quadro 3. Quadro de variáveis do estudo.

A variável “resultado do último exame preventivo” obedeceu à Nomenclatura

Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. (BRASIL, 2006 b). Nela, os

exames citológicos são classificados em dois tipos de resultados: alterações benignas e

alterações pré-malignas ou malignas.

Neste estudo incluímos um resultado de alteração benigna, a metaplasia

escamosa imatura e as demais alterações pré-malignas ou malignas. A inclusão do

diagnóstico de alteração benigna justificou-se porque a metaplasia escamosa imatura

consiste na descrição do epitélio da zona de transformação da junção escamocolunar de

maior risco para a transformação celular atípica.

56

O Quadro 4 ilustra a alteração benigna e as alterações pré-malignas ou maligna

selecionadas.

Alteração benigna - Metaplasia escamosa imatura

Alterações pré-

malignas ou malignas

- Células escamosas atípicas de significado indeterminado

possivelmente não neoplásicas

- Células escamosas atípicas de significado indeterminado

quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau

- Células glandulares atípicas de significado indeterminado

tanto para as possivelmente não neoplásicas quanto para

aquelas em que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto

grau

- Células atípicas de origem indefinida possivelmente não

neoplásicas e que não se pode afastar lesão de alto grau

- Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito

citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)

- Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias

intra-epiteliais cervicais grau II e III)

- Lesão intra-epitelial de alto grau não podendo excluir micro

invasão

- Carcinoma epidermóide invasor

- Adenocarcinoma in situ

- Adenocarcinoma invasor

- Outras neoplasias malignas

Quadro 4. Alteração benigna e alterações pré-malignas ou malignas.

4.7 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Para definir o elenco de informações essenciais ao instrumento de coleta de

dados foram revisados os estudos de SOARES, PINELLI, ABRÃO (2005) e PROJETO

CARMEN DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE/OPAS - BRASIL, 2002-

2003 (2004 a), a partir dos quais se adaptou um formulário de entrevista específico para

esse estudo.

O instrumento de coleta de dados adaptado constituiu-se,de um formulário único

semi-estruturado intitulado: “Formulário de entrevista para o controle da neoplasia

maligna do colo de útero na Atenção Básica”, em sua primeira versão, para ser utilizado

tanto para a coleta de dados durante a consulta a documentos de fontes secundárias

quanto durante os inquéritos domiciliares.

57

O “Formulário de entrevista para o controle da neoplasia maligna do colo de

útero” compôs-se de três módulos: A, B e C, precedidos do número de ordem, iniciais

do nome da usuária, número do prontuário, SISCOLO e endereço.

O módulo A referiu-se às variáveis de caracterização sociodemográficas, ou

seja: idade, etnia, escolaridade, casada ou em convivência marital e ocupação dona-de-

casa.

O módulo B referiu-se às variáveis de diagnóstico clínico-epidemiológico, ou

seja: idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, tabagismo,

corrimento, sangramento, DSTs (inclusive HPV), uso de contraceptivos orais e

resultado do último exame preventivo nos Livros de Registro do Seguimento de

Mulheres do Programa SISCOLO da USF Nova Natal II.

A variável resultado do último exame preventivo, foi obtida durante a consulta a

documentos de fontes secundárias e as variáveis: idade da primeira relação sexual,

número de parceiros sexuais, tabagismo, corrimento, sangramento, DSTs e uso de

contraceptivos orais foram obtidas na entrevista face a face durante o inquérito

domiciliar.

O módulo C referiu-se às variáveis de seguimento, com dois questionamentos

sobre informações recebidas pela mulher referente ao seguimento que deveria ser

realizado após o resultado do seu último exame preventivo e sobre fazer o seguimento

que foi orientado.

4.7.1 Teste piloto

O “Formulário de entrevista para o controle da neoplasia maligna do colo de

útero” foi submetido ao teste piloto, aleatoriamente, com dez mulheres das outras áreas

da USF Nova Natal II, no período de março a abril de 2011.

As reformulações procedentes do teste piloto foram executadas e, ao final, foi

desenvolvido o formulário definitivo que pode ser visualizado no Apêndice A.

Recomenda-se que o teste piloto seja aplicado em 10% da população para os

ajustes necessários, ressaltando-se que a aplicação do instrumento de coleta de dados foi

decodificada numa linguagem acessível junto às mulheres participantes da pesquisa.

O teste piloto tem como função testar o instrumento de coleta de dados. É

sempre aplicado para uma amostra reduzida, cujo processo de seleção é idêntico ao

previsto para execução da pesquisa, mas os elementos entrevistados não podem figurar

na amostra final. (MARCONI; LAKATOS, 2009).

58

4.8 TRABALHO DE CAMPO

Para a realização do trabalho de campo criou-se uma estrutura de equipe

composta por pesquisadores e agentes comunitários de saúde (ACS) com o objetivo de

garantir a agilidade na coleta de dados.

A opção de envolver os ACS para a realização das entrevistas contribuiu para a

maior adesão das mulheres, uma vez que eles se constituem num dos principais

mediadores da Estratégia Saúde da Família e se apresentaram como importantes atores

na captação das usuárias.

Os ACS auxiliaram na localização dos domicílios das mulheres a serem visitadas

e acompanharam os pesquisadores nos inquéritos domiciliares.

Em conjunto com a pesquisadora do presente estudo duas estudantes de

graduação em enfermagem de iniciação científica manifestaram interesse pela execução

da pesquisa, desenvolvendo seus respectivos trabalhos de conclusão de curso

relacionados ao tema da presente dissertação.

A equipe foi treinada quanto aos aspectos de técnica de entrevista, coleta e

registro de dados e entrada no campo, ocasião em que se familiarizou com o

instrumento de coleta de dados.

O controle de qualidade do trabalho de campo envolveu a revisão dos

formulários preenchidos e a conferência das variáveis obtidas durante a digitação para

construção do banco de dados.

4.9 ANÁLISE DOS RESULTADOS

4.9.1 Banco de dados

Após a aplicação do “Formulário de entrevista para o controle da neoplasia

maligna do colo de útero na Atenção Básica” (Apêndice A) foi construído o banco de

dados organizado por meio de digitação em planilha do aplicativo Office Microsoft®

Excel 2007 para ser exportado para o programa de domínio público Minitab® 16 e o

software livre estatístico R.

59

4.9.2 Análise

A população alvo de interesse deste estudo foi as mulheres que fizeram o exame

Papanicolau no período de janeiro de 2005 a agosto 2010 na área 47 da USF Nova Natal

II, compreendendo um universo de 1170 pacientes. Considerando-se que apenas as

mulheres com alterações cervicais foram estudadas, obteve-se a amostra intencional de

38.

Na análise, inicialmente, utilizou-se a estatística descritiva com o cálculo de

medidas de tendência central e dispersão. Posteriormente, utilizou-se o Teste Qui-

quadrado de Pearson e Fisher para detectar a associação entre variáveis com um nível de

significância α=5%.

Finalmente, os resultados foram expostos sistematicamente por meio de tabelas.

5 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em consonância com a

Resolução 196/96 (BRASIL, 1996) e foi aprovado conforme Parecer nº 039/2011.

Os procedimentos técnicos do estudo foram desenvolvidos de forma a proteger a

privacidade das mulheres, garantindo a participação anônima e voluntária. O Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, assinado pela própria mulher, foi uma exigência

para a participação no estudo (Apêndice C).

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A consulta aos Livros de Registro do Seguimento de Mulheres do Programa

SISCOLO da USF Nova Natal II identificou 1170 resultados de coletas de exame de

Papanicolaou realizadas na área 47 da USF Nova Natal II da rede pública municipal de

Natal no período de 03 de janeiro de 2005 a 30 de agosto de 2011. Desses resultados, 54

apresentaram diagnóstico de alterações cervicais conforme critérios da Nomenclatura

Brasileira Para Laudos Cervicais. (BRASIL, 2006 b).

60

Ao se realizar o inquérito domiciliar, visitadas as 54 mulheres com diagnóstico

de alterações cervicais, foram localizadas 38 delas. Dezesseis não foram encontradas:

onze por mudança de endereço e cinco por serem fora de área. Portanto o presente

estudo analisou um total de 38 mulheres que tiveram resultado do exame citológico

alterado para verificar, em domicílio, a situação do seguimento.

Á luz desse contexto serão apresentados os resultados da análise da

resolutividade do controle da neoplasia maligna do colo de útero na área 47 da USF

Nova Natal II.

A Tabela 1 apresenta as variáveis de caracterização sociodemográficas das

mulheres da área 47 da USF Nova Natal II que receberam resultado do exame citológico

com alterações cervicais.

Tabela 1. Distribuição das mulheres com alterações cervicais nos anos de 2005 a 2010

da área 47 da USF Nova Natal II, segundo características sociodemográficas. Natal/RN,

2011

Variável N %

Idade

18 a 24 anos 07 18,4

25 a 64 anos 30 78,9

Acima de 65 anos 01 2,6

Total 38

Etnia

Parda 23 60,5

Branca 09 23,7

Negra 06 15,8

Total 38

Escolaridade

Até ensino fundamental 22 57,9

Ensino Médio 14 36,8

Ensino Superior 01 2,6

Sem escolaridade 01 2,6

Total 38

Casada ou em convivência marital

Não 12 31,6

Sim 26 68,4

Total 38

Dona de casa

Não 12 31,6

Sim 26 68,4

Total 38

61

O agrupamento da variável idade foi feito conforme as Diretrizes Brasileiras

para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero que ampliou a população alvo da

faixa etária de 25 a 59 anos para 25 a 64 anos. O referido documento orienta que o

rastreamento em mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na redução da

incidência e mortalidade por câncer de colo de útero porque a incidência é muito baixa.

Por outro lado, mesmo em países com população de alta longevidade, não há dados

epidemiológicos objetivos de que o rastreamento seja útil após os 65 anos. (BLANKS,

2009; BRASIL, 2011).

Conforme a Tabela 1, a faixa etária predominante das mulheres com diagnóstico

de alterações cervicais no exame citológico foi de 25 a 64 anos (78,9%; 30/38), seguida

de 18 a 24 anos (18,4%, 7/38) e acima de 65 anos (2,6%; 1/38).

A média de idade foi de 34,6 anos, variando de 21 a 65 anos de idade, a partir

das faixas etárias definidas como população alvo pelo programa de controle do câncer

de colo de útero do Ministério da Saúde e semelhante a estudos que relataram idades

médias de 37,1 anos; 30,8 anos; 36,5 anos e inferior aos do INCA, em que o alvo das

Fases de Intensificação do Programa Viva Mulher foram mulheres de 35 a 49 anos.

