1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

DANIEL ALMEIDA FERREIRA BARBOSA

AVALIAÇÃO DO CANAL INCISIVO MANDIBULAR ATRAVÉS DE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: REVISÃO

SISTEMÁTICA E ESTUDO MULTICÊNTRICO RETROSPECTIVO

FORTALEZA

2018

2

DANIEL ALMEIDA FERREIRA BARBOSA

AVALIAÇÃO DO CANAL INCISIVO MANDIBULAR ATRAVÉS DE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: REVISÃO

SISTEMÁTICA E ESTUDO MULTICÊNTRICO RETROSPECTIVO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Odontologia da Faculdade de

Farmácia, Odontologia e Enfermagem da

Universidade Federal do Ceará, como um dos

requisitos para a obtenção do título de Mestre em

Odontologia.

Área de Concentração: Clínica Odontológica

Orientador: Prof. Dr. Fábio Wildson Gurgel Costa.

FORTALEZA

2018

3

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará

Biblioteca UniversitáriaGerada automaticamente pelo módulo Catalog, mediante os dados fornecidos pelo(a) autor(a)

B196a Barbosa, Daniel Almeida Ferreira. Avaliação do canal incisivo mandibular através de tomografia computadorizada de feixe cônico : revisãode literatura e estudo multicêntrico retrospectivo / Daniel Almeida Ferreira Barbosa. – 2018. 102 f. : il. color.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia eEnfermagem, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Fortaleza, 2018. Orientação: Prof. Dr. Fábio Wildson Gurgel Costa. Coorientação: Prof. Dr. Lúcio Mitsuo Kurita.

1. Mandíbula. 2. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 3. Estudos transversais. 4. Revisão. I.Título. CDD 617.6

4

DANIEL ALMEIDA FERREIRA BARBOSA

AVALIAÇÃO DO CANAL INCISIVO MANDIBULAR ATRAVÉS DE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: REVISÃO

SISTEMÁTICA E ESTUDO MULTICÊNTRICO RETROSPECTIVO

Dissertação submetida à coordenação do Programa de Pós-Graduação em Odontologia

da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do título de

Mestre em Odontologia; Área de Concentração: Clínica Odontológica.

Aprovada em: ___/___/______.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________

Prof. Dr. Fábio Wildson Gurgel Costa (Orientador)

Universidade Federal do Ceará (UFC)

_________________________________________

Prof. Dr. Lúcio Mitsuo Kurita

Universidade Federal do Ceará (UFC)

_________________________________________

Profa. Dra. Camilla Borges Ferreira Gomes

Faculdade Paulo Picanço

5

À minha esposa Adriana e meus filhos João e Pedro.

6

AGRADECIMENTOS

À Deus, agradeço simplesmente por me conceber a oportunidade de chegar até

este momento de crescimento pessoal e profissional.

Aos meus pais, Raimundo Gomes Barbosa e Denise Almeida Ferreira Barbosa,

por tudo que fizeram e fazem por mim, por serem exemplo de dedicação,

companheirismo, pelo amor incondicional e por toda a minha formação pessoal. Sem

vocês nada disso seria possível, espero que estejam orgulhosos dessa conquista.

Aos meus avós, Ribamar, Ozires, Chiquim, in memorian, e Nananha pelo carinho

e cuidado que sempre tiveram por mim, e por sempre estarem presentes em minha vida

mesmo quando a distância física foi uma barreira.

Ao meu irmão, Rafael, por ter tido o privilégio de conviver diariamente por muitos

anos, e por nesse longo período ter dividido e compartilhado sua vida comigo. Sobretudo,

por ter sido minha referência em diversos momentos.

À esposa, amiga, namorada Adriana Kelly de Sousa Santiago Barbosa por fazer

parte da minha vida. O seu exemplo de ser humano me faz crescer a cada dia. Obrigado

por me apoiar em todos os momentos sejam eles bons ou ruins. Obrigado por dividir

comigo o seu caráter e determinação, você me faz uma pessoa melhor. Obrigado por todos

os incentivos e por nunca deixar a peteca cair. Essa conquista é nossa.

Aos meus filhos, João e Pedro, que chegará em breve (espero que não chegue no

dia da defesa), por renovarem o meu coração todos os dias. ˜Tudo por vocês e tudo para

vocês˜.

À minha sogra e segunda mãe, Maria Edite de Sousa Santiago, por todo o amor e

carinho que tem por nós. Não existe melhor definição que a dada por Euclides da Cunha:

“O sertanejo é antes de tudo um forte...”. Obrigado por ser exemplo de determinação e

honestidade.

7

À toda a minha família, em especial à Tia Rosinha e Chefim, pelo carinho durante

minha vida. Aos meus primos Aline e Paulo Marcelo, por serem meus outros irmãos.

À Kellyane, pelo apoio e carinho em nossa convivência, especialmente durante

essa etapa.

Ao professor e orientador, Fábio Wildson Gurgel Costa, pelo exemplo de ser

humano, dedicação, ética e determinação. Obrigado por ser o professor que mais

contribuiu na minha formação acadêmica e pessoal. Obrigado pela confiança em mim

depositada. Obrigado pela paciência, amizade e companheirismo, que certamente

perpetuarão por muitos anos. Agradeço, também, à sua esposa e profa. Thyciana, por

todas as contribuições neste trabalho.

Ao admirado Dr. Lúcio Mitsuo Kurita, pelo apoio fundamental durante essa

trajetória árdua no Mestrado. Obrigado por todo o conhecimento, pela amizade e

convivência.

À fantástica professora Dra. Alynne Vieira de Meneses Pimenta, pela amizade,

exemplo de competência, pessoa e caráter. Obrigado pela acolhida na radiologia.

À professora Renata Cordeiro Teixeira, pela receptividade e atenção, e por ter

aceitado fazer parte deste projeto.

Aos queridos professores Gilberto Monteiro de Alencar Júnior e José Osmar

Vasconcelos Filho, por terem literalmente aberto as portas da Dental Imagem para que a

pesquisa fosse viável. Agradeço imensamente a receptividade e todos os conhecimentos

compartilhados. Agradeço também a todos os funcionários da Dental Imagem.

Ao professor Dr. Manoel Perboyre Castelo, pela disponibilidade e solicitude

sempre. Agradeço, também, aos funcionários das clínicas Perboyre Castelo, em especial,

ao Felipe.

8

Ao colega Francisco Afrânio Fonteles, pela disponibilidade e contribuição a este

trabalho.

Ao colega e amigo Paulo Goberlânio pela valorosa contribuição na análise

estatística desde o projeto de pesquisa até o presente momento.

Ao companheiro e amigo de mestrado Davi de Sá Cavalcante pelo apoio mútuo

durante o mestrado, e que continuará pelos próximos anos.

À Isadora Daniel Barros, aluna da graduação, pela amizade e valorosa

contribuição para esta dissertação.

Aos colegas da Radiologia Fábio, Ítalo e Solange, por tornarem os dias de trabalho

mais leves e tranquilos. Obrigado e um forte abraço em todos.

À diretora da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, professora

Lidiany Karla Azevedo Rodrigues Gerage, pela excelente gestão e profissionalismo.

Ao coordenador do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, prof.

Juliano Sartori de Mendonça, por sua dedicação à graduação, bem como a Pós-

Graduação.

Ao Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Prof. Vicente

de Paulo Aragão Sabóia, pelo exemplo de competência e dedicação à frente do programa.

Obrigado a todos os funcionários e ex-funcionários do Programa pela presteza e gentileza.

A todos os funcionários da zeladoria da Odontologia da Universidade Federal do

Ceará pelo carinho e eficiência.

À CAPES pelo apoio financeiro e científico fundamentais para esta pesquisa.

Aos colegas de Mestrado por todos os momentos vividos, por dividirem em

muitos momentos as angústias e principalmente pelos conhecimentos compartilhados.

9

“Cada pessoa deve trabalhar para o seu

aperfeiçoamento e, ao mesmo tempo, participar da

responsabilidade coletiva por toda a humanidade”.

Marie Curie

10

RESUMO

O canal incisivo mandibular (CIM) é uma continuação intra-óssea do canal mandibular

após o nervo mentual emergir do forame mentual, sendo responsável pela inervação e

vascularização dos dentes incisivos inferiores, caninos e primeiros pré-molares inferiores,

além da mucosa circundante. Algumas complicações têm sido associadas ao CIM durante

e após procedimentos cirúrgicos na região anterior da mandíbula, como distúrbios

neurossensoriais e hemorragias. Estes fatos podem acontecer devido às possíveis

variações anatômicas CIM, o que reforça a necessidade da sua identificação e

visualização no planejamento de procedimentos invasivos como coleta de enxerto ósseo

nesta região. Atualmente, não há uma padronização estabelecida quanto à colocação de

implantes dentários na região anterior da mandíbula em relação à presença do CIM e

eventuais variações anatômicas. Os exames radiográficos convencionais não permitem a

visualização do CIM em muitas situações; em contrapartida, a tomografia

computadorizada de feixe cônico (TCFC) por ser um exame tridimensional que permite

a manipulação das imagens nos eixos axial, sagital e coronal é a modalidade

imaginológica indicada para o planejamento de intervenções cirúrgicas na região

interforaminal da mandíbula. Além disso, a TCFC tem proporcionado que estudos acerca

do CIM sejam realizados em diferentes populações, o que tem mostrado uma alta

prevalência deste reparo anatômico. Nesse contexto, a presente dissertação tem dois

capítulos que têm como objetivo, respectivamente: 1) realizar uma revisão sistemática

sobre estudos que avaliaram o CIM por meio de TCFC; 2) descrever aspectos

topográficos do CIM por meio de TCFC oriundas de quatro centros de imagem. No

capítulo 1, uma revisão sistemática cadastrada na plataforma PROSPERO sob o número

42017056619 foi realizada de acordo com as recomendações do guia PRISMA. Os

resultados deste estudo mostraram que geograficamente há estudos em 4 continentes,

sendo observada uma alta prevalência do CIM independentemente da população

estudada, além disso, a ocorrência bilateral foi estatisticamente significante. No capítulo

2, foi realizado um estudo retrospectivo multicêntrico utilizando TCFC oriundas de 4

centros de imagem localizados em Fortaleza, Brasil, sendo 2 universidades e 2 clínicas

privadas. A amostra consistiu de 847 pacientes, totalizando 1694 hemimandíbulas, sendo

320 homens e 527 mulheres (idade variando de 18 a 69 anos). As tomografias incluídas

foram avaliadas quanto à sexo, idade, frequência de CIM visível, lateralidade e medidas

lineares realizadas no seu início e fim. Foi observada uma prevalência de 76,3% e sem

11

siferença estatística entre os sexos (p=0.934), entre a quarta e sexta décadas de vida

(p<0,001), ocorrência bilateral (p<0,001) e comprimento médio de 7,7±3,7mm.

Correlação de Spearman e modelo de regressão logística evidenciaram colinearidade

entre idade e medidas lineares (p<0,05). As medidas lineares (mm) variaram entre o início

e fim do CIM até a cortical alveolar (16,37±5,9 e 18,6±3,51), corticais bucal (2,6±1,27 e

3,96±1,43) e lingual (5,13±1,7 e 4,61±1,65) e base da mandíbula (9,32±1,92 e 8,76±2,07).

Como conclusões de ambos os estudos se tem que: (1) A prevalência do CIM foi

significante entre os estudos incluídos em uma revisão sistemática que, em sua maioria,

apresentavam metodologias heterogêneas (diferentes protocolos de aquisição da imagem,

variáveis estudadas e dados coletados). Além disso, aparentemente não houve prevalência

quanto ao sexo e sua ocorrência foi mais significante em adultos entre a quarta e sexta

décadas de vida; (2) Em um estudo multicêntrico, a prevalência de CIM visível foi de

76,3%. Os principais achados desse reparo anatômico nesse estudo foram ocorrência em

indivíduos de ambos os sexos entre a quarta e a sexta décadas de vida, majoritariamente

bilaterais, comprimento médio de 7,7mm, bem como percurso com direção inferior e

lingual à medida que se anterioriza.

Palavras-chave: mandíbula, tomografia computadorizada de feixe cônico, estudos

transversais, revisão.

12

ABSTRACT

The mandibular incisive canal (MIC) is an intraosseous pathway of the mandibular canal

after the mental nerve emerges from the mental foramen, being responsible for the

innervation and vascularization of the canine, lower incisors, and first premolars teeth, as

well as the surrounding mucosa. Some complications have been associated with MIC

during and after surgical procedures in the anterior mandibular bone region, such as

sensorineural disturbances and bleedings. These facts may occur due to the possible

anatomical variations of the CIM, which their reforces the need for its identification and

visualization in the planning of invasive procedures such as chin bone grafting in this

region. Actually, there is no established protocols regarding the placement of dental

implants in the anterior mandible bone region in relation to the presence of MIC and

eventual anatomic variations. Conventional radiographic exams do not allow

visualization of the MIC in several situations; on the other hand, concomitant computed

tomography (CBCT) as a three-dimensional examination that allows the manipulation of

images in the axial, sagittal and coronal axes is the tomographic modality indicated for

the planning of surgical interventions in the interforaminal region of the mandible. In

addition, the CBCT has provided that studies on the MIC are performed in different

populations, which has shown a high prevalence of this anatomical structure. In this

context, the present work has two chapters that aim, respectively: 1) to carry out a

systematic review on studies that evaluated the MIC through CBCT; 2) to describe

topographic aspects of the CIM using CBCT from four imaging centers. In Chapter 1, a

systematic review registered on the PROSPERO platform under number 42017056619

was carried out according to the recommendations of the PRISMA guide. The results of

this study showed that geographically there are studies in 4 continents, being a high

prevalence of MIC independently of the studied population; in addition, the bilateral

occurrence was statistically significant. In Chapter 2, a multicenter retrospective study

was performed using CBCT from 4 imaging centers located in Fortaleza, Brazil, two

universities and two private clinics. The sample consisted of 847 patients, rendering 1694

hemimandibles, being 320 men and 527 women (age ranging from 18 to 69 years). After

applying the eligibility criteria, the included scans were evaluated for gender, age,

frequency of visible MIC, laterality and linear measures performed at its beginning and

end. A prevalence of 76.3% and no statistical difference between the sexes (p=0.934) was

observed between the fourth and sixth decades of life (p <0.001), bilateral occurrence (p

13

<0.001), and mean length of 7.7 ± 3.7mm. Spearman correlation and logistic regression

model showed linearity between age and measurements (p <0.05). Linear measurements

(mm) varied between the onset and end of the MIC up to the alveolar cortical (16.37 ±

5.9 and 18.6 ± 3.51), buccal (2.6 ± 1.27 and 3.96 ± 1.43) and lingual (5.13 ± 1.7 and 4.61

± 1.65) cortical, and mandibular border (9.32 ± 1.92 and 8.76 ± 2.07). As conclusions of

both studies, we have: (1) The prevalence of MIC was significant among the studies

included in a systematic review that, for the most part, presented heterogeneous

methodologies. In addition, there was apparently no prevalence as to sex and its

occurrence was more significant in adults between the fourth and sixth decades of life;

(2) In a multicenter study, the prevalence of CIN was 76.3%. The main findings of this

anatomical repair in this study were an occurrence in individuals of both sexes between

the fourth and sixth decades of life, mostly bilateral, mean length of 7.7 mm, as well as a

course with inferior and lingual direction as it becomes anterior.

Keywords: mandible, cone beam computed tomography, cross sectional studies, review.

14

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CBCT Cone beam computed tomography

CCI Coeficiente de correlação intraclasse

CM Canal mandibular

CIM Canal incisivo mandibular

CT Computed tomography

DICOM Digital imaging and comunications in medicine

FM Forame mentual

FOV Field of view/campo de visão

MIC Mandibular incisive canal

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

PROSPERO Registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas

SPSS Statistical package for the social sciences

TC Tomografia computadorizada

TCFC Tomografia computadorizada de feixe cônico

15

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .....................................................................................................17

2. OBJETIVOS ..........................................................................................................22 2.1 Objetivo geral ....................................................................................................22 2.2 Objetivos específicos .........................................................................................22

3. CAPÍTULOS..........................................................................................................26

3.1 CAPÍTULO 1 .......................................................................................................28 Imaging aspects of the mandibular incisive canal: a PROSPERO-registered systematic review of cone-beam computed tomography studies ................................................28

3.2 CAPÍTULO 2 .......................................................................................................52 Análise do canal incisivo mandibular por meio de tomografias computadorizadas de feixe cônico: um estudo multicêntrico retrospectivo .................................................52

4. CONCLUSÃO GERAL .........................................................................................88

5. REFERÊNCIAS (INTRODUÇÃO GERAL)........................................................89

ANEXOS ....................................................................................................................92

16

Introdução

17

1. INTRODUÇÃO

A tomografia computadorizada (TC) foi desenvolvida no início da década de 70,

pelo engenheiro eletricista britânico Godfrey Hounsfield, fato este que lhe renderia em

1979 o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina. Inicialmente, o processo de aquisição

da imagem era por meio de um feixe de radiação em leque (fan beam), no qual o aparelho

completava um giro em torno do paciente e, posteriormente, a mesa se movimentava para

capturar a imagem em secção da próxima região adjacente, o que tornava o exame muito

demorado e fornecia uma grande dose de radiação ao paciente, pois o escaneamento de

apenas uma fatia demorava 4,5 minutos para aquisição e mais 1,5 minutos para reconstruir

a imagem no computador (HOUSNFIELD, 1973; BROOKS, 1993).

