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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDO EM SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE

Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo

Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação

Internacional de Funcionalidade (CIF)

RIO DE JANEIRO

2015

FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE

Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo

Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação


Tese apresentada ao Programa de Pós- graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade

Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de

Doutor em Saúde Coletiva.

Orientadora: Profª Drª Márcia Gomide da Silva Mello

RIO DE JANEIRO

2015

A553 Andrade, Fernanda Guimarães de.

Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) / Fernanda Guimarães de Andrade. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.

167 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Márcia Gomide da Silva Mello. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2015. Referências: f. 52-56. 1. Plexo braquial - lesões. 2. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. 3. Epidemiologia. I. Mello, Márcia Gomide da Silva. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 614.3

Dedico este trabalho à minha amada filha Eduarda,

presente mais valioso que já recebi de Deus,

por tornar meus dias mais felizes

e dar sentido à minha existência.

AGRADECIMENTOS

Àquele que meu deu a vida e desde sempre me amou, capacitando-me e fortalecendo os

meus passos, guiando-me com sabedoria na realização dos meus sonhos: Deus. Toda

gratidão, honras e glórias a Ele por mais essa importante conquista!

Ao amor da minha vida, Jorge Alexandre, por me incentivar e compreender, pela parceria,

dedicação e paciência nas horas mais difíceis. E principalmente por todo o amor que dedica

à nossa família! Você é o melhor marido e pai do mundo! Amo você para todo o sempre!

Aos meus queridos pais, Joel e Marinalva, que além de pais dedicados, são também os

avós mais corujas e amorosos do mundo, cuidando da nossa Duda e auxiliando-me em

tudo, principalmente nas orações! Meu amor por vocês é eterno e infinito! Nada seria

suficiente para agradecer tanto carinho e dedicação. Sem vocês seria impossível. Obrigada

por acreditarem nos meus sonhos e vibrarem com minhas conquistas!

Aos meus irmãos, Rafael e Filipe, pelos quais tenho profundo amor e amizade. Obrigada por

serem tios tão maravilhosos, ajudando a cuidar da Duda enquanto estou ausente! Não

imagino a vida sem vocês!

À todos os meus familiares, que estão sempre me incentivando e acreditando em mim! Deus

me deu a melhor família que alguém poderia ter!

À minha querida amiga e colega de profissão, Luciana Castaneda, que não mediu esforços

para me ajudar, dando-me força e incentivo todo tempo, batalhando junto comigo em cada

momento, não me deixando desistir nunca! A realização deste trabalho só foi possível por

sua causa! Nunca cansarei de agradecer!

À minha querida orientadora, Drª Márcia Gomide, por me auxiliar e acolher com tanto

carinho, dedicação e paciência, incentivando-me nos momentos mais difíceis! Obrigada por

me ajudar a crescer não apenas profissionalmente, mas também como ser humano!

Ao Pastor Josué Gomes de Souza, que me ajudou a crescer com seus preciosos

ensinamentos, mostrando-me a importância de fazer tudo com excelência e colocar Jesus

como centro de todas as coisas, para alcançar todo o meu potencial em Cristo! Amo sua

família como se fosse a minha!

Ao meu eterno mestre e também grande amigo, Prof. José Vicente Martins, pelo carinho,

amizade, ensinamentos, incentivo e por acreditar em mim. Seu exemplo me faz querer ser

melhor a cada dia. Agradeço a Deus por ter te colocado na minha vida!

A todos os profissionais do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, local onde aprendi a

amar minha profissão, em especial a todos os profissionais do Núcleo de Pesquisa em

Neurociências e Reabilitação, que desenvolvem um belo e importante trabalho com os

pacientes.

A todos os fisioterapeutas que fizeram parte da pesquisa e aos pacientes do Ambulatório de

Plexo Braquial do INDC, pela disponibilidade em participar do estudo.

“A deficiência não está no corpo de quem

tem um distúrbio de qualquer natureza:

está na mente de quem não acredita em si mesmo

e na alma de quem já deixou de sonhar”.

Fernanda Guimarães de Andrade

RESUMO:

INTRODUÇÃO: Uma das principais sequelas relacionadas aos acidentes de

trânsito, especialmente os relacionados a acidentes com motocicleta, é a lesão

traumática do plexo braquial (LTPB). O comprometimento neurológico ocasionado

pela lesão afeta a extremidade superior, levando frequentemente a incapacidades

físicas e psicológicas. A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação

geralmente é lenta e de custo elevado, já que requer muitas vezes cirurgia e

reabilitação. Além disso, é responsável também por queda na renda e produtividade

dos indivíduos, que em sua grande maioria são jovens, justificando dessa forma a

elaboração de ferramentas de avaliação capazes de captar diferentes domínios

afetados nos indivíduos com essa condição. Visando responder às necessidades de

maior conhecimento sobre as consequências das doenças, a Organização Mundial

de Saúde (OMS) desenvolveu a Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde (CIF). No contexto da população com LTPB, a CIF se

apresenta como uma ferramenta apropriada para classificação da funcionalidade.

Tendo em vista a escassez de instrumentos e a necessidade de avaliar o impacto da

LTPB na funcionalidade do indivíduo, é de grande importância a criação de

instrumentos específicos de avaliação da funcionalidade destes indivíduos. Nesse

sentido, o objetivo do presente estudo é propor um Instrumento de Avaliação da

Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.

METODOLOGIA: O processo de elaboração do instrumento teve como referência a

linguagem e estrutura utilizada nos domínios de atividade e participação da CIF. A

metodologia de construção do questionário contou com três etapas distintas, que

incluíram revisão sistemática da literatura, consulta aos especialistas sobre a

pertinência do instrumento e aplicação do instrumento piloto em indivíduos com

LTPB. RESULTADOS: Na primeira etapa da pesquisa, a revisão sistemática

verificou que não foram encontrados estudos que utilizassem a CIF como

ferramenta, de modo quantitativo, em populações de indivíduos com LTPB,

evidenciando uma escassez de ferramentas específicas e de dados referentes a

funcionalidade/incapacidade destes indivíduos. Nesta etapa foi elaborada a primeira

versão do instrumento, composta por 43 categorias de atividades e participação e 10

de fatores ambientais. Na segunda etapa, o instrumento foi avaliado por um comitê

composto por 26 fisioterapeutas especialistas de 8 estados brasileiros, utilizando a

metodologia Delphi. Os especialistas avaliaram a pertinência dos itens do

instrumento e puderam sugerir a inclusão ou a exclusão de categorias. Após a

análise do comitê, foram retirados 3 itens e incluídos 5 itens, resultando em um

instrumento final composto por 45 itens de avaliação dos domínios de atividade e

participação e 10 de fatores ambientais. Na terceira etapa, o instrumento resultante

da segunda etapa foi aplicado numa população de 22 pacientes com diagnóstico de

LTPB. Nesta etapa, todos os itens do instrumento proposto foram mantidos, sendo

acrescentada uma categoria de atividade e participação, proposta pelos pacientes.

Sendo assim, após a análise dos dados das três fases do presente estudo, o

instrumento final para avaliação da funcionalidade de indivíduos adultos com LTPB

apresenta 46 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias

relacionadas aos fatores ambientais, totalizando 56 categorias de avaliação da

funcionalidade. CONCLUSÃO: A LTPB configura um importante problema de saúde

pública, afetando em geral adultos jovens, podendo levar a incapacidades

permanentes e acarretando implicações socioeconômicas. A falta de informações

sobre a funcionalidade pode colaborar para que grande parte dos indivíduos com

LTPB fiquem à margem de um gerenciamento adequado de sua condição. O

desenvolvimento de ferramentas específicas apropriadas para avaliar funcionalidade

e incapacidade pode facilitar a prática clínica, beneficiando os indivíduos com LTPB.

A CIF pode constituir uma estrutura útil para classificar o impacto da LTPB nos

indivíduos acometidos. A proposta de criação do Instrumento de Avaliação da

Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, com

base na linguagem biopsicossocial da CIF, é uma iniciativa inédita que pode

representar impacto no campo da Saúde Coletiva.

Palavras-chave: Funcionalidade. Plexo braquial. Questionários. Epidemiologia.

Classificação Internacional de Funcionalidade.

ABSTRACT:

INTRODUCTION: One of the main consequences related to traffic accidents,

especially those related to accidents with motorcycles, is traumatic brachial plexus

injury (TBPI). Neurological impairment caused by injury affects the upper limb,

frequently leading to physical and psychological disabilities. TBPI is a complex

condition, which recovery is generally slow and expensive, since it often requires

surgery and rehabilitation. Moreover, it is also responsible for decline in income and

productivity of individuals, who mostly are young, thus justifying the development of

assessment tools that capture different domains affected in individuals with this

condition. In order to answer the needs for greater knowledge about the

consequences of diseases, the World Health Organization (WHO) developed the

International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). In the context

of population with TBPI, ICF presents itself as a proper tool for classification of

functionality. Given the shortage of instruments and the need to assess the impact of

TBPI in the individual’s functionality, the creation of specific instruments of

assessment of functionality of such individuals is of great importance. In this sense,

the objective of this study is to propose an Instrument of Functionality Assessment of

Adults with Traumatic Brachial Plexus Injury. METODOLOGY: The instrument-

making process had as a reference the language and structure used in the fields of

activity and participation of ICF. The construction of the questionnaire methodology

included three distinct stages, which included a systematic literature review,

consultation with experts on the relevance of the instrument and application of pilot

instrument in individuals with TBPI. RESULTS: In the first stage of the research, the

systematic review found that there are no studies that used ICF as a tool, in a

quantitative manner, in populations of individuals with TBPI, showing a shortage of

specific tools and data concerning the functionality / disability of these individuals. In

that step the first version of the instrument was developed, consisting of 43

categories of activities and participation and 10 categories on environmental factors.

In the second stage, the instrument was assessed by a committee of 26 expert

physiotherapists from 8 Brazilian states, using the Delphi methodology. The experts

evaluated the relevance of the instrument items and they could suggest the inclusion

or exclusion of categories. After the analysis from the committee, they removed 3

items and included 5 items, resulting in a final instrument consisting of 45 items of

assessment of activity domains and participation and 10 items of environmental

factors. In the third stage, the resulting instrument of the second stage was applied to

a population of 22 patients diagnosed with TBPI. At this stage, all the items of the

proposed instrument were kept, and a category of activity and participation, proposed

by patients, was added. Thus, after the data analysis of the three stages of this

study, the final tool for assessing the functionality of adults with TBPI features 46

categories referring to activities and participation and 10 categories related to

environmental factors, totaling 56 categories of functionality assessment.

CONCLUSION: TBPI constitutes a major public health problem, affecting generally

young adults and may lead to permanent disability and socio-economic implications.

The lack of information about the functionality may contribute to most individuals with

TBPI staying on the sidelines of an adequate management of their condition. The

development of appropriate specific tools for assessing functionality and disability

may facilitate clinical practice and benefit individuals with TBPI. ICF may provide a

useful framework to classify the impact of TBPI in affected individuals. The proposal

to create the Instrument of Functionality Assessment of Adults with Traumatic

Brachial Plexus Injury, based on the biopsychosocial language of ICF, is a unique

initiative that could represent impact in the field of Public Health.

Keywords: Functionality. Brachial plexus. Questionnaires. Epidemiology.

International Classification of Functioning.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES (TABELAS, QUADROS E FIGURAS)

Tabela 1: Número de internações por acidentes de transporte no Brasil 16

por região de 2008 a 2013.

Tabela 2: Taxa de mortalidade por acidentes de transporte no Brasil 16

por região de 2008 a 2013.

Tabela 3: Valor total gasto por acidentes de transporte no Brasil por 17

região - 2007 a 2013.

Quadro 1: Quadro de definições da CIF. 23

Quadro 2: Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas 29

finalidades.

Tabela 4: Perfil profissional dos especialistas (n=26). 36

Tabela 5: Dados sociodemográficos (n=22). 38

Tabela 6: Prevalência e mediana da limitação à atividade e restrição à 40

participação das categorias de atividade e participação (n=22).

Figura 1: Fluxograma da criação do Instrumento de Avaliação da 42


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABFO Associação Brasileira de Fisioterapia Oncológica

ABRAFIN Associação Brasileira de Fisioterapia NeuroFuncional

ABRAFITO Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato Ortopédica

CID Classificação Internacional de Doenças

CIDID Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e

Desvantagens

CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

DASH Disability of the Arm, Shoulder and Hand

IESC Instituto de Estudos em Saúde Coletiva

INDC Instituto de Neurologia Deolindo Couto

LTPB Lesão Traumática de Plexo Braquial

OMS Organização Mundial de Saúde

PB Plexo braquial

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

SUMÁRIO

1. Introdução......................................................................................................15

1.1 Lesão Traumática de Plexo Braquial (LPB) em adultos.............................15

1.1.1 A LPB em adultos e as causas externas de mortalidade e morbidade......................................................................................................15

1.1.2 Modalidades de tratamento..............................................................17

1.1.3 Impacto da LPB na funcionalidade e qualidade de vida...................19

1.2 Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)...................................20

1.2.1 A CIF e sua história...........................................................................20

1.2.2 Taxonomia e aplicabilidade da CIF....................................................22

1.2.3 A CIF aplicada ao campo da saúde funcional em neurologia.............24

2. Justificativa.......................................................................................................26

3. Objetivos...........................................................................................................27

3.1 Geral..........................................................................................................27

3.2 Específicos................................................................................................27

4. Procedimentos Metodológicos.........................................................................28

4.1. Delineamento do estudo e processo de construção do instrumento.............28

4.2. Local da Pesquisa....................................................................................31

4.3. População do estudo...............................................................................31

4.4. Etapas da pesquisa e coleta de dados....................................................32

4.5. Análise dos dados.........................................................................................34

4.6. Aspectos Éticos.......................................................................................34

5. Compilação dos Resultados............................................................................35

6. Discussão.......................................................................................................43

7. Considerações Finais......................................................................................49

8. Conclusões.....................................................................................................50

9. Referências Bibliográficas...............................................................................52

10. Anexos.........................................................................................................57

Anexo 1 - Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com

Lesão Traumática do Plexo Braquial

Anexo 2 – Roteiro de Entrevista sobre Funcionalidade

Anexo 3 – Checklist da CIF

Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Anexo 5 - Questionário Sociodemográfico e Clínico

Anexo 6 - Artigo 1. Utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)

no campo da neurologia: uso e implementação - uma revisão sistemática.

Anexo 7 - Artigo 2. Proposta de Instrumento para Avaliação da Funcionalidade de

Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial baseado na

Classificação Internacional de Funcionalidade - perspectiva dos fisioterapeutas

especialistas.

Anexo 8 - Artigo 3. Incapacidade e Lesão Traumática de Plexo Braquial em adultos -

uma análise auto-referida baseada na Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde.

15

1 INTRODUÇÃO

1.1. Lesão Traumática de Plexo Braquial (LTPB) em Adultos

1.1.1. A LTPB em adultos e as causas externas de mortalidade e morbidade

Os primeiros estudos epidemiológicos sobre os óbitos relacionados ao

trânsito no Brasil datam da década de 1970 e já mostravam uma taxa de mortalidade

alta e crescente (MORAN et al., 2005). Em 2007, os óbitos relacionados ao trânsito

representaram quase 30% de todos os óbitos por causas externas no Brasil. Esses

óbitos envolvem especialmente homens (81,2% dos óbitos em 2007). A proporção é

maior entre os motociclistas (9,8 homens mortos para cada mulher) (BERTELLI &

GHIZONI, 2011). Fatores humanos incluem dirigir sob o efeito de álcool, estresse,

fadiga e sonolência. O último é particularmente comum entre motoristas de táxi,

caminhão, ônibus e ambulância, em razão das longas e exaustivas jornadas de

trabalho (CIARAMITARO et al., 2010).

As lesões resultantes de consumo exacerbado de bebidas alcoólicas são

mais comuns à noite e nos finais de semana; a maior parte dos motoristas

intoxicados eram homens jovens e solteiros (FLORES, 2010). A esses fatores é

necessário acrescentar o excesso de velocidade, a sonolência e a falta de

experiência dos motoristas mais jovens, claramente uma combinação muito perigosa

e por vezes fatal (WHO, 2002).

Os acidentes de trânsito no Brasil têm alto custo pessoal e social: no nível

individual, não apenas a mortalidade é elevada, como também os sobreviventes que

sofreram lesões acabam com sequelas físicas e psicológicas significativas,

particularmente no caso das vítimas jovens. As tabelas 1, 2 e 3 demonstram a

magnitude do problema dos acidentes de transito no panorama da saúde pública no

Brasil, além do impacto econômico dessa causa externa de morbidade e

mortalidade.

16

Tabela 1. Número de internações por acidentes de transporte no Brasil por região de 2008 a 2013.

Região 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total

Região Norte 3757 5792 7373 7396 8426 10005 42749

Região Nordeste 18589 26295 33964 34882 37474 43805 195009

Região Sudeste 44289 51343 58893 64488 64481 67781 351275

Região Sul 9817 13504 16095 16889 18828 18286 93419

Região Centro-Oeste 6575 10905 12905 13434 13389 13562 70770

Total 83027 107839 129230 137089 142598 153439 753222 Legenda: faixa etária de 15 a 79 anos. Grupos de causas incluídas: Pedestre traumatizado acid transporte, Ciclista traumatizado acid transporte, Motociclista traumatizado acid transp, Ocup triciclo motor traum acid transp, Ocup automóvel traum acid transporte, Ocup caminhonete traum acid transporte, Ocup veíc transp pesado traum acid tran, Ocup ônibus traumatizado acid transport, Outros acid transporte terrestre. Fonte: DATASUS, 2015.

Uma das principais sequelas relacionadas aos acidentes de trânsito,

especialmente os relacionados a acidentes com motocicleta, é a lesão traumática do

plexo braquial (LTPB) (MESQUITA & JORGE, 2007). A LTPB constitui um

comprometimento neurológico que afeta a extremidade superior, levando

frequentemente a incapacidades físicas e psicológicas (REICHENHEIM et al., 2011).

Esta trágica condição afeta comumente adultos jovens, a maioria do gênero

masculino (cerca de 90%), com idade entre 15 e 25 anos, acarretando implicações

socioeconômicas significantes (CARMO et al., 1996). A LTPB representa um evento

grave, que frequentemente leva a incapacidades permanentes; além disso, constitui

uma das inúmeras formas de neuropatias traumáticas. Acidentes com veículos

automotores predominam como a causa da lesão; traumas auto/motociclísticos

Tabela 2. Taxa de mortalidade por acidentes de transporte no Brasil por região de 2008 a 2013.

Região 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total

Região Norte 2 2,49 2,97 2,64 1,85 2,15 2,35

Região Nordeste 4,5 3,83 3,56 3,15 3,58 3,71 3,65

Região Sudeste 4,42 3,9 3,95 3,64 3,54 3,12 3,71

Região Sul 4,31 3,67 3,95 3,6 3,48 2,97 3,6

Região Centro-Oeste 4,71 3,4 2,98 3,23 2,86 2,96 3,23

Total 4,34 3,73 3,69 3,42 3,38 3,19 3,56 Legenda: faixa etária de 15 a 79 anos. Grupos de causas incluídas: Pedestre traumatizado acid transporte, Ciclista traumatizado acid transporte, Motociclista traumatizado acid transp, Ocup triciclo motor traum acid transp, Ocup automóvel traum acid transporte, Ocup caminhonete traum acid transporte, Ocup veíc transp pesado traum acid tran, Ocup ônibus traumatizado acid transport, Outros acid transporte terrestre. Taxa de mortalidade por 1.000 habitantes. Fonte: DATASUS, 2015.

17

geram mecanismos de tração sobre o pescoço e ombro e representam 80% a 90%

das lesões (YOSHIKAWA & HAYASHI, 2006).

As causas externas de morbimortalidade, tais como violência e acidentes de

trânsito, constituem um problema relevante no campo da saúde pública, tanto nos

países desenvolvidos, como nos países em desenvolvimento (SONGCHAROEN et

al., 2011; CHUANG, 2009). No Brasil, altas taxas de morbidade e mortalidade estão

relacionadas ao trânsito, que em conjunto com os homicídios, representam quase

dois terços dos óbitos devidos a causas externas. Os sobreviventes que sofrem

lesões, especialmente vítimas jovens, podem apresentar comprometimentos

significativos, acarretando altos custos individuais e coletivos. A LTPB tem como

principais causas os acidentes de trânsito, de trabalho ou domésticos (ZYAEI &

SAIED, 2010), podendo levar a incapacidades permanentes, configurando, portanto,

um importante problema de saúde pública (SHIN et al., 2005). Abaixo, a tabela 3

evidencia o impacto econômico dos acidentes de trânsito no Brasil, com custos

crescentes em todas as regiões, sendo mais elevados nas regiões sudeste e

nordeste.

1.1.2. Modalidades de tratamento

Responsável pela inervação sensitiva e motora do membro superior, o plexo

braquial (PB) é formado pelas raízes espinhais de C5 a T1, podendo ter colaboração

de C4 e T2. Estas raízes levam à formação de três troncos nervosos, localizados

entre os músculos escalenos anterior e médio (VENKATRAMANI et al., 2008). A

junção das raízes C5 e C6 formam o tronco superior, a raiz C7 constitui o tronco

médio e as raízes C8 e T1 formam o tronco inferior do PB. Os troncos se bifurcam

em divisões anteriores e posteriores, que formam fascículos de onde se originam os

Tabela 3 . Valor total gasto por acidentes de transporte no Brasil por região de 2007 a 2013.

Região 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total

Região Norte 204788,08 2870902,94 4913223,27 6782693,09 6884548,48 6672370,25 7485027,48 35.813.553,59

Região Nordeste 1892061,02 20633686,33 28019512,45 35267100,6 36700022,02 42692436,79 44560371,72 209.765.190,93

Região Sudeste 5337355,89 60887570,38 75562704,64 89316393,72 97758115,03 101218617,8 89648782,12 519.729.539,59

Região Sul 1922483,17 15211629,22 21422551,81 26570206,58 28756188,01 31424715,02 26541483,71 151.849.257,52

Região Centro-Oeste 873938,39 7017305,66 12417874,44 14846422,45 16489584,45 17099193,38 15608226,89 84.352.545,66

Total 10.230.626,55 106.621.094,53 142.335.866,61 172.782.816,44 186.588.457,99 199.107.333,25 183.843.891,92 1.001.510.087,29

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

18

nervos terminais (BIJOS & GUEDES, 2008). Os elementos do PB ficam sujeitos a

diversos tipos de lesão por tração ou compressão, devido às características do local

de sua trajetória no segmento cérvico-braquial, desde a região cervical até a axilar

(VENKATRAMANI et al., 2008).

A localização do PB o torna bastante exposto ao trauma, devido à relativa

falta de proteção muscular e óssea e à ampla mobilidade existente na região. A

porção alta do plexo braquial é mais comprometida nos traumas em que ocorre

tração do ombro para baixo (adução), com a cabeça tracionada em sentido oposto.

Os traumas em abdução exagerada, em geral comprometem as raízes inferiores.

Nos diversos tipos de traumas, pode haver estiramentos graves, roturas ou

avulsões, associados ou não a lesões vasculares ou osteoarticulares. Para o

diagnóstico e escolha adequada do tratamento desta complexa condição, o estudo

das lesões do plexo braquial, baseado em sua anatomia, é de extrema importância

(VASCONCELLOS et al., 2007).

As medidas terapêuticas dependem da condição patológica e da localização

da lesão, que pode ser melhor definida com auxílio de estudos de imagem (HILL et

al., 2011). Em adultos, as lesões do PB podem ser classificadas pela localização

anatômica, etiologia ou apresentação clínica. Em geral, as lesões são divididas em

pré e pós-ganglionares, podendo também ser classificadas em supraclaviculares,

retroclaviculares e infraclaviculares (BENGTSON et al., 2008). De acordo com

Vasconcellos e colaboradores, 75% das lesões do PB são supraclaviculares, sendo

comuns avulsões de raízes com lesão pré-ganglionar (VASCONCELLOS et al.,

2007). Há ainda a classificação das lesões em duas categorias: abertas e fechadas,

sendo estas últimas mais comuns.

Nos últimos anos, as reparações nervosas através de técnicas microcirúrgicas

têm sido crescentemente incorporadas às diversas estratégias de tratamento das

lesões de plexo braquial, constituindo uma promissora abordagem nesse tipo de

comprometimento do sistema nervoso periférico. O tratamento cirúrgico pode ser

feito através de neurorrafias diretas, neurólises, enxertos, transferências de 4 nervos

(neurotizações), além de transferências musculares e tendinosas. Entretanto,

segundo Vasconcellos e colaboradores (2007), os enxertos e neurotizações são as

técnicas de escolha que possibilitam os melhores resultados para os pacientes. O

objetivo principal é a restauração da função. Indivíduos com lesões parciais

19

costumam apresentar retorno funcional considerável (CARMO et al., 1996). Algumas

técnicas cirúrgicas buscam estratégias para recuperar principalmente a capacidade

de flexão do cotovelo, abdução e rotação externa do ombro, funções comumente

afetadas nas lesões por avulsão da parte superior do plexo braquial (DODAKUNDI,

2013).

Devido ao fato do indivíduo com LTPB em geral apresentar deficiências nas

funções e estruturas corporais, limitação em suas atividades e restrição na

participação, estratégias de reabilitação através de fisioterapia e terapia ocupacional

também precisam ser incorporadas ao tratamento destes indivíduos. As abordagens

poderão ser realizadas nos períodos pré e pós-operatório e deverão estar de acordo

com os objetivos funcionais propostos, podendo também ser efetuadas nos

indivíduos que não sofrerem intervenção cirúrgica. Os principais objetivos destas

abordagens terapêuticas são a recuperação funcional, o manuseio da dor e a

redução de possíveis complicações secundárias, visando maior independência e

melhor qualidade de vida para o indivíduo (FRANZBLAU et al., 2014).

Quanto à utilização de instrumentos para avaliação de resultados destas

estratégias cirúrgicas e de reabilitação, a maioria das medidas de resultado focaliza

no impacto da lesão nas funções corporais, havendo uma lacuna no que diz respeito

à avaliação das atividades e participação pós LTPB. Por não serem abrangentes,

estes instrumentos acabam não sendo sensíveis para mensurar as modificações

funcionais que ocorrem com o membro superior comprometido, ao longo do tempo.

Os questionários utilizados atualmente não apresentam evidências clinimétricas para

essa população específica. Apenas o DASH (Disability of the Arm, Shoulder and

Hand) e o ABILHAND possuem evidências clinimétricas publicadas, porém tais

evidências não se aplicam à população com LTPB (HILL et al., 2011). Portanto,

elaborar instrumentos específicos com base na linguagem biopsicossocial, para

avaliação da funcionalidade, torna-se necessário e fundamental em termos de

gerenciamento desta população.

1.1.3. Impacto da LTPB na funcionalidade e qualidade de vida

A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação geralmente é lenta e de

custo elevado, já que, além de requerer muitas vezes cirurgia e reabilitação, é

responsável também por queda na renda e produtividade dos indivíduos, que em

20

sua grande maioria é jovem, com média de idade de 25 anos, afetando, portanto,

muitas famílias e a sociedade por décadas (KRETSCHMER et al., 2009). Portanto,

a LTPB pode acarretar problemas não só para o setor de saúde, mas também para

a previdência social. Tendo em vista o grande impacto da LTPB na funcionalidade e

na qualidade de vida dos indivíduos, há necessidade de avaliar de forma

sistemática essa população, mensurando as informações relacionadas aos planos

terapêuticos com uma ferramenta que tenha capacidade de cobrir os diferentes

domínios da funcionalidade. Neste contexto, a Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pode ser uma estrutura útil para

classificar o impacto na funcionalidade dos indivíduos (CASTANEDA et al., 2014).

1.2. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

(CIF)

1.2.1. A CIF e sua história

A necessidade de se conhecer o que acontece com os indivíduos após o

diagnóstico clínico, principalmente em relação à influência de fatores ambientais e

sociais em sua funcionalidade, torna-se cada vez mais importante para a área de

saúde, com o intuito de orientar as políticas de saúde, sociais e econômicas.

Visando responder às necessidades de maior conhecimento sobre as

consequências das doenças, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu,

em 2001, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

(CIF) (WHO, 2001), instrumento importante para a avaliação das condições de vida

e para a promoção de políticas de inclusão social (STUCKI, 2005). A CIF constitui

um instrumento adequado para identificar as condições da funcionalidade e do

ambiente, assim como as características pessoais que interferem na qualidade de

vida, permitindo abordar diferentes perspectivas para adequar as condições de

atenção às necessidades dos pacientes (CERNIAUSKAITE et al., 2011).