(MACHADO et al, 2005; DOMINGOS et al, 2007; SALDANHA; VARGAS, 2008

BRASIL, 2001 a).

A etnia predominante auto referida foi a parda (60,5%; 23/38), seguida da

branca (23,7%; 9/38) e da negra (15,8%; 6/38).

Estudos mostram a relação da etnia com o câncer do colo uterino, conforme

veremos a seguir.

Pesquisa transversal que relacionou a cobertura do exame de Papanicolau no

Brasil e seus fatores determinantes evidenciou que a cor não branca se submete menos

ao exame de Papanicolau. (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005).

Estudo retrospectivo mostrou que existe uma variabilidade de incidência de

câncer de colo de útero entre mulheres brancas e negras dentro de uma mesma

população, sendo mais frequente nessas últimas. (MURTA et al, 1999).

Estudo transversal em hospital de alta complexidade do SUS, sobre a relação

entre raça/cor e a presença de alterações cervicais NIC II e NIC III, mostrou que, em

relação ao local de moradia das mulheres, menos de 9% de falecidas por câncer de colo

de útero, de cor parda ou negra, residia em distritos considerados socialmente incluídos

no município de São Paulo e que 85% dos prontuários das mulheres analisadas era de

brancas e apenas 15% de negras. (GAMBERINI, LAGANA, TORIYAMA, 2008).

62

No Brasil os óbitos por câncer de colo de útero são mais frequentes em mulheres

negras, sem companheiro, donas de casa e residentes em bairros com baixa condição de

vida. Nos Estados Unidos, as taxas de óbitos são três vezes maiores nas não brancas do

que em brancas e, no Canadá, as minorias imigrantes não brancas também apresentam

taxas mais altas de câncer de colo de útero. Para as não brancas e para as mulheres em

desvantagem econômica, a natureza repetitiva do rastreamento é proibitiva, devido ao

custo das múltiplas visitas: a primeira para fazer o Papanicolau, a segunda para obter os

resultados e, uma possível terceira, para o tratamento, que pode atrasar ou perder o

seguimento de mulheres com grande risco para câncer cervical nos países em

desenvolvimento. (COLGAN, 2001; DENNY, 2006; THULLER, 2008).

A escolaridade predominante foi até o ensino fundamental (57,9%; 22/38),

seguida de até ensino médio (36,8%; 14/38) e ensino superior e sem escolaridade

(ambos 2,6%; 1/38).

Há uma grande inter-relação entre os fatores que caracterizam as condições

sociais das mulheres e a morbimortalidade por câncer de colo de útero, mas, a

escolaridade, é um fator importante e quase unanimemente citado nos estudos, ou seja,

mais educação promoveria inclusão social. (ZEFERINO, 2008).

Estudo de revisão sistemática apontou a baixa escolaridade como fator de risco

para a realização do exame citológico e do seguimento de alterações cervicais e,

inquérito domiciliar sobre as barreiras impeditivas para o exame citológico, apresentou

significância estatística associada à baixa escolaridade e à classe econômica

desfavorecida. (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005; RAFAEL; MOURA, 2010).

Na América Latina há evidências mostrando que o risco de mulheres serem

acometidas por câncer cervical aumenta em relação inversa com o número de anos de

educação escolar, reflexo do baixo nível sócio-econômico, porém, há estudos que não

mostram relação estatisticamente significante. (MEDEIROS, 2005).

A maioria das mulheres era casada ou em convivência marital (68,4%; 26/38) e

era dona de casa (68,4%; 26/38).

Estudo transversal sobre óbitos por câncer do colo uterino na rede do SUS

mostrou que os óbitos são mais frequentes em mulheres na idade adulta, negras, sem

companheiro, donas de casa e residentes em bairros com baixa condição de vida.

(MENDONÇA et al, 2008).

Revisão sistemática sobre mortalidade por câncer de colo de útero mostrou que a

não realização do exame citológico no Brasil associa-se à baixa escolaridade, ao baixo

63

nível socioeconômico, à baixa renda familiar, à vivência sem companheiro e à cor

parda. (ZEFERINO, 2008).

Entretanto há controvérsias, estudo transversal sobre rastreamento de mulheres

com alterações citológicas apontou viver com o companheiro como fator de proteção

para a infecção pelo HPV, enquanto estudo retrospectivo sobre preditores de não

aderência ao seguimento de mulheres com lesões de alto grau, mostrou redução de 25%

da estimativa de risco de não aderência para a condição conviver com o companheiro.

(RAMA et al, 2008; NASCIMENTO et al, 2009).

Portanto, a caracterização do perfil sociodemográfico das mulheres da área 47

que se submeteram ao exame citológico na USF Nova Natal II, com resultados

alterados, mostrou que a média de idade foi 34,6 anos; a maioria parda; com

escolaridade predominante até o ensino fundamental; a maioria casada ou em

convivência marital e donas de casa.

64

A Tabela 2 apresenta as variáveis de diagnóstico clínico-epidemiológico das

mulheres da área 47 da USF Nova Natal II que receberam resultado do preventivo com

alterações cervicais.


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo diagnóstico clínico-epidemiológico

Natal/RN, 2011

Variável N %

Idade da primeira relação sexual

13 a 15 anos 14 36,8

16 a 18 anos 19 50,0


Total 38

Parceiros sexuais

Um 14 36,8

Dois 12 31,6

Três 07 18,4

Acima de cinco parceiros 05 13,2

Total 38

Tabagismo

Não 33 86,8

Sim 05 13,2

Total 38

Corrimento

Não 22 57,9

Sim 16 42,1

Total 38

Sangramento

Não 37 97,4

Sim 01 2,6

Total 38

DSTs (Inclusive HPV)

Não 34 89,5

Sim 04 10,5

Total 38

Uso de contraceptivos orais

Não 28 73,7

Sim 10 26,3

Total 38

As variáveis de diagnóstico clínico-epidemiológico idade da primeira relação

sexual, número de parceiros e tabagismo serão inicialmente analisadas.

Observando-se a idade da primeira relação sexual, ou sexarca, predominou a

faixa etária de 16 a 18 anos (50,0%; 19/38), seguida de 13 a 15 anos (36,8; 14/38) e

65

acima de 19 anos (13,2%; 5/38). A média de idade para o início da primeira relação

sexual do presente estudo foi 16 anos, variando de 13 a 30 anos.

O início precoce das relações sexuais, antes dos 18 anos, está associado com o

aumento do risco de câncer cervical. Esta relação pode ser explicada com base na

consideração de que a zona de transformação do epitélio cervical é mais proliferativa

durante a puberdade, sendo, a adolescência, um período vulnerável e especialmente

susceptível a alterações que podem ser induzidas por agentes transmitidos sexualmente.

(KING, 1992; THOMMASEN et al, 1996; THOMMASEN, 1998; COLGAN, 2001;

MEDEIROS et al, 2005; DOMINGOS et al, 2007; SALDANHA; VARGAS, 2008;

BRASIL, 2011).

Iniciando-se a atividade sexual antes dos 16 anos, o risco para o

desenvolvimento do câncer de colo de útero dobra. (SILVA et al, 2003; MARTINS et

al, 2007; RAMA et al, 2008; PIAS; VARGAS, 2009).

No presente estudo 36,8% (14/38) das mulheres com alterações cervicais

encaixaram-se nesse perfil, ou seja, a sexarca foi entre 13 e 15 anos.

Com relação ao número de parceiros sexuais, predominou um a dois parceiros

(respectivamente com 36,8%; 14/38 e 31,6%; 12/38) seguido de três parceiros (18,4%;

7/38) e acima de cinco parceiros (13,2%; 5/38). A média do número de parceiros

sexuais foi 2,4, variando de 1 a 10.

Quanto ao tabagismo, um percentual pequeno das mulheres referiu o hábito de

fumar (13,2%; 5/38).

No entanto, vale ressaltar que o comportamento sexual da mulher e de seu

parceiro, ou seja, mulheres com múltiplos parceiros sexuais e mulheres que iniciaram

precocemente a atividade sexual, as fumantes e as mulheres com companheiros

fumantes também apresentam um risco aumentado para câncer de colo de útero.

(MURTA et al, 1999).

Mulheres com múltiplos parceiros, com sexarca precoce e histórico de DSTs,

são do grupo de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Os estudos que

estabeleceram essas relações compararam a incidência de lesões neoplásicas em

mulheres com um companheiro e aquelas com dois ou mais. (KING, 1992;

THOMMASEN, et al, 1996; THOMMASEN, 1998; COLGAN, 2001).

No presente estudo a media de parceiros sexuais das mulheres foi 2,4 parceiros,

estando, portanto, no perfil de risco para o câncer de colo uterino.

66

Embora fumante, tenha sido a minoria no presente estudo, (13,2%; 5/38),

convém ressaltar que o risco estimado em mulheres fumantes é em torno de duas vezes

maior do que nas não fumantes para lesões pré-neoplásicas e câncer do colo de útero e

está intimamente relacionado ao uso prolongado e ao número de cigarros. O estilo de

vida, analisado pelo status de ser fumante, revelou-se fator de não aderência para

tratamentos preconizados, obtendo-se significância estatística entre mulheres fumantes e

não aderência ao seguimento de lesões precursoras para câncer de colo de útero. (AIDÉ

et al, 2009; NASCIMENTO et al, 2009).

A seguir analisaremos as variáveis de diagnóstico clínico-epidemiológico

corrimento, sangramento, DSTs (inclusive HPV), uso de contraceptivos orais e tempo

de uso de contraceptivos orais.

No momento da entrevista, 42,1% (16/38) das mulheres verbalizaram queixa de

corrimento, apenas uma referiu queixa de sangramento (2,6%; 1/38) e 10,5% (4/38)

revelou ser portadora de DSTs (inclusive HPV). Entretanto na consulta ao Livro de

Registro do Seguimento de Mulheres do Programa SISCOLO da área 47 da USF Nova

Natal II, observou-se que 39,4% (15/38) apresentou, no laudo citopatológico,

microbiologia para Cândida sp, Chlamydia sp, Gardnerella vaginalis e efeito citopático

pelo HPV.