Desde o desenvolvimento da TC, o processo de aquisição de imagens tem

evoluído, especialmente quando o avanço tecnológico inseriu aparelhos mais modernos

nos quais a mesa e a rotação do tubo de raio-x movimentam-se simultaneamente em torno

do paciente. Desta forma, propiciou-se a geração de uma trajetória helicoidal ou em

espiral que permitia a sensibilização de sensores dispostos em fileiras, demandando um

menor tempo de exposição, além de melhora na qualidade das imagens formadas

(SUKOVIC, 2003).

Entretanto, apesar das grandes vantagens da TC de feixe em leque em relação ao

diagnóstico, a dose de radiação fornecida por este exame quando comparado às

radiografias odontológicas convencionais ainda era muito alta, além disso o alto custo era

outro fator que dificultava a sua utilização rotineira na prática odontológica (GARIB et

al., 2007). Então, há cerca de 20 anos, um grupo de pesquisadores italianos liderados por

Mozzo apresentaram um novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas,

no qual o processo de aquisição da imagem utilizava um feixe de raios-x em forma de

cone, o que gerou a denominação “cone-beam”. Essa ideia surgiu após a técnica de feixe

cônico ser utilizada anteriormente em tratamentos radioterápicos, em imaginologia

vascular e microtomografia de pequenos espécimes com aplicabilidade biométrica ou

industrial. Foi reportada uma alta acurácia das imagens mesmo empregando uma dose de

radiação equivalente a 1/6 da dose fornecida pela TC de feixe em leque. (MOZZO et al.,

1988; GARIB et al., 2007)

A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) revolucionou o protocolo

de diagnóstico e tratamento odontológico. Desde a sua introdução no início da primeira

década deste século, o número de máquinas de TCFC em serviços odontológicos, clínicas

18

privadas e centros de radiologia tem crescido vertiginosamente (JAJU e JAJU, 2015). De

acordo com Ludlow e colaboradores em 2014, os tomógrafos de feixe cônico que usam

intensificadores de imagem com amplo campo de visão emitem uma dose de radiação

maior que os tomógrafos de feixe cônico mais recentes; mas, ainda assim, esta radiação

é comparativamente menor que a dos tomógrafos multislice (LUDLOW et al., 2015).

Diversos estudos têm enfatizado o emprego da TCFC na avaliação de reparos

anatômicos de estruturas da face, principalmente da maxila e mandíbula, devido à sua

maior precisão, qualidade e possibilidade de obtenção de imagens em cortes axiais,

coronais e sagitais, proporciona ampla vantagem em relação às imagens radiográficas

convencionais tais como as radiografias panorâmicas e periapicais, além da possibilidade

de obtenção de reconstrucões tridimensionais (NEVES et al., 2012; SISMAN et al.,

2015). Adicionalmente, Timock e colaboradores em 2011 concluíram que a TCFC pode

ser empregada para avaliar quantitativamente tanto a espessura como altura do osso

mandibular com alta precisão (TIMOCK et al., 2011).

O complexo maxilomandibular possui inúmeros reparos anatômicos que são de

interesse para a prática clínica odontológica. O conhecimento dessas estruturas permite

aos cirurgiões-dentistas diagnosticar corretamente alterações que podem influenciar no

tratamento dos pacientes. Dentre essas estruturas, destacam-se os reparos anatômicos

mandibulares (WALKER et al., 2005; BAUMGAERTEL et al., 2009). Dentre estes,

pode-se enfatizar o canal incisivo mandibular (CIM), o qual localiza-se na região anterior

da mandíbula.

O CIM foi primeiramente descrito em 1928 em um estudo conduzido por Olivier,

no qual, observando a região anterior mandibular, após dissecção de cadáveres humanos,

encontrou tal estrutura anatômica (OLIVIER, 1928). A partir deste estudo, outras

investigações anatômicas evidenciaram que o CIM era um achado consistente em

mandíbulas cadavéricas, contestando alguns autores que negligenciaram a sua existência

dessa estrutura (DENISSEN, VELDHUIS, VAN FAASSEN 1984; VIJAY e

HARBHANKTI, 1996; POLLAND et al., 2001). Entretanto, no passado a região

interforaminal da mandíbula era, de uma maneira geral, considerada segura e sem riscos

de complicações severas durante procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais. Porém,

alguns autores têm relatado diferentes tipos de complicações após colocação de implantes

e cirurgias para remoção de enxertos ósseos da região anterior de mandíbula, tais como

hemorragias, alterações neurosensoriais e hematoma sublingual massivo (POGREL et al.,

19

1997; VON ARX et al., 2005; ABARCA et al., 2006; BUDIHARDJA et al., 2006;

PIGADAS et al., 2009; DUBOIS et al., 2010).

Atualmente, o nervo incisivo que se encontra alojado dentro do CIM é descrito

como um ramo terminal do nervo alveolar inferior, que segue um percurso intraósseo até

a região anterior da mandíbula, inervando os incisivos, caninos (PIGADAS et al., 2009)

e primeiros pré-molares, além de tecidos adjacentes. (DI BARI, CORONELLI,

CICCONETTI 2014; WON et al., 2014; SENER et al., 2017). Em um estudo conduzido

por Maiwra e colaboradores em 2003, no qual foi comparado a presença do CIM em

mandíbulas humanas secas e exames radiográficos bidimensionais, foi observado que, em

algumas situações, era possível identificar os canais incisivos. Porém, os autores

concluiram que radiografias convencionais não eram indicadas para uma adequada

visualização do CIM, em virtude de ter sido observado um menor diâmetro e menor

corticalização quando comparado ao canal mandibular ex-vivo. Esse estudo, portanto,

reportou que TCFC proporciona imagens tridimensionais (sagital, coronal e axial) e de

alta resolução alcançando assim, uma maior precisão (MAIWRA et al., 2003). Nesse

contexto, a TCFC tem sido amplamente utilizada para o planejamento clínico de

colocação de implantes como estratégia de redução dos riscos de complicações cirúrgicas

nos últimos anos (RAITZ et al., 2014).

Os estudos acerca do CIM utilizando TCFC têm mostrado uma alta prevalência

em diferentes populações mundiais, entretanto metodologias heterogêneas relacionadas a

protocolos de aquisição da imagem e variáveis estudadas também podem ser observadas

em uma parcela importante de estudos (PIRES et al., 2012; AL-ANI et al., 2013; RAITZ

et al., 2014). Tal fato reforça a necessidade de se revisar a literatura que trata dos aspectos

imaginológicos do CIM em um contexto global. Nesse contexto, o emprego de revisões

sistemáticas da literatura versando sobre estudos que tenham avaliado o CIM por meio de

TCFC constitui-se uma ferramenta adequada, especialmente quando baseadas em

metodologia padronizada e cadastradas em plataformas apropriadas tal como o registro

prospectivo internacional de revisões sistemáticas (PROSPERO). As revisões

sistemáticas são os estudos que estão no topo da pirâmide da evidência científica,

sobretudo quando análises meta-analíticas podem ser utilizadas (SIDERI et al., 2017).

Além disso, o PROSPERO é um registro internacional de revisões sistemáticas disponível

desde 2011 e desenvolvido na Universidade de York, no Reino Unido, que tem quatro

principais objetivos: (1) registrar os principais pontos metodológicos da revisão; (2) evitar

duplicidades de estudos; (3) manter uma lista abrangente de revisões realizadas; (4)

20

minimizar os vieses das revisões sistemáticas. Ressalta-se que estes objetivos conseguem

ser alcançados, uma vez que a revisão é submetida a cadastro e avaliada por um corpo

editorial e quando aprovada, um número de protocolo é gerado, sendo possível averiguar

as informações relativas à metodologia do estudo que foi empregada (CRD, 2009).

Em se tratando de estudos do CIM por meio de TCFC, embora ainda não se

tenham revisões sistemáticas publicadas abordando seus aspectos imaginológicos,

escassos trabalhos têm sido reportados na literatura (ROSA et al., 2013; GENÚ et al.,

2014; RAITZ et al., 2014; PEREIRA-MACIEL et al., 2015; VERNER et al., 2015). Em

sua grande maioria, tais estudos utilizam-se de um mesmo tomógrafo computadorizado

para a aquisição das imagens, bem como não analisam amostras superiores a 352 exames

tomográficos (ROSA et al., 2013). Nesse cenário, pesquisas englobando mais de um

centro de estudo poderiam propiciar amostras mais significativas e desta forma, permitir

a padronização de medidas que possibilitem maior segurança para procedimentos

cirúrgicos na região anterior da mandíbula. De fato, tais estudos multicêntricos têm sido

amplamente realizados na área médica (KALFA et al 2017). Além disso, estudos com

TCFC obtidas de diferentes aparelhos permitiriam uma discussão dos achados relativos

ao CIM sob a ótica de fatores distintos, tais como tamanho do voxel e campo de visão

(field of view; FOV) que hipoteticamente poderiam influenciar na qualidade das imagens

obtidas (YILMAZ et al., 2017), bem como a respeito de dados de medidas lineares

realizadas a partir dessa estrutura anatômica (PIRES et al., 2012; PANJNOUSH et al.,

2016).

Considerando-se o exposto anteriormente, justifica-se a realização da presente

dissertação que teve os seguintes objetivos principais: 1) realizar uma revisão sistemática

da literatura sobre estudos que tenham avaliado o CIM por meio de TCFC; 2) descrever

aspectos topográficos do CIM por meio de TCFC oriundas de quatro centros de imagem.

21

Objetivos

22

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar aspectos imaginológicos relativos ao CIM a partir de imagens de TCFC.

2.2 Objetivos específicos

1. Realizar uma revisão sistemática da literatura cadastrada na plataforma

PROSPERO acerca de dados epidemiológicos e quantitativos do CIM a partir de estudos

com TCFC;

2. Avaliar a prevalência, variáveis demográficas e quantitativas do CIM em uma

amostra de TCFCs obtidas de diferentes centros de imaginologia odontológica.

23

Proposição

24

PROPOSIÇÃO A presente dissertação será apresentada por meio dos seguintes capítulos:

Capítulo 1: Imaging aspects of the mandibular incisive canal: a PROSPERO-

registered systematic review of cone-beam computed tomography studies.

Capítulo 2: Análise do canal incisivo mandibular por meio de tomografias

computadorizadas de feixe cônico: um estudo multicêntrico retrospectivo.

25

Capítulos

26

3. CAPÍTULOS A presente dissertação será baseada no Artigo 46 do Regimento Interno do

Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará que

regulamenta o formato alternativo para dissertações de Mestrado e teses de Doutorado e

permite a inserção de artigos científicos de autoria ou coautoria do candidato (Anexo I).

Por se tratar, em parte, de pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa

referente ao trabalho desenvolvido no Capítulo 2 foi submetido à apreciação do Comitê

de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, tendo sido aprovado sob o

número do parecer 1.5757.620, em 03/10/2016 (CAAE 57343616.7.0000.5054) (Anexo

II). Desta forma, a dissertação é composta por dois capítulos, conforme descrito abaixo:

Capítulo 1: Imaging aspects of the mandibular incisive canal: a PROSPERO-registered

systematic review of cone-beam computed tomography studies.

O presente artigo foi submetido (Anexo III) à publicação na revista “The International

Journal of Oral & Maxillofacial Implants” (Print version ISSN 0882-2786; On-line

version ISSN 1942-4434; Fator de impacto 2.263; Qualis CAPES A2) (Anexo IV).

Capítulo 2: Análise do canal incisivo mandibular por meio de tomografias

computadorizadas de feixe cônico: um estudo multicêntrico retrospectivo.

O presente artigo será submetido à publicação na revista “The International Journal of

Oral & Maxillofacial Implants” (Print version ISSN 0882-2786; On-line version ISSN

1942-4434; Fator de impacto 2.263; Qualis CAPES A2) (Anexo V).

27

Capítulo 1

28

3.1 CAPÍTULO 1 Imaging aspects of the mandibular incisive canal: a PROSPERO-registered

systematic review of cone-beam computed tomography studies

Daniel Almeida Ferreira Barbosa1, Isadora Daniel Barros2, Renata Cordeiro Teixeira3,

Alynne Vieira Menezes Pimenta4, Lúcio Mitsuo Kurita4, Paulo Goberlânio Barros Silva5,

Fábio Wildson Gurgel Costa6

1Post-graduate student, Division of Oral Radiology, Federal University of Ceará,

Fortaleza, Brazil. 2Student, School of Dentistry, Federal University of Ceará, Fortaleza, Brazil. 3Radiologist, Professor, Division of Oral Radiology, University of Fortaleza (UNIFOR),

Fortaleza, Brazil. 4Radiologist, Professor, Division of Oral Radiology, Federal University of Ceará,

Fortaleza, Brazil. 5Dentist, Professor, Division of Oral Pathology, Christus University (UNICHRISTUS),

Fortaleza, Brazil. 6Oral Maxillofacial Surgeon, Professor, Division of Oral Radiology, Federal University

of Ceará, Fortaleza, Brazil.

Correspondence:

Dr. Daniel Almeida Ferreira Barbosa

Programa de Pós-graduação em Odontologia

Rua Monsenhor Furtado, 1273, Rodolfo Teófilo, Fortaleza-CE, Brazil.

CEP: 60430-355

Fone: +55 85 33668232

E-mail: danielodontologia@gmail.com

29

Abstract

Purpose: The present study aimed to perform a systematic review of the literature on the

mandibular incisive canal (MIC) studies using cone-beam computed tomography

(CBCT). Materials and Methods: A PROSPERO-registered systematic review

(#42017056619) was conducted following the PRISMA statements to summarize current

knowledge on the CBCT aspects of the MIC. A search was performed in PubMed's

Medline and Scopus databases, without date or language restrictions, using the algorithm

{[(Interforaminal region) OR (mandibular incisive channel) OR (mandibular incisive

nerve) OR (mental mandible) OR (anterior mandible) (cone beam computed

tomography). Results: A total of 410 articles were found and 25 studies were selected.

Geographically, the studies were distributed across 4 continents (South America, North

America, Asia, and Europe). From 3084 CBCT exams, the number of female patients was

slightly higher than male and the mean age ranged from 29.8 to 59.1 years. The mean

prevalence of MIC was 89.6 ± 15.08% and bilateral occurrence was statistically

significant (p <0 .0001). Diameter (0.45 and 4.12mm) and length (6.6 to 40.3mm) showed

great variability among the included studies. Conclusion: In summary, the results of the

present systematic review evidenced a high worldwide prevalence of MIC. There was no

prevalence of MIC in relation to gender, and its presence was mainly related to adults

between the fourth and sixth decades of life. In addition, great heterogeneity of

methodologies was observed.

Keywords: epidemiological studies, mandibular incisive canal, cone-beam computed

tomography, systematic review.