Há algumas décadas, começou a ser construído o conceito de Família das

classificações da OMS. Este conceito decorre da percepção que apenas uma

classificação não teria capacidade de cobrir todas as possibilidades que se

relacionam ao processo saúde-doença. Questões sobre estados referentes às

consequências das doenças deveriam ser coletados, quantificados e avaliados. A

21

concretização dessa família de classificações se dá a partir de uma nova abordagem

em relação às estatísticas de saúde (SAMPAIO & LUZ, 2009).

Em 1980, a OMS elaborou uma classificação para descrever as

consequências das condições adversas de saúde ou doenças, denominada

Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDID).

Esta classificação tinha como referencial teórico a incapacidade, dividida em três

dimensões, operacionalizadas como consequência de uma doença ou lesão em uma

sequência linear. As consequências das doenças se manifestavam como

danos/lesões no nível corporal, que eram definidas como anormalidades corporais

ou de estruturas orgânicas e funções (impairments/deficiências); incapacidade,

definida como restrição da habilidade pessoal para realizar tarefas básicas

(disability/incapacidade); e desvantagem experimentada ao desempenhar um papel

social (handicap/ desvantagem). A concepção de um modelo de relação causal

linear no qual o dano a uma estrutura ou função corporal leva a uma incapacidade e

esta a determina como uma desvantagem para a realização dos papéis sociais

começou a sofrer críticas e questionamentos. Dentre os questionamentos, estava a

progressão fixa de uma sequência de eventos baseada em acometimentos clínicos

(BUCHALLA & LAURENTI, 2010).

Diante da necessidade de adequação do modelo, diversos centros

colaboradores da OMS, em conjunto com organizações governamentais e não

governamentais, incluindo grupos de pessoas portadoras de necessidades

especiais, se engajaram para revisar a CIDID (JETTE, 2006). Em 2001, a OMS

aprovou a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

(CIF). A CIF é um sistema de classificação que descreve a funcionalidade e

incapacidade relacionada às condições de saúde, refletindo uma nova filosofia que

deixa de focalizar apenas as consequências da doença para destacar também a

funcionalidade como um componente da saúde. O modelo teórico da CIF avança em

relação à CIDID à medida que classifica a saúde pela perspectiva biológica,

individual e social em uma relação multidirecional (RATY et al., 2009).

1.2.2. Taxonomia e aplicabilidade da CIF

A produção de Classificações Internacionais de Saúde pela OMS visa a

utilização de uma linguagem comum para a descrição de problemas ou intervenções

22

em saúde, facilitando assim, o levantamento, análise e interpretação de dados, e

permitindo a comparação de informações sobre populações ao longo do tempo entre

regiões e países (CIEZA et al., 2009). A CIF faz parte da Família de Classificações

da OMS, juntamente à CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão). A CID-10 fornece um modelo

baseado na etiologia, anatomia e causas externas das lesões, constituindo um

instrumento útil para o monitoramento das diferentes causas de morbidade e

mortalidade em indivíduos e populações (OPAS, 2003).

Sendo assim, a OMS considera que a CIF e a CID-10 são classificações

distintas, porém complementares, já que a funcionalidade e a incapacidade não são

meramente uma consequência da doença, mas estão intimamente relacionadas aos

aspectos sociais e ao contexto ambiental onde as pessoas vivem (FARIAS &

BUCHALLA, 2005). A CIF possibilita uma nova forma para pensar a deficiência e a

incapacidade, considerando-as não apenas uma consequência do binômio saúde-

doença, mas um resultado da interação entre percepções culturais, atitudes em

relação à deficiência, disponibilidade de serviços e legislação, ambiente físico e

social.

A CIF é um sistema de classificação que descreve a funcionalidade e a

incapacidade relacionadas às condições de saúde, refletindo uma nova filosofia que

desloca o foco apenas das consequências da doença para destacar, também, a

funcionalidade como um componente da saúde (WHO, 2005). Sendo assim, é

estruturada em um sistema alfanumérico, onde o primeiro nível de classificação é

codificado com uma letra que se refere a um componente. A letra b se refere a

funções corporais, a letra s a estruturas corporais, a letra d a atividades e

participação e letra e aos fatores ambientais (JETTE, 2006).

23

Quadro 1. Quadro de definições da CIF

Componente Definição

Funções do Corpo (b) Funções fisiológicas

Estruturas do Corpo (s) Estruturas anatômicas

Atividade (d) Execução de uma tarefa ou ação

Participação (d) Envolvimento de um indivíduo em uma situação

real

Fatores Ambientais (e) Ambiente físico, social e de atitudes em que a

pessoa vive

Fatores Pessoais (não

passíveis de classificação)

Histórico particular da vida e do estilo de vida de

um indivíduo

Deficiência Problemas nas funções e/ou estruturas do corpo

Incapacidade Termo genérico ("chapéu") para deficiências,

limitações de atividade e restrições na

participação. Ele indica os aspectos negativos

da interação entre um indivíduo (com uma

condição de saúde) e seus fatores contextuais

(ambientais e pessoais).

Fonte: Adaptado de OPAS/OMS, 2003.

A informação é organizada em duas partes com dois componentes cada. A

parte 1 (Funcionalidade e Incapacidade) consiste dos domínios de Funções do corpo

(b) e Estruturas do corpo (s) e Atividades & Participação (d). Já a parte 2 (Fatores

Contextuais) é formada pelos Fatores Ambientais (e) e pelos Fatores Pessoais (não

passíveis de classificação até o momento). A descrição da funcionalidade envolve a

presença de um qualificador (que funciona com uma escala genérica de 0 a 4, onde

0 é nenhuma deficiência e 4 uma deficiência completa). Os qualificadores

demonstram a magnitude da deficiência, limitação, restrição, barreiras ou

facilitadores das condições de saúde (WHO, 2001).

24

1.2.3. A CIF aplicada ao campo da saúde funcional em Neurologia

Em um contexto histórico, as intervenções em reabilitação neurológica vêm

sendo guiadas por um modelo médico, que se baseia na saúde como a ausência de

doenças (KUIJER et al., 2006), focalizando a avaliação e terapêutica no tratamento

dos sinais e sintomas. Porém, atualmente os modelos em reabilitação consideram a

saúde em um domínio mais amplo e sujeito a inferências e interferências diretas e

indiretas de fatores sociais, psicológicos e ambientais (STUCKI et al., 2007). A

adequação de um modelo teórico mais adequado e específico para a atuação dos

profissionais que compõem a equipe multidisciplinar de reabilitação, possibilitaria

melhor compreensão da experimentação do estado de saúde que o processo de

doença acarreta, partindo não só da instalação do quadro patológico, mas também

das suas consequências na funcionalidade e incapacidade, fenômenos multifatoriais

e complexos (GOLJAR et al., 2011).

Devido as consequências de longo prazo da doença, o foco em medidas de

mensuração funcional, acesso a informações de qualidade de vida e satisfação do

paciente no campo da reabilitação neurológica são atualmente bem justificadas na

literatura. Os conceitos de estado de saúde, estado funcional, bem estar, qualidade

de vida e qualidade de vida relacionada à saúde, muitas vezes são aplicados de

maneira indistinta em pesquisas de resultados, o que dificulta o entendimento,

interpretação e comparação dos resultados (GOLJAR et al., 2011).

Enquanto a incapacidade se refere às limitações e restrições relacionadas a

um problema de saúde, a qualidade de vida diz respeito a como o indivíduo se sente

em relação a essas limitações e restrições. Um grande número de instrumentos

concorrentes relacionados a condições específicas e genéricas foram desenvolvidos

ao longo das últimas décadas e novas versões de velhos instrumentos continuam a

aparecer na literatura. Por isso, tem se tornado difícil para os investigadores e

pesquisadores clínicos selecionar o instrumento mais apropriado, pois com tanta

variedade a comparação e interpretação dos resultados com diferentes estudos são

complexas. Para direcionar essas mudanças uma ferramenta de referência para o

entendimento de tais fenômenos é de extrema importância. Com a CIF, uma nova

compreensão conceitual relacionada a medidas de desfecho está emergindo

(STARROST et al., 2008).

25

A CIF pode ser aplicada no campo da neurologia, através de instrumentos de

acesso as informações de funcionalidade-incapacidade, por meio de questionários,

entrevistas, avaliação clássica, desde que sejam mantidas as propriedades

taxonômicas da classificação, no entanto os autores pontuam a dificuldade de

utilização da classificação como ferramenta de mensuração, atribuindo à

ambiguidade dos qualificadores e a vasta gama de códigos da classificação (GEYH

et al., 2007).

A classificação contém mais de 1400 categorias, dentre domínios de saúde e

relacionados à saúde; assim, com o objetivo de adequar e facilitar o uso dessa

ferramenta, a OMS desenvolveu o Checklist, um documento derivado da

classificação original, que consiste da seleção de 125 categorias das 1464 presentes

no documento original. Além disso, estão sendo desenvolvidos formulários,

denominados core sets (listas resumidas), instrumentos que possibilitam mensurar

limitações de funcionalidade relacionadas a condições específicas de saúde

(EWERT et al., 2004). Em relação à LTPB, ainda não há um core set ou lista

resumida que contemple esta condição e, embora exista um grande interesse em

adoção ao modelo da CIF, nenhum estudo até o momento utilizou o modelo da CIF

aplicado à condição específica de LPB.

Os objetivos da elaboração de listas resumidas se relacionam a seleção de

categorias específicas para uma determinada condição de saúde que possam ser

utilizadas como um ponto de partida para o acesso e documentação de

funcionalidade e estado de saúde em estudos clínicos e para melhorar o processo

de comunicação dentro das equipes multidisciplinares (JELSMA, 2009). Além do

estudo Delphi também faz parte do processo de elaboração dos Core Sets uma

revisão sistemática (GEYH et al., 2004; BROCKOW et al., 2004; WOLFF et al.,

2004) sobre as medidas de resultados utilizadas nos ensaios clínicos randomizados,

o que representa o ponto de vista de pesquisadores realizando estudos, e uma

coleção de dados empíricos, utilizando uma lista resumida (Checklist) representando

a perspectiva dos pacientes submetidos à internação ou reabilitação ambulatorial

(GEYH et al., 2004). Com base nestes estudos preliminares, uma determinada

quantidade de categorias relevantes da CIF é identificada para condições

específicas de saúde.

26

2 JUSTIFICATIVA

O reconhecimento da importância de avaliar sistematicamente sintomas e

limitações da funcionalidade é crescente. Dentro do contexto da população com

LTPB, a CIF constitui ferramenta apropriada para classificação da funcionalidade

desses indivíduos. Tendo em vista a escassez de instrumentos e a necessidade de

avaliar o impacto da LTPB na funcionalidade do indivíduo, é de grande importância a

criação de instrumentos específicos de avaliação da funcionalidade de indivíduos

com LTPB.

Além disso, por se tratar de uma condição que pode resultar em incapacidade

severa, impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem

diretamente em sua qualidade de vida, a LTPB constitui um problema de grande

magnitude no panorama da saúde coletiva, com importante impacto econômico e

social. A escassez de dados nacionais e internacionais em relação às lesões de

plexo braquial coloca esta condição muitas vezes à margem das medidas de

prevenção e de políticas públicas de saúde.

A elaboração de um instrumento específico de avaliação da funcionalidade de

indivíduos adultos com lesão traumática do plexo braquial, que permita verificar o

impacto desta condição de saúde nas atividades e participação do indivíduo, além

da influência dos fatores ambientais sobre sua funcionalidade, é uma iniciativa

inédita que pode ter relevância no campo da saúde coletiva.

27

3 OBJETIVOS

3.1. Objetivo geral

Propor um instrumento de avaliação da funcionalidade de indivíduos adultos

com lesão traumática de plexo braquial, referente ao impacto da LTPB nas

atividades e participação do indivíduo e à influência dos fatores ambientais sobre a

funcionalidade.

3.2. Objetivos específicos

a) Identificar se a temática da LTPB é contemplada em estudos utilizando a

CIF e de que maneira o campo da neurologia vem fazendo uso da CIF

como ferramenta.

b) Identificar a perspectiva dos fisioterapeutas especialistas sobre o

instrumento proposto e a relevância deste no cenário de indivíduos com

LTPB.

c) Identificar a análise auto-referida de indivíduos adultos com LTPB sobre

sua funcionalidade, relacionada aos domínios de atividade e participação.

d) Identificar a diferença entre os qualificadores de capacidade e

desempenho para os domínios relacionados a atividades e participação.

e) Identificar o papel dos fatores ambientais na condição de saúde de

indivíduos adultos com LTPB.

28

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

4.1. Delineamento do estudo e processo de construção do instrumento

O processo de elaboração do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de

Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial (ANEXO 1), foi baseado

numa metodologia composta por etapas que integram os dados recolhidos de

estudos preliminares, a opinião de especialistas e a perspectiva dos pacientes. O

desenvolvimento do instrumento constou de três etapas, conforme descrito no

quadro 2.

Na primeira etapa, realizou-se uma revisão sistemática sobre a utilização e

implementação da CIF no campo da neurologia, onde foram incluídos estudos

descritivos ou analíticos que utilizaram a CIF como ferramenta de modo quantitativo.

Esta revisão teve o intuito de verificar como a CIF vem se disseminando no campo

da neurologia e se a classificação vem sendo aplicada à condição específica de

LTPB. Além disso, ainda na primeira etapa foram realizadas revisão de literatura e

entrevistas com grupos de pacientes adultos com LTPB, para verificar os principais

aspectos da funcionalidade e incapacidade que podem estar comprometidos nestes

indivíduos, identificando assim as categorias relevantes da CIF para compor o

instrumento. Para as entrevistas com os pacientes, foi elaborado um Roteiro de

Entrevista sobre Funcionalidade (ANEXO 2), com perguntas abertas sobre as

principais dificuldades encontradas por estes indivíduos.

Assim, o instrumento foi elaborado inicialmente com as categorias

identificadas na literatura e relatadas nas entrevistas iniciais feitas com os pacientes.

O checklist da CIF (ANEXO 3) foi utilizado como base, de onde foram retiradas

categorias dos domínios de atividade, participação e fatores ambientais

consideradas relevantes pela pesquisadora para indivíduos adultos com LTPB,

sendo acrescentadas outras categorias dos capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 de atividades e

participação, consideradas importantes na opinião da pesquisadora e relatadas

pelos pacientes, que não constavam no Checklist.

A segunda etapa trata sobre a opinião de especialistas na criação e análise

do instrumento, de acordo com a perspectiva destes profissionais experientes no

atendimento a indivíduos com LTPB, através de um levantamento de informações

por correspondência eletrônica, utilizando a metodologia Delphi, para representar a

29

visão dos especialistas. A técnica Delphi, ou Delphi exercício, baseia-se no princípio

de que as previsões de um grupo estruturado de especialistas são mais precisas do

que as previsões de grupos ou indivíduos não-estruturados. Trata-se de um

processo de comunicação estruturado, com 4 características chave: anonimato,

interação com feedback controlado, grupo de resposta estatística e expertise

(LINSTONE 1975; GOODMAN, 1987).

A terceira etapa consistiu em um estudo observacional do tipo transversal

aplicado a indivíduos com LTPB, utilizando o instrumento proposto, para promover

uma análise auto-referida sobre a incapacidade nesta população após a lesão de

plexo, representando a perspectiva dos pacientes.

Quadro 2. Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas finalidades

Etapa Finalidade

1. Revisão sistemática da literatura;

Entrevistas com grupos de pacientes com

LTPB.

Identificar se a temática da LTPB é

contemplada em estudos utilizando a CIF

e de que maneira o campo da neurologia

vem fazendo uso da CIF como

ferramenta.

Identificar categorias relevantes para

compor o instrumento.

2. Exercício Delphi (especialistas). Identificar a perspectiva dos especialistas

sobre o instrumento proposto e a

relevância desse instrumento no cenário

de indivíduos adultos com LTPB.

3.Estudo observacional transversal

(pacientes com LTPB).

Verificar a análise auto-referida sobre a

funcionalidade relacionada aos domínios

de atividade, participação e fatores

ambientais em indivíduos com LTPB,

utilizando o instrumento proposto como

ferramenta de avaliação.

O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com

Lesão Traumática de Plexo Braquial, foi construído baseado na linguagem

30

biopsicossocial, composto por uma seleção de categorias dos domínios de atividade

e participação, referentes aos capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto cuidados), 6 (vida

doméstica), 7 (interações e relacionamentos interpessoais), 8 (áreas principais da

vida) e 9 (vida comunitária, social e cívica), além de categorias dos domínios de

fatores ambientais, referentes aos capítulos 1 (produtos e tecnologia), 3 (apoio e

relacionamentos) e 5 (serviços, sistemas e políticas) da CIF.

Duas partes compõem o instrumento. A parte I refere-se a atividades e

participação e busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas atividades diárias

relacionadas ao membro superior (questionando o grau de dificuldade na realização

da tarefa, independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de como

realiza a atividade, ou seja, com ou sem facilitação, compensando pela utilização de

outras partes do corpo, de forma adaptada, alterando a dominância manual, etc),

assim como a capacidade para realizar a tarefa (questionando o grau de dificuldade

na realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro,

sem facilitação).

Cada categoria de atividade e participação é apresentada juntamente à sua

descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa indicar se

apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando a dificuldade como: 0 =

Nenhuma; 1= Leve; 2= Moderada; 3= Grave; 4= Completa. Exemplo: d4300 -

Levantar objetos: Você tem dificuldade para levantar um objeto, para movê-lo de um

nível mais baixo para um nível mais alto, como por exemplo, levantar um copo da

mesa? As atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser classificadas

como NA – não-aplicável.

Esta parte objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a capacidade

do mesmo, assim como identificar seu grau de funcionalidade evolutivamente, a

cada avaliação. São 46 perguntas sobre atividade e participação, com pontuação

mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar

um máximo de 184 pontos. Quanto menor a pontuação final, maior o grau de

funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo a 184 pontos, maior o grau de

incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-aplicável), devem receber

pontuação 0 (zero).

O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho e maior

pontuação na capacidade, indicando que não consegue ou apresenta grande

31

dificuldade para realizar as tarefas com o membro superior afetado, porém é capaz

de realizá-las de outras maneiras (de forma adaptada, com facilitação do ambiente,

compensando pela utilização de outras partes do corpo, alterando a dominância

manual, etc).

A parte II do instrumento busca avaliar a influência dos fatores ambientais

sobre a funcionalidade. As categorias referentes aos fatores ambientais, também

são apresentadas com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o

indivíduo possa qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo com a

seguinte analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4=

Completamente. São 10 perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação mínima

0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um

máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do

ambiente e quanto mais próxima de 40 pontos, maior a facilitação do ambiente sobre

a funcionalidade do indivíduo. Os fatores ambientais identificados como NA (não-

aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).

O instrumento não é auto-aplicável, devendo ser lido para o paciente.

Nenhum paciente participante da pesquisa apresentou dificuldade no entendimento

das perguntas.

4.2. Local da Pesquisa

Esta investigação surgiu inicialmente como uma das propostas de uma Linha

de Pesquisa em Lesão de Plexo Braquial do Núcleo de Pesquisa em Neurociências

e Reabilitação, do Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC), da Universidade

Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Brasil, que abrange vários outros projetos

relacionados a esta área. O local foi escolhido por apresentar uma amostra

significativa de pacientes com LTPB e por ser considerado um centro de referência

no tratamento e pesquisa desta condição específica.

4.3. População do estudo

A pesquisa contou com a participação de dois grupos: fisioterapeutas

especialistas e pacientes adultos com LTPB.

32

Inicialmente, o Comitê de Especialistas foi composto por 31 profissionais que

fizeram contato via correspondência eletrônica e foram contactados por meio da

plataforma SurveyMonkey. No entanto, 5 profissionais foram excluídos por

declararem falta de experiência no atendimento a pacientes com LPB e/ou falta de

conhecimentos relacionados à CIF. Desta forma, participaram da pesquisa 26

especialistas de 8 estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Goiás,

Brasília, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), com experiência no

atendimento a pacientes com LPB e conhecimento sobre a CIF, cadastrados em

Associações de Fisioterapia, que foram selecionadas por apresentarem profissionais

com esse perfil. As entidades selecionadas foram: Associação Brasileira de

Fisioterapia NeuroFuncional (ABRAFIN), Associação Brasileira de Fisioterapia

Oncológica (ABFO) e Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato Ortopédica

(ABRAFITO).

Também fizeram parte da pesquisa inicialmente 25 pacientes com diagnóstico

de LTPB, o que corresponde a todo o universo de pacientes em acompanhamento

fisioterapêutico no INDC/UFRJ no período de junho de 2013 a junho de 2014. Três

pacientes foram excluídos por abandonar o tratamento, portanto a pesquisa foi

realizada com 22 pacientes, contatados pessoalmente pela pesquisadora e que

preenchiam os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico confirmado de LPB;

indivíduos acima de 18 anos de idade. Os critérios de exclusão foram: transtornos

psiquiátricos; déficits cognitivos; outras desordens e quadros clínicos associados.

Os indivíduos supracitados foram avaliados pelos neurologistas responsáveis

pelo ambulatório do INDC e diagnosticados segundo os critérios vigentes.

4.4. Etapas da pesquisa e coleta de dados

1. Para formação do Comitê de Especialistas e coletas de dados, inicialmente as

associações foram contatadas e foi feita uma chamada eletrônica aos profissionais

cadastrados nas mesmas, solicitando aos interessados em participar do estudo que

entrassem em contato com a pesquisadora via correspondência eletrônica. Os

especialistas que retornaram a esse primeiro contato foram contatados por meio da

plataforma SurveyMonkey e convidados a compor um Comitê de Especialistas para

avaliar a proposta de criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de

Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.

33

A participação dos especialistas constou de duas fases. Na primeira fase, os

31 especialistas receberam uma correspondência eletrônica onde foram

apresentados os objetivos da pesquisa e esclarecida a metodologia proposta. Após

assinar o aceite eletrônico para a participação na pesquisa, os especialistas

responderam a um breve questionário sociodemográfico e de informações sobre

experiência profissional, para atestar o perfil solicitado para a pesquisa. Em relação

às variáveis sociodemográficas e informações profissionais, foram coletados dados

referentes a idade, gênero, formação profissional, titulação máxima, tempo de

atuação profissional, área de atuação, experiência no atendimento a pacientes com

LTPB e conhecimentos relacionados à CIF.

Após isto, era apresentada uma seleção de categorias dos domínios de

atividade e participação e fatores ambientais da CIF, para os especialistas julgarem

se as mesmas eram pertinentes com relação à LTPB, indicando sua concordância

ou discordância quanto à inclusão de cada categoria no instrumento, assinalando

SIM (a categoria é pertinente e deverá permanecer no instrumento) ou NÃO (a

categoria não é pertinente e deverá ser retirada do instrumento). Os especialistas

também podiam acrescentar quaisquer categorias que considerassem pertinentes /

relevantes e tiveram duas semanas para responder a esta etapa.

Foram excluídos cinco profissionais que não atestaram sua experiência no

atendimento a indivíduos com LTPB e/ou conhecimento sobre a CIF e que não

responderam à pesquisa no prazo solicitado. Os pesquisadores principais, por

consenso, avaliaram as respostas do Comitê de Especialistas e fizeram as

alterações que consideraram pertinentes no instrumento.

Na segunda fase, novo contato foi feito através da plataforma SurveyMonkey

e os especialistas receberam as categorias resultantes da primeira fase, devendo

novamente assinalar se concordavam ou discordavam com a inclusão das

categorias no instrumento proposto, tendo duas semanas para responder a esta

fase. Todos os vinte e seis especialistas que compuseram o comitê responderam no

prazo solicitado, não havendo nenhuma exclusão.

2. Para a coleta de dados dos vinte e dois pacientes participantes, foram realizados

encontros agendados pela pesquisadora, no ambulatório do INDC, com os seguintes

objetivos: 1) Apresentação da proposta da pesquisa e assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - ANEXO 4); 2) Aplicação do Questionário

34

Sociodemográfico e Clínico, estruturado pela pesquisadora principal (ANEXO 5); 3)

Aplicação do Roteiro de Entrevista sobre Funcionalidade, elaborado pela

pesquisadora principal (ANEXO 2), com perguntas abertas sobre as principais

dificuldades encontradas por estes indivíduos; 4) Aplicação do Instrumento de

Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo

Braquial (ANEXO 1). Os encontros ocorreram em uma sala específica, somente com

a presença da pesquisadora e tiveram duração média de sessenta minutos. Todos

os instrumentos foram lidos e anotados pela pesquisadora, com a mesma entonação

de voz para não haver nenhum tipo de direcionamento das respostas.

4.5. Análise dos dados

Para análise dos estudos observacional transversal (pacientes) e Delphi

(especialistas), foi realizado um estudo descritivo da população alvo, utilizando as

medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas e

distribuição de frequência para as categóricas.

4.6. Aspectos Éticos

Este estudo foi delineado considerando as regulamentações descritas na

resolução CNS 466/2012 e foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC/UFRJ) sob o número 289.237 e do

Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), sob o número 008/11.

Todos os sujeitos participantes (comitê de especialistas e pacientes) foram

esclarecidos quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

35

5 COMPILAÇÃO DOS RESULTADOS

Os resultados do presente estudo serão apresentados em três artigos

distintos que estão disponíveis na íntegra como anexo do documento. Segue abaixo

uma síntese dos resultados encontrados.

Considerando a elucidação de como a temática da avaliação da

funcionalidade em indivíduos com LTPB vem sendo abordada na literatura, a

primeira etapa da pesquisa visou realizar uma revisão sistemática tendo como

pergunta norteadora como a temática da LTPB é contemplada em estudos utilizando

a CIF. Verificou-se que, embora haja um crescente interesse e disseminação do uso

da CIF no campo da Neurologia, não foram encontrados estudos que utilizassem a

CIF como ferramenta, de modo quantitativo, em populações de indivíduos com

LTPB. Também não foram encontrados estudos que utilizassem o checklist ou

demais instrumentos baseados na CIF, nem proposta de desenvolvimento de core

set (listas resumidas) para a população adulta com lesão de plexo braquial. Estes

resultados estão dispostos no artigo 1 (ANEXO 6).

Esta primeira etapa foi fundamental para avaliar a relevância da elaboração

de uma ferramenta específica para a população de indivíduos com lesão de plexo

braquial, pois a revisão sistemática da literatura evidenciou que há uma grande

escassez de dados referentes aos aspectos de funcionalidade e incapacidade,

assim como de ferramentas específicas aplicadas a estes indivíduos, principalmente

para avaliar atividades, participação e fatores ambientais em indivíduos com LTPB.

Ainda na primeira etapa, foram realizadas entrevistas com grupos de

pacientes com LTPB, para identificar categorias relevantes para compor o instrumento.

Após a conclusão da primeira etapa, a primeira versão do instrumento foi elaborada

pela pesquisadora. O instrumento foi composto por 43 categorias de atividades e

participação e 10 categorias referentes aos fatores ambientais, identificadas na

literatura e relatadas nas entrevistas iniciais feitas com os pacientes. Na segunda

etapa da pesquisa, todas as categorias do instrumento proposto foram analisadas

por um Comitê de Especialistas com o intuito de verificar a pertinência e

aplicabilidade do instrumento piloto desenvolvido. O comitê foi composto por 26

profissionais de 8 estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Goiás, Brasília,

Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), que atestaram experiência no

atendimento a pacientes com LTPB e conhecimento sobre a CIF, cadastrados em

36

Associações de Fisioterapia que foram selecionadas por apresentarem profissionais

com esse perfil.

A análise descritiva das variáveis relacionadas ao perfil profissional dos

especialistas está disposta na tabela 4.

Tabela 4. Perfil profissional dos especialistas (n=26)

Titulação Acadêmica F Freq. %

Doutor 9 34.62

Mestre 7 26.92

Especialista 8 30.77

Graduado 2 7.69

Área de Experiência Profissional

Fisioterapia Neurológica 21 80.77

Fisioterapia Traumato-ortopédica 5 19.23

Nesta segunda etapa, 37 das 43 categorias de atividade e participação (86%),

obtiveram aprovação de mais de 80% dos especialistas. As demais categorias foram

analisadas e aceitas ou excluídas por consenso entre os pesquisadores, levando em

consideração a opinião dos especialistas e os motivos pelos quais sugeriram retirá-

las. Todas as opiniões foram analisadas e, ao final, foram retiradas do instrumento

as seguintes categorias: d4500 – andar distâncias curtas; d5404 – escolher roupa

apropriada; d570 – cuidar da própria saúde. As demais categorias não foram

retiradas do instrumento, após análise dos pesquisadores, por serem consideradas

relevantes na funcionalidade de indivíduos com LTPB, sendo mantidas para verificar

a importância delas para os pacientes na terceira etapa da pesquisa.