Esse fato pode ser consequência de viés de memória das mulheres durante a

entrevista, mas, talvez tenha relação com a maneira de atender às mulheres, pelos

profissionais, por ocasião da entrega dos resultados na USF Nova Natal II, com falta de

atenção em relatar o resultado do exame. Falha na comunicação entre serviço de saúde e

paciente e desinformação sobre o exame são fatores que têm sido apontados como

motivo do não retorno da mulher ao serviço de saúde. (GREENWOOD; MACHADO;

SAMPAIO, 2006; DUAVY et al, 2007).

Mulheres com doenças sexualmente transmissíveis estão particularmente

expostas ao risco de câncer cervical, principalmente entre aquelas economicamente

desfavorecidas, como é o caso das mulheres da área 47 da USF Nova Natal II. Taxas de

infecção por HPV são altas nesses grupos, associadas, principalmente, a idade da

sexarca, a baixa escolaridade e à dificuldade de acesso a serviços de saúde, como

apontado na literatura.

De particular interesse é a questão da relação entre o achado clínico corrimento e

a habilidade do citologista, no laboratório, em detectar a presença de alterações em

células escamosas intra-epiteliais, que depende da qualidade do esfregaço cervical. A

67

coleta do esfregaço pode ser prejudicada pela inabilidade do operador em manejar o

exsudato inflamatório ou em evitar o sangramento da cervix uterina fragilizada pelas

cervicites causadas por DSTs como Cândida, Trichomonas, ou Herpes. Portanto, a

ocorrência de DSTs pode estar subestimada entre as mulheres. (COLGAN, 2001; KIM,

2005; AMARAL et al, 2006; LEITE, 2008).

Com relação à variável sangramento, o carcinoma invasor do colo uterino é

quase sempre assintomático nas formas iniciais e pré-invasivas. Entretanto na doença

avançada as manifestações clínicas mais frequentes são o sangramento genital irregular

ou a perda de sangue ao coito. A presença de sangramento é, portanto, particularmente

importante nos resultados de citologia com lesões de alto grau. (PIOLI; OLIVEIRA;

REZENDE, 2003; CARVALHO et al, 2006; PINTO; MAIA, 2007).

Quanto aos contraceptivos orais a Tabela 2 acima, mostrou que 26, 3,% (10/38)

das mulheres fizeram referência ao uso.

O tempo de uso de contraceptivos orais pelas mulheres pode ser visualizado na

Tabela 3. A maioria delas referiu o uso entre 2 a 4 anos (40,0%; 4/10), seguido de acima

de 5 anos (30,0%; 3/10). A média de uso de contraceptivos orais foi 4,5 anos, variando

de 1a 9 anos.


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo tempo de uso de contraceptivos orais .

Natal/RN, 2011

Embora exista controversa, há associação entre o uso prolongado de

anticoncepcionais orais e o aparecimento do câncer cervical, mas não há contra-

indicação do uso para as mulheres com lesões precursoras. Alguns estudos parecem

concordar que o tempo de uso de contraceptivos orais para a ocorrência de lesão

cervical é de 5 a 9 anos. (RAMA et al, 2005; SILVEIRA et al, 2006; SANTANA et al,

2008; ROSA et al, 2009; AIDÉ et al, 2009; PIAS; VARGAS, 2009 SOARES, 2010).

As mulheres do presente estudo não apresentaram risco relacionado ao uso de

anticoncepcionais orais, uma vez que a média de anos de uso foi inferior a 5 anos.

Tempo de uso de contraceptivos orais N %

1 ano 01 10,0

2 a 4 anos 04 40,0


Não sabe 02 20,0

Total 10

68

Por fim, discutiremos os resultados do último exame citológico realizado pelas

mulheres, expostos na Tabela 4.


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo resultado do último exame citológico.

Natal/RN, 2011

Resultado do último exame citológico

Metaplasia escamosa imatura

Não 17 44,7

Sim 21 55,3

Total 38

Lesão intra-epitelial de baixo grau

(compreendendo efeito citopático pelo HPV e

neoplasia intra-epitelial cervical grau I)

Não 26 68,4

Sim 12 31,6

Total 38

Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo

neoplasias intra-epiteliais cervicais grau II e III)

Não 35 92,1

Sim 03 7,9

Total 38

Células escamosas atípicas de significado

indeterminado, possivelmente não neoplásicas

Não 36 94,7

Sim 02 5,3

Total 38

Entre as mulheres que tiveram os resultados do último exame preventivo

alterado, prevaleceu a metaplasia escamosa imatura (55,3%; 21/38), seguido de lesão

intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopatológico pelo HPV e

neoplasia intra-epitelial cervical grau I) (31,6%; 12/38); lesão intra-epitelial de alto grau

(compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais de grau II e III) (7,9%; 3/38) e

células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas

(5,3%; 2/38).

Neste estudo, das 1170 mulheres que realizaram exame preventivo de câncer de

colo de útero no período estudado, 4,6% (54/1170) apresentaram diagnósticos

citológicos alterados, dezesseis das quais não foram encontradas (38/1170).

69

Estudo semelhante sobre diagnóstico citológico de células escamosas atípicas

com 5.524 mulheres que realizaram exame preventivo de câncer de colo de útero

encontrou 1,4% de alterações (79/5.524). (SALDANHA; VARGAS, 2008).

Segundo Medeiros et al (2005) a prevalência de alterações em células

escamosas e glandulares realizado no Rio Grande do Norte mostrou taxa de 6,4%,

comparando com estimativas médias brasileiras do INCA, de 4%. Relacionaram esse

achado à precocidade e promiscuidade sexual; ao analfabetismo; ao saneamento básico

precário, ressaltando a relação inversa do número de anos de educação escolar, com a

prevalência da neoplasia cervical no estado.

Embora classificado como alteração benigna, o diagnóstico de metaplasia

escamosa imatura, encontrado em 55,3% (21/38) das mulheres é caracterizado como do

tipo inflamatório, vulnerável a ação de agentes microbianos e em especial o HPV,

conforme a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas,

assim, passível de atenção por parte dos profissionais para evitar perda de rastreamento

posterior. (BRASIL, 2006 b).

A literatura tem registrado alta prevalência de infecção por HPV associada ao

diagnóstico de metaplasia escamosa imatura em pacientes jovens, devido,

possivelmente, à exposição precoce da zona de transformação a agentes sexualmente

transmissíveis, associada a condições locais como ectopia e processos inflamatórios

com possível evolução subsequente para a neoplasia do trato genital inferior.

(SILVEIRA, 2008).

Levando em conta que há mulheres na área 47 da USF Nova Natal II que não

seguem a rotina do rastreamento citológico, ultrapassando a periodicidade recomendada

ou não concluindo os tratamentos recomendados e, considerando-se, também, a

possibilidade de resultados falso-negativos nos exames de Papanicolau, descrita na

literatura, essas mulheres estariam mais vulneráveis a desenvolver alterações citológicas

pré-malignas ou malignas.

As lesões de baixo grau, encontradas em 31,6% (12/38) das mulheres e mais

incidente nas jovens, têm tratamento controverso, uma vez que a maioria irá regredir

espontaneamente e resultaria em um número significativo de procedimentos

diagnósticos e terapêuticos desnecessários, recomendando-se a repetição do exame

citológico em 6 meses, quando, então, a colposcopia é indicada, na persistência das

alterações. Além disso, reduzir as intervenções no colo de útero em mulheres jovens se

justifica tendo em vista evidências epidemiológicas de aumento da morbidade obstétrica

70

e neonatal nesse grupo e o fato de que não têm prole definida. (THOMMASEN, 1996;

KIM et al, 2005; BRASIL, 2011).

Por outro lado, na mulher mais idosa, as lesões de baixo grau revelam um

resultado colposcópico insatisfatório e a biópsia não assegura inexistência de lesão de

alto grau, que pode localizar-se no canal endocervical. Considerando a maior

prevalência de lesões pré-invasivas e invasivas na mulher idosa, o seguimento com

exames citológicos e colposcopia oferece mais segurança, na medida em que mantém a

mulher sob controle do serviço de saúde. (RUSSOMANO; MONTEIRO; MOUSINHO,

2008).

Entretanto, nas lesões de alto grau, encontradas em 7,9% (3/38) das mulheres, o

encaminhamento para colposcopia deve ser imediato, pela necessidade de tratamento

por CAF, considerando, sob o ponto de vista da paciente, as consequências desse

tratamento como os desconfortos, o stress e as potenciais complicações como estenose e

incompetência cervical. (WALSH, 1998; BRASIL, 2006).

O resultado de células escamosas atípicas de significado indeterminado,

possivelmente não neoplásicas, encontrado em 5,3% (2/38) das mulheres, é controverso

entre os citopatologistas, por ser um laudo que gera subjetividade. Consequentemente

são bastante diversificadas as opiniões em relação ao seguimento das pacientes com

esse diagnóstico. Estudos de prevalência de diagnóstico citológico de células escamosas

atípicas de significado indeterminado, com seguimento semestral por exames citológico

mostram risco aumentado para o aparecimento de lesão precursora e câncer cervical.

(VEIGA et al, 2006; BUENO, 2008).

Os resultados apresentados sobre as alterações cervicais do último exame

preventivo realizado pelas mulheres da área 47 da USF Nova Natal II mostram a

urgente necessidade de retomada do seguimento que deveria incluir exames citológicos

periódicos, avaliações subsequentes nos casos de persistência das alterações,

diagnóstico colposcópico e biópsia dirigida, bem como tratamento por CAF das

alterações colpocitológicas, conforme condutas padronizadas pelo Ministério da Saúde.

O controle do câncer de colo uterino é complexo, pois exige, além da coleta de

espécime cervical para exame citológico, múltiplas consultas agendadas

periodicamente; controle de doenças sexualmente transmissíveis; acesso ao diagnóstico

do agente etiológico do HPV; seguimento adequado para os exames alterados, com

qualidade, para garantir diagnóstico correto; acesso fácil e ágil aos serviços;

71

flexibilidade para marcar e remarcar consultas e rapidez no atendimento. (DENNY,

2006; SAFAEIAN; SOLOMON, 2007; ZEFERINO, 2008).

Pelo fato de o câncer cervical ser a segunda neoplasia mais frequente no mundo

entre as mulheres, a carga da doença é alta nos países em desenvolvimento, onde

ocorrem 80% dos casos. Enquanto nos países desenvolvidos o câncer cervical responde

por 7% de todas as malignidades femininas, naqueles em desenvolvimento responde por

24%. Essa disparidade é atribuída à precariedade do rastreamento e ao seguimento

inapropriado de mulheres com resultados alterados de Papanicolau, sendo importante

causa de falha no controle do câncer de colo uterino, ocasionando morte prematura e

anos de vida vividos com sequelas físicas e psicológicas. (COLGAN, 2001;

SAFAEIAN, 2007).