30

Introduction

The inferior alveolar nerve along with the inferior alveolar artery cross the inside

of the mandible through the mandibular canal. Upon reaching the interforaminal region,

the mandibular canal divides into two other structures: the mandibular incisive canal

(MIC) and the mental canal.1 The mental canal continues its path up and backward and

then leaves the jaw through the mental foramen. The incisive canal continues its

intraosseous path in the anterior region of the mandible, leading vascular bundles and

nerve branches that supply incisor, canine and lower first premolar teeth as well as the

surrounding attached mucosa.2,3

The study of the interforaminal anatomic structures has been considered especially

relevant to planning of surgical procedures, including implant placement, bone graft

harvesting, genioplasty after orthognathic surgery and rehabilitation in cases of

maxillofacial trauma.4 In fact, Kong et al. 20165 suggest that during dental implant

surgery, dental implants should be slightly inclined in a lingual direction, avoiding contact

with the MIC. In addition, surgical procedures to obtain bone graft in the anterior

mandibular region should be limited to a depth of 4 mm, and areas above or below the

MIC may be considered safe zones. Thus, adequate evaluation of the interforaminal

region may prevent damage to vascular/nerve structures, which avoids serious

complications including hemorrhage,6 sublingual hematoma,7 and sensory disturbances.8

Different methods have been used in order to establish the diameter, visualization,

and course of the MIC, such as cadaveric anatomical investigations and imaging studies

using panoramic radiography, computed tomography (CT), cone-beam computed

tomography (CBCT), and nuclear magnetic resonance2. However, it is worth mentioning

that the MIC has a smaller diameter and cortical bone thickness when compared to the

mandibular canal, so that its correct visualization can be difficult depending on the

31

technique used.5 In this context, the CBCT provides three-dimensional images of bone

structures in high quality, which allows the identification of the intraosseous pathway of

diameter-related bone structures in different spatial views. This fact makes the CBCT

imaging a reliable examination modality in MIC visualization.4 Regarding its clinical

applicability, a systematic literature review showed that the use of CBCT in dentistry

occurs mainly in maxillofacial approaches (41%), dentoalveolar surgeries (29%),

orthodontic practice (16%), and dental implant placement (13%).9

Systematic reviews represent a valuable strategy aiming to compile sufficient

evidence regarding a specific issue in the field of science, serving as a basis for the

construction of recommendations for clinical purposes.10,11 The standardization of

systematic reviews through the Preferred Reporting Items for Systematic Review and

Meta-Analysis (PRISMA), available since 2009,12 as well as their registration in the

international prospective systematic review registry (PROSPERO) since 2011 has

allowed minimizing the review process-related transparency and unplanned duplication

of reviews.11,13

Thus, the present study is justified by the need to obtain information from

geographically distinct populations regarding worldwide MIC prevalence and its imaging

aspects of interest in the field of oral and maxillofacial surgery. In this context, the

objective of the present study was to carry out a registered systematic review of the

literature on published studies that evaluated the MIC by means of CBCT exams, using a

standardized methodology and following the PRISMA statements.

Materials and Methods

A systematic review was conducted to summarize current knowledge on the

CBCT evaluation of the MIC. The PICO strategy (Patient/Population: patients;

Intervention: CBCT; Comparison: MIC variables; Outcome: prevalence and imaging

32

parameters) was used to establish the starting question to be answered by this systematic

review: "Is there epidemiological variability of the MIC in CBCT studies? In addition,

this systematic review was registered in the PROSPERO database and conducted

following the PRISMA statements (#42017056619).

In order to perform the search strategy, PubMed's Medline and Scopus were used

as electronic databases to retrieve articles without date or language limits. The present

systematic review was conducted on January 12, 2017, and Federal University of Ceará

(Brazil), School of Dentistry, computer network was used to perform the electronic data

search. The algorithm used was: {[(Interforaminal region) OR (mandibular incisive

canal) OR (mandibular incisive nerve) OR (mental nerve) OR (anterior mandible)] +

(cone beam computed tomography)]}. Additionally, a manual search of related journals,

including Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal; Clinical Oral Implants

Research; Dento-Maxillo-Facial Radiology; International Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery; European Journal of Oral Implantology (Print); European Journal

of Radiology; International Journal of Oral and Maxillofacial Implants; Journal of

Cranio-Maxillo-Facial Surgery; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral

Radiology; British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Journal of Oral

Implantology; Surgical and Radiologic Anatomy; Implant Dentistry; Oral Radiology; and

Imaging Science in Dentistry, was performed. Reference lists of the identified articles

and relevant reviews on the subject also were checked for possible additional studies.

Two independent researchers (DAFB and IDB) determined eligibility by reading

titles and abstracts of each identified study; subsequently, same articles found in different

databases were excluded. The full text of those which were eligible was assessed

following the inclusion criteria adopted in this review: articles without language or year

of publication restrictions; epidemiologic and clinical studies involving MIC evaluated

33

by CBCT; and studies involving human beings. As exclusion criteria, it was not

considered eligible: case reports; case series; literature reviews; editor's notes; and studies

performed on imaging exams other than CBCT. Reviewers disagreements were resolved

by consensus with a third researcher (FWGC).

The researchers independently extracted the data using previously established

criteria. Each selected study was analyzed and the following variables adopted for the

present systematic review were summarized when available: year of publication; study

origin; CBCT imaging systems; sample size; patient’s gender and age; prevalence;

horizontal and vertical diameters; length; and distances from the MIC to the alveolar,

lingual, vestibular, adjacent teeth, base of the mandible and mental foramen.

Data were imported into an Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA)

spreadsheet aiming to obtain relative and absolute frequencies, and statistical analysis

(chi-square test) were performed with the Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) software (version 17; IBM, Armonk, New York, USA). The level of significance

was set as p < 0.05 for all of the evaluations.

Results

In order to ensure the transparent reporting of selected studies, the present review

included a PRISMA flow chart, which maps out the number of screened studies,

eligibility criteria, and the motif for exclusions (Fig 1).

The initial literature search resulted in 410 articles; however, 45 studies were

reported in more than one database (duplicated articles). The reviewers independently

read the titles and abstracts of the remaining 365 articles and a total of 338 were initially

excluded. In addition, a manual search in selected journals and in reference lists of the

identified articles resulted in the addition of 1 study. After reading 28 articles, 3 were

excluded because they did not meet the inclusion criteria. Studies evaluating panoramic

34

radiographs or cadaveric studies were excluded. Therefore, 25 articles were evaluated in

this review, being 22 in the English language and 3 in other languages. Geographically

(Table 1), the investigations were distributed between 4 continents: South America (n =

5), North America (n = 1), Asia (n = 11) and Europe (n = 8). Moreover, different countries

were identified: Brazil (n = 5), USA (n = 1), China (n = 4), India (n = 3), Iran (n = 3),

Japan (n = 1), Lebanon (n = 1), Malaya-Singapura (n = 1), Belarus (n = 1), Bulgaria (n =

2), Greece (n = 2), Poland (n = 1), and Turkey (n = 2).

The articles totalized 3084 CBCTs. From those one that reported patient’s

gender, 55% were in female and 45% in male, with a mean male:female ratio of 0.81;

however, they did not differ statistically (p = 0.089). The age ranged between 113 and

8914 years, and the mean age ranged from 29.8 to 59.1 years (Table 2).

The prevalence of MIC varied from 83 to 100%, with a mean of 89.6 ± 15.08%,

showing a statistically significant difference (Fig 2). Bilateral prevalence of MICs was

statistically significant (p <0.0001; Fig 3), ranging from 48.33 to 94% (mean of 74.5 ±

21.7%).

Regarding diameter, the available information from studies included in this

systematic review showed variations between 0.45 and 4.12 mm. The diameter of the

right side presented variation 1.49 and 1.91 mm, while the left side presented values

distributed between 1.44 and 1.94 mm. The results also showed that the length values

ranged from 6.6 to 40.3 mm. In relation to the right side, it varied from 7.1 to 17.73 mm,

while on the left side the values ranged from 6.6 to 17.84 mm (Table 3).

Discussion

Clinically, the presence of MIC has been associated with postoperative

complications after surgical procedures in the anterior region of the mandible, such as

bleeding, sensory disorders, and pain.6,7 In addition, a possible association between MIC

35

and failure of implants placement has been reported. Considering that epidemiological

studies using CBCT can provide valuable information about MIC prevalence, topography

and variability,14-16 the present systematic review based on a standardized PRISMA

methodology provided relevant data in the field of oral and maxillofacial surgery, as well

as the oral and maxillofacial radiology.

The present study adopted as inclusion criteria only studies reporting CBCT

features. Although panoramic radiography has been considered a widely used exam in

dental practice, the measurements obtained by this method can be compromised by

inherent distortions to the technique and overlapping of anatomical structures caused by

its two-dimensional pattern.17

The studies included in this review were originated from 4 continents, showing a

higher prevalence in Asia, followed by Europe, South America, and North America. In

addition, surveys were conducted mainly in Brazil, China, Iran, Bulgaria, and Greece,

followed by countries with equal MIC distribution (USA, India, Japan, Lebanon, Malaya-

Singapore, Belarus, and Poland). This distribution revealed a significant geographic

heterogeneity and it can also help in explaining the present results. This idea is reinforced

by the fact that the human mandibular morphological pattern has exhibited significant

variations when different population groups were evaluated.18

In relation to the CBCT devices used in the studies, I-CAT was the imaging system

most used,19-25 followed by NewTom,3-5,14,27-30 Promax,33-35 ILUMA,31,32 PSR 9000N,26

KaVo,36 Gendex,37 and Galileo.38 It was observed that available information regarding

voxels size varied among the selected studies, including values of 0.15mm,3,14 0.16mm,34

0.2mm,36 0.24mm,14 0.25mm,22-25,29 0.3mm,14,20,28,32,36,38,39 and 0.4mm.19,36 Such voxel

heterogeneity is a plausible explanation for the observed results, since, voxel size in

conjunction with other factors in CBCT images may potentially affect the accuracy of

36

linear measurements in alveolar bone as reported by previous authors.40 In addition, the

field of view (FOV) of the CBCT devices among the studies that reported this information

ranged from 6 cm,22.24 6 x 12 cm,14 6 x 16 cm,23 8 x 8 cm,34 11 x 16 cm,14 14 x 16 cm,3

17 x 23 cm,36 and 9 inches.28 According to Yilmaz et al.,41 FOV and voxel size are

relevant factors for image quality and time needed to CBCT image scanning and

reconstruction. In this context, the strong variability of methodologies evaluating MIC

and the reported differences between CBCT imaging systems, voxel size, FOV,

acquisition protocols, and used softwares for imaging analysis did not allow a

standardized data extraction and adequate sumarize of the studies involving MIC. Thus,

it was not possible to perform a statistical analysis regarding FOV and voxel size of the

included studies in this systematic review.

Although the demographic pattern of the evaluated sample did not show

statistically significant gender-related diferences, the relative frequency of females was

slightly higher than males concerning MIC prevalence. The CBCT study performed by

Kabak et al.38 in Belarus showed a male:female ratio of 1.13:1, which differed from the

other studies evaluated. Indeed, absence of sexual dimorphism observed in the present

systematic review is not specific for MIC, since a similar finding also was reported by

other authors regarding the location of the inferior alveolar canal in an adult population.42

The patient’s age was a demographic variable that showed a great diversity of evaluating

methods, with some studies using age ranges3,14,20,35,39,37 and others reporting the mean

age.4,5,19,22,24,25,27-34,38 In a general context, the MIC was predominantly observed in adults,

with a mean age ranging from the fourth up to the sixth decade of life, with a minimum

age of 11 years and a maximum age of 89 years.

The presence of MICs was observed with a mean of approximately 96% of the

CBCT sample analyzed. Six studies revealed a maximum prevalence of 100% of this

37

anatomic repair, and only Parnia et al.33 demonstrated the lower prevalence of 83% of

this finding in their population, which may reflect a geographic influence. From the

studies that described its occurrence according to affected side, it was found that the

bilateral prevalence of the MIC was statiscally significant. For example, Genú et al.,22

Panjnoush et al.34 and Adamiec et al.37 showed an increased prevalence of bilateral canals,

differing form Yovchev et al.32 and Pires et al.19 that showed a prevalent occurrence of

unilateral MIC.

Methodologically, MIC evaluation showed a significant heterogeneity of

measurements performed by the authors retrieved from this systematic review. The lowest

mean diameter reported was 0.45 mm39 and the largest measurement obtained was 2.5

mm.35 The extracted data analysis evidenced that MIC diameter did not show difference

regarding to laterality or age. Presently, it was possible to observe that external diameters

were than internal ones,28 and all values were reduced as MICs were anteriorly located.

Otherwise, Yang et al.3 and Kong et al.5 did not show significant difference among

horizontal diameters evaluated in first premolars, canines and lateral incisors regions.

The mean length for MICs evaluated in the present literature review was available

in 14 studies, and it ranged between 6.619 and 18.5 mm.37 This variable did not differ in

relation to the right or left sides, as well as regarding specific length measurements

conducted in each study, which reinforces the heterogeneity of evaluation methods.

Regarding the distance of the MIC to the adjacent structures, it was found that the

mean distance to the vestibular cortical region ranged between 1.4 and 5.16 mm, and

studies performed by Yang et al.,3 Makris et al.4 and Kong et al.5 showed an increase in

this distance as the canals were in an anterior position. Otherwise, the mean distance to

the lingual cortex ranged from 5.11 to 6.33 mm, and the aforementioned authors3-5

showed that this distance did not vary significantly as MICs were gradually positioned in

38

an anterior position. The mean distance to the alveolar ridge varied between 6.88 and

23.90 mm, and Kong et al.5 showed an increase in the distance to the mandibular canine

followed by a decrease until its end, while Yang et al.3 showed a continuous increase in

an anterior direction. The mean distance to the root of the adjacent tooth ranged from 4.4

to 17.8 mm, and studies by Yang et al.3 and Pires et al.19 showed an increase in this

distance from posterior to anterior direction, while Kong et al.5 showed no difference

between the distance to the adjacent tooth at the MIC origin and its end. The distance to

the midline was evaluated only by Adamiec et al.,37 which revealed a mean of 4.96 mm,

ranging from 0 to 23.6 mm.

Conclusion

The results of the present systematic review highlighted a worldwide significant

prevalence of MICs. Its occurrence did not differ in relation to gender, and its prevalence

was mainly related to adults between the fourth and sixth decades of life. In addition, the

existence of methodologies with great heterogeneity, as well as the clinical importance of

MIC in the field of oral and maxillofacial surgery reinforce the importance of

epidemiological imaging studies discussing the anatomic description of the incisive canal.

39

References

1. Polland KE, Munro S, Reford G, Lockhart A, Logan G, Brocklebank L,

McDonald SW. The mandibular canal of the edentulous jaw. Clin Anat 2001;14:445-452.

2. Krasny A, Krasny N, Prescher A. Study of inferior dental canal and its contents

using high-resolution magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat 2012;34:687-693.

3. Yang X, Zhang F, Li Y, Wei B, Gong Y. Characteristics of intrabony nerve canals

in mandibular interforaminal region by using cone-beam computed tomography and a

recommendation of safe zone for implant and bone harvesting. Clin Implant Dent Relat

Res 2017;19:530-538.

4. Makris N, Stamatakis H, Syriopoulos K, Tsiklakis K, Van Der Stelt PF.

Evaluation of the visibility and the course of the mandibular incisive canal and the lingual

foramen using cone-beam computed tomography. Clin Oral Implants Res 2010;21:766-

771.

5. Kong N, Hui M, Miao F, Yuan H, Du Y, Chen N. Mandibular incisive canal in

Han Chinese using cone beam computed tomography Int J Oral Maxillofac Surg

2016;45:1142-1146.

6. Dubois L, de Lange J, Baas E, Van Ingen J. Excessive bleeding in the floor of the

mouth after endosseus implant placement: a report of two cases. Int. J. Oral Maxillofac

Surg. 2010;39:412-415.

7. Pigadas N, Simoes P, Tuffin JR. Massive sublingual haematoma following osseo-

integrated implant placement in the anterior mandible. Br Dent J 2009;206:67-68.

8. Von Arx T, Haglifer J, Chappuis, V. Neurosensory disturbances following bone

harvesting in the symphysis: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res

2005;16:432-439.

40

9. De Vos W, Casselman J, Swennen GRJ. Cone-beam computerized tomography

(CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the

literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:609-625.

10. Patsopoulos NA, Analatos AA, Ioannidis JP. Relative citation impact of various

study designs in the health sciences. JAMA 2005;293:2362-2366.

11. Sideri S, Papageorgiou SN, Eliades T. Are orthodontic systematic reviews

registered a priori in PROSPERO? J Orthod 2017;7:1-7.

12. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, Clarke

M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA statement for reporting systematic

reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation

and elaboration. J Clin Epidemiol 2009;62:1-34.

13. Booth A, Clarke M, Dooley G, Ghersi D, Moher D, Petticrew M, Stewart L. The

nuts and bolts of PROSPERO: an international prospective register of systematic reviews.

Syst Rev 2012;1:2.

14. Apostolakis D, Brown JE. The dimensions of the mandibular incisive canal and

its spatial relationship to various anatomical landmarks of the mandible: a study using

cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:117-124.

15. Abarca M, Van Steenberghe D, Malevez C, De Ridder J, Jacobs R. Neurosensory

disturbances after immediate loading of implants in the anterior mandible: an initial

questionnaire approach followed by a psychophysical assessment. Clin Oral Investig

2006;10:269-277.