Com relação às 10 categorias referentes aos fatores ambientais, 8 delas

obtiveram aprovação de 100% dos especialistas. A categoria e1101 –

medicamentos, obteve parecer desfavorável por cerca de 35% dos especialistas,

porém foi mantida para análise na terceira etapa, para verificar a opinião dos

pacientes.

O Comitê de Especialistas teve liberdade para propor categorias que

considerassem relevantes, de acordo com sua experiência profissional com

pacientes vítimas de LTPB. As categorias correr - d4552, relações sexuais - d7702,

trabalho remunerado - d850, jogar - d9200 e praticar esportes - d9201, foram

37

sugeridas por alguns especialistas e analisadas por todo o comitê, que deveria

concordar ou discordar com a inclusão destas categorias no instrumento, na

segunda fase desta segunda etapa da pesquisa. Todas as cinco categorias

sugeridas para inclusão obtiveram mais de 90% de aprovação por parte dos

especialistas e foram acrescentadas ao instrumento.

Como resultado da segunda etapa da pesquisa, obtivemos um instrumento

composto por 45 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias

relacionadas aos fatores ambientais, totalizando 55 categorias. O artigo 2 (ANEXO

7) descreve e detalha esses dados da segunda etapa da pesquisa, discutindo a

análise de inclusão e exclusão de categorias por parte dos especialistas.

Na terceira etapa da pesquisa, o instrumento resultante da segunda etapa foi

aplicado numa população de 22 pacientes com diagnóstico de LTPB em

acompanhamento fisioterapêutico no INDC/UFRJ, no período de junho de 2013 a

junho de 2014, o que corresponde a todo o universo de pacientes atendidos no local,

neste período. Essa etapa visou captar de que forma o instrumento é percebido

pelos indivíduos com LTPB, tendo em vista que as informações autoreferidas sobre

atividades e participação são um indicador preditivo da funcionalidade/incapacidade.

A análise descritiva da população encontra-se disposta na tabela 5. Observa-

se um predomínio de indivíduos do sexo masculino (77,3%). Em relação a

lateralidade da lesão, houve um padrão homogêneo de distribuição. A faixa etária

onde ocorreu a maior prevalência de lesões foi a de 30 a 39 anos. A maior parte dos

indivíduos (45,4%) tinha menos de um ano de lesão e cerca de 70% não era casado.

Mais de 80% dos indivíduos estavam desempregados ou de licença laboral. Em

relação a escolaridade, 50% haviam cursado o ensino médio.

38

Tabela 5. Dados sociodemográficos (n=22)

Sexo F fr%

Feminino 5 22.7

Masculino 17 77.3

Lateralidade da Lesão

Direita 9 40.9

Esquerda 13 59.1

Idade

18 - 29 anos 8 36.4

30 -39 anos 9 40.9

40 - 59 anos 5 22.7

Tempo de lesão

menos de 1 ano 10 45.4

1 a 2 anos 8 36.4

2 a 3 anos 2 9.1

3 a 5 anos 2 9.1

Estado civil

Casado 7 31.8

Não casado 15 68.2

Ocupação

Com trabalho 3 13.6

Desempregado 9 40.9

Afastado do trabalho 9 40.9

Estudante 1 4.5

Escolaridade

Ensino fundamental 7 31.8

Ensino médio 11 50

Ensino superior 4 18.2

A aplicação do questionário nesta terceira etapa da pesquisa permitiu verificar

a prevalência da limitação à atividade e restrição à participação, relacionada tanto ao

desempenho quanto à capacidade, além da extensão da limitação/restrição através

da utilização de qualificadores de capacidade e desempenho, na população

estudada.

Verificou-se que, com relação ao desempenho, a categoria com a maior

prevalência de limitação/restrição foi d9201 – Praticar esportes (95,5% dos

pacientes), seguido de d850 - Trabalho remunerado (90,9%), d4552 - Correr

(90,9%), d640 - Realização de tarefas domésticas (77,3%), d650 - Cuidar dos

objetos da casa (77,3%), d9200 - Jogar (72,7%), d630 - Preparação de refeições

(68,2%) e d4303 - Carregar nos ombros, quadris e costas (68,2%).

39

Já com relação à capacidade, muitas categorias apresentaram

limitação/restrição para grande parte da população. Das 45 categorias de

atividade/participação presentes no instrumentoq, 29 representam limitação/restrição

para mais de 85% da população estudada. Duas categorias foram relatadas como

limitadas/restritas por 100% da população: d4302 - Carregar nos braços e d4454 -

Atirar. Outras treze categorias apresentaram-se como limitação/restrição para mais

de 95% da população. São elas: d4300 - Levantar objetos; d4301 - Carregar nas

mãos; d4303 - Carregar nos ombros, quadris e costas; d4304 - Carregar na cabeça;

d4452 - Alcançar; d4453 - Girar ou torcer as mãos ou os braços; d4455 - Apanhar;

d4552 - Correr; d5201 - Cuidado dos dentes; d5202 - Cuidado com os pelos; d5403 -

Tirar o calçado; d550 - Comer e d9201 – Praticar esportes. Sete categorias

representaram limitação/restrição para pelo menos 90% da população: d4400 –

Pegar; d4401 – Agarrar; d4402 – Manipular; d4403 – Soltar; d5200 – Cuidado da

pele; d560 – Beber; d850 – Trabalho remunerado. Outras sete categorias

apresentaram-se como limitação/restrição para mais de 85% da população: d4305 –

Abaixar objetos; d4450 – Puxar; d4451 – Empurrar; d5203 – Cuidado com as unhas;

d5400 – Vestir-se; d5401 – Despir-se; d5402 – Calçar.

A extensão da incapacidade foi analisada pela mediana dos qualificadores de

capacidade e desempenho. Quanto à capacidade, em 31 categorias das 45

presentes no instrumento a dificuldade foi relatada como uma dificuldade completa

(mediana 4). Porém, a análise do qualificador de desempenho demonstrou que em

28 categorias a dificuldade foi relatada como nenhuma (mediana 0); em apenas 2

categorias (d9201 - Praticar esportes e d850 - Trabalho remunerado) a dificuldade

foi tida como completa.

Também foi possível analisar, na terceira etapa da pesquisa, a influência dos

fatores ambientais, através da prevalência como facilitadores e da mediana da

extensão da facilitação. As categorias que tiveram a maior prevalência de facilitação

da condição de saúde foram: e310 - Família imediata, e320 - Amigos, e355 -

Profissionais de saúde e e580 - Serviços, sistemas e políticas de saúde, com 95,4%

de prevalência cada. A categoria que foi tida como uma facilitadora completa foi

e310 - Família imediata, que apresentou mediana de valor 4.

Ao final da terceira etapa da pesquisa, todas as 45 categorias de atividades e

participação e as 10 categorias de fatores ambientais presentes no instrumento na

40

segunda etapa, foram mantidas. Durante a terceira etapa, alguns pacientes

sugeriram a inclusão da categoria d345 – Escrever mensagens, que não havia sido

contemplada no instrumento nas duas etapas anteriores. Esta categoria foi aplicada

a toda a população de pacientes do estudo, obtendo o seguinte resultado: 100% da

população relatou esta atividade como limitada com relação à capacidade, com

mediana 4, ou seja, para toda a população estudada a dificuldade na realização

desta tarefa tende a ser completa, ou seja, os pacientes não conseguem executar

esta atividade com o membro superior afetado pela LTPB. Cerca de 36% dos

pacientes relatou dificuldade no desempenho desta tarefa. Estes dados foram

considerados extremamente relevantes e a referida categoria foi incluída no

instrumento.

Os resultados da prevalência e a extensão da limitação à atividade e restrição

à participação em relação aos qualificadores de capacidade e desempenho na

população estudada podem ser observados na tabela 6.

Tabela 6. Prevalência e mediana da limitação à atividade e restrição à participação das categorias de atividade e participação (n=22)

Categoria da CIF

Descrição da categoria

Prevalência da limitação à atividade e restrição a

participação (desempenho) (%)


participação (capacidade) (%)

Qualificador de

desempenho (mediana - 0 a

4)

Qualificador de

capacidade (mediana - 0

a 4)

d345 Escrever mensagens 36,4 100,0 0 4

d4300 Levantar objetos 27,3 95,5 0 4

d4301 Carregar nas mãos 13,6 95,5 0 4

d4302 Carregar nos braços 36,4 100,0 0 4

d4303 Carregar nos ombros, quadris e costas

68,2 95,5 2 4

d4304 Carregar na cabeça 54,5 95,5 1,5 4

d4305 Abaixar objetos 31,8 86,4 0 4

d4400 Pegar 0,0 90,9 0 4

d4401 Agarrar 0,0 90,9 0 4

d4402 Manipular 0,0 90,9 0 4

d4403 Soltar 0,0 90,9 0 4

d4450 Puxar 4,5 86,4 0 4

d4451 Empurrar 9,1 86,4 0 4

d4452 Alcançar 4,5 95,5 0 4

d4453 Girar ou torcer as mãos ou os braços

9,1 95,5 0 4

d4454 Atirar 13,6 100,0 0 4

41

d4455 Apanhar 13,6 95,5 0 4

d4501 Andar distâncias longas 13,6 13,6 0 0

d4502 Andar sobre superfícies diferentes

13,6 13,6 0 0

d4503 Andar desviando-se de obstáculos

4,5 4,5 0 0

d4552 Correr 90,9 95,5 2 2

d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento

9,1 4,5 0 0

d470 Utilização de transporte 50,0 50,0 1 0,5

d475 Dirigir 45,5 40,9 0,5 0

d510 Lavar-se 40,9 63,6 0 3

d5200 Cuidado da pele 22,7 90,9 0 4

d5201 Cuidado dos dentes 31,8 95,5 0 4

d5202 Cuidado com os pelos 31,8 95,5 0 4

d5203 Cuidado com as unhas 54,5 86,4 1 4

d5204 Cuidado com as unhas dos pés

54,5 77,3 1 4

d530 Cuidado com os processos relacionados a excreção

27,3 81,8 0 4

d5400 Vestir-se 36,4 86,4 0 4

d5401 Despir-se 40,9 86,4 0 4

d5402 Calçar 50,0 86,4 1 4

d5403 Tirar o calçado 18,2 95,5 0 4

d550 Comer 54,5 95,5 1,5 4

d560 Beber 27,3 90,9 0 4

d620 Aquisição de bens e serviços 27,3 63,6 0 2

d630 Preparação de refeições 68,2 81,8 2 4

d640 Realização de tarefas domésticas

77,3 63,6 2 3

d650 Cuidar dos objetos da casa 77,3 59,1 2 2

d660 Ajudar os outros 54,5 45,5 1 0

d7702 Relações sexuais 50,0 50,0 0,5 0,5

d850 Trabalho remunerado 90,9 90,9 4 4

d9200 Jogar 72,7 72,7 1,5 1,5

d9201 Praticar esportes 95,5 95,4 4 4

Assim, o instrumento final foi composto de 46 categorias referentes a

atividades e participação e 10 categorias relacionadas aos fatores ambientais,

totalizando 56 categorias. A análise autoreferida dos pacientes sobre sua

funcionalidade e a perspectiva deles sobre o instrumento estão detalhadas no artigo

3 (ANEXO 8).

42

A figura 1 resume o resultado das três etapas de criação do Instrumento de


Braquial.

FIGURA 1. Fluxograma da Criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.

43

6 DISCUSSÃO

A gravidade da LTPB varia, já que o comprometimento das funções e

estruturas corporais, assim como as limitações/restrições nas

atividades/participação, são bastante heterogêneos (GIUFFRE et al., 2010). Trata-se

de uma condição complexa, de recuperação lenta, que pode resultar em

incapacidade para retornar às atividades de vida diária, trabalho e lazer, realizadas

anteriormente à lesão, além de pior qualidade de vida, insatisfação com o uso do

membro superior e problemas psicossociais, podendo causar dificuldades para o

indivíduo viver em sociedade (WELLINGTON, 2010; FRANZBLAU & CHUANG,

2015).

O tratamento apresenta um alto custo, visto que muitas vezes requer cirurgia

e a reabilitação em geral necessita de um longo período de tempo (meses ou anos),

somado ao fato de que o indivíduo pode ter queda na renda e produtividade após a

LTPB (HILL et al., 2015). As cirurgias reconstrutivas e a reabilitação tem avançado

e objetivam a melhora da utilização do membro afetado. Na maioria das vezes, a

finalidade das técnicas cirúrgicas é a reparação do nervo para restauração da

função motora. O foco do tratamento, de forma geral, tem sido a melhora nas

funções corporais, como por exemplo aumento da força muscular em músculos

isolados e da amplitude de movimento das articulações (VAN MEETEREN et al,

2007). Porém, não há evidências de que o aumento dessas variáveis se traduza em

maior capacidade para utilizar o membro superior na execução de tarefas complexas

(MICHIELSEN et al., 2009).

Visto que os indivíduos determinam o sucesso de uma intervenção com base

no impacto causado em suas atividades e participação, o desenvolvimento de

instrumentos que possibilitem monitorar os resultados das intervenções em termos

de funcionalidade, de forma mais abrangente, torna-se urgente e fundamental. A CIF

pode constituir uma estrutura útil para classificar o impacto da LTPB nos indivíduos

acometidos (WHO, 2001). No entanto, a avaliação da funcionalidade nesta

população demonstra-se precária até o momento. Em nossa revisão sistemática,

não encontramos estudos que utilizassem instrumentos baseados na CIF como

ferramentas de modo quantitativo, em populações de indivíduos com LTPB.

Duijnisveld e colaboradores (2013), publicaram uma proposta de processo de

44

desenvolvimento de core set para pacientes com Paralisia Braquial Obstétrica, mas

não encontramos propostas para indivíduos adultos com LTPB.

A avaliação da funcionalidade é o ponto inicial na orientação dos objetivos do

processo de reabilitação (RAUCH; CIEZA; STUCKI, 2008). A CIF é o mais recente e

abrangente modelo de funcionalidade e incapacidade (STUCKI et al., 2008). A

funcionalidade humana é compreendida na CIF como uma interação das funções e

estruturas, atividades individuais e participação social, dentro da experiência

humana relacionada à saúde. Já a incapacidade relaciona-se às deficiências no

nível corporal, limitação nas atividades e restrição na participação (STUCKI, 2005).

Sabe-se que a redução na funcionalidade de um indivíduo pode resultar não apenas

de deficiências nas funções e estruturas corporais, conforme propõe o modelo da

interação dos conceitos da CIF (CERNIAUSKAITE et al., 2011). Porém, a maioria

das avaliações de resultados após LTPB encontradas na literatura apresenta ênfase

nas funções corporais, tornando a avaliação da funcionalidade incompleta.

O desenvolvimento de ferramentas apropriadas para avaliar funcionalidade e

incapacidade pode facilitar a prática clínica, beneficiando os indivíduos com LTPB.

Entretanto, as medidas de resultado existentes na atualidade deixam a desejar com

relação a esses aspectos e parecem não refletir com precisão o uso diário do

membro superior após LTPB. Uma série de atividades podem apresentar-se

limitadas após LTPB, porém raramente são avaliadas e podem estar sub-

representadas nos questionários existentes (HILL et al., 2015). Além disso, as

evidências clinimétricas desses questionários são escassas, conforme demonstrado

em revisão sistemática por Hill e colaboradores, que encontraram que, dos

questionários utilizados para avaliação de atividade do membro superior de

indivíduos com LTPB, apenas o DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) e

o ABILHAND possuem evidências clinimétricas publicadas, porém nenhum destes

dois instrumentos possui evidências de avaliação clinimétrica para a população com

LTPB. O DASH possui publicações relacionadas à síndrome do túnel do carpo

(HUDAK et al., 1996; BEATON et al., 2001; ABERG et al., 2007; GAY et al., 2003;

KOTSIS & CHUNG, 2005) e o ABILHAND foi avaliado em indivíduos com artrite

reumatoide (PENTA et al., 1998), indivíduos adultos vítimas de acidente vascular

encefálico (PENTA et al., 2001), esclerose sistêmica (VANTHUYNE et al., 2009),

45

amputação unilateral de membro superior (BURGER et al., 2009), além da versão

para pediatria (ABILHAND-kids) (ARNOULD et al., 2003).

O objetivo do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos

Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial é apresentar-se como uma

ferramenta abrangente e atual de avaliação da funcionalidade, específica para a

população com LTPB, com base na linguagem biopsicossocial da CIF. Contendo

categorias de atividade e participação referentes a aspectos importantes (tais como

mobilidade, auto cuidados, vida doméstica, interações e relacionamentos

interpessoais, áreas principais da vida e vida comunitária, social e cívica), além de

categorias dos domínios de fatores ambientais (referentes a produtos e tecnologia,

apoio e relacionamentos e serviços, sistemas e políticas), o instrumento proposto

neste estudo engloba amplamente esses aspectos da funcionalidade, abordando-os

de acordo com a perspectiva do indivíduo, em seu próprio ambiente.

A metodologia adotada, com base na opinião de fisioterapeutas especialistas

e sob a perspectiva de indivíduos com LTPB, possibilitou a elaboração de um

instrumento que reflete as principais dificuldades encontradas sob o ponto de vista

de profissionais e pacientes, o que o torna uma ferramenta útil para descrição

abrangente do estágio da funcionalidade, podendo ser determinante em termos de

gerenciamento desta população. A oportunidade dada aos especialistas e pacientes

de acrescentar categorias que não constavam na versão inicial do instrumento

garantiu uma construção conjunta, mantendo uma visão holística.

O grau de incapacidade dos indivíduos após LTPB é muito variável. Dois

indivíduos com o mesmo tipo de lesão podem apresentar-se diferentes em termos

de funcionalidade. Na prática clínica observa-se que, enquanto alguns apresentam-

se gravemente incapacitados, outros recuperam quase plenamente o uso do

membro superior. Alguns recuperam as funções do braço, apresentando dificuldade

na utilização da mão; outros são capazes de utilizar a mão, porém não conseguem

mover o braço (HILL et al, 2015). Além disso, a execução de tarefas pelo membro

superior é algo complexo, que exige controle de seu posicionamento e de múltiplas

articulações em diversos graus de liberdade (VAN MEETEREN et al, 2007), além de

ser influenciada por fatores como a dominância manual (KIMMERLE et al., 2003;

KILBREATH & HEARD, 2005). Como a recuperação em geral é lenta, os indivíduos

com LTPB podem adaptar-se à sua lesão ao longo do tempo, utilizando maneiras

46

compensatórias para realizar as atividades diárias, tais como executá-las com o

membro superior não afetado, transferir a dominância manual ou compensar pela

utilização de outras partes do corpo (EGGERS & MENNEN, 2001).

Desta forma, ao avaliar a funcionalidade do indivíduo após LTPB, muitas

vezes ocorre aumento na pontuação relacionada ao desempenho, que se refere à

execução da tarefa independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de

como realiza a atividade, ou seja, com ou sem facilitação, estratégias ou

compensações. Assim, o indivíduo com LTPB pode apresentar evolução favorável

com relação ao desempenho, já que tem a habilidade de compensar ou adaptar a

execução das tarefas, sem que haja necessariamente melhora neurológica e

recuperação das funções e estruturas corporais do membro superior afetado (HILL

et al., 2015). No entanto, apesar da melhora no desempenho, a capacidade (que

trata da execução da tarefa em ambiente neutro, sem facilitação) pode permanecer

profundamente limitada, já que o indivíduo pode não conseguir utilizar o membro

superior comprometido pela LTPB. A maioria dos instrumentos (inclusive DASH e

ABILHAND) avalia apenas o desempenho do indivíduo e, portanto, podem não ser

sensíveis para mensurar as modificações funcionais que ocorrem com o membro

superior comprometido, ao longo do tempo. O instrumento proposto neste estudo

busca avaliar tanto o desempenho quanto a capacidade e talvez este seja um

diferencial relevante no cenário de cuidados aos indivíduos com LTPB, já que a

avaliação da capacidade possibilita verificar as reais mudanças nas atividades do

membro superior afetado. Modificações importantes resultantes da intervenção

cirúrgica e da reabilitação podem não ser identificadas quando se avalia apenas o

desempenho.

Tem sido comum a utilização de medidas multidimensionais para avaliar o

impacto após LTPB, sendo DASH o questionário mais utilizado (HUDAK et al., 1996;

PACKHAM & MACDERMID, 2013), contendo itens que avaliam sintomas como dor e

sono, por exemplo. Porém, o aumento na pontuação não permite que se tenha

certeza de que a mudança foi decorrente do manejo terapêutico, já que pode ter sido

decorrente de fatores que não estão diretamente ligados à melhora neurológica no

membro superior afetado (HILL et al, 2015). Portanto, há necessidade de elaboração

de instrumentos específicos que reflitam as alterações ocorridas no membro superior

afetado. O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com

47

Lesão Traumática de Plexo Braquial pretende auxiliar na avaliação de resultados

das abordagens terapêuticas utilizadas, já que permite verificar as consequências

destas abordagens na capacidade do indivíduo em utilizar o membro superior

afetado.

A aplicação do instrumento na população com LTPB estudada permitiu fazer

a comparação entre desempenho e capacidade destes indivíduos. O resultado desta

análise mostrou que, embora a maior parte dos pacientes consiga realizar a maioria

das tarefas de alguma forma, demonstrando excelente desempenho nessas

atividades, uma grande parcela deles não apresenta capacidade de realizar essas

tarefas com o membro superior afetado. Observamos que das 46 atividades

propostas no instrumento, 32 apresentaram mediana de qualificador de capacidade

igual a 4, ou seja, os indivíduos tendem a ter dificuldade completa para realizar a

maioria das tarefas utilizando o membro superior afetado, significando que não

conseguem executá-las com este membro. Enquanto isso, a mediana de qualificador

de desempenho foi zero para 29 atividades, significando que a dificuldade para

desempenhar estas tarefas tende a ser nenhuma; ou seja, embora a capacidade

esteja extremamente limitada, os pacientes apresentam um bom desempenho,

conseguindo executar as atividades de alguma forma. Essa discrepância entre

desempenho e capacidade na população estudada é um dado importante, que

aponta para a influência de fatores contextuais (pessoais e ambientais) na

realização das atividades e corrobora com o que observamos na população com

LTPB no dia-a-dia da prática clínica: os indivíduos encontram-se altamente limitados

na execução de atividades diárias com o membro superior afetado, porém

demonstram grande habilidade para adaptar ou compensar a realização dessas

tarefas.

O instrumento permitiu observar que indivíduos com LTPB podem não

conseguir realizar algumas tarefas, nem com o membro superior afetado, nem de

forma adaptada. Foi o que aconteceu com as categorias d850 - trabalho remunerado

e d9201 – praticar esportes. Outras categorias também se revelaram de difícil

desempenho, como d4552 – Correr, limitada para mais de 90% da população

estudada, com dificuldade moderada. Consideramos esses dados relevantes para a

saúde coletiva, pois podem estar envolvidos nessa questão fatores contextuais

ambientais, tais como estigma e preconceito.

48

As 10 categorias referentes aos fatores ambientais presentes no instrumento,

se propõem a verificar a influência e o impacto de fatores como medicamentos,

produtos e tecnologia, família, amigos, etc., sobre a funcionalidade, de acordo com a

perspectiva do indivíduo, em seu próprio ambiente. Os fatores ambientais compõem

o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem sua vida

(WHO, 2001). A CIF preconiza que a experiência humana com relação à

funcionalidade e incapacidade não está relacionada apenas às condições de saúde,

mas ocorrem também no contexto de fatores ambientais facilitadores e barreiras

(STUCKI; CIEZA; MELVIN, 2007). Estes devem ser codificados sob a perspectiva da

pessoa cuja situação está sendo descrita (WHO, 2001), pois um fator ambiental que

é facilitador para um indivíduo, pode ser uma barreira para outro, depende do

contexto de vida de cada um.

Ao verificar o impacto dos fatores ambientais sobre a funcionalidade do

indivíduo com LTPB, observamos que os medicamentos são facilitadores para parte

da população (cerca de 40%), porém a facilitação é pequena, tendendo a nenhuma

(mediana de extensão da facilitação de valor zero). Esse achado foi interessante,

pois corrobora com o vemos muitas vezes na prática clínica. A dor neuropática é

uma realidade na vida de muitos pacientes com LTPB, de difícil gerenciamento e,

apesar da importância da medicação, a resposta ao tratamento medicamentoso

muitas vezes é limitada. Para esta população específica, fatores como família,

amigos, profissionais de saúde e serviços, sistemas e políticas de saúde foram

considerados bastante ou completamente facilitadores pela quase totalidade da

população. Talvez seja importante uma maior orientação da família e amigos dos

indivíduos com LTPB com relação às limitações, restrições e expectativas,

conscientizando-os de sua importância na vida dessas pessoas, assim como a

capacitação dos profissionais e aprimoramento dos serviços, sistemas e políticas de

saúde, para melhor atendimento desta população. Sabe-se que os efeitos que os

fatores ambientais têm sobre a vida das pessoas com condições de saúde são

variados e complexos (WHO, 2001). Espera-se que esta interação seja melhor

compreendida em pesquisas futuras.

49

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante a elaboração do instrumento, entendemos que o mesmo deveria

apresentar algumas características que viabilizassem sua utilização, tais como ser

de fácil aplicação e pontuação. E, além disso, precisaria conter itens abrangentes

relacionados não somente às atividades que envolvem diretamente o braço e a mão,

como também atividades que podem apresentar maior dificuldade na sua realização

após LTPB, por conta de deficiências e limitações do membro superior afetado, tais

como andar distâncias longas e correr, por exemplo.

A proposta de uma ferramenta de avaliação da funcionalidade cujas

perguntas foram elaboradas a partir da descrição exata das categorias da CIF, é

algo atual, que pode colaborar para maior divulgação e conhecimento sobre a

classificação. A elaboração de ferramentas específicas pode facilitar a comunicação

dentro de uma equipe multidisciplinar, além de proporcionar a identificação de

diferentes estágios de funcionalidade, possibilitando traçar estratégias em conjunto

com o paciente, de acordo com o nível de funcionalidade, em determinado ponto do

tempo (RAUCH; CIEZA; STUCKI, 2008). A falta de um conhecimento abrangente

sobre a funcionalidade humana, aliada à escassez de ferramentas específicas, pode

colaborar para que grande parte dos pacientes com LTPB fiquem à margem de um

gerenciamento adequado de sua condição. Além disso, há falta de notificação dos

casos e da criação de uma rede de proteção no SUS. Talvez haja necessidade de

maior capacitação de profissionais aptos ao atendimento desta população, para

maior eficácia dos programas de tratamento, já que esta é uma condição de saúde

complexa e muitas vezes difícil de gerenciar.


Lesão Traumática de Plexo Braquial é um instrumento quali-quantitativo, que pode

se tornar uma ferramenta importante no cenário de cuidados aos pacientes com

LTPB, porém ainda precisa ter suas propriedades clinimétricas avaliadas e necessita

ser aplicado a maior número de indivíduos com LTPB, para que possa ser validado e

amplamente utilizado.

50

8 CONCLUSÕES

As conclusões foram divididas em específicas e geral. As conclusões

específicas são pertinentes aos artigos e neles apresentadas. A conclusão geral

apresentada a seguir, é relativa à tese como um todo.

A avaliação sistematizada das limitações da funcionalidade tem importância

crescente na atualidade e, no caso da LTPB, pode ser determinante na recuperação

e promoção da saúde desses indivíduos, aumentando sua satisfação e melhorando

sua qualidade de vida. Por isso, a elaboração de medidas de resultado viáveis e

específicas para a população com LTPB é necessária e urgente. A LTPB constitui

um problema de grande magnitude no campo da Saúde Coletiva, afetando em geral

adultos jovens, ocasionando comprometimentos neurológicos que podem levar a

incapacidades físicas, psicológicas e sociais. O indivíduo com LTPB pode ter sua

funcionalidade afetada de forma variável, no entanto tem sido difícil avaliar o impacto

da LTPB, pois atualmente não há um instrumento padronizado que avalie a

funcionalidade desses indivíduos de forma abrangente, o que pode deixa-los à

margem das medidas de prevenção e de políticas públicas de saúde.