No presente estudo, foi calculada, em 2010, uma cobertura de 11% das mulheres

da área 47 da USF Nova Natal II, na faixa etária de 25 a 64 anos, que realizou o

Papanicolau, ano em que houve disponibilidade de dados consolidados para a população

feminina cadastrada.

Conforme dados do INCA, a cobertura de prevenção de câncer de colo de útero,

no Brasil, era de 1,2% em 1984 e, em 1987, era de 7,7%. Nos anos em que foram

realizadas as Fases de Intensificação do Programa Viva Mulher, esses índices passaram

a 22,5%, em 1998 e 16,2% em 2002, tendo sido considerado como alvo as mulheres de

35 a 49 anos. (BRASIL, 2011).

É importante ressaltar que em alguns municípios do Brasil, nos últimos anos,

vem crescendo a cobertura por meio da Estratégia Saúde da Família. Essa estratégia tem

se mostrado importante na prevenção de doenças. (BRASIL, 1997; MARTINS et al,

2007).

Então, apesar de esforços, as coberturas relatadas ainda são baixas e, na área 47

da USF Nova Natal II, há entraves para o seguimento adequado das mulheres, que serão

discutidos mais a frente neste estudo.

Portanto, o delineamento do diagnóstico clínico-epidemiológico das mulheres da

área 47 que se submeteram ao exame citológico na USF Nova Natal II, com resultados

alterados, mostrou que a média de idade da sexarca foi 16 anos; que tinham 2,4

parceiros sexuais em média; que a minoria era fumante; que 42,1% verbalizou queixa de

corrimento enquanto apenas uma fez referência à queixa de sangramento. Em relação à

ocorrência de DSTs (inclusive HPV) a maioria delas declarou não ser portadora,

entretanto, 39,4% apresentou, no laudo citopatológico, microbiologia para Cândida sp,

72

Chlamydia sp, Gardnerella vaginalis e efeito citopático pelo HPV. Quanto ao uso de

contraceptivos orais 26,3% referiu o uso por 4,5 anos, em média.

Os resultados de alterações cervicais encontrados foram: alteração benigna

metaplasia escamosa imatura e alterações pré-malignas lesão intra-epitelial de baixo

grau (compreendendo efeito citopatológico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical

grau I); lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais

cervicais de grau II e III) e células escamosas atípicas de significado indeterminado

possivelmente não neoplásicas.

A Tabela 5 apresenta as variáveis de seguimento das mulheres da área 47 da

USF Nova Natal II que receberam resultado do preventivo com alterações cervicais.


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo seguimento das mulheres. Natal/RN, 2011

Variável N %

A senhora recebeu informações sobre o seguimento que

deveria ser realizado após o resultado do seu último exame

citológico?

Não 17 44,7

Sim 21 55,3

Total 38

A senhora fez o seguimento que foi orientado com relação

ao diagnóstico do seu último exame citológico?

Não 21 55,3

Sim 17 44,7

Total 38

Conforme a Tabela 5 mostrou, a maioria das mulheres (55,3%; 21/38) recebeu

informações sobre o seguimento que deveria ser realizado após o resultado do último

exame preventivo. No entanto, a maior parte delas (55,3%; 21/38) não fez o seguimento

que foi orientado com relação ao diagnóstico do seu último exame citológico.

As mulheres que receberam informações (55,3%; 21/38), verbalizaram mais de

uma categoria de resposta sobre as informações recebidas, tendo sido todas

consideradas.

A Tabela 6 mostra, a seguir, as informações recebidas pelas mulheres.

73


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo informações recebidas pelas mulheres no

último exame citológico. Natal/RN, 2011

As categorias de respostas verbalizadas pelas mulheres quanto à informação

recebida foram: periodicidade do exame (31,6%; 12/54); colposcopia (26,3%; 10/54);

prevenção do câncer de colo de útero (15,8%; 6/54); biopsia (15,8%; 6/54); retorno para

novo preventivo (13,2; 5/54); retorno para saber o resultado (13,2%; 5/54); CAF (5,3%;

2/54) e outros (23,7%; 9/54). Em outros se verificou as seguintes informações:

ultrassonografia pélvica; tratamentos tópicos vaginais; cauterização; ultrassom

transvaginal.

Da mesma forma, as mulheres que não fizeram o seguimento que foi orientado

com relação ao diagnóstico do seu último exame citológico (55,3%; 21/38), verbalizou

mais de uma categoria de resposta sobre os motivos para a não realização do

seguimento, tendo sido todas consideradas.

A Tabela 7 mostra, a seguir, os motivos verbalizados pelas mulheres para a não

realização do seguimento.


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo motivos para a não realização do seguimento

pelas mulheres no último exame citológico. Natal/RN, 2011

Informações recebidas no último exame citológico N %

Periodicidade do exame 12 31,6

Colposcopia 10 26,3

Biopsia 06 15,8

Prevenção do câncer de colo de útero 06 15,8

Retorno para saber o resultado 05 13,2

Retorno para novo preventivo 05 13,2

CAF 02 5,3

Outros 09 23,7

Total 54

Motivos do não seguimento N %

Teve dificuldade de acesso ao seguimento 15 39,5

Está fazendo o seguimento em outro serviço 06 15,8

Abandonou ou recusou o seguimento 03 7,9

Outros (alta, óbito, não localizada no endereço, sem

informação)

01 2,6

Total 25

74

As categorias de respostas verbalizadas pelas mulheres quanto aos motivos da

não realização do seguimento foram: teve dificuldade de acesso ao seguimento (39,5%;

15/25); está fazendo o seguimento em outro serviço (15,8%; 6/25); abandonou ou

recusou o seguimento (7,9%; 3/25) e, em outros, a mulher havia recebido alta do

seguimento (2,6%; 1/25).

No seguimento do grupo etário de 18 a 24 anos (18,4%; 7/38) deve-se considerar

a vulnerabilidade das mulheres sobre os fatores de risco para câncer cervical que

incluem: idade precoce da sexarca, múltiplos parceiros sexuais, fumo, persistência de

DSTs, diagnóstico prévio de HPV e história da periodicidade do rastreamento. (VALE

et al, 2010).

Para a faixa etária predominante do estudo, ou seja, 25 a 64 anos (78,9%; 30/38)

e prioritária, conforme o Ministério da Saúde, esse intervalo de idade é fator de risco

para o rastreamento inadequado e, portanto, ideal para os esforços de prevenção

secundária (BRAIL, 2011).

No grupo etário acima de 65 anos (2,6%; 1/38 no nosso estudo) deve-se atentar

para aquelas que nunca fizeram o rastreamento regularmente e para as morbidades

associadas, inclusive maior tendência para câncer de vagina e vulva. (THOMMASEN,

et al, 1996).

Na Atenção Básica, embora o exame citológico seja uma importante tecnologia

na detecção de alterações cervicais, para que o controle do câncer de colo de útero seja

efetivo há necessidade de complexa e onerosa infra-estrutura de atendimento para

seguimento das mulheres nos serviços, ou seja, coleta sistemática de esfregaços

cervicais, laboratórios para processamento e leitura das lâminas, profissionais treinados

capazes de manejar as alterações cervicais diagnosticadas.

Em países onde a população feminina é rastreada apropriadamente, estima-se

menos de 1% de resultados alterados enquanto naqueles onde o controle é irregular os

achados anormais podem exceder 5.4%. Além disso, o exame de Papanicolau não

fornece resultados imediatamente, fato que é especialmente problemático para

populações reconhecidamente carentes, o que requer planejamento no agendamento

subsequente das mulheres. Por isso há considerável probabilidade de que as taxas de

morbimortalidade do câncer de colo de útero estejam subestimadas porque muitos casos

são inadequadamente registrados, devido ao acesso desigual das mulheres aos serviços

de saúde por desfavoráveis circunstâncias socioeconômicas e de políticas de saúde.

(VON ZUBEN, 2007).

75

O rastreamento por Papanicolau é menos acessível em comunidades de baixa

renda porque, entre as mulheres residentes nessas áreas, a chance de faltarem aos

retornos é maior, resultando em perda de oportunidade para o seguimento. Acresce-se a

isso o fato de que essas mulheres têm um menor entendimento sobre o controle do

câncer de colo uterino e a crença de que o Papanicolau deve ser realizado para resolver

queixas ginecológicas nas consultas médicas. (KIM et al, 2005; MOYSÉS, et al, 2008;

ROSA et al, 2009).

História pregressa de exames citológicos com periodicidade irregular ou sem

seguimento é usualmente identificada nos prontuários de mulheres que desenvolveram

câncer cervical. Portanto, falta de seguimento ou seguimento inapropriado de mulheres

com resultados anormais de Papanicolau pode ocasionar danos físicos e psicológicos

consequentes à procedimentos cirúrgicos que provocam sequelas na vida reprodutiva e

sexual que poderiam ser evitados. (COLGAN, 2001; ADAD, 1999).

No presente estudo a Tabela 5 mostrou que a maioria das mulheres (55,3%;

21/38) recebeu informações sobre o seguimento que deveria ser realizado após o

resultado do seu último exame citológico, principalmente sobre periodicidade do exame

e colposcopia (Tabela 6), orientações que coincidem com a normatização de condutas

preconizadas pelo Ministério da Saúde para o seguimento dos resultados de alterações

benignas e pré-malignas encontradas (Tabela 4), denotando esforço dos profissionais da

área 47 em promover o seguimento.

Entretanto na mesma tabela (Tabela 5) a maioria das mulheres (55,3%; 21/38)

não fez o seguimento que foi orientado, principalmente porque tiveram dificuldade de

acesso ao seguimento (Tabela 7), ou seja, não conseguiram transpor as dificuldades de

acesso à referência de média e alta complexidade, denotando a fragilidade da

organização do SUS.

Essa situação pode ser verificada na descrição do tipo de dificuldade de acesso

que algumas mulheres especificaram, registradas pelas pesquisadoras, conforme

Apêndice A (categoria de resposta “Teve dificuldade de acesso ao seguimento.

Descrever”):

“Dificuldade em marcar cirurgia, fez todos os exames solicitados para a

cirurgia, mas não conseguiu em Natal, foi a Angicos, mas também não conseguiu.

Conseguiu fazer a cirurgia na Liga, após 2 anos.” (MSA)

“Não conseguiu marcar a colposcopia.” (VSO)

“Não teve vaga no posto para fazer a colposcopia.” (MRCL)

76

“Demorou em conseguir marcar a colposcopia.” (JOS)

“Não tinha o cartão SUS e não conseguiu marcar na central de marcação.”