16. De Oliveira-Santos C, Souza PH, de Azambuja Berti-Couto S, Stinkens L,

Moyaert K, Rubira-Bullen IR, et al. Assessment of variations of the mandibular canal

through cone beam computed tomography. Clin Oral Investig 2012;16:387-393.

41

17. Mraiwa N, Jacobs R, Moerman P, Lambrichts I, Van Steenberghe D, Quirynen

M. Presence and course of the incisive canal in the human mandibular interforaminal

region: two-dimensional imaging versus anatomical observations. Surg Radiol Anat

2003;25(5-6):416-423.

18. Nicholson E, Harvati K. Quantitative analysis of human mandibular shape using

three-dimensional geometric morphometrics. Am J Phys Anthropol 2006;131:368-383.

19. Pires CA, Bissada, NF, Becker JJ, Kanawati A, Landers MA. Mandibular Incisive

Canal: Cone Beam Computed Tomography. Clin Implants Dent Rel Res 2012;14:67-73.

20. Al-Ani O, Nambiar P, Ha KO, Ngeow WC. Safe zone for bone harvesting from

the interforaminal region of the mandible. Clin Oral Implants Res 2013;24:115-121.

21. Rosa MB, Sotto-Maior BS, Machado V de C, Francischone CE. Retrospective

study of the anterior loop of the inferior alveolar nerve and the incisive canal using cone

beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28(2):388-392.

22. Genú PR, Vasconcellos RJH, OBP, Vasconcelos BCG, Delgado NCC. Analysis

of anatomical landmarks of the mandibular interforaminal region using CBCT in a

Brazilian population. Braz J Oral Sci 2014;13:303-307.

23. Raitz R, Shimura E, Chilvarquer I, Fenyo-Pereira M. Assessment of the

mandibular incisive canal by panoramic radiograph and cone-beam computed

tomography. Int J Dent 2014;2014.

24. Pereira-Maciel P, Tavares SE, Oliveira SMA. The mandibular incisive canal and

its anatomical relationships: a cone beam computed tomography study. Med Oral Patol

Oral Cir Bucal 2015;20:723-728.

25. Verner FS; Visconti MAPG, Martins MT; D LK; A NMSP; Ribeiro CG.

Development of Estimation Models of Bone Height Considering the Potential Presence

of Anterior Extension of the Mandibular Canal. Implant Dent 2015;24:192-196.

42

26. Uchida Y, Yamashita Y, Goto M, Hanihara T. Measurement of anterior loop

length for the mandibular canal and diameter of the mandibular incisive canal to avoid

nerve damage when installing endosseous implants in the interforaminal region. J Oral

Maxillofac Surg 2009;65:1772-1779.

27. Kajan, ZD, Salari A. Presence and course of the mandibular incisive canal and

presence of the anterior loop in cone beam computed tomography images of an Iranian

population Oral Radiol 2012;28:55-61.

28. Orhan K, Icen M, Aksoy S, Ozan O, Berberoglu A. Cone-beam CT evaluation of

morphology, location, and course of mandibular incisive canal: considerations for implant

treatment. Oral Radiol 2014;30:64-75.

29. Sahman H, Sekerci AE, Sisman Y, Payveren M. Assessment of the visibility and

characteristics of the mandibular incisive canal: cone beam computed tomography versus

panoramic radiography. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:71-78.

30. Kong N, Yuan H, Miao F, Xie L, Zhu L, Chen N. Morphology study of

mandibular incisive canal in adults based on cone-beam computed tomography. Chin J

Stomatol 2015;50:69-73.

31. Yovchev D, Indjova J. Evaluation of mandibular incisival and lingual canals in

the mental area using digital volume tomograhy. Rentgenologiya i Radiologiya

2010;49:114-120.

32. Yovchev D, Deliverska E, Indjova J, Zhelyazkova M. Mandibular incisive canal:

a cone beam computed tomography study. Biotechnol Biotechnol Equip 2013;27:3848-

3851.

33. Parnia F, Moslehifard E, Hafezeqoran A, Mahboub F, Mojaver-Kahnamoui H.

Characteristics of anatomical landmarks in the mandibular interforaminal region: A cone-

beam computed tomography study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:420-425.

43

34. Panjnoush M, Rabiee ZS, Kheirandish Y. Assessment of Location and Anatomical

Characteristics of Mental Foramen, Anterior Loop and Mandibular Incisive Canal Using

Cone Beam Computed Tomography. J Dent 2016;13:126-32.

35. Ramesh AS, Rijesh K, Sharma A, Prakash R, Kumar A, Karthik. The prevalence

of mandibular incisive nerve canal and to evaluate its average location and dimension in

Indian population. J Pharm Bioallied Sci 2015;7:594–596.

36. Hong H, Peng L, Xiaodong L, Zhongqiu P, Xiaozhu Y, Shi B, Yuanding H.

Mandibular incisive canal by cone beam CT. West China J Stomat 2013;31:479-482.

37. Adamiec M, Michalska A, Wesołowski P, Perek, JN, Nieckula P, Wojtowicz A.

Evaluation of the incidence and dimensions of the mandibular incisive canal – Aspects of

implantological treatment planning. Dent Med Problems 2015;52:150-158.

38. Kabak SL, Zhuravleva NV, Melnichenko YM, Savrasova N A. Study of the

mandibular incisive canal anatomy using cone beam computed tomography. Surg Radiol

Anat 2017;39:647-655.

39. Sokhn S, Nasseh I, Noujeim M. Using cone beam computed tomography to

determine safe regions for implant placement. Gen Dent 201;59:72-77.

40. Wood R, Sun Z, Chaudhry J, Tee BC, Kim DG, Leblebicioglu B, England G.

Factors affecting the accuracy of buccal alveolar bone height measurements from cone-

beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:353-

363.

41. Yılmaz F, Kamburoğlu K, Şenel B. Endodontic Working Length Measurement

Using Cone-beam Computed Tomographic Images Obtained at Different Voxel Sizes and

Field of Views, Periapical Radiography, and Apex Locator: A Comparative Ex Vivo

Study. J Endod 2017;43:152-156.

44

42. Angel JS, Mincer HH, Chaudhry J, Scarbecz M. Cone-beam computed

tomography for analyzing variations in inferior alveolar canal location in adults in relation

to age and sex. J Forensic Sci 2011;56:216-219.

Conflicts of interest: none.

45

Figure legends

Figure 1. Flowchart for systematic review on prevalence of MIC in CBCT studies.

46

Figure 2. Relative frequence of MICs. Chi-square test (*p<0.05).

47

Figure 3. Distribution of MICs according to right and left sides. Chi-square test (*p<0.05).

48

Table 1: Characterization of the studies according to origin and CBCT imaging system.

Authors Study origin CBCT device

Uchida et al., 200926 Japan 3D Panoramic X-ray CT scanner PSR 9000N

Makris et al., 20104 Greece NewTom 3G

Yovchev et al., 201031 Bulgaria ILUMA

Sokhn et al., 201139 Lebanon Not Informed

Pires et al., 201219 USA i-CAT

Kajan et al., 201227 Iran NewTom VG

Parnia et al., 201233 Iran Promax 3D

Al-ani et al., 201320 Malay-Singapore i-CAT

Apostolakis et al., 201314 Grécia NewTom VG

Hong et al., 201336 China KaVo 3D eXam

Rosa et al., 201321 Brazil i-CAT

Yovchev et al., 201332 Bulgaria ILUMA

Genú et al., 201422 Brazil i-CAT

Orhan et al., 201428 Turkey NewTom 3G

Raitz et al., 201423 Brazil i-Cat Vision

Sahman et al., 201429 Turkey NewTom 5G

Adamiec et al., 201537 Polônia Gendex CB-500

Kong et al., 201530 China NewTom VG

Panjnoush et al., 201634 Iran ProMax 3D

Pereira-maciel, 201524 Brazil i-CAT

Ramesh et al., 201535 India ProMax 3D Mid

Verner et al., 201525 Brazil i-Cat device

Kabak et al., 201638 Belarus Galileos Comfort 3D

Kong et al., 20165 China NewTom VG

Yang et al., 20173 China NewTom VG

NI, not informed.

49

Table 2: Characterization of the studies according to age.

Age (years)

Authors Global mean Additional information

Uchida et al., 200926 NI NI

Makris et al., 20104 54.9 10–80

Yovchev et al., 201031 46.6 19–72

Sokhn et al., 201139 NI 20–60

Pires et al., 201219 59.1 59.1 ± 14.9

Kajan et al., 201227 49 13–77

Parnia et al., 201233 46.6 20–77

Al-ani et al., 201320 NI 18–80

Apostolakis et al., 201314 NI 20–89

Hong et al., 201336 NI NI

Rosa et al., 201321 NI NI

Yovchev et al., 201332 46.6 18–79

Genú et al., 201422 49.84 21–79

Orhan et al., 201428

NI

Male: 51.1 ± 15.73 (25–79)

Female: 44.1 ± 15.57(27–83)

Raitz et al., 201423 NI NI

Sahman et al., 201429 33.8 12–74

Adamiec et al., 201537 NI 14 –75

Kong et al., 201530 29.8 18–42

Panjnoush et al., 201634 NI Male: 51.71 ± 13.02

Female: 48.78 ± 13.65

Pereira-maciel, 201524 50.2 20–80

Ramesh et al., 201535 NI 30–50

Verner et al., 201525 55 34–74

Kabak et al., 201638 38.3 38.3 ±14

Kong et al., 20165 29.82 18–42

Yang et al., 20173 NI 11–81

NI, not informed.

50

Table 3: Characterization of the studies according to diameter and length.

Authors

Diameter (mm) Length (mm)

Mean Additional information Mean Additional

information

Uchida et al., 200926 NI 2.2 ± 0.4 NI NI Makris et al., 20104 NI NI 15.13 NI Yovchev et al., 201031 NI NI NI NI Sokhn et al., 201139 0.45 0.45-2.9 NI NI

Pires et al., 201219 NI NI Right: 7.1 ± 4 / Left: 6.6 ± 3.7 NI

Kajan et al., 201227 NI NI NI NI

Parnia et al., 201233 1.47±0.5 Right: 1.49 ± 0.7 / Left: 1.44 ± 0.48 NI NI

Al-ani et al., 201320 NI NI NI NI Apostolakis et al., 201314 NI Origing: 1.4 / End: 0.95 8.9 NI

Hong et al., 201336 NI

10-19 years: 1.25 ± 0.32 20-39 years: 1.1 ± 0.21 40-59 years: 1.22±0.29 > 60 years: 1,22±0,29

NI NI

Rosa et al., 201321 1.48 ± 0.66 NI 9.11±3 NI 1.48 ± 0.66 0.7-2.5 NI NI Yovchev et al., 201332 NI NI 13.68 ± 5.76 NI Genú et al., 201422 NI Horizontal: 1.6 / Vertical: 1.2 12.4 10.4-14.2 Orhan et al., 201428 NI NI NI NI

Raitz et al., 201423 Right: 1.91 ± 0.45 Left: 1.94 ± 0.41

0.6-3.9 NI NI

Adamiec et al., 201537 2.14 0.35-4.12 18.5 1.6-30.5

Kong et al., 201530 NI NI Right: 17.73 ±

6.39 Left: 17.84 ± 5.85

NI

Panjnoush et al., 201634 NI NI Right: 10.48 ±

4.53 Left: 10.40 ± 4.62

NI

Pereira-maciel, 201524 NI NI 9.8 ± 3.8 NI Ramesh et al., 201535 2.5 ± 0.4 NI 10.1 ± 4.68 NI Verner et al., 201525 NI NI NI NI Kabak et al., 201638 NI Origin: 0.8 / End: 1.6 NI NI

Kong et al., 20165 NI Horizontal: 2.16 (origin) / 0.84 (end); Vertical: 2.15

(origin) / 0.89 (end)

Right: 17.73 / Left: 17.84 5.93-40.3

Yang et al., 20173 1,97 0.5-3.5 9.97 1.0-25.0 NI, not informed.

51

Capítulo 2

52

3.2 CAPÍTULO 2 Análise do canal incisivo mandibular por meio de tomografias computadorizadas de

feixe cônico: um estudo multicêntrico retrospectivo

Daniel Almeida Ferreira Barbosa1, Renata Cordeiro Teixeira2, Alynne Vieira Menezes

Pimenta3, Lúcio Mitsuo Kurita3, Paulo Goberlânio Barros Silva4, Fábio Wildson Gurgel

Costa3*

1Mestrando em Odontologia, Divisão de Radiologia Odontológica, Programa de Pós-

graduação em Odontologia, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil. 2Professora Adjunto, Divisão de Radiologia Odontológica, Universidade de Fortaleza

(UNIFOR), Fortaleza, Brasil. 3Professor Adjunto, Divisão de Radiologia Odontológica, Curso de Odontologia,

Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil. 4Professor, Divisão de Patologia Bucal, Centro Universitário Christus (UNICHRISTUS),

Fortaleza, Brasil.

*Autor de correspondência:

Fábio Wildson Gurgel Costa

Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará

Rua Monsenhor Furtado, 1273, Rodolfo Teófilo, Fortaleza-CE, Brazil.

CEP: 60430-355

Fone: +55 85 33668232

E-mail: fwildson@yahoo.com.br

53

Proposta: O conhecimento acerca do canal incisivo mandibular (CIM) por meio de

tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem sido considerado relevante no

planejamento de procedimentos cirúrgicos na região mandibular interforaminal. O

presente estudo objetivou avaliar aspectos epidemiológicos e quantitativos do CIM em

uma amostra significativa de TCFC. Materiais e métodos: Foi realizado um estudo

retrospectivo e multicêntrico com 847 TCFC. Após aplicação dos critérios de

elegibilidade, as tomografias incluídas foram avaliadas quanto à sexo, idade, frequência

de CIM visível, lateralidade e medidas lineares realizadas no seu início e fim. Resultados:

Foi observada uma prevalência de 76,3% e significância estatística para mulheres

(p<0,001), entre a quarta e sexta décadas de vida (p<0,001), ocorrência bilateral

(p<0,001) e comprimento médio de 7,7±3,7mm. Correlação de Spearman e modelo de

regressão logística evidenciaram colinearidade entre idade e medidas lineares (p<0,05).

As medidas lineares (mm) variaram entre o início e fim do CIM até a cortical alveolar

(16,37±5,9 e 18,6±3,51), corticais bucal (2,6±1,27 e 3,96±1,43) e lingual (5,13±1,7 e

4,61±1,65), e base da mandíbula (9,32±1,92 e 8,76±2,07). Conclusões: Em sumário, a

prevalência do CIM visível foi de 76,3%. Os principais achados desse reparo anatômico

foram ocorrência em mulheres entre a quarta e a sexta décadas de vida, majoritariamente

bilaterais, comprimento médio de 7,7mm, bem como percurso com direção inferior e

lingual à medida que se anterioriza.

54

Palavras-chaves: canal incisivo mandibular, tomografia computadorizada de feixe

cônico, mandíbula anterior, estudos transversais.

55

Introdução

Procedimentos cirúrgicos na região anterior da mandíbula realizados entre os

forames mentuais já foram considerados como sendo, de uma maneira geral, seguros

e sem complicações severas, estando relacionados a poucos riscos de danos a

estruturas anatômicas vitais.1 Entretanto, evidências recentes têm contestado essa

designação de “zona segura” em virtude do relato de significantes complicações trans-

e pós-operatórias nessa região, incluindo sangramento excessivo em assoalho de boca

2,3 e hematoma sublingual massivo4 após inserção de implante dentário ósseo-

integrado, além de distúrbios neurosensoriais após remoção de enxerto ósseo em

sínfise mandibular.5 Além disso, tem sido descrito que em cirurgias para inserção de

implantes dentários mesialmente ao forame mentual quando a alça do nervo mentual

não está presente, osteotomias frequentemente penetram no canal incisivo mandibular

(CIM).6

A existência do CIM tem sido discutida desde 19287, embora alguns autores

tenham negligenciado sua ocorrência.8-10 De fato, estudos em mandíbulas de

cadáveres humanos têm observado que o CIM é um achado significante.11,12

Atualmente, o CIM é descrito como um trajeto intraósseo bem definido que conduz o

nervo incisivo, um dos ramos terminais do nervo alveolar inferior, até a região anterior

da mandíbula, suprindo o periodonto e dentes incisivos e canino, 4,13 incluindo o primeiro

pré-molar.14-16

A detecção da presença e realização de medidas lineares do CIM por meio de

tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) são considerados aspectos

importantes no planejamento de procedimentos cirúrgicos na região anterior

mandibular,17 especialmente em casos de CIM atípicos apresentando grandes proporções

onde, por exemplo, a inserção de implantes dentários se faz necessária.6 O primeiro

56

estudo acerca do CIM por meio de TCFC utilizando mandíbulas de cadáveres para

comparar medidas lineares anatômicas e tomográficas concluiu que não há diferença

estatística entre ambos os métodos, o que reforça a TCFC como método

suficientemente confiável para medições do CIM.18 Soma-se a isso o fato da TCFC ser

o exame tomográfico que fornece menor dose de radiação, imagens de alta resolução em

diferentes planos e precisão em medidas lineares, o que traz grandes benefícios na área

de implantodontia.19

Estudos utilizando TCFC têm demonstrado alta prevalência do CIM,20-23 com

alguns autores enfatizando grandes variações desse e de outros reparos anatômicos da

região interforaminal em TCFC.24 Estas variabilidades de apresentação imaginológica do

CIM podem ser atribuídas a alguns fatores, como as diferentes populações estudadas,

protocolos de aquisição de imagens variados, e até mesmo amostras populacionais

pequenas,25 o que destaca a necessidade da realização de estudos epidemiológicos com

TCFC.