Medidas de resultados têm sido cada vez mais utilizadas, porém costumam

focalizar nas mudanças relacionadas às funções corporais, após LTPB.

Questionários que avaliam atividades segundo a CIF, dificilmente são utilizados. A

utilização de questionários de acordo com a perspectiva dos pacientes tem sido

considerada de extrema importância. Entretanto, até o momento não foram

encontradas ferramentas específicas para LTPB, na linguagem biopsicossocial e

que alinhem a perspectiva de especialistas e pacientes.


Lesão Traumática de Plexo Braquial tem a proposta de apresentar-se como uma

ferramenta específica para a população com LTPB, que permite compreender a

funcionalidade desses indivíduos de forma mais abrangente, com base na

linguagem biopsicossocial da CIF, tendo sido elaborado sob a perspectiva conjunta

de profissionais e pacientes. O instrumento permite abordar diversos aspectos da

funcionalidade, avaliando o impacto da LTPB nas atividades e participação, assim

como a influência dos fatores ambientais, sob a perspectiva do indivíduo e em seu

próprio ambiente. Sendo assim, possibilita descrever os diferentes estágios de

funcionalidade, verificando as limitações e restrições dos indivíduos em determinado

51

ponto do tempo, identificando as mudanças ocorridas e fornecendo ainda

informações sobre o impacto positivo ou negativo dos fatores ambientais.

Assim, compreendemos que a criação do instrumento proposto é uma

iniciativa inédita, que utiliza uma linguagem mundial, podendo representar impacto

tanto com relação ao gerenciamento clínico do indivíduo com LTPB, quanto de

forma mais abrangente no campo da Saúde Coletiva, beneficiando esta população,

podendo ser útil nos seguintes aspectos: 1) Facilitar o raciocínio clínico e permitir

escolhas terapêuticas apropriadas; 2) Identificar as reais necessidades dos

indivíduos para determinar os objetivos do tratamento e orientar os planos de

intervenção; 3) Avaliar os resultados das abordagens terapêuticas utilizadas; 4)

Facilitar a comunicação entre os membros da equipe; 5) Auxiliar a padronização da

avaliação; 6) Colaborar para a elaboração de programas de tratamento e

desenvolvimento de estratégias; 7) Fortalecer a prática baseada em evidências; 8)

Contribuir para estruturação e aprimoramento de serviços específicos; 9) Verificar a

necessidade de recursos para melhorar aspectos específicos da funcionalidade

destes indivíduos; 10) Contribuir com as políticas públicas de saúde, auxiliando nas

medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde.

52

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57

10 ANEXOS

58

ANEXO 1

59

Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão

Traumática do Plexo Braquial

Considerações e instruções

Este instrumento foi elaborado na linguagem biopsicossocial, para avaliação da

funcionalidade na população de indivíduos adultos com lesão do plexo braquial.

É composto por uma seleção de categorias dos domínios de atividade e participação,

referentes aos capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto cuidados), 6 (vida doméstica), 7 (interações e

relacionamentos interpessoais), 8 (áreas principais da vida) e 9 (vida comunitária, social e

cívica), além de categorias dos domínios de fatores ambientais, referentes aos capítulos 1

(produtos e tecnologia), 3 (apoio e relacionamentos) e 5 (serviços, sistemas e políticas) da CIF

(Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde).

Ao total, o instrumento apresenta 56 categorias (46 referentes a atividades e

participação e 10 referentes a fatores ambientais). Cada categoria de atividade e participação é

apresentada juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o

indivíduo possa indicar se apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando a

dificuldade como: (0) - Nenhuma; (1) Leve; (2) Moderada; (3) Grave; (4) Completa. As

atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser classificadas como NA – não-

aplicável. Quanto às categorias referentes aos fatores ambientais, também são apresentadas

juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa

qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo com a seguinte analogia: (0) Nada;

(+1) Muito Pouco; (+2) Médio; (+3)Bastante; (+4).

Este instrumento é dividido em duas partes:

PARTE I – ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO:

A parte I do instrumento busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas atividades

diárias relacionadas ao membro superior, assim como a capacidade para realizar a tarefa. Para

cada pergunta sobre atividades e participação, indique como o individuo qualifica o seu

desempenho (questionando o grau de dificuldade na realização das tarefas, independente de

qual membro superior o indivíduo utiliza e de como realiza a atividade, ou seja, com ou sem

facilitação, compensando pela utilização de outras partes do corpo, de forma adaptada,

60

alterando a dominância manual, etc), assim como sua capacidade (questionando o grau de

dificuldade na realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro,

sem facilitação).

O questionário objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a capacidade do

mesmo, assim como identificar o grau de funcionalidade do indivíduo evolutivamente, a cada

avaliação. São 46 perguntas sobre atividade e participação, com pontuação mínima 0 (zero) e

máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um máximo de 184 pontos.

Quanto menor a pontuação final, maior o grau de funcionalidade do indivíduo e quanto mais

próximo a 184 pontos, maior o grau de incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-


O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho e maior pontuação na

capacidade, indicando que consegue realizar as tarefas de forma adaptada ou com facilitação,

apesar de não conseguir ou apresentar grande dificuldade para realizá-las com o membro

superior afetado.

PARTE II – FATORES AMBIENTAIS:

A parte II do instrumento busca avaliar a influência dos fatores ambientais sobre a

funcionalidade. As categorias referentes aos fatores ambientais, também são apresentadas

juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa

qualificar o quanto a categoria é facilitadora. Para cada pergunta sobre fatores ambientais,

indique o quanto o indivíduo considera a categoria facilitadora, de acordo com a seguinte

analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4= Completamente.

São 10 perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação mínima 0 (zero) e máxima

4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um máximo de 40 pontos. Quanto

menor a pontuação final, menor a facilitação do ambiente e quanto mais próxima de 40

pontos, maior a facilitação do ambiente sobre a funcionalidade do indivíduo. Os fatores

ambientais identificados como NA (não-aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).

61

Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com

Lesão do Plexo Braquial

Nome:_________________________________________________ Data: ___/___/___

Membro superior afetado: ( )direito ( )esquerdo

Lateralidade: ( ) destro ( ) sinistro

PARTE I – ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO

Nº do código Descrição do código Analogias para

escolha do

qualificador

Qualif.

Desem-

penho

Qualif.

Capaci-

dade

Não

Aplicá-

vel

d345

Escrever

mensagens

Você tem dificuldade de produzir

mensagens que são transmitidas

por meio da linguagem escrita,

como por exemplo, escrever uma

carta para um amigo?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d430

Levantar e

carregar

objetos

Levantar um objeto ou mover algo

de um lugar para outro, como

levantar uma xícara ou carregar

uma criança de um local para

outro.

d4300 Levantar objetos

Você tem dificuldade para levantar

um objeto para movê-lo de um nível

mais baixo para um nível mais alto,

como por exemplo, levantar um

copo da mesa?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4301 Carregar nas mãos

Você tem dificuldade para pegar ou

transportar um objeto de um lugar

para outro utilizando as mãos, como

por exemplo, carregar um copo ou

uma mala?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4302 Carregar nos braços



para outro utilizando os braços e as

mãos, como por exemplo, carregar

uma criança?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

62

d4303 Carregar nos ombros,

quadris e costas Você tem

dificuldade para pegar ou transportar

um objeto de um lugar para outro

usando os ombros, quadris ou costas,

ou vários desses membros juntos,

como por exemplo, carregar um

grande pacote?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa 4

= Completa

d

c NA

d4304 Carregar na cabeça



para outro usando a cabeça, como

por exemplo, carregar um recipiente

de água na cabeça?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4305 Abaixar objetos

Você tem dificuldade de utilizar as

mãos, braços ou outras partes do

corpo para colocar um objeto em

uma superfície ou lugar, como por

exemplo, colocar um recipiente de

água no chão?

00 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d440

Uso fino da

mão

Realizar as ações coordenadas de

manusear objetos, levantá-los,

manipulá-los e soltá-los utilizando

as mãos, dedos e polegar, como

necessário para pegar moedas de

uma mesa ou girar um botão ou

maçaneta.

d4400 Pegar

Você tem dificuldade para levantar

ou erguer um pequeno objeto com as

mãos e dedos, como por exemplo,

levantar um lápis?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4401 Agarrar

Você tem dificuldade para utilizar

uma ou ambas as mãos para agarrar

e segurar algo, como por exemplo,

agarrar uma ferramenta ou uma

maçaneta de porta?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4402 Manipular

Você tem dificuldade para usar os

dedos e as mãos para controlar,

dirigir ou guiar algum objeto, como

por exemplo, manusear moedas ou

outros pequenos objetos?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

63

d4403 Soltar


dedos e as mãos para soltar ou largar

algum objeto de maneira que ele

caia ou mude de posição, como por

exemplo, deixar cair uma peça de

roupa?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d445

Uso da mão e

do braço

Realizar as ações coordenadas

necessárias para mover objetos ou

manipulá-los utilizando as mãos e

os braços, como virar maçanetas

de portas ou jogar ou apanhar um

objeto.

d4450 Puxar


dedos, as mãos e os braços para

aproximar um objeto, ou movê-lo de

um lugar para outro, como por

exemplo, fechar uma porta?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4451 Empurrar



mover algo para longe, ou para

movê-lo de um lugar para outro,

como por exemplo, empurrar um

animal para longe?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4452 Alcançar

Você tem dificuldade para usar as

mãos e os braços para se esticar e

tocar ou agarrar algo, como por

exemplo, estender os braços por

cima de uma mesa ou carteira para

pegar um livro?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4453 Girar ou torcer as mãos ou

os braços Você tem dificuldade

para usar os dedos, as mãos e os

braços para girar, virar ou dobrar um

objeto, como por exemplo,

necessário no uso de ferramentas ou

utensílios?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4454 Atirar

Você tem dificuldade para usar os dedos,

as mãos e os braços para levantar algo e

jogá-lo com alguma força através do ar,

como por exemplo, arremessar uma

bola?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

64

d4455 Apanhar



agarrar um objeto em movimento

para pará-lo ou segurá-lo, como por

exemplo, apanhar uma bola?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d450

Andar

Mover-se sobre uma superfície a

pé, passo a passo, de maneira que

um pé esteja sempre no solo, como

passear, caminhar lentamente,

andar para a frente, para trás ou

para o lado.

d4501 Andar distâncias longas

Você tem dificuldade para andar

mais de 1 km, como através de um

vilarejo ou cidade, entre cidades ou

em espaços abertos?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4502 Andar sobre superfícies

diferentes Você tem

dificuldade para andar sobre

superfícies inclinadas, irregulares ou

móveis, como sobre grama,

pedregulho, gelo ou neve, ou entrar

em um navio, trem ou outro veículo?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d4503 Andar contornando

obstáculos Você tem

dificuldade para andar da maneira

necessária para evitar objetos

móveis e fixos, pessoas, animais e

veículos, como andar em um

supermercado ou loja, ao redor ou

através do tráfego ou em espaços

com muita gente?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d455

Deslocar-se

Mover todo o corpo de um lugar

para outro por meios que não

andando, como escalar uma rocha

ou correr por uma rua, saltar,

correr em disparada, pular, dar

salto mortal ou correr evitando

obstáculos.

d4552 Correr

Você tem dificuldade para mover-se

com passos rápidos de maneira que

os dois pés possam estar

simultaneamente fora do chão?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d465

Deslocar-se

utilizando

algum tipo de

equipamento

Você tem dificuldade para mover todo

o corpo de um lugar para o outro

sobre qualquer superfície ou espaço

utilizando dispositivos específicos ou

equipamentos como patins, esquis,

cadeira-de-rodas ou andador?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

65

d470

Utilização de

transporte

Você tem dificuldade para usar

transporte movido por pessoas,

transporte motorizado ou

transporte público?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d475

Dirigir

Você tem dificuldade para dirigir

transporte com tração humana,

veículos motorizados, veículos com

tração animal ou montar animais?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

NA

d510

Lavar-se

Você tem dificuldade para lavar

partes do corpo, todo o corpo e

secar-se?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d520

Cuidado das

partes do

corpo

Cuidar de partes do corpo como

pele, face, dentes, couro cabeludo,

unhas e genitais, que requerem

mais do que lavar e secar.

d5200 Cuidado da pele

Você tem dificuldade para cuidar da

textura e hidratação da própria pele,

como remover calosidades e utilizar

loções hidratantes ou cosméticos?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d5201 Cuidado dos dentes

Você tem dificuldade para cuidar da

higiene dental, como escovar os

dentes, passar fio dental e cuidar de

próteses ou de aparelhos de correção

dos dentes?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d5202 Cuidado com os pelos

Você tem dificuldade para cuidar do

cabelo e da barba, como pentear,

modelar, barbear-se ou aparar?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d5203 Cuidado com as unhas

Você tem dificuldade para limpar,

cortar ou pintar as unhas das mãos?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

66

d5204 Cuidados com as unhas dos

pés

Você tem dificuldade para limpar,

cortar ou pintar as unhas dos pés?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d530

Cuidados

relacionados

aos processos

de excreção

Você tem dificuldade para

manipular a roupa antes e depois

de urinar ou defecar e de limpar-

se após?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d540

Vestir-se

Realizar as ações coordenadas e

tarefas de vestir e tirar as roupas e

os sapatos em sequência e de

acordo com as condições

climáticas e sociais, como vestir,

ajustar e tirar camisas, blusas,

calças, roupas íntimas, sáris,

quimonos, meias, chapéus, luvas,

casacos, botas, sandálias e

chinelos.

d5400 Vestir-se

Você tem dificuldade para realizar

as tarefas coordenadas de vestir

roupas em várias partes do corpo,

como vestir a roupa pela cabeça,

braços e ombros, e nas metades

inferior e superior do corpo; vestir

luvas e chapéus?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d5401 Despir-se


as tarefas coordenadas de despir a

roupa de várias partes do corpo,

como puxar a roupa pela cabeça,

braços e ombros, e das metades

inferior e superior do corpo, tirar

luvas e chapéus?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d5402 Calçar


as tarefas coordenadas de vestir

meias e calçados?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

67

d5403 Tirar o calçado

Você tem dificuldade para executar

as tarefas coordenadas de descalçar

meias e calçados?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d550

Comer


executar as tarefas e ações

coordenadas de comer o alimento

servido, levá-lo à boca e consumi-

lo de maneira culturalmente

aceitável, cortar ou partir o

alimento em pedaços, abrir

garrafas e latas, utilizar utensílios,

atividades relacionadas com

refeições, banquetes e jantares?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d560

Beber

Você tem dificuldade para pegar a

bebida, levá-la à boca e consumir

a bebida de maneira

culturalmente aceitável, misturar,

mexer e verter líquidos para

beber, abrir garrafas e latas,

beber através de um canudo ou

beber água corrente da torneira

ou de uma fonte e amamentar?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d620

Aquisição de

bens e serviços


comprar e armazenar as

necessidades diárias, como

alimentos, bebidas, roupas e

materiais de limpeza?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d c NA

d630

Preparação de

refeições


preparar refeições simples e

complexas?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d640

Realização de

tarefas

domésticas

Você tem dificuldade para lavar e

secar roupas, limpar a cozinha e

os utensílios, limpar a casa,

utilizar aparelhos domésticos,

armazenar as necessidades diárias

e remover o lixo?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

68

d650

Cuidar dos

objetos da casa

Você tem dificuldade para fazer

ou consertar roupas, manter a

habitação, móveis e aparelhos

domésticos, manter veículos,

manter dispositivos de auxílio,

cuidar das plantas (internas e

externas) e animais?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d660

Ajudar os

outros

Você tem dificuldade para ajudar

os outros no cuidado pessoal,

movimento, comunicação, relações

interpessoais, nutrição e

manutenção da saúde?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d770

Relações

íntimas

Criar e manter relações

românticas ou íntimas entre

indivíduos, como marido e

mulher, amantes ou parceiros

sexuais.

d7702 Relações sexuais

Você tem dificuldade para criar e

manter uma relação de natureza

sexual, com um cônjuge ou outro

parceiro?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d850

Trabalho

remunerado

Você tem dificuldade em

conseguir um emprego e realizar

as tarefas decorrentes do

trabalho?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

d920

Recreação e

lazer

Participar de qualquer forma de

jogo, atividade recreativa ou de

lazer, como jogo ou esportes

informais ou organizados.

d9200 Jogar

Você tem dificuldade de participar

de jogos com regras ou jogos não

estruturados ou não organizados e

recreação espontânea, como jogar

xadrez ou cartas ou brincadeiras de

criança?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

69

d9201 Praticar esportes

Você tem dificuldade de participar

de jogos ou eventos competitivos de

atletismo, organizados informal ou

formalmente, sozinho ou em grupo,

como por exemplo, boliche,

ginástica ou futebol?

0 = Nenhuma

1 = Leve

2 = Moderada

3 = Grave

4 = Completa

d

c NA

PONTUAÇÃO TOTAL: - DESEMPENHO: _____ pontos

- CAPACIDADE: _____ pontos

70

PARTE II – FATORES AMBIENTAIS

Nº do Código Descrição do código Analogias para

escolha do

qualificador

Qualificador Não Aplic.

e110

Produtos ou

substâncias para

consumo pessoal

Substância natural ou feita

pelo homem, colhida,

processada ou manufatura-

da para ser ingerida

e1101 Medicamentos

O quanto os remédios que

você toma facilitam sua

condição de saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e115

Produtos e

tecnologia para uso

pessoal na vida

diária

O quanto os aparelhos ou

equipamentos que você

utiliza (ex: órteses) facilitam

sua vida diária?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e310

Família imediata

O quanto o apoio da sua

família facilita sua condição

de saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e320

Amigos

O quanto o apoio dos seus

amigos facilita sua condição

de saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e325

Conhecidos,

companheiros,

colegas, vizinhos e

membros da

comunidade

O quanto o apoio dos seus

vizinhos e colegas facilita

sua condição de saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

71

PONTUAÇÃO TOTAL PARA FATORES AMBIENTAIS: _______ pontos

e340

Cuidadores e

assistentes pessoais

O quanto o apoio de quem

cuida de você facilita sua


0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e355

Profissionais de

saúde

O quanto o apoio dos

profissionais de saúde

facilita sua condição de

saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e540

Serviços, sistemas e

políticas de

transporte

O quanto o serviço de

transporte facilita sua


0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e570


políticas de

previdência social

O quanto a cobertura de

previdência social facilita

sua condição de saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

e580


políticas de saúde

O quanto a sua cobertura de

saúde facilita sua condição

de saúde?

0 = Nada

+ 1 = Muito Pouco

+ 2 = Médio

+ 3 = Bastante

+ 4 = Completamente

NA

72

ANEXO 2

73

Roteiro de entrevista sobre funcionalidade – Elaborado pelo pesquisador

1. Cite as maiores dificuldades encontradas por você em relação à sua doença.

2. Sabemos que a Lesão do Plexo Braquial pode acarretar alterações físicas, dificuldades na

realização de tarefas do dia-a-dia e restrições na participação da vida social. Em qual destas

três áreas você encontra maior dificuldade?

(1) Alterações físicas (ex. dor, diminuição de força, diminuição de sensibilidade, bloqueios

articulares, encurtamentos musculares, etc.)

(2) Dificuldades na realização de tarefas do dia-a-dia

(3) Problemas para participar da vida social

(4) Todas

3. Quais os fatores externos que você julga contribuírem de forma negativa para as dificuldades

relatadas acima?

(1) Preconceito

(2) Falta de políticas públicas

(3) Dificuldades financeiras

(4) Falta de apoio dos familiares

(5) Dificuldades de moradia

(6) Dificuldades de transporte

(7) Outros

4. Quais os fatores externos que você julga contribuírem de forma positiva no seu tratamento,

melhorando sua qualidade de vida?

(1) Apoio familiar

(2) Condições financeiras satisfatórias

(3) Profissionais de saúde

(4) Medicação

(5) Órteses e facilitadores de tarefas

(6) Políticas públicas

(7) Outros

74

ANEXO 3

75

CHECKLIST DA CIF

Versão 2.1a, Formulário Clínico

para a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

Esta é uma checklist das categorias principais da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da

OrganizaçãoMundial de Saúde. A checklist da CIF é uma ferramenta prática para extrair e registrar informação sobre a funcionalidade e a

incapacidade de um indivíduo. Esta informação pode ser resumida para registros de casos (por exemplo, na prática clínica ou em serviço

social). A lista pode ser usadacom a CIF ou com a versão reduzida da CIF.

H 1. Ao completar esta checklist, use toda a informação disponível. Por favor, assinale o que será utilizado:

[1] registros escritos [2] respondente primário [3] outros informantes [4] observação direta

Se a informação médica e sobre o diagnóstico não estiver disponível, sugere-se completar o apêndice 1: Resumo das Informações de Saúde

(p 9-10) que pode ser completado pelo respondente.

H 2. Data __ __ /__ __ / __ __ H 3. Caso ID _ _, __ __ __, __ H 4. Participante N. __ __, __ __, __ __,

Dia Mês Ano nº do caso 1ª ou 2ª Avaliação Local

Participante_______________________________________________________________________________

A. INFORMAÇÃO DEMOGRÁFICA

A.1 NOME (opcional) Nome ____________________ SOBRENOME______________________________

A.2 SEXO (1) [ ] Feminino (2) [ ] Masculino

A.3 DATA DE NASCIMENTO _ _/_ _/_ _ (dia/mês/ano)

A.4 ENDEREÇO (opcional)

A.5 ANOS DE EDUCAÇÃO FORMAL _ _

A.6 ESTADO MATRIMONIAL ATUAL: (Assinale somente o mais compatível)

(1) Nunca foi casado [ ] (4) Divorciado [ ]

(2) Atualmente casado [ ] (5) Viúvo [ ]

(3) separado [ ] (6) Coabitação [ ] (concubinato)

A.7 OCUPAÇÃO ATUAL (Selecione a única melhor opção)

(1) Emprego assalariado [ ] (6) Aposentado [ ]

(2) Trabalha por conta própria (autônomo) [ ] (7) Desempregado (razão de saúde) [ ]

(3) Não assalariado, voluntário/caridade [ ] (8) Desempregado (outra razão) [ ]

(4) Estudante [ ] (9) Outro [ ]

(5) Prendas domésticas/Dona de casa [ ] (por favor especifique) ____________

A.8 DIAGNÓSTICO MÉDICO das Condições Principais de Saúde, se possível dê Códigos da CID.

1. Não existe nenhuma Condição Médica

2. .…………………….. código da CID: __. __. __.__. __

3. .…………………….. código da CID: __. __. __.__. __

4. …………………….. código da CID: __. __. __.__. __

1. Existe uma Condição de Saúde (doença, distúrbio, lesão), porém sua natureza ou diagnóstico não são conhecidos

76

Checklist da CIF © Organização Mundial de Saúde, Setembro 2003. Página 1

78

ANEXO 4

79

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva–

IESC / UFRJ.

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o CEP / IESC – Telefone: (21) 2598-9328 .

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão

Traumática de Plexo Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação


Pesquisador Responsável : FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE Telefone para contato

(inclusive ligações a cobrar): (21) 2617-0703 Orientadora: Profª. Drª. Márcia Gomide -

Telefone para contato: (21) 2598-9274

Esta pesquisa tem como objetivo identificar características da funcionalidade dos indivíduos com Lesão

do Plexo Braquial devido a trauma e propor um instrumento de avaliação específico. O estudo visa conhecer

quais as principais limitações que a doença acarreta, de acordo com a opinião dos próprios pacientes. Assim,

será possível propor a elaboração de um documento com os principais aspectos da doença, importantes para os

pacientes com lesão de plexo. Inicialmente, serão realizadas entrevistas agendadas, no Instituto de Neurologia

Deolindo Couto, pela pesquisadora. Os pacientes deverão responder a questionários específicos, elaborados e

escolhidos de acordo com a finalidade da pesquisa, que serão aplicados individualmente a cada participante.

Serão dois encontros com duração média de 90 minutos. Após a coleta de dados, estes serão analisados e os

resultados apresentados a cada participante.

É importante ressaltar que ao aceitar participar da pesquisa o participante irá contribuir para o desenvolvimento do conhecimento geral e específico a respeito da mesma. Todas as informações colhidas serão cuidadosamente guardadas, garantindo o sigilo e a privacidade dos entrevistados. Em qualquer divulgação dos dados da pesquisa, não será possível revelar o nome dos participantes. O participante tem a garantia de liberdade de desistir de participar da pesquisa e de retirar o consentimento a qualquer momento.

______________________________ ________________________________

Fernanda Guimarães de Andrade Profª Drª Márcia Gomide

Eu, _____________________________________, RG_______________,CPF_______________, n.º de

prontuário___________, n.º de matrícula__________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo

Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial – Proposta de

Instrumento de Avaliação baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), como sujeito.

Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ______________________________ sobre a

pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha

participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à

qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento.

Local __________________________________________________Data: ______/ ______/ _____

Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: __________________________________________

80

ANEXO 5

81

Questionário Sócio-demográfico e Clínico - Elaborado pelo Pesquisador

Data: _____/ _____/ _____ Nº do Questionário: _________

Nº Prontuário:__________________

RG:___________________________

Nome:__________________________________________________________

I – PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO

1. Sexo: (1) masculino (2) feminino

2. Idade: (1) 18-29 anos

(2) 30-39 anos

(3) 40-59 anos

(4) 60-79 anos

(5) mais de 80 anos

3. Estado Civil: (1) casado (2) não casado (3) viúvo

4. Tem filhos? (1 ) sim (2 ) não Quantos?___________

5. Escolaridade:

( 1 ) analfabeto

( 2 ) ensino fund incompleto

( 3 ) ensino fund completo

( 4 ) ensino médio incompleto

( 5 ) ensino médio completo

( 6 ) ensino superior incompleto

82

( 7 ) ensino superior completo

6. Profissão: ________________________________________

7. Ocupação: ( ) com trabalho atual ( ) desempregado ( ) aposentado ( ) do lar

8. Renda Familiar: ________________ 9. Pessoas no lar:___________

10. Sua moradia possui:

Saneamento Básico ( )Sim ( ) Não

Segurança ( ) Sim ( ) Não

Pavimentação ( )Sim ( ) Não

II – DADOS CLÍNICOS

1. Diagnóstico Clínico: _________________________________________________________

2. Há quanto tempo você apresenta sintomas relacionados à doença?

(1) < 1 ano

(2) 1 a 2 anos

(3) 2 a 3 anos

(4) 3 a 5 anos

(5) mais de 5 anos

3. Você apresenta alguma outra doença? ( )sim ( )Não

Qual?________________________________________________________________

4. Marque se você possui alguma das doenças abaixo:

HAS ( ) DM ( ) Cardiopatia ( )

83

ANEXO 6

84

Artigo 1

TÍTULO: UTILIZAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE

FUNCIONALIDADE (CIF) NO CAMPO DA NEUROLOGIA: USO E

IMPLEMENTAÇÃO - UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

Title: Use of the International Classification of Functioning (ICF) in the Neurology

field: use and implementation - a systematic review

Fernanda Guimarães¹, Luciana Castaneda ², Márcia Gomide3

¹ Doutoranda em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro – IFRJ, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. Pesquisadora do Setor de Fisioterapia NeuroFuncional do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. ² Doutoranda em Saúde Pública e Meio Ambiente pela ENSP - Fundação Oswaldo

Cruz, Rio de Janeiro – RJ, Brasil.

Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro – IFRJ, Rio de Janeiro – RJ, Brasil.

³ Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ, RJ, Brasil. Professora Associada

IESC e FM- DPM/ UFRJ.