(ARSA)

“Demorou no agendamento para marcar a biópsia pelo SUS que provocou o

agravamento da doença.” (JSD)

“Fez apenas a colposcopia, mas não conseguiu passar no médico porque estavam

em greve.” (TKVM)

“Começou a trabalhar e não teve mais tempo.” (EMS)

“Não conseguiu repetir o preventivo no posto porque não tinha material.” (KPS)

77

A Tabela 8 mostra associações entre a variável de seguimento “A senhora fez o

seguimento que foi orientado com relação ao diagnóstico do seu último exame

preventivo?” e variáveis selecionadas de caracterização sociodemográficas e de

diagnóstico clínico-epidemiológico faixa etária, etnia, escolaridade, ocupação dona de

casa, status marital casada ou em convivência marital; DSTs (inclusive HPV) e

parceiros sexuais para verificar possíveis relações, porém, não houve associação

estatisticamente significante, conforme pode ser verificado a seguir:


da área 47 da USF Nova Natal II, segundo realização do seguimento que foi orientado

com relação ao diagnóstico do último exame preventivo, conforme variáveis

selecionadas. Natal/RN, 2011

Variáveis

Sociodemográfica e de

diagnóstico clínico-

epidemiológico

Fez o seguimento que foi orientado com

relação ao diagnóstico do seu último exame

citológico

Não Sim Valor –p

(N) % (N) %

Faixa etária

1,000 18 a 24 anos 04 (57,1) 03 (42,9)

25 a 64 anos 16 (53,3) 14 (46,7)

Acima de 65 anos 01 (100,0) 00 (0,0)

Etnia

Parda 13 (56,5) 10 (43,5)

Branca 04 (44,4) 05 (55,6) 0,685

Outros 04 (66,7) 02 (33,3)

Escolaridade*

Até ensino fundamental 12 (54,5) 10 (45,5)

Ensino Médio 09 (64,3) 05 (35,7)

Ensino Superior 00 (0,0) 01 (100,0) 0.3938

Sem escolaridade 00 (0,0) 01 (100,0)

Dona-de-casa

Não 06 (50,0) 06 (50,0) 0,658

Sim 15 (57,7) 11 (42,3)

Casada ou em convivência

marital

Não 06 (50,0) 06 (50,0) 0,658

Sim 15 (57,7) 11 (42,3)

DSTs (inclusive HPV)

Não 20 (62,5) 12 (37,5) 0,151

Sim 01 (25,0) 03 (75,0)

Parceiros sexuais

Um 11 (78,6) 03 (21,4)

Dois 06 (50,0) 06 (50,0) 0,127

Três 02 (28,6) 05 (71,4)

Acima de cinco parceiros 02 (40,0) 03 (60,0)

78

O pequeno tamanho amostral talvez tenha limitado os resultados dos testes de

dependência ente as variáveis da Tabela 8 e demais possíveis associações.

A análise da situação das mulheres da área 47 da USF Nova Natal II com relação

ao controle da neoplasia maligna do colo de útero revelou vulnerabilidades para o

desenvolvimento de lesões precursoras e de lesões neoplásicas propriamente ditas pelas

características sociodemográficas relacionadas à idade, etnia, escolaridade, status

marital e ocupação e pelo delineamento de diagnóstico clínico-epidemiológico relativo à

sexarca, número de parceiros sexuais, DSTs e resultados de alterações cervicais

benignas e pré-malignas dos exames citológicos, uma vez que não puderam dar

continuidade ao seguimento preconizado, principalmente por dificuldade de acesso.

Portanto, a resolutividade no controle mostrou limitações em relação à

organização do SUS, que não proporcionou acesso facilitado às ações de controle da

doença que extrapolam a Atenção Básica, pois o seguimento adequado das mulheres

analisadas, com diferentes graus de alterações cervicais, somente deveria ser finalizado

com a alta por cura, estabelecido com citologias consecutivas negativas, controles

colposcópicos e procedimentos cirúrgicos de diagnóstico e tratamento.

79

7 CONCLUSÕES

A caracterização sociodemográfica das mulheres da área 47 com resultados

alterados, não seguidas pela USF Nova Natal II mostrou que a faixa etária predominante

foi de 25 a 64 anos (78,9%); pardas (60,5%); com escolaridade predominante até o

ensino fundamental (57,9%); casadas ou em convivência marital (68,4%) e donas de

casa (68,4%).

O delineamento do diagnóstico clínico-epidemiológico das mulheres da área 47

com resultados alterados, não seguidas pela USF Nova Natal II mostrou início precoce

da atividade sexual (50,0%); predominância de um a dois parceiros sexuais,

respectivamente 36,8% e 31,6%; tabagismo de 13,2%; queixa de corrimento em 42,1%

das mulheres; enquanto apenas uma (2,6%) referiu sangramento.

Em relação à ocorrência de DSTs (inclusive HPV), 10,5% das mulheres declarou

ser portadora e verbalizaram o uso de contraceptivos orais, 32,3% das mulheres, por 2 a

4 anos (44,4%).

Quanto ao resultado do último exame preventivo realizado, prevaleceu a

metaplasia escamosa imatura (55,3%); seguido de lesão intra-epitelial de baixo grau

(compreendendo efeito citopatológico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau

I) (31,6%); lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais

cervicais de grau II e III) (7,9%) e células escamosas atípicas de significado

indeterminado, possivelmente não neoplásicas (5,3%).

A maioria das mulheres recebeu informações sobre o seguimento que deveria ser

realizado após o resultado do último exame preventivo (55,3%) sobre periodicidade do

exame (31,6%); colposcopia (26,3%); prevenção do câncer de colo de útero (15,8%);

biopsia (15,8%); retorno para novo preventivo (13,2%); retorno para saber o resultado

(13,2%) e CAF (5,3%).

Mas, quanto a fazer o seguimento que foi orientado com relação ao diagnóstico

do último exame preventivo, a maior parte das mulheres não referiu tê-lo feito (55,3%)

devido à dificuldade de acesso ao seguimento (39,5%); estar fazendo o seguimento em

outro serviço (15,8%) e abandono ou recusa do seguimento (7,9%).

Esses resultados indicam que a área 47 da USF Nova Natal II tem limitações

para atender à sua demanda de mulheres e para referenciar os casos que precisam de

um atendimento mais especializado dentro do próprio sistema de saúde.

80

O controle do câncer de colo de útero implica no acolhimento da mulher que vai

desde a consulta inicial na unidade até a solução do problema em outros níveis de

atenção, colocando à disposição toda tecnologia disponível para conseguir o diagnóstico

e o tratamento adequado a cada caso, o que não vem ocorrendo, uma vez que as

mulheres verbalizaram dificuldades de acessibilidade aos serviços, fora da Atenção

Básica, para continuar o seguimento.

81

8 IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Há, pelo menos, dez anos, movimentos ideológicos no campo da saúde coletiva

como Promoção à saúde, Cidades Saudáveis e Vigilância à saúde têm apontado para a

necessidade dos profissionais de saúde centrarem-se numa concepção e prática mais

positivas da saúde, uma vez que as políticas de saúde voltadas para a dimensão curativa

das doenças e para a dimensão preventiva dos riscos parecem encontrar limites sobre a

reflexão ética do benefício social que deveriam proporcionar às populações. (

COELHO; ALMEIDA FILHO, 1999).

Entretanto, ainda hoje, nos deparamos com importantes entraves para alcançar a

resolutividade no controle do câncer de colo de útero na Atenção Básica, mesmo com

tecnologias de baixo custo e comprovadamente eficazes. Não há, ainda, garantia de

acesso universal ao seguimento das mulheres com alterações cervicais, a partir das

tecnologias mais simples para as de maior complexidade, como pudemos observar nesse

estudo.

Na USF Nova Natal II, os enfermeiros, sozinhos, não têm conseguido fazer com

que as mulheres utilizem o uso apropriado dessas tecnologias porque não há clínicos

treinados em todas as equipes. Adicionalmente, clínicos e enfermeiros que atuam no

controle do câncer na atenção básica, quando confrontados com alterações no exame

citológico, deveriam saber quando referenciar imediatamente ao ginecologista, quando

repetir o Papanicolau e como aconselhar as mulheres sobre o significado da

anormalidade de seu resultado.

A falta de garantia de acesso para a resolução das citologias alteradas das

mulheres da área 47 da USF Nova Natal II, por meio do tratamento adequado, nos

remeteu a dilemas éticos diante do conflito sobre a situação do seguimento das mulheres

encontrado e o compromisso de tomar decisões que promovam a alta qualidade do

cuidado, sob o ponto de vista da não-maleficência, da beneficência e da justiça.

Portanto, a começar pela coleta do Papanicolau, uma lâmina contendo um

esfregaço de boa qualidade, diminui as limitações inerentes a um teste de rastreamento e

deve conter uma boa amostra de células do epitélio escamoso da ectocérvice, do epitélio

colunar da endocérvice e do epitélio escamoso metaplásico, originadas da zona de

transformação típica da cervix, região onde as transformações neoplásicas têm maior

probabilidade de ocorrer.

82

Em função desta natureza técnica do Papanicolau, desde a coleta do esfregaço

cervical até a emissão e liberação do resultado pelo laboratório responsável, o

desempenho do controle do câncer de colo de útero está relacionado com a qualidade

dos profissionais envolvidos. A participação destes profissionais em programas de

capacitação permanente e aprimoramento individual são imprescindíveis.

Vale lembrar que, durante a trajetória desse trabalho, chamou-nos a atenção o

fato de que alguns autores lidos sugeriram que as taxas de morbimortalidade por câncer

de colo de útero estivessem subestimadas porque muitos casos de neoplasias e de lesões

precursoras são inadequadamente registrados devido ao acesso das mulheres aos

serviços de saúde ser desigual, o quê nos fez reafirmar a importância da Estratégia

Saúde da Família no controle de saúde do território sob sua responsabilidade.

Esse estudo nos proporcionou a visão de que o exame de Papanicolau não

fornece resultados imediatamente, mas, a propedêutica seguinte, fato que é

especialmente problemático para a população de mulheres da área 47 da USF Nova

Natal II, reconhecidamente carentes, o que requer planejamento nos agendamentos

subsequentes.