A ocorrência e extensão do CIM podem não ser identificados com boa acurácia

em imagens radiográficas convencionais, ao contrário das imagens tomográficas

seccionais que são altamente recomendadas para esse propósito.11 Desta forma, o objetivo

do presente estudo foi avaliar, a partir de uma amostra significativa de TCFC oriundas de

quatro centros de imagens, o CIM, investigando aspectos relativos à prevalência,

distribuição por sexo e idade, lateralidade, comprimento visível e distância desse reparo

anatômico à cortical óssea alveolar, base da mandíbula e superfícies linguais e bucais em

suas porções inicial e final. Até a presente data, não há estudos multicêntricos com

amostra significante que tenham investigado aspectos tomográficos do CIM de forma

semelhante ao que foi realizado na presente pesquisa.

57

Materiais e métodos Desenho do estudo e considerações éticas

Foi realizado um estudo retrospectivo transversal multicêntrico utilizando TCFC.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da

Universidade Federal do Ceará (número de aprovação 1.757.620).

Contexto

O estudo incluiu TCFC obtidas durante o período de janeiro 2015 a agosto de

2017 oriundas de 4 centros odontológicos de imagem localizados no nordeste brasileiro

(Fortaleza, Ceará). Os locais do estudo foram escolhidos por serem reconhecidos centros

de referência em imaginologia odontológica, sendo 2 situados em universidades e os

outros em clínicas privadas.

Critérios de elegibilidade

Inicialmente, foi realizada uma análise preliminar de todos os exames

tomográficos do banco de imagens dos centros participantes da presente investigação,

tendo sido estes solicitados por motivos diversos, tais como planejamento pré-operatório

para inserção de implantes, localização de dentes retidos, trauma no complexo

maxilomandibular, etc. Em seguida, foram incluídas para participar deste estudo

tomografias referentes a indivíduos de ambos os sexos, entre a faixa etária de 18 a 69

anos, bem como exames tomográficos nos quais fosse possível observar claramente

região anterior da mandíbula bilateral, borda inferior da mandíbula e cortical alveolar. Os

critérios de exclusão foram: (1) tomografias computadorizadas de indivíduos que

realizaram mais de um exame tomográfico durante o período do estudo para que fosse

evitado duplicidade de informações; (2) exames tomográficos que evidenciassem

imagens sugestivas de processos patológicos, bem como fraturas e/ou má formações que

pudessem alterar a arquitetura óssea da região anterior mandibular; (3) artefatos metálicos

58

que alterassem a qualidade da imagem, tais como implantes dentários, placas e parafusos

de fixação; (4) imagens com baixa qualidade diagnóstica.

Variáveis

As variáveis analisadas no presente estudo foram: (1) sexo, (2) idade, (3)

frequência de CIM visível, (4) lateralidade (unilateral e/ou bilateral; lados direito e/ou

esquerdo) e (5) medidas lineares realizadas no início e no fim do CIM identificado.

Fonte dos dados/Mensuração

As imagens foram obtidas através de 4 aparelhos tomográficos referentes a cada

um dos centros participantes deste estudo. Os tomógrafos utilizados foram: (1) Kodak

9000 3D (Kodak Dental Systems, Carestream Health, Toronto, Canadá), operando com

74kVp, 10mA, 0.2 mm de tamanho do voxel e campo de visão de 5X3.7cm; (2) Gendex

CB-500 (Gendex Dental Systems, Pennsylvania, USA), operando com 120kVp, 7mA,

0.2mm de tamanho do voxel e campo de visão de variando de 8.5x6cm a 14X8.5cm; (3)

I-CAT Next Generation (Imaging International Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA),

operando com 120kVp, 18.45mA, 0,3mm de tamanho do voxel/120kVp, 5 mA, 0.25 de

tamanho de voxel e campo de visão de variando de 8cm a 13cm; (4) i-CAT classic

(Imaging International Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA), operando com 120kVp,

8mA, 0.2mm de tamanho do voxel/120kVp, 8mA, 0.25mm de tamanho do voxel e campo

de visão variando de 8cm a 13cm. Os arquivos DICOM oriundos das imagens de TCFC

eram salvos em um disco rígido portátil para posterior avaliação por um único observador

em ambiente apropriado.

Todas as imagens foram analisadas por meio do Software CDIS 3D (Kodak Dental

Systems, Carestream Health, Toronto, Canadá). Inicialmente, uma reconstrução

panorâmica era realizada tendo como referência a borda inferior da mandíbula e o CIM

era identificado em cortes transversais de 1mm (CIM visível). Após a visualização do

59

trajeto do CIM, o ponto inicial e final do reparo anatômico eram demarcados para que

pudessem ser realizadas as seguintes medidas (Figura 1): (1) distância do CIM visível à

cortical alveolar; (2) distância do CIM visível à cortical bucal; (3) distância do CIM

visível à cortical lingual; (4) distância do CIM visível à base da mandíbula; (5)

comprimento do CIM visível.

Avaliação do erro de método

Com o objetivo de evitar potenciais fontes de viés, um observador foi treinado e

calibrado por um pesquisador-ouro com experiência em radiologia odontológica para

identificar a presença/ausência do CIM e realizar as medidas lineares adotadas no

presente estudo. Foi utilizado um banco de imagens do serviço de imaginologia

odontológica da Universidade Federal do Ceará. Inicialmente, o observador verificou a

presença/ausência do CIM em 30 imagens de TCFC e, em seguida, realizou todas as

medias lineares propostas. Após um intervalo de 15 dias, um pesquisador que não

participou da coleta dos dados codificou aleatoriamente as imagens e, então, cada

parâmetro foi analisado novamente pelo primeiro observador. Os dados foram exportados

para planilhas do Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA) e analisados

pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) versão 20.0 para

Windows (IBM Corporation, Sommers, NY).

Para avaliar erros de reprodutibilidade, foram realizadas as seguintes análises: (1)

teste de kappa de Cohen para os dados categóricos (presença/ausência de CIM); (2)

coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para avaliar erros sistemáticos referentes aos

dados numéricos (medidas lineares em relação ao CIM); (3) fórmula de Dahlberg para

avaliar erros casuais das medições realizadas. Em relação ao coeficiente de kappa, este

foi interpretado como sendo pobre concordância (0), discreta concordância (0.01-0.2),

concordância relativa (0.21-0.4), concordância moderada (0.41-0.6), concordância

60

substancial (0.61-0.8), e concordância quase perfeita (0.81-1) segundo Lands, Koch

(1977). Em relação ao CCI, foi utilizado o modelo CCI de efeitos aleatórios bidirecional

e com intervalo de confiança de 95%, considerando-se satisfatórios os valores com

p<0,05. Para avaliar os possíveis erros técnicos de método, foi utilizada a fórmula de

Dahlberg,26 a qual é representada pela seguinte equação: !""#%!&é(#%# = *∑,-./ . Portanto,

o valor do erro representa a raiz quadrada do somatório dos valores ao quadrado das

diferenças (∑d2) entre as medições (valor da segunda medição subtraído do valor da

primeira medição) dividido pelo número de medições (n) multiplicado por dois.

Tamanho amostral

Inicialmente, para definição do tamanho da amostra com base populacional, foi

utilizada a fórmula elaborada por Willian G. Cochran (Cochran, 1977), considerando-se

um tamanho populacional de 4.980.817 indivíduos entre 18 e 69 anos de idade (Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística; fonte: http://cod.ibge.gov.br/DAS), erro máximo de

amostragem de 5% e valor de proporção amostral fixado em 0,5. O referido cálculo

resultou em uma amostra mínima de 384 exames tomográficos necessária para ser

considerada um valor representativo.

Análise estatística

Os dados categóricos foram expressos em forma de frequência absoluta e

percentual e cruzados por meio do teste qui-quadrado. As medidas foram expressas em

forma de média e desvio-padrão, submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov e

comparadas por meio dos testes de Mann-Whitney (entre grupos) ou Wilcoxon (entre

lados). Adicionalmente, foram utilizadas a correlação de Spearman e modelo de regressão

logística múltipla para, respectivamente, avaliar correlação e interdependência entre

idade e as medidas lineares realizadas. Todas as análises foram realizadas no programa

SPSS® versão 20.0 para Windows adotando uma confiança de 95%.

61

Resultados Reprodutibilidade do método Em relação à identificação do CIM, obteve-se um valor de kappa de 1,00, o que

representa uma concordância intra-examinador quase perfeita. Em relação às medições

lineares, observou-se uma reprodutibilidade e confiabilidade do método significante para

todas as medidas (Tabela 1), variando de satisfatório (r=0.772) a muito satisfatório

(r=0.998). Em adição, a avalição quanto ao erro técnico de medição para as distâncias

lineares a partir do CIM foram aceitáveis e não excederam 0,5 mm para quaisquer dessas

variáveis (Tabela 2).

Caracterização da amostra

3521 exames tomográficos foram inicialmente obtidos dos quatro centros de

imaginologia participantes da presente pesquisa. Após a aplicação dos critérios de

elegibilidade, 2674 tomografias foram excluídas por se enquadrar em pelo menos um dos

seguintes critérios: (1) idade inferior a 18 e/ou superior a 69 anos de idade (n=355); (2)

não abrangência da região de interesse (n=1912); (3) duplicidade de exames tomográficos

(n=45); (4) presença de processos patológicos que alteraram a posição do CIM (n=91);

(5) presença de artefatos metálicos (n=145); (6) imagens com baixa qualidade diagnóstica

(n=40). Como exemplificado na Figura 2, a amostra que foi analisada quanto a

presença/ausência de CIM compreendeu 847 exames tomográficos distribuídos entre os

tomógrafos utilizados (Kodak 9000 3D, n=34; Gendex CB-500, n=202; i-CAT Next

Generation; n=302; i-CAT classic, n=309).

Dos 847 exames tomográficos avaliados neste estudo, 646 (76,3%) apresentavam

pelo menos um CIM visível (Tabela 3). Entre os tomógrafos utilizados e respectiva

amostra obtida, os dados foram distribuídos da seguinte forma: Kodak 9000 3D (n=20;

3,1%), Gendex CB-500 (n=166; 25,7%), i-CAT Next Generation (n=220; 34,1%) e i-

CAT classic (n=240; 37,2%).

62

Sexo e idade

De acordo com a Tabela 3, o sexo diferiu estatisticamente (p<0,001). A maior

parte dos exames tomográficos era do sexo feminino (n=401, 62,1%), independente do

tomógrafo utilizado (p=0,459).

A faixa de idade de maior prevalência neste estudo foi entre 31-40 anos (n=118,

18,3%), 41-50 anos (n=139, 21,5%) e 51-60 anos (n=154, 23,8%), o que representou um

dado estatisticamente significante (p<0,001). Em relação aos tomógrafos utilizados, os

sistemas Kodak 9000 3D e Gendex CB-500 apresentaram maior parte de exames oriundos

de indivíduos com até 30 anos, ao passo que a prevalência relativa de tomografias

referentes às faixas de idade 41-50 e 51-60 foi maior nos sistemas i-CAT Next Generation

e i-CAT classic (p<0,001).

A idade variou entre 18 e 69 anos, com uma média de idade de 44±14 anos. Foi

observada diferença estatisticamente significante entre os sexos (p=0,036), onde a idade

média geral referente às tomografias de pacientes do sexo masculino foi maior (45±15

anos) que no sexo feminino (44±14 anos). Considerando-se os tomógrafos utilizados,

uma maior média de idade também foi observada em homens referentes a exames

provenientes do sistema i-CAT classic (50±14 anos; p=0,001).

Prevalência

Houve uma prevalência estatisticamente significante de CIM no presente estudo

(p<0,001), tendo sido visualizados em 646 exames tomográficos (76,3%,). O achado

imaginológico mais prevalente foi sua ocorrência bilateral (n=493, 58,2%) quando

comparada a sua apresentação unilateral (n=153, 18,1%), o que foi um dado

estatisticamente significante (p<0,001). A prevalência bilateral também foi

percentualmente mais observada nos exames oriundos do tomógrafo Kodak 9000 3D e

estatisticamente significativa nos exames dos demais sistemas (p=0,003). Quando era

63

visualizado apenas um CIM não houve diferença entre lado direito (n=87; 10,3%) e

esquerdo (n=66; 7,8%).

Análises bivariadas das medidas lineares

O comprimento visível do CIM (Tabela 4) foi de 7,70±3,70 mm, não havendo

diferença significante entre o lado direito e o esquerdo (p=0,661). Em relação às medições

realizadas no início do CIM, os valores das distâncias desse reparo anatômico tanto à

cortical alveolar (16,37±5,90) como à cortical bucal (2,60±1,27) mostraram-se maiores

no lado direito (16,63±7,98 e 2,60±1,37, respectivamente) em comparação ao esquerdo

(16,00±3,60 e 2,48±1,12, respectivamente), o que representou um dado estatisticamente

significante (p<0,001 e p=0,024, respectivamente). As demais medições realizadas no

início do CIM (cortical lingual, 5,13±1,70; base da mandíbula, 9,32±1,92), bem como no

fim do CIM (cortical alveolar, 18,60±3,51; cortical bucal, 3,96±1,43; cortical lingual

4,61±1,65; e base da mandíbula, 8,76±2,07) não evidenciaram diferença significante entre

os lados direito e esquerdo (p>0,05). Considerando-se cada tomógrafo utilizado neste

estudo, houve diferença estatisticamente significante em relação ao Kodak 9000 3D

(distância medida entre o fim do CIM e a cortical bucal no lado esquerdo; p=0,038),

Gendex CB-500 (medição realizada no fim do CIM à cortical alveolar no lado direito;

p=0,008), i-CAT Next Generation (distância entre o início do CIM à cortical bucal no

lado direito, p=0,013; distância entre o fim do CIM e a cortical bucal no lado direito,

p=0,044; distância entre o fim do CIM e a cortical lingual no lado esquerdo, p=0,03), e i-

CAT classic (medição realizada no início do CIM à cortical alveolar no lado direito;

p<0,001).

Em relação ao sexo (Tabela 5), imagens tomográficas referentes a indivíduos do

sexo masculino apresentaram maiores medidas lineares realizadas tanto no início do CIM

(cortical alveolar, cortical bucal e base da mandíbula), como no fim do reparo anatômico

64

avaliado no presente estudo (cortical alveolar, cortical bucal e base da mandíbula) em

comparação ao sexo feminino, evidenciando um valor de p<0,001 em todas essas

análises. Resultados estatisticamente significantes (p<0,05) também foram observados

com relação a medições lineares realizadas nas imagens provenientes dos tomógrafos

Gendex CB-500, i-CAT Next Generation e i-CAT classic.

Em relação à Tabela 6, foi observado que a idade evidenciou correlação negativa

estatisticamente significante em relação à distância dentre o início do CIM e a cortical

alveolar (p<0,001; r=-0,392), distância do início do CIM e a cortical bucal (p=0,001; r=-

0,094), e distância entre o fim do CIM e a cortical alveolar (p<0,001; r=-0,312). Ademais,

foram observadas correlações negativas estatisticamente significantes em relação a cada

tomógrafo utilizado neste estudo.

Análise multivariada das medidas lineares

O modelo de regressão linear múltipla apresentado na Tabela 7 evidenciou que,

com exceção do comprimento visível do CIM (p=0,696) e da distância entre o fim do

CIM e a base da mandíbula (p=0,169), todas as demais medidas apresentaram

colinearidade estatisticamente significativa com a idade (p<0,05). Estas foram negativas

para a distância entre o início do CIM e a cortical alveolar (β= -0,158), início do CIM e a

cortical bucal (β=-0,145), início do CIM e a cortical lingual (β= -1,344), e fim do CIM e

a cortical alveolar (β= -1,047). As medidas realizadas entre o fim do CIM e a cortical

bucal (β =1,827), bem como entre o fim do CIM e a cortical lingual (β=1,510)

evidenciaram colinearidade positiva.