85

Resumo: A falta de uma terminologia comum é apontada como um entrave na elaboração e descrição dos processos terapêuticos no campo da neurologia. A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) é uma ferramenta com grande capacidade de melhorar o fluxo de comunicação entre os profissionais da equipe multidisciplinar. Embora haja um crescente número de estudos relacionados à aplicação e disseminação da CIF, não está bem elucidado como a classificação vem sendo utilizada e difundida no campo da Neurologia. Objetivo: Verificar a aplicação e utilização da CIF no campo da Neurologia. Metodologia: A revisão foi realizada nas bases de dados PubMed e LILACS. Foram incluídos manuscritos em português, inglês e espanhol, estudos descritivos ou analiticos que utilizaram a CIF como ferramenta de modo quantitativo em pacientes neurológicos. Os resumos aceitos para leitura na íntegra passaram por uma ferramenta de avaliação da qualidade. Resultados: Foram incluidos 32 artigos que atenderam os critérios de inclusão e tiveram pontuação maior que 12 na escala de avaliação da qualidade. Cerca de 80% dos estudos eram do tipo descritivo. Houve um predomínio de utilização do checklist como ferramenta de avaliação de desfechos. Mais de 60% dos estudos incluídos utilizaram os qualificadores da CIF em sua forma original. Conclusão: Embora haja uma crescente disseminação da CIF no campo da Neurologia, a metodologia de utilização da classificação se apresentou de modo bastante heterogêneo. Aspectos como clareza na metodologia de aplicação da CIF na área clínica e utilização dos qualificadores parecem ser ainda desafios.

Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Neurologia;

Literatura de Revisão como assunto; Prática Clínica Baseada em Evidências.

Abstract: The lack of a common terminology is seen as an obstacle in the development and

description of therapeutic processes in neurology field. The International Classification of Functioning

(ICF) is a tool with potential to improve the flow of communication among the multidisciplinary team

professionals. Although there is a growing number of studies related to the application and

dissemination of the ICF, it’s not well elucidated how the classification has been used and

disseminated in the Neurology field. Objective: Check the application and use of ICF in the field of

Neurology. Methodology: The revision was performed in the PubMed and LILACS databases.

Manuscripts in Portuguese, English and Spanish, descriptive or analytical studies that used ICF as a

tool in a quantitative approach in neurological patients were included. Abstracts accepted for the

second step of the review were evaluated with a scale of evaluation of quality. Results: 32 articles met

the inclusion criteria and scored higher than 12 on the scale of evaluation of quality. About 80% of the

studies were descriptive. There was a predominance of using the checklist as a tool for evaluation of

outcomes. It was observed that over 60% of the included studies used the ICF qualifiers in their

original form. Conclusion: Although there is an increasing spread of ICF in the Neurology field, the use

form of ICF presented itself heterogeneously in the studies included. Aspects such as clarity in the

methodology of application of ICF and use of qualifiers still present themselves as a challenge.

Key-words: International Classification of Functioning, Disability and Health; Neurology; Review

Literature as Topic, Evidence-Based Practice.

86

INTRODUÇÃO

Diversas condições neurológicas podem resultar em incapacidade severa,

impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem

diretamente em sua qualidade de vida. Os fatores contextuais (ambientais e

pessoais) podem exercer influência direta nesse quadro. Comum a esses indivíduos

é a necessidade de tratamento e reabilitação (1), que precisam ser gerenciados

através de uma abordagem interdisciplinar abrangente.

A prestação de cuidados ideal requer um entendimento comum sobre

funcionalidade, que é compartilhada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,

demais profissionais de saúde e pacientes (2). Todos os profissionais devem ser

capazes de se comunicar de forma clara dentro de uma equipe ou serviço, a fim de

proporcionar intervenções apropriadas, melhorando a eficiência e eficácia dos seus

cuidados. Apesar de trabalharem em conjunto, esses profissionais podem utilizar

diferentes terminologias para descrever as necessidades dos pacientes,

intervenções e objetivos. A falta de uma terminologia comum pode constituir uma

barreira para a comunicação ideal da equipe. Nesse contexto, a Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), é apontada como uma

ferramenta fundamental, no sentido de facilitar a comunicação entre os profissionais,

já que favorece uma linguagem unificada e padronizada para descrever os

componentes de saúde (3).

No ano de 2001, a Organização Mundial de Saúde publicou a Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (4). A CIF é uma

classificação que propõe retratar os aspectos de funcionalidade, incapacidade e

saúde dos indivíduos e populações (5). Além disso, a ferramenta adquire um caráter

87

multidisciplinar, com possibilidade de aplicação em diversas áreas e setores,

incluindo a área de reabilitação (6). O termo que a CIF utiliza como modelo é a

funcionalidade, que é representada pelos componentes de funções e estruturas do

corpo, atividade e participação social. A funcionalidade é representada em seu

aspecto positivo e a incapacidade em seu aspecto negativo (7). De acordo com o

modelo da CIF, a incapacidade resulta da interação entre uma determinada

deficiência apresentada pelo indivíduo, a limitação de suas atividades e a restrição

na participação social, e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores

ou barreiras para o desempenho dessas atividades e da participação (8).

A relevância da CIF na prática da reabilitação neurológica se dá pelo fato da

ferramenta ter um espectro de cobertura abrangente e permitir um novo olhar sobre

a incapacidade e a funcionalidade. No entanto, sua utilização na prática clínica

visando a geração de dados epidemiológicos sobre os quadros de morbidade requer

a utilização de listas resumidas ou de ferramentas adaptadas que possuam maior

capacidade de reprodutibilidade em cenários clínicos. Nesse sentido, Starrost et al

(9) ressaltam a importância de operacionalização das categorias da CIF no intuito de

proporcionar maior reprodutibilidade a classificação.

Em uma recente revisão sistemática, Cerniauskaite et al (10) apontaram que a

criação da CIF contribuiu para o desenvolvimento de pesquisas sobre

funcionalidade/incapacidade em distintos contextos, incluindo o campo da prática

clínica e da reabilitação. A difusão de pesquisas relacionadas à CIF e seu uso em

uma grande variedade de campos e revistas científicas é uma prova de que uma

mudança cultural e uma nova conceituação de funcionalidade e incapacidade estão

acontecendo.

88

No entanto, até o presente momento, não está claro na literatura como a

classificação vem sendo utilizada e difundida no campo da Neurologia, por exemplo:

se os artigos tratam da CIF de forma conceitual, ou se promovendo a ligação das

categorias com ítens de escalas de avaliação validadas, ou propondo o

desenvolvimento de core sets ou se os estudos vem aplicando a CIF como

ferramenta em populações de pacientes neurológicos e em que tipos de pacientes

(crianças ou adultos com patologias diversas). A metodologia de aplicação da CIF

não está claramente definida, por ex: se vem sendo utilizada através de checklist,

categorias, questionários ou core sets; além da forma de utilização dos

qualificadores (se vem sendo utilizados de forma original ou adaptada).

Dessa forma o presente estudo pretende verificar de que forma tem se dado a

aplicação, abordagem e utilização da CIF especificamente no campo da neurologia.

O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão sistemática sobre a utilização

e implementação da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e

saúde em Neurologia e verificar quais as dificuldades metodológicas de aplicação e

utilização da CIF como ferramenta para quantificar os fenômenos de funcionalidade

e incapacidade.

METODOLOGIA

Este estudo caracteriza-se como uma revisão sistemática sobre a

utilização da CIF no campo da Neurologia. Para a identificação dos estudos, foi

realizada a busca de artigos publicados entre 2001 e 2013, nas bases de dados

PubMed (U.S. National Library of Medicine/National Institutes of Health, disponível

em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), SciELO (Scientific Electronic Library

Online, disponível em http:// www.scielo.org) e LILACS (Literatura Latino-Americana

89

e do Caribe em Ciências da Saúde, disponível em http://lilacs.bvsalud.org). Os

seguintes descritores foram utilizados: Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, CIF, Neurologia, Neurorreabilitação, Lesões

Neurológicas, Doenças Neurológicas, Doenças Neurodegenerativas e seus

correspondentes em inglês e espanhol. As buscas foram realizadas durante os

meses de junho e julho de 2013.

O fluxograma abaixo descreve e resume as buscas nas bases eletrônicas

utilizadas (figura 1).

FIGURA 1. Resumo das buscas nas bases eletrônicas PubMed, LILACS e SciELO e total de artigos incluídos na revisão sistemática.

Para a busca nas bases LILACS e SciELO, os descritores “Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde” e “CIF” foram utilizados de

forma isolada, assim como combinados aos descritores: Neurologia,

Neurorreabilitação, Lesões Neurológicas, Doenças Neurológicas e Doenças

90

Neurodegenerativas, separadamente, com seus correspondentes em espanhol. Esta

busca obteve os seguintes resultados: 102 artigos encontrados utilizando-se o

descritor “CIF”; 2 artigos encontrados na combinação “CIF e Neurologia”, sendo um

deles já encontrado na busca com o descritor “CIF” e por isso contabilizamos 103

artigos encontrados. Nas demais combinações utilizadas na referida base, não

foram encontrados artigos, tanto na pesquisa em português, quanto em espanhol.

As mesmas combinações foram utilizadas para a busca na base de dados

PubMed, utilizando-se os descritores correspondentes em inglês, com os seguintes

resultados: “ICF” e “ICF and Neurology” = 138 artigos; “International Classification of

Functioning and Neurology” = 56 artigos; “ICF and Neurorehabilitation” = 32 artigos;

“International Classification of Functioning and Neurorehabilitation” = 23 artigos; “ICF

and Neurological Injuries” = 06 artigos; “International Classification of Functioning

and Neurological Injuries” = 10 artigos; “ICF and Neurological Diseases” = 63 artigos;

“International Classification of Functioning and Neurological Diseases” = 64 artigos;

“International Classification of Functioning and Neurodegenerative Diseases” = 38

Artigos; “International Classification of Functioning and Neurodegenerative Diseases”

= 54 artigos. Ao total, foram encontrados 484 artigos, porém em cada combinação

de descritores foram identificados artigos duplicados, já encontrados em outras

combinações; estes artigos foram utilizados, porém suas duplicações não foram

contabilizadas. Sendo assim, o resultado final foi de 282 artigos encontrados na

base de dados PubMed.

Foram incluídos na pesquisa, artigos com desenho de estudo analítico ou

descritivo em que a CIF foi aplicada de forma quantitativa em pacientes

neurológicos. Os critérios de exclusão foram: a) artigos qualitativos, contextuais,

91

revisões sistemáticas ou comentários; b) artigos que não utilizaram a CIF como

ferramenta; c) artigos em que a amostra não foi composta somente por pacientes

neurológicos; d) artigos que não estavam escritos em Inglês, Espanhol ou

Português; e) artigos em que a sigla CIF não significava Classificação Internacional

de Funcionalidade; f) artigos que tratavam sobre a Classificação Internacional de

Doenças e g) dissertações e teses.

A leitura e análise dos títulos e dos resumos encontrados na busca foram feitas

por dois revisores, de forma independente, aplicando os critérios de inclusão e

exclusão definidos. As discordâncias foram analisadas pelos autores buscando um

consenso.

Com relação à busca na base de dados PubMed, dos 282 artigos encontrados,

231 foram rejeitados pela leitura do resumo e 51 aceitos na primeira rodada para

leitura na íntegra. A concordância interobservador calculada pelo Kappa foi de 0.69

(IC 95%: 0.57 – 0.81). As razões de exclusão dos artigos estão dispostas na tabela

1.

92

Tabela 1. Razões de exclusão dos 231 artigos rejeitados pela leitura do resumo, do total de 282 artigos encontrados na busca na base de dados PubMed.

Os artigos elegíveis para a segunda rodada (n=51), foram lidos na íntegra e foi

aplicado o checklist adaptado do Strengthening the Reporting of studies in

Epidemiology (STROBE) (11), uma iniciativa internacional que engloba

recomendações para melhorar a qualidade da descrição de estudos epidemiológicos

e contém 15 critérios necessários a esses estudos. O Checklist adaptado se baseou

em uma metodologia previamente utilizada em outro estudo de revisão sistemática

sobre a CIF (12). Para ser incluído na revisão, o artigo analisado precisava

apresentar no mínimo 12 pontos no STROBE. Após a leitura na íntegra, 27 artigos

foram rejeitados (razões de exclusão dispostas na tabela 2). Os 24 artigos que

93

preencheram no mínimo 12 dos 15 critérios do STROBE foram incluídos na revisão

sistemática para análise e discussão.

Tabela 2. Razões de exclusão dos 27 artigos rejeitados após leitura na íntegra de um total de 51 artigos encontrados na busca na base de dados PubMed.

Com relação à busca nas bases de dados LILACS e SciELO, dos 103 artigos

encontrados, 89 foram rejeitados pela leitura do resumo e 14 elegíveis na primeira

rodada para leitura na íntegra. A concordância interobservador calculada pelo Kappa

foi de 0.63 (0.52 – 0.77). As razões de exclusão dos artigos estão dispostas na

tabela 3.

94

Tabela 3. Razões de exclusão dos 89 artigos rejeitados pela leitura do resumo, do total de 103 artigos encontrados na busca nas bases de dados LILACS e SciELO.

Os artigos elegíveis para a segunda rodada (n=14) foram lidos na íntegra e

também foi aplicado o checklist adaptado STROBE. Após a leitura na íntegra, 6

artigos foram rejeitados (razões de exclusão dispostas na tabela 4). Os 8 artigos que

preencheram no mínimo 12 dos 15 critérios do STROBE foram incluídos na revisão

sistemática para análise e discussão.

95

Tabela 4. Razões de exclusão dos 6 artigos rejeitados após leitura na íntegra de um total de 14 artigos encontrados na busca na base de dados LILACS e SciELO.

A análise estatística descritiva foi realizada por meio de medidas de

frequência absoluta e frequência relativa percentual. O grau de concordância entre

os dois revisores que fizeram a análise dos resumos na primeira etapa foi calculado

pelo Coeficiente de Kappa simples e do intervalo de confiança (95%). O software

utilizado foi o SPSS (Versão 21.0).

RESULTADOS

Esta revisão sistemática incluiu 32 artigos que preencheram os critérios de

elegibilidade. Com relação ao desenho do estudo, 27 (84,4%) foram do tipo

descritivo transversal e 5 (15,6%) do tipo analítico, sendo que destes, 3 tratavam de

estudos de coorte prospectiva. Todos os artigos eram da área de Neurologia, porém

8 (25%) eram relacionados à Neuropediatria (população composta por crianças) e o

restante (75%) foi feito com população de pacientes neurológicos adultos. O quadro

1 resume as características gerais dos estudos revisados.

96

Autor,

Ano

Desenho de estudo

Objetivo Geral População do estudo

Tamanho da

amostra

Metodologia

de utilização

da CIF

(Categorias

avulsas, Core

Set, Checklist,

Questionários

construídos a

partir da CIF –

ex: WHO-DAS

II e SALSA)

Forma de utilização

dos Qualifica-

dores (Original

ou adaptado)

Instru-mentos

adicionais

Raggi et al,

201113

(Itália)

Descritivo Transversal

Descrever o perfil funcional de pacientes

com a doença de Parkinson, e as

relações entre as deficiências nas

funções corporais, limitações nas

atividades e fatores ambientais, utilizando-

se a Classificação Internacional da de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

Pacientes com

diagnóstico de Doença de

Parkinson

96 Checklist Original Hoehn and

Yahr

Raggi et al,

201014

(Itália)


Descrever a funcionalidade e a incapacidade de

pacientes com Doença de Parkinson de

acordo com a CIF.

Pacientes com


Parkinson

96 Checklist e

WHO-DAS II Adaptado

Hoehn and Yahr

Leonardi et al,

201015

(Itália)


Descrever a funcionalidade e a incapacidade de pacientes com

enxaqueca de acordo com a CIF.

Pacientes com

enxaqueca 102

Checklist e WHO-DAS II

Adaptado MIDAS

Raggi et al,

201016

(Itália)


Descrever o perfil funcional de pacientes com enxaqueca, e as

relações entre sintomas, atividades e

fatores ambientais, utilizando a CIF.

Pacientes com

enxaqueca 413 Checklist Original MIDAS

Leonardi et al,

200917

(Itália)


Descrever a funcionalidade e a

saúde dos pacientes com Miastenia Gravis e identificar quais são

os problemas mais comuns encontrados por eles, utilizando a

CIF.

Pacientes com

Miastenia Gravis

102 Checklist Original ----------------

------------

Holper et al,

201018

(Suíça)


Explorar se é possível descrever,

com base na CIF, aspectos relevantes da funcionalidade e

incapacidade e fatores ambientais para pacientes com

Esclerose Múltipla.

Pacientes com

diagnóstico de Esclerose

Múltipla

205 Checklist Original BDI II; SCQ

Quadro 1: Descrição dos resultados dos estudos selecionados (n=32).

97

Leonardi et al,

200919

(Itália)


Relatar e comparar as características funcionais de

pacientes com enxaqueca, Miastenia Gravis e Doença de

Parkinson com a CIF.

Pacientes com

enxaqueca, Miastenia Gravis e

Doença de Parkinson

300 Checklist Original ----------------

----------

Meucci et al,

200920

(Itália)


Descrever a gama completa de

perfis funcionais de crianças com

Síndrome de Tourette, definir a

funcionalidade e as dificuldades na

participação social.

Crianças com Síndrome de

Tourette 10

Checklists CIF-CJ e WHO-DAS

II Original

Escala de Comportam

ento Adaptativo

de Vineland;

Questioná-rios

Kidscreen – qualidade

de vida

Ajovalasit et al, 2009

21

(Itália)


Destacar a importância dos

fatores ambientais para reduzir a incapacidade e demonstrar a

complexa condição de vida, especialmente em termos de inclusão

social e participação, de crianças e

adolescentes afetados pelo tumor cerebral.

Crianças e adolescentes com tumores

cerebrais

29 Checklists CIF-

CJ Original

Questioná-rios

KIDSCREEN; Avaliação Vineland

Laxe et al,

201122

(Alema-nha)



saúde de indivíduos com Traumatismo Crânio-Encefálico, com base na CIF.

Pacientes com

Traumatismo Crânio-

Encefálico

103 Checklist Original

GCS; Level of Cognitive Functioning

Scale; GOAT;

WHOQoL; EQ- 5D;

SCQ

Aiachini et al,

201023

(Itália)



saúde de indivíduos com Traumatismo

Crânio-Encefálico e identificar os

problemas mais comuns, utilizando a

CIF.

Pacientes com

Traumatismo Crânio-

Encefálico

261 Checklist Original CRF;

WHOQoL; SCQ

Montirosso et al, 2009

24

(Itália)


Avaliar a funcionalidade de

crianças com Síndrome da

Hipoventilação Central Congênita, utilizando a

CIF-CJ.

Crianças com diagnóstico

clínico e genético de

Síndrome da Hipoventila-ção Central Congênita

26 Checklists CIF-

CJ Adaptado

----------------------------

Montirosso et al, 2009

25

(Itália)


Examinar a funcionalidade de

pacientes com Hemiplegia Alternante

da Infância.

Crianças com diagnóstico

de Hemiplegia

Alternante da Infância

25 Checklists CIF-

CJ Adaptado

----------------------------

Quadro 1: (Continuação).

98

Mariamalia

Battaglia et al,

200426

(Itália)

Analítico

Avaliar a aplicabilidade e confiabilidade da CIF

na descrição de incapacidades em crianças e associar

com instrumentos de avaliação bem estabelecidos.

Crianças com diversos tipos

e graus de incapacida-des(cogniti-

vas, motoras e complexas)

40 Checklist Original WISC-R; WAIS-R;

GMFM; FIM

Cerniauskaite et

al, 2012

27

(Itália)


Utilizar a CIF para descrever a

funcionalidade de pessoas com

epilepsia.

Pacientes adultos com

epilepsia 49 Checklist Original

----------------------------

Ng & F. Khan, 2012

28

(Austrá-lia)


Comparar incapacidade relatada por pacientes de três

condições neurológicas crônicas.

Pacientes com

diagnóstico de Esclerose

Lateral Amiotrófica, Síndrome de Guillain-Barré e Esclerose

Múltipla

222 Checklist Adaptado ALSFRS-R

Khan & J. F.

Pallant, 2007

29

(Austrá-lia)


Usar a CIF para descrever

incapacidades relatadas por

pacientes com Esclerose Múltipla e

identificar fatores ambientais relevantes.

Pessoas com diagnóstico

de Esclerose Múltipla

101 Checklist Adaptado EDSS; KFS

Grill et al,

200530

(Alemanha)


Descrever a funcionalidade e a saúde de pacientes

com condições neurológicas no início da reabilitação pós-

aguda e identificar os problemas mais

comuns utilizando a CIF.

Pessoas com condições

neurológicas necessitando de cuidados no início da reabilitação pós-aguda

292 Categorias Adaptado FIM

C. Boldt et al,

200531

(Alema-nha e Suíça)


Determinar se a CIF abrange as metas de

intervenções da enfermagem e

identificar as áreas de funcionalidade,

incapacidade e saúde mais relevantes para

prática de enfermagem de

pacientes neurológicos no início da

reabilitação pós-aguda.

Pacientes com

condições neurológicas necessitando

de reabilitação pós-aguda

290 Categorias Não

informado ----------------

----------

Cieza et al,

201332

(Alema-nha)

Analítico Coorte

Identificar um conjunto de dificuldades

psicossociais ou deficiências, que estão

associados a mudanças de curto

prazo nos resultados da saúde em

distúrbios cerebrais heterogêneos,

utilizando a CIF.

Pacientes com

desordem bipolar,

depressão, cefaléia,

esclerose múltipla,

Doença de Parkinson, AVE e TCE

741 Checklist e WHODAS II

Original

SF-36; Escala de

Avaliação de Mania; BDI-II;

MIDAS; EDSS; Escala

Hoehn and Yahr; Escala Rankin; FIM


99

Quintas et al,

201233

(Itália)

Analítico Coorte

Demonstrar que o diagnóstico Acidente

Vascular Cerebral sozinho não explica

diferenças e variações na funcionalidade e incapacidade dos

pacientes.

Pacientes adultos com diagnóstico de Acidente

Vascular Cerebral

111 Core set Adaptado ----------------

----------

Raggi et al,

201034

(Itália)

Analítico Coorte

Avaliar a responsividade da

WHO-DASII na detecção de

mudanças de curta duração após o

fornecimento de uma tecnologia assistiva,

importante para definir a sua utilidade na

realização de atividades diárias.

Pacientes adultos com diagnóstico de doença neurológica incluídas no

capítulo VI da CID-10

(Doenças do Sistema Nervoso)

10 WHO-DAS II Não

informado ----------------

----------

M. Kierkegaard et al, 2009

35

(Suécia)


Descrever e analisar a percepção de

funcionalidade, incapacidade e fatores

ambientais facilitadores ou

barreiras em adultos com Distrofia

Miotônica Tipo I, utilizando a CIF.

Homens e mulheres com

Distrofia Miotônica

Tipo I

70 Checklist Original MIRS

R. Muò et al,

200536

(Itália)


Descrever incapacidade

associada à demência em pacientes com

Doença de Alzheimer, utilizando a CIF.

Pacientes com Doença de Alzheimer em diferentes

estágios

26 Categorias Original MMSE; GDS

Lucena EMF et

al37

(Brasil)


Descrever e analisar os componentes Atividade e Parti-

cipação da CIF entre os usuários com

Acidente Vascular Encefálico, adscritos na área de cobertura

das Equipes de Saúde da Família do

município de João Pessoa e suas

associações com a acessibilidade à

reabilitação.

Indivíduos adultos

acometidos por Acidente

Vascular Encefálico

140 Core set Adaptado ----------------

----------

Santos Tb et al

38

(Brasil)

Analítico

Explorar os efeitos de uma intervenção fisioterapêutica

baseada na Facilitação

Neuromuscular Proprioceptiva em

sujeitos com Doença de Parkinson.

Indivíduos com


Parkinson

4 Categorias Original UPDRS; SF-36; SAPO

Robles García et al

39

(México)


Descrever a funcionalidade,

incapacidade e saúde de pacientes

institucionalizados por transtornos mentais

graves.

Indivíduos com

transtornos mentais

institucionali-zados

205 Checklist Original EEAG e PHVC


100

Ikehara E et al

40

(Brasil)


Verificar o grau de incapacidades da

OMS (GI-OMS) e a limitação de atividades avaliada pela escala

SALSA pós-alta medicamentosa dos

pacientes que tiveram Hanseníase.

Pessoas que foram

tratadas para Hanseníase

54 Salsa Original

GI-OMS

Vall et

al41

(Brasil)


Avaliar a funcionalidade de

pacientes com Lesão Medular Traumática.

Adultos com Lesão

Medular 109 Categorias Adaptado

---------------------------

Brasilei-ro IC et

al42

(Brasil)


Descrever as características dos

fatores ambientais que interferem na vida

cotidiana de um grupo de crianças com

Paralisia Cerebral atendidas em um

núcleo de tratamento e estimulação precoce

utilizando a CIF.

Crianças com Paralisia Cerebral

32 Categorias Original ----------------

-----------

Brasilei-ro IC et

al43

(Brasil)


Caracterizar as atividades e

participação de um grupo de crianças com Paralisia Cerebral em

acompanhamento fisioterapêutico em um núcleo de tratamento e estimulação precoce, em Fortaleza Ceará,

por meio da CIF.



----------

Brasilei-ro IC et

al44

(Brasil)


Descrever as alterações funcionais corpóreas de crianças com Paralisia Cerebral atendidas em

um núcleo de tratamento e

estimulação precoce na cidade de Fortaleza,

Ceará, utilizando a CIF



----------

Legenda: MIDAS: Questionário de Avaliação da Incapacidade por Enxaqueca; BDI II: Inventário de Depressão de Beck II; SCQ: Questionário de Comorbidade Auto-administrado; GCS: Escala de Coma de Glasgow; GOAT: Teste de Amnésia e Orientação de Galveston; WHOQoL: Instrumento de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde; EQ-5D: Instrumento de Qualidade de Vida com 5 dimensões do Grupo EuroQoL; CRF: Formulário de Relato de Caso; WISC-R: Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças –Revisada; WAIS-R: Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos –Revisada; GMFM: Medida da Função Motora Grossa; FIM: Medida de Independência Funcional; ALSFRS-R: Escala de Avaliação Funcional da Esclerose Lateral Amiotrófica; EDSS: Escala Expandida do Estado de Incapacidade; KFS: Sistema Funcional de Kurtzke; SF-36: Questionário Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida SF-36; MIRS: Escala de Avaliação de Deficiência Muscular; MMSE: Mini-exame do Estado Mental; GDS: Escala de Depressão Geriátrica; UPDRS: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; SAPO: software de avaliação postural; EEAG: Escala de Avaliação Global de Atividade; PHVC: Perfil de Habilidades da Vida Cotidiana; GI-OMS: Grau de Incapacidade da Organização Mundial da Saúde.


101

Em relação à metodologia de utilização da CIF, 62,5% usaram o checklist,

sendo que destes, 20% utilizaram os checklists baseados na idade utilizando a CIF

versão crianças e jovens (checklists CIF-CJ). Vinte e cinco por cento dos artigos

utilizaram as categorias da CIF, em 18,75% dos estudos foram aplicados

questionários construídos a partir da CIF, como WHO-DAS II (WHO Disability

Assessment Schedule II) e SALSA (Screening of Activity Limitation and Safety

Awareness) e 6,2% dos artigos utilizaram os core-sets. Estes resultados estão

ilustrados na figura 2.

Figura 2. Frequência da metodologia de utilização da CIF nos artigos inclusos na

revisão sistemática (n=32).

Os qualificadores foram utilizados em sua forma original (0= nenhum

problema; 1= problema leve; 2= problema moderado; 3= problema grave; 4=

problema completo; 8= não especificado; 9= não aplicável) por 62,5% dos estudos.

Em 31,2% dos estudos, os qualificadores foram utilizados de forma adaptada (a

escala original foi categorizada de forma diferente

– ex: forma dicotômica, classificando a deficiência como presente ou ausente) e em

62,5%

25,0%

18,7%

6,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Checklist Categorias Questionários Core-set

Fre

qu

ên

cia

rela

tiva

pe

rce

ntu

al

Metodologia da CIF utilizada nos artigos

102

6,2% a forma de utilização dos qualificadores não foi informada (figura 3). A maioria

dos artigos (59,4%) utilizou instrumentos adicionais para classificação da

funcionalidade e incapacidade.

Figura 3. Frequência da forma de utilização dos qualificadores nos artigos inclusos

na revisão sistemática (n=32).

DISCUSSÃO

A utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade tem sido

apontada na literatura como uma ferramenta com aplicabilidade em distintas áreas

de conhecimento (45). No campo da Neurologia, as vantagens de aplicabilidade da

CIF podem se traduzir na perspectiva de unificação da linguagem terapêutica,

melhoria do fluxo de informações pela equipe multidisciplinar, possibilidade de

abordagens terapêuticas individualizadas, além de uma concepção ampliada do

processo saúde-doença.