Proporcionou-nos também a visão epidemiológica de que o Papanicolau é um

teste de rastreamento da doença para identificar as pacientes que precisam de

colposcopia. Não é um teste para diagnosticar a doença em nível individual, mas, em

nível populacional. Aproximou-nos do entendimento sobre os conceitos de

sensibilidade e especificidade dos testes de rastreamento que têm uma limitação

específica, sob o ponto de vista clínico e epidemiológico, que é o fato de que todos

sempre irão apresentar resultados falso-negativos e falso-positivos.

Infelizmente, mesmo com a reorganização da Atenção Básica, a partir da

Estratégia Saúde da Família, ainda prestamos uma assistência de enfermagem

oportunística, ou seja, o atendimento às mulheres não tem sido feito com um

planejamento sistemático de ações que promovam um acompanhamento longitudinal

desde a coleta do exame citológico até a liberação da mulher, pela alta, do programa de

controle do câncer de colo uterino.

Mesmo com as limitações do SUS é possível superar a sobrecarga de trabalho,

pautada na obtenção de metas sobre o número de consultas a serem realizadas ou de

exames citológicos a serem coletados, como se demonstrou durante a execução do

presente estudo.

83

Nesse sentido, este estudo deverá promover discussões com as equipes de saúde

da Família da USF Nova Natal II para a reorganização do controle do câncer do colo do

útero, de forma a permitir a captação e o seguimento das alterações cervicais quando

presentes e, especialmente, capacitar os agentes comunitários de saúde (ACS).

Os ACS são importantes ferramentas para aumentar a cobertura do rastreamento

no território, organizando os agendamentos das mulheres para a realização do exame

citológico de forma a captar as mulheres nunca rastreadas e diminuir as taxas daquelas

super rastreadas.

Finalmente, a principal implicação para a prática de enfermagem que esse estudo

nos proporcionou foi a constatação de os enfermeiros não são meros expectadores do

serviço de saúde, mas, co-responsáveis pela saúde das mulheres que depositam em nós a

confiança proporcionada pelo vínculo adquirido ao longo dos anos.

84

9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Nossa análise foi baseada, primariamente, em dados secundários, coletados

retrospectivamente, e, por isso, restringiu-se às variáveis sociodemográficas e clínico-

epidemiológicas disponíveis nos documentos consultados.

Então, a qualidade das informações dos prontuários-família foi uma limitação.

Neles, essas informações estavam precariamente registradas, ou seja, queixas de

corrimento, diagnósticos de DSTs, tabagismo, resultados do Papanicolau com alterações

cervicais, sexarca, número de parceiros, uso e tempo de uso de anticoncepcionais orais,

nem sempre estavam disponíveis nos registros. Não encontramos nenhum tipo de

informação sobre a situação do seguimento das mulheres que receberam resultado com

alterações cervicais.

Como consequência, durante as entrevistas face a face, ficamos sujeitas

unicamente às respostas fornecidas pelas mulheres, situação que, como é sabido, está

sujeita ao viés de memória, pois, algumas entrevistadas ficaram confusas ao responder o

formulário, principalmente as de menor escolaridade, implicando, também, no viés de

informação.

Outra limitação encontrada foi a dificuldade de localização das mulheres nos

endereços previamente selecionados, em decorrência da rotatividade das famílias na

área.

Da mesma forma, pelo fato de parte das mulheres da amostra ser trabalhadora,

foi necessário utilizar horários além daqueles do funcionamento da USF Nova Natal II,

para revisitá-las, ocasionando demora na coleta de dados.

A coleta de dados, sempre que chovia, teve que ser interrompida, devido a

alagamentos na área, impedindo o acesso na casa das mulheres.

Finalmente, não foi possível verificar associações entre as variáveis estudadas

devido à limitação do tamanho amostral, situação que pode ser resolvida, em futuros

estudos, incluindo as demais áreas da Estratégia Saúde da Família da USF Nova Natal

II.

REFERÊNCIAS

ADAD, S. J. et al. Cyto-histological correlation of 219 patients submitted to surgical

treatment due to diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Med J/Rev Paul Med,

Sao Paulo, v. 117, n.2, p. 81-4, 1999.

AIDÉ, S. et al. Neoplasia Intra-epitelial Cervical .DST - J bras Doenças Sex Transm,

v. 21, n. 4, p. 166-170, 2009.

AMARAL, R. G. et al. Fatores que podem comprometer a qualidade dos exames

citopatológicos no rastreamento do câncer do colo do útero. RBAC, v. 38, n.1, p. 3-6,

2006.

BARROS, M. B. A. Inquéritos domiciliares de saúde. Rev Bras Epidemiol. v. 11, p.6-

19, 2008. Suplemento 1.

BAKER, R. W. et al. The characteristics of false negative cervical smears-implications

for the UK cervical cancer screening programme. F Clin Pathol, v. 52, p. 358-362,

1999.

BLANKS, R .G. et al. Risk of cervical abnormality after age 50 in women with

previously negative smears. British Journal of Cancer, v.100, p.1832-36, 2009.

BORGES, C. F.; BAPTISTA, T. W. F. A política de Atenção Básica do Ministério da

Saúde: refletindo sobre a definição de prioridades. Trab. Educ. Saúde, Rio de Janeiro,

v. 8, n. 1, p. 27-53, 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Diretrizes

brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: INCA,

2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Tipos de Câncer:

Colo do útero. Rio de Janeiro: INCA, 2010 a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Informativo

detecção precoce: monitoramento das ações de controle dos cânceres do colo do útero

e de mama. Rio de Janeiro: INCA, 2010 b.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Plano de ação

para redução da incidência e mortalidade por câncer do colo do útero: sumário

executivo. Rio de Janeiro: INCA, 2010 c.

BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas populacionais

para os municípios brasileiros. Brasília: IBGE: 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria G.M. nº 399 de 22 de fevereiro de 2006 que

divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SUS e aprova as diretrizes

operacionais do referido pacto. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de

Câncer (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Nomenclatura Brasileira

para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendações para profissionais

de saúde. Rio de Janeiro: INCA, 2006 b.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde Política Nacional de

Atenção à Saúde da Mulher. Plano de ação de 2004 a 2007. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de

Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância.

Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de

doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-

2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004 a. 186p. (PROJETO CARMEN).

BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório de gestão: departamento de Atenção Básica.

1998-2002. Brasília, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Conhecendo o

Viva Mulher: Programa Nacional do Câncer do Colo do Útero e de Mama. Rio de

Janeiro: INCA, 2001 a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Manual do

Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero – SISCOLO. Rio de Janeiro.

INCA, 2001b.

BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Integral à saúde da mulher: bases de

ações programáticas. Brasília: Ministério da Saúde, 1998.

BRASIL. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade.

Saúde da Família: Uma Estratégia Para Reorientação Do Modelo Assistencial.

Brasília: Ministério da Saúde, 1997.

BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisas.

Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos.

Resolução n.º196/96, Brasília, 1996.

BRASIL. Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990: Dispõe sobre as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos

serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da República

Federativa do Brasil, 1990.

BUENO, K. S. Atipias escamosas de significado indeterminado: novas qualificações e

importância na conduta clínica. RBCA, v. 40, n.2, p. 121-128, 2008.

CARVALHO, C. M. P.; QUEIROZ, A. B. A. Lesões Precursoras do Câncer Cervico-

uterino: evolução histórica e subsídios para consulta de enfermagem ginecológica. Esc

Anna Nery (impr), v. 14, n. 3, p. 617-624, jul-set, 2010.

CARVALHO, R. et al. Carcinoma de células escamosas micro-invasivo – relato de

caso. Revista Paraense de Medicina. v. 20, n. 3, p. 65-69, julho-setembro, 2006.

CAETANO, R. et al. Análise dos investimentos do Ministério da Saúde em pesquisa e

desenvolvimento do período 2000-2002: uma linha de base para avaliações futuras a

partir da implementação da agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde.

Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2039-50, 2010.

CESAR, C. L. G. et al . Morbidade referida e utilização de serviços de saúde em

localidades urbanas brasileiras: metodologia. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 30,

n. 2, Abr. 1996.

COELHO, M. T. A. D.; ALMEIDA FILHO, N. Normal-patológico, saúde-doença:

revisitando Canguilhem. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.1, p. 13-

36, 1999.

COSTA, F. M. L. Ações de detecção precoce do câncer de mama realizadas por

profissionais da estratégia saúde da família. 2009. 100f. Dissertação (Mestrado em

Enfermagem) – Pós Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande

do Norte, Natal, 2009.

CONTRERAS, E. J. Z. Correlacion citologica, colposcopica e histologica de las

lesiones premalignas de cervix en pacientes atendidas en el Hospital Materno

Infantil Dr. Fernando Velez Paiz. Estudio monografico (Especialista em ginecologia y

obstetrícia). Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua, U.N.A.N – Managua, 2009.

COLGAN, T. J. Pap test results responding to Bethesda system reports, Canadian

Family Physician. Le Médecin de famille canadien, v. 4 p. 1425-30, 2001.

DENNY, L.; QUINN, M.; SANKARANARAYANAN, R. Screening for cervical cancer

in developing countries. Vaccine, v. 24, p. 71–77, 2006. Suplement.

DEY, P. et al. Adequacy of cervical cytology sampling with the Cervex brush and the

Aylesbury spatula: a population based randomized controlled trial. BMJ, v. 313, n. 21,

september, p. 721-23, 1996.

DOMINGOS, A. C. P. et al. Câncer do Colo do Útero: comportamento preventivo de

auto-cuidado. Cienc Cuid Saúde, v. 6, p. 397-403, 2007. Suplemento 2.

DRIESSNACK, M.; SOUSA, V. D.; MENDES, I. A. C. An overview of research

designs relevant to nursing: part 2: qualitative research designs. Rev. Latino-Am.

Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 15, n. 4, Aug. 2007 a.

DRIESSNACK, M. S.; V. D.; MENDES, I. A. C. An overview of research designs

relevant to nursing: Part 3: Mixed and multiple methods. Rev. Latino-Am.

Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 15, n. 5, Oct. 2007 b.

DUAVY, L. M. et al, A percepção da mulher sobre o exame preventivo do câncer

cérvico-uterino: estudo de caso. Ciência & Saúde Coletiva, v.12, n.3, p. 733-42, 2007.

EDWARDS, S. K.; SONNEX, C. Influence of genital infection on cervical cytology.

Sex Transm inf, v. 74, p. 271-273, 1998.

FARAKER, R. C. A.; BOXER, M. E. Rapid review (partial rescreening) of cervical

cytology: four years experience and quality assurance implications. F Clin Pathol, v.