Discussão

A presente pesquisa realizou uma importante análise epidemiológica e

quantitativa do CIM em uma amostra significativa de 847 TCFC oriundas de diferentes

centros de referência em imaginologia odontológica empregando metodologia apropriada

65

e reprodutível. O desenho metodológico incluiu diferentes centros de imaginologia em

virtude dos estudos multicêntricos terem como vantagens26 a possibilidade de se alcançar

a amostra desejada em um relativo curto período de tempo e pelo fato de os resultados

serem mais facilmente generalizados para a população estudada, o que contribui para

aumentar sua validade externa. Em adição, considerando que os erros técnicos de até 1mm

são clinicamente aceitáveis para medições lineares,27,28 os valores de erro encontrados na

presente pesquisa foram inferiores a 0,5mm, o que reforça a reprodutibilidade do método

empregado para avaliar quantitativamente o CIM.

Foi analisado um reparo anatômico localizado na região anterior mandibular,

também conhecida como terceira zona funcional de implantes ou zona interforaminal.

Esta região engloba oito dentes anteriores (quatro incisivos, dois caninos e dois primeiros

pré-molares) e apresenta um processo alveolar fino que geralmente requer atenção

durante procedimentos cirúrgicos, tais como inserção de implantes ou remoção de

enxertos ósseos monocorticais sinfiseais.29 Kütük et al30 investigaram a associação entre

dor neuropática e proximidade com o CIM em cirurgias de inserção de implantes na

região anterior mandibular e observaram que todos os pacientes com tal distúrbio

neurossensorial demonstraram sinais de perfuração do CIM por pelo menos um dos

implantes instalados em imagens tomográficas computadorizadas. Nesse contexto, além

da investigação do CIM ser relevante sob o ponto de vista clínico-terapêutico, existem

poucos estudos utilizando TCFC e avaliando aspectos epidemiológicos e

radiomorfométricos, o que reforça a necessidades de pesquisas tal como a realizada pelos

presentes autores.

A prevalência do CIM visível em pelo menos um dos lados foi de 76,3% (n=646)

na presente investigação, o que representou um dado estatisticamente significante. Alguns

estudos relatam uma prevalência de 100% do CIM em TCFC.22,31 Embora os estudos de

66

Kong et al20 e Hong et al32 relatem uma prevalência de 100%, o CIM não estava

claramente visível em 36,4% e 29% dos casos, respectivamente. Outros estudos

apresentam prevalências variadas como o de Sahman et al em 201417 (94,4%),

Apostolakis e Brown33 (93%), Makris et al34 (83,5% claramente visíveis), Parnia et al24

(83% com boa visibilidade em 70,8% dos CIM encontrados) e Hong et al32 (78,7%). Estes

últimos dois evidenciaram resultados semelhantes ao presente estudo.

Em relação aos estudos que relatam lateralidade, Pires et al35 identificaram o CIM

em 83,1% das tomografias, sendo 19,1% unilateralmente e Yovchev et al36 observaram

24,2% de canais unilaterais, enquanto que este estudo encontrou 18,1% corroborando

com os estudos citados e com diferença estatisticamente significante, além disso não

houve diferença entre os lados direito e esquerdo.

Em relação ao sexo, na amostra estudada, 527 (62,2%) pertenciam ao sexo

feminino, o que diferiu estatisticamente em relação ao sexo masculino (320). Tal achado

foi semelhante ao dado encontrado em um estudo relativamente recente desenvolvido por

Yang et al25, no qual foram avaliadas 412 tomografias, sendo de 246 mulheres (59,7%) e

de 166 homens (39,3%) Adicionalmente, Pereira-maciel et al31 observaram o CIM em

uma amostra composta por 63% de mulheres, o que reforça a predominância pelo sexo

feminino da presente pesquisa. A prevalência do CIM observada no sexo feminino foi de

76,09% (401 tomografias), enquanto que no sexo masculino foi de 76,5% (245

tomografias), não sendo evidenciada diferença estatisticamente significante quanto à

prevalência quando relacionada ao sexo (p=0.934).

Em relação à variável idade, a faixa etária de maior prevalência foi entre 31 e 60

anos, o que diferiu estatisticamente significativo quando comparado com as demais faixas

etárias avaliadas neste estudo, assim como o estudo de Parnia et al 2012.24 Um dado

interessante é que na faixa etária de 21 a 30 anos, as tomografias oriundas das duas

67

universidades representaram 30% e 31,9% da amostra analisada (Tabela 3), o que pode

ser explicado pelo fato de a TCFC ser amplamente utilizada para procedimentos como

localização de dentes retidos, o que geralmente envolve pacientes mais jovens,37 em

contrapartida, nas clínicas privadas os exames tomográficos envolvem, em grande parte

reabilitações orais maiores com implantes e enxertos que acometem pacientes mais

velhos (faixa etária de 41 a 60 anos).38

A idade média foi de 44±14 anos, sendo semelhante aos de estudos Youvchev et

al36 e Parnia et al24 que observaram uma média etária de 46,6 anos. Diferentemente, Kong

et al20 relataram uma média menor de 29,8 anos observada entre adultos jovens (entre 18

e 42 anos), o que foi inferior ao limite de 69 anos de idade adotado na presente pesquisa.

Sahman et al17 obtiveram em seu estudo uma média de 33,8 anos de idade, com uma

variação de 12 a 74 anos, enquanto que Genú et al39 apresentaram uma média de 49,8

anos e com idade entre 21 e 79 anos. A idade média dos homens foi de 45±15 anos, o que

diferiu estatisticamente das mulheres (44±14 anos). No estudo de Panjnoush et al40 foi

reportada um pico de idade de 48 anos para mulheres e 51 anos para homens.

Em relação às medidas lineares do CIM especificamente adotadas no presente

estudo, Adamiec et al41 encontraram o maior comprimento médio de 18,5mm já relatado

utilizando o tomógrafo Gendex-CB 500, enquanto que na amostra deste mesmo

tomógrafo utilizado para a presente pesquisa foi observada uma média significantemente

inferior de 7,02mm. Apostolakis e Brown33 utilizaram diferentes protocolos de aquisição

de imagem e observaram um comprimento médio do CIM visível de 8,9mm, enquanto

que neste estudo o comprimento médio encontrado foi de 7,7mm. Tal valor é superior ao

observado no estudo de Pires et al,35 no qual foi encontrado um valor de 7,1mm no lado

direito e de 6,6mm no lado esquerdo. Outros estudos relatam médias relativamente

68

superiores, tais como nas pesquisas de Yang et al (9.97mm),25 Rosa et al (9,11mm),42

Ramesh et al (10,1mm),43 Orhan et al (12,4)1 e Genú et al (13,68mm).39

O presente estudo também analisou as variáveis radiomorfométricas em relação

ao lado no qual foi observado o CIM visível. Tal dado é um parâmetro escasso na

literatura publicada sobre o CIM, visto que poucos estudos descreveram esse parâmetro

relacionado à lateralidade.20,40,41 De uma maneira geral, todos esses estudos evidenciaram

valores do comprimento semelhantes entre os lados esquerdo e direito, respectivamente:

Apostolakis e Brown (9mm e 8,8m),33 Panjnoush et al (10,48mm e 10,40mm),40 Kong et

al (17,73mm e 17,84mm).20 Tal similaridade entre os lados foi um resultado também

observado na presente pesquisa, onde foi encontrada uma média de 7,95mm no lado

direito e 8.09mm no lado esquerdo.

A menor corticalização e menor diâmetro do CIM quando comparado ao canal

mandibular, tornam sua visibilidade um desafio em algumas situações. De acordo com os

resultados deste estudo, o CIM apresentou, de uma maneira geral, um curso com uma

direção inferior e lingual à medida que emergia da região do forame mentual em direção

à linha média, com um crescente distanciamento da cortical óssea alveolar e assumindo

uma posição mais bucal. Esse trajeto é semelhante ao descrito por Mraiwa et al.11 Em

contra-partida, Kajan et al44 descreveram que, a partir da região de canino, o CIM

apresentava uma direção superior.

Este estudo evidenciou uma diferença estatisticamente significante na distância

no início do CIM à cortical alveolar e à cortical bucal, sendo esta medida maior no lado

direito quando comparadas ao lado esquerdo. Esse achado denota ser próprio da

população estudada pois este fato ocorreu nas imagens oriundas dos três centros de

imagens com maior número de tomografias participantes da pesquisa. O estudo de

Panjnoush et al38 observou que a distância do final do CIM à cortical lingual era maior

69

estatisticamente significante no lado esquerdo, enquanto que a distância até a borda

inferior da mandíbula era maior no lado direito, fato este não evidenciado na presente

investigação.

Correlacionando-se as distâncias utilizadas nesta pesquisa e o sexo, houve

diferença estatisticamente significante nas distâncias do CIM até a cortical alveolar,

cortical bucal e base da mandíbula dos homens em comparação com as mulheres

(p<0.001). Tal achado corrobora tanto com Panjnoush et al40, que mostrou uma maior

distância no ponto final do CIM até a cortical bucal e à borda da mandíbula nos homens,

como com o estudo de Pires et al35 que reportou dados semelhante no início e no final do

CIM.

De acordo com os estudos de Makris et al34 na Grécia, Pires et al35 nos Estados

Unidos, Kajan et al44 no Iran e Kong et al20 na China o CIM apresenta uma maior

proximidade à cortical bucal do que à cortical lingual ao longo do seu curso intra-ósseo,

corroborando com este estudo. Kajan et 201244 ainda observou que no lado esquerdo a

distribuição quanto à localização bucal ou lingual foi igual, ao contrário do lado direito

no qual os canais apresentaram-se mais para bucal. Estes fatos sugerem que implantes

devem ser colocados com leve inclinação para lingual. Makris et al34 observou que em

mais de 60% dos casos o CIM está localizado mais próximo à superfície bucal, porém

Yang et al25 evidenciou que na região de caninos há uma diminuição da distância do CIM

até a superfície lingual, o que reforça a necessidade de realização de TCFC para

planejamento cirúrgico de intervenções nesta região.

Atualmente, a região anterior da mandíbula não é considerada completamente

livre de complicações relacionadas a procedimentos cirúrgicos.2,3,4,6 Considerando-se que

para coletas de enxertos na região sinfisária a profundidade a ser respeitada é de no

mínimo de 4mm de acordo com Pommer et al em 2008,45 o presente estudo encontrou um

70

valor médio de 3,96mm, o qual é adequado e corrobora com o valor recomendado pelo

estudo anteriormente citado. Comparativamente, o dado encontrado nesta pesquisa foi

significantemente inferior ao valor encontrado por Kong et al20, no qual foi mostrado uma

distância de 4,65mm. Além disso, Yang et al25 propõe que a instalação de implantes em

região interforaminal deve ser 10mm acima da borda inferior da mandíbula, o que

também está de acordo com este estudo no qual foi encontrado a distância média de 9,32

mm no início do CIM e 8,76mm no final, ao contrário do que descreveram Hunt e

Jovanovic46 pela primeira vez em 1999, onde uma distância de 5mm seria segura.

Um dado interessante observado neste estudo foi que existiu uma correlação

negativa entre a idade e a distância do CIM à cortical alveolar, o que significa que quanto

mais avançada a idade do indivíduo esta distância tende a diminuir. Clinicamente, essa

informação reforça a importância da escolha do tamanho do implante para que a distância

de 10mm à borda da mandíbula seja mantida.25 Além disso, uma correlação negativa entre

a idade e a cortical bucal no início do CIM, ou seja, na região mais próxima à extensão

anterior do CM, está de acordo com Apostolakis e Brown,33 Al-ani et al22 e Pommer et

al45 que consideram uma distância mínima 3mm como sendo segura para procedimentos

de remoção de enxerto ósseo.

Outro achado evidenciado no presente trabalho e não reportado na literatura em

estudos sobre o CIM foi a presença de uma colinearidade negativa entre a idade e a

cortical alveolar, o que indica que acontece reabsorção óssea fisiológica na região alveolar

com o passar da idade. Adicionalmente, o fato de no início do CIM as distâncias até a

cortical bucal e lingual apresentarem colinearidade negativa e no fim do CIM estas

mesmas distâncias apresentarem colinearidade positiva indicam que, com a idade, podem

acontecer alterações anatômicas importantes. Tal fato reforça que o fator idade deve ser

considerado na avaliação imaginológica prévia a procedimentos cirúrgicos na zona

71

interforaminal, o que, de certa maneira, é destacado por Kong et al20 que sugerem que a

TCFC deve ser exame de rotina para procedimentos cirúrgicos na região anterior da

mandíbula.

Conclusão

Em sumário, o presente estudo encontrou uma prevalência de 76,3% de canais

visíveis em uma amostra significativa de 847 TCFC obtidas de um estudo multicêntrico

cujos métodos de avaliação mostraram-se reprodutíveis e com baixos valores de erro

técnico. Foram observados CIM principalmente em indivíduos de ambos os sexos entre

a quarta e a sexta décadas de vida, majoritariamente bilaterais, comprimento médio de

7,7mm, assumindo um curso com direção inferior e lingual a medida que se anterioriza.

Tais achados reforçam a importância da análise sistemática e cuidadosa do CIM por meio

de TCFC previamente a procedimentos cirúrgicos na região mandibular interforaminal.

72

Referências

1. Orhan K, Icen M, Aksoy S, Ozan O, Berberoglu A. Cone-beam CT evaluation of

morphology, location, and course of mandibular incisive canal: considerations for

implant treatment. Oral Radiol 2014;30:64-75.

2. Budihardja AS, Pytlik C, Haarmann S, Holzle F. Hemorrhage in the floor of the

mouth after second-stage surgery: case report. Implant Dent 2006;5(2):148-152.

3. Dubois L, de Lange J, Baas E, Van Ingen J. Excessive bleeding in the floor of the

mouth after endosseus implant placement: a report of two cases. Int J Oral

Maxillofac Surg 2010;39:412-415.

4. Pigadas N, Simoes P, Tuffin JR. Massive sublingual haematoma following osseo-

integrated implant placement in the anterior mandible. Br Dent J 2009;206:67-68.

5. Von Arx T, Haglifer J, Chappuis, V. Neurosensory disturbances following bone

harvesting in the symphysis: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res

2005;16:432-439.

6. Romanos GE, Greenstein G. The incisive canal. Considerations during implant

placement: case report and literature review. Int J Oral Maxillofac Implants

2009;24(4):740-745.

7. Olivier E. The inferior dental canal and its nerve in the adult. Br Dent J

1928;49:356–358.

8. Denissen HW, Veldhuis HA, van Faassen F. Implant placement in the atrophic

mandible: an anatomic study. J Prosthet Dent 1984;52(2):260-263.

9. Vi jay V, H ar bha nk t i M. T he d en ta t e adu l t hum an mandible: an

anatomic basis for surgical decision making. Plast Reconstr Surg

1996;97:536-541.

10. Polland KE, Munro S, Reford G, Lockhart A, Logan G, Brocklebank L,

McDonald SW. The mandibular canal of the edentulous jaw. Clin Anat

2001;14(6):445-452.

11. Mraiwa N, Jacobs R, Moerman P, Lambrichts I, Van Steenberghe D, Quirynen

M. Presence and course of the incisive canal in the human mandibular

interforaminal region: two-dimensional imaging versus anatomical observations.

Surg Radiol Anat 2003;25(5-6):416-423.

12. Uchida Y, Yamashita Y, Goto M, Hanihara T. Measurement of anterior loop

length for the mandibular canal and diameter of the mandibular incisive canal to

73

avoid nerve damage when installing endosseous implants in the interforaminal

region. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1772–1779.

13. Wismeijer D, Van Waas MA, Vermeeren JI, Kalk W. Patients' perception of

sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: a

prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35(4):254-259.

14. Di Bari R, Coronelli R, Cicconetti A. Intraosseous vascularization of anterior

mandible: a radiographic analysis. J Craniofac Surg 2014 25(3):872-879.

15. Won SY, Yang HM, Woo HS, Chang KY, Youn KH, Kim HJ, Hu KS.

Neuroanastomosis and the innervation territory of the mental nerve. Clin Anat

2014;27(4):598-602.

16. Sener E, Onem E, Akar GC, Govsa F, Ozer MA, Pinar Y, Mert A, Baksi Sen BG.

Anatomical landmarks of mandibular interforaminal region related to dental

implant placement with 3D CBCT: comparison between edentulous and dental

mandibles. Surg Radiol Anat 2017.