Embora a CIF venha sendo apontada como uma classificação promissora no

campo da Saúde Funcional, alguns aspectos necessitam de maior clareza e

discussão. Essa discussão é apontada em uma recente revisão sobre a

62,5%

31,2%

6,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Original Adaptada Não informada

Fre

qu

ên

cia

rela

tiva

pe

rce

ntu

al

Forma de utilização dos qualificadores da CIF

103

disseminação da CIF nas revistas científicas nacionais. Os autores pontuam que em

alguns trabalhos, a metodologia de aplicação da CIF não pode ser claramente

definida e atribuem esse achado a uma possível dificuldade de aplicação clínica do

instrumento (46). Nas buscas realizadas para elaboração deste trabalho, notamos

grande quantidade de artigos que tratavam sobre a CIF de forma conceitual, artigos

que utilizavam a linguagem ou destacavam a importância da CIF no cenário atual,

bem como artigos que faziam ligação de categorias da CIF com itens de escalas de

avaliação validadas, além de artigos que propuseram o desenvolvimento de core

sets; porém, como demonstram nossos resultados, poucos estudos aplicaram a CIF

como ferramenta em populações de pacientes, reforçando que pode sim haver

dificuldades na aplicação do instrumento. Também podemos destacar a falta de

padronização na utilização dos qualificadores, um ponto a ser desenvolvido pelos

futuros estudos. Em nossos resultados, encontramos uma grande heterogeneidade,

tanto na metodologia de utilização da ferramenta como na forma de utilização dos

qualificadores. Outro achado do nosso estudo, que se alinha aos resultados

encontrados por Castaneda & Castro (46), é o predomínio de artigos com desenho

de estudo do tipo transversal. Nos nossos achados, os desenhos descritivos

transversais correspondem a mais de 80% dos estudos incluídos na revisão.

Possíveis causas de dificuldade de aplicação da CIF nos estudos no campo

da neurologia podem estar relacionadas a dificuldade de operacionalização das

categorias da CIF, considerando o fato que se trata de uma classificação e não de

uma avaliação. Nesse sentido, a CIF propõe o que avaliar e não como avaliar. A

falta de padronização dos qualificadores parece estar relacionada com o fato dos

qualificadores não apresentarem grande heterogeneidade quando se trata de

analises estatísticas e por esse fato alguns estudos preferem utilizar uma forma

104

adaptada do mesmo. A forma adaptada que na maior parte dos estudos aparece

com a utilização dicotômica dos qualificadores apresenta um comportamento

estatístico mais homogêneo comparado com a forma original uma vez que utiliza

medidas do tipo proporção ao invés de medidas como média e desvio-padrão. O

predomínio de utilização dos estudos transversais pode estar referido aos propósitos

dos estudos que muitas vezes objetivam traçar o perfil funcional dos pacientes

neurológicos utilizando a abordagem da CIF, pode também estar ligado ao fato que

a condução e elaboração de estudos transversais se apresenta como uma

alternativa mais rápida e menos custosa do que os estudos com intervenção.

O fato de 25% dos estudos serem relacionados à área de Pediatria se

apresenta como um resultado bastante interessante. A versão da CIF para crianças

e jovens (CIF – CJ) (47) não é a mesma da versão para os adultos e foi publicada

alguns anos depois da versão para adultos. Nesse sentido, seria cabível imaginar

que um pequeno número de publicações relacionadas à Neuropediatria seria

encontrada. A discussão dos fatores ambientais assume uma grande relevância no

campo da funcionalidade e incapacidade na área da Pediatria e a utilização da CIF

nesse cenário representa uma grande mudança de paradigma na abordagem dos

quadros de deficiência/incapacidade.

Observamos uma pequena participação de estudos que utilizaram as

ferramentas do core set como metodologia de aplicação da CIF. A construção dos

core sets se baseia em uma proposição de que a classificação em seu formato

original é muito longa e inviável para utilização na prática. Nesse cenário, Ustun et al

(48) pontuam que, embora existam documentos resumidos oficiais da CIF, como o

checklist e o WHODAS, que apresentam boa capacidade de aplicação, estes podem

105

não ser muito sensíveis a cenários específicos no ambiente clínico das

especialidades. Este requisito motivou o desenvolvimento dos core sets.

Em relação a diferenciação dos componentes de atividade e participação nos

estudos incluídos na revisão podemos observar que dado que os domínios

associados com a atividade e participação são apresentados como uma lista única e

neutra com várias opções de classificação, não é de estranhar que surjam

questionamentos no que diz respeito à validade de separá-los em dimensões

distintas. O domínio de participação pode representar categorias mais complexas

dos comportamentos de vida e o domínio atividades parece representar tarefas

relativamente mais simples, relacionadas ao comprometimento dos domínios de

função e estrutura do corpo, realizado isoladamente a nível individual e menos

dependente de influência ambiental.

McIntyre & Tempest (49) publicaram um trabalho discutindo aspectos

positivos e negativos sobre o desenvolvimento e a disseminação da utilização dos

core sets. Ressaltam como positivo o fato dos core sets facilitarem o raciocínio

clinico, a seleção adequada de medidas de desfecho, além de fortalecerem a prática

clínica baseada em evidências. Por outro lado, os autores destacam que os core

sets retornam ao modelo biomédico predominante da abordagem da funcionalidade

e incapacidade. Modelo este que era proposto pela antiga Classificação

Internacional de Deficiência, Incapacidade e Desvantagem (50) e foi amplamente

discutido e debatido como não sendo suficiente para cobrir os diferentes domínios

biológicos, psicológicos e sociais que compõe o quadro epidemiológico atual. A

solução para a equação acima disposta pode ser respondida através da

disseminação da CIF nos diferentes cenários da reabilitação neurológica e na

106

geração de novas evidências cientificas que sustentem ou refutem as teorias acima

apontadas.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados no presente estudo demonstram que a CIF

apresenta uma eminente capacidade de aplicabilidade no campo da Neurologia.

Distintas populações de estudo foram abordadas pelos 32 artigos incluídos na

revisão sistemática. No entanto, em relação à forma de utilização da CIF e aplicação

dos qualificadores, verificamos uma escassez de homogeneidade, que se traduz em

dificuldades metodológicas de aplicação e utilização da CIF como ferramenta para

quantificar os fenômenos de funcionalidade e incapacidade. E por fim, o predomínio

de estudos descritivos traduz uma inserção bastante discreta da CIF nos estudos

epidemiológicos no campo da Neurologia.

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112

ANEXO 7

113

ARTIGO 2

Proposta de Instrumento para Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos

Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial baseado na Classificação

Internacional de Funcionalidade - Perspectiva dos Fisioterapeutas

Especialistas. GOMIDE, Márcia & ANDRADE, Fernanda Guimarães

Instituição:

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC / Universidade Federal do Rio de

Janeiro- UFRJ.

Resumo: As lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) podem levar a incapacidades permanentes, acarretando implicações socioeconômicas, configurando um importante problema de saúde pública. A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação geralmente é lenta e de custo elevado, ocasionando impactos na autossuficiência econômica tanto dos indivíduos que sofrem o agravo, como também em suas famílias, já que o tratamento envolve não só procedimentos cirúrgicos como também reabilitação. A necessidade de avaliar os desfechos relacionados à incapacidade nessa população justifica a utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) como ferramenta. O objetivo do estudo é verificar a opinião de especialistas na criação e análise do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, uma ferramenta de avaliação que considera os aspectos de atividade e participação e os fatores ambientais. Foi realizado um estudo utilizando a metodologia Delphi. Para formação do Comitê de Especialistas, foram contatadas associações de fisioterapia e foi feita uma chamada eletrônica de participação aos profissionais cadastrados. Foram propostas duas rodadas de avaliação do instrumento proposto. Os profissionais na primeira rodada puderam sugerir a inclusão ou a exclusão dos itens do instrumento e na segunda rodada puderam opinar sobre a pertinência ou não dos itens sugeridos para inclusão. Fizeram parte do estudo 26 fisioterapeutas especialistas, de 8 estados brasileiros. As áreas de atuação dos profissionais foram as de neurologia e traumato-ortopedia. Na primeira rodada, o instrumento proposto apresentava 53 itens de avaliação. Após a análise dos resultados dessa etapa, foram retirados 3 itens e incluídos 5 itens. Após a segunda rodada de avaliação, o instrumento final contou com 55 itens de avaliação dos domínios de atividade e participação e fatores ambientais. Os resultados encontrados demonstram que na opinião dos especialistas sobre o tema, o instrumento proposto pelo estudo apresenta pertinência no que tange a avaliação da funcionalidade / incapacidade em indivíduos com LTPB.

Palavras-chave: questionários, plexo braquial, morbidade, epidemiologia,

classificação internacional de funcionalidade.

114

Abstract: Traumatic Brachial Plexus Injury (TBPI) may lead to permanent disabilities, resulting in socio-economic implications, setting a major public health problem. TBPI is a complex condition, which recovery is generally slow and expensive, causing impacts on both economic self-sufficiency of individuals who suffer injury as well as their families, since treatment not only involves surgical procedures, but also rehabilitation. The need to assess the disability-related outcomes in this population justifies the use of International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) as a tool. The study aims to check the opinion of experts in the creation and analysis of the Instrument of Functionality Assessment of Adults with Traumatic Brachial Plexus Injury, an assessment tool that considers aspects of activity and participation and environmental factors. A study was conducted using Delphi methodology. For formation of the Expert Committee, physical therapy associations were contacted and an electronic call of participation to registered professionals was made. Two rounds of assessment of the proposed instrument were proposed. In the first round, professionals could suggest the inclusion or exclusion of items of the instrument and in the second round they could give their opinion on the relevance or not of the items suggested for inclusion. Study participants were 26 expert physiotherapists from 8 states from Brazil. The areas of professional activity were neurology and orthopedics. In the first round, the proposed instrument featured 53 items of assessment; after analysis of the results of this stage, 3 items were removed and 5 items were included. After the second round of assessment, the final instrument had 55 items of assessment of activity, participation and environmental factors domains. The results show that, in the opinion of experts on the subject, the instrument proposed by the study has relevance when it comes to assessing the functioning / disability in individuals with TBPI.

Keywords: questionnaire; brachial plexus; morbidity; epidemiology; International

Classification of Functioning.

115

Introdução

A lesão traumática do plexo braquial (LTPB) constitui um comprometimento

neurológico que afeta a extremidade superior do corpo, levando frequentemente a

incapacidades físicas e psicológicas1. Esta trágica condição acomete comumente

adultos jovens, a maioria do gênero masculino, com idade entre 15 e 25 anos.

Acidentes com veículos automotores predominam no Brasil como a causa da lesão;

traumas auto/motociclísticos geram mecanismos de tração sobre o pescoço e

ombro, e representam 80% a 90% das lesões2. As LTPB podem levar a

incapacidades permanentes, acarretando implicações socioeconômicas

significantes, configurando, portanto, um problema de grande magnitude no

panorama da saúde coletiva3.

A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação geralmente é lenta e de

custo elevado, já que, além de requerer muitas vezes cirurgia e reabilitação, é

responsável também por queda na renda e produtividade dos indivíduos, que em

sua grande maioria é jovem, com média de idade de 25 anos, afetando, portanto,

muitas famílias e a sociedade por décadas3. Tendo em vista o grande impacto da

LTPB na funcionalidade dos indivíduos, há necessidade de avaliar de forma

sistemática essa população. Neste contexto, a Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pode ser uma estrutura útil para

classificar o impacto na funcionalidade dos indivíduos4,5.

Visando responder às necessidades de maior conhecimento sobre as

consequências das doenças, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu,

em 2001, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

(CIF), instrumento importante para a avaliação das condições de vida e para a

116

promoção de políticas de inclusão social6. A produção de Classificações

Internacionais de Saúde pela OMS visa a utilização de uma linguagem comum para

a descrição de problemas ou intervenções em saúde, facilitando assim, o

levantamento, análise e interpretação de dados, e permitindo a comparação de

informações sobre populações ao longo do tempo entre regiões e países7.

A CIF trouxe, portanto, uma mudança de paradigmas para a comunidade

científica, através do modelo integrativo biopsicossocial, que é um modelo

abrangente de funcionalidade, contrastando com a tradicional perspectiva

biomédica8, já que considera a funcionalidade como uma experiência humana que

resulta da interação entre a condição de saúde, funções e estruturas corporais,

atividades, participação social e fatores contextuais (pessoais e ambientais)9. Da

mesma forma, a incapacidade deve ser vista como uma experiência que pode

compreender deficiências no nível corporal, limitação nas atividades e restrição na

participação, na interação com a condição de saúde e os fatores contextuais10.

Com o objetivo de adequar e facilitar o uso da classificação, que contém mais

de 1400 categorias, a OMS desenvolveu o checklist, um documento que consiste da

seleção de 125 categorias das 1464 presentes na classificação original. Além disso,

estão sendo desenvolvidos formulários, denominados core sets, instrumentos que

possibilitam mensurar limitações de funcionalidade relacionadas a condições

específicas de saúde11. Para melhor aproveitamento da CIF, há necessidade de

desenvolvimento de ferramentas baseadas na linguagem biopsicossocial, que

permitam descrever o nível de funcionalidade, facilitando o raciocínio clínico e

permitindo escolhas apropriadas de medidas de resultados. Isto possibilitará traçar

estratégias de acordo com as limitações e restrições experimentadas pelo indivíduo

117

em determinado ponto do tempo, considerando o impacto dos fatores contextuais,

além de facilitar a compreensão e comunicação dentro de uma equipe

multidisciplinar12.

Com relação à LTPB, há uma escassez de dados nacionais e internacionais

referentes à funcionalidade, colocando esta população muitas vezes à margem das

medidas de saúde pública. Apesar da necessidade de utilização de medidas de

resultado abrangentes após LTPB, a maioria dos instrumentos focaliza no impacto

da lesão nas funções corporais. Há uma lacuna no que tange à avaliação das

atividades e participação pós LTPB. Além disso, os questionários utilizados

atualmente não apresentam evidências clinimétricas para essa população

específica13.

Tendo em vista este cenário e a necessidade de avaliar o impacto da LTPB

na funcionalidade do indivíduo, foi criado o Instrumento de Avaliação da

Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, um

instrumento quali-quantitavo baseado na linguagem biopsicossocial, composto por

uma seleção de categorias dos domínios de atividade e participação, referentes aos

capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto cuidados), 6 (vida doméstica), 7 (interações e

relacionamentos interpessoais), 8 (áreas principais da vida) e 9 (vida comunitária,

social e cívica), além de categorias dos domínios de fatores ambientais, referentes

aos capítulos 1 (produtos e tecnologia), 3 (apoio e relacionamentos) e 5 (serviços,

sistemas e políticas) da CIF.

O desenvolvimento do instrumento foi baseado numa metodologia composta

por etapas que integram os dados recolhidos de estudos preliminares, a opinião de

especialistas e a perspectiva dos pacientes. O presente estudo constitui a segunda

118

etapa e trata sobre a opinião de especialistas com relação à pertinência e análise do

instrumento de acordo com a perspectiva destes profissionais experientes no

atendimento a indivíduos com LTPB.

Metodologia

Processo de elaboração do instrumento

O processo de criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de

Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial constou de três etapas,

conforme descrito no quadro 1.

Quadro 1. Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas finalidades.

Etapa Finalidade


Entrevistas com grupos de pacientes com

LTPB.


contemplada em estudos utilizando a CIF e

de que maneira o campo da neurologia vem

fazendo uso da CIF como ferramenta.

Identificar categorias relevantes para compor

o instrumento.


sobre o instrumento proposto e a relevância

desse instrumento no cenário de indivíduos

adultos com LTPB.

3. Estudo observacional transversal



funcionalidade relacionada aos domínios de

atividade, participação e fatores ambientais

em indivíduos com LTPB, utilizando o

instrumento proposto como ferramenta de

avaliação.

Na primeira etapa, foi feita uma revisão sistemática sobre a utilização e

implementação da CIF no campo da Neurologia, sendo incluídos estudos descritivos

ou analíticos que utilizaram a CIF como ferramenta de modo quantitativo. Esta

revisão teve o intuito de verificar como a CIF vem se disseminando no campo da

119

neurologia e se a classificação vem sendo aplicada à condição específica de LTPB.

Além disso, ainda na primeira etapa, foram realizadas revisão de literatura e

entrevistas com grupos de pacientes, para verificar os principais aspectos da

funcionalidade e incapacidade que podem estar comprometidos em indivíduos com

LTPB, identificando assim as categorias relevantes da CIF para compor o

instrumento. Para as entrevistas sobre funcionalidade com os pacientes, foi

elaborado um Roteiro de Entrevista sobre Funcionalidade, composto por perguntas

abertas abordando as principais dificuldades encontradas por estes indivíduos.

Assim, o instrumento foi elaborado inicialmente com as categorias


O checklist da CIF foi utilizado como base, de onde foram retiradas categorias dos

domínios de atividade, participação e fatores ambientais consideradas relevantes

pela pesquisadora para indivíduos adultos com LTPB, sendo acrescentadas outras

categorias dos capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 de atividades e participação, consideradas

importantes na opinião da pesquisadora e relatadas pelos pacientes, que não

constavam no checklist.

Cada categoria de atividade e participação é apresentada juntamente com

sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa indicar

se apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando a dificuldade como: 0 =

Nenhuma; 1= Leve; 2= Moderada; 3= Grave; 4= Completa. Exemplo: d4300 -

Levantar objetos: Você tem dificuldade para levantar um objeto, para movê-lo

de um nível mais baixo para um nível mais alto, como por exemplo, levantar

um copo da mesa? As atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser

classificadas como NA – não-aplicável.

120

Quanto às categorias referentes aos fatores ambientais, também são

apresentadas juntamente à sua descrição, que foi transformada em pergunta para

que o indivíduo possa qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo com a

seguinte analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4=

Completamente.

O instrumento é composto por duas partes. A parte I refere-se a atividades e

participação e busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas atividades diárias

relacionadas ao membro superior (questionando o grau de dificuldade na realização

da tarefa, independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de como

realiza a atividade, ou seja, com ou sem facilitação, compensando pela utilização de

outras partes do corpo, de forma adaptada, alterando a dominância manual, etc),

assim como a capacidade para realizar a tarefa (questionando o grau de dificuldade

na realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro,

sem facilitação).

Esta parte objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a capacidade

do mesmo, assim como identificar seu grau de funcionalidade evolutivamente, a

cada avaliação. Inicialmente foram propostas 43 perguntas sobre atividade e

participação, com pontuação mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada

pergunta, podendo portanto totalizar um máximo de 172 pontos. Quanto menor a

pontuação final, maior o grau de funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo

a 172 pontos, maior o grau de incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-


O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho e maior

pontuação na capacidade, indicando que não consegue ou apresenta grande

121

dificuldade para realizar as tarefas com o membro superior afetado, porém é capaz

de realizá-las de outras maneiras (de forma adaptada, com facilitação do ambiente,

compensando pela utilização de outras partes do corpo, alterando a dominância

manual, etc).

A parte II do instrumento busca avaliar a influência dos fatores ambientais

sobre a funcionalidade. São dez perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação


um máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do




Desenho do estudo e seleção dos participantes

Esta segunda etapa trata sobre a opinião de especialistas na criação e

análise do instrumento, através de um levantamento de informações por

correspondência eletrônica, utilizando a metodologia Delphi. A técnica Delphi, ou

Delphi exercício, é um processo de comunicação estruturado com 4

características chave: anonimato, interação com feedback controlado, grupo de

resposta estatística e expertise14-15.

Para formação do Comitê de Especialistas e coletas de dados, inicialmente

algumas associações de fisioterapia foram contatadas e foi feita uma chamada

eletrônica aos profissionais cadastrados nas mesmas, solicitando aos interessados

em participar do estudo que entrassem em contato com a pesquisadora via

correspondência eletrônica. As entidades selecionadas foram: Associação Brasileira

de Fisioterapia NeuroFuncional (ABRAFIN), Associação Brasileira de Fisioterapia

122

Oncológica (ABFO) e Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato Ortopédica

(ABRAFITO), escolhidas por apresentarem profissionais cadastrados com o perfil

necessário para a pesquisa.

Os especialistas que retornaram a esse primeiro contato foram contatados por

meio da plataforma SurveyMonkey e convidados a compor um Comitê de

Especialistas para avaliar a proposta de criação do Instrumento de Avaliação da


A participação dos especialistas constou de duas fases. Na primeira fase, eles

receberam uma correspondência eletrônica onde foram apresentados os objetivos

da pesquisa e esclarecida a metodologia proposta. Após assinar o aceite eletrônico

para a participação na pesquisa, os especialistas responderam a um breve

questionário sociodemográfico e de informações sobre experiência profissional, para

atestar o perfil solicitado para a pesquisa. Em relação às variáveis

sociodemográficas e informações profissionais, foram coletados dados referentes à

idade, gênero, formação profissional, titulação máxima, tempo de atuação

profissional, área de atuação, experiência no atendimento a pacientes com LTPB e

conhecimentos relacionados à CIF.

Após isto, era apresentada uma seleção de categorias dos domínios de

atividade e participação e fatores ambientais da CIF, para os especialistas julgarem

se as mesmas eram pertinentes com relação à LTPB, indicando sua concordância

ou discordância quanto à inclusão de cada categoria no instrumento, assinalando

SIM (a categoria é pertinente e deverá permanecer no instrumento) ou NÃO (a

categoria não é pertinente e deverá ser retirada do instrumento). Os especialistas

123

também podiam acrescentar quaisquer categorias que considerassem pertinentes /

relevantes e tiveram duas semanas para responder a esta fase.

Foram excluídos profissionais que não atestaram sua experiência no

atendimento a indivíduos com LTPB e/ou conhecimento sobre a CIF e que não

responderam à pesquisa no prazo solicitado. Os pesquisadores principais, por

consenso, avaliaram as respostas do Comitê de Especialistas e fizeram as

alterações que consideraram pertinentes no instrumento.

Na segunda fase, novo contato foi feito através da plataforma SurveyMonkey

e os especialistas receberam as categorias resultantes da primeira fase, devendo

assinalar se concordavam ou discordavam com a inclusão das categorias no

instrumento proposto, tendo duas semanas para responder a esta fase. Todos os

especialistas responderam no prazo solicitado, não havendo nenhuma exclusão.

Análise dos dados

Foi realizado um estudo descritivo da população alvo, utilizando as medidas

de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas e distribuição de

frequência para as categóricas.

Aspectos éticos




Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), sob o número 008/11. Todos

os sujeitos participantes (Comitê de especialistas e pacientes) foram esclarecidos

124

quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.

Resultados

Inicialmente, o Comitê de Especialistas foi composto por 31 profissionais que

fizeram contato via correspondência eletrônica e foram contactados por meio da

plataforma SurveyMonkey. No entanto, 5 profissionais foram excluídos por

declararem falta de experiência no atendimento a pacientes com LTPB e/ou falta de

conhecimentos relacionados à CIF. Desta forma, participaram da pesquisa 26

especialistas, de 8 estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Goiás,

Brasília, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), com experiência no

atendimento a pacientes com LTPB e conhecimento sobre a CIF. A análise

descritiva das variáveis relacionadas ao perfil profissional dos especialistas está

disposta na tabela 1. Todos os profissionais atestaram experiência no atendimento a

pacientes com LTPB e conhecimento sobre CIF.

Tabela 1. Perfil profissional dos especialistas (n=26).

Titulação Acadêmica F Freq. %

Doutor 9 34.62 Mestre 7 26.92 Especialista 8 30.77 Graduado 2 7.69

Área de Experiência Profissional

Fisioterapia Neurológica 21 80.77 Fisioterapia Traumato-ortopédica 5 19.23

A seguir, a tabela 2 apresenta as categorias dos domínios de atividade e

participação, selecionadas para compor o instrumento na primeira fase da pesquisa

e a opinião dos especialistas.

125

Tabela 2. Categorias dos domínios de atividade e participação da CIF propostas na primeira etapa da pesquisa e a opinião do Comitê de Especialistas. Categorias da CIF propostas (Atividades e participação - parte I do instrumento – primeira etapa da pesquisa)

Opinião Favorável dos Especialistas (SIM, a categoria é pertinente e deverá compor o instrumento)

Opinião Desfavorável dos Especialistas (NÃO, a categoria deve ser retirada do instrumento)

d4300 Levantar objetos

100% 0,0%

d4301 Carregar nas mãos

92,31% 7,69%

d4302 Carregar nos braços

96,15% 3,85%


88,46% 11.54%

d4304 Carregar na cabeça

53,85% 43,15%

d4305 Abaixar objetos

96,15% 3,85%

d4400 Pegar 100% 0,0%

d4401 Agarrar

100% 0,0%

d4402 Manipular 100% 0,0%

d4403 Soltar 92,31% 7,69%

d4450 Puxar 100% 0,0%

d4451 Empurrar 96,15% 3,85%

d4452 Alcançar 100% 0,0%

d4453 Girar ou torcer as mãos ou os braços 92,31% 7,69%

d4454 Atirar 100% 0,0%

d4455 Apanhar 100% 0,0%

d4500 Andar distâncias curtas 50% 50%%

d4501 Andar distâncias longas 57,69% 42,31%


80,77%

19,23%

d4503 Andar contornando obstáculos 73,08% 26,92%


84,62% 15,38%

d470 Utilização de transporte 96,15% 3,85%

d475 Dirigir 96,15% 3,85%

d510 Lavar-se 100% 0,0%

d5200 Cuidado da pele 96,15% 3,85%

d5201 Cuidado dos dentes 100% 0,0%

d5202 Cuidado com os pelos 100% 0,0%

d5203 Cuidado com as unhas 100% 0,0%

d5204 Cuidados com as unhas dos pés 96,15% 3,85%

d530 Cuidados relacionados aos processos de excreção

100% 0,0%

d5400 Vestir-se 100% 0,0%

d5401 Despir-se 100% 0,0%

d5402 Calçar 100% 0,0%

126

d5403 Tirar o calçado 100% 0,0%

d5404 Escolha de roupa apropriada 50% 50%

d550 Comer 96,15% 3,85%

d560 Beber 96,15% 3,85%

d570 Cuidar da própria saúde 69,23% 30,77%

d620 Aquisição de bens e serviços 80,77% 19,23%

d630 Preparação de refeições 96,15% 3,85%

d640 Realização de tarefas domésticas 96,15% 3,85%

d650 Cuidar dos objetos da casa 96,15% 3,85%

d660 Ajudar os outros 88,46% 11,54%

Inicialmente, o instrumento foi composto por 43 categorias de atividade e

participação sugeridas nesta pesquisa, em sua primeira etapa. Observa-se na tabela

2 que 37 categorias (86%) obtiveram mais de 80% de aprovação por parte dos

especialistas. As demais categorias foram analisadas e aceitas ou excluídas por

consenso entre os pesquisadores, levando em consideração a opinião dos

especialistas e os motivos pelos quais sugeriram retirá-las. A maioria dos

especialistas que não concordou com a inserção de alguma categoria, sugeriu que

deveria haver modificação de sua descrição. Porém, este argumento não foi aceito,

já que a intenção do instrumento é reproduzir fielmente o texto conforme descrito na

CIF. Alguns consideraram a categoria desnecessária ou não condizente com a

realidade da maioria da população. Outros acreditavam que não havia correlação da

LTPB com determinada categoria, ou que a categoria era similar às demais já

propostas, ou ainda que a atividade não era comumente afetada após LTPB. Todas

as opiniões foram analisadas e, ao final, foram retiradas do instrumento as seguintes

categorias: d4500 – andar distâncias curtas; d5404 – escolher roupa apropriada;

d570 – cuidar da própria saúde.

127

A tabela 3 apresenta as dez categorias referentes ao domínio de fatores

ambientais, selecionadas para compor o instrumento na primeira fase da pesquisa e

a opinião dos especialistas.