49, p. 587-591, 1996.

FERREIRA, S. L. A mulher e os serviços públicos de saúde. 1994. 207p. Tese

(Doutorado – Saúde Pública) – Interunidades, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, 1994.

FERREIRA, M. L. S. M. Motivos que influenciam a não-realização do exame de

Papanicolau segundo a percepção de mulheres. Esc. Anna Nery Rev (Impr), v. 13, n. 2,

p. 378-84, abr./jun. 2009.

FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

FONSECA, L. A. M.; ELUF NETO, J.; WÜNSCH FILHO, V. Tendências da

mortalidade por câncer nas capitais dos estados do Brasil. Revista da Associação

Médica Brasileira, v. 56, p. 309-312, 2010.

GAMBERIN,I K. S. T.; LAGANA, M. T. C.; TORIYAMA, A. T. M. Relação entre

raça/cor e a frequência de lesões intra-epiteliais de alto grau (NIC II e NIC III). Saúde

Coletiva, v.5, n.20, p.51-56, 2008.

GREENWOOD, S. A.; MACHADO, M. F. A. S.; SAMPAIO, N. M. V. Motivos que

levam mulheres a não retornarem para receber o resultado de exame papanicolau.

Rev.Latino-am Enfermagem, v. 14, n.4, p. 503-9, jul./ago. 2006.

GIL, A. C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2010.

GONÇALVES, H. A. Manual de Metodologia da Pesquisa Científica. São Paulo:

Avercamp, 2005.

HOGWOOD, B. W.; GUNN, L. A. Policy Analysis for the Real World. Oxford:

Oxford University Press, 1984.

KIM, Y.T. et al. Clinical usefulness of cervicogram as a primary screening test for

cervical neoplasia. Yonsei Medical Journal, v. 46, n.2, p. 213 – 220, 2005.

KING, A. The Papanicolaou Smear. West J Med, v. 156, p. 202-204, feb. 1992.

KOTASKA, A. J.; MATISIC, J. P. Cervical cleaning improves pap smear quality.

JAMC. v. 169, n. 7, sep.2003.

LEITE, J. M. S. Vigilância epidemiológica e prognóstico de colo de útero. Brasília

Med, v. 45, n. 2, p. 92-106, 2008.

LEVCOVITZ, E.; GARRIDO, N. G. Saúde da Família: à procura de um modelo

anunciado. Cadernos de Saúde da Família, Brasília, v. 1, p. 3-9, 1996.

MARTINS, L. F. L.; THULER, L. C. S.; VALENTE, J. G. Cobertura do exame de

Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão sistemática de

literatura. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.27, n.8, p. 485-492, 2005.

MARTINS, M. C. L. et al. Avaliação do método de papanicolau para triagem de

algumas infecções cérvico-vaginais. RBAC, v. 39, n. 3, p. 217-221, 2007.

MACHADO, M S et al. Estudo retrospectivo do câncer de colo do útero das pacientes

atendidas no hospital de base do Distrito Federal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 23, n.

7, p. 82-9, 2005.

MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Metodologia do trabalho científico:

procedimentos básicos, pesquisa bibliográfica, projeto e relatório, publicações e

trabalhos científicos. 7 ed. São Paulo: Atlas, 2009.

MENDONÇA, V. G. et al. Mortalidade por câncer do colo do útero: características

sociodemográficas das mulheres residentes na cidade de Recife, Pernambuco. Rev Bras

Ginecol Obstet. v. 30, n. 5, p. 248-5, 2008.

MEDEIROS, V. C. R. D. et al. Câncer de colo de útero: análise epidemiológica e

citopatológica no Estado do Rio Grande do Norte. RBAC, v. 37, n.4, p. 227-231, 2005.

MEDRONHO et al. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu. 2009.

MICHEL, M. H. Metodologia e pesquisa científica em ciências sociais. 2 ed. São

Paulo: Atlas, 2009.

MOYSÉS, N. et al. Evaluation of the combined use of Papanicolau screen test and

polymerase chain reaction for the identification of patients at risk of cervical cancer.

DST J. Bras. doenças sex. transm. v. 20, n.2, 2008.

MOURA, A. D. A. et al. Conhecimento e motivações das mulheres acerca do exame de

papanicolau: subsídios para a prática de enfermagem. Rev. Rene. Fortaleza, v. 11, n.1,

p. 94-104, jan/mar. 2010.

MURTA, E. F. C. et al . Câncer do Colo Uterino: Correlação com o Início da atividade

Sexual e Paridade. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v. 21, n. 9, Oct. 1999.

NASCIMENTO, M. I. et al. Preditores de não aderência ao seguimento preconizado

para mulheres com lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL). Saúde soc [online]. v. 18,

n.2, p. 325-333, 2009.

Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas

Recomendações para Profissionais de Saúde. Rev Bras Ginecol Obstet. (Editorial), v.

28, n. 8, p. 486-504, 2006.

PIAS, A. A.; VARGAS, V. R. A. Avaliação dos exames citológicos de Papanicolau

com células epiteliais atípicas e respectivos exames colposcópicos com relação aos

exames histológicos. RBAC, v. 41, n.2, p.155-160, 2009.

PINHO, A. A. et al. Cobertura e motivos para a realização ou não do teste de

Papanicolau no Município de São Paulo. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19 (Sup.

2) s. 303-313, 2003.

PINHO, A. A.; MATTOS, M. C. F. I. Validade da citologia cervicovaginal na detecção

de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo de útero. Jornal brasileiro de patologia

e medicina laboratorial. Rio de Janeiro, v. 38, n. 3, p. 225-231, 2002.

PIOLI, E. R.; OLIVEIRA, N. M.; REZENDE, A. G. Caracterização da demanda de

pacientes com carcinoma de colo uterino no Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, 1984-1988. Cad. Saúde Pública, Rio de

Janeiro, v. 9, n. 4, Dec. 2003.

PINTO, Á. P.; MAIA, L. R. Carcinoma adenoescamoso do colo uterino mimetizando

carcinoma adenóide basal: relato de um caso e revisão da literatura. J. Bras. Patol.

Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 43, n. 1, Feb. 2007.

POLIT, D. F.; BECK, C. T.; HUNGLER, B. P. Fundamentos de pesquisa em

enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

PREFEITURA MUNICIPAL DO NATAL. Secretaria Municipal de Saúde. (Re)

desenhando a Rede de Saúde na Cidade do Natal. Secretaria Municipal de Saúde de

Natal. – Natal, RN, 2007. 124 p.

RAFAEL, R. M. R.; MOURA, A. T. M. S. Barreiras na realização da colpocitologia

oncótica: um inquérito domiciliar na área de abrangência da Saúde da Família de Nova

Iguaçu. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 5, p. 1025-1050, mai. 2010.

RAMA, C. et al. Rastreamento anterior para câncer de colo uterino em mulheres com

alterações citológicas ou histológicas. Rev Saúde Pública, v.42, n.3, p.411-9, 2008.

RAMOS, N. P. D.; AMORIM, J. A.; LIMA, C. E. Q. Câncer do colo do útero:

influência da adequação da amostra cervical no resultado do exame citopatológico.

RBCA, v. 40, n. 3, p. 215-218, 2008.

RODRIGUES, A. J. Metodologia Científica: Completo e essencial para a vida

universitária. São Paulo: Avercamp, 2006.

ROSA, M. I. et al. Papiloma vírus humano e neoplasia cervical. Cad. Saúde Pública

[online]. v. 25, n. 5, p. 953-964, 2009.

RUDIO, F. V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 36 ed. Petrópolis, RJ:

Vozes, 2009.

RUSSOMANO, F; MONTEIRO, A. C. S.; MOUSINHO, R. O. O diagnóstico

citológico de células escamosas atípicas – uma avaliação crítica das recomendações

diagnósticas. Rev Bras Ginecol Obstet., v. 30; n. 11, p. 573-82, 2008.

SAFAEIAN, M.; SOLOMON, D. Cervical Cancer Prevention - Cervical Screening:

Science in Evolution. Obstet Gynecol Clin North Am. v. 34, n. 4, p. 739–ix,

december. 2007.

SANTANA, E. A. et al. Câncer cervical: etiologia, diagnóstico e prevenção. Arq.

Ciênc. Saúde, v. 15, n. 4, p.199-204, 2008.

SALDANHA, R. O.;VARGAS, U. R. A. Caracterização dos exames de Papanicolaou

no Serviço de Saúde Pública do município de Santa Rosa/RS. Rev. Bras Farm. v. 89, n

4, p. 342-346, 2008.

SCHWEBKE, J.R.; ZAJACKOWSKI, E. Effect of concurrent lower genital tract

infections on cervical cancer screening. Genitourin Med, v. 73, p. 383-386, 1997.

SILVA, A. L. J. et al. O enfermeiro do PSF e a prevenção do câncer do colo do útero.

Rev. de Pesq.: cuidado é fundamental [online]. v. 2, n. 1, p. 704-717, 2010.

SILVEIRA, L M S et al. Gestação e Papilomavirus humano: influência da idade

materna, período gestacional, número de gestações e achados microbiológicos. RBAC,

vol. 40, n. 1, p. 43-47, 2008.

STIVAL, C. O. et al. A Avaliação comparativa da citopatologia positiva, colposcopia e

histopatologia: destacando a citopatologia como método de rastreamento do câncer do

colo do útero. RBAC, vol. 37, n.4, p. 215-218, 2005.

SOARES, M. C. et al. Câncer de colo uterino: caracterização das mulheres em um

município do sul do Brasil. Esc Anna Nery Rev Enferm, v. 14, n. 1, p. 90-96, jan-mar.

2010.

SOARES, L. H.; PINELLI, F. G. S.; ABRÃO, A. C. F. V. Construção de um

instrumento de coleta de dados de enfermagem em ginecologia. Acta Paul Enferm.

v.18, n. 2, p. 156-64, 2005.

SOUSA, V. D.; DRIESSNACK, M.; MENDES, I. A. C. An overview of research

designs relevant to nursing: Part 1: quantitative research designs. Rev. Latino-Am.

Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 15, n. 3, June. 2007.

SOARES, M. B. O.; SILVA, S. R. Análise de um programa municipal de prevenção do

câncer cérvico-uterino. Rev. Bras. Enfermagem, Brasília, v.63, n.2, p. 82-177, 2010.

TANAKA, O.Y. ; DRUMOND JÚNIOR, M. Análise descritiva da utilização de

serviços ambulatoriais no Sistema Único de Saúde segundo o porte do município, São

Paulo, 2000 a 2007. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 19, n. 4, p. 355-66, out-dez.