17. Sahman H, Sekerci AE, Sisman Y, Payveren M. Assessment of the visibility and

characteristics of the mandibular incisive canal: cone beam computed tomography

versus panoramic radiography. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:71-78.

18. Uchida Y, Yamashita Y, Goto M, Hanihara T. Measurement of anterior loop

length for the mandibular canal and diameter of the mandibular incisive canal to

avoid nerve damage when installing endosseous implants in the interforaminal

region. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1772–1779.

19. De Vos W, Casselman J, Swennen GRJ. Cone-beam computerized tomography

(CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the

literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:609-625.

20. Kong N, Hui M, Miao F, Yuan H, Du Y, Chen N. Mandibular incisive canal in

Han Chinese using cone beam computed tomography Int J Oral Maxillofac Surg

2016;45:1142-1146.

21. Raitz R, Shimura E, Chilvarquer I, Fenyo-Pereira M. Assessment of the

mandibular incisive canal by panoramic radiograph and cone-beam computed

tomography. Int J Dent 2014;2014.

22. Al-Ani O, Nambiar P, Ha KO, Ngeow WC. Safe zone for bone harvesting from

the interforaminal region of the mandible. Clin Oral Implants Res 2013;24:115-

121.

74

23. Kong N, Yuan H, Miao F, Xie L, Zhu L, Chen N. Morphology study of

mandibular incisive canal in adults based on cone-beam computed tomography.

Chin J Stomatol 2015;50:69-73.

24. Parnia F, Moslehifard E, Hafezeqoran A, Mahboub F, Mojaver-Kahnamoui H.

Characteristics of anatomical landmarks in the mandibular interforaminal region:

A cone-beam computed tomography study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal

2012;17:420-425.

25. Yang X, Zhang F, Li Y, Wei B, Gong Y. Characteristics of intrabony nerve canals

in mandibular interforaminal region by using cone-beam computed tomography

and a recommendation of safe zone for implant and bone harvesting. Clin Implant

Dent Relat Res 2017;19:530-538.

26. Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. London:

Allen & Unwin 1940.

27. Santos RMG, De Martino JM, Haiter Neto F, Passeri LA. Cone beam computed

tomography-based cephalometric norms for Brazilian adults. Int J Oral Maxillofac

Surg 2018;47(1):64-71.

28. Harris EF, Smith RN. Accounting for measurement error: a critical but often

overlooked process. Arch Oral Biol 2009;54(1):107-117.

29. Tolstunov L. Implant zones of the jaws: implant location and related success rate.

J Oral Implantol 2007;33(4):211-220.

30. Kütük N, Demirbaş AE, Gönen ZB, Topan C, Kiliç E, Etöz OA, Alkan A. Anterior

mandibular zone safe for implants. J Craniofac Surg 2013;24(4):405-408.

31. Pereira-Maciel P, Tavares SE, Oliveira SMA. The mandibular incisive canal and

its anatomical relationships: a cone beam computed tomography study. Med Oral

Patol Oral Cir Bucal 2015;20:723-728.

32. Hong H, Peng L, Xiaodong L, Zhongqiu P, Xiaozhu Y, Shi B, Yuanding H.

Mandibular incisive canal by cone beam CT. West China J Stomat 2013;31:479-

482.

33. Apostolakis D, Brown JE. The dimensions of the mandibular incisive canal and

its spatial relationship to various anatomical landmarks of the mandible: a study

using cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants

2013;28:117-124.

34. Makris N, Stamatakis H, Syriopoulos K, Tsiklakis K, Van Der Stelt PF.

Evaluation of the visibility and the course of the mandibular incisive canal and

75

the lingual foramen using cone-beam computed tomography. Clin Oral Implants

Res 2010;21:766-771.

35. Pires CA, Bissada, NF, Becker JJ, Kanawati A, Landers MA. Mandibular Incisive

Canal: Cone Beam Computed Tomography. Clin Implants Dent Rel Res

2012;14:67-73.

36. Yovchev D, Deliverska E, Indjova J, Zhelyazkova M. Mandibular incisive canal:

a cone beam computed tomography study. Biotechnol Biotechnol Equip

2013;27:3848-3851

37. Neves FS, Souza TC, Almeida SM, Haiter-Neto F, Freitas DQ, Bóscolo FN.

Correlation of panoramic radiography and cone beam CT findings in the

assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and the

mandibular canal. Dentomaxillofacial Radiol 2012;41(7):553-557.

38. Do Nascimento EHL, dos Anjos Pontual ML, dos Anjos Pontual A, et al.

Assessment of the anterior loop of the mandibular canal: A study using cone-beam

computed tomography. Imaging Sci in Dent 2016;46(2):69-75.

39. Genú PR, Vasconcellos RJH, OBP, Vasconcelos BCG, Delgado NCC. Analysis

of anatomical landmarks of the mandibular interforaminal region using CBCT in

a Brazilian population. Braz J Oral Sci 2014;13:303-307.

40. Panjnoush M, Rabiee ZS, Kheirandish Y. Assessment of Location and

Anatomical Characteristics of Mental Foramen, Anterior Loop and Mandibular

Incisive Canal Using Cone Beam Computed Tomography. J Dent 2016;13:126-

132.

41. Adamiec M, Michalska A, Wesołowski P, Perek, JN, Nieckula P, Wojtowicz A.

Evaluation of the incidence and dimensions of the mandibular incisive canal –

Aspects of implantological treatment planning. Dent Med Problems 2015;52:150-

158.

42. Rosa MB, Sotto-Maior BS, Machado V de C, Francischone CE. Retrospective

study of the anterior loop of the inferior alveolar nerve and the incisive canal using

cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants

2013;28(2):388-392.

43. Ramesh AS, Rijesh K, Sharma A, Prakash R, Kumar A, Karthik. The prevalence

of mandibular incisive nerve canal and to evaluate its average location and

dimension in Indian population. J Pharm Bioallied Sci 2015;7:594–596.

76

44. Kajan, ZD, Salari A. Presence and course of the mandibular incisive canal and

presence of the anterior loop in cone beam computed tomography images of an

Iranian population Oral Radiol 2012;28:55-61.

45. Pommer B, Tepper G, Gahleitner A, Zechner W, Watzek G. New safety margins

for chin bone harvesting based on the course of the mandibular incisive canal in

CT. Clin Oral Implants Res. 2008;19(12):1312-1316.

46. Hunt DR, Jovanovic SA. Autogenous bone harvesting: a chin graft technique for

particulate and monocortical bone blocks. Int J Period and Restorative Dent

1999;19:165–173.

Conflito de interesse: Nenhum

77

Figuras e legendas

Figura 1. Figura representativa da metodologia empregada no presente estudo. A-H) Reconstruções transversais evidenciando (setas brancas) o CIM desde o início (A) até o final (H). I) Medidas 1 (distância do CIM à cortical óssea alveolar), 2 (distância do CIM à cortical óssea bucal), 3 (distância do CIM à cortical óssea lingual) e 4 (distância do CIM à base da mandíbula) no início do CIM. L) Medidas 1 (distância do CIM à cortical óssea alveolar),2 (distância do CIM à cortical óssea bucal), 3 (distância do CIM à cortical óssea lingual) e 4 (distância do CIM à base da mandíbula) no fim do CIM. J) Comprimento do CIM.

78

Figura 2. Fluxograma do processo de seleção das tomografias.

79

Tabelas e legendas Tabela 1: Coeficiente de correlação intraclasse para as medidas lineares realizadas.

Measurements (mm) p-valor r Comprimento visível do CIM 0,001 0,772 CIM (início) à cortical alveolar < 0,001 0,992 CIM (início) à cortical externa bucal <0,001 0,979 CIM (início) à cortical externa lingual <0,001 0,982 CIM (início) à base da mandíbula <0,001 0,989 CIM (fim) à cortical alveolar <0,001 0,992 CIM (fim) a cortical externa bucal <0,001 0,987 CIM (fim) à cortical externa lingual <0,001 0,992 CIM (fim) à base da mandíbula <0,001 0,998

80

Tabela 2: Erro de método para as medições lineares utilizando a fórmula de Dahlberg.

Measurements (mm) Valor do erro de método Comprimento visível do CIM 0,15 CIM (início) à cortical alveolar 0,26 CIM (início) à cortical externa bucal 0,21 CIM (início) à cortical externa lingual 0,24 CIM (início) à base da mandíbula 0,31 CIM (fim) à cortical alveolar 0,23 CIM (fim) a cortical externa bucal 0,19 CIM (fim) à cortical externa lingual 0,13 CIM (fim) à base da mandíbula 0,12

81

Tabela 3: Caracterização da amostra segundo sexo, faixa etária e prevalência de CIM visível.

Total

p-valor

Kodak 9000 3D

Gendex CB-500

i-CAT Next

Generation i-CAT classic

p-valor

Sexo Masculino 245 <0,001 6 59 80 100 0,459 37,9% 30,0% 35,5% 36,4% 41,7% Feminino 401* 14 107 140 140 62,1% 70,0% 64,5% 63,6% 58,3%

Faixa etária (anos)

≤ 20 32 <0,001 0 21* 4 7 <0,001 5,0% ,0% 12,7% 1,8% 2,9% 21-30 108 6* 53* 20 29 16,7% 30,0% 31,9% 9,1% 12,1% 31-40 118* 5 35 38 40 18,3% 25,0% 21,1% 17,3% 16,7% 41-50 139* 3 30 57* 49* 21,5% 15,0% 18,1% 25,9% 20,4% 51-60 154* 4 17 59* 74* 23,8% 20,0% 10,2% 26,8% 30,8% >60 95 2 10 42 41 14,7% 10,0% 6,0% 19,1% 17,1%

Prevalência Não visível 201 <0,001 14 36 82 69 0,008 23,7% 41,2% 17,8% 27,2% 22,3% Visível 646* 20* 166* 220* 240* 76,3% 58,8% 82,2% 72,8% 77,7%

Prevalência (bilateralidade)

Não visível 201 <0,001 14* 36 82 69 0,003 23,7% 41,2% 17,8% 27,2% 22,3% Unilateral 153 6 50* 52* 45* 18,1% 17,6% 24,8% 17,2% 14,6% Bilateral 493* 14 116* 168* 195* 58,2% 41,2% 57,4% 55,6% 63,1%

Prevalência (lado) Não visível 201 <0,001 14* 36 82 69 0,001 23,7% 41,2% 17,8% 27,2% 22,3% Direito 87 3 33 21 30 10,3% 8,8% 16,3% 7,0% 9,7% Esquerdo 66 3 17 31 15 7,8% 8,8% 8,4% 10,3% 4,9% Direito e 493* 14 116* 168* 195* esquerdo 58,2% 41,2% 57,4% 55,6% 63,1% *p<0,05, teste qui-quadrado. Dados expressos em forma de frequência absoluta e percentual.

82

Tabela 4: Análise bivariada entre os lados e a média±DP das medidas lineares em milímetros do CIM visível.

Lado Geral Direito Esquerdo p-Valor Todos os tomógrafos

Comprimento visível do CIM 7,70±3,70 7,95±3,78 8,09±3,71 0,661 CIM (início) à cortical alveolar 16,37±5,90 16,63±7,98 16,00±3,60 *<0,001 CIM (início) à cortical externa bucal 2,60±1,27 2,60±1,37 2,48±1,12 *0,024 CIM (início) à cortical externa lingual 5,13±1,70 5,12±1,75 5,15±1,68 0,732 CIM (início) à base da mandíbula 9,32±1,92 9,35±1,79 9,38±2,00 0,847 CIM (fim) à cortical alveolar 18,60±3,51 18,59±3,62 18,60±3,57 0,965 CIM (fim) a cortical externa bucal 3,96±1,43 3,92±1,40 3,95±1,45 0,345 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,61±1,65 4,61±1,67 4,61±1,64 0,394 CIM (fim) à base da mandíbula 8,76±2,07 8,79±2,13 8,75±2,03 0,896 Kodak 9000 3D

Comprimento visível do CIM 6,52±4,06 7,38±4,26 7,45±3,58 0,753 CIM (início) à cortical alveolar 16,85±2,96 16,90±2,58 16,60±2,72 0,470 CIM (início) à cortical externa bucal 2,94±1,11 2,56±0,96 2,93±1,13 0,346 CIM (início) à cortical externa lingual 4,91±1,23 4,84±1,47 4,77±1,16 0,706 CIM (início) à base da mandíbula 8,61±1,99 8,89±1,38 8,91±1,63 0,826 CIM (fim) à cortical alveolar 18,62±3,16 18,37±3,10 19,06±2,42 0,950 CIM (fim) a cortical externa bucal 3,96±1,08 3,48±0,86 4,26±1,13 *0,038 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,42±1,65 4,46±1,74 4,21±1,81 0,345 CIM (fim) à base da mandíbula 8,51±1,95 8,41±1,46 8,56±2,36 0,875

Gendex CB-500

Comprimento visível do CIM 7,02±3,55 7,32±3,58 7,49±3,63 0,513 CIM (início) à cortical alveolar 17,63±3,48 17,83±3,55 17,30±3,50 *0,008 CIM (início) à cortical externa bucal 3,15±1,25 3,08±1,26 3,02±1,17 0,973 CIM (início) à cortical externa lingual 5,49±1,58 5,61±1,56 5,63±1,57 0,716 CIM (início) à base da mandíbula 9,60±2,24 9,70±2,00 9,89±2,34 0,140 CIM (fim) à cortical alveolar 19,39±3,31 19,61±3,34 19,24±3,53 0,184 CIM (fim) a cortical externa bucal 4,21±1,43 4,17±1,46 4,17±1,46 0,842 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,89±1,63 5,11±1,63 5,00±1,57 0,281 CIM (fim) à base da mandíbula 8,81±2,12 8,77±2,05 8,97±2,16 0,268

i-CAT Next Generation

Comprimento visível do CIM 8,03±3,67c 8,05±3,55 8,51±3,89 0,380 CIM (início) à cortical alveolar 15,13±3,77 15,04±3,94 14,98±3,64 0,765 CIM (início) à cortical externa bucal 2,42±1,03 2,48±0,98 2,32±1,01 *0,013 CIM (início) à cortical externa lingual 4,91±1,70 4,84±1,73 4,88±1,72 0,609 CIM (início) à base da mandíbula 9,25±1,90 9,20±1,82 9,20±2,02 0,789 CIM (fim) à cortical alveolar 17,71±3,68 17,57±3,71 17,70±3,77 0,601 CIM (fim) a cortical externa bucal 3,83±1,38 3,77±1,34 3,91±1,42 *0,044 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,50±1,58 4,55±1,60 4,39±1,52 *0,030 CIM (fim) à base da mandíbula 8,70±2,20 8,80±2,39 8,55±2,06 0,226

83

i-CAT classic Comprimento visível do CIM 7,95±3,73 8,26±4,02 8,13±3,57 0,556 CIM (início) à cortical alveolar 16,62±8,22 17,27±11,69 16,07±3,43 *<0,001 CIM (início) à cortical externa bucal 2,36±1,38 2,42±1,66 2,25±1,06 0,095 CIM (início) à cortical externa lingual 5,10±1,76 5,10±1,83 5,11±1,68 0,979 CIM (início) à base da mandíbula 9,25±1,67 9,30±1,63 9,28±1,74 0,187 CIM (fim) à corticalalveolar 18,87±3,34 18,90±3,55 18,98±3,34 0,606 CIM (fim) a cortical externa bucal 3,91±1,47 3,93±1,42 3,84±1,49 0,264 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,54±1,72 4,38±1,70 4,61±1,73 0,115 CIM (fim) à base da mandíbula 8,80±1,93 8,82±2,00 8,81±1,89 0,727

*p<0,05; teste de Wilcoxon; DP, desvio-padrão.