Tabela 3. Categorias do domínio de fatores ambientais da CIF propostas na primeira etapa da pesquisa e a opinião do Comitê de Especialistas. Categorias da CIF propostas (Fatores Ambientais - parte II do instrumento – primeira etapa da pesquisa)



e1101 Medicamentos

65,38% 34,62%

e115 Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida diária

100% 0,0%

e310 Família imediata

100% 0,0%

e320 Amigos

100% 0,0%

e325 Conhecidos, companheiros, colegas, vizinhos e membros da comunidade

100% 0,0%

e340 Cuidadores e assistentes pessoais

100% 0,0%

e355 Profissionais de saúde

100% 0,0%

e540 Serviços, sistemas e políticas de transporte

92,31% 7,69%

e570 Serviços, sistemas e políticas de previdência social

100% 0,0%

e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde

100% 0,0%

Conforme demonstra a tabela 3, a categoria e1101 (medicamentos), não

recebeu parecer favorável de 34,62% dos especialistas. Alguns desses especialistas

não consideraram a categoria relevante, um deles achou que a pergunta poderia

gerar confusão com medicamentos não relacionados à LTPB e outros disseram que

a categoria não está diretamente relacionada à LTPB, ou que não interfere. A

128

pergunta referente à categoria e540 (serviços, sistemas e políticas de transporte)

estava incompleta, segundo 2 especialistas (7,69%), e teve sua descrição

modificada.

A pesquisa proporcionou ao Comitê de Especialistas, liberdade para propor

categorias que considerassem relevantes, de acordo com sua experiência

profissional com pacientes vítimas de LTPB. Algumas categorias sugeridas foram

aceitas para possível inclusão no instrumento, após análise do Comitê de

Especialistas, na segunda fase da pesquisa. Foram elas: correr (d4552), relações

sexuais (d7702), trabalho remunerado (d850), jogar (d9200) e praticar esportes

(d9201).

Sendo assim, na segunda fase da pesquisa, estas cinco categorias sugeridas

por alguns especialistas foram enviadas a todo Comitê de Especialistas, que

novamente deveria concordar ou discordar com sua inclusão no instrumento. Os

resultados encontram-se dispostos na tabela 4.

Tabela 4. Categorias da CIF propostas por especialistas para inclusão no instrumento e a opinião do Comitê de Especialistas na segunda etapa da pesquisa. Categorias da CIF propostas (Atividades e participação - segunda etapa da pesquisa)



d4552 Correr

96,15% 3,85%

d7702 Relações sexuais

92,31% 7,69%

d850 Trabalho remunerado

100% 0,0%

d9200 Jogar

96,15% 3,85%

d9201 Praticar esportes

96,15% 3,85%

129

Nesta segunda fase da pesquisa, todas as categorias sugeridas tiveram mais

de 90% de aprovação por parte dos especialistas, conforme demonstra a tabela 4.

Com relação à categoria d4552 (correr), um especialista discordou da de sua

inclusão no instrumento, considerando que não há correlação da categoria com

LTPB. A categoria d7702 (relações sexuais) foi apontada por um especialista como

não relevante; trabalho remunerado (d850) foi apontado como relevante por 100%

dos especialistas; já a categoria d9200 (jogar) não foi considerada relevante por um

dos especialistas; a categoria d9201 (praticar esportes) também não foi considerada

relevante por um especialista e recebeu sugestão de modificação de sua descrição

por outro, exatamente como está na CIF, já que a descrição havia sido abreviada. A

alteração foi feita pelos pesquisadores.

Como resultado da segunda etapa da pesquisa, obtivemos um instrumento

composto por 45 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias do

domínio fatores ambientais, totalizando 55 categorias. Três categorias foram

retiradas do instrumento (d4500 – andar distâncias curtas, d5404 – escolher roupa

apropriada e d570 – cuidar da própria saúde) e cinco categorias foram incluídas

(d4552 – correr, d7702 - relações sexuais, d850 - trabalho remunerado, d9200 -

jogar e d9201 – praticar esportes).

O instrumento apresenta 45 perguntas sobre atividade e participação, com

pontuação mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo

portanto totalizar um máximo de 180 pontos. Quanto menor a pontuação final, maior

o grau de funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo a 180 pontos, maior o

grau de incapacidade. São dez perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação


130

um máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do


a funcionalidade do indivíduo. As tarefas e os fatores ambientais identificados como

NA (não-aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).

Após aplicação deste instrumento em estudo observacional transversal com

população de indivíduos que apresentam LTPB (terceira etapa da pesquisa), será

apresentada a versão final do instrumento, resultante das três etapas.

A figura 1 resume o resultado das duas primeiras etapas de criação do


Traumática de Plexo Braquial.

FIGURA 1. Fluxograma da Criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial: resultado das duas primeiras etapas.

131

Discussão

A lesão traumática de plexo braquial é uma condição complexa, na qual

podemos constantemente observar que dois indivíduos com o mesmo tipo de lesão

podem apresentar diferentes graus de incapacidade. No entanto, a funcionalidade

tem sido precariamente avaliada nesta população de indivíduos16. Na revisão

sistemática elaborada na primeira etapa da pesquisa, não foram encontrados

estudos que utilizassem a CIF, o checklist ou demais instrumentos baseados na CIF,

como ferramentas, de modo quantitativo, em populações de indivíduos com LTPB.

As atividades relacionadas ao membro superior, por exemplo, raramente são

avaliadas após LTPB. Há uma escassez de evidências clinimétricas nos

questionários que buscam avaliar atividades para esta população de indivíduos,

conforme demonstrado por Hill e colaboradores13, que publicaram uma revisão

sistemática que teve por objetivo identificar questionários relacionados ao membro

superior que avaliam o componente de atividade após LTPB em adultos e avaliar as

propriedades clinimétricas destes questionários. Na referida revisão, apenas 13%

dos artigos encontrados avaliavam atividade. Cerca de 80% avaliava função

corporal. Foram identificados 29 questionários, utilizados em populações de

indivíduos com LTPB, que avaliaram atividade (segundo a CIF) de membro superior;

destes, 20 questionários apresentavam mais de 50% de sua pontuação total

relacionada à avaliação de atividade do membro superior. Porém, em 18

questionários as evidências clinimétricas não foram identificadas em nenhuma

população. Apenas 2 questionários que apresentavam mais de 50% de sua

pontuação referente a avaliação de atividades de membro superior, possuíam

evidências clinimétricas publicadas: DASH (Disability of the Arm, Shoulder and

Hand) e ABILHAND. Algumas publicações evidenciam as propriedades clinimétricas

132

do DASH aplicado a indivíduos com lesão nervosa periférica, como síndrome do

túnel do carpo17,18,19,20,21. O ABILHAND foi avaliado originalmente em indivíduos com

artrite reumatoide22 e posteriormente em indivíduos adultos vítimas de acidente

vascular encefálico23, esclerose sistêmica24, amputação unilateral de membro

superior25, além da versão para pediatria26 (ABILHAND-kids), mas não apresenta

nenhuma evidência em lesão nervosa periférica. Apesar de serem utilizados para

avaliação de atividade do membro superior após LTPB, nem DASH, nem ABILHAND

possuem evidências de avaliação clinimétrica para população com LTPB.

O presente estudo para proposta do Instrumento de Avaliação da

Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial teve

por objetivo elaborar uma ferramenta para avaliar a funcionalidade desta população

de forma mais abrangente, específica e atual, com base na linguagem

biopsicossocial, já que as avaliações de resultados após LTPB encontradas na

literatura, em geral apresentam foco nas funções corporais, o que torna a avaliação

da funcionalidade incompleta, visto que o modelo da interação dos conceitos da CIF

propõe que a redução na funcionalidade de um indivíduo pode resultar não apenas

de deficiências nas funções e estruturas corporais27. Além disso, a melhora nas

funções corporais pode não refletir na capacidade para realização de tarefas diárias.

Com apenas 54% de sua composição referente à atividade, o DASH pode não ser

suficiente para indicar melhora na atividade do membro superior13. No instrumento

por nós proposto, para cada pergunta o indivíduo deve responder se consegue ou

não realizar a atividade, independente de qual membro superior utiliza e de que

forma ou com que método realiza (desempenho), além de responder sobre o grau

de dificuldade para realizar a tarefa se necessitasse utilizar o membro superior

afetado (capacidade).

133

Acreditamos que o fato de avaliar desempenho e capacidade seja um

diferencial vantajoso do instrumento proposto, já que na maioria dos instrumentos

(inclusive DASH e ABILHAND), apenas o desempenho do indivíduo é avaliado, visto

que ele deve responder se consegue executar a atividade, independentemente da

forma como executa e do membro superior utilizado. Como consequência, estes

instrumentos acabam não sendo sensíveis para mensurar as modificações

funcionais que ocorrem com o membro superior comprometido, ao longo do tempo.

Ao avaliar a capacidade, o instrumento proposto neste estudo busca refletir as reais

mudanças nas atividades do membro superior afetado.

Construir o instrumento com base na opinião de fisioterapeutas especialistas

de diversas partes do Brasil possibilitou verificar a perspectiva de profissionais de

diferentes contextos geográficos e epidemiológicos. Durante a pesquisa, pudemos

perceber também grande dificuldade de encontrar um maior número de profissionais

com experiência no atendimento a pacientes com LTPB. Muitos fisioterapeutas

clínicos e pesquisadores convidados declararam não possuir experiência no

atendimento a esta população específica, por isso acreditamos que um instrumento

mais específico para avaliação da funcionalidade destes indivíduos poderá auxiliar

os profissionais na padronização da avaliação, desenvolvimento de estratégias,

tomadas de decisão, elaboração de programas de tratamento e estruturação de

serviços específicos. Apesar da constante atividade científica na difusão da CIF27,

pudemos perceber também que, apesar de crescente, o número de profissionais

com conhecimento relativo à CIF ainda parece escasso. Propor um questionário

cujos itens foram elaborados a partir da descrição exata das categorias da CIF,

transformando-as em perguntas, além de ser uma proposta atual, pode colaborar

para maior divulgação e conhecimento sobre a classificação. Levantamos a hipótese

134

de que talvez grande parte dos pacientes com LTPB fiquem à margem de um

gerenciamento adequado de sua condição, havendo necessidade de maior

capacitação de profissionais aptos ao atendimento desta população, para maior

eficácia dos programas de tratamento, já que esta é uma condição de saúde

complexa e muitas vezes difícil de gerenciar.

O instrumento foi elaborado de forma abrangente, contendo categorias

relacionadas não somente às atividades que envolvem diretamente o braço e a mão,

mas também outras atividades que podem ser prejudicadas após LTPB, como por

exemplo, categorias relacionadas ao andar, que contemplam aspectos relacionados

à funcionalidade de membros inferiores.

Em relação às categorias excluídas após a consulta aos especialistas, a

categoria d4500 – andar distâncias curtas, proposta no modelo inicial, foi retirada

porque, em geral, não é uma atividade comprometida em indivíduos com LTPB,

segundo consenso entre pesquisadores e especialistas. Embora haja influência dos

membros superiores na marcha, em distâncias curtas não há muita exigência do

sistema de controle postural e de equilíbrio. Porém, as demais categorias

relacionadas ao andar, como por exemplo d4501 – Andar distâncias longas, d4502 -

Andar sobre superfícies diferentes e d4503 - Andar contornando obstáculos, apesar

de reprovadas por parte dos especialistas, não foram retiradas porque a LTPB pode

sim comprometer essas atividades, como relatado por muitos pacientes. Há relatos

dos indivíduos com LTPB sobre dificuldades relacionadas ao equilíbrio, postura, dor

e sensação de peso, que influenciam na realização das tarefas supracitadas.

Portanto, estas categorias foram mantidas para serem pesquisadas na terceira

135

etapa da pesquisa, que trata da análise auto-referida dos pacientes, para então

chegar a um consenso final.

As categorias d5404 – escolher roupa apropriada e d570 – cuidar da própria

saúde, foram retiradas por consenso entre pesquisadores e especialistas, devido ao

fato destas tarefas estarem mais relacionadas a funções cognitivas, não

comprometidas em indivíduos com LTPB. As demais categorias não foram retiradas

do instrumento, após análise dos pesquisadores, por serem consideradas relevantes

na funcionalidade de indivíduos com LTPB. Por exemplo, a categoria d4304 –

carregar na cabeça, foi reprovada por cerca de 43% dos especialistas, que alegaram

que esta tarefa não é a realidade da maioria da população. No entanto, a categoria

foi mantida para ser analisada na terceira etapa da pesquisa, visto que o instrumento

tem a intenção de abranger toda a população e sabemos que esta é uma tarefa

executada por parte da população brasileira.

Com relação à parte II do instrumento, referente aos fatores ambientais, foi

alto o índice de concordância entre os especialistas. A categoria e1101 –

medicamentos, apesar de obter parecer desfavorável por cerca de 35% dos

especialistas, não foi retirada do instrumento, por tratar-se de um fator ambiental

importante, no consenso entre os pesquisadores e demais especialistas, já que

muitos pacientes desenvolvem dor, em especial dor neuropática e necessitam

utilizar medicamentos, o que influencia na sua funcionalidade.

A oportunidade dada ao Comitê de Especialistas de sugerir outras categorias

que considerassem relevantes segundo sua experiência profissional, foi de extrema

importância para que o instrumento proposto pudesse ser elaborado de forma

abrangente, mantendo uma visão holística. Alguns especialistas sugeriram

136

categorias relacionadas a funções e estruturas corporais (tais como dor e força

muscular da extremidade superior), que não foram incluídas, já que o instrumento

trata apenas de atividade, participação e fatores ambientais. As demais categorias

sugeridas foram incluídas na segunda fase desta etapa da pesquisa e todas foram

aceitas por mais de 90% dos especialistas. Com relação à categoria d4552 - correr,

um especialista apontou que é possível correr mesmo com lesão total do plexo.

Porém, o instrumento interroga se há dificuldade nesta atividade, que os

pesquisadores consideram de grande relevância em termos de funcionalidade para

estes indivíduos, pois apesar de possível, observamos na prática e através de

relatos dos pacientes, que correr muitas vezes é inviável ou difícil, em grande parte

devido a fatores como dor, sensação de peso do membro e instabilidade postural.

Todas as categorias sugeridas foram mantidas e serão avaliadas segundo a

perspectiva dos pacientes, na terceira etapa da pesquisa.

Hill e colaboradores16 publicaram estudo em 2015, que indagou se as

medidas de resultado atuais existentes refletem com precisão o uso diário do

membro superior após LTPB. O estudo objetivou identificar a gama de atividades

limitadas após LTPB e correlacioná-las com medidas de resultados existentes

relatadas pelos pacientes, identificadas a partir da literatura. As atividades

identificadas foram correlacionadas com o Core Set de Condições da Mão

(Comprehensive ICF Core Set Hand Conditions – CCS-HC). Constatou-se nesse

estudo que indivíduos adultos com lesão traumática do plexo braquial apresentam

uma série de atividades limitadas após a lesão, que encontram-se sub-

representadas em medidas de resultados atualmente utilizadas. Os autores sugerem

que as atividades relatadas no estudo poderiam ser utilizadas no desenvolvimento

de um novo questionário para indivíduos com LTPB. De 29 categorias referentes a

137

atividades presentes no CCS-HC, 25 foram contempladas no instrumento proposto

no presente estudo e de 9 categorias referentes a participação, 5 foram

contempladas. Porém, o instrumento ainda precisa ter suas propriedades

clinimétricas avaliadas e necessita ser aplicado a maior número de indivíduos com

LTPB, para que possa ser validado e amplamente utilizado.


Lesão Traumática de Plexo Braquial apresenta categorias de atividade e

participação referentes a aspectos importantes, tais como mobilidade, auto

cuidados, vida doméstica, interações e relacionamentos interpessoais, áreas

principais da vida e vida comunitária, social e cívica, além de categorias dos

domínios de fatores ambientais, referentes a produtos e tecnologia, apoio e

relacionamentos e serviços, sistemas e políticas, podendo constituir uma ferramenta

útil para descrição abrangente do estágio da funcionalidade.

Conclusão

O reconhecimento da importância de avaliar sistematicamente sintomas e

limitações da funcionalidade é crescente. Há necessidade de elaboração de

medidas de resultado viáveis e específicas para a população com LTPB.

Atualmente, não há nenhum instrumento padronizado para avaliar o impacto da

LTPB na funcionalidade destes indivíduos de forma abrangente. A escassez de

dados referentes à funcionalidade de indivíduos com LTPB coloca esta condição,

que representa um problema de grande magnitude no panorama da saúde coletiva,

à margem das medidas de prevenção e de políticas públicas de saúde. Dentro deste

contexto, a proposta de criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de

Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, com base na

138

linguagem biopsicossocial da CIF e sob a perspectiva de fisioterapeutas

especialistas, é uma iniciativa inédita e de extrema importância no campo da saúde

coletiva, podendo ser determinante no gerenciamento do tratamento, facilitando o

raciocínio clínico e permitindo escolhas terapêuticas apropriadas para esta

população de indivíduos.

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16. Hill BE, Dip G, Williams G, Olver J, Bialocerkowski AE. Do existing patient-report

activity outcome measures accurately reflect day-to-day arm use following adult

traumatic brachial plexus injury? J Rehabil Med 2015; 47: 00–00.

17. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity

outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder, and head). Am J Ind

Med 1996;29:602-8.

18. Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V, Bombardier C. Measuring

the whole or the parts? Validity, reliability, and responsiveness of the disabilities of

the arm, shoulder and hand outcome measure in different regions of the upper

extremity. J Hand Ther 2001;14:128-46.

140

19. Aberg M, Ljungberg C, Edin E, et al. Considerations in evaluating new treatment

alternatives following peripheral nerve injuries: a prospective clinical study of

methods used to investigate sensory, motor and functional recovery. J Plast

Reconstr Aesthet Surg 2007;60:103-13.

20. Gay RE, Amadio PC, Johnson JC. Comparative responsiveness of the

Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, the Carpal Tunnel Questionnaire, and

the SF-36 to clinical change after carpal tunnel release. J Hand Surg 2003;28:250-4.

21. Kotsis SV, Chung KC. Responsiveness of the Michigan Hand Outcomes

Questionnaire and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire in

carpal tunnel surgery. J Hand Surg 2005;30:81-6.

22. Penta M, Thonnard JL, Tesio L. ABILHAND: a Rasch-built measure of manual

ability. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: 1038-42.

23. Penta M, Tesio L, Arnould C, Zancan A, Thonnard JL. The ABILHAND

questionnaire as a measure of manual ability in chronic stroke patients: Rasch-based

validation and relationship to upper limb impairment. Stroke 2001;32:1627-34.

24. Vanthuyne M, Smith V, Arat S, et al. Validation of a manual ability questionnaire

in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2009;61:695-703.

25. Burger H, Franchignoni F, Kotnik S, Giordano A. A Rasch-based validation of a

short version of ABILHAND as a measure of manual ability in adults with unilateral

upper limb amputation. Disabil Rehabil 2009;31:2023-30.

26. ArnouldC,PentaM,RendersA,ThonnardJL.ABILHAND-Kids: a measure of manual

ability in children with cerebral palsy. Neurology 2004;63:1045-52.

27. Cerniauskaite M, Quintas R, Boldt C, Raggi A, Cieza A, Bickenbach JE, Leonardi

M. Systematic literature review on ICF from 2001 to 2009: its use, implementation

and operationalisation. Disabil Rehabil. 2011;33(4):281-309.

141

ANEXO 8

142

ARTIGO 3

Avaliação do desempenho e da capacidade em pacientes com Lesão

Traumática de Plexo Braquial - uma análise baseada na Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

GOMIDE, Márcia & ANDRADE, Fernanda Guimarães

Instituição:

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC / Universidade Federal do Rio de

Janeiro- UFRJ.

Resumo: A lesão traumática do plexo braquial (LTPB) constitui uma das inúmeras formas de neuropatias traumáticas que têm como principais causas os acidentes de trânsito, de trabalho ou domésticos, representando um evento grave, que frequentemente leva a incapacidades permanentes. Visto que a LTPB é uma condição que pode resultar em incapacidade severa, impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem diretamente em sua qualidade de vida, torna-se necessário avaliar o impacto da lesão em uma perspectiva que não somente a biológica. Nesse sentido, a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) pode ser uma ferramenta útil na investigação das dimensões biopsicossociais afetadas em decorrência da lesão. O objetivo do presente trabalho é verificar a prevalência de incapacidades em indivíduos com LTPB, utilizando um instrumento de coleta baseado nos domínios de atividade e participação e fatores ambientais da CIF. Foi realizado um estudo observacional do tipo transversal. A amostra foi composta por pacientes que frequentavam um serviço de referência em atendimento para LTPB. O instrumento de coleta de dados é composto por categorias relacionadas a atividades e participação e fatores ambientais baseado nos domínios propostos pela CIF. Fizeram parte do estudo 22 indivíduos. Mais de 70% da população foi do sexo masculino e mais de 80% estavam afastados da função laboral ou desempregados. Mais de 90% da população estudada apresentou limitação às atividades e restrição à participação nos itens relacionados a praticar esportes, correr e trabalho remunerado. Já em relação aos fatores ambientais facilitadores, o apoio dos profissionais de saúde, apoio da família imediata e apoio dos amigos foram relatados por mais de 95% da população como fatores facilitadores à condição de saúde. O instrumento de avaliação da funcionalidade proposto e testado nessa população, pode ser fundamental no cenário de cuidados dos indivíduos com LTPB, visto que possibilita avaliar tanto o desempenho, quanto a capacidade dos indivíduos, permitindo mensurar não apenas o que o indivíduo é capaz de fazer, mas também as reais modificações no membro superior afetado, ao longo do tempo.

Palavras-chave: plexo braquial, questionários, coleta de dados, estudos transversais, classificação internacional de funcionalidade.

143

Abstract: Traumatic Brachial Plexus Injury (TBPI) is one of many forms of traumatic neuropathies that have traffic, work or home accidents as their main causes, representing a serious event, which often leads to permanent disabilities. Since TBPI is a condition that may result in severe disability, imposing on the individual a number of limitations and restrictions which directly interfere in their life quality, it is necessary to assess the impact of the injury in a perspective which is not only biological. In that sense, the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) may be a useful tool on the investigation of the affected biopsychosocial dimensions as a result of injury. The objective of this paper is to verify the prevalence of disabilities in individuals with TBPI, using a collection instrument based on the activity, participation and environmental factors domains of ICF. An observational cross-sectional study was conducted. The sample was composed by patients attending a well-known service for treatment of TBPI. The data collection instrument is made of categories related to activities, participation and environmental factors based on the domains proposed by ICF. Study participants were 22 individuals. More than 70% of the population were men and more than 80% were away from work or unemployed. More than 90% of the population from the study presented limitation in the activities and restriction in the participation on the items related to sports practice, running and paid work. In relation to facilitators environmental factors, the support of health professionals, immediate family support and support from friends were reported by more than 95% of the population as facilitators factors to health condition. The functionality assessment instrument which was proposed and used in this population may be fundamental to the TBPI care, since it allows the assessment of both the performance and the capacity of individuals, allowing the measuring of not only what the individual is able to do, but the real modifications on the affected upper limb over time.

Keywords: brachial plexus; questionnaires; data collection; cross-sectional studies; International Classification of Functioning.

144

Introdução

As causas externas de morbimortalidade, tais como violência e acidentes de

trânsito, constituem um problema relevante no campo da saúde pública, tanto nos

países desenvolvidos, como nos países em desenvolvimento1-2. No Brasil, altas

taxas de morbidade e mortalidade estão relacionadas ao trânsito, que em conjunto

com os homicídios, representam quase dois terços dos óbitos devidos a causas

externas. Os sobreviventes que sofrem lesões, especialmente vítimas jovens,

podem apresentar comprometimentos significativos, acarretando altos custos

individuais e coletivos3. A lesão traumática do plexo braquial (LTPB) constitui uma

das inúmeras formas de neuropatias traumáticas que têm como principais causas os

acidentes de trânsito, de trabalho ou domésticos, representando um evento grave,

que frequentemente leva a incapacidades permanentes4, configurando, portanto, um

importante problema de saúde pública e apresentando um enorme impacto nos

quadros de funcionalidade, incapacidade e qualidade de vida dos indivíduos que

experimentam essa condição de saúde.

A OMS vem desenvolvendo modelos para compreensão e classificação dos

fenômenos de funcionalidade, incapacidade e deficiência15. Com a aprovação da

CIF pela 54ª Assembléia Mundial de Saúde, a OMS forneceu pela primeira vez uma

classificação globalmente aceita, que fornece uma linguagem universal para

descrição da funcionalidade, constituindo o mais recente e abrangente modelo de

classificação da funcionalidade e incapacidade5,7.

A CIF faz parte da Família de Classificações da OMS, juntamente com a CID-

10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde, 10ª Revisão). A CID-10 fornece um modelo baseado na etiologia, anatomia e

causas externas das lesões, constituindo um instrumento útil para o monitoramento

145

das diferentes causas de morbidade e mortalidade em indivíduos e populações8.

Sendo assim, a OMS considera que a CIF e a CID-10 são classificações distintas,

porém complementares, já que a funcionalidade e a incapacidade não são

meramente uma conseqüência da doença, mas estão intimamente relacionadas aos

aspectos sociais e ao contexto ambiental onde as pessoas vivem9.

A informação da CIF é organizada em duas partes, com dois componentes

cada. Parte 1 (Funcionalidade e Deficiência) consiste nos domínios das funções do

corpo (b) e Estruturas do Corpo (s) e Atividades e Participação (d). Parte 2 (Fatores

contextuais) é formada por fatores ambientais (e) e pelos fatores pessoais (não

sujeitos a classificação até o momento). A descrição da funcionalidade envolve a

presença de um qualificador (que é executado numa escala geral de 0 a 4, onde 0

significa nenhuma dificuldade e 4 é uma dificuldade completa)10.

Visto que a LTPB é uma condição que pode resultar em incapacidade severa,

impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem

diretamente em sua qualidade de vida, torna-se necessário avaliar o impacto da

lesão nas atividades, dentro do ambiente do indivíduo e na perspectiva dele. Até o

momento, não se conhece quais as melhores medidas para avaliar a atividade na

perspectiva do paciente. Avaliações mais abrangentes sobre atividades e

participação após LTPB, podem ser determinantes, por exemplo, num programa de

tratamento, sendo de grande relevância para esses indivíduos, melhorando a

qualidade de vida nesta população que é tão difícil de gerenciar11.

Em recente revisão sistemática, Hill e colaboradores12 verificaram que apesar

da necessidade de utilização de medidas de resultado após LTPB, as atividades do

membro superior raramente são avaliadas nesta população de indivíduos, havendo

146

ainda uma escassez de evidências clinimétricas nos questionários utilizados para

avaliar atividades após LTPB. Há um grande volume na literatura de avaliações de

resultados após LTPB com foco principalmente no impacto da lesão nas funções

corporais, porém não há atualmente nenhum método padronizado para avaliar esses

indivíduos de forma mais abrangente. A CIF pode se apresentar como uma estrutura

útil para classificar o impacto da lesão.

Considerando que até o momento não consta na literatura nenhum

instrumento específico para avaliação de indivíduos com LTPB baseado na

linguagem biopsicossocial da CIF, o objetivo do presente trabalho foi verificar a

análise auto-referida de indivíduos com LTPB sobre a funcionalidade, aplicando o


Traumática de Plexo Braquial, elaborado nas duas primeiras etapas da pesquisa

pelos pesquisadores, em conjunto com um Comitê de Especialistas. Esse

instrumento quali-quantitativo é composto por uma seleção de categorias dos

domínios de atividade e participação, referentes aos capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto

cuidados), 6 (vida doméstica), 7 (interações e relacionamentos interpessoais), 8

(áreas principais da vida) e 9 (vida comunitária, social e cívica), além de categorias

dos domínios de fatores ambientais, referentes aos capítulos 1 (produtos e

tecnologia), 3 (apoio e relacionamentos) e 5 (serviços, sistemas e políticas) da CIF.

O processo de elaboração do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de

Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial constou de três etapas,

conforme descrito no quadro 1. O desenvolvimento do instrumento foi baseado

numa metodologia composta por etapas que integram os dados recolhidos de

estudos preliminares, a opinião de especialistas e a perspectiva dos pacientes. O

147

presente estudo constitui a terceira etapa do processo de construção do instrumento

piloto e objetiva verificar a percepção de indivíduos com LTPB em relação aos itens

presentes no instrumento.

Quadro 1. Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas finalidades.

Etapa Finalidade


Entrevistas com grupos focais de

pacientes com LTPB.


contemplada em estudos utilizando a CIF

e de que maneira o campo da neurologia

vem fazendo uso da CIF como ferramenta.

Identificar categorias relevantes para

compor o instrumento.


sobre o instrumento proposto e a

relevância desse instrumento no cenário

de indivíduos adultos com LTPB.

3.Estudo observacional transversal



funcionalidade relacionada aos domínios

de atividade, participação e fatores

ambientais em indivíduos com LTPB,

utilizando o instrumento proposto como

ferramenta de avaliação.