2010.

THOMMASEN, H et al. Cervical cancer screening performed by a nurse. Can Fam

Physician, v. 42, p. 2179-2183, 1996.

THOMMASEN, H. Cervical cancer: developments in screening and evaluation of the

abnormal Pap smear. West J Med, v. 169, p. 304-310, 1998.

TUON, F. F. B. et al. Avaliação da sensibilidade e especificidade dos exames

citopatológico e colposcópico em relação ao exame histológico na identificação de

lesões intra-epiteliais cervicais. Rev. Assoc. Med. Bras. v.48, n.2, p.140-144, 2002.

TURRINI, R. N. T.; LEBRÃO, M. L.; CESAR, C. L. G. Resolutividade dos serviços de

saúde por inquérito domiciliar: percepção do usuário. Cad. Saúde Pública, Rio de

Janeiro, v. 24, n. 3, p.663-674, 2008.

THULER L. C. S. Mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil. Rev Bras

Ginecol Obstet. v. 30, n. 5, p. 216-8, 2008. Editorial.

VALE, D. A. P. et al. Avaliação do rastreamento do câncer do colo do útero na

Estratégia Saúde da Família no Município de Amparo, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde

Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, Fev. 2010.

VEIGA, F. R. et al. Prevalência das lesões intra-epiteliais de alto grau em pacientes

com citologia com diagnóstico persistente de ASCUS. Rev Bras Ginecol Obstet. v. 28,

n. 2, p. 75-80, 2006.

VILLA, M. C. E.; PEREIRA, W. R. As políticas públicas e a atenção ao câncer do colo

do útero no Estado do Mato Grosso – uma abordagem crítica. Rev. Eletr. Enf.(online).

v. 11, n. 4, p. 1037-1042, 2009.

VILLAS BÔAS, L. M. F. M. O Saber/Fazer da enfermeira no cotidiano do PSF na

perspectiva de construção de sua autonomia: Um estudo de caso no Distrito sanitário

Norte – Natal/RN.2004. 221f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de

Pós – graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal,

2004.

VON ZUBEN, M. V. et al. The impact of a community intervention to improve cervical

cancer screening uptake in the Amazon region of Brazil. Sao Paulo Med J, v. 125, n.1,

p. 42-5, 2007.

WALSH, J. M. E. Cervical cancer: developments in screening and evaluation of the

abnormal Pap smear. West J Med, v. 169, p. 304-310, 1998.

ZEFERINO, L. C. O. Desafio de reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero

(Editorial). Rev Bras Ginecol Obstet. v. 30, n. 5, p. 213-5, 2008.

APÊNDICE A





FORMULÁRIO DE ENTREVISTA PARA O CONTROLE DA NEOPLASIA

MALIGNA DO COLO DE ÚTERO NA ATENÇÃO BÁSICA

Nº: ____ Iniciais da usuária: ______Nº do prontuário:_______SISCOLO □ Sim □ Não

Endereço:______________________________________________________________

MÓDULO A: Variáveis de caracterização sociodemográfica das mulheres da área 47 da

Unidade de Saúde da Família Nova Natal II.

A.1 Idade* □18 |–| 24 anos

□25 |–| 64 anos

□65 anos e +

A.2 Etnia** □Parda □Branca □ Negra □Indígena □Amarela

A.3 Escolaridade □Até ensino fundamental

□Até ensino médio

□Até ensino superior

□Sem escolaridade

A.4 Casada ou em

convivência marital

□Sim □Não

A.5 Ocupação dona-de-

casa

□Sim □Não

MÓDULO B: Variáveis de diagnóstico clínico-epidemiológico das mulheres da área 47

da Unidade de Saúde da Família Nova Natal II.

B.6 Primeira relação

sexual

Idade:

B.7 Parceiros sexuais Nº:

B.8 Tabagismo □Sim

□Não

B.9 Corrimento □Sim

□Não

B.10 Sangramento □Sim

□Não

B.11 DSTs (inclusive HPV) □Sim □Não □Não sabe

B.12 Uso de

contraceptivos orais

□Não

□Sim, há quanto tempo:

B.13 Resultado do último

exame

preventivo***

□Metaplasia escamosa imatura

□Células atípicas escamosas de significado

indeterminado, possivelmente não neoplásicas

□Células atípicas escamosas de significado

indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-

http://www.suapesquisa.com/musicacultura/povos_indigenas.htm

epitelial de alto grau

□Células glandulares atípicas de significado

indeterminado tanto para as possivelmente não

neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode

afastar lesão intra-epitelial de alto grau

□Células atípicas de origem indefinida, possivelmente

não neoplásicas e que não se pode afastar lesão de alto

grau

□Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo

efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial

cervical grau I)

□Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo

neoplasias intra-epiteliais cervicais grau II e III)

□Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir

micro-invasão

□Carcinoma epidermóide invasor

□Adenocarcinoma in situ

□Adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial, sem

outras especificações)

□Outras neoplasias malignas

MÓDULO C: Variáveis de seguimento das mulheres da área 47 da Unidade de Saúde

da Família Nova Natal II.

C.1 A senhora recebeu informações sobre o seguimento que deveria ser realizado após o

resultado do seu último exame preventivo?

C.1. 14 □Não

C.1. 15 □Não lembra/não sabe

C.1. 16 □Sim. Caso sim, qual a informação dada?

C.1. 16.1 □Retorno para saber o resultado

C.1. 16.2 □Retorno para novo preventivo

C.1. 16.3 □Colposcopia

C.1. 16.4 □Biopsia

C.1. 16.5 □CAF

C.1. 16.6 □Prevenção do câncer de colo de útero

C.1. 16.7 □Periodicidade do exame

C.1. 16.8 □Outros

C.2 A senhora fez o seguimento que foi orientado com relação ao diagnóstico do seu

último exame preventivo?

C.2. 17 □Sim

C.2. 18 □Não. Caso não, por quê?

C. 2.18.1 □Não entendeu as informações dadas

C. 2.18.2 □Teve dificuldade de acesso ao seguimento. Descrever:

C. 2.18.3 □ Está fazendo o seguimento em outro serviço

C. 2.18.4 □Abandonou ou recusou o seguimento

C. 2.18.5 □Outros (alta, óbito, não localizada no endereço, sem informação)

Nome do pesquisador que preencheu o instrumento: * Fonte: BRASIL, 2011.

** Fonte: IBGE, 2004.

***Fonte: BRASIL, 2006 b.

APÊNDICE B

APÊNDICE C





TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto: “Controle da neoplasia maligna do colo de útero: a resolutividade

na Atenção Básica”

Estou aqui como pesquisadora responsável pra fazer um convite à senhora para

participar de uma pesquisa que se chama controle do câncer de colo de útero para saber

se a senhora está com dificuldade para conseguir exames ou tratamento depois que

recebeu o resultado do preventivo. A senhora não é obrigada a participar da pesquisa.

Participa se quiser. Justificativa e objetivos da pesquisa: É uma pesquisa importante

que vai servir pra saber como está a continuação do tratamento de vocês aqui no posto

para evitar que uma ferida pequena no útero vire um câncer e fique difícil de tratar. Essa

pesquisa vai trazer melhoria para vocês porque vai servir pra organizar melhor o serviço

e mostrar onde está a dificuldade para vocês continuarem o tratamento depois do

preventivo. Desconfortos, riscos e benefícios: O risco de participar da pesquisa é bem

pequeno, apenas da senhora ficar envergonhada de estar falando sobre assunto de sua

particularidade. Tudo que a senhora falar vai ficar guardado apenas com a gente da

faculdade de enfermagem em segredo e não tem como identificar a senhora pelo nome.

Nós assumimos o compromisso de não mostrar o que a senhora falou para outras

pessoas. A senhora vai assinar esse documento que é uma forma de proteção e vai

guardar uma cópia.

Participação voluntária: Sua participação nesta pesquisa é totalmente voluntária,

podendo se recusar a fazer parte dela ou interromper a qualquer momento, sem prejuízo

para o andamento da pesquisa e para o seu atendimento no posto.

Confidencialidade do estudo: Suas informações nessa pesquisa serão mantidas em

segredo. Somente a pesquisadora responsável e os colaboradores terão acesso a essas

informações. Se for feito qualquer relatório ou publicação dessa pesquisa, o seu nome

não será revelado.

Forma de acompanhamento: Durante e após o término da pesquisa, a senhora

receberá toda assistência e acompanhamento por parte da equipe responsável, podendo

entrar em contato com a Enfermeira Magna Maria Pereira da Silva através do telefone

(84) 32318413, na Rua Cristal de Rocha, 80, Lagoa Nova.

Ressarcimento de despesas e indenização: Se a senhora tiver algum gasto devido à

sua participação na pesquisa, nós lhe pagaremos, caso solicite. E, se algum problema

ocorrer, que seja comprovado que foi por causa da pesquisa, toda assistência lhe será

assegurada pela pesquisadora e pela instituição.

Comitê de Ética: Este projeto será avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

UFRN.

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO

Eu fui devidamente esclarecida para que serve essa pesquisa; que vou responder

a uma entrevista e que vou permitir o uso de informações do meu prontuário familiar e

do livro de registro do resultado do preventivo realizado, para melhorar o atendimento

no posto. Deixaram claro para mim os riscos pequenos envolvidos. Estou de acordo em

participar voluntariamente da pesquisa, sendo que minha participação não terá custos ou

prejuízos, sejam estes custos ou prejuízos econômico, social, psicológico ou moral,

ficando também garantidos o anonimato e o sigilo dos dados referentes à minha

identificação.

A pesquisadora responsável me garantiu que vai me explicar tudo o que vai

acontecer com a pesquisa e que tenho o direito de desistir de participar em qualquer

momento, sem que a minha desistência me prejudique no atendimento do

posto.

___________________________________________

Assinatura do participante

Compromisso do investigador:

Eu discuti as questões acima com a participante do presente estudo. É minha

convicção que a participante entende os riscos, benefícios e obrigações relacionados

com este projeto.

________________________________________

Mestranda Magna Maria Pereira da Silva Data: ____ / _____ / ___

Endereço do Comitê de Ética: Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova.

Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN. Telefone/Fax (84)215-3135.

Endereço do Investigador: Rua Cristal de Rocha, 80. Lagoa Nova. CEP59076- 150 Natal/RN.

Celular: 87262626 Casa: 32318413.

universidade federal do rio grande do … · maria teresa cícero laganá, minha orientadora, por...

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