84

Tabela 5: Análise bivariada entre o sexo e a média±DP das medidas lineares em milímetros do CIM visível. Sexo Masculino Feminino p-Valor Todos Comprimento visível do CIM 7,96±3,65 7,54±3,73 0,064 CIM (início) à cortical alveolar 17,23±3,81 15,84±6,84 <0,001 CIM (início) à cortical externa bucal 2,75±1,21 2,50±1,30 <0,001 CIM (início) à cortical externa lingual 5,10±1,80 5,14±1,63 0,863 CIM (início) à base da mandíbula 9,98±1,95 8,90±1,78 <0,001 CIM (fim) à cortical alveolar 19,55±3,60 18,00±3,31 <0,001 CIM (fim) a cortical externa bucal 4,32±1,45 3,73±1,36 <0,001 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,47±1,69 4,70±1,63 0,059 CIM (fim) à base da mandíbula 9,60±2,06 8,24±1,90 <0,001 Kodak 9000 3D

Comprimento visível do CIM 5,46±3,12 6,90±4,34 0,565 CIM (início) à cortical alveolar 17,78±3,75 16,51±2,64 0,316 CIM (início) à cortical externa bucal 2,94±1,34 2,94±1,05 0,908 CIM (início) à cortical externa lingual 4,93±1,06 4,90±1,30 1,000 CIM (início) à base da mandíbula 7,73±2,64 8,93±1,65 0,397 CIM (fim) à cortical alveolar 18,88±3,49 18,52±3,10 0,939 CIM (fim) a cortical externa bucal 3,99±1,24 3,96±1,04 0,848 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,58±1,43 4,37±1,74 0,673 CIM (fim) à base da mandíbula 8,18±2,02 8,63±1,95 0,673

Gendex CB-500

Comprimento visível do CIM 7,77±3,77 6,57±3,34 0,015 CIM (início) à cortical alveolar 18,76±3,59 16,97±3,24 <0,001 CIM (início) à cortical externa bucal 3,50±1,34 2,95±1,15 <0,001 CIM (início) à cortical externa lingual 5,75±1,61 5,34±1,55 0,028 CIM (início) à base da mandíbula 10,56±2,13 9,04±2,11 <0,001 CIM (fim) à cortical alveolar 20,54±3,46 18,72±3,03 <0,001 CIM (fim) a cortical externa bucal 4,70±1,50 3,92±1,31 <0,001 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,98±1,64 4,84±1,63 0,380 CIM (fim) à base da mandíbula 9,45±2,10 8,44±2,04 <0,001

i-CAT Next Generation

Comprimento visível do CIM 7,95±3,54 8,07±3,76 0,796 CIM (início) à cortical alveolar 16,81±3,78 14,16±3,41 <0,001 CIM (início) à cortical externa bucal 2,65±1,10 2,29±0,97 0,003 CIM (início) à cortical externa lingual 4,70±1,90 5,03±1,57 0,067 CIM (início) à base da mandíbula 10,11±1,99 8,74±1,65 <0,001 CIM (fim) à cortical alveolar 19,25±3,89 16,82±3,24 <0,001 CIM (fim) a cortical externa bucal 4,23±1,41 3,60±1,32 <0,001 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,28±1,58 4,62±1,57 0,075 CIM (fim) à base da mandíbula 9,89±2,22 8,01±1,88 <0,001

i-CAT classic

85

Comprimento visível do CIM 8,20±3,66 7,77±3,79 0,210 CIM (início) à cortical alveolar 16,65±3,73 16,61±10,31 0,086 CIM (início) à cortical externa bucal 2,40±1,02 2,34±1,59 0,234 CIM (início) à cortical externa lingual 5,06±1,76 5,12±1,76 0,999 CIM (início) à base da mandíbula 9,65±1,62 8,97±1,66 <0,001 CIM (fim) à cortical alveolar 19,24±3,37 18,60±3,30 0,120 CIM (fim) a cortical externa bucal 4,20±1,45 3,71±1,45 <0,001 CIM (fim) à cortical externa lingual 4,31±1,76 4,71±1,67 0,028 CIM (fim) à base da mandíbula 9,52±1,86 8,29±1,81 <0,001

*p<0,05; teste de Mann-Whitney; DP, desvio-padrão.

86

Tabela 6: Correlação de Spearman entre idade e medidas lineares em milímetros do CIM visível.

Todos Kodak 9000 3D

Gendex CB-500

i-CAT Next Generation

i-CAT classic

Comprimento visível do CIM r 0,048 -0,113 -0,053 0,011 0,063 p-valor 0,109 0,523 0,375 0,832 0,190

CIM (início) à cortical alveolar r -0,392* 0,101 -0,371* -0,321* -0,352* p-valor <0,001 0,568 <0,001 <0,001 <0,001

CIM (início) à cortical externa bucal r -0,094* 0,193 -0,023 -0,030 0,064 p-valor 0,001 0,275 0,701 0,562 0,185

CIM (início) à cortical externa lingual r -0,022 -0,147 0,125* -0,057 0,089 p-valor 0,466 0,408 0,036 0,267 0,065

CIM (início) à base da mandíbula r -0,002 -0,301 -0,032 0,037 0,100* p-valor 0,950 0,083 0,594 0,468 0,036

CIM (fim) à cortical alveolar r -0,312** 0,043 -0,346* -0,185* -0,339* p-valor <0,001 0,808 <0,001 <0,001 <0,001

CIM (fim) à cortical externa bucal r -0,012 0,134 -0,091 0,004 0,129* p-valor 0,686 0,449 0,129 0,942 0,007

CIM (fim) à cortical externa lingual r 0,030 -0,054 0,217* -0,015 0,084 p-valor 0,308 0,760 <0,001 0,768 0,081

CIM (fim) à base da mandíbula r 0,052 -0,357* 0,002 0,072 0,158* p-valor 0,078 0,038 0,967 0,157 0,001

*p<0,05; correlação de Spearman.

87

Tabela 7: Modelo de regressão linear múltipla entre idade e medidas lineares em milímetros do CIM visível. β não

ajustado β

Ajustado IC 95% p-valor Comprimento visível do CIM 0,045 0,012 -0,182 0,272 0,696 CIM (início) à cortical alveolar -0,383 -0,158 -0,524 -0,241 <0,001 CIM (início) à cortical externa bucal -1,633 -0,145 -2,414 -0,851 <0,001 CIM (início) à cortical externa lingual -1,344 -0,159 -2,100 -0,588 <0,001 CIM (início) à base da mandíbula -0,393 -0,053 -0,954 0,167 0,169 CIM (fim) à cortical alveolar -1,047 -0,256 -1,293 -0,802 <0,001 CIM (fim) à cortical externa bucal 1,827 0,182 1,053 2,600 <0,001 CIM (fim) à cortical externa lingual 1,510 0,174 0,734 2,287 <0,001 CIM (fim) à base da mandíbula 0,561 0,081 0,062 1,060 0,028

*p<0,05; regressão linear múltipla. IC, intervalo de confiança.

88

4. CONCLUSÃO GERAL Os resultados do presente estudo podem ser sumarizados da seguinte maneira:

1. Em uma revisão sistemática, a prevalência do CIM foi significante entre os estudos

que, em sua maioria, apresentavam metodologias heterogêneas. Além disso,

aparentemente não houve prevalência quanto ao sexo e sua ocorrência foi mais

significante em adultos entre a quarta e sexta décadas de vida.

2. Na população estudada, a prevalência de CIM visível foi de 76,3%. Os principais

achados desse reparo anatômico foram ocorrência em mulheres entre a quarta e a

sexta décadas de vida, majoritariamente bilaterais, comprimento médio de 7,7mm,

bem como percurso com direção inferior e lingual à medida que se anterioriza.

89

5. REFERÊNCIAS (INTRODUÇÃO GERAL)

ABARCA, M. et al. Neurosensory disturbances after immediate loading of implants in the anterior mandible: an initial questionnaire approach followed by a psychophysical assessment. Clin Oral Investig, v. 10, n. 4, p. 269-77, Dec 2006.

AURELL, Y.; ANDERSSON, M. L. E.; FORSLIND, K. Cone-beam computed tomography, a new low-dose three-dimensional imaging technique for assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis: reliability assessment and comparison with conventional radiography – a BARFOT study. Scandinavian Journal of Rheumatology, p. 1-5, 2018.

BAUMGAERTEL, S. et al. Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 136, n. 1, p. 19-25; discussion 25-8, Jul 2009.

BROOKS, S. L. Computed tomography. Dent Clin North Am, v. 37, n. 4, p. 575-90, Oct 1993.

BUDIHARDJA, A. S. et al. Hemorrhage in the floor of the mouth after second-stage surgery: case report. Implant Dent, v. 15, n. 2, p. 148-52, Jun 2006.

CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION. Systematic reviews: CRD's guidance for undertaking reviews in health care. York: University of York, 2009.

DE VOS, W.; CASSELMAN, J.; SWENNEN, G. R. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 38, n. 6, p. 609-25, Jun 2009.

DENISSEN, H. W.; VELDHUIS, H. A.; VAN FAASSEN, F. Implant placement in the atrophic mandible: an anatomic study. J Prosthet Dent, v. 52, n. 2, p. 260-3, Aug 1984.

DI BARI, R.; CORONELLI, R.; CICCONETTI, A. Intraosseous vascularization of anterior mandible: a radiographic analysis. J Craniofac Surg, v. 25, n. 3, p. 872-9, May 2014.

DUBOIS, L. et al. Excessive bleeding in the floor of the mouth after endosseus implant placement: a report of two cases. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 39, n. 4, p. 412-5, Apr 2010.

GARIB, D. G. et al. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 12, p. 139-156, 2007.

GENU, Paloma Rodrigues et al. Analysis of anatomical landmarks of the mandibular interforaminal region using CBCT in a Brazilian population. Braz. J. Oral Sci. Piracicaba, v. 13, n. 4, p. 303-307, Dec. 2014.

HARIBHAKTI, V. V. The dentate adult human mandible: an anatomic basis for surgical decision making. Plast Reconstr Surg, v. 97, n. 3, p. 536-41; discussion 542-3, Mar 1996.

90

HOUNSFIELD, G. N. Computerized transverse axial scanning (tomography). 1. Description of system. Br J Radiol, v. 46, n. 552, p. 1016-22, Dec 1973.

IERARDI, A. M. et al. Usefulness of CBCT and guidance software for percutaneous embolization of a lymphatic leakage after thyroidectomy for cancer. Gland Surgery, v. 5, n. 6, p. 633-638, 2016.

JAJU, P. P.; JAJU, S. P. Cone-beam computed tomography: Time to move from ALARA to ALADA. Imaging Sci Dent, v. 45, n. 4, p. 263-5, Dec 2015.

KALFA, D. et al. Primary Pulmonary Vein Stenosis: Outcomes, Risk Factors, and Severity Score in a Multicentric Study. The Annals of Thoracic Surgery, v. 104, n. 1, p. 182-189, 2017.

LUDLOW, J. B. et al. Effective dose of dental CBCT-a meta-analysis of published data and additional data for nine CBCT units. Dentomaxillofac Radiol, v. 44, n. 1, p. 20140197, 2015.

MOZZO, P. et al. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol, v. 8, n. 9, p. 1558-64, 1998.

MRAIWA, N. et al. Presence and course of the incisive canal in the human mandibular interforaminal region: two-dimensional imaging versus anatomical observations. Surg Radiol Anat, v. 25, n. 5-6, p. 416-23, 2003 Nov-Dec 2003.

NEVES, F. S. et al. Correlation of panoramic radiography and cone beam CT findings in the assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and the mandibular canal. Dentomaxillofac Radiol, v. 41, n. 7, p. 553-7, Oct 2012. I

OLIVIER E. The inferior dental canal and its nerve in the adult. Br Dent J, v. 49, p. 356–8,1928.

PANJNOUSH, M.; RABIEE, Z. S.; KHEIRANDISH, Y. Assessment of Location and Anatomical Characteristics of Mental Foramen, Anterior Loop and Mandibular Incisive Canal Using Cone Beam Computed Tomography. J Dent (Tehran), v. 13, n. 2, p. 126-132, Mar 2016.

PEREIRA-MACIEL, P.; TAVARES-DE-SOUSA, E.; OLIVEIRA-SALES, M. A. The mandibular incisive canal and its anatomical relationships: A cone beam computed tomography study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 20, n. 6, p. e723-8, Nov 2015.

PIGADAS, N.; SIMOES, P.; TUFFIN, J. R. Massive sublingual haematoma following osseo-integrated implant placement in the anterior mandible. Br Dent J, v. 206, n. 2, p. 67-8, Jan 2009.

PIRES, C. A. et al. Mandibular incisive canal: cone beam computed tomography. Clin Implant Dent Relat Res, v. 14, n. 1, p. 67-73, Mar 2012. I

POGREL, M. A.; SMITH, R.; AHANI, R. Innervation of the mandibular incisors by the mental nerve. J Oral Maxillofac Surg, v. 55, n. 9, p. 961-3, Sep 1997.

POLLAND, K. E. et al. The mandibular canal of the edentulous jaw. Clin Anat, v. 14, n. 6, p. 445-52, Nov 2001.

91

POMMER, B. et al. New safety margins for chin bone harvesting based on the course of the mandibular incisive canal in CT. Clin Oral Implants Res, v. 19, n. 12, p. 1312-6, Dec 2008.

RAITZ, R. et al. Assessment of the mandibular incisive canal by panoramic radiograph and cone-beam computed tomography. Int J Dent, v. 2014, p. 187085, 2014.

ROSA, M. B. et al. Retrospective study of the anterior loop of the inferior alveolar nerve and the incisive canal using cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 28, n. 2, p. 388-92, 2013 Mar-Apr 2013.

SENER, E. et al. Anatomical landmarks of mandibular interforaminal region related to dental implant placement with 3D CBCT: comparison between edentulous and dental mandibles. Surg Radiol Anat, Nov 2017.

SIDERI, S.; PAPAGEORGIOU, S. N.; ELIADES, T. Are orthodontic systematic reviews registered a priori in PROSPERO? J Orthod, v. 44, n. 4, p. 249-255, Dec 2017.

SISMAN, Y. et al. Diagnostic accuracy of cone-beam CT compared with panoramic images in predicting retromolar canal during extraction of impacted mandibular third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 20, n. 1, p. e74-81, Jan 2015.

SUKOVIC, P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod Craniofac Res, v. 6 Suppl 1, p. 31-6; discussion 179-82, 2003.

TIMOCK, A. M. et al. Accuracy and reliability of buccal bone height and thickness measurements from cone-beam computed tomography imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 140, n. 5, p. 734-44, Nov 2011.

VERNER, F. S. et al. Development of estimation models of bone height considering the potential presence of anterior extension of the mandibular canal. Implant Dent, v. 24, n. 2, p. 192-6, Apr 2015.

VI JA Y, V . ; HAR BH ANKT I , M. S . T he den ta t e ad u l t hum an mandible: an anatomic basis for surgical decision making. Plast Reconstr Surg, v.97: 536–54, 1996.

VON ARX, T.; HÄFLIGER, J.; CHAPPUIS, V. Neurosensory disturbances following bone harvesting in the symphysis: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res, v. 16, n. 4, p. 432-9, Aug 2005.

WALKER, L.; ENCISO, R.; MAH, J. Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 128, n. 4, p. 418-23, Oct 2005.

WON, S. Y. et al. Neuroanastomosis and the innervation territory of the mental nerve. Clin Anat, v. 27, n. 4, p. 598-602, May 2014.

YILMAZ, F.; KAMBUROĞLU, K.; ŞENEL, B. Endodontic Working Length Measurement Using Cone-beam Computed Tomographic Images Obtained at Different Voxel Sizes and Field of Views, Periapical Radiography, and Apex Locator: A Comparative Ex Vivo Study. J Endod, v. 43, n. 1, p. 152-156, Jan 2017.

92

ANEXOS

93

ANEXO I. SEGUIMENTO DO REGIMENTO INTERNO

94

ANEXO 2. PARECER CONSUBSTANCIAL DO COMITÊ DE ÉTICA

95

96

97

98

99

ANEXO III. COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

(CAPÍTULO 1) AO PERIÓDICO THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND

MAXILLOFACIAL IMPLANTS

100

ANEXO IV. NORMAS DE SUBMISSÃO DE ARTIGO CIENTÍFICO (CAPÍTULO 1)

AO PERIÓDICO THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND

MAXILLOFACIAL IMPLANTS

101

ANEXO V. NORMAS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO (CAPÍTULO 2) AO

PERIÓDICO THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL

IMPLANTS

102

ANEXO VI. DECLARAÇÃO DE CORREÇÃO DE PORTUGUÊS

Declaro, para os devidos fins, que eu DENISE ALMEIDA FERREIRA BARBOSA,

realizei a revisão da dissertação AVALIAÇÃO DO CANAL INCISIVO MANDIBULAR ATRAVÉS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: REVISÃO SISTEMÁTICA E ESTUDO MULTICÊNTRICO RETROSPECTIVO, de DANIEL ALMEIDA FERREIRA BARBOSA, consistindo

em correção gramatical, adequação do vocabulário e inteligibilidade do texto.

Fortaleza, 24 de Fevereiro de 2018.

Atenciosamente,

Professora Denise Almeida Ferreira Barbosa,

Graduada em Letras Língua Inglesa e Literaturas pela UERN