METODOLOGIA

Processo de elaboração do instrumento.

Na primeira etapa de criação do instrumento, foi feita uma revisão sistemática

sobre a utilização e implementação da CIF no campo da neurologia, com o intuito de

verificar como a CIF vem se disseminando no campo da neurologia e se a

classificação vem sendo aplicada à condição específica de LTPB. Nesta revisão

foram incluídos estudos descritivos ou analiticos que utilizaram a CIF como

148

ferramenta de modo quantitativo. Para verificar os principais aspectos da

funcionalidade e incapacidade que podem estar comprometidos em indivíduos com

LTPB e identificar as categorias relevantes da CIF para compor o instrumento, foram

realizadas revisão de literatura e entrevistas com grupos de pacientes. Um Roteiro

de Entrevista sobre Funcionalidade foi elaborado, com perguntas abertas sobre as

principais dificuldades encontradas por estes indivíduos.

Portanto, na primeira etapa o instrumento foi elaborado com as categorias


As categorias dos domínios de atividade, participação e fatores ambientais

presentes no checklist da CIF, consideradas relevantes pela pesquisadora e

relatadas pelos pacientes, também foram utilizadas, acrescentando-se ainda outras

categorias dos capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 de atividades e participação, que não

constavam no checklist.


Lesão Traumática de Plexo Braquial é composto por duas partes. A parte I refere-se

a atividades e participação e busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas

atividades diárias relacionadas ao membro superior (questionando o grau de

dificuldade na realização da tarefa, independente de qual membro superior o

indivíduo utiliza e de como realiza a atividade, com ou sem facilitação), assim como

a capacidade para realizar a tarefa (questionando o grau de dificuldade na

realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro, sem

facilitação). Esta parte objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a

capacidade do mesmo, assim como identificar seu grau de funcionalidade

149

evolutivamente, a cada avaliação. A parte II do instrumento busca avaliar a

influência dos fatores ambientais sobre a funcionalidade.

Na parte I, cada categoria de atividade e participação é apresentada

juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o

indivíduo possa indicar se apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando

a dificuldade como: 0 = Nenhuma; 1= Leve; 2= Moderada; 3= Grave; 4= Completa.

As atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser classificadas como NA –

não-aplicável. Na parte II, as categorias referentes aos fatores ambientais, também

são apresentadas juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta

para que o indivíduo possa qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo

com a seguinte analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4=

Completamente.

O instrumento elaborado na primeira etapa da pesquisa foi composto por 43

categorias de atividades e participação e 10 categorias referentes aos fatores

ambientais. Após a segunda etapa, que tratou sobre a opinião de especialistas na

criação e análise do instrumento através da metodologia Delphi, três categorias de

atividades e participação foram retiradas (d4500 – andar distâncias curtas, d5404 –

escolher roupa apropriada e d570 – cuidar da própria saúde) e cinco categorias

foram incluídas (d4552 – correr, d7702 - relações sexuais, d850 - trabalho

remunerado, d9200 - jogar e d9201 – praticar esportes), resultando num instrumento

composto por 45 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias do

domínio fatores ambientais, totalizando 55 categorias. Este instrumento, resultante

das duas primeiras etapas da pesquisa, foi utilizado no presente estudo, que

constitui a terceira etapa, sendo aplicado como ferramenta de avaliação para

150

verificar a análise auto referida sobre a funcionalidade em indivíduos com LTPB. A

figura 1 ilustra o resultado das duas primeiras etapas da pesquisa.

FIGURA 1. Fluxograma da Criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial: resultado das duas primeiras etapas.

As 45 categorias de atividade e participação apresentam pontuação mínima 0

(zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um

máximo de 180 pontos. Quanto menor a pontuação final, maior o grau de

funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo a 180 pontos, maior o grau de

incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-aplicável), devem receber

pontuação 0 (zero). O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho

e maior pontuação na capacidade, indicando que não consegue ou apresenta

grande dificuldade para realizar as tarefas com o membro superior afetado, porém é

151

capaz de realizá-las de outras maneiras (de forma adaptada, com facilitação do

ambiente, compensando pela utilização de outras partes do corpo, alterando a

dominância manual, etc).

As 10 perguntas sobre fatores ambientais apresentam pontuação mínima 0

(zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um

máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do




Desenho do estudo, seleção dos participantes e coleta de dados

Trata-se de estudo observacional do tipo transversal. Os critérios de inclusão

foram: ter diagnóstico confirmado de LTPB pelos neurologistas responsáveis pelo

ambulatório do INDC segundo os critérios vigentes, indivíduos acima de 18 anos de

idade. Os critérios de exclusão foram: transtornos psiquiátricos, déficits cognitivos,

outras desordens e quadros clínicos associados.

Para a coleta de dados dos pacientes, foram realizados encontros agendados

pela pesquisadora, no ambulatório do INDC, com os seguintes objetivos: 1)

Apresentação da proposta da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido; 2) Aplicação do Questionário Sócio demográfico e Clínico,

estruturado pela pesquisadora; 3) Aplicação do Roteiro de Entrevista sobre

Funcionalidade, elaborado pela pesquisadora, com perguntas abertas sobre as

principais dificuldades encontradas por estes indivíduos; 4) Aplicação do Instrumento

de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de

Plexo Braquial. Os encontros ocorreram em uma sala específica, somente com a

152

presença da pesquisadora e tiveram duração média de sessenta minutos. Todos os

instrumentos foram lidos e anotados pela pesquisadora, com a mesma entonação de

voz para não haver nenhum tipo de direcionamento das respostas.

Análise estatística

Para a análise estatística do estudo transversal, foi realizado um estudo

descritivo da população alvo, utilizando as medidas de tendência central e de

dispersão para as variáveis contínuas e distribuição de frequência para as

categóricas.

Aspectos éticos




Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), sob o número 008/11. Todos

os sujeitos participantes (comitê de especialistas e pacientes) foram esclarecidos

quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.

Resultados

A população alvo foi composta por inicialmente por 25 pacientes com

diagnóstico de LTPB, o que corresponde a todo o universo de pacientes em

acompanhamento fisioterapêutico no INDC/UFRJ no período de junho de 2013 a

junho de 2014. Três pacientes foram excluídos por abandonar o tratamento, portanto

a pesquisa foi realizada com 22 pacientes. Nenhum paciente participante da

pesquisa apresentou dificuldade no entendimento das perguntas. A análise

descritiva da população encontra-se disposta na tabela 1. Observa-se um

153

predomínio de indivíduos do sexo masculino (77,3%). Em relação a lateralidade da

lesão, houve um padrão homogêneo de distribuição. A faixa etária onde ocorreu a

maior prevalência de lesões foi a de 30 a 39 anos. A maior parte dos indivíduos

(45,4%) tinha menos de um ano de lesão e cerca de 70% não era casado. Mais de

80% dos indivíduos estavam desempregados ou de licença laboral. Em relação a

escolaridade, 50% haviam cursado o ensino médio.

Tabela 1. Dados sociodemograficos (n=22)

Sexo F freq%

Feminino 5 22.7

Masculino 17 77.3

Lateralidade da Lesão

Direita 9 40.9

Esquerda 13 59.1

Idade

18 - 29 anos 8 36.4

30 -39 anos 9 40.9

40 - 59 anos 5 22.7

Tempo de lesão

menos de 1 ano 10 45.4

1 a 2 anos 8 36.4

2 a 3 anos 2 9.1

3 a 5 anos 2 9.1

Estado civil

Casado 7 31.8

Não casado 15 68.2

Ocupação

Com trabalho 3 13.6

Desempregado 9 40.9

Afastado do trabalho 9 40.9

Estudante 1 4.5

Escolaridade

Ensino fundamental 7 31.8

Ensino médio 11 50

Ensino superior 4 18.2

154

A tabela 2 apresenta os resultados da prevalência e a extensão da limitação à

atividade e restrição à participação em relação aos qualificadores de capacidade e

desempenho na população estudada.

Tabela 2. Prevalência e mediana da limitação à atividade e restrição a participação das categorias de atividade e participação (n=22).

Categoria da CIF

Descrição da categoria


participação (desempenho) (%)


participação (capacidade) (%)

Qualificador de

desempenho (mediana - 0 a

4)

Qualificador de

capacidade (mediana - 0

a 4)

d4300 Levantar objetos 27,3 95,5 0 4

d4301 Carregar nas mãos 13,6 95,5 0 4

d4302 Carregar nos braços 36,4 100,0 0 4


68,2 95,5 2 4

d4304 Carregar na cabeça 54,5 95,5 1,5 4

d4305 Abaixar objetos 31,8 86,4 0 4

d4400 Pegar 0,0 90,9 0 4

d4401 Agarrar 0,0 90,9 0 4

d4402 Manipular 0,0 90,9 0 4

d4403 Soltar 0,0 90,9 0 4

d4450 Puxar 4,5 86,4 0 4

d4451 Empurrar 9,1 86,4 0 4

d4452 Alcançar 4,5 95,5 0 4

d4453 Girar ou torcer as mãos ou os braços

9,1 95,5 0 4

d4454 Atirar 13,6 100,0 0 4

d4455 Apanhar 13,6 95,5 0 4

d4501 Andar distâncias longas 13,6 13,6 0 0


13,6 13,6 0 0

d4503 Andar desviando-se de obstáculos

4,5 4,5 0 0

d4552 Correr 90,9 95,5 2 2


9,1 4,5 0 0

d470 Utilização de transporte 50,0 50,0 1 0,5

d475 Dirigir 45,5 40,9 0,5 0

d510 Lavar-se 40,9 63,6 0 3

d5200 Cuidado da pele 22,7 90,9 0 4

d5201 Cuidado dos dentes 31,8 95,5 0 4

d5202 Cuidado com os pelos 31,8 95,5 0 4

d5203 Cuidado com as unhas 54,5 86,4 1 4

155

d5204 Cuidado com as unhas dos pés

54,5 77,3 1 4

d530 Cuidado com os processos relacionados a excreção

27,3 81,8 0 4

d5400 Vestir-se 36,4 86,4 0 4

d5401 Despir-se 40,9 86,4 0 4

d5402 Calçar 50,0 86,4 1 4

d5403 Tirar o calçado 18,2 95,5 0 4

d550 Comer 54,5 95,5 1,5 4

d560 Beber 27,3 90,9 0 4

d620 Aquisição de bens e serviços 27,3 63,6 0 2

d630 Preparação de refeições 68,2 81,8 2 4

d640 Realização de tarefas domésticas

77,3 63,6 2 3

d650 Cuidar dos objetos da casa 77,3 59,1 2 2

d660 Ajudar os outros 54,5 45,5 1 0

d7702 Relações sexuais 50,0 50,0 0,5 0,5

d850 Trabalho remunerado 90,9 90,9 4 4

d9200 Jogar 72,7 72,7 1,5 1,5

d9201 Praticar esportes 95,5 95,4 4 4

O desempenho refere-se ao grau de dificuldade na realização da tarefa,

independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de como realiza a

atividade (com ou sem facilitação, compensando pela utilização de outras partes do

corpo, de forma adaptada, alterando a dominância manual, etc). Em relação ao

desempenho, a categoria com a maior prevalência de limitação/restrição foi d9201 –

Praticar esportes (95,5%), seguido de d850 - Trabalho remunerado (90,9%), d4552 -

Correr (90,9%), d640 - Realização de tarefas domésticas (77,3%), d650 - Cuidar dos

objetos da casa (77,3%), d9200 - Jogar (72,7%), d630 - Preparação de refeições

(68,2%) e d4303 - Carregar nos ombros, quadris e costas (68,2%), conforme

destacado na figura 2.

156

FIGURA 2. Prevalência da limitação à atividade e restrição à participação relacionadas ao desempenho.

A capacidade refere-se ao grau de dificuldade para realizar a tarefa utilizando

o membro superior afetado, em ambiente neutro, sem facilitação. Com relação à

157

capacidade, muitas categorias apresentaram limitação/restrição para grande parte

da população. Duas categorias encontram-se limitadas/restritas para 100% da

população: d4302 - Carregar nos braços e d4454 - Atirar. Outras treze categorias

apresentaram-se como limitação/restrição para mais de 95% da população. São

elas: d4300 - Levantar objetos; d4301 - Carregar nas mãos; d4303 - Carregar nos

ombros, quadris e costas; d4304 - Carregar na cabeça; d4452 - Alcançar; d4453 -

Girar ou torcer as mãos ou os braços; d4455 - Apanhar; d4552 - Correr; d5201 -

Cuidado dos dentes; d5202 - Cuidado com os pelos; d5403 - Tirar o calçado; d550 -

Comer e d9201 – Praticar esportes. Sete categorias representaram

limitação/restrição para pelo menos 90% da população: d4400 – Pegar; d4401 –

Agarrar; d4402 – Manipular; d4403 – Soltar; d5200 – Cuidado da pele; d560 –

Beber; d850 – Trabalho remunerado. Outras sete categorias apresentaram-se como

limitação/restrição para mais de 85% da população: d4305 – Abaixar objetos; d4450

– Puxar; d4451 – Empurrar; d5203 – Cuidado com as unhas; d5400 – Vestir-se;

d5401 – Despir-se; d5402 – Calçar. Portanto, com relação à capacidade, das 45

categorias de atividade/participação presentes no instrumento, 29 representam

limitação/restrição para mais de 85% da população estudada.

Analisando a extensão da incapacidade pela mediana dos qualificadores de

capacidade na tabela 2, observa-se que em 31 categorias das 45 presentes no

instrumento a dificuldade foi relatada como uma dificuldade completa (mediana 4).

Ao passo que na análise do qualificador de desempenho, em 28 categorias a

dificuldade foi relatada como nenhuma (mediana 0). Somente em 2 categorias

(d9201 - Praticar esportes e d850 - Trabalho remunerado) a dificuldade foi tida como

completa.

158

Os fatores ambientais, com seus respectivos valores de prevalência como

facilitador e mediana da extensão da facilitação, são apresentados na tabela 3. As

categorias que tiveram a maior prevalência de facilitação da condição de saúde

foram: e310 - Família imediata, e320 - Amigos, e355 - Profissionais de saúde e e580

- Serviços, sistemas e políticas de saúde, com 95,4% de prevalência cada. A

categoria que foi tida como uma facilitadora completa foi e310 - Família imediata,

que apresentou mediana de valor 4.

Tabela 3. Prevalência e mediana das categorias dos fatores ambientais como facilitadoras para a condição de saúde (n=22).

Categoria da CIF

Descrição da categoria Prevalência da categoria como facilitadora (%)

Qualificador - facilitador (mediana-

0 a 4)

e1101 Medicamentos 40,9 0

e115 Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida diária 59,1 2

e310 Família imediata 95,4 4

e320 Amigos 95,4 3

e325 Pessoas em posição de autoridade 59,1 1

e340 Cuidadores e assistentes pessoais 59,1 2

e355 Profissionais de saúde 95,4 3

e540 Serviços, sistemas e políticas de transporte 77,3 2

e570 Serviços, sistemas e políticas de previdência social 72,7 2

e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde. 95,4 3

Nesta terceira etapa da pesquisa, alguns pacientes sugeriram a inclusão da

categoria d345 – Escrever mensagens. Essa categoria não havia sido contemplada

no instrumento nas duas etapas anteriores e sua inclusão no instrumento final será

investigada após ser aplicada à toda a população de pacientes do estudo, para

verificar a prevalência de limitação/restrição desta atividade/participação e a

extensão da incapacidade pela mediana dos qualificadores de capacidade e

desempenho.

159

Discussão

Este estudo aborda questões relacionadas à incapacidade em

indivíduos após LTPB, segundo a perspectiva dos mesmos. Questionários são cada

vez mais utilizados clinicamente como medidas de avaliação de resultados segundo

a perspectiva dos pacientes; porém, conforme demonstrado em revisão sistemática

por Hill e colaboradores12, é difícil avaliar o impacto da LTPB, pois não há um

instrumento que avalie a funcionalidade desses indivíduos de forma abrangente, já

que a maioria dos questionários tem foco nas funções corporais. Instrumentos que

avaliam atividades conforme definido pela CIF raramente são utilizados para verificar

a utilização do membro superior pela população com LTPB. Além disso, há uma

escassez de evidências clinimétricas desses instrumentos. Apenas o DASH

(Disability of the Arm, Shoulder and Hand) e o ABILHAND possuem evidências

clinimétricas publicadas, porém, apesar de serem utilizados para avaliação de

atividade do membro superior após LTPB, nenhum destes dois questionários possui

evidências de avaliação clinimétrica para população com LTPB.

Com relação ao perfil epidemiológico, nosso estudo demonstrou predomínio

de homens sobre mulheres, sendo a maioria adultos jovens, estando estes dados

consistentes com a literatura1,13,14. Também chama a atenção a grande quantidade

de indivíduos desempregados ou de licença laboral (mais de 80%), o que demonstra

que, após LTPB, o indivíduo pode apresentar dificuldade para conseguir um

emprego e realizar tarefas decorrentes do trabalho, já que cerca de 90% da

população estudada relatou dificuldade nesta atividade/participação, tanto com

relação ao desempenho, quanto com relação à capacidade, ambos com qualificador

4 (dificuldade completa).

160

A LTPB pode afetar grande quantidade de atividades de vida diária, conforme

demonstrado em estudo15 recente que buscou identificar as atividades limitadas

segundo a perspectiva de pacientes adultos e especialistas, verificando se estas

atividades estão refletidas nas medidas de resultado utilizadas atualmente. Um

grande número de atividades limitadas foi identificado neste estudo, correspondendo

a todos os domínios do Core Set de Condições da Mão (Comprehensive ICF Core

Set Hand Conditions – CCS-HC). O instrumento proposto em nosso estudo

apresenta 25 das 29 categorias referentes a atividades presentes no CCS-HC e 5

das 9 categorias referentes à participação, sugerindo que nosso instrumento

contempla os ítens importantes relacionados às atividades manuais. Apenas 4

categorias de atividade do CCS-HC não foram contempladas em nosso instrumento:

d170 – Escrever (categoria não colocada no instrumento por se tratar do capítulo de

aprendizagem e aplicação do conhecimento), d3600 – Utilização de dispositivos de

comunicação, d410 – Mudar a posição básica do corpo e d420 – Auto transferências

(estas três últimas categorias podem ser afetadas após LTPB, sendo interessante

investigar e sugerir sua inclusão no instrumento em estudos futuros). Da categoria

d455, contemplamos apenas o código d4552 – Correr, podendo ser interessante

contemplar as demais categorias, como nadar, por exemplo.

Algumas categorias presentes no Instrumento de Avaliação da

Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial na

primeira etapa da pesquisa foram reprovadas por parte dos especialistas na

segunda etapa, porém permaneceram no instrumento para serem avaliadas nesta

terceira etapa, segundo a perspectiva dos pacientes. Este foi o caso por exemplo, da

categoria d4304 – Carregar na cabeça, reprovada por 43,15% dos especialistas,

porém relatada como de difícil desempenho para 54,5% dos pacientes, com

161

dificuldade entre leve e moderada (mediana 1,5). Com relação à capacidade para

realização desta tarefa, 95,5% dos pacientes relatou dificuldade, sendo a mediana

do qualificador de capacidade igual a 4, indicando que se trata de uma dificuldade

completa, ou seja, os pacientes estudados não conseguem realizar esta atividade.

Por esse motivo e por se tratar de atividade relevante para parte da população, a

categoria foi mantida. As categorias d4501 – Andar distâncias longas, d4502 - Andar

sobre superfícies diferentes e d4503 - Andar contornando obstáculos, também

permaneceram no instrumento para análise auto referida dos pacientes nesta

terceira etapa da pesquisa e encontrou-se que uma pequena parcela da população

estudada (13,6%) relatou dificuldade para andar distâncias longas e andar sobre

superfícies diferentes e apenas 4,5% encontrou dificuldades para andar contornando

obstáculos, tanto com relação ao desempenho, quanto com relação à capacidade.

Mesmo assim, as categorias serão mantidas no instrumento final, por tratar-se de

limitação/restrição para parte da população.

Nesta terceira etapa também foram investigadas as 5 categorias sugeridas

pelo Comitê de Especialistas, incluídas no instrumento na segunda etapa da

pesquisa, a fim de verificar a perspectiva dos pacientes com relação às mesmas. Em

todas elas (d4552 – correr, d7702 - relações sexuais, d850 - trabalho remunerado,

d9200 - jogar e d9201 – praticar esportes), foi alta a prevalência de

limitação/restrição, tanto com relação ao desempenho, quanto com relação à

capacidade. Chamou-nos à atenção a categoria d4552 – Correr, limitada para mais

de 90% da população estudada, com mediana de qualificador 2 (dificuldade

moderada). Observamos na prática e através de relatos dos pacientes, que apesar

de possível, correr muitas vezes é inviável ou difícil, em grande parte devido a

fatores como dor, sensação de peso do membro e instabilidade postural, o que foi

162

corroborado pelas respostas dos pacientes nesta etapa. Também foi interessante

observar que mais de 90% da população estudada apresentou dificuldades tanto no

desempenho, quanto na capacidade, para trabalhar e praticar esportes, ambos com

relatos de dificuldade completa (mediana do qualificador = 4). Ou seja, os indivíduos

não conseguem utilizar o membro afetado para executar as atividades laborais e

praticar esportes, assim como não conseguem realizar essas atividades de forma

adaptada. Estes são dados relevantes para a saúde coletiva, pois podem estar

envolvidos nessa questão outros fatores contextuais ambientais, tais como estigma

e preconceito. Isto pode ter contribuído para o fato de mais de 80% da população

declarar-se desempregada ou em licença laboral. O mesmo pode acontecer também

com relação à prática de esportes.

O fato do nosso instrumento apresentar numa mesma proposta a

possibilidade de mensurar o desempenho e a capacidade, e não apenas o

desempenho, como ocorre com os demais instrumentos utilizados na atualidade

para avaliar indivíduos, se destaca como uma proposta com grande aplicabilidade e

relevância no cenário de cuidados aos indivíduos com LTPB. Em termos de

funcionalidade, é muito importante avaliar o desempenho, ou seja, a execução da

tarefa independentemente de como é realizada. Porém, apenas a avaliação do

desempenho pode não ser sensível para mensurar as modificações funcionais nas

atividades realizadas pelo membro superior afetado ao longo do tempo, visto que o

indivíduo tem a capacidade de compensar ou adaptar a execução das tarefas. Sabe-

se que a recuperação destes indivíduos é lenta, podendo levar meses ou anos, e

com isso eles podem cada vez mais utilizar maneiras compensatórias para realizar

as atividades diárias12. Vários fatores influenciam a execução de atividades pelo

membro superior, dentre elas, a dominância manual. Além disso, algumas atividades

163

requerem habilidade unimanual e outras, bimanual16,17. Na LTPB, os indivíduos

podem adaptar-se à sua lesão ao longo do tempo, realizando as tarefas com o

membro superior não afetado, transferindo a dominância manual ou compensando

pela utilização de outras partes do corpo18. Por este motivo, pode haver aumento na

pontuação relacionada ao desempenho do indivíduo, sem que haja necessariamente

melhora neurológica e recuperação das funções e estruturas corporais do membro

superior afetado15.

Atualmente, as técnicas cirúrgicas têm avançado e, de forma geral, focalizam

na reparação do nervo para restaurar a função motora11,19,20. O objetivo maior do

tratamento cirúrgico e da reabilitação consiste na melhora da utilização do membro

afetado. Porém, não há evidências suficientes para predizer se a melhora nas

funções corporais (tais como força muscular e mobilidade articular), resulta em maior

capacidade de utilizar o membro para a realização de tarefas no dia-a-dia12,15. Sabe-

se que as tarefas executadas pelo membro superior são complexas, exigindo

controle de seu posicionamento e de múltiplas articulações em diversos graus de

liberdade possíveis21,22. Portanto, o aumento da força muscular de músculos

isolados e consequente melhora da mobilidade de articulações individuais,

proporcionados pelas cirurgias reconstrutivas19,20, podem não ser suficientes para

aumentar a capacidade para execução de tarefas diárias12,15. As evidências sobre a

relação entre essas variáveis são escassas. Ao avaliar a capacidade, o instrumento

proposto neste estudo busca refletir as reais mudanças nas atividades do membro

superior afetado, já que mudanças importantes resultantes da intervenção cirúrgica

e da reabilitação podem não ser identificadas quando se avalia apenas o

desempenho. No entanto, uma possível limitação do presente estudo é o número

relativamente pequeno de adultos com LTPB estudados. Outras pesquisas se fazem

164

necessárias para avaliação da funcionalidade e da incapacidade de indivíduos com

LTPB.

Ao analisar e comparar os resultados do desempenho e da

capacidade, verificamos que a população com LTPB estudada apresenta dificuldade

completa na capacidade de realizar a maior parte das tarefas propostas com o

membro superior afetado, mas apesar disso não apresenta dificuldade no

desempenho dessas tarefas no dia-a-dia. Observamos que, enquanto a maior parte

das atividades presentes no instrumento apresenta bom desempenho para a maioria

da população, com relação à capacidade cerca de 65% dessas atividades (29

categorias em 45) encontram-se limitadas para mais de 85% da população

estudada. Ou seja, a maior parte dos pacientes avaliados demonstrou excelente

desempenho na realização da maioria das tarefas, embora apresentem dificuldade

na execução de grande parte dessas atividades utilizando o membro superior

afetado. Nossa hipótese para justificar essa discrepância entre desempenho e

capacidade na população estudada, é de que esses indivíduos foram habilidosos

para compensar ou adaptar a execução das tarefas, conforme explanado

anteriormente.

Observamos também que 31 das 45 categorias de atividade/participação

presentes no instrumento apresentaram mediana de qualificador de capacidade

igual a 4, ou seja, para a maioria das tarefas, a dificuldade para realização utilizando

o membro superior afetado tende a ser completa, o que significa que o indivíduo não

consegue executá-las. Já com relação ao desempenho, 28 categorias obtiveram

mediana de qualificador zero, o que significa que a dificuldade para desempenhá-las

tende a ser nenhuma. Apenas 2 categorias apresentaram dificuldade completa

165

(mediana 4) em relação ao desempenho: d850 - trabalho remunerado e d9201 -

praticar esportes.

Ao verificar o impacto dos fatores ambientais sobre a funcionalidade do

indivíduo com LTPB, observamos que apesar dos medicamentos terem sido

considerados facilitadores para cerca de 40% da população, a mediana da

facilitação para a população como um todo é zero, ou seja, tende a nenhuma

facilitação. Parte da população com LTPB apresenta dor neuropática, de tratamento

difícil de gerenciar, e apesar da importância da medicação, a resposta aos

medicamentos costuma ser limitada. Verificamos também que família, amigos,

profissionais de saúde e serviços, sistemas e políticas de saúde foram considerados

facilitadores por cerca de 95% da população, facilitando bastante (mediana 3) ou

completamente (mediana 4). Com esses dados, sugerimos a importância de

orientação e conscientização da família e amigos do indivíduo com LTPB, bem como

a capacitação dos profissionais e aprimoramento dos serviços, sistemas e políticas

de saúde, afim de melhor atender a esta população de características tão peculiares

e complexas.

Conclusão

A LTPB é uma condição complexa, de recuperação lenta e gravidade variável,

que pode afetar a funcionalidade do indivíduo de forma bastante heterogênea e

resultar em incapacidade para retornar às atividades realizadas anteriormente à

lesão. A elaboração de instrumentos específicos para avaliação da funcionalidade,

com base na linguagem biopsicossocial, sob a perspectiva desses indivíduos, em

seu próprio ambiente, pode ser determinante em termos de gerenciamento desta

166

população. Grande quantidade de medidas de resultados após LTPB focaliza em

variáveis relacionadas a funções corporais, porém isso pode não refletir em aumento

da capacidade para realização de tarefas. Dentro desse contexto, o Instrumento de


Braquial pode ser fundamental no cenário de cuidados dos indivíduos com LTPB,

visto que possibilita avaliar tanto o desempenho, quanto a capacidade dos

indivíduos na realização de tarefas diárias, permitindo mensurar não apenas o que o

indivíduo é capaz de fazer, mas também as reais modificações no membro superior

afetado, ao longo do tempo. Portanto, esta é uma iniciativa inédita que pode

representar impacto no campo da saúde coletiva, visto que se propõe a auxiliar no

gerenciamento do tratamento e aprimoramento dos serviços, beneficiando os

indivíduos, aumentando sua satisfação e melhorando sua qualidade de vida.